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de
Braslia
Instituto
de
Cincias
Socais
Departamento
de
Antropologia
Programa
de
Ps-Graduao
em
Antropologia
Social
Orientadora:
Profa.
Dra.
Antondia
Monteiro
Borges
Departamento
de
Antropologia
da
Universidade
de
Braslia
Braslia 2013.
1
RESUMO
A
presente
tese
parte
da
seguinte
pergunta:
o
que
uma
poltica
pblica
de
sade?
Para
respond-la,
o
trabalho
volta-se
para
as
atividades
internas
ao
Ministrio
da
Sade
e
apresenta
uma
etnografia
do
processo
de
elaborao
de
uma
poltica
especfica
a
Rede
Cegonha.
A
formulao
da
poltica
apresentada
pela
descrio
de
quatro
reunies.
Cada
reunio
corresponde
a
um
momento
fundamental
de
concepo
da
poltica
pblica
de
sade:
a
exposio
das
diretrizes
e
dos
objetivos;
a
escolha
das
aes;
a
estimativa
do
financiamento;
e
as
definies
para
a
operacionalizao
da
poltica.
Ao
contextualizar
as
discusses
e
questes
que
envolvem
cada
fase
uma
das
fases
de
elaborao
da
poltica,
o
trabalho
se
vale
das
reunies
descritas
como
portas
de
entradas
para
explorar
e
acessar
os
valores,
as
categorias,
os
objetos,
as
pessoas
e
os
agentes
que
constituem
o
universo
da
sade
pblica
no
Brasil.
Palavras-chave:
polticas
pblicas,
sade
pblica,
Sistema
nico
de
Sade,
Rede
Cegonha.
2
ABSTRACT
This
thesis
stems
from
the
following
question:
what
is
a
health
policy?
In
order
to
answer
it,
the
research
turns
to
the
internal
activities
of
the
Ministry
of
Health
so
as
to
present
an
ethnography
of
the
formulation
of
a
specific
policy
-
the
"Rede
Cegonha".
The
formulation
process
is
presented
by
means
of
the
description
of
four
meetings.
Each
meeting
corresponds
to
a
critical
moment
in
the
definition
of
that
health
policy,
namely:
the
presentation
of
the
policy
guidelines
and
goals;
the
choice
of
the
policy
actions;
the
estimation
of
the
financial
requirements;
and,
the
definitions
regarding
the
policy
operationalization.
In
other
to
place
into
context
the
issues
raised
during
each
critical
moment,
the
thesis
conceives
the
meetings
as
the
gateway
to
explore
the
values,
categories,
objects,
people
and
agents
that
constitutes
the
universe
of
the
health
policy
in
Brazil.
Key
words:
anthropology
of
public
policies,
public
health,
Brazilian
Unified
National
Health
System.
3
AGRADECIMENTOS
Aos
funcionrios
do
Departamento
de
Antropologia,
pela
prontido
com
que
agradeo pela convivncia, pelas trocas e pelo aprendizado que tornaram possveis
esta tese.
trabalho foi inspirao para a vida profissional, mas, sobretudo, para a vida pessoal.
virou amiga. A ela agradeo todos os momentos em que, sem sucesso, tentamos no
4
Aos
amigos
que
ficaram
no
Brasil,
e
tambm
queles
que
se
espalharam
pelo
mundo, porque a conscincia de suas existncias torna a vida muito mais leve e
e sua generosidade como pessoa. Agradeo, acima de tudo, pelo apoio, pela
Aos meus pais e aos meus irmos, porque sem o amor incondicional que vem
Ao Vicente, por ser meu porto seguro, por caminhar junto e por compartilhar
5
SUMRIO
INTRODU0..............................................................................................................................................8
1.
A
publicao
da
portaria
e
a
instituio
da
poltica...............................8
2.
Uma
perspectiva
antropolgica
sobre
as
polticas
pblicas...................11
3.
A
abordagem
etnogrfica
de
uma
poltica
de
sade..............................................18
4.
A
teoria
do
campo
e
o
campo
como
teoria.
..............................................................23
CAPTULO
1
-
OS
PRINCPIOS,
AS
DIRETRIZES
E
OS
OBJETIVOS
DA
REDE
CEGONHA....................................................................................................................................................34
1.
Um
diagnstico:
fragmentao
e
integrao
do
Sistema
nico
de
Sade....42
2.
Os
princpios
e
as
diretrizes
do
Sistema
nico
de
Sade....................................46
3.
Os
problemas
enfrentados
ela
sade
materno-infantil........................................58
4.
As
Redes
Integrais
de
Ateno
Sade.......................................................................64
5.
As
diretrizes
e
os
objetivos
da
Rede
Cegonha..........................................................70
CAPTULO
2
AS
AES
DA
REDE
CEGONHA............................................................................75
1.
A
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade..............................................76
2.
A
linha
de
cuidado
materno-infantil..........................................................................114
3.
A
Rede
Cegonha
em
debate...........................................................................................136
4.
A
poltica
como
aposta.....................................................................................................147
5.
O
fechamento
da
reunio...............................................................................................157
CAPTULO
3
A
QUANTIFICAO
DA
POLTICA:
ESTIMANDO
UM
ORAMENTO...........................................................................................................................................150
1.
A
Rede
Cegonha
volta
do
Palcio
do
Planalto........................................................162
2.
O
financiamento
da
Rede
Cegonha.............................................................................169
3.
Necessidades
de
sade
e
oferta
de
servios...........................................................190
4.
O
financiamento
da
Rede
Cegonha
continuao...............................................197
6
5.
A
concretude
da
poltica.................................................................................................212
CAPTULO
4
A
OPERACIONALIZAO
DA
REDE
CEGONHA..........................................216
1.
A
apresentao
volta
do
Palcio
do
Planalto
e
da
CIT.......................................217
2.
A
descentralizao
como
princpio
do
Sistema
nico
de
Sade...................224
3.
A
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.....................................................................360
4.
A
poltica
como
traduo
e
como
produo
de
eficcia....................................284
ALGUMAS
REFLEXES
CONCLUSIVAS........................................................................................292
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS301
LISTA
DE
SIGLAS...................................................................................................................................319
ANEXO
PORTARIA
GM/MS
N
1.459,
DE
24
DE
JUNHO
DE
2011
Institui,
no
mbito
do
Sistema
nico
de
Sade,
a
Rede
Cegonha.............................................................322
7
INTRODUO
1.
A
PUBLICAO
DA
PORTARIA
E
A
INSTITUIO
DA
POLTICA
No
dia
24
de
junho
de
2011
foi
publicada
no
Dirio
Oficial
da
Unio
a
Portaria
GM
N
1.459,
que
institui
a
Rede
Cegonha
no
mbito
do
Sistema
nico
de
Sade1 .
A
publicao
de
uma
portaria
do
Ministrio
da
Sade
ato
performativo
feliz2
que
institui
uma
poltica
pblica
de
sade.
Com
a
publicao,
a
poltica
de
que
trata
a
Portaria
passa
a
existir
e,
a
partir
de
ento,
pode
desencadear
aes
do
Estado
a
fim
de
transform-la
em
intervenes
sobre
a
realidade.
Sem
a
publicao,
a
poltica
no
existe
e
no
est
apta
a
produzir
efeitos.
Dois
pressupostos
constitucionais
fundamentam
essa
constatao.
O
artigo
37
da
Constituio
Federal
de
1988
estabelece
que
a
Administrao
Pblica
deve
obedecer
os
princpios
da
legalidade,
da
impessoalidade,
da
moralidade
e
da
publicidade.
O
princpio
da
legalidade
estabelece
os
limites
da
atuao
administrativa
do
Estado,
isto
,
ele
delimita
aquilo
que
o
Estado
pode
e
aquilo
que
o
Estado
no
pode
fazer.
comum
explic-lo
a
partir
da
comparao
entre
os
direitos
pblico
e
privado:
enquanto
na
atividade
particular
tudo
o
que
no
est
proibido
est
permitido;
na
Administrao
Pblica,
tudo
o
que
no
est
permitido
proibido.
O
princpio
da
legalidade
estabelece,
portanto,
que
toda
ao
do
Estado
deve
estar
fundamentada
em
um
ato
normativo
pr-estabelecido
e
reconhecido,
isto
,
o
Estado
s
pode
agir
caso
sua
ao
seja
prevista
e
reconhecida
em
lei
(ou
em
outro
ato
normativo,
como
na
Portaria,
por
exemplo).
Desse
modo,
a
publicao
da
Portaria
torna
legal
a
atuao
do
Ministrio
da
Sade
para
a
consecuo
da
poltica
pblica
que
a
Portaria
prev.
1
A
Portaria
da
Rede
Cegonha
encontra-se
anexada
a
este
trabalho.
2
Atos
performativos
so
atos
locucionrios
que,
proferidos,
no
apenas
descrevem
ou
enunciam
algo,
mas
tambm
realizam
aes..
(Austin,
1990;
Mariza,
2001)
8
Em
conformidade
a
outro
princpio
constitucional,
a
publicidade,
e
ressalvados
os
casos
previstos
de
sigilo,
todos
os
atos
administrativos,
isto
,
tudo
aquilo
que
a
Administrao
Pblica
faz
e/ou
decide
deve
ser
tornado
pblico.
O
Dirio
Oficial
da
Unio
(D.O.U)
o
meio
de
comunicao
por
meio
do
qual
os
Poderes
Executivo,
Legislativo
e
Judicirio
Federais
comunicam
e
tornam
pblicos
seus
atos
e
suas
decises.
No
Brasil,
para
que
o
Estado
possa
agir
por
intermdio
dos
rgos
que
compem
a
Administrao
Pblica,
no
basta
a
criao
de
um
ato
normativo
que
torne
a
ao
prevista,
como
estabelecido
pelo
princpio
da
legalidade;
alm
de
cri-
lo,
preciso
tambm
comunic-lo
e
torn-lo
pblico3.
Sendo
assim,
e
em
conformidade
com
os
princpios
da
legalidade
e
da
publicidade
previstos
pelo
artigo
37
da
Constituio
Federal,
a
publicao
da
Portaria
N
1.459
confere
existncia
poltica
pblica
de
sade
que
ganhou
o
nome
de
Rede
Cegonha.
Mais
que
formalizar
a
existncia
da
poltica,
a
publicao
da
Portaria
o
ato
que
a
torna
legal,
permitindo,
a
partir
de
ento,
as
aes
do
Ministrio
da
Sade
para
implement-la,
antes
impedidas
pelo
princpio
da
legalidade.
Com
a
publicao,
e
somente
aps
ela,
sero
iniciados
os
processos
formais
para
tirar
a
poltica
do
papel
e
para
transform-la
em
realidade,
isto
,
em
interveno
de
fato
sobre
um
determinado
estado
de
coisas.
Publicada
a
portaria,
iniciam-se
os
trabalhos
para
implementar
a
poltica.
com
a
implementao
tambm
referida
como
execuo
ou
operacionalizao
que
a
letra
abstrata
da
norma
ser
atualizada
em
localidades
especficas.
A
partir
de
ento,
a
poltica
deixa
de
existir
como
a
previso
de
aes
genricas
a
serem
executadas
3
No
Ministrio
da
Sade,
a
criao
e
a
implementao
das
polticas
de
sade
passam
necessariamente
pela
publicao
de
portarias.
O
volume
de
portarias
considerado
grande
pelas
pessoas
envolvidas
com
o
tema,
a
ponto
de
um
site
ter
sido
exclusivamente
criado
para
acompanh-las.
A
publicao
de
portarias
que
publicizam
a
elaborao
e
a
implementao
de
polticas
de
sade
sob
responsabilidades
do
Ministrio
da
Sade
podem
ser
acompanhadas
em:
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/alertalegis.html
(Acessado
em
06
de
junho
de
2013)
9
pelo
Ministrio
da
Sade
e
passa
a
enderear
territrios,
instituies
e
populaes
particulares.
A
implementao
da
poltica
atualiza
aquilo
que
aparece
apenas
como
um
potencial
na
letra
da
lei.
Nesse
sentido,
a
publicao
da
Portaria
da
Rede
Cegonha
marca
o
incio
de
uma
fase
ao
longo
da
qual
as
intervenes
previstas
como
aes
da
poltica
sero
efetivamente
levadas
a
cabo.
Por
outro
lado,
alm
de
demarcar
um
comeo,
a
publicao
da
portaria
tambm
delimita
um
fim:
o
fim
do
processo
formal
de
elaborao
e
formulao
da
poltica4.
Primeira
fase
do
ciclo
das
polticas
pblicas 5 ,
a
formulao
tem
incio
com
a
identificao
de
um
problema
que
merece
interveno.
Em
seguida,
investigam-se
causas
e
solues
para
o
problema
identificado,
at
que
uma
soluo
seja
escolhida
em
detrimento
de
outras.
As
solues
escolhidas
compem
o
texto
da
Portaria
publicada
e
sero
as
aes
implementadas
pela
poltica,
isto
,
aquilo
que
o
Estado
far
para
intervir
e
transformar
um
determinado
estado
de
coisas.
Dito
assim,
o
processo
de
elaborao
de
uma
poltica
pblica
soa
quase
como
o
resultado
lgico
e
racional
da
ponderao
e
escolha
de
alternativas.
Esta
tese
procura
demonstrar
justamente
o
contrrio.
O
texto
publicado
na
Portaria
GM
N1.459
de
24
de
junho
de
2011
produto
de
meses
de
trabalho.
A
redao
publicada
como
a
poltica
de
sade
materno-infantil
do
Ministrio
da
Sade,
isto
,
as
aes
e
as
intervenes
previstas
pelo
texto
da
4
Refiro-me
ao
processo
formal
de
elaborao
da
poltica
porque
os
desafios,
dificuldades
10
portaria
so
o
desfecho
e
a
amarrao
final
de
horas
de
pesquisa,
tenses,
discusses,
debates,
conflitos,
estabelecimento
de
controvrsias
e
elaborao
de
consensos.
O
expediente
realizado
no
interior
do
Ministrio
da
Sade
para
tornar
possvel
a
publicao
da
Portaria
o
tema
do
presente
trabalho.
2.
UMA
PERSPECTIVA
ANTROPOLGICA
SOBRE
AS
POLTICAS
PBLICAS
O
que
so
as
polticas
pblicas?
Como
quando
se
pergunta
a
um
antroplogo
o
que
a
cultura
,
essa
pergunta
pode
engendrar
um
nmero
ilimitado
de
respostas.
Como
a
cultura,
as
polticas
pblicas
tambm
admitem
definies
mais
abrangentes
e
mais
restritas,
esticando
ou
encolhendo
seu
elenco
possvel
de
sentidos.
Dentre
as
muitas
definies,
duas
delas
so
recorrentes.
Em
primeiro
lugar,
e
em
uma
verso
de
sentido
mais
reduzido,
as
polticas
pblicas
so
definidas
a
partir
de
seu
ciclo:
elas
dizem
respeito
elaborao,
implementao,
ao
monitoramento
e
avaliao
de
aes
do
Estado.
Nesse
sentido,
elas
so
identificadas
com
as
aes
planejadas
e
executadas
pelo
Estado
(algumas
vezes
com
ajuda
do
terceiro
setor
ou
do
mercado),
com
o
objetivo
de
intervir
e
de
transformar
aspectos
de
uma
determinada
realidade.
Em
outra
definio,
mais
abrangente,
as
polticas
pblicas
seriam
tudo
aquilo
que
o
Estado
faz
ou
deixa
de
fazer.
Nesse
casso,
o
limite
demarcado
pela
definio
estendido
para
abranger
no
apenas
o
contedo
das
intervenes
planejadas,
mas
tambm
os
movimentos
e
atividades
interiores
burocracia
e
poltica
partidria,
que
mobilizam
agentes
e
situaes
para
fazer
com
que
a
poltica
pblica
possa
vir
a
acontecer.
Nessa
perspectiva,
as
polticas
pblicas
so
estudadas
sob
outros
vieses
que
no
apenas
a
anlise
de
seu
contedo
explcito,
destacando-se:
o
jogo
poltico
que
envolve
a
definio
da
agenda;
as
negociaes
inerentes
escolha
das
aes
adotadas
pela
poltica;
o
processo
de
tomada
de
decises;
etc.
Tanto
em
sua
verso
curta,
como
tambm
em
sua
verso
estendida,
nota-se
que
as
polticas
pblicas
dizem
respeito
ao
agir
do
Estado.
Ao
longo
dos
ltimos
sculos,
o
11
Estado
fez-se
cada
vez
mais
presente
na
vida
dos
sujeitos
que
habitam
o
espao
interno
s
suas
fronteiras
do
nascimento,
passando
pela
educao,
formao,
trabalho,
casamento
e
bito
(Peirano,
2009).
O
estado
o
responsvel
direto
pela
manuteno
de
inmeras
instituies/organizaes
que
atravessam
a
nossa
existncia.
avalista
da
legitimidade
de
outras
tantas
organizaes,
bem
como
das
patentes
e
ttulos
que
elas
nos
conferem.
Finalmente,
pelos
documentos
e
registros
que
nos
impe,
o
estado
fiador,
inclusive,
de
nossa
existncia
mesma
como
cidados,
possuidores
de
direitos
e
deveres.
A
inexorabilidade
do
Estado
um
fato,
e
nem
mesmo
os
sem-documentos
escapam
dele
(Ferreira,
2009;
Bevilaqua,
2000).
Como
meio
ou
instrumento
pelo
qual
o
estado
age
e
penetra
em
cada
pormenor
de
nossas
vidas,
as
polticas
pblicas
tambm
constituem
fenmeno
definidor
de
nossa
poca
(Shore,
2010)6.
Elas
se
tornaram
um
princpio
organizativo
fundamental
das
sociedades
contemporneas,
pois
condensam
e
redistribuem
sentidos,
conceitos,
critrios
e
formas
de
perceber
e
organizar
o
mundo.
por
intermdio
delas
que
o
Estado
modela,
organiza
e
regula
a
existncia
e
as
atividades
dos
indivduos
(Wedel,
2005).
Para
a
compreenso
das
sociedades
contemporneas,
as
polticas
pblicas
tornaram-se
um
conceito
to
central
e
estruturante
quanto
a
famlia
e
o
parentesco
(Wright,
2006).
Como
corpo
coerente
de
um
conhecimento
disciplinar,
as
polticas
pblicas
tm
sido
tradicionalmente
estudadas
pela
Cincia
Poltica.
Vem
dessa
disciplina
a
definio
das
polticas
pblicas
a
partir
de
seus
ciclos,
e
um
dos
critrios
de
classificao
das
abordagens
da
cincia
poltica
baseia-se
justamente
nas
fases
da
poltica.
A
maioria
dos
trabalhos
realizados
pela
disciplina
busca
analisar
o
processo
de
formulao
das
polticas
pblicas
e
um
nmero
considervel
de
pesquisas
dedica-se
a
avaliar
o
resultado
final,
a
eficcia
e
a
efetividade,
das
polticas
pblicas.
Por
outro
lado,
poucos
trabalhos
exploram
as
vicissitudes
do
processo
de
implementao.
No
6
importante
ressaltar
que
outras
instituies
tambm
se
organizam
em
torno
da
ideia
12
campo
da
disciplina
da
Cincia
Poltica,
possvel
ainda
distinguir
entre,
de
um
lado,
abordagens
mais
dedicadas
a
explorar
a
relao
entre
as
polticas
pblicas
e
o
contexto
poltico;
de
outro,
perspectivas
focadas
no
acompanhamento
mais
pragmtico
do
ciclo
da
poltica,
da
formulao
avaliao7.
No
obstante,
e
a
despeito
das
diferenas
supracitadas,
existem
muitos
aspectos
comuns
na
forma
como
as
correntes
da
Cincia
Poltica
analisam
as
polticas
pblicas.
Boa
parte
dos
trabalhos
segue
um
roteiro
semelhante
e
busca
avaliar
o
xito
do
resultado
alcanado,
sempre
medido
em
relao
a
um
problema
ou
objetivo
inicialmente
desenhados.
Conforme
sistematizado
por
Hinshaw
(1980,
p.510),
ao
analisar
as
polticas
pblicas,
a
cincia
poltica
costuma
seguir
cinco
passos:
(a)
avaliao
do
ambiente
em
que
a
poltica
est
sendo
elaborada
e
no
qual
o
tomador
de
deciso
se
encontra
inserido;
(b)
identificao
da
questo
ou
do
problema
que
requer
soluo;
(c)
identificao
das
alternativas
de
polticas
pblicas
apropriadas
para
o
ambiente
do
tomador
de
deciso;
(d)
identificao
dos
critrios
relevantes
para
a
escolha
das
alternativas
(e)
uso
de
pressupostos
e
informaes
limitadas
para
avaliar
prs
e
contras
de
cada
alternativa
em
relao
ao
critrio
estabelecido.
Assim,
apesar
das
divergncias
entre
as
diferentes
abordagens
isto
,
quer
as
polticas
pblicas
sejam
concebidas
como
o
resultado
de
instrumentos
mobilizados
para
intervir
e
solucionar
problemas
da
realidade;
quer
como
instrumento
poltico
para
angariar
alianas
e
legitimidade;
quer
como
enquadramento
institucional
que
visa
influenciar
a
ao
dos
indivduos
de
uma
maneira
geral,
a
Cincia
Poltica
analisa
as
polticas
pblicas
de
forma
instrumental,
concebendo-a
como
o
meio
necessrio
consecuo
de
determinados
fins.
(Shore,
2010).
Nessa
perspectiva,
as
abordagens
que
estudam
a
formulao
de
polticas
elaboram
perguntas
sobre
os
grupos
polticos
bem-sucedidos
em
impor
seus
interesses.
Por
outro
lado,
as
pesquisas
que
se
debruam
sobre
a
implementao
e
a
avaliao,
formulam
7
As
diferentes
perspectivas
so
abordadas
por
atores
como
Saraiva,
2006;
Kindgom,
2006;
Yekezhel
Dror,
2006;
Lindblom,
2006.
Para
uma
sntese
e
uma
reviso
bibliogrfica
das
diferentes
abordagens
ver
Souza,
2006.
13
perguntas
que
comumente
dizem
respeito
eficincia,
eficcia
e
efetividade
da
interveno.
Nessas
perspectivas,
importa
pouco
o
contexto
simblico
e
o
universo
de
valores
e
sentidos
no
qual
se
inserem
os
processos
de
formulao
e
implementao
das
polticas
pblicas.
Partindo
da
identificao
dos
objetivos
das
polticas,
as
pesquisas
analisam
os
meios
escolhidos
para
alcan-los
e
mensuram
os
resultados
atingidos.
por
isso
que,
como
j
mencionado,
as
perguntas
formuladas
e
respondidas
pela
Cincia
Poltica
comumente
versam
sobre
medidas
de
desempenho.
Isso
vai
ao
encontro
da
observao
de
Hinshaw
(1980,
p.512),
segundo
o
qual,
na
maioria
das
vezes,
o
objetivo
final
dessas
anlises
no
exatamente
compreender
(no
sentido
de
verstehen)
a
formulao
e
a
implementao
das
polticas
pblicas,
mas
melhorar
os
contedos,
os
processos,
e
a
capacidade
de
interveno
e
de
transformao
(controlada)
posta
em
marcha
pelas
polticas
pblicas.
Um
trabalho
antropolgico
sobre
polticas
pblicas
certamente
faria
outras
perguntas
e
escolheria
outro
caminho.
Concomitantemente
a
presena
crescente
do
aparato
estatal
sobre
a
vida
das
pessoas,
as
perspectivas
antropolgicas
sobre
a
atuao
do
Estado
tm
aumentando
consideravelmente
nos
ltimos
50
anos.
curioso
notar,
no
entanto,
que
a
grande
maioria
dos
trabalhos
estuda
as
aes
do
Estado
sobre
a
vida
cotidiana,
mas
poucas
abordagens
endeream
especificamente
as
polticas
pblicas.
Falam-se
da
atuao,
da
influncia
e
da
agncia
do
Estado,
mas
raramente
o
foco
dos
estudos
projetado
especificamente
sobre
o
meio/instrumento
pelo
qual
essa
agncia
exercida.
Esse
meio/instrumento
so
as
polticas
pblicas,
estendidas
como
ponte
a
intermediar
a
interao
entre
a
burocracia
estatal
e
os
cidados-sujeitos.
De
forma
esquemtica,
as
abordagens
antropolgicas
sobre
as
polticas
pblicas
podem
ser
divididas
em
duas
perspectivas:
de
um
lado,
os
trabalhos
que
estudam
a
influncia
do
Estado
e
das
polticas
pblicas
sobre
a
vida
das
pessoas;
de
outro,
os
estudos
que
visam
adentrar
a
prpria
burocracia
estatal
e
apreend-la
em
14
funcionamento.
A
primeira
proposta
toma
o
Estado
como
ponto
de
partida
e
busca
conhecer
a
amplitude
e
o
efeito
de
suas
aes;
a
segunda
volta-se
para
o
Estado,
tomando-o
como
eixo
e
foco
de
estudo.
No
primeiro
grupo,
encontram-se
estudos
que
visam
compreender
uma
gama
variada
de
temas:
a
inexorabilidade
da
presena
do
Estado
e
da
burocracia
na
vida
ordinria
das
pessoas;
a
forma
como
o
poder
estatal
estabelece
critrios
classificatrios
e
influencia
a
criao
de
categorias
de
indivduos,
pessoas
e
sujeitos;
o
poder
de
o
Estado
controlar
as
populaes
e
influenciar
a
subjetividade
e
a
definio
dos
Sujeitos
(Wedel,
2005;
Shore,
2010;
Borges
2003;
Foucault,
2001).
Encontram-se
tambm
neste
primeiro
grupo,
os
trabalhos
(ainda
mais
recentes)
da
Antropologia
Aplicada,
que
contribuiram
sobretudo
com
anlises
dos
processos
de
implementao
e
avaliao
de
polticas
financiadas
no
apenas
pelo
Estado,
mas
tambm
por
organismos
internacionais.
Nesses
casos,
os
antroplogos
so
comumente
contratados
por
sua
capacidade
de
lidar
com
dados
qualitativos,
esperando-se
que
ajudem
a
compreender
os
processos
de
ressignificao
local
das
polticas
concebidas
nacional
ou
internacionalmente
(Hinshaw,
1980;
Fiske,
2006).
Desse
modo,
encontramos
na
Antropologia
Acadmica
uma
grande
variedade
de
pesquisas
que
se
debruam
sobre
as
aes
do
Estado
e,
dessa
forma,
tangenciam
as
polticas
pblicas.
Por
sua
vez,
inmeros
trabalhos
da
Antropologia
Aplicada
investigaram
a
maneira
como
grupos,
comunidades
e
populaes
receberam
e
ressignificam
polticas
(de
Estado
ou
de
organismos
internacionais).
Para
alm
desses
trabalhos,
porm,
tive
dificuldades
para
encontrar
pesquisas
antropolgicas
sobre
polticas
pblicas
que
colocassem
a
organizao
e
a
burocracia
estatal
no
centro
da
anlise.
Como
se
a
disciplina
estivesse
h
muito
tempo
rondando
e
tangenciando
o
assunto,
tendo,
contudo,
dedicado
poucos
esforos
para
se
debruar
de
forma
mais
detida
e
especfica
sobre
as
polticas
pblicas
como
aquilo
que
se
processa,
tambm,
dentro
mesmo
do
Estado
(Fiske,
2006;
Wright,
2006,
Souza
Lima,
1995;
Souza
Lima,
1992;
Bevilaqua
&
Leirner,
2000).
15
Esta
tese
no
objetiva
analisar
a
influncia
do
Estado
sobre
a
vida
dos
beneficirios
das
polticas
pblicas.
Ela
mira
na
direo
contrria.
Ao
invs
de
olhar
para
a
vida
das
pessoas,
buscando
a
a
onipresena
do
Estado
e
suas
polticas,
vamos
olhar
para
o
interior
do
Estado,
descrevendo
e
buscando
compreender
seu
funcionamento.
Ao
invs
de
focar
o
modo
como
o
Estado
e
as
polticas
pblicas
impem
categorias
que
transformam,
homogenezam,
definem
subjetividades
ou
engendram
resistncias
em
diferentes
populaes
e
sujeitos,
vamos
voltar
a
ateno
para
a
burocracia
estatal
a
fim
de
compreender
como
essas
categorias
so
produzidas
e
reproduzidas.
Adotando
uma
perspectiva
simtrica
(Latour,
1994),
a
Antropologia
pode
expandir
seus
horizontes
de
anlise.
Alm
de
estudar
as
pessoas
s
quais
as
polticas
so
dirigidas
e
apresentar
o
ponto
de
vista
de
culturas
marginalizadas
aos
formuladores
e
tomadores
de
deciso,
deve
tambm
investigar
os
corredores
e
as
salas
de
reunies
das
organizaes
burocrticas,
os
gabinetes
de
tomadores
de
deciso
e
os
conselhos
das
corporaes
e
organizaes.
O
Estado
se
torna
uma
agncia
cuja
existncia
efeito
de
infinitas
aes,
tanto
quanto
qualquer
outro
`nativo
.
Nessa
perspectiva,
a
presente
tese
busca
acessar
o
universo
daqueles
que
circulam
pelo
governo
e
pelo
interior
dos
prdios
da
burocracia
de
estado:
dirigentes,
burocratas,
militantes,
polticos,
profissionais
de
sade
etc.
(Shore,
2010,
p.33).
An
Anthropology
of
Policy,
however,
is
equally
interested
in
understanding
the
cultures
and
worldviews
of
those
policy
professionals
and
decision
makers
who
seek
to
implement
and
maintain
their
particular
vision
of
the
word
through
their
policies
and
decisions.
From
an
anthropological
perspective,
what
happens
in
the
executive
boardroom,
the
cabinet
meeting,
or
the
shareholders
annual
general
meetings
is
no
less
important
than
that
which
occurs
at
the
level
of
the
factory
floor
or
locality.
Thus,
an
anthropological
approach
to
the
study
of
policy
incorporates
the
full
16
realm
of
processes
and
relations
involved
in
the
production
of
policy:
from
the
policy
makers
and
their
strategic
initiatives
to
the
locals
who
invariably
shape
and
mediate
policy
while
translating
it
into
action.
(Wedel,
2005,
p.34).
A
perspectiva
proposta,
portanto,
distingue-se
das
abordagens
mais
tradicionais
da
Cincia
Poltica
porque
no
busca
mensurar
o
resultado
final
a
partir
de
objetivos
pr-estabelecidos.
Busca,
antes,
compreender
os
sistemas
de
valores
e
o
universo
cosmolgico
que
informam
a
definio
dos
objetivos
e
a
construo
de
expectativas
em
relao
aos
resultados.
So
outras
as
perguntas
formuladas
pela
Antropologia,
pois
admite-se
que
as
polticas
pblicas
no
so
elaboradas,
implementadas
e
avaliadas
em
um
vcuo
de
sentidos.
A
disciplina
parte
do
pressuposto
de
que
a
formulao
e
a
implementao
de
polticas
pblicas
so
formas
particulares
de
ao
social
e
simblica.
Elas
trazem
implcitos
(e
tambm
explcitos)
protocolos
lingusticos,
categorias
de
indivduos,
modelos
de
sociedades,
critrios
de
classificao
e
concepes
de
mundo
(Shore,
2010,
p.31-34).
Como
sugerido
por
Hinshaw:
since
it
is
the
problem
of
values
that
most
puzzles
and
confuses
the
policymakers,
it
is
possible
that
this
is
the
area
in
which
anthropology,
through
the
construction
of
models
explaining
formation,
interconnecetdness,
and
dynamics
of
value
systems,
will
have
the
most
original
contribution
to
make
(1980,
p.512)
Em
sendo
um
trabalho
antropolgico
sobre
as
polticas
pblicas
tal
como
concebidas
no
interior
do
Ministrio
da
Sade,
esta
tese
busca
desvendar
a
constelao
de
atores,
de
prticas
e
de
significados
que
concorrem
para
a
existncia
e
perpetuao
de
uma
determinada
poltica.
O
que
significa
a
poltica
pblica
no
contexto
em
anlise?
A
que
interesses
atende?
E
que
valores
reafirma
e
reproduz?
17
Que
perguntas
postula
e
que
respostas
procura?
Que
expectativas
mobiliza?
Em
que
universo
de
prticas
so
concebidas?
Como
mobilizam
os
sujeitos?
Para
responder
a
algumas
dessas
perguntas,
vamos,
com
esta
tese,
atravessar
os
portes
do
Ministrio
da
Sade.
3.
A
ABORDAGEM
ETNOGRFICA
DE
UMA
POLTICA
DE
SADE
O
que
uma
poltica
pblica?
Como
vimos
acima,
h
respostas
tericas
e
sistemticas
mais
ou
menos
prontas
para
essa
pergunta.
Essas
respostas,
porm,
so
demasiadamente
genricas
para
dar
conta
daquilo
que
vi,
ouvi
e
experimentei
como
poltica
pblica
no
interior
do
Ministrio
da
Sade.
Alm
de
propor
uma
abordagem
antropolgica
sobre
uma
poltica
pblica
tal
como
concebida
e
vivida
no
interior
do
Ministrio,
a
tese
tambm
apresenta
uma
perspectiva
etnogrfica
do
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha.
O
trabalho
deixar
de
tentar
formular
um
enunciado
sobre
o
que
a
poltica
pblica
,
mas
o
texto
buscar
persegui-la,
seguindo
o
rastro
dos
objetos
que
a
incorporam,
dos
espaos
que
a
acolhem,
das
agncias
que
a
constituem
e
sustentam.
Nesse
sentido,
a
tese
um
experimento
terico-
metodolgico.
O
experimento
foi
inspirado
na
proposta
de
John
Law
e
de
Annemarie
Mol,
que
defendem
a
incorporao
da
desordem
(mess)
como
metodologia,
teoria
e
epistemologia
das
pesquisas
em
cincias
sociais
(Law
&
Mol,
2002).
Vejamos
mais
de
perto
a
proposta
desses
autores.
De
Laet
e
Mol
apresentam
o
artigo
The
Zimbabwe
Bush
Pump:
Mechanics
of
a
Fluid
Technology
como
uma
anlise
da
fluidez
de
um
objeto-ator
especfico:
a
bush
pump
do
Zimbbue,
a
bomba
de
gua
mais
utilizada
naquele
pas.
O
artigo
visa
explicar
a
extraordinria
adaptabilidade
da
tecnologia
da
bush
pump,
que
atribuda
sua
fluidez,
isto
,
sua
capacidade
de
existir
sem
necessariamente
constituir-se
como
um
objeto-ator
de
limites
rigidamente
demarcados.
o
sentido
da
fluidez
da
push
pump
captado
por
De
Laet
e
Mol
(2000)
que
inspirou
a
abordagem
da
poltica
pblica
de
sade
que
ora
apresento.
18
Para
demonstrar
a
fluidez
da
bush
pump
do
Zimbbue,
as
autoras
lanam
uma
pergunta
simples:
o
que
ela
?
A
princpio,
descrevem-na
a
partir
de
suas
caractersticas
fsicas
e
materiais:
enumeram
os
materiais
de
que
feita,
suas
cores,
suas
texturas,
o
tamanho
e
as
formas
das
partes
que
a
compem.
Por
restringir-se
s
caractersticas
visuais
da
bomba
de
gua,
a
primeira
descrio
no
d
conta
de
apreender
tudo
aquilo
ela
e
pode
vir
a
ser,
e
por
isso
no
satisfaz
as
autoras.
Assim,
numa
segunda
tentativa
de
apreender
o
que
a
bush
pump
do
Zimbbue,
De
Laet
e
Mol
apresentam-na
na
perspectiva
das
funes
que
desempenha.
A
bomba
de
gua
novamente
caracterizada,
mas
a
partir
da
descrio
de
seus
componentes
hidrulicos:
os
componentes
que
devero
ser
introduzidos
no
solo,
os
componentes
da
superfcie,
e
a
forma
como
as
partes
se
articulam
e
operam
para
bombear
gua
do
poo
superfcie.
Mais
uma
vez,
porm,
o
resultado
final
no
satisfaz
s
autoras,
que
resistem
aceitar
que
a
bush
pump
se
resuma
a
seus
princpios
e
componentes
hidrulicos.
Para
as
autoras,
fazer
com
que
a
push
pump
seja
capaz
de
bombear
gua
do
fundo
do
poo
at
a
superfcie
um
processo
que
envolve
inmeras
outras
agncias.
No
instalada,
a
bush
pump
apenas
uma
bomba
de
gua
em
potencial.
Para
que
seja
de
fato
uma
bomba
de
gua,
ela
precisa
estar
deslocando
gua
de
dentro
do
poo
para
a
superfcie.
Nesse
sentido,
o
poo
escavado
para
sua
instalao
tambm
faz
parte
da
bush
pump,
j
que,
sem
ele,
ela
no
pode
ser
uma
bomba
de
gua
em
sua
integridade.
No
entanto,
a
existncia
apenas
do
poo
no
suficiente.
Para
que
a
bomba
de
gua
cumpra
sua
funo,
o
poo
deve
estar
livre
de
contaminao,
por
isso
deve
ser
escavado
em
lugar
adequado
(longe
das
fossas,
por
exemplo)
e
de
modo
adequado
(para
que
areia
ou
lama
no
sejam
derrubadas
em
seu
interior).
Quando
funciona
em
um
poo
adequadamente
escavado,
a
bush
pump
do
Zimbbue
no
apenas
um
dispositivo
tecnolgico
que
prov
gua;
mais
que
isso,
ela
tambm
prov
sade.
Nesse
caso,
De
Laet
e
Mol
argumentam
que
as
bush
pumps
do
Zimbabwe
j
no
podem
ser
definidas
pelo
material
que
as
compem,
tampouco
pelos
seus
princpios
hidrulicos.
Elas
se
tornam
uma
tecnologia
para
19
evitar
a
difuso
do
vrus
E.cole,
podem
ser
definidas
pelos
indicadores
de
sade
para
cuja
melhora
contribuem
e
passam
a
ser
associadas
diminuio
da
incidncia
daquela
doena.
De
Laet
e
Mol
esclarecem
que
as
bush
pumps
so
instaladas
em
vilas
e
relatam
que
a
deciso
de
instalar
a
bomba,
bem
como
sua
instalao,
envolvem
todos
os
residentes
das
vilas:
o
adivinho
deve
escolher
o
lugar
onde
o
poo
ser
perfurado,
as
pessoas
se
renem
para
cavar
o
poo,
montar
as
peas
e
instalar
a
bomba
de
gua.
Nesse
caso,
a
participao
da
comunidade
tambm
compe
aquilo
que
a
bush
pump
,
pois,
sem
ela,
o
poo
no
seria
escavado,
a
bomba
no
seria
montada,
a
gua
no
chegaria
superfcie
e
a
populao
no
seria
protegida
do
vrus
do
E.coli.
Para
existir,
a
bomba
de
gua
precisa
da
comunidade.
A
bomba
faz
com
que
a
comunidade
se
rena
e
imprima
sua
agncia
sobre
ela.
Em
contrapartida,
e
concomitantemente,
a
bomba
de
gua
tambm
age
sobre
a
comunidade.
O
artigo
de
De
Laet
e
Mol
um
exerccio
de
extenso
da
definio
da
bush
pump.
Ao
explicitar
as
agncias
mobilizadas
pela
bomba
de
gua
para
faz-la
funcionar,
De
Laet
e
Mol
esticam
tanto
seu
sentido/sua
composio
que
chegam
a
identific-la
nao.
Conforme
as
autoras
enunciam
no
incio
do
texto
e
surpreendentemente
medida
que
inmeras
agncias
vo
se
somando
bush
pump
do
Zimbbue,
somos
levados
a
perceber
e
a
compreender
sua
fluidez.
O
argumento
das
autoras
resumido
na
seguinte
passagem:
Even
if
nothing
can
be
taken
from
it,
it
is
not
clear
where
this
pump
ends.
For
what
is
the
Zimbabwe
Bush
Pump?
A
water-producing
device,
defined
by
the
mechanics
that
make
it
works
as
a
pump.
Or
a
type
of
hydraulics
that
produces
water
in
specific
quantities
and
from
particular
sources.
But
then
again,
maybe
it
is
a
sanitation
device
in
which
case
the
concrete
slab,
mould,
casing
and
graving
are
also
essential
parts.
And
while
it
may
provide
water
and
health,
the
Pump
can
only
do
so
with
the
Vonder
Rig
or
some
other
boring
device
and
20
accompanied
by
manuals,
measurements
and
tests.
And
what
about
the
village
community?
It
is
to
be
included
in
the
Pump
because
a
pump
has
to
be
set
up
by
a
community
and
cannot
be
maintained
without
one?
But
them
again,
perhaps
the
boundaries
of
the
Bush
Pump
coincide
with
those
of
the
Zimbabwean
nation.
For
in
its
modesty
way,
this
national
Bush
Pump
helps
to
make
Zimbabwe
as
much
as
Zimbabwe
makes
it
(De
Laet
&
Mol,
200,
p.237).
Mol
e
Law
(2004)
elaboram
um
exerccio/experimento
semelhante
em
Embodied
Action,
Enacted
Bodies.
The
Example
of
Hypoglycaemia.
Tal
como
o
texto
antes
mencionado,
o
objetivo
do
artigo
apresentar
a
fluidez
dos
limites
e
fronteiras
de
determinado
objeto/sujeito.
Neste
caso,
o
objeto/sujeito
o
corpo.
A
fluidez
do
corpo
apresentada
como
corolrio
da
fluidez
de
um
distrbio
do
organismo
e,
para
demonstr-las,
os
autores
partem
de
uma
pergunta
simples:
o
que
a
hipoglicemia?
Na
primeira
resposta
aventada,
os
autores
recorrem
aos
livros
de
medicina,
e
a
hipoglicemia
caracterizada
ora
pelas
medies
de
acar
no
sangue,
ora
pela
descrio
das
sensaes
e
sintomas
que
provoca
sobre
o
corpo
(suores,
taquicardias,
confuso
mental
etc.).
No
satisfeitos
com
as
definies
dos
livros,
os
autores
partem
em
busca
de
definies
baseadas
em
aspectos
prticos
(practicalities)
e
decidem
entrevistar
no
apenas
pessoas
que
sofrem
a
hipoglicemia,
mas
tambm
profissionais
de
sade,
amigos
e
parentes
que
convivem
com
elas.
Na
nova
perspectiva,
aquilo
que
a
hipoglicemia
se
amplia,
e
ela
se
torna
um
emaranhado
de
objetos,
situaes,
sensaes
e
emoes
inextricavelmente
associados:
a
hipoglicemia
tambm
os
aparelhos
portteis
de
medio
de
acar
no
sangue;
a
hipoglicemia
a
impossibilidade
de
utilizar
o
aparelho
para
medir
o
acar
do
sangue
em
inmeras
situaes;
ela
o
pnico
do
sono
interrompido
com
sintomas
de
queda
do
acar;
a
capacidade
de
prever
a
queda
de
acar
no
sangue
sem
a
ajuda
do
aparelho;
a
capacidade
do
parceiro
prever
a
queda
do
acar
pelo
mal-humor
do
outro
etc.
Como
a
bush
pump
do
Zimbbue,
a
existncia
da
21
hipoglicemia
colocada
em
movimento
por
uma
srie
de
agncias
que
atuam
em
conjunto
e
que,
ora
se
complementam,
ora
se
contradizem.
Ao
rotar
a
perspectiva
e
ao
focar
os
aspectos
prticos
daquilo
que
constitui
a
hipoglicemia
e
a
bush
pump
do
Zimbbue,
De
Laet,
Mol
e
Law
apresentam
uma
contribuio
a
um
s
tempo
analtica
e
emprica
(quase
esttica)
s
abordagens
da
teoria
do
ator-rede.
Alm
de
demonstrar
etnograficamente
como
pessoas,
coisas,
situaes
e
sensaes
encontram-se
inextricavelmente
conectados,
todos
atuando
como
agncias
e
operando
uns
sobre
os
outros,
os
textos
dos
autores
tambm
nos
apresentam
uma
abordagem
menos
coerente,
do
ponto
de
vista
terico,
mas
mais
aproximada
das
mincias,
da
complexidade
e
das
inconstncias
daqueles
que
experimentam
a
realidade.
Como
observam
de
Laet
e
Mol:
So
the
Bush
Pump
B
type
has
a
number
of
possible
boundaries.
A
small
device
in
some
ways,
in
other
way
it
encompasses
an
entire
state.
But
we
are
not
interested
in
making
claims
about
its
absolute
size
or
reach.
Instead,
we
want
to
insist
that
the
Bush
Pump
is
-
descriptively
and
practically
framed
in
a
range
of
different
ways
(De
Laet
&
Mol,
200,
p.237).
Inspirada
por
essa
perspectiva,
passei
a
me
perguntar
como
uma
abordagem
antropolgica
voltada
para
os
aspectos
prticos
(practicalities)
das
polticas
pblicas
enfrentaria
a
questo:
o
que
uma
poltica
pblica
de
sade
elaborada
pelo
Ministrio
da
Sade?
A
pergunta,
a
meu
ver,
no
deve
ser
respondida
com
um
esquema,
ou
com
a
indicao
de
um
referente
especfico.
Se
levarmos
a
srio
a
sugesto
de
que
as
polticas
pblicas
so
tudo
aquilo
que
o
Estado
faz,
ento
somente
uma
etnografia
do
Estado
em
ao
(Latour
&
Woolgar,
1997)
poder
nos
oferecer
uma
dimenso
mais
aproximada
daquilo
que
a
poltica
pblica
.
Nessa
perspectiva,
no
caberia
responder
com
um
enunciado
o
que
a
poltica
pblica
de
sade
.
Tal
como
procederam
De
Laet
e
Mol
em
relao
bush
pump
do
Zimbbue,
e
tal
como
o
fazem
Mol
e
Law
em
relao
hipoglicemia,
preciso
trilhar
22
os
caminhos
percorridos
pela
poltica,
preciso
encontrar
os
agentes
com
os
quais
ela
se
encontra,
preciso
constatar
em
ato
os
objetos,
os
espaos,
os
valores
e
os
smbolos
que
ela
mobiliza.
Partindo
desses
pressupostos,
a
presente
tese
inspira-se
na
pergunta:
o
que
uma
poltica
pblica
de
sade?
O
desafio
e
o
esforo
sero
o
de
construir
uma
descrio
capaz
de
retratar
o
que
a
poltica
de
sade
tal
como
concebida,
vivida
e
experimentada
no
interior
do
Ministrio
da
Sade.
Na
impossibilidade
de
faz-lo
de
forma
exaustiva
(Strathern,
1991),
a
tese
busca
captar
e
apresentar
ao
menos
alguns
de
seus
aspectos
fundamentais
3.
A
TEORIA
DO
CAMPO
E
O
CAMPO
COMO
TEORIA
Em
fevereiro
de
2011
tomei
posse
no
cargo
de
Especialista
em
Polticas
Pblicas
e
Gesto
Governamental.
Trata-se
de
uma
carreira
do
Ministrio
do
Planejamento
Oramento
e
Gesto
caracterizada
por
seu
exerccio
descentralizado,
o
que
significa
que
os
servidores
pblicos
da
carreira
podem
ser
lotados
em
qualquer
pasta
da
Esplanada
dos
Ministrios.
Antes
da
posse,
meus
colegas
de
carreira
e
eu
passamos
por
um
curso
de
formao
que
durou
aproximadamente
um
semestre.
Um
estgio
de
trs
semanas
em
um
rgo
do
Executivo
Federal
fazia
parte
do
processo
preparatrio.
Por
sorteio,
fui
designada
para
estagiar
no
Departamento
de
Ateno
Bsica
do
Ministrio
da
Sade,
e,
baseando-me
na
experincia
do
estgio,
eu
deveria
elaborar
um
relatrio
sobre
a
criao,
a
histria
e
sobre
os
instrumentos
e
ferramentas
de
implementao
de
uma
poltica
especfica
do
Departamento:
o
Programa
Sade
da
Famlia
(PSF).
Antes
daquelas
trs
semanas
que
estagiei
no
Departamento
de
Ateno
Bsica,
eu
nunca
havia
parado
para
pensar
ou
refletir
sobre
a
sade
pblica.
Meus
colegas
de
concurso
e
eu
sabamos
que,
ao
final
do
curso
de
formao,
uma
lista
de
postos
de
trabalho
nos
seria
apresentada,
e
que,
na
ordem
de
classificao
do
concurso,
23
poderamos
escolher
o
Ministrio
de
nossa
primeira
lotao.
At
o
estgio,
o
Ministrio
da
Sade
sequer
se
me
afigurava
com
uma
possibilidade.
Aps
o
estgio,
porm,
tornou-se
minha
primeira
opo.
Escutei
de
alguns
colegas
com
os
quais
mais
tarde
trabalhei
que
a
sade
pblica
era
como
uma
cachaa.
Se
fisgado,
o
sujeito
nunca
mais
conseguiria
abandon-la.
Talvez
seja
isso
o
que
tenha
se
passado
comigo.
Ao
final
das
trs
semanas
de
estgio
no
Departamento
de
Ateno
Bsica,
eu
estava
deslumbrada
com
o
Programa
Sade
da
Famlia
(PSF)
no
apenas
com
as
ideias
que
fundamentavam
aquela
poltica
pblica,
mas
tambm
com
todas
as
dificuldades
e
obstculos
que
pareciam
envolver
o
trabalho
de
coloc-la
em
prtica.
O
que
mais
me
fascinara,
porm,
no
fora
exclusivamente
o
PSF,
mas
a
percepo
de
que
ali
havia
um
mundo
inquietante
e
vibrante
a
ser
descoberto:
o
universo
da
sade
pblica
no
Brasil.
Foi
com
esse
faro
antropolgico
que
escolhi
minha
primeira
lotao.
No
dia
11
de
fevereiro
tomei
posse
pela
manh
e
me
apresentei
tarde
ao
Gabinete
da
Secretaria
Executiva
do
Ministrio
da
Sade.
No
me
lotaram
no
Departamento
de
Ateno
Bsica
(DAB),
como
eu
gostaria.
Fui
direcionada
ao
Secretrio
de
Ateno
Sade,
que
me
explicou
que,
naquele
momento,
no
precisavam
de
pessoas
no
DAB,
e
sim
no
Departamento
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade
(DARAS).
Tornei-me
ento
parte
dos
profissionais
do
DARAS,
mas
como
s
entendia
(e
pouco)
de
polticas
da
Ateno
Bsica,
foi-me
dado
um
tempo
como
aprendiz:
eu
deveria
estudar
a
sade
pblica
(histria,
legislao,
principais
temas),
participar
de
um
grande
nmero
de
reunies
e
realizar
pequenas
tarefas
que
me
fossem
designadas,
sem,
contudo,
assumir
atribuies
ou
responsabilidades
especficas.
Meu
perodo
de
aprendizado
durou
quatro
meses
e
foi
nesse
tempo
que
realizei
as
anotaes
que
deram
origem
a
esta
tese.
No
primeiro
semestre
de
2011,
uma
grande
agitao
havia
tomado
conta
do
Ministrio
da
Sade.
O
Ministro
Alexandre
Padilha
tomara
posse
em
janeiro
e,
depois
de
muitos
anos
liderado
pelo
PMDB
(Partido
do
Movimento
Democrtico
24
Brasileiro),
o
Ministrio
passava
s
mos
do
Partido
dos
Trabalhadores.
Como
acontece
em
comeos
de
governo
e/ou
por
ocasio
da
troca
de
Ministro,
boa
parte
dos
detentores
de
cargos
de
direo
do
Ministrio
estava
sendo
substituda.
Era
um
momento
em
que,
diariamente,
o
Dirio
Oficial
da
Unio
trazia
a
exonerao
dos
antigos
e
a
nomeao
dos
novos
dirigentes.
O
movimento
de
substituio
dos
cargos
comissionados
era
acompanhada
por
uma
onda
de
reviso
das
polticas
pblicas
existentes
e
de
publicao
de
novos
programas8,
pois
cada
novo
dirigente
afirmava
querer
deixar
a
sua
marca,
levando
para
o
governo
a
sua
melhor
contribuio.
Na
Secretaria
de
Ateno
Sade
(SAS),
rgo
onde
trabalhei,
o
Secretrio
de
Ateno
Sade
recm-empossado
determinara
que
as
Redes
Regionais
de
Ateno
Sade
seriam
um
marco
de
sua
gesto.
Assim,
no
momento
em
que
aterrissei
na
SAS,
quatro
Redes
de
Ateno
se
encontravam
em
processo
de
formulao:
a
Rede
Cegonha,
a
Rede
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias,
a
Rede
de
Preveno,
Diagnstico
e
Tratamento
do
Cncer
de
Colo
de
tero
e
de
Mama
e
a
Rede
de
Ateno
Psicossocial
(que
mais
tarde
se
transformou
na
poltica
do
Ministrio
para
recuperao
de
usurios
de
crack
e
de
outras
drogas).
Para
impulsionar
a
construo
dessas
polticas,
um
arranjo
institucional
havia
sido
montado,
e
cada
uma
das
Redes
contava
com
um
Grupo
Executivo
e
um
Comit
Gestor.
O
Grupo
Executivo
era
formado
por
cinco
ou
seis
pessoas,
responsveis
por
acompanhar
diariamente
a
elaborao
das
polticas.
Por
sua
vez,
os
Comits
Gestores
foram
naquele
momento
apresentados
como
os
espaos
por
excelncia
de
elaborao
das
Redes
de
Ateno.
Formados
por
representantes
de
inmeros
rgos
do
Ministrio
da
Sade,
os
Comits
se
reuniam
todas
as
semanas
nos
primeiros
meses
de
trabalho.
Com
o
tempo,
passaram
a
se
reunir
quinzenalmente.
8
Tal
como
sucede
no
Ministrio
da
Sade,
utilizo
as
palavras
programas
e
polticas
pblicas
como sinnimos.
25
As
reunies
dos
Comits
Gestores
seguiam
uma
ordem
prescrita.
Elas
comeavam
com
a
apresentao
dos
participantes,
a
qual
se
seguia
o
momento
dos
informes,
quando
a
pessoa
responsvel
por
conduzir
o
encontro
atualizava
os
participantes
sobre
os
resultados
da
apresentao
e
discusso
da
Rede
em
questo
por
outras
instncias
que
no
aquela
do
Comit
Gestor.
Aos
informes,
seguia-se
a
apresentao
da
poltica,
momento
mais
importante
da
reunio,
quando
um
membro
do
Grupo
Executivo
ficava
responsvel
por
expor
o
estado
da
arte
do
processo
de
elaborao.
Os
participantes,
por
sua
vez,
podiam
levantar
questes,
dvidas,
oferecer
sugestes
e
crticas.
Finalmente,
a
reunio
se
encerrava
com
os
encaminhamentos,
quando
se
estabeleciam
tarefas
a
serem
realizadas
at
o
encontro
da
semana
seguinte.
Como
aprendiz,
nos
quatro
primeiros
meses
em
que
estive
no
Ministrio
participei
de
quase
todas
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
da
Rede
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias
e
da
Rede
de
Ateno
Psicossocial.
Para
todas
as
reunies
eu
carregava
comigo
um
caderno.
Era
apenas
um
caderno
de
anotaes
de
trabalho,
mas
o
treinamento
etnogrfico
fizera
com
que
eu
acabasse
tomando
nota
das
reunies
com
muitos
detalhes.
Quando
finalmente
me
licenciei
do
trabalho
e
pude
me
dedicar
elaborao
da
tese,
percebi
que
meus
cadernos
de
trabalho
se
pareciam
muito
com
os
meus
(antigos)
cadernos
de
campo.
Comparada
s
condies
em
que
mais
comumente
se
elaboram
os
trabalhos
de
Antropologia,
esta
tese
tem
uma
origem
peculiar.
Em
primeiro
lugar,
porque
no
fui
a
campo;
mas
transformei
a
posteriori
a
experincia
do
trabalho
em
meu
campo.
Em
certo
sentido,
porm,
possvel
afirmar
que
minha
insero
como
profissional
do
Ministrio
da
Sade
deu-se
de
forma
semelhante
insero
de
um
pesquisador
em
campo.
Nas
primeiras
semanas
em
que
frequentei
as
reunies
dos
Comits
Gestores
das
Redes
de
Ateno
Sade
anotei
bastante,
mas
compreendi
muito
pouco.
No
final
do
segundo
ms,
eu
j
comeava
a
compreender
alguma
coisa:
entendia
as
propostas
de
polticas
apresentadas
ao
longo
das
reunies
e
o
modo
como
se
ajustavam
ao
funcionamento
(formal
e
oficial)
do
sistema
de
sade.
No
entanto,
foram
precisos
muitos
meses,
muitas
reunies,
muitas
conversas
de
corredor
e
26
alguns
estudos
para
que
eu
comeasse
a
ser
capaz
de
perceber
os
subtextos,
os
no-
ditos
e
as
entrelinhas
dos
debates
por
trs
de
cada
poltica
em
processo
de
formulao.
Foi
preciso
mais
de
ano
para
que
eu
comeasse
a
ser
capaz
de
captar
todas
as
coisas
que
estavam
em
questo.
Mais
ou
menos
como
ocorre
com
o
antroplogo
que
sai
para
explorar
cosmologias
desconhecidas,
o
mundo
da
sade
alcanou-me
aos
poucos,
e
como
resultado
de
meu
esforo
ativo
para
reunir
os
vrios
fragmentos
a
que
tinha
acesso
em
diferentes
contextos.
Em
segundo
lugar,
esta
tese
tambm
se
difere
dos
trabalhos
de
Antropologia
com
os
quais
estamos
familiarizados
porque,
ao
contrrio
do
que
comumente
acontece,
uma
ideia
muito
vaga
antecedeu
o
recorte
de
seu
objeto.
O
presente
trabalho
nasceu
da
vontade
de
etnografar
o
mundo
da
sade,
que
tanto
me
fascinou
(e
incomodou)
desde
as
primeiras
semanas
que
travei
contato
com
ele.
Essa
vontade
aumentou
na
mesma
proporo
em
que,
aos
poucos,
esse
universo
ia-se-me
tornando
mais
familiar.
O
recorte
do
objeto
veio
depois.
Folheando
meus
cadernos
de
reunio,
percebi
que
os
encontros
do
Comit
Gestor
das
Redes
de
Ateno
poderiam
funcionar
como
portas
de
entrada,
portais
a
partir
dos
quais
eu
poderia
conduzir
o
leitor
a
espreitar
o
conjunto
de
seres
e
de
coisas
que
compem
o
universo
e
a
cosmologia
da
sade
pblica
no
Brasil.
Este
trabalho
resultado
desta
constatao.
No
perodo
que
me
encontrava
como
aprendiz,
participei
de
aproximadamente
quinze
reunies
do
Comit
Gestor
de
cada
uma
das
Redes,
mas,
para
a
elaborao
da
tese,
optei
por
focar
exclusivamente
as
reunies
da
Rede
Cegonha.
A
sequncia
de
questes
e
temas
apresentados
e
debatidos
ao
longo
desses
quatro
meses
de
encontros
dos
Comits
Gestores
foi
a
mesma
para
todas
as
Redes
de
Ateno
naquele
momento
em
processo
de
formulao:
nos
primeiros
encontros
foram
definidas
as
diretrizes
e
os
objetivos
das
polticas;
em
seguida,
as
reunies
foram
dedicadas
definio
das
aes
da
poltica;
posteriormente,
algumas
reunies
foram
dedicadas
ao
financiamento;
e
a
estas
se
seguiram
os
encontros
em
que
se
discutiu
a
operacionalizao
das
Redes.
No
entanto,
como
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
tiveram
incio
antes
das
demais,
o
processo
de
elaborao
dessa
Rede
27
estava
sempre
mais
adiantado.
Por
essa
razo,
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
se
me
afiguraram
uma
completa
novidade.
Ao
serem
apresentados
nas
reunies
de
outras
Redes,
os
temas
e
questes
(definio
das
aes,
financiamento,
operacionalizao
etc.),
j
me
pareciam
um
pouco
mais
familiares.
Desse
modo,
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
foram
momentos
em
que
uma
srie
de
pistas
me
foi
apresentada.
Percebi
que,
para
compreender
o
SUS,
eu
precisava
seguir
essas
pistas.
Assim,
passei
a
conceber
as
apresentaes,
os
temas
e
as
questes
debatidas
em
cada
encontro
como
a
presentificao
de
agncias
(coisas,
ideias,
pessoas,
situaes,
valores,
interesses)
que
se
encontravam
ausentes.
Seguir
as
pistas,
nesse
sentido,
significava
rastrear
as
ausncias
(paradoxalmente
presentes)
em
cada
reunio.
Ao
faz-lo,
o
Sistema
nico
e
o
universo
da
sade
pblica
foram
se
tornando
mais
familiares.
Como
o
tempo,
e
conforme
os
encontros
se
sucediam,
tornei-me
capaz
de
perceber
no
apenas
a
lgica
explcita
da
poltica
em
formulao,
mas
tambm
o
que
ela
deixava
de
fora,
os
no-ditos,
as
entrelinhas
e
os
subtextos
do
processo.
Por
representarem
uma
importante
porta
de
entrada
para
o
mundo
da
sade
e
porque
ensejaram
as
anotaes
mais
detalhadas
de
meus
cadernos
de
anotaes
,
escolhi
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
como
o
foco
de
minha
pesquisa
e
de
minha
descrio
etnogrfica.
O
que
procurei
fazer
neste
trabalho
foi,
de
certa
forma,
mimetizar
a
minha
prpria
experincia.
De
forma
experimental,
tento
fazer
com
que
a
tese
reproduza
sobre
o
leitor
um
processo
de
aprendizagem
semelhante
aquele
pelo
qual
passei.
Espero
que,
no
decorrer
do
texto
e
com
o
adensamento
da
descrio
etnogrfica,
o
leitor
v
se
tornando
cada
vez
mais
familiarizado
com
o
universo
da
sade
pblica
no
Brasil.
Descrevo
com
detalhes
quatro
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
(uma
em
cada
captulo)
e
as
concebo
como
rituais,
isto
como
fenmenos-eventos
que
expandem,
iluminam
e
ressaltam
o
universo
simblico
comum
a
um
determinado
grupo.
Como
rituais,
vejo-as
como
momentos
em
que
os
valores
e
conhecimentos
do
28
grupo
so
enfatizados
e
transferidos,
como
situaes
propcias
resoluo
de
conflitos
e
reproduo
de
relaes
sociais
(Peirano,
2003,
p.10).
Na
descrio
das
reunies,
apresento
as
presenas
que
elas
atualizam
e,
ao
tecer
comentrios
que
extrapolam
o
contexto
dos
encontros,
busco
ajudar
o
leitor
a
desvendar
algumas
das
ausncias
(paradoxalmente
manifestas).
Como
veremos,
as
presenas
atualizadas
nas
reunies
dizem
respeito
apresentao
e
aos
debates
que
envolvem
a
elaborao
da
poltica.
Para
o
leitor
desta
tese,
elas
aparecero
sobretudo
nas
falas
dos
participantes
das
reunies.
As
ausncias,
por
outro
lado,
remetem
a
uma
grande
variedade
de
coisas
e
agncias,
para
as
quais
eu
no
apostaria
em
uma
classificao
sistemtica,
sob
o
risco
de
enrijecer
a
fluidez
daquilo
que
alguns
autores
em
quem
me
inspiro
chamam
de
feito
ou,
melhor
dizendo,
de
efeito.
So
processos
internos
ao
Ministrio
da
Sade;
disputas
entre
categorias
profissionais;
influncias
partidrias;
princpios
e
valores
caros
aos
profissionais,
dirigentes
e
militantes
do
Sistema
nico
de
Sade;
antipatias
e
disputas
internas
pasta;
presses
polticas
dos
movimentos
sociais;
polticas
pblicas
anteriores
quelas
discutidas;
eventos
e
acontecimentos
histricos
do
Sistema
nico;
eventos
e
acontecimentos
anteriores
existncia
mesma
do
SUS
etc.
Como
todas
aquelas
outras
agncias
que
colam
na
bomba
de
gua
descrita
por
De
Laet
e
Mol
e
fazem
dela
a
bush
pump
do
Zimbbue;
e
como
todas
as
agncias
que
colam
na
hipoglicemia
de
Mol
e
Law,
essas
ausncias
tambm
colam
e
vo
junto
com
a
Rede
Cegonha.
Elas
tambm
se
somam
para
compor
aquilo
que
uma
poltica
pblica
de
sade
.
Mais
do
que
o
experimento
de
mimetizar
na
tese
o
meu
prprio
processo
de
aprendizagem,
a
opo
por
tentar
conduzir
o
leitor
pelas
ausncias
(paradoxalmente)
presentes
nas
reunies
expressa
tambm
uma
escolha
terica
e
metodolgica.
Essa
escolha
inspira-se
na
crtica
de
John
Law
(2006)
ao
mtodo
tradicionalmente
adotado
pelas
cincias
sociais.
29
Law
argumenta
que
nossas
experincias
de
vida
e
de
pesquisa
so
experincias
desordenadas
(messy).
No
entanto,
ao
passar
a
pesquisa
pelo
filtro
do
mtodo,
so
produzidos
textos
e
trabalhos
coerentes.
Assim,
embora
as
interaes
e
as
relaes
entre
coisas
e
pessoas
aconteam
de
forma
desordenada,
ao
tentar
apreender
o
mundo,
as
cincias
sociais
tm
historicamente
escondido
e
reprimido
sua
baguna,
suas
incoerncias
e
suas
inconstncias.
Law
afirma
que
os
mtodos
das
cincias
tm
muitas
vezes
funcionado
como
uma
medida
de
higienizao
da
realidade:
Sometimes,
I
think
of
it
as
form
of
hygiene.
Do
your
methods
properly.
Eat
your
epistemological
greens.
Wash
your
hands
after
mixing
with
the
real
world.
Then
you
will
lead
the
good
research
life.
Your
data
will
be
clean.
Your
findings
warrantable.
The
product
you
will
produce
will
be
pure.
It
will
come
with
the
guaranteed
of
a
long
shelf-life.
(Law,
2006,
p.2)
Agindo
assim,
pesquisadores
deixam
de
fora
uma
parte
importante
do
mundo
pesquisado.
Seus
trabalhos
se
tornam
mais
coerentes
e
mais
claros,
mas
ao
custo
de
se
distanciarem
das
realidades
testemunhadas
e
vivenciadas.
Se
algumas
coisas,
pessoas
e
interaes
so
amorfas,
vagas
ou
fluidas,
a
soluo
de
pesquisa
no
deveria
ser
a
de
esconder
suas
inconsistncias
e
re(a)present-las
de
forma
clara
e
coerente.
Ao
contrrio,
as
pesquisas
deveriam
apontar
exatamente
para
essas
caractersticas,
fazendo
a
desordem
do
mundo
vir
tona,
trazendo-a
para
superfcie.
A
proposta,
pois,
a
de
reintroduzir
a
desordem/baguna
(mess)
nas
pesquisas
das
cincias
sociais.
Para
o
autor,
lidar
com
as
ausncias
implicadas
nas
presenas
uma
das
formas
de
faz-lo.
Ao
contrrio
das
presenas,
tornadas
explcitas
pela
descrio
das
reunies,
a
ausncias
clamavam
por
outra
forma
de
apresentao.
Para
isso,
lancei
mo
de
dois
meios.
Em
alguns
casos,
intercalei
as
descries
com
algumas
paradas
normalmente
separadas
em
subttulos
-,
na
quais
discorro
textualmente
sobre
temas
apenas
evocados
nas
reunies,
mas
fundamentais
para
a
contextualizao
dos
30
debates
e
das
questes
apresentadas.
Em
outros
casos,
sobretudo
quando
as
ausncias
remetiam
a
formas
imprecisas
intuies,
suspeitas,
impresses
no
apenas
minhas,
mas
tambm
de
muitos
participantes
com
os
quais
conversei
tentei
mimetizar
no
texto
a
prpria
impreciso.
Essas
ausncias
aparecem
ento
pela
recorrncia
de
determinados
comentrios,
pela
repetio
das
falas
de
alguns
personagens,
pelas
incoerncias
e
por
agncias
que
permiti
que
se
multiplicassem
e
se
espalhassem
pelo
texto
ainda
que
eu
no
tenha
encontrado
posteriormente
um
lugar
para
discorrer
explicitamente
sobre
elas.
Espero,
na
verdade,
que
as
ausncias
implicadas
nas
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
e
no
processo
mesmo
de
elaborao
da
poltica
apaream,
inclusive,
nas
entrelinhas
do
texto,
que
no
controlo
e
que
me
escapam.
Nesse
sentido,
tentei
construir
uma
textualidade
que
fizesse
as
pazes
com
as
incertezas
e
com
as
ambiguidades
e
que,
de
certa
forma,
se
aproximasse
da
definio
que
Law
apresenta
de
alegoria:
Allegory
is
the
art
of
meaning
something
other
than,
or
in
addition
to,
what
is
being
said.
It
is
the
art
of
decoding
meaning,
of
reading
between
the
literal
lines,
to
understand
something
else
or
more.
It
is
the
craft
of
making
several
not
necessarily
very
consistent
things
at
once.
It
is
the
art
of
crafting
multiplicities,
indefiniteness,
undecidabilities.
Of
holding
them
together.
Of
relaxing
e
borders
control
that
secure
singularity
(Law,
2006,
p.12).
Finalmente,
algumas
palavras
sobre
as
quatro
reunies
descritas.
Como
mencionei,
participei
de
aproximadamente
quinze
encontros
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
que
tinham
como
objetivo
a
formulao
da
poltica.
Tambm
como
mencionado,
ao
longo
de
quatro
meses
e
conforme
avanava
a
elaborao
da
poltica,
os
temas
discutidos
nas
reunies
foram
se
transformando:
inicialmente
foram
discutidas
e
definidas
as
diretrizes
e
os
objetivos
da
poltica;
em
seguida
foram
selecionadas
suas
aes;
seguiu-se
a
estipulao
do
financiamento;
e,
por
fim,
foram
definidas
as
etapas
de
implementao
da
poltica.
Quatro
ou
cinco
reunies
foram
dedicadas
a
cada
um
desses
temas,
e
descrev-las,
alm
de
tornar
esta
tese
excessivamente
31
repetitiva,
apresentaria
o
assunto
de
forma
to
pulverizada
que,
provavelmente,
dificultaria
a
compreenso
e
a
sntese
como
o
personagem
do
conto
de
Jorge
Lus
Borges
que,
ao
tentar
fazer
um
mapa
idntico
realidade,
reproduziu
na
carta
a
escala
do
mundo,
tornando-a
sem
utilidade.
Sendo
assim,
as
quatro
reunies
apresentadas
nesta
tese
-
uma
em
cada
captulo,
uma
para
cada
tema
debatido
so
uma
fico
criada
a
partir
das
quinze
reunies
que
presenciei
e
documentei
em
meus
cadernos.
Nenhuma
das
reunies
descritas
corresponde
exatamente
a
uma
reunio
da
qual
eu
tenha
participado;
por
outro
lado,
possvel
afirmar
que
as
quinze
reunies
esto
contidas
e
sintetizadas
nas
quatro
aqui
apresentadas.
As
reunies
ficcionalizadas
seguem
exatamente
a
mesma
forma
das
reunies
presenciadas,
elas
reproduzem
as
apresentaes,
as
falas
e
os
debates
que
escutei
nas
reunies
das
quais
participei.
No
entanto,
apresentaes,
falas
e
debates
de
quatro
ou
cinco
reunies
aparecem
condensados
em
apenas
uma.
Os
personagens
das
reunies,
por
sua
vez,
so
pessoas
reais,
profissionais
e
dirigentes
com
os
quais
convivi
no
Ministrio
da
Sade.
Optei
por
trocar
seus
nomes
e
por
no
revelar
os
seus
cargos
(no
caso
dos
dirigentes),
para
tentar,
assim,
mant-
los
no
anonimato9.
Alm
da
introduo
e
da
concluso,
esta
tese
encontra-se
dividida
em
quatro
captulos.
Cada
captulo
corresponde
a
uma
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
e
apresentao
de
uma
das
fases
do
processo
de
formulao
da
poltica
as
mesmas
fases
que
posteriormente
foram
inscritas
na
Portaria.
Alm
da
descrio
das
reunies,
cada
captulo
aborda,
tambm,
um
tema
que
cola,
que
vai
junto
e
que
ajuda
a
caracterizar
o
que
so
as
polticas
pblicas
de
sade
e
o
universo
da
sade
pblica
no
Brasil.
9
Quando
iniciei
a
escrita,
pensei
que
no
haveria
problema
em
revelar
seus
nomes
e
algumas
leituras
me
fizeram
crer
que
deveria
indica-los.
No
decorrer
da
escrita,
porm,
mudei
dei
ideia,
considerando,
sobretudo,
o
fato
de
eu
ter
me
inserido
naquele
ambiente
como
profissional,
e
no
com
pesquisadora.
Para
reflexes
sobre
o
anonimato
na
escrita
etnogrfica
ver
Bevilaqua,
2003
e
Fonseca,
2010.
32
O
primeiro
captulo
apresenta
a
reunio
em
que
foram
definidas
as
diretrizes
e
os
objetivos
da
Rede
Cegonha.
Para
que
as
discusses
ao
longo
da
reunio
sejam
compreendidas,
o
captulo
esboa
uma
recapitulao
sobre
os
princpios
orientadores
do
Sistema
nico
e
a
forma
como
se
originam
no
movimento
pela
Reforma
Sanitria.
O
segundo
captulo
descreve
a
reunio
em
que
foram
definidas
as
aes
que
viriam
compor
a
Rede
Cegonha.
O
captulo
tambm
apresenta
a
estrutura
organizacional
e
burocrtica
do
Ministrio,
buscando
demonstrar
como
ela
exerce
influncia
sobre
a
construo
da
poltica.
O
terceiro
captulo
discute
o
financiamento
da
poltica.
Como
nos
captulos
anteriores,
as
discusses
da
reunio
aparecem
como
a
presentificao
de
pressupostos
e
categorias
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade.
O
texto
visa
demonstrar
como
as
categorias
presentes
nesse
captulo
remontam
dificuldade
do
Ministrio
da
Sade
para
acessar
e
conhecer
a
realidade
do
territrio
nacional.
Finalmente,
o
quarto
captulo
descreve
a
reunio
em
que
se
discute
a
operacionalizao
da
Rede
Cegonha,
buscando-se
demonstrar
que,
no
apenas
o
acesso,
mas
tambm
a
interveno
na
realidade
um
grande
desafio
para
o
Ministrio
da
Sade.
33
CAPTULO
1
OS
PRINCPIOS,
AS
DIRETRIZES
E
OS
OBJETIVOS
DA
REDE
CEGONHA
Era
final
de
fevereiro
e
o
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
vinha
se
reunindo
desde
meados
de
janeiro.
Os
encontros
aconteciam
todas
as
tardes
de
quarta-feira
na
Sala
de
Reunies
do
Gabinete
da
Secretaria
de
Ateno
Sade
(SAS)
do
Ministrio
da
Sade.
A
sala
ampla
tinha
como
moblia
uma
mesa
de
reunies
em
formato
de
meia
lua,
onde
naquele
dia
se
acomodaram
entre
15
e
20
pessoas.
No
lado
oposto
ao
da
porta,
voltada
para
o
ponto
mdio
da
mesa
em
meia-lua,
uma
televiso
LCD
de
aproximadamente
46
polegadas
conectada
a
um
computador
exibia
a
pgina
inicial
de
um
arquivo
de
Power
Point:
software
do
Windows
que
elabora
apresentaes
de
textos
e
imagens
grficas
na
forma
de
slides.
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher
e
da
Criana
Rede
Cegonha
Estratgia
de
Qualificao
da
Ateno
Obsttrica
e
Infantil,
lia-se
na
tela.
Localizado
no
nono
andar
do
Edifcio
Sede
do
Ministrio
da
Sade
(bloco
G
da
Esplanada
do
Ministrios),
o
Gabinete
do
Secretrio
de
Ateno
Sade
era
composto
pela
sala
de
reunies,
uma
recepo
onde
trabalhavam
duas
secretrias,
uma
sala
ocupada
pela
Chefe
de
Gabinete
do
Secretrio
de
Ateno
Sade,
duas
salas
para
assessores
vinculados
ao
Gabinete10
e
uma
sala
ampla
e
espaosa,
com
vistas
para
a
Praa
dos
Trs
Poderes,
ocupada
pelo
Secretrio
de
Ateno
Sade,
o
Secretrio
da
SAS.
Havia
ainda
uma
sala
de
espera
em
frente
ao
Gabinete,
onde
comumente
deputados,
prefeitos
e
secretrios
municipais
e
estaduais
de
sade
esperavam
para
ser
recebidos
pelo
Secretrio
da
SAS.
Alm
do
Gabinete
do
Secretrio,
o
nono
andar
do
Edifcio
Sede
abrigava
outros
rgos
da
SAS:
o
Departamento
de
Certificao
de
Entidades
Beneficientes
de
Assistncia
Social
em
10
No
havia
uma
competncia
ou
atribuio
especfica
da
assessoria,
que
cuidava
sobretudo
34
Sade
(DCEBAS),
a
Assessoria
Jurdica,
a
Coordenao
Geral
de
Planejamento
e
Oramento
(CGPO)
e
a
recm-criada
Coordenao
Geral
de
Informao
e
Monitoramento
das
Redes
de
Ateno
Sade
(CGIMRAS),
onde
trabalhei
a
maior
parte
do
tempo
em
que
estive
no
Ministrio.
Alm
do
Edifcio
Sede,
o
Ministrio
da
Sade
ocupava
dois
outros
prdios
anexos:
o
primeiro
ligado
Sede
por
um
corredor
suspenso
sobre
a
Via
S
2
Leste,
rua
paralela
Esplanada
que
passa
por
trs
dos
prdios
principais
dos
Ministrios;
o
segundo,
um
pouco
mais
afastado,
localizado
na
Quadra
1
do
Setor
de
Administrao
Federal
(SAF),
a
uma
distncia
de
aproximadamente
5
ou
8
minutos
de
caminhada
do
Edifcio
Sede.
Este
ltimo
abrigava
os
outros
cinco
departamentos
da
SAS
e
a
caminhada
entre
os
dois
prdios
exerccio
constante
de
dirigentes
e
demais
profissionais
da
Secretaria
era
sempre
apontada
como
razo
para
os
atrasos
das
reunies.
Naquela
quarta-feira,
a
Dra.
Margareth
esperou
mais
de
vinte
minutos
aps
o
horrio
marcado
para
comear
reunio,
que
teve
incio
com
a
chegada
dos
dirigentes
e
profissionais
da
Coordenao
de
Sade
da
Mulher.
Quando
todos
pareciam
prontos
e
acomodados
ao
redor
da
mesa,
a
Dra.
Margareth
apresentou-se
embora
todos
j
a
conhecessem
,
pronunciando
em
voz
alta
o
seu
nome,
cargo
e
o
rgo
do
Ministrio
da
Sade
no
qual
trabalhava.
Em
seguida,
virando-se
para
a
pessoa
sentada
a
seu
lado,
fez
sinal
para
que
desse
prosseguimento
s
apresentaes.
No
sentido
horrio,
cada
participante
anunciou
o
nome
e
o
local
em
que
trabalhava:
secretaria,
departamento
e
coordenao.
Alguns
participantes
enunciaram
sua
profisso
e
aqueles
que
dispunham
de
cargos
de
confiana
tambm
os
declararam.
Enquanto
as
pessoas
se
apresentavam,
circulava
pela
mesa
uma
lista
de
presena,
onde
os
participantes
anotavam
o
rgo
do
Ministrio
da
Sade
em
que
trabalhavam
(coordenao,
departamento
e
secretaria),
telefone
e
e-mail.
As
reunies
sempre
tinham
incio
com
a
apresentao
de
todas
as
pessoas
presentes.
35
Nos
primeiros
meses
do
ano
de
2011,
quando
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
ainda
eram
uma
novidade,
as
apresentaes
funcionavam
como
uma
espcie
de
identificao
dos
participantes,
associando
cada
um
a
seu
rgo
de
origem.
Com
o
tempo,
porm,
quando
todos
j
se
conheciam
e
as
apresentaes
continuavam
abrindo
as
reunies,
elas
se
transformaram
em
uma
forma
de
tornar
visvel
e
de
fazer
presente
no
espao
daquele
encontro
os
inmeros
rgos
que
compem
o
Ministrio.
Concludas
as
apresentaes,
a
Dra.
Margareth
seria
a
primeira
a
falar.
Ela
era
mdica,
tinha
aproximadamente
50
anos,
e
acabara
de
assumir
um
cargo
comissionado
(DAS
101.5)11
na
SAS.
Ela
trabalhara
durantes
muitos
anos
em
um
governo
municipal
com
o
tambm
recm-empossado
Secretrio
de
Ateno
Sade
e
por
ele
havia
sido
convidada
a
colaborar
na
implantao
das
Redes
Integrais
de
Ateno
Sade.
A
Dra.
Margareth
iniciou
o
encontro
com
uma
srie
de
agradecimentos:
agradeceu
a
presena
de
todas
as
sete
secretarias
que
compunham
o
Ministrio
da
Sade;
agradeceu
especialmente
a
presena
de
assessores
da
Secretaria
Executiva
e
do
Gabinete
do
Ministro;
agradeceu
a
presena
de
todos
os
departamentos
e
de
todas
as
coordenaes
que
compunham
a
SAS.
Durante
os
agradecimentos,
e
numa
fala
emocionada,
a
Dra.
Margareth
reiterou
os
propsitos
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
O
encontro
semanal,
ressaltou,
deveria
ser
considerado
uma
oportunidade
de
dilogo
e
de
interlocuo,
um
lugar
de
construo
coletiva
e
participativa
de
um
SUS
cada
dia
melhor.
Aps
os
agradecimentos,
e
como
j
havia
feito
em
reunies
anteriores,
a
Dra.
Margareth
passou
a
discursar
sobre
o
objetivo
daqueles
encontros.
Afirmou
que
muitos
avanos
haviam
sido
conquistados
ao
longo
dos
mais
de
vinte
anos
de
11
Os
cargos
comissionados
e
a
forma
como
so
distribudos
na
estrutura
do
Ministrio
da
36
existncia
do
SUS,
mas
lembrou
que
ainda
havia
muito
a
ser
feito.
Esclareceu
que
o
Ministro
Padilha
determinara
que
acesso
e
qualidade
seriam
os
principais
objetivos
de
sua
gesto,
e
acrescentou
que,
no
seu
entendimento,
acesso
e
qualidade
diziam
respeito
integralidade
da
ateno.
No
estgio
em
que
se
encontrava
o
SUS,
continuou
explicando,
a
fragmentao
do
servios
de
sade
era
o
maior
impedimento
para
a
consecuo
da
integralidade.
Sem
acesso
e
sem
integralidade,
estava
comprometida
a
qualidade
dos
servios
de
sade.
Por
isso
continuou,
o
objetivo
das
polticas
que
seriam
elaboradas
naquele
governo
no
era
apenas
expandir
a
cobertura
e
ampliar
o
acesso.
Mais
do
que
isso,
era
preciso
garantir
a
resolutividade
e
a
integralidade.
Ou
seja,
os
75%
de
brasileiros
dependentes
do
Sistema
nico
de
Sade
deveriam
ter
suas
necessidades
de
sade
respondidas.
Enftica,
a
Dra.
Margareth
afirmou
que
a
fragmentao
das
aes
e
servios
de
sade
na
ponta12
era
o
resultado
da
fragmentao
dos
programas
e
polticas
de
sade.
Por
sua
vez,
a
fragmentao
das
polticas
de
sade
resultavam
da
fragmentao
interna
do
prprio
Ministrio
da
Sade.
Ela
observou
que,
como
todos
sabiam,
durante
muitos
anos
o
Ministrio
da
Sade
havia
sido
ocupado
como
territrios
isolados,
com
cada
um
de
seus
rgos
(secretarias,
departamentos
e
coordenaes)
transformados
em
pequenos
feudos.
Nessas
condies,
continuou,
polticas
e
programas
de
sade
eram
elaborados
e
implementados
por
cada
um
dos
feudos,
sem
que
se
estabelecessem
um
dilogo
entre
eles.
Para
ela,
superar
a
fragmentao
dos
servios
de
sade
na
ponta
significava,
antes
de
tudo,
colocar
um
fim
aos
feudos
criados
no
interior
do
prprio
Ministrio.
A
integrao
do
rgo
no
nvel
federal,
afirmou,
era
imprescindvel
concretizao,
na
ponta,
do
princpio
da
integralidade
da
ateno
e
do
cuidado
sade.
Da
a
importncia
das
reunies
do
Comit
Gestor,
12
Como
veremos
mais
adiante,
o
Ministrio
da
Sade
responsvel
por
elaborar
grande
37
onde
todos
os
rgos
do
Ministrio
eram
chamados
a
participar
e
a
contribuir
para
a
elaborao
da
Rede
Cegonha.
A
Dra.
Margareth,
mais
uma
vez,
agradeceu
a
presena
das
secretarias,
dos
departamentos
e
das
coordenaes,
enfatizando
uma
a
uma
a
presena
de
cada
rgo.
Agradeceu
a
presena
da
Secretaria
Executiva,
da
SCTIE
(Secretaria
de
Cincia,
Tecnologia
e
Insumos
Estratgicos),
da
SESAI
(Secretaria
Especial
de
Sade
Indgena),
da
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa),
da
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
em
Sade)
e
da
SGETS
(Secretaria
de
Gesto
do
Trabalho
e
da
Educao
em
Sade).
No
agradeceu
a
presena
da
SAS,
mas
de
cada
um
de
seus
rgos
presentes:
agradeceu
a
presena
do
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica)
e
de
suas
Coordenaes;
do
DAE
(Departamento
de
Ateno
Especializada)
e
de
suas
Coordenaes,
do
DAPES
(Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas)
e
de
suas
Coordenaes,
do
DCEBAS
(Departamento
de
Certificao
das
Entidades
Beneficentes
de
Assistncia
Social
em
Sade)
e
do
DARAS
(Departamento
de
Articulao
das
Redes
de
Ateno
Sade).
A
Dra.
Margareth
prosseguiu
a
reunio,
passando
ao
momento
dos
informes.
Mencionou
que
na
ltima
semana
havia
se
reunido
com
dirigentes
da
Casa
Civil13,
ocasio
em
que
lhe
foi
comunicado
que
a
Rede
Cegonha
deveria
ser
lanada
ainda
no
ms
de
maro14.
Encontrava-se
em
elaborao
a
agenda
da
Presidenta
para
o
ms
13
A
Casa
Civil
uma
rgo
do
Governo
Federal
com
status
de
Ministrio
que
funciona
diretamente
vinculado
Presidncia
da
Repblica.
Alm
de
assessorar
a
Presidncia
no
dilogo
com
os
Ministrios,
a
Casa
Civil
funciona
como
rgo
de
articulao
e
de
coordenao
do
governo.
14
Alm
de
publicadas
como
ato
normativo
algumas
como
lei,
outras
como
decreto
e
outras
como
portaria
algumas
polticas
pblicas
so
lanadas
em
ato
oficial
pelo
Presidente
da
Repblica,
pelo
Ministro
da
pasta
que
a
formula
e/ou
por
outras
autoridades.
As
cerimnia
de
lanamento
podem
acontecer
no
Palcio
do
Planalto
ou
em
outras
localidades,
inclusive
em
outros
municpios.
Normalmente,
so
eventos
abertos
ao
pblico
e
com
cobertura
de
imprensa.
Nas
cerimnias,
a
proposta
apresentada,
as
autoridades
discursam,
representantes
dos
beneficirios
se
manifestam
e
comumente
assina-se
um
documento
que
expressa
o
compromisso
com
a
poltica.
A
composio
do
pblico
varia
consideravelmente:
38
das
mulheres
e,
na
perspectiva
da
Casa
Civil,
uma
poltica
como
a
da
sade
materno-
infantil
no
poderia
ficar
de
fora.
Por
essa
razo,
explicou,
era
preciso
acelerar
o
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha.
A
notcia
foi
recebida
com
euforia,
mas
no
pareceu
conveniente
a
todos.
Algumas
pessoas,
sobretudo
profissionais
das
reas
tcnicas,
como
da
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Mulher
e
a
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Criana,
manifestaram
preocupao
com
os
prazos.
Alegaram
que
no
seria
possvel
ter
tudo
pronto
ainda
no
ms
de
maro,
pois
a
elaborao
da
poltica
demandava
tempo,
pesquisa,
discusses
e,
principalmente,
pactuaes.
Os
profissionais
das
reas
tcnicas
explicaram
que,
alm
de
continuarem
tocando
os
procedimentos
ordinrios
do
Ministrio,
agora
precisavam
encontrar
tempo
para
participar
das
reunies
e
dar
conta
das
demandas
e
atividades
que
envolviam
a
construo
das
vrias
Redes
de
Ateno
ento
em
processo
de
formulao.
As
preocupaes
dos
tcnicos
foram
respondidas
com
otimismo
pelos
dirigentes
da
SAS,
bem
como
pelos
assessores
diretos
da
Secretaria
Executiva
e
do
Gabinete
do
Ministro.
Tratava-se
de
uma
janela
de
oportunidades
para
o
Ministrio
da
Sade,
argumentaram,
e
mais
especificamente
para
os
militantes
a
favor
de
uma
ateno
integral
sade
da
mulher
e
da
criana.
Era
uma
oportunidade
poltica
que
no
se
poderia
deixar
escapar.
Ademais,
enfatizou
um
dos
dirigentes,
o
final
de
maro
encerrava
os
trs
primeiros
meses
de
governo
da
Presidenta
Dilma
Rousseff
e
era
importante
deixar
a
marca
do
Ministrio
da
Sade
nas
conquistas
alcanadas
no
marco
dos
100
primeiros
dias
de
governo.
Era
preciso
fazer
convergir
o
tempo
da
quando
os
eventos
ocorrem
no
Palcio
do
Planalto,
apenas
convidados
com
o
nome
na
porta
podem
entrar;
na
maioria
dos
casos,
os
eventos
so
abertos
a
convidados
que
tm
alguma
relao
com
a
poltica
que
est
sendo
lanada
(profissionais
e
gestores
da
sade
no
caso
de
polticas
do
Ministrio
da
Sade;
professores
e
gestores
da
educao,
no
caso
de
polticas
do
Ministrio
da
Educao;
empresrios,
no
caso
de
polticas
do
Ministrio
do
Desenvolvimento,
Indstria
e
Comrcio
etc.);
em
alguns
casos,
os
eventos
so
abertos
ao
pblico
em
geral.
Os
lanamentos
so
verdadeiros
rituais
polticos,
tal
como
estudados
por:
Peirano,
2001;
Peirano,
2003;
Chaves,
2000;
Borges,
2003.
39
poltica
com
o
tempo
da
tcnica,
algum
concluiu.
Fazer
convergir
o
tempo
da
poltica
e
o
tempo
da
tcnica
era
atividade
delicada,
exercida
magistralmente
por
uns,
desajeitadamente
por
outros,
mas
crucial
para
o
resultado
final
da
poltica.
O
segundo
informe
era
implicao
do
primeiro:
se
a
Rede
Cegonha
seria
lanada
pela
Presidenta
ainda
no
ms
de
maro,
era
preciso
correr
tambm
com
a
pactuao
da
poltica
na
CIT
(Comisso
Intergestores
Tripartite)15.
A
Dra.
Margareth
foi
enftica,
reiterando
que,
sem
a
pactuao
na
CIT,
o
lanamento
da
poltica
ficava
absolutamente
invivel.
Ela
afirmou
que
antes
de
levar
a
Rede
Cegonha
at
o
plenrio
da
CIT,
era
preciso
avanar
na
formulao
da
poltica
e
na
construo
da
apresentao,
pois
no
podiam
apresentar
uma
proposta
ainda
inacabada.
No
terceiro
e
ltimo
informe
daquela
reunio,
a
Dra.
Margareth
comunicou
que
havia
consultado
a
Casa
Civil
sobre
a
viabilidade
de
alterao
do
nome
da
poltica,
visto
que
Rede
Cegonha
certamente
no
seria
um
nome
bem
aceito
pelo
movimento
feminista.
A
alterao
foi
vetada.
O
pessoal
da
Casa
Civil
argumentou
que
a
Rede
Cegonha
havia
sido
anunciada,
com
este
nome,
ainda
nos
momentos
de
campanha
presidencial.
Agora
j
no
era
aconselhvel
alterar
o
nome.
Assim,
conforme
defendido
pelo
pessoal
da
Casa
Civil,
a
Presidenta
fazia
questo
que
a
poltica
fosse
lanada
como
Rede
Cegonha.
O
nome
Rede
Cegonha
era
criticado
por
dirigentes
e
profissionais
do
Ministrio
da
Sade,
mas
a
proposta
de
alter-lo
era
sempre
recebida
com
melindre.
Argumentava-se
que
o
nome
havia
sido
sugesto
de
uma
autoridade
e
por
isso
no
admitia
alteraes.
No
se
sabia
quem
era
essa
autoridade,
que
no
incio
foi
atribuda
ao
Secretrio
da
SAS.
Com
o
tempo,
porm,
e
cada
vez
que
os
profissionais
do
Ministrio
pressionavam
pedindo
a
alterao
do
nome,
a
autoridade
responsvel
por
sua
definio
parecia
mover-se
para
cima
da
hierarquia,
at
ser
finalmente
15
A
Comisso
Intergestores
Tripartite
era
uma
instncia
de
pactuao
intergovernamental
de polticas. Ela ser abordada com mais detalhes no quarto captulo desta tese.
40
atribuda
Casa
Civil
ou
Presidenta.
Isso
acontecia
muitas
vezes
e
no
era
raro
que
controvrsias
fossem
resolvidas
com
o
argumento
de
que
a
deciso
vinha
diretamente
do
Ministro
ou,
em
ltima
instncia,
da
Presidenta.
No
incio
do
governo,
a
atribuio
Presidenta
era
de
fato
vista
como
o
fim
da
possibilidade
de
discusso.
Com
o
tempo,
porm,
a
frmula
comeou
a
se
desgastar
e
todas
as
vezes
que
uma
deciso
era
atribuda
Presidenta,
pairava
uma
desconfiana
sobre
a
veracidade
do
argumento
e
consequentemente,
uma
dvida
sobre
se
valeria
a
pena
continuar
a
pressionar
por
mudanas
e
alteraes
.
Os
dirigentes,
assessores
e
profissionais
da
rea
tcnica
envolvidos
na
elaborao
da
Rede
Cegonha
sabiam
de
antemo
que
seriam
duramente
criticados
pelo
movimento
feminista
e
a
possibilidade
de
alterar
o
nome
j
vinha
sendo
discutida
h
algumas
reunies16.
Como
resistncia
ao
nome
imposto,
o
arquivo
Power
Point,
cuja
pgina
de
abertura
constava
aberta
na
frente
de
todos,
no
apresentava
a
poltica
exclusivamente
como
Rede
Cegonha,
trazendo
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher
e
da
Criana
como
ttulo
principal.
Naquele
momento,
porm,
a
notcia
sobre
a
irreversibilidade
do
nome
no
capturou
as
atenes.
Muitas
pessoas
sequer
a
tinham
escutado,
pois
um
burburinho
se
instalou
no
instante
mesmo
em
que
a
Dra.
Margareth
mencionou
a
pactuao
na
CIT.
Na
confuso
de
comentrios
paralelos,
especulava-se
sobre
as
reaes
da
CIT
e
sobre
os
pontos
da
poltica
que
poderiam
suscitar
desaprovao.
Pelo
que
pude
notar,
as
reaes
eram
semelhantes
nas
reunies
dos
Comits
Gestores
para
a
formulao
de
outras
Redes
de
Ateno:
todas
as
vezes
que
a
CIT
era
mencionada,
um
ambiente
de
apreenso
se
instalava.
16
Representantes
da
Secretaria
de
Poltica
para
Mulheres,
rgo
com
status
de
Ministrio
41
Coube
Dra.
Margareth
conter
a
euforia
que
havia
dominado
a
reunio.
Ela
pediu
que
as
pessoas
voltassem
para
seus
lugares
e
retomassem
a
concentrao,
pois
estavam
apenas
no
momento
do
informes
e
muito
trabalho
ainda
deveria
ser
realizado
naquele
dia.
Aps
reaver
a
ateno
de
todos
os
participantes,
a
Dra.
Margareth
advertiu
que
se
reuniria
com
o
Ministro
na
semana
seguinte
e
que
no
gostaria
de
levar
a
apresentao
incompleta
e
inconsistente,
tal
como
a
tinha
visto
no
ltimo
encontro.
Queria
uma
apresentao
inteira
e
coerente.
Comearia
a
discuti-la
com
o
Ministro
e,
quando
convocados,
precisavam
estar
prontos
para
lev-
la
Casa
Civil.
A
Dra.
Margareth
explicou
que
a
mesma
apresentao,
isto
,
o
mesmo
arquivo
do
Power
Point,
assim
que
aprovado
pela
Casa
Civil,
seria
tambm
levado
Presidncia.
Encerrou
a
fala
reiterando
que
a
partir
daquele
momento,
mais
que
nunca,
seria
preciso
avanar
no
processo.
Em
seguida,
passou
a
palavra
Dra.
Frida.
1.
UM
DIAGNSTICO:
FRAGMENTA0
E
INTEGRAAO
DO
SISTEMA
NICO
DE
SADE
Como
j
se
sabia
responsvel
pela
apresentao
do
dia,
a
Dra.
Frida
estava
sentada
ao
lado
da
televiso
e
em
frente
ao
computador.
Com
aproximadamente
cinquenta
anos,
a
Dra.
Frida,
mdica,
tambm
era
uma
das
recm-empossadas
dirigentes
da
SAS.
Ao
contrrio
da
Dra.
Margareth,
porm,
no
havia
sido
indicada
pelo
Secretrio,
pois
o
Departamento
em
que
estava,
embora
rgo
da
SAS,
dizia-se,
tinha
a
grande
maioria
de
seus
dirigentes
indicados
pela
Secretaria
Executiva.
A
Dra.
Frida
abriu
a
fala
agradecendo
a
presena
de
todos
e
esclarecendo
que,
naquele
encontro,
compartilharia
uma
verso
mais
consolidada
daquilo
que
estava
sendo
coletivamente
construdo
como
a
Poltica
de
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher
e
da
Criana,
a
Rede
Cegonha.
Ela
relembrou
que,
nos
ltimos
anos,
grandes
avanos
haviam
sido
alcanados
na
ateno
sade
de
mulheres
e
crianas.
Em
grande
medida,
os
avanos
eram
o
resultado
de
esforos
bem-sucedidos
empreendidos
pelo
Ministrio
da
Sade.
Voltando-se
para
a
tela
da
televiso,
onde
42
se
encontrava
um
slide
com
o
ttulo
Antecedentes
da
Rede
Cegonha
a
Dra.
Frida
leu
em
voz
alta
as
polticas
do
Ministrio
s
quais
havia
feito
referncia:
Programa
de
Humanizao
do
Parto
e
Nascimento,
de
2000;
Pacto
pela
Reduo
da
Mortalidade
Materna
e
Neonatal,
de
2004;
Agenda
de
Ateno
Integral
Sade
da
Criana,
de
2005;
Compromisso
para
Acelerar
a
Reduo
da
Desigualdade
na
Regio
Nordeste
e
Amaznia
Legal,
de
2009.
