UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN.

FACULTAD DE MEDICINA

27-6-2017
ENFERMEDADES
DEL MEDIASTINO

CURSO: NEUMOLOGIA.

CATEDRTICO: Dr. CAPILLO TORRES Jos O.

INTEGRANTES:
BAUTISTA GRANDEZ Wendy.
INCIO HUAMANCHUMO Jose.
MENACHO SANCHEZ Erman.
MELENDREZ GARCIA Walter.
SANCHEZ NAVARRO Fabiola.
YOPLAC CHICHIPE Melissa.
 I. INTRODUCCION.

Se denomina mediastino a la regin que ocupa la parte media de la cavidad torcica

entre ambos pulmones, derecho e izquierdo. Se halla comprendido entre el orificio
torcico superior por arriba, el diafragma por debajo, la columna vertebral por detrs y
las pleuras mediastinales a los lados. Con excepcin de los pulmones, todas las
vsceras torcicas se hallan en el mediastino.

El Dr. Jos L. Martnez propuso la divisin del mediastino en 9 compartimientos:

Previsceral: superior medio e inferior, Visceral: superior, medio e inferior, Retrovisceral:
superior, medio e inferior. Actualmente con el advenimiento de nuevos mtodos de
estudios complementarios, se adopt una subdivisin ms prctica, que divide al
mediastino en: Anterior, Medio y posterior. El mediastino anterior est situado entre el
esternn y el pericardio y contiene el timo, ganglios linfticos, tejido conjuntivo y tejido
adiposo. El mediastino medio o visceral contiene el corazn, los grandes vasos, trquea,
esfago, ganglios linfticos y tejido fibroadiposo. El mediastino posterior contiene los
vasos y nervios intercostales proximales, la cadena simptica, ganglios linfticos y tejido
fibroadiposo.

Todo proceso que asienta en esta regin se expresa clnicamente como

consecuencia de un conflicto de espacio en cuanto a su volumen o cuando por su
situacin se altera la fisiologa especfica de algn rgano. Por consiguiente se ha
denominado Sndrome mediastinal al conjunto de sntomas y signos que resultan de la
compresin de uno o varios rganos localizados en el mediastino.
 II. MARCO TEORICO

TUMORES DE MEDIASTINO

GENERALIDADES
El mediastino es frecuente lugar de asiento de tumores, en cualquiera de las estructuras
que lo componen. La localizacin y la edad del paciente va a ser de utilidad en el
diagnstico diferencial. En general, los tumores ms frecuentes son los neurognicos
tanto en el adulto como en la infancia

Infancia Adulto

Neurognico 35 21

Timoma Raro 19

Linfoma 25 13

Quistes duplicac 16 18

Clulas germinal 10 10

La clnica de los tumores de mediastino depende de la localizacin, tamao, y la

capacidad de invasin de los tumores (malignidad), pero en general van a producir
sntomas derivados de la compresin, invasin de estructuras mediastnicas. Segn el
compartimento donde se encuentren:

- Va area: Tos, estridor, disnea y hemoptisis

- Dolor torcico por invasin de pared torcica
- Disfagia (esfago), sndrome de Horner (ganglio estrellado), afona (recurrente),
sndrome de vena cava superior, dolor radicular, sncope (corazon y/o grandes
vasos), parlisis diafragmtica (frnico).

Algunos tumores pueden producir clnica derivada de la produccin de hormonas:

- Hipercalcemia (adenoma paratiroideo),
- HTA por catecolaminas (feocromocitoma)
- Ginecomastia: corocarcinoma, por produccin de B-HCG

Existen tumores que se asocian a otras enfermedades sistmicas

- Miastenia gravis (Ac. Anti R-acetilcolina): timomas
- Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromas)
Para el diagnstico de los tumores mediastinicos son fundamentales las pruebas de
imagen. En ocasiones son descubiertos como hallazgo incidental en Rx de trax
realizada a pacientes asintomticos. En la Rx se puede objetivar (sobre todo con la
proyeccin lateral) el compartimento donde se encuentra la lesin.
La prueba de imagen de eleccin es el TAC, ya que va a permitir con exactitud delimitar
la localizacin y extensin de la lesin (metstasis a distancia), relaciones, naturaleza
(grasa, qustica, slida), vascularizacin y permite planificar la va de abordaje para la
realizacin de la biopsia o ciruga.