A
Dra.
Frida
enfatizou
que
a
melhora
progressiva
do
SUS,
bem
como
dos
programas
direcionadas
sade
de
mulheres
e
de
crianas
dependia
da
capacidade
de
gestores
e
profissionais
de
sade
em
construir
polticas
pblicas
a
partir
de
um
conceito
amplo
de
sade.
A
sade,
enfatizou,
no
seria
apenas
a
ausncias
de
doena,
mas
o
conjunto
de
fatores
e
elementos
que
contribuem
para
o
bem-estar
fsico
e
emocional
da
pessoa.
Por
essa
razo,
prosseguiu,
alm
das
polticas
do
Ministrio,
a
diminuio
da
misria
e
a
melhoria
dos
padres
de
vida
da
populao,
produtos
do
governo
Lula,
tambm
desempenharam
papel
crucial
na
melhora
da
qualidade
de
vida
de
mulheres
e
crianas.
Dados
os
condicionantes
sociais
de
sade
e
o
carter
intersetorial
dos
problemas
de
sade,
toda
poltica
social
era,
em
grande
medida,
uma
poltica
de
sade.
No
entanto,
apesar
de
todos
os
avanos,
a
Dra.
Frida
seguia
falando,
ainda
havia
muito
a
melhorar.
No
slide
da
apresentao,
lia-se
em
letras
maisculas:
principais
problemas
enfrentados
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil,
que
eram
os
seguintes:
(1)
elevadas
taxas
de
morbi-mortalidade
materna
e
infantil,
sobretudo
neonatal;
(2)
rede
de
ateno
fragmentada
e
pouco
resolutiva.
Os
slides
seguintes
projetavam
dois
grficos
sobre
a
tela.
Os
grficos
traziam
uma
srie
histrica
da
razo
da
mortalidade
materna
e
da
taxa
de
mortalidade
infantil
no
Brasil.
Em
1990,
a
razo
de
mortalidade
materna
era
de
138
para
cada
100
mil
nascidos
vivos;
em
2009,
o
nmero
havia
cado
para
69.
A
mesma
tendncia
foi
43
verificada
para
a
taxa
de
mortalidade
infantil,
que
em
1990
era
de
47
por
cada
100
mil
nascidos
vivos
e,
em
2009,
19
para
cada
cem
mil
nascidos
vivas.
Para
a
Dra.
Frida,
a
expanso
da
cobertura
da
ateno
bsica,
conquista
dos
ltimos
20
anos,
era
o
fator
que
mais
contribura
para
a
melhoria
dos
indicadores.
Os
slides
seguintes
traziam
um
quadro
que
apresentava
os
mesmos
indicadores
para
Chile,
Canad,
Reino
Unido
e
Frana.
Apontando
para
a
televiso,
a
Dra.
Frida
pediu
que
todos
os
presentes
comparassem
os
nmeros
do
Brasil
com
os
nmeros
de
outros
pases.
Eram
muito
piores,
comentou.
Por
isso,
a
melhora
dos
nmeros
brasileiros
no
deveria
ser
festejada
como
uma
conquista.
Uma
comparao
com
outros
pases
demonstrava
como
os
indicadores
brasileiros
eram
ruins.
Para
ela,
o
as
taxas
de
mortalidade
materna
e
infantil
do
Brasil
deveriam
ser
envergonhadas.
Pela
comparao
com
os
outros
pases,
conclui,
percebia-se
que,
apesar
das
melhoras,
ainda
havia
muito
trabalho
a
ser
feito.
A
Dra.
Frida
reiterou
que
os
nmeros
brasileiros
eram
inaceitveis.
O
Brasil
possua
boas
escolas
de
medicina
e
de
enfermagem,
possua
profissionais
engajados
e
um
sistema
de
sade
relativamente
estruturado
e
capilarizado.
O
que,
questionava,
o
que
explicaria
o
fraco
desempenho
de
nossos
indicadores?
Tal
como
mencionado
em
um
slide
anterior,
era
duas
as
principais
explicaes:
(1)
a
fragmentao
da
rede;
(2)
a
baixa
resolutividade
das
aes
de
sade.
A
Dra.
Frida
enfatizou
que
uma
nova
poltica
de
sade
materno-infantil
deveria,
antes
de
tudo,
qualificar
a
ateno
dispensada
s
mulheres
e
s
crianas.
Com
a
qualificao,
explicou,
seria
possvel
conectar
e
coordenar
o
cuidado
dispensado
em
cada
nvel
de
complexidade
da
ateno.
A
coordenao
do
cuidado,
por
usa
vez,
ajudaria
a
superar
a
fragmentao.
Ao
mencionar
os
problemas
de
coordenao
entre
os
diferentes
nveis
de
ateno
a
Dra.
Frida
foi
interrompida
pela
Dra.
Margareth,
que
comentou
ser
exatamente
este
o
motivo
pelo
qual,
naquele
primeiro
ano
de
governo,
a
SAS
havia
decidido
concentrar
esforos
na
construo
das
Redes
de
Ateno
Sade.
A
Dra.
Margareth
relembrou
que,
desde
a
Constituio
Federal
de
1988,
o
SUS
havia
conquistado
44
muitos
avanos.
O
Sistema
nico
de
Sade
vinha
se
construindo
pouco
a
pouco,
traduzindo
os
seus
ideias
em
polticas
efetivas
de
sade
e
concretizando
o
que
no
final
dos
anos
80
era
apenas
um
sonho.
Os
princpios
e
as
diretrizes
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade,
inscritos
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade
(Lei
8.080/1990),
explicou,
aos
poucos
tornavam-se
realidade.
Em
25
anos,
o
sistema
havia
aumentado
consideravelmente
a
cobertura
de
seus
servios,
aproximando-se
assim
do
princpio
da
universalidade,
pois,
como
previsto
pela
Constituio,
a
sade
era
direito
de
todos
e
dever
do
estado.
Alm
disso,
conforme
previsto
pela
diretriz
da
descentralizao,
haviam
avanado
consideravelmente
na
transferncia
das
responsabilidades
de
organizao,
gesto
e
prestao
dos
servios
de
sade
para
os
gestores
estaduais
e
municipais.
Os
Conselhos
de
Sade
municipais
e
estaduais
e
as
comisses
interfederativas
haviam
se
tornado
rotina
na
elaborao
e
implementao
de
polticas
de
sade,
reafirmando
tambm
o
princpio
da
participao
social.
Os
servios
haviam
se
capilarizado,
aumentando
o
acesso
e
a
cobertura
de
ampla
parcela
da
populao.
Porm,
a
Dra.
Margareth
lamentou,
todos
sabiam
que
ainda
existiam
problemas
na
qualidade
da
ateno,
da
a
baixa
resolutividade:
muitas
pessoas
eram
atendidas,
mas
seus
problemas
de
sade
no
eram
resolvidos.
Alm
disso,
a
coordenao
entre
os
diferentes
servios
e
a
garantia
da
continuidade
do
cuidado
e
da
ateno,
resultado
da
fragmentao,
eram
ainda
o
grande
desafio
do
SUS.
Sem
superar
essa
dificuldade,
ponderou,
no
haveria
como
garantir
outro
princpio
fundamental
do
Sistema
nico
de
Sade:
a
integralidade
do
cuidado.
A
Dra.
Margareth
seguiu
explicando
que
o
objetivo
das
Redes
de
Ateno
Sade
seria
justamente
o
de
promover
o
princpio
da
integralidade,
previsto
pela
Constituio
e
pela
Lei
Orgnica
da
Sade,
mas
de
to
difcil
implementao.
As
Redes
de
Ateno
viriam
para
promover
os
instrumentos
de
vinculao
e
de
circulao
do
usurio
do
SUS
por
todos
os
servios
de
sade
de
que
necessita.
O
objetivo
das
Redes
seria
o
de
superar
a
fragmentao
das
aes
e
servios
de
sade
e,
consequentemente,
o
de
garantir
o
princpio
da
integralidade
da
ateno.
Era
por
45
isso
que,
naquele
momento,
a
SAS
concentrava
seus
esforos
na
formulao
de
quatro
Redes
de
Ateno
Sade,
que
deveriam
ser
lanadas
ainda
no
ano
de
2011.
Para
melhor
compreendermos
o
significado
dos
princpios
e
diretrizes
do
SUS
no
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha
faremos
uma
pausa
na
descrio
da
Reunio
do
Comit
Gestor.
O
objetivo
da
sesso
que
se
segue
esclarecer
a
importncia
dos
princpios
no
contexto
da
Reforma
Sanitria
e
elucidar
alguns
dos
sentidos
que
ganham
com
a
criao
e
a
consolidao
do
SUS.
2.
OS
PRINCPIOS
E
AS
DIRETRIZES
DO
SISTEMA
NICO
DE
SADE
Testemunhei
reunies
sobre
uma
grande
variedade
de
assuntos
ao
longo
de
um
ano
e
meio
que
estive
no
Ministrio
da
Sade
e
pude
notar
algo
peculiar
aos
encontros
cujo
objetivo
era
a
formulao
de
polticas
Em
inmeras
reunies,
com
finalidades
variadas,
era
costume
evocar
os
princpios
e
diretrizes
fundamentais
do
SUS.
Nas
reunies
em
que
se
discutia
a
concepo
e
a
formulao
de
polticas,
porm,
eles
pareciam
participar
como
convidados
especiais.
Nessas
reunies,
cada
ponto
debatido
parecia
evocar
e
reatualizar
embates
e
conflitos
histricos.
Cada
deciso
era
tomada
tendo
como
fundamento
um
princpio
fundamental
ou
um
valor
prezado
pelo
SUS.
Nos
encontros
dedicados
elaborao
de
polticas,
tudo
se
passava
como
se,
ao
discutir
os
pormenores
das
aes
previstas
pela
poltica
pblica,
discutia-se,
tambm,
o
sistema
de
sade
idealizado
pelo
movimento
e
pela
Reforma
Sanitria.
Nas
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
falava-se
de
pr-natal
de
qualidade
e
de
acesso
a
anticoncepcionais,
falava-se
da
ambincia
do
hospital
e
do
local
de
parto,
falava-se
de
vinculao
da
gestante,
de
modelo
de
ateno
ao
parto
e
nascimento,
ou
sobre
cuidados
ao
recm-nascido,
mas,
enquanto
se
falava
de
cada
um
desses
temas,
falava-se
tambm
sobre
o
que
o
que
deveria
ser
o
SUS.
Cada
diagnstico
de
problema,
cada
soluo
apresentada
e
cada
ponto
de
debate
trazia,
em
ltima
instncia,
pressupostos
e
suposies
sobre
o
que
o
bom
governo,
sobre
46
o
que
o
bem
e
sobre
o
que
o
mal.
Tudo
se
passava
como
se
cada
poltica
formulada
pelos
dirigentes,
profissionais
e
militantes
do
SUS
visasse
encerrar
de
uma
vez
por
todas
o
sistema
de
sade
que
precedera
o
Sistema
nico
de
Sade;
como
se
os
processos
de
formulao
de
polticas
e
programas
reatualizassem
os
momentos
ureos
de
imaginao
e
criao
do
movimento
sanitarista
das
dcadas
de
1970
e
1980.
De
certa
forma,
como
veremos
ao
longo
desta
tese,
era
exatamente
isso
o
que
acontecia.
Inscritos
na
Constituio
Federal
de
1988
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade
(Lei
8.080
de
19
de
setembro
de
1990),
os
princpios
e
diretrizes
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade
so
categorias
inchadas
de
significados.
Eles
remetem
ao
sistema
de
sade
imaginado
pelo
movimento
sanitarista
das
dcadas
de
1970
e
1980,
que
defendia
duas
ideias
centrais.
De
um
lado,
apoiava
e
pressionava
para
o
fim
do
regime
militar,
confundindo-se
com
os
movimentos
pela
redemocratizao
do
pas.
De
outro,
propunha
no
apenas
a
reforma
do
sistema
de
sade
vigente,
mas
tambm,
influenciado
pelo
pensamento
de
esquerda,
defendia
uma
mudana
radical
de
toda
a
sociedade.
Nas
palavras
de
Paim
(2008,
p.643),
propunha-se,
a
um
s
tempo,
uma
reforma
sanitria
e
uma
reforma
social.
O
movimento
culminou
na
8
Conferncia
Nacional
de
Sade,
considerada
um
marco
histrico
pelos
militantes
do
SUS.
Ao
contrrio
das
Conferncias
de
Sade
anteriores,
das
quais
participaram
apenas
polticos,
dirigentes
e
gestores
do
setor
da
sade,
a
8
Conferncia
reuniu
tambm
representantes
da
sociedade
civil
de
todo
o
pas.
O
Relatrio
Final 17
do
encontro
incorporou
parte
significativa
das
propostas
de
Reforma
Sanitria
defendidas
pelo
movimento,
e
o
documento
foi
posteriormente
usado
como
referncia
para
a
elaborao
do
captulo
sobre
sade
da
Constituio
Federal
e
para
a
o
texto
da
Lei
Orgnica
da
Sade
Lei
8.080,
que
institui
o
Sistema
nico
de
Sade
(Teixeira,
2011;
Paim,
2008).
Promulgada
a
Constituio
de
1988,
e
17
O
Relatrio
Final
da
8
Conferncia
Nacional
de
Sade
pode
ser
acessado
em:
http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf
(Acessado
em
06
de
junho
de
2013).
47
na
contramo
das
reformas
de
reduo
das
intervenes
do
Estado
e
de
focalizao
das
polticas
sociais,
criou-se,
no
Brasil,
um
sistema
de
sade
universal.
So
cinco
os
princpios/diretrizes
do
Sistema
nico
de
Sade
e
podem
ser
divididos
em
princpios
finalsticos
e
princpios
estratgicos
(Teixeira,
2011).
Os
princpios
finalsticos
dizem
respeito
ao
objetivo
final
do
Sistema
de
Sade,
isto
,
a
prestao
mesma
do
servio
de
ateno
sade.
So
eles
a
universalidade,
a
equidade
e
a
integralidade
da
ateno.
Por
sua
vez,
os
princpios
estratgicos
a
descentralizao
e
a
participao
social
-
dizem
respeito
diretrizes
polticas,
organizativas
e
operacionais
que
apontam
como
deve
ser
construdo
o
sistema
que
se
pretende
conformar
(Teixeira,
2011,
p.1).
Eles
rementem
forma
como
o
sistema
deve
organizar-se
para
tornar
concretos
os
princpios
finalsticos.
Os
princpios
estratgicos
sero
abordados
em
outros
captulos
da
tese.
Neste
momento,
abordaremos
apenas
os
trs
princpios
fundamentais.
O
princpio
da
universalidade
pode
ser
sintetizado
em
uma
frase
reiteradamente
repetida
pelos
profissionais
e
pelos
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade:
a
sade
direito
de
todos
e
dever
do
Estado.
Ele
evoca
um
modelo
de
Estado,
o
Estado
do
bem-
estar-social,
no
qual
a
sade
entendida
como
um
direito.
A
oferta
universal
de
servios
e
aes
de
sade
contrape-se
ao
modelo
que
vigorou
durante
o
regime
militar
e
nos
perodos
anteriores
a
ele.
At
a
Reforma
Sanitria
dos
anos
1980,
o
sistema
de
sade
brasileiro
encontrava-se
fraturado.
A
fratura
pode
ser
descrita
pela
seguinte
oposio:
de
um
lado,
o
Ministrio
da
Sade
ofertava
servios
pblicos
de
preveno
s
doenas
voltados
para
toda
a
coletividade;
de
outro,
o
INAMPS
(Instituto
Nacional
de
Assistncia
Mdica
da
Previdncia
Social),
rgo
do
Ministrio
da
Previdncia
Social,
garantia
a
assistncia
mdica
individual
apenas
aos
cidados
formalmente
includos
no
mercado
de
trabalho.
(Gerschman
&
Santos,
2006,
p.178)
48
Desse
modo,
modelo
que
prevaleceu
ao
longo
do
regime
militar,
o
Ministrio
da
Sade
ofertava
os
servios
de
sade
pblica,
entendidos
como
as
aes
preventivas
de
alcance
coletivo,
como
os
programas
de
imunizao,
a
vigilncia
sanitria,
e
o
controle
de
endemias
e
de
doenas
transmissveis.
Por
outro
lado,
o
sistema
privado
ficava
responsvel
por
prestar
as
aes
de
assistncia
mdico-hospitalar
direcionadas
aos
cuidados
individuais,
isto
,
as
consultas
mdicas,
os
exames,
cirurgias
et.
A
assistncia
sade
dos
trabalhadores
com
carteira
assinada,
contribuintes
do
sistema
da
previdncia,
eram
cobertos
pelo
INAMPS.
Aqueles
que
no
se
encontravam
cobertos
pela
Previdncia
e
que
no
pudessem
pagar
pela
assistncia
privada,
quando
conseguiam
vagas,
eram
atendidos
pelas
instituies
filantrpicas
e
de
caridade.
esse
o
sistema
criticado
pelos
militantes
da
Reforma
Sanitria.
Ao
destacar
a
assistncia
sade
como
um
direito,
o
princpio
da
universalidade
ope-se
ao
sistema
que
discrimina
entre
preveno
e
assistncia,
entre
sade
coletiva
e
sade
individual
e,
acima
de
tudo,
entre
contribuintes
detentores
de
direitos
e
indivduos
descobertos.
O
sistema
de
sade
defendido
pelo
movimento
sanitarista
das
dcadas
de
1970
e
1980,
consolidado
no
Relatrio
Final
da
8
Conferncia
Nacional
de
Sade
e
inscrito
na
Constituio
Federal
era
imaginado
como
oposto
ao
anterior:
propunha
a
cobertura
universal
de
servios
de
promoo
da
sade,
preveno
das
doenas,
tratamento
e
assistncia
individual
e
reabilitao.
Aps
vinte
e
cinco
anos
de
implantao
do
SUS,
o
princpio
da
universalidade
continua
a
evocar
a
noo
de
que
a
sade
um
direito
de
todos,
e
no
de
uma
parcela
da
sociedade.
Com
o
passar
do
tempo,
porm,
e
diante
dos
obstculos
para
a
implantao
de
um
sistema
efetivamente
universal,
as
ideias
evocadas
pelo
princpio
da
universalidade
extrapolaram
aquelas
defendidas
pelo
movimento
da
Reforma
Sanitria
como
se
as
vicissitudes
do
processo
de
implantao
do
SUS
tivessem
contribudo
para
que
o
princpio
se
inchasse
de
significados.
Dois
fatores
merecem
destaque
nesse
sentido.
49
Em
primeiro
lugar,
o
sub-financiamento
do
Sistema,
seus
problemas
de
infraestrutura
e
de
desempenho
fizeram
com
que
os
servios
de
sade
do
SUS
passassem
a
ser
percebidos
pelo
senso-comum
como
de
difcil
acesso
e
de
baixa
resolutividade.
Em
segundo
lugar,
a
expanso
dos
seguros
e
planos
de
sade
privados,
que
estenderam
sua
cobertura
sobre
parte
significativa
da
populao,
tambm
contribuiu
para
alterar
os
significados
associados
ao
princpio
da
universalidade.
Por
inmeras
razes,
a
criao
do
SUS
no
foi
capaz
de
incorporar
todos
os
cidados
assistncia
pblica,
como
haviam
sonhado
os
militantes
da
Reforma
Sanitria
(Menicucci,
2009).
Mais
que
isso
e
ironicamente
o
acesso
sistema
de
sade
privado
(os
planos
de
sade)
transformou-se
em
sinal
de
incluso
social.
Assim,
ao
longo
de
mais
de
duas
dcadas
de
implantao
do
Sistema
nico
de
Sade,
o
princpio
da
universalidade
passou
a
incorporar
uma
dicotomia
inicialmente
imprevista.
Alm
daquela
que
opunha
a
preveno
coletiva
e
pblica
assistncia
individual
e
restrita,
a
universalidade
passou
tambm
a
assumir
um
trao
de
classe.
Nesse
sentido,
passou
a
evocar
a
distino
entre,
de
um
lado,
o
sistema
pblico,
responsvel
pela
cobertura
da
populao
mais
pobre;
de
outro,
os
prestadores
privados,
aos
quais
recorrem
aqueles
que
podem
arcar
com
os
custos
dos
planos
privados
de
sade.
Esse
conjunto
de
sentidos
foi
reforado
no
final
da
dcada
de
1990
e
incio
dos
anos
2000,
quando
organismos
internacionais
fomentaram
a
discusso
sobre
a
viabilidade
de
um
sistema
universal,
incentivando
e
financiando
polticas
de
restrio
e
focalizao
das
polticas
sociais
em
populaes
carentes
(Gerschman
&
Santos,
2006;
Teixeira,
2011).
Como
veremos
ao
longo
desta
tese,
os
vrios
sentidos
associados
ao
princpio
da
universalidade
sero
recorrentemente
mobilizados
e
evocados
pelos
participantes
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
A
segunda
diretriz
fundamental
do
SUS
a
equidade,
que,
embora
no
conste
explicitamente
na
Constituio
Federal
ou
na
Lei
8.080,
sempre
invocada
como
princpio
tanto
pela
literatura
bibliogrfica,
quanto
pelos
dirigentes,
profissionais
e
50
militantes
com
os
quais
convivi
no
Ministrio
da
Sade.
O
princpio
desperta
muitas
polmicas.
Percebi
que
o
princpio
da
equidade
pode
ser
evocado
sem
levantar
divergncias
quando
se
refere
a
grupos
e
minorias
que
dirigentes,
profissionais
e
militantes
do
SUS
consideram
como
culturalmente
diferentes
da
populao
brasileira.
Nesse
caso,
o
princpio
da
equidade
faz
lembrar
a
existncia
de
barreiras
culturais
(Teixeira,
2008,
p.8)
que
podem
dificultar
a
comunicao
entre
os
profissionais
de
sade
e
os
usurios.
As
barreiras
culturais,
acredita-se,
podem
comprometer
a
eficcia
das
aes
de
sade
prestadas
pelos
profissionais.
Nesse
contexto,
o
princpio
da
equidade
aponta
para
a
importncia
de
os
profissionais
de
sade
da
ponta
aprenderem
a
compreender
e
a
respeitar
as
prticas
de
sade
caractersticas
de
determinadas
populaes.
No
processo
de
formulao
de
polticas,
a
equidade
pode
ser
evocada
para
delimitar,
no
interior
de
uma
poltica
maior,
aes
especficas
voltadas
para
esses
grupos
como
aes
de
sade
voltadas
para
populaes
indgenas
ou
para
populaes
ribeirinhas,
por
exemplo.
O
princpio
da
equidade
passar
a
desencadear
controvrsias
quando
remete
a
diferenas
de
classe
e
de
renda.
relativamente
bem
aceito
quando
se
refere
s
macrorregies
do
pas,
justificando
aes
especficas
ou
investimentos
mais
volumosos
em
regies,
estados
e
municpios
mais
pobres
e
mais
afastados
(do
ponto
de
vista
da
regio
Sudeste)
do
pas.
No
entanto,
a
equidade
torna-se
uma
diretriz
controversa
ao
ser
evocada
para
justificar
aes
e
servios
de
sade
que
tm
como
beneficirios
exclusivos
(ou
preferenciais)
os
grupos
e
comunidades
de
baixa
renda.
Quando
isso
acontecia,
o
princpio
da
universalidade
era
evocado
para
fazer
lembrar
que
aquele
no
era
um
governo
ou
um
Ministrio
neoliberal
e
que
a
focalizao
de
polticas
contrria
universalizao
do
sistema.
Essas
discusses
sempre
terminavam
com
a
constatao
consensual
segundo
a
qual
o
SUS
no
deveria
ser
um
sistema
de
sade
pobre
voltado
para
os
pobres.
51
O
princpio
da
integralidade
do
cuidado
faz-se
constantemente
presente
no
dia
a
dia
dos
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade.
Alm
de
exaustivamente
inscrito
em
leis,
portarias
e
outros
documentos,
incansavelmente
mencionado
em
corredores
e
reunies.
No
incio
do
ano
de
2011,
a
integralidade
era
a
diretriz
do
Sistema
nico
de
Sade
mais
evocada
nas
reunies
dedicadas
formulao
das
Redes.
Identificar
o
conjunto
de
significados
que
gravitam
em
torno
da
ideia
de
integralidade
do
cuidado
imprescindvel
para
compreender
as
expectativas
e
esperanas
depositadas
sobre
as
Redes
de
Ateno
Sade.
Mobilizada
como
um
ideal,
a
integralidade
tornou-se
um
conceito
polissmico,
incorporando
como
significado
um
espectro
amplo
de
sentidos.
Os
sentidos
que
evoca
dizem
respeito
a
caractersticas
do
sistema,
dos
estabelecimentos
de
sade
e
das
prticas
dos
profissionais.
Expressam
uma
crtica
e
uma
proposta
alternativa
ao
sistema
que
a
Reforma
Sanitria
desejava
substituir.
Como
observado
por
Mattos
(2006,
p.2),
a
ideia
de
integralidade
fala
de
um
conjunto
de
valores
pelos
quais
vale
lutar,
pois
se
relacionam
a
um
ideal
de
sociedade
mais
justa
e
solidria.
Sem
exaurir
a
polissemia
de
sentidos
evocados
pelo
princpio
da
integralidade,
identifiquei
trs
conjuntos
de
significados
que
constantemente
se
fazem
presentes
quando
a
palavra
enunciada.
Para
isso,
baseei-me
na
experincia
vivenciada
no
Ministrio
da
Sade
e
nos
diferentes
contextos
em
que
vi
o
princpio
ser
evocado.
Alm
disso,
recorri
a
uma
breve
reviso
bibliogrfica.
O
primeiro
conjunto
de
sentidos
evocado
pelo
princpio/diretriz
da
integralidade
remete
a
duas
ideias
complementares:
uma
concepo
multidimensional
do
homem,
entendido
como
um
sujeito
biopsicossocial
(Kehrig,
2001
apud
Spedo,
2009);
e
uma
concepo
ampliada
de
sade,
entendida
para
alm
de
seus
aspectos
biologizantes
(Oliveira
&
Cutolo,
2012).
A
ideia
veiculada
pela
concepo
do
homem
como
sujeito
biopsicossocial
a
de
que
o
sofrimento
humano
no
se
restringe
ao
sofrimento
biomdico,
atribudo
a
doenas
passveis
de
diagnstico
e
tratamento
medicalizante
(Mattos,
2004
apud
Spedo,
52
2009;
Mattos,
2006;
Moraes,
2006;
Mello
&
Viana,
2012;
Costa,
2004).
A
concepo
do
homem
como
um
sujeito
biopsicossocial
coloca-se
como
uma
crtica
a
duas
tendncias
do
saber
mdico:
de
um
lado,
a
especializao
crescente
da
cincia
mdica,
que
progressivamente
se
foca
no
estudo
de
funes
e
rgos
especficos
e
vai
aos
poucos
se
tornando
incapaz
de
cuidar
do
corpo
e
do
sujeito
como
um
todo,
visto
em
sua
integralidade;
de
outro
lado,
a
atitude
reducionista
do
conhecimento
mdico,
que
enfatiza
apenas
as
dimenses
biolgicas
do
indivduo,
em
detrimento
dos
fatores
psicolgicos
e
sociais.
Assim,
a
noo
do
homem
como
um
sujeito
biopsicossocial
contrape-se
concepo
de
que
o
objeto
do
conhecimento
e
da
assistncia
mdica
seja
o
corpo
em
sua
dimenso
exclusivamente
biolgica.
Nessa
concepo,
mdicos
e
profissionais
de
sade
devem
responder
ao
sofrimento
humano,
e
no
apenas
ao
sofrimento
biomdico
(Mattos,
2006).
Se
o
homem
no
deve
ser
considerado
apenas
como
um
corpo
biolgico
e
se
suas
dimenses
psicolgicas
e
sociais
devem
ser
igualmente
apreciadas
na
determinao
das
condies
de
sade
de
um
sujeito,
as
noes
mesmas
de
sade
e
doena
acabam
se
alterando.
Elas
deixam
de
enderear
exclusivamente
os
sofrimentos
do
corpo-
objeto
e
passam
a
referir-se
ao
sujeito
e
ao
conjunto
de
sofrimentos
capazes
de
afligi-lo.
Na
concepo
ampliada
de
sade,
sanitaristas
e
militantes
da
sade
pblica
e/ou
coletiva
compreendem
a
sade
e
a
doena
como
o
resultado
da
interao
entre
fatores
biolgicos
e
condicionantes
psicolgicos,
ecolgicos,
ambientais
e
sociais
(Oliveira
&
Cutolo,
2012;
Kehrig,
2001
apud
Spedo,
2009;
Costa,
2004).
Como
corolrio
da
concepo
multidimensional
do
sujeito
e
da
concepo
abrangente
de
sade,
o
princpio
da
integralidade
remete
tambm
organizao
dos
servios
de
sade
e
prtica
cotidiana
de
seus
profissionais.
A
ideia
defendida
pelo
movimento
sanitarista
e
pelos
militantes
do
SUS
que,
para
dar
conta
dos
aspectos
biolgicos,
psicolgicos,
ambientais
e
sociais
que
influenciam
a
sade
de
sujeitos
considerados
em
todas
suas
dimenses
biopsicossociais,
o
sistema
de
sade
deve
oferecer
uma
ampla
gama
de
cuidados.
Nessa
perspectiva,
o
cuidado
integral
comea
com
a
atitude
de
cada
profissional
de
sade,
que
com
os
usurios
devem
estabelecer
uma
53
relao
horizontal
de
dilogo
entre
dois
sujeitos
e
estar
atentos
a
todas
as
suas
necessidades
de
sade
(Oliveira
&
Cutolo,
2012).
O
cuidado
integral
passa
pela
organizao
dos
trabalhos
em
equipe
e
pela
valorizao
das
equipes
multiprofissionais,
nas
quais
a
responsabilidade
pela
sade
do
usurio
igualmente
compartilhada
entre
mdicos,
enfermeiros,
nutricionistas,
fisioterapeutas,
assistentes
sociais,
psiclogos
etc.
(Mattos,
2006).
Finalmente,
o
cuidado
integral
supe
tambm
a
articulao
das
polticas
e
servios
de
sade
com
outras
polticas
sociais,
de
modo
que
todas
as
necessidades
de
sade
do
usurio
sejam
reconhecidas
e
respondidas
(Cecilio,
2011
apud
Spedo,
2009;
Mattos,
2006;
Paim,
2006
apud
Spedo,
2009).
Assim,
no
primeiro
conjunto
de
sentidos
atribudo
integralidade,
o
princpio/diretriz
evoca
trs
ideias
centrais:
a
concepo
ampliada
de
sade,
a
concepo
multidimensional
do
homem
e
as
implicaes
dessas
duas
concepes
sobre
as
atitudes
cotidianas
dos
profissionais
de
sade.
O
segundo
conjunto
de
sentidos
evocados
pelo
princpio
da
integralidade
remete
integrao
sanitria.
A
integrao
sanitria
diz
respeito
unicidade
institucional
do
Ministrio
e
das
Secretarias
Estaduais
e
Municipais
de
Sade,
responsveis
pela
organizao
e
pela
articulao
das
aes
de
promoo,
preveno,
tratamento,
e
reabilitao
em
sade
(Kehrig,
2001
apud
Spedo,
2009;
Mendes,
1993
apud
Spedo,
2009;
Paim,
2006
apud
Spedo,
2009;
Mello
&
Viana,
20120;
Mattos,
2006).
Aqui,
a
ideia
evocada
contrape-se
histrica
distino
entre
preveno
e
assistncia,
dualidade
que
durante
anos
prevaleceu
na
sade
pblica
do
pas.
Como
j
mencionamos,
at
a
criao
do
SUS,
os
servios
de
preveno
sade
estavam
sob
responsabilidade
do
Ministrio
da
Sade
e
no
nvel
municipal
eram
prestados
pelos
Centros
de
Sade.
A
preveno
baseava-se
em
aes
programadas
voltadas
para
a
coletividade
e
consistia,
sobretudo,
nas
campanhas
de
imunizao
e
no
controle
de
doenas
transmissveis,
como
Chagas,
Hansenase,
Tuberculose
etc.
Por
sua
vez,
a
assistncia
sade
encontrava-se
sob
responsabilidade
do
INAMPS
54
(Instituto
Nacional
de
Assistncia
Mdica
e
Previdncia
Social),
rgo
do
Ministrio
da
Previdncia
Social,
e
no
nvel
local
era
prestada
por
hospitais
filiados
e
contratados
pelo
INAMPS.
Dada
a
diviso
de
competncias
entre
o
Ministrio
da
Sade
e
o
Ministrio
da
Previdncia
Social,
o
sistema
de
sade
do
pas
consolidou-se
sobre
uma
fratura
e
sobre
uma
dicotomia:
de
um
lado,
o
Ministrio
da
Sade,
a
preveno
s
doenas
implementadas
pelos
Centros
e
Sade,
e
as
aes
voltadas
para
a
coletividade;
de
outro,
o
Ministrio
da
Previdncia
Social
e
a
assistncia
mdica
prestada
a
indivduos
em
estabelecimentos
hospitalares.
O
segundo
conjunto
de
sentidos
associado
ao
princpio
da
integralidade
contrape-se
justamente
a
essa
dicotomia.
A
integralidade
refora
a
complementariedade
entre
a
promoo,
a
preveno,
o
tratamento
e
a
reabilitao
em
sade,
que
devem
inspirar
a
elaborao
de
aes
de
sade
voltadas
tanto
para
a
coletividade
quanto
para
a
assistncia
individual.
O
terceiro
conjunto
de
sentidos
evocados
pelo
princpio
da
integralidade
parte
dos
significados
anteriores
para
expressar
um
ideal
sobre
a
organizao
da
oferta
dos
servios
de
sade.
A
integralidade,
nesse
sentido,
compreendida
como
a
garantia
da
continuidade
da
ateno
nos
diferentes
nveis
de
complexidade
do
sistema
(Paim,
2006
apud
Spedo,
2009).
Vejamos
o
que
isso
significa.
Os
servios
e
aes
ofertados
pelo
Sistema
nico
de
Sade
encontram-se
divididos
em
trs
nveis
de
ateno.
A
classificao
obedece
ao
critrio
de
incorporao
de
densidades
tecnolgicas
dos
equipamentos
utilizados
por
cada
um
dos
nveis
e
comporta
duas
terminologias:
ateno
bsica,
media
complexidade
e
alta
complexidade;
ou
ateno
primria,
secundria
e
terciria.
Equipamentos
e
medicamentos
utilizados
pela
alta
complexidade/ateno
terciria
so
classificados
como
sendo
mais
tecnologicamente
densos/complexos
que
equipamentos
utilizados
pela
mdia
complexidade/ateno
secundria.
A
mesma
relao
pode
ser
feita
entre
a
mdia
complexidade
e
a
ateno
bsica.
55
Comumente,
os
servios
da
ateno
bsica
so
ofertados
em
estabelecimentos
de
sade
especficos,
as
Unidades
Bsicas
de
Sade
(UBS).
As
Unidades
Bsicas
de
Sade
so
os
estabelecimentos/servios
de
sade
mais
capilarizados,
tendo
tambm
a
menor
rea
de
abrangncia
e
a
menor
cobertura
populacional.
Os
servios
da
mdia
complexidade
so
comumente
ofertados
em
ambulatrios
e
hospitais
de
pequeno
porte
e
tm
rea
de
abrangncia
e
cobertura
populacional
maior
que
os
servios
da
ateno
bsica.
A
grande
maioria
dos
servios
da
mdia
complexidade
corresponde
aos
atendimentos
de
especialidades
mdicas,
tais
como
a
ginecologia,
a
oftalmologia,
a
ortopedia
etc.
Finalmente,
os
servios
da
alta
complexidade
so
ofertados
em
poucos
hospitais,
designados
hospitais
de
referncia,
cuja
rea
de
abrangncia
e
de
cobertura,
no
raro,
extrapola
as
dimenses
de
um
nico
municpio.
Os
servios
da
mdia
e
da
alta
complexidade
podem
ou
no
ser
ofertados
em
um
mesmo
estabelecimento
de
sade.
As
necessidades
de
sade
dos
usurios
nem
sempre
podem
ser
respondidas
por
um
nico
estabelecimento
ou
por
um
nico
servio
de
sade.
Por
essa
razo,
atribui-se
gesto
do
sistema
a
responsabilidade
por
planejar
e
organizar
a
articulao
e
a
coordenao
entre
os
trs
nveis
de
complexidade
dos
servios
de
ateno
sade.
Espera-se
que
a
articulao
se
materialize
na
confeco
de
grades
de
referncia
e
contra-referncia,
que
devem
ser
utilizadas
pelos
profissionais
de
sade
para
encaminhar
os
usurios
de
um
servios
a
outro.
A
garantia
da
circulao
do
usurio
pelos
trs
nveis
de
ateno,
evitando
que
se
perca
ou
se
desvincule
da
rede
ao
passar
de
um
ponto
a
outro,
bem
como
o
atendimento
de
todas
suas
necessidades
de
sade
preveno,
tratamento
ou
reabilitao
expressa
bem
a
terceira
ideia
evocada
pelo
princpio/diretriz
da
integralidade.
(Cecilio,
2011
apud
Spedo,
2009)
Um
modelo
integral,
portanto,
aquele
que
dispe
de
estabelecimentos,
unidades
de
prestao
de
servios,
pessoal
capacitado
e
recursos
necessrios
produo
de
aes
de
sade
que
vo
desde
as
aes
inespecficas
de
promoo
da
sade
em
grupos
populacionais
definidos,
s
aes
especficas
de
vigilncia
ambiental,
56
sanitria
e
epidemiolgica
dirigidas
ao
controle
de
riscos
e
danos,
at
aes
de
assistncia
e
recuperao
do
indivduos
enfermos,
sejam
aes
para
a
deteco
precoce
de
doenas,
sejam
aes
de
diagnstico,
tratamento,
reabilitao.
(Teixeira,
2011,
p.6)
importante
esclarecer
que
a
diviso
que
estabeleo
entre
os
trs
conjuntos
de
sentidos
evocados
pelo
princpio
da
integralidade
uma
simplificao
e
visa
favorecer
a
compreenso.
Em
alguns
contextos,
um
ou
outro
grupo
de
sentidos
acaba
se
tornando
mais
evidente
que
outro.
Geralmente,
porm,
quando
evocada
pelos
dirigentes,
assessores,
profissionais
de
reas
tcnicas
e
militantes
do
Sistema
nico
de
Sade,
a
diretriz
da
integralidade
incorpora
concomitantemente
os
trs
conjuntos
de
sentido.
Os
princpios
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade
no
so
apenas
valores
abstratos.
Eles
no
so
percebidos
como
ideais
impalpveis.
Antes,
so
muitas
vezes
identificados
com
a
finalidade
mesma
do
Sistema.
Mattos
(2006)
refere-se
a
eles
como
uma
imagem-objetivo,
uma
idealizao
do
SUS
que
se
pretende
ver
um
dia
concretizado.
Vi
a
expresso
ser
utilizada
muitas
vezes
no
Ministrio.
Ela
remetia
aos
objetivos
ltimos
do
SUS,
isto
,
aquilo
que
o
Sistema
pretendia
alcanar
como
universalidade
e
integralidade,
por
exemplo.
Ao
mesmo
tempo,
a
noo
de
imagem-
objetivo
era
evocada
para
lembrar
que
a
implantao
do
SUS
deveria
ser
apreendida
com
perseverana
e
cautela.
Nesses
contextos,
a
um
s
tempo,
a
expresso
justificava
as
dificuldades
e
percalos
enfrentados
para
a
implantao
do
SUS
e
apontava
para
uma
esperana,
exprimindo
a
f
de
dirigentes,
assessores
e
profissionais
da
sade
de
que,
um
dia,
o
sistema
de
sade
sonhado
pela
Reforma
Sanitria
iria
de
fato
se
concretizar.
Os
princpios
do
Sistema
nico
se
confundem
ento
com
seus
objetivos.
Nesse
sentido,
eles
se
tornam
mais
que
uma
motivao
para
a
ao;
eles
se
tornam
o
os
objetivos
mesmo
do
Sistema.
Inmeras
portarias
foram
publicadas
e
muitos
programas
e
polticas
foram
formulados
com
o
objetivo
de
tornar
os
princpios
do
57
SUS
uma
realidade.
A
histria
do
SUS
pode
ser
concebida
como
a
histria
da
tentativa
de
concretizao
dos
princpios
e
diretrizes
previstos
pela
Constituio.
Tudo
se
passa
como
se
cada
poltica
de
sade
tivesse
como
objetivo
dar
continuidade
cruzada
contra
o
sistema
de
sade
que
vigorou
antes
e
durante
ditadura
militar
sistema
duramente
criticado
pela
8
Conferncia
Nacional
de
Sade
e
juridicamente
(apenas
juridicamente)
enterrado
com
a
Publicao
da
Constituio
Federal
e
da
Lei
8.080
de
19
de
setembro
de
1990.
interessante
notar
que
os
princpios
do
SUS
so
inclusive
utilizados
como
fiel
da
balana
para
mensurar
os
avanos
do
Sistema
nico
de
Sade.
Tanto
nas
falas
de
dirigentes,
profissionais
e
militantes,
como
tambm
nos
textos
bibliogrficos,
os
balanos
do
processo
de
implantao
do
SUS
de
5,
10,
15,
20
e
25
anos
comumente
utilizam
os
princpios
como
critrio
para
definir
em
que
medida
o
Sistema
nico
de
Sade
avanou
ou
no
em
direo
a
seus
objetivos
primordiais18.
Medem-se
os
logros
e
malogros
da
Reforma
Sanitria
pela
aproximao
e
afastamento
em
relao
aos
princpios
fundamentais
e,
embora
o
SUS
seja
percebido
como
um
projeto
inacabado,
parece
haver
um
consenso
em
torno
da
ideia,
muitas
vezes
repetidas
como
um
mantra,
segundo
a
qual
o
SUS
avanou,
mas
ainda
falta
muito
a
ser
feito.
3.
OS
PROBLEMAS
ENFRENTADOS
PELA
SADE
MATERNO-INFANTIL
Aps
expor
os
avanos
do
SUS
em
relao
a
seus
princpios
fundamentais,
a
Dra.
Margareth
pediu
Dra.
Frida
que
desse
continuidade
apresentao.
A
Dra.
Frida
prosseguiu
na
exposio
do
diagnstico
dos
problemas
enfrentados
pela
linha
de
cuidado
materno
infantil.
Ela
havia
identificado
a
morbi-mortalidade
materna
e
infantil
e
a
fragmentao
da
rede
como
os
problemas
centrais
a
serem
combatidos
18
Para
as
anlises
retrospectivas
sobre
a
implantao
do
Sistema
nico
de
Sade
ver:
Menicucci,
2009;
Teixeira,
2011;
Giovanella,
2002;
Mattos,
2004;
Spedo
2009.
58
pela
Rede
Cegonha.
Agora,
a
Dra.
Frida
apresentava
aquilo
que
havia
sido
apontado
como
as
causas
dos
dois
problemas
anteriormente
identificados.
Eles
apareciam
enumeradas
no
centro
do
slide:
(1)
elevado
nmero
de
gravidezes
indesejadas;
(2)
dificuldade
de
acesso
das
gestantes
ao
pr-natal
de
qualidade;
(3)
peregrinao
das
gestantes
no
momento
do
parto;
(4)
prticas
do
parto
e
nascimento
inadequadas
e
sem
base
em
evidncias
cientficas.
Depois
de
l-los
em
voz
alta,
a
Dra.
Frida
explicou
que
os
dois
primeiros
problemas
diziam
respeito
ao
perodo
anterior
ao
parto.
Os
dos
ltimos,
ao
momento
do
parto.
Uma
ateno
integral
sade
da
mulher,
explicou,
deve
cuidar
tanto
da
mulher
que
pretende
ser
me,
como
tambm
daquela
que
no
pretende
ter
filhos.
Por
essa
razo,
era
preciso
fazer
diminuir
o
elevado
nmero
de
gravidezes
indesejadas,
atribudos
falta
de
efetividade
das
aes
de
planejamento
familiar.
O
planejamento
familiar,
conforme
explicou,
deveria
incluir
tanto
a
educao
sexual,
como
tambm
a
distribuio
de
opes
de
mtodos
contraceptivos,
como
preservativos,
plulas
convencionais
e
anticoncepcionais
de
urgncia.
A
falta
de
acesso
ao
pr-natal
de
qualidade
era
o
segundo
problema
do
momento
anterior
ao
parto.
A
Dra.
Frida
esclareceu
que
o
pr-natal
de
qualidade
responsvel
pelo
bom
andamento
da
gestao
e
principalmente
do
parto.
Ela
evocou
a
existncia
de
evidncias
cientficas
que
comprovavam
que
uma
grande
porcentagem
da
mortalidade
no
perodo
neonatal
poderia
ser
evitada
com
um
pr-natal
de
qualidade,
sobretudo
no
caso
das
gestantes
de
alto
risco.
Se
uma
gestante
est
entre
os
15%
previstos
de
gravidezes
de
alto
risco,
ela
precisar
de
um
acompanhamento
pr-natal
mais
cuidadoso,
bem
como
de
ateno
e
procedimentos
especiais.
Por
essa
razo,
explicou,
os
profissionais
da
ateno
bsica,
responsveis
pela
realizao
do
pr-natal,
deveriam
captar
as
gestantes
nas
primeiras
semanas
de
gravidez,
deveriam
garantir-lhes
o
acesso
a
todos
os
exames,
bem
como
assegurar
que
59
recebessem
o
resultado
dos
exames
em
tempo
oportuno.
Feitos
os
exames,
os
profissionais
da
ateno
bsica
deveriam
identificar
a
presena
de
risco
e
se
responsabilizar
por
encaminhar
as
mulheres
ao
acompanhamento
apropriado
fosse
o
de
risco
habitual
ou
o
de
alto
risco.
Nesse
momento,
a
Dra.
Frida
foi
interrompida
por
uma
tcnica
da
Coordenao
de
Sade
Mental,
que
pediu
uma
definio
mais
precisa
sobre
o
que
seria
uma
gestao
de
risco.
A
Dra.
Frida
respondeu
com
conceitos
da
ginecologia
e
obstetrcia.
No
satisfeita,
a
tcnica
perguntou
se
no
seria
conveniente
incluir
a
vulnerabilidade
social
como
um
fator
de
risco
s
gestantes,
sobretudo
quando
se
considera
a
importncia
dos
condicionantes
sociais
de
sade.
No
foi
preciso
discutir
a
ponderao,
pois
todos
concordaram.
A
Dra.
Frida
orientou
seus
assessores
para
que
anotassem
a
alterao
a
ser
includa
na
apresentao,
mas
ponderou
que
nem
todas
as
gestantes
em
situao
de
vulnerabilidade
social
precisariam
ser
encaminhadas
para
um
acompanhamento
de
pr-natal
de
alto
risco.
Nesses
casos,
ponderou,
o
ideal
era
a
consolidao
de
um
dilogo
com
o
Ministrio
do
Desenvolvimento
Social,
para
que
a
gestante
em
situao
de
vulnerabilidade
social
fosse
acompanhada
por
um
assistente
social.
A
sim,
conclui
sorrindo,
estariam
construindo
polticas
intersetoriais.
A
Dra.
Frida
deu
prosseguimento
apresentao.
Os
outros
dois
problemas
identificados,
conforme
explicou,
diziam
respeito
ao
momento
do
parto.
O
primeiro
deles
era
a
peregrinao
da
gestante,
mas
mal
comeara
abord-lo
e
a
sala
j
havia
sido
tomada
por
burburinhos
e
conversas
paralelas.
Naquelas
semanas,
a
mdia
havia
noticiado
casos
de
gestantes
que,
no
momento
do
parto,
antes
de
serem
acolhidas,
foram
rejeitadas
por
inmeros
hospitais.
Os
episdios
foram
vistos
como
absurdos,
principalmente
por
no
envolverem
apenas
hospitais
privados,
mas
tambm
os
pblicos,
que
alegavam
indisponibilidade
de
leitos.
A
Dra.
Frida
esperou
a
agitao
acalmar
e
asseverou
que
tais
absurdos
no
poderiam
se
repetir.
Ela
relembrou
que
o
principal
objetivo
da
Rede
Cegonha
era
garantir
a
integralidade
e
a
continuidade
do
cuidado,
que,
neste
caso
especfico,
significavam
to
somente
60
garantir
gestante
um
lugar
onde
seu
filho
pudesse
nascer.
Para
isso,
era
preciso
captar
as
gestantes
e
vincul-las
ao
sistema,
definindo,
desde
a
gravidez,
o
lugar
onde
o
parto
seria
realizado.
Para
que
isso
acontece,
era
fundamental
que
as
UBS
se
encontrassem
articuladas
com
os
hospitais
e
as
maternidades.
Finalmente,
a
Dra.
Frida
passou
a
comentar
o
quarto
problema
dos
servios
de
ateno
sade
materno-infantil:
as
prticas
de
parto
e
nascimnto
inadequadas
e
sem
base
em
evidncias
cientficas.
As
prticas
inadequadas
de
parto
e
nascimento
foram
atribudas
a
causas
variadas,
todas
relacionadas
a
um
modelo
inadequado
de
ateno
ao
parto
e
nascimento.
Conforme
se
lia
no
slide,
o
modelo
de
ateno
inadequado
era
marcado
por
medicalizao,
intervenes
desnecessrias
e
potencialmente
iatrognicas,
prtica
abusiva
de
cesariana,
falta
de
privacidade
e
desrespeito
autonomia
e
aos
direitos
da
gestante.
Representando
40%
dos
partos
realizados
no
pas,
o
abuso
das
cesarianas
foi
causa
de
mais
uma
pausa
para
exclamaes
e
comentrios
paralelos.
Era
uma
das
maiores
taxas
de
cesrea
do
mundo,
comentava-se,
e
o
pior
que
em
grande
parte
por
culpa
dos
mdicos.
A
Dra.
Frida
explicou
que
as
prticas
inadequadas
de
parto
e
nascimento
poderiam
ser
atribudas
a
problemas
de
vrias
naturezas:
em
primeiro
lugar,
existia
um
dficit
de
infraestrutura,
pois
muitos
hospitais
possuam
ambincia
inadequada
e
equipamentos
desatualizados.
Sem
uma
infraestrutura
adequada,
prosseguiu,
a
realizao
das
boas
prticas
se
tornava
impossvel.
Em
segundo
lugar,
havia
um
problema
de
capacitao
dos
profissionais,
pois
os
currculos
de
muitas
instituies
encontravam-se
defasados,
demasiadamente
atrelados
a
aspectos
estritamente
tcnicos
dos
procedimentos,
sem
abordar
temas
da
sade
pblica,
da
humanizao
do
cuidado
e
da
relao
sujeito-sujeito
com
o
paciente.
Os
currculos
no
preparavam
o
profissional
para
compreender
e
para
interagir
com
os
usurios
do
SUS
considerando-os
em
suas
dimenses
biolgica,
psicolgica
e
social.
Nesse
momento,
uma
tcnica
da
Coordenao
da
Ateno
Sade
da
Mulher
pediu
a
fala.
Relatou
que
quando
ainda
atuava
como
enfermeira
na
ponta,
fazia
o
mximo
61
para
promover
a
ateno
integral
e
multidisciplinar
a
seus
pacientes.
O
trabalho,
porm,
era
frequentemente
dificultado
pelos
mdicos,
que
tendiam
a
agir
como
chefes
mesmo
no
o
sendo
e
se
recusavam
a
participar
das
equipes
multiprofissionais
e
a
discutir
os
casos
com
outros
profissionais.
Novamente,
como
acontecia
cada
vez
que
se
tangenciavam
os
assuntos
polmicos,
uma
agitao
tomou
conta
da
sala
de
reunies.
Um
dos
mdicos
presentes,
o
Dra.
Bruno,
um
homem
de
aproximadamente
60
anos,
que
j
havia
ocupado
inmeros
cargos
no
Ministrio
da
Sade
e
naquele
momento
estava
lotado
como
assessor
especial
na
Secretaria
Executiva,
fez
lembrar
que
nem
todos
os
mdicos
se
comportavam
daquela
maneira.
Ainda
assim,
afirmou
concordar
com
a
necessidade
urgente
de
se
realizar
uma
reviso
das
grades
disciplinares
dos
cursos
de
medicina
e
dos
demais
cursos
da
sade.
Era
preciso
introduzir
mudanas
ao
menos
nas
Universidades
Pblicas,
argumentou,
que
muitas
vezes
no
ministram
sequer
uma
disciplina
sobre
o
SUS
ou
sobre
a
Sade
Pblica.
Ele
explicou
que
a
Secretaria
Executiva
e
a
SGETS
(Secretaria
de
Gesto
do
Trabalho
e
da
Educao
em
Sade)
estavam
comeando
a
pensar
uma
poltica
que
pudesse
suprir
aquela
lacuna.
A
tarefa
no
seria
fcil,
ponderou,
devido
resistncia
da
prpria
classe
mdica,
que
no
veria
com
bons
olhos
a
intromisso
do
Ministrio
da
Sade
em
seus
currculos
e
prticas
disciplinares.
Aps
a
fala
do
mdico
e
dirigente,
diferentes
profissionais
enfermeiros,
fisioterapeutas,
dentistas,
nutricionistas
e
assistentes
sociais
apresentaram
depoimentos
sobre
as
dificuldades
que,
quando
na
ponta,
enfrentaram
ao
se
relacionar
com
os
mdicos.
Foi
preciso
a
interveno
da
Dra.
Margareth
para
encerrar
o
que
ela
nomeou
como
um
desvio
do
tema
principal.
Ela
pediu
que
no
convertessem
aquele
frum
em
espao
para
discusso
de
desavenas
e
antipatias
entre
categorias
profissionais.
O
objetivo
da
poltica
era
justamente
super-las.
Alm
disso,
argumentou
que
uma
cultura
comum
a
todos
os
profissionais
de
sade
precisava
ser
transformada
e
citou
o
costume
de
se
ter
trs
ou
mais
empregos
62
muitas
vezes
em
dias
intercalados,
dificultando
o
vnculo
e
a
responsabilidade
para
com
os
pacientes.
Os
nimos
se
acalmaram
e
a
Dra.
Frida
retomou
sua
apresentao.
Havia
parado
na
enumerao
das
causas
que
contribuem
para
as
prticas
inadequadas
do
parto
e
nascimento.
At
esse
momento,
j
havia
mencionado
todas
as
causas
diretamente
relacionadas
ao
ambiente
hospitalar,
onde
ocorre
o
parto:
os
problemas
de
infraestrutura,
o
modelo
de
ateno
equivocado,
a
falta
de
qualificao
dos
profissionais
e
a
baixa
capacidade
de
gesto
de
algumas
unidades
hospitalares.
Para
finalizar
a
enumerao
das
causas,
apontou
ento
causas
mais
genricas,
mas,
conforme
enfatizou,
no
menos
importantes:
a
baixa
escolaridade
e
a
vulnerabilidade
social,
ou
seja,
os
condicionantes
sociais
da
sade;
a
ineficincia
na
alocao
dos
recursos
pblicos;
e,
finalmente,
a
baixa
capacidade
institucional
do
SUS,
com
uma
rede
fragmentada
e
pouco
resolutiva.
Nesse
ponto,
a
Dra.
Frida
foi
interrompida
por
Bia,
uma
enfermeira
de
pouco
mais
de
trinta
anos,
que
assumiu
a
palavra
para
comentar
sobre
a
fragmentao
do
sistema.
Bia
explicou
que
gostaria
de
tecer
alguns
comentrios
sobre
os
avanos
e
as
dificuldades
do
SUS.
Bia
reiterou
a
constatao
da
Dra.
Margareth,
segundo
a
qual
muitos
princpios
do
SUS
previstos
pela
Constituio
de
1988,
como
o
da
universalidade,
por
exemplo,
j
haviam
se
tornado
realidade.
Lembrou
ainda
que
outros
princpios
tambm
j
se
faziam
presentes
na
gesto
e
nas
prticas
cotidianas
do
Sistema
nico
de
Sade.
A
participao
social,
continuou,
j
havia
se
institucionalizado
em
um
sistema
estruturado
e
em
funcionamento,
sendo
prtica
consolidada
pelo
trabalho
dos
Conselhos
Municipais
e
Estaduais
de
Sade,
pelo
Conselho
Nacional
de
Sade,
e
pelas
Conferncias
de
Sade.
Tambm
a
descentralizao
poltico-administrativa
havia
se
concretizado,
continuou,
j
que
no
incio
de
2011
os
nicos
servios
de
ateno
sade
administrados
diretamente
pelo
governo
federal
eram
os
hospitais
e
institutos
do
Rio
de
Janeiro.
Todos
os
demais,
concluiu,
j
haviam
sido
descentralizados
e
eram
geridos
por
estados
e
municpios.
63
Outras
pessoas
tentaram
comentar
os
pontos
enumerados
por
Bia,
mas
ela
no
lhes
concedeu
a
fala.
Continuou.
Dois
princpios,
conforme
argumentou,
haviam
se
mostrado
de
difcil
concretizao.
Para
ela,
a
integralidade
da
ateno
e
a
regionalizao
dos
servios
(ideia
associada
ao
princpio
da
descentralizao)
encontravam-se
estreitamente
relacionados
e,
naquele
momento,
representavam
o
maior
desafio
enfrentado
pelo
SUS.
A
integralidade
do
cuidado,
conforme
explicou,
depende
da
capacidade
dos
servios
de
oferecer
um
cuidado
continuado
aos
usurios
da
promoo
e
preveno
sade,
passando
pelo
diagnstico
e
tratamento,
at
a
reabilitao.
Hoje,
continuou,
o
SUS
possui
bons
servios
de
sade,
bons
pontos
de
ateno,
mas
eles
conversam
pouco
entre
si.
Para
fazer
o
usurio
circular
na
rede
e
isso
que
garante
a
integralidade,
enfatizou
para
fazer
o
usurio
circular,
era
preciso
colocar
os
servios
para
conversar.
Era
este
o
objetivo
das
Redes
de
Ateno
Sade:
colocar
os
servios
para
conversar
numa
perspectiva
regionalizada
de
sade.
Bia
fez
mpeto
de
continuar
a
exposio,
mas
viu
que
j
havia
falado
por
tempo
considervel.
Concluiu
rapidamente
afirmando
que,
sem
regionalizao,
tambm
no
haveria
integralidade,
pois
seria
absolutamente
invivel
um
sistema
de
sade
em
que
cada
um
dos
5.564
municpios
financiassem
e
administrassem
em
seu
prprio
territrio
todo
o
conjunto
de
servios
imprescindveis
para
cobrir
as
necessidades
de
sade
de
sua
populao.
Como
cada
nvel
de
ateno
possua
reas
de
abrangncia
distintas
e
deveria
cobrir
volumes
populacionais
variados,
era
importante
a
realizao
de
um
planejamento
regional
dos
servios
de
sade.
Antes
de
continuarmos
a
descrio
da
reunio,
a
seo
seguinte
esclarecer
o
que
so
as
Redes
de
Ateno
Sade.
64
4.
AS
REDES
INTEGRAIS
DE
ATENO
SADE
As
Redes
(Integradas/Regionalizadas)
de
Ateno
Sade
so
apresentadas
na
literatura
da
sade
pblica
e
nas
falas
de
profissionais,
dirigentes
e
militantes
da
sade
como
a
maneira
pela
qual
o
princpio
da
integralidade
pode
ser
traduzido
e
materializado
na
organizao
dos
servios
e
das
aes
de
sade.
As
definies
de
Redes
so
inmeras,
mas
apontam
para
os
mesmos
aspectos
fundamentais.
A
Organizao
Mundial
de
Sade
define
as
Redes
Integradas
de
Servios
de
Sade
como:
la
gestin
y
prestacin
de
servicios
de
salud
de
forma
tal
que
las
personas
reciban
un
continuo
de
servicios
de
promocin,
prevencin,
diagnstico,
tratamiento,
gestin
de
enfermedades,
rehabilitacin
y
cuidados
paliativos,
a
travs
de
los
diferentes
niveles
e
sitios
de
atencin
del
sistema
de
salud,
y
de
acord
a
sus
necesidades
a
lo
largo
del
curso
de
vida
(OPAS,
2008,
p.29).
Shortell
elabora
duas
definies,
uma
ampla
e
outra
sucinta.
Na
definio
sucinta,
apresenta
as
Redes
como
o
conjunto
de
organizaes
que
prov
ateno
coordenada
de
uma
srie
de
servios
de
sade
a
uma
determinada
populao,
e
que
responsvel
pelos
custos
e
resultados
de
sade
dessa
populao
(Shortell,
1996).
Na
definio
abrangente,
caracteriza
as
Redes
como
uma
rede
de
organizaes
que
prov,
ou
faz
arranjos
para
prover
um
continuum
coordenado
de
servios
de
sade
a
uma
populao
definida
e
que
est
disposta
a
prestar
conta
por
seus
resultados
clnicos
e
econmicos
e
pelo
estado
de
sade
da
populao
a
que
serve
(apud
Kuschnir
&
Chorny,
2010,
p.2312).
A
definio
de
Shortell
a
mesma
adotada
pela
Organizao
Panamericana
de
Sade
(OPAS).
Mendes,
pesquisador
da
sade
pblica
no
Brasil
e
autor
de
inmeros
livros
e
artigos
sobre
as
Redes
de
Ateno,
tambm
apresenta
uma
definio
restrita
e
outra
mais
65
abrangente.
Na
verso
reduzida,
define
Redes
Regionalizadas
de
Ateno
Sade
como
arranjos
organizativos
de
aes
e
servios
de
sade
de
diferentes
densidades
tecnolgicas,
integrados
por
meio
de
sistemas
de
apoio
tcnico,
logstico
e
de
gesto
que
buscam
garantir
a
integralidade
do
cuidado
(Mendes,
2011,
p.84).
Na
verso
abrangente,
afirma:
As
redes
de
Ateno
Sade
so
organizaes
polirquicas
de
conjuntos
de
servios
de
sade,
vinculados
entre
si
por
uma
misso
nica,
por
objetivos
comuns
e
por
uma
ao
cooperativa
e
interdependente,
que
permitem
ofertar
uma
ateno
contnua
e
integral
a
determinada
populao,
coordenada
pela
ateno
primria
sade
prestada
o
tempo
certo,
com
o
custo
certo,
com
a
qualidade
certa
e
de
forma
humanizada
(Mendes,
2010,
p.2300).
As
concepes
de
Mendes,
que
j
trabalhou
no
Ministrio
de
Sade
e
hoje
vincula-se
pasta
como
consultor,
parecem
ter
informado
a
definio
adotada
pela
Portaria
GM
N
4.279
de
30
de
dezembro
de
2010,
que
estabelece
diretrizes
para
a
organizao
da
Rede
de
Ateno
Sade
no
mbito
do
SUS.
O
anexo
da
portaria
traz
uma
definio
de
Redes
idntica
quela
elaborada
pelo
autor.
Kuschnir
&
Chorny
(2010,
p.2313)
referiram-se
ao
conceito
de
Rede
como
um
pntano
acadmico
de
definio
e
anlise
conceitual,
uma
torre
de
babel.
No
entanto,
apesar
das
diferentes
definies,
possvel
identificar
uma
constncia
naquilo
que
todas
prescrevem
como
as
caractersticas
fundamentais
ou
os
elementos
constituintes
das
Redes
de
Ateno.
Sistematizei-os
em
nmero
de
quatro.
O
primeiro
elemento
que
compe
as
Redes
so
os
espaos
territoriais
e
suas
populaes.
Assim,
uma
Rede
de
Ateno
Sade
refere-se
sempre
ao
conjunto
de
servios
de
sade
de
um
territrio
especfico.
Espera-se
que
as
Redes
de
Ateno
sejam
planejadas
para
responder
s
demandas
e
s
necessidades
de
sade
da
66
populao
sob
sua
cobertura
(Silva,
2011,
p.2756;
Mendes,
2010,
p.2300).
Mendes
(2010,
p.2301)
enfatiza,
ainda,
a
importncia
das
populaes
serem
cadastradas
em
sistemas
de
informao
e
classificadas
em
subpopulaes,
segundo
critrios
de
ciclo
de
vida
(crianas,
mulheres
em
idade
frtil,
idosos)
ou
de
risco
sanitrio
(diabticos,
hipertensos,
obesos
etc.).
Desse
modo,
uma
populao
localizada
em
territrio
especfico
e
com
suas
necessidades
de
sade
conhecidas
o
ponto
de
partida
para
a
elaborao
e
implementao
de
uma
Rede
de
Ateno
Sade.
O
segundo
elemento
constituinte
das
Redes
Integradas/Regionalizadas
de
Ateno
Sade
so
os
servios
de
sade
efetivamente
ofertados
no
territrio,
bem
como
outros
servios
que
de
alguma
forma
apoiem
o
funcionamento
dos
primeiros.
Mendes
(2010,
p.2301)
refere-se
ao
esse
conjunto
de
servios
como
a
estrutura
operacional
da
Rede,
composta
de
dois
elementos:
os
ns
e
as
conexes
entre
os
ns.
Os
ns
correspondem
aos
estabelecimentos
de
sade
e
as
conexes
entre
os
ns
dizem
respeito
a
ligaes
materiais
e
imateriais
que
garantem
a
coordenao
do
fluxo
de
pessoas/usurios
e
de
informaes
entre
os
ns.
Para
o
autor,
a
estrutura
operacional
das
Redes
de
Ateno
composta
por
quatro
elementos:
os
pontos
de
ateno,
os
sistemas
de
apoio
diagnstico
e
teraputico,
os
sistemas
logsticos
e
o
componente
da
governana
19.
Os
pontos
de
ateno
correspondem
aos
estabelecimentos
e
servios
de
sade
onde
os
usurios
so
acolhidos
pelos
profissionais
de
sade
e
onde
efetivamente
recebem
assistncia.
So
os
locais
para
onde
os
usurios
se
dirigem
a
fim
de
resolver
os
seus
problemas
e
as
suas
necessidades
de
sade:
as
Unidades
Bsicas
de
Ateno
(ou
postos
de
sade),
os
ambulatrios,
as
Unidades
de
Pronto
Atendimento
(UPAs),
os
hospitais
etc.
Como
j
visto,
no
SUS,
os
pontos
de
ateno
(ou
estabelecimentos
de
19
Mendes
(2010)
considera
o
sistema
de
governana
como
parte
da
estrutura
operacional
da
rede.
Considerando
que
no
caso
aqui
apresentado
o
sistema
de
governana
corresponde,
na
verdade,
arquitetura
institucional
e
interfederativa
de
distribuio
de
autoridade
e
responsabilidades
do
Sistema
nico
de
Sade,
achei
mais
pertinente
consider-la
como
um
componente
parte,
como
o
faz
Silva
(2011).
67
sade)
so
classificados
conforme
o
nvel
de
complexidade
dos
servios
e
das
aes
de
sade
que
oferecem,
compreendendo
a
ateno
bsica,
a
mdia
e
a
alta
complexidade
ou
ateno
primria,
secundria
e
terciria.
Para
ser
completa,
a
Rede
de
Ateno
deve
compor-se
de
pontos
de
ateno
de
todos
os
nveis
de
complexidade.
Os
SADT
(Sistemas
de
Apoio
Diagnstico
e
Teraputico)
so
servios
de
apoio
aos
pontos
de
ateno
e,
do
ponto
de
vista
de
sua
localizao
fsica,
muitas
vezes
se
confundem
com
eles
por
essa
razo,
quando
falarmos
em
ponto
de
ateno
e/ou
em
estabelecimentos
de
sade
tambm
estaremos
nos
referindo
aos
Sistema
de
Apoio.
O
SADT
abrange
tanto
os
servios
de
diagnstico,
responsveis
pela
elaborao
dos
exames,
como
tambm
os
servios
de
farmcia,
responsveis
pela
dispensao
de
medicamentos.
Os
servios
de
diagnstico
podem
ser
divididos
em
servios
de
patologia
clnica,
mais
comumente
conhecidos
como
os
exames
de
laboratrio
e
os
servios
de
diagnstico
por
imagem,
referente
a
exames
como
raio-
x,
ultrassonografia,
tomografia
etc.
Na
perspectiva
da
organizao
dos
servios
de
sade
em
Redes
de
Ateno,
a
integralidade
do
cuidado
garantida
quando,
para
obter
resposta
a
seus
problemas
e
necessidades
de
sade,
o
usurio
consegue
circular
por
todo
o
sistema.
Isto
,
a
integralidade
depende
do
acesso
a
todos
os
pontos
de
ateno
que
oferecem
as
aes
e
servios
de
sade
de
que
o
usurio
necessita
da
ateno
bsica
alta
complexidade,
do
diagnstico
aos
recursos
teraputicos.
Para
que
isso
acontea,
os
pontos
de
ateno
e
as
relaes
entre
eles
as
grades
de
referncia
e
contra-
referncia
precisam
ser
organizados
e
coordenados,
pois
a
circulao
do
usurio
deve
obedecer
um
determinado
padro
(ou
protocolo).
Os
sistemas
logsticos,
que
tambm
constituem
a
estrutura
operacional
das
Redes
de
Ateno,
so
os
responsveis
por
conectar
os
pontos
de
ateno
e
por
garantir
o
fluxo
de
pessoas
e
de
coisas
pelo
sistema.
Eles
organizam
o
fluxo
de
pacientes,
de
informaes
e
de
produtos
pelos
diferentes
pontos
de
ateno.
Nas
discusses
sobre
os
sistemas
logsticos
que
iriam
compor
as
Redes
de
Ateno
ento
formulao,
68
destacavam-se:
o
sistema
de
transporte;
a
regulao
do
acesso
s
internaes
e
s
consultas;
o
carto
SUS
e
os
sistemas
de
informao
do
Sistema
nico
de
Sade.
Uma
estrutura
de
planejamento,
organizao
e
comando
apresentada
como
indispensvel
para
fazer
funcionar
de
forma
coordenada
a
oferta
de
aes
de
sade
pelos
pontos
de
ateno,
pelo
SADT
e
a
oferta
de
apoio
logstico.
Kuschnir
&
Chorny
afirmam
que
Do
ponto
de
vista
da
gesto
do
sistema,
todos
os
servios
tanto
curativos
quando
preventivos
estariam
intimamente
coordenados
sob
uma
nica
autoridade
de
sade
para
cada
rea.
indispensvel
a
unidade
de
ideias
e
propsitos,
assim
como
a
comunicao
completa
e
recproca
entre
os
hospitais,
os
centros
de
sade
secundrios
e
primrios
e
os
servios
domiciliares,
independentemente
de
que
os
centros
estejam
situados
no
campo
ou
na
cidade
(2010,
p.2308).
Assim,
o
terceiro
elemento
considerado
como
fundamental
para
a
constituio
das
Redes
Integradas/Regionalizadas
de
Ateno
Sade
o
Sistema
de
Governana,
um
conjunto
dos
arranjos
institucionais
necessrios
para
a
cooperao
das
instituies,
organizaes
e
atores
sociais
e
polticos
que
participam
das
redes
de
ateno
sade
(Silva,
2011,
p.2756).
Trata-se
de
um
arranjo
para
gerir
e
coordenar
os
diversos
componentes
das
Redes
de
Ateno,
fazendo
com
que
cada
elemento
isto
,
cada
ponto
de
ateno,
de
apoio
ou
servios
logsticos
funcione
de
forma
cooperativa,
contribuindo
para
o
objetivo
final
da
Rede.
Como
veremos
no
ltimo
captulo
desta
tese,
para
as
Redes
de
Ateno
concebidas
pelo
Ministrio
da
Sade,
a
estrutura
de
governana
era
um
dado
e
se
confundia
com
os
arranjos
interfederativos
e
com
a
estrutura
de
comando
do
prprio
Sistema
nico
de
Sade.
O
quarto
elemento
constitutivo
das
Redes
de
Ateno
o
modelo
de
ateno.
Trata-se
de
um
modelo
para
organizar
os
servios
e
as
prticas
dos
profissionais
de
sade.
O
modelo
de
ateno
defendido
por
dirigentes
e
profissionais
com
quem
convivi
no
69
Ministrio
da
Sade
tem
dois
fundamentos.
Em
primeiro
lugar,
assenta-se
sobre
o
princpio
da
integralidade.
Em
segundo
lugar,
concebe
ateno
bsica
como
o
centro
de
comunicao
das
Redes,
responsvel
por
coordenar
os
fluxos
de
contra-fluxos
dos
usurios
no
interior
do
sistema
(Kuschnir
&
Chorny,
2010,
p.2308;
Mendes,
2010,
p.2300-2301;
Silva,
2011,
p.2756).
Nesse
modelo,
a
Unidade
Bsica
de
Sade
entendida
como
a
principal
porta
de
entrada
do
Sistema
nico
de
Sade.
Considera-
se
que
por
intermdio
da
Ateno
Bsica
que
os
usurios
devem
acessar
o
Sistema,
sendo
os
profissionais
da
Ateno
Bsica
responsveis
por
coordenar
o
cuidado
e
por
ordenar
o
acesso
dos
usurios
aos
demais
pontos
de
ateno.
De
forma
sucinta,
podemos
afirmar
que
as
Redes
de
Ateno
Sade
destinam-se
a
responder
s
necessidades
e
s
demandas
de
sade
de
uma
populao
especfica,
localizadas
em
territrio
especfico.
Com
essa
finalidade,
as
Redes
devem
ofertar
uma
gama
variada
de
servios
de
sade
da
ateno
bsica
alta
complexidade,
do
diagnstico
aos
servios
teraputicos
e
deve
assegurar,
por
intermdio
dos
sistemas
logsticos,
que
os
usurios
tenham
acesso
e
circulem
por
cada
servio
de
que
necessite.
No
modelo
de
ateno
defendido
pelo
Ministrio
da
Sade,
os
profissionais
da
Ateno
Bsica
devem
ser
responsveis
por
assegurar
o
acesso
e
coordenar
o
fluxo
dos
pacientes
pelos
vrios
pontos
de
ateno
da
Rede,
sem
permitir
que
fiquem
soltos
ou
que
derivem
pelo
sistema.
Mais
que
uma
teoria
sobre
a
estruturao
e
a
organizao
dos
servios
de
sade,
a
noo
de
Redes
de
Ateno
Sade
orientou
o
desenvolvimento
das
reunies
e
todo
o
processo
de
formulao
da
poltica
da
Rede
Cegonha.
Cada
momento
da
formulao
da
poltica
tem
como
pano
de
fundo
as
redes
e
destina-se
definio
de
seus
elementos.
70
5.
AS
DIRETRIZES
E
OS
OBJETIVOS
DA
REDE
CEGONHA
Expostos
os
problemas
e
suas
causas,
a
Dra.
Frida
avanou
nos
slides.
Explicou
que
a
exposio
j
estava
no
fim,
faltando
apenas
a
apresentao
das
diretrizes
gerais
e
dos
objetivos
da
Rede
Cegonha.
Na
televiso,
o
slide
trazia
escrito
em
caixa
alta
Diretrizes
para
conformao
da
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher
e
da
Criana.
Uma
assessora
do
Gabinete
do
Ministro
fez
um
comentrio
sobre
o
ttulo
do
slide,
sugerindo
alter-lo
para
Diretrizes
para
a
Conformao
da
Rede
Cegonha.
Aps
concordar
com
a
alterao,
a
Dra.
Frida
passou
explicao
das
diretrizes.
A
primeira
diretriz
consistia
no
Acolhimento
com
avaliao
e
classificao
de
risco
no
pr-natal.
A
diretriz
tinha
o
objetivo
de
pr
fim
dificuldade
de
acesso
ao
pr-
natal
e
de
garantir
que
as
gestantes
fossem
acolhidas
e
acompanhadas
pelas
profissionais
de
sade
da
ateno
bsica
ao
longo
de
toda
a
gestao.
A
Dra.
Frida
observou
que,
como
sugerido,
acrescentaria
a
palavra
vulnerabilidade
aps
a
palavra
risco.
A
segunda
diretriz
visava
atacar
o
problema
da
peregrinao
das
gestantes
no
momento
do
parto
e
consistia
na
Garantia
da
vinculao
da
gestante
unidade
de
referncia
e
ao
transporte
seguro.
Nesse
momento,
Bia
interrompeu
novamente
para
enfatizar
tratar-se
de
uma
das
diretrizes
fundamentais
da
poltica
que
se
construa.
Isso
porque,
conforme
explicou,
a
vinculao
da
gestante
ao
local
do
parto
significava
muito
mais
que
o
fim
da
peregrinao
da
gestante.
Significava,
enfim,
que
ela
havia
sido
acolhida
no
pr-natal,
havia
sido
acompanhada
pelos
profissionais
da
ateno
bsica
e
havia
sido
encaminhada
para
o
local
do
parto.
Significava
que
os
servios
de
pr-natal
da
ateno
bsica
estariam
funcionando
de
forma
articulada
e
coordenada
com
os
servios
da
ateno
hospitalar.
A
Dra.
Frida
concordou
com
Bia,
repetindo
mais
uma
vez
o
objetivo
fundamental
das
Redes
de
Ateno
Sade:
superar
a
fragmentao
do
sistema,
articular
os
pontos
de
ateno
e
garantir
a
integralidade
do
cuidado.
Por
outro
lado,
a
Dra.
Frida
lembrou
71
que
a
integralidade
da
ateno
tambm
dependia
de
outros
fatores:
era
crucial
que
se
transformasse
o
modelo
de
ateno
vigente
e
hegemnico.
As
boas
prticas
na
ateno
ao
nascimento,
terceira
diretriz
enumerada,
visava
justamente
incentivar
a
substituio
de
um
o
modelo
biologizante
por
um
modelo
de
ateno
humanizada,
recuperando
a
subjetividade
e
a
autonomia
da
mulher.
A
diretriz
destacava
a
importncia
das
equipes
multiprofissionais
no
momento
do
parto,
pois
era
a
presena
de
profissionais
de
mltiplas
formaes
que
asseguraria
que
a
mulher
fosse
acolhida
e
abordada
em
sua
integralidade,
como
um
ser
biolgico,
psicolgico
e
social.
A
Dra.
Frida
explicou
que
a
quarta
diretriz,
Garantia
da
Ateno
sade
das
crianas
de
0
a
24
meses,
tambm
havia
sido
motivada
pelo
princpio
da
integralidade.
Alm
do
enfoque
multiprofissional
sobre
a
sade
da
criana,
a
diretriz
tambm
apontava
para
a
continuidade
do
cuidado,
visto
que,
aps
nascer
no
hospital,
um
ponto
de
ateno
da
mdia
ou
da
alta
complexidade,
a
criana
ter
de
ser
contra-referenciada
para
a
Ateno
Bsica,
que
dever
acompanhar
seu
crescimento
e
desenvolvimento.
Finalmente,
a
quinta
e
ltima
diretriz
estabelecia
a
garantia
de
acesso
s
aes
de
planejamento
reprodutivo
e
foi
a
mais
discutida.
Todas
as
pessoas
presentes
concordavam
tratar-se
de
uma
diretriz
fundamental.
Algumas,
porm,
demonstraram
insatisfao
com
o
lugar
marginal
que
o
tema
recebera
no
interior
da
poltica.
Uma
das
profissionais
da
Coordenao
da
Ateno
Sade
da
Mulher
pediu
a
palavra
e
iniciou
a
interveno
pedindo
desculpas
pela
sinceridade,
mas
precisava
falar,
justificando
que
aquilo
lhe
ia
engasgado
na
garganta.
Afirmou
que
no
considerava
de
bom
tom
a
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Mulher
elaborar
uma
poltica
pblica
cuja
nfase
recaia
exclusivamente
sobre
o
papel
da
mulher
como
parideira.
Exemplo
disso
era
o
lugar
marginal
que
a
poltica
concedia
ao
planejamento
familiar,
bem
como
o
silncio
em
relao
ao
aborto,
uma
das
grandes
causas
de
mortalidade
materna
do
pas.
Afirmou,
ainda,
que
o
nome
Rede
Cegonha
72
era
inapropriado,
pois
evocava
tudo
de
equivocado
que
se
poderia
dizer
e
afirmar
sobre
reproduo
e
a
maternidade.
A
interveno
foi
recebida
com
silncio.
O
assunto
era
demasiadamente
delicado
para
gerar
discusses
paralelas
e
burburinhos.
Naquela
sala,
muitas
pessoas
concordavam
com
os
argumentos
levantados,
outras
tantas
discordavam,
mas
este
parecia
um
ponto
pouco
aberto
discusso.
A
grande
maioria
das
polticas
pblicas
elaboradas
e
implementadas
pelo
Ministrio
da
Sade
era
discutida
exausto:
pormenores
eram
debatidos,
posies
divergentes
confrontadas
e
decises,
na
maioria
das
vezes,
tomadas
de
forma
coletiva.
Como
veremos
no
captulo
seguinte,
as
reunies,
debates
e
decises
compartilhadas
eram
constantes
em
todos
os
nveis
da
estrutura
organizacional
do
Ministrio.
Havia,
porm,
alguns
temas
especficos,
abundante
e
repetidamente
discutidos
nos
corredores,
na
sala
do
caf
e
nas
conversar
a
portas
fechadas
que,
aparentemente,
no
deveriam
ser
levantados
em
reunies
como
aquela.
O
aborto
parecia
ser
um
deles.
O
silncio
da
sala
foi
quebrado
por
Luiza,
uma
mulher
com
pouco
mais
de
trinta
anos,
que
trabalhava
como
assessora
direta
do
Gabinete
do
Ministro.
Com
modos
delicados,
Luiza
pontuou
que
o
tema
do
aborto
era
espinhoso
e
que
aquele
no
era
o
frum
ideal
para
discuti-lo.
Mencionou
que
a
questo
j
havia
aparecido
na
campanha
presidencial
e
que,
quem
sabe,
em
algum
momento,
apareceria
no
Congresso.
Por
ora,
porm,
era
melhor
no
pressionar,
pois
o
tema
encontrava-se
fora
da
agenda.
No
sem
frustraes,
o
assunto
foi
encerrado.
A
Dra.
Frida
retomou
a
palavra
para
dizer
que
a
apresentao
estava
praticamente
encerrada.
Faltava
apenas
ler
os
objetivos
da
Rede
Cegonha,
o
que
fez
em
seguida.
Eram
trs:
fomentar
a
implantao
de
um
novo
modelo
de
ateno
sade
da
mulher
e
da
criana,
com
foco
na
ateno
ao
parto,
ao
nascimento,
ao
crescimento
e
ao
desenvolvimento
da
criana
de
0
a
24
meses;
73
(2)
organizar
a
rede
de
ateno
sade
materna
e
infantil,
para
que
garanta
acesso,
acolhimento
e
resolutividade;
(3)
reduzir
a
mortalidade
materna
e
infantil
com
nfase
no
componente
neonatal.
Finda
a
apresentao,
a
Dra.
Margareth
abriu
a
inscrio
para
os
comentrios.
Foram
poucos,
pois
muitas
pessoas
j
os
havia
feito
ao
longo
da
exposio.
Uma
das
poucas
pessoas
a
falar
foi
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro.
Ela
elogiou
a
exposio
e
reiterou
a
importncia
da
construo
coletiva
da
poltica.
Disse,
porm,
que
ainda
sentia
falta
de
pragmatismo
e
objetividade.
Lembrou
que
j
se
passara
um
ms
desde
que
haviam
dado
incio
discusso
sobre
os
princpios,
as
diretrizes
e
o
diagnstico
da
ateno
sade
materna
e
infantil
no
pas.
Isso
representava
um
grande
avano,
ponderou,
sobretudo
por
j
ter-se
definido
os
objetivos
gerais
da
poltica
em
construo.
Por
outro
lado,
continuou,
estava
na
hora
de
pensar
no
concreto,
no
prtico.
Era
preciso
comear
a
pensar
nas
maneiras
de
agir
e
de
intervir,
pois
a
Rede
Cegonha
ainda
carecia
de
estratgias:
quais
seriam
efetivamente
as
aes
daquela
poltica?
Quais
seriam
as
ofertas
concretas
do
Ministrio
da
Sade?
O
que
o
Ministrio
entregaria
sociedade?
Luiza
sugeriu
que
se
acrescentasse
apresentao
uma
lista
de
todos
os
pontos
de
ateno
acionados
pela
Rede
as
UBS
(Unidades
Bsicas
de
Sade),
as
maternidades
de
risco
habitual,
as
maternidades
com
leito
de
alto
risco
etc.
Feito
isso,
pediu
que
se
elencasse,
para
cada
ponto
de
ateno,
quais
aes
lhes
caberia
e
quanto
de
recurso
receberiam.
O
Grupo
Executivo
concordou
e
prometeu
que,
para
a
quarta-feira
seguinte,
a
demanda
de
Luiza
seria
atendida.
Transcorridas
mais
de
trs
horas
de
discusso,
a
sala
de
reunies
j
havia
se
esvaziado
e
era
chegado
o
momento
de
encerrar
a
reunio.
A
Dra.
Margareth
passou
ento
aos
encaminhamentos,
isto
,
s
demandas
e
tarefas
resultantes
do
encontro.
Nesse
dia,
era
apenas
um:
definir
as
aes
da
poltica.
A
Dra.
Margareth
reiterou
que
74
o
encaminhamento
era
de
suma
importncia.
No
dia
seguinte
se
reuniria
com
o
Ministro
com
o
objetivo
exclusivo
de
conversar
sobre
a
Rede
Cegonha.
O
Ministro
queria
ver
como
andava
a
elaborao
da
poltica,
pois
a
qualquer
momento
seria
convocado
a
apresent-la
ao
Ministro
da
Casa
Civil
e,
em
seguida,
Presidenta.
Enfatizou
que
sabia
que
tomaria
um
puxo
de
orelha
do
Ministro,
mas
disse
que
prometeria
a
ele
apressar
o
passo
do
processo.
Para
isso,
precisava
contar
com
a
colaborao
de
todos
os
presentes.
Tratava-se
de
uma
poltica
construda
em
grupo,
no
coletivo,
e
a
contribuio
de
todos
era
essencial
para
o
resultado.
Finalmente,
lembrou
que
a
Casa
Civil
j
havia
sinalizado
a
incluso
da
Rede
Cegonha
na
agenda
do
ms
da
mulher
e
isso
era
mais
um
grande
motivo
para
correr.
Depois
disso,
deu
a
reunio
por
encerrada.
75
CAPTULO
2
AS
AES
DA
REDE
CEGONHA
Este
captulo
tem
trs
objetivos.
Como
o
anterior,
ele
descreve
uma
das
reunies
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
o
encontro
dedicado
apresentao
das
aes
previstas
pela
poltica.
Quando
o
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
comeou
a
se
reunir,
ainda
em
janeiro
de
2011,
seus
primeiros
encontros
foram
dedicados
a
diagnosticar
os
problemas
da
sade
materno-infantil
para,
em
seguida,
definir
as
diretrizes
e
os
objetivos
da
poltica
que
ento
se
comeava
a
constituir.
Isso
definido,
as
reunies
seguintes
foram
ento
dedicadas
concepo
das
aes
que
iriam
compor
a
poltica.
As
aes
da
poltica
so
enunciados
que
caracterizam
aquilo
que
a
poltica
ir
efetivamente
realizar,
isto
,
so
enunciados
que
antecipam
a
realidade
que
ser
transformada.
Elas
explicitam
a
proposta
do
Ministrio
da
Sade,
a
forma
como
pretende
mobilizar
pessoas
e
recursos
para
intervir
na
realidade
e
alcanar
os
objetivos
pretendidos.
Neste
captulo,
vamos
conhecer
as
aes
que
compem
a
Rede
Cegonha.
O
captulo
tambm
objetiva
apresentar
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade.
A
apresentao
do
organograma
do
Ministrio
visa
a
permitir
que
o
leitor
vislumbre
a
dimenso
do
rgo,
os
temas
de
que
se
ocupa
e
a
variedade
de
atividades
que
se
desenvolvem
nas
salas
de
seus
prdios.
Pretendo,
com
essa
abordagem,
contribuir
para
tornar
mais
inteligveis
e
densas
as
falas
e
preocupaes
emitidas
por
dirigentes
e
profissionais
do
Ministrio
ao
longo
das
reunies.
Dessa
forma,
espero
que
a
compreenso
da
estrutura
do
Ministrio
acrescente
mais
camadas
de
sentido
sobre
o
que
no
captulo
anterior
descrevemos
como
o
princpio
da
integralidade.
Finalmente,
o
captulo
apresenta
de
forma
mais
explcita
a
dinmica
do
encontro
semanal
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
bem
como
a
dinmica
de
outras
reunies
que
igualmente
contriburam
para
a
formulao
da
poltica.
Com
isso,
procuro
mostrar
como
a
Rede
Cegonha
foi
sendo
construda
aos
poucos,
a
partir
da
76
circulao
da
apresentao
do
Power
Point
em
diversos
espaos,
dentro
e
fora
do
Ministrio.
1.
A
ESTRUTURA
ORGANIZACIONAL
DO
MINISTRIO
DA
SADE
Quatro
encontros
haviam
se
passado
entre
a
reunio
anteriormente
descrita
e
esta
que
ser
relatada.
Concluda
a
definio
dos
princpios,
das
diretrizes
e
dos
objetivos
da
Rede
Cegonha,
as
reunies
seguintes
foram
dedicadas
discusso
sobre
como
diretrizes
e
objetivos
poderiam
se
concretizar
como
intervenes
efetivas
sobre
a
realidade.
Tal
como
os
princpios
e
diretrizes
do
Sistema
nico
de
Sade,
que
precisavam
ser
implementados
e/ou
operacionalizados,
tambm
as
diretrizes
da
Rede
Cegonha
precisavam
ganhar
outros
contornos:
ideias
abstratas
deveriam
ser
transformadas
em
esquemas
e
estratgias
direcionados
ao.
Exatamente
como
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro,
havia
solicitado
na
ltima
reunio,
era
preciso
conferir
concretude
poltica,
traduzindo
suas
diretrizes
e
seus
objetivos
em
um
formato
que
orientasse
a
interveno
e
colocasse
em
movimento
a
realidade
que
se
desejava
transformar.
Essa
traduo
seria
feita
pela
definio
das
aes
da
Rede
Cegonha.
Se
a
primeira
etapa
das
reunies
do
Comit
Gestor
foi
dedicada
definio
das
diretrizes
e
dos
objetivos
da
Rede
Cegonha,
a
segunda
etapa
teve
como
tema
a
discusso
das
aes
que
iriam
compor
a
poltica.
As
aes
foram
apresentadas
em
quatro
ou
cinco
reunies
antes
de
serem
definitivamente
definidas.
Foram
criticadas,
discutidas
e
retrabalhadas,
sendo
o
resultado
de
aproximadamente
quatro
semanas
de
atividades,
levadas
a
cabo
por
pessoas
que
sero
igualmente
apresentadas
nas
prximas
pginas.
Como
veremos
a
seguir,
as
aes
escolhidas
para
compor
a
Rede
Cegonha
so
o
produto
consolidado
de
um
trabalho
reiterado
de
crticas,
sugestes
e
de
alteraes
realizadas
sobre
a
verso
original
da
apresentao
sobretudo
por
meio
de
incluses
e
excluses
de
termos
e
propostas.
77
Como
de
praxe,
a
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
teve
incio
com
a
apresentao
de
cada
participante,
que
se
identificou
pelo
nome,
pelo
rgo
de
origem
(Secretaria,
Diretoria
e
Coordenao)
e
pelo
cargo,
caso
detentor
de
um
DAS.
Como
tambm
era
de
praxe,
Dra.
Margareth
enfatizou
a
importncia
dos
encontros
e
reiterou
uma
ideia
que,
naquele
momento,
comeava
a
se
tornar
um
bordo:
a
fragmentao
das
polticas
na
ponta
somente
seria
superada
quando
se
superasse
a
fragmentao
no
interior
do
Ministrio.
Por
essa
razo,
enfatizou,
era
muito
importante
a
presena
de
representantes
de
todas
as
Secretarias
do
Ministrio
nas
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
Dra.
Margareth
passou
ento
aos
agradecimentos.
Como
fazia
em
todas
as
reunies,
agradeceu
a
presena
de
cada
rgo
do
Ministrio
da
Sade
que
ali
se
encontrava
representado:
a
Secretaria
Executiva;
a
SCTIE
(Secretaria
de
Cincia,
Tecnologia
e
Insumos
Estratgicos),
a
SESAI
(Secretaria
Especial
de
Sade);
a
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa);
a
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
em
Sade)
e
a
SGETS
(Secretaria
de
Gesto
do
Trabalho
e
da
Educao
em
Sade).
Como
tambm
acontecia
em
todas
as
reunies,
no
mencionou
diretamente
a
SAS
(Secretaria
de
Ateno
Sade),
pois
fez
referncia
a
cada
um
dos
rgos
que
a
compunha:
agradeceu
a
presena
do
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica)
e
de
suas
Coordenaes;
do
DAE
(Departamento
de
Ateno
Especializada)
e
de
suas
Coordenaes;
do
DAPES
(Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas)
e
de
suas
Coordenaes;
do
DCEBAS
(Departamento
de
Certificao
das
Entidades
Beneficentes
de
Assistncia
Social
em
Sade)
e
do
DARAS
(Departamento
de
Articulao
das
Redes
de
Ateno
Sade).
O
Ministrio
da
Sade
considerado
uma
estrutural
organizacional
grande
e
complexa
a
maior
da
Esplanada,
afirma-se.
Ele
abriga
uma
grande
quantidade
de
rgos,
cada
um
com
competncias,
atribuies
e
funes
especficas.
Conhecer
essa
estrutura,
ainda
que
superficialmente,
fundamental
para
compreender
o
contexto
dentro
do
qual
a
Rede
Cegonha
estava
sendo
formulada.
Ao
nos
familiarizarmos
com
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio,
passamos
a
compreender
melhor
o
lugar
78
de
fala
dos
participantes
das
reunies:
a
diferena
entre
falar
de
dentro
ou
de
fora
da
SAS;
o
peso
atribudo
s
intervenes
de
dirigentes
e
s
falas
dos
profissionais;
as
disputas
e
as
tenses
entre
os
rgos
do
Ministrio.
Se
verdade
que
nas
reunies
do
Comit
Gestor
todos
tinha
o
direito
a
falar,
tambm
o
que
alguns
tinham
mais
legitimidade
e
autoridade
que
outros.
Mais
que
isso,
embora
todos
tivessem
o
direito
a
falar,
poucos
podiam
fazer
calar.
Participei
de
reunies
organizadas
e
coordenadas
por
outras
Secretarias
que
no
a
SAS
e
parecia
recorrente
o
fato
de
o
anfitrio
da
reunio
ter
prerrogativas
em
relao
aos
demais
participantes.
Alm
de
elucidar
os
lugares
de
fala
dos
participantes
das
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
conhecer
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade
tambm
nos
ajuda
a
compreender
as
entrelinhas
e
a
densidade
de
significados
das
intervenes
realizadas
pelos
participantes.
Espero,
por
exemplo,
que
as
ideias
de
fragmentao
do
sistema
e
de
integralidade
do
cuidado
ganhem
outras
propores
ao
final
deste
captulo.
Sendo
assim,
antes
de
prosseguir
na
segunda
descrio
do
encontro
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
faremos
uma
breve
parada,
dedicada
apresentao
da
estrutura
de
rgos
e
da
distribuio
de
pessoas
no
interior
do
Ministrio
da
Sade.
A
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade,
como
a
dos
demais
Ministrios,
definida
e
regida
por
Decreto
publicado
pela
Presidncia
da
Repblica.
Com
poucas
excees,
os
Ministrios
possuem
a
mesma
estrutura
organizacional:
no
topo
da
hierarquia
est
o
Gabinete
do
Ministro,
ao
qual
a
Secretaria
Executiva
encontra-se
vinculada
e
subordinada.
Subsecretarias
e
Departamentos
que
exercem
funes
de
gesto
e
de
articulao
consideradas
como
estratgicas
vinculam-se
diretamente
ao
Gabinete
do
Ministro
e
Secretaria
Executiva
como
por
exemplo,
a
Consultoria
Jurdica
e
os
rgos
responsveis
pelo
Planejamento
e
pelo
Oramento20.
A
pirmide
20
De
acordo
com
o
Decreto
7.336
de
19
de
outubro
de
2010,
vigente
no
primeiro
semestre
79
organizacional
do
Ministrio
segmenta-se
a
partir
do
Gabinete
do
Ministro
e
da
Secretaria
Executiva,
multiplicando-se
e
especializando-se
no
sentido
descendente
da
hierarquia.
As
Secretarias
situam-se
hierarquicamente
logo
abaixo
do
Gabinete
do
Ministro
e
da
Secretaria
Executiva.
Subordinados
s
Secretarias,
encontram-se
os
Departamentos
e,
na
hierarquia
imediatamente
inferior,
as
Coordenaes.
Nos
diversos
rgos
do
Ministrio
da
Sade
secretarias,
departamentos
e
coordenaes
trabalhavam
pessoas
com
vnculos
empregatcios
diversos,
que
no
primeiro
semestre
de
2011
poderiam
ser
divididos
em
quatro
grupos:
os
concursados,
os
temporrios,
os
consultores
e
os
comissionados.
Os
concursados
eram
os
profissionais
ocupantes
de
cargos
efetivos,
isto
,
haviam
passado
por
um
concurso
pblico
para
se
tornarem
servidores
do
Ministrio
da
Sade.
Encontravam-se
distribudos
sobretudo
entre
dois
cargos:
os
ocupantes
do
Plano
Geral
de
Cargos
do
Poder
Executivo
(PGEPE);
e
os
ocupantes
da
Carreira
da
Previdncia,
Sade
e
Trabalho
(CPST).
Os
servidores
temporrios
tambm
haviam
passado
por
um
processo
de
seleo,
mas
seus
contratos
tinham
durao
de
at
trs
anos,
prorrogveis
por
mais
trs.
Finamente,
os
consultores
eram
contratados
por
intermdio
da
Organizao
Pan-americana
de
Sade
(OPAS),
com
a
finalidade
de
elaborar
produtos
especficos,
ou
seja,
trabalhos
pontuais
como
pesquisas
ou
relatrios
encomendados.
No
entanto,
devido
alegada
falta
de
pessoal
no
Ministrio
da
Sade,
os
consultores
desempenhavam
funes
rotineiras,
como
se
concursados
fossem,
e
seus
contratos
eram
reiteradamente
renovados21.
Internacionais
de
Sade;
Assessoria
de
Comunicao
Social;
Assessoria
Parlamentar;
Assessoria
de
Relaes
Pblicas
e
Cerimonial.
A
Secretaria
Executiva
se
subdividia
nas
seguintes
unidades:
Coordenao-Geral
de
Inovao
Gerencial;
Subsecretaria
de
Assuntos
Administrativos;
Subsecretaria
de
Planejamento
e
Oramento;
Departamento
de
Informtica
do
SUS-
DATASUS;
Diretoria-Executiva
do
Fundo
Nacional
de
Sade;
Departamento
de
Apoio
Gesto
Descentralizada;
Departamento
de
Logstica
em
Sade;
Departamento
de
Economia
em
Sade
e
Desenvolvimento;
Ncleos
Estaduais.
Finalmente,
a
Consultoria
jurdica
dividia-se
em
duas
unidades:
Coordenao-Geral
de
Assuntos
Jurdicos
e
Coordenao-Geral
de
Acompanhamento
Jurdico.
21
No
primeiro
semestre
de
2011,
era
disseminada
a
ideia
segundo
a
qual
o
Ministrio
vivia
uma crise do ponto de vista de seu quadro de pessoal. Os temporrios em exerccio tinham
80
Embora
existissem
excees
regra,
havia
um
estigma
associado
a
cada
vnculo
empregatcio
dos
trabalhadores
do
Ministrio.
Os
concursados
do
PGEPE
e
da
Previdncia
recebiam
uma
remunerao
inferior
de
temporrios
e
de
consultores
e
na
SAS
eram
comumente
alocados
em
atividades
administrativas,
voltadas
para
a
gesto
interna
do
Ministrio,
em
contraposio
s
atividades-fim,
mais
diretamente
relacionadas
s
polticas
pblicas
de
sade.
No
raro,
fazia-se
referncia
a
eles
como
administrativos
ou
burocrticos,
dando
a
entender
que
se
ocupavam
de
atividades
inferiores
na
hierarquia
de
valores
que
vigia
entre
os
profissionais
do
Ministrio.
No
primeiro
semestre
de
2011,
na
SAS,
a
maioria
dos
consultores
e
dos
profissionais
de
contratos
temporrios
recebia
remunerao
aproximadas
e
exercia
atividades
relacionadas
elaborao
e
implementao
de
polticas
pblicas
de
sade.
No
entanto,
no
raro,
os
consultores
eram
mais
prximos
dos
dirigentes
e,
por
isso,
assumiam
mais
responsabilidade
e,
consequentemente,
acabavam
recebendo
uma
carga
maior
de
trabalho.
Duas
razes
parecem
explicar
a
aproximao
entre
dirigentes
e
consultores.
Em
primeiro
lugar,
como
os
contratos
dos
consultores
precisavam
ser
recorrentemente
renovados,
eles
se
encontravam
em
uma
situao
de
insegurana
que
no
existia
para
os
concursados
(mesmo
aqueles
de
concursos
temporrios).
Ao
contrrio
dos
ltimos,
os
consultores
podiam
ser
mais
facilmente
mandados
embora.
A
segunda
razo
que
explica
a
aproximao
entre
consultores
e
dirigentes
a
meu
ver,
mais
significativa
que
a
primeira
a
forma
como
os
consultores
so
selecionados
e
contratados.
Os
concursos
e
selees
para
cargos
pblicas
devem
obedecer
o
princpio
constitucional
da
impessoalidade,
que
estabelece
que,
na
Administrao
Pblica,
os
apenas
mais
dois
anos
de
contrato
e
os
consultores
trabalhavam
sob
um
regime
jurdico
que
se
desejava
substituir,
pois
havia
sido
condenado
como
ilegal
pelo
Tribunal
de
Contas
da
Unio.
Com
efeito,
no
segundo
semestre
de
2012
foi
realizado
um
concurso
pblico
para
o
Ministrio
da
Sade,
cujo
objetivo
era
substituir
por
servidores
efetivos
todos
os
consultores
contratados
por
intermdio
de
organismos
internacionais
no
caso,
a
Organizao
Pan-
Americana
de
Sade.
81
negcios
da
vida
privada
(interesses
simpatias
e
amizades)
no
devem
interferir
na
gesto
da
coisa
pblica.
Desse
modo,
os
concursos
pblicos,
realizados
por
banca
desvinculada
do
Ministrio,
selecionam
anonimamente
os
candidatos
que
alcanam
o
melhor
desempenho,
medido
por
uma
escala
de
pontuao
previamente
definida
pela
banca.
Por
outro
lado,
impessoalidade
e
anonimato
no
desempenham
o
mesmo
papel
no
processo
de
contratao
de
consultores.
Nesse
caso,
os
currculos
so
avaliados
diretamente
pelos
dirigentes
e,
no
raro,
os
candidatos
so
convocados
para
a
realizao
de
entrevistas.
Como
resultado,
os
dirigentes
podem
contratar
os
consultores
que,
na
sua
perspectiva,
mais
se
adequam
s
atividades
a
serem
desempenhadas.
Mais
que
isso
e
provavelmente
mais
decisivo
os
dirigentes
podem
escolher
profissionais
que
j
tenham
experincias
de
trabalho
no
SUS
e
que
tambm
se
sintam
tocados
e
mobilizados
pela
causa
da
sade
pblica
no
Brasil.
Com
efeito,
a
grande
maioria
dos
consultores
que
trabalhavam
na
SAS
no
primeiro
semestre
de
2011
tinha
experincia
da
ponta
e
se
considerava
como
militantes
a
favor
da
causa
do
SUS.
Finalmente,
o
quarto
vnculo
empregatcio
das
pessoas
que
trabalhavam
no
Ministrio
da
Sade
era
aquele
de
dirigentes
e
assessores,
isto
,
dos
detentores
de
Cargos
em
Comisso,
e
cada
rgo
do
Ministrio
(secretarias,
departamentos
e
coordenaes)
dispunha
de
um
conjunto
deles.
Os
cargos
em
comisso
so
de
carter
provisrio
e
destinam-se
apenas
s
atribuies
de
direo,
chefia
e
assessoramento.
Tambm
conhecidos
na
Esplanada
dos
Ministrios
como
DAS,
variam
em
direitos
e
deveres
em
conformidade
com
a
hierarquia
das
unidades
s
quais
se
vinculam.
OS
DAS
de
chefia
podem
ser
101.1,
101.2,
101.3,
101.4,
101.5
e
101.6.
Igualmente,
os
DAS
de
assessoramento
variam
de
1
a
6
102.1,
102.2,
102.3,
102.4,
102.5
e
102.6
e
as
remuneraes
so
idnticas
s
dos
cargos
de
chefia22.
Em
22
De
acordo
com
a
Tabela
de
Remunerao
de
Servidores
Pblicos
Federais
N
59,
publicada
em
julho
de
2012
(p.560),
as
remunerao
dos
Cargos
em
Comisso
eram
as
seguintes:
DAS
101.1
e
102.1,
R$
2.115,72;
DAS
101.2
e
102.2:
2.694,71;
DAS
101.3
3
102.3:
4.042,06;
DAS
101.4
e
102.4:
6.843,76;
DAS
101.5
e
102.5:
8.988,00;
DAS
101.6
e
102.6:
11.179,36.
A
maioria
dos
cargos
de
comisso
de
chefia
era
ocupada
por
mdicos
que
em
seu
82
contraposio
ao
cargos
efetivos,
reservados
aos
aprovados
em
concurso
pblico,
os
cargos
em
comisso
podem
ser
ocupados
por
qualquer
pessoa
indicada
pelo
Ministro
ou
por
outro
dirigente23.
A
distribuio
dos
cargos
comissionados
acomodam-se
s
hierarquias
da
estrutura
organizacional
do
Ministrio.
Desse
modo,
os
Secretrios
encontram-se
investidos
em
cargos
de
DAS
101.6,
os
Diretores
de
Departamentos
em
cargos
de
DAS
101.5,
os
Coordenadores
em
cargos
DAS
101.4.
OS
DAS
dos
assessores
reproduzem
o
nvel
hierrquico
dos
DAS
dos
dirigentes
ou
encontram-se
em
nvel
abaixo
daquele.
Essa
estrutura,
como
mencionamos,
no
especificidade
do
Ministrio
da
Sade
e
reproduz-se
em
toda
a
Esplanada
dos
Ministrios,
como
chamada
a
avenida
central
da
capital
federal
onde
se
localizam
as
sedes
dos
Ministrios24.
Os
detentores
de
cargos
de
confiana
(dirigentes
e
assessores)
so
trocados
com
frequncia.
Assume-se
que
cada
dirigente
tem
o
direito
de
trabalhar
junto
a
uma
municpio
ou
estado
de
origem
tambm
ocupavam
cargos
pblicos
como
concursados.
Assim,
os
mdicos-dirigentes
podiam
somar
os
salrios
recebidos
em
seus
locais
de
origem
com
a
remunerao
recebida
pelo
DAS
ocupado
pelo
Ministrio.
Lamentava-se
frequentemente
a
dificuldade
para
levar
mdicos-dirigentes
para
Braslia,
pois
afirmava-se
que
a
remunerao
dos
cargos
comissionados
era
inferior
ao
salrio
de
mdicos,
tornando
o
cargo
desinteressante
para
aqueles
que
no
pudessem
acumular
a
remunerao
do
DAS
com
os
salrios
recebidos
como
servidor.
nmero
mnimo
de
cargos
em
comisso
seja
ocupado
por
servidores
concursados,
mas
a
norma
descumprida
em
todos
os
Ministrios
da
Esplanada,
inclusive
no
Ministrio
da
Sade.
24
Existiam
cargos
inferiores
aos
DAS
101.3
e
102.
3,
mas
no
eram
alocados
a
cargos
de
83
equipe
de
sua
confiana,
afinada
com
sua
forma
de
trabalho
e
com
as
propostas
que
pretende
defender
e
implementar.
O
Ministro,
no
topo
da
hierarquia
do
Ministrio,
deve
poder
escolher
seus
assessores
e
os
sete
Secretrios
do
Ministrio
que
ir
administrar.
Os
Secretrios,
por
sua
vez,
devem
poder
escolher
os
Diretores
com
quem
gostariam
de
trabalhar;
e
os
Diretores
devem
poder
escolher
os
Coordenadores.
Na
prtica,
porm,
o
que
se
verifica
que
a
distribuio
dos
cargos,
sobretudo
daqueles
mais
altos
na
hierarquia,
tende
a
resultar
de
amplas
negociaes,
de
modo
que
os
nomes
indicados
refletem
a
distribuio
de
poderes
internas
ao
partido
governante
e
a
seus
aliados
e
que
no
raro
coincide
com
a
distribuio
de
poderes
entre
estados
do
pas.
Um
aspecto
peculiar
ao
Ministrio
da
Sade
que,
alm
da
representatividade
partidria,
era
desejvel
que
os
nomes
indicados
para
ocupar
os
cargos
em
comisso
fossem
igualmente
reconhecidos
por
sua
atuao
na
sade
pblica.
Assim,
esperava-
se
que
as
pessoas
escolhidas
para
ocupar
esses
cargos
fossem
reconhecidas
ou
por
seus
trabalhos
tericos
e
intelectuais
ou
por
ter
gerido
de
forma
notvel
o
sistema
de
sade
pblico
de
algum
estado
ou
municpio
do
pas.
Muitas
vezes,
tratava-se
de
lideranas
reconhecidas
em
seus
locais
de
origem
o
que,
como
veremos
adiante,
era
fundamental
para
a
construo
de
eficcia
para
as
polticas
elaboradas
pelo
Ministrio.
Desse
modo,
era
comum
que
os
ocupantes
de
cargos
em
comisso
no
fossem
pessoas
de
Braslia.
Estavam
de
passagem
no
apenas
pelo
Ministrio
da
Sade,
mas
tambm
pela
cidade.
No
primeiro
semestre
de
2011,
tempo
em
que
participei
das
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
estava
em
vigncia
o
regimento
interno
do
Ministrio
da
Sade
publicado
pelo
Decreto
7.336,
de
19
de
outubro
de
201025.
Em
conformidade
25
Naquele
momento,
um
novo
regimento
interno
j
havia
sido
elaborado
e
encaminhado
Presidncia
da
Repblica.
Aguardava-se
ento
a
sua
publicao.
Entre
o
ano
de
1990
(data
da
Lei
Orgnica
da
Sade)
e
o
ano
de
2012,
quinze
Decretos
Presidenciais
foram
publicados
com
o
objetivo
de,
conforme
declarado
na
epgrafe
das
normas:
Aprovar
a
Estrutura
Regimental
e
o
Quadro
Demonstrativo
dos
Cargos
em
Comisso
e
das
Funes
Gratificadas
84
com
o
Decreto
7.336,
o
Ministrio
da
Sade
encontrava-se
dividido
em
seis
Secretarias,
que
na
linguagem
corrente
do
dia
a
dia
de
trabalho
eram
sempre
referidas
por
suas
siglas:
SGETS,
SCTIE,
SGEP,
SVS,
SESAI
e
SAS.
subordinadas
ao
Gabinete
do
Ministro
e
Secretaria
Executiva,
as
seis
Secretarias
ocupavam
ao
menos
formalmente
a
mesma
posio
na
estrutura
hierrquica
da
pasta.
Para
um
observador
que
desconhece
os
valores
e
as
categorias
da
cosmologia
do
mundo
da
sade
pblica
no
Brasil,
a
diviso
das
Secretarias,
suas
competncias
e
suas
atribuies
parecem
no
obedecer
a
um
critrio
especfico.
No
obstante,
expressam
e
mimetizam
(sem
exaurir)
categorias
estruturantes
do
universo
da
sade
pblica.
Em
grande
medida,
a
segmentao
dos
rgos
do
Ministrio
da
Sade
refletem
os
princpios
e/ou
os
objetivos
do
Sistema
nico
de
Sade,
expressos
nos
pargrafos
5,
6
e
7
da
Lei
8.080.
Desse
modo,
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade
encarna,
ela
tambm,
a
herana
deixada
pela
8
Conferncia
Nacional
de
Sade
e
pelos
valores
e
diretrizes
defendidos
pela
Reforma
Sanitria,
como
se
cada
rgo
fosse
responsvel
por
transformar
em
realidade
um
dos
princpios/diretrizes
fundamentais
identificados
pelo
movimento
sanitarista
brasileiro
das
dcadas
de
1970
e
1980.
interessante
notar
como
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade
,
ao
mesmo
tempo,
uma
burocracia
racional
e
funcional,
tal
como
descrito
por
Weber
do
Ministrio
da
Sade
(...).
Uma
leitura
rpida
dos
Regimentos
do
Ministrio
permite
notar
que
o
nmero
de
subunidades
aumentou
consideravelmente
ao
longo
dos
anos.
Nesses
15
anos,
o
nmero
de
Secretarias
aumentou
de
2
para
6,
de
modo
que
funes
antes
atribudas
a
Departamentos
passaram
a
ser
tema
exclusivo
de
novas
Secretarias.
O
mesmo
movimento
aconteceu
com
atribuies
compartilhadas
por
um
nico
Departamento,
que
em
muitos
casos
foram
distribudas
em
dois
ou
trs
rgos
diferentes.
Assim,
concomitantemente
segmentao
e
ao
aumento
considervel
do
nmero
de
rgos,
as
unidades
foram
tambm
se
tornando
cada
vez
mais
especializadas.
As
alteraes
da
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade
certamente
refletem
os
momentos
pelos
quais
passou
a
implantao
do
SUS.
Seria
interessante
compar-los,
mas
a
anlise
extrapola
o
escopo
deste
trabalho
85
(1982),
mas,
alm
disso,
tambm
uma
segmentao
baseada
em
aspectos
simblicos.
Vale
aqui
o
que
nos
fala
Leach
(1996),
sobre
a
ao,
que,
na
sua
concepo,
a
um
s
tempo
tcnica
(direcionada
para
a
realizao
e
consecuo
de
determinados
fins)
e
simblica
(orientada
por
concepes
de
mundo
e
valores).
Tudo
se
passa
como
se
os
princpios
fundantes
do
Sistema
nico
de
Sade
fossem
incorporados
e
materializados
pela
estrutura
organizacional
do
Ministrio.
Dada
a
distribuio
espacial
das
Secretarias
pelos
prdios
que
abrigam
a
pasta,
tudo
se
passa
como
se
cada
andar,
cada
corredor,
cada
sala
de
trabalho
se
tornasse
o
ambiente
onde
diariamente
so
atualizados,
implementados
e
operacionalizados
os
princpios,
valores
e
objetivos
do
SUS.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
com
a
criao
do
Sistema
nico
de
Sade,
o
movimento
sanitarista
no
buscava
apenas
constituir
um
sistema
de
sade
pblico
e
universal.
Mais
que
isso,
pretendia
tambm
transformar
o
modelo
de
ateno
ento
vigente.
Tratava-se
de
substituir
o
sistema
hospitalocntrico
e
medicalizante
por
um
modelo
mais
integral
e
humanizado
e
era
consenso
que
a
transformao
do
modelo
dependeria
preponderantemente
da
transformao
das
prticas
dos
profissionais
de
sade.
Considerava-se
fundamental
a
garantia
do
constante
aperfeioamento
dos
profissionais
de
sade,
bem
com
a
melhoria
das
suas
condies
de
trabalho.
Por
essa
razo,
e
tambm
como
consequncia
da
organizao
e
mobilizao
das
categorias
profissionais,
o
cuidado
com
o
profissional
da
sade
foi
inscrito
no
seu
artigo
6,
inciso
III
da
Lei
Orgnica
da
Sade,
que
estabelece
que
o
sistema
de
sade
deve
ordenar
a
formao
de
recursos
humanos
na
rea
da
sade.
A
SGETS
(Secretaria
de
Gesto
do
Trabalho
e
Educao
em
Sade)
o
rgo
do
Ministrio
da
Sade
responsvel
por
contribuir
para
a
realizao
desse
objetivo,
pois
tem
como
atribuio
fazer
convergir
a
formao
dos
profissionais
com
a
demanda
do
SUS
por
profissionais
de
sade.
Dentre
as
suas
competncias,
destacam-se
duas.
Em
primeiro
lugar,
a
formulao
e
implementao
de
polticas
de
educao
para
os
profissionais
de
sade,
tanto
para
profissionais
de
nvel
mdio
quanto
para
profissionais
de
nvel
superior.
Em
segundo
lugar,
a
SGETS
tambm
tem
86
como
uma
de
suas
principais
atribuies
a
formulao
e
implementao
de
polticas
que
promovam
o
desenvolvimento
das
carreiras
dos
profissionais
do
SUS,
incentivando
sobretudo
a
realizao
de
concursos
e
a
criao
de
planos
de
carreira
para
cada
profisso.
Em
consonncia
com
suas
responsabilidades,
a
SGETS
subdivide-se
em
dois
departamentos:
o
Departamento
de
Gesto
da
Educao
em
Sade
e
o
Departamento
de
Gesto
e
da
Regulao
do
Trabalho
em
Sade.
Para
funcionar,
os
servios
de
sade
dependem
de
dois
elementos
essenciais:
as
pessoas
(profissionais
de
sade)
e
os
insumos
(medicamentos,
equipamentos
e
outros
materiais).
Se
por
um
lado
o
aperfeioamento
da
medicina
concomitante
ao
aperfeioamento
de
medicamentos
e
equipamentos;
por
outro,
o
desenvolvimento
e
a
influncia
adquirida
pela
indstria
de
equipamentos
e
pela
indstria
farmacutica
tende
a
promover
a
obsolescncia
desnecessria
de
equipamentos
e
medicamentos.
Isso
tende
a
forar
o
SUS
a
incorporar
novas
tecnologias
sem
que
sejam
avaliadas
a
viabilidade
financeira
da
incorporao
de
novas
tecnologias
e
a
capacidade
de
efetivamente
promoverem
eficcia
do
ponto
de
vista
clnico.
Por
essa
razo,
a
Lei
Orgnica
da
Sade
estabelece
como
funes
do
Sistema
nico
de
Sade:
a
execuo
de
aes
de
assistncia
teraputica,
inclusive
farmacutica
(Art.
6,
inciso
I);
a
formulao
de
polticas
de
medicamentes,
equipamentos,
imunolgico
e
outros
insumos
de
interesse
para
a
sade
(Art.
6,
inciso
XI);
o
incremento
de
sua
rea
de
atuao
no
desenvolvimento
cientfico
e
tecnolgico
(Art.
6,
inciso
X).
Nesse
contexto,
a
SCTIE
(Secretaria
de
Cincia,
Tecnologia
e
Insumos
Estratgicos)
desenvolve
duas
funes
principais:
em
primeiro
lugar,
formula,
implementa
e
avalia
processos
de
incorporao
de
desincorporao
de
tecnologias
em
sade
(Decreto
7.336/2010,
artigo
27,
inciso
XI).
Trata-se
de
definir
quais
insumos
(medicamentos
e
equipamentos)
devem
ou
no
ser
comprados,
utilizados
e
disponibilizados
pelo
Sistema
nico
de
Sade.
Alm
disso,
e
em
segundo
lugar,
a
SCTIE
tem
como
atribuio
analisar
a
viabilidade
econmica
e
sanitria
de
empreendimentos
pblicos
no
Complexo
Industrial
da
Sade
(Decreto
7.336/2010,
artigo
29,
inciso
XIII).
A
Secretaria
tambm
responsvel
por
definir
em
que
87
insumos
investir
utilizando
recursos
pblicos.
No
primeiro
semestre
de
2011,
a
SCTIE
encontrava-se
dividida
em
trs
departamentos:
Departamento
de
Assistncia
Farmacutica
e
Insumos
Estratgicos;
Departamento
de
Cincia
e
Tecnologia;
Departamento
do
Complexo
Industrial
e
Inovao
em
Sade.
Alm
da
integralidade,
da
universalidade,
da
equidade
e
da
descentralizao,
a
participao
e
o
controle
social
tambm
so
princpios
e
diretrizes
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade.
Eles
foram
inscritos
na
Lei
8.142
de
1990,
a
segunda
lei
fundamental
do
SUS,
que
dispe
sobre
a
participao
da
comunidade
na
gesto
do
Sistema
de
Sade.
Para
viabilizar
a
participao,
a
Lei
8.142
estabelece
que
todas
as
esferas
de
governo
federal,
estadual
e
municipal
devem
contar
com
duas
instncias
colegiadas:
as
Conferncias
de
Sade
e
os
Conselhos
de
Sade.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
o
movimento
sanitarista
da
dcada
de
1970
e
1980
emergiu
concomitantemente
mobilizao
a
favor
da
redemocratizao
do
pas.
Naquele
contexto,
alm
ter
sido
incorporada
ao
SUS
como
um
valor
per
se,
a
participao
social
foi
tambm
uma
forma
de
superar
dois
problemas
do
antigo
sistema.
Em
primeiro
lugar,
como
o
INAMPS
era
responsvel
pela
compra
dos
servios
de
sade
do
setor
privado,
acreditava-se
que
o
poder
de
deciso
e
de
definio
das
caracterstica
do
sistema
encontrava-se
demasiadamente
concentrado
no
rgo
Federal
e
nos
estabelecimentos
de
sade
do
setor
privado.
Na
reforma
proposta
pelo
SUS,
a
participao
social
foi
acrescentada
como
forma
de
distribuir
as
fontes
de
autoridade
e
por
que
no?
de
imaginao
para
se
pensar
e
conceber
o
novo
sistema
de
sade.
Em
segundo
lugar,
acreditava-se
que
os
servios
que
ofertavam
aes
de
sade
encontravam-se
demasiadamente
distantes
da
populao.
A
participao
aproximaria
os
usurios
do
Sistema
e
acreditava-se
que,
com
essa
aproximao,
o
SUS
passaria
a
conhecer
melhor
as
reais
necessidades
de
sade
da
populao.
88
Como
indicado
por
seu
nome,
a
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa)26
responsvel
por
apoiar
a
implementao/operacionalizao
do
princpio
da
participao
e
do
controle
social.
Compete
a
ela
fomentar
a
mobilizao
e
a
participao
de
trabalhadores,
de
gestores
e
de
usurios
do
SUS,
bem
como
promover
a
articulao
do
Ministrio
da
Sade
com
outros
setores,
governamentais
e
no-governamentais.
A
fim
de
viabilizar
e
concretizar
o
princpio
da
participao
social,
destaca-se
entre
suas
funes
o
apoio
que
oferece
s
estrutura
e
s
instncias
de
participao
do
SUS:
aos
Conselhos
Municipais
de
Sade,
aos
Conselhos
Estaduais
de
Sade,
ao
Conselho
Nacional
de
Sade,
s
Comisses
Intergestores
Bipartite
(CIBs)
e
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT).
A
Secretaria
responsvel
tambm
pelo
planejamento
e
execuo
das
Conferncias
Nacionais
de
Sade,
que,
salvo
convocaes
extraordinrias,
acontecem
a
cada
quatro
anos.
No
primeiro
semestre
de
2011,
a
SGEP
encontrava-se
dividida
em
quatro
departamentos:
Departamento
de
Apoio
Gesto
Participativa;
Departamento
de
Monitoramento
e
Avaliao
da
Gesto
do
SUS;
Departamento
de
Ouvidoria-Geral
do
SUS;
Departamento
Nacional
de
Auditoria
do
SUS.
A
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
em
Sade)
tem
como
competncia
a
elaborao,
a
implementao
e
o
acompanhamento
de
polticas
de
vigilncia
epidemiolgica,
vigilncia
ambiental,
bem
como
de
polticas
voltadas
para
a
sade
do
trabalhador.
Como
no
caso
das
demais
Secretarias,
suas
atribuies
refletem
categorias
fundamentais
do
universo
da
sade
pblica.
O
artigo
6
da
Lei
Orgnica
da
Sade
estabelece
em
seu
primeiro
inciso
que
o
Sistema
nico
de
Sade
deve
se
26
A
SGETS,
a
SCTIE
e
a
SGEP
foram
criadas
pelo
Decreto
N
4.726
de
9
de
julho
de
2003,
com
89
responsabilizar
pela
execuo
de
aes
de
vigilncia
sanitria 27 ,
vigilncia
epidemiolgica28
e
de
sade
do
trabalhador29.
Como
sugere
a
definio
prevista
na
lei,
a
vigilncia
em
sade
diz
respeito
a
aes
que
visam
diminuir
ou
prevenir
os
riscos
sade
da
populao.
Para
isso,
envolve
tambm
a
capacidade
de
coletar,
armazenar
e
analisar
informaes
de
sade.
Ao
contrrio
das
trs
Secretarias
anteriores,
cujas
funes
remetem
especificamente
ao
diretrizes
do
SUS,
as
funes
exercidas
pela
SVS
remontam
aos
primrdios
da
sade
pblica
do
pas,
quando
as
aes
de
preveno
s
doenas
eram
identificadas
com
as
polticas
de
higienizao
das
cidades
e
da
populao.
No
entanto,
se
por
um
lado
a
SVS
herdeira
de
intervenes
to
criticadas;
por
outro,
ela
tambm
herdeira
prprio
movimento
sanitarista
e
da
sade
coletiva
do
pas.
Tal
como
imaginada
pelos
militantes
da
Reforma
Sanitria,
a
vigilncia
remete
menos
ao
controle
dos
corpos
e
dos
espaos
e
mais
ao
direito
da
populao
de
ser
beneficiria
de
aes
de
promoo
da
sade
e
de
preveno
s
doenas.
Remete,
ainda,
ao
direito
27
A
Lei
8.800/1990
define
a
vigilncia
sanitria
como:
conjunto
de
aes
capaz
de
eliminar,
diminuir
ou
prevenir
riscos
sade
e
de
intervir
nos
problemas
sanitrios
decorrentes
do
meio
ambiente,
da
produo
e
circulao
de
bens
e
da
prestao
de
servios
de
interesse
da
sade,
abrangendo:
I
o
controle
de
bens
de
consumo
que,
direta
ou
indiretamente,
e
relacionem
com
a
sade,
compreendidas
todas
as
etapas
e
processos,
da
produo
ao
consumo;
e
II
o
controle
da
prestao
de
servios
que
se
relacionam
direta
ou
indiretamente
com
a
sade.
(Art.
6,
1)
Com
exceo
das
aes
e
atividades
de
vigilncia
do
ambiente,
as
demais
aes
da
vigilncia
sanitria
no
est
sob
responsabilidade
da
SVS.
Competem
a
um
rgo/agncia
reguladora
vinculado
ao
Ministrio
da
Sade,
mas
autnomo
e
especificamente
criado
para
exercer
essa
funo:
A
Agncia
Nacional
de
Vigilncia
Sanitria
(ANVISA).
28
A
Lei
8.800/1990
define
a
vigilncia
epidemiolgica
como:
um
conjunto
de
aes
que
90
da
populao
de
ter
suas
necessidades
de
sade
conhecidas
e
respondidas
pelas
polticas
de
sade
do
Estado.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
a
integralidade
do
cuidado
remete
ideia
de
que
os
usurios
do
SUS
devem
receber
assistncia
em
todo
o
ciclo
de
ateno
na
promoo
sade,
na
preveno
s
doenas,
no
diagnstico,
no
tratamento
e
na
reabilitao.
Ao
combater
o
sistema
de
sade
vigente
ao
longo
da
Regime
Militar
(e
mesmo
antes
dele)
e
ao
propor
uma
transformao
do
modelo
de
ateno
sade,
o
movimento
sanitarista
tambm
buscava
valorizar
o
papel
da
promoo
da
sade
e
da
preveno
das
doenas,
de
modo
que
o
novo
sistema
no
priorizasse
apenas
o
tratamento,
como
fazia
o
antigo.
Nessa
linha,
a
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
Sanitria)
responsvel
por
formular
e
implementar
aes
e
polticas
que
abarquem
toda
a
cadeia
da
vigilncia:
a
Secretaria
coleta
informaes
de
sade,
por
intermdio
dos
sistemas
de
informao;
elabora
e
divulga
anlises
de
situao
de
sade
da
populao,
monitorando
a
situao
de
sade
do
pas
por
intermdio
de
um
extenso
rol
de
indicadores;
elabora
e
coordena
a
execuo
de
aes
de
preveno
e
controle
de
doenas
transmissveis
e
no
transmissveis,
dentre
elas
as
campanhas
de
vacinao.
As
informaes
produzidas
pela
SVS,
espera-se,
devem
orientar
a
definio
das
polticas
de
ateno
promovidas
pelo
Ministrio
da
Sade.
A
SVS
subdivide-se
em
cinco
departamentos:
Departamento
de
Vigilncia
Epidemiolgica;
Departamento
de
Anlise
de
Situao
de
Sade;
Departamento
de
Apoio
Gesto
da
Vigilncia
em
Sade;
Departamento
de
Vigilncia,
Preveno
e
Controle
das
DSTs,
AIDS
e
Hepatites
Virais;
Departamento
de
Vigilncia
em
Sade
Ambiental
e
Sade
do
Trabalhador30.
A
Secretaria
Especial
de
Sade
Indgena
(SESAI)
no
existia
at
o
ano
de
2010.
Conforme
descrito
no
Decreto
(Art.
42,
inciso
I),
a
SESAI
tem
a
funo
de
coordenar
30
Um
Instituto
Instituto
Evandro
Chagas
tambm
se
encontra
formalmente
subordinado
SVS,
mas,
pelo
que
pude,
notar,
os
Institutos
vinculados
s
Secretarias
dos
Ministrios
funcionam
de
forma
relativamente
autnoma,
participando
pontualmente
e
apenas
quando
convidado
das
rotinas
(de
reunies,
decises
e
processos)
do
Ministrio
da
Sade.
91
a
implementao
da
Poltica
Nacional
Dos
Povos
Indgenas
mediante
gesto
democrtica
e
participativa
e
suas
responsabilidades
vo
ao
encontro
do
princpio
da
equidade.
A
Secretaria
est
dividida
em
dois
departamentos:
Departamento
de
Ateno
Sade
Indgena
e
o
Departamento
de
Gesto
da
Sade
Indgena.
Alm
disso,
encontra-se
subordinados
as
SESAI
os
Distritos
Sanitrios
Especiais
Indgenas.
Finalmente,
compete
SAS
(Secretaria
de
Ateno
Sade)
a
formulao,
a
implementao
e
o
acompanhamento
de
polticas
de
ateno
sade,
cumprindo,
assim,
o
principal
objetivo
do
Sistema
nico
de
Sade:
prover
a
assistncia
s
pessoas
por
intermdio
de
aes
de
promoo,
proteo
e
recuperao
da
sade,
com
a
realizao
integrada
das
aes
assistenciais
e
das
atividades
preventivas.
(Lei
8.080/1990,
Art.
5,
inciso
III)
O
artigo
14
do
Decreto
7.336/2010
apresenta
uma
lista
exaustiva
das
competncias
da
Secretaria
de
Ateno
Sade,
mas
duas
delas
resumem
bem
as
atribuies
da
Secretaria:
primeiramente,
a
responsabilidade
por
formular
e
implementar
polticas
de
assistncia
em
sade,
observando
os
princpios
e
as
diretrizes
do
SUS;
em
segundo
lugar,
a
responsabilidade
por
promover
aes
que
visem
a
reorientao
do
modelo
de
sade,
tendo
a
Ateno
Bsica
como
eixo
estruturador
do
sistema.
Com
exceo
da
Secretaria
Executiva,
que
no
organograma
do
Ministrio
aparece
diretamente
vinculada
ao
Gabinete
do
Ministro,
no
existe
hierarquia
formal
entre
as
Secretarias.
Cada
um
dos
Secretrios
detentor
de
um
D.A.S
1.06
e
subordina-se
diretamente
ao
Ministro.
Informalmente,
porm,
e
nas
entrelinhas
das
conversas
que
se
passam
nos
corredores
dos
prdios
do
Ministrio,
percebe-se
que
algumas
Secretarias
so
mais
prestigiadas
que
outras.
Nessa
hierarquia
informal,
a
SAS
percebida
como
a
Secretaria
mais
poderosa
e
mais
importante,
uma
vez
que
funes
relacionadas
razo
de
ser
do
Sistema
nico
de
Sade
a
assistncia,
a
ateno,
o
cuidado
propriamente
dito
encontram-se
sob
sua
responsabilidade.
Dois
aspectos
ajudam-nos
a
compreender
melhor
os
critrios
mobilizados
para
definir
a
hierarquia
de
prestgio.
92
O
oramento
o
primeiro
critrio
a
estabelecer
uma
hierarquia
informal
entre
as
Secretarias.
No
foram
poucas
as
vezes
em
que
escutei
comentrios
sobre
o
tamanho
do
oramento
da
SAS.
Dentre
os
mais
comuns
estava
a
afirmao
de
que
a
SAS
detinha
mais
de
70%
dos
mais
de
75
bilhes
de
reais
anuais
que
compunham
o
oramento
do
Ministrio31.
Tambm
eram
comuns
os
comentrios
exclamativos
afirmando
que
o
oramento
anual
da
Secretaria,
mais
de
50
bilhes
de
reais,
era
maior
do
que
oramento
total
da
grande
maioria
dos
Ministrios
da
Esplanada.
Alm
da
SAS,
a
SVS
tambm
era
percebida
como
uma
Secretaria
grande
e
poderosa.
Ela
detinha
o
segundo
maior
oramento
do
Ministrio.
Um
segundo
critrio
de
hierarquizao
informal
das
Secretarias
era
a
visibilidade
e
a
importncia
atribuda
a
suas
polticas
e
programas.
A
SAS
a
Secretaria
responsvel
pela
grande
maioria
das
polticas
finalsticas
do
SUS.
Dentre
suas
polticas
e
programas
encontram-se
algumas
cuja
marca
tornou-se
nacionalmente
conhecida,
como
o
PSF
(Programa
Sade
da
Famlia),
as
UPAS
(Unidades
de
Pronto
Atendimento),
o
SAMU
(Servio
de
Atendimento
Mvel
de
Urgncia),
o
STN
(Sistema
Nacional
de
Transplantes),
o
Sistema
Nacional
de
Sangue
e
Hemoderivados,
dentre
outros.
Desse
modo,
alm
de
formular
e
implementar
as
polticas
e
os
programas
que
ofertam
aes
de
sade
para
os
usurios
do
SUS,
a
SAS
tambm
tem
sob
sua
guarda
programas
aprovados
e
respeitados
pela
opinio
pblica,
tendo,
portanto,
grande
relevncia
poltica
e
eleitoral.
Para
fazer
cumprir
suas
funes,
no
primeiro
semestre
de
2011
a
SAS
encontrava-se
subdividida
em
nove
rgos:
trs
institutos
e
seis
departamentos.
Os
institutos
subordinados
SAS
Instituto
Nacional
de
Cncer
(INCA),
Instituto
Nacional
de
Cardiologia)
e
Instituto
Nacional
de
Traumatologia
e
Ortopedia
esto
sediados
no
31
O
oramento
do
Ministrio
da
Sade
do
ano
de
2011
pode
ser
consultado
na
primeira
pgina
do
anexo
II
da
Lei
Oramentria
Anual
(LOA)
de
2011,
Lei
12.381
de
09
de
fevereiro
de
2011.
Disponvel
em:
http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-
anuais/orcamento-2011/loa-2011/anexos/Anexo_II.pdf.
(Acessado
em
06
de
junho
de
2013).
93
Rio
de
Janeiro,
possuem
estrutura
de
autoridade
e
oramento
prprios
e,
assim,
operam
de
forma
relativamente
autnoma.
Ainda
assim,
no
perodo
em
que
estive
no
Ministrio
da
Sade,
vi
frequentemente
dirigentes
e
profissionais
dos
Institutos
participarem
dos
processos
de
elaborao
das
Redes
de
Ateno
Sade,
fato
que
era
considerado
pelos
profissionais
do
Ministrio
como
uma
novidade.
Nesse
sentido,
conforme
me
relataram
meus
colegas
de
trabalho,
a
relao
de
proximidade
e
de
colaborao
com
os
Institutos
tambm
parecia
fazer
parte
dos
esforos
ento
empreendidos
para
superar
a
fragmentao
e
promover
a
integrao
dentro
no
Ministrio
e,
como
corolrio,
nos
servios
de
sade
ofertados
na
ponta.
No
primeiro
semestre
de
2011,
os
departamentos
que
compunham
a
SAS
eram
conhecidos
por
suas
siglas
e
eram
os
seguintes:
o
DGH
(Departamento
de
Gesto
Hospitalar
do
Rio
de
Janeiro) 32 ;
o
DCEBAS
(Departamento
de
Certificao
de
Entidades
Beneficientes
de
Assistncia
Social
em
Sade);
o
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica);
o
DAE
(Departamento
de
Ateno
Especializada);
o
DAPES
(Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas);
o
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle
de
Sistemas)
e
o
DARAS
(Departamento
de
32
Pode-se
afirmar
que
o
Departamento
de
Gesto
Hospitalar
do
Rio
de
Janeiro
uma
reminiscncia
deixada
pelo
momento
inicial
do
processo
de
extino
do
INAMPS
e
da
criao
do
SUS.
Publicada
a
Lei
Orgnica
da
Sade,
teve
incio
um
processo
de
transferncia
de
rgos,
funes
e
profissionais
do
INAMPS
para
o
Ministrio
da
Sade.
Concomitantemente
a
isso,
porm,
e
tal
como
previsto
pelo
princpio
da
descentralizao,
o
Ministrio
da
Sade
editava
normas
para
descentralizar,
isto
,
colocar
sob
responsabilidade
de
estados,
municpios
e
do
Distrito
Federal
as
unidades
assistenciais
antes
sob
responsabilidade
Federal.
Assim,
ambulatrios
e
hospitais
pblicos
antes
subordinados
ao
Governo
Federal
passavam
para
a
responsabilidade
de
estados
e
municpios.
Como
ainda
veremos
nesta
tese,
o
processo
de
descentralizao
passou
por
inmeros
percalos,
motivo
pelo
qual
algumas
unidades
hospitalares
localizadas
no
Rio
de
Janeiro
no
foram
descentralizadas.
O
Departamento
de
Gesto
Hospitalar
do
Rio
de
Janeiro
responsvel
pela
administrao
dessas
unidades.
Dentre
suas
competncias,
descritas
pelo
Decreto
7.336/2010
(Art.
19),
destacam-se
as
seguintes
responsabilidades:
implementar
em
suas
unidades
as
polticas
de
sade
formuladas
pelo
Ministrio
(inciso
II);
implementar
aes
de
gesto
participativa
e
de
controle
social
em
suas
unidades
(inciso
III);
e
promover
a
articulao
de
seus
hospitais
com
servios
de
sade
da
cidade
do
Rio
de
Janeiro,
da
regio
metropolitana
e
do
estado
(inciso
IV).
94
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade).
Com
exceo
do
Departamento
de
Gesto
Hospitalar
do
Rio
de
Janeiro,
para
todos
os
demais,
a
distribuio
de
atribuies
e
de
competncias
remetia
a
categorias
estruturantes
do
universo
da
sade
pblica
brasileira
e
do
SUS.
O
Sistema
nico
de
Sade
no
possui
estabelecimentos
pblicos
de
sade
(principalmente
hospitais)
com
capacidade
de
oferta
suficiente
para
atender
toda
a
demanda
por
servios
de
sade
da
populao.
Desse
modo,
para
fazer
cumprir
a
definio
constitucional
segundo
a
qual
a
sade
um
direito
de
todos
e
um
dever
do
estado,
o
Sistema
nico
precisa
comprar
servios
de
sade
de
estabelecimentos
privados
sem
fins
lucrativos.
Assim,
os
usurios
do
SUS
so
atendidos
por
hospitais
filantrpicos
que,
posteriormente,
recebem
do
Sistema
nico
o
pagamento
pelos
servios
prestados.
Para
vender
servios
de
sade
ao
SUS,
os
estabelecimentos
de
sade
privados
sem
fins
lucrativos
devem
obter
junto
ao
Ministrio
da
Sade
um
certificado
que
os
classifica
como
entidades
beneficentes
sem
fins
lucrativos.
O
DCEBAS
(Departamento
de
Certificao
de
Entidades
Beneficentes
de
Assistncia
Social
em
Sade)
era
o
rgo
responsvel
por
avaliar
os
estabelecimentos
e
emitir
os
certificados.
No
primeiro
semestre
de
2011,
o
DCEBAS
encontrava-se
dividido
em
duas
coordenaes:
a
Coordenao-Geral
de
Anlise
e
Gesto
de
Processos
e
Sistemas
e
a
Coordenao-Geral
de
Certificao.
Conforme
enunciado
pelo
Decreto
7.336/2010
(Art.20),
o
rgo
possua
duas
funes
fundamentais:
definir
e
promover
aes
tcnicas
e
administrativas
necessrias
certificao
das
entidades
beneficentes
da
assistncia
social
em
sade
(inciso
I),
no
deixando
de
encaminhar
Receita
Federal
do
Brasil
informaes
sobre
pedidos
de
certificao
e
renovao
deferidos
e
definitivamente
indeferidos
(inciso
V);
e
promover
a
integrao
das
entidades
beneficentes
de
assistncia
social
em
sade
nos
sistemas
de
redes
integradas
de
aes
e
servios
de
sade
(...)
(inciso
IV).
Em
outras
palavras,
a
principal
competncia
do
Departamento
era
avaliar
e
emitir
atestados
para
unidades
assistenciais
que
pleiteavam
ser
classificadas
e
certificadas
como
unidades
95
filantrpicas.
De
posse
dos
certificados,
alm
de
terem
diminudas
as
alquotas
de
seus
impostos
de
renda,
as
unidades
filantrpicas
ficavam
habilitadas
a
se
tornar
prestadoras
de
servios
do
SUS,
isto
,
elas
ganhavam
uma
permisso
para
vender
servios
e
procedimentos
de
sade
ao
Sistema.
Dois
Departamentos
da
SAS
tm
suas
competncias
definidas
pela
oposio
entre
Ateno
Bsica
e
Ateno
Especializada.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
a
Lei
Orgnica
da
Sade
define
que
os
servios
de
sade
devem
ser
distribudos
pelo
territrio
e
organizados
de
forma
hierarquizada:
os
estabelecimentos
e
servios
da
Ateno
Bsica
devem
alcanar
grande
capilaridade,
cobrindo
um
nmero
menor
de
pessoas;
os
estabelecimentos
e
servios
de
mdia
complexidade
devem
se
localizar
em
cidades
de
mdio
porte
e
cobrir
um
nmero
maior
de
pessoas;
finalmente,
os
servios
de
alta
complexidade
devem
ser
ofertados
nos
grandes
centros
urbanos
e
servir
como
referncia
para
um
grande
nmero
de
pessoas.
Nos
ltimos
anos,
o
termo
hierarquia
dos
servios
de
sade
tem
sido
criticado,
pois
argumenta-se
que,
juntamente
com
a
nomenclatura
ateno
bsica,
mdia
e
alta
complexidade,
a
expresso
evoca
uma
noo
de
superioridade
de
importncia
de
alguns
servios
em
relao
a
outros.
Essas
crticas
sugerem
que
os
trs
nveis
de
ateno
sejam
nomeados
ateno
primria,
secundria
e
terciria
ou
que
se
estabelea
uma
diferena
apenas
entre
ateno
bsica
e
ateno
especializada.
A
ideia
defendida
a
de
que
a
ateno
bsica
to
complexa
quanto
a
alta
complexidade,
diferindo-se
apenas
pelo
tipo
de
tecnologia
por
cada
uma
delas
mobilizada.
Argumenta-se
que
os
servios
da
ateno
bsica
devem
enfatizar
a
promoo
sade
e
a
preveno
a
doenas,
alm
de
priorizar
uma
assistncia
generalista,
valorizando
a
anamneses,
a
interao
e
a
construo
de
relao
entre
os
profissionais
de
sade
e
os
usurios.
Os
servios
da
alta
complexidade,
por
sua
vez,
ofertam
servios
de
sade
mais
especializados
e
tendem
a
utilizar
mais
equipamentos.
Por
isso,
as
crticas
ideia
de
hierarquia
entre
os
nveis
de
ateno
sade
defendem
que
o
critrio
que
difere
a
ateno
bsica,
a
mdia
e
a
alta
complexidade
no
a
complexidade
das
aes
de
sade
prestadas,
mas
o
grau
de
96
densidade
tecnolgica
incorporado
no
equipamentos
utilizados
por
cada
um
dos
nveis
de
ateno.
A
controvrsia
remete,
mais
uma
vez,
ao
sistema
de
sade
sonhado
e
imaginado
pelos
militantes
da
Reforma
Sanitria.
A
ateno
bsica
ganha
evidncia
no
mesmo
momento
em
que
comea
a
ser
concebido
o
SUS
e
vista
como
uma
alternativa
vivel
para
que
a
sade
pblica
pudesse
alcanar
toda
a
populao.
A
valorizao
da
ateno
bsica
faz
parte
da
idealizao
e
da
tentativa
de
transformao
do
modelo
de
sade
hospitalocntrico
e
medicalizante.
No
obstante,
importante
esclarecer
que,
apesar
dos
esforos
para
valoriz-la,
a
ateno
bsica
ainda
vista
por
muitos
como
um
servio
de
sade
simples
e
ineficaz,
quando
no
como
uma
sade
de
pobres
para
pobres.
Essa
no
uma
percepo
exclusiva
dos
usurios
do
Sistema,
que
tendem
a
preferir
o
atendimento
em
hospitais
aos
servios
das
Unidades
Bsicas
de
Sade
(os
postos
de
sade).
A
ideia
tambm
faz
parte
do
imaginrio
das
autoridades
(que
prefeito
no
quer
um
hospital
em
sua
cidade?),
de
gestores
(secretrios
estaduais
e
municipais
de
sade)
e
de
muitos
profissionais.
Para
profissionais
de
sade
no
engajados
na
causa
do
SUS,
trabalhar
no
Pronto
Atendimento
ou
na
UTI
(Unidade
de
Terapia
Intensiva)
visto
como
smbolo
de
sucesso
e
de
status,
ao
contrrio
do
modo
como
percebido
o
trabalho
desenvolvido
nos
postos
de
sade.
Todo
esse
universo
de
significados
atravessa
a
definio
(e
a
oposio
entre)
dois
dos
seis
Departamentos
da
SAS:
o
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica)
e
o
DAE
(Departamento
de
Ateno
Especializada).
Encontravam
sob
responsabilidade
do
DAB
a
normatizao,
a
elaborao,
o
acompanhamento
e
a
avaliao
de
polticas
cujo
objetivo
era
aumentar
a
cobertura
e
melhorar
a
qualidade
das
aes
e
servios
da
ateno
bsica
em
Sade.
O
Decreto
atribui
ao
DAB
duas
funes
principais:
a
primeira,
mais
prxima
das
atividades
de
gesto,
diz
respeito
elaborao
de
instrumentos
que
auxiliem
os
municpios
na
organizao
gerencial
e
operacional
das
aes
da
ateno
bsica;
a
segunda,
mais
prxima
da
assistncia,
estabelece
que
o
Departamento
deve
formular
e
divulgar
mecanismos
de
controle
e
avaliao
das
aes
de
sade
que
so
efetivamente
97
ofertadas
populao,
isto
,
o
Departamento
deve
promover
a
avaliao
da
qualidade
do
servios
de
sade
sob
responsabilidade
da
ateno
bsica.
Alm
disso,
o
Decreto
afirma
que
o
DAB
deve
prestar
cooperao
tcnica
para
os
municpios,
tanto
para
suas
atividades
gerenciais
quanto
para
atividades
assistenciais.
No
primeiro
semestre
de
2011,
o
Departamento
de
Ateno
Bsica
estava
formalmente
dividido
em
quatro
Coordenaes:
a
Coordenao-Geral
de
Gesto
da
Ateno
Bsica;
a
Coordenao-Geral
de
Sade-Bucal;
a
Coordenao-Geral
de
Acompanhamento
e
Avaliao
da
Ateno
Bsica;
e
a
Coordenao-Geral
de
Alimentao
e
Nutrio.
No
obstante,
o
DAB
contava
com
outras
Coordenaes
que,
embora
no
aparecessem
na
estrutura
organizacional
publicada
pelo
Decreto,
ocupavam
um
espao
prprio,
possuam
profissionais
e
dirigentes,
formulavam,
implementavam
programas
e
apareciam
indicadas
no
site
do
Ministrio
da
Sade33.
Eram
elas:
Sade
da
Famlia;
Sade
na
Escola;
Ncleo
de
Apoio
Sade
da
Famlia;
Sade
Indgena;
Hipertenso
e
Diabetes;
e
Prticas
Integrativas
e
Complementares
em
Sade.
Como
veremos
de
forma
mais
detalhada
no
quarto
captulo
desta
tese,
o
Ministrio
da
Sade
elabora
programas
e
polticas
de
sade,
mas
so
os
estados
e
os
municpios
os
responsveis
por
implement-las.
Como
ser
igualmente
exposto
adiante,
ao
elaborar
as
polticas,
o
Ministrio
define
uma
srie
de
aes
e
padres
de
ateno
que,
se
cumpridos
pelos
estados
e
municpios,
conferem-lhes
o
direito
de
receber
determinado
montante
de
recursos
financeiros.
Para
que
os
padres
definidos
sejam
cumpridos,
o
Ministrio
da
Sade
oferece
apoio
tcnico,
realizado
33
Site
do
Ministrio
da
Sade
em
que
constam
enumeradas
as
Coordenaes
que
compunham
o
DAB:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37812.
(Acessado
em
19
de
maro
de
2013).
A
diviso
que
consta
no
site
do
Ministrio
da
Sade
diverge
daquela
que
aparece
no
site
do
Departamento
de
Ateno
Bsica:
http://dab.saude.gov.br/imgs/portaldab/geral/organograma_dab.png
(Acessado
em
19
de
maro
de
2913.
No
segundo
semestre
de
2012,
a
diviso
do
DAB
em
Coordenaes
foi
refeita,
mas
a
estrutura
publicada
no
site
continua
no
refletindo
aquela
prescrita
pelo
Regimento
Interno
em
vigor.
98
distncia
ou
concretizado
in
loco
pelas
inmeras
viagens
realizadas
por
seus
profissionais.
Desse
modo,
o
que
o
DAB
efetivamente
faz,
em
grande
medida,
definir
aes
e
parmetros
de
assistncia
que
devem
ser
cumpridos
na
ponta
pelos
profissionais
da
ateno
bsica,
requisitos
para
que
os
municpios
recebam
os
recursos
destinados
ao
financiamento
desse
nvel
de
ateno.
As
aes
e
parmetros
formulados
e
incentivados
pelo
Departamento
refletem
em
grande
medida
os
temas
e
as
atribuies
de
cada
uma
de
suas
coordenaes.
O
Departamento
de
Ateno
Especializada
(DAE)
tem
como
competncia
a
elaborao,
a
coordenao
e
a
avaliao
de
aes
e
servios
de
sade
classificados
como
de
mdia
e
de
alta
complexidade
tanto
em
unidades
ambulatoriais
como
em
unidades
hospitalares
(Decreto
7.336/2010,
Art.16).
No
primeiro
semestre
de
2011,
as
polticas
e
programas
sob
sua
responsabilidade
encontravam-se
estreitamente
vinculadas
diviso
do
Departamento
em
Coordenaes.
A
Coordenao-Geral
de
Sangue
e
Hemoderivados
responsvel
por
elaborar,
implementar
e
avaliar
os
programas
de
coleta,
tratamento
e
distribuio
de
sangue
e
hemoderivados;
a
Coordenao-Geral
de
Urgncias
e
Emergncias
tinha
sob
sua
responsabilidade
os
programas
destinados
a
financiar
aes
e
servios
de
urgncia
e
emergncia,
dentre
os
quais
se
destacavam
as
Unidades
de
Pronto
Atendimento
(UPAs)
e
o
Servio
de
Ateno
Mvel
s
Urgncias
(SAMU-192);
cabia
Coordenao-Geral
do
Sistema
Nacional
de
Transplantes
regular
e
coordenar
as
atividades
do
Sistema
Nacional
de
Transplantes;
do
mesmo
modo
que
Coordenao-Geral
de
Ateno
Hospitalar
cabia
coordenar
e
avaliar
servios
das
unidades
hospitalares
prprias,
bem
como
oferecer
apoio
aos
servios
de
unidades
hospitalares
pblicas.
As
atividades
da
Coordenao
de
Mdia
e
Alta-Complexidade
eram
transversais
a
todos
os
demais
rgos
do
DAE,
pois
a
Coordenao
era
responsvel
por
acompanhar
e
efetuar
a
ordem
de
pagamento
de
todos
os
servios
executados
pela
mdia
e
alta
complexidade
do
Sistema
nico
de
Sade.
Em
seu
17
artigo,
o
Decreto
7.336/2010
estabelece
como
funes
do
DAPES
(Departamento
de
Aes
Programticas
e
Estratgicas)
coordenar
de
forma
99
articulada
com
outros
rgos
do
Ministrio,
a
formulao
de
contedos
programticos,
normas
tcnico-gerenciais,
mtodos
e
instrumentos
que
reorientem
o
modelo
de
ateno
sade
(inciso
I),
bem
como
promover
estratgias
que
permitam
a
organizao
da
ateno
com
nfase
na
ateno
bsica
(inciso
II).
Conforme
previsto
pelo
Decreto
que
o
regulamenta,
o
DAPES
era
mais
um
rgo
do
Ministrio
cujo
objetivo
era
contribuir
para
a
transformao
do
modelo
de
ateno
sade
do
modelo
hospitalocntrico
medicalizante
ao
modelo
focado
na
preveno
e
nas
aes
da
ateno
bsica.
O
DAPES
abriga,
inclusive,
a
coordenao
responsvel
pela
Poltica
Nacional
de
Humanizao
que,
como
vimos
no
captulo
anterior,
constitui,
juntamente
com
a
Ateno
Bsica,
uma
das
principais
estratgias
de
transformao
e
reorganizao
do
modelo
de
assistncia
sade.
Como
acontecia
com
algumas
das
coordenaes
do
DAB,
o
Regimento
Interno
descrito
pelo
Decreto
7.336
no
previa
a
existncia
de
nenhuma
das
coordenaes
do
DAPES.
De
acordo
com
o
documento,
o
Departamento
dispunha
de
um
Cargo
em
Comisso
para
diretor
(DAS.
101.5)
e
cinco
DAS
de
gerentes
de
projeto,
do
mesmo
nvel
dos
DAS
de
Coordenadores,
101.4.
O
Decreto,
porm,
no
enumera
nenhuma
coordenao.
Embora
ocupassem
salas
do
Edifcio
Premium,
contassem
com
um
grande
nmero
de
profissionais
e
tivessem
sob
sua
responsabilidade
um
nmero
considervel
de
polticas
e
programas,
as
coordenaes
do
DAPES
no
existiam
formalmente.
A
despeito
de
no
constarem
na
letra
da
lei,
o
site
oficial
do
Ministrio
da
Sade
enumera
as
coordenaes
que
compem
o
Departamento
e
esclarece
suas
competncias
e
atribuies34.
De
acordo
com
o
site,
o
DAPES
composto
de
nove
Coordenaes,
sendo
elas:
Sade
Mental,
Sade
do
Idoso,
Sade
da
Mulher,
Sade
da
34
As
Coordenaes
que
compem
o
DAPES
podem
ser
encontradas
no
site:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37812
(Acessado
em
14
de
maro,
2013).
A
descrio
do
departamento
pode
ser
encontrada
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27145
(Acessado
em
14
de
maro,
2014).
100
Criana,
Sade
do
Homem,
Sade
do
Adolescente
e
do
Jovem,
Sade
no
Sistema
Penitencirio,
Sade
da
Pessoa
com
Deficincia
e
Poltica
Nacional
de
Humanizao.
A
discrepncia
entre
a
estrutura
formal
do
Ministrio,
prevista
no
Decreto,
e
a
organizao
efetiva
dos
rgos
e
dos
cargos
em
comisso
interessante
por
demonstrar
que,
embora
a
estrutura
formal
seja
fixada
em
uma
norma,
o
funcionamento
de
fato
do
Ministrio
apresenta
flexibilidade
em
relao
a
rigidez
normativa.
As
coordenaes
do
DAB
e
do
DAPES
no
so
os
nicos
casos
resultantes
da
forma
como
dirigentes
rearranjam
a
segmentao
dos
rgos
e
a
distribuio
de
cargos
no
interior
do
Ministrio.
interessante
notar
que
as
estruturas
informais
proliferavam
nos
momentos
de
troca
de
governo
ou
de
gesto
(no
caso
da
troca
de
Ministros
ou
Secretrios),
pois
os
trmites
burocrticos
para
a
publicao
de
um
novo
Decreto
demoravam
mais
que
a
vontade
dos
novos
dirigentes
de
reorganizar
as
unidades
e
a
estrutura
de
poderes
dos
rgos
e
da
pasta
o
Decreto
do
novo
regimento
precisa
tramitar
tanto
pelo
Ministrio
do
Planejamento
quanto
pela
Presidncia
da
Repblica,
devendo
ser
assinado
pelas
autoridades
de
cada
um
desses
rgos.
Nessas
ocasies,
era
muito
comum
que
coordenaes
inteiras
fossem
deslocadas
de
um
Departamento
a
outro,
ou
mesmo
de
uma
Secretaria
a
outra.
No
raro,
aconteciam
tambm
de
dirigentes
de
terceiro
e
quarto
escalo
que,
ao
se
transferirem
de
um
departamento
ou
de
uma
coordenao
outra,
carregassem
consigo
atribuies
e
competncias
de
seus
rgos
de
origem.
Por
essas
razes,
o
regimento
interno
do
Ministrio
precisava
ser
constantemente
republicado.
Essa
constatao
importante
porque
ilumina
um
aspecto
da
estrutura
organizacional
que
at
aqui
o
texto
deixou
na
sombra.
Se
verdade
que
a
segmentao
burocrtica
do
Ministrio
da
Sade
obedece
critrios
que
remetem
a
categorias
e
a
valores
caros
ao
movimento
sanitarista
brasileiro,
igualmente
certo
que
essas
mesmas
categorias
e
esses
mesmos
valores
so
mobilizados
pelos
dirigentes
para
alterar
a
estrutura
e
a
distribuio
de
cargos
conforme
seus
101
interesses,
suas
prioridades
e
suas
convenincias.
As
categorias
so
mobilizadas,
inclusive,
no
contexto
das
disputas
internas
por
poder.
interessante,
por
exemplo,
pensar
na
criao
da
SGEP
e
da
SGETS
a
partir
dessa
perspectiva.
Antes
de
2003,
suas
competncia
e
atribuies
eram
desempenhadas
por
rgos
hierarquicamente
inferiores
ao
nvel
das
secretarias.
Em
2003,
porm,
os
temas
da
participao
e
do
trabalho
porque
afinados
e
alinhados
com
as
ideias
do
partido
que
ento
assume
o
poder
(do
Governo
Federal
e
do
Ministrio)
ganham
relevncia
e
destaque.
So
ento
criadas
secretarias
exclusivas
para
formular
e
implementar
polticas
de
participao
(SGEP)
e
de
educao
e
trabalho
(SGET).
Alm
disso,
importante
notar
que
a
criao
de
novas
Secretarias
isto
,
a
criao/remanejamento
de
rgos
e
de
cargos
no
interior
do
Ministrio
no
teria
acontecido
caso
no
houvesse
pessoas
que
se
apoderassem
dos
valores
defendidos
pelo
SUS,
transformando-os
em
estratgia
para
consecuo
de
determinadas
fins
(a
criao
de
rgos
e
de
cargos
no
interior
da
pasta).
Certamente,
a
criao
de
muitos
rgos
do
Ministrio,
inclusive
das
coordenaes
informais
do
DAB
e
do
DAPES,
decorre
deste
mesmo
movimento:
um
grupo
de
pessoas
se
mobiliza
em
torno
de
um
valor
do
SUS
e
o
utiliza
como
estratgia
para
a
criao
de
mais
uma
instncia
de
direo
e
poder.
O
site
oficial
do
DAPES
esclarece
que
a
vida
das
pessoas
organizada
em
ciclos
e
que,
cada
etapa
do
ciclo
apresenta
situaes
distintas
de
vulnerabilidade
e
de
riscos
sade.
Partindo
desse
pressuposto,
o
critrio
para
a
definio
das
polticas
e
das
responsabilidades
do
Departamento,
bem
como
para
a
definio
das
atribuies
de
suas
coordenaes,
ancora-se
nos
estudos
de
epidemiologia.
Na
perspectiva
dessa
disciplina,
seccionar
a
populao
em
subpopulaes
permite
a
elaborao
de
conhecimento
mais
detalhado
sobre
as
necessidades
de
sade
de
cada
grupo.
Acredita-se
que,
com
isso,
o
Estado
possa
melhor
organizar
suas
aes
a
fim
de
responder
s
necessidades
de
sade
de
cada
subpopulao.
102
Seguindo
esse
preceito,
o
DAPES
se
apresenta
como
o
Departamento
responsvel
por
oferecer
apoio
e
cooperao
tcnica
para
promover
a
articulao
transversal
dos
trs
nveis
de
ateno
sade
ateno
bsica,
mdia
e
alta
complexidade
com
o
objetivo
de
oferecer
assistncia
integral
sade
a
subpopulaes
especficas,
classificadas
em
conformidade
com
sua
exposio
ao
risco
sade.
As
subpopulaes-alvo
do
Departamento
so
identificadas
pela
segmentao
de
suas
coordenaes:
jovens
e
adolescentes,
idosos,
pessoas
com
deficincia,
com
problemas
de
sade
mental,
em
penitencirias,
homens
e,
finalmente,
as
subpopulaes-alvo
da
Rede
Cegonha,
as
mulheres
e
as
crianas.
Finalmente,
vale
lembrar
que
o
DAPES
tambm
abriga
a
Coordenao
responsvel
pela
PNH
(Poltica
Nacional
de
Humanizao),
uma
das
principais
estratgia
do
Ministrio
para
a
transformao
do
modelo
de
ateno
sade.
Por
identificar-se
com
a
sade
de
subpopulaes
especficas,
possvel
afirmar
que,
mais
que
promover
a
mudana
do
modelo
de
ateno,
como
lhe
atribui
o
Decreto,
o
DAPES
tambm
incorpora
em
suas
responsabilidades
a
promoo
de
um
dos
cinco
princpios
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade,
a
equidade.
interessante
notar,
por
exemplo,
que
as
coordenaes
do
DAPES
so
aquelas
onde
se
concentram
os
profissionais
mais
entusiasmados,
que
comumente
atuam
como
como
militantes
ativos
dos
temas
e
das
causas
com
as
quais
trabalham.
Sobre
isso
falaremos
mais
tarde.
Para
resumir
as
competncias
e
as
atribuies
do
DAPES,
segue
sua
auto-
definio,
conforme
se
l
em
seu
prprio
site:
Considerando
os
direitos
humanos
e
a
situao
singular
de
cada
pessoa
nas
diferentes
realidade
da
vida,
o
Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas
(DAPES)
trabalha
na
implementao
de
polticas
pblicas
para
garantir
o
acesso
da
populao
ao
Sistema
nico
de
Sade
(SUS),
com
ateno
integral
e
formulao
de
programas
e
instrumentos
que
reorientam
as
aes
em
sade
nos
estados
e
municpios
de
forma
humanizada
e
em
rede.
(...)
O
trabalho
pautado
pela
equidade,
humanizao
e
integralidade
das
aes
e
103
servios,
com
defesa
dos
direitos,
do
protagonismo
das
pessoas
e
movimentos
sociais.
(...)
busca
polticas
para
garantir
acesso
de
qualidade
de
acordo
com
as
necessidades
das
pessoas,
considerando
as
identidades
de
gnero
e
orientao
sexual,
de
forma
integrada
e
inclusiva.
Dentre
todos
os
Departamentos
da
SAS,
o
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle)
era
ao
mesmo
tempo
admirado
e
desdenhado.
Trabalhar
no
DRAC
significava
estar
a
par
de
processos
imprescindveis
para
a
consecuo
das
polticas
de
sade
implementadas
pela
SAS.
Era
preciso
ter
conhecimento
sobre
assuntos
muito
distintos
daqueles
que
muitas
vezes
mobilizavam
infindveis
debates
sobre
a
sade
pblica,
a
maioria
deles
relacionados
assistncia,
ao
cuidado
ou
epidemiologia.
As
pessoas
que
trabalhavam
no
DRAC
deveriam
entender
sobre
planejamento,
regulao,
controle
e
gesto
dos
bancos
de
dados
da
Secretaria.
As
ambiguidades
dos
sentimentos
despertados
pelo
Departamento
remetiam
s
funes
de
difcil
classificao
que
ele
desempenhava
na
SAS.
O
Departamento
no
desempenhava
atividades
relacionadas
assistncia,
funes
mais
valorizadas
entre
os
profissionais
da
Secretaria;
por
outro
lado,
sua
atribuies
no
poderiam
ser
relegadas
categoria
de
burocrticas
ou
administrativas,
como
eram
classificados
as
atividades
que
no
estavam
diretamente
relacionadas
s
polticas
de
sade.
Embora
no
se
tratassem
de
atividades-fim,
as
atribuies
do
DRAC
eram
percebidas
como
indispensveis
ao
funcionamento
do
sistema.
Em
conformidade
com
o
Decreto
7.336/2010
(Art.
18),
o
DRAC
encontrava-se
dividido
em
cinco
Coordenaes,
sendo
as
mesmas
descritas
pelo
site
oficial
do
Ministrio
da
Sade:
Coordenao-Geral
de
Planejamento
e
Programao
das
Aes
em
Sade;
Coordenao-Geral
de
Regulao
e
Avaliao;
Coordenao-Geral
dos
Sistemas
de
Informao;
Coordenao-Geral
de
Controle
de
Servios
e
Sistemas;
Coordenao-Geral
de
Suporte
Operacional
dos
Sistemas.
As
competncias
e
atribuies
do
DRAC
podem
ser
divididas
em
trs
grupos:
planejamento
e
acompanhamento
das
aes
de
sade;
regulao
da
assistncia;
e,
finalmente,
104
acompanhamento
e
avaliao
do
planejamento
e
da
execuo
de
aes
e
servios
de
sade
por
intermdio
dos
sistemas
de
informao.
Em
primeiro
lugar,
o
DRAC
era
responsvel
por
elaborar
e
implementar
padres
e
instrumentos
de
planejamento
e
programao
dos
servios
de
sade.
Para
isso,
oferecia
apoio
tcnico
e
disponibilizava
sistemas
de
informao
a
estados
e
municpios.
Em
segundo
lugar,
ao
DRAC
competia
definir
e
prestar
cooperao
tcnica
a
municpios
e
estados
na
elaborao,
implementao
e
avaliao
de
polticas
de
regulao
do
acesso.
Assim,
encontrava-se
sob
sua
responsabilidade
auxiliar
os
entes
federativos
em
todo
o
processo
de
implementao
das
polticas
de
regulao:
desenvolvimento
dos
sistemas
de
oferta
de
vagas
e
marcao
de
consultas
ambulatoriais,
desenvolvimento
dos
sistemas
de
controle
de
vagas
em
leitos
e
de
acesso
a
procedimentos
de
alta
complexidade.
O
DRAC
deveria,
ainda,
auxiliar
na
elaborao
das
grades
de
referencia
e
contra-referncia
dos
servios,
bem
como
na
criao
de
um
complexo
regulador
nico,
que
integrasse
todos
os
sistemas
de
regulao
do
acesso
ao
Sistema
nico
de
Sade.
O
terceiro
grupo
de
funes
do
DRAC
consistia
em
monitorar
e
avaliar
as
aes
e
servios
de
sade
realizados
pelo
SUS,
acompanhando,
inclusive,
a
transferncia
de
recursos
financeiros
para
estados,
municpios
e
Distrito
Federal.
Para
realizar
essa
tarefa,
o
rgo
era
responsvel
pela
elaborao
de
sistemas
de
informao
e
pelo
apoio
e
cooperao
tcnica
oferecida
aos
gestores
locais,
com
o
objetivo
de
aperfeioar
a
coleta
de
dados
e
de
informaes.
Finalmente,
a
SAS
contava
ainda
com
um
departamento
que,
como
os
demais,
ocupava
salas
do
ministrio,
possua
um
quadro
de
profissionais
e
era
chefiado
por
um
dos
dirigentes
que,
conforme
se
repetia
pelos
corredores,
era
da
confiana
do
Secretrio
e
havia
se
tornado
uma
das
pessoas
mais
poderosas
da
Secretaria.
Tratava-se
do
Departamento
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade
(DARAS),
que
s
veio
a
se
formalizar
com
a
publicao
do
Decreto
7.530
de
21
de
junho
de
105
2011,
quando
novamente
foram
alterados
a
estrutura
e
a
distribuio
de
cargos
em
comisso
do
Ministrio
da
Sade.
O
DARAS
se
apresentava
como
o
Departamento
responsvel
por
promover
a
articulao
necessria
criao
das
Redes
Assistenciais/Regionais
de
Ateno
Sade.
Como
j
vimos,
uma
vez
implementadas,
as
Redes
promoveriam
a
conexo
dos
estabelecimentos
e
dos
servios
de
sade
dos
trs
nveis
da
ateno
ateno
bsica,
mdia
e
alta
complexidade.
Assim
garantiriam
a
articulao
entre
as
aes
de
sade
e,
consequentemente,
a
integralidade
e
a
continuidade
do
cuidado.
Como
tambm
j
vimos,
acreditava-se
que
a
articulao
dos
servios
na
ponta
dependia
da
articulao
no
interior
do
Ministrio.
Para
cumprir
com
as
atribuies
do
Departamento,
as
funes
de
articulao
desempenhadas
pelo
DARAS
comeavam
no
Ministrio
da
Sade
e
deveriam
gradualmente
se
expandir
para
os
estados
e
municpios,
isto
,
para
a
ponta.
Os
profissionais
do
DARAS
eram
as
pessoas
responsveis
por
fazer
conversar
os
profissionais
e
os
dirigentes
dos
diversos
rgos
da
SAS
e
do
Ministrio35.
Mais
tarde,
no
momento
de
implementao
da
poltica,
passariam
a
desempenhar
localmente
as
funes
de
coordenao
e
de
articulao,
apoiando
a
criao
de
espaos
de
dilogo
entre
gestores
da
sade
de
diferentes
entes
federativos
(federais,
estaduais
e
municipais),
bem
como
de
espaos
de
troca
entre
as
chefias
de
diferentes
estabelecimentos
e
servios
de
sade
(dos
trs
nveis
da
hierarquia).
Desse
modo,
a
responsabilidade
do
DARAS
consistia
em
encontrar
os
pontos
de
interseco
entre
as
polticas
elaboradas
e
implementadas
por
diferentes
departamentos
e
coordenaes
do
Ministrio
e,
a
partir
da,
colocar
os
rgos
para
conversar.
Com
propsito
ilustrativo,
imaginemos
um
exemplo
pensado
a
partir
da
Rede
Cegonha:
a
articulao
necessria
realizao
do
pr-natal.
Os
padres
de
35
O
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
(e
das
demais
Redes
ento
em
formulao)
era
um
desses
espaos.
106
atendimento
das
aes
realizadas
pelos
profissionais
de
sade
ao
longo
do
pr-natal
so
pensados
pelo
DAPES,
mas
a
prestao
dos
servios
realizada
por
profissionais
da
ateno
bsica
contratados
pelos
municpios,
cujos
departamento
de
ateno
bsica
se
encontram
em
constante
dilogo
com
o
Departamento
de
Ateno
Bsica
do
Ministrio
da
Sade.
Os
profissionais
da
ateno
bsica
dos
municpios
podem
ter
sido
capacitados
por
polticas
de
educao
permanente
concebidas
com
apoio
da
SGETS,
e
as
Unidades
Bsicas
de
Sade
(UBS)
recebem
medicamentos
cuja
utilizao
pelo
Sistema
nico
de
Sade
foi
aprovada
pela
SCTIE.
Se
a
gestante
sofrer
uma
intercorrncia,
ela
provavelmente
dever
ser
levada
a
um
hospital
estadual,
cujos
leitos
e
outras
aes
de
sade
so
financiadas
pelo
governo
estadual
juntamente
com
os
recursos
federais
transferidos
mediante
adequao
a
parmetros
definidos
pelo
DAE
(e
pela
Anvisa),
e
cuja
ordem
de
pagamento
realizada
pelo
DRAC
e
executada
pelo
Fundo
Nacional
de
Sade.
A
articulao,
portanto,
refere-se
conexo
entre
todos
os
rgos,
para
que
na
ponta
a
gestante
realize
as
consultas
de
pr-natal
e
seja
atendida
no
hospital,
caso
necessite.
Prezar
por
uma
parte
dessa
articulao
a
que
dizia
respeito
s
aes
de
sade
propriamente
ditas
era
funo
que
havia
sido
atribuda
ao
DARAS.
Conforme
constava
em
seu
site
oficial,
o
Departamento
assim
descrevia
suas
competncias
e
atribuies:
36
O
Departamento
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade
est
subordinado
Secretaria
de
Ateno
Sade
do
Ministrio
da
Sade
e
tem
como
objetivo
integrar
a
ateno
bsica
aos
servios
de
urgncia,
ateno
especializada
e
s
aes
de
vigilncia
em
sade
pra
36
Site
oficial
do
Departamento
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468
(Acessado
em
06
de
junho
de
2013).
(H
um
problema
de
desconfigurao
da
pgina,
mas
as
informaes
sobre
o
Departamento
podem
ser
lidas
arrastando
a
barra
de
rolagem
do
site
para
baixo).
107
promover
a
melhoria
da
gesto
clnica,
a
promoo
da
sade
e
o
uso
racional
de
recursos,
formando
assim
uma
Rede
de
Ateno
Sade.
Em
relao
aos
demais
departamentos
da
SAS,
o
DARAS
era,
at
2011,
um
rgo
informal
de
tamanho
muito
modesto:
ocupava
uma
pequena
sala
do
Edifcio
Premium,
no
estava
segmentado
em
coordenaes,
contava
com
um
nmero
reduzido
de
profissionais
e
tinha
sob
sua
responsabilidade
poucos
projetos.
Suas
competncias
e
atribuies
eram
exatamente
as
descritas
acima
e
a
concepo
e
a
implementao
de
Redes
Regionais
de
Ateno
Sade
era
considerada
como
um
projeto
experimental,
desenvolvido
em
quatro
ou
cinco
regies
do
pas.
Foi
no
comeo
de
2011,
com
a
chegada
do
novo
Ministro
e
do
novo
Secretrio
de
Ateno
Sade
que
a
as
Redes
se
transformaram
em
um
projeto
a
ser
implementado
em
todo
o
territrio
nacional.
O
Departamento
ganhou
um
dirigente
com
proximidade
e
acesso
ao
Secretrio
e,
portanto,
com
poder
e
autoridade,
isto
,
com
capacidade
de
mobilizar
pessoas
e
recursos37.
Pela
importncia
que
passou
a
desempenhar
no
37
Como
j
sugerimos,
o
poder
e
a
autoridade
formal
de
um
dirigente
ou
de
um
assessor
108
processo
de
elaborao
e
implementao
das
polticas
que
viriam
a
ser
tornar
a
marca
da
SAS
e
do
Ministrio
da
Sade
a
partir
daquele
ano,
em
poucos
meses,
o
Departamento
teve
seu
espao
fsico,
o
nmero
de
profissionais
e
seu
oramento
muito
mais
que
duplicados.
Em
sntese,
no
primeiro
semestre
de
2011,
a
SAS
encontrava-se
efetivamente
dividida
em
seis
departamentos.
Um
deles
o
Departamento
de
Hospitais
do
Rio
de
Janeiro
no
estava
sediado
em
Braslia
e
exercia
funes
remanescentes.
O
DCEBAS
cuidava
das
instituies
privadas
que
prestavam
servios
de
sade
para
o
SUS.
Dois
deles
tinham
suas
atividades
classificadas
e
marcadas
pela
distino
entre
a
Ateno
Bsica
e
Ateno
Especializada
DAB
e
DAE.
O
DAPES
reproduzia
a
ideia
de
que
a
populao
deveria
ser
esquadrinhada
e
classificada
segundo
os
riscos
de
sade
aos
quais
se
encontrava
exposta
e
suas
coordenaes
refletiam
os
ciclos
de
vida
e
a
exposio
ao
risco.
O
DRAC
era
responsvel
por
monitorar
a
implementao
das
atividades
de
todos
os
Departamentos
da
SAS,e
fazia
isso
por
intermdio
de
ferramentas
de
gesto
sob
sua
responsabilidade:
os
instrumentos
e
as
metodologias
de
planejamento
e
a
gesto
dos
sistemas
de
informao.
Finalmente,
ao
DARAS
competia
promover
a
coordenao
entre
todos
os
demais
departamentos,
viabilizando
a
constituio
das
Redes
de
Ateno
Sade.
Tal
como
a
SAS,
as
demais
Secretarias
do
Ministrio
da
Sade
tambm
se
segmentavam
at
o
nvel
das
coordenaes,
mas
compreendiam
um
nmero
muito
menor
de
rgos.
Dessa
forma,
alm
do
maior
oramento,
das
polticas
e
programas
mais
conhecidos
e
do
maior
nmero
de
profissionais,
a
SAS
era
tambm
a
Secretaria
com
mais
rgos
sob
sua
subordinao.
Vrias
vezes
escutei
a
expresso
a
SAS
um
mundo.
No
raro,
escutei
tambm
a
variao
ampliada
da
expresso,
referindo-se
ento
toda
a
pasta:
o
Ministrio
da
Sade
um
mundo.
consequncia
das
trocas
de
direo
um
fenmeno
interessante
que
merece
mais
pesquisa
e
aprofundamento.
109
De
fato,
com
uma
estrutura
organizacional
de
enormes
propores,
com
uma
oramento
significativamente
maior
que
o
de
outros
Ministrios
e
com
uma
cosmologia
prpria
herana
de
movimentos
sanitaristas
de
vrias
pocas,
mas,
em
particular,
da
Reforma
Sanitria
de
1988
o
Ministrio
da
Sade
poderia,
de
fato,
ser
considerado
como
um
mundo,
um
universo
carregado
de
particularidades.
Se
por
um
lado
a
expresso
que
compara
o
Ministrio
a
"um
mundo
evoca
ideias
de
grandiosidade
e
unidade;
por
outro,
no
deixa
de
fazer
referncia
a
noes
de
complexidade
e
incomensurabilidade.
Vi
diversas
vezes
profissionais
e
dirigentes
repetirem
a
frase
o
Ministrio
um
mundo
para
se
desculparem,
se
justificarem
ou
apenas
para
expressar
o
fato
de
no
estarem
familiarizados
com
todos
os
processos
e
procedimentos,
todos
os
temas,
todos
os
dirigentes,
todas
as
polticas
e
programas
da
pasta.
A
maioria
das
pessoas
que
trabalha
no
Ministrio
capaz
de
enumerar
todas
as
Secretarias
da
pasta.
Poucas,
contudo,
conseguem
listar
os
Departamentos
de
uma
Secretaria
que
no
daquela
em
que
trabalha.
Comumente,
um
profissional
de
Sade
que
trabalha
em
uma
das
coordenaes
da
SAS
conhece
bem
a
estrutura
da
Secretaria
at
o
nvel
hierrquico
dos
departamentos
(sempre
evocados
em
siglas),
mas
talvez
hesite
ao
ter
que
listar
todas
as
Coordenaes
de
um
Departamento
no
qual
no
trabalhe.
As
pessoas
apreendem
o
Ministrio
a
partir
das
estruturas
prximas
a
seu
local
de
atuao.
Se,
como
sugerem
os
dirigentes
e
profissionais
da
pasta,
o
Ministrio
um
mundo,
as
pessoas
que
vivem
dentro
dele
circulam
com
mais
frequncia
e
familiaridade
em
apenas
um
pedao
desse
mundo,
ao
qual
passam
a
pertencer
e
onde
criam
identidades.
De
uma
maneira
geral,
dirigentes
e
profissionais
de
todo
o
Ministrio
compartilham
de
uma
identidade
comum
que
a
identificao
com
a
causa
da
sade
pblica
e
com
a
ideia
de
que
a
sade
um
direito,
conquista
fundamental
da
criao
do
SUS.
Nesse
sentido,
a
maioria
dos
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
considera-se
como
um
militante
do
SUS.
Dentro
desse
grande
grupo,
porm,
existem
divergncias,
controvrsias
e
faces.
110
Muitas
das
questes
que
dividem
os
militantes
do
SUS
remontam
a
discusses
tericas
acirradas
ao
longo
do
movimento
sanitarista,
anteriores
mesmo
Reforma
Sanitria
e
criao
do
Sistema.
H,
por
exemplo,
um
grupo
que
concebe
a
Reforma
como
uma
reforma
setorial,
isto
,
uma
reforma
do
setor
da
sade;
mas
h
tambm
um
grupo
que
a
imagina
como
um
projeto
de
sociedade
e
v
a
sade
como
o
meio
de
transformao
(ou
revoluo)
de
toda
a
estrutura
social.
H
grupos
que
veem
com
bons
olhos
a
concesso
da
gesto
de
estabelecimentos
pblicos
de
sade
a
entidades
privadas
sem
fins
lucrativos;
mas
h
outros
grupos
que
atacam
veementemente
esse
modelo,
afirmando
tratar-se
de
privatizao
da
sade.
H
grupos
que
no
veem
problema
em
focar
as
polticas
e
programas
em
benefcio
daqueles
que
dependem
exclusivamente
da
sade
pblica,
direcionando
os
recursos
para
atender
a
populao
que
no
possui
plano
de
sade
privado;
por
outro
lados,
h
aqueles
que
criticam
ferozmente
essa
ideia,
afirmando
tratar-se
de
uma
afronta
ao
princpio
da
universalidade.
H
aqueles
que
defendem
a
Ateno
Bsica
como
porta
de
entrada
exclusiva
e
como
nvel
de
ateno
mais
importante
do
sistema;
h
outros
que
avaliam
com
mais
reserva
essa
posio.
No
Ministrio
da
Sade,
essas
divergncias
no
so
apenas
ideias
defendidas
por
profissionais
e
dirigentes;
antes,
elas
orientam
a
elaborao
das
polticas
e
programas
e,
desse
modo,
so
frequentemente
traduzidas
em
ao.
Ao
longo
desta
tese,
tento
reproduzir
nas
reunies
descritas
alguns
dos
momentos
em
que
disputas
tericas
geraram
tenses
e
discusses.
Acredito
que
aprofundar
a
forma
como
as
controvrsias
tericas
inerentes
ao
movimento
sanitarista
moldam
as
polticas
elaboradas
pelo
Ministrio
da
Sade
seria
extremamente
profcuo,
mas
o
empreendimento
foge
ao
escopo
deste
trabalho.
No
obstante,
importante
notar
que,
em
grande
medida,
as
controvrsias
conformam
e
informam
a
criao
de
identidades
no
interior
do
grande
grupo
de
militantes
do
SUS.
Elas
informam
os
esteretipos
corriqueiros
mas
no
menos
significativos
que
constituem
as
identidades
atribudas
aos
rgos
do
Ministrio.
111
Dentro
da
SAS,
por
exemplo,
cada
departamento
carrega
uma
espcie
de
rtulo
ou
esteretipo.
O
DRAC,
como
j
mencionado,
visto
como
o
departamento
que
executa
o
trabalho
obscuro
e
essencial
de
manipulao
de
nmeros,
bancos
de
dados,
pagamentos
e
sistemas
de
informao.
Como
o
DRAC,
o
DAE
tambm
desperta
impresses
ambguas:
visto
como
um
departamento
duro,
excessivamente
voltado
para
os
hospitais;
por
outro
lado,
admirado
e
respeitado
pelo
seu
prestgio
e
competncia,
pois
abriga
polticas
politicamente
muito
importantes,
dentre
elas,
as
UPAS,
o
SAMU,
os
sistemas
de
hemoderivados
e
de
transplantes.
O
DAPES
era
admirado
pela
sua
mobilizao
e
militncia,
mas
extremamente
criticado
pela
dificuldade
de
efetivamente
colocar
suas
polticas
em
ao.
Finalmente,
o
DAB,
no
tempo
em
que
estive
no
Ministrio,
era
a
menina
dos
olhos
da
Secretaria,
visto
como
competente,
militante
e
como
um
dos
principais
responsveis
pela
promoo
da
transformao
do
modelo
de
ateno.
Como
se
v,
os
valores
atribudos
aos
diferentes
elementos
dos
modelos
de
ateno
sade
tanto
os
criticados
quanto
os
prescritos
e
almejados
eram
projetados
e
plasmados
sobre
a
estrutura
organizacional
da
Secretaria
de
Ateno
Sade.
De
certa
forma,
cada
rgo,
dirigente
e
profissional,
acabava,
eles
tambm,
carregando
os
valores
associados
s
tarefas,
aes
e
programas
sob
sua
responsabilidade.
Com
algumas
adaptaes,
a
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade
tende
a
ser
reproduzida
na
estrutura
de
secretarias
de
sade
dos
estados
e
dos
municpios.
A
segmentao
organizacional
das
secretarias
de
sade
replica
critrios
e
categorias
a
partir
dos
quais
o
Ministrio
se
organiza.
Desse
modo,
competncias
e
atribuies
de
seus
rgos
dividem-se
entre
a
ateno
e
a
gesto,
e
os
rgos
dedicados
gesto
replicam
o
destaque
conferido
pelo
Ministrio
vigilncia,
articulao
com
a
sociedade
e
com
os
movimentos
sociais,
responsabilidade
pela
carreira
e
pela
educao
dos
profissionais
de
sade.
Porm,
no
mbito
dos
rgos
voltados
para
a
ateno
sade
que
a
reproduo
dos
critrios
e
categorias
mais
evidente.
Encontramos
nas
secretarias
estaduais
e
municipais
de
sade
a
segmentao
organizacional
baseada
na
diferena
entre
a
ateno
bsica
e
a
ateno
especializada
(mdia
e
alta
complexidade),
como
acontece
com
DAB
e
DAE;
baseada
no
112
esquadrinhamento
da
populao
em
consonncia
com
o
ciclo
de
vida
ou
com
a
exposio
ao
risco
em
sade,
como
acontece
no
DAPES.
Encontram-se
ainda,
estruturas
especficas
para
gerir
programas
definidos
pelo
Ministrio
da
Sade,
como
o
SAMU,
as
UPAs,
a
assistncia
farmacutica
e
os
estabelecimentos
hospitalares.
Uma
alterao
na
estrutura
do
Ministrio
da
Sade
ou
na
articulao
entre
seus
rgos
tende
a
provocar
mudanas
na
articulao
das
estruturas
municipais
e
estaduais.
Retomemos
o
exemplo
j
mencionado
do
pr-natal
e
do
parto.
Sem
a
articulao
entre
os
rgos
do
nvel
federal,
o
DAB
ir
financiar
consultas
de
pr-
natal
que
no
iro
levar
em
conta
as
diretrizes
previstas
pelo
DAPES;
o
DAE
ir
financiar
o
leito
obsttrico
utilizado
no
momento
do
parto
(que
o
DRAC
emitir
a
ordem
de
pagamento
ao
Fundo
Nacional
de
Sade),
mas
sem
articular-se
com
o
DAPES,
para
que
as
aes
do
parto
tambm
sigam
as
diretrizes
estabelecidas
por
aquele
departamento.
Alm
disso,
sem
articulao
entre
as
aes
financiadas
e
supervisionadas
pelo
DAB
e
pelo
DAE,
o
pr-natal
e
o
parto
sero
dois
servios
desconectados,
que
a
mulher
ter
de
procurar
separadamente.
Ao
se
propor
a
integrao
dos
servios
de
sade,
tal
como
era
infinitamente
repetido
pela
proposta
das
Redes,
objetivava-se
fazer
com
que
DAB,
DAPES
e
DAE
dialogassem,
a
fim
de
que
suas
aes
fossem
repensadas,
no
mais
do
ponto
de
vista
da
responsabilidade
e
competncia
de
cada
departamento
isolado,
mas
sob
a
perspectiva
da
mulher
que
precisava
acessar
o
sistema
e
circular
no
interior
dele.
Pretendia-se
que
o
conjunto
de
servios
prestados
por
esses
departamentos
e
por
seus
correspondentes
na
ponta
fossem
articulados
como
uma
linha
de
cuidado.
Como
a
estrutura
federal
tende
a
ser
reproduzida
no
plano
local,
a
articulao
entre
DAB,
DAPES
e
DAE
no
nvel
federal
tenderia
a
provocar
a
articulao
entre
os
rgos
correspondentes
nos
nveis
estaduais
e
municipais.
Esses
rgos,
por
sua
vez,
teriam
de
promover
a
articulao
entre
os
estabelecimentos
e
servios
de
sade
sob
sua
responsabilidade
o
posto
de
sade,
o
ambulatrio
e
o
hospital.
Desse
modo,
as
mudanas
no
Ministrio
da
Sade
tendem
a
desencadear
uma
cadeia
de
mudanas,
113
que
vai
do
nvel
federal
aos
nveis
locais:
articulao
entre
rgos
do
Ministrio
da
Sade,
articulao
entre
rgos
das
secretarias
estaduais
e
municipais
de
sade,
articulao
entre
os
estabelecimentos
de
sade
onde
so
realizadas
as
aes
de
sade
e,
finalmente
e
mais
importante
articulao
entre
os
inmeros
profissionais
de
sade
efetivamente
responsveis
pela
prestao
dos
servios.
Nesse
sentido,
a
fala
recorrente
da
Dra.
Margareth,
segundo
a
qual
a
fragmentao
na
ponta
era
resultado
da
fragmentao
no
interior
do
Ministrio
no
era
uma
comparao
meramente
metafrica.
Ela
dizia
respeito
cadeia
de
transferncia
de,
digamos,
efeitos
de
articulao
desde
os
rgos
do
Ministrio
at
os
processos
de
trabalho
dos
profissionais
de
sade,
tratando-se,
pois,
de
uma
metonmia,
de
eficcia
transmitida
por
efeitos
de
contiguidade.
Tudo
se
passava
como
se
a
articulao
entre
os
rgos
do
Ministrio
pudesse
gerar
por
contgio
a
articulao
entre
os
rgos
das
secretarias
e
dos
estabelecimentos
de
sade.
Como
se
a
cadeia
indesejada
de
fragmentao
pudesse
ser
alterada
por
uma
cadeia
virtuosa
de
integrao.
Como
no
cansava
de
repetir
a
Dra.
Margareth,
as
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
(e
das
demais
redes)
eram,
de
fato,
um
espao-tempo
potencialmente
criador
de
transformaes.
Por
tudo
o
que
ficou
dito,
percebe-se
ainda
a
importncia
da
participao
de
todos
os
rgos
do
Ministrio
que,
de
alguma
forma,
pudessem
contribuir
para
colocar
em
marcha
a
cadeia
de
integrao.
por
isso
que,
no
comeo
de
cada
reunio,
a
Dra.
Margareth
agradecia
um
a
um
a
presena
dos
rgos
do
Ministrio
da
Sade.
E
aqui
retornamos
ao
ponto
em
que
paramos
para
explicar
a
estrutura
do
Ministrio,
momento
em
que,
na
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
a
Dra.
Margareth
finalizava
seus
agradecimentos.
114
2.
A
LINHA
DE
CUIDADO
MATERNO
-INFANTIL
Findos
os
agradecimentos,
a
Dra.
Margareth
deu
incio
primeira
parte
da
reunio,
os
informes,
e
enfatizou
que
os
daquele
dia
eram
importantes.
O
primeiro
deles
dizia
respeito
apresentao
da
Rede
Cegonha
Presidenta
e
s
a
meno
ao
acontecimento
causava
agitao
de
todos
na
sala
de
reunies.
A
Dra.
Margareth
comunicou
que
o
Ministro
no
pde
esperar
a
apresentao
revisada
e
consolidada
da
aes
da
Rede
Cegonha,
pois,
convocado
pela
Casa
Civil,
compareceu
ao
encontro
com
o
que
tinha
em
mos38.
Ela
relatou
que
tambm
participou
do
encontro
e
que
tudo
indicava
que
a
proposta
havia
sido
bem
aceita
pelo
Ministro
da
Casa
Civil.
Haviam
dado
sinal
verde
para
que
a
poltica
fosse
apresentada
a
Presidenta.
Por
essa
razo,
enfatizou,
mais
do
que
nunca,
era
preciso
avanar
na
consolidao
da
proposta.
A
Dra.
Margareth
relembrou
que
a
Rede
Cegonha
deveria
ser
lanada
ainda
no
ms
de
maro
e
ponderou,
agora
em
tom
de
preocupao,
que
no
seria
possvel
lanar
a
poltica
sem
passar
pela
CIT.
Pelos
comentrios
que
tomaram
conta
da
sala
de
reunies,
percebia-se
que
as
reaes
da
aprovao
da
Rede
Cegonha
pela
Casa
Civil
eram
ambguas.
De
um
lado,
dirigentes
e
profissionais
das
reas
tcnicas
pareciam
contentes:
expressavam
alegria
pelo
reconhecimento
de
seu
trabalho,
alm
de
entusiasmo
e
de
esperana
em
relao
s
mudanas
e
avanos
que
a
nova
poltica
viria
a
proporcionar.
Alm
disso,
havia
uma
satisfao
em
relao
ao
processo
coletivo
de
formulao
da
poltica
e
oportunidade
que
aquelas
reunies
semanais
estavam
criando
para
fazer
dialogar
secretarias,
departamentos
e
coordenaes
do
Ministrio
da
Sade.
Por
outro
lado,
pairava
sobre
o
ambiente
uma
desconfiana,
uma
suspeita,
um
no
dito.
Conversei
com
alguns
colegas
de
trabalho
sobre
isso.
Muitas
pessoas
38
No
comeo
do
governo,
muitas
das
reunies
no
Palcio
do
Planalto
eram
acompanhadas
115
reconheciam
a
existncia
de
um
desconforto,
mas
a
maioria
no
sabia
apontar
com
preciso
a
sua
origem.
Naquele
momento,
eu
tampouco
era
capaz
de
reconhecer
por
que,
apesar
do
entusiasmo
que
criava,
a
Rede
Cegonha
parecia
gerar
tambm
constrangimentos.
Agora,
olhando
retrospectivamente,
arriscaria
trs
hipteses
para
explicar
as
tenses
despertadas
pela
poltica.
Em
primeiro
lugar,
havia
um
desconforto
em
relao
ao
escopo
da
poltica.
Militantes
do
movimento
feminista
e
militantes
da
sade
para
a
mulher
defendem
que
as
polticas
de
sade
voltadas
para
o
pblico
feminino
considerem
a
mulher
em
sua
totalidade
e
em
sua
integralidade.
Acredita-se
que
as
aes
de
ateno
dessas
polticas
devem
considerar
todo
o
corpo
da
mulher
(em
oposio
aos
rgos
da
reproduo)
e
devem
levar
em
conta
os
diferentes
papeis
sociais
pelas
mulheres
desempenhados
(e
no
apreend-la
exclusivamente
como
um
corpo
biolgico
reprodutor).
A
posio
defendida
critica
as
polticas
de
sade
voltadas
para
a
populao
feminina
que
vigoraram
ao
longo
de
quase
todo
o
sculo
XX,
nas
quais,
muitas
vezes,
o
objetivo
principal
era
o
controle
populacional.
Nelas,
o
corpo
feminino
era
visto
exclusivamente
em
sua
dimenso
reprodutiva,
as
mulheres
parideiras
reduzidas
a
seus
teros.
Como
uma
poltica
voltada
para
os
cuidados
materno-infantis,
a
Rede
Cegonha
era
percebida
por
muitas
profissionais
do
Ministrio
da
Sade
com
um
retrocesso
inclusive
(ou
principalmente)
por
profissionais
da
Coordenao
da
Sade
da
mulher,
responsveis
por
sua
formulao.
A
Rede
Cegonha
foi
inmeras
vezes
acusada
de
representar
um
retorno
aos
tempos
em
que
a
mulher
no
era
apreendida
em
sua
integralidade.
O
silencia
da
Rede
Cegonha
em
relao
ao
aborto,
uma
das
maiores
causas
de
mortalidade
materna
no
pas,
fazia
piorar
essa
situao.
Em
segundo
lugar,
fui
notando
aos
poucos
que
no,
Ministrio
da
Sade,
o
trabalho
realizado
sob
presso
de
tempo
era
frequentemente
considerado
como
um
trabalho
mal
feito
embora
assim
se
trabalhasse
grande
parte
do
tempo.
A
rea
da
sade
mantm
uma
relao
de
grande
proximidade
com
a
Academia
e
com
a
pesquisa
e,
116
no
fosse
por
presses
de
tempo,
profissionais
e
dirigentes
se
reuniriam
incontveis
vezes
para
analisar
e
discutir
os
inmeras
aspectos
de
todas
as
polticas
antes
qualquer
deciso
fosse
tomada.
Por
essa
razo,
a
pressa
com
que
a
Rede
Cegonha
precisava
ser
concebida
e
lanada
certamente
instaurava
uma
espcie
de
desconforto.
Finalmente,
acredito
que
a
terceira
origem
das
tenses
que
s
vezes
invadiam
a
sala
de
reunies
naquele
primeiro
semestre
de
2011
devia-se
ao
momento,
que
era
de
incio
de
governo.
Era
a
primeira
vez
em
muitos
anos
que
o
Ministrio
da
Sade
seria
novamente
administrado
por
representantes
do
Partido
dos
Trabalhadores.
Grande
parte
dos
dirigentes
havia
sido
recentemente
nomeada
e,
por
isso,
ainda
se
encontrava
em
curso
um
processo
de
reacomodao
de
foras
e
prestgios
dos
profissionais.