La RNM es superior a la TAC para evaluar invasin de partes blandas en general como
la invasin de estructuras vasculares mediastnicas, la afectacin del plexo braquial y
invasin de foramen intervertebral evaluar la extensin intraespinal.
Existen otras pruebas de imagen ms especficas como:
- Gammagrafa con octretido: para tumores neuroendocrinos.
- Gammagrafa con sestamibi: Localizacin de adenomas paratiroideos
mediastnicos
- Gammagrafa con galio: altsima sensibilidad para linfoma. No capta el timoma
- Trnsito esofagico/Ecoendoscopia: tumores de mediastino posterior en contacto
con el mismo

En ocasiones son de utilidad estudios analticos, sobre todo en aquellos tumores

productores de hormonas o que elevan marcadores tumorales:
- Hemograma y bioqumica: anemia aplsica, hipogammaglobulinemia
(timomas)
- Hormonas: H. tiroideas. Catecolaminas y cido vanilmandelico
(feocromocitomas). Gonadotrofinas (T. Cels. Germinales). PTH (adenomas
paratiroideos)
- Marcadores tumorales (Clulas germinales): CEA, alfa-fetoproteina, beta-
HCG

El diagnstico histolgico definitivo de los tumores mediastnicos suele hacerse a

posteriori, cuando ya ha sido resecado. Solo se suele hacer biopsia de estos tumores
cuando no exista un claro diagnstico de sospecha y/o cuando se sospecha que el
tratamiento es probable que no sea quirrgico (Ejemplo sospecha de linfoma).

El abordaje puede realizarse mediante PAAF (solo citologa), mediastinoscopia

(mediastino medio peritraqueal), mediastinotoma (mediastino anterior);
videotoracoscopia (cualquier localizacin)
Para el diagnstico de linfomas es preciso una muestra grande de tejido.
Para diferenciar entre timoma y linfoma se requiere tinciones inmunohistoqumicas
(examen histolgico solo no es suficiente, ya que el timo posee gran cantidad de
linfocitos en maduracin)

PATOLOGA DEL TIMO

El Timo es una glndula situada en mediastino anterior en forma de H (2 lbulos). Se

origina en la 3-4 bolsa farngea (igual que paratiroides, lo que explica la existencia
paratiroides ectpicas en tejido tmico y tejido tmico a nivel cervical).
Su funcin consiste en la maduracin de linfocitos y en el reconocimiento de antgenos
propios y extraos. Alcanza su mximo desarrollo en la pubertad para sufrir
posteriormente una involucin progresiva en el adulto hasta ser sustituido por un tejido
fibroadiposo. Histolgicamente posee una corteza donde predominan los linfocitos y una
zona central medular donde predominan elementos epiteliales. En esta zona se
observan los caractersticos Corpsculos de Hassall. La vascularizacin arterial procede
de sendas arterias mamarias y ramas de la tiroidea inferior. El drenaje venoso se realiza
a la vena innominada (tronco braquioceflico). El timo carece de vascularizacin
linftica.

El timo es un rgano donde se asientan frecuentes tumores de mltiples orgenes segn

las clulas que lo conforman que van desde la simple hiperplasia, tumores epiteliales
(timoma, carcinoma tmido) tumores neuroendocrinos (carcinoide), linfoma, tumores de
clulas germinales, timolipoma, sarcomas.
Adems, es conocida la implicacin del timo en la Miastenia Gravis, enfermedad
autoinmune caracterizada por la existencia de anticuerpos contra los receptores de
acetilcolina de la membrana postsinptica.

TIMOMA
Son los tumores ms habituales de la glndula tmica, derivados de sus componentes
histolgicos. Suelen manifestarse como masas localizadas en mediastino anterior, en
ocasiones asintomticas descubiertas incidentalmente. Cuando originan clnica suelen
producir tos, dolor torcico, disnea, prdida de peso, fiebre, disfagia, ronquera, o
derrame pleural.
Caractersticamente se asocia a anemia aplsica, hipogammaglobulinemia y Miastenia
Gravis (30-50%). Tambin suele relacionarse con enfermedades autoinmunes (LES,
AR) enfermedades endocrinas (S. de Cushing (carcinoides) Tirotoxicosis, MEN),
Desrdenes cutneos (Candidiasis mucocutnea Penfigos Liquen planoAlopecia
areata) y otros sndromes (Miocarditis, S. Nefrtico, Clubbing y osteoartropata
hipertrfica).