Profissionais
antes
sem
destaque
emergiam
aos
olhos
dos
novos
dirigentes,
ao
passo
que
outros,
de
renome,
passavam
a
ocupar
posies
mais
marginais
na
repartio.
O
processo
criava
tenses
dentro
dos
rgos
e,
em
alguns
casos,
essas
tenses
acabavam
projetadas
para
dentro
das
reunies
do
Comit
Gestor.
Esse
movimento
comum
aos
momentos
em
que
ocorre
troca
de
poder
criava
uma
sensao
de
imprevisibilidade
e
de
instabilidade.
Passaria
com
o
tempo.
A
Dra.
Margareth
deu
prosseguimento
aos
informes.
O
segundo
dizia
respeito
estrutura
de
reunies
e
grupos
de
trabalho
desenhada
para
dar
conta
dos
processos
coletivos
e
participativos
de
elaborao
e
acompanhamento
das
polticas
de
Redes
na
SAS.
Ela
lembrou
que
h
dois
meses
vinham
se
reunindo
no
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
Com
o
desenrolar
dos
trabalhos,
notaram
que
as
reunies
do
Comit
Gestor
se
apoiavam
nas
atividades
desenvolvidas
por
um
grupo
menor,
que
nos
encontros
eram
responsveis
por
fazer
a
apresentao
e
por
recolher
as
sugestes
que
seriam
agregadas
para
a
apresentao
da
reunio
seguinte.
Esse
grupo
foi
ento
denominado
o
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
e
sua
responsabilidade
era
fazer
com
que
o
trabalho
de
construo
das
Redes
continuasse
acontecendo
no
intervalo
das
reunies
semanais
do
Comit
Gestor.
O
Grupo
Executivo
no
precisava
responder
ele
mesmo
por
todas
as
demandas
de
pesquisa
e
aprimoramento
resultantes
das
117
reunies
do
Comit
Gestor,
mas
cabia-lhe
cobrar
respostas
dos
responsveis
e
consolidar
as
informaes
na
apresentao
do
Power
Point,
garantindo
a
execuo
do
trabalho
no
prazo
determinado.
Dra.
Margareth
esclareceu
que
o
Comit
Gestor
e
o
Grupo
Executivo
vinham
funcionando
bem
como
espaos
para
a
construo
da
poltica,
mas
afirmou
que
ainda
no
eram
suficientes.
Assim,
no
informe
daquele
dia
anunciou
a
criao
de
dois
outros
grupos
que
contribuiriam
para
a
formulao
da
poltica:
o
Comit
de
Especialistas
e
o
Comit
de
Mobilizao.
A
Dra.
Margareth
esclareceu
que
o
Comit
de
Especialistas,
formado
por
um
grupo
de
profissionais
renomados,
seria
acionado
para
analisar,
emitir
pareceres
e
contribuir
com
os
aspectos
tcnicos
da
Rede
Cegonha.
O
Comit
de
Mobilizao,
por
sua
vez,
constitudo
por
associaes
profissionais
e
acadmicas,
por
organizaes
do
terceiro
setor
e
por
membros
de
movimentos
sociais
tambm
seria
chamado
a
opinar
sobre
a
poltica
e
seria
ainda
mais
crucial
no
momento
da
implementao.
Finalmente,
acrescentou,
tudo
isso
deveria
ser
formalizado
em
uma
Portaria.
Findos
os
informes,
era
hora
de
seguir
com
a
apresentao
da
Rede
Cegonha.
Naquele
dia,
a
exposio
tambm
foi
conduzida
pela
Dra.
Frida.
Na
televiso
se
via
o
primeiro
slide
do
arquivo
de
Power
Point,
onde
se
lia:
Rede
Cegonha
estratgia
de
qualificao
da
ateno
materna
e
infantil.
Sabendo-se
que
o
nome
da
poltica
no
poderia
ser
alterado,
ele
passara
a
figurar
na
pgina
inicial
do
documento.
Dra.
Frida
no
se
deteve
nos
slides
iniciais,
j
discutidos
exaustivamente
em
outras
reunies.
Ela
fez
apenas
uma
leitura
rpida
de
seus
pontos
mais
essenciais:
diagnstico
dos
principais
problemas
identificados
na
sade
materno-infantil;
princpios,
diretrizes
e
objetivos
da
Rede
Cegonha.
Finalmente,
deteve-se
em
um
slide
que
trazia
o
seguinte
ttulo:
a
linha
de
cuidado
da
sade
materno-infantil.
Nas
Redes
de
Ateno
Sade,
as
linhas
de
cuidado
descrevem
o
fluxo
assistencial
daquilo
que
se
identifica
como
o
ponto
de
vista
do
usurio
no
sistema
de
sade.
Ela
118
traa
o
itinerrio
a
ser
percorrido
pelo
usurio
a
fim
de
que
tenha
todas
as
suas
necessidades
de
sade
atendidas
e
respondidas.
Nesse
sentido,
as
linhas
de
cuidado
vo
ao
encontro
do
princpio
da
integralidade,
pois
visam
a
garantir
que
sejam
acessados
as
aes
e
os
servios
de
sade
de
preveno,
de
tratamento
e
de
reabilitao
em
todos
os
nveis
de
complexidade
da
ateno.
Em
sntese,
a
linha
e
cuidado
compreendida
como
o
caminho
a
ser
percorrido
pelo
usurio
para
que
tenha
acesso
ao
cuidado
integral.
Na
reunio
que
antecedeu
o
encontro
ora
descrito,
as
aes
previstas
para
a
Rede
Cegonha
foram
apresentadas
no
formato
de
uma
lista.
Na
lista
de
aes,
a
Rede
Cegonha
foi
apresentada
como
uma
poltica
composta
por
quatro
componentes:
o
componente
do
pr-natal,
o
componente
da
ateno
ao
parto
e
nascimento,
o
componente
do
puerprio
e
ateno
criana
e
o
componente
logstico.
Na
apresentao
aludida,
as
aes
da
poltica
apareciam
enumeradas
sob
o
ttulo
de
seus
componentes,
tal
como
aparecem
no
quadro
abaixo.
OS
COMPONENTES
DA
REDE
CEGONHA
I
Componente
pr-natal:
(a) realizao
do
pr-natal
na
Unidade
Bsica
de
Sade
(UBS)
com
captao
precoce
da
gestante
e
qualificao
da
ateno;
(b) acolhimento
s
intercorrncias
na
gestao
com
avaliao,
classificao
de
risco
e
vulnerabilidade;
(c) acesso
ao
pr-natal
de
alto
risco
em
tempo
oportuno;
(d) realizao
dos
exames
de
pr-natal
de
risco
habitual
de
alto
risco
acesso
aos
resultados
em
tempo
oportuno;
(e) vinculao
da
gestante
desde
o
pr-natal
ao
local
em
que
ser
realizado
o
parto;
(f) qualificao
do
sistema
e
da
gesto
da
informao;
(g) implementao
de
estratgias
de
implementao
de
comunicao
social
e
programas
educativos
relacionados
sade
sexual
e
sade
reprodutiva;
(h) preveno
e
tratamento
da
DST/HIV/AIDS
e
Hepatites;
(i) apoio
s
gestantes
nos
deslocamentos
para
as
consultas
de
pr-natal
e
para
o
local
e
que
ser
realizado
o
parto,
os
quais
sero
regulamentados
em
ato
normativo
especfico.
II
Componente
Parto
e
Nascimento:
(a) suficincia
de
leitos
obsttricos
e
neonatais
(UTI,
UCI
e
Canguru)
de
acordo
com
as
necessidades
119
regionais;
(b) ambincia
das
maternidades
orientadas
pela
Resoluo
da
Diretoria
Colegiada
(RDC)
N36/2008
da
Agncia
Nacional
de
Vigilncia
Sanitria
(ANVISA);
(c) prticas
de
ateno
sade
baseada
em
evidncias
cientficas,
nos
termos
do
documento
da
Organizao
Mundial
de
Sade,
de
1996:
Boas
prticas
de
ateno
ao
parto
e
nascimento;
(d) garantia
de
acompanhante
durante
o
acolhimento
e
o
trabalho
de
parto,
parto,
e
ps-parto
imediato;
(e) realizao
de
acolhimento
com
classificao
de
risco
nos
servios
de
ateno
obsttrica
e
neonatal;
(f) estmulo
implementao
de
equipes
horizontais
do
cuidado
nos
servios
de
ateno
obsttrica
e
neonatal;
(g) estmulo
implementao
de
Colegiado
Gestor
nas
maternidades
e
outros
dispositivos
de
co-gesto
tratados
na
Poltica
Nacional
de
Humanizao.
III
Componente
Puerprio
e
Ateno
Integral
Sade
da
Criana
(a) promoo
do
aleitamento
materno
e
da
alimentao
complementar
saudvel;
(b) acompanhamento
da
purpera
e
da
criana
na
ateno
bsica
com
visita
domiciliar
na
primeira
semana
aps
a
realizao
do
parto
e
nascimento;
(c) busca
ativa
de
crianas
vulnerveis;
(d) implementao
de
estratgias
de
comunicao
social
e
programas
educativos
relacionados
sade
sexual
e
sade
reprodutiva;
(e) preveno
e
tratamento
das
DST/HIV/AIDS
e
Hepatites;
(f) orientao
e
oferta
de
mtodos
contraceptivos.
IV
Componente
Sistema
Logstico:
Transporte
Sanitrio
e
Regulao:
(a) promoo,
nas
situaes
de
emergncia,
do
acesso
ao
transporte
seguro
para
as
gestantes,
as
purperas
e
os
recm-nascidos
de
alto
risco,
por
meio
do
Sistema
de
Atendimento
Mvel
de
Urgncia
SAMU
Cegonha
cujas
ambulncias
de
suporte
avanado
devem
estar
devidamente
equipadas
com
incubadoras
e
ventiladores
neonatais;
(b) implantao
do
modelo
vaga
sempre,
com
a
elaborao
e
a
implementao
do
plano
de
vinculao
da
gestante
ao
local
de
ocorrncia
do
parto;
(c) implantao
e/ou
implementao
da
regulao
de
leitos
obsttricos
e
neonatais,
assim
como
a
regulao
de
urgncias
e
a
regulao
ambulatorial
(consultas
e
exames).
Na
reunio
anterior
quela,
a
disposio
das
aes
da
Rede
Cegonha
em
forma
de
uma
lista
havia
sido
bastante
criticada.
Afirmava-se
que,
apresentada
daquela
maneira,
a
lista
de
aes
no
era
capaz
de
transmitir
a
ideia
de
integrao
dos
servios
e
de
integralidade
do
cuidado,
conceitos
fundamentais
na
concepo
da
poltica.
Por
essa
razo,
a
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Mulher
havia
120
preparado
um
fluxograma
que
consideravam
expor
de
forma
mais
dinmica
o
percurso
da
mulher
por
toda
a
linha
de
cuidado,
desde
o
momento
em
que
captada
e
entra
no
sistema,
at
o
acompanhamento
que
deveria
receber
no
perodo
do
ps-
parto.
Sobre
a
tela
da
televiso,
os
slides
mostravam
fluxogramas
com
caixas
de
texto
conectadas
por
setas.
As
caixas
de
texto
indicavam
os
servios
de
sade
ou
pontos
de
ateno
previstos
pela
Rede
Cegonha,
representando
os
locais
onde
a
ateno
sade
deveria
acontecer.
As
setas
indicavam
o
deslocamento
das
gestantes
pelos
pontos
de
ateno;
mostrando
como,
depois
de
acolhidas,
deveriam
circular
entre
os
estabelecimentos
de
sade.
Alm
disso,
em
alguns
casos,
pequenos
quadros
constavam
ao
lado
das
caixas
que
indicavam
estabelecimentos
ou
pontos
de
ateno.
Os
quadros
detalhavam
todas
as
aes
de
assistncia
que,
naquele
local,
a
gestante
deveria
receber.
Enquanto
mostrava
os
slides,
a
Dr.
Frida
comentava
com
mincia
cada
detalhe
da
passagem
da
gestante
pela
Rede.
Os
exemplos
abaixo
foram
tirados
de
uma
apresentao
semelhante
exibida
na
CIT
do
dia
24
de
maro
de
201139.
39
A
apresentao
completa
pode
ser
encontrada
no
site
da
Comisso
Intergestores
Tripartite:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36584
(Acessado
em
06
de
junho
de
2013).
121
122
Coube
Dra.
Frida
descrever
a
linha
de
cuidado
materno-infantil.
Ela
deveria
apresentar
as
aes
ofertadas
pela
Rede
Cegonha
no
como
uma
lista,
como
havia
feito
em
encontros
anteriores,
mas
a
partir
de
uma
perspectiva
de
acesso
e
de
circulao
pelo
sistema
de
sade
que
se
acreditava
ser
aquela
da
usuria.
A
apresentao
mostrava
os
servios
e
as
aes
de
sade
que
a
gestante
receberia
em
cada
ponto
de
ateno
ou
estabelecimento
da
Rede.
A
Dra.
Frida
deu
incio
a
sua
fala
explicando
que
a
captao
da
gestante
pelo
sistema
era
o
primeiro
momento
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
e
deveria
ser
a
primeira
ao
realizada
pela
Rede
Cegonha.
A
captao
poderia
acontecer
de
duas
maneiras:
por
demanda
espontnea,
quando
as
gestantes
tomam
a
iniciativa
de
procurar
o
posto
de
sade;
ou
em
visitas
domiciliares,
quando
usurias
poderiam
123
ser
captadas
pelos
ACS
(Agentes
Comunitrios
de
Sade).
Conforme
explicou,
para
os
objetivos
da
Rede
Cegonha
no
importava
a
forma
de
captao.
Mais
importante
era
conseguir
realizar
a
captao
precoce,
isto
,
a
gestante
deveria
ser
acolhida40
na
Unidade
Bsica
de
Sade
pela
equipe
da
ateno
bsica
antes
de
completar
a
12
semana
de
gestao.
Dando
continuidade
descrio
da
linha
de
cuidado
materno-infantil,
a
Dra.
Frida
explicou
que,
nos
casos
em
que
as
mulheres
no
estivessem
certas
da
gravidez,
as
equipes
da
ateno
bsica
deveriam
lhes
disponibilizar
um
teste
rpido
de
gravidez.
Se
negativo,
a
mulher
deveria
receber
orientaes
sobre
sade
sexual
e
reprodutiva,
alm
de
ter
acesso
a
meios
e
medicamentos
anticoncepcionais,
se
assim
o
desejassem.
Se
o
teste
fosse
positivo,
a
gestante
deveria
ser
encaminhada
ao
segundo
momento
da
linha
de
cuidado
materno-infantil:
a
classificao
de
risco
e
a
realizao
dos
exames.
Uma
vez
acolhida
na
UBS,
a
mulher
deveria
ser
examinada
e
classificada
como
gestante
de
risco
habitual
ou
como
gestante
de
alto
risco.
A
classificao
de
risco
um
procedimento
cada
vez
mais
utilizado
nos
servios
e
estabelecimentos
de
sade.
uma
prtica
que
teve
incio
nos
servios
de
pronto-atendimento
e
consistia
em
classificar,
ordenar
e
atender
os
pacientes
em
conformidade
com
o
grau
de
urgncia
de
sua
situao.
A
ideia
era
organizar
a
fila
e
dar
prioridade
aos
casos
mais
graves,
em
oposio
s
filas
ordenadas
por
ordem
de
chegada.
Essa
a
forma
clssica
da
classificao
de
risco
e
pode
ser
observada
em
inmeros
prontos-socorros,
onde
pacientes
com
pulseiras
vermelhas
so
atendidos
imediatamente,
pacientes
com
pulseiras
amarelas
ou
alaranjadas
tm
prioridade
de
atendimento,
e
pacientes
com
pulseiras
verdes
permanecem
mais
tempo
na
fila.
O
princpio
semelhante
na
classificao
de
risco
das
gestantes.
Nesse
caso,
porm,
a
classificao
de
risco
no
visa
a
estabelecer
o
tempo
de
resposta
no
momento
do
40
Para
uma
etnografia
da
Ateno
Bsica
em
Sade
ver
Pereira,
2012.
124
atendimento,
mas
a
determinar
o
tipo
de
ateno
e
cuidado
que
a
gestante
deve
receber.
Ao
passar
pela
classificao
de
risco,
a
gestante
submetida
a
uma
srie
de
perguntas
sobre
sua
situao
de
sade:
histrico
de
aborto
espontneo,
diabetes,
presso
arterial,
dentre
outras.
A
partir
dessas
perguntas,
classificada
como
gestante
de
risco
habitual
ou
gestante
de
alto
risco.
Em
seguida,
ela
encaminhada
realizao
dos
exames.
A
realizao
dos
exames
de
pr-natal
foi
descrita
como
o
terceiro
momento
da
linha
de
cuidado
materno-infantil.
As
gestantes
de
alto
risco
deveriam
passar
por
uma
bateria
mais
numerosa
de
exames,
e
os
profissionais
da
ateno
bsica
a
acompanhariam
mais
de
perto.
Quando
necessrio,
as
gestantes
de
alto
risco
tambm
seriam
acompanhadas
por
profissionais
da
ateno
especializada.
Para
isso,
era
importante
que
cada
Unidade
Bsica
de
Sade
soubesse
exatamente
com
que
servios
de
ateno
especializada
poderiam
contar,
ou
seja,
era
preciso
que
os
estabelecimentos
de
sade
postos
de
sade,
ambulatrios
e
hospitais
estivessem
articulados
e
conectados
entre
si.
A
Dra.
Frida
enfatizou
que,
nesse
sentido,
a
criao
de
uma
grade
de
referncia
entre
as
Unidade
Bsica
de
Sade
e
os
servios
de
ateno
especializada
da
mdia
e
da
alta
Complexidade
seria
fundamental.
A
grade
ajudaria
os
profissionais
da
ateno
bsica
a
identificar
para
onde
encaminhar
suas
gestantes.
Era
na
construo
desses
elos
que
as
Redes
seriam
constitudas
e
de
elos
como
esses
dependia
a
superao
da
fragmentao.
Dando
continuidade
descrio
do
terceiro
momento
da
linha
de
cuidado
materno-
infantil,
o
momento
da
realizao
dos
exames,
a
Dra.
Frida
explicou
que
os
profissionais
da
ateno
bsica
tambm
deveriam
garantir
que
as
gestantes
realizassem
exames
de
DST/AIDS,
exames
de
hepatites
e
de
sfilis,
alm
de
todos
os
outros
exames
de
rotina.
Ela
destacou
que,
to
importante
quanto
a
realizao
dos
exames
eram,
em
primeiro
lugar,
a
obteno
dos
resultados
em
tempo
oportuno
e,
em
segundo
lugar,
o
devido
encaminhamento
da
gestante
ao
tratamento.
Observou
que,
em
muitos
lugares,
no
era
incomum
os
resultados
serem
devolvidos
muitos
meses
aps
a
realizao
dos
exames,
o
que
poderia
dificultar
ou
mesmo
impedir
o
125
tratamento.
Alm
disso,
continuou
explicando,
tambm
era
considervel
o
nmero
de
casos
em
que
as
mulheres,
embora
diagnosticadas,
no
eram
encaminhadas
para
os
servios
e
estabelecimentos
de
sade
onde
pudessem
receber
tratamento.
Conforme
enfatizou,
ambos
os
problemas,
mais
uma
vez,
refletiam
a
fragmentao
do
sistema
e
a
falta
de
articulao
entre
seus
servios
e
estabelecimentos.
O
quarto
momento
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
tal
como
previsto
pela
Rede
Cegonha
consistia
na
realizao
das
consultas
de
pr-natal.
A
Dra.
Frida
explicou
que
no
mnimo
seis
consultas
deveriam
ser
realizada
ao
longo
da
gestao.
Uma
ltima
consulta
deveria
acontecer
no
puerprio,
no
mximo
42
dias
aps
o
parto.
Alm
das
consultas
de
pr-natal,
o
quarto
momento
tambm
previa
uma
ao
fundamental:
a
vinculao
da
gestante
ao
local
onde
realizaria
o
parto.
Desde
o
momento
do
pr-
natal
a
gestante
deveria
saber
para
onde
se
dirigir
na
hora
de
ter
o
beb.
Os
hospitais,
por
sua
vez,
deveriam
assumir
o
compromisso
de
sempre
atender
as
parturientes
que
lhes
fossem
vinculadas.
Dra.
Frida
explicou
que
a
vinculao
da
gestante
ao
local
do
parto
visava
colocar
fim
a
um
problema
antigo
e
surpreendentemente
ainda
comum
no
pas:
a
peregrinao
das
gestantes
no
momento
do
parto.
Coincidentemente,
naquela
mesma
semana
o
noticirio
havia
mostrado
a
histria
de
duas
gestantes
que
passaram
por
mais
de
trs
hospitais
antes
de
serem
acolhidas.
Na
sala
de
reunies,
a
meno
ao
fato
desencadeou
uma
escalada
de
conversas
paralelas,
alm
de
inmeras
exclamaes
de
repdio
ao
fato.
A
sala
tornou-se
barulhenta
e
o
silncio
s
foi
estabelecimento
quando
a
Dra.
Frida
elevou
a
voz
e
repetiu
inmeras
vezes
que
a
peregrinao
das
gestantes
no
seria
em
nenhuma
hiptese
tolerada.
Tendo
o
silncio
se
restabelecido,
a
Dra.
Frida
passou
o
slide
e
deu
prosseguimento
apresentao.
Em
tom
de
muito
contentamento,
a
Dra.
Frida
anunciou
que
a
Rede
Cegonha
financiaria
o
transporte
da
gestante
para
as
consultas
de
pr-natal
e
para
o
local
do
parto.
Explicou
que,
embora
para
algumas
pessoas
isso
pudesse
parecer
improvvel,
muitas
mulheres
no
compareciam
ao
pr-natal
pela
simples
razo
de
no
ter
ou
126
no
poder
gastar
o
dinheiro
do
transporte.
Por
isso,
reiterou,
o
repasse
de
recursos
para
o
transporte
era
fundamental.
Afirmou
que
ainda
no
estavam
certas
sobre
a
maneira
como
operacionalizar
a
ideia,
mas
relatou
que
haviam
pensando
em
vincular
o
repasse
ao
cadastro
das
mulheres
no
Sispr-natal41.
Uma
vez
cadastradas,
receberiam
o
dinheiro,
que
poderia
ser
retirado
na
Caixa
Econmica
Federal
ou
repassado
pelo
carto
do
Bolsa
Famlia.
Mencionou
ainda
que
j
haviam
se
encontrado
algumas
vezes
com
o
pessoal
da
Casa
Civil
e
do
MDS
(Ministrio
do
Desenvolvimento
Social
e
Combate
Fome)
a
fim
de
averiguar
a
viabilidade
e
os
instrumentos
necessrios
para
a
concretizao
da
proposta.
Assim
que
o
instrumento
fosse
definido,
concluiu,
os
detalhes
da
proposta
seriam
incorporados
apresentao.
Em
seguida,
Dra.
Frida
abordou
o
quinto
momento
da
linha
de
cuidado
materno-
infantil:
o
momento
do
parto.
O
slide
sobre
a
tela
da
televiso
trazia
a
imagem
de
uma
gestante
da
qual
saiam
duas
setas.
A
primeira
indicava
que
a
gestante
de
risco
habitual
deveriam
encaminhar-se
para
uma
maternidade
de
risco
habitual
ou
para
um
Centro
de
Parto
Normal.
A
segunda
seta
indicava
que
a
mulher
com
gestao
de
risco
deveria
ser
encaminhada
para
uma
maternidade
de
alto
risco
(ver
imagem
no
slide
acima).
Em
ambos
os
casos,
a
Dra.
Frida
enfatizou,
as
mulheres
j
deveriam
ter
sido
vinculadas
a
essas
maternidades
desde
o
pr-natal.
Dra.
Frida
explicou
que,
ao
chegar
maternidades,
as
gestantes
deveriam
passar
pelo
acolhimento
com
classificao
de
risco,
para
que
lhes
fosse
dispensada
a
ateno
coerente
com
o
seu
estado.
Devidamente
acolhidas,
era
importante
garantir-lhes
a
realizao
de
um
parto
humanizado.
A
Dra.
Frida
reiterou
que,
alm
de
visar
diminuio
da
morbimortalidade
materno-
infantil,
a
Rede
Cegonha
tambm
pretendia
transformar
o
modelo
de
ateno
ao
41
O
Sispr-natal
um
sistema
de
informao
criado
no
ano
2000
no
qual
as
gestantes
e
todas
as
aes
de
ateno
que
lhes
forem
dispensadas
devem
ser
cadastradas.
O
Sispr-natal
teve
diversos
problemas
de
implementao
e,
tal
como
inmeras
outras
polticas,
no
primeiro
semestre
de
2011
encontrava-se
em
processo
de
reviso
e
de
reformulao.
127
parto
e
nascimento.
Nesse
sentido,
acrescentou,
a
Rede
Cegonha
tinha
dois
objetivos
fundamentais.
Em
primeiro
lugar,
pretendia
colocar
fim
s
prticas
de
cesarianas
desnecessrias
e
reduzir
suas
taxas
as
maiores
do
mundo.
Em
segundo
lugar,
pretendia
combater
a
violncia
no
momento
do
parto,
fato
absurdo
mas
tambm
corriqueiro.
Ela
explicou
que
transformar
o
modelo
de
ateno
ao
parto
e
nascimento
significava
to
somente
garantir
a
integralidade
do
cuidado.
Para
isso,
era
preciso
reconhecer
as
mulheres,
suas
necessidades
e
seus
sofrimentos
em
todas
as
suas
dimenses.
Era
preciso
oferecer
assistncia
para
que
fossem
aliviadas
suas
dores
fsicas,
mas
tambm
suas
aflies.
Alm
disso,
era
importante
assegurar
que
a
parturiente
se
sentisse
confortvel
e
segura
no
momento
anterior
e
na
hora
do
parto.
Nesse
sentido,
uma
das
grandes
apostas
da
Rede
Cegonha
consistia
na
transformao
da
relao
dos
profissionais
de
sade
com
as
usurias,
que
no
deveriam
ser
tratadas
pelas
equipes
de
sade
como
objetos,
mas
como
sujeitos
que
eram.
Conforme
argumentou,
a
transformao
da
relao
entre
os
profissionais
e
a
parturiente
era
o
comeo
e
o
fim
do
que
considerava
como
as
boas
prticas
de
ateno
ao
parto
e
ao
nascimento.
Apontando
para
o
slide,
a
Dr.
Frida
leu
o
que
seriam
as
boas
prticas:
o
direito
ao
acompanhante
durante
a
internao,
o
parto
e
o
ps-parto;
a
liberdade
de
posio
no
parto;
a
oferta
de
mtodos
de
alvio
da
dor;
o
contato
pele
a
pele
me
e
beb.
A
fala
da
Dra.
Frida
foi
imediatamente
seguida
pela
interveno
do
Dr.
Bruno,
um
mdico
de
mais
de
60
anos,
muito
respeitado
e
um
dos
poucos
dirigentes
que
estava
h
muito
anos
no
Ministrio.
Ele
elogiou
a
apresentao
e
disse
concordar
com
todos
os
princpios,
diretrizes
e
objetivos
da
Rede
Cegonha.
Relatou,
porm,
que
j
havia
desenvolvido
muitos
projetos
concretos
de
configurao
e
implementao
de
Redes
regionais
de
Ateno
Sade.
Ele
afirmou
conhecer
de
perto
as
dificuldades
de
levar
um
tal
projeto
adiante
e,
por
essa
razo,
esclareceu
que
duas
coisas
na
apresentao
daquele
dia
o
incomodavam.
128
A
primeira,
segundo
explicou,
dizia
respeito
pasteurizao
que
a
Rede
Cegonha
parecia
impor
linha
de
cuidado
materno-infantil.
Citando
Milton
Santos,
argumentou
que
cada
regio
de
sade
um
territrio
vivo,
com
peculiaridades,
idiossincrasias
e
necessidades
prprias.
Nesse
sentido,
a
implementao
de
uma
Rede
de
Ateno
Sade
no
poderia
basear-se
num
modelo
padronizado.
Ao
contrrio,
deveria
ser
precedida
de
um
diagnstico
das
necessidades
de
sade
de
cada
territrio.
Era
preciso
conhecer
a
capacidade
instalada
local
e
as
carncias
de
cada
regio.
A
Rede
deveria
superar
as
carncias
identificadas
com
a
criao
de
novos
estabelecimentos,
bem
como
incentivar
a
integralidade
do
cuidado
promovendo
a
articulao
e
a
cooperao
entre
os
servios
j
existentes.
Por
essa
razo,
pela
peculiaridade
de
cada
territrio,
concluiu,
era
to
difcil
conceber,
desde
Braslia,
uma
poltica
que
se
aplicasse
a
todo
o
pas.
O
segundo
incmodo,
conforme
explicou,
dizia
respeito
capacidade
do
Ministrio
para
fazer
acontecer
na
ponta
as
propostas
da
Rede
Cegonha.
Conforme
explicou,
essa
dificuldade
aumentava
consideravelmente
quando
a
proposta
da
poltica
no
se
restringia
a
intervenes
pontuais,
mas
objetivava
a
mudana
do
modelo
de
ateno.
Transformar
o
modelo
implicava
transformar
a
relao
entre
os
profissionais
de
sade
e
os
usurios,
o
que
significava
uma
mudana
profunda
das
atitudes
dos
profissionais.
Do
mesmo
modo,
articular,
coordenar
e
conectar
estabelecimentos
de
sade
tambm
significava,
em
ltima
instncia,
transformar
as
pessoas
e
suas
atitudes.
Em
ambos
os
casos,
tratava-se
de
promover
a
mudana
em
um
dos
fatores
mais
difceis
de
serem
transformados:
os
processos
de
trabalho
dos
profissionais
de
sade.
O
Dr.
Bruno
explicou
que,
pelas
razes
que
apontara,
ele
se
mostrava
ctico
em
relao
implementao
da
poltica
em
larga
escala.
Como,
por
exemplo,
desde
Braslia,
certificar-se
de
que
profissionais
de
postos
de
sade,
de
ambulatrios
e
de
hospitais
estariam
realizando
de
fato
todas
as
aes
de
sade
conforme
os
padres
de
qualidade
e
de
cuidado
previstos
pelo
Ministrio?
Como
poderiam
saber
se,
ao
realizar
as
aes
previstas,
estariam
de
fato
seguindo
as
diretrizes
que
deram
origem
129
a
essas
aes?
Como
saberiam
se
a
parturiente
teve
garantido
o
direito
de
ter
ao
seu
lado
um
acompanhante?
Como
saberiam
se
ela
de
fato
pde
escolher
a
posio
do
parto?
Mais
que
isso,
argumentou,
no
estava
certo
se
tinham
o
direito
de
intervir
to
profundamente
nas
prticas
de
outros
profissionais
de
sade
mdicos,
enfermeiros,
fisioterapeutas.
O
Ministrio
iria
lhes
impor
o
que
era
e
o
que
no
era
correto?
Para
o
Dr.
Bruno,
os
processos
de
implementao
de
Redes
de
Ateno
Sade,
por
sua
complexidade,
deveriam
ser
conduzidos
aos
poucos,
com
cuidado
e
com
um
acompanhamento
cuidadoso
do
Ministrio.
Nesse
sentido,
questionou,
a
concepo
da
Rede
Cegonha
no
estaria
de
certa
forma
afastada
da
realidade?
A
Dra.
Frida
retomou
a
palavra
afirmando
que
comearia
sua
resposta
a
partir
da
ltima
questo:
como
garantir
que
as
aes
previstas
pelo
Ministrio
seriam
de
fato
realizadas
na
ponta?
Concordou
com
o
Dr.
Bruno
e
afirmou
que,
de
fato,
o
Ministrio
no
poderia
garantir
nada,
exatamente
porque
no
poderia
e
tampouco
deveria
intervir
diretamente
nas
prticas
dos
profissionais
de
sade.
No
entanto,
questionou,
no
era
esta
uma
condio
perene
do
Ministrio?
No
era
esta
uma
condio
invariavelmente
presente
em
todas
as
polticas
de
sade
concebidas
no
mbito
do
governo
federal?
Tendo
como
fundamento
o
princpio
da
descentralizao,
as
atribuies
e
competncias
do
Sistema
nico
foram
distribudas
(ora
divididas
ora
compartilhadas)
entre
o
governo
federal,
os
estados
e
os
municpios.
Como
corolrio
dessa
distribuio
de
competncias,
o
Ministrio
compartilha
com
estados
e
municpios
a
responsabilidade
por
planejar,
regular
e
financiar
as
polticas
de
sade.
No
entanto,
no
cabe
a
ele
efetivamente
prestar
os
servios
de
sade
populao
responsabilidade
de
estados
e
municpios.
Da
a
afirmao
da
Dra.
Frida,
segundo
a
qual
a
interveno
efetiva
do
Ministrio
era
uma
grande
dificuldade,
j
que
ele
no
pode
influenciar
as
polticas
de
sade
sem
o
consentimento,
a
cooperao
e
a
mobilizao
dos
gestores
locais,
os
secretrios
estaduais
e
municipais
de
sade.
130
Dra.
Frida
seguiu
explicando
que,
apesar
da
dificuldade
do
Ministrio
para
intervir
e
transformar
os
servios
de
sade
prestados
na
ponta,
ele
poderia,
no
obstante,
promover,
incentivar
e
financiar
aes
que
levassem
a
essa
transformao.
Era
reconhecida
a
inseparabilidade
entre
a
gesto
e
a
ateno,
e
o
Ministrio
poderia
incentivar
a
implantao
de
prticas
de
gesto
que
contribussem
para
a
implementao
das
boas
prticas
na
ateno.
Por
essa
razo,
continuou,
a
Rede
Cegonha
tambm
previa
aes
cujo
objetivo
era
melhorar
as
prticas
de
gesto
nas
secretarias
(estaduais
e
municipais)
e
nos
estabelecimentos
de
sade.
A
melhoria
da
gesto,
por
sua
vez,
contribuiria
para
a
consolidao
das
boas
prticas
de
parto
e
nascimento.
Para
melhorar
a
gesto,
apostariam
na
criao
de
espaos
de
discusso
de
casos
e
de
trocas
de
experincias
entre
profissionais
e
gestores.
Para
garantir
o
engajamento
das
instituies
hospitalares,
continuou,
fariam
contratualizaes
com
os
hospitais,
estabelecendo
metas
quantitativas
e
qualitativas.
Ao
monitorar
os
indicadores
previstos
nas
contratualizaes,
estariam
induzindo
os
hospitais
a
incorporar
prticas
qualificadas
de
ateno
ao
parto
e
nascimento.
Era
assim
que
pensavam
em
influenciar
as
prticas
das
instituies
hospitalares
e
dos
profissionais.
Afirmou,
ainda,
que
um
grupo
de
trabalho
havia
sido
montado
para
pensar
como
aconteceria
a
contratualizao
com
os
hospitais.
Dra.
Frida
passou
ento
a
responder
a
primeira
objeo
do
Dr.
Bruno:
como
fazer
com
que
uma
poltica
concebida
para
todo
o
pas,
desde
Braslia,
pudesse
se
adequar
s
peculiaridades
de
cada
territrio
onde
seria
implementada?
Argumentou
que
no
estavam
passando
ao
largo
da
diversidade
encontrada
no
pas.
Reconheciam
as
peculiaridades
e
as
grandes
diferenas
de
necessidade
de
sade
de
cada
macrorregio.
Para
a
Amaznia
Legal
e
para
o
Nordeste,
por
exemplo,
haviam
pensado
aes
especficas
voltadas
para
qualificao
e
a
vinculao
das
parteiras
s
Unidades
Bsicas
de
Sade42.
Explicou
ainda
que
as
propostas
da
Rede
Cegonha
no
seriam
utilizadas
como
uma
frma
ou
como
um
mtodo
de
pasteurizao.
Ao
42
Para
uma
abordagem
sobre
o
trabalho
das
parteiras
e
sua
relao
com
as
polticas
de
131
contrrio,
deveriam
ser
tomadas
como
um
rol
de
possibilidades
ofertadas.
Antes
de
implement-la,
porm,
certamente
iriam
conhecer
e
identificar
as
necessidades
de
sade
de
cada
regio,
a
fim
de
disponibilizar
e
ofertar
aes
coerentes
com
as
especificidades
de
cada
territrio.
Estava
claro,
concluiu,
que
no
poderiam
ter
abordagens
idnticas
para
a
Amaznia
Legal
e
o
interior
de
So
Paulo.
Dr.
Bruno
pareceu
ter
ficado
satisfeito
com
as
respostas
da
Dra.
Frida,
que
em
seguida
retomou
a
apresentao.
Apontando
para
o
slide
projetado
na
televiso,
deu
prosseguimento
exposio
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
e
repetiu
as
aes
previstas
para
garantir
as
boas
prticas
de
parto
e
nascimento.
Argumentou
que
era
preciso
reconhecer
que,
em
muitas
instituies
hospitalares,
as
dificuldades
encontradas
no
eram
apenas
problemas
de
gesto
ou
problemas
de
ateno.
Tambm
existiam
carncias
mais
objetivas,
isto
,
falta
de
infraestrutura.
Muitas
maternidades,
explicou,
sequer
tinham
a
ambincia
adequada
RDC
36
da
Anvisa43.
Pouqussimas
contavam
com
Centros
de
Parto
Normal
unidades
hospitalares
que
deveriam
promover
e
abrigar
o
parto
normal
e
natural.
Alm
disso,
faltavam
leitos
obsttricos,
faltavam
leitos
obsttricos
de
alto
risco,
faltavam
leitos
de
UTI
(Unidades
de
Terapia
Intensiva)
para
adultos
(caso
a
parturiente
apresentasse
complicaes),
leitos
de
UTI
e
de
UCI
(Unidades
de
Cuidados
Intermedirios)
neonatais
(caso
o
beb
precisasse
de
cuidados
especiais),
faltavam
equipamentos
de
sade
e
algumas
vezes
at
materiais.
Por
essa
razo,
a
Dra.
Frida
continuou
explicando,
a
Rede
Cegonha
tambm
pretendia
solucionar
problemas
de
infraestrutura.
A
poltica
disponibilizaria
recursos
para:
reforma
e
adequao
da
ambincia
das
maternidades
em
conformidade
com
a
RDC
N36
da
Anvisa;
reforma,
ampliao,
construo
e
compra
43
A
estrutura
fsica
e
tecnolgica
dos
estabelecimentos
de
sade
definida,
regulada
e
fiscalizada
pela
ANVISA
(Agncia
Nacional
de
Vigilncia
Sanitria).
A
Resoluo
RDC
N
36
dispe
sobre
o
regulamento
tcnico
para
funcionamento
dos
servios
de
ateno
obsttrica
e
neonatal.
Pode
ser
encontrada
aqui:
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2008/040608_1_rdc36.pdf
(Acessado
em
25
de
maro
de
2013).
132
de
equipamentos
para
Centros
de
Parto
Normal
e
Casas
da
Gestante
e
do
Beb;
recurso
e
equipamentos
para
criao
de
novos
leitos
obsttricos,
novos
leitos
obsttricos
de
alto
risco,
leitos
de
UTI
adulto,
de
UTI
e
de
UCI
neonatal.
Alm
disso,
a
Rede
Cegonha
financiaria
os
leitos
canguru,
leitos
exclusivos
para
que
mes
e
pais
de
crianas
prematuras
mantenham-nas
coladas
a
seu
corpo
(e
no
na
incubadora).
Dra.
Frida
passou
o
slide
da
apresentao
e
retomou
a
descrio
da
linha
de
cuidado
materno-infantil,
isto
,
a
descrio
do
fluxo
das
gestantes
pelos
estabelecimentos
e
servios
de
sade
que
fariam
parte
da
Rede
Cegonha.
Tendo
apresentado
os
dois
primeiros
componentes
da
poltica
o
pr-natal
e
o
parto
e
nascimento
,
passou
ento
apresentao
do
terceiro
componente
o
puerprio
e
a
ateno
integral
sade
da
criana.
Prosseguiu
seu
relato
descrevendo
o
momento
seguinte
ao
parto.
Nesse
momento,
as
primeiras
aes
diziam
respeito
aos
cuidados
com
o
beb.
Era
importante
que
fossem
realizados
todos
os
exames
dos
primeiros
dias
de
vida.
Alm
disso,
profissionais
de
sade
deveriam
esclarecer
a
importncia
da
amamentao
materna
imediatamente
aps
o
nascimento.
Dra.
Frida
enfatizou
que,
ainda
no
hospital,
a
purpera
deveria
receber
orientaes
sobre
aleitamento
materno
e
alimentao
saudvel.
O
momento
seguinte
da
linha
de
cuidado
teria
incio
com
a
alta
do
hospital.
Para
garantir
a
integralidade
e
a
continuidade
do
cuidado,
ao
deixar
o
hospital,
a
purpera
deveria
ser
imediatamente
contra-referenciada
para
uma
Unidade
Bsica
de
Sade
de
preferncia
aquela
onde
recebeu
o
acompanhamento
do
pr-natal.
Nesse
momento,
a
equipe
da
ateno
bsica
deveria
novamente
assumir
a
responsabilidade
pela
ateno
dispensada
purpera
e
ao
beb.
As
seguintes
aes
ficariam
sob
sua
responsabilidade:
realizao
da
visita
domiciliar;
orientao
sobre
aleitamento
materno;
orientao
sobre
educao
sexual,
reprodutiva
e
uso
de
contraceptivos.
A
Rede
Cegonha
previa,
ainda,
a
preveno
e
o
tratamento
a
DST/AIDS
e
hepatites,
a
garantia
criana
de
todas
as
vacinas
previstas
pelo
SUS
e
a
busca
ativa
de
crianas
vulnerveis.
133
O
ltimo
slide
da
apresentao
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
trazia
o
ttulo
sistemas
logsticos.
A
Dra.
Frida
explicou
que
se
tratava
de
um
componente
da
Rede
diferente
dos
demais.
No
se
referia
s
aes
de
sade
que
deveriam
ser
realizadas
em
um
estabelecimento
de
sade
especfico;
antes,
dizia
respeito
s
ferramentas
e
aos
instrumentos
necessrios
para
garantir
a
circulao
da
usuria
(e
das
informaes
sobre
ela)
ao
longo
da
Rede.
Portanto,
os
sistemas
logsticos
eram
os
laos
que
conectariam
os
ns/pontos
de
ateno
da
Rede,
garantindo
a
continuidade
do
cuidado
e
a
integralidade
da
ateno.
A
Rede
Cegonha
previa
dois
instrumentos
de
logstica:
o
transporte
e
a
regulao.
Algumas
das
aes
prevista
para
o
transporte
eram
adaptaes
a
serem
implantadas
no
SAMU
(Servio
de
Atendimento
Mvel
de
Urgncia),
cujas
ambulncias
alm
de
serem
equipadas
com
incubadoras
e
ventiladores
neonatais,
tambm
deveriam
estar
disponveis
para
as
situaes
de
urgncia
e
emergncia
obsttrica.
Dra.
Frida
afirmou
saber
da
dificuldade
de
acionar
o
SAMU
para
o
socorro
de
grvidas,
mas
reiterou
que
isso
deveria
mudar.
Os
mdicos
reguladores
do
SAMU
deveriam
ser
treinados
para
aprender
a
reconhecer,
pelo
telefone,
uma
emergncia
obsttrica.
Em
seguida,
Dra.
Frida
esclareceu
que
as
demais
aes
do
componente
logstico
do
transporte
j
haviam
sido
mencionadas
no
momento
em
apresentou
o
componente
do
pr-natal.
Tratava-se
do
repasse
de
recursos
que
deveria
garantir
o
deslocamento
das
usurias
s
consultas
de
pr-natal
e
no
dia
do
parto.
Alm
do
transporte,
a
regulao
do
acesso
tambm
estava
prevista
como
componente
logstico
da
Rede
Cegonha.
No
sistema
de
sade,
a
escassez
gerada
pelo
desequilbrio
entre
a
oferta
e
a
demanda
por
servios
de
sade
tem
seus
efeitos
deletrios
diminudos
pela
regulao
do
acesso.
A
regulao
do
acesso
realizada
por
uma
central
de
regulao
que
ajusta
a
demanda
oferta.
Quando
no
h
escassez,
a
central
funciona
apenas
como
um
intermedirio
do
acesso.
Nos
casos
em
que
h
escassez,
as
centrais
regulam,
isto
,
organizam
a
fila
de
acesso
a
partir
de
critrios
pr-estabelecidos
(dentre
eles
a
classificao
de
risco),
priorizando
alguns
usurios
em
detrimento
de
outros.
Os
critrios
so
inmeros,
e
variam
com
o
134
servio
regulado,
podendo
ser:
urgncia
(o
mais
frequente),
idade,
situao
de
sade
do
paciente,
probabilidade
de
obter
bons
resultados
de
sade.
Os
critrios
so
aplicados
caso
a
caso,
reorganizando
constantemente
a
fila.
A
regulao
do
acesso
utilizada
em
diferentes
servios:
no
SAMU,
na
escolha
de
quem
ir
ocupar
os
leitos
(sobretudo
os
de
UTI),
na
marcao
de
cirurgias
eletivas
e
na
marcao
de
consultas
com
especialistas.
importante
mencionar
que,
mais
que
garantir
o
acesso
em
tempo
oportuno
para
os
usurios
que
mais
necessitam
dos
servios,
a
regulao
quando
funciona
com
transparncia
retira
dos
mdicos
e
dos
administradores
dos
estabelecimentos
de
sade
o
poder
de
determinar
quem
ir
acessar
os
recursos
escassos
do
sistema.
Eram
comuns,
por
exemplo,
os
relatos
sobre
mdicos
e
administradores
de
hospitais
que
se
apoderavam
dos
leitos
e
passavam
a
utiliz-los
como
instrumento
de
barganha
e
de
troca
poltica.
Nesse
sentido,
as
centrais
de
regulao
so,
tambm,
uma
tentativa
de
estabelecer
critrios
previsveis
e
por
que
no?
justos
para
ordenar
e
estabelecer
as
prioridades
de
acesso.
No
obstante,
era
reconhecidamente
um
dos
dispositivos
das
polticas
de
sade
que
mais
dificuldades
encontrava
na
sua
implementao.
Dra.
Frida
seguiu
explicando
que,
para
a
Rede
Cegonha,
a
regulao
do
acesso
consistiria
sobretudo
na
implantao
da
vaga
sempre
nas
maternidades,
isto
,
tornava-se
inadmissvel
uma
instituio
hospitalar
qual
a
gestante
houvesse
sido
previamente
vinculada
alegar,
no
momento
do
parto,
a
indisponibilidade
de
leitos.
Alm
disso,
continuou,
todos
os
hospitais
com
leitos
obsttricos
e
todas
as
maternidades
deveriam
colocar
seus
leitos
disponveis
para
a
regulao
municipal
ou
estadual
de
leitos.
Isso
no
deveria
se
aplicar
apenas
aos
leitos
obsttricos,
pois
para
receber
recursos
do
SUS,
era
imprescindvel
que
os
hospitais
pblicos
colocassem
todos
os
seus
leitos
para
a
regulao:
leitos
de
UTI
adulto,
leitos
de
UTI
e
de
UCI
neonatal.
Finalmente,
a
Dra.
Frida
fez
lembrar
de
um
instrumento
do
sistema
logstico
que
fugia
s
competncias
da
SAS
pois
estava
sendo
reformulado
pela
Secretaria
135
executiva
e
pela
SGEP
mas
cuja
implantao
efetiva
traria
inmeros
benefcios
para
a
coordenao
de
todas
as
Redes
de
Ateno.
Esse
instrumento
era
o
carto
SUS.
O
carto
SUS
consistia
em
um
nmero
(posteriormente
inscrito
em
um
carto)
que
serviria
como
a
identidade
do
usurio
no
sistema44.
Com
o
nmero
do
usurio,
qualquer
estabelecimento
de
sade
poderia
acessar
o
sistema
de
informao
e
tomar
conhecimento
sobre
o
histrico
da
passagem
do
usurio
pelo
Sistema
nico
quando
o
acessou,
onde,
a
razo
do
acesso,
em
que
servios
foi
atendido,
ou
internado,
que
aes
ou
procedimentos
lhe
foram
dispensados
etc.45
Antes
de
dar
por
encerrada
a
apresentao,
a
Dra.
Frida
fez
uma
breve
reviso
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
e
das
aes
previstas
pela
Rede
Cegonha.
Destacou
que
o
cuidado
comea
com
a
captao
da
gestante
pelas
equipes
da
ateno
bsica
das
Unidades
Bsicas
de
Sade,
contempla
a
passagem
da
gestante
pelo
hospital,
no
momento
do
parto,
e
encerra-se
com
o
contra-referenciamento
da
purpera
e
do
beb,
que
aps
o
parto
retornam
s
responsabilidades
dos
profissionais
da
ateno
bsica.
Em
seguida,
reiterou
que
um
dos
grandes
empecilhos
integralidade
do
cuidado
era
a
dificuldade
para
fazer
a
gestante
circular
pelos
nveis
de
complexidade
da
ateno,
ponderando
que
na
passagem
de
um
ponto
de
ateno
a
outro
que
o
usurio
costuma
se
desconectar
do
sistema.
Por
isso,
destacou
a
importncia
de
uma
grade
de
referncia
e
contra-referncia
entre
os
diversos
nveis
de
complexidade.
O
essencial
seria
conseguir
fazer
a
gestante
circular
da
ateno
bsica
para
a
mdia
complexidade
ou
alta
complexidade,
no
caso
das
gestantes
de
alto
risco
e,
posteriormente,
da
mdia
(ou
alta)
complexidade
de
volta
ao
vnculo
contnuo
da
ateno
bsica.
Estava
encerrada
a
apresentao
da
linha
de
cuidado
materno-infantil.
Aps
reler
em
voz
alta
a
lista
de
aes
que
deveriam
compor
a
Rede
Cegonha
(quadro
acima)
e
44
Sobre
a
forma
como
o
Estado
contribui
para
identificao
dos
sujeitos,
ver
Peirano,
2009.
45
A
primeira
tentativa
de
implantao
do
carto
SUS
datava
de
mais
de
vinte
anos.
O
carto
SUS
era
uma
das
inmeras
polticas
do
Ministrio
da
Sade
que
no
primeiro
semestre
de
2011
se
encontravam
em
reformulao.
136
antes
de
abrir
a
reunio
para
as
discusses,
Dra.
Frida
afirmou
que
havia
ainda
alguns
slides
a
serem
mostrados.
Na
tela
da
televiso,
conforme
se
avanava
nas
apresentaes,
viam-se
inmeras
mulheres
no
momento
do
parto.
Algumas
mulheres
apareciam
imersas
na
gua,
outras
sentadas
em
cadeiras,
outras
de
ccoras.
Nas
cenas,
as
mulheres
nunca
estavam
apenas
com
os
profissionais
de
sade,
mas
apareciam
acompanhadas
com
homens,
com
seus
filhos
e
com
mulheres
mais
velhas.
Alm
disso,
os
ambientes
onde
as
fotos
haviam
sido
tiradas
no
se
assemelhavam
s
imagens
corriqueiras
de
quartos
ou
enfermarias
hospitalares.
As
fotografias
chamavam
a
ateno
por
inmeros
motivos,
mas
sobretudo
porque
nenhuma
delas
trazia
mulheres
em
ambientes
e
em
posies
mais
comumente
associadas
ao
momento
do
parto.
As
fotos,
conforme
a
Dra.
Frida
explicou,
mostravam
situaes
de
partos
naturais,
todos
em
consonncia
com
os
padres
de
humanizao
do
parto
e
nascimento.
Esse
era
o
sonho,
a
imagem-objetivo
almejada
pela
Rede
Cegonha.
3.
A
REDE
CEGONHA
EM
DEBATE
Encerrada
a
apresentao,
era
chegado
o
momento
das
discusses
e
dos
debates.
Nesse
dia,
as
falas
que
se
seguiram
podem
ser
classificadas
em
dois
tipos.
Em
primeiro
lugar,
houve
intervenes
que
pediam
esclarecimentos,
emitiam
opinies
e
ofereciam
sugestes
a
serem
acrescentadas
poltica.
Em
segundo
lugar,
um
grande
nmero
de
manifestaes
questionava
o
desaparecimento
de
algumas
aes.
Foi
contestado
que
uma
srie
de
aes
expostas
em
reunies
anteriores
haviam
desaparecido
da
lista
de
aes
expostas
naquele
dia.
O
segundo
grupo
de
manifestaes
queria
saber
o
que
havia
acontecido
com
essas
aes.
A
primeira
interveno
foi
concedida
a
Bernardo,
um
jovem
mdico
que
trabalhava
como
assessor
de
um
dos
dirigentes
do
DAB.
Bernardo
ponderou
que
gostaria
de
iniciar
a
sua
fala
trazendo
uma
sugesto.
Ele
apontou
que,
ao
descrever
a
circulao
da
gestante
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil,
a
Dra.
Frida
havia
se
referido
137
algumas
vezes
aos
nveis
de
complexidade
do
sistema
-
ateno
bsica,
a
mdia
e
a
alta
complexidade.
Bernardo
afirmou
que,
embora
a
Lei
8.080
falasse
de
hierarquia
do
sistema
e
de
nveis
de
complexidade,
era
preciso
ficar
claro
que
a
interpretao
contempornea
da
lei
considerava
que,
com
esses
termos,
a
lei
se
referia
densidade
tecnolgica
dos
equipamentos
utilizados
por
cada
um
desses
servios.
H
muito
j
se
sabia
que
a
ateno
bsica
era
to
complexa
quanto
a
alta
complexidade,
existindo
entre
elas
cooperao
e
complementariedade,
e
no
hierarquia.
Por
essa
razo,
continuou,
gostaria
de
sugerir
que
os
termos
da
apresentao
fossem
substitudos
por
ateno
bsica
e
ateno
especializada
esta
ltima
compreendendo
os
servios
de
sade
ambulatoriais
e
hospitalares
de
mdia
e
alta
densidade
tecnolgica.
A
interveno
de
Bernardo
apontava
para
uma
tenso
delicada
que
frequentemente
se
fazia
presente
nas
discusses
sobre
a
transformao
do
modelo
de
ateno.
Quando
no
era
explicitamente
evocada,
a
tenso
encontrava-se
presente
de
forma
latente.
O
modelo
de
ateno
sade
imaginado
pela
8
Conferncia
Nacional
de
Sade
e
inscrito
na
Lei
Orgnica
do
SUS,
defendia
(dentre
outras)
duas
ideias
fundamentais:
que
o
sistema
deveria
priorizar
a
promoo
da
sade
e
a
preveno
das
doenas,
sem
prejuzos
para
as
aes
de
tratamento;
e
que
a
ateno
bsica,
principal
porta
de
entrada
para
o
sistema,
deveria
responder
e
oferecer
soluo
a
pelo
menos
80%
das
necessidades
de
sade
da
populao,
alm
de
encaminhar
o
usurio
para
outros
nveis
de
ateno,
quando
fosse
o
caso.
Na
dcada
de
1990,
sobretudo
aps
o
lanamento
do
PACS
(Programa
de
Assistentes
Comunitrios
em
Sade)
e
do
PSF
(Programa
Sade
da
Famlia),
a
cobertura
dos
servios
de
ateno
bsica
expandiu
consideravelmente46.
No
obstante,
apesar
da
valorizao
da
ateno
bsica
no
mbito
do
Ministrio
da
Sade,
bem
como
entre
a
maioria
dos
profissionais
da
sade
pblica,
esse
reconhecimento
convive
46
interessante
notar
que
a
defesa
da
Ateno
Bsica
como
fundamental
para
a
estruturao
dos
servios
de
sade
um
movimento
internacional,
que
ganhou
fora
no
final
dos
anos
1970
e
incio
dos
anos
1980,
exatamente
no
momento
em
que
se
institui
o
SUS.
Sobre
esse
movimento,
ver
Pereira,
2012.
138
paradoxalmente
com
uma
desvalorizao.
Nesses
casos,
a
ateno
bsica
pensada
em
oposio
mdia
e
alta
complexidade,
evocando
uma
segunda
dicotomia:
a
oposio
entre,
de
um
lado,
o
posto
de
sade
percebido
como
um
lugar
sem
recursos
e
sem
tecnologias
;
de
outro,
o
hospital
visto
como
um
estabelecimento
dotado
de
infraestrutura,
de
equipamentos
e
de
uma
grande
quantidade
de
mdicos.
Somam-se
a
essa
percepo
o
despreparo
de
muitos
profissionais
da
ateno
bsica
e
a
falta
de
infraestrutura
de
muitas
Unidades
Bsicas
de
Sade,
que
acabam
encaminhando
os
usurios
para
as
portas
de
entrada
hospitalares
das
urgncias
e
emergncias,
corroborando
a
ideia
de
que
tudo
se
resolve
no
hospital.
Como
j
afirmado,
a
despeito
da
mobilizao
e
dos
esforos
de
profissionais
da
ateno
bsica
e
de
militantes
da
sade
pblica,
a
ateno
bsica
ainda
muitas
vezes
percebida
pela
populao,
pelos
polticos
e
inclusive
por
muitos
profissionais
de
sade
como
um
servios
menos
eficaz.
Por
outro
lado,
aqueles
que
a
defendem
argumentam
que
sua
eficcia
aumentar
na
mesma
medida
em
que
for
progressivamente
valorizada,
recebendo
recursos
e
profissionais.
Por
essa
razo,
h
uma
vigilncia
constante
em
relao
a
todas
as
situaes
em
que
a
ateno
bsica
aparece
como
hierarquicamente
inferior
ateno
especializada.
Era
essa
a
reivindicao
de
Bernardo.
Dra.
Frida
respondeu
imediatamente
ao
jovem
mdico,
afirmando
que
concordava
com
sua
observao.
A
ateno
bsica
era
a
porta
de
entrada
para
o
sistema,
alm
de
ser
responsvel
pelo
fluxo
do
usurio
por
todos
os
pontos
de
ateno
da
Rede.
Tratava-se,
definitivamente,
de
uma
grande
responsabilidade
e
no
era
toa
que
grande
parte
dos
componentes
do
pr-natal,
do
puerprio
e
da
ateno
ao
beb
estavam
sob
sua
responsabilidade.
Dra.
Frida
garantiu
a
Bernardo
que
a
ideia
de
uma
hierarquia
entre
a
ateno
bsica
e
os
servios
da
mdia
e
alta
complexidade
no
seria
reproduzida
na
portaria
da
Rede
Cegonha.
Explicou
que
haviam
optado
por
classificar
as
aes
da
poltica
em
conformidade
com
os
diferentes
componentes
da
Rede,
sendo
eles:
o
pr-natal;
o
parto
e
nascimento;
o
puerprio
e
ateno
ao
beb;
e
os
sistemas
logsticos.
Eram
esses
os
termos
que
constariam
na
portaria.
139
Dra.
Frida
foi
ento
interrompida
pela
Dra.
Nara,
que
pediu
a
palavra.
A
Dra.
Nara,
mdica
de
mais
de
cinquenta
anos,
muito
respeitada,
s
vezes
temida,
era
uma
das
recm-empossadas
dirigentes
da
SAS.
Ela
ponderou
ser
preciso
tomar
cuidado
com
algumas
crticas,
pois
para
mudar
determinadas
coisas,
ponderou,
era
preciso
pacincia
e
cautela.
Esclareceu
que
estava
de
acordo
com
a
inexistncia
de
uma
hierarquia
de
importncia
ou
de
complexidade
entre
as
prticas,
aes
e
procedimentos
da
ateno
bsica
e
da
mdia
e
alta
complexidade.
De
fato,
diferenciavam-se
apenas
no
grau
de
incorporao
de
densidade
tecnolgica
dos
equipamentos
que
utilizavam.
Afirmou
que
isso
havia
se
tornado
senso
comum,
sendo
fato
amplamente
compreendido
e
aceito
pelos
profissionais
de
sade.
No
entanto,
pediu
prudncia
e
cautela.
No
Ministrio
da
Sade
havia
uma
unidade
organizacional
com
o
nome
de
Coordenao
de
Mdia
e
Alta
Complexidade,
responsvel
por
habilitar,
acompanhar
e
monitorar
os
procedimentos
de
mdia
e
alta
complexidade
realizados
pelos
estabelecimentos
de
sade.
As
atribuies
de
toda
essa
Coordenao,
cujas
atividades
se
capilarizavam
pelos
estados
e
municpios,
no
poderiam
ser
transformadas
de
um
dia
para
outro.
Alm
disso,
continuou,
instrumentos
de
gesto
e
sistemas
de
informao
do
utilizados
para
operacionalizar
uma
grande
quantidade
de
programas
e
polticas
do
Ministrio
classificavam
os
procedimentos
e
as
aes
de
ateno
sade
como
mdia
e
alta
complexidade.
Dentre
esses
instrumentos,
destacavam-se
a
Tabela
Unificada
de
Procedimentos,
o
SIA
(Sistema
de
Informaes
Ambulatoriais)
e
o
SIH
(Sistema
de
Informaes
Hospitalares)47.
Essa
classificao
tambm
se
espraiava
para
estados
e
municpios
e
influenciava
a
maneira
como
gestores
e
profissionais
de
sade
da
ponta
compreendiam
e
operavam
o
sistema.
No
poderiam
alter-la
de
um
dia
para
o
outro.
Tampouco
conseguiriam
faz-lo
por
decreto,
isto
,
por
portaria.
Para
a
Dra.
Nara,
era
preciso
cautela,
tempo
e
pacincia
para
transformar
os
conceitos
e
seus
usos.
Voltando-se
para
Bernardo,
pediu
que
ele
fosse
perseverante
e
brincou
que,
quando
tinha
sua
idade,
um
sistema
de
sade
estruturado
a
partir
da
ateno
bsica
47
A
tabela
de
procedimentos,
o
SIA
e
o
SIH
sero
explicados
no
captulo
seguinte.
140
era
um
sonho
distante.
Muitas
coisas
ainda
precisavam
ser
transformadas,
mas
era
importante
reconhecer
o
longo
caminho
percorrido
e
tudo
o
que
j
havia
sido
feito.
Bernardo
agradeceu
a
Dra.
Frida
porque
os
termos
no
seria
reproduzidos
na
portaria
da
Rede
Cegonha.
Voltando-se
para
a
Dra.
Nara,
explicou
que
reconhecia
a
importncia
de
se
ter
cautela
com
as
mudanas,
mas
pediu
licena
para
discordar
do
que
ela
havia
dito.
Explicou
que,
diferentemente
do
que
afirmara,
no
estava
claro
para
os
profissionais
de
sade
e
menos
ainda
para
muitos
mdicos
que
inexistia
uma
hierarquia
entre
a
ateno
bsica,
a
mdia
e
alta
complexidade.
Ao
contrrio,
continuava
crescendo
a
valorizao
do
conhecimento
especializado,
em
detrimento
do
conhecimento
do
mdico
generalista,
fundamental
para
aquele
nvel
de
ateno;
continuavam
sobrevalorizados
os
procedimentos
envolvendo
equipamentos
caros
e
de
difcil
acesso,
sendo
continuamente
desvalorizada
a
anamneses,
processo
fundamental
para
o
exerccio
da
medicina.
Ainda
hoje,
continuou,
os
procedimentos
e
aes
da
ateno
bsica
eram
vistos
como
simplrios,
e
seus
profissionais
muitas
vezes
recebiam
os
piores
salrios.
Era
por
essa
razo,
continuou,
que
faltavam
mdicos
para
atender
a
ateno
bsica
em
inmeras
localidades.
Bernardo
ento
aproveitou
para
informar
ao
grupo
que
o
DAB
e
a
SGETS
(Secretaria
da
Gesto
da
Educao
e
Trabalho
em
Sade)
vinham
se
reunindo
constantemente
com
o
Ministrio
da
Educao,
a
fim
de
definir
os
municpios
onde
os
mdicos
recm-formados
que
atuassem
nas
equipes
do
Programa
Sade
da
Famlia
teriam
o
direito
a
receber
uma
pontuao
que
se
somaria
nota
da
prova
de
admisso
para
a
Residncia.
Caso
as
negociaes
fossem
para
frente,
pela
primeira
vez
conseguiriam
implementar
uma
poltica
de
envio
de
profissionais
para
localidades
distantes
e/ou
remotas.
Conforme
esclareceu,
este
seria
um
avano
em
direo
universalidade
e
equidade48.
48
A
proposta
de
garantir
uma
pontuao
nas
provas
de
residncia
como
contrapartida
a
atuao
dos
mdicos
em
localidades
distantes
e
remotas
foi
duramente
criticada
pelas
faculdades
de
medicina
e
pelos
hospitais-escola,
que
alegaram
no
reconhecer
a
pontuao.
141
Dra.
Margareth
movimentou-se
para
passar
a
fala
a
outro
participante,
mas
Bernardo
continuou
falando.
Ele
queria
convidar
os
profissionais
da
Coordenao
de
Sade
da
Mulher,
da
Coordenao
de
Sade
da
Criana
e
outros
profissionais
engajados
na
construo
da
Rede
Cegonha
a
participar
de
um
Grupo
de
Trabalho
coordenado
pelo
DAB.
O
Grupo,
conforme
explicou,
estava
se
reunindo
no
mnimo
uma
vez
por
semana
com
o
objetivo
de
definir
os
indicadores
que
comporiam
o
processo
de
avaliao
do
PMAQ-AB
(Programa
de
Melhoria
da
Ateno
e
Qualificao
da
Ateno
Bsica)49.
Como
os
componentes
Pr-Natal
e
Puerprio
da
Rede
Cegonha
chegariam
populao
por
intermdio
das
equipes
da
Ateno
Bsica,
era
fundamental
que
todas
as
mais
de
32
mil
equipes
do
pas
ficassem
cientes
dessa
responsabilidade.
Mais
que
isso,
era
fundamental
que,
via
PMAQ,
as
equipes
fossem
avaliadas
por
seu
desempenho
nessas
atividades.
Por
essa
razo,
continuou,
era
importante
que
os
profissionais
do
DAPES
se
juntassem
aos
profissionais
do
DAB
para
definir
as
aes,
os
procedimentos
e
os
indicadores
que
o
PMAQ
iria
monitorar
e
Foi
provavelmente
o
malogro
dessa
poltica
que
posteriormente
motivou
o
Ministrio
a
propor
a
poltica
de
trazer
mdicos
de
outras
nacionalidades
para
trabalhar
no
Brasil.
49
O
Programa
de
Melhoria
da
Ateno
e
Qualificao
da
Ateno
Bsica
(PMAQ-AB)
consistia
na
avaliao
de
todas
as
quase
13.000
equipes
da
ateno
bsica
do
pas.
Como
resposta
s
crticas
aos
servios
prestados
pela
ateno
bsica
considerados
como
de
baixa
qualidade
e
de
pouca
resolutividade
o
programa
visava
avaliar
a
capacidade
das
equipes,
qualificar
os
profissionais
e
aumentar
sua
capacidade
de
responder
e
de
resolver
as
necessidades
de
sade
da
populao.
Funcionaria
da
seguinte
forma:
o
Ministrio
da
Sade
estabeleceria
uma
espcie
de
contrato
com
cada
uma
das
equipes,
que,
num
determinado
perodo
de
tempo,
ficariam
responsveis
por
realizar
um
rol
pr-determinado
de
aes
dentre
as
quais,
as
aes
da
Rede
Cegonha
prestadas
pela
ateno
bsica.
Durantes
meses,
as
equipes
receberiam
apoio
do
Ministrio
da
Sade
(e
das
Secretarias
Municipais)
para
melhorar
seu
desempenho
e
alcanar
as
metas
estabelecidas.
Posteriormente,
seriam
avaliadas.
As
equipes
que
cumprissem
com
as
metas
de
ateno
pr-estabelecidas
teriam
incrementado
o
montante
de
repasse
de
recursos
da
ateno
bsica
realizado
pelo
Ministrio
da
Sade.
Para
informaes
sobre
o
PMAQ,
ver:
(1)
Site
oficial
do
PMAQ-AB:
http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/;
(2)
Manual
instrutivo
do
PMAQ,
documento
em
que
constam
as
aes
e
os
indicadores
avaliados
pelo
Programa:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site_anexo.pdf
(Ambos
os
sites
foram
acessados
em
10
de
maio
de
2013)
142
avaliar
junto
s
equipes
da
ateno
bsica.
Rapidamente,
um
papel
com
uma
lista
de
nomes,
e-mails
e
telefones
chegou
s
mos
de
Bernardo.
A
interveno
seguinte
foi
concedida
Dra.
Nara.
Ela
parabenizou
Bernardo
pela
iniciativa
de
convidar
os
profissionais
da
Coordenao
de
Ateno
Mulher
e
da
Coordenao
de
Ateno
Criana
a
participar
da
elaborao
dos
indicadores
de
avaliao
que
seriam
includos
no
PMAQ.
Conforme
enfatizou,
tratava-se
de
um
exemplo
importante
de
como
a
articulao
dentro
do
Ministrio
se
refletiria
na
articulao
das
polticas
na
ponta.
Dra.
Nara
tambm
parabenizou
os
responsveis
pela
elaborao
da
Rede
Cegonha
por
terem
includo,
como
aes
da
poltica,
o
acolhimento
com
classificao
de
risco
na
porta
de
entrada
das
maternidades,
bem
como
a
regulao
dos
leitos
obsttricos,
UTI
adulto
e
UTI
e
UCI
neonatais.
Ela
afirmou
que
o
reconhecimento
e
a
valorizao
desses
instrumentos
era
crucial
para
o
alcance
da
integralidade
da
ateno.
Por
outro
lado,
continuou,
era
preciso
relembrar
que
a
fragmentao
do
sistema
tanto
no
nvel
Federal,
resultado
da
desarticulao
no
interior
do
Ministrio;
quanto
na
ponta,
onde
resultava
em
descontinuidade
do
cuidado
a
fragmentao
do
sistema,
prosseguiu,
tambm
era
responsvel
por
gerar
inmeros
desperdcios.
Por
no
estarem
conectados
e
por
no
dialogarem
entre
si,
rgos
do
Ministrios
e
os
servios
da
ponta
acabavam
duplicando
aes,
criando
redundncias
e
sobreposies
dispendiosas
e
desnecessria.
Por
essa
razo,
Dra.
Nara
continuou,
para
tornar
efetivos
os
processos
de
regulao
do
acesso
e
do
acolhimento
com
classificao
de
risco,
era
preciso
estreitar
a
articulao
entre
a
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Mulher,
o
DRAC
e
as
Coordenaes
do
DAE
(Urgncias
e
Emergncias
e
Hospitalar).
Ela
explicou
que,
como
muitos
sabiam,
o
DAE
estava
coordenando
as
reunies
semanais
do
Comit
Gestor
da
Rede
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias.
Na
elaborao
da
Rede
de
Urgncias,
o
acolhimento
com
classificao
de
risco
e
a
regulao
do
acesso
como
um
todo
inclusive
a
regulao
de
leitos
eram
temas
constantemente
debatidos.
Acrescentou
143
que
era
preciso
criar
sinergia
entre
as
duas
discusses.
Elas
precisavam
convergir,
pois
no
queria
duplicar
estruturas,
esforos
e
gastos.
Dra.
Margareth
concordou
com
Dra.
Nara
e
relembrou
que
o
mesmo
era
vlido
para
o
SAMU.
A
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Mulher
no
poderia
definir
as
mudanas
que
pretendiam
para
o
SAMU
Cegonha
sem
uma
conversa
minuciosa
com
a
Coordenao
de
Urgncias
e
Emergncias,
responsvel
pelo
programa.
Pediu
que
as
duas
coordenaes
se
reunissem
o
mais
rpido
possvel
e
que
na
reunio
seguinte
j
trouxessem
uma
proposta
conjunta
de
trabalho.
Seguindo
a
lista
de
pessoas
que
ao
longo
da
apresentao
da
Dra.
Frida
haviam
se
inscrito
para
falar,
a
palavra
foi
ento
concedida
Nina,
enfermeira
de
menos
de
30
anos
e
profissional
da
rea
tcnica
da
Sade
da
Mulher
muito
reconhecida
por
sua
competncia
e
sensibilidade.
Nina
argumentou
que
a
mudana
de
paradigma
era
o
cerne
da
proposta
da
Rede
Cegonha.
No
bastava
o
Ministrio
oferecer
recursos
para
leitos
ou
para
construo
de
hospitais,
pois
o
crucial
era
oferecer
alternativa
de
modelo
de
assistncia.
Por
essa
razo,
continuou,
desde
quando
iniciaram
as
primeiras
reunies
para
conceber
a
Rede
Cegonha,
as
profissionais
da
Coordenao
da
Sade
da
Mulher
sempre
enfatizaram
que
as
aes
mais
importantes
da
poltica
eram
aquelas
capazes
de
transformar
o
cotidiano
e
a
rotina
das
prticas
e
processos
de
trabalho
dos
profissionais
de
sade.
Nesse
sentido,
as
aes
mais
importantes
da
Rede
Cegonha
eram
certamente
as
aes
de
capacitao,
de
formao
continuada
e
de
educao
permanente,
que
levariam
os
profissionais
a
repensar
seus
modos
de
fazer
sade
e
de
cuidar.
Essa
aes,
prosseguiu,
estiveram
indicadas
nas
apresentaes
das
ltimas
reunies,
mas
da
apresentao
daquele
dia
haviam
desaparecido.
Nina
queria
saber
o
que
havia
acontecido.
Dra.
Frida
respondeu
que
concordava
com
Nina,
pois
a
prioridade
da
Rede
Cegonha
era
de
fato
a
mudana
do
modelo
e
a
transformao
das
prticas
de
trabalho.
No
pde
concluir
o
raciocnio,
porm,
por
que
a
Dra.
Margareth
tomou-lhe
a
palavra.
Dra.
Margareth
explicou
que
algumas
aes
apresentadas
nas
ltimas
reunies
haviam
sido
alteradas
ou
excludas
aps
reunies
com
Secretrios
e
Ministro.
144
Lembrou
que
era
preciso
aproveitar
a
janela
de
oportunidade
e
o
tempo
poltico
e
acelerar
o
processo,
para
que
a
Rede
Cegonha
fosse
lanada
pela
Presidenta
ainda
no
ms
das
mulheres.
Por
essa
razo,
explicou,
decidiram
que
era
preciso
consolidar
uma
apresentao
sucinta,
contendo
apenas
as
aes
que
iriam
para
a
CIT
(Comisso
Intergestores
Tripartite).
As
aes
da
educao
ainda
estavam
comeando
a
ser
pensadas
e
seu
desenho
completo
certamente
demoraria
a
ser
definido.
No
daria
tempo
de
inclu-las
na
discusso
com
a
CIT
e,
tampouco,
na
discusso
com
a
Presidncia
da
Repblica.
A
Dra.
Margareth
lembrou,
ainda,
que
um
grupo
especfico
havia
sido
criado
para
desenhar
as
aes
de
capacitao,
formao
continuada
e
educao
permanente:
o
Grupo
Transversal
da
Educao
e
do
Trabalho,
coordenado
pela
SGETS
(Secretaria
de
Gesto
da
Educao
e
do
Trabalho).
Como
era
preciso
respeitar
as
competncias
de
cada
Secretaria,
a
SGETS
continuaria
formulando
as
polticas
de
educao
que,
mais
tarde,
seriam
lanadas
e
viriam
a
complementar
as
aes
j
concebidas
pela
Rede
Cegonha.
Naquele
momento,
e
como
todos
sabiam,
era
preciso
agilizar
os
processo.
Como
mencionamos
no
captulo
anterior,
a
construo
da
Rede
Cegonha
resultou
de
um
processo
inclusivo
e
colaborativo,
do
qual
participaram
um
grande
nmero
de
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio.
Ao
longo
do
processo,
a
participao
foi
incentivada
e
bem
acolhida,
sendo
possvel
dizer
que
a
verso
final
da
Rede
Cegonha,
publicada
na
Portaria
1.459/2011,
resultado
de
um
grande
nmero
de
contribuies.
No
obstante,
o
carter
participativo
do
processo
no
significava
que
todas
as
opinies
e
sugestes
tivessem
o
mesmo
peso,
nem
que
no
existissem
discrepncias
de
autoridade
e
de
legitimidade
para
tomar
decises
e
influir
na
construo
da
poltica.
O
que
me
pareceu
peculiar
ao
longo
de
todo
o
processo,
porm,
era
que,
ao
menos
na
forma
como
acontecia
nas
reunies
do
Comit
Gestor,
essas
autoridades
intervinham
anonimamente.
Sempre
que
algo
era
includo
ou
excludo
sem
o
consentimento
dos
participantes
das
reunies,
sempre
que
uma
deciso
era
tomada
revelia
dos
profissionais
envolvidos
na
elaborao
da
poltica,
a
responsabilidade
pela
deciso
era
atribuda
a
145
agentes
aos
quais
poucas
pessoas
tinham
acesso.
Essas
decises,
portanto,
eram
atribudas
aos
altos
escales
das
hierarquia
de
governo
raramente
ao
Secretrio,
comumente
ao
Ministro
e
muitas
vezes
ao
Ministro
Chefe
da
Casa
Civil
e
Presidenta
da
Repblica.
interessante
notar
ainda
que,
tal
como
o
anonimato
da
deciso
atribuda
s
escales
elevados
da
hierarquia,
a
atribuio
de
decises
falta
de
tempo
tambm
contribua
para
despersonificar
a
origem
da
autoridade.
A
interveno
seguinte
veio
de
mais
de
uma
representante
da
Coordenao
de
Sade
da
Criana.
A
primeira
profissional
a
falar
lembrou
que,
nas
ltimas
reunies,
a
apresentao
trazia
explicitamente
o
incentivo
ao
aleitamento
materno
como
uma
das
aes
da
Rede
Cegonha.
Antes
ao
especfica
da
poltica,
o
aleitamento
era
agora
apenas
mencionado
de
forma
vaga
e
genrica.
Seguiu-se
ento
a
fala
de
outra
profissional,
que
se
queixou
da
excluso
da
ao
que
obrigava
o
preenchimento
da
Caderneta
da
Criana.
A
caderneta,
explicou,
funciona
como
registro
das
vacinas,
das
visitas
ao
pediatra
e
de
qualquer
outra
intercorrncia
que
venha
se
suceder
ao
beb
ou
criana.
Ela
o
registro
histrico
da
passagem
do
beb
e
da
criana
pelo
sistema
e,
na
falta
do
carto
SUS
que
nunca
se
sabia
quando
de
fato
seria
implantado
era
indispensvel
ao
acompanhamento
do
crescimento
e
do
desenvolvimento
da
criana.
A
falta
da
caderneta,
completou,
era
um
problema
agravado
pela
fragmentao
do
SUS.
Os
primeiros
questionamentos
sobre
a
excluso
de
aes
desencadearam
uma
srie
de
manifestaes
semelhantes.
A
representante
da
Coordenao
de
Alimentao
e
Nutrio
contestou
a
excluso
das
aes
que
garantiam
a
alimentao
complementar
saudvel,
sobretudo
o
suplemento
de
ferro
e
de
vitamina
A.
A
representante
da
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa)
observou
que
as
apresentaes
anteriores
traziam
slides
sobre
a
definio
das
regies
de
sade,
da
estrutura
de
governana
e
do
plano
para
a
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
O
representante
da
SESAI
(Secretaria
Especial
de
Sade
Indgena)
tambm
reclamou
da
excluso
de
aes
mais
diretamente
voltadas
para
as
populaes
indgenas
e
ribeirinhas.
Representantes
da
Sade
da
Mulher
reclamaram
da
excluso
da
parte
do
texto
em
146
que
ficava
explcito
o
direito
da
gestante
visitar
e
escolher
o
hospital
onde
seria
o
parto.
Algum
bradou
alto
que
o
Ministrio
mais
uma
vez
replicava
a
poltica
de
obras,
pois
a
maior
parte
das
aes
enfatizava
a
construo
e
a
melhora
da
infraestrutura,
deixando
para
segundo
plano
as
aes
que
efetivamente
transformariam
o
modelo
de
ateno
sade.
Seguiram-se
novamente
reclamaes
sobre
a
excluso
de
uma
srie
de
outras
aes.
Na
sala
de
reunies,
a
agitao
se
prolongou
por
muitos
minutos,
at
que
Dra.
Margareth
conseguiu
restabelecer
o
silncio.
Ela
explicou
que
algumas
excluses
foram
feitas
por
serem
redundantes,
especificando
aes
que
j
se
encontravam
subentendidas
na
poltica,
como
era
o
caso
do
incentivo
ao
aleitamento
materno.
Outras,
como
os
slides
sobre
estrutura
de
governana,
por
exemplo,
seriam
retomados
no
momento
em
que
se
discutisse
a
operacionalizao
da
Rede.
Outras,
como
as
aes
da
Coordenao
de
Alimentao
e
Nutrio,
j
eram
programas
antigos
do
Ministrio
e
suas
aes
se
encontravam
de
tal
forma
consolidadas
que
era
desnecessrio
repeti-las
na
portaria
da
Rede
Cegonha.
Finalmente,
reconheceu,
determinadas
aes
haviam
de
fato
sido
excludas.
Foram
consideradas
como
inapropriadas
por
motivos
variados:
baixa
colocao
na
escala
de
prioridades,
inexistncia
de
oramento,
ou
inviabilidade
poltica.
Dra.
Margareth
pediu
desculpas
pela
excluso
dessas
aes
e
reiterou
que
o
ideal
seria
incluir
tudo.
Porm,
como
recursos
financeiros
e
polticos
eram
finitos,
era
preciso
eleger
as
prioridades.
A
despeito
da
excluso
de
algumas
aes,
seria
equivocado
concluir
que
a
Rede
Cegonha
no
foi
o
resultado
de
uma
construo
coletiva.
A
verso
final
da
poltica
resulta,
sim,
da
contribuio
de
um
grande
nmero
de
participantes
das
reunies
do
Comit
Gestor.
Concomitantemente,
porm,
ela
tambm
o
produto
de
inmeras
intervenes
e
modificaes
advindas
de
autoridades
cuja
persona
no
aparece
de
forma
clara
aos
participantes
das
reunies
-
e
tampouco
para
mim.
Como
j
afirmamos,
no
comeo
do
processo
de
construo
da
Rede
Cegonha,
decises
no
debatidas
e
fora
da
possibilidade
de
discusso
eram
atribudas
aos
147
Ministros
(da
Sade
e
da
Casa
Civil)
ou
Presidenta.
Com
o
tempo,
embora
no
pudessem
mudar
certas
decises,
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
comearam
a
desconfiar
da
origem
que
lhes
eram
atribudas.
Em
primeiro
lugar,
comearam
a
desconfiar
que
as
decises
da
Presidenta
eram
inmeras
vezes
evocadas
para
justificar
definies
que
nem
sequer
haviam
chegado
at
ela,
mas
encontravam-se
fora
da
possibilidade
de
discusso.
Isso
no
invalidava
o
reconhecimento
de
que
algumas
definies
vinham
de
fato
do
Palcio
do
Planalto
sobretudo
aquelas
que
contrariavam
a
vontade
(j
manifestada)
de
alguns
dirigentes
do
Ministrio.
Em
segundo
lugar,
mesmo
quando
se
acreditava
que
a
deciso
vinha
do
Ministro
ou
da
Presidenta,
questionava-se
a
assessoria
dada
a
esses
governantes,
sobretudo
quando
a
deciso
parecia
contrariar
o
senso
comum
de
teorias
e
concepes
sobre
a
da
sade
pblica.
O
importante
a
notar
que
algumas
decises
eram
um
mistrio
e,
como
no
sabemos
ao
certo
de
onde
vinham
e
por
quem
eras
tomadas,
um
exerccio
interessante
pensar
os
espaos
pelos
quais
a
apresentao
da
Rede
Cegonha
circulava.
Conhec-los
no
nos
oferece
uma
resposta,
mas
nos
ajuda
a
imagin-la.
Esse
ser
um
dos
temas
da
parte
que
se
segue.
4.
A
POLTICA
COMO
APOSTA
Composto
por
representantes
de
todas
as
secretarias
do
Ministrio,
de
todos
departamentos
da
SAS
e
pela
grande
maioria
das
coordenaes
dos
departamentos
da
SAS,
o
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
reunia-se
todas
as
quartas-feiras
para
apreciar
os
avanos
na
formulao
da
Rede
Cegonha,
discutir
a
poltica
e
sugerir
acrscimos
e
novas
alteraes.
Nos
intervalos
entre
as
reunies
do
Comit
Gestor,
o
Grupo
Executivo
ficava
responsvel
por
dar
prosseguimento
elaborao
da
poltica.
O
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
era
composto
por
dirigentes
e
profissionais
da
Coordenao
de
Sade
da
Mulher,
da
Coordenao
de
Sade
da
Criana,
do
Departamento
da
Ateno
Bsica
e
do
Departamento
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade.
Alm
de
elaborar
as
principais
propostas
da
poltica,
o
Grupo
148
Executivo
tambm
era
responsvel
por
articular-se
com
outros
rgos
do
Ministrio
(coordenaes
e
departamentos)
a
fim
de
obter
informaes
e
consolid-las
na
apresentao
do
Power
Point.
Por
exemplo,
os
dados
sobre
mortalidade
materna
e
infantil
eram
requisitados
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
Sanitria);
as
aes
sob
responsabilidade
da
ateno
bsica
precisavam
ser
pactuadas
com
o
Departamento
de
Ateno
Bsica;
os
custos
de
algumas
das
aes
seriam
levantados
pelo
Departamento
de
Economia
da
Sade;
o
SAMU
Cegonha,
a
classificao
de
risco
e
a
regulao
do
acesso
deveriam
ser
pensados
juntamente
com
o
Departamento
de
Ateno
Especializada
e
com
o
Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle.
Desse
modo,
o
Grupo
Executivo
tomava
a
iniciativa
de
articular-se
com
inmeros
rgos,
a
fim
de
obter
as
informaes
necessrias
elaborao
da
poltica
e
tomada
de
decises.
Alm
disso,
ficava
responsvel
por
consolidar
informaes
e
decises
no
arquivo
da
apresentao.
Esse
trabalho
acontecia
ao
longo
de
toda
a
semana.
Uma
vez
por
semana,
durante
os
encontros
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
os
resultados
do
trabalho
do
Grupo
Executivo
eram
apresentados
e
discutidos.
Ao
longo
da
reunio,
novas
alteraes
eram
sugeridas
e
demandadas
e,
novamente,
no
intervalo
entre
as
reunies
do
Comit
Gestor
o
Grupo
Executivo
consolidava
as
alteraes
sugeridas
e
dava
prosseguimento
formulao
da
poltica.
O
processo
se
repetia
semana
aps
semana
e,
embora
profissionais
e
dirigentes
reclamassem
do
excesso
de
reunies
havia
muitas
outras
acontecendo
alm
daquelas
dos
Comit
Gestores
das
quatro
Redes
ento
em
processo
de
formulao
,
eles
tambm
percebiam
os
encontros
como
uma
mudana
positiva
das
prticas
do
Ministrio
da
Sade.
interessante
notar
que
as
reunies
dos
Comits
Gestores
das
Redes
fazem
lembrar
e,
em
certo
sentido,
atualizam
dois
princpios
e
valores
muito
caros
aos
militantes
da
reforma
sanitria
e
do
SUS:
a
integralidade
do
cuidado
e
a
participao
social.
Ao
convidar
representantes
de
todos
os
rgos
do
Ministrio
a
participar
do
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
os
dirigentes
da
SAS
reconheciam
a
149
complexidade
e
a
interdisciplinaridade
dos
temas
discutidos.
Como
j
vimos,
o
princpio
da
integralidade
evoca
trs
sentidos
fundamentais.
Em
primeiro
lugar,
a
ateno
integral
significa
que
o
usurio
deve
receber
cuidado
em
todo
o
ciclo
da
doena
promoo
sade,
preveno
de
doenas,
tratamento
e
reabilitao.
Em
segundo
lugar,
significa
que
o
usurio
deve
circular
pela
rede
a
fim
de
acessar
todos
os
servios
de
sade
de
que
necessita,
na
ateno
bsica
e
na
ateno
especializada
(mdia
e
alta
complexidade).
Finalmente,
a
ateno
integral
prescreve
que
o
usurio
seja
atendido
por
equipes
multidisciplinares,
capazes
de
examin-lo
e
compreend-lo
em
todas
as
suas
dimenses
(bio-psico-social).
A
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
funcionava
como
uma
sntese
temporal-espacial
em
que
todos
os
elementos
para
garantir
a
integralidade
do
cuidado
se
encontravam
presentes.
A
presena
de
um
grande
nmero
de
rgos
do
Ministrio
faziam
com
que
ali
estivessem
representados
os
responsveis
pela
preveno,
pelo
tratamento
e
pela
reabilitao;
pela
ateno
bsica,
pela
mdia
e
pela
alta
complexidade.
Alm
disso,
a
diversidade
de
profissionais,
de
formaes
variadas
(mdicos,
enfermeiros,
dentistas,
fisioterapeutas,
psiclogos,
assistentes
sociais,
economistas,
epidemiologistas,
estatsticos,
cientistas
sociais)
tornava
presentes
as
diferentes
abordagens
e
perspectivas
a
partir
das
quais
os
usurios
e
tambm
o
sistema
de
sade
como
um
todo
deveriam
ser
percebidos.
Com
isso,
a
poltica
passava
pelo
escrutnio
de
um
grupo
muito
variado
de
profissionais,
com
formao,
experincia
se
interesses
bastante
heterogneos.
Desse
modo,
tudo
se
passava
como
se
no
espao-tempo
da
reunio
do
Comit
Gestor
acontecesse,
de
forma
condensada,
a
integrao
e
a
superao
da
fragmentao
que
deveria,
a
partir
dali,
espraiar-se
para
todo
o
Ministrio
e,
em
seguida,
do
Ministrio
para
as
secretarias
estaduais
e
municipais
de
sade,
at
que
finalmente
alcanasse
os
postos
de
sade,
os
ambulatrios
e
os
hospitais.
Tudo
se
passava
como
se
ali,
na
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
fosse
gerada
a
integralidade
que
deveria
difundir-se
do
Governo
Federal
em
direo
ponta.
150
Em
segundo
lugar,
as
reunies
do
Comit
Gestor
pareciam
evocar
e
atualizar
no
interior
mesmo
do
Ministrio
o
princpio
da
participao
social.
Submeter
as
apresentaes
da
formulao
da
poltica
a
todas
as
coordenaes,
departamentos
e
secretarias
significava
dar
a
cada
uma
dessas
instncias
a
oportunidade
de
contribuir
e
defender
os
temas
que
lhes
eram
mais
caros
e
afins.
Comumente,
cada
rgo
argumentava
para
incluir
como
prioridade
aes
que
diziam
respeito
a
seu
trabalho
e
a
seu
pblico
especfico:
a
Coordenao
de
Alimentao
e
Nutrio
pressionava
para
incluso
de
aes
de
nutrio;
a
SESAI
acompanhava
a
definio
de
aes
especficas
para
populaes
indgenas;
a
SVS
garantia
que
os
testes
de
HIV
e
hepatites
seriam
feitos
em
gestantes
e
em
crianas
recm-nascidas,
e
assim
por
diante.
Assim,
ao
longo
do
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
cada
rgo
procurava
assegurar
que
seu
tema
e
seus
programas
estivessem
contemplados
pela
poltica50.
No
obstante,
embora
o
Comit
Gestor
fosse
de
fato
um
espao
de
aberto
de
debate,
de
exposio
de
interesses
e
de
troca
de
ideias,
existiam
diferenas
de
legitimidade
e
de
autoridade
para
a
definio
de
prioridades,
de
modo
que
algumas
sugestes
eram
mais
facilmente
acatadas
que
outras.
Por
outro
lado,
importante
esclarecer
que
as
reunies
semanais
do
Comit
Gestor
no
eram
o
nico
espao
coletivo
em
que
a
apresentao
era
exposta
e
debatida.
Antes,
a
apresentao
circulava
por
inmeras
outras
instncias,
tanto
dentro,
como
tambm
fora
dos
muros
do
Ministrio.
Diariamente,
inmeros
encontros
aconteciam
nas
salas
de
reunies
do
Ministrio
da
Sade.
Na
maioria
das
vezes,
no
se
tratava
de
compromissos
pontuais,
com
a
finalidade
de
examinar
uma
nica
vez
um
tema
em
particular.
No
Ministrio,
as
reunies
faziam
parte
da
rotina
de
trabalho
e
a
grande
maioria
delas
era
compromisso
estabelecido
e
atividade
prevista
semanalmente
na
agenda.
A
50
A
maioria
das
aes
incorporadas
pela
Rede
Cegonha
j
fazia
parte
do
rol
de
aes
de
151
dinmica
e
os
participantes
dos
encontros
variavam,
mas
possvel
identificar
dois
modelos
principais:
havia
as
reunies
entre
chefe
e
subordinados,
e
havia
as
reunies
transversais
temticas.
Comumente,
as
reunies
entre
chefes/dirigentes
e
subordinados
de
uma
unidade
(coordenao,
departamento
ou
secretaria)
da
estrutura
organizacional
do
Ministrio
acontecia
semanalmente
e
visavam
discutir
os
trabalhos
especficos
de
cada
rgo
acompanhamento
das
aes
e
programas,
distribuio
de
tarefas,
definio
de
novos
projetos
e
objetivos.
Esses
encontros
aconteciam
ao
longo
de
todo
a
pirmide
hierrquica.
Reunies
de
equipe
eram
semanalmente
realizadas
entre
os
coordenadores
e
seus
subordinados.
Os
diretores
se
reuniam
semanalmente
com
os
coordenadores
subordinados
e,
do
mesmo
modo,
os
secretrios
se
reuniam
com
seus
diretores,
num
encontro
que
era
chamado
de
Reunio
de
Colegiado.
Finalmente,
havia
ainda
o
Colegiado
de
Secretrios,
quando
o
Ministro
se
reunia
com
os
secretrios
das
sete
secretarias
que
compunham
o
Ministrio.
Algumas
vezes,
profissionais
e
dirigentes
de
nveis
hierrquicos
inferiores
quele
oficialmente
convocado
pela
reunio
participavam
como
apoio
tcnico,
de
modo
que
alguns
Colegiados
de
Secretrios
s
vezes
contava
com
a
presena
de
um
diretor,
ou
Reunies
de
Colegiado
tambm
poderiam
contar
com
a
presena
de
coordenadores.
Para
os
convidados
extraordinrios,
a
presena
numa
reunio
entre
chefes
e
subordinados
de
hierarquia
acima
a
sua
era
considerada
um
grande
prestgio.
O
segundo
tipo
de
encontros
rotineiros
eram
as
reunies
transversais
temticas
(o
termo
meu).
Em
torno
de
uma
pauta
especfica
a
Rede
Cegonha,
por
exemplo
esses
encontros
mobilizavam
profissionais
e
dirigentes
de
diversas
reas
e
de
nveis
hierrquico.
O
objetivo
desses
encontros
era
formular
ou
acompanhar
a
execuo
de
trabalhos
que
envolviam
mais
de
uma
unidade
organizacional.
No
incio
de
2011
incio
do
governo
Dilma
Rousseff
e
da
gesto
do
novo
Ministro
e
dos
novos
Secretrios
o
nmero
de
reunies
transversais
havia
aumentado
consideravelmente,
pois,
alm
de
a
integrao
e
da
integralidade
terem
se
difundido
152
como
motes
para
a
reviso
e
reformulao
de
polticas,
todas
as
Secretarias
do
Ministrio
estavam
revisando
e
reelaborando
suas
atividades.
As
reunies
transversais
contavam
com
participantes
de
inmeras
reas,
mas
os
encontros
eram
promovidos
e
coordenados
por
uma
Secretaria
ou
uma
Diretoria
especfica,
que
comumente
os
hospedava
em
uma
de
suas
salas
de
reunies.
Das
reunies
naquele
momento
promovidas
pela
SAS,
destacam-se
os
encontros
dos
Comits
Gestores
das
quatro
Redes
ento
em
processo
de
formulao:
Rede
Cegonha,
Rede
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias,
Rede
de
Ateno
Psicossocial
e
Rede
de
Preveno
e
Tratamento
ao
Cncer
de
Mama
e
Colo
do
tero.
Destacam-se,
ainda,
as
reunies
de
monitoramento
promovidas
pelo
Ministro,
quando
coordenadores
e
diretores
eram
chamados
a
seu
Gabinete
para
informar
sobre
o
andamento
do
processo
de
formulao
e,
mais
tarde,
da
execuo
das
polticas.
Embora
preponderantemente
concebida
nos
espaos
do
Grupo
Executivo
e
do
Comit
Gestor,
no
momento
de
sua
formulao,
a
Rede
Cegonha
circulava
por
inmeras
outras
instncias
e
reunies
do
Ministrio
da
Sade.
A
apresentao
isto
,
a
poltica
consolidada
no
arquivo
do
Power
Point
era
apresentada
e
discutida
em
reunies
de
equipe
(entre
dirigentes
e
seus
subordinados);
era
debatida
entre
coordenadores
nas
reunies
de
departamento;
era
apreciada
por
diretores
e
pelo
secretrio
nas
Reunies
de
Colegiado,
momento
em
que
os
temas
mais
sensveis
e
controversos
eram
discutidos;
e,
finalmente,
eram
vista
pelo
Ministro,
nas
reunies
de
monitoramento.
Alm
disso,
a
apresentao
da
Rede
Cegonha
tambm
era
exposta
e
escrutinizada
em
outras
reunies
transversais
temticas,
que
no
aquela
de
seu
Comit
Gestor.
Ela
foi
apresentada
ao
menos
uma
vez
em
grupos
transversais
temticos
coordenados
e
hospedados
por
outras
secretarias.
Mesmo
na
SAS,
muitos
outros
encontros
transversais
extraordinrios
eram
convocados
para
analisar
e
negociar
temas
especficos
e
controversos
da
poltica.
Algumas
das
reunies
por
onde
a
apresentao
circulava
sobretudo
as
de
mais
alto
escalo
eram
espaos
de
deliberao
e
tomada
de
deciso.
Outras
eram
encontros
153
em
que
prevaleciam
as
discusses,
a
troca
de
informaes
e
de
opinies.
Em
ambos
os
casos,
porm,
tratava-se
de
fruns
em
que
a
poltica
poderia
ser
questionada,
defendida,
repensada
e
reformulada.
No
era
raro
que
debates,
dvidas
e
sugestes
levantados
nessas
instncias
fossem
posteriormente
encaminhados
para
a
reunio
do
Comit
Gestor.
Do
mesmo
modo,
como
j
mencionamos,
acontecia
tambm
de
decises
tomadas
nos
encontros
de
alto
escalo
serem
apenas
comunicadas
no
Comit
Gestor.
Alm
de
circular
no
interior
dos
prdios
da
sade,
a
apresentao
tambm
cruzava
as
fronteiras
do
Ministrio.
No
perodo
em
que
trabalhei
na
pasta,
as
instncias
extramuros
onde
a
apresentao
circulava
com
mais
frequncia
eram
duas:
o
Palcio
do
Planalto
e
a
CIT.
No
Palcio
do
Planalto,
a
apresentao
era
apreciada
em
duas
instncias:
na
Casa
Civil,
mais
frequentemente,
e
no
Gabinete
da
Presidncia
da
Repblica.