El diagnstico de timoma se realiza mediante TAC (de eleccin), que suele mostrar
masas en mediastino anterior sobre celda tmica y permite evaluar la extensin y
despistaje de metstasis a distancia. La RMN es til a la hora de descartar invasin de
estructuras sobre todo vasculares. El papel de la PET (tomografa de emisin de
positrones) no est bien establecido, pero parece que puede tener utilidad como
predictor de malignidad ya que los carcinomas tmicos presentan mayor captacin
metablica que los timomas. El diagnostico histolgico definitivo suele hacerse a
posteriori con el estudio de la pieza quirrgica. Cuando el diagnostico de sospecha
prequirrgico no es claro puede requerirse la realizacin de una biopsia incisional
mediante mediastinotoma. La PAAF no suele ser muy usada ya que en ocasiones las
muestras citolgicas no pueden distinguir entre linfoma o timoma y existe riesgo de
siembra tumoral en el trayecto de puncin.

Existen mltiples clasificaciones de los timomas con el fin de agrupar entre si los
tumores con caractersticas clnico patolgicas que confieren similar pronstico. En
general y al margen la capacidad de reseccin completa, el pronstico de los timomas
se basa en su capacidad de invasin (estadio) y su estirpe histolgica. Las
clasificaciones ms comnmente utilizadas son las siguientes.

Clasificacin Masaoka
I: Encapsulado macroscpicamente sin invasin microscpica de la cpsula.
II.
- IIa: Invasin microscpica de la cpsula
- IIb: Invasin macroscpica o pleura mediastnica
III: Invasin macroscpica de rganos vecinos (pericardio, pulmn, grandes
vasos).
IV
- IVa: diseminacin pleural o pericrdica.
- IVb: Metstasis linfticas o hematgenas.
 Clasificacin WHO (AP)
A: (timoma medular) predominio clulas epiteliales.
AB: (timoma mixto) clulas epiteliales y linfoides.
B1: (timoma cortical)
B2: (timoma cortical)
B3: (timoma epitelial o carcinoma tmico bien diferenciado)
C: carcinoma tmico.

El tratamiento de los timomas es esencialmente quirrgico. El tratamiento quirrgico es

el nico curativo y por tanto la base del tratamiento.
El acceso habitual es esternotoma media o parcial con hemiclamshell (toracotoma
antero lateral uni-bilateral con seccin horizontal de esternn) en aquellos casos de
afectacin intrapleural. Los abordajes toracoscpicos y transcervicales son
contraindicados por algunos autores pero otros obtienen similares resultados de
supervivencia que la ciruga abierta.
La reseccin completa (R0) es el factor pronostico ms importante. Cuando existen
timomas III-IV con invasin de estructuras (ejemplo innominada, VCS, pueden
sacrificarse en pos de la reseccin completa con o sin reconstruccin, ya que se ha
observado que la supervivencia con R0 de estadios III puede ser similar a II o I. Si existe
afectacin pleural, puede plantearse una pleurectoma en un intento de reseccin
completa.
La reseccin incompleta (R1) o debulking parece ofrecer mejor supervivencia que la
biopsia, por lo que en timomas irresecables se intenta resecar el mximo tumor posible,
aunque tambin existen estudios donde la R1 no ofrece mejor supervivencia respecto
de la realizacin nicamente de biopsia.
Las recurrencias despus de reseccin completa rondan el 10-20% y dependen del
estado y el tipo AP.
La presencia de MG en pacientes con timoma no es factor de peor pronstico.

Aunque la base del tratamiento de los timomas es quirrgica, se encuadran en un

tratamiento multimodal asociando segn cada caso quimio y/o radioterapia:
El papel de la radioterapia adyuvante (postquirurgica) es indiscutible en estadios III-IV
ya sean R0 pero sobre todo en R1. En general, todos los estadios salvo los I
(completamente encapsulados) deben recibir Rt adyuvante ya que disminuye la
incidencia de recidiva. No se suele contemplar su papel como neoadyuvante
(prequirugico) ya que la fibrosis mediastnica que origina puede dificultar mucho la
reseccin
El papel neoadyuvante de la quimioterapia se reserva para aquellos casos, sobre todo
estadios III y IV, en los que no se pueda asegurar de entrada la R0. Todos los esquemas
poseen una base de Cisplatino. Tambin tiene utilidad como adyuvante.