Ao
longo
do
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
o
Ministrio
da
Sade
foi
reiteradas
vezes
convidado
pelo
pessoal
da
Casa
Civil
a
falar
sobre
a
poltica.
Os
integrantes
do
Grupo
Executivo,
acompanhados
de
um
dirigente
de
nvel
DAS
101.5
ou
DAS
101.4,
eram
os
responsveis
por
levar
a
poltica
Casa
Civil.
Conforme
relato
de
pessoas
que
participaram
desses
encontros,
na
Casa
Civil,
a
Rede
Cegonha
era
escrutinizada
em
seus
mnimos
detalhes.
Os
participantes
do
Ministrio
da
Sade
comumente
saam
dos
encontros
insatisfeitos,
porque,
conforme
relatavam,
o
pessoal
da
Casa
Civil
tinha
pouco
ou
nenhum
conhecimento
sobre
polticas
pblicas
de
sade
e,
por
isso,
dizia-se,
no
sabiam
avaliar
o
contedo
e
os
aspectos
mais
relevantes
das
propostas.
Os
encontros
com
a
Casa
Civil
terminavam
com
uma
grande
quantidade
de
demandas
e
tarefas
para
o
Ministrio,
frequentemente
consideradas
como
questes
burocrticas,
suprfluas
ou
de
forma
(em
oposio
a
questes
de
contedo).
Inicialmente,
os
convites
para
levar
a
Rede
Cegonha
Casa
Civil
eram
recebidos
com
euforia,
pois
era
sabido
que
a
verso
final
aquela
que
sairia
publicada
em
portaria
deveria
ser
aprovada
pelo
Ministro
Chefe
da
Casa
Civil
e
pela
Presidenta.
Muitos
154
meses
depois,
aps
ter
incio
o
processo
de
execuo/implementao
da
Rede
Cegonha,
as
reunies
com
a
Casa
Civil
passaram
a
fazer
parte
da
rotina
de
monitoramento
da
poltica.
Como
acontecia
durante
o
processo
de
elaborao,
a
participao
nessas
reunies
era
percebida
como
um
prestgio,
mas,
ao
mesmo
tempo,
as
reunies
passaram
a
ser
caracterizadas
como
encontros
enfadonhos
e
desnecessrios.
O
segundo
espao
extramuros
onde
a
Rede
Cegonha
deveria
ser
apreciada
era
a
CIT
(Comisso
Intergestores
Tripartite) 51 .
No
incio
de
2011,
ouvi
inmeras
vezes
dirigentes
e
profissionais
do
Ministrio
afirmarem
que,
nos
anos
anteriores,
muitas
polticas
haviam
sido
publicadas
sem
a
pactuao
na
CIT.
As
aluses
vinham
em
tom
de
crtica
e
condenao,
ao
mesmo
tempo
em
que
reiteravam
que,
naquela
gesto,
isso
no
iria
acontecer.
Antes
de
se
transformar
em
uma
portaria,
a
apresentao
deveria
passar
pelas
reunies
de
plenria
da
CIT,
alm
de
ser
debatida
nos
Grupos
de
Trabalho
de
Ateno
Sade
da
Comisso.
No
havia
um
nmero
pr-estabelecido
de
reunies
para
a
aprovao
de
polticas
na
CIT,
e
as
apresentaes
eram
reiteradas
vezes
discutidas,
at
que
fossem
unnime
e
inteiramente
aprovadas.
A
Rede
Cegonha
foi
apreciada
apenas
duas
vezes,
mas
outras
polticas
em
elaborao
tiveram
de
ser
continuamente
revisadas
e
reapresentadas.
A
ideia
segundo
a
qual
nenhuma
poltica
pblica
de
sade
deve
ser
publicada
pelo
Ministrio
da
Sade
sem
antes
passar
pela
aprovao
da
CIT
era
defendida
com
veemncia.
Como
veremos
no
captulo
4,
obter
a
aprovao
da
CIT
no
era
importante
por
fazer
obedecer
os
princpios
da
participao
e
da
descentralizao
(distribuio
interfederativas
de
poderes).
Mais
que
isso,
dado
o
carter
51
A
Comisso
Intergestores
Tripartite
um
frum
de
discusso
e
de
deliberao
(por
consenso)
sobre
as
polticas
pblicas
elaboradas
pelo
Ministrio
da
Sade.
formado
por
representao
paritria
do
governo
federal
e
dos
gestores
estaduais
e
municipais
de
sade.
O
governo
federal
representado
por
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade.
Os
gestores
estaduais
so
representados
pelo
CONASS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
de
Sade);
e
os
gestores
municipais
pelo
CONASEMS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
Municipais
de
Sade).
155
descentralizado
do
Sistema
nico
de
Sade,
a
aprovao
na
CIT
era
condio
de
possibilidade
para
a
implementao
efetiva
das
polticas
de
sade.
Falaremos
sobre
isso
mais
adiante.
Aqui,
o
importante
reconhecer
a
Comisso
como
mais
uma
instncia
na
qual
a
apresentao
era
apreciada,
discutida
e
modificada.
Em
sntese,
no
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha,
destacavam-se
dois
espaos
fundamentais
nos
quais
a
poltica
era
apresentada,
discutida
e
criada.
Esses
espaos
eram
o
Grupo
Executivo
e
o
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
Alm
destes,
porm,
havia
tambm
inmeras
outras
instncias
em
que
a
poltica
era
apreciada
e
modificada.
Essas
instncias
correspondiam
s
reunies
com
representantes
de
diversos
rgos
do
Ministrio
ou
aos
encontros
extramuros,
com
a
participao
de
representantes
da
Casa
Civil,
de
outros
Ministrios
ou
de
governos
estaduais
e
municipais.
No
entanto,
poucas,
muito
poucas
pessoas
acompanhavam
o
viajar
da
poltica
por
todos
os
espaos
que
ela
percorria.
Da
a
importncia
do
Comit
Gestor
como
ponto
de
partida
para
a
compreenso
do
processo
de
criao
da
Rede
Cegonha,
pois
era
nesse
momento
e
nesse
espao
especfico
que
se
recuperavam
todos
os
eventos
de
outros
tempos
e
espaos
que
envolviam
a
elaborao
da
poltica.
Finalmente,
importante
esclarecer
que,
durante
o
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
senti
a
presena
e
a
participao
espectral
de
inmeros
outros
agentes.
Embora
a
circulao
da
apresentao
fosse
limitada
a
determinados
espaos,
esferas
que
a
apresentao
no
alcanava
acabavam
por
penetrar
as
fronteiras
do
Ministrio
da
Sade
e
acess-la.
J
em
minhas
primeiras
semanas
de
trabalho
no
Ministrio,
notei
como
seus
profissionais
e
dirigentes
em
nada
se
aproximavam
dos
burocratas
indiferentes
e
negligentes
imaginados
pelo
senso
comum.
Ao
contrrio,
encontrei
pessoas
cujo
engajamento
com
a
sade
pblica
se
difundia
para
muito
alm
dos
corredores
do
Ministrio.
Publicar
artigos
em
revistas
acadmicas,
frequentar
e
apresentar
trabalhos
em
conferncias,
congressos
e
seminrios
era
atividade
corriqueira
dos
profissionais
do
Ministrio
da
Sade.
Muitos
se
faziam
presentes
em
blogs
e
listas
virtuais
de
discusso
sobre
a
sade
pblica
do
pas.
Desempenhavam,
ainda,
uma
militncia
ativa
nas
redes
e
mdias
sociais,
onde
156
postavam
notcias
sobre
as
polticas
de
sade
do
Ministrio,
sobre
o
resultado
de
suas
viagens
trabalho
e
sobre
toda
sorte
de
temas
relacionados
ao
SUS.
Ao
longo
de
seus
25
anos
de
existncia,
e
como
herana
do
ativismo
do
movimento
sanitarista
que
o
criou,
o
Sistema
nico
de
Sade
consolidou
em
torno
de
si
uma
rede
intricada
e
ativa
de
sujeitos
militantes
e
de
fruns
de
interao.
Nesse
contexto,
a
estrutura
participativa
do
SUS
(traduzida
principalmente
nas
Conferncias
e
Conselhos
de
Sade
das
trs
esferas)
e
o
engajamento
dos
profissionais
militantes
faz
com
que
a
informao
sobre
as
polticas
(e
a
forma
como
so
percebidas)
circule
com
muita
facilidade
e
rapidez
tanto
para
fora,
quanto
para
dentro
do
Ministrio.
Desse
modo,
polticas
ainda
em
fase
de
elaborao
so
rapidamente
divulgadas
pela
rede
de
gestores,
militantes
e
profissionais,
e
o
modo
como
so
recebidas
reverbera
facilmente
de
volta
para
dentro
do
Ministrio.
No
era
raro
algum
mencionar
em
reunio
comentrios
positivos
ou
negativos
que
a
Rede
Cegonha
havia
despertado
em
conselhos
e
associaes
profissionais,
nas
associaes
e
nos
cursos
de
ps-
graduao
em
sade
pblica,
nos
conselhos
municipais
e
estaduais
de
sade,
em
organizaes
no-governamentais,
no
movimento
feminista,
nos
coletivos
pela
humanizao
na
sade,
e
assim
por
diante.
Vale
lembrar
que
foi
a
importncia
desses
agentes
que
fez
com
que
a
SAS
criasse
outras
instncias
de
participao
e
consulta
com
o
objetivo
especfico
de
contribuir
na
elaborao
e
na
implementao
da
Rede
os
Comit
de
Especialista
e
o
Comit
de
Mobilizao.
Alm
disso,
no
raro,
os
profissionais
e
os
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade
eram
eles
mesmos
a
personificao,
dentro
da
pasta,
de
muitas
dessas
entidades.
Desse
modo,
a
poltica
em
fase
de
elaborao
inscrita
na
apresentao
do
Power
Point
circulava
de
baixo
para
cima
e
de
cima
para
baixo
na
estrutura
organizacional
do
Ministrio.
Circulava
tambm
em
estruturas
de
poder
e
autoridade
exteriores
pasta.
Entidades
e
agentes
de
outras
esferas
alcanavam,
apreciavam
e
transformavam
a
apresentao,
ao
se
fazerem
presentes
nos
espaos
pelos
quais
ela
passava.
Se
verdade
que,
por
um
lado,
existia
um
poder
de
veto
157
concentrado
em
altos
escales
do
governo,
por
outro,
a
arquitetura
de
circulao
e
de
apreciao
da
poltica
fazia
com
que
poucas
decises
fossem
tomadas
sem
antes
passar
pelo
debate
e
escrutnio
de
uma
ampla
plateia.
Pelo
imperativo
de
circular
por
tantas
instncias
e
por
passar
pelo
exame
de
tantas
pessoas,
passei
a
perceber
a
formulao
e
elaborao
de
uma
poltica
de
sade
como
uma
grande
aposta.
A
poltica
final,
tal
como
publicada
na
portaria,
o
resultado
de
inmeras
idas
e
vindas
da
apresentao.
Em
cada
frum
de
discusso
e
deciso
de
baixo
a
cima,
de
cima
a
baixo;
dentro
e
fora
do
Ministrio
faz-se
presente
a
representao
de
uma
grande
variedade
de
valores,
interesses
e
motivaes.
Desse
modo,
a
poltica
final
aquela
publicada
em
portaria,
bem
como
o
rol
de
aes
efetivamente
entregues
populao
o
produto
da
interao
e
do
confronto
de
foras,
de
valores,
de
interesses
e
de
vontades
que
mal
podem
ser
capturados.
Nos
vrios
fruns
por
onde
a
apresentao
circula,
o
arquivo
de
Power
Point
que
a
incorpora
reiteradas
vezes
editado
aes
so
includas
e
excludas,
termos
e
palavras
so
debatidos
e
alterados,
sentidos
e
conotaes
so
esticados
e
encolhidos.
Ao
longo
de
vrios
meses,
slides
foram
se
somando
ao
arquivo
que
posteriormente
daria
origem
Portaria.
No
comeo
do
processo,
porm,
quando
o
arquivo
era
apenas
um
nome
e
um
slide
em
branco,
o
que
ali
viria
a
ser
inscrito
era
um
campo
aberto
de
mltiplas
possibilidades
imaginveis.
Nenhum
participante
poderia
prever
de
antemo
o
que
terminaria
por
ficar
inscrito
no
documento.
Alm
de
imprevisto,
e
a
despeito
da
existncia
de
hierarquias
e
pontos
de
veto,
nenhum
participante
tampouco
detinha
o
controle
sobre
a
situao.
Por
essa
razo,
acredito,
a
poltica
tal
como
foi
inscrita
na
Portaria
1.459/2011
era
o
resultado
de
um
jogo
complexo
e
de
uma
srie
de
apostas
algumas
mais
bem-sucedidas
que
outras.
158
5.
O
FECHAMENTO
DA
REUNIO
J
era
tarde
e,
quando
verificou
que
a
sala
esvaziava,
a
Dra.
Margareth
pediu
que
as
pessoas
permanecessem
por
apenas
mais
alguns
minutos.
Eram
poucos
os
encaminhamentos
e
elas
os
passaria
rapidamente.
O
primeiro
encaminhamento
dizia
respeito
ao
monitoramento
da
Rede
Cegonha.
Dra.
Margareth
explicou
que
todas
as
segundas-feiras,
pela
manh,
reuniam-se
com
o
Ministro
para
mostrar
a
apresentao
e
os
avanos
na
construo
da
poltica.
Em
um
desses
encontros,
o
Ministro
afirmara
que
no
gostaria
de
ver
apenas
a
apresentao,
mas
tambm
o
monitoramento
da
Rede.
Nesse
momento,
Dra.
Margareth
foi
contestada
pela
Dra.
Bianca,
uma
mulher
de
aproximadamente
50
anos,
mdica
e
uma
das
dirigente
da
SAS,
que,
de
forma
agressiva,
explicou
que
as
polticas
ainda
estavam
em
fase
de
elaborao,
no
havendo
nada
a
monitorar.
Em
resposta,
Dra.
Margareth
explicou
que
no
se
tratava
de
um
monitoramento
convencional,
pois,
no
seria
possvel
acompanhar
a
mudana
dos
indicadores
de
sade
como
resultado
da
implementao
da
poltica,
j
que,
de
fato,
a
poltica
ainda
estava
em
processo
de
formulao.
O
que
o
Ministro
desejava
era
monitorar
o
processo
mesmo
de
elaborao.
Ele
queria
que
cada
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
e
das
outras
Redes
fizessem
um
balano
semanal
de
como
haviam
avanado
na
construo
das
Redes
e
estabelecessem
os
desafios
e
metas
para
a
semana
seguinte.
O
segundo
encaminhamento
dizia
respeito
continuidade
do
processo
de
elaborao
da
poltica.
O
Ministro
seria
novamente
convocado
pela
Casa
Civil
e
muito
em
breve
a
apresentao
chegaria
Presidenta.
Para
anunciar
a
Rede
Cegonha,
a
Presidenta
precisava
sentir
confiana
de
que
a
poltica
era
financeiramente
vivel.
Por
essa
razo,
Dra.
Margareth
continuou
explicando,
era
preciso
avanar
na
quantificao
da
Rede
Cegonha.
159
Nesse
momento,
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro,
aproveitou
para
reiterar
o
pedido
da
Dr.
Margareth.
Disse
estar
muito
contente
com
o
desenho
das
aes.
Agora,
porm,
era
preciso
partir
das
aes
em
direo
aos
nmeros.
Qual
seria
o
custo
unitrio
do
pacote
completo
dos
exames
de
pr-natal
de
risco
habitual?
E
o
pacote
de
exames
para
o
pr-natal
de
alto
risco?
Quantas
gestantes
esperavam
captar?
Onde?
Quantos
pacotes
de
exames
de
pr-natal
deveriam
ser
custeados
pelo
Ministrio?
Quantas
ambincias
de
maternidade
precisariam
ser
reformadas?
E
quantos
leitos
a
mais
financiados?
Em
apoio
a
Luiza,
Dra.
Margareth
solicitou
que
se
fizesse
um
levantamento
das
carncias
e
necessidades
da
linha
de
cuidados
materno-infantil
para
as
nove
Regies
Metropolitanas
que
haviam
sido
definidas
como
prioritrias.
Pediu
que
fossem
levantados
os
servios
j
existentes
e
que
se
definisse
quantitativamente
a
necessidade
de
expanso
dos
servios.
Enfatizou
que,
para
a
semana
seguinte,
cada
uma
das
aes
da
Rede
Cegonha
deveria
ser
quantificada,
e
cada
ao
deveria
ter
seu
custo
de
implementao
calculado.
O
terceiro
encaminhamento
tambm
dizia
respeito
necessidade
de
se
avanar
rapidamente
na
construo
e
no
desenho
da
Rede
Cegonha.
Mais
uma
vez,
Dra.
Margareth
reiterou
a
inviabilidade
de
se
lanar
a
poltica
sem
antes
t-la
aprovada
pela
CIT.
Para
lev-la
CIT,
porm,
era
preciso
correr
tambm
com
as
definies
do
processo
de
operacionalizao.
Pediu
que,
na
reunio
seguinte,
ao
menos
um
esboo
do
passo
a
passo
da
operacionalizao
fosse
apresentado.
O
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
concordou
e
a
Dra.
Margareth
deu
a
reunio
por
encerrada.
160
CAPTULO
3
A
QUANTIFICAO
DA
POLTICA:
ESTIMANDO
UM
ORAMENTO
O
presente
captulo
descreve
outro
momento
crucial
na
formulao
de
polticas
pblicas
e,
mais
precisamente,
na
elaborao
da
Rede
Cegonha.
Na
reunio
descrita
no
primeiro
captulo,
tomamos
conhecimento
das
diretrizes
que
orientaram
a
concepo
da
Rede
Cegonha,
bem
como
de
seus
objetivos.
Para
se
transforarem
em
uma
poltica
pblica,
porm,
diretrizes
e
objetivos
precisam
ser
traduzidos
em
uma
srie
de
aes,
isto
,
em
intervenes
que
sero
efetivamente
realizadas
pelo
Estado.
A
necessidade
de
se
traduzir
princpios
e
valores
em
aes
vlida
tanto
para
os
princpios
e
diretrizes
do
SUS
inscritos
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade
(Lei
8.080/1990)
,
que
precisam
ser
traduzidos
em
polticas
e
programas
no
Ministrio
da
Sade,
como
tambm
para
as
diretrizes
de
uma
poltica
especfica
com
as
da
Rede
Cegonha
que
precisam
ser
traduzidas
para
a
linguagem
da
ao
e
da
interveno.
As
aes
previstas
pela
Rede
Cegonha
foram
apresentadas
no
segundo
captulo
sob
duas
perspectivas:
na
perspectiva
da
usuria,
beneficiria
que
circula
pela
Rede
e
na
do
Ministrio
da
Sade.,
responsvel
pela
elaborao
e
pela
implementao
da
poltica.
A
perspectiva
da
usuria
foi
relatada
pela
Dra.
Frida,
ao
descrever
a
linha
de
cuidado
materno-infantil.
A
linha
de
cuidado
indica
todos
os
servios
e
aes
de
sade
que
a
gestante
deve
receber
em
cada
estabelecimento/ponto
de
ateno
por
que
passa.
Tal
como
descrita
pela
Dra.
Frida,
a
linha
de
cuidado
representa
um
ideal.
a
descrio
do
funcionamento
perfeito
da
Rede
Cegonha
na
ponta.
Para
transformar
o
ideal
em
realidade,
a
Rede
Cegonha
prev
uma
srie
de
aes,
como
as
que
vimos
listadas
no
quadro
do
captulo
anterior.
As
aes
listadas
so
as
ofertas
do
Ministrio
para
a
Rede
Cegonha,
aquilo
que
o
Governo
Federal
oferece
161
para
promover
a
melhoria
da
sade
materno-infantil
na
ponta.
So
as
propostas
concretas
oferecidas
pela
pasta.
interessante
ressaltar
a
diferena
entre
as
duas
perspectivas:
a
linha
de
cuidado,
de
um
lado;
e
a
lista
de
aes,
de
outro.
A
primeira,
conforme
descrito
pela
Dra.
Frida,
corresponde
perspectiva
da
usuria;
a
segunda,
ao
ponto
de
vista
do
Ministrio
da
Sade.
Na
reunio
do
Comit
Gestor,
Dra.
Frida
argumenta
que
ir
descrever
a
linha
de
cuidado
para
que
os
participantes
do
encontro
sejam
capazes
de
visualizar
na
ponta,
e
sob
a
perspectiva
das
usurias,
o
que
viria
a
ser
a
Rede
Cegonha.
No
obstante,
a
oferta
do
Ministrio,
isto
,
a
poltica
concreta,
tal
como
demandada
inmeras
vezes
pelos
assessores
da
Secretaria
Executiva
e
do
Gabinete
do
Ministro,
inscreve-se
em
uma
lista
de
aes.
Ocorre
que,
ao
contrrio
do
que
se
insinua
na
fala
da
Dra.
Frida,
o
fluxo
ideal
da
gestante
ao
longo
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
no
uma
traduo
automtica
da
lista
de
aes
prevista
pela
Rede
Cegonha.
Ao
contrrio,
h
um
grande
hiato
entre
fluxo
da
gestante
ao
longo
da
linha
de
cuidado
e
lista
de
aes.
A
transformao
da
ltima
no
primeiro
envolve
a
mobilizao
de
muitas
pessoas
e
de
muitos
recursos.
Este
captulo
trata
de
um
momento
fundamental
para
a
transformao
da
lista
de
aes
em
ateno
e
cuidado
dispensado
ao
longo
da
linha
de
cuidado:
o
financiamento
da
poltica.
Ele
apresenta
umas
das
reunies
em
que
foram
definidos
os
recursos
financeiros
que
iriam
viabilizar
a
Rede
Cegonha.
Aqui,
aprofunda-se
a
ideia
da
poltica
como
aposta,
ao
fazer
notar
que
a
aposta
est
presente
em
todo
o
processo
da
elaborao
no
apenas
na
incluso
e
excluso
das
aes,
mas
tambm
na
definio
dos
recursos
que
nelas
sero
aplicados.
Ao
descrever
o
processo
de
definio
de
recursos
para
a
Rede
Cegonha,
este
captulo
visa
a
aproximar-se
do
tema
exposto
pela
pergunta
levantada
pelo
Dr.
Bruno
no
captulo
anterior:
como
garantir
que
as
aes
x
e
y
sero
de
fato
implementadas
e
executadas?
A
questo
remete
novamente
ao
abismo
entre
o
fluxo
ideal
da
usuria
pela
Rede
e
a
lista
de
aes
que
caracterizam
a
poltica.
Remete,
em
ltima
instncia,
162
separao
entre
o
Ministrio
da
Sade
e
a
ponta.
Este
tema
tambm
ser
explorado
neste
captulo.
1.
A
REDE
CEGONHA
VOLTA
DO
PALCIO
DO
PLANALTO
Era
uma
reunio
muito
esperada,
pois
se
sabia
que
a
Rede
Cegonha
havia
sido
apresentada
Presidenta
da
Repblica.
Aps
cumprir
rapidamente
os
rituais
de
apresentao
e
agradecimentos,
Dra.
Margareth
abriu
a
reunio
relatando
a
visita
ao
Palcio
do
Planalto.
Ela
contou
que
tiveram
de
esperar
quase
duas
horas
at
que
fossem
levados
ao
o
terceiro
andar52.
Contou
que
a
reunio
foi
rpida
e
o
tempo
foi
curto
para
expor
todo
o
contedo
da
poltica.
No
puderam
sequer
mostrar
todos
os
slides
da
apresentao.
Improvisando,
explicou,
foram
capazes
de
passar
uma
ideia
geral
sobre
a
Rede
Cegonha,
tendo
conseguido
falar
apenas
brevemente
sobre
cada
um
de
seus
componentes:
o
pr-natal;
o
parto
e
nascimento;
o
puerprio
e
ateno
integral
sade
da
criana;
e
os
sistemas
logsticos.
Dra.
Margareth
relatou
que
a
Presidenta
fez
perguntas
e
parecia
satisfeita,
embora
tenha
recomendado
alguns
pequenos
ajustes.
O
primeiro
ajuste
dizia
respeito
forma
como
foram
calculadas
as
metas
fsicas
e
financeiras
da
poltica.
A
Presidenta
reclamou
que
a
apresentao
do
Power
Point
trazia
apenas
os
nmeros
absolutos
das
metas
estabelecidas,
mas
no
explicava
os
caminhos
percorridos
at
os
nmeros
expostos.
Ela
manifestou
interesse
em
conhecer
a
origem
e
o
critrio
para
a
definio
de
todos
os
nmeros
e
pediu
que,
para
a
reunio
seguinte,
a
memria
de
clculo
fosse
incorporada
aos
slides
da
apresentao.
Como
veremos,
o
caminho
que
levou
definio
dos
nmeros
ser
um
dos
temas
deste
captulo.
52
O
terceiro
andar
o
andar
onde
est
localizado
o
Gabinete
da
Presidenta
no
Palcio
do
Planalto.
163
Alm
de
criticar
a
ausncia
de
memria
de
clculo
referente
aos
nmeros
apresentados,
a
Presidenta
tambm
demandou
uma
proposta
de
monitoramento
para
a
poltica.
Ela
queria
saber
como
o
Ministrio
seria
capaz
de
acompanhar
a
implementao
da
Rede
Cegonha.
Como
saberiam
se
a
poltica
geraria
de
fato
os
resultados
esperados?
Dra.
Margareth
teria
explicado
imediatamente
Presidenta
que,
para
acompanhar
a
Rede
Cegonha
na
ponta,
uma
lista
de
indicadores
estava
sendo
elaborada.
A
lista
incluiria
tanto
os
indicadores
de
implementao,
que
ajudaria
o
Ministrio
a
monitorar
a
implementao
de
cada
uma
das
aes
da
Rede,
como
tambm
indicadores
de
resultado,
que,
em
mdio
e
longo
prazo,
deveriam
medir
a
efetividade
da
poltica,
isto
,
se
ela
alcanara
seus
objetivos
fundamentais.
Dra.
Margareth
relatou
ter
prometido
Presidenta
que,
no
prximo
encontro,
a
apresentao
traria
as
memrias
de
clculo
e
a
lista
de
indicadores
previstos.
Soube-
se
depois,
pelos
comentrios
de
seus
assessores,
que
a
Presidenta
se
sentira
confortvel
para
lanar
a
Rede
Cegonha,
mas
havia
deixado
claro
que
no
demoraria
a
convocar
uma
nova
reunio
para
acertar
os
detalhes
e
receber
as
informaes
requeridas.
Dra.
Margareth
explicou
que,
alm
dos
pequenos
ajustes,
houve
apenas
uma
divergncia
significativa
entre
a
Presidenta
e
a
proposta
apresentada.
Em
algum
momento
da
exposio,
a
Presidenta
perguntou
onde,
no
pas,
encontravam-se
as
piores
taxas
de
mortalidade
materna
e
infantil.
Ao
escutar
que
eram
nas
regies
Norte
e
Nordeste,
a
Presidenta
questionou
a
escolha
dos
formuladores
da
Rede
Cegonha:
por
que
priorizar
e
iniciar
o
projeto
em
nove
regies
metropolitanas,
muitas
delas
nas
regies
Sul
e
Sudeste,
se,
na
verdade,
Norte
e
Nordeste
eram
as
regies
que
mais
precisavam?
Dra.
Margareth
relatou
ter
explicado
Presidenta
que
o
objetivo
da
Rede
Cegonha,
como
o
nome
indicava,
era
elaborar
e
consolidar
Redes
de
Ateno
Sade.
Isso
significa
que
a
poltica
visava
a
conectar
pontos
de
ateno
e
servios
de
sade
j
existentes,
por
isso
optaram
por
comear
em
locais
onde
os
servios
de
sade
j
se
encontrassem
relativamente
bem
estruturados
o
principal
objetivo
da
poltica
no
164
seria
estruturar
os
servios,
mas
conect-los.
Desse
modo,
as
regies
metropolitanas
serviriam
como
modelos,
que
depois
seriam
replicados
no
resto
pas.
Entusiasmada,
Dra.
Margareth
contou
que
a
Presidenta
no
quis
saber.
Pediu
que
todo
o
projeto
e
todos
os
clculos
de
custo
da
poltica
fossem
refeitos,
tendo
por
referncia
no
apenas
as
nove
regies
metropolitanas
inicialmente
selecionadas,
mas
cada
um
dos
5.564
municpios
do
pas.
Ela
queria
que
fosse
calculado
o
montante
de
recurso
necessrio
para
melhorar
o
atendimento
materno-infantil
em
todo
o
pas.
Ao
final
da
reunio,
determinou
que
a
Rede
Cegonha
seria
lanada,
mas
teria
como
prioridade
as
regies
da
Amaznia
Legal
e
do
Nordeste.
No
auditrio
do
Edifcio
Premium53,
o
redirecionamento
imposto
pela
Presidenta
foi
ao
mesmo
tempo
criticado
e
aplaudido.
Em
conversas
de
corredor,
eu
j
havia
escutado
que,
com
a
implementao
da
Rede
Cegonha
comeando
pelas
nove
regies
metropolitanas,
mais
uma
vez,
o
dinheiro
do
Governo
Federal
escoaria
em
direo
aos
lugares
para
onde
sempre
escoava.
Afirmava-se
que
as
regies
Sul
e
Sudeste
sempre
receberam
mais
investimentos
que
as
demais.
Em
outras
conversas,
tambm
informais
e
no
raro
envolvendo
as
mesmas
pessoas,
eu
tambm
havia
escutado
que
a
amarrao
de
uma
Rede
de
Ateno
Sade
era
um
trabalho
complexo,
pois
abrangia
conhecimento
tcnico
e
muita
capacidade
de
articulao
poltica.
Por
essa
razo,
argumentava-se,
era
preciso
ir
devagar
com
a
Rede
Cegonha.
Era
interessante
implement-la
em
poucos
lugares,
de
modo
que
o
trabalho
pudesse
ser
acompanhado
de
perto
pelo
Ministrio.
Depois,
a
partir
do
conhecimento
e
das
experincias
geradas
pelo
primeiro
projeto,
a
sim,
estariam
prontos
para
expandir
a
Rede
por
todo
o
territrio
nacional.
Se
por
um
lado
a
priorizao
das
regies
Norte
e
Nordeste
era
bem
vista,
por
fazer
fluir
recursos
para
os
lugares
que
deles
mais
precisavam;
por
outro,
53
Nesse
momento,
a
sala
de
reunies
do
Gabinete
da
SAS,
localizada
no
Edifcio
Sede,
j
havia
ficado
pequena
para
receber
o
nmero
de
pessoas
que
agora
participavam
das
reunies
da
Rede
Cegonha.
Por
essa
razo,
os
encontros
haviam
sido
transferidos
para
o
Auditrio
de
um
dos
Prdios
Anexos.
165
inesperadamente,
em
sua
primeira
apresentao
Presidenta,
a
Rede
Cegonha
adquirira
uma
dimenso
muito
maior
do
que
a
inicialmente
prevista.
A
mudana
era
ao
mesmo
tempo
desafiadora
e
arriscada.
Foram
essas
constataes
que
influenciaram
os
nimos
que
tomaram
conta
do
auditrio
quando
Dra.
Margareth
anunciou
a
notcia:
uma
mistura
de
entusiasmo
e
preocupao.
A
alterao
e
de
certa
forma
a
ampliao
do
escopo
da
poltica
foi
ao
mesmo
tempo
comemorada
e
lamentada.
Em
meio
ao
burburinho
que
tomara
conta
do
encontro,
Dra.
Margareth
anunciou
que
o
planejamento
da
Rede
Cegonha
estava
sendo
refeito.
Agora,
no
cobriria
apenas
as
nove
regies
metropolitanas
prioritrias,
mas
todo
o
territrio
nacional.
Dando
continuidade
ao
momento
dos
informes,
Dra.
Margareth
afirmou
que
precisava
comunicar
uma
notcia
que,
sabia,
no
seria
bem-recebida.
Ela
relatou
que
havia
chegado
ao
Palcio
do
Planalto
decidida
a
perguntar
aos
assessores
da
Presidenta
se
poderiam
evitar
utilizar
a
imagem
de
uma
cegonha
na
logomarca
da
poltica,
mas
sequer
teve
a
chance
de
concretizar
o
pedido.
Na
reunio,
foi-lhe
comunicado
que
o
artista
plstico
Romero
Britto
havia
presenteado
a
Presidenta
com
a
logomarca
para
a
Rede
Cegonha.
O
desenho
j
estava
pronto
e
o
Ministrio
da
Sade
havia
recebido,
tambm
como
presente,
uma
srie
de
cartes
postais
com
ilustraes
do
artista,
todos
eles
fazendo
referncia
Rede
Cegonha.
Dra.
Margareth
mostrou
os
cartes
e
pediu
que
fossem
circulados
pelo
auditrio.
Mais
uma
vez,
veio
tona
o
conflito
que
j
h
algumas
reunies
s
aparentemente
havia
sido
controlado.
Enquanto
algumas
pessoas
elogiavam
os
cartes,
outras
sobretudo
profissionais
da
Coordenao
de
Sade
da
Mulher
e
do
Departamento
da
Ateno
Bsica
voltavam
a
lamentar
os
erros
conceituais
da
poltica:
alm
de
enfatizar
a
maternidade
em
detrimento
de
outros
aspectos
da
sade
da
mulher;
alm
de
ignorar
o
problema
do
aborto;
a
poltica
materno-infantil
ora
em
elaborao
traria
uma
cegonha
uma
cegonha!
no
nome
e
em
sua
logomarca.
166
Ouviram-se
crticas
e
lamentos,
mas
dessa
vez
ningum
tomou
a
iniciativa
de
levantar
a
mo
(e
a
voz)
para
contestar
abertamente.
Embora
todos
os
dirigentes
envolvidos
na
elaborao
da
Rede
Cegonha
deixassem
publicamente
explcito
que
no
concordavam
com
o
smbolo
da
cegonha
associado
poltica,
estava
cada
dia
mais
claro
que
o
nome
e
agora
a
logomarca
encontravam-se
fora
de
qualquer
possibilidade
de
discusso
e
negociao.
Pertenciam
ao
grupo
de
definies
e
decises
com
as
quais
ningum
concordava,
mas
que
ningum
ousava
contestar
ou
discutir.
Em
ltima
instncia,
pregava-se,
eram
definies
estabelecidas
pelo
Ministro
ou
pela
Presidenta.
Havia
um
ltimo
informe
a
ser
comunicado
antes
de
ter
incio
a
apresentao
do
dia.
A
Rede
Cegonha
seria
discutida
no
plenrio
da
CIT
na
semana
seguinte,
no
dia
24
de
maro.
Dra.
Margareth
afirmou
com
pesar
que,
pelo
ritmo
em
que
evolua
a
formulao
da
poltica,
provavelmente
no
conseguiriam
terminar
a
operacionalizao
da
Rede
Cegonha
para
a
CIT.
Nina,
profissional
da
Coordenao
da
Sade
da
Mulher,
afirmou
que
ainda
faltava
uma
semana,
e
que
certamente
conseguiriam
alterar
a
pauta
da
reunio
da
CIT.
Era
possvel
cancelar
a
apresentao
da
Rede
Cegonha
e
adi-la
para
o
ms
seguinte
(as
reunies
ordinrias
da
plenria
da
CIT
aconteciam
nas
ltimas
quintas-feiras
do
ms).
Adiar
a
discusso
da
Rede
Cegonha
na
CIT
no
era
uma
opo,
Dra.
Margareth
contestou.
Lanar
a
Rede
Cegonha
sem
antes
pactu-la
na
CIT
seria
como
matar
a
poltica
antes
mesmo
de
ela
nascer.
Como
tambm
o
lanamento
da
poltica
aconteceria
na
semana
seguinte,
no
seria
possvel
esperar
a
prxima
reunio
de
plenria
da
Comisso.
Levar
a
Rede
Cegonha
para
a
CIT
sem
a
parte
da
operacionalizao
era
certamente
muito
menos
danoso
que
lanar
a
poltica
sem
t-la
apresentado
Comisso
Intergestores
Tripartite.
Concludo
o
momento
dos
informes,
iniciava-se
o
momento
da
apresentao
e
a
palavra
foi
concedida
a
Dra.
Frida.
Dra.
Frida
afirmou
estar
muito
contente
com
todo
o
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha.
Argumentou
que,
desde
o
incio,
sabia
que
a
construo
conjunta
da
poltica
no
seria
fcil,
mas
reiterou
que
todas
as
167
dificuldades
enfrentadas,
todos
os
momentos
de
negociao,
e
inclusive
os
momentos
de
conflito,
seriam
recompensados
no
momento
da
implementao
da
Rede
Cegonha.
Lev-la
para
a
rua,
concluiu,
seria
muito
mais
fcil,
j
que
tantas
pessoas
se
encontravam
envolvidas.
Dra.
Frida
anunciou
que,
aps
muitas
reunies
e
muitas
horas
de
trabalho,
naquele
dia
apresentariam
uma
proposta
avanadas
para
o
financiamento
da
Rede
Cegonha.
Como
se
veria,
continuou,
a
cada
dia
a
Rede
Cegonha
ficava
mais
prxima
de
se
tornar
uma
realidade.
Tendo
definidos
as
diretrizes,
os
objetivo
e
as
aes
da
poltica,
naquela
reunio
seriam
apresentadas
as
propostas
quantitativas
para
cada
ao,
bem
como
o
montante
de
recursos
necessrio
para
financiar
as
quantidades
definidas.
Desse
modo,
seriam
apresentadas
as
metas
fsicas
e
as
metas
financeiras
da
Rede
Cegonha.
Como
j
havia
feito
em
outras
reunies
dedicadas
discusso
do
financiamento,
Dra.
Frida
declarou
em
tom
de
brincadeira
que
sua
especialidade
era
falar
sobre
a
Rede
Cegonha
tal
como
ela
deveria
acontecer
na
ponta,
na
perspectiva
do
cuidado,
da
humanizao,
da
ateno
que
deveria
ser
dispensada
usuria.
Com
os
nmeros,
reiterou,
no
se
sentia
confortvel.
Por
essa
razo,
como
j
havia
feito
nas
reunies
anteriores,
passaria
a
palavra
Valria,
que
contribura
de
forma
mais
significativa
para
essa
fase
de
elaborao
da
poltica.
Valria,
cientista
social
de
aproximadamente
50
anos,
era
uma
das
poucas
dirigentes
da
SAS
que
no
possua
um
diploma
de
medicina.
Tambm
em
contraposio
grande
maioria
de
dirigentes
da
Secretaria
de
Ateno
Sade,
Valria
trabalhava
h
muitos
anos
no
Ministrio,
e
isso
lhe
conferia
muito
respeito.
Como
mencionamos,
no
comeo
do
ano
de
2011,
com
a
troca
de
governo
e,
sobretudo,
com
a
devoluo
do
Ministrio
da
Sade
ao
Partido
dos
Trabalhadores
(os
Ministros
anteriores
eram
do
PMDB),
a
maioria
dos
dirigentes
da
pasta
era
recm-nomeado
e
acabara
de
chegar
ao
Ministrio
e
Capital
Federal.
Valria,
ao
contrrio,
j
havia
ocupado
inmeros
cargos
de
assessoria
e
direo
e
era
respeitada
e
admirada
por
conhecer
as
pessoas,
os
caminhos,
os
trmites,
as
burocracias
e
os
segredos
do
Ministrio.
168
De
p,
em
frente
ao
slide
projetado
sobre
a
parede
onde
se
lia
Rede
Cegonha
Valria
perguntou
se
era
preciso
repassar
todos
os
slides
da
apresentao,
ou
se
poderia
seguir
direto
para
a
exposio
do
financiamento.
Algumas
pessoas,
profissionais
de
outras
Secretarias
que
no
a
SAS,
pediram
que
Valria
expusesse
a
apresentao
desde
o
incio
diagnstico,
diretrizes,
objetivos
e
aes.
Essas
pessoas
no
se
encontravam
presentes
em
algumas
das
ltimas
reunies
e
gostariam
de
saber
como
a
elaborao
da
poltica
havia
se
desenvolvido
desde
ento.
Dra.
Margareth
interveio
antes
que
Valria
pudesse
responder.
Severa,
afirmou
que
era
impossvel
repassar
a
apresentao
por
inteiro
todas
as
quartas-feiras.
Fizessem
isso,
teriam
de
reservar
o
dia
inteiro
para
a
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha.
Ela
ento
props
uma
alternativa.
Comumente,
alguns
dias
aps
a
reunio,
todos
os
participantes
que
haviam
assinado
a
lista
de
presenas
recebiam
em
suas
caixas
de
e-mail
um
arquivo
com
a
pauta
e
outro
com
a
ata
do
encontro.
Dra.
Margareth
pediu
ao
Gustavo,
responsvel
pela
distribuio
dos
arquivos,
que
anexasse
tambm
a
ltima
verso
da
apresentao.
Desse
modo,
aqueles
que
por
alguma
razo
no
pudessem
comparecer
a
uma
reunio
de
quarta-feira
teriam
acesso
ata
e
ao
arquivo
do
Power
Point
e
poderiam
atualizar-se
antes
de
chegar
reunio
seguinte.
Dra.
Margareth
aproveitou
o
ensejo
para
criticar
uma
prtica
que
comeava
a
se
tornar
recorrente
na
dinmica
dos
encontros
do
Comit
Gestor
no
apenas
no
da
Rede
Cegonha,
mas
tambm
nos
Comits
das
demais
Redes:
a
flutuao
das
pessoas
nas
reunies.
Conforme
explicou,
era
importante
que
os
rgos
coordenaes,
departamentos
e
secretarias
designassem
uma
pessoa
especfica
para
o
acompanhamento
de
todas
as
reunies
de
cada
uma
das
Redes.
Era
importante
que
a
pessoa
acompanhasse
o
processo
de
criao
da
poltica
ao
longo
do
tempo,
pois
s
assim
poderia
oferecer
suas
melhores
contribuies.
Dra.
Margareth
afirmou
que
entraria
em
contato
com
os
dirigentes
que
ali
no
estivessem
presentes,
para
169
explicar
a
importncia
dos
encontros
do
Comit
Gestor
serem
acompanhados
por
uma
nica
pessoa54.
2.
O
FINANCIAMENTO
DA
REDE
CEGONHA
Aps
os
informes,
Valria
deu
incio
apresentao
do
financiamento
da
Rede
Cegonha.
Sobre
a
parede
do
auditrio
do
Edifcio
Premium,
o
que
se
via
projetado
no
era
um
slide
de
Power
Point,
mas
uma
extensa
planilha
do
Excel.
Em
cada
uma
de
suas
linhas,
a
planilha
listava
uma
ao
prevista
para
a
Rede
Cegonha
exatamente
aquelas
enumeradas
no
quadro
d.o
captulo
anterior.
Todas
as
aes
previstas
encontravam-se
enumeradas.
Para
cada
linha
havia
cinco
colunas.
A
quinta
coluna
trazia
o
custo
total
de
implementao
da
ao
(da
linha
correspondente),
caso
ela
fosse
implementada
em
todos
os
municpios
do
pas.
As
quatro
primeiras
colunas
traziam
o
valor
da
quinta
coluna
(custo
total
da
implementao
da
ao)
dividido
pelos
quatro
anos
de
governo:
2011,
2012,
2013
e
2014.
Desse
modo,
a
planilha
do
Excel
apresentava
a
soma
do
custo
de
implementao
de
cada
ao
da
Rede
Cegonha,
caso
a
poltica
fosse
implementada
em
todo
o
territrio
nacional.
importante
mencionar
que,
embora
todas
as
aes
previstas
para
a
Rede
se
encontrassem
listadas
no
arquivo
do
Excel,
nem
todas
traziam
as
colunas
de
custos/financiamento
preenchidas.
Para
muitas,
havia
apenas
um
trao,
indicando
que
inexistiam
recursos
especficos
e
exclusivos
para
elas.
Isso,
porm,
no
significava
que
que
no
seriam
incentivadas
de
outras
formas
(que
no
os
incentivos
financeiros),
como
veremos
mais
adiante.
54
Na
verdade,
havia
pessoas
certas
designadas
para
o
acompanhamento
de
cada
Comit
170
A
planilha
exposta
(ver
quadro
abaixo)
mostrava
o
valor
anual
a
ser
alocado
na
implementao
de
cada
ao,
mas
apresentava
apenas
um
nmero
absoluto.
No
obstante,
exatamente
como
questionara
a
Presidenta,
os
participantes
da
reunio
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
tambm
queriam
saber
a
origem
dos
nmeros
apresentados.
Quais
foram
os
clculos
realizados?
Como
estimaram
as
metas
fsicas
para
cada
ao,
isto
,
o
nmero
de
aes
que
deveriam
ser
executadas/realizadas?
Como
estimaram
as
metas
financeiras,
ou
seja,
os
recursos
a
serem
gastos
e
repassados
pelo
Ministrio
da
Sade?
A
elaborao
e
a
memria
dos
clculos
foi
o
tema
central
daquele
encontro.
Foi
debatida
e
escrutinizada
a
matemtica
de
cada
um
dos
componentes
e
aes
da
Rede
Cegonha.
Como
veremos,
a
discusso
sobre
os
clculos
financeiros
vai
alm
da
definio
dos
recursos
requeridos
pela
Rede
Cegonha;
ela
tangencia
uma
questo
fundamental
e
onipresente
em
todos
os
debates
de
formulao
de
programas
e
polticas
do
Ministrio
da
Sade:
a
dificuldade
de,
desde
Braslia
e
do
Governo
Federal,
acessar
e
conhecer
a
realidade
da
ponta.
Ao
2011
2012
2013
2014
TOTAL
(R$)
(R$)
(R$)
(R$)
(R$)
I
-
Componente
pr-natal:
171
(b)
ambincia
das
maternidades
orientadas
pela
i
j
k
l
I+j+k+l
Resoluo
da
Diretoria
Colegiada
(RDC)
N36/2008
da
Agncia
Nacional
de
Vigilncia
Sanitria
(ANVISA);
(c)
prticas
de
ateno
sade
baseada
em
evidncias
-
-
-
-
-
cientficas,
nos
termos
do
documento
da
Organizao
Mundial
de
Sade,
de
1996:
Boas
prticas
de
ateno
ao
parto
e
nascimento;
(...)
III
Componente
Puerprio
e
Ateno
Quadro
semelhante
planilha
do
Excel
que
listava
o
custo
das
aes
da
Rede
Cegonha.
172
Valria
explicou
que
a
planilha
foi
inicialmente
elaborada
considerando
apenas
as
nove
regies
metropolitanas
onde
haviam
programado
dar
incio
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
No
entanto,
aps
a
demanda
presidencial,
haviam
trabalhado
dia
e
noite,
inclusive
no
final
de
semana,
para
refazer
todos
os
clculos,
agora
considerando
todo
o
pas.
Explicou
que
havia
uma
grande
diferena
entre
calcular
os
custos
de
implementao
da
Rede
Cegonha
para
nove
regies
metropolitanas
e
estimar
uma
previso
de
gastos
considerando
todo
o
territrio
nacional.
Infelizmente,
como
todos
sabiam,
haviam
perdido
muito
em
preciso
ao
expandir
a
previso
de
custos
para
todos
os
municpios
do
pas.
Valria
esclareceu
que
uma
srie
de
fatores
dificultaram
a
realizao
dos
clculos,
dos
quais
trs
se
destacavam.
Primeiramente,
a
falta
de
confiabilidade
de
muitos
dados
e
informaes
colhidos
dos
sistemas
de
informao
e
bancos
de
dados
do
Ministrio.
Em
segundo
lugar,
a
obsolescncia
e
a
falta
de
credibilidade
dos
parmetros
assistenciais
definidos
e
utilizados
pelo
Ministrio.
Finalmente,
mencionou
a
exigncia
presidencial
de
apresentar
os
dados
para
cada
um
dos
municpios,
pois
e
este
era
exatamente
um
dos
objetivos
da
Rede
Cegonha
os
estabelecimentos
de
sade
no
deveriam
ser
dimensionados
tendo
por
base
os
municpios,
mas
sim
as
regies
de
sade.
Embora
uma
regio
de
sade
pudesse
estar
contida
dentro
de
um
nico
municpio,
como
era
o
caso
das
grandes
regies
metropolitanas,
o
mais
comum
era
que
fosse
formada
pela
associao
de
dois
ou
mais
municpios,
pois
era
preciso
alcanar
um
volume
populacional
mnimo
a
ser
coberto
pelos
servios
e
estabelecimentos
de
sade.
Como
j
mencionado,
os
servios
da
ateno
bsica
eram
de
responsabilidade
dos
municpios
e
cada
equipe
da
ateno
bsica
podia
cobrir
um
nmero
limitado
de
pessoas.
No
caso
dos
servios
da
mdia
e
da
alta
complexidade,
porm,
era
desejvel
que
cobrissem
um
volume
populacional
maior.
Os
trs
obstculos
citados
por
Valria
falta
de
confiabilidade
dos
dados,
obsolescncia
dos
parmetros
e
base
de
clculos
a
partir
dos
municpios
apontam
173
para
o
argumento
que
se
pretende
defender
neste
captulo:
a
grande
dificuldade
do
Ministrio
da
Sade
para
ter
acesso
ponta.
Ao
longo
da
reunio,
todos
os
clculos
financeiros
foram
minimamente
detalhados,
e
o
componente
do
pr-natal
foi
o
primeiro
a
ser
escrutinizado.
O
componente
do
pr-
natal
era
composto
por
aes
destinadas
ao
cuidado
da
gestante,
bem
como
por
aes
voltadas
para
o
planejamento
familiar.
Valria
explicou
que
as
aes
de
sade
previstas
pelo
pr-natal
seriam
realizadas
nas
UBS
(Unidades
Bsicas
de
Sade)
pelas
equipes
da
Sade
da
Famlia
e
pelas
demais
equipes
da
ateno
bsica.
Por
essa
razo,
grande
parte
do
financiamento
do
pr-natal
j
se
encontrava
embutido
no
recursos
repassados
por
intermdio
do
PAB
(Piso
da
Ateno
Bsica).
Como
veremos
detalhadamente
no
captulo
seguinte,
o
Ministrio
da
Sade
utiliza
diferentes
instrumentos
para
financiar
(e
incentivar)
programas
e
polticas
de
sade
por
intermdio
do
repasse
de
recursos
do
governo
federal
para
o
governos
municipais
e
estaduais.
Destacam-se
dois
desses
instrumentos:
os
convnios
e
os
blocos
mensais
de
transferncias
automticas
fundo
a
fundo.
Os
convnios
so
contratos
realizados
com
os
governos
locais
(ou
com
instituies
beneficentes
sem
fins
lucrativos)
pelos
quais
o
Ministrio
se
compromete
a
financiar
um
projeto
apresentado.
Os
contratos
podem
ser
celebrados
para
a
realizao
de
investimentos
em
infraestrutura
hospitalar,
para
aquisio
de
equipamentos,
para
a
realizao
de
cursos
de
capacitao
ou
de
um
determinado
evento.
O
convnio
envolve
uma
srie
longa
de
procedimentos,
que
abrange
a
apresentao
e
anlise
da
proposta,
a
celebrao
do
contrato,
o
empenho
do
recurso,
o
acompanhamento
do
projeto
e
o
desembolso
progressivo
(em
parcelas)
do
dinheiro.
Tudo
deve
ser
registrado
e
acompanhado
pelo
Siconv
(Sistema
de
Convnios),
sistema
de
monitoramento
de
convnios,
gerido
pelo
Ministrio
do
Planejamento.
Tais
procedimentos
eram
vistos,
no
Ministrio
da
Sade,
como
um
dos
trabalhos
mais
burocrticos
e
enfadonhos
que
se
poderia
atribuir
a
algum
profissional.
174
Em
comparao
aos
convnios,
o
instrumento
de
repasse
por
blocos
fundo
a
fundo
considerado
descomplicado.
Consiste
no
repasse
de
um
montante
de
recursos
que
mensal
e
automaticamente
transferidos
do
Fundo
Nacional
de
Sade
aos
Fundos
Municipais
e
Estaduais
de
Sade.
H
um
mtodo
de
clculo
para
o
valor
repassado
por
cada
um
dos
cinco
blocos
de
financiamento,
e
esse
valor
pode
aumentar
ou
diminuir
de
um
ms
a
outro
mas
o
mais
comum
que
seja
relativamente
estvel55.
O
dinheiro
repassado
por
cada
bloco
deve
ser
gasto
em
aes
correspondentes.
Por
exemplo,
os
recursos
do
PAB
(Piso
da
Ateno
Bsica)
devem
ser
gastos
com
a
ateno
bsica,
os
recursos
do
MAC
(teto
da
mdia
e
da
alta
complexidade)
devem
ser
gastos
com
aes
da
mdia
e
alta
complexidade,
os
recursos
do
bloco
da
assistncia
farmacutica
deve
ser
gasto
na
compra
de
medicamentos,
e
assim
por
diante.
O
modelo
de
transferncia
de
recursos
atravs
dos
blocos
considerado
um
grande
avano
na
gesto
do
Sistema
nico
de
Sade.
Voltaremos
a
essa
questo
mais
adiante.
Valria
esclareceu
que,
embora
o
financiamento
das
aes
da
ateno
bsica
estivesse
previsto
no
PAB,
o
Grupo
Executivo,
com
consentimento
do
Secretrio
da
SAS
e
do
Ministro,
havia
decidido
por
financiar
separadamente
os
exames
recomendados
para
o
pr-natal.
Ela
explicou
que
o
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle
de
Sistemas
da
SAS),
juntamente
com
o
Departamento
de
Economia
da
Sade
(Departamento
de
Economia
da
Sade,
Investimento
e
Desenvolvimento),
realizaram
um
estudo
do
custo
total
de
todos
os
exames
prescritos
pela
Rede
Cegonha.
Constataram
que
o
custo
da
realizao
de
todos
os
exames
do
pr-natal
poderia
onerar
os
municpios,
sobretudo
os
menores.
Por
essa
razo,
prosseguiu,
o
Ministrio
da
Sade
se
comprometeria
a
arcar
com
100%
dos
custos
dos
exames
de
pr-natal,
tanto
os
de
risco
habitual
quanto
os
de
alto
risco.
Assim,
todos
os
municpios
que
aderissem
Rede
Cegonha
receberiam
em
55
Os
cinco
blocos
de
financiamento
so:
(1)
bloco
da
ateno
bsica;
(2)
bloco
de
ateno
de
mdia
e
de
alta
complexidade;
(3)
bloco
de
vigilncia
em
sade;
(4)
bloco
de
assistncia
farmacutica;
(5)
bloco
de
gesto
do
SUS.
175
seu
Fundo
Municipal
de
Sade
o
montante
necessrio
para
custear
os
exames
de
pr-
natal
de
suas
gestantes.
Alm
dos
exames,
Valria
explicou
que
o
Ministrio
contribuiria
para
a
qualificao
do
pr-natal
oferecendo
kits
aos
municpios:
kits
UBS,
kits
para
gestantes
e
kits
para
parteiras
tradicionais.
Os
kits
seriam
comprados
de
forma
centralizada
pelo
Ministrio
da
Sade
e,
em
seguida,
distribudos
aos
municpios
como
doao.
Valria
concluiu
a
apresentao
do
componente
pr-natal
reiterando
que
suas
aes
seriam
financiadas
pelo
PAB,
pela
distribuio
dos
kits
e
pelo
repasse
de
recursos
(do
governo
federal
aos
governos
locais)
para
o
custeio
dos
exames.
concluso
da
Valria,
seguiu-se
a
interveno
do
Dr.
Bruno.
Ele
explicou
que
considerava
extremamente
interessante
a
proposta
de
financiar
os
exames,
pois
isso
certamente
desoneraria
os
municpios
menores.
O
financiamento
dos
exames
tambm
contribuiria
para
a
eficcia
da
poltica,
pois
garantiria
que
os
exames
seriam
de
fato
realizados.
No
entanto,
como
o
Grupo
Executivo
no
havia
apresentado
uma
memria
de
clculo,
Dr.
Bruno
afirmou
no
conseguir
compreender
como
chegaram
aos
nmero
apresentados.
Mostravam
na
planilha
um
valor
de
quanto
custariam
os
exames
do
pr-natal
para
todo
o
Brasil,
mas
no
se
sabia
a
origem
dos
nmeros.
Como
haviam
sido
calculados?
Mais
que
isso,
dado
que
a
transferncia
de
recursos
iria
do
Fundo
Nacional
de
Sade
aos
Fundos
Municipais
de
Sade,
como
saberiam
que
montante
transferir
para
cada
um
dos
municpios?
Comearia,
a
partir
de
ento,
uma
srie
de
indagaes
que
no
diziam
respeito
apenas
aos
mtodos
de
clculos
utilizados
na
elaborao
da
poltica.
Antes,
remetiam
a
discusses
sobre
como,
no
processo
de
elaborao
e
implementao
de
polticas
pblicas,
o
Ministrio
da
Sade
capaz
de
acessar
e
intervir
na
realidade.
Dra.
Nara
assumiu
a
responsabilidade
pelos
clculos
e
apresentou
uma
resposta.
Lembrou
que
a
Presidenta
queria
ver
o
clculo
de
custos
da
Rede
Cegonha
para
todos
os
municpios.
Por
essa
razo,
relatou
que
haviam
passado
todo
o
final
de
176
semana
trabalhando
na
planilha.
Explicou
que
construram
uma
tabela
com
5.564
linhas,
isto
,
uma
linha
para
cada
municpio
do
pas.
Essa
planilha
seria
a
base
para
o
clculo
da
grande
maioria
das
aes
financiadas
pela
Rede.
Dra.
Nara
esclareceu
que,
para
calcular
o
custo
total
dos
exames,
importaram
os
dados
populacionais
do
IBGE
e,
para
cada
linha
de
municpio,
montaram
uma
coluna
que
correspondia
ao
nmero
de
mulheres
em
idade
frtil.
Em
seguida,
uma
frmula
de
probabilidade
foi
aplicada
ao
nmero
total
de
mulheres
em
idade
frtil
de
cada
um
dos
5.546
municpios
e,
como
resultado
desse
clculo,
chegaram
a
uma
estimativa
do
nmero
de
gestantes
para
cada
municpio.
Esse
nmero
foi
acrescentado
em
uma
nova
coluna,
ao
lado
da
coluna
que
trazia
o
nmero
de
mulheres
em
idade
frtil.
Dra.
Nara
explicou
que,
de
posse
da
estimativa
do
nmero
total
de
gestantes,
o
caminho
mais
fcil
seria
multiplic-lo
pelo
custo
total
dos
exames.
Fazendo
isso,
porm,
corriam
o
risco
de
criar
uma
estimativa
excessivamente
grosseira
e
afastada
da
realidade.
Conforme
lembrou,
havia
as
gestantes
de
alto
risco
e
as
gestantes
de
risco
habitual,
e
cada
grupo
deveria
ser
submetido
a
um
pacote
distinto
de
exames.
Desse
modo,
para
aumentar
a
preciso
e
a
acurcia
da
estimativa,
era
preciso
calcular
separadamente
o
custo
total
dos
exames
para
gestantes
de
risco
habitual
e
somar
ao
custo
total
dos
exames
para
gestantes
de
alto
risco.
Para
cada
municpio,
foi
preciso
transformar
o
nmero
estimado
de
gestantes
em
duas
outras
estimativas:
o
nmero
de
gestantes
de
risco
habitual
e
o
nmero
de
gestantes
de
alto
risco.
Dra.
Nara
explicou
que
evidncias
cientficas
demonstravam
que
a
cada
100
gravidezes,
15
eram
de
alto
risco,
ou
seja,
15%
do
total
de
mulheres
grvidas
apresentariam
sintomas
que
as
qualificaria
como
gestantes
de
alto
risco.
Partindo
desse
parmetro,
duas
novas
colunas
foram
acrescentadas
planilha
dos
5.564
municpios:
uma
trazia
o
nmero
estimado
de
gestantes
de
risco
habitual,
outra
apresentava
o
nmero
de
gestantes
de
alto
risco.
Vale
notar,
portanto,
que
a
estimativa
do
nmero
de
gestantes
de
alto
risco
e
de
risco
habitual
foi
calculada
a
partir
de
um
parmetro
de
probabilidade
aplicado
ao
nmero
total
de
gestantes.
O
177
nmero
total
de
gestantes
era,
tambm
ele,
uma
estimativa
calculada
a
partir
do
nmero
de
mulheres
em
idade
frtil
de
cada
municpio.
A
tabela
at
ento
consolidada
era
a
seguinte:
Municpio
Mulheres
em
idade
Estimativa
de
Gestante
risco
Gestantes
alto
risco
(nome
do
municpio)
frtil
(IBGE)
gestantes
habitual
1
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
2
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
3
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
4
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
5
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
...
5.564
178
(IBGE)
ntes
1
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
(Y
x
0.15)
x
Z
(Y
x
0.75)
x
W
[(Y
x
0.15)
x
Z]
+
[(Y
x
0.75)
x
W]
2
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
(Y
x
0.15)
x
Z
(Y
x
0.75)
x
W
[(Y
x
0.15)
x
Z]
+
[(Y
x
0.75)
x
W]
3
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
(Y
x
0.15)
x
Z
(Y
x
0.75)
x
W
[(Y
x
0.15)
x
Z]
+
[(Y
x
0.75)
x
W]
4
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
(Y
x
0.15)
x
Z
(Y
x
0.75)
x
W
[(Y
x
0.15)
x
Z]
+
[(Y
x
0.75)
x
W]
5
X
Y
Y
x
0.15
Y
x
0.75
(Y
x
0.15)
x
Z
(Y
x
0.75)
x
W
[(Y
x
0.15)
x
Z]
+
[(Y
x
0.75)
x
W]
...
...
...
...
...
...
...
...
5.564
Soma
de
Soma
Soma
de
Soma
de
Soma
de
tudo
Soma
de
tudo
Soma
de
tudo
acima
(Brasil)
tudo
de
tudo
tudo
acima
acima
acima
tudo
acima
acima
acima
179
contavam
com
a
possibilidade
de
aumento
do
preo
dos
exames.
Desse
modo,
o
nmero
de
gestantes
e,
consequentemente,
o
valor
calculado
para
disponibilizar
100%
dos
exames
de
pr-natal
a
todas
elas
parecia
subestimado.
Aps
apresentar
a
crtica,
o
Dr.
Bruno
se
desculpou
pelo
preciosismo.
Esclareceu
que
estava
ciente
tratar-se
apenas
de
uma
estimativa,
mas
enfatizou
que,
exatamente
por
isso,
era
importante
cuidar
para
que
a
estimativa
no
fosse
demasiadamente
afastada
da
realidade.
No
Ministrio
da
Sade,
as
pessoas
tanto
dirigentes
quanto
profissionais
reagiam
de
formas
variadas
s
estatsticas,
aos
clculos
financeiros
e,
de
uma
maneira
geral,
aos
nmeros.
Essas
reaes
eram
traduzidas
em
duas
perspectivas
distintas.
De
um
lado,
havia
um
grupo
de
pessoas
que
alegava
explicitamente
que
no
se
dar
bem
com
os
nmeros.
Nesse
grupo,
havia
as
pessoas
que,
como
Dra.
Frida,
no
desconfiavam
ou
criticavam
o
valor
e
a
relevncia
dos
dados
estatsticos,
epidemiolgicos
e
financeiros,
mas
preferiam
no
ter
que
trabalhar
com
eles
diretamente.
Nesse
mesmo
grupo,
havia
tambm
pessoas
abertamente
crticas
s
estimativas
epidemiolgicas
e
estatsticas.
Essas
pessoas
de
qualquer
tipo
de
clculo
e
diziam
que
os
nmeros
no
podiam
fazer
muita
coisa
pela
sade
das
pessoas.
Escutei
algumas
vezes
pessoas
afirmarem
que
no
trabalhavam
com
nmeros
porque,
ao
contrrio,
trabalhavam
com
pessoas.
No
raro,
a
repulsa
aos
nmeros
era
acompanhada
de
falas
que
reiteravam
o
cuidado,
a
ateno
humanizada,
o
reconhecimento
das
especificidades
de
cada
situao
e
da
subjetividade
de
cada
usurio
do
sistema
de
sade.
Por
outro
lado,
era
comum
ver
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
passarem
horas
debatendo
os
pormenores
e
os
detalhes
dos
mtodos
de
clculo
de
nmeros
que
faziam
parte
de
suas
rotinas
de
trabalho.
No
Ministrio
da
Sade,
nenhum
dado
numrico
era
apresentado
e
acatado
sem
que
se
escrutinizasse
sua
origem
e
o
modo
trabalhados
como
bancos
de
dados.
Por
essa
razo,
os
clculos
foram
realizados
com
o
Censo
de
2000.
180
como
havia
sido
gerado
e
produzido.
Discutia-se
de
forma
apaixonada
a
credibilidade
dos
dados
obtidos
pelos
sistemas
de
informao
do
Ministrio;
analisava-se
com
entusiasmo
as
possibilidades
e
os
limites
dos
dados
e
clculos
epidemiolgicos;
especulava-se
sobre
os
parmetros
e
as
frmulas
de
clculo
utilizados
para
estimar
a
demanda
e
a
necessidade
de
oferta
de
servios.
Escutei
em
uma
das
reunies
que
todas
as
pessoas
que
trabalham
com
a
sade
pblica
tinham
um
pouco
de
epidemiologistas.
Mais
tarde
compreendi
que,
de
fato,
era
o
epidemiologista
que
existia
em
cada
uma
daquelas
pessoas
que
contribua
para
a
existncia
de
um
grande
fascnio
pelos
dados
estatsticos
e
epidemiolgicos,
bem
como
para
a
admirao
com
que
eram
vistos
a
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
Sanitria)
e
o
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle),
rgos
que
produziam
nmeros
e
os
analisavam.
A
meu
ver,
ambas
as
posturas
a
de
no
adeso
aos
nmeros
e
a
de
fascnio
para
com
eles
so
reaes
distintas
diante
de
um
mesmo
fenmeno:
a
dificuldade
do
governo
federal
e,
mais
precisamente,
do
Ministrio
da
Sade,
de
acessar
e
de
conhecer
a
realidade
da
ponta
de
estados
e
municpios.
De
um
lado,
a
crtica
razo
estatstica
e
aos
nmeros
quer
chamar
a
ateno
para
a
dimenso
da
ateno
e
do
cuidado,
enfatizando
as
especificidades
de
cada
territrio
e
a
importncia
de
o
Ministrio
oferecer
respostas
adequadas
essas
especificidades.
Os
nmeros,
argumenta-se,
no
dizem
muito
sobre
a
atitude
dos
profissionais
de
sade
para
com
os
usurios
do
sistema.
Por
outro
lado,
o
grupo
que
demonstra
fascnio
pelos
nmeros
tambm
reconhece
as
limitaes
dos
dados
quantitativos
e
no
v
nos
nmeros
a
representao
exata
da
realidade.
Caso
o
vissem,
no
dispenderiam
tanta
energia
debatendo
as
frmulas
e
mtodos
de
clculo.
Ao
invs
de
dispens-los,
como
o
faz
o
primeiro
grupo,
admitem-nos
como
intermedirios
e
como
mediadores
do
conhecimento
e
do
acesso
do
Ministrio
da
Sade
ponta.
Como
os
nmeros
so
admitidos
como
mediadores,
torna-se
extremamente
importante
debater
sua
capacidade
de
traduo
e
de
mediao.
Da,
como
j
mencionamos,
o
interesse
persistente
de
dirigentes
e
181
profissionais
do
Ministrio
da
Sade
na
forma
como
os
nmeros
eram
produzidos,
bem
como
na
maneira
como
os
mtodos
mobilizados
produzi-los
poderiam
aproxim-los
ou
afast-los
da
realidade.
No
que
se
acreditava
cegamente
nos
nmeros.
Era
exatamente
a
desconfiana
em
relao
a
eles
que
os
tornavam
um
objeto
visado
de
debate.
Respondendo
ao
Dr.
Bruno,
Dra.
Nara
reconheceu
que,
de
fato,
os
nmeros
apresentados
eram
apenas
uma
estimativa,
uma
representao
grosseira
da
realidade.
Ela
afirmou
que
o
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
estava
plenamente
consciente
de
que
o
montante
de
recursos
financeiros
efetivamente
gasto
na
implementao
de
cada
um
dos
componentes
da
Rede
Cegonha
dependeria
de
uma
srie
de
outras
variveis
que
sequer
se
encontravam
contempladas
na
planilha
do
Excel.
Dependia,
antes
de
tudo,
da
adeso
dos
gestores
locais
poltica
lanada
pelo
Ministrio;
dependia
da
vontade
e
da
capacidade
(de
gesto
e
financeira)
de
estados
e
municpios;
dependia
da
postura
dos
profissionais
de
sade
da
ponta
para
de
fato
implement-la.
No
obstante,
a
despeito
de
todas
as
variveis
das
quais
dependia
o
clculo
exato
dos
recursos
para
financiar
a
implementao
da
Rede
Cegonha,
a
despeito
de
todas
essas
variveis
que
no
estavam
sob
a
governabilidade
do
Ministrio
da
Sade,
um
levantamento
inicial
e
uma
primeira
previso
de
custos
eram
necessrios.
Isso
por
vrios
motivos.
Em
primeiro
lugar,
ponderou,
estavam
elaborando
a
LOA
(Lei
Oramentria
Anual)
e
o
PPA
(Plano
Plurianual)
dos
anos
2012-2015
e,
em
breve,
o
Ministrio
do
Planejamento
cobraria
as
aes
e
as
previses
de
gastos
do
Ministrio
da
Sade.
Em
segundo
lugar,
a
Presidenta
j
havia
sinalizado
que
no
lanaria
a
poltica
caso
no
estivesse
segura
de
que
haveria
recursos
federais
para
financi-la.
Dra.
Nara
reiterou
que,
ainda
que
grosseira,
a
construo
de
uma
primeira
estimativa
era
fundamental.
Aos
poucos,
encontrariam
formas
para
que
os
nmeros
estimados
melhor
se
aproximassem
da
realidade.
No
caso
dos
exames
de
pr-natal,
182
inclusive,
j
estava
previsto
como
isso
seria
feito.
Ela
esclareceu
que
apenas
o
primeiro
repasse
de
recursos,
imediatamente
aps
adeso
dos
municpios
Rede
Cegonha,
seria
baseado
na
estimativa
do
nmero
de
gestantes.
O
segundo
repasse,
seis
meses
aps
o
primeiro,
seria
calculado
a
partir
do
nmero
de
gestantes
efetivamente
captadas
pelas
equipes
da
ateno
bsica.
Finalmente,
a
partir
do
terceiro
repasse,
as
transferncias
passariam
a
ser
mensais
e
seriam
condicionadas
comprovao
da
realizao
dos
exames
e
da
devoluo
dos
resultados
em
tempo
oportuno.
Com
isso,
municpios
que
no
realizassem
os
exames
e
no
devolvessem
os
resultados
dentro
do
prazo
adequado
no
receberiam
os
repasses
de
custeio
dos
exames
de
pr-natal.
Dr.
Bruno
ainda
parecia
insatisfeito
com
a
resposta
da
Dra.
Nara.
Ele
reiterou
que
j
havia
acompanhado
de
perto
a
implantao
de
Redes
de
Ateno
Sade
e
que
a
experincia
o
havia
ensinado
que
o
monitoramento
de
uma
Rede
tarefa
excessivamente
complexa.
Por
isso,
queria
saber
se
Ministrio
realmente
teria
meios
para
acompanhar
o
nmero
de
gestantes
captadas
ou
o
tempo
entre
a
realizao
dos
exames
e
a
devoluo
dos
resultados,
tal
como
se
propunha.
Se
o
repasse
de
recursos
encontrava-se
vinculado
a
essas
informaes,
que
instrumentos
o
Ministrio
utilizaria
para
acompanh-las?
Por
que
meios
saberiam
que
estavam
sendo
realizadas?
Dessa
vez,
Dra.
Nara
no
disse
nada.
Foi
Valria
quem
explicou
ao
Dr.
Bruno
que
inquietaes
idnticas
s
dele
haviam
ocupado
muitas
horas
de
discusso
e
de
trabalho
do
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha.
Por
essa
razo,
instituram
um
grupo
de
trabalho57
para
revisar
o
Sispr-natal
e
criar
um
novo
sistema
a
partir
do
antigo.
O
Sispr-natal
era
um
sistema
de
informao/banco
de
dados
que
seria
57
Todas
as
vezes
que
um
trabalho
especfico
precisava
se
desenvolvido,
constitua-se
um
grupo
de
trabalho.
Grande
parte
dos
grupos
de
trabalho
podem
ser
considerados
como
reunies
transversais,
tais
como
descritas
no
captulo
anterior.
Constituam-se
com
a
finalidade
de
elaborar
um
trabalho
especfico
e
duravam
o
tempo
que
fosse
necessrio
concluso
do
trabalho.
183
disponibilizado
s
Unidades
Bsicas
de
Sade
para
auxiliar
no
registro
e
no
acompanhamento
das
informaes
das
gestantes.
O
Sispr-natal
antigo
no
havia
conquistado
a
adeso
dos
municpios
e
por
isso
era
muito
pouco
utilizado.
O
novo
viria
com
algumas
modificaes,
dentre
as
quais
se
destacava
a
possibilidade
de
ele
ser
acessado
online,
de
modo
que
qualquer
UBS
conectada
internet
pudesse
utiliz-lo.
Valria
esclareceu
que
o
Ministrio
da
Sade
dispensaria
grandes
esforos
para
fazer
com
que
o
Sispr-natal
alcanasse
todas
as
Unidades
Bsicas
de
Sade
de
todos
os
municpios
do
pas.
Com
o
sistema
implantado,
seria
possvel
estimar
com
mais
preciso
o
nmero
de
gestantes
acompanhadas
pelas
equipes
da
ateno
bsica.
Acrescentou
que
incluiriam
no
sistema
um
campo
para
contabilizar
o
lapso
de
tempo
entre
a
realizao
dos
exames
e
a
devoluo
dos
resultados.
Dessa
forma,
acompanhariam
o
tempo
oportuno
da
entrega
dos
exames,
monitorado
como
condio
para
o
repasse
de
recursos.
Antes
que
as
objees
tivessem
incio,
Valria
ponderou
que
gostaria
de
esclarecer
estar
cientes
da
complexidade
que
envolvia
a
implantao
de
um
sistema
de
informao
na
ponta,
sobretudo
na
ateno
bsica.
Dentre
as
dificuldades,
destacavam-se
a
carncia
de
infraestrutura
e
a
indisponibilidade
dos
profissionais
de
sade
para
alimentar
os
sistemas
de
informao
fato
muitas
vezes
agravado
pela
falta
de
cobrana
e
de
fiscalizao
por
parte
dos
gestores
locais.
Ela
argumentou
que,
como
era
sabido,
em
muitos
municpios
do
pas
as
UBS
(Unidades
Bsicas
de
Sade)
sequer
contavam
com
computadores.
Algumas
tinham
computadores
inutilizados,
pois
a
unidade
no
estava
informatizada
e
os
profissionais
no
se
encontravam
devidamente
treinados
para
operar
o
Sispr-natal,
o
SIAB
(Sistema
de
Informao
da
Ateno
Bsica)
e
outros
sistemas
de
informao
que
porventura
necessitassem
acessar.
Valria
explicou
que
nesses
casos
mais
comuns
do
que
se
imaginava
os
profissionais
da
ateno
bsica
preencheriam
mo
fichas
de
papel
que
reproduziriam
os
campos
de
dados
previstos
pelo
sistema.
Posteriormente,
as
fichas
seriam
enviadas
s
Secretarias
Municipais
de
Sade,
onde
digitadores
ficariam
responsveis
por
inclu-las
no
Sispr-natal.
Ela
reconheceu
que
a
soluo
diminua
a
acuidade
dos
dados
includos
e
acessados
pelo
sistema,
mas
era
184
a
soluo
possvel
para
aquele
momento.
Alm
disso,
as
fichas
comeariam
a
treinar
os
profissionais
das
UBS,
que,
em
mdio
e
longo
prazo,
passariam
a
realizar
o
trabalho
diretamente
no
sistema.
Nesse
momento,
Valria
foi
interrompida
por
Bernardo,
assessor
de
dirigentes
do
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica).
Bernardo
queria
esclarecer
como,
mais
uma
vez,
os
esforos
do
DAB
iam
ao
encontro
das
propostas
da
Rede
Cegonha.
Relatou
que,
como
muitos
j
sabiam,
estava
em
processo
de
reformulao
o
Programa
de
Requalificao
das
Unidades
Bsicas
de
Sade.
O
objetivo
do
programa
era
melhorar
a
infraestrutura
das
UBS.
Recursos
seriam
investidos
na
construo,
reforma
e
ampliao
de
postos
de
sade
(UBS),
e
provavelmente
haveria
previso
de
compra
de
equipamentos,
inclusive
de
computadores.
Bernardo
informou
que
estavam
dialogando
com
a
Casa
Civil
e
com
o
Ministrio
das
Comunicaes
para
estudar
a
viabilidade
da
disponibilizao
de
banda
larga
para
todas
as
UBS
do
pas.
Se
tudo
desse
certo,
em
pouco
tempo,
no
apenas
o
SIAB,
mas
tambm
o
Sispr-natal
poderiam
ser
utilizados
em
cada
uma
das
milhares
de
unidades
da
ateno
bsica
do
pas.
Definitivamente,
concluiu,
uma
das
consequncias
seria
a
melhora
das
estatsticas
nacionais
coletadas
pela
ateno
bsica,
sobretudo
os
dados
de
ateno.
Valria
agradeceu
a
lembrana
de
Bernardo
e
enfatizou
que
DAB
e
DAPES
precisariam
trabalhar
alinhados
quando
a
implantao
do
Sispr-natal
comeasse.
Em
seguida,
retomou
a
exposio
sobre
como
atuariam
para
contornar
as
dificuldades
e
os
obstculos
que
a
ponta
apresentaria
no
preenchimento
do
sistema.
Alm
dos
problema
de
infraestrutura,
era
preciso
tambm
superar
a
indisposio
(por
falta
de
tempo
ou
por
m
vontade)
em
relao
tarefa.
Ela
explicou
que
o
nmero
de
gestantes
cadastradas
no
serviria
apenas
para
o
clculo
de
recursos
dos
exames.
O
cadastro
seria
referncia
para
o
clculo
de
outros
dois
recursos
a
serem
transferidos:
o
custeio
para
o
deslocamento
da
gestante
at
as
consultas
de
pr-
natal
e
o
valor
que
deveria
cobrir
o
deslocamento
da
gestante
at
o
hospital
no
dia
do
parto.
Acreditava-se
que,
ao
condicionar
o
repasse
de
trs
recursos
realizao
do
cadastro
das
gestantes,
o
Governo
Federal
estaria
incentivando
os
gestores
185
municipais
a
cobrar
dos
profissionais
da
ateno
bsica
o
preenchimento
das
fichas
e
a
incluso
dos
dados
no
sistema.
Com
o
apoio
verbal
dos
membros
do
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha,
Valria
reconheceu
que
no
seria
fcil
universalizar
o
uso
do
Sispr-natal.
Sabia
que
o
processo
seria
lento,
cheio
de
obstculos
e
resistncias.
No
entanto,
em
algum
momento
seria
preciso
comear,
e
aquele
parecia
adequado.
Como
discutiremos
mais
adiante,
o
Ministrio
da
Sade
dispende
grandes
esforos
na
produo
e
no
processamento
de
dados
e
informaes
que
lhe
ajudam
a
vislumbrar
o
que
se
passa
na
ponta.
A
criao
e
a
implantao
de
inmeros
sistemas
de
informao
um
deles
e
concomitante
a
ele
os
incansveis
esforos
de
convencimento
para
que
a
ponta
colabore
e
apresente
os
dados
requeridos.
Finda
a
exposio
sobre
o
financiamento
do
pr-natal,
Valria
passou
apresentao
do
financiamento
do
segundo
componente
da
Rede
Cegonha:
o
componente
do
parto
e
nascimento.
Para
esse
componente,
explicou,
a
Rede
Cegonha
disponibilizaria
recursos
visando
a
dois
objetivos:
em
primeiro
lugar,
a
melhoria
da
infraestrutura
fsica
dos
estabelecimentos
de
sade;
em
segundo
lugar,
disponibilizaria
recursos
para
a
ampliao
do
nmero
de
leitos.
Trs
estabelecimentos
receberiam
recursos
para
investimento
em
infraestrutura:
as
maternidades,
os
Centros
de
Parto
Normal
(CPN)
e
as
Casas
de
Gestante
e
do
Beb
(GCB).
Valria
relembrou
que,
embora
a
RDC
N
36
da
Anvisa
tivesse
sido
publicada
em
2008,
ainda
em
2011,
inmeras
maternidades
do
pas,
todas
em
pleno
funcionamento,
continuavam
a
exercer
suas
atividades
sem
adequar-se
s
normas
e
parmetros
previstos
pela
Resoluo
da
Anvisa.
Para
solucionar
esse
problema,
a
Rede
Cegonha
disponibilizaria
recursos
de
investimento
para
que
a
ambincia
das
maternidades
fossem
adequadas.
Previam-se
recursos
tanto
para
a
reforma
das
instalaes
como
tambm
para
a
aquisio
de
equipamento.
interessante
perceber
que
a
dificuldade
para
acessar
a
ponta
tambm
se
manifesta
na
dificuldade
para
186
fiscalizar
o
cumprimento
de
regulamentaes
e
parmetros
definidos
pelo
Governo
Federal,
no
caso,
aquelas
impostas
pela
Resoluo
da
Anvisa.
No
financiamento
previsto
para
o
componente
parto
e
nascimento,
outros
dois
estabelecimentos
tambm
receberiam
investimentos
do
Ministrio
da
Sade:
os
CPN
(Centro
de
Parto
Normal)
e
os
CGB
(Casas
da
Gestante
e
do
Beb).
Para
esses,
alm
de
disponibilizar
recurso
para
a
melhoria
da
infraestrutura
de
unidades
j
existentes
(ampliao
e
reforma),
tambm
estava
previsto
o
financiamento
da
construo
de
novos
estabelecimentos.
Valria
enfatizou
que
o
Ministrio
da
Sade
no
financiaria
apenas
os
investimentos
em
CPN
e
CGB,
mas
tambm
o
custeio
mensal
das
unidades.
Aps
a
construo
ou
a
reestruturao
dos
prdios
de
CGB
e
CPN,
municpios
e
estados
poderiam
pleitear
recursos
para
a
aquisio
de
equipamentos.
Feita
a
compra
dos
equipamentos,
tendo
os
servios
entrado
em
pleno
funcionamento
e
cumpridos
os
processos
de
comprovao
da
concluso
de
cada
uma
dessas
fases,
o
Ministrio
da
Sade
comearia
a
repassar
recursos
do
Fundo
Nacional
de
Sade
para
os
Fundos
municipais
e
estaduais
com
vistas
a
cobrir
os
gastos
mensais
daquelas
unidades.
Nesse
momento,
Fernando,
profissional
da
Coordenao
de
Ateno
Hospitalar
interrompeu
a
apresentao
para
perguntar
sobre
os
instrumentos
de
repasse
financeiro
a
serem
utilizados
na
operacionalizao
da
proposta.
Ele
queria
saber
se
os
recursos
para
construo,
reforma
e
compra
de
equipamentos
poderiam
ser
incorporados
ao
teto
MAC
(o
bloco
da
mdia
de
alta
complexidade)
ou
se,
para
ter
acesso
ao
financiamento,
estados,
municpios
e
instituies
filantrpicas
teriam
de
passar
por
todo
o
processo
dos
convnios.
Como
j
mencionamos,
as
transferncias
de
recursos
financeiros
do
Governo
Federal
para
os
governos
municipais
e
estaduais
pode
se
dar
de
duas
formas:
por
intermdio
dos
blocos
de
financiamento,
ou
por
intermdio
dos
convnios.
Para
operacionalizar
o
primeiro
(repasse
pelos
blocos),
o
Ministrio
da
Sade
emite
uma
espcie
de
ordem
de
pagamento
fundamentada
em
uma
portaria
em
que
a
187
transferncia
esteja
prevista,
como
seria
a
da
Rede
Cegonha,
por
exemplo.
Efetuada
a
ordem,
o
Fundo
Nacional
de
Sade
acrescenta
o
recurso
previsto
ao
montante
total
repassado
nos
blocos
transferidos
mensalmente.
No
caso
dos
convnios,
a
transferncia
fica
condicionada
ao
processo
de
envio
de
propostas,
anlise,
comprovao
da
documentao,
liberao
parcial
dos
recursos
etc.
No
h
um
prazo
mnimo
para
a
efetivao
do
convnio,
mas
o
processo
costuma
estender-se
por
meses
e,
s
vezes,
por
quase
um
ano.
Respondendo
a
Fernando,
Valria
afirmou
que
realizar
todas
as
transferncias
financeiras
por
intermdio
dos
blocos
de
financiamento
tambm
era
a
vontade
do
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha.
Infelizmente,
porm,
para
os
investimentos
em
infraestrutura
e
para
a
aquisio
de
equipamentos
no
haveria
como
fugir
da
burocracia
dos
convnios.
Explicou
que
haviam
recorrido
assessoria
jurdica
e
constataram
que
o
repasse
de
recursos
para
investimento
por
intermdio
da
ampliao
do
teto
MAC
seria
invivel,
pois
no
havia
previso
legal
para
a
transferncia
de
recursos
de
investimento
dessa
maneira.
Fizessem
isso,
seriam
posteriormente
questionados
pelo
TCU
(Tribunal
de
Contas
da
Unio),
sob
o
risco
de
serem
acusados
de
improbidade
administrativa.
Para
a
transferncia
dos
recursos
de
investimento,
sim,
seria
preciso
passar
pelos
trmites
dos
convnios.
Por
outro
lado,
ponderou,
quando
CPN
e
CGB
estivessem
com
a
infraestrutura
pronta
e
em
pleno
funcionamento,
o
custeio
das
unidades
seria
incorporado
ao
teto
MAC
e
repassado
automtica
e
mensalmente
aos
fundos
estaduais
e
municipais
de
sade.
Fernando
parecia
no
se
contentar
com
a
resposta
apresentada
por
Valria.
Ele
protestou
que,
mais
uma
vez,
como
acontecia
todos
os
anos,
recursos
disponveis
para
melhorar
e
fazer
avanar
o
SUS
sequer
deixariam
a
conta
do
Ministrio.
No
porque
no
existiam
necessidade
e
demanda
por
eles,
mas
porque
procedimentos
burocrticos
complicados
dificultavam
o
acesso
dos
municpios
e
estados
ao
dinheiro.
Fernando
criticou
o
sistema
de
informaes
utilizado
para
a
celebrao
dos
convnios
e
relembrou
a
dificuldade
dos
gestores
locais
para
lidar
com
a
burocracia
do
sistema.
Ele
encerrou
sua
fala
afirmando
que
no
conseguia
188
compreender
por
que
alguns
investimentos
poderiam
ser
realizado
sem
os
trmites
dos
convnios
como
a
construo
de
UPAS
(Unidades
de
Pronto
Atendimento)
e
de
UBS
(Unidades
Bsicas
de
Sade),
por
exemplo
e
outros
no.
Valria
pediu
que
Fernando
se
acalmasse,
afirmando
estar
plenamente
de
acordo
com
os
pontos
que
ele
havia
levantado.
Infelizmente,
porm,
inmeros
fatores
que
influenciavam
a
elaborao
das
polticas
de
sade
estavam
alm
da
governabilidade
do
Ministrio
da
Sade.
O
repasse
via
convnio
era
determinado
pelo
Ministrio
do
Planejamento
e
a
mudana
de
instrumento
somente
poderia
ser
levada
cabo
se
o
alto
escalo
do
Ministrio
da
Sade
possivelmente
o
Ministro
a
pleiteasse
junto
ao
Ministrio
do
Planejamento
ou
Casa
Civil.
Os
recursos
para
construo
de
UBS
e
de
UPAS,
explicou,
eram
recursos
do
PAC
(Programa
de
Acelerao
do
Crescimento)
e,
de
fato,
gozavam
de
uma
srie
de
prerrogativas.
No
obstante,
era
importante
lembrar
que,
tal
como
acontecia
com
os
convnios,
toda
uma
sistemtica
para
acompanhar
cada
uma
das
fases
da
execuo
do
dinheiro
da
aprovao
das
propostas
transferncia
das
ltimas
parcelas
estava
em
fase
de
elaborao
e
no
era
muito
diferente
daquela
dos
convnios.
Para
dar
continuidade
apresentao,
Valria
pediu
que
Gustavo
trocasse
mais
uma
vez
o
arquivo
utilizado.
Sobre
a
parede,
uma
nova
planilha
do
Excel
expunha
os
clculos
para
o
financiamento
de
leitos,
que
Valria
iria
explicar
em
seguida.
Antes
que
comeasse
a
falar,
porm,
foi
interrompida
por
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro.
Luiza
queria
saber
sobre
as
metas
fsicas
e
financeiras
das
aes
cujo
financiamento
Valria
acabava
de
descrever.
Ela
afirmava
que
Valria
havia
esclarecido
quais
estabelecimentos
de
sade
seriam
financiados;
no
entanto,
no
apresentara
a
previso
de
quantos
estabelecimentos
receberiam
os
recursos
previstos.
Quantas
maternidades
teriam
suas
ambincias
adequadas?
Quantos
CPN
(Centro
de
Parto
Normal)
reformados?
Quantos
CPN
e
quantos
CGB
(Casas
da
Gestante
e
do
Beb)
construdos?
E
quantos
estabelecimentos
receberiam
recursos
para
aquisio
de
equipamentos?
Luiza
apontou
que,
sem
a
previso
das
metas
fsicas,
no
poderiam
estimar
as
metas
financeiras.
189
As
perguntas
sem
resposta,
sabia-se
criaram
uma
espcie
de
inquietao
e
desconforto
no
auditrio
do
Edifcio
Premium,
mas
a
tenso
dissipou-se
rapidamente
com
a
fala
tranquila
de
Valria.
Ela
explicou
que
estavam
estimando
os
custos
para
cada
uma
das
aes,
e
o
DRAC
e
o
Departamento
de
Economia
da
Sade
estavam
ajudando
o
Grupo
Executivo
no
levantamento
dos
custos.
Afirmou
que
tinham
valores
aproximados
para
a
adequao
da
ambincia
das
maternidades,
pois
estimaram
os
custos
a
partir
do
padres
previstos
pela
RDC
N
36
da
Anvisa.
Porm,
a
definio
dos
custos
de
reforma,
construo
e
equipamentos
de
CPN
e
CGB
tomaria
mais
tempo
e
demandaria
mais
trabalho.
Para
esses
estabelecimentos
inexistiam
normas
e
parmetros
que
definissem
as
caractersticas
da
infraestrutura
e
os
equipamentos.
Para
calcular
o
custo
da
reforma
ou
da
construo
dos
novos
estabelecimentos
era
preciso,
antes,
definir
as
caractersticas
da
construo
e
a
necessidade
de
equipamentos.
Valria
lamentou
que
a
estimativa
de
financiamento
previsto
para
cada
um
desses
estabelecimentos
de
sade
seria
um
nmero
impreciso.
Como
as
aes
seriam
implementadas
por
intermdio
de
convnios,
a
Portaria
da
poltica
determinaria
apenas
o
valor
mximo
pago
por
cada
uma
delas.
Desse
modo,
hveria
um
valor
mximo
para
adequao
da
ambincia,
um
valor
mximo
para
construo
de
CPN,
um
valor
mximo
para
construo
de
CGB,
um
valor
mximo
para
compra
de
equipamentos
para
CGB,
e
assim
por
diante.
Os
gestores
municipais
e
estaduais
poderiam
submeter
projetos
de
convnio
com
valores
mximos
at
o
teto
pr-estabelecido.
Valria
explicou
que
um
outro
problema
dificultava
a
estimativa
de
metas
financeiras
para
as
aes
previstas
como
componente
do
parto
e
nascimento
da
Rede
Cegonha:
a
impossibilidade
de
se
definir
as
metas
fsicas.
Explicou
que
calcular
a
quantidade
de
estabelecimentos
de
sade
que
necessitava
de
reforma,
de
construo
ou
de
equipamentos
era
muito
mais
complexo
do
que
estimar
o
valor
dos
exames
de
pr-natal.
No
ltimo
caso,
era
possvel
calcular
a
demanda
a
partir
da
estimativa
do
190
nmero
de
gestantes;
para
o
investimento
em
construo,
reforma
e
equipamentos,
porm,
no
se
sabia
ao
certo
como
estimar
a
demanda.
Valria
usou
a
ao
de
financiamento
da
adequao
da
ambincia
das
maternidades
para
exemplificar
a
dificuldade.
Desde
Braslia,
no
saberiam
apontar
as
maternidades
cuja
ambincia
ainda
no
havia
sido
adequada
s
normas
da
RDC
N
36
da
Anvisa.
Sem
ir
at
o
territrio
e
sem
realizar
um
diagnstico
local,
no
seria
possvel
estimar
quantas
maternidades
de
fato
necessitavam
dos
recursos
financeiros
do
Ministrio
da
Sade
para
realizar
as
reformas.
Alm
disso,
no
existiam
parmetros
de
cobertura
populacional
para
CPN
e
CGB.
No
sabiam
qual
a
populao
seria
coberta
com
a
construo
de
cada
uma
dessas
unidades
por
exemplo,
quantas
unidades
para
cada
x
mil
de
habitantes?
Sem
esses
parmetros,
mesmo
uma
estimativa
grosseira
da
demanda
pelos
servios
parecia
impossvel;
e
sem
conhecer
a
demanda
pelos
servios,
no
conseguiam
pensar
numa
meta
fsica
que
de
fato
correspondesse
s
necessidades
do
pas.
Valria
afirmou
que
estavam
cientes
de
que
um
nmero
precisava
ser
definido,
pois
era
necessrio,
inclusive,
estimar
os
gastos
dos
anos
seguintes
e
inscrev-los
na
LOA
e
no
PPA.
No
entanto,
ponderou,
o
nmero
total
de
maternidades
com
ambincia
adequada
e
o
nmero
total
de
CGB
e
CPN
construdos
dependeria
de
um
bom
trabalho
de
articulao
(para
que
gestores
submetessem
os
projetos)
e
de
um
bom
trabalho
de
apoio
tcnico
(para
que
passassem
pelo
sistema
dos
convnios).
Em
ltima
instncia,
porm,
o
nmero
estava
absolutamente
alm
da
governabilidade
do
Ministrio.
Como
mencionamos
no
comeo
deste
captulo,
os
debates
e
discusses
sobre
as
metas
fsicas
e
financeiras
da
Rede
Cegonha
so
importantes
por
ilustrar
um
momento
fundamental
da
elaborao
da
poltica
pblica:
a
definio
do
financiamento.
A
apresentao
detalhada
das
controvrsias,
porm,
tem
outra
inteno:
visa
a
mostrar
a
dificuldade
do
Governo
Federal
e
do
Ministrio
da
Sade
em
particular
para
acessar
e
para
conhecer
a
realidade
dos
servios
nos
estados
e
191
nos
municpios.
Para
melhor
compreender
o
debate
sobre
o
financiamento,
faremos
uma
breve
pausa
para
elucidar
e
esclarecer
conceitos
e
ideias
recorrentemente
mobilizados
pelos
profissionais
e
pelos
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade.
3.
NECESSIDADES
DE
SADE
E
OFERTA
DE
SERVIOS
O
clculo
das
metas
fsicas
e
financeiras
das
polticas
do
Ministrio
da
Sade
baseia-
se
no
princpio
da
economia
segundo
o
qual
a
demanda
por
servios
e
aes
de
sade
(as
necessidades
de
sade
da
populao)
deve
ser
respondida
com
ofertas
de
servios
e
aes
de
sade.
Na
elaborao
da
Rede
Cegonha,
admitia-se
que
a
poltica
deveria
contribuir
para
aumentar
a
capacidade
de
oferta
de
servios
e
aes
de
sade,
aproximando-se
da
demanda
(no
atendida)
da
populao.
Foi
essa
a
lgica
utilizada
para
calcular
as
metas
fsicas
e
financeiras
dos
exames
de
pr-natal.
Admitiu-se
que
todas
as
gestantes
fariam
todos
os
exames
de
pr-natal
e,
desse
modo,
o
nmero
de
gestantes
foi
assumido
como
se
correspondesse
demanda.
Em
seguida,
como
o
Ministrio
da
Sade
havia
se
comprometido
a
custear
100%
dos
exames,
entendeu-se
que
o
valor
da
oferta
deveria
ser
igual
quele
encontrado
para
as
gestantes.
Desse
modo,
para
fazer
convergir
oferta
e
demanda,
o
nmero
de
exames
de
pr-natal
financiados
pelo
Ministrio
deveria
ser
igual
ao
nmero
de
mulheres
grvidas.
Em
outras
situaes,
porm,
a
equao
pode
tornar-se
mais
complexa
que
aquela
dos
exames.
Isso
acontece
quando
uma
oferta
de
servios
j
existe,
e
apenas
um
acrscimo
na
oferta
precisa
ser
calculado.
Nesses
casos,
a
lgica
do
clculo
de
servios
e
aes
a
serem
ofertados
(isto
,
a
meta
fsica)
baseia-se
na
seguinte
equao:
192
Demanda
=
oferta
que
ainda
falta
+
oferta
existente
ou
Oferta
que
ainda
falta
=
demanda
oferta
existente
A
equao
procura
identificar
o
nmero
ideal,
isto
,
a
meta
fsica
ideal
de
aes
e
servios
a
serem
ofertados
por
uma
poltica
de
sade.
Ela
considera
que
uma
dada
quantidade
j
era
ofertada
antes
da
implementao
da
nova
poltica.
interessante
notar
que
a
equao
se
aplica
a
qualquer
escala,
e
pode
ser
utilizada
para
estimar
as
metas
fsicas
de
uma
ao
para
todo
o
territrio
nacional,
para
um
municpio
ou,
ainda,
para
um
nico
estabelecimento
de
sade.
Alm
disso,
a
equao
pode
ser
aplicada
ao
clculo
de
demanda
e
oferta
de
aes
e
servios
de
sade
variados:
pode
ajudar
a
determinar
o
nmero
de
exames
ou
de
consultas
realizadas
em
um
perodo
de
tempo;
pode
calcular
o
nmero
de
leitos
ou
de
equipamentos
necessrios
para
oferecer
uma
determinada
cobertura
a
um
determinado
volume
populacional.
Mas
qual
a
origem
e
a
fonte
dos
nmeros
que
iro
compor
os
termos
da
equao?
Vejamos
um
exemplo.
Numa
poltica
que
objetivasse
aumentar
a
cobertura
da
ateno
bsica,
o
nmero
a
mais
de
equipes
da
ateno
bsica
a
serem
implantadas,
isto
,
a
meta
fsica
da
poltica
seria
calculado
pela
diferena
entre
o
nmero
de
equipes
necessrio
para
atender
as
necessidades
de
sade
da
populao
(o
nmero
ideal)
menos
o
nmero
de
equipes
existentes.
A
equao
seria
a
seguinte:
Demanda
=
oferta
que
ainda
falta
+
oferta
existente
Oferta
que
ainda
falta
=
demanda
oferta
existente
N
de
equipes
a
implantar
(meta
fsica)
=
N
ideal
(para
atender
necessidades
de
sade)
N
existente
193
A
fim
de
determinar
o
nmero
ideal
de
equipes
da
ateno
bsica
para
todo
o
pas
(segundo
termo
da
equao),
os
profissionais
da
ateno
bsica
consultariam
a
Portaria
1.101/2002,
o
principal
documento
de
parametrizao
utilizado
pelo
Ministrio
da
Sade.
A
portaria
traz
em
detalhes
diversos
parmetros
assistncias,
que
so
as
definies
e
as
frmulas
para
se
calcular
a
relao
numrica
ideal
entre
a
populao
total
e
o
montante
de
servios,
aes,
profissionais
e
equipamentos
de
sade
necessrios
para
atend-la58.
A
Portaria
apresenta
parmetros
de
clculo
para,
por
exemplo:
o
n
de
consultas
mdicas
por
habitante
por
ano;
o
n
de
consultas
mdicas
por
especialidade
por
habitante
por
ano;
o
n
de
um
determinado
exame
realizado
por
ano
para
x
mil
habitantes;
o
n
de
determinados
equipamentos
para
cada
x
mil
habitantes;
a
taxa
de
produtividade
hospitalar;
a
taxa
de
ocupao
dos
leitos
hospitalares;
etc.
Desse
modo,
para
calcular
o
nmero
ideal
de
equipes
da
ateno
bsica
para
uma
determinada
populao
(todos
os
brasileiros,
por
exemplo),
os
profissionais
do
DAB
verificariam
que,
como
parmetro
ideal,
a
1.101
estabelece
a
proporo
de
1/700-
1000
famlias,
isto
,
uma
equipe
do
Programa
Sade
da
Famlia
para
cada
700
a
1000
famlias
(aproximadamente
3.450
pessoas).
De
posse
do
parmetro,
os
profissionais
do
DAB
recorreriam
aos
dados
do
IBGE
e
realizariam
os
clculos:
se
para
3.450
pessoas
necessrio
1
equipe,
quantas
equipes
seriam
necessrias
para
toda
a
populao
brasileira?
A
resposta
a
essa
pergunta
lhes
ajudaria
a
encontrar
o
valor
para
o
segundo
termo
da
equao,
isto
,
o
nmero
ideal
de
equipes
da
ateno
bsica
necessrio
para
responder
s
necessidades
de
sade
de
uma
determinada
populao.
58
A
Portaria
GM
1.101
de
12
de
junho
de
2002
est
disponvel
em:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-1101.htm.
(Acessado
em
15
de
maio,
2013).
importante
esclarecer
que
a
Portaria
GM
1.101
no
o
nico
documento
do
Ministrio
da
Sade
que
define,
descreve
conceitos,
frmulas
de
clculo
e
estabelece
parmetros
assistenciais.
No
obstante,
era
o
principal
documento
e
o
mais
frequentemente
consultado.
194
Para
encontrar
o
valor
do
terceiro
termo
da
equao
(o
nmero
de
equipes
existentes),
os
profissionais
de
sade
da
ateno
bsica
recorreriam
ao
SIAB
o
Sistema
de
Informao
da
Ateno
Bsica.
Trata-se
do
sistema
de
informao
gerido
pelo
DAB,
no
qual
o
Departamento
mantm,
dentre
muitas
outras
informaes,
dados
sobre
todas
as
equipes
da
ateno
bsica
do
pas
que
recebem
recursos
do
governo
federal.
De
posse
do
nmero
de
equipes,
os
profissionais
do
DAB
teriam
ainda
de
realizar
os
clculos
para
encontrar
a
cobertura
das
equipes,
isto
,
o
nmero
de
equipes
por
habitantes,
ou
seja,
teriam
de
dividir
o
nmero
total
de
equipes
de
todo
o
territrio
nacional,
pela
populao
brasileira.
Suponha-se
(
apenas
uma
suposio),
que
se
descobrisse
que
o
Brasil
possui
1
equipe
para
cada
5000
habitantes.
Ao
colocar
os
nmeros
descobertos
nos
termos
da
equao,
ter-se-
ia
o
nmero
de
equipes
a
serem
implantados
para
que
a
oferta
total
de
servios
de
sade
coincidisse
com
a
demanda
(calculada
a
partir
dos
parmetros
definidos
em
portaria).
A
equao
ficaria
assim:
Oferta
que
ainda
falta
=
demanda
oferta
existente
N
de
equipes
a
implantar
(meta
fsica)
=
N
ideal
(para
atender
necessidades
de
sade)
N
existente
N
de
equipes
a
implantar
(meta
fsica)
=
(pop.
Brasil/3450)
(pop.
Brasil/5000)
No
obstante,
a
elaborao
do
clculo
para
toda
a
populao
do
pas
geraria
inmeras
desconfianas.
Em
primeiro
lugar,
os
profissionais
do
DAB
provavelmente
criticariam
o
nvel
de
agregao
populacional
utilizado
para
o
clculo.
Afirmariam,
que,
dadas
as
disparidades
regionais
do
pas,
no
se
pode
calcular
a
necessidade
de
implantao
de
equipes
da
ateno
bsica
considerando
de
uma
nica
vez
todo
o
territrio
nacional.
H
regies
com
nmero
satisfatrio
de
equipes
por
populao,
e
h
regies
com
muito
baixa
cobertura.
Os
profissionais
do
DAB
provavelmente
sugeririam
que
os
clculos
fossem
realizados
separadamente
para
cada
macrorregies
do
pas,
por
estados,
ou
por
regies
intraestaduais
de
sade
(como
as
195
previstas
para
a
Rede
Cegonha).
Em
ltima
instncia,
todos
concordariam
que
um
nmero
mais
preciso
e
mais
prximo
da
realidade
seria
encontrado
caso
os
clculos
fossem
realizados
tendo
por
base
os
municpios.
O
nvel
de
agregao
no
seria
o
nico
motivo
pelo
qual
o
clculo
desencadearia
uma
srie
de
questes
e
debates.
Possivelmente,
um
profissional
ou
dirigente
de
qualquer
rea
do
Ministrio
levantaria
questes
sobre
os
parmetros
assistenciais
utilizados:
estariam
atualizados?
Poderiam
ser
realmente
estendidos
para
todo
o
territrio?
Na
Amaznia
Legal,
por
exemplo,
dada
a
disperso
da
populao,
no
seria
recomendada
uma
proporo
maior
de
equipes
por
habitantes?
Alm
disso,
os
parmetros
dariam
resultados
muito
diferentes,
conforme
o
territrio
e
a
base
populacional
em
que
fossem
aplicados.
Considerando
isso,
como
descobrir
a
melhor
forma
de
aplic-los?
Haveria
uma
forma
de
verificar
sua
fidedignidade?
No
caso
da
cobertura
da
ateno
bsica,
por
exemplo,
no
seria
interessante
compar-la
com
os
dados
do
SIAB
sobre
nmeros
de
consulta
por
habitantes
realizadas
pela
ateno
bsica?
Era
possvel
confiar
nos
dados
do
SIAB
nesse
sentido?
Finalmente,
alm
de
dvidas
sobre
os
mtodos
e
sobre
os
parmetros
utilizados,
as
questes
levantadas
em
relao
aos
clculos
das
metas
fsicas
da
poltica
de
ampliao
de
cobertura
da
ateno
bsica
(que
usamos
como
exemplo
hipottico)
tambm
mirariam
a
confiabilidade
da
origem
dos
dados,
isto
,
a
confiabilidade
dos
sistemas
de
informao.
Profissionais
e
dirigentes
provavelmente
questionariam
se
o
nmero
de
equipes
indicado
pelo
sistema
corresponde
ao
nmero
de
equipes
existentes
de
fato.
Seriam
analisadas
as
razes
e
as
possibilidades
de
o
sistema
sobre-representar
ou
sub-representar
o
nmero
de
equipes.
Algum
poderia
argumentar,
por
exemplo,
que
h
casos
de
municpios
que
contornam
o
sistema
e
os
meios
de
fiscalizao
e
mantm
no
sistema
dados
de
equipes
desativadas,
para
no
terem
suas
transferncias
do
PAB
diminudas.
Possivelmente,
uma
frmula
numrica
de
correo
seria
invocada
para
tentar
diminuir
os
efeitos
da
falta
de
credibilidade
dos
sistemas
de
informao.
196
O
importante
a
notar
que
a
determinao
das
metas
fsicas
das
polticas
e
programas
pensados
pelo
Ministrio
da
Sade
baseiam-se
no
conceito
de
necessidade
de
sade.
Esse
conceito
assume
que
a
oferta
de
servios
de
sade
deve
ser
igual
demanda
por
servios,
traduzindo-se
na
expresso
oferta
da
nova
poltica
=
demanda
(necessidade
de
sade)
oferta
existente.
Para
resolver
a
equao,
como
vimos,
recorre-se,
em
primeiro
lugar,
a
determinadas
fontes
de
dados,
na
maioria
das
vezes
os
sistemas
de
informao
do
prprio
Ministrio;
e,
em
segundo
lugar,
a
frmulas
e
mtodos
de
clculos
previamente
definidos.
Para
o
argumento
que
pretendemos
tecer,
importa-nos
olhar
um
pouco
mais
de
perto
para
as
fontes
dos
dados
e
os
mtodos
de
clculo.
So
duas
as
principais
fontes
de
dados
utilizadas
para
estimar
tanto
a
oferta
quanto
a
demanda
por
servios
de
sade:
os
bancos
de
dados
oficiais
do
pas
(sobretudo
os
dados
do
censo
e
da
PNAD,
levantados
pelo
IBGE)
e
os
sistemas
de
informao
do
Ministrio
da
Sade.
No
entanto,
no
importa
a
fonte,
os
profissionais
do
Ministrio
da
Sade
nunca
tomam
os
dados
como
um
fato.
Em
relao
aos
dados
do
IBGE,
estuda-se
minuciosamente
a
sua
adequao
aos
clculos
requeridos,
como
por
exemplo,
se
possvel
dividir
a
populao
por
faixas
etrias,
ou
se
os
nveis
de
agregao
(estados,
municpios)
so
adequados
aos
clculos.
Por
sua
vez,
os
dados
advindos
de
sistemas
de
informao
do
Ministrio
nunca
so
acatados
sem
que
uma
srie
de
questes
sejam
levantadas.
As
questes
versam
sobre
a
alimentao
do
sistema,
sua
manuteno
e
sobre
a
maneira
como
as
informaes
foram
extradas
dos
bancos
de
dados,
pois
possvel
faz-lo
de
vrias
maneiras.
Os
parmetros
e
as
frmulas
aplicados
aos
nmeros
e
dados
so
igualmente
questionados.
Em
relao
aos
parmetros,
discute-se
se
foram
selecionados
os
mais
adequados,
se
existem
mltiplas
fontes
para
o
mesmo
parmetro,
se
haveria
uma
forma
de
tirar
a
prova
dos
valores
encontrados
de
acordo
com
a
parametrizao
escolhida.
As
frmulas
e
mtodos
de
clculo
tambm
suscitam
uma
srie
de
questes:
a
adequao
da
base
populacional
sobre
a
qual
o
clculo
foi
aplicado,
a
existncia
de
frmulas
alternativas,
a
aplicao
de
frmulas
para
a
correo
de
desvios
etc.
197
Frequentemente,
os
resultados
finais
nunca
so
aceitos
sem
que
se
elabore
toda
uma
nova
srie
de
clculos
com
dados
semelhantes,
para
que
se
possa
realizar
uma
comparao.
Tudo
isso
nos
sugere
que
os
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade
no
cultivam
uma
crena
cega
nos
nmeros
e
dados
estatsticos.
Ao
contrrio,
entende-
se
perfeitamente
que
eles
so
produzidos,
cadastros
aps
cadastros,
nmeros
sobre
nmeros,
clculos
sobre
clculos.
exatamente
porque
se
sabe
que
os
nmeros
so
produzidos,
que
eles
so
questionados,
escrutinizados
e
debatidos
todas
as
vezes
em
que
so
evocados.
Mais
que
isso,
o
reconhecimento
de
que
eles
so
produzidos
que
faz
despertar
as
reaes
acima
descritas.
De
um
lado,
as
pessoas
que
no
trabalham
com
nmeros
porque
neles
no
confiam.
Maioria
das
vezes,
elas
so
justamente
aquelas
que
desconhecem
os
meios
por
meio
dos
quais
desconfiar.
Por
outro
lado,
as
pessoas
fascinadas
com
os
nmeros,
que
passam
horas
a
fio
discutindo
os
mtodos
de
produzi-los
para
que
melhor
se
aproximem
da
realidade.
Considerando
o
tamanho
do
pas
e
a
capilaridade
dos
estabelecimentos
de
sade,
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade
sabem
que
no
se
pode
ir
at
a
ponta,
no
se
pode
montar
uma
grande
pesquisa
ou
uma
fora-tarefa
nacional
todas
as
vezes
que
precisam
estimar
um
valor
numrico
que
os
oriente
no
planejamento
e
na
definio
de
metas
fsicas
e
financeiras
de
uma
poltica
pblica.
Nesse
sentido,
os
nmeros
dados
estatsticos
e
epidemiolgicos
fazem
o
papel
de
mediao
entre
o
Ministrio
da
Sade
e
a
realidade
dos
estabelecimentos
de
sade
de
cada
estado
e
de
cada
municpio.
Como
mediadores,
eles
funcionam
como
ndices,
conectando
a
infraestrutura,
os
equipamentos
e
os
profissionais
de
sade
da
ponta
aos
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio.
Como
mediadores,
a
fim
de
conectar
as
duas
extremidades
eles
precisam
percorrer
um
longo
canal
de
comunicao
as
fichas
preenchidas
mo,
os
cadastros
no
sistema,
a
consulta
ao
sistema,
a
relao
construda
com
outro
dado
extrado
de
outro
sistema,
os
parmetros
assistenciais,
os
clculos
etc.
No
estranho,
portanto,
que
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
198
passem
horas
discutindo
as
condies
desse
canal.
Ao
discutirem
as
condies
da
mediao,
discutem,
na
verdade,
em
que
medida
conseguem
acessar
a
realidade.
4.
O
FINANCIAMENTO
DA
REDE
CEGONHA
CONTINUAO
Em
continuidade
apresentao
do
financiamento
do
segundo
componente
da
Rede
Cegonha
o
componente
do
parto
e
nascimento
uma
nova
planilha
foi
projetada
sobre
a
parede
do
auditrio
do
Edifcio
Premium.
Valria
explicou
que,
alm
de
transferir
recursos
para
maternidades,
Centros
de
Parto
Normal
e
Casas
de
Gestante
e
Beb,
a
Rede
Cegonha
tambm
colaboraria
como
o
financiamento
dos
leitos.
O
Ministrio
da
Sade
atuaria
em
duas
frentes:
em
primeiro
lugar,
contribuiria
para
a
ampliao
do
nmero
de
leitos,
financiado
a
compra
de
equipamentos
e
a
implantao
de
novos
leitos;
em
segundo
lugar,
contribuiria
no
custeio
dos
leitos,
aumentando
o
valor
transferido
pela
diria
de
leitos,
tanto
dos
novos
quanto
dos
existentes.
Desse
modo,
ficaria
responsvel
por
80
%
do
valor
total
do
custo
dirio
de
cada
leito
financiado
pelo
SUS.
Para
cada
novo
leito
implantado,
um
leito
existente
seria
qualificado
em
conformidade
com
os
padres
definidos
pela
Rede
Cegonha.
O
leito
qualificado
tambm
passaria
a
receber
os
mesmos
valores
da
diria
dos
leitos
novos.
Valria
explicou
que
essa
regra
seria
vlida
pra
praticamente
todos
os
leitos
cujo
financiamento
estava
previsto
pela
poltica:
leitos
de
UTI
(Unidade
de
Tratamento
Intensivo)
adultos
e
neonatais;
para
leitos
de
UCI
(Unidade
de
Cuidados
Intermedirios)
neonatais
e
para
leitos
GAR
(Gestao
de
Alto
Risco).
Os
leitos
canguru
eram
os
nicos
leitos
para
os
quais
haveria
uma
regra
de
financiamento
diferente.
Constituam
uma
estratgica
importante
para
a
mudana
de
modelo
que
se
pretendia
realizar
com
a
poltica
e,
por
essa
razo,
teriam
100%
dos
seus
custos
financiados.
Satisfeita,
Valria
anunciou
que
os
recursos
transferidos
para
implantao
e
custeio
de
leitos
no
precisariam
passar
pela
burocracia
dos
convnios.
Municpios
e
estados
199
poderiam
enviar
os
projetos
diretamente
para
o
DAE
(Departamento
de
Ateno
Especializada),
que
os
analisaria
e,
junto
ao
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle),
autorizaria
o
aumento
do
valor
repassado
pelo
teto
MAC59.
Mais
uma
vez,
Valria
chamou
a
ateno
para
o
critrio
de
aumento
do
valor
da
diria
de
leitos
qualificados.
Para
esses,
o
valor
da
transferncia
somente
aumentaria
se
o
hospital
cumprisse
com
as
metas
de
ateno
acordadas
e
pactuadas
no
momento
do
planejamento
da
operacionalizao
da
Rede.
Este
era
um
dos
meios
pelos
quais
o
Ministrio
da
Sade
tentava
influenciar
a
mudana
do
modelo.
Boris,
um
jovem
profissional
de
menos
de
30
anos
que
trabalhava
no
DARAS
(Diretoria
de
Articulao
de
Redes
de
Ateno
Sade),
pediu
a
palavra.
Ele
explicou
que,
como
estavam
na
iminncia
de
levar
a
Rede
Cegonha
CIT
(Comisso
Intergestores
Tripartite),
gostaria
de
apontar
dois
pontos
da
proposta
que,
acreditava,
seriam
contestados
pela
Comisso.
Em
primeiro
lugar,
o
custeio
de
apenas
80%
do
valor
da
diria.
Certamente,
municpios
e
estados
argumentariam
a
favor
do
repasse
de
100%
do
valor.
O
segundo
ponto,
tambm
relacionado
ao
financiamento,
dizia
respeito
ao
cumprimento
das
metas
que,
aparentemente,
condicionavam,
o
repasse
de
recursos.
Que
metas
eram
essas?
Em
que
instncias
seriam
acordadas?
No
seria
equivocado
punir
com
o
corte
de
recursos
exatamente
municpios
e
estados
que
tivessem
dificuldades
para
alcanar
as
metas?
No
seriam
estes
os
que,
na
verdade,
mais
necessitavam
dos
recursos?60
Valria
iniciou
sua
resposta
pela
segunda
questo.
Ela
esclareceu
que
as
metas
eram
um
importante
instrumento
para
incentivar
a
transformao
do
modelo
de
ateno.
59
Teto
MAC
sera
melhor
explicado
no
captulo
seguinte.
60
A
crtica
de
Boris
remete
s
crticas
levantadas
s
teorias
da
administrao
pblica
difundida
por
organismos
multilaterais
ao
longo
dos
anos
1990.
De
acordo
com
essas
teorias,
era
preciso
aplicar
administrao
pblica
uma
lgica
semelhante
do
mercado,
isto
,
recompensar
os
rgos
com
bom
desempenho
e
punir
os
rgos
com
mau
desempenho.
Essas
abordagens
foram
posteriormente
criticadas,
sobretudo
por
punir
exatamente
rgos
ou
entes
federativos
(estados
e
municpios)
que
mais
precisavam
de
apoio.
200
Explicou
que
ainda
no
as
tinha
em
mos,
mas
que
o
Grupo
Executivo
trabalhava
para
definir
metas
que
incentivassem
a
prestao
de
servios
de
acordo
com
os
valores
e
com
os
padres
de
integralidade
da
ateno
e
da
humanizao
do
cuidado
previstos
pela
Rede
Cegonha.
Alm
disso,
para
cada
meta
haveria
um
indicador,
que
seria
a
maneira
como
o
Ministrio
acompanharia
a
qualidade
do
cuidado
dispensado
aos
usurios.
Valria
reiterou
que,
para
o
Ministrio
da
Sade,
desde
Braslia,
era
muito
difcil
estabelecer
aes
que
de
fato
levassem
transformao
do
modelo.
A
definio
das
metas
de
qualidade
foi
uma
das
estratgias
encontradas
para
isso.
Desse
modo,
as
aes
de
investimento
em
infraestrutura
(construo,
reforma
e
aquisio
de
equipamentos)
e
os
recursos
repassados
para
custeio
de
leitos
seriam
condicionadas
a
exigncias
que
visavam
a
transformao
das
prticas
de
trabalho
cotidianas
dos
profissionais
de
sade.
Vincular
o
repasse
de
recursos
a
indicadores
que
buscavam
inferir
a
mudana
das
prticas
era
uma
maneira
de
incentivar
a
transformao
do
modelo.
No
seriam
metas
difceis
de
alcanar,
concluiu,
mas
era
preciso
incentiv-las
de
alguma
maneira.
interessante
notar
que,
alm
de
incentivar
a
mudana
de
modelo,
a
definio
de
metas
e
sobretudo
a
escolha
e
o
acompanhamento
dos
indicadores
implica
a
criao
de
um
canal
e
de
um
fluxo
constante
de
comunicao
da
ponta
para
o
Ministrio
da
Sade.
Nesse
sentido,
metas
e
indicadores
contribuem
para
que
dirigentes
e
profissionais
do
Ministrio
tenham
um
canal
de
acesso
quilo
que,
em
Braslia,
parecia
constituir-se
como
um
recurso
escasso:
o
conhecimento
sobre
o
que
de
fato
acontece
na
realidade
da
ponta.
Valria
passou
ento
a
esclarecer
por
que
o
Ministrio
financiaria
apenas
80%
dos
leitos
de
UTI,
de
UCI
e
de
leitos
GAR.
Comeou
sua
fala
afirmando
que
o
Ministrio
da
Sade
j
estava
aumentando
o
valor
da
diria
dos
leitos,
mas
antes
que
pudesse
concluir
o
argumento
foi
interrompida
pela
Dra.
Nara.
Dra
Nara
afirmou
categoricamente
que,
se
necessrio
fosse,
o
que
estava
para
dizer
ali
repetiria
na
CIT.
Ela
argumentou
que
a
Lei
8.080
e
a
Lei
8.142
as
leis
constitutivas
do
SUS
rezavam,
de
forma
clara
e
muito
explcita,
que
o
financiamento
do
Sistema
nico
era
201
responsabilidade
compartilhada
entre
as
trs
esferas
de
governo.
Sendo
assim,
era
importante
que
Governo
Federal,
estados
e
municpios
assumissem
de
forma
solidria
a
responsabilidade
pelo
financiamento
da
sade
do
pas.
O
Governo
Federal
assumiria
apenas
80%
do
custeio
das
dirias
dos
leitos
porque
era
importante
que
os
estados
e
os
municpios
tambm
participassem
da
partilha,
assumindo
a
responsabilidade
pelo
restante.
Ela
reiterou
tratar-se
de
leitos
que
realizavam
procedimentos
da
mdia
e
da
alta
complexidade
e
que,
portanto,
s
poderiam
estar
localizados
em
cidades
de
mdio
e
grande
porte.
Desse
modo,
tinham
conscincia
plena
de
no
estarem
onerando
os
pequenos
municpios,
cuja
nica
fonte
de
recursos
aplicados
sade
era
muitas
vezes
as
transferncias
federais.
Os
representantes
do
CONASS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
Estaduais
de
Sade)
e
do
CONASEMS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
Municipais
de
Sade)
precisavam
ter
conscincia
das
responsabilidades
daqueles
que
representam.
Dra.
Nara
aproveitou
para
acrescentar
um
comentrio
sobre
a
vinculao
do
repasse
de
recursos
ao
cumprimento
das
metas.
Afirmou
que
todos
sabiam
que
a
Presidenta
havia
questionado
o
Ministrio
sobre
os
instrumentos
de
monitoramento
com
os
quais
acompanhariam
a
implementao
e
o
desenvolvimento
da
poltica
na
ponta.
Os
indicadores
mencionados
e
a
vinculao
dos
repasses
financeiros
ao
cumprimento
de
metas
contribuiriam
para
o
acompanhamento
demandado
pela
Presidenta.
Muito
dinheiro
estava
em
jogo,
concluiu,
e
era
importante
acompanhar
o
destino
de
tanto
recurso
pblico.
Dra.
Nara
era
reconhecida
como
importante
militante
pela
reforma
sanitria
e
muito
respeitada.
Quando
falava,
quase
nunca
era
contestada.
Dr.
Bruno
foi
quem
interviu
em
seguida
e
pediu
para
rever
a
planilha
do
Excel
que
trazia
o
clculo
de
quantidades
e
de
custo
dos
leitos,
isto
,
as
metas
fsicas
e
financeiras
dos
leitos
a
serem
financiados
pela
Rede
Cegonha.
A
planilha
foi
projetada
sobre
a
parede
do
Auditrio
e
mostrava
mais
de
5.564
linhas.
Ele
queria
saber
com
detalhe
como
os
clculos
haviam
sido
feitos.
Por
que
exatamente
aqueles
nmeros?
Como
haviam
chegado
a
eles?
A
questo
era
semelhante
quela
que
ele
j
202
havia
colocado
sobre
o
clculo
dos
custos
do
pr-natal.
Mais
uma
vez,
Dr.
Bruno
reiterou
que
no
se
podia
apresentar
planilhas
to
complexas
e
elaboradas
sem
apresentar,
tambm,
as
memrias
de
clculo.
Diante
da
dvida
levantada
pelo
Dr.
Bruno,
uma
nova
planilha
do
Excel
foi
apresentada.
Desta
vez,
o
documento
mostrava
todos
os
passos
e
clculos
que
levaram
aos
nmeros
exibidos.
A
planilha
trazia
5.564
linhas,
indicando
que
as
quantidades
(fsicas
e
financeiras)
haviam
sido
calculadas
para
cada
um
dos
municpios
brasileiros.
Em
suas
primeiras
colunas,
a
planilha
trazia
o
nome
dos
municpios,
o
estado,
a
populao
total
de
cada
municpio,
bem
como
a
populao
feminina
em
idade
frtil.
No
grupo
seguinte
de
colunas,
a
planilha
apresentava
os
indicadores
acompanhados
pelo
SISNASC
e
pelo
SIM61:
n
de
nascidos
vivos
em
um
ano;
n
de
bitos
maternos
em
um
ano;
taxa
de
mortalidade
neonatal
e
taxa
de
mortalidade
infantil.
Nas
colunas
seguintes,
a
planilha
apresentava,
para
cada
leito
financiado,
o
clculo
de
necessidade
baseado
no
parmetro
assistencial,
o
nmero
de
leitos
existentes
e
o
clculo
de
quantos
leitos
a
Rede
Cegonha
deveria
oferecer,
conforme
a
equao
segundo
a
qual
a
oferta
de
servios
deve
ser
igual
demanda.
Ao
lado
dos
dados
quantitativos
(metas
fsicas),
uma
coluna
trazia
o
valor
do
custo
de
implantao
dos
leitos
e,
em
seguida,
outra
coluna
indicava
o
valor
da
diria
de
cada
leito.
Apontando
para
a
planilha,
Dra.
Nara
explicou
que
o
clculo
do
nmero
de
leitos
previstos
pela
Rede
Cegonha
baseou-se
nos
parmetros
assistenciais
e
nos
mtodos
de
clculo
publicados
na
Portaria
1.101.
Aplicando
os
parmetros
assistenciais
populao
de
cada
municpio,
chegaram
ao
nmero
ideal
de
oferta
de
leitos.
Em
seguida,
subtraram
o
nmero
de
leitos
existentes
(obtido
pelo
CNES)
do
nmero
61
O
Sistema
de
Informao
sobre
Nascidos
Vivos
(SISNASC)
e
o
Sistema
de
Informao
sobre
Mortalidade
(SIM)
so
sistemas
que,
como
o
nome
diz,
monitoram
dados
sobre
o
nascimento
e
a
mortalidade
registados
nas
unidades
de
sade.
Encontram-se
sob
a
gesto
da
SVS
(Secretaria
de
Vigilncia
Sanitria)
e
esto
disponveis
online,
mas
requerem
senhas
para
acesso.
(http://200.214.130.44/sinasc/default.asp
e
http://200.214.130.44/sim/default.asp)
203
ideal
de
leitos.
Essa
era
a
origem
das
metas
fsicas,
que
posteriormente
serviriam
para
o
clculo
das
metas
financeiras.
As
metas
financeiras
foram
divididas
em
duas
colunas,
a
primeira
multiplicava
o
nmero
da
meta
fsica
pelo
custo
da
implantao
de
cada
leito;
a
segunda
estimava
o
custo
mensal
dos
leitos,
considerando
o
novo
valor
da
diria
e
a
taxa
de
ocupao
de
85%.
Os
clculos
foram
feitos
para
cada
tipo
de
leito
(UTI
neonatal
e
adulto,
UCI
neonatal
e
leitos
GAR)
e
assim
chegaram
ao
valor
final,
que
era
a
soma
dos
valores
de
cada
leito
para
cada
municpio.
Quando
a
Dra.
Nara
encerrou
sua
fala,
uma
grande
quantidade
de
pessoas
mantinha
os
dedos
levantados
pedindo
para
falar.
Quase
todas
abaixaram
os
dedos
ao
se
verem
contemplados
na
fala
de
Bia,
que
foi
quem
primeiro
conseguiu
a
palavra.
Bia
ponderou
que
no
conseguia
confiar
no
clculo
das
metas
fsicas
e
financeiras
dos
leitos.
Para
ela,
os
resultados
alcanados
estavam
muito
distantes
da
realidade,
pois
achava
que
o
clculo
superestimava
a
necessidade
de
leitos
do
pas.
Ela
ponderou
que
tinha
duas
crticas.
Em
primeiro
lugar,
queria
saber
por
que
utilizaram
os
parmetros
da
1.101,
quando
todo
mundo,
dentro
e
fora
do
Ministrio,
sabia
que
os
parmetros
estavam
desatualizados
e
precisavam
ser
revistos.
Ela
questionou
se
no
seria
mais
interessante
encomendar
ao
Comit
de
Especialistas
um
estudo
sobre
a
necessidade
de
leitos.
Bia
observou
que
tampouco
confiava
no
nmero
de
leitos
extrados
do
banco
de
dados
do
CNES.
Reiterou
que
esse
tambm
era
um
problema
conhecido:
todos
sabiam
que
alguns
municpios
tinham
mais
leitos
em
funcionamento
que
o
nmero
cadastrado
no
SCNES;
outros
tinham
menos.
Alm
disso,
acrescentou
que
qualquer
pessoa
com
experincia
da
ponta
saberia
que
a
distribuio
de
leitos
pela
tipologia
do
sistema
no
correspondia
realidade 62 .
A
soma
dos
leitos
de
cada
62
No
Cadastro
Nacional
dos
Estabelecimentos
de
Sade,
os
leitos
cadastrados
devem
ser
204
estabelecimento
poderia
at
dar
uma
noo
de
leitos
existentes,
mas
a
distribuio
entre
os
tipos
de
leitos
era
incerta.
Dra.
Nara
tomou
a
iniciativa
de
responder
as
dvidas
de
Bia.
Explicou
que
a
indefinio
dos
tipos
de
leitos
no
era
um
grande
problema.
No
podiam
entrar
em
um
estabelecimento
de
sade,
carimbar
um
leito
com
uma
tipologia,
e
proibi-lo
de
ser
utilizado
para
outras
finalidades.
Era
at
interessante
a
flexibilidade
do
uso
dos
leitos.
O
importante,
enfatizou,
era
que
os
estabelecimentos
tivessem
os
equipamentos
previstos
para
cada
um
dos
leitos
que
no
SCNES
declaravam
possuir.
Por
outro
lado,
a
impreciso
do
nmero
de
leitos,
este
sim
era
um
problema
que
precisava
ser
atacado.
Dra.
Nara
enfatizou
que
era
urgente
descobrir
o
motivo
pelo
qual
os
municpios
no
atualizavam
seus
bancos
de
dados,
e
era
preciso
incentiv-
los
a
faz-lo.
A
princpio,
no
fazia
sentido
os
gestores
no
cadastrarem
os
leitos,
pois
assim
ficavam
impedidos
de
pedir
ao
Ministrio
da
Sade
o
pagamento
da
diria.
De
todo
modo,
Dra.
Nara
prosseguiu,
para
o
clculo
de
leitos,
no
poderiam
lanar
mo
de
outra
fonte
de
dados
que
no
a
fonte
oficial,
que
era
o
CNES.
Utilizar
outra
fonte
seria
reconhecer
publicamente
a
inconsistncia
dos
dados
oficiais.
No
importava
se
todos
sabiam
que
o
banco
de
dados
apresentava
erros,
o
Ministrio
da
Sade
era
o
gestor
do
sistema
e
descartar
seus
dados
seria
como
abrir
mo
do
prprio
sistema.
O
mesmo
era
vlido
para
os
parmetros
de
cobertura
assistencial.
Os
parmetros
oficiais
eram
aqueles
previstos
pela
Portaria
1.101.
No
podiam
desconsider-los.
Se
assim
fizessem,
colocariam
em
risco
a
prpria
ordem
do
sistema,
j
que
passariam
a
escolher
parmetros
de
forma
casustica,
caso
a
caso.
O
que
se
podia
fazer
era
criar
um
grupo
de
trabalho
e
dar
incio
a
um
processo
de
reviso
da
1.101
e
isso,
como
muitas
pessoas
presentes
sabiam,
j
estava
sendo
providenciado.
dos
leitos:
http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Tipo_Leito.asp?VEstado=00
(Acessado
em
23
de
maio
de
2013).
205
Dra.
Nara
tambm
esclareceu
que
j
haviam
iniciado
a
reviso
de
todos
os
sistemas
de
informao
e
base
de
dados
sob
responsabilidade
da
SAS,
inclusive
do
CNES.
No
curto
prazo,
os
sistemas
sofreriam
pequenas
alteraes.
No
mdio
e
no
longo
prazo,
colocariam
em
prtica
outras
mudanas
que
melhorariam
consideravelmente
a
qualidade
de
suas
informaes.
Como
mencionamos,
o
primeiro
semestre
de
2011
foi
um
momento
em
que
todos
os
dirigentes
recm-empossados,
de
todas
as
Secretarias
do
Ministrio,
mostravam-se
otimistas
e
empenhados
no
planejamento
de
inmeras
mudanas.
A
melhora
dos
sistemas
de
informao
e
a
reviso
da
Portaria
1.101,
que
estabelece
os
parmetros
assistenciais,
faziam
parte
do
rol
de
mudanas
planejadas.
Dr.
Bruno
mostrou-se
satisfeito
com
a
explicao
sobre
o
mtodo
de
clculo
de
leitos
e
pediu
que
a
memria
de
clculo
fosse
doravante
includa
nos
slides
da
apresentao
da
Rede
Cegonha.
Brincou
que,
como
era
costume
dizer,
todos
ali
tinham
um
pouco
de
epidemiologistas
e,
que
para
epidemiologistas,
no
bastava
mostrar
os
nmeros,
era
preciso
expor
o
caminho
percorrido
at
eles.
Depois
das
brincadeiras,
e
retomando
a
seriedade
que
lhe
era
caracterstica,
Dr.
Bruno
ponderou
que
tinha
uma
ltima
observao
a
fazer.
A
grande
maioria
dos
municpios
brasileiros
era
muito
pequena
e,
segundo
quaisquer
parmetros
de
cobertura
assistencial
que
se
adotasse,
sequer
contava
com
populao
mnima
para
ter
um
hospital
ou
um
leito
de
UTI.
Alm
disso,
muitos
deles
sequer
estavam
habilitados
na
mdia
e
alta
complexidade,
requisito
necessrio
para
dispor
daqueles
leitos.
Sendo
assim,
no
fazia
sentido
basear
o
clculo
de
leitos
em
uma
escala
municipal,
principalmente
para
leitos
de
UTI.
Mais
sensato
teria
sido
agrupar
os
municpios
em
regies
de
sade
ou
mesmo
considerar
os
estados.
O
valor
da
meta
fsica
encontrado
teria
sido
calculado
com
base
na
populao
efetivamente
coberta
pelos
leitos
em
questo,
a
maioria
deles
localizado
hospitais
de
referncia
de
municpios
de
mdio
e
grande
porte.
Do
modo
com
foi
feito,
concluiu,
parecia
que
qualquer
municpio
poderia
enviar
um
projeto
para
pleitear
a
implantao
de
leitos
206
de
UTI,
de
UCI
e
de
leitos
GAR.
Dr.
Bruno
lembrou,
ainda,
que
impedir
a
implantao
de
leitos
de
UTI
ou
de
GAR
em
municpios
pequenos
no
era
apenas
uma
questo
de
reduo
de
custos
ou
de
clculo
de
custo-benefcio,
uma
vez
que
a
qualidade
de
determinados
servios
e,
sobretudo,
de
determinados
equipamentos,
dependia
da
escala
e
da
frequncia
com
que
eram
utilizados.
Deixou
claro
que,
para
ele,
o
clculo
de
leitos
por
municpios
no
fazia
sentido.
Em
resposta,
Dra.
Margareth
esclareceu
que,
em
princpio,
os
clculos
foram
feitos
apenas
para
as
nove
regies
metropolitanas
prioritrias,
onde
inicialmente
teria
incio
a
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
Posteriormente,
na
apresentao
no
Palcio
do
Planalto,
a
Presidenta
havia
questionado
a
escolha
das
regies
prioritrias,
demandado
a
elaborao
de
uma
planilha
que
considerasse
todo
o
pas.
Ao
final
da
reunio,
os
assessores
da
Presidenta
deixaram
claro
que
no
encontro
seguinte
deveria
ser
apresentada
outra
planilha
com
os
mesmos
clculos,
mas
considerando
todos
os
municpios
do
pas.
Da
a
construo
da
planilha
que
ora
se
discutia.
Dra.
Margareth
esclareceu
que
chegou
a
comentar
com
assessores
da
Presidenta
que
no
fazia
sentido
calcular
os
leitos
por
municpios,
mas
eles
no
se
importaram.
Era
melhor
cumprir
com
a
exigncia.
Muitas
vezes,
vi
o
Ministrio
da
Sade
receber
demandas
da
Casa
Civil,
que
no
faziam
sentido
do
ponto
de
vista
epidemiolgico
ou
do
ponto
de
vista
dos
processos
e
procedimentos
em
vigor
no
Ministrio.
No
entanto,
era
difcil
convencer
o
pessoal
da
Casa
Civil
de
que
os
indicadores
e
nmeros
que
pediam,
na
verdade,
no
respondiam
s
perguntas
que
formulavam.
Alm
disso,
pela
proximidade
que
mantinham
com
a
Presidenta,
subentendia-se
a
existncia
de
uma
hierarquia
entre
a
Casa
Civil
e
o
Ministrio,
de
modo
que
exigncias
aparentemente
sem
sentido,
na
maioria
das
vezes,
deveriam
ser
atendidas.
Em
alguns
momentos,
do
ponto
de
vista
de
quem
estava
no
Ministrio
da
Sade,
sentia-se
que
a
Casa
Civil
queria
controlar
de
perto
as
atividades
da
pasta,
lanando
mo
daquele
mesmo
canal
de
comunicao
que
o
Ministrio
utilizava
para
fazer
fluir
constantemente
as
informaes
da
ponta
para
Braslia:
o
monitoramento
dos
indicadores.
207
Dra.
Margareth
seguiu
explicando
que
o
ideal
seria
elaborar
os
clculos
de
leitos
tendo
por
referncia
as
regies
de
sade
intraestaduais
que
mais
tarde
seriam
os
territrios
de
referncia
para
a
implementao
da
Rede.
No
entanto,
entraram
em
contato
com
a
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa)
e
verificaram
que
a
reviso
da
demarcao
das
regies
ainda
no
estava
concluda63.
De
todo
modo,
explicou,
os
nmeros
apresentados
eram
apenas
uma
aproximao
a
partir
da
qual
o
Ministrio
estipularia,
para
os
prximos
quatro
anos,
a
quantidade
de
novos
leitos
e
seus
custos.
A
estimativa
era
importante
para
a
elaborao
do
PPA
(Plano
Plurianual)
e
dos
oramentos
anuais.
Alm
disso,
tratava-se
de
uma
demanda
presidencial,
pois
o
Palcio
do
Planalto
queria
ser
capaz
de
estimar
o
custo
da
poltica
e
ponderar
se
o
Governo
Federal
poderia
arcar
com
o
financiamento.
Afinal,
como
a
Presidenta
iria
lanar
a
poltica
sem
anunciar
os
investimentos
que
ela
representaria?
Assumindo
uma
postura
sria,
Dra.
Margareth
explicou
que
a
distribuio
de
quantidades
e
custos
por
municpios
no
significava
que
a
Rede
Cegonha
seria
operacionalizada
por
intermdio
de
pleitos
individuais
de
cada
municpio.
O
que
a
Rede
Cegonha
pretendia
era
justamente
a
articulao
entre
os
servios
de
sade,
o
que,
em
muitos
casos,
significava
articulao
e
coordenao
entre
os
diferentes
entes
federativos
entre
municpios,
entre
municpios
e
estados,
entre
municpios
estados
e
Governo
Federal.
Conforme
explicou,
as
Redes
vinham
justamente
para
63
A
regionalizao
das
polticas
de
sade
tambm
estavam
previstas
como
diretrizes
do
208
pr
fim
aos
relatos
de
municpios
que
no
atendiam
moradores
de
outros
municpios;
vinham
para
no
deixar
existirem
unidades
de
Ateno
Bsica
desconectadas
de
servios
de
referncia;
para
acabar
com
as
dificuldades
de
acesso
consultas
da
Ateno
Especializada.
Por
essa
razo,
para
pleitear
os
componentes
da
Rede
Cegonha,
diferentes
municpios
teriam
de
elaborar
e
aprovar
juntos,
de
forma
conjunta
e
colaborativa,
um
Plano
de
Ao.
Somente
seriam
repassados
recursos
a
propostas
que
estivessem
em
concordncia
com
os
Plano
de
Ao
Regional
da
Rede
Cegonha.
Os
planos
de
ao
por
sua
vez,
deveriam
seguir
todos
os
critrios
previstos
para
a
composio
de
uma
Rede
de
Ateno
Sade.
Mais
especificamente,
deveriam
contemplar
todos
os
componentes
previstos
pela
portaria
da
Rede
Cegonha.
Comeava
a
ficar
claro,
explicou,
que
a
construo
das
Redes
envolvia
um
componente
de
governana,
pois
era
preciso
colocar
todos
para
conversar:
os
gestores
estaduais
e
municipais,
os
gerentes
responsveis
pela
administrao
dos
estabelecimentos
e
servios
e,
inclusive,
os
profissionais
de
sade.
A
residia
um
dos
maiores
desafios
a
ser
enfrentado
pelo
Ministrio
da
Sade.
A
reunio
corria
de
forma
organizada,
sem
agitaes
ou
conversas
paralelas,
at
que
Nuno,
um
dos
dirigentes
do
DRAC
(Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle)
pediu
a
palavra.
Ele
esclareceu
que
identificara
um
problema
no
clculo
de
leitos.
O
CNES
(Cadastro
Nacional
dos
Estabelecimentos
de
Sade)
apresentava
o
nmero
total
de
leitos
existentes
em
cada
municpio,
mas
nesse
nmero
estavam
contabilizados
os
leitos
pblicos,
os
leitos
de
hospitais
filantrpicos
que
vendiam
servios
para
o
SUS,
e
o
leitos
particulares.
No
momento
de
extrair
os
dados,
o
sistema
permitia
a
seleo
de
cada
um
deles,
e
Nuno
queria
saber
qual
era
exatamente
o
nmero
de
leitos
que
estava
sendo
considerado.
Ao
receber
a
confirmao
de
que
todos
os
clculos
consideravam
apenas
os
leitos
SUS,
Nuno
afirmou
que,
sendo
assim,
o
nmero
de
leitos
necessrios
certamente
estaria
superdimensionado.
Nuno
seguiu
explicando
que,
segundo
dados
da
ANS
(Agencia
Nacional
de
Sade),
75%
da
populao
brasileira
era
SUS
dependente,
os
demais
25%
estavam
cobertos
209
por
planos
de
sade.
Alm
disso,
os
nmeros
variavam
regionalmente,
de
modo
que
em
So
Paulo
a
populao
coberta
por
planos
de
sade
era
muito
maior,
nas
regies
Norte
e
Nordeste
muito
menor.
Sendo
assim,
prosseguiu,
ao
considerar
o
nmero
total
da
populao
recenseada
pelo
IBGE,
os
clculos
jogavam
para
cima
o
nmero
de
leitos
necessrios
para
a
garantia
da
cobertura
populacional
dos
leitos.
Era
preciso
recalcular
tudo
considerando
apenas
os
leitos
SUS
e
apenas
a
populao
SUS
dependente.
Uma
parcela
da
populao
j
se
encontrava
coberta
pelos
planos
de
sade
e
provavelmente
no
recorreriam
aos
leitos
SUS.
O
comentrio
instalou
uma
grande
inquietao
no
auditrio.
Participantes
falavam
ao
mesmo
tempo,
discutiam
com
colegas
prximos
ou
tentavam
se
fazer
ouvir
por
uma
plateia
agitada.
Os
argumentos
dos
participantes
apresentavam
uma
clivagem,
claramente
demarcada
nas
posies
do
Dr.
Eduardo
e
do
Dr.
Bruno,
que
conseguiram
vencer
o
barulho
e
se
fizeram
ouvidos.
Inicialmente,
a
fala
foi
concedida
ao
Dr.
Eduardo,
um
dos
dirigentes
do
DAPES
(Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgias)
que
discordou
de
Nuno.
Eduardo
argumentou
que,
na
verdade,
Nuno
falava
de
focalizao,
perspectiva
neoliberal
de
polticas
de
sade,
preocupada
apenas
com
nmeros,
reduo
de
gastos,
eficincia.
Uma
viso
yuppie
das
polticas
de
sade,
concluiu.
Para
ele,
era
um
grande
equvoco
assumir
que
a
populao
coberta
pelos
planos
de
sade
no
utilizava
o
SUS.
Ao
contrrio,
as
pessoas
que
possuam
plano
de
sade
no
apenas
se
encontravam
cobertas
pelas
campanhas
de
imunizao
(vacinao)
e
demais
aes
de
promoo
da
sade
e
de
preveno
de
doenas,
como
tambm
acessavam
espontaneamente
o
sistema,
e
com
frequncia:
utilizavam
os
servios
de
urgncia
emergncia,
acessavam
os
servios
de
alta
complexidade,
como
por
exemplo
os
transplantes
e
os
tratamentos
de
cncer;
e
frequentemente
recorriam
ao
sistema
pblico
para
ter
acesso
a
medicamentos
de
potencialmente
onerosos
para
o
oramento
familiar.
210
Desse
modo,
Dr.
Eduardo
continuou,
no
seria
possvel
planejar
as
aes
de
sade
pensando
apenas
na
populao
SUS
dependente,
pois
todos
sabiam
que
a
populao
coberta
pelos
planos
privados
utilizava,
sim,
o
sistema.
Mais
importante
que
isso,
continuou,
a
Lei
Orgnica
da
Sade
(Lei
8.080/1990)
trazia
a
universalidade
do
sistema
como
um
de
seus
princpios
fundamentais,
talvez
o
mais
fundamental
de
todos.
Como
uma
pessoa
que
havia
participado
da
Reforma
Sanitria,
declarou,
ele
sabia
o
quanto
tiveram
que
lutar
para
fazer
do
SUS
um
sistema
universal.
Direcionar
a
poltica
para
apenas
uma
parte
da
populao
significava
contribuir
para
a
desvalorizao
crescente
do
SUS.
Se
tratado
como
tal,
pouco
a
pouco
ele
se
transformaria
em
um
sistema
de
sade
pobre
voltado
para
os
pobres.
Dr.
Bruno
discordou
do
argumento.
Esclareceu
que
ele
no
era
contra
a
populao
coberta
por
planos
de
sade
recorrer
ao
SUS
e
deixou
claro
que
em
determinados
casos,
como
nas
polticas
de
preveno
e
promoo,
por
exemplo,
toda
a
populao
deveria
ser
considerada
como
base
de
clculo
e
como
beneficiria
da
poltica.
No
caso
dos
leitos,
porm,
acreditava
que
no.
Ele
lembrou
que,
paradoxalmente,
dois
grandes
problemas
do
sistema
de
sade
do
pas
eram
a
escassez
de
servios
em
alguns
lugares,
e
a
sobreposio
e
redundncia
em
outros
(sobretudo
lugares
com
alta
cobertura
de
planos
privados).
A
sobreposio
de
servios,
afirmou
convicto,
era
um
grande
desperdcio.
Dr.
Bruno
lembrou
que,
naquele
momento,
travavam
uma
grande
batalha
para
que
os
planos
de
sade
ressarcissem
os
cofres
pblicos
quando
pessoas
cobertas
por
planos
privados
fossem
atendidas
pelo
SUS.
Para
ele,
se
vivamos
em
mundo
onde
os
recursos
eram
limitados,
o
dinheiro
poupado
no
leito
de
um
usurio
j
coberto
por
plano
privado
poderia
ser
investido
na
melhoria
do
sistema
pblico,
para
que
melhor
atendesse
aqueles
que
dele
dependiam.
No
era
uma
questo
de
ser
neoliberal
ou
yuppie,
concluiu,
tratava-se
apenas
de
da
utilizao
dos
recursos
disponveis
da
melhor
forma
possvel.
Como
j
mencionamos,
os
momentos
de
formulao
eram
permeados
de
debates
sobre
como
as
aes
previstas
pelas
novas
211
polticas
se
distanciavam
ou
contribuam
para
a
realizao
e
a
concretizao
dos
princpios
e
diretrizes
fundamentais
do
Sistema
nico
de
Sade.
A
interveno
de
ambos
os
dirigentes
foi
seguida
de
grande
agitao
e
muitas
pessoas
pediram
a
fala
para
aprovar
a
posio
de
um
lado
e
rejeitar
a
de
outro.
Seguiram-se
inmeros
comentrios
desordenados,
at
que
a
Dra.
Margareth
interviu,
restabelecendo
a
ordem
da
reunio.
Ela
comentou
que,
de
fato,
tratava-se
de
uma
questo
extremamente
polmica,
mas
parabenizou
Nuno
por
t-la
levantado.
Ponderou
que
no
se
tratava
de
uma
deciso
a
ser
tomada
naquele
momento.
Dirigindo-se
ao
Grupo
Executivo,
pediu
que
refizessem
os
clculos
considerando
apenas
a
populao
SUS
dependente.
Na
semana
seguinte
ela
levaria
os
dois
cenrios
a
conhecimento
do
Ministro.
Mais
de
trs
horas
haviam
se
passado
desde
o
comeo
da
reunio
e
a
Dra.
Margareth
tomou
a
iniciativa
de
conduzir
o
encontro
para
o
fim.
Ela
concedeu
mais
alguns
minutos
para
as
discusses
e
perguntou
se
algum
mais
gostaria
de
falar.
A
primeira
interveno
foi
de
Gabriela,
jovem
enfermeira
que
trabalhava
na
Coordenao
da
Sade
da
Criana.
Gabriela
observou
que,
no
primeiro
arquivo
do
Excel
projetado
sobre
a
parede,
nem
todas
as
aes
listadas
traziam
indicado
o
financiamento
correspondente.
A
reunio
parecia
caminhar
para
o
fim,
mas
ainda
no
haviam
apresentado
o
financiamento
de
inmeras
aes,
nem
tampouco
os
recursos
previstos
para
dois
componentes
inteiros
da
Rede
Cegonha
o
componente
do
puerprio
e
ateno
integral
criana
e
o
componente
dos
sistemas
logsticos.
Gabriela
queria
saber
se
aquelas
aes
e
componentes
receberiam,
em
algum
momento,
algum
tipo
de
recurso.
Ela
se
ressentia
sobretudo
das
aes
voltadas
para
o
cuidado
do
beb
que,
aparentemente,
no
receberiam
incentivos
financeiros.
Muitos
profissionais
reforaram
a
fala
de
Gabriela:
queriam
saber
como
seriam
financiados
os
outros
dois
componentes
da
Rede;
alguns
lamentavam
a
ausncia
de
212
recursos
para
capacitao
e
qualificao
dos
profissionais
de
sade
e
outros
queixavam-se
de
haver
muito
repasse
para
infraestrutura
e
pouco
dinheiro
destinado
transformao
do
modelo.
Como
garantir
o
parto
humanizado?
Como
incentivar
financeiramente
a
escuta,
o
tratamento
digno
e
sem
violncia
mulher,
o
direito
de
realizar
o
parto
na
posio
que
prefira?
Como
garantir
que
as
gestantes
seriam
atendidas
por
equipes
multiprofissionais?
Que
recursos
seriam
destinados
para
essas
aes?
Essas
eram
as
dvidas
das
pessoas
que
ento
se
manifestaram.
Dra.
Nara
interveio
para
anunciar
que
havia,
sim,
financiamento
j
anunciado
de
aes
do
componente
sistemas
logsticos.
Em
relao
aos
transportes,
lembrou
que
cada
gestante
receberia
recursos
para
o
deslocamento
s
consultas
de
pr-natal,
bem
como
para
o
transporte
no
dia
do
parto.
Havia,
ainda,
recursos
destinados
compra
de
equipamentos
para
um
nmero
limitado
de
ambulncias,
que
seriam
equipadas
com
incubadoras
e
ventiladores
neonatais.
De
fato,
porm,
a
portaria
da
Rede
Cegonha
no
traria
recursos
especficos
para
a
regulao
da
assistncia.
Reiterou
que,
como
todos
sabiam,
outro
Comit
Gestor
estava
discutindo
a
Rede
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias
e
que,
naquela
Comit,
toda
a
regulao
da
assistncia
seria
revista.
Nesse
caso,
portanto,
o
financiamento
no
aparecia
na
Rede
Cegonha
para
evitar
a
duplicao
e
a
sobreposio
de
servios.
Em
seguida,
Valria
ponderou
que
todos
os
componentes
da
Rede
Cegonha
seriam
de
alguma
forma
incentivados,
embora
nem
todos
pudessem
receber
diretamente
incentivos
financeiros.
Ela
explicou
que
o
Ministrio
da
Sade
contava
com
um
nmero
limitado
de
instrumentos
e
ferramentas
para
a
realizao
de
repasses
financeiros,
e
nem
todas
as
aes
previstas
pela
Rede
Cegonha
poderiam
receber
recursos
por
intermdio
dos
instrumentos
existentes.
Esclareceu
que
estavam
trabalhando
duro
para
descobrir
meios
e
mecanismos
para,
desde
o
Ministrio
da
Sade
em
Braslia,
conseguirem,
de
alguma
forma,
incentivar
a
mudana
dos
processos
de
trabalho
e
a
consolidao
de
um
modelo
de
ateno
cada
vez
mais
prximo
dos
padres
exigidos
pela
integralidade
da
ateno
e
pela
humanizao
do
cuidado.
Valria
destacou
que
j
haviam
pensado
em
algumas
medidas
interessantes
213
nesse
sentido,
como
por
exemplo
a
exigncia
do
cumprimento
de
metas
para
o
aumento
do
repasse
de
custeio
dos
leitos.
Outras
exigncias
importantes
eram:
a
criao
dos
Fruns
Rede
Cegonha
e,
dentro
deles,
os
Comits
de
Investigao
de
Mortalidade
Materna,
bem
como
a
vinculao
do
recurso
de
exames
realizao
e
ao
tempo
de
devoluo
dos
exames.
Finalmente,
Valria
lembrou
que
muitas
aes
do
pr-natal,
do
puerprio
e
da
ateno
sade
da
criana
j
tinham
seu
financiamento
includo
nos
valores
do
PAB.
No
apenas
havia
recursos
para
elas,
como
tambm
seriam
avaliadas
pelo
PMAQ-AB.
Se
bem
avaliadas,
o
montante
de
recursos
transferidos
pelo
PAB
seria
ampliado,
conforme
aumento
dos
valores
pagos
por
equipes
da
ateno
bsica.
Valria
reiterou
que
era
importante
ter
em
mente
que
o
fato
de
uma
ao
no
possuir
financiamento
prprio
ou
exclusivo
no
significava
que
ela
no
seria
implementada.
Como
observamos
no
captulo
anterior,
o
processo
de
elaborao
de
uma
poltica
pblica
pode
ser
compreendido
como
uma
aposta.
A
aposta
comea
quando,
dentre
inmeros
problemas
que
poderiam
ensejar
a
interveno
estatal,
um
problema
especfico
escolhido
em
detrimento
de
outros.
a
primeira
seleo
do
processo.
Em
seguida,
inmeras
solues
so
propostas
para
resolver
o
problema
e
cada
uma
delas
representa
a
aposta
de
agentes
distintos.
A
seleo
das
aes
que
iro
compor
a
poltica
o
resultado
de
um
processo
de
debate
e
convencimento,
do
qual
algumas
apostas
saem
mais
bem-sucedidas
que
outras.
Como
vimos
ao
longo
deste
captulo,
a
escolha
do
financiamento
um
momento
em
que
as
apostas
resultantes
da
escolha
da
ao
so
novamente
escrutinizadas.
Algumas
ganham
fora
e
tm
sua
probabilidade
de
sucesso
aumentada
quando
recursos
so
reservados
a
elas.
Como
Valria
lembrou,
porm,
isso
no
significa
que
as
demais
no
sero
de
alguma
formas
incentivadas
e
implantadas.
214
5.
A
CONCRETUDE
DA
POLTICA
Finalizadas
as
apresentao
e
as
discusses,
a
reunio
caminhava
para
sua
fase
final,
o
momento
dos
encaminhamentos.
Dra.
Margareth
lembrou
que,
se
a
agenda
no
fosse
alterada,
a
Rede
Cegonha
seria
lanada
pela
Presidenta
na
segunda-feira
seguinte,
no
dia
28
de
maro.
Como
era
impensvel
lanar
a
poltica
sem
antes
passar
pela
anlise
e
aprovao
do
CONASS
e
do
CONASEMS,
lembrou
tambm
que
a
Rede
Cegonha
iria
para
pactuao
no
plenrio
da
CIT
no
dia
seguinte.
Para
isso,
pediu
que
o
Grupo
Executivo
revisasse
toda
a
apresentao.
Reiterou
que
a
poltica
seria
pactuada
na
CIT
e
em
seguida
lanada
sem
a
definio
dos
detalhes
de
sua
operacionalizao.
Por
isso,
posteriormente,
seria
preciso
finalizar
as
definies
da
operacionalizao
rapidamente,
para
repactu-la
na
CIT
e
finalmente
publicar
a
portaria.
Algum
interrompeu
Dra.
Margareth
para
sugerir
que
CONASS
e
CONASEMS
no
pactuariam
uma
poltica
sem
conhecer
a
forma
como
seria
operacionalizada,
mas
Dra.
Margareth
respondeu
que
a
CIT
estava
ciente
da
importncia
da
pactuao
da
poltica.
J
estavam
na
ltima
semana
do
ms
da
mulher
e
ningum
queria
deixar
de
ver
a
Rede
Cegonha
como
uma
das
conquistas
dos
cem
primeiros
dias
de
governo
da
Presidenta
Dilma.
O
lanamento
significava
apenas
o
compromisso
de
levar
a
poltica
adiante,
no
era
um
contrato.
De
todo
modo,
continuou,
era
mais
que
urgente
finalizar
a
elaborao
da
Rede
Cegonha
e
publicar
a
portaria.
Para
a
plenria
da
CIT
do
dia
seguinte,
pediu
que
o
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
tentasse
ao
menos
listar
em
tpicos
as
fases
da
operacionalizao
da
Rede.
Lembrou,
ainda,
que
era
preciso
pensar
os
indicadores
de
monitoramento,
ponto
que
seria
cobrado
pela
Presidenta.
A
ltima
pessoa
a
falar
antes
do
encerramento
da
reunio
foi
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro.
Ela
queria
parabenizar
o
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha
e
todas
as
pessoas
que
contriburam
para
a
formulao
da
poltica.
Ela
elogiou
o
processo
de
elaborao
e
enfatizou
que,
agora
sim,
a
Rede
Cegonha
comeava
a
215
assumir
uma
forma
mais
concreta,
pois
estavam
definidas
as
aes
e
grande
parte
das
metas
fsicas
e
financeiras.
Era
possvel
ver
o
que
seriam
de
fato
as
ofertas
do
Ministrio
da
Sade
e
logo
em
breve
poderiam
anunci-las.
A
fala
de
Luiza
interessante
porque
ilustra
muito
bem
um
paradoxo
vivido
por
todos
aqueles
que
participaram
do
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha.
Do
ponto
de
vista
do
Ministrio
da
Sade,
a
poltica
se
tornava
mais
concreta
na
mesma
medida
em
que
se
tornava
mais
abstrata,
quando
considerada
do
ponto
de
vista
da
realidade
da
ponta
e
dos
usurios
do
SUS.
No
momento
anterior,
quando
a
Rede
Cegonha
era
apenas
diretrizes
e
descries
do
fluxo
da
gestante
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil,
isto
,
ao
longo
da
prpria
Rede,
a
poltica
parecia
abstrata
e
pouco
formulada
do
ponto
de
vista
do
Ministrio
da
Sade.
Da
descrio
da
circulao
da
gestante
ao
longo
da
linha
de
cuidado
materno-infantil
no
se
podia
depreender
quais
seriam
as
aes
do
Ministrio
para
tornar
a
Rede
Cegonha
uma
realidade.
Por
outro
lado,
final
da
reunio
descrita
neste
captulo,
e
conforme
constatado
por
Luiza,
a
Rede
Cegonha
parecia,
do
ponto
de
vista
do
Ministrio
da
Sade,
j
bastante
concreta.
A
definio
das
aes
e
de
suas
metas
fsicas
(e
mais
tarde
do
modo
como
seria
operacionalizada,
como
veremos
no
captulo
seguinte)
significava
que
j
se
sabia
o
que
deveria
ser
feito
na
perspectiva
do
Ministrio:
j
se
sabia
para
quais
finalidades
especficas
(quais
aes)
recursos
e
pessoas
deveriam
ser
mobilizados.
Dentro
dos
limites
de
atuao
do
Ministrio
da
Sade,
no
era
possvel
mobilizar
pessoas
e
recursos
para
mudar
o
modelo
de
ateno,
ou
para
garantir
a
integralidade
da
ateno.
O
Ministrio
da
Sade
no
tem
meios
para
isso.
Ao
contrrio,
os
instrumentos
de
ao
de
que
dispe
permitem-lhe
apenas
incentivar
(sobretudo
financeiramente)
aes
pontuais
(aumento
do
nmero
de
leitos,
pagamento
dos
exames).
Aes
que,
em
conjunto,
espera-se,
levaro
realizao
dos
objetivos
da
poltica.
Na
perspectiva
do
Ministrio
da
Sade,
a
poltica
se
torna
mais
concreta
quando
pode
ser
transformada
em
instrumentos
e
em
mecanismos
(j
previstos)
de
gesto.
216
Desse
modo,
temos,
de
um
lado,
o
resultado
idealizado
da
Rede
Cegonha,
tal
com
deve
ser
ofertada
gestante,
com
descreve
o
fluxo
de
circulao
da
gestante
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil.
De
outro
lado,
temos
as
aes
que
sero
incentivadas
pelo
Ministrio
da
Sade,
alm
da
definio
de
suas
metas
fsicas
e
financeiras.
Tal
como
a
poltica
pensada
e
concebida
no
interior
do
Ministrio
da
Sade,
supe-se
que
a
implementao
das
aes
da
Rede
Cegonha
levar
concretizao
na
ponta
do
fluxo
idealizado
das
gestantes.
No
obstante,
fato
que,
entre
um
e
outro
fluxo
da
usuria
e
aes
incentivadas
pelo
Ministrio
existe
um
grande
hiato.
Esse
hiato
se
faz
presente
de
inmeras
maneiras,
mas
duas
delas
se
destacam
nesta
tese:
a
dificuldade
de
o
Ministrio
acessar
a
realidade
da
ponta,
como
descrito
neste
captulo;
e
a
dificuldade
de
o
Ministrio
intervir
e
produzir
efeitos
sobre
a
ponta,
com
veremos
no
captulo
seguinte.
217
CAPTULO
4
A
OPERACIONALIZAO
DA
REDE
CEGONHA
Neste
captulo
descreveremos
a
reunio
em
que
foi
apresentada
e
discutida
a
ltima
parte
do
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha:
a
forma
como
se
daria
a
implementao
da
poltica.
Nos
captulos
anteriores,
acompanhamos
diferentes
momentos
do
processo
de
formulao
de
uma
poltica
pblica.
No
primeiro
captulo,
vimos
como,
a
partir
de
um
problema
identificado,
solues
foram
selecionadas
e
diretrizes
e
objetivos
foram
definidos.
Tais
como
os
princpios
e
diretrizes
do
SUS
inscritos
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade,
que
para
de
fato
promoverem
mudanas
precisam
se
transformar
em
polticas
de
sade
criadas
e
implementadas
pelo
Ministrio
da
Sade,
tambm
as
diretrizes
e
objetivos
da
Rede
Cegonha
precisavam
ser
transformar
em
aes,
isto
,
em
enunciados
que
orientassem
o
agir.
Este
foi
o
tema
da
reunio
descrita
no
segundo
captulo
desta
tese,
quando
foram
apresentadas
as
aes
propostas
pelo
Ministrio
para
tornar
a
Rede
Cegonha
uma
realidade.
Alm
das
aes,
a
segunda
reunio
tambm
descreveu
aquilo
que
se
esperava
como
resultado
da
implementao
das
aes,
isto
,
a
Rede
Cegonha
tal
como
idealmente
deveria
funcionar
na
ponta,
do
ponto
de
vista
da
gestante
usuria
do
sistema,
como
vimos
com
a
descrio
da
linha
de
cuidado
materno-infantil.
Vimos
tambm
que
entre
a
descrio
do
fluxo
da
gestante
(concebido
como
funcionamento
ideal
da
Rede
Cegonha)
e
a
lista
de
aes
enumeradas
como
proposta
do
Ministrio
h
um
enorme
hiato.
Em
grande
medida,
superar
esse
hiato
significa
fazer
com
que
a
lista
de
aes
se
transforme
na
linha
de
cuidado
materno-infantil
tal
como
idealmente
descrita.
Mas
como
faz-lo?
Para
superar
o
hiato,
o
Ministrio
da
Sade
depara-se
com
dois
desafios
fundamentais.
O
primeiro
deles,
o
de
conseguir
acessar
e
conhecer
a
realidade
da
218
ponta,
como
vimos
no
captulo
anterior.
O
segundo,
o
de
ser
capaz
de
intervir
nessa
realidade
com
os
instrumentos
de
que
dispe.
Este
ltimo
desafio
ser
o
tema
do
captulo
que
se
inicia.
1.
A
APRESENTAAO
VOLTA
DO
PALCIO
DO
PLANALTO
E
DA
CIT
Era
uma
das
reunies
mais
esperadas
da
Rede
Cegonha,
e
naquele
dia
o
auditrio
do
Edifcio
Premium
estava
lotado.
Era
a
primeira
reunio
do
Comit
Gestor
aps
trs
eventos
importantes:
o
lanamento
da
poltica,
a
segunda
reunio
com
a
Presidenta
e
a
discusso
da
Rede
Cegonha
na
CIT.
Os
resultados
de
cada
um
desses
encontros
j
haviam
se
espalhado
de
boca
em
boca,
difundindo-se
pelos
corredores,
pelas
coordenaes
e
pelos
Gabinetes
dos
departamentos
da
SAS.
Ainda
assim,
uma
nuvem
de
ansiedade
pairava
sobre
o
ambiente,
e
muitas
pessoas,
as
mais
prximas,
se
agrupavam
em
volta
da
Dra.
Margareth
para
ouvir
as
novidades
diretamente
de
quem
havia
participado
de
todos
os
trs
eventos.
Dra.
Margareth
certificou-se
da
presena
de
todos
os
profissionais
e
dirigentes
que
compunham
o
Grupo
Executivo
da
Rede
Cegonha,
conduziu
as
apresentaes
e
os
agradecimentos
iniciais
e
deu
incio
reunio.
O
segundo
encontro
com
a
Presidenta
foi
o
tema
do
primeiro
informe.
Dra.
Margareth
relatou
que,
dessa
vez,
o
encontro
flura
muito
melhor,
pois
o
seu
desenrolar
j
lhe
parecia
mais
previsvel.
Como
recomendado
pelo
pessoal
da
Casa
Civil,
haviam
reduzido
a
apresentao
a
poucos
slides,
de
modo
que
puderam
de
fato
expor
tudo
o
que
estava
previsto.
A
conversa
girara
em
torno
das
demandas
que
a
prpria
Presidenta
fizera
no
ltimo
encontro.
Desse
modo,
a
apresentao
contemplara
dois
temas:
as
projees
quantitativas,
metas
financeiras
discriminadas
para
cada
municpio;
e
a
descrio
do
processo
de
implementao/operacionalizao
da
poltica,
o
mesmo
que
seria
apresentado
na
reunio
daquele
dia.
219
Dra.
Margareth
relatou
que
a
reunio
transcorrera
sem
surpresas
e
as
principais
intervenes
da
Presidenta
foram
dvidas
sobre
os
mtodos
utilizados
para
definir
as
metas
fsicas
e
financeiras.
Alm
disso,
a
Presidenta
reiterara
a
importncia
do
acompanhamento
dos
indicadores
selecionados
para
monitorar
a
implementao
da
Rede
Cegonha,
e
deixara
claro
que
gostaria
que
a
Casa
Civil
acompanhasse
de
perto
os
nmeros
da
poltica.
Para
isso,
estavam
criando,
na
Casa
Civil,
um
sistema
de
informao
que
deveria
estar
diretamente
conectado
aos
sistemas
do
Ministrio
da
Sade,
de
modo
que
as
informaes
sobre
a
Rede
Cegonha
flussem
mensal
e
automaticamente
do
Ministrio
ao
Palcio
do
Planalto.
Ao
que
tudo
indica,
a
dificuldade
para
acessar
a
ponta
no
era
um
problema
apenas
do
Ministrio
da
Sade,
mas
de
todo
o
governo
federal.
Dra.
Margareth
afirmou
que,
apesar
da
nova
demanda,
isto
,
a
exigncia
do
monitoramento,
a
Rede
Cegonha
havia
sido
aprovada
e
bem
acolhida.
Tudo
indicava
que
a
Presidenta
havia
ficado
animada,
pois,
ao
final
da
reunio
e
em
tom
imperativo,
exigira
que
at
o
final
de
2014
o
componente
do
pr-natal
fosse
implantado
em
todos
os
municpios
do
pas.
Aps
descrever
a
reunio
com
a
Presidenta,
a
Dra.
Margareth
passou
ento
aos
relatos
do
lanamento
da
poltica,
que
havia
acontecido
no
dia
28
de
maro
em
Belo
Horizonte.
Contou
que
todos
estavam
presentes
a
Presidenta,
o
Ministro
e
o
Secretrio
de
Ateno
Sade
e
que
o
lanamento
tinha
sido
um
sucesso.
Explicou
que,
para
o
evento,
haviam
somado
todos
os
custos
de
investimento
e
de
custeio
da
Rede,
de
modo
que
a
Presidenta
pudesse
anunciar
que
o
Governo
Federal
investiria
R$
9,397
bilhes
na
Rede
Cegonha
ao
longo
dos
anos
2011,
2012,
2013
e
201464.
A
64
Fotos
oficiais
do
lanamento
da
Rede
Cegonha
em
Belo
Horizonte
podem
ser
encontradas
aqui:
http://www2.planalto.gov.br/multimidia/galeria-de-fotos/cerimonia-de-lancamento-
do-programa-rede-cegonha.
Notcia
publicada
pelo
Ministrio
da
Sade
sobre
lanamento
da
Rede
Cegonha
pode
ser
acessada
aqui:
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&i
d_area=124&CO_NOTICIA=12362
(Acessados
em
03
de
abril
de
2013).
220
julgar
pelo
lanamento,
continuou
animada,
a
adeso
seria
enorme,
e
a
Rede
Cegonha
um
sucesso.
Dra.
Margareth
provocou
muitas
risadas
ao
relatar
que,
por
equvoco
da
equipe
de
comunicao,
o
nmero
de
seu
celular
havia
sido
divulgado
como
telefone
de
contato
para
os
gestores
que
desejassem
esclarecer
dvidas
sobre
a
Rede
Cegonha.
No
dia
seguinte
ao
lanamento,
recebera
centenas
de
telefonemas
de
municpios
que
pretendiam
aderir
Rede.
Em
tom
de
brincadeira,
explicou
que
provavelmente
teria
de
mudar
de
nmero,
pois
no
poderia
continuar
atendendo
pessoalmente
as
demandas
de
todos
os
municpios.
Seguiu
brincando
e
fazendo
contas,
afirmando
que
at
e
2014
teria
de
receber
no
mnimo
5.564
ligaes
naquele
telefone.
Considernado
que
o
processo
de
adeso
e
implementao
costumava
demandar
muito
mais
que
uma
nica
ligao,
concluiu
que
provavelmente
passaria
todo
o
resto
do
governo
pendurada
ao
telefone.
Em
seguida,
quando
j
iam
se
acalmando
as
risadas
e
comentrios
de
otimismo
dos
participantes
da
reunio,
a
Dra.
Margareth
assumiu
uma
postura
sria.
Ela
afirmou
que
aquele
certamente
era
um
momento
para
celebrar:
a
Rede
Cegonha
j
havia
sido
aprovada
e
lanada
pela
Presidenta
da
Repblica
e
agora
sua
formulao
caminhava
para
o
fim.
Muito
em
breve,
a
poltica
j
poderia
ir
para
a
rua.
Por
esse
mesmo
motivo,
continuou,
no
era
apenas
um
momento
de
celebrao,
mas
tambm
de
muito
trabalho.
Reiterou
que
o
lanamento
da
poltica
significava
uma
conquista
verdadeira,
um
passo
importante
para
tornar
a
Rede
Cegonha
uma
realidade.
Por
outro
lado,
representava
ainda
apenas
um
dos
primeiros
passos
para
a
concretizao
da
poltica.
Dali
em
diante
precisariam
trabalhar
duro
para
concluir
a
fase
de
formulao
e
publicar
a
portaria.
Publicada
a
portaria,
dariam
incio
a
uma
fase
ainda
mais
desafiadora,
momento
quando
todos
os
esforos
deveriam
ser
mobilizados
para
tirar
a
poltica
do
papel
e
transform-la
em
servios
e
aes
de
sade
efetivamente
entregues
populao.
221
Dra.
Margareth
reiterou
que,
naquela
reunio,
apresentariam
o
plano
de
implementao
da
Rede
Cegonha,
isto
,
o
passo-a-passo
a
ser
cumprido
para
que
a
Rede
Cegonha
se
tornasse
realidade.
Ela
relembrou
que,
como
a
poltica
j
havia
sido
lanada,
era
muito
importante
que
a
portaria
no
demorasse
a
ser
publicada.
Por
isso,
pediu
que
as
discusses
e
debates
sobre
a
implementao
no
se
prolongassem
por
semanas.
Era
importante
consolidar
a
apresentao
final
e
envi-la
para
a
reunio
seguinte
da
CIT.
Alm
disso,
pediu
que
o
Grupo
Executivo
comeasse
a
trabalhar
na
escrita
da
portaria,
pois
sabia
tratar-se
de
um
trabalho
que
levaria
algum
tempo.
A
poltica
estava
lanada,
concluiu,
mas
somente
depois
da
pactuao
na
CIT
e
da
publicao
da
portaria
poderiam
efetivamente
colocar
a
Rede
Cegonha
na
rua.
Finalmente,
o
informe
mais
esperado
dizia
respeito
primeira
apresentao
da
Rede
Cegonha
na
CIT.
J
se
deduzira
que
a
poltica
havia
sido
pactuada,
pois
sem
isso
a
Rede
Cegonha
sequer
teria
sido
lanada.
Ainda
assim,
os
participantes
da
reunio
queriam
saber
como
a
poltica
foi
recebida
pela
Comisso,
que
aspectos
haviam
sido
elogiados
e
que
pontos
haviam
sido
criticados65.
Era
sabido
que
o
sucesso
da
implementao
da
poltica
comeava
com
a
aprovao
na
CIT
e
com
a
disposies
dos
gestores
estaduais
e
municipais
para
implement-la.
Dra.
Margareth
relatou
que,
na
CIT,
a
apresentao
da
Rede
Cegonha
havia
transcorrido
sem
conflitos
e
com
muita
tranquilidade,
pois
a
maioria
das
questes
levantadas
j
havia
sido
previstas.
Ela
afirmou
que,
ao
final
da
apresentao,
os
representantes
do
CONASS
e
CONASEMS
pareciam
satisfeitos
com
a
poltica
e
no
hesitaram
em
assumir
o
compromisso
de
promov-la
e
de
lev-la
adiante.
Segundo
contou,
as
discusses
da
CIT
giraram
em
torno
de
dois
temas:
o
papel
da
ateno
bsica
e
o
financiamento
da
Rede.
65
O
material
discutido
ao
longo
da
reunio,
bem
como
sua
pauta
e
sua
ata
podem
ser
encontrados
aqui:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1843
222
Dra.
Margareth
relatou
que
muitos
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
pediram
a
fala
para
elogiar
o
destaque
que
a
Rede
Cegonha
conferia
ateno
bsica
e
a
seus
profissionais.
Elogiaram
sobretudo
a
concepo
da
poltica,
que
identificava
a
ateno
bsica
como
a
principal
porta
de
entrada
e
de
acesso
ao
sistema,
e
reconhecia
seu
papel
como
ordenadora
e
coordenadora
da
Rede.
No
entanto,
contou
que
todos
os
elogios
foram
seguidos
pela
mesma
ressalva:
um
bom
atendimento
no
pr-natal
e
no
puerprio,
tal
como
previsto
pela
Rede
Cegonha,
supunha
uma
Ateno
Bsica
estruturada
e
qualificada.
Afirmaram
que
identificavam
no
pas
a
existncia
de
exemplos
de
excelncia
na
ateno
bsica,
mas,
infelizmente,
esses
casos
ainda
eram
a
exceo.
Na
grande
maioria
dos
municpios,
os
servios
da
ateno
bsica
ainda
apresentavam
inmeras
carncias.
Por
essa
razo,
os
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
argumentavam
que
investir
na
ateno
bsica
era
imprescindvel
para
fazer
a
poltica
dar
certo
e
problema
a
Rede
Cegonha
parecia
no
prever
oramento
para
isso.
Eles
argumentaram
que,
sim,
compreendiam
que
o
financiamento
dos
componentes
do
pr-natal
e
do
puerprio
estavam
previstos
nos
recursos
j
repassados
pelo
PAB,
mas
julgavam
o
montante
ainda
insuficiente.
Para
eles,
era
preciso
incrementar
o
financiamento
da
Ateno
Bsica.
Dra.
Margareth
relatou
que,
felizmente,
profissionais
do
Departamento
da
Ateno
Bsica
tambm
estavam
presentes
na
reunio
e
foram
eles
que
dialogaram
com
os
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS.
Eles
concordaram
que,
de
fato,
grande
parte
dos
recursos
mobilizados
para
a
implementao
dos
componentes
da
Rede
Cegonha
operacionalizados
pelas
equipes
da
Ateno
Bsica
seriam
repassados
por
intermdio
do
PAB,
que
afinal
era
o
instrumento
de
transferncia
de
recursos
a
serem
gastos
com
a
Ateno
Bsica.
Isso
no
significava,
porm,
que
o
oramento
e
o
montante
total
de
recursos
repassados
no
seriam
revistos.
Relataram
que
tambm
estava
em
curso
um
processo
de
reformulao
da
Poltica
Nacional
da
Ateno
Bsica
(PNAB)
do
Ministrio
da
Sade.
Em
breve,
a
proposta
seria
levada
para
pactuao
na
plenria
da
CIT,
mas
adiantaram
alguns
pontos
fundamentais:
publicariam
uma
portaria
com
uma
verso
revisada
da
PNAB;
previam
um
programa
223
especfico
para
fixar
profissionais
da
ateno
bsica
(principalmente
mdicos)
em
reas
remotas
ou
distantes;
lanariam
o
Programa
de
Requalificao
das
Unidades
Bsicas
de
Sade,
que
disponibilizaria
recursos
de
investimento
para
ampliao,
reforma
e
construo
de
Unidades
Bsicas
de
Sade;
lanariam
o
Programa
Nacional
da
Melhoria
do
Acesso
e
da
Qualidade
da
Ateno
Bsica
(PMAQ-AB),
que
avaliaria
quase
todas
as
equipes
da
ateno
bsica
do
pas,
aumentando
o
valor
do
repasse
mensal
para
as
equipes
bem
avaliadas.
Conforme
explicaram,
estava
em
curso
no
DAB
(Departamento
de
Ateno
Bsica),
a
formulao
e
a
definio
de
medidas
e
aes
que
visavam
melhorar
a
infraestrutura,
a
disponibilidade
de
recursos
e
de
pessoal,
bem
como
a
qualidade
e
a
resolutividade
dos
servios
prestados
pela
ateno
bsica.
Nesse
processo,
o
DAB
encontrava-se
em
dilogo
constante
com
outros
departamentos
do
Ministrio,
sobretudo
com
o
DAPES,
para
que
aes
e
servios
incentivados
por
esses
departamentos
fossem
contemplados
no
planejamento
do
DAB.
No
caso
da
Rede
Cegonha,
por
exemplo,
os
indicadores
de
ateno
gestante,
purpera
e
ao
beb
j
haviam
sido
includos
como
indicadores
a
serem
avaliados
pelo
PMAQ-AB.
Os
profissionais
da
Ateno
Bsica
explicaram
que
constantemente
se
reuniam
com
os
profissionais
da
Coordenao
da
Sade
da
Mulher
para
definir
os
indicadores
de
ateno
sade
materno-infantil
que
deveram
ser
includos
no
PMAQ,
isto
,
aqueles
indicadores
que,
bem
avaliados,
contribuiriam
para
fazer
aumentar
o
valor
que
o
governo
federal
transferiria
para
os
municpios66.
66
Os
indicadores
utilizados
pelo
PMAQ
para
avaliar
as
equipes
da
ateno
bsica
encontram-se
consolidados
no
Manual
Instrutivo
do
Programa
Nacional
da
Melhoria
e
do
Acesso
e
da
Qualidade
da
Ateno
Bsica
publicado
pelo
Ministrio
da
Sade.
O
Manual
Instrutivo
do
PMAQ
pode
ser
acessado
em:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf.
O
anexo
do
Manual
Instrutivo,
que
traz
detalhado
cada
indicador,
sua
fonte
e
mtodo
de
clculo
pode
ser
acessado
em:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/Pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site_anexo.pdf.
(Acessados
em
31
de
maio
de
2013).
224
Animada,
Dra.
Margareth
contou
que
a
interveno
dos
profissionais
da
Ateno
Bsica
havia
sido
to
convincente
que
foi
prontamente
acolhida
pelos
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS.
Em
seguida,
a
Dra.
Margareth
passou
a
relatar
o
segundo
ponto
que
havia
motivado
debates
e
discusses:
o
financiamento
dos
leitos.
Na
apresentao
exposta,
a
planilha
de
financiamento
trazia
o
valor
total
do
custo
da
diria
dos
leitos
e,
em
seguida,
especificava
que
o
Ministrio
arcaria
com
80%
do
valor,
ficando
os
demais
20%
sob
responsabilidade
dos
estados
ou
dos
municpios.
Dra.
Margareth
contou
que,
inicialmente,
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
pressionaram
para
que
o
Ministrio
arcasse
com
100%
do
custo
das
dirias
dos
leitos,
mas
logo
perceberam
que
a
proposta
no
seria
aceita.
Nesse
momento,
contou,
os
pessoal
do
Ministrio
fez
lembrar
aos
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
que,
tal
como
previsto
pela
Lei
Orgnica
da
Sade,
as
responsabilidades
pelo
financiamento
do
SUS
deveriam
ser
compartilhadas
pelas
trs
esferas
de
governo.
Era
importante
que
estados
e
municpios
tambm
apresentassem
seu
aporte
financeiro.
Frente
a
esse
argumento,
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
concordaram
com
a
diviso
80%
pago
pelo
governo
federal
e
20%
pelo
governo
dos
estados
ou
dos
municpios
,
mas
pediram
que
o
valor
total
do
custo
da
diria
de
UTI
fosse
retirado
da
apresentao
e,
posteriormente,
que
no
aparecesse
no
texto
da
portaria.
Sobre
isso,
estabeleceu-se
o
consenso.
Dra.
Margareth
relatou
que
um
compromisso
de
apoio
Rede
Cegonha
foi
assinado
ao
final
do
encontro,
mas
os
representantes
do
CONASS
e
do
CONASEMS
deixaram
claro
que
somente
concordavam
em
lanar
a
poltica
antes
da
pactuao
final
porque
reconheciam
tratar-se
de
uma
oportunidade
poltica
importante.
Alm
disso,
sentiram-se
seguros
porque
o
governo
federal
se
comprometia
a
financiar
uma
parte
significativa
da
poltica
e
reiteraram
inmeras
vezes
que
era
invivel
pactuar
polticas
sem
ter
a
garantia
do
financiamento.
No
obstante,
deixaram
claro
tratar-
se
de
uma
pactuao
provisria
e
afirmara
que
a
pactuao
final
s
aconteceria
quando
lhes
fosse
apresentada
a
estratgia
final
de
implementao
e
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
Apesar
das
ressalvas,
a
Dra.
Margareth
relatou
225
que
representantes
do
CONASS
e
CONASEMS
elogiaram
a
disposio
do
governo
federal
para
debater
e
discutir
cada
uma
das
polticas
a
serem
lanadas.
Em
momentos
anteriores,
reclamaram,
algumas
propostas
haviam
lhes
sido
enfiadas
goela
abaixo67.
Como
vimos
no
segundo
captulo
desta
tese,
a
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT)
era
um
dos
espaos
pelos
quais
o
arquivo
da
apresentao
deveria
circular
no
momento
da
formulao
da
poltica.
A
CIT
um
frum
interfederativo
para
discusso
e
pactuao
das
polticas
pblicas
do
Ministrio
da
Sade.
Sua
plenria
formada
por
representao
paritria
de
membros
do
Ministrio
da
Sade,
representantes
do
CONASS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
Estaduais
de
Sade)
e
representantes
do
CONASEMS
(Conselho
Nacional
de
Secretrios
Municipais
de
Sade).
A
pactuao
na
CIT
da
Rede
Cegonha
e
de
qualquer
poltica
publicada
pelo
Ministrio
era
fundamental
para
o
sucesso
de
sua
implementao.
Para
esclarecer
o
porqu
dessa
constatao,
faremos
uma
digresso
sobre
o
processo
de
implementao
de
um
dos
cinco
princpios
essenciais
do
Sistema
nico
de
Sade:
o
princpio
da
descentralizao.
Como
veremos,
ao
tomar
conhecimento
das
vicissitudes
desse
processo,
passaremos
a
compreender
melhor
a
importncia
e
o
papel
da
CIT.
2.
A
DESCENTRALIZAO
COMO
PRINCPIO
DO
SISTEMA
NICO
DE
SADE
67
Para
relatar
a
reunio
da
Comisso
Intergestores
Tripartite
no
me
restringi
s
anotaes
que
mantinha
no
meu
caderno
de
reunies.
Como
todas
as
atas
das
reunies
da
Comisso
so
disponibilizadas
online,
consultei-as
para
ajudar-me
a
selecionar
e
a
detalhar
anotaes
do
caderno.
As
atas
da
primeira
apresentao
da
Rede
Cegonha
na
CIT,
realizada
no
dia
24
de
marco
de
2011,
esto
disponveis
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36584.
(Acessado
em
09
de
abril
de
2013)
226
A
descentralizao
uma
das
cinco
diretrizes
fundamentais
do
SUS.
Inscrita
na
Constituio
Federal
de
1988
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade,
aparece
ao
lado
de
outra
diretriz,
a
regionalizao.
Como
princpios
e
diretrizes,
a
descentralizao
e
a
regionalizao
remetem
a
uma
forma
de
organizao
e
de
distribuio
de
autoridade,
competncias
e
responsabilidades
entre
os
trs
diferente
nveis
da
federao
o
Governo
Federal,
os
estados
e
os
municpios.
No
contexto
em
que
emerge
e
que
se
consolida
como
princpio
do
SUS,
isto
,
no
momento
do
movimento
sanitarista
e
da
luta
pela
redemocratizao
do
pas,
o
princpio
da
descentralizao
se
contrape
no
apenas
ao
estado
autoritrio
da
ditadura,
mas
tambm
centralizao,
no
governo
federal,
da
autoridade
e
da
prerrogativa
de
tomada
de
deciso
sobre
a
organizao
do
setor
e
das
polticas
de
sade
do
pas.
Ao
restabelecer
o
carter
democrtico
e
federativo
do
Estado,
a
Constituio
de
1988
previa
a
repartio
dos
poderes
entre
os
trs
nveis
da
Federao.
Governo
Federal,
estados
e
municpios
foram
reconhecidos
como
entes
autnomos,
dotados
do
direito
de
administrar
e
de
legislar
sobre
seus
territrios.
Na
mesma
linha
da
Constituio
Federal
de
1988,
a
Lei
Orgnica
da
Sade
tambm
estabeleceu
a
descentralizao
e
a
regionalizao
como
diretrizes
norteadoras
do
processo
de
organizao
poltico-territorial
do
Sistema
nico
de
Sade
(Lima,
2012a,
p.1904).
Em
conformidade
com
o
princpio
da
descentralizao,
o
Sistema
nico
de
Sade
deveria
redefinir
as
responsabilidades
entre
os
trs
entes
federativos,
transferindo
poderes
de
deciso,
de
gesto
e
de
financiamento
da
esfera
federal
para
os
estados
e
os
municpios
(Lima,
2012a,
p.1904).
A
organizao
do
sistema
de
sade
que
vigorou
durante
a
maior
parte
do
regime
militar
era
centralizada
no
governo
federal,
que
ficava
responsvel
por
planejar,
regular,
gerir
e
financiar
os
programas
e
aes
de
sade
por
intermdio
do
INAMPS68.
At
meados
dos
anos
1980,
quando
comearam
a
ser
postas
em
prtica
68
Existiam
alguns
servios
de
sade
sob
responsabilidade
dos
municpios,
sobretudo
servios
da
ateno
bsica
(os
postos
de
sade)
e
aes
voltadas
para
a
promoo
e
227
experincias
de
descentralizao,
a
operacionalizao
do
sistema
consistia
principalmente
na
transferncia
direta
de
recursos
do
governo
federal
para
as
instituies
prestadoras
de
servios
de
sade.
Trabalhadores
e
familiares
vinculados
ao
regime
oficial
da
Previdncia
acessavam
o
estabelecimento
de
sade
e,
posteriormente,
o
INAMPS
reembolsava
o
prestador
pelo
atendimento.
O
Ministrio
da
Previdncia
pasta
qual
o
INAMPS
se
vinculava
concentrava
a
autoridade
de
definir
os
parmetros
do
sistema
e
de
regul-lo;
concentrava
a
responsabilidade
de
geri-lo
e
de
financi-lo,
estabelecendo
relao
de
pagamento
direta
com
estabelecimentos
responsveis
pela
prestao
dos
servios.
No
havia
competncias
e
responsabilidades
compartilhadas
com
estados
e
municpios.
Nesse
sentido,
a
descentralizao
proposta
pelo
Sistema
nico
de
Sade
visava
exatamente
superar
a
centralizao
do
sistema
de
sade
no
governo
federal
e,
mais
especificamente,
no
rgo
do
INAMPS.
Tratava-se
de
uma
descentralizao
poltica,
administrativa
e
financeira,
envolvendo
no
apenas
a
transferncia
de
servios,
mas
tambm
de
responsabilidades,
de
poder
e
de
recursos
da
esfera
federal
para
os
nveis
estadual
e
federal
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.270).
No
mbito
da
descentralizao,
a
Lei
Orgnica
da
Sade
tambm
define
a
regionalizao
como
uma
das
diretrizes
do
sistema.
A
regionalizao
uma
implicao
da
ideia
segundo
a
qual
o
territrio
demarcado
pelos
limites
poltico-
administrativos
do
Estado,
isto
,
os
territrios
dos
municpios
e
dos
estados,
nem
sempre
coincidem
com
o
territrio
ideal
(tanto
em
extenso
quanto
em
volume
populacional)
para
a
organizao
da
oferta
dos
servios
de
sade.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
existem
parmetros
assistenciais
e
parmetros
de
cobertura
para
estabelecimentos,
equipamentos
e
servios
de
sade.
Esses
parmetros,
muitas
vezes,
no
coincidem
com
a
demarcao
poltico-administrativa
dos
entes
federativos.
A
diretrizez
da
regionalizao
visa
justamente
superar
esse
problema.
preveno
sade.
Na
grande
maioria
dos
casos,
porm,
o
atendimento
ambulatorial
e
hospitalar
era
comprado
pelo
INAMPS.
228
Desse
modo,
a
regionalizao
diz
respeito
ordenao
do
sistema
de
sade
em
um
territrio
especfico,
para
o
qual
a
oferta
de
servios
e
aes
de
sade
deve
ser
planejada,
gerida,
regulada
e
financiada.
Idealmente,
a
definio
do
espao/territrio
para
a
regionalizao
depende
de
fatores
como
o
tamanho
do
territrio,
a
malha
de
transportes,
o
tamanho
da
populao,
a
concentrao
dos
servios
de
referncia,
a
capacidade
instalada
para
ofertar
aes
de
sade
etc.
Desse
modo,
a
regionalizao
a
contrapartida
da
descentralizao,
pois,
se
por
um
lado
competncias
e
responsabilidades
devem
ser
repassados
a
estados
e
municpios,
por
outro,
preciso
lidar
com
o
fato
de
que,
muitas
vezes,
a
demarcao
oficial
dos
territrios
subnacionais
no
corresponde
ao
espao
ideal
para
fazer
convergir
a
oferta
e
a
demanda
dos
servios
de
sade:
ora
os
municpios
so
demasiado
grandes
para
conformarem
uma
nica
regio
de
sade;
ora
so
demasiado
pequenos,
sendo
necessrio
se
associarem
uns
aos
outros.
porque
a
regionalizao
implica
negociao
e
articulao
entre
diferentes
esferas
administrativas
municipais,
estaduais
e
federal
que
deve
ser
compreendida
como
um
processo
eminentemente
poltico
(Lima,
2012a,
p.1904)
Tal
como
acontece
com
os
demais
princpios
e
diretrizes
inscritos
na
Lei
Orgnica
do
Sistema
nico
de
Sade,
a
descentralizao
e
a
regionalizao
tambm
devem
ser
implementadas.
Como
diretrizes,
devem
ser
transformadas
em
normas
e
aes
que
atuem
sobre
a
realidade,
transformando-a.
O
processo
de
descentralizao
do
sistema
de
sade
teve
incio
logo
aps
a
publicao
da
Lei
Orgnica
da
Sade
e
se
estende
at
os
dias
de
hoje.
Ele
tem
sido
efetuado
pela
publicao
de
uma
srie
de
portarias,
por
intermdio
das
quais
o
Ministrio
da
Sade
define
critrios
e
mecanismos
para
repassar
responsabilidades
e
recursos
a
estados
e
municpios.
No
obstante,
importante
notar
que
a
descentralizao
um
processo
delicado,
envolvendo
a
adequao
da
capacidade
de
gesto
e
a
negociao
poltica
entre
entes
subnacionais
e
o
governo
federal.
Por
essa
razo,
ao
longo
dos
ltimos
25
anos,
229
possvel
dizer
que
o
a
descentralizao
do
Sistema
nico
de
Sade
vem
se
consolidando
paulatinamente,
como
resultado
de
um
esforo
de
aprendizado,
no
qual
a
publicao
de
sucessivas
portarias
expressam
a
incorporao
progressiva
de
debates
e
de
negociaes
entre
governo
federal,
estados,
municpios
e
o
Conselho
Nacional
de
Sade.
Ao
longo
do
tempo,
o
processo
vem
permitindo
a
negociao
e
a
acomodao
das
tenses
interfederativas
que
envolvem
a
descentralizao
e
a
regionalizao
do
SUS
(Lima,
2012a,
p.1904).
O
processo
de
descentralizao
do
SUS
pode
ser
dividido
em
duas
fases.
Na
primeira,
que
vigorou
ao
longo
de
toda
a
dcada
de
1990,
prevaleceram
os
debates
e
a
edio
de
normas/portarias
que
objetivavam
transferir
competncias
e
responsabilidades
federais
para
os
entes
subnacionais,
especialmente
para
os
municpios.
Em
grande
medida,
essa
fase
do
processo
de
descentralizao
reflete
a
fora
do
movimento
municipalista
na
reforma
sanitria
e
nos
primeiros
anos
da
dcada
de
1990,
de
modo
que
a
regulamentao
do
processo
acabou
privilegiando
o
papel
dos
municpios.
Em
um
segundo
momento,
ao
lado
da
descentralizao,
a
regionalizao
torna-se
tambm
objeto
de
debate.
Ao
final
da
dcada
de
1990,
o
sistema
de
sade
havia
passado
de
um
sistema
extremamente
centralizado
para
um
cenrio
em
que
milhares
de
gestores
municipais
detinham
competncias
e
responsabilidades
polticas,
administrativas
e
financeiras
no
setor
sade.
No
obstante,
a
nfase
que
o
perodo
anterior
havia
depositado
sobre
os
municpios
acabara
levando
conformao
de
sistemas
de
sade
municipais
isolados.
Percebeu-se,
a
partir
da,
que
descentralizar
competncias
e
recursos
no
era
suficiente;
tambm
era
preciso
incentivar
o
dilogo
e
a
coordenao
entre
os
entes
federados.
Se
no
comeo
da
dcada
de
1990
tratava-se
de
tirar
do
governo
federal
a
concentrao
de
autoridade
e
poder
sobre
a
gesto
e
o
financiamento
da
sade;
depois,
a
partir
dos
primeiros
anos
da
dcada
seguinte,
tratava-se
de
incentivar
a
negociao,
a
articulao
e
a
cooperao
entre
as
trs
esferas
de
governo,
a
fim
evitar
as
sobreposies
e
230
garantir
o
carter
sistmico
dos
servios,
sua
hierarquizao
e,
em
ltima
instncia,
a
integralidade
da
ateno.
(Lima,
2012a,
p.1904;
Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.270).
Ao
todo,
sete
portarias
foram
publicadas
ao
longo
dessas
duas
fases:
quatro
na
primeira
e
trs
na
segunda.
Aproximarmos
de
seus
contedos
ser
importante
para
compreender
as
discusses
e
debates
da
reunio
em
que
foi
apresentada
a
ltima
fase
do
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha,
a
definio
da
forma
como
a
poltica
deveria
ser
implementada.