MIASTENIA GRAVIS

La MG es una enfermedad autoinmune caracterizada por defecto de la conduccin

neuromuscular por destruccin de R-acetilcolina en la membrana postsinaptica por
Anticuerpos anti acetilcolina. Condiciona una clnica de fatigabilidad muscular de
msculo estriado o voluntario, afectando principalmente a los msculos de los pares
craneales: ptosis, diplopia, disartria, disfona, masticacin, disfagia. Cursa en brotes,
con periodos de estabilidad y reagudizaciones y empeora con la actividad y cede con el
reposo.

Suele darse en dos etapas: adultos jvenes (pico 30 aos) siendo ms frecuente en
mujeres (2:1) y 50 aos, ms varones y con timomas asociados ms frecuentes.

La relacin del timo en la patogenia de la MG se basa en que durante la maduracion los

linfocitos, estos se exponen a distintos antgenos para entrenar su sistema de
reconocimiento de lo propio y lo extrao. Al parecer uno de estos antgenos debe tener
una parte de cadena peptdica similar a la de los R- Acetilcolina, lo que desencadena la
respuesta autoinmune contra ellos. Adems, se ha objetivado que hasta el 65-85% de
los pacientes con MG tienen hiperplasia tmica y 10% desarrollan timoma.

Se han propuesto mltiples clasificaciones de la MG, todas ellas basadas en la clnica.

Las ms populares son stas, que bsicamente diferencian una forma de MG ocular y
diferentes formas de MG generalizada de gravedad creciente.

MG: clasificacin Osserman MGFA Clinical Classification

Ocular. Ocular
Generalizada . Generalizada ligera.
Generalizada moderada. Generalizada moderada-
Aguda fulminante. Generalizada severa
Severa tarda.
El Diagnostico de MG se realiza mediante la demostracin de fatigabilidad muscular
dependiente del dficit de accin de la Acetilcolina. Para ello existen:

Test de Neostigmina (prostigmina) y edrofonio (tensilon): la administracin

de antiacetilcolinesterasicos (acetilcolinesterasas: enzima que hidroliza la
Acetilcolina) provoca una significativa mejora transitoria de la clnica.
Electromiograma: demuestra fatigabilidad muscular progresiva a la
estimulacin repetitiva.

TAC torcico: til para descartar timoma asociado

Medicin de Anticuerpos: Anticolinesterasa 90% en MG. Antimsculo 30%
(95% si hay timoma)

El tratamiento fundamental de la MG es mdico y se basa en anticolinesterasicos (que

evita la hidrlisis de la acetilcolina por las acetilcolinesterasas habituales existentes en
la membrana postsinaptica, aumentando as su vida media y su tiempo de accin), En
ocasiones ante MG de difcil control pueden requerirse el uso de como corticoides,
inmunosupresores y plasmafresis ante crisis graves.
La timectoma emprica se basa en que la extirpacin del tejido tmico, en su mayor
parte con hiperplasia, dedicado a la maduracin de linfocitos con reaccin autoinmune
contra la acetilcolina puede mejorar la clnica de estos pacientes.
En 1912 Sauerbruch public la primera tiroidectoma y timectoma transcervical en un
paciente con Graves-Basedow y MG. En 1939 Blalock consolid la timectoma como
tratamiento de la MG obteniendo importante mejora en los pacientes, aunque propuso
el abordaje transesternal ya que consideraba el transcervical como insuficiente para
extirpar tejido tmico extraglandular.
Las indicaciones claramente aceptadas actualmente de timectoma en MG son en
presencia de timoma y en MG generalizada entre pubertad y 55 aos. Otras indicaciones
son en caso de existencia de clnica severa sobre todo faringea o frespiratoria con falta
de respuesta a tratamiento mdico o en presencia de efectos secundarios graves
(aunque generalmente se encuadran en la MG generalizada entre pubertad y 55aos).
De manera general se rechaza la timectoma en nios (desarrollo timico) y en mayores
de 55 (timo involucionado) y en formas oculares puras.