Mais
que
isso,
conhecer
as
vicissitudes
que
marcaram
o
processo
de
descentralizao
ajuda-nos
a
compreender
os
desafios
que
envolvem
a
implementao/operacionalizao
no
apenas
da
Rede
Cegonha,
mas
da
grande
maioria
das
polticas
de
sade
concebidas
e
incentivadas
pelo
Ministrio
da
Sade.
Como
observa
Paim
(2008,
p.547),
um
sistema
de
sade
composto
por
alguns
elementos
fundamentais:
estrutura
fsica,
modelo
de
ateno,
uma
forma
de
organizao,
gesto
e
financiamento.
A
estrutura
fsica
diz
respeito
aos
estabelecimentos
que
efetivamente
ofertam
servios
de
sade,
lugares
para
os
quais
as
pessoas
se
dirigem
quando
precisam
de
atendimento
os
pontos
de
ateno
das
Redes
de
Ateno
Sade.
Dizem
respeito
tambm
capacidade
de
oferta
dos
servios
de
sade,
referindo-se
s
instalaes
fsicas,
aos
equipamentos,
oferta
de
leitos
e
tecnologia
incorporada
pelos
estabelecimentos.
Assim,
a
estrutura
fsica
corresponde
aos
pontos
de
ateno
das
Redes,
isto
,
aos
prestadores
de
servios
de
sade,
que
podem
ser
pblicos
ou
privados
(filantrpicos
ou
com
fins
lucrativos).
O
modelo
de
ateno
ou
modelo
assistencial,
como
visto
no
primeiro
captulo,
supe
uma
concepo
especfica
sobre
o
que
a
sade
e
sobre
a
forma
como
deve
ser
promovida
e
mantida.
Essa
concepo
influencia
as
prticas
dos
profissionais
de
sade,
a
forma
como
interagem
entre
si
e
com
os
usurios
do
sistema.
Como
j
vimos,
a
despeito
de
outras
concepes
j
h
muito
enraizadas,
o
SUS
procura
adotar
uma
concepo
abrangente
da
noo
de
sade,
compreendida
no
apenas
como
a
ausncia
da
doena,
mas
como
a
presena
do
bem-estar
do
sujeito
em
todas
231
as
suas
dimenses,
biolgica,
psicolgica
e
social.
Essa
concepo
de
sade
fundamenta
as
trs
estratgias
norteadoras
do
modelo
assistencial
defendido
pelo
Sistema
nico:
a
importncia
atribuda
promoo
e
preveno;
a
humanizao
como
orientao
fundamental
da
relao
entre
os
profissionais
de
sade
e
os
usurios
do
sistema;
e,
no
plano
da
organizao
do
sistema,
a
ateno
bsica
como
principal
porta
de
entrada
e
como
nvel
de
ateno
responsvel
por
vincular
o
usurio
ao
sistema
e
por
coordenar
sua
circulao
pelos
servios
e
pelos
vrios
nveis
de
complexidade.
A
organizao
do
sistema
diz
respeito
ao
modo
como
estabelecimentos,
equipamentos,
profissionais
e
outros
recursos
se
estruturam
de
forma
a
ofertar
servios
e
aes
de
sade.
Ela
remete
distribuio
dos
estabelecimentos
de
sade
pelo
espao/territrio,
distribuio
de
equipamentos,
profissionais
e
aes
pelos
estabelecimentos,
bem
como
articulao
entre
os
diferentes
estabelecimentos
e
servios
com
o
objetivo
de
garantir
aos
usurios
que
recebam
todas
as
aes
de
ateno
sade
de
que
necessita.
Nesse
sentido,
conforme
previsto
pela
Constituio
Federal,
pela
Lei
Orgnica
e
por
outras
normas
que
regulamentam
o
SUS,
o
Sistema
deve
ser
organizado
de
forma
hierarquizada
ou
seja,
servios
e
aes
distribudos
entre
os
nveis
da
ateno
bsica,
da
mdia
e
da
alta
complexidade
e
tambm
de
forma
regionalizada
isto
,
cada
regio
deve
ser
capaz
de
atender
seus
usurios
nos
trs
nveis
de
complexidade
da
hierarquia.
Finalmente,
a
gesto
e
o
financiamento
do
sistema
remetem
autoridade
para
planejar
as
aes
e
servios
de
sade,
bem
como
ao
poder
legal
e
financeiro
para
implement-las.
Envolve
a
competncia
para
orientar
e
supervisionar
os
prestadores
pblicos
e
a
responsabilidade
por
regular
os
prestadores
privados.
A
gesto
e
o
financiamento
so
exercidas
por
uma
srie
de
mecanismos
e
instrumentos,
por
intermdio
dos
quais
gestores
procuram
no
apenas
garantir
que
a
estrutura
fsica
oferea
servios
de
sade,
mas
que
o
faa
de
acordo
com
um
modelo
de
ateno
e
uma
organizao
previamente
definidos.
232
Desse
modo,
a
estrutura
fsica
de
um
determinado
sistema
de
sade
deve
ser
organizada,
gerida
e
financiada.
Alm
disso,
o
modelo
de
ateno
que
se
pretende
imprimir
ao
sistema
deve
ser
incentivado.
So
a
essas
competncias
e
responsabilidades
que
nos
referimos
quando
falamos
de
descentralizao
do
sistema
de
sade.
No
modelo
que
prevaleceu
durante
quase
toda
a
ditadura
militar,
o
governo
federal
organizava,
geria
e
financiava
o
sistema.
O
INAMPS
contava
com
uma
estrutura
fsica
pblica
reduzida,
e
uma
parte
significativa
da
cobertura
que
oferecia
era
comprada
de
prestadores
privados.
Desse
modo,
no
comeo
da
dcada
de
1990,
descentralizar
o
sistema
de
sade
significava,
em
primeiro
lugar,
repassar
a
estrutura
fsica
pblica
sob
responsabilidade
do
governo
federal
para
estados
e
municpios
onde
se
encontrava
situada.
Alm
disso,
era
preciso
investir
na
construo
de
estabelecimentos
de
sade
pblicos
municipais
e
estaduais,
ainda
muito
incipientes.
Finalmente,
descentralizar
significava
colocar
sob
responsabilidade
dos
estados
e
municpios
a
gesto
da
estrutura
fsica
localizada
em
seus
territrios,
concedendo-
lhes
autonomia
suficiente
para
organizar,
gerir
e
financiar
seus
sistemas
de
sade.
Descentralizar
a
organizao,
a
gesto
e
o
financiamento
dos
servios
de
sade
para
os
estados
e
municpios
foi
o
objetivo
das
quatro
primeiras
Normas
Operacionais
Bsicas
(NOBs)
publicadas
ao
longo
da
dcada
de
1990,
que
definiram
as
estratgias
do
processo
de
descentralizao
das
polticas
de
sade.
Como
veremos
nesta
seo,
o
processo
teve
como
resultado
no
apenas
a
descentralizao
de
grande
parte
das
responsabilidades
pela
gesto
e
pela
prestao
dos
servios
de
sade,
mas
tambm
dois
legados
fundamentais:
(a)
em
primeiro
lugar,
a
institucionalizao
de
espaos
intergovernamentais
de
negociao
entre
as
esferas
federal,
estadual
e
municipal
a
CIT
e
as
CIBs;
(b)
em
segundo
lugar,
a
consolidao
de
um
mecanismo/instrumento
por
meio
do
qual
o
governo
federal
foi
(e
tem
sido)
capaz
de
descentralizar
a
gesto
e
o
financiamento
do
sistema
sem,
contudo,
deixar
de
influenciar
e
incentivar
os
rumos
das
polticas
de
sade.
233
A
primeira
Norma
Operacional
Bsica
publicada
pelo
Ministrio
em
1991
-
NOB
SUS
01/91
pode
ser
considerada
como
um
ensaio
para
as
normas
posteriores.
Focava
o
aspecto
financeiro
da
descentralizao
e
tratava
quase
exclusivamente
de
estabelecer
mecanismos
e
instrumentos
de
transferncia
de
recursos
financeiros
que
correspondessem
aos
critrios
estabelecidos
em
lei.
O
artigo
35
da
Lei
Orgnica
da
Sade
determinava
que
50%
dos
recursos
federais
destinados
a
estados
e
municpios
deveriam
ser
distribudos
de
acordo
com
o
quociente
da
diviso
populacional,
independentemente
de
quaisquer
procedimentos
prvios.
De
modo
semelhante,
o
artigo
3
da
Lei
8.142
de
1990
determinava
que,
definidos
os
critrios
populacionais,
50%
dos
recursos
federais
deveriam
ser
repassados
a
estados
municpios
e
Distrito
Federal
de
forma
automtica,
desde
que
cumprissem
com
o
requisitos
definidos
no
artigo
469
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
273-274).
Desse
modo,
com
o
objetivo
de
operacionalizar
as
definies
legais.
A
NOB
SUS
01/91
estabeleceu
critrios
de
clculo
e
instrumentos
operacionais
para
que
se
iniciassem
os
repasses
automticos
de
recursos
do
Fundo
Nacional
de
Sade
para
os
Fundos
Municipais
de
Sade
e
para
os
Fundos
Estaduais
de
Sade.
Os
instrumento
e
mecanismos
de
repasse,
porm,
nunca
foram
efetivados.
Conforme
argumenta
Levcovitz
(et.
al.,
2001),
os
nicos
recursos
federais
repassados
a
estados
e
municpios
ao
longo
da
vigncia
da
NOB
SUS
01/91
foram
pagamentos
a
posteriori
por
servios
realizados,
tanto
para
estabelecimentos
pblicos
quanto
para
os
estabelecimentos
filantrpicos
beneficentes.
Desse
modo,
no
poderiam
ser
caracterizados
como
repasses
cuja
transferncia
era
automtica
e
garantida
a
gestores
municipais
e
estaduais.
Na
prtica,
a
NOB
SUS
01/91
alcanou
duas
realizaes:
a
criao
de
importantes
sistemas
de
informao
(at
hoje
amplamente
utilizados
pelo
Ministrio);
e
a
uniformizao
dos
pagamentos
por
servios
e
aes
de
sade
prestados
por
69
Os
requisites
definidos
no
artigo
4
da
Lei
8.142
de
1990
consistiam
na
definio
municipal/estadual
de:
I
Fundo
de
Sade;
II
Conselho
de
Sade
(...);
III
Plano
de
Sade;
IV
relatrio
de
gesto
(...);
V
Contrapartida
de
recursos
para
sade
no
respectivo
oramento;
VI
Comisso
de
elaborao
do
Plano
de
Carreira,
Cargos
e
Salrios
(PCCS).
234
estabelecimentos
pblicos
e
privados.
A
NOB
SUS
01/91
instituiu
e
deu
incio
implantao,
descentralizao
e
capilarizao
de
dois
sistemas
de
informao
que
permitem
ao
Governo
Federal
acompanhar
toda
a
produo
do
estabelecimentos
de
sade,
isto
,
as
aes
de
sade
realizadas
na
ponta.
Os
sistemas
so
o
SIA
(Sistema
de
Informaes
Ambulatoriais)
e
o
SIH
(Sistema
de
Informaes
Hospitalares).
Paralela
criao
dos
sistemas,
foi
elaborada
uma
tabela
de
procedimentos
em
sade 70 .
A
tabela
lista
todas
as
possveis
aes
de
sade
realizadas
pelo
SUS,
classifica-as
conforme
seu
nvel
na
hierarquia
ateno
bsica,
mdia
e
alta
complexidade
e
associa
um
cdigo
a
cada
uma
das
aes.
Com
a
implantao
do
SIA
e
do
SIH,
cada
vez
que
uma
ao
de
sade
era
realizada,
seu
cdigo
deveria
ser
includo
e
contabilizado
pelo
sistema.
O
conjunto
de
aes
de
sade
realizadas
pelos
profissionais
do
SUS
e
registradas
nos
sistemas
do
Ministrio
da
Sade
chamado
de
produo.
Assim,
tal
como
argumentamos
no
captulo
anterior,
os
sistemas
de
sade
descentralizados
criaram
um
fluxo
constante
de
informaes
da
ponta
para
o
Governo
Federal,
permitindo
ao
Ministrio
da
Sade
acompanhar
o
desempenho
e
a
produo
de
estados,
municpios
e
at
mesmo
de
cada
um
dos
estabelecimentos
de
sade
que
prestam
servios
ao
Sistema
nico.
Os
sistemas
de
informao
(SIA
e
SIH)
ento
implantados
e
at
hoje
utilizados
passaram
a
funcionar
como
origem
de
informaes
estatsticas,
bem
como
instrumento
de
acompanhamento
e
monitoramento,
de
auditoria,
de
avaliao
e
inclusive
de
controle
do
Ministrio
sobre
os
entes
federados
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.274).
A
uniformizao
da
remunerao
da
produo
foi
o
segundo
legado
deixado
pela
NOB
SUS
01/91.
Como
vimos,
poca
do
INAMPS,
o
Governo
Federal
comprava
os
70
A
tabela
de
procedimentos
do
SUS
foi
inmeras
vezes
refeita
e
republicada.
possvel
235
servios
e
aes
de
sade
diretamente
dos
hospitais
filantrpicos.
Aps
prestar
servios
e
aes
de
sade
aos
usurios,
os
hospitais
mandavam
a
conta
para
o
Governo
Federal.
Ainda
nos
primeiros
anos
de
criao
do
Sistema
nico,
quando
comearam
a
proliferar
hospitais
pblicos
estaduais
e
municipais,
o
pagamento
a
seus
servios
seguiram
o
mesmo
procedimento.
Os
valores
repassados
aos
estabelecimentos
pblicos
e
privados,
porm,
no
eram
padronizados.
A
padronizao
foi
um
dos
legados
deixados
pela
NOB
SUS
01/91,
e
a
implantao
dos
sistemas
de
informao
foi
fundamental
para
isso.
A
NOB
SUS
01/91
sofreu
trs
crticas
principais:
em
primeiro
lugar,
foi
criticada
pela
nfase
que
depositou
sobre
o
aspecto
instrumental
da
descentralizao
financeira,
isto
,
por
ter
priorizado
a
descentralizao
de
recursos
em
detrimento
da
descentralizao
da
capacidade
de
elaborao,
de
planejamento
e
de
gesto
das
polticas
de
sade.
De
acordo
com
essas
crticas,
o
Governo
Federal
no
preparou
os
entes
subnacionais
para
que
assumissem
as
responsabilidades
sobre
seus
sistemas
de
sade.
Em
segundo
lugar,
e
como
implicao
da
primeira,
a
NOB
SUS
01/91
foi
criticada
por
no
promover
e
por
no
incentivar
a
mudana
do
modelo
de
sade,
tal
como
defendido
pelo
movimento
pela
Reforma
Sanitria
e
tal
como
inscrito
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade.
Finalmente,
a
NOB
SUS
01/91
foi
criticada
por
no
prever
um
mecanismos
de
articulao
interfederativa,
priorizando
sobremaneira
a
descentralizao
para
o
nvel
municipal
(Levcovitz
et.
al.,
2011,
p.276).
Falaremos
sobre
cada
uma
dessas
crticas.
Como
vimos,
a
ideia
de
descentralizar
o
sistema
de
sade
evocava
a
transferncia
de
responsabilidades
de
organizar,
planejar,
gerir
e
financiar
para
gestores
municipais
e
estaduais.
Nesse
sentido,
a
NOB
SUS
01/91
foi
criticada
no
apenas
por
priorizar
a
descentralizao
financeira,
mas
tambm
por
t-la
concebido
de
forma
ineficaz.
Na
poca
(e
ainda
hoje),
os
recursos
advindos
da
esfera
federal
representavam/representam
um
montante
significativo
do
gasto
pblico
com
sade,
quando
comparados
aos
montantes
advindos
da
grande
maioria
dos
oramentos
estaduais
e
municipais.
Por
essa
razo,
os
mecanismos
de
236
transferncias
federais
para
instncias
subnacionais
eram/so
fundamentais
para
gesto
local
do
sistema.
No
obstante,
a
transferncia
financeira
por
si
s
no
era
garantia
da
autonomia
dos
gestores
de
sade
de
estados
e
municpios.
Outros
fatores
influenciavam
esse
processo
e
essa
foi
uma
das
principais
crticas
direcionadas
NOB
SUS
01/91
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.273).
No
bastava
transferir
recursos
para
os
governos
locais,
era
preciso,
tambm,
garantir
que
os
gestores
municipais
tivessem
autonomia
para
a
utilizao
dos
recursos
financeiros.
No
entanto,
continuou
vigorando
o
pagamento
por
produo,
ou
seja,
o
pagamento
por
servios
realizados
(consultas
realizadas,
exames
realizados,
cirurgias
realizadas
etc.),
tanto
para
unidades
privadas
como
tambm
pelos
servios
prestados
por
unidades
pblicas.
A
adoo
do
critrio
de
repasse
dos
recursos
federais
exclusivamente
por
remunerao
da
produo,
isto
,
dos
servios
efetivamente
realizados,
no
contribua
para
o
aumento
da
autonomia
de
gesto
de
estados
e
municpios,
que
nada
determinavam
em
relao
ao
uso
dos
recursos.
Por
essa
razo,
considerou-se
que
a
NOB
SUS
01/91
acabou
tratando
os
entes
subnacionais
apenas
como
prestadores,
sem
conferir-lhes
poderes
de
fato
para
tomar
decises,
gerir
ou
financiar
o
sistema.
A
NOB
SUS
01/91
tambm
foi
criticada
porque
os
mecanismos
de
descentralizao
que
propunha
no
incorporavam
formas
de
incentivo
para
a
alterao
do
modelo
de
ateno
sade
vigente.
Como
vimos
no
primeiro
captulo,
a
valorizao
das
aes
de
promoo
da
sade
e
de
preveno
coletiva
em
contraposio
ateno
individual
era
ponto
fundamental
enfatizado
por
dirigentes,
profissionais
e
militantes
que
defendiam
a
transformao
do
modelo
de
ateno.
Enfatizava-se,
ainda,
o
papel
da
ateno
bsica
como
o
nvel
da
hierarquia
de
servios
responsvel
por
acompanhar
a
sade
da
populao
e
por
os
usurios
para
outros
servios,
quando
necessrio.
As
crticas
NOB
SUS
01/91
argumentavam
que
os
mecanismos
de
descentralizao
financeira
definidos
pela
Norma
no
incentivavam
a
mudana
do
modelo:
no
havia
previso
de
recursos
para
a
promoo
da
sade
e
a
preveno
237
das
doenas;
no
havia
recursos
para
o
aprimoramento
da
ateno
bsica;
e,
finalmente,
o
pagamento
por
produo
acabava
incentivando
a
realizao
de
intervenes
e
aes
de
sade
possivelmente
desnecessrias,
pois
era
esta
a
forma
de
se
captar
recursos
federais
(Carvalho
apud
Levcovitz,
et.
al.,
2011,
p.275).
Alm
disso,
o
ps-pagamento,
calculado
a
partir
dos
servios
prestados
em
determinado
perodo
de
referncia,
no
contribua
para
a
redistribuio
dos
recursos
de
sade,
pois
municpios
e
estados
que
sempre
produziram
mais
servios
continuavam
recebendo
mais
recursos.
O
ciclo
nunca
era
interrompido,
dificultando
a
implementao
do
princpio
da
equidade.
Levcovitz
(et.
al.,
2001,
p.274)
tambm
critica
a
forma
como
o
processo
foi
conduzido.
A
NOB
SUS
01/91
no
previa
uma
instncia
de
negociao
entre
o
nvel
federal,
o
nvel
estadual
e
o
nvel
municipal.
Os
mecanismos
e
instrumentos
de
repasse
de
recursos
privilegiavam
a
relao
direta
entre
o
nvel
federal
o
nvel
municipal,
sem
contudo
estabelecer
um
espao
de
negociao
e
pactuao
entre
as
trs
esferas
de
governo.
Como
consequncia,
a
descentralizao
promovida
pelos
poucos
anos
de
vigncia
da
NOB
SUS
01/91
induziu
formao
de
sistemas
municipais
isolados,
sem
a
articulao
e
a
integrao
necessrias
para
a
criao
de
fluxos
de
referncias
entre
os
servios
de
diferentes
muncipios,
dificultando,
portanto,
a
consolidao
de
uma
rede
de
servios
hierarquizada
e
regionalizada.
Em
1992,
uma
nova
Norma
Operacional
foi
lanada,
apresentando
apenas
alguns
ajustes
em
relao
norma
anterior.
Outra
Norma
Operacional
Bsica
foi
lanada
em
1993,
esta
sim,
introduzindo
mudanas
significativas
em
relao
s
duas
anteriores.
Levcovtiz
(et.
al.,
2001)
argumenta
que
a
NOB
SUS
01/93
foi
construda
a
partir
do
aprendizado
tirado
da
NOB
SUS
01/91
e
procurou
evitar
os
principais
equvocos
identificados
tanto
no
contedo,
como
tambm
no
processo
mesmo
de
construo
da
primeira
Norma
Operacional
Bsica.
A
primeira
grande
diferena
da
NOB
SUS
01/93
em
relao
NOB
SUS
01/91
remete
ao
processo
por
meio
do
qual
foram
concebidas.
A
experincia
da
primeira
238
NOB
foi
exaustivamente
discutida
na
9
Conferncia
Nacional
de
Sade.
Reconhecida
a
importncia
da
coordenao
e
articulao
entre
os
trs
entes
federados
(governo
federal,
estados
e
municpios),
foi
designado
um
Grupo
Especial
de
Descentralizao
(GED),
que
contava
com
representantes
das
trs
esferas
de
governo.
A
NOB
SUS
01/9371
a
traduo
em
portaria
da
ltima
verso
de
um
documento
coletivamente
construdo
ao
longo
de
seis
meses,
resultado
do
trabalho
conjunto
de
representantes
do
Conselho
Nacional
de
Sade,
do
Ministrio
da
Sade,
do
CONASS
e
do
CONASEMS
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.276)72.
Ao
contrrio
da
primeira
Norma
Operacional
Bsica,
a
NOB
SUS
01/93
reconhecia
que
a
descentralizao
deveria
acontecer
de
forma
gradual,
respeitando
as
diferenas
econmicas,
sociais
e
polticas,
bem
como
a
vontade
poltica
de
cada
ente
federado
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.276).
Assim,
a
norma
estabelecia
uma
estratgia
de
transio
para
o
modelo
de
plena
descentralizao
do
sistema
de
sade:
criava
diferentes
nveis
de
gesto
com
competncias,
responsabilidades
e
capacidades
administrativas
e
financeiras
distintas
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.276).
Foram
criados
trs
nveis
de
gesto
para
os
municpios
(gesto
incipiente,
gesto
parcial
e
gesto
semi-plena)
e
dois
nveis
de
gesto
para
os
estados
(gesto
parcial
e
gesto
semi-
plena).
Para
passar
de
um
nvel
a
outro,
era
necessrio
cumprir
determinados
parmetros
estipulados
pela
norma,
e
o
objetivo
final
era
que
estados
e
municpios
assumissem
a
responsabilidade
pela
gesto
plena
de
seus
sistemas
de
sade.
Por
sua
vez,
a
gradao
entre
os
nveis
de
gesto
informava
os
modos
de
transferncia
de
recursos
do
nvel
federal
aos
entes
subnacionais.
Uma
modalidade
71
A
NOB
SUS
01/93
foi
publicada
como
a
Portaria
n
565,
de
20
de
maio
de
1993
e
pode
ser
acessada
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html.
(Acessado
em
01
de
junho
de
2013).
72
O
documento
mencionado
tinha
o
ttulo
Descentralizao
das
aes
de
sade:
a
ousadia
239
especfica
de
incentivo
financeiro
foi
pensada
para
cada
um
dos
dois
nveis
de
gesto
dos
estados
e
para
cada
um
dos
trs
nveis
de
gesto
dos
municpios.
O
texto
da
norma
previa
o
repasse
mensal
e
automtico
dos
incentivos
financeiros
do
Fundo
Nacional
de
Sade
para
os
Fundos
Estaduais
e
Municipais,
mas
quando
a
NOB
93
foi
implementada,
restries
financeiras
fizeram
com
que
apenas
os
municpios
habilitados
na
gesto
semi-plena
passassem
de
fato
a
receber
os
recursos
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.277).
No
obstante,
as
transferncias
representava
um
ponto
de
inflexo
significativo
implementao
de
fato
dos
mecanismos
de
transferncia
fundo
a
fundo
nos
municpios
em
condio
de
gesto
semiplena,
pois
pela
primeira
vez
foram
realizadas
as
transferncias
automticas
tal
como
haviam
sido
previstas
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade.
Como
explicamos
no
captulo
anterior,
as
transferncias
automticas
fundo
a
fundo
aumentavam
a
autonomia
dos
municpios
no
uso
dos
recursos,
que
deixavam
de
ser
carimbados,
isto
,
vinculados
a
um
gasto
especfico.
Desse
modo,
os
municpios
habilitados
na
condio
de
gesto
semiplena
passaram
a
receber
mensalmente,
em
seu
Fundo
Municipal
de
Sade,
um
montante
global
de
recursos,
com
o
qual
deveriam
financiar
a
assistncia
ambulatorial
e
hospitalar
dos
servios
de
sade
sob
gesto
municipal.
Alm
disso,
o
Fundo
Municipal
tambm
passou
a
receber
os
valores
referentes
compra
de
servios
de
prestadores
privados
(filantrpicos
e
universitrios)
faturados
pelos
sistemas
de
informao
SIA-SUS
e
SIH-SUS,
e
os
gestores
municipais
passaram
a
efetuar
os
crditos
bancrios
e
eles
devidos,
colocando
fim
relao
e
ao
fluxo
direto
de
recursos
do
governo
federal
para
estabelecimentos
de
sade
privados73.
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.277)
Com
a
gesto
semiplena,
os
municpios
adquiriram
autonomia
para
gerir
e
programar
a
execuo
oramentria
dos
recursos
repassados
fundo
a
fundo,
mas
a
autonomia
era
apenas
parcial.
Embora
os
recursos
estivessem
disponveis
para
os
73
No
caso
dos
municpios
no
habilitados
na
gesto
semiplena,
permaneceu
a
forma
de
pagamento
direta
do
governo
federal
a
prestadores
privados.
240
municpios,
o
governo
federal
exigia
a
vinculao
dos
montantes
aos
gastos
com
custeio
de
cada
uma
das
reas
assistenciais.
Desse
modo,
um
montante
especfico
deveria
ser
utilizado
nas
unidades
ambulatoriais,
outro
em
hospitais,
outro
para
pagamento
da
compra
de
servios
de
prestadores
privados,
e
assim
por
diante
(Levcovitz
et.
al.,
2001p,
277).
Havia
tambm
o
agravante
de
no
serem
disponibilizados
recursos
para
investimento.
Alm
disso,
o
montante
de
recursos
repassados
era
calculado
pela
anlise
da
srie
histrica
de
prestaes
de
servios
passados,
registradas
como
produo
nos
sistemas
de
informao
SIA-SUS
e
SIH-
SUS,
de
modo
que
o
valor
a
ser
recebido
encontrava-se
atrelado
ao
histrico
de
servios
prestados.
O
instrumento
de
transferncias
de
recursos
financeiros
fundo
a
fundo,
tal
como
previsto
na
Constituio
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade,
representava
a
descentralizao
financeira
e,
consequentemente,
a
atribuio
de
responsabilidades
e
autonomia
de
gesto
a
estados
e
municpios.
No
entanto,
na
forma
como
foi
implementado
pelo
Ministrio
da
Sade,
funcionou
como
uma
transferncia
parcial
de
autonomia.
O
clculo
do
valor
baseado
na
produo
passada
e
a
transferncia
de
valores
carimbados
restringia
a
forma
como
os
municpios
poderiam
utilizar
os
recursos
e,
consequentemente,
limitava-lhes
a
capacidade
de
planejar
e
implementar
polticas
de
sade
de
forma
autnoma.
Em
ltima
instncia,
a
estratgia
adotada
dificultava
a
transformao
do
modelo
pois
os
gestores
subnacionais
no
receberiam
incentivos
financeiros
para
priorizar
a
ateno
bsica
ou
as
aes
de
preveno,
j
que
eram
os
atendimentos
tradicionais
e
individuais
que
lhes
rendiam
financiamentos.
Finalmente,
uma
dos
principais
legados
deixados
pela
NOB
SUS
01/93
foi
a
criao
das
Comisses
Intergestores.
Alm
de
ter
sido
elaborada
em
um
espao
de
discusso
interfederativo,
a
Norma
Operacional
Bsica
de
1993
tambm
propunha
a
criao
de
fruns
para
a
negociao
e
a
pactuao
entre
as
esferas
federal,
estadual
e
municipal.
Assim,
foram
criadas
a
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT)
e
a
Comisso
Intergestores
Bipartite
(CIB).
A
CIT
reunia
representantes
do
Conselho
241
Nacional
de
Sade,
do
Ministrio
da
Sade,
do
CONASS
e
do
CONASEMS;
a
segunda
das
Secretarias
Estaduais
de
Sade
e
do
COSEMS.
As
comisses
intergestores
passaram
a
traar
estratgias
para
o
processo
de
descentralizao
e
a
deliberar
sobre
a
implementao
dessas
estratgias.
Coube-lhes
a
partir
de
ento
a
deciso
de
uma
srie
de
procedimentos.
Dentre
suas
atribuies,
eram
responsveis
por
classificar
a
habilitao
de
estados
e
municpios
nos
diferentes
nveis
de
gesto
definidos
pela
Norma
e
por
calcular
os
montantes
de
recursos
a
serem
transferidos
para
os
Fundos
Municipais
habilitados.
Com
a
criao
das
comisses
intergestores,
a
NOB
SUS
01/93
incentivou
a
deciso
compartilhada
sobre
os
critrios
e
os
montantes
de
repasse
de
recursos
financeiros
da
esfera
federal
para
os
entes
subnacionais.
Com
o
tempo,
suas
responsabilidades
e
atribuies
se
ampliariam,
e
as
Comisses
se
tornariam
espaos
fundamentais
para
a
negociao
e
pactuao
de
todas
polticas
pblicas
de
sade
do
pas.
Inicialmente,
as
Comisses
Intergestores
foram
pensadas
como
instncias
provisrias,
com
finalidade
e
tempo
de
durao
definidos.
Tinham
o
objetivo
exclusivo
de
auxiliar
no
processo
de
transio
e
funcionariam
at
que
se
completasse
a
descentralizao,
quando
estados
e
municpios
assumissem
a
gesto
plena
de
seus
sistemas
de
sade.
No
entanto,
com
o
desenrolar
do
processo
de
descentralizao,
as
Comisses
foram
se
fortalecendo
e
suas
funes
se
multiplicaram.
No
incio,
as
comisses
intergestores
funcionaram
como
um
espao
onde
estados,
municpios
e
governo
federal
definiam
conjuntamente
as
diretrizes
e
normas
do
processo
de
descentralizao
e
negociavam
os
meios
de
implement-las.
Com
o
tempo,
porm,
assumiram
carter
deliberativo
e
transformaram-se
em
instncias
de
tomada
de
deciso.
Passaram
a
deliberar
sobre
os
investimentos
para
a
estruturao
da
rede
pblica,
sobre
a
viabilidade
das
polticas
e
programas
de
governo,
bem
como
sobre
a
distribuio
e
os
modelos
de
financiamento
das
polticas.
Tornaram-se
fruns
to
importantes
que
nenhuma
poltica
de
sade
seria
efetivamente
implementada
sem
ser,
antes,
pactuada
na
Comisso
Intergestores
Tripartite
e
nas
Comisses
Intergestores
Bipartite
de
cada
um
dos
estados
da
242
federao.
Desde
ento,
(...)
praticamente
todas
as
questes
que
dizem
respeito
ao
financiamento,
descentralizao
da
estrutura
gestora
do
SUS
e
estruturao
e
funcionamento
do
sistema
de
sade
propagados
pelo
nvel
federal
e/ou
estado
so
discutidos
na
CIB
[e
na
CIT]
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.278)
Trs
anos
aps
a
publicao
da
NOB
SUS
01/93,
uma
nova
Norma
Operacional
Bsica
foi
lanada
pelo
Ministrio
da
Sade.
A
Norma
Operacional
Bsica
publicada
em
1996
foi
elaborada
ao
longo
de
um
ano
de
debates,
que
envolveram
no
apenas
o
Conselho
Nacional
de
Sade,
os
representantes
do
Ministrio
de
Sade
da
Sade,
o
CONASS
e
CONASEMS,
mas
tambm
representantes
de
vrios
segmentos
da
sociedade
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.278).
A
NOB
SUS
01/9674
tomava
como
ponto
de
partida
as
mudanas
j
introduzidas
pela
Norma
Operacional
anterior
e
aprofundava
alguns
de
seus
pontos
fundamentais.
Alm
disso,
introduzia
inmeras
mudanas
em
relao
s
normas
anteriores.
Dentre
as
principais
questes
abordadas
pela
NOB
SUS
01/96,
destacam-se:
(a)
a
tentativa
de
definir
com
maior
clareza
o
papel
de
cada
ente
federado
na
organizao,
proviso
de
ateno
e
financiamento
do
sistema
de
sade,
incentivando
a
regionalizao
e
a
melhor
distribuio
territorial
dos
servios
de
sade;
(b)
o
fortalecimento
das
instncias
de
discusso
e
pactuao
intergovernamentais;
(c)
o
aumento
do
percentual
do
oramento
federal
repassado
por
transferncias
regulares
e
automticas;
(d)
e,
finalmente,
a
proposta
de
incentivar
a
mudana
do
modelo
assistencial.
Nos
primeiros
anos
em
que
foi
implementada,
a
descentralizao
do
sistema
de
sade
considerou
os
entes
subnacionais
de
forma
isolada,
sem
atentar
para
a
articulao
que
era
preciso
estabelecer
entre
eles.
As
primeiras
Normas
Operacionais
transferiram
para
os
entes
subnacionais
a
responsabilidade
e
as
competncias
por
prestar,
gerir
e
financiar
o
sistema
de
sade.
No
entanto,
focaram
74
A
NOB
SUS
01/93
foi
publicada
pela
Portaria
N
2.203,
de
5
de
novembro
de
1996
e
pode
243
excessivamente
nos
mecanismos
de
transferncia
financeira
do
governo
federal
aos
estados
e
aos
municpios,
deixando
em
segundo
plano
tanto
a
definio
das
responsabilidades
especficas
de
cada
um,
quanto
as
responsabilidades
de
um
ente
para
com
o
outro.
Tal
como
at
ento
estava
acontecendo,
a
descentralizao
comeava
a
conformar
sistemas
isolados
de
prestao
de
servios
de
sade.
Sem
a
demarcao
de
responsabilidades
e
a
articulao
entre
os
entes
entre
estados
e
municpios
e
entre
municpios
o
sistema
de
sade
tenderia
completa
fragmentao.
A
publicao
da
NOB
01/96
marca
o
momento
em
que
a
fragmentao
comea
a
aparecer
como
um
problema
do
sistema
de
sade,
dando
ensejo
criao
e
adoo
de
polticas
e
incentivos
especficos
para
super-la.
Dada
a
constatao
do
risco
de
fragmentao
do
sistema,
os
formuladores
da
NOB
SUS
01/96
conceberam
um
instrumento
para
definir
e
normatizar
as
responsabilidades
sanitrias
de
cada
gestor:
a
PPI
Programao
Pactuada
e
Integrada.
No
espao
das
CIBs,
os
gestores
municipais
e
a
Secretaria
de
Sade
do
estado
deveriam
negociar
e
pactuar
as
aes
de
sade
a
serem
ofertadas
e
prestadas.
Tambm
seriam
negociadas
as
grades
de
referncia
e
contra-referncia
e
os
gestores
de
municpios
onde
se
encontrassem
os
servios
de
referncia
deveriam
assegurar
o
atendimento
populao
de
outros
municpios.
As
negociaes
e
definies
seriam
consolidadas
em
um
documento
a
Programao
Pactuada
e
Integrada
(PPI)
a
ser
aprovado
pela
CIB
e
encaminhado
ao
Ministrio
da
Sade.
De
acordo
com
a
NOB
01/96,
a
PPI
deveria
especificar
as
responsabilidades,
os
objetivos,
as
metas,
as
referncias
intermunicipais
e
os
recursos
financeiros
em
todos
os
nveis
de
gesto
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.279).
Alm
disso,
para
aprimorar
a
fiscalizao
do
cumprimento
das
responsabilidades
acordadas,
a
NOB
SU
S01/96
previa
o
aprimoramento
do
registro
das
aes
de
sade
realizadas
por
municpios,
estados
e
governo
federal
em
sistemas
de
informao
unificados.
Alm
de
fortalecer
os
bancos
de
dados
nacionais
sobretudo
o
SIA-SUS
e
o
SIH-SUS,
at
hoje
utilizados
aprimoravam
a
organizao
dos
sistemas
de
controle,
avaliao
e
auditoria
do
Sistema
nico
de
Sade
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.279).
244
A
NOB
SUS
01/96
tambm
deu
continuidade
descentralizao
financeira
iniciada
pelas
Normas
Operacionais
anteriores.
Em
consonncia
com
os
critrios
de
capacidades
de
oferta
de
servios
e
de
organizao
da
assistncia
sade,
a
NOB
SUS
01/96
criou
duas
modalidades
de
gesto
para
estados
e
municpios:
avanada
do
sistema
estadual
e
plena
do
sistema
estadual
para
os
estados;
gesto
plena
do
sistema
de
sade
e
gesto
plena
da
ateno
bsica
para
os
municpios.
Como
na
Normas
anteriores,
estados
e
municpios
classificados
nas
diferentes
condies
de
gesto
faziam
jus
a
distintos
montantes
de
recursos
federais.
Assim,
para
cada
condio
de
gesto
foram
previstas
modalidades
de
repasse/transferncia
de
recursos
federais,
divididas
entre
o
custeio
da
assistncia
hospitalar
a
ambulatorial,
as
aes
de
vigilncia
sanitria
e
as
aes
de
epidemiologia
e
de
controle
de
doenas
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.279).
A
NOB
SUS
01/96
tambm
introduziu
uma
mudana
significativa
em
relao
s
normas
de
transferncias
automticas
e
fundo
a
fundo:
criou
um
bloco
especfico
de
recursos
para
financiar
aes
e
servios
da
Ateno
Bsica
Sade
o
Piso
Assistencial
Bsico
(PAB),
nome
posteriormente
substitudo
por
Piso
da
Ateno
Bsica.
Um
valor
per
capita
a
ser
transferido
pelo
PAB
foi
definido,
e
o
montante
recebido
por
cada
Fundo
(estadual
ou
municipal)
era
calculado
multiplicando-se
o
valor
per
capita
pela
populao
total.
Os
repasses
fundo
a
fundo
regulares
e
automticos
previstos
pelo
Piso
Assistencial
Bsico
foram
o
primeiro
instrumento
de
transferncia
a
romper
com
a
antiga
lgica
de
alocao
de
recursos
baseada
no
ps-pagamento
por
produo.
Para
a
transferncia
dos
recursos
via
PAB,
no
era
preciso
comprovar
gastos
de
produo.
Alm
disso,
a
nica
regra
de
gasto
imposta
aos
municpios
era
a
utilizao
dos
valores
transferidos
pelo
PAB
exclusivamente
em
aes
e
servios
da
ateno
bsica.
Observada
essa
demarcao,
os
gestores
subnacionais
tinham
completa
autonomia
para
definir
e
executar
a
alocao
dos
recursos.
A
NOB
SUS
01/1996
aumentou
significativamente
os
valores
repassado
regular
e
automaticamente
do
245
Fundo
de
Sade
Nacional
para
os
Fundos
de
Sade
Estaduais
e
Municipais,
de
modo
que
em
2000,
mais
de
60%
dos
recursos
do
Fundo
Nacional
de
Sade
j
eram
repassados
automaticamente
para
os
entes
subnacionais
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.279).
Assim,
possvel
dizer
que
a
maior
mudana
introduzida
pela
NOB
SUS
01/96
foi
a
criao
de
um
instrumento
de
financiamento
que
objetivava
incentivar
e
consolidar
o
modelo
assistencial
previsto
pela
Constituio
Federal
e
pela
Lei
Orgnica
de
Sade,
privilegiando
a
promoo,
a
preveno
e
a
organizao
do
sistema
de
sade
a
partir
da
ateno
bsica75.
A
estratgia
adotada
para
isso
foi
a
criao
de
incentivos
especficos
para
o
Programa
Sade
da
Famlia
(PSF)
e
do
Programa
Agentes
Comunitrios
de
Sade
(PACS).
O
objetivo
era
estruturar
e
aumentar
a
cobertura
de
ambos
os
programas.
O
Piso
da
Ateno
Bsica
(PAB)
foi
dividido
em
uma
parte
fixa
e
outra
varivel.
Como
j
mencionado,
a
parte
fixa
correspondia
a
um
valor
per
capita
multiplicado
pela
populao
de
cada
ente
subnacional
e
transferido
mensalmente
fundo
a
fundo.
A
parte
varivel
tambm
seria
transferida
automaticamente,
fundo
a
fundo,
mas
estava
condicionada
adeso
dos
municpios
e
dos
estados
aos
programas
e
s
polticas
federais,
bem
como
ao
cumprimento
de
determinadas
aes,
especificadas
nas
portarias
dos
programas/polticas76
(Levcovitz,
2001,
p.279).
Para
fomentar
a
expanso
da
cobertura
da
ateno
bsica,
o
incentivo
financeiro
aumentava
de
acordo
com
a
populao
efetivamente
coberta
pelos
programas,
de
modo
que
o
valor
repassado
para
cada
equipe
da
ateno
bsica
crescia
medida
que
aumentava
o
nmero
de
equipes
financiadas
e
consequentemente
da
cobertura
(Levcovitz
et.
al.,
2001,
p.285).
75
Os
mecanismos
e
instrumentos
de
reorientao
do
modelo
assistencial
foram
inicialmente
previstos
pela
Norma
Operacional
de
1996.
Para
implement-los,
porm,
foram
publicadas
e
reeditadas
uma
srie
de
outras
portarias.
76
Alm
das
aes
da
do
PSF
e
do
PACS,
havia
tambm
aes
do
Programa
de
Carncias
246
Outra
medida
para
orientar
a
mudana
do
modelo
assistencial
foi
a
criao
de
financiamentos
especficos
para
o
custeio
de
aes
das
vigilncia
sanitria,
epidemiolgica
e
ambiental77 .
Tal
como
acontecia
com
o
PACS
e
com
o
PSF,
a
transferncia
de
recursos
dar-se-ia
de
forma
automtica
do
Fundo
Nacional
de
Sade
para
os
fundos
municipais
e
estaduais,
contanto
que
fossem
observadas
e
cumpridas
determinadas
aes
previamente
definidas
em
portaria
mecanismo
tambm
utilizado
pela
Rede
Cegonha.
Alm
disso,
como
tambm
acontece
em
inmeras
outras
polticas
de
sade
publicadas
pelo
Ministrio,
uma
contrapartida
de
recursos
municipais
e
estaduais
era
exigida.
O
importante
a
notar
que,
como
j
vimos,
a
mudana
de
modelo
prevista
pela
Constituio
Federal
e
pela
Lei
Orgnica
da
Sade
enfatizava
a
importncia
de
ser
desenvolver
as
aes
de
promoo
da
sade
e
de
preveno
s
doenas.
At
aquele
momento,
porm,
o
Governo
Federal
havia
feito
quase
nada
para
incentiv-las,
pois
seus
repasses
destinavam-se
a
financiar
as
aes
da
assistncia
mdica
individual
As
Normas
Operacionais
publicadas
ao
longo
da
dcada
de
1990
foram
as
primeiras
tentativas
de
implementao
do
princpio
da
descentralizao
do
Sistema
nico
de
Sade.
O
objetivo
das
quatro
Normas
publicadas
era
o
mesmo,
e
todas
condicionavam
a
transferncia
de
recursos
classificao
dos
entes
subnacionais
nos
nveis
de
gesto
que
estabeleciam.
Os
nveis
de
gesto,
por
sua
vez,
dependiam
da
infraestrutura,
da
capacidade
de
oferta,
de
organizao
e
de
gesto
do
sistema
de
sade
de
cada
ente
(estados
e
municpios).
A
implementao
das
Normas
Operacionais
teve
alcance
variado
e
nem
todos
os
dispositivos
de
transferncia
de
recursos
previstos
foram
efetivamente
77
Os
instrumentos
de
repasse
foram
criados
para
estados
e
municpios,
mas
somente
os
247
implementados78.
Isso
por
vrias
razes.
Em
primeiro
lugar,
porque
prevaleceram
ao
longo
da
dcada
de
1990
polticas
de
diminuio
dos
gastos
do
Estado,
e
a
escassez
de
recursos
para
a
sade
pblica
dificultou
o
processo
de
descentralizao.
Em
segundo
lugar,
respeitando
o
princpio
constitucional
da
autonomia
dos
entes
federativos,
a
descentralizao
dependia
da
adeso
de
municpios
e
estados
s
Normas
Operacionais
Bsicas,
o
que
aconteceu
de
forma
gradual.
Finalmente,
o
resultado
do
processo
de
transferncia
de
competncias
de
gesto
e
de
financiamento
para
os
entes
subnacionais
dependia
sobremaneira
das
condies
especficas
em
cada
ente:
da
infraestrutura
e
capacidade
instalada;
da
qualificao
do
pessoal
e
da
capacidade
de
gesto
e
de
prestao
de
servios
de
sade;
da
capacidade
financeira
dos
gestores
locais
para
aportarem
contrapartidas
aos
recursos
transferidos
pelo
federal,
complementando-o
etc.
Desse
modo,
o
processo
de
descentralizao
levado
a
cabo
pelos
Normas
Operacionais
Bsicas
gerou
conformaes
de
sistemas
de
sade
locais
muito
variadas,
pois
o
efeito
de
cada
mecanismos
e
instrumento
previsto
pelas
Portarias
dependia
de
forma
inextricvel
das
realidades
locais
(Levcovitz
et.
al.,
2011).
A
primeira
dcada
de
implementao
do
princpio
da
descentralizao
vista
como
um
momento
de
aprendizagem,
e
os
estudiosos
e
militantes
do
SUS
afirmam
que
as
Normas
Operacionais
Bsicas
deixaram
legados
fundamentais.
Muitos
dos
instrumentos
de
operacionalizao
pensados
ao
longo
da
dcada
de
1990
foram
novamente
editados
nas
normas
que,
posteriormente,
deram
continuidade
regulamentao
e
implementao
da
descentralizao
do
Sistema
nico
de
Sade.
Dentre
os
legados
das
NOBs,
destacam-se
trs:
(a)
a
criao
dos
primeiros
mecanismos
de
repasse
financeiro
mensal
e
automtico
do
Fundo
Nacional
de
Sade
aos
fundos
municipais
e
estaduais;
(b)
a
consolidao
de
uma
estratgia
de
78
Para
lista
exaustiva
de
instrumentos
de
repasse
publicados
e
implementados
por
cada
uma
das
Normas
Operacionais
Bsicas
publicadas
na
dcada
de
1990,
ver
Levcovitz
et.
al.,
2001.
248
elaborao
e
implementao
de
polticas
de
sade
no
Ministrio,
condicionando
o
repasse
a
determinados
pr-requisitos
previstos
em
portarias;
(c)
a
criao
e
a
crescente
importncia
atribuda
aos
espaos
intergovernamentais
de
concepo
e
pactuao
de
polticas
de
sade.
O
primeiro
grande
legado
deixado
pelas
Normas
Operacionais
Bsicas
publicadas
ao
longo
dos
anos
1990
foi
a
institucionalizao
de
um
mecanismos
de
transferncia
de
recursos
com
duas
caractersticas:
em
primeiro
lugar,
o
condicionamento
dos
repasses
financeiros
habilitao
dos
municpios
nos
diferentes
nveis
de
gesto,
classificados
pelos
critrios
de
capacidade
de
oferta
e
de
gesto
dos
servios;
em
segundo
lugar,
o
aumento
crescente
dos
recursos
repassados
mediante
transferncias
automticas
e
regulares
dos
Fundos
Nacionais
de
Sade
aos
Fundos
Municipais
e
Estaduais.
A
classificao
de
municpios
e
estados
em
diferentes
nveis
de
autonomia
de
gesto
foi
inicialmente
pensada
para
que
a
descentralizao
do
sistema
acontecesse
de
forma
progressiva,
considerando
as
diferenas
existentes
entes
subnacionais.
No
obstante,
percebeu-se
que
a
diversidade,
sobretudo
entre
municpios,
fazia
parte
do
sistema,
e
que
a
garantia
do
princpio
da
integralidade
da
ateno
no
seria
alcanada
com
a
habilitao
de
todos
os
municpios
na
condio
de
gesto
plena
do
sistema
de
sade.
Antes,
chegou-se
concluso
de
que
a
integralidade
dependeria
da
articulao
entre
os
municpios
para
a
conformao
das
redes
de
sade,
de
modo
que,
para
evitar
o
desperdcio,
muitos
municpios
continuariam
habilitados
apenas
na
gesto
plena
da
ateno
bsica.
A
classificao
dos
municpios
em
diferentes
nveis
de
gesto
persistiu
ao
longo
do
tempo,
posteriormente
transformando-se
em
estratgia
de
distribuio
dos
servios
de
sade
sobre
o
territrio
nacional.
Como
vimos,
as
transferncias
regulares
e
automticas
entre
fundos
de
sade
estavam
previstas
na
Constituio
Federal,
na
Lei
Orgnica
da
Sade
e
na
Lei
8.142/1990,
que
dispe
sobre
as
transferncias
governamentais
de
recursos
financeiros
na
rea
da
sade.
Dada
a
limitao
do
oramento
da
grande
maioria
dos
249
municpios
e
de
muitos
estados
do
pas,
o
repasse
mensal
do
governo
federal
fundamental
para
garantir
a
capacidade
desses
entes
de
efetivamente
organizar,
gerir
e
pagar
o
servios
e
aes
ofertados
por
seus
sistemas
de
sade.
da
a
importncia
das
transferncias
oriundas
do
Governo
Federal.
Defendidas
pelo
movimento
da
reforma
sanitria,
as
transferncias
automticas
fundo
a
fundo
contrapunham-se
a
duas
caractersticas
do
modelo
centralizado
do
INAMPS:
ao
pagamento
direto
do
governo
federal
aos
estabelecimentos
privados
que
vendiam
servios
de
sade
ao
rgo
pblico
federal,
sem
a
intermediao
ou
a
participao
dos
entes
subnacionais
no
processo;
e
o
modelo
de
ps-pagamento
por
compra
de
servios,
que
no
deixava
espao
para
o
exerccio
da
autonomia
na
alocao
de
recursos
dos
entes
subnacionais.
Desse
modo,
tal
como
pensado
pelo
movimento
da
Reforma
Sanitria,
os
repasses
fundo
a
fundo
garantiriam
a
condio
a
partir
da
qual
estados
e
municpios
poderiam
comear
a
gerir
e
financiar
seus
sistemas
de
sade,
alm
de
colocar
fim
relao
direta
entre
o
governo
federal
e
os
prestadores
de
servio.
No
entanto,
apenas
os
repasses
do
Fundo
Nacional
para
os
fundos
estaduais
e
municipais
no
eram
suficientes.
Era
igualmente
importante
garantir
a
autonomia
dos
entes
subnacionais
na
utilizao
dos
recursos
repassados.
Por
essa
razo,
pretendia-se
que
as
transferncias
mensais
de
um
montante
pr-definido
rompessem
com
o
sistema
de
ps-pagamento,
em
que
recursos
eram
repassados
para
pagar
servios
j
prestados.
Em
oposio,
defendia-se
os
sistemas
de
pr-pagamento,
nos
quais
um
montante
pr-definido
de
recursos
seria
repassado
aos
gestores,
que
posteriormente
teriam
autonomia
para
planejar
e
decidir
sobre
sua
distribuio
e
alocao.
Essa
foi
a
conquistas
alcanadas
pelo
PAB.
As
Normas
Operacionais
Bsicas
foram
as
primeiras
experincias
de
regulamentao
das
transferncias
automticas
fundo
a
fundo.
No
final
da
dcada,
o
custeio
dos
estabelecimentos
pblicos
e
todos
os
pagamentos
pela
prestao
de
servios
de
sade
comprados
de
instituies
privadas
j
eram
realizados
com
recursos
oriundos
dos
Fundos
Municipais
e
Estaduais
de
Sade,
e
no
mais
do
250
Fundo
Nacional.
Alm
disso,
com
a
criao
do
PAB,
que
calculava
o
montante
de
recursos
a
ser
repassado
baseando-se
no
volume
populacional,
as
Normas
Operacionais
Bsicas
tambm
contriburam
para
dar
incio
ao
processo
de
transio
do
sistema
de
ps-pagamento
para
o
sistema
de
pr-pagamento,
Essa
mudana,
contudo,
ficou
restrita
ao
financiamento
da
Ateno
Bsica.
Os
recursos
para
financiar
a
mdia
e
a
alta
complexidade
tambm
passaram
a
ser
transferidos
fundo
a
fundo
e
em
blocos.
No
entanto,
no
romperam
totalmente
com
o
modelo
de
ps-pagamento,
pois
o
valor
total
continuava
a
ser
calculado
de
acordo
com
a
srie
histrica
da
produo
em
sade
registrada
nos
sistemas
de
informao
SIA-SUS
e
SIH-SUS.
Isso
significava
que
o
montante
transferido
fundo
a
fundo
dependia
do
montante
de
procedimentos
de
sade
realizados
nos
meses
anteriores.
Essa
frmula
de
clculo
tinha
duas
implicaes.
Em
primeiro
lugar,
no
contribua
para
a
transio
de
um
sistema
focado
na
ateno
para
um
sistema
focado
da
preveno,
pois
alm
de
o
dinheiro
ser
vinculado
aos
servios
que
lhe
serviram
como
base
de
clculo,
o
sistema
fazia
com
que
gestores
privilegiassem
o
aumento
da
produo
da
ateno
em
detrimento
das
aes
de
promoo
e
preveno
pois
isso
lhes
daria
direito
ao
aumento
dos
recursos
recebidos.
Em
segundo
lugar,
a
frmula
de
clculo
no
contribua
para
diminuir
as
inequidades,
pois
os
municpios
e
estados
que
mais
realizavam
procedimentos
de
sade
eram
aqueles
que
recebiam
os
maiores
montantes
de
recursos.
Como
observa
Levcovitz:
a
ampliao
dos
mecanismos
de
transferncia
fundo
a
fundo,
atravs
da
NOB
96
criao
do
PAB,
de
incentivos
financeiros
e
implantao
de
transferncia
direta
dos
recursos
federais
para
um
grande
nmero
de
municpios
e
para
os
estados
habilitados
aumentou
autonomia
dos
gastos
para
a
maioria
dos
municpios
e
para
os
estados
na
rea
da
sade.
No
entanto,
a
utilizao
de
alguns
instrumentos
tcnico-
operacionais
para
o
repasse,
transferncia
e
execuo
da
maior
parte
251
dos
recursos
federais,
apesar
dos
benefcios
par
a
padronizao
dos
instrumentos,
organizao
e
unificao
do
sistema
de
sade,
pouco
contribuem
para
a
avaliao
dos
resultados
dos
recursos
aplicados
e,
sobretudo,
limitam
iniciativas
prprios
e
singulares
que
vinculem
prticas
de
sade
s
realidades
locais
e
regionais
(2001,
p.290)
O
segundo
grande
legado
deixado
pelas
Normas
Operacionais
foi
o
mecanismo
pelo
qual
o
governo
federal
comeou
a
induzir
a
implementao
das
polticas
de
sade
que
formulava
e,
dessa
forma,
passou
a
direcionar
as
transformaes
do
modelo
assistencial.
A
criao
do
PAB
varivel
foi
um
marco
nesse
sentido,
pois
estabeleceu
uma
diferena
entre
os
recursos
repassados
automaticamente
PAB
fixo,
por
exemplo
e
recursos
cujo
repasse
dependia
da
adeso
dos
entes
subnacionais
a
um
programa.
No
ltimo
caso,
a
transferncia
de
recursos
ficava
condicionada
ao
cumprimento
de
uma
srie
de
condies
previstas
em
portaria
formas
de
organizao
dos
servios,
oferta
de
determinados
servios,
melhora
dos
indicadores
de
sade,
etc.
Cumpridas
as
condies,
o
recursos
seriam
incorporados
ao
montante
total
repassado
mensalmente;
descumpridas
as
condies,
o
valor
do
repasse
seria
subtrado
do
montante.
interessante
notar
que
no
momento
em
que
elabora
e
implementa
normas
para
transferir
autonomia
de
gesto
e
financeira
aos
entes
subnacionais,
o
Ministrio
da
Sade
tambm
cria
um
mecanismos
a
partir
do
qual
consegue
manter
sua
influncia
sobre
as
polticas
de
sade
adotadas
e
implementadas
pela
ponta.
Ao
condicionar
o
repasse
de
recursos
adeso
dos
entes
subnacionais
s
polticas
que
elabora,
o
Ministrio
amplia
seu
poder
de
influenciar
a
poltica
no
plano
local.
A
razo,
argumentava-se,
era
que
os
incentivos
do
Ministrio
seriam
fundamentais
para
impulsionar
a
transformao
do
modelo
(Levcovitz
et,
al,
2011,
p.286).
O
mecanismo
de
financiamento
(ou
repasse
de
incentivo
financeiro)
mediante
adeso
e
cumprimento
de
aes
e
outros
requisitos
previstos
em
portaria
passou
desde
ento
a
ser
amplamente
utilizado
pelo
Ministrio
da
Sade.
Como
temos
visto,
e
como
252
ficar
mais
claro
neste
captulo,
trata-se
exatamente
do
mecanismo
utilizado
pela
Rede
Cegonha.
Algumas
vezes,
ouvi
em
tom
de
brincadeira
que
o
Ministrio
da
Sade
no
faz
efetivamente
nada,
alm
de
transferir
recursos
para
os
estados
e
os
municpios.
A
brincadeira
mas
alude
ao
fato
de
o
Ministrio
da
Sade
no
ser
responsvel
direto
pelos
estabelecimentos
que
prestam
os
servios
de
sade
populao.
Vale
notar
que,
alm
de
repassar
recursos
para
financiamento
das
polticas
que
elabora,
o
Ministrio
da
Sade
tambm
define
padres
de
infraestrutura
e
de
atendimento
sade
e
oferece
apoio
tcnico
para
faz-los
cumprir.
No
obstante,
vincular
o
repasse
de
recursos
ao
cumprimento
de
pr-requisitos
por
ele
definido
um
dos
principais
meios
do
Ministrio
agir.
Como
veremos,
tambm
ser
esse
o
meio
utilizado
para
incentivar
a
implementao
das
aes
previstas
pela
Rede
Cegonha.
O
terceiro
legado
deixado
pelas
Normas
Operacionais
Bsicas
foi
a
criao
e
a
importncia
crescente
atribuda
s
instncias
intergovernamentais
de
negociao
e
pactuao
de
polticas
de
sade.
Pensados
inicialmente
como
instncias
provisrias,
cujo
objetivo
era
negociar
as
tenses
que
envolviam
o
processo
de
descentralizao,
a
Comisso
Intergestores
Tripartite
e
as
Comisses
Intergestores
Bipartite
foram
aos
poucos
se
transformando
nos
espaos
onde
so
discutidas
uma
ampla
mirade
de
questes.
Comearam
como
instncias
onde
se
negociavam
as
regras
e
os
critrios
de
descentralizao
financeira.
Em
pouco
tempo,
passaram
a
monitorar
o
processo
mesmo
de
implementao
das
Normas
Operacionais,
acompanhando,
por
exemplo,
a
habilitao
dos
municpios
e
a
alocao
dos
recursos
federais
entre
os
municpios
de
um
estado.
Com
a
NOB
SUS
01/96
tornaram-se
o
espao
de
negociao
da
Programaes
Pactuadas
e
Integradas,
ficando
tambm
responsveis
pela
aprovao
dos
documentos
finais.
Aos
poucos,
as
responsabilidades
das
Comisses
Intergestores
extrapolaram
o
tema
da
descentralizao
e
elas
se
tornaram
espaos
de
negociao
e
deliberao
sobre
todas
as
polticas
de
sade.
Como
observa
Levcovitz:
253
essas
instncias
criaram
as
regras
e
os
instrumentos
necessrios
aos
relacionamentos
entre
as
esferas
de
governo
(nacional
e
subnacionais)
para
organizao
e
funcionamento
do
sistema
de
sade.
Neste
sentido,
os
espaos
de
gesto
da
poltica
tornam-se
mais
ampliados
e
o
pacto
torna-se
uma
condio
para
a
deliberao
e
a
execuo
de
novas
diretrizes
(2011,
p.287)
interessante
notar
que
a
fora
adquirida
pelas
Comisses
Intergestores
acaba
por
contrabalanar
a
poder
que
o
Ministrio
centraliza
ao
estabelecer
as
polticas
de
incentivo
dos
modelos
de
ateno.
Por
um
lado,
o
Ministrio
da
Sade
se
torna
o
grande
formulador
de
polticas
nacionais
de
sade,
pois
passa
a
influenciar
o
modelo
assistencial
por
intermdio
das
transferncia
de
recursos
condicionadas
adeso
a
programas
e
ao
cumprimento
de
pr-condies
e
aes
de
sade
previstas
nas
Portarias
que
instituem
os
programas
e
as
polticas 79 .
Por
outro
lado,
com
o
fortalecimento
das
Comisses
Intergestores,
os
entes
subnacionais
passam
a
participar
do
processo
de
negociao
e
de
criao
das
mesmas
regras
que
iro
compor
as
polticas,
s
quais,
publicadas
em
portaria,
eles
iro
aderir.
Com
isso,
aqueles
que
eram
antes
apenas
executores,
passam
a
atuar
tambm
como
formuladores
das
polcias
nacionais
de
sade.
Essa
talvez
tenha
sido
a
inflexo
operada
pela
CIT
e
pelas
CIBs
nos
ltimos
anos.
As
Normas
Operacionais
Bsicas
deixaram
tambm
alguns
legados
negativos.
Dentre
eles,
destaca-se
a
fragmentao
dos
servios
de
sade
nos
municpios
-
a
despeito
dos
primeiros
esforos
de
articulao
de
entes
subnacionais.
Nos
primeiros
anos
da
dcada
seguinte,
duas
Normas
Operacionais
de
Assistncia
Sade
foram
79
Os
recursos
financeiros
repassados
pelo
Ministrio
da
Sade
so
menos
significativos
para
estados
e
municpios
que
possuem
oramento
prprio
volumoso,
como
So
Paulo,
por
exemplo.
No
toa
que
no
esses
os
lugares
onde
entes
subnacionais
tm
mais
liberdade
para
elaborar
e
implementar
polticas
prprias,
j
que
dependem
menos
dos
recursos
enviados
pelo
Governo
Federal.
No
entanto,
muitos
estados
e
na
grande
maioria
dos
municpios
so
dependentes
dos
recursos
federais
e
seus
servios
de
sade
espelham
bem
as
polticas
incentivadas
pelo
Ministrio.
254
publicadas.
Visavam
dar
continuidade
descentralizao
do
sistema,
mas
focavam
de
modo
mais
cuidadoso
a
articulao
entre
os
entes
e
o
processo
de
regionalizao.
As
mudanas
propostas
pelas
Normas
Operacionais
de
Assistncia
Sade
culminaram
na
criao
do
Pacto
pela
Sade.
Conforme
nos
fala
Lima
(2012a),
a
publicao
do
Pacto
pela
Sade
em
2006
foi
um
momento
de
inflexo
no
processo
de
descentralizao
e
de
regionalizao
do
Sistema
nico
de
Sade.
De
acordo
com
a
autora,
as
mudanas
introduzidas
pelo
Pacto
comearam
a
ser
pensadas
trs
anos
antes,
em
2003,
quando
o
Partido
dos
Trabalhadores
assumiu
o
governo
federal
e
como
acontece
em
todo
incio
de
governo
os
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade
foram
amplamente
substitudos.
Os
novos
dirigentes
foram
crticos
forma
como
o
Governo
Federal
conduzira
o
processo
de
descentralizao
ao
longo
dos
dez
anos
anteriores
(1992
a
2002).
Acreditava-se
que
a
descentralizao
havia
focado
exclusiva
e
excessivamente
a
normatizao
da
transferncia
de
incentivos
financeiros,
deixando
de
lado
outros
aspectos
importantes
do
processo.
O
diagnstico
era
que,
ao
focar
os
critrios
de
transferncia
financeira,
a
descentralizao
da
dcada
anterior
no
havia
contribudo
para
o
aprimoramento
da
relao
entre
as
trs
esferas
de
governo,
deixando
duas
consequncias
principais:
a
fragmentao
acentuada
dos
mecanismos
de
transferncias
governamentais,
com
a
criao
e
manuteno
de
inmeros
instrumentos
de
clculo
e
de
inmeros
pacotes
de
recursos
que
eram
transferidos
entre
os
fundos;
e
a
burocratizao
das
relaes
intergovernamentais.
Para
os
formuladores
do
Pacto
pela
Sade,
o
primeiro
desafio
do
novo
governo
seria
o
de
superar
a
fragmentao
dos
instrumentos
de
repasse
financeiro
e
das
polticas
de
sade,
promovendo
a
coordenao
e
a
cooperao
entre
os
entes
federados
(Lima,
2012a,
p.1905).
Assim,
aps
trs
anos
de
discusso,
o
documento
do
Pacto
pela
Sade
foi
aprovado
na
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT)
e
no
Conselho
255
Nacional
de
Sade
(CNS)
em
2006,
sendo
em
seguida
publicado
como
portaria
ministerial80.
O
Pacto
pela
Sade
tinha
como
objetivo
o
fortalecimento
da
gesto
descentralizada
e
a
redefinio
das
responsabilidades
de
cada
ente
federativo
gestor
do
sistema.
Para
isso,
substitua
o
processo
de
habilitao
em
nveis
de
gesto
previsto
pelas
Normas
Operacionais,
implementado
de
forma
bilateral
entre
governo
federal
e
ente
subnacional,
pela
elaborao
e
consolidao
negociada
de
um
documento
o
TGD,
Termo
de
Compromisso
de
Gesto.
O
TGD
definiria
para
cada
ente
as
prioridades,
os
objetivos
e
as
metas
de
sade
a
serem
alcanadas
no
perodo
de
um
ano.
O
documento
deveria
ser
discutido,
aprovado
e
homologado
pelas
CIBs,
no
mbito
dos
estados
e,
em
seguida,
pela
CIT,
em
mbito
nacional.
Acreditava-se
que,
ao
ter
seus
planos
de
sade
(municipais
ou
estaduais)
escrutinizados
nos
espaos
das
Comisses
Intergestores,
os
municpios,
o
estado
e
o
Governo
Federal
teriam
a
oportunidade
de
identificar
os
pontos
em
que
seus
planos
poderiam
se
complementar.
Como
se
v,
o
diagnstico
da
fragmentao
e
os
esforos
para
super-la
eram
muito
anteriores
ao
ano
de
2011.
As
polticas
das
Redes
de
Ateno
Sade,
ento
em
processo
de
elaborao,
somar-se-iam
a
outros
esforos
e
constituiria
mais
uma
tentativa
para
superar
a
fragmentao
dos
estabelecimentos,
servios
e
aes
de
sade.
O
Pacto
pela
Sade
foi
estruturado
em
trs
eixos:
o
Pacto
pela
Vida,
o
Pacto
de
Gesto
e
o
Pacto
em
Defesa
do
SUS.
O
Pacto
pela
Vida
dizia
respeito
s
aes
finalsticas
do
sistema
e
propunha
melhorar
a
assistncia
prestada
aos
usurios
e
as
condies
de
sade
da
populao.
As
prioridades
estabelecidas
pelo
Pacto
pela
Vida
eram
as
seguintes:
sade
do
idoso;
controle
do
cncer
do
colo
do
tero
e
da
mama;
reduo
da
mortalidade
infantil
e
materna;
fortalecimento
da
ateno
bsica;
80
O
Pacto
pela
Sade
foi
publicado
pela
Portaria
GM
N
399
de
22
de
fevereiro
de
2006.
256
promoo
da
sade;
fortalecimento
da
capacidade
de
resposta
s
doenas
e
endemias,
com
nfase
na
dengue,
hansenase,
tuberculose,
malria
e
influenza.
O
Pacto
de
Gesto,
por
sua
vez,
previa
diretrizes
e
aes
com
o
objetivo
de
fortalecer
a
gesto
do
SUS,
enfatizando
oito
aspectos:
descentralizao,
regionalizao,
financiamento,
planejamento,
Programao
Pactuada
Integrada
(PPI),
regulao,
participao
e
controle
social,
gesto
do
trabalho
e
da
educao
em
sade.
Finalmente,
o
Pacto
em
Defesa
do
SUS
definia
iniciativas
e
aes
que
visavam
reforar
os
valores
da
reforma
sanitria,
isto
:
a
implementao
dos
princpios
e
diretrizes
do
SUS,
bem
como
a
mobilizao
para
aumentar
o
apoio
a
poltica
de
sade
para
alm
dos
limites
setoriais,
considerando
o
carter
transdisciplinar
da
prpria
noo
de
sade.
O
Pacto
em
Defesa
do
SUS,
em
ltima
instncia,
visava
revigorar
o
movimento
pela
reforma
sanitria,
sensibilizando
e
aumentando
a
disposio
de
gestores
locais
para
a
cooperao
(Lima,
2012a,
p.1905).
interessante
notar
como
os
eixos
do
pacto
e
suas
subclassificaes
baseiam-se
nas
mesmas
categorias
que
parecem
estruturar
a
forma
como
hoje
se
percebe
e
se
classifica
o
campo
da
sade:
a
diviso
do
sistema
em
nveis
hierrquicos,
a
diviso
das
fases
do
cuidado
em
promoo,
preveno,
assistncia
e
recuperao;
a
nfase
na
descentralizao,
hierarquizao
e
regionalizao
como
forma
de
organizao
do
sistema;
a
importncia
atribuda
a
mobilizao
e
participao
social.
Todas
essas
categorias
encontram-se
previstas
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade
como
princpios,
diretrizes
e
objetivos
do
SUS.
So
as
mesmas
categorias
que
inspiram
a
conformao
e
a
diviso
funcional
da
estrutura
organizacional
do
Ministrio
da
Sade;
so
as
categorias
que
funcionam
como
imagem-objetivo,
como
meta
a
ser
alcanada
pelo
Sistema
nico
e
que,
por
isso,
inspiram
a
elaborao
de
uma
srie
de
poltica
e
programas
que
tm
como
objetivo
implement-las.
Como
j
mencionamos,
no
se
trata
apenas
de
categoria
que
organizam
o
mundo;
mais
que
isso,
elas
inspirar
a
mobilizao,
a
ao
e
a
transformao
do
mundo
e
do
Sistema
nico
de
Sade.
257
Uma
grande
lista
de
aes/intervenes
foi
elaborada
para
orientar
a
operacionalizao/implementao
das
prioridades
previstas
em
cada
eixos
do
Pacto.
Para
cada
ao,
havia
um
indicador
correspondente,
cujo
acompanhamento
visava
monitorar
a
implementao
da
poltica.
No
momento
de
elaborao
dos
TGDs,
para
cada
municpio
ou
estado,
um
subconjunto
de
aes
e
de
seus
respectivos
indicadores
era
pinado
da
lista
maior,
compondo
as
aes
a
serem
implementadas
por
cada
ente
subnacional.
Em
seguida,
para
o
conjunto
de
indicadores
escolhidos
eram
definidas
as
metas
numricas
a
serem
alcanadas
em
um
ano.
De
acordo
com
a
proposta,
a
escolha
dos
indicadores
e
a
definio
das
metas
deveriam
levar
em
considerao
as
caractersticas
e
as
peculiaridades
de
cada
ente
federativo.
O
pacto
consistia,
pois,
numa
lista
de
metas
para
cada
estado
e
para
cada
municpio
que
aderisse.
O
documento
previa
ainda
as
aes
que
deveriam
ser
realizadas
para
alcanar
as
metas
e
os
indicadores
pactuados.
Definiu-se
que
o
Pacto
deveria
ser
refeito
anualmente
e
criou-se,
inclusive,
um
sistema
de
informao
para
acompanhar
o
progresso
dos
indicadores.
Afinal,
dada
a
dificuldade
de
acessar
a
ponta,
era
preciso
criar
um
fluxo
de
comunicao/informao
que
conectasse
o
Ministrio
s
realidades
locais81.
Ao
estabelecer
objetivos
de
ateno
e
de
gesto,
e
ao
definir
metas
e
indicadores
para
acompanh-las,
o
Pacto
pela
Sade
propunha
uma
mudana
significativa
na
forma
de
gerir
e
de
acompanhar
o
processo
de
descentralizao
do
sistema.
A
definio
das
metas
era
um
sinal
de
que
o
Ministrio
passava
para
os
estados
e
municpios
a
responsabilidade
por
cumpri-las,
isto
,
por
organizar
e
por
gerir
seus
estabelecimentos
e
servios
de
sade.
Para
auxiliar
os
entes
subnacionais
nesse
sentido,
duas
outras
mudanas
introduzidas
pelo
Pacto
foram
fundamentais:
a
81
No
site
do
Sistema
do
Pacto
pela
Sade
(Sispacto)
possvel
acessar
todas
as
aes
e
258
reorganizao
do
sistema
de
repasse
de
recursos;
e,
mais
uma
vez,
uma
nova
tentativa
de
promover
a
regionalizao
dos
servios.
O
Pacto
de
Gesto
estabelecia
mudanas
importantes
nos
instrumentos
de
transferncia
de
recursos
financeiros.
As
Normas
Operacionais
deixaram
como
herana
a
pulverizao
dos
instrumentos
de
repasse
de
recursos.
Como
cada
norma
previa
um
determinado
pacote
de
recursos,
foi
criado
um
grande
nmero
de
pequenos
pacotes
a
serem
transferidos,
da
a
pulverizao
dos
montantes
repassados.
Nesse
modelo,
os
recursos
depositados
mensalmente
nos
fundos
de
sade
do
entes
subnacionais
eram
calculados
a
partir
de
uma
grande
variedade
de
regras.
Alm
disso,
cada
montante/pacote
calculado
objetivava
cobrir
gastos
especficos,
havendo,
portanto,
regras
estritas
para
a
utilizao
do
dinheiro.
A
pulverizao
dos
recursos
dificultava
no
apenas
a
gesto
dos
entes
subnacionais,
mas
tambm
o
acompanhamento
e
a
fiscalizao
do
ponto
de
vista
do
Governo
Federal.
Para
colocar
fim
pulverizao
e
para
simplificar
as
formas
de
repasse,
o
Pacto
pela
Sade
unificou
os
repasses
em
cinco
blocos
de
financiamento,
que
deveriam
ser
transferidos
mensal
e
automaticamente,
fundo
a
fundo,
conforme
previam
a
Constituio
Federal,
a
Lei
Orgnica
e
a
Lei
8.142/1990.
Os
blocos
so
os
mesmos
que
at
hoje
se
encontram
em
vigor:
Ateno
Bsica;
ateno
de
mdia
e
alta
complexidade
ambulatorial
e
hospitalar;
vigilncia
em
sade;
assistncia
farmacutica;
e
gesto
do
SUS82.
A
partir
da
adeso
ao
Pacto
pela
Sade,
municpios
e
estados
passaram
a
receber,
mensalmente,
em
seus
Fundos
de
Sade,
um
volume
de
recursos
especfico
para
cada
bloco
de
financiamento.
Em
certo
sentido,
a
organizao
dos
instrumentos
de
82
Como
os
cinco
blocos
previam
apenas
a
transferncia
de
recursos
destinados
ao
custeio
das
aes
e
servios
de
sade,
posteriormente,
foi
criado
um
bloco
para
o
repasse
de
recursos
a
serem
utilizado
como
investimentos,
extinto
antes
de
ser
efetivamente
implementado
(Lima,
2012a,
p.1906).
259
repasse
de
recursos
de
fato
aumentava
a
autonomia
dos
entes
subnacionais
sobre
os
recursos,
pois
os
gestores
estaduais
e
municipais
poderiam
aloc-los
conforme
lhes
parecesse
mais
conveniente
contanto
que
o
montante
da
ateno
bsica
fosse
aplicado
na
ateno
bsica,
o
da
mdia
e
alta
complexidade
fosse
aplicado
nas
aes
de
mdia
e
alta
complexidade,
etc.
Por
outro
lado,
como
parte
do
volume
de
recursos
repassado
pelos
blocos
dependia
da
adeso
a
portarias
e
a
polticas
publicadas
pelo
Ministrio,
o
Governo
Federal
acabava
exercendo
grande
influncia
sobre
a
alocao
dos
recursos.
Nessa
perspectiva,
grande
parte
do
dinheiro
transferido
pelo
Ministrio
da
Sade
para
os
entes
subnacionais
j
possua
destino
especfico
(Lima,
2012a,
p.1906).
Como
sugere
Lima,
mesmo
que
tenha
havido
o
propsito
de
alterar
a
capacidade
de
gesto
oramentria
dos
governos
estaduais
e
municipais,
os
repasses
permaneceram
sendo
efetivados
mediante
sua
certificao
ao
referido
programa
e
a
implementao
das
aes
a
que
se
destinam,
mantendo
o
carter
indutrio
das
transferncias
federais
do
SUS
e
o
carter
regulatrio
do
Ministrio
no
Contexto
do
Pacto
pela
Sade
(Lima,
2012a,
p.1905).
O
Pacto
pela
Sade
tambm
representava
mais
uma
tentativa
para
promover
a
regionalizao
dos
servios
de
sade.
Porm,
Lima
(2012a,
p.1905)
argumenta
que,
ao
contrrio
das
tentativas
anteriores,
o
Pacto
resgatava
e
reintroduzia
a
dimenso
poltica
do
processo
de
descentralizao
e
regionalizao.
Isso
por
dois
motivos.
Em
primeiro
lugar,
por
admitir
que
a
organizao
local
dos
sistemas
de
sade
deveria
levar
em
conta
as
diversidades
nacionais
e,
consequentemente,
as
peculiaridades
e
idiossincrasias
de
cada
local.
A
tentativa
de
respeitar
as
diversidades
locais
foi
traduzida
na
flexibilidade
admitida
na
escolha
das
aes,
das
metas
e
dos
indicadores
selecionados
para
compor
o
TGD
de
cada
um
dos
entes
federados
que
aderiam
ao
Pacto.
260
De
acordo
com
a
mesma
autora,
o
Pacto
pela
Sade
tambm
reintroduz
a
dimenso
poltica
por
reforar
o
papel
das
instncias
interfederativas
no
processo
de
regionalizao
e
de
conformao
de
redes
regionais
intraestaduais
de
sade.
O
Pacto
incentivou
a
elaborao
conjunta
de
um
planejamento
regional,
consolidado
em
um
documento
denominado
Plano
Diretor
Regional
(PDR).
Promoveu,
ainda,
a
criao
de
um
novo
espao
de
negociao
e
pactuao
interfederativa,
os
Colegiados
de
Gesto
Regional
(CGRs),
compostos
pelo
gestor
estadual
e
pelos
gestores
dos
municpios
que
se
reuniam
para
compor
uma
determinada
regio
de
sade.
Como
instncia
intergestores
de
negociao,
pactuao,
planejamento
e
gesto,
os
CGRs
visavam
promover
a
definio
de
objetivos
compartilhados
entre
os
municpios
que
compunham
uma
determinada
regio
de
sade.
Deveriam
identificar
as
necessidades
regionais
de
sade,
diagnosticar
os
limites
de
oferta
de
servios
e
definir
prioridades
para
a
organizao
regional
da
rede
assistencial.
Nesse
sentido,
conforme
estabelecido
pelo
Pacto
pela
Sade,
o
principal
objetivo
do
CGR
era
promover
a
mudana
da
lgica
de
planejamento
e
implementao
das
aes
de
sade,
incentivando
uma
mudana
de
foco
do
municpio
pra
as
regies
de
sade
(Lima,
2012a,
p.1906).
Esperava-se
que
o
espao
dos
Colegiados
Regionais
de
Gesto
contribussem
para
que
os
entes
federados
distribussem
entre
si
as
responsabilidades
pela
oferta
de
servios
e
aes
de
sade,
promovendo,
assim,
uma
adeso
articulada
ao
Pacto
pela
Sade.
Lima
(2012a,
p.1909)
afirma
que
entre
2006
e
2010
foram
criados
417
colegiados
de
gesto,
abrangendo
5.332
municpios
e
24
estados.
Segundo
a
autora,
em
muitos
casos,
os
municpios
aderiram
ao
Pacto
de
forma
isolada,
e
a
criao
do
Colegiado
Regional
de
Gesto
foi
apenas
um
procedimento
burocrtico,
que
pouco
contribuiu
para
coordenao
e
a
regionalizao
da
oferta
de
servios
de
sade.
Em
outros
casos,
os
CGRs
de
fato
promoveram
a
adeso
ao
Pacto
via
articulao
dos
municpios.
Como
acontecera
com
as
Normas
anteriores,
as
peculiaridades
locais
261
exerceram
uma
influncia
significativa
no
resultado
do
processo
de
descentralizao
do
SUS.
Como
sugere
Lima,
Mantidos
o
poder
regulatrio
e
de
induo
de
polticas
nacionais
por
meio
das
transferncias
federais,
os
distintos
ritmos
e
graus
de
implantao
do
Pacto
refletem,
em
ltima
instncia,
o
modo
de
produo
da
poltica
de
sade
em
mbito
estadual,
bem
como
a
diversidade
de
amadurecimento
das
relaes
federativas
em
cada
um
dos
estados
brasileiros
(2012a,
p.1906).
Como
previsto
pela
Portaria
que
o
instituiu,
o
Pacto
pela
Sade
foi
anualmente
repactuado
at
o
ano
de
2010.
Em
2011,
o
processo
foi
praticamente
interrompido.
Com
a
mudana
de
governo
e
com
a
nomeao
um
novo
Secretrio
para
a
SEGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa),
Secretaria
responsvel
pelo
Pacto,
uma
nova
proposta
para
regular
a
descentralizao
e
a
regionalizao
do
sistema
comeou
a
ser
pensada.
O
novo
Secretrio
visava
elaborar
um
Decreto
que
regulamentasse
a
Lei
Orgnica
da
Sade
(Lei
8.080/1990),
estabelecendo
de
forma
mais
clara
a
responsabilidade
de
cada
ente
federativo
na
organizao,
gesto
e
financiamento
do
sistema
e
sade.
Como
veremos,
a
elaborao
do
Decreto
ser
mencionada
na
reunio
do
Comit
Gestor
apresentada
neste
captulo.
Por
ora,
o
importante
ter
em
mente
que
as
vicissitudes
do
processo
de
descentralizao
e
de
regionalizao
do
Sistema
nico
de
Sade
so
o
pano
de
fundo
que
deve
ser
levado
em
conta
quando
se
discute
a
fase
de
implementao/operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
Ele
explica
muito
dos
no
ditos,
das
entrelinhas
e
dos
debates
levantados
na
reunio
que
agora
ser
apresentada.
3.
A
OPERACIONALIZAO
DA
REDE
CEGONHA
Findo
os
informes,
Dra.
Margareth
anunciou
que
naquele
dia
seria
apresentada
a
fase
de
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
Seria
a
ltima
fase
do
processo
de
262
elaborao
da
poltica.
Por
essa
razo,
diferente
do
que
normalmente
acontecia,
Dra.
Margareth
solicitou
que
a
Rede
Cegonha
fosse
apresentada
em
sua
integridade.
Diante
do
pedido,
Dra.
Frida
voltou
o
arquivo
Power
Point
da
apresentao
para
o
primeiro
slide
e
comeou
a
exposio
falando
sobre
os
problemas
e
as
necessidades
de
sade
diagnosticadas
para
a
linha
de
cuidado
materno-infantil.
As
altas
taxas
de
morbimortalidade
materna
e
infantil
e
a
fragmentao
da
rede
eram
os
principais
problemas
identificados.
A
soluo
escolhida
para
atacar
os
problemas
era
a
implementao
da
Rede
Cegonha,
poltica
que
tinha
trs
objetivos
fundamentais:
(1)
diminuir
as
taxas
de
morbimortalidade
materna
e
infantil;
(2)
articular
e
organizar
estabelecimentos
e
servios
de
sade
em
redes
regionais
de
ateno,
garantido
a
integralidade
do
cuidado
prestado
a
gestantes
e
a
seus
bebs;
(3)
impulsionar
a
mudana
do
modelo
de
ateno
sade
da
mulher
e
da
criana,
promovendo
a
humanizao
da
ateno
ao
parto
e
ao
nascimento.
Apresentados
o
diagnstico
e
os
objetivos
da
poltica,
a
Dra.
Frida
passou
ento
s
diretrizes
que
deveriam
orientar
a
formulao
e
a
implementao
da
Rede
Cegonha.
As
diretrizes
eram
cinco.
Quatro
das
cinco
eram
voltadas
para
a
gestante
e
previam:
o
acolhimento
com
classificao
de
risco
e
o
encaminhamento
ao
pr-natal
adequado,
fosse
de
risco
habitual
ou
de
alto
risco;
a
vinculao
da
gestante
ao
local
do
parto
e
a
garantia
dos
recursos
necessrios
para
o
deslocamento;
a
garantia
das
boas
prticas
e
da
humanizao
no
momento
do
parto
e
nascimento;
e,
finalmente,
o
acesso
s
aes
de
planejamento
familiar.
Havia
ainda
uma
diretrizes
que
concernia
ao
beb,
e
estabelecia
a
garantia
de
ateno
sade
dos
zero
aos
24
meses
de
idade.
Aps
ler
as
diretrizes
da
poltica,
a
Dra.
Frida
apresentou
uma
sequncia
de
slides
que
mostravam
o
percurso
e
a
circulao
da
gestante
pela
linha
de
cuidado
materno-
infantil.
Os
slides
descreviam
minuciosamente
o
fluxo
das
gestante
pela
Rede
Cegonha:
os
pontos
de
ateno
estabelecimentos
e
servios
de
sade
pelos
quais
deveria
passar
e
onde
deveria
ser
acolhida;
as
aes
de
sade
e
os
cuidados
que
lhes
deveria
ser
dispensado
em
cada
ponto
de
ateno;
as
relaes
de
referncia
e
contra-
referncia
entre
os
pontos
de
ateno;
e
a
distribuio
de
responsabilidades
entre
os
263
profissionais
de
sade
ao
longo
de
toda
a
Rede.
Os
profissionais
de
sade,
conforme
Dra.
Frida
enfatizou,
eram
os
responsveis
por
acolher
as
gestantes
e
por
garantir
que
acessassem
os
servios
de
que
tivessem
necessidade.
Eram,
enfim,
os
responsveis
ltimos
para
garantia
da
integralidade.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
assumia-se
que
a
descrio
do
fluxo
da
gestante
caracterizava
ela
mesma
os
servios
e
aes
de
sade
ofertados
pelo
Ministrio
por
intermdio
da
Rede
Cegonha.
No
obstante,
como
tambm
j
vimos,
a
descrio
da
circulao
da
gestante
pelos
diversos
estabelecimentos
de
sade/pontos
de
ateno
da
Rede,
bem
como
a
descrio
das
aes
de
sade
que
a
gestante
receberia
em
cada
um
desses
estabelecimentos
eram
apenas
um
ideal,
a
imagem-objetivo
daquilo
que
se
pretendia
alcanar
com
a
poltica.
Para
transform-la
em
realidade,
o
Ministrio
da
Sade
previa
uma
lista
de
aes.
No
entanto,
entre
a
lista
de
aes
e
o
ideal
da
imagem-objetivo,
havia
um
caminho
longo
a
ser
percorrido.
O
processo
de
implementao/operacionalizao,
com
veremos
neste
captulo,
configura
o
esforo
para
vencer
essa
distncia.
Dra.
Frida
seguiu
explicando
que,
para
garantir
o
acolhimento
e
a
ateno
integral
gestante,
haviam
traduzido
todos
os
cuidados
enumerados
nos
slides
anteriores
em
uma
lista
de
aes.
As
aes
compunham
a
oferta
concreta
do
Ministrio
da
Sade
para
os
estados
e
municpios
que
optassem
por
aderir
Rede.
Alm
disso,
continuou,
haviam
previsto
um
montante
de
recursos
para
financiar
algumas
das
aes
da
Rede.
Havia
recursos
para
investimento
e
recursos
para
custeio.
Para
algumas
aes,
porm,
o
oramento
calculado
para
a
Rede
Cegonha
no
previa
financiamento.
Isso
se
devia
a
dois
motivos.
Na
maioria
das
vezes,
tratavam-se
de
aes
cujo
financiamento
j
estava
previsto
em
outras
polticas
de
sade,
como
era
claramente
o
caso
das
aes
executadas
pelos
profissionais
da
ateno
bsica,
cujo
custeio
j
se
encontrava
embutido
no
pagamento
do
bloco
do
Piso
da
Ateno
Bsica.
No
entanto,
havia
aes
para
as
quais
de
fato
no
estavam
previstos
recursos
especficos.
Para
essas
aes,
o
Ministrio
ofereceria
todo
o
apoio
tcnico
necessrio
264
para
assegurar
sua
implementao.
Alm
disso,
em
alguns
casos,
o
Ministrio
condicionaria
o
repasse
de
recursos
para
aes
financiadas
execuo
das
aes
para
as
quais
no
havia
financiamento.
Aps
a
definio
do
financiamento,
a
Dra.
Frida
anunciou,
apresentariam
naquele
dia
a
proposta
para
a
operacionalizao
da
Rede.
Sobre
a
parede
do
auditrio
do
Edifcio
Premium,
um
slide
de
Power
Point
sintetizava
as
cinco
fases
da
implementao
da
Rede
Cegonha:
(1)
adeso
e
diagnstico;
(2)
desenho
regional
da
Rede;
(3)
contratualizao;
(4)
qualificao
dos
pontos
de
ateno
e
(5)
certificao
da
Rede.
O
slide
estava
organizado
como
um
fluxograma.
Cada
uma
das
cinco
fases
encontrava-se
nomeada
dentro
de
um
box,
no
canto
esquerdo
do
slide.
Saindo
de
cada
um
desses
boxes,
setas
no
sentido
horizontal
indicavam
o
passo
a
passo
de
cada
fase.
O
quadro
abaixo
foi
retirado
de
da
apresentao
exibida
e
discutida
na
CIT
no
dia
28
de
abril
de
201183.
83
As
apresentaes
exibidas
e
discutidas
na
CIT,
juntamente
com
as
pautas
das
reunies
265
Acompanhando
o
fluxograma
projetado
sobre
a
parede,
a
Dr.
Frida
explicou
detalhadamente
o
passo-a-passo
da
primeira
fase
de
operacionalizao
da
Rede
Cegonha:
a
adeso.
Esclareceu
que
a
adeso
dos
municpios
e
estados
Rede
Cegonha
seria
o
primeiro
passo
para
a
implementao
da
poltica
no
territrio,
pois
a
vontade
e
o
compromisso
dos
gestores
locais
eram
imprescindveis
para
dar
incio
e
para
avanar
no
processo.
Como
vimos
na
seo
anterior,
conforme
prescrito
pela
Constituio
Federal
e
inscrito
na
Lei
Orgnica
da
Sade,
municpios
e
estados
so
entes
autnomos,
com
autoridade
para
definir,
elaborar
e
implementar
suas
polticas
pblicas
(inclusive
as
de
sade).
Sem
a
adeso
dos
entes
subnacionais,
no
h
nada
que
o
Ministrio
possa
fazer.
A
Dra.
Frida
continuou
explicando
que,
para
incentivar
a
adeso,
era
preciso
divulgar
a
poltica,
isto
,
era
preciso
apresentar
a
Rede
Cegonha
aos
estados
e
aos
266
municpios.
Isso
poderia
acontecer
de
duas
maneiras:
reunies
amplas
realizadas
no
Ministrio,
que
contariam
com
a
participao
de
municpios
e
estados
convidados;
ou
visitas
locais
realizadas
pelos
tcnicos
do
Ministrio
da
Sade,
como
posteriormente
aconteceu
na
grande
maioria
dos
casos.
Testemunhei
apenas
uma
dessas
reunies
em
Braslia.
O
encontro
durou
dois
dias
e
levou
a
Braslia
gestores,
profissionais
e
militantes
da
sade
de
todo
o
pas.
Foi
organizado
em
forma
de
um
grande
Congresso
ou
Seminrio
e
a
principal
palestra
foi
a
apresentao
da
Rede
Cegonha.
Outras
falas
abordaram
tecnicamente
aspectos
mais
especficos
da
poltica
como
por
exemplo
a
importncia
da
amamentao,
o
excesso
de
cesreas
realizadas
no
pas,
etc.
As
visitas
locais
foram
a
principal
estratgia
de
divulgao
da
Rede
Cegonha.
Antes
mesmo
da
publicao
da
portaria,
um
extenso
cronograma
de
viagens
j
havia
sido
elaborado.
Na
maioria
das
vezes,
as
visitas
eram
realizadas
por
profissionais
e
dirigentes
da
Coordenao
de
Sade
da
Mulher
e
da
Coordenao
de
Sade
da
Criana.
Nas
visitas
a
municpios
e
estados
considerados
como
politicamente
mais
relevantes,
o
encontro
poderia
contar
com
representantes
do
alto
escalo
do
Ministrio,
como
Diretores
importantes,
o
Secretrio
da
SAS
ou
o
prprio
Ministro.
A
adeso
dos
gestores
deveria
ser
formalizada
em
um
documento
enviado
diretamente
ao
Gabinete
da
Secretaria
de
Ateno
Sade.
Como
uma
das
estratgias
da
Rede
Cegonha
para
garantir
a
integralidade
do
cuidado
era
a
organizao
regional
da
oferta
de
servios
de
sade,
a
Dra.
Frida
afirmou
ser
imprescindvel
que
o
documento
de
adeso
trouxesse
definidos
os
municpios
que
iriam
compor
a
regio
de
sade
da
Rede.
Ela
lembrou
que,
superar
a
fragmentao
dos
servios
e
aes
de
sade
significava,
justamente,
incentivar
os
municpios
a
planejarem
em
conjunto
a
oferta
de
aes
e
servios
de
seus
sistemas
de
sade.
Era
exatamente
para
incentivar
o
planejamento
em
conjunto
(e
no
de
forma
isolada)
que
o
documento
da
adeso
tambm
deveria
apresentar
um
diagnstico
simplificado
da
regio
escolhida.
Ou
seja,
o
territrio
dos
municpios
reunidos
para
compor
a
Rede
seria
considerado
como
uma
regio
de
sade
nica,
e
para
o
267
territrio
dessa
regio
seria
realizado
um
diagnstico
da
situao
e
das
necessidades
de
sade.
Como
vimos
no
captulo
anterior,
tratava-se
de
identificar
a
situao
de
sade
da
populao
(demanda)
e
a
capacidade
de
oferta
de
servios
de
sade
(oferta).
Dra.
Frida
explicou
que
o
Grupo
Executivo
trabalhava
para
escolher
os
indicadores
que
deveriam
constar
no
documento84.
Ela
ponderou
ainda
que,
no
primeiro
diagnstico,
seriam
aceitos
dados
extrados
exclusivamente
das
bases
de
dados
nacionais.
Alertou,
porm,
que
exigiram
um
segundo
diagnstico,
que,
com
a
ajuda
do
Ministrio
seria
realizado
em
campo.
Como
havia
uma
grande
desconfiana
em
relao
aos
dados
extrados
dos
sistemas
de
informao
do
Ministrio,
a
ideia
de
realizar
um
segundo
diagnstico
em
campo
visava
justamente
diminuir
a
percepo
de
distncia
entre
as
informaes
que
chegavam
para
o
Governo
Federal
e
as
coisas
que
de
fato
aconteciam
na
ponta.
84
A
portaria
1.459/2011,
que
institui
a
Rede
Cegonha,
traz
em
seu
primeiro
anexo
o
grupo
268
Dra.
Frida
explicou
que,
alm
da
lista
de
municpios
que
compem
a
regio
e
do
diagnstico
da
situao
e
das
necessidades
de
sade,
os
documentos
de
adeso
enviados
SAS
tambm
deveriam
trazer
anexadas
as
atas
da
reunio
da
Comisso
Intergestores
Bipartite
e
da
reunio
do
Colegiado
de
Gesto
Regional
do
die
em
que
teria
sido
aprovada
a
definio
das
regies
de
sade
para
a
implementao
da
Rede.
Ela
reiterou
que
a
Rede
Cegonha
se
pretendia
universal
e
deveria
ser
implantada
em
todo
o
territrio
nacional
at
o
ano
2016.
No
entanto,
para
dar
incio
ao
processo,
seria
necessrio
priorizar
algumas
regies
em
detrimento
de
outras.
Da,
segundo
explicou,
a
complexidade
do
momento
de
adeso.
No
se
tratava
apenas
de
convencer
os
municpios
isolados
a
aderir.
Era
preciso
que
gestores
municipais
articulassem
entre
si
para
compor
uma
regio
de
sade.
Mais
que
isso,
era
preciso
que
negociassem
o
papel
de
cada
municpio
da
Rede,
definindo
os
servios
de
referncia
e
a
grade
de
referncia
e
contra-referncia.
Os
municpios
deveriam
comprometer-se
uns
com
os
outros
e
responsabilizar-se
por
ofertar
os
servios
e
aes
de
sade
pactuados.
Dra.
Frida
reiterou
que
era
por
essa
razo
que
as
atas
das
reunies
da
CIB
e
dos
CGR
eram
to
importantes.
Elas
sinalizavam
ao
Ministrio
da
Sade
a
negociao
e
pactuao
entre
os
gestores
locais.
Para
eles,
serviriam
com
uma
espcie
de
contrato.
A
aprovao
da
CIB
e
do
CGR
eram
fundamentais.
Como
o
territrio
da
rede
e
as
responsabilidades
dos
gestores
seriam
determinados
no
momento
da
adeso,
a
definio
demandaria
negociaes
e
acordos
entre
os
diferentes
gestores
locais.
Dra.
Frida
ponderou
que,
desde
o
incio,
deveriam
ficar
muito
claros
os
direitos
e
as
obrigaes
de
gestores
municipais
e
estaduais:
municpios
que
no
tivessem
servios
de
mdia
e
alta
complexidade
seriam
referenciados
para
outros
municpios.
Em
contrapartida,
gestores
que
dispusessem
de
servios
de
referncia
deveriam
disponibiliz-los
os
repasses
financeiros
certamente
contemplaria
os
servios
prestados
populao
que
no
fosse
a
sua.
A
Dra.
Frida
reiterou
que
j
passava
da
hora
de
acabar
com
a
prtica
de
estabelecimentos
e
servios
de
sade
que
mandam
usurios
para
casa
por
no
serem
residentes
do
municpios.