En la ciruga de la MG se debe mantener medicacin pre y postoperatoria para prevenir

las crisis. En la anestesia se deben evitar relajantes musculares. Durante la diseccin
del timo debe ponerse especial cuidado con el n. frnico ya que su lesin puede
disminuir la contribucin diafragmtica a la capacidad ventilatoria de pacientes con
debilidad muscular de base, lo que puede dificultar o incluso imposibilitar la extubacin.
Resultados timectoma
La efectividad de la timectoma se basa en la extirpacin de la mxima cantidad de
tejido tmico, con la dificultad aadida de la posibilidad de existencia de restos de tejido
tmico en otras localizaciones extraglandulares a lo largo del mediastino, desde la
regin cervical. La mayor extirpacin de tejido tmico asegura en mayor posibilidad la
mejora clnica de los pacientes con MG.

En general, la timectoma en MG consigue una mejora significativa en hasta 85% de

los casos con remisiones ms completas y ms persistentes, permitiendo suspender o
disminuir medicacin en gran nmero de pacientes. Se suelen obtener mejores
resultados en mujeres jvenes con historia corta de enfermedad. La existencia de
timoma asociado a MG confiere peor pronstico, sobre todo si es invasivo.
 TUMORES DE CELULAS GERMINALES.

Durante la etapa embrionaria se produce la migracin de clulas germinales cuyas

anomalas pueden derivar en neoplasias. En general, suelen aparecer en adultos
jvenes. Segn sus caractersticas clinicopatolgicas se pueden clasificar en:

1. Benignos (80%)
- Quistes dermoides: Lesiones qusticas gigantes.
- Teratomas benignos
Maduro (75% TCG): Tejido maduro de al menos dos capas germinales (ecto,
meso o endodermo)
Inmaduro: elementos mesenquimales (mesodermo) o neuroepiteliales
(ectodermo) inmaduros.

2. Malignos (20%)
- Seminomas: derivado del epitelio de los tubos seminferos.
- No seminomas: Carcinoma embrionario, Tumor del seno endodrmico,
Coriocarcinoma (derivado del corion / sincitiotrofoblasto = placenta),
Teratocarcinoma: teratoma + otro TCG. Mixto: teratoma + tumor epitelial o
mesenquimal no germinal.

Se localizan principalmente en 95% en mediastino anterior. Suelen manifestarse como

grandes masas. Las sintomatologas dependen generalmente de su tamao por lo que
principalmente darn clnica compresiva. La tricoptisis (sntoma patognomnico)
consiste en la expulsin de pelo con la tos en algunos tumores con conexin bronquial
cuyas clulas germinales se diferencian en tejido epidrmico y pelo (y a veces otros
materiales, como dientes.)

Los teratomas benignos suelen ser habitualmente asintomticos. Si son de gran tamao
pueden dar sntomas compresivos. Los teratomas inmaduros y malignos suelen dar
sntomas compresivos y en ocasiones asocian cuadros constitucionales (fatiga, prdida
de peso).
Los seminomas suelen asociar lesiones retroperitoneales o primarios testiculares, por
lo que suele ser necesario realizar ecografa testicular y abdominal.

Respecto a los no seminomatosos, suelen ser ms agresivos con mayor frecuencia de

metstasis ganglionares y a distancia. El carcinoma embrionario suele tener rpido
crecimiento en forma de masas con metstasis hasta en un 60% en el momento del
diagnstico y asocian de manera caracterstica dolor. El coriocarcinoma es el ms
agresivo con diseminacin hematgena muy precoz, con metstasis pulmonares en
suelta de globos, hgado, cerebro y otras vsceras. Puede asociar ginecomastia como
productor de -HCG. El tumor de seno endodermico suele presentarse en la infancia. El
TAC es la prueba diagnstica habitual en estos tumores. En el caso de los teratomas,
muestra masas de gran tamao, en ocasiones de contenido qustico, que puede
contener diversos componentes derivados de las distintas capas germinales. Los
seminomas por el contrario suelen dar masas homogneas y los no seminomas, masas
heterogneas. En estos ltimos es de utilidad para el diagnstico y el seguimiento
postquirurgico los siguientes marcadores tumorales.

MEDIASTINITIS

Conjunto de procesos infecciosos o no infecciosos, agudos o crnicos, caracterizados

por la inflamacin de los tejidos conectivos mediastnicos.

Clasificacin:
Aguda:
Mortalidad superior al 20%.

Suele estar producida por Gram positivos que producen secreciones

purulentas formando colecciones en el interior del mediastino.

Crnica:
Engloba la inflamacin granulomatosa de ganglios linfticos
mediastnicos a la mediastinitis fibrosante.

MEDIASTINITIS AGUDA

Inflamacin del mediastino que se presenta de manera sbita. Puede ser:

Directa inoculacin debido a un trauma o ciruga
Secundaria por la extensin de infeccin desde otros sitios (hematgena).

Sus causas se agrupan en:

Ciruga cardiotorcica
Perforacin esfago
Infeccin cabeza y cuello o de otros sitios
 MEDIASTINITIS SECUNDARIA A CIRUGA
CARDIOTORCICA:

Principales causas:
Revascularizacin por injerto de bypass de la arteria
coronaria y el reemplazo valvular con prtesis
biolgicas 30%
Esternotomas
Sometidos a trasplante cardaco o cardiopulmonar.

Los factores de riesgo se dividen en los siguientes grupos:

Preoperatorio:
Intraoperatorio
Postoperatorio

Clnica:
Infecciones por organismos gram positivos.
Evidente en las primeras 2 semanas despus la ciruga (gram+).
Staphylococcus aureus en ms del 60 % de los casos y otros microorganismos
gramnegativos, como Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae y
Pseudomonas aeruginosa.
Fiebre
Dolor torcico, dificultad respiratoria
Taquicardia, hipotensin
Inestabilidad esternal
Apariencia anormal de la herida quirrgica, caracterizada por eritema, celulitis, o
secrecin purulenta.

Tratamiento:
Drenaje: Apertura de la herida quirrgica
Limpieza y desbridamiento de focos de infeccin
Esterilizacin mediante curas locales
Cierre de la pared anterior del trax mediante
Plastias musculares: Cruce de pectorales
Antibioterapia: vancomicina
 MEDIASTINITIS SECUNDARIA A PERFORACIN ESOFGICA:

Mediastinitis aguda no postquirrgica, que conlleva el vertido de secrecin

orofarngea o gstrica hacia el mediastino.
Inoculacin de la flora posterior a la perforacin esofgica.

Causas:
Etiologa iatrognica.
Endoscopia, escleroterapia, Ciruga de
esfago, sonda nasogstrica.
Traumtica
Espontnea (Sndrome de Boerhaave)
Vmitos constantes, defecacin, carcinoma,
presin cricoidea.
Ingestin de cuerpos extraos.

Clnica:
En las fases iniciales puede presentarse:
TRADA DE MACKLER
Vomitos
Dolor torcico
Enfisema subcutneo

o Disfagia
o Dificultad respiratoria
o Dolor localizado (cervical, retroesternal, interescapular o subxifoide).

Diagnostico:
Clnico
Confirma con un Esofagograma
TAC por extravasacin del contraste

Tratamiento:
Medidas de soporte vital
Antibioterapia de amplio espectro
Sutura de la perforacin (toracotoma)
Drenaje cervical precoz, antes de 24-36 horas tras la perforacin.
Desbridamiento del mediastino y los espacios pleurales afectados.
Mediastinitis secundaria a la infeccin del cuello o de otros sitios

Infecciones agresivas por efecto sinrgico entre las bacterias aerobias y

anaerobias de la orofaringe
Infecciones odontolgicas y farngeas
Polimicrobiana

La principal infeccin es la angina de Ludwig

Infeccin del segundo o tercer molar inferior que involucra a los espacios
sublingual y submaxilar.

Puede diseminarse por el espacio farngeo lateral, al espacio retrofarngeo o vaina

carotdea - el mediastino.

Causas:
Por infecciones del espacio lateral farngeo en partidas, las amgdalas u otitis.

Las infecciones del espacio retrofarngeo por perforacin del esfago o por
extensin de faringitis y epiglotitis.

Complicacin de la ciruga de la tiroides o trquea (espacio pre traqueal al

mediastino anterior).

Secundaria a las siguientes condiciones:

Neumona
Osteomielitis de las costillas, la clavcula, el esternn o vrtebras
Pancreatitis
 Clnica:
La afectacin mediastnica se establece en las primeras 48 horas de la infeccin
orofarngea (12 horas a 2sem)
Fiebre
Dolor mandibular o cervical
Odinofagia
Celulitis
Disnea
Diagnostico:
TAC cervicotorcica con contraste, para diagnstico y tratamiento quirrgico.
Abscesos cervicales y mediastnicos
Infiltracin de partes blandas
Derrame pericrdico, neumotrax o hidroneumotrax.

Tratamiento:
Medidas de soporte

Antibioterapia de amplio espectro IV

Contra anaerobios: penicilina G + metronidazol, clyndamicina

De amplio aspectro B-lactmicos o inhibidores de B-lactamasas.

Drenaje quirrgico de todos los compartimentos afectados.

Por cervicotoma transversa, lateral o bilateral

La profilaxis con antibiticos:

Cefazolina, frmaco de eleccin para la profilaxis.

Cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima).
La vancomicina

MEDIASTINITIS CRNICA

Esclerosante, fibrosa, o mediastinitis granulomatosa

Se caracteriza por una invasin, compresin de un infiltrado inflamatorio que

envuelve rganos y estructuras ganglionares, vasculares y nerviosas del
mediastino.

Principalmente por Histoplasma capsulatum

Otras etiologas incluyen la tuberculosis, blastomicosis, aspergilosis, sfilis como

una causa importante

Diagnstico diferencial: como la sarcoidosis, linfoma o mesotelioma.

 Clnica:
Usualmente asintomticos

Los sintomticos advierten sntomas relacionados con la invasin u obstruccin

de las estructuras dentro o cerca del mediastino.

Masa mediastnica

Sndrome de la vena cava superior

Presentan pltora yugular, edema de cara, cuello,

cefalea

Obstruccin pulmonar venosa:

Tos
Disnea
Hemoptisis

Hallazgos radiogrficos principalmente estrechamiento:

Bronquial (33 %)
De la arteria pulmonar (18 %)
Esfago (9%)
Vena cava (39%).
Patrones de infiltracin pulmonar se observan:
Localizado con calcificacin relacionado a histoplasmosis (82%)
Difusa sin calcificacin (18%) relacionada a una etiologa no infecciosa.

Sndrome de la vena cava superior

Aumento del mediastino superior ms acentuado en su porcin izquierda.
 Diagnostico:
Cultivo de hongos

Antgeno histoplasma en orina

Estudio histopatolgico:

Marcada reaccin inflamatoria.

Granuloma caseoso, colgeno denso hialinizado, infiltrado de linfocitos,

clulas plasmticas y clulas gigantes.

Tratamiento:
Tratamiento etiolgico
Tratamiento quirrgico temprano para la eliminacin de tejido de granulacin
liberando las estructuras englobadas en el proceso fibroso.
Los corticoides no son eficaces.

NEUMOMEDIASTINO ESPONTNEO

El neumomediastino se define como la presencia de aire u otro gas en el mediastino.

Tambin se denomina enfisema mediastnico o sndrome de Hamman, siendo descrito
por primera vez por Louis Hamman en 1939.

El neumomediastino puede ser espontneo (NME) o traumtico. Algunos autores

distinguen entre NME primario, si no hay ninguna enfermedad pulmonar subyacente que
lo predisponga, y NME secundario, cuando existe alguna enfermedad pulmonar, como
el asma o la fibrosis qustica.

Figura 1.Lnea radiotransparente en el borde cardiaco izquierdo, compatible con la existencia de

aire en el mediastino.

El neumomediastino espontneo se trata de una entidad poco frecuente que afecta

sobre todo a pacientes varones jvenes, de hbito predominantemente alto y delgado.
En la mayora de series, el desencadenante ms comn son las exacerbaciones agudas
de asma, representando aproximadamente un tercio de los casos. Otras causas pueden
ser la maniobra de Valsalva, vmitos, las infecciones respiratorias, la cetoacidosis
diabtica, la rotura del esfago, la inhalacin de cuerpo extrao, la extraccin dental, la
inhalacin de gas helio de globos de fiesta, la prctica est bastante extendida entre la
poblacin juvenil.

La clnica se caracteriza por un cuadro de aparicin brusca de dolor torcico

retroesternal de naturaleza pleurtica y disnea. Algunos pacientes presentan disfagia,
dolor o inflamacin del cuello, tortcolis, disfona o dolor abdominal.

El examen fsico es normal hasta en un 30% de los pacientes con NME no complicado.
El enfisema subcutneo, que se detecta generalmente en el cuello o la zona precordial,
es poco sensible y muy especfico para NME. El signo de Hamman, que es una
crepitacin en sincrona con el latido del corazn, se escucha en regin precordial y, en
muchas ocasiones, asociada con amortiguacin de los ruidos cardiacos. La distensin
de las venas del cuello puede verse en NME si el aire escapado afecta al retorno venoso
(neumomediastino tensin).

Radiografa lateral de trax: discreto neumomediastino y enfisema subcutneo

La base fisiopatolgica de esta enfermedad se basa en la existencia de un gradiente de

presin entre el alvolo y el intersticio pulmonar. Una vez que produce la ruptura
alveolar, el aire pasa desde el intersticio hacia el hilio y luego al mediastino debido a la
diferencia de presin entre este ltimo y la periferia pulmonar que es conocido como el
efecto Macklin, el cual fue descrito por primera vez en 1944.

Esta enfermedad se produce principalmente en pacientes jvenes, habitualmente en la

segunda o tercera dcada de la vida segn la edad promedio de presentacin en las
series de pacientes que vara de 19 a 36 aos.
En las series de casos publicadas se aprecia una mayor asociacin con el sexo
masculino, el porcentaje de hombres vara entre el 55% al 82%. La mayora de los casos
se produce en pacientes delgados existiendo slo un estudio que asocia la obesidad
como factor predisponente, algunos autores han visto una mayor incidencia en verano.

Existen numerosos reportes de distintas situaciones y actividades que han

desencadenado un episodio de neumomediastino espontneo. Lo ms habitual es que
los pacientes con neumotrax espontneo no presenten ninguna morbilidad crnica,
pero se reconocen condiciones como factores predisponentes de esta enfermedad. El
asma es el factor con ms frecuencia, reconocido, presente hasta en el 66% de los
casos publicados6, observndose principalmente en episodios de exacerbacin de
asma, otros factores frecuentemente asociados son el tabaquismo y consumo de
drogas. La droga ms frecuentemente asociada es la cocana, existiendo casos de
neumomediastino post ingesta de cocana, pero reconocindose relacin adems con
otras drogas inhalatorias, algunos estudios plantean que el consumo de cocana no es
un factor gatillante, sino ms bien un factor predisponente explicado por la hemorragia
y dao alveolar difuso que produce el consumo ocasional de cocana. Hay numerosas
publicaciones de casos relacionados con distintas situaciones, se ha reportado en
pacientes luego de un viaje en avin reciente, en relacin a neumona por Pneumocystis
carinii, luego de deportes, especialmente correr largas distancias y un caso reportado
luego de buceo. Varias publicaciones asocian esta entidad a pacientes portadores de
dermatomiositis y casos de pacientes portadores de esclerosis sistmica, enfermedad
pulmonar instersticial, fibrosis pulmonar idioptica.

Los pacientes con sospecha de NME deben ser evaluados con radiografas de trax
frontal y lateral, que debe incluir la regin cervical. La tomografa computarizada (TC)
es ms sensible que la radiografa simple de trax en la deteccin de NME, pero muchos
de los NME que slo se detecta por TC son pequeos y clnicamente no significativos,
por lo que el TC debe reservarse para la sospecha de enfermedad pulmonar
subyacente.

El diagnstico diferencial hay que hacerlo con la pericarditis y con la perforacin del
esfago.

Con el tratamiento conservador (analgesia y oxigenoterapia) se resolvieron el 100% de

los casos, sin hallarse complicaciones asociadas ni ningn caso de mortalidad en
relacin con el proceso. La estancia media de nuestra serie es algo superior a la de
otras, probablemente por la ausencia de otra enfermedad de base asociada en los
pacientes de otras series, mientras que en la nuestra ms de la mitad de los pacientes
presentan enfermedad asociada, lo que puede explicar el incremento de los das de
estancia. Recientemente se han publicado trabajos que correlacionan el aumento de la
estancia media en pacientes neumolgicos con la existencia de enfermedades
asociadas al motivo de ingreso. La estancia media de este proceso en el Servicio de
Ciruga General (pacientes jvenes sin antecedentes personales) fue muy similar a las
publicadas
Debido al xito del manejo conservador del NE y a la ausencia de
complicaciones, se podra valorar la idoneidad del tratamiento y control
ambulatorios en pacientes estables, como han propuesto otros autores.
 III. BIBLIOGRAFIA.

FARRERAS ROSMAN .18 edicin .medicina interna.

BEVILACQUA- BENSOUSSAN. Fisiopatologia clnica.
Fraser RS, Par PD y col. Mediastinitis, neumomediastino y hemorragia
mediastnica. Fraser-Par en: Diagnstico de las enfermedades del
trax. 4 edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana 2002