269
Com
a
regio
de
sade
onde
seria
implementada
a
Rede
Cegonha
aprovada
e
homologada
na
CIB
e
no
CGR,
e
tendo
o
documento
sido
encaminhado
SAS,
o
passo
seguinte
da
implementao
da
Rede
Cegonha
seria
a
criao
do
Grupo
Condutor
Estadual.
O
Grupo
Condutor
Estadual
deveria
ser
formado
por
representantes
das
SES
(Secretaria
Estadual
de
Sade),
representantes
do
COSEMS
(Conselho
de
Secretrios
Municipais
de
Sade)
e
por
um
apoiador
institucional
do
Ministrio
da
Sade 85 .
Sua
principal
responsabilidade
seria
a
de
coordenar
e
viabilizar
a
implementao
da
Rede
Cegonha.
A
Dr.
Frida
explicou
que,
para
que
a
Rede
Cegonha
de
fato
se
tornasse
uma
realidade
dos
territrios,
seria
preciso
mobilizar
grande
quantidade
de
pessoas:
polticos
locais,
secretrios
de
sade,
dirigentes
de
servios
de
sade
e,
sobretudo,
os
prprios
profissionais
de
sade.
O
trabalho
do
Grupo
Condutor
seria
exatamente
o
de
propiciar
o
dilogo
entre
todas
as
instncias
envolvidas.
Deveriam
identificar
antipatias,
resistncias
e
pontos
de
conflito,
ficando
responsveis
por
trabalhar
para
super-los.
Alm
disso,
ficava
sob
responsabilidade
do
Grupo
o
acompanhamento
e
monitoramento
do
processo,
bem
como
o
dilogo
estabelecido
com
o
Ministrio
da
Sade.
Como
vimos
no
segundo
captulo
desta
tese,
a
concepo
e
a
implementao
de
uma
poltica
de
sade
envolve
a
mobilizao
de
uma
grande
cadeia
de
pessoas.
Inicialmente,
mobiliza
os
dirigentes
e
profissionais
do
Ministrio
da
Sade,
precisa
vincular
os
dirigentes
e
gestores
subnacionais,
at
sensibilizar
os
responsveis
por
administrar
os
estabelecimentos
e
os
prprios
profissionais
de
sade.
Nesse
sentido,
os
grupos
condutores
tambm
podem
ser
compreendidos
como
mais
um
esforo
para
mobilizar,
articular,
coordenar
e
sensibilizar
pessoas.
Trata-se
da
criao
de
mais
um
espao
de
incubao
de
poder,
entusiasmo,
esperana,
interesse,
como
85
Apoiadores
institucionais
foram
designados
para
acompanhar
a
implementao
de
todas
270
argumentamos
em
relao
ao
Comit
Gestor,
cujo
objetivo
concentrar
e
difundir
eficcia
pela
capacidade
de
mobilizar
pessoas
e
recursos.
Dr.
Frida
passou
ento
apresentao
da
segunda
fase
da
operacionalizao
da
Rede
Cegonha:
a
elaborao
e
homologao
do
desenho
regional
da
Rede.
Explicou
que
esta
seria
a
fase
na
qual
a
rede
seria
efetivamente
desenhada
e
concebida,
isto
,
quando
seria
decidido
em
quais
servios
de
sade
a
Rede
Cegonha
iria
intervir
(hospitais,
ambulatrios,
postos
de
sade/Unidades
Bsicas
de
Sade),
com
que
propsito,
e
como
isso
seria
feito.
Esperava-se
que,
ao
terminar
a
segunda
fase
de
implementao,
o
Grupo
Condutor
Estadual
da
Rede
Cegonha
tivesse
em
mos
um
documento
detalhado
de
onde
e
como
intervir.
Esse
documento
seria
o
Plano
de
Ao
da
Rede
Cegonha.
Conforme
explicou
a
Dr.
Frida,
antes
de
elaborar
o
Plano
de
Ao,
era
preciso
preparar
trs
documentos:
(1)
um
diagnstico
detalhado
sobre
a
situao
de
sade
de
mulheres
e
crianas
no
territrio;
(2)
um
diagnstico
da
capacidade
e
das
carncias
de
oferta
de
servios
de
sade
da
regio;
(3)
um
desenho
de
como
a
Rede
Cegonha
deveria
idealmente
estruturar-se.
O
Plano
de
Ao
produto
final
da
segunda
fase
de
operacionalizao
da
Rede
deveria
ser
o
resultado
da
ponderao
entre
os
trs
documentos:
o
desenho
da
Rede
seria
uma
resposta
s
carncias
de
oferta,
determinando
a
criao
ou
interveno
nos
servios
de
sade
necessrios
para
melhor
responder
situao
e
s
necessidades
de
sade
das
mulheres
e
crianas
do
territrio
em
questo.
Cada
um
dos
documentos
corresponde
a
um
dos
termos
da
equao
do
clculo
de
necessidades
de
sade
apresentada
no
terceiro
captulo
desta
tese.
O
primeiro
documento,
diagnstico
da
situao
de
sade
deveria
apresentar
dados
demogrficos
e
epidemiolgicos
das
condies
de
sade
de
mulheres
e
crianas
da
regio
demarcada.
Os
dados
deveriam
incluir,
sobretudo,
indicadores
de
morbimortalidade
de
mulheres
em
idade
frtil,
gestantes,
recm-nascidos
e
crianas
271
com
at
dois
anos
de
idade.
A
anlise
das
condies
de
sade
permitiria
identificar
as
necessidades
de
sade
e
a
demanda
por
servios
na
linha
de
cuidado
materno-infantil.
O
segundo
documento
deveria
reunir
dados
e
elaborar
uma
anlise
da
oferta
dos
servios
de
sade
disponveis
e
em
funcionamento.
Assim,
deveria
quantificar
a
capacidade
de
oferta
de
servios
de
sade
nos
diferentes
estabelecimentos
e
servios
da
regio:
na
Ateno
Bsica;
nos
estabelecimentos
de
alta
e
mdia
complexidade;
no
servios
de
apoio
diagnstico,
na
vigilncia
epidemiolgica,
no
transporte,
nas
centrais
de
regulao,
etc.
Previa-se,
finalmente,
um
diagnstico
da
capacidade
de
gesto
dos
municpios,
e
por
isso
o
documento
tambm
deveria
apresentar
dados
sobre
as
centrais
de
regulao
(urgncia,
consulta
e
leitos),
sobre
a
realizao
de
auditorias
e
a
atuao
do
controle
externo.
O
desenho
final
da
Rede
Cegonha
era
o
terceiro
documento
fundamental
para
a
elaborao
do
Plano
de
Ao.
O
desenho
deveria
ser
o
produto
final
da
segunda
fase
de
implementao
da
Rede.
O
documento
deveria
identificar
todos
estabelecimentos
e
servios
de
sade
que
iriam
compor
a
Rede,
bem
como
as
competncias,
atribuies
e
responsabilidades
de
cada
um.
O
desenho
da
rede
apontaria
cada
ponto
de
ateno
que
ofertaria
aes
de
sade
a
gestantes
e
crianas,
bem
como
todas
as
aes
que
deveriam
ser
ofertadas.
Conforme
explicou
a
Dra.
Frida,
a
elaborao
do
desenho
da
Rede
deveria
considerar
no
apenas
os
servios
existentes,
mas
aqueles
que,
com
os
recursos
ofertados
pela
poltica,
poderiam
vir
a
existir.
Assim,
o
desenho
da
Rede
deveria
ainda
especificar
os
servios
de
sade
existentes
e
aqueles
que
que
deveriam
ser
criados
com
o
objetivo
de
cobrir
as
necessidades
de
sade
de
toda
a
populao.
Alm
disso,
deveria
especificar
a
grade
de
referncia
e
contra-referncia
entre
os
servios
no
interior
de
um
mesmo
municpio
e
entre
diferentes
municpios.
Era
a
grade
de
referncias
e
contra-referncias
que
garantiria
o
fluxo
de
gestantes,
bebs
e
crianas
pelos
servios
de
diferentes
nveis
de
complexidade.
Nesse
sentido,
a
Dra.
Frida
enfatizou
mais
uma
vez,
o
compromisso
dos
gestores
com
o
cumprimento
dos
272
acordos
previstos
pela
grade
era
fundamental
para
assegurar
a
integralidade
do
cuidado.
Finalmente,
a
partir
dos
trs
documentos
mencionados
diagnstico
da
situao
de
sade,
diagnstico
da
capacidade
de
oferta
e
desenho
da
Rede
Cegonha
o
Grupo
Condutor
Estadual
e
as
Secretarias
Estadual
e
Municipal
de
Sade,
com
apoio
do
Ministrio
da
Sade,
deveriam
elaborar
o
Plano
de
Ao
para
implementao
da
Rede
Cegonha.
O
Plano
de
Ao
deveria
listar
todas
as
aes
necessrias
para
reorganizar
os
servios
de
sade
da
regio
para
conformar
o
desenho
regional
da
Rede.
Deveria
especificar
as
responsabilidades
e
os
aportes
financeiros
do
Ministrio,
dos
estados
e
dos
municpios.
Deveria
ainda
apresentar
uma
lista
detalhada
de
tudo
o
que
deveria
ser
feito
para
implementar
a
Rede:
todos
os
atores
a
serem
mobilizados,
todas
as
mudanas
a
serem
realizadas
nos
estabelecimentos
j
existentes,
todas
as
aes
necessrias
criao
de
novos
estabelecimentos
e
novos
servios
de
sade.
Dra.
Frida
relembrou
que
a
Rede
Cegonha
pretendia
regionalizar
os
servios
de
sade
da
linha
de
cuidado
materno-infantil.
Para
isso,
era
fundamental
que
gestores
municipais
e
gestores
estaduais
estivessem
de
acordo
com
cada
pormenor
do
processo.
Por
isso,
reiterou
mais
uma
vez,
era
importante
fortalecer
as
instncias
intermunicipais
de
negociao
e
gesto
da
sade.
Assim,
tal
como
o
documento
de
adeso,
o
Plano
de
Ao
Regional
da
Rede
Cegonha
deveria
ser
apreciado
e
pactuado
no
Colegiado
de
Gesto
Regional
(CGR)
da
regio
onde
a
Rede
seria
implementada.
Aps
a
aprovao
nessa
instncia,
o
documento
seria
encaminhado
ao
Ministrio
da
Sade.
Paralelamente,
a
partir
das
responsabilidades
definidas
pelo
Plano
de
Ao
Regional,
cada
municpio
daria
incio
elaborao
de
seu
Plano
de
Ao
Municipal.
Dra.
Frida
explicou
que
um
ltimo
passo
estava
previsto
na
segunda
fase
de
operacionalizao
da
Rede:
a
criao
de
um
Frum
Rede
Cegonha
em
cada
regio
de
sade.
O
frum
deveria
contar
tambm
com
um
Comit
de
Investigao
de
Mortalidade
Materna.
O
frum
no
seria
obrigatrio,
mas,
conforme
a
Dra.
Frida
enfatizou,
era
importante
que
sua
criao
fosse
incentivada
pelo
Grupo
Condutor.
Ela
273
explicou
que
os
fruns
funcionariam
como
instncias
de
mobilizao
dos
profissionais
de
sade,
sensibilizando-os
da
importncia
da
transformao
de
suas
prticas.
Ela
reiterou
que
era
relativamente
fcil
reformar
as
maternidades
ou
construir
Centros
de
Parto
Normal.
Difcil,
ponderou,
era
a
transformao
do
modelo
de
ateno,
isto
,
a
transformao
da
atitude
e
das
prticas
dos
profissionais
em
relao
s
mulheres,
bebs
e
crianas.
Ela
repetiu
mais
uma
vez
que
somente
a
mudana
das
prticas
de
trabalho
levariam
transformao
do
modelo,
que
inclua
o
a
reduo
da
cesrea,
o
respeito
gestante
como
sujeito
capaz
de
escolher
a
posio
do
parto,
a
reduo
da
mortalidade
materna,
etc.
A
mudana
das
prticas,
por
sua
vez,
exigia
motivao
e
vigilncia
constantes.
Para
Dra.
Frida,
os
fruns
deveriam
ser
encontros
com
frequncia
pr-definida,
reunindo
Deveriam
reunir
dirigentes,
gestores,
profissionais
da
sade
e,
principalmente,
usurrios
do
SUS
e
membros
da
sociedade
civil
organizada.
O
objetivo
dos
encontros
seria
propiciar
a
troca
de
experincias
entre
as
instituies
de
sade
e,
assim,
promover
e
incentivar
a
adoo
das
diretrizes
e
do
modelo
de
sade
preconizado
pela
Rede
Cegonha.
Alm
disso,
os
fruns
poderiam
promover
a
discusso
dos
casos
e
a
criao
dos
comits
de
mortalidade
materna
e
infantil,
responsveis
por
investigar
as
causas
de
morte
materna
e
infantil.
Dra.
Frida
ressaltou
que
o
grande
objetivo
da
Rede
Cegonha
era
a
transformao
do
modelo
de
ateno
ao
parto
e
nascimento.
Tratava-se
de
um
objetivo
ambicioso,
ponderou,
que
s
seria
alcanado
com
a
sensibilizao
e
o
engajamento
de
todos
os
profissionais
da
ateno
e
da
gesto
envolvidos
na
produo
da
sade.
Dra.
Frida
se
preparava
para
dar
continuidade
apresentao
quando
foi
interrompida
por
Helosa,
assessora
do
DAI
(Departamento
de
Articulao
Interfederativa)
da
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa).
Antes
que
pudesse
comear
a
falar,
porm,
Helosa
tambm
foi
interrompida.
Educadamente,
a
Dra.
Margareth
lhe
pediu
que
deixassem
questes
e
comentrios
para
o
final
da
apresentao,
quando
abririam
para
as
discusses
e
os
debates.
274
Helosa
ignorou
o
pedido
e
insistiu
na
tentativa
de
interveno,
aumentando
a
voz
at
que
as
outras
se
abafassem
e
ela
se
fizesse
ouvida.
Agitada,
Helosa
afirmou
que,
ainda
nas
primeiras
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
ela
havia
chamado
a
ateno
para
a
necessidade
de
se
alinhar
os
processos
da
SAS
e
da
SGEP.
Afirmou
que,
como
todos
sabiam,
desde
a
posse
do
novo
Secretrio
da
SGEP,
toda
a
Secretaria
estava
empenhada
na
elaborao
de
um
Decreto
Presidencial.
O
Decreto,
continuou,
finalmente
regulamentaria
a
Lei
8.080/1990
a
Lei
Orgnica
da
Sade
e
trataria
de
uma
de
uma
vasta
gama
de
assuntos,
dentre
eles
a
descentralizao,
a
hierarquizao,
a
constituio
das
regies
e
a
regionalizao
do
Sistema
nico
de
Sade.
Helosa
seguiu
explicando
que,
imediatamente
aps
a
publicao
do
Decreto,
todas
as
mais
de
400
regies
de
sade
do
pas
seriam
redesenhadas,
e
assegurou
que,
para
a
reorganizao
das
regies
intraestaduais
de
sade,
a
SGEP
j
havia
dado
incio
s
conversas
com
estados
e
municpios86.
Como
o
Secretrio
da
SGEP
costumava
falar,
acrescentou,
o
Decreto
seria
o
trilho
sobre
o
qual
correriam
os
trens
das
Redes
Regionais
de
Ateno.
Isto
,
o
Decreto,
as
regies
de
sade
e
a
sistemtica
de
pactuao
e
planejamento
que
ele
previa
deveriam
funcionar
como
a
estrutura
sobre
a
qual
as
Redes
serial
elaboradas.
Era
interessante
que
elas
(as
Redes)
respeitassem
as
demarcaes
regionais
previstas
pelo
Decreto;
assim
como
era
importante
que
se
constitussem
a
partir
dos
instrumentos
de
gesto
e
planejamento
concebidos
pela
norma
ento
em
processo
de
elaborao.
Agora,
Helosa
continuou,
parecia-lhe
estranho
que
os
processos
de
implementao
da
Rede
Cegonha
no
fizessem
referncia
nem
s
regies
intraestaduais
de
sade
redefinidas
com
o
apoio
da
SGEP,
nem
aos
instrumentos
e
s
ferramentas
de
86
Um
mapa
com
as
435
regies
intraestaduais
de
sade,
tal
como
ficaram
definidas
aps
o
Decreto
7.508
de
28
de
junho
de
2011,
pode
ser
encontrado
na
pgina
da
SGEP
(Secretaria
de
Gesto
Estratgica
e
Participativa):
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=40354.
(Acessado
em
28
de
maro,
2013).
275
pactuao
interfederativa
e
de
elaborao
do
planejamento
em
sade
previstos
pelo
Decreto.
Tal
como
apresentavam,
tudo
indicava
que
as
regies
de
sade
para
a
implementao
da
Rede
Cegonha
poderiam
ser
definidas
livremente,
de
acordo
com
as
afinidades
e
vontades
dos
gestores
locais.
Combativa,
Helosa
criticou
a
liberalidade
com
que
estavam
concebendo
as
regies
onde
seria
implementada
a
Rede,
e
afirmou
que
isso
s
faria
aumentar
a
j
existente
confuso,
fragmentao
e
superposio
da
distribuio
territorial
dos
estabelecimentos
e
servios
de
sade.
Para
ela,
as
implicaes
seriam
desastrosas.
Provavelmente
teriam
o
territrio
nacional
esquartejado
em
uma
grande
variedade
de
regies
de
sade
que
no
coincidiriam
entre
si:
aquelas
definidas
com
o
apoio
da
SGEP,
as
regies
definidas
para
a
Rede
Cegonha,
provavelmente
outra
para
a
Rede
de
Ateno
s
Urgncia
e
Emergncias,
outra
para
Rede
de
Ateno
Psicossocial,
e
outras
para
as
demais
redes
em
processo
de
formulao.
As
piores
consequncias,
continuou,
seriam
sentidas
nos
instrumentos
formais
de
planejamento.
No
mdio
prazo,
teriam
regies
e
planejamentos
fundamentados
no
Decreto
e,
paralelo
a
eles,
regies
e
planejamentos
construdos
a
partir
das
Redes,
regulamentados
por
outros
instrumentos
jurdicos
os
documentos
que
apresentavam
naquela
regio.
Helosa
afirmou
que
compreendia
porque
estados
e
municpios
s
vezes
reclamavam
da
complexidade
e
da
desorganizao
das
diretrizes
oriundas
do
Ministrio
da
Sade.
A
duplicidade
e
sobreposio
que
se
estava
construindo
seria
para
eles
uma
grande
confuso.
Finalmente,
concluiu
a
interveno
alegando
ter-se
perdido
a
ideia
inicial
das
reunies
da
Rede
Cegonha,
quando
um
dos
objetivos
explcitos
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
era
acabar
com
a
fragmentao
no
interior
do
Ministrio
e
coordenar
a
construo
e
implementao
de
polticas
entre
as
diferentes
Secretarias.
Momentos
de
tenso
vez
ou
outra
se
instalavam
nas
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
mas
um
desconforto
incomum
tomava
conta
do
ambiente
quando
discordncias
em
relao
a
determinados
temas
eram
trazidas
tona
de
forma
muito
explcita.
As
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
bem
como
as
276
reunies
dos
Comits
Gestores
de
outras
redes
em
elaborao,
eram
espaos
que,
de
fato,
agrupavam
profissionais
com
inmeras
formaes,
provenientes
de
vrias
reas
do
Ministrio
da
Sade,
e
davam
oportunidade
para
que
todos
os
participantes
contribussem
no
processo
de
elaborao
da
poltica.
verdade
que,
por
diferenas
de
afinidades
e
prestgio,
as
intervenes
de
alguns
dos
participantes
pareciam
mais
respeitadas
que
outras.
No
obstante,
todas
as
dvidas
e
sugestes
eram
ouvidas,
discutidas
e
ponderadas.
No
raro,
o
Grupo
Executivo
prometia
estudar
sugestes
dadas,
e,
no
raro,
incorporavam-nas
na
apresentao
da
semana
seguinte.
Por
outro
lado,
havia
alguns
temas
(poucos)
para
os
quais
o
debate
amplo
e
aberto
parecia
vetado.
A
questo
do
aborto
era
um
deles;
a
definio
das
regies
era
outra.
Quando
se
faziam
presentes,
esses
temas
geravam
silncios
embaraosos
semelhantes
ao
constrangimento
causado
por
aquelas
ordens,
definies
ou
proibies
que
vinham
de
cima,
mas
que
ningum
(ou
pelo
menos
a
vasta
maioria)
sabia
exatamente
de
onde
vinham
embora
cada
um
tivesse
a
sua
prpria
teoria.
Aos
poucos,
comecei
a
perceber
que
esses
silncios
e
constrangimentos,
essas
determinaes
e/ou
proibies,
na
grande
maioria
das
vezes,
eram
causadas
pelos
interstcios
em
que
a
rotina
da
burocracia
se
encontrava
com
a
poltica.
No
com
a
micropoltica
presente
em
cada
reunio,
em
cada
interao
do
dia-a-dia,
mas
com
a
poltica
das
eleies
e
dos
partidos.
Em
muitos
casos,
o
grande
poder
que
vinha
de
cima
ou
o
tabu
em
relao
a
determinados
assuntos
estavam
relacionados
a
promessas
de
campanha,
a
acordos
do
partido
dirigente
com
a
base
aliada,
a
disputas
internas
dentro
do
prprio
partido
(e
do
Ministrio),
a
pretenses
de
candidatura
de
dirigentes
etc.
Desse
modo,
a
poltica
eleitoral,
a
relao
entre
os
partidos,
as
eleies
dos
anos
seguintes,
as
disputas
de
poder
internas
ao
Ministrio
faziam-se
a
todo
o
tempo
presentes,
mas
apresentavam-se
na
forma
de
um
espectro
em
reunies
como
a
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
(e
mesmo
em
reunies
menores).
Sobre
esses
temas
nunca
se
falava
abertamente.
Dra.
Margareth
pediu
a
Helosa
que
se
acalmasse,
pois
o
problema
no
era
to
grande
quanto
ela
apresentava.
Esclareceu
que
as
dificuldades
para
ajustar
o
tempo
277
do
Decreto
com
o
tempo
das
Redes
haviam
sido
expostas
no
momento
mesmo
que
que
SAS
comeou
a
frequentar
as
reunies
da
SGEP
para
a
elaborao
do
Decreto.
Afirmou
que
os
Secretrios
das
duas
Secretarias
j
haviam
conversado
entre
si
e
que,
portanto,
dirigentes
da
SGEP
e
da
SAS
j
estavam
cientes
do
problema
que
ela
acabara
de
apontar.
Em
relao
s
regies,
Dra.
Margareth
enfatizou
que,
no
momento
inicial,
era
importante
que
municpios
encontrassem
uma
liberdade
relativa
para
articular
a
conformao
das
Redes,
pois
era
preciso
respeitar
a
singularidade
de
cada
territrio.
Mais
adiante,
reuniriam
esforos
para
integrar
a
organizao
e
a
implementao
das
Redes
Regionais
de
Ateno
Sade
s
definies
e
aos
instrumentos
jurdicos
previstos
pelo
Decreto.
Na
verdade,
concluiu,
com
as
redes
implantadas
e
em
funcionamento,
a
transio
aconteceria
naturalmente.
Feita
a
observao,
a
Dra.
Margareth
repassou
a
palavra
para
a
Dra.
Frida,
para
que
desse
continuidade
apresentao
do
processo
de
operacionalizao
da
Rede
Cegonha.
A
terceira
fase
de
implementao
da
Rede
Cegonha
teria
dois
objetivos:
em
primeiro
lugar,
a
elaborao
o
desenho
da
rede
municipal
e
do
Plano
de
Ao
Municipal;
em
segundo
lugar,
a
contratualizao
dos
pontos
de
ateno
responsveis
por
ofertar
os
servios
previstos
pelo
desenho
municipal
da
Rede.
A
Dra.
Frida
explicou
que
a
terceira
fase
deveria
ter
incio
com
a
criao
do
Grupo
Condutor
Municipal
da
Rede
Cegonha.
O
Grupo
deveria
contar
com
a
participao
de
profissionais
da
gesto
e
da
ateno
e
era
imprescindvel
que
as
seguintes
reas
estivessem
representadas:
a
Ateno
Bsica;
a
Sade
da
Mulher;
a
Sade
da
Criana,
do
jovem
e
do
adolescente;
a
Ateno
Especializada,
a
Vigilncia
e
a
rea
responsvel
pela
Regulao.
O
Grupo
Condutor
Municipal
ficaria
responsvel
por
planejar,
implementar
e
monitorar
as
aes
da
Rede
Cegonha
no
municpio.
Sendo
assim,
uma
vez
criado,
a
primeira
atribuio
do
Grupo
Condutor
Municipal
seria
a
elaborao
do
desenho
e
do
Plano
de
Ao
Municipal
da
Rede
Cegonha.
Conforme
a
Dra.
Frida
explicou,
apesar
da
importncia
e
dos
esforos
para
realizar
um
planejamento
regional
da
Rede,
em
ltima
instncia,
a
operacionalizao
278
aconteceria
no
territrio
dos
municpios,
em
estabelecimentos
e
servios
de
sade
sob
responsabilidade
de
municpios
e
de
estados.
Assim,
a
implementao
do
planejamento
da
rede
antes
elaborado
em
nvel
estadual
e
regional
demandava,
tambm,
a
consolidao
desse
mesmo
planejamento
em
documentos
e
instrumentos
municipais.
Para
dar
prosseguimento
operacionalizao
da
Rede
Cegonha,
a
primeira
tarefa
do
Grupo
Condutor
Municipal
consistia
justamente
em
desmembrar
os
documentos
regionais
em
suas
verses
municipais,
de
acordo
com
as
responsabilidades
que
o
documento
regional
previa
para
cada
municpio.
Assim,
um
desenho
municipal
da
Rede
Cegonha
deveria
ser
elaborado
a
partir
do
desenho
regional;
e
um
Plano
de
Ao
Municipal
deveria
derivar
do
Plano
de
Ao
Regional.
Desse
modo,
cada
gestor
municipal
e
estadual
teria
clareza
dos
servios
de
sade
que
teriam
de
mobilizar.
Dra.
Frida
explicou
ainda
que
esse
processo
garantiria
que
os
municpios
gestores
dos
servios
de
referncia
j
se
programassem
para
receber
os
usurios
de
municpios
menores,
cujo
porte
no
comportava
a
oferta
de
servios
de
mdia
e
alta
complexidade,
garantindo,
assim,
a
continuidade
do
cuidado.
Os
Planos
de
Ao
orientariam
o
repasse
de
recursos,
o
monitoramento
e
avaliao
da
Rede
Cegonha.
O
passo
seguinte,
conforme
explicou
a
Dra.
Frida,
seria
a
contratualizao
dos
pontos
de
ateno
da
Rede.
A
contratualizao
seria
o
meio
pelo
qual
os
gestores
municipais
e
estaduais
definiriam
metas
de
ateno
qualitativas
e
quantitativas
a
serem
cumpridas
pelos
pontos
de
ateno/estabelecimentos
de
sade
sob
sua
responsabilidade.
As
metas
deveriam
basear-se
nas
definies
estabelecidas
pelos
Planos
de
Ao
Regionais
e
Municipais,
ou
seja,
elas
estimavam
servios/aes
e
quantidades
que
os
estabelecimentos
deveriam
ofertar
em
um
ano.
Cada
meta
seria
acompanhada
por
um
indicador
e
todos
os
pontos/estabelecimentos
de
ateno
seriam
monitorados
e
periodicamente
avaliados.
Ao
final
de
cada
perodo
de
avaliao,
a
recontratualizao
dos
pontos
dependeria
do
atingimento
das
metas,
e
o
no
cumprimento
dos
valores
estabelecidos
poderia
levar
ao
cancelamento
dos
recursos
transferidos
para
a
Rede.
279
Dra.
Frida
explicou
que
instrumentos
diferentes
seriam
utilizados
para
contratualizao
da
Ateno
Bsica
e
da
Ateno
Especializada.
A
contratualizao
e
as
metas
do
componente
do
pr-natal
e
do
componente
do
puerprio
e
nascimento
aconteceriam
por
intermdio
da
adeso
dos
municpios
ao
PMAQ
Programa
de
Melhoria
do
Acesso
e
da
Qualidade
na
Ateno
Bsica.
Ao
aderir
ao
PMAQ
AB,
as
equipes
da
Ateno
Bsica
de
cada
municpio
se
comprometeriam
a
atingir
metas
de
especficas
da
Ateno
Bsica.
Tal
como
previsto
pelo
Programa,
as
equipes
seriam
avaliadas
periodicamente
e
receberiam
um
ajuste
financeiro
em
conformidade
com
o
desempenho
em
relao
s
metas.
Aps
a
avaliao,
os
recursos
seriam
incorporados
no
Piso
da
Ateno
Bsica
(PAB).
A
Dra.
Frida
explicou
que,
como
as
aes
previstas
para
os
componentes
do
pr-natal
e
do
puerprio
seriam
operacionalizadas
pelos
profissionais
da
Ateno
Bsica
e
financiadas
pelo
oramento
da
Ateno
Bsica,
fazia
mais
sentido
que
tambm
fossem
contratualizadas
e
monitoradas
por
eles.
Desse
modo,
ao
aderir
aos
componentes
do
pr-natal
e
do
puerprio
da
Rede
Cegonha,
os
municpios
estariam
automaticamente
aderindo
ao
PMAQ-AB
(Programa
de
Melhoria
do
Acesso
e
da
Qualidade
da
Ateno
Bsica).
A
contratualizao
dos
componentes
do
parto
e
nascimento
seguiria
outra
lgica.
Nesse
caso,
a
Dra.
Frida
explicou,
gestores
deveriam
estabelecer
metas
de
ateno,
de
infraestrutura
e
de
capacitao
dos
profissionais
a
serem
atingidas
pelos
hospitais
e
outros
estabelecimentos
de
sade.
As
metas
deveriam
refletir
as
aes
de
sade
previstas
pelos
Planos
de
Ao
Regional
e
Municipal
da
Rede
Cegonha
e
deveriam
ser
contratualizadas
com
todos
os
hospitais
e
estabelecimentos,
tanto
os
pblicos
como
tambm
com
os
filantrpicos.
Tal
como
no
caso
da
Ateno
Bsica,
as
metas
acordadas
seriam
monitoradas
e
avaliadas.
O
no
cumprimento
resultaria
em
prejuzos
no
repasse
de
recursos
de
Governo
Federal
para
os
municpios
ou
estados
responsveis
pela
contratualizao,
que
teriam
reduzidos
os
valores
dos
repasses
mensais
do
bloco
MAC
(teto
da
mdia
e
da
alta
complexidade).
O
exame
das
metas,
a
Dra.
Frida
adiantou,
seria
objeto
da
quarta
fase
de
operacionalizao
da
Rede.
280
Dando
prosseguimento
apresentao,
a
Dra.
Frida
enunciou
a
quarta
fase
do
processo:
a
qualificao.
Ela
relembrou
que,
tal
como
j
havia
exposto,
a
primeira
fase
da
operacionalizao
da
Rede
Cegonha
compreenderia
a
adeso
dos
municpios
e
a
elaborao
do
primeiro
diagnstico
da
situao
de
sade
e
da
capacidade
instalada
e
de
oferta
de
servios
de
sade
da
regio
escolhida.
A
segunda
fase
compreenderia
a
preparao
de
um
segundo
diagnstico,
que
deveria
subsidiar
a
elaborao
do
desenho
e
do
Plano
de
Ao
Regional.
Na
terceira
fase,
desenho
e
Plano
de
Ao
Regionais
seriam
convertidos
em
desenho
e
Planos
de
Ao
municipais,
cujas
metas
orientariam
a
contratualizao
dos
gestores
locais
com
os
estabelecimentos
(no
caso
de
hospitais
e
maternidades)
e
equipes
(no
caso
da
Ateno
Bsica)
prestadores
de
servios
de
sade.
Finalmente,
a
quarta
fase
consistiria
exatamente
na
avaliao
das
metas
contratualizadas.
Dra.
Frida
explicou
que
a
Qualificao
seria
baseada
na
avaliao
das
metas
estipuladas
no
momento
da
contratualizao.
Contratualizados
os
pontos
de
ateno,
gestores
estaduais,
municipais,
bem
como
os
CGR
(Conselho
de
Gesto
Regional)
deveriam
constantemente,
como
rotina,
incentivar,
viabilizar
e
fiscalizar
tanto
a
realizao
das
aes
de
sade
prevista
pela
Rede
Cegonha,
como
tambm
o
alcance
das
metas
estipuladas
e
pactuadas
no
momento
da
contratualizao.
A
avaliao
do
cumprimento
das
metas
seria
realizada
anualmente.
Para
cada
ponto
de
ateno
capaz
de
atingir
as
metas
definidas,
gestores
municipais
e
estaduais
teriam
os
recursos
para
custeio
dos
servios
incrementados.
Alm
disso,
de
um
ano
para
outro,
os
recursos
poderiam
ser
cortados
caso
os
pontos
de
ateno/estabelecimentos
de
sade
piorassem
seu
desempenho.
No
caso
da
Ateno
Bsica,
a
incorporao
ou
o
corte
de
recursos
seria
realizado
no
repasse
mensal
do
bloco
do
Piso
da
Ateno
Bsica;
para
os
pontos
de
ateno
da
Ateno
Especializado,
o
incremento
ou
corte
aconteceria
nos
repasses
mensais
do
bloco
do
teto
MAC
(teto
da
mdia
e
alta
complexidade).
281
interessante
perceber
como
o
instrumento
da
contratualizao
dos
pontos
de
ateno/estabelecimentos
de
sade
utilizado
para
aumentar
a
capacidade
de
influncia
do
Ministrio
sobre
os
servios
locais
de
sade.
Como
vimos,
ao
longo
do
processo
de
descentralizao
do
SUS,
a
responsabilidade
por
gerir
e
por
supervisionar
os
estabelecimentos
que
efetivamente
prestam
servios
e
realizam
aes
de
ateno
sade
foi
atribuda
aos
estados
e
aos
municpios.
Hoje,
o
Ministrio
da
Sade
atua
por
intermdio
dos
incentivos
financeiros
que
concede
a
estados
e
municpios
mediante
a
adeso
s
polticas
que
elabora.
Como
tambm
j
vimos,
vincular
o
repasse
de
recursos
adeso
s
polticas
o
principal
mecanismo
de
que
dispe
o
Ministrio
para
influenciar
as
polticas
de
sade.
Nesse
sentido,
o
instrumento
da
contratualizao
mais
um
mecanismo
criado
pelo
Ministrio
para
ampliar
sua
capacidade
de
influncia.
A
contratualizao
realizada
entre
gestores
municipais
e/ou
estaduais
e
os
estabelecimentos
de
sade
sob
sua
responsabilidade,
mas
monitorada
pelo
Ministrio.
Alm
disso,
o
no-cumprimento
das
metas
acordadas
implica
a
reduo
de
recursos
repassados
do
Governo
Federal
para
os
gestores
locais.
Assim,
a
contratualizao
funciona
como
um
meio
pelo
qual
o
Ministrio
incentiva
os
gestores
a
facilitar,
apoiar
e
fiscalizar
a
atuao
dos
estabelecimentos
sob
sua
gesto,
pois
o
mau
desempenho
desses
estabelecimentos
faz
reduzir
o
volume
de
recursos
recebido
pelo
municpio
ou
pelo
estado.
No
momento
em
que
discutiam
a
contratualizao,
Helosa
interviu
novamente.
Disse
que,
devido
maneira
como
estavam
prevendo
a
pactuao
e
a
avaliao
de
metas,
a
Rede
Cegonha
certamente
encontraria
dificuldades
para
ser
aprovada
pela
CIT.
Na
sua
opinio,
o
CONASS
e
o
CONASEMS
dificilmente
pactuariam
um
processo
de
avaliao
que
previsse
o
corte
de
recursos
j
incorporados
nos
blocos
de
financiamento.
Alm
disso,
acrescentou,
o
corte
de
recursos
acabaria
punindo
as
populaes
mais
vulnerveis,
justamente
aquelas
cujos
gestores
no
teriam
conseguido
o
desempenho
acordado.
No
estariam
punindo
os
gestores,
estariam
punindo
a
populao
e
certamente
contribuiriam
para
a
criao
de
um
crculo
282
viciosos,
pois
os
piores
desempenhos
receberiam
menos
recursos,
e
por
isso
teriam
novamente
piores
desempenhos,
e
receberiam
menos
recursos,
e
assim
por
diante.
Era
preciso
pensar
em
outra
forma
de
incentivar
o
cumprimento
das
metas
previstas
pela
contratualizao.
Antes
que
a
Dra.
Frida
comeasse
a
responder,
a
Dra.
Nara
pediu
a
palavra.
Ela
contou
que
a
deciso
pelo
corte
de
recursos
era
resultado
de
muitos
debates
e
discusses
e
no
havia
sido
fcil.
Deixou
claro
que
tambm
ela
tinha
dvidas
sobre
a
viabilidade
e
a
justeza
de
polticas
pblicas,
sobretudo
polticas
sociais,
que
diminuem
repasse
de
recursos
como
punio
pelo
no
cumprimento
de
metas.
Por
outro
lado,
continuou,
o
Ministrio
da
Sade
precisava
de
um
instrumento
para
fazer
cumprir
as
metas
e
as
diretrizes
acordadas.
O
instrumento
escolhido
era
a
qualificao
e
o
aumento
do
repasse
por
ponto
de
ateno
qualificados.
A
Dra.
Nara
afirmou
que
gestores
municipais
e
estaduais
contariam
com
recursos
suficientes
para
fazer
funcionar
e
para
qualificar
seus
servios
de
sade.
Alm
disso,
no
havia
o
risco
de
se
instaurar
um
crculo
vicioso,
pois
no
seriam
cortados
os
montantes
regularmente
repassados,
mas
somente
aqueles
incorporados
como
incremento
pela
qualificao.
Ainda
assim,
os
gestores
s
correriam
risco
de
corte
de
recursos
no
segundo
ano
de
avaliao
caso
algum
ponto
de
ateno
sob
sua
gesto
no
mantivesse
o
desempenho
do
ano
anterior,
quando
teria
feito
jus
ao
incremento.
Encerrada
a
fala
da
Dra.
Nara,
a
Dra.
Frida
acrescentou
que,
tal
como
a
contratualizao,
o
objetivo
da
qualificao
dos
pontos
de
ateno
tambm
seria
o
de
fazer
cumprir
as
diretrizes
da
Rede
e
promover
a
mudana
de
paradigma
da
ateno
sade
materno-infantil
no
pas.
Ela
relembrou
que
o
maior
desafio
da
Rede
Cegonha
seria
mudar,
na
ponta,
as
prticas
cotidianas
de
ateno
sade.
E
afirmou,
mais
uma
vez,
que
os
recursos
repassados
aps
o
processo
de
qualificao
deveriam
ser
entendidos
como
um
prmio
para
os
gestores
que
fizessem
cumprir
as
metas
contratualizadas.
283
Finalmente,
a
Dra.
Frida
passou
apresentao
da
quinta
e
ltima
fase
da
Rede
Cegonha,
a
Certificao.
Tal
como
a
Qualificao,
a
Certificao
tambm
ocorreria
anualmente,
mas
havia
uma
diferena
conceitual
entre
as
duas
fases.
Conforme
explicou,
a
fase
da
Qualificao
avaliaria
o
desempenho
de
cada
componente
da
Rede
de
forma
isolada.
Verificaria,
por
exemplo,
o
cumprimento
das
metas
de
pr-
natal,
o
cumprimento
das
metas
de
reduo
de
cesrea,
a
disponibilidade
de
leitos
por
habitantes,
etc.
A
Certificao,
por
sua
vez,
consistira
na
avaliao
do
funcionamento
da
Rede
como
um
todo.
Sem
dvida,
consideraria
a
estrutura
fsica
disponvel,
as
habilidades
dos
profissionais
de
sade
e
o
cumprimento
das
metas
contratualizadas.
Contudo,
a
Rede
Regional
somente
receberia
o
selo
de
Certificao
se
estivesse
de
fato
funcionando
como
Rede,
isto
,
se
estivesse
garantindo
a
integralidade
do
cuidado,
viabilizando
a
circulao
do
usurio
pelo
servios
de
sade
em
conformidade
com
suas
necessidades87.
A
Dra.
Frida
ponderou,
contudo,
que
a
metodologia
para
o
processo
de
Certificao
ainda
estava
por
fazer
e
que,
provavelmente,
o
processo
teria
de
ser
posteriormente
detalhado
em
uma
portaria
especfica.
Finda
apresentao
da
quinta
fase
de
implementao
da
Rede
Cegonha,
estava
encerrada
a
apresentao
da
operacionalizao
da
Rede
Cegonha,
e
a
Dra.
Margareth
abriu
a
reunio
para
o
momento
do
debate,
quando
perguntas
poderiam
ser
feitas
e
sugestes
poderiam
ser
emitidas.
Inesperadamente,
a
Dra.
Frida
foi
a
primeira
a
intervir.
Afirmou
ter
tido
dvidas
no
momento
em
que
apresentou
a
primeira
fase
da
operacionalizao
da
Rede.
Sabia
que
profissionais
da
rea
tcnica
da
Sade
da
Mulher
estavam
conversando
com
o
pessoal
do
DRAC
e
da
Ateno
Bsica
sobre
a
viabilidade
de
a
adeso
e
o
primeiro
diagnstico
da
regio
serem
realizados
online,
87
importante
notar
que
a
contratualizao,
a
qualificao
e
a
certificao,
no
foram
284
mas
ainda
no
havia
sido
informada
sobre
o
desfecho
da
conversa.
Ela
queria
saber
como
andava
o
processo.
A
dvida
da
Dra.
Frida
foi
respondida
por
Nuno,
um
dos
dirigentes
do
Departamento
de
Regulao,
Avaliao
e
Controle
(DRAC).
Nuno
explicou
que
o
DRAC
estava
desenvolvendo
um
Sistema
de
Informao
por
intermdio
do
qual
os
municpios
poderiam
aderir
Rede
Cegonha.
Tal
como
haviam
imaginado,
programariam
o
sistema
para
que,
a
partir
do
nmero
de
mulheres
em
idade
frtil
de
cada
municpio
e/ou
regio
de
sade,
o
sistema
fizesse
os
clculos
para
estimar
a
necessidade
de
oferta
de
servios
nmero
de
consultas,
leitos,
cobertura
da
ateno
bsica,
etc.
Alm
disso,
o
sistema
seria
dividido
em
dois
mdulos.
Um
primeiro
mdulo,
mais
complexo,
seria
utilizado
para
a
adeso
regional,
isto
,
quando,
tal
como
explicado
pela
Dra.
Frida,
os
municpios
se
reunissem
em
uma
regio
de
sade
e
aderissem
em
conjunto.
Um
segundo
mdulo,
mais
simples,
seria
disponibilizado
para
a
adeso
simplificada,
quando
municpios
isolados
aderissem
exclusivamente
aos
componentes
operacionalizados
pela
Ateno
Bsica
os
componentes
do
pr-natal
e
do
puerprio.
Gabriela,
uma
jovem
profissional
da
Coordenao
de
Ateno
Sade
da
Criana
mantivera
o
dedo
levantado
ao
longo
de
boa
parte
da
apresentao.
Ao
final
da
fala
de
Nuno
a
palavra
finalmente
lhe
fora
concedida.
Gabriela
explicou
que
havia
ficado
confusa
desde
o
momento
em
que
fora
apresentada
a
terceira
fase
de
operacionalizao
da
Rede
Cegonha,
a
contratualizao.
No
havia
entendido
ao
certo
a
que
a
Dra.
Frida
se
referia
quando
apontou
que
a
contratualizao
dos
componentes
do
pr-natal
e
do
puerprio
poderiam
acontecer
separadamente
da
contratualizao
dos
demais
componentes.
Explicou
que
a
confuso
s
aumentara
com
o
relato
de
Nuno,
segundo
o
qual
haveria
um
sistema
de
informao
para
a
adeso
regional
e
outro
para
a
adeso
de
municpios
isolados.
Ento,
Gabriela
continuou
questionando,
ento
permitiram
que
municpios
aderissem
isoladamente
Rede
Cegonha?
Quem
garantiria
a
retaguarda
hospitalar
e
o
acesso
aos
servios
da
Ateno
Especializada
da
mdia
e
da
alta
complexidade
aos
municpios
que
285
aderissem
apenas
aos
componentes
da
Ateno
Bsica?
Isso
no
iria
drasticamente
de
encontro
proposta
da
poltica,
que
era
organizar
a
linha
de
cuidado
materno-
infantil
em
redes
regionais?
A
Dra.
Nara
respondeu
que,
como
Gabriela
deveria
saber,
poucos
municpios
estavam
habilitados
na
Gesto
Plena
da
Sade,
ou
seja,
esses
municpios
eram
responsveis
apenas
pela
gesto
da
Ateno
Bsica
em
seus
territrios.
Conforme
explicou,
isso
era
normal
e
no
se
esperava
que
estivessem
habilitados
para
gesto
de
servios
de
mdia
e
alta
complexidade.
No
poderiam
lanar
uma
poltica
materno-infantil
que
deixasse
de
fora
grande
parte
dos
municpios
do
pas,
habilitados
apenas
na
Gesto
Plena
da
Ateno
Bsica.
Por
essa
razo,
pensaram
que
seria
interessante
incluir
uma
modalidade
de
adeso
facilitada
Rede.
Assim,
a
princpio,
os
municpios
poderiam
aderir
isoladamente
aos
componentes
operacionalizados
pela
Ateno
Bsica
pr-natal
e
puerprio.
Mais
tarde,
nada
lhes
impediria
de
organizar-se
em
regies
de
sade
e
refazer
adeso
em
conjunto.
Ademias,
a
Dra.
Nara
conclui,
havia
a
meta
estabelecida
pela
Presidenta
de
concluir
a
implementao
do
componente
pr-natal
da
Rede
Cegonha.
Era
preciso
fazer
cumpri-la.
A
adeso
isolada
de
municpios
a
Rede
Cegonha
despertou
o
descontentamento
de
muitos
outros
profissionais.
Tive
a
impresso
de
que,
depois
de
alguns
meses
de
reunies,
profissionais
e
dirigentes
passaram
a
reconhecer
as
decises
que
poderiam
ser
questionadas
daquelas
que
no
poderiam
ser
revertidas.
Desse
modo,
houve
manifestaes
e
reclamaes
de
descontentamento,
mas
o
debate
no
foi
prolongado.
Encerradas
as
conversas
paralelas,
a
Dra.
Margareth
perguntou
se
havia
ainda
questes
ou
dvidas
para
esclarecimento.
Muita
horas
j
haviam
se
passado
desde
o
comeo
da
reunio
e,
como
acontecia
todas
as
semanas,
parte
dos
participantes
j
havia
deixado
o
encontro
e
outro
parte,
cansada,
evitava
participar,
temendo
que
a
reunio
ainda
se
estendesse
por
muito
mais
tempo.
Por
essa
razo,
a
pergunta
da
286
Dra.
Margareth
foi
respondida
com
entreolhares
e
com
um
silncio.
Diante
da
mudez
dos
participantes,
a
Dra.
Margareth
deu
a
reunio
por
encerrada.
4.
A
POLTICA
COMO
TRADUO
E
COMO
PRODUO
DE
EFICCIA
Com
a
apresentao
da
implementao/operacionalizao
da
Rede
Cegonha
encerrava-se
mais
uma
fase
do
processo
de
elaborao
da
poltica.
Os
passos
seguintes
seriam
a
preparao
da
portaria
(escrita
a
partir
dos
slides
da
apresentao
do
Power
Point)
e
a
pactuao
da
poltica
completa
e
da
Portaria
redigida
na
Comisso
Intergestores
Tripartite.
O
fim
do
processo
de
elaborao
da
Rede
Cegonha
deu
incio
a
um
momento
de
euforia,
com
muitos
profissionais
motivados
e
ansiosos
por
colocar
a
poltica
na
rua.
Por
outro
lado,
definidos
os
passos
para
a
operacionalizao
da
Rede
Cegonha,
vi
muitas
pessoas
manifestarem
insatisfao
com
o
resultado
final
da
poltica,
no
apenas
nas
reunies
do
Comit
Gestor,
mas
tambm
nos
espaos
cotidianos
de
trabalho.
Essa
insatisfao,
a
meu
ver,
reflete
a
distncia
entre
a
poltica
idealizada
e
aquilo
que
efetivamente
o
Ministrio
pode
fazer
acontecer.
Como
vimos,
a
Rede
Cegonha
consolidada
na
Portaria
a
concluso
de
um
processo
longo
e
permeado
de
percalos.
Ela
foi
construda
aos
poucos,
pelos
acrscimos
e
cortes
impressos
na
apresentao
enquanto
o
arquivo
power
point
circulava
por
espaos
internos
e
externos
ao
Ministrio
da
Sade.
O
texto
inscrito
na
norma
o
produto
de
uma
sria
de
sugestes,
de
uma
gama
variada
de
contribuies,
de
crticas
e,
eventualmente,
de
alguns
vetos
e
de
algumas
imposies.
Tendo
circulado
por
tantos
espaos
e
tendo
sofrido
tantas
intervenes,
o
resultado
final
no
poderia
corresponder
poltica
idealizada
por
nenhum
dirigente
ou
profissional
do
Ministrio
da
Sade.
A
poltica
consolidada
e
inscrita
na
portaria
,
como
j
sugerimos,
produto
da
mobilizao
de
inmeras
expectativas,
esperanas
e
interesses;
,
enfim,
o
desfecho
de
inmeras
apostas.
287
Outra
maneira
de
perceber
a
formulao
da
Rede
Cegonha
entend-la
como
um
processo
de
sucessivas
tradues.
Nessa
perspectiva,
o
resultado
final
se
distancia
da
poltica
inicialmente
imaginada,
porque,
como
vimos
ao
longo
deste
trabalho,
a
poltica
como
ideia
precisa
ser
transformada
e
traduzida
em
instrumentos
que
viabilizem
sua
operacionalizao,
isto
,
em
mecanismos
capazes
de
transform-la
em
ao
e
em
prticas
que
efetivamente
imprimam
mudanas
sobre
a
realidade.
No
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha,
a
primeira
traduo
ocorreu
no
momento
em
que
se
identificou
o
problema
a
ser
atacado
pela
poltica,
quando
os
dados
colhidos
na
ponta
pelos
sistemas
de
informao
descentralizados
foram
processados
e
se
transformaram
em
estatsticas
nacionais,
indicando
taxas
excessivamente
altas
de
morbimortalidade
materna
e
neonatal.
Uma
segunda
traduo
foi
realizada
no
momento
em
que
uma
causa
foi
apontada
para
explicar
estatsticas
nacionais.
Os
conhecimentos
e
as
experincias
dos
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
sobre
a
histria
do
SUS
e
sobre
o
modo
de
funcionamento
do
Sistema
na
ponta
foram
associados
e
generalizados,
criando
a
informao
segundo
a
qual
combater
a
fragmentao
do
sistema
na
ponta
(e
tambm
no
interior
mesmo
do
Ministrio)
e
influenciar
a
transformao
do
modelo
assistencial
eram
maneiras
poderosas
para
fazer
diminuir
as
taxas
de
morbimortalidade
materna,
infantil
e
neonatal.
Em
uma
primeira
etapa,
as
tradues
foram
realizadas
para
transformar
as
leituras
sobre
a
realidade
da
ponta
em
um
problema
de
poltica
nacional,
e
a
Rede
Cegonha
foi
desenhada
com
o
objetivo
de
transformar
essa
realidade
indesejada.
Desse
modo,
uma
realidade
ideal
foi
imaginada
e,
a
partir
de
ento,
sucessivas
tradues
aconteceram
para
que
a
Rede
Cegonha
inicialmente
pensada
se
transformasse
em
uma
poltica
concreta
e
vivel
do
ponto
de
vista
dos
instrumentos
de
implementao
de
que
dispe
o
Ministrio
da
Sade.
288
O
desenho
do
que
viria
a
ser
a
Rede
Cegonha
teve
incio
com
a
elaborao
de
um
ideal,
uma
imagem-objetivo
daquilo
que
deveria
ser
a
ateno
materno-infantil
na
ponta.
Essa
imagem-objetivo
foi
descrita
pelo
fluxo
da
gestante
ao
longo
da
Rede
e
corresponde
circulao
da
gestante
por
todos
os
estabelecimentos
e
servios
de
sade
de
que
necessita.
A
Rede
Cegonha
foi
pensada
a
partir
do
pressuposto
de
que
o
modelo
de
ateno
seria
transformado
e
as
taxas
de
morbimortalidade
cairiam
caso
a
poltica
idealizada
fosse
implementada.
No
obstante,
como
vimos,
a
efetivao
da
poltica
depende
da
transformao
das
prticas
dos
profissionais
de
sade
da
ponta.
Em
ltima
instncia,
so
eles
os
responsveis
por
acolher
as
gestantes
e
por
garantir
que
tenham
acesso
aos
cuidados
de
que
necessitam.
So
eles
os
responsveis
por
identificar
as
necessidades
de
sade
da
gestante
e
por
faz-
las
circular
pelo
sistema.
Nesse
processo,
os
dirigentes
(prefeitos
e
governadores)
e
os
gestores
locais
(secretrios
estaduais
e
municipais
de
sade)
tambm
desempenham
um
papel
fundamental,
pois,
como
vimos,
dada
a
descentralizao
do
Sistema
nico,
compete
a
eles
organizar,
gerir
e
supervisionar
os
estabelecimentos
e
servios
de
sade.
Sendo
assim,
no
momento
de
formulao
da
poltica,
uma
questo
fundamental
se
colocava:
dado
que
para
tornar-se
realidade
a
Rede
Cegonha
(assim
como
outras
polticas
do
Ministrio)
precisava
envolver
os
dirigentes,
os
gestores
locais
e
os
profissionais
de
sade
da
ponta,
o
que
poderia
ser
feito,
desde
Braslia,
pelo
Governo
Federal?
Como
o
Ministrio
da
Sade
poderia
contribuir
para
fazer
implementar
a
poltica
que
ento
elaborava?
Ao
longo
do
processo
de
formulao,
esse
ponto
foi
inmeras
vezes
introduzido
pelas
intervenes
de
Luiza,
assessora
do
Gabinete
do
Ministro,
que
desde
o
incio
das
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha
levantou
questes
sobre
as
aes
concretas
do
Ministrio
da
Sade.
A
superao
do
hiato
entre
a
poltica
idealmente
descrita
pelo
fluxo
da
gestante
e
a
lista
de
aes
potencialmente
realizveis
pelo
Ministrio
foi
outro
momento
crucial
do
processo
de
traduo
tratava-se
de
289
traduzir
aquilo
que
se
esperava
ver
realizado
na
ponta
em
aes
que
poderiam
ser
efetivamente
implementadas
pelo
Ministrio.
Como
vimos
ao
longo
desta
tese,
a
imagem-objetivo
da
gestante
circulando
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil
foi
traduzida
em
uma
lista
de
aes.
Nessa
passagem,
o
processo
de
formulao
sofreu
tambm
uma
virada
de
perspectiva,
e
a
poltica
deixou
de
ser
pensada
a
partir
do
ponto
de
vista
da
gestante,
sua
beneficiria,
e
passou
a
ser
concebida
do
ponto
de
vista
do
Ministrio.
A
lista
de
aes
descreve
um
rol
de
atividades
e
de
intervenes
sobre
a
realidade
menos
abrangente
que
aquele
descrito
pelo
fluxo
da
gestante,
mas,
por
outro
lado,
expressa
aquilo
que,
desde
a
perspectiva
do
Ministrio,
plausvel
influenciar
e
fazer
acontecer.
Em
seguida,
como
vimos,
um
oramento
foi
definido
para
a
realizao
das
aes.
Aqui,
importante
notar
que
a
alocao
de
recursos
entre
as
diferentes
aes
obedece,
por
um
lado,
um
critrio
de
definio
de
prioridades;
mas,
por
outro
no
menos
importante
um
critrio
de
viabilidade.
Desse
modo,
as
aes
escolhidas
para
serem
financiadas
pela
Rede
Cegonha
no
so
apenas
aquelas
priorizadas
pelos
dirigentes,
mas
tambm
aquelas
para
as
quais
o
Ministrio
dispe
de
ferramentas
e
instrumentos
jurdicos
para
executar
sobretudo,
como
vimos,
para
realizar
os
repasses
de
recursos88.
Finalmente,
aps
as
aes
ofertadas
pelo
Ministrio
da
Sade
serem
traduzidas
em
uma
srie
de
mecanismos
e
ferramentas
de
execuo
a
grande
maioria
instrumentos
de
repasse
de
recursos
financeiros
a
poltica
sofre
mais
uma
traduo:
ela
precisa
ser
organizada
em
fases
e
processos
de
implementao,
tal
como
visto
neste
captulo.
Assim,
a
operacionalizao
da
Rede
88
Uma
vasta
bibliografia
sobre
as
polticas
pblicas
caracteriza
a
elaborao
e
a
290
Cegonha
descreve
a
forma
como
o
Ministrio
prev
interagir
com
estados
e
municpios
a
fim
de
viabilizar
a
implementao
da
Rede.
Findas
as
inmeras
tradues
pelas
quais
passou
ao
longo
de
seu
processo
de
formulao,
a
Rede
Cegonha,
inicialmente
pensada
como
o
fluxo
da
gestante
pelos
estabelecimentos
de
sade
e
como
as
aes
de
ateno
sade
recebidas
pelas
gestantes
em
cada
estabelecimento,
transformara-se,
ao
final,
em
outra
coisa.
Por
um
lado,
possvel
dizer
que,
desde
a
perspectiva
do
Ministrio
da
Sade,
a
Rede
Cegonha
resumia-se
ao
repasse
de
recursos
financeiros
para
estados
e
municpios,
para
que
executassem
as
aes
previamente
acordadas.
Para
que
os
repasses
acontecessem,
porm,
uma
srie
de
etapas
precisavam
ser
realizadas
e
cumpridas,
tal
como
previsto
pela
operacionalizao
da
poltica,
e
essas
etapas
tambm
constituem
aquilo
que
a
poltica
.
Nesse
sentido,
do
ponto
de
vista
do
Ministrio
da
Sade,
a
Rede
Cegonha
tambm
consistia
na
atuao
dos
profissionais
e
dirigentes
junto
aos
dirigentes
e
gestores
locais,
a
fim
de
incentiv-los
a
aderir
Rede
Cegonha.
Mais
que
isso,
consistia
na
participao
do
Ministrio
em
todo
o
processo
de
operacionalizao:
no
auxlio
prestado
para
a
elaborao
dos
diagnsticos
e
documentos
requeridos,
na
ajuda
para
a
criao
e
manuteno
dos
espaos
de
articulao
previstos,
no
apoio
tcnico
dispensado
no
momento
da
contratualizao
etc.
O
interessante
a
notar
que,
se
por
um
lado
existe
um
pouco
de
verdade
na
piada
interna
segunda
a
qual
o
Ministrio
no
faz
nada
mais
que
repassar
recursos;
por
outro
lado,
trata-se
de
uma
perspectiva
extremamente
formalista
e
reducionista.
O
repasse
do
dinheiro
uma
das
etapas
de
uma
srie
de
outras
coisas
que
o
Ministrio
tambm
faz.
Pois
o
que
dizer
de
tudo
aquilo
que
profissionais
e
dirigentes
realizam
ao
longo
dos
processo
de
formulao
e
de
implementao
de
uma
poltica
pblica
como
a
Rede
Cegonha?
Nesse
sentido,
um
dos
objetivos
desta
tese
foi
demonstrar
como
o
Ministrio
da
Sade
responsvel
por
mobilizar
no
apenas
recursos,
mas
tambm
um
nmero
incontvel
de
pessoas
em
torno
de
uma
ideia.
Sem
essa
291
mobilizao,
as
polticas
por
ele
formuladas
no
teriam
sequer
chances
de
alcanar
eficcia.
Nos
primeiros
meses
em
que
trabalhei
no
Ministrio
da
Sade,
estranhei
a
grande
quantidade
de
reunies
que
aconteciam
dentro
e
fora
da
pasta.
No
foram
poucas
as
vezes
que
critiquei
o
excesso
de
encontros,
descrevendo-os
como
inteis,
ineficazes
e
ineficientes.
Como
muitas
das
reunies
no
geravam
de
imediato
acordos
ou
aes
concretas,
eu
via
nelas
um
desperdcio
de
tempo
e
de
dinheiro.
Passaram-se
muitos
meses
at
que
eu
comeasse
a
perceber
a
importncia
de
todos
os
espaos
de
troca
constante
e
incansavelmente
criados
naquele
mundo
no
qual
eu
comeava
a
me
inserir
o
mundo
da
sade
pblica.
Foi
preciso
tempo
para
que
eu
comeasse
a
entender
a
dimenso
daquilo
que
tentavam
construir
com
tantos
espaos
de
interao
criados
e
mantidos,
tanto
internos,
quanto
externos
aos
muros
do
Ministrio,
como
as
viagens
realizadas
por
dirigentes
e
profissionais
aos
estado
e
municpios;
os
seminrios,
congressos
e
conferncias
dos
quais
dirigentes
e
profissionais
rotineiramente
participavam
etc.
Quando
finalmente
comecei
a
compreender
a
necessidade
da
construo
desses
espaos,
passei
tambm
a
perceber
como
fundamental
a
porosidade
do
Ministrio
e
sua
susceptibilidade
s
influncias
e
demandas
advindas
de
gestores
e
profissionais
da
ponta,
de
comunidades
epistmicas
da
sade
pblica
e
da
sade
coletiva,
de
militantes
do
SUS
e
de
ativistas
de
movimentos
sociais.
Como
vimos,
a
grande
maioria
das
aes
previstas
pela
Rede
Cegonha
seriam
executadas
pelos
gestores
locais
(Secretarias
estaduais
e
municipais
de
sade)
e
pelos
profissionais
de
sade
da
ponta.
A
eficcia
da
implementao
da
Rede
Cegonha
dependia
fundamentalmente
do
convencimento
e
da
atuao
desses
atores.
Sem
o
convencimento
de
dirigentes,
gestores
e
profissionais
de
sade
dos
estados
e
dos
municpios,
muito
pouco
poderia
ser
de
fato
realizado
ainda
que
papeis
fossem
assinados
e
recursos
fossem
transferidos.
Como
vimos
no
segundo
captulo
desta
tese,
a
execuo
da
Rede
Cegonha
na
ponta
e
a
garantia
da
integralidade
do
cuidado
e
da
ateno
dispensados
s
gestantes
dependia
da
ativao
de
uma
cadeia
de
ao
e
292
de
eficcia
que
comeava
no
nvel
federal
(no
Comit
Gestor
da
Rede,
na
aprovao
da
Casa
Civil
e
da
Presidenta)
e
deveria
chegar
at
o
profissional
responsvel
por
interagir
com
as
usurias
do
sistema.
Nesse
sentido,
a
meu
ver,
todo
o
processo
de
formulao
da
Rede
Cegonha
e
todas
as
etapas
previstas
para
sua
implementao
constituem
esforos
de
mobilizao
e
de
convencimento.
interessante
relembrar
a
quantidade
de
espaos
de
interao,
articulao
e
coordenao
pelos
quais
a
poltica
passa
ao
longo
de
seu
processo
de
formulao:
os
Grupos
Executivos,
o
Comit
Gestor,
as
reunies
semanais
de
monitoramento
junto
ao
Ministro,
o
Comit
de
Mobilizao,
o
Comit
de
Especialistas,
as
reunies
junto
Casa
Civil
e
as
reunies
da
Comisso
Intergestores
Tripartite.
Igualmente,
vale
notar
que
o
processo
de
implementao
tambm
previa
a
criao
de
inmeros
outros
espaos
e
encontros
com
finalidades
semelhantes:
as
primeiras
visitas
de
apresentao
da
poltica;
a
criao
dos
grupos
condutores
estadual
e
municipal;
a
aprovao
da
Rede
Cegonha
nas
instncias
interfederativas,
como
a
Comisso
Intergestores
Bipartite
e
o
Colegiado
Regional
de
Gesto;
a
criao
do
Frum
Rede
Cegonha
etc.
Cada
um
desses
encontros
e
espaos
mobilizava
uma
gama
de
atores
de
origem
variada.
Por
essa
razo,
como
acontecia
com
o
Comit
Gestor,
esses
encontros
tornavam-se
pontos
para
os
quais
convergiam
sugestes,
dvidas,
crticas
e
tenses
em
relao
a
poltica.
Mais
que
isso,
tornavam-se
tambm
pontos
a
partir
dos
quais
os
atores
difundiam
e
capilarizavam
as
propostas
da
Rede
Cegonha.
Os
inmeros
espaos
criados
pela
Rede
Cegonha
no
processo
de
formulao
e
previstos
para
sua
implementao
eram
alm
de
instncias
de
mobilizao
e
convencimento,
pontos
que
visavam
concentrar
e
difundir
eficcia
ao
longo
da
intricada
cadeia
de
atores
cujas
aes
eram
imprescindveis
para
tornar
efetiva
a
poltica.
Como
mencionamos
no
captulo
anterior,
h
um
grande
hiato
entre
a
Rede
Cegonha
ideal,
aquela
inicialmente
imaginada
e
descrita
pelo
fluxo
da
gestante
pela
linha
de
cuidado
materno-infantil
e
a
lista
de
aes
previstas
pelo
Ministrio
da
Sade.
Um
longo
percursos
precisa
ser
percorrido
para
fazer
com
que
a
lista
de
aes
se
293
aproxime
ao
mximo
da
Rede
Cegonha
tal
como
idealmente
descrita.
Nesse
percurso,
o
Ministrio
da
Sade
encontra
dois
grandes
obstculos:
de
um
lado,
como
vimos
no
captulo
anterior,
a
dificuldade
de
acessar
e
conhecer
a
realidade
da
ponta;
de
outro,
as
dificuldades
para
intervir
nessa
realidade.
Este
captulo
procurou
mostrar
as
causas
desta
ltima
dificuldade
e
as
maneiras
criadas
pelo
Ministrio
para
tentar
super-las.
294
REFLEXES
CONCLUSIVAS
O
que
uma
poltica
pblica?
A
escrita
desta
tese
partiu
do
pressuposto
de
que,
no
cabendo
em
um
enunciado,
a
resposta
a
essa
pergunta
valia
uma
descrio
etnogrfica.
Perseguindo
a
resposta,
decidimos
adentrar
os
prdios
do
Ministrio
da
Sade
e
etnografar
o
Estado
em
ao.
Por
intermdio
das
descries
das
reunies
do
Comit
Gestor,
acompanhamos
o
processo
de
formulao
de
uma
poltica
pblica
especfica,
a
Rede
Cegonha.
A
descrio
das
reunies
e
a
exposio
das
apresentaes
e
do
contedo
da
poltica,
presenas
indelveis
nas
reunies
descritas,
contriburam
para
explicitar
um
conjunto
de
elementos
que
constituem
a
poltica
pblica
de
sade
e
mais
especificamente
a
Rede
Cegonha,
ou
seja,
que
constituem
um
conjunto
de
diretrizes,
de
objetivos,
de
aes,
de
financiamento
e
de
estratgias
de
implementao.
Em
uma
palavra,
a
Rede
Cegonha
a
promessa
de
integrao
dos
servios
e
estabelecimentos
de
sade
e
de
transformao
do
modelo
de
sade.
Ao
mesmo
tempo,
a
descrio
das
reunies
e
sobretudo
dos
debates
provocados
pelas
apresentaes
funcionaram
como
ensejos,
ou
portais,
que
nos
transportavam
para
fora
do
espao
da
sala
de
reunies
do
Gabinete
do
Secretrio,
para
fora
do
auditrio
do
Edifcio
Premium,
indicando-nos
que
outros
elementos,
que
no
aqueles
explcitos
nas
apresentaes,
tambm
contribuam
para
constituir
aquilo
que
a
poltica
.
Vimos
que
uma
srie
de
outras
coisas,
pessoas,
situaes,
circunstncias
e
agncias
aparentemente
ausentes
das
salas
de
reunies
acabavam,
pela
prpria
ausncia,
fazendo-se
presentes
exatamente
como
aquele
poder
de
deciso
e
veto
que
s
vezes
se
manifestava
em
forma
de
espectro.
Como
enunciamos
na
introduo
desta
tese,
no
possvel
enumerar
e
sistematizar
exaustivamente
essas
agncias,
mas
menciono
algumas
para
ativar
a
memria
e
oferecer
ao
leitor
possveis
referentes
a
serem
associados
ao
que
aqui
estamos
chamando
de
ausncias.
Trata-se
de
tudo
aquilo
que
de
alguma
forma
cola
na
295
poltica,
aquilo
que
produz
efeito
sobre
ela
e
vai
com
ela:
so
as
portarias
que
regulamentam
o
processo
de
descentralizao;
so
os
dados
desacreditados
dos
sistemas
de
informao
e
as
incertezas
que
suscitam;
so
as
disputas
de
poder
interiores
pasta,
que
fazem
com
que
algumas
polticas
se
contradigam
ao
invs
de
se
complementarem;
a
classificao
dos
estabelecimentos
e
servios
em
nveis
hierrquico
que,
apesar
de
polmicos,
so
utilizados
como
critrio
de
organizao
de
todo
o
sistema;
so
os
princpios
do
SUS
recorrentemente
evocados
para
sustentar
as
mais
variadas
opinies
etc.
Todos
esses
elementos,
essas
coisas,
esses
valores
habitam
o
Sistema
nico
de
Sade
e
o
universo
da
sade
pblica
no
Brasil.
Eles
influenciam
e
ajudam
a
construir
a
poltica
de
sade
e,
mais
especificamente,
a
Rede
Cegonha.
Nesta
concluso,
gostaria
de
mencionar
mais
uma
ausncia
presente
nas
reunies
do
Comit
Gestor
da
Rede
Cegonha,
mas
que
at
agora
no
foi
abordada:
as
polticas
de
ateno
sade
materno-infantil
que
antecederam
a
Rede
Cegonha.
Pensar
sobre
elas
nos
ajudar
a
refletir
sobre
um
aspecto
fundamental
das
polticas
pblicas
que
at
o
momento
tambm
foi
pouco
explorado:
o
papel
da
Poltica
na
elaborao
e
na
implementao
das
polticas
pblicas.
A
Rede
Cegonha
no
foi
a
primeira
poltica
de
ateno
sade
materno-infantil
elaborada
e
publicada
pelo
Ministrio
da
Sade.
Ao
contrrio,
ao
lado
das
doenas
infectocontagiosas,
a
sade
materno-infantil
foi
uma
das
primeiras
matrias
endereadas
pelas
polticas
pblicas
de
sade.
Recuando
at
o
incio
dos
anos
1980,
quando
foi
publicado
o
Programa
de
Assistncia
Integral
Sade
da
Mulher
(PAISM),
considerado
um
marco
progressista
das
polticas
pblicas
de
sade
da
mulher,
possvel
contar
ao
menos
cinco
programas
voltados
sade
materno-
infantil,
sendo
eles:
(1)
o
Programa
de
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher
(PAISM),
publicado
em
1983;
(2)
o
Programa
de
Humanizao
do
Pr-natal
e
Nascimento,
publicado
em
2000;
(3)
a
Poltica
Nacional
de
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher,
publicada
em
2005;
(4)
o
Pacto
pela
Reduo
da
Mortalidade
Materna
e
Neonatal,
de
2004;
(5)
a
Poltica
Nacional
de
Ateno
Obsttrica
e
Neonatal
de
2005;
(6)
o
296
Compromisso
para
Acelerar
a
Reduo
da
Desigualdade
na
Regio
Nordeste
e
Amaznia
Legal,
de
2009.
Desse
modo,
entre
1983
e
o
primeiro
semestre
de
2011,
quando
a
Rede
Cegonha
foi
formulada,
seis
programas
dedicados
ateno
materno-infantil
haviam
sido
publicados.
Alguns
deles,
considerados
mais
abrangentes,
propunham
aes
que
endereavam
a
sade
da
mulher
como
um
todo,
e
no
somente
o
ciclo
reprodutivo
da
a
crtica
do
movimento
feminista
em
relao
Rede
Cegonha.
Outros
programas
endereavam
essencialmente
as
gestantes,
os
bebs
e
as
crianas
de
at
1
ou
2
anos.
No
obstante,
em
todos
eles,
o
diagnstico
da
realidade
a
ser
transformada
e
as
propostas
de
ateno
gestante
e
ao
beb
eram
muito
semelhantes
quelas
da
Rede
Cegonha.
Todos
os
programas
identificavam
a
reduo
da
morbimortalidade
materno-infantil
como
seu
principal
objetivo.
Alm
disso,
para
todas
as
polticas
enumeradas
propunham-se
a
mudana
do
modelo
de
ateno,
o
tratamento
humanizado
gestante,
o
papel
da
ateno
bsica
com
responsvel
por
captar
e
coordenar
a
circulao
da
gestante
pelo
sistema
de
sade,
a
reduo
das
cesarianas,
o
fim
da
peregrinao
das
gestantes
no
momento
do
parto
e
a
articulao
entre
os
estabelecimentos
de
sade
e
os
servios
de
diferentes
nveis
hierrquicos.
Aps
tomar
conhecimento
das
polticas
que
precederam
a
Rede
Cegonha,
percebi
que,
de
fato,
como
ouvi
de
inmeros
profissionais
do
Ministrio
da
Sade,
a
Rede
Cegonha
no
propunha
aes
que
j
no
houvessem
sido
contempladas
em
outras
polticas.
Ela
apenas
reorganizava
elementos
presentes
nas
polticas
anteriores,
enquadrando-os
na
perspectiva
das
Redes
de
Ateno
Sade.
A
fragmentao
do
sistema
(isto
,
a
ausncia
de
articulao
dos
servios
em
rede)
vinha
h
muito
sendo
identificada
como
causa
fundamental
para
explicar
as
persistentes
taxas
de
morbimortalidade
materna
e
neonatal.
Vale
enfatizar
que,
nas
polticas
que
precederam
a
Rede
Cegonha,
a
fragmentao
como
um
problema
aparecia
muitas
vezes
travestida
nas
questes
da
descentralizao
e
da
regionalizao
do
sistema.
Como
implicao,
na
mais
recente
ocasio,
atacar
a
fragmentao
pela
construo
das
Redes
aparecia
com
a
soluo
mais
adequada
a
um
problema
atvico
e
resiliente.
297
Diante
da
constatao
de
que
seis
polticas
voltadas
para
a
sade
materno-infantil
foram
publicadas
nos
ltimos
25
anos,
deparei-me
com
a
seguinte
questo:
o
que
explica
as
sucessivas
reedies
de
polticas
pblicas
de
sade
to
semelhantes?
Ao
pensar
sobre
as
revises
e
republicaes
dos
programas
voltados
para
a
sade
materno-infantil,
acabei
me
dando
conta
de
que
o
fenmeno
no
era
exclusividade
dessa
rea.
O
mesmo
acontecia
com
outros
programas
do
Ministrio.
Vale
notar
que,
ao
longo
da
tese,
mencionamos
uma
srie
de
polticas
que
no
comeo
de
2011
tambm
estava
sendo
revisada:
a
Poltica
Nacional
da
Ateno
Bsica;
a
Poltica
Nacional
de
Ateno
s
Urgncias
e
Emergncias;
as
aes
voltadas
para
preveno
e
tratamento
o
cncer
de
colo
de
tero
e
de
mama;
a
regulamentao
do
princpio
da
descentralizao
e
da
regionalizao
(revistas
com
a
elaborao
do
Decreto);
o
Carto
SUS.
Havia
ainda
portarias
e
regulamentos
do
Ministrio
que
embora
no
se
organizassem
na
forma
de
um
programa,
igualmente
se
encontravam
na
lista
das
coisas
a
serem
revistas,
tais
como
os
parmetros
de
assistncia
e
cobertura
incorporados
na
Portaria
1.101/2002
e
os
sistemas
de
informao.
Tal
constatao
estimulou
minha
curiosidade
e
me
fez
ampliar
o
escopo
da
pergunta:
por
que
uma
grande
quantidade
de
polticas
pblicas
do
Ministrio
da
Sade
precisa
ser
recorrentemente
revisada,
reeditada
e
republicada?
A
escrita
desta
tese
me
proporcionou
reflexes
e
insights
que
me
fazem
aventar
duas
hipteses
que
se
complementam.
A
primeira
hiptese
remete
a
uma
frase
muitas
vezes
proferida
por
profissionais
e
dirigentes
do
Ministrio
da
Sade.
Como
resposta
s
crticas
ou
aos
elogios
direcionados
trajetria
do
SUS,
sempre
se
escutava
a
constatao
de
que
o
SUS
(ou
a
sade
pblica
no
Brasil)
havia
melhorado
muito,
mas
ainda
havia
muito
a
ser
feito.
Como
vimos
no
primeiro
captulo,
a
criao
do
Sistema
nico
de
Sade
o
resultado
de
mais
de
vinte
anos
de
mobilizao,
de
discusses
e
de
reivindicaes
levadas
a
cabo
pelo
Movimento
pela
Reforma
Sanitria.
Os
anseios
e
propostas
do
Movimento
foram
consolidados
no
documento
final
da
8
Conferncia
Nacional
de
Sade,
que
mais
tarde
fundamentou
a
elaborao
da
Lei
Orgnica
da
Sade.
Uma
parte
298
significativa
das
propostas
da
Reforma
Sanitria
pode
ser
sintetizada
pelo
conceito
amplo
de
sade,
tal
como
encontrado
no
relatrio
final
da
8
Conferncia
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade:
Deste
conceito
amplo
de
sade
e
desta
noo
de
direito
como
conquista
social
emerge,
emerge
a
ideia
de
que
o
pleno
exerccio
do
direito
sade
implica
em
garantir:
-
trabalho
em
condies
dignas,
com
amplo
conhecimento
e
controle
dos
trabalhadores
sobre
o
processo
e
o
ambiente
de
trabalho;
-
alimentao
para
todos,
segundo
as
suas
necessidades;
-
moradia
higinica
e
digna;
-
educao
e
informao
plena;
-
qualidade
adequada
do
meio-ambiente;
-
transporte
seguro
e
acessvel;
-
repouso,
lazer
e
segurana;
-
participao
da
populao
na
organizao,
gesto
e
controle
dos
servios
e
aes
de
sade;
-
direito
liberdade,
livre
organizao
e
expresso;
-
acesso
universal
e
igualitrio
aos
servios
setoriais
em
todos
os
nveis.
(Relatrio
Final
da
8
Conferncia
Nacional
de
Sade,
p.5)
O
conceito
amplo
de
sade
tambm
pode
ser
identificado
na
Lei
8.080/1990,
que
em
seu
artigo
3
estabelece
que
a
sade
tem
como
fatores
determinantes
e
condicionantes,
entre
outros,
a
alimentao,
a
moradia,
o
saneamento
bsico,
o
meio
ambiente,
o
trabalho,
a
renda,
a
educao,
o
transporte,
o
lazer
e
o
aceso
aos
bens
e
servios
essenciais;
os
nveis
de
sade
da
populao
expressam
a
organizao
social
e
econmica
do
pas.
Alm
das
propostas
que
diziam
respeito
ao
contedo
do
que
se
considerava
como
a
sade
em
uma
perspectiva
integral
(da
o
conceito
amplo),
um
segundo
conjunto
de
299
propostas
dizia
respeito
ao
modo
de
fazer
sade.
Nesse
caso,
as
reivindicaes
por
mudana
extrapolavam
a
reivindicao
por
acesso
aos
servios
de
sade
e
endereavam
tambm
a
forma
como
o
Estado
deveria
organizar-se
para
assegurar
os
direitos
reivindicados.
Em
um
momento
em
que
se
lutava
para
colocar
fim
ditadura
militar,
princpios
como
a
descentralizao/regionalizao
(compartilhamento
de
poder
entre
os
entes
federados)
e
a
participao
social
(compartilhamento
de
poder
com
os
profissionais
e
os
beneficirios
dos
servios)
tornaram-se
to
importantes
quanto
a
oferta
propriamente
dita
de
servios
de
sade.
De
inspiraes
que
no
raro
receberam
a
alcunha
de
marxistas,
os
militantes
a
favor
da
Reforma
acreditavam
que
o
sistema
de
sade
almejado
no
devia
ser
apenas
idealmente
definido;
era
preciso
tambm
controlar
os
meios
de
produo
(da
sade)
a
fim
de
constru-lo.
Como
se
depreende
do
conceito
ampliado
de
sade
e
das
propostas
de
apropriao
dos
meios
de
produo
da
sade,
o
movimento
pela
Reforma
Sanitria
no
visava
transformar
somente
o
sistema
de
sade.
O
objetivo
pretendido
no
era
realizar
apenas
uma
reforma
setorial,
mas
colocar
em
marcha
uma
revoluo
da
sociedade.
Para
Paim
(2008,
p.626),
a
Reforma
Sanitria
Brasileira
deve
ser
apreendida
em
trs
dimenses:
como
proposta,
como
projeto
e
como
processo.
A
proposta,
como
vimos,
evoca
a
transformao
de
toda
a
sociedade;
o
projeto
remete
institucionalizao
da
proposta
na
Constituio
Federal
e
na
Lei
Orgnica
da
Sade;
o
processo,
finalmente,
diz
respeito
s
normas,
as
polticas
e
a
todas
as
aes
e
intervenes
que,
desde
a
publicao
da
Constituio
e
da
Lei
8.080/1990,
so
mobilizadas
para
transformar
a
proposta
e
o
projeto
da
Reforma
Sanitria
em
realidade.
No
obstante,
conforme
observa
Paim,
no
movimento
que
vai
da
proposta
ao
processo,
a
Reforma
Sanitria
perdeu
progressivamente
seu
carter
de
revoluo
e
transformao
da
sociedade,
aproximando-se
substantivamente
de
uma
reforma
do
setor
da
sade.
Minha
hiptese
que,
embora,
por
inmeras
razes,
a
Reforma
Sanitria
tenha
de
fato
se
convertido
em
uma
reforma
setorial,
ainda
assim,
no
mundo
que
venho
300
chamando
de
universo
da
sade
pblica
no
Brasil,
sobrevive
vivo
e
candente
o
esprito
da
Reforma
Sanitria
como
um
processo
de
transformao
de
toda
a
sociedade.
H
inmeros
indcios
de
que
o
conceito
amplo
de
sade
continua
presente
no
dia-a-dia
do
Ministrio
da
Sade.
Encarnado
no
princpio
da
integralidade,
diretriz
fundamental
de
todas
as
polticas
de
sade,
ele
aparece
na
importncia
que
se
atribui
aos
condicionantes
sociais
de
sade
e
articulao
intersetorial
das
polticas.
a
ele
que
se
faz
referncia
quando
se
concebe
os
princpios
do
SUS
e
as
diretrizes
estipuladas
pelo
Ministrio
como
a
imagem-objetivo
do
sistema
de
sade
que
se
deseja
conceber.
Nesse
sentido,
acredito
que
as
reedies
das
polticas
de
sade
possibilitam
a
reatualizao
das
propostas
do
Movimento
pela
Reforma
Sanitria.
As
reunies
dos
Comits
Gestores
de
todas
as
redes,
bem
como
os
encontros
que
visavam
revisar
polticas
e
portarias
do
Ministrio
constituam-se
como
instncias
de
evocao
da
memria:
eram
momentos
em
que
os
princpios
e
os
valores
do
Movimento
eram
relembrados.
Tudo
se
passava
como
se
os
processos
de
reviso
e
reformulao
no
reeditassem
apenas
as
polticas,
mas
tambm
o
compromisso
com
os
ideais
da
Reforma
Sanitria.
Como
desejo
de
revolucionar
a
sociedade,
as
propostas
do
Movimento
constitua-se
como
utopias
que,
para
se
manterem
vivas,
precisavam
ser
relembradas
de
tempos
em
tempos.
As
reunies
interminveis
que
discutiam
o
que
o
SUS
era
e
o
que
o
SUS
deveria
ser
(que
no
comeo
de
minha
experincia
me
incomodavam
muito,
por
consider-las
inteis)
agregavam
as
pessoas
em
torno
dos
fundamentos,
da
histria
e
das
esperanas
que
constituam
o
Sistema
nico
de
Sade.
Elas
ajudavam
a
construir
o
sentido
de
seu
futuro.
Minha
segunda
hiptese
para
explicar
as
sucessivas
republicaes
dos
programas
do
Ministrio
da
Sade,
tal
como
a
primeira,
tambm
foi
inspirada
em
um
comentrio
que
escutei
de
profissionais
do
Ministrio
aquele
segundo
o
qual
a
sade
pblica
uma
cachaa.
Lembro-me
de
j
ter
escutado
algo
semelhante,
mas
que
na
verdade
se
referia
s
pessoas
que
ingressam
na
vida
poltica
e
nunca
mais
a
abandonam.
Assumi
ento
a
sentena
a
sade
pblica
uma
cachaa
como
uma
301
possvel
verso
do
enunciado
mais
conhecido,
segundo
o
qual
a
poltica
uma
cachaa.
No
entanto,
a
semelhana
no
apenas
de
forma,
pois
a
comparao
no
evoca
uma
metfora,
mas
uma
metonmia.
Minha
segunda
hiptese
que
as
polticas
pblicas
do
Ministrio
da
Sade
so
recorrentemente
reeditadas
devido
Poltica
tanto
poltica
partidria,
quanto
a
micropoltica
implicada
na
implementao
dos
programas.
senso
comum
a
ideia
segundo
a
qual
novos
dirigentes
republicam
velhas
polticas
para
aparecerem
associados
a
elas
e
nelas
imprimirem
suas
marcas.
A
constatao
reforada
pelo
fato
de
muitos
representantes
do
alto
escalo
dos
Ministrios
sobretudo
Ministros
e
Secretrios
,
ao
deixarem
a
burocracia
de
Estado,
disputarem
cargos
eletivos,
tanto
do
poder
Executivo
(concorrendo
como
prefeitos
ou
governadores)
quanto
do
poder
Legislativo
(disputando
as
cadeiras
da
Cmara
dos
Deputados
ou
do
Senado).
Entretanto,
outro
aspecto
desse
fenmeno
tambm
precisa
ser
elucidado.
Ao
acompanhar
a
construo
da
Rede
Cegonha,
vimos
como
a
elaborao
da
poltica
mobiliza
profissionais,
dirigentes,
autoridades
e
militantes
dentro
e
fora
do
Ministrio.
A
poltica
circula
pelos
rgos
do
Ministrio
da
Sade,
por
outros
rgos
da
Esplanada,
pela
CIT,
pelos
governos
estaduais
e
municipais.
Alm
disso,
a
circulao
da
poltica
potencializada
pela
porosidade
do
Ministrio
da
Sade
aos
movimentos
sociais
e
aos
pesquisadores
e
acadmicos
dos
campos
da
sade
pblica
e
da
sade
coletiva.
Acredito
que,
ao
movimentar-se
pelas
instncias
onde
deve
ser
negociada
e
pactuada,
a
poltica
de
sade
obtm
muito
mais
que
legitimidade.
Ao
circular,
ela
envolve
pessoas,
realiza
promessas,
angaria
compromissos,
fabrica
expectativas
e
evoca
esperanas.
Nesse
processo,
os
dirigentes
do
Ministrio
lhes
emprestam
carisma
e
capacidade
de
insero,
recebendo
de
volta
muito
mais
do
que
inicialmente
concederam.
Como
segunda
hiptese
para
explicar
a
constante
reedio
dos
programas
do
Ministrio
da
Sade,
acredito
que,
na
formulao
(e
posteriormente
na
implementao)
das
polticas
de
sade,
processos
de
mobilizao
302
de
pessoas
e
de
recursos,
criam-se
os
meios
e
as
condies
para
que
a
poltica
pblica
venha
a
ter
eficcia.
A
reedio
das
polticas
pblicas
do
Ministrio
da
Sade
realiza,
a
um
s
tempo,
uma
dupla
operao.
Ela
reacende
a
promessa
de
mudana
social
legada
pelo
Movimento
da
Reforma
Sanitria,
e,
ao
mesmo
tempo,
reativa
a
capacidade
de
mobilizao
e
de
produo
de
eficcia
de
polticas
j
desgastadas
pelo
tempo.
Nesse
sentido,
subvertem-se
e
borram-se
as
fronteiras
e
as
definies
atribudas
s
polticas
de
Estado
e
s
polticas
de
governo.
No
Ministrio
da
Sade,
as
polticas
de
Estado,
exatamente
por
se
tornarem
mais
burocrticas
e
menos
polticas
tendem
a
perder
sua
capacidade
de
mobilizao.
Quando
revistas,
por
sua
vez,
sofrem
pequenas
alteraes
e
so
novamente
(re)lanadas
como
uma
poltica
de
governo
e
isso
que
as
torna
potencialmente
eficazes.
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304
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Lei
8.080,
de
18
de
setembro
de
1990.
Dispe
sobre
as
condies
para
a
promoco,
proteo,
e
recuperao
da
sade,
a
organizao
e
o
funcionamento
dos
servios
correspondentes
e
d
outras
providenicas.
_______________.
Lei
8.142,
de
28
de
dezembro
de
1990.
Dispe
sobre
a
participao
da
comunidade
na
gesto
do
Sistema
nico
de
Sade
e
sobre
as
transfernicas
intergovernamentais
de
recursos
na
rea
de
sade
e
d
outras
providnicas.
_______________.
Ministrio
da
Sade.
Portaria
GM/MS
N
399,
de
22
de
fevereiro
de
2006.
Divulga
o
Pacto
pela
Sade
2006
Consolidao
do
SUS
e
aprova
as
Diretrizes
Operacionais
do
Referido
Pacto.
_______________.
Ministrio
da
Sade.
Portaria
MS/GM
4.279,
de
30/12/2010.
Estabelece
Diretrizes
para
Organizao
das
Redes
de
Ateno
Sade
no
mbito
do
SUS.
_______________.
Ministrio
da
Sade.
PORTARIA
N
1.067/GM
DE
4
DE
JULHO
DE
2005.
Institui
a
Poltica
Nacional
de
Ateno
Obsttrica
e
Neonatal.
_______________.
Ministrio
da
Sade.
Secretaria
de
Ateno
Sade.
Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas.
Poltica
Nacional
de
Ateno
Integral
Sade
da
Mulher:
princpios
e
diretrizes.
Braslia:
Ministrio
da
Sade;
2004.
_______________.
Ministrio
da
Sade.
Secretaria
de
Ateno
Sade.
Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas.
Poltica
nacional
de
ateno
integral
sade
da
mulher:
princpios
e
diretrizes
/
Ministrio
da
Sade,
Secretaria
de
Ateno
Sade,
Departamento
de
Aes
Programticas
Estratgicas.
Braslia:
Ministrio
da
Sade,
2004.
305
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da
8
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Ministrio
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Michel-Rolph.
2001
The
anthropology
of
the
state
in
the
age
of
globalization.
Close
encounters
of
the
deceptive
kind
(inclui
debate
de
Chris
Hann
e
Lszl
Kurti),
Current
Anthropology
42(1):
125-138.
VIANA,
Ana
Luiza
D'vila;
LIMA,
Luciana
Dias
de
e
OLIVEIRA,
Roberta
Gondim
de.
Descentralizao
e
federalismo:
a
poltica
de
sade
em
novo
contexto
-
lies
do
caso
brasileiro.
In:
Cinica
e
Sade
Coletiva,
vol.7,
n.3,
2002,
pp.
493-507.
VIANNA,
Maria
Lucia
Teixeira
Werneck;
CAVALCANTI,
Maria
de
Lourdes
e
CABRAL,
Marta
de
Pina.
Participao
em
sade:
do
que
estamos
falando?.
In:
Sociologias
,
n.21,
2009,
pp.
218-251.
WACQUANT,
LOI
C.
"Three
steps
to
a
historical
anthropology
of
actually
existing
neoliberalism".
In:
SocialAnthropology/AnthropologieSociale
(2012)20,16679.
WEBER,
Max.
Burocracia.
In:
Ensaios
de
sociologia.
Rio
de
Janeiro:
Zahar
Editores,
1963.
pp.
229-282.
WEDEL,
Janine
et.
al.
Toward
an
anthropology
of
public
policy.
In:
The
Annals
of
the
American
Academy,
AAPPS,
600,
July,
2005.
YANOW,
Dvora.
"Organizational
ethnography
between
toolbox
and
world-making".
In:
Journal
of
Organizational
Ethnography
Vol.
1
No.
1,
2012
pp.
31-42.
321
LISTA
DE
SIGLAS
Ateno Sade
322
DCEBAS
Departamento
de
Certificao
de
Entidades
Beneficientes
de
Assistncia
Social em Sade
323
SAS
Secretaria
de
Ateno
Sade
324
ANEXO
Ministrio
da
Sade
Gabinete
do
Ministro
PORTARIA
N
1.459,
DE
24
DE
JUNHO
DE
2011
325
Considerando
a
Portaria
n
399/GM/MS,
de
22
de
fevereiro
de
2006,
e
n
699,
de
30
de
maro
de
2006,
que,
respectivamente,
"aprova
as
Diretrizes
Operacionais
do
Pacto
pela
Sade"
e
"regulamenta
as
Diretrizes
Operacionais
dos
Pactos
pela
Vida
e
de
Gesto";
326
IV
-
o
enfoque
de
gnero;
327
V
-garantia
de
acesso
s
aes
do
planejamento
reprodutivo.
I - Pr-Natal
II - Parto e Nascimento
I - Componente PR-NATAL:
328
i)
apoio
s
gestantes
nos
deslocamentos
para
as
consultas
de
pr-natal
e
para
o
local
em
que
ser
realizado
o
parto,
os
quais
sero
regulamentados
em
ato
normativo
especfico.
329
d)
implementao
de
estratgias
de
comunicao
social
e
programas
educativos
relacionados
sade
sexual
e
sade
reprodutiva;
I - Adeso e diagnstico;
330
IV
-
Qualificao
dos
componentes
e
V - Certificao
331
Regional
(CGR)
e
no
CGSES/DF;
332
pela
Secretaria
de
Sade
e
Colegiado
de
Gesto
da
SES/DF,
com
apoio
institucional
do
MS,
e
ter
as
mesmas
atribuies
do
Grupo
Condutor
Estadual,
descritas
na
alnea
d,
inciso
I
do
art.
8.
333
Art.
10.
A
Rede
Cegonha
ser
financiada
com
recursos
da
Unio,
dos
Estados,
do
Distrito
Federal
e
dos
Municpios,
cabendo
Unio,
por
meio
do
Ministrio
da
Sade,
o
aporte
dos
seguintes
recursos,
conforme
memria
de
clculo
no
Anexo
II:
a)
100%
(cem
por
cento)
de
custeio
dos
novos
exames
do
pr-natal
(anexo
III)
a
ser
repassado
em
duas
parcelas
fundo
a
fundo,
sendo
a
primeira
parcela
calculada
de
acordo
com
a
estimativa
de
gestantes
e
repassada
mediante
apresentao
do
Plano
de
Ao
Regional
acordado
no
CGR.
A
segunda
parcela,
repassada
seis
meses
aps
a
primeira,
ser
calculada
de
acordo
com
o
nmero
de
gestantes
cadastradas
e
com
os
resultados
dos
exames
verificados
em
tempo
oportuno.
A
partir
deste
momento,
os
repasses
sero
mensais
proporcionalmente
ao
nmero
de
gestantes
acompanhadas.
O
sistema
de
informao
que
possibilitar
o
acompanhamento
da
gestante
ser
o
SISPRENATAL;
b)
100%
(cem
por
cento)
do
fornecimento
de
kits
para
as
UBS
(anexo
IV),
kits
para
as
gestantes
(anexo
V)
e
kits
para
parteiras
tradicionais
(anexo
VI);
100%
das
usurias
do
SUS
com
ajuda
de
custo
para
apoio
ao
deslocamento
da
gestante
para
o
pr-natal
e
100%
das
usurias
do
SUS
com
ajuda
de
custo
para
apoio
ao
deslocamento
da
gestante
para
o
local
de
ocorrncia
do
parto,
de
acordo
com
a
regulamentao
que
ser
publica
em
portaria
especfica.
334
mediante
repasse
fundo
a
fundo,
de
recursos
que
sero
incorporados
aos
tetos
financeiros
dos
estados,
municpios
e
Distrito
Federal,
devendo
estes
recursos
serem
repassados
aos
servios
na
forma
de
incentivo,
de
acordo
com
o
cumprimento
de
metas.
335
da
respectiva
ordem
de
incio
do
servio,
assinada
por
profissional
habilitado
pelo
Conselho
Regional
de
Engenharia,
Arquitetura
e
Agronomia
-
CREA,
ratificada
pelo
gestor
local
e
pela
Comisso
Intergestores
Bipartite
-
CIB,
e
autorizada
pela
Secretaria
de
Ateno
Sade;
e
a
terceira
parcela,
equivalente
a
25%
do
valor
total
aprovado:
aps
a
concluso
da
edificao
da
unidade,
e
a
apresentao
do
respectivo
atestado,
assinado
por
profissional
habilitado
pelo
Conselho
Regional
de
Engenharia,
Arquitetura
e
Agronomia
-
CREA,
ratificado
pelo
gestor
local
e
pela
CIB,
e
autorizado
pela
Secretaria
de
Ateno
Sade.
336
Art.
12.
No
mbito
do
Ministrio
da
Sade
a
coordenao
da
Rede
Cegonha
cabe
Secretaria
de
Ateno
Sade.
ANEXO I
MATRIZ DIAGNSTICA
Nmero
absoluto
de
bitos
maternos
por
faixa
etria
(10
a
14,
15
a
19,
20
a
24
anos)
por
Municpio
337
Idade
da
me
PDR atualizado
PPI atualizada
ANEXO II
338
(C)
Aquisio
de
equipamentos
e
materiais
para
Centros
de
Parto
Normal:
R$
150.000,00
(K)
Custeio
dos
novos
leitos
de
UTI
neonatal:
n
de
leitos
novos
x
800,00
(valor
correspondente
a
80%
da
diria
de
referncia
de
R$
1.000,00
para
1
leito
de
UTIN)
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%)
(L)
Custeio
dos
leitos
de
UTI
neonatal
existentes:
Valor
da
diria
=
R$800,00
-
o
valor
da
diria
para
os
leitos
daquele
servio,
de
acordo
com
sua
habilitao
no
SIH/SUS
(tipo
II
ou
tipo
III)
Valor
anual
=
N
de
leitos
x
valor
da
diria
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%).
(M)
Custeio
dos
novos
leitos
de
UTI
adulto:
n
de
leitos
novos
x
800,00
(valor
correspondente
a
80%
da
diria
de
referncia
de
R$
1.000,00
para
1
leito
de
UTI)
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%)
339
(O)
Custeio
dos
leitos
de
UTI
adulto
existentes:
Valor
da
diria
=
R$800,00
-
o
valor
da
diria
para
os
leitos
daquele
servio,
de
acordo
com
sua
habilitao
no
SIH/SUS
(tipo
II
ou
tipo
III)
Valor
anual
=
N
de
leitos
x
valor
da
diria
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%).
(Q)
Custeio
dos
leitos
novos
GAR:
n
de
novos
leitos
x
480,00
(valor
correspondente
a
80%
da
diria
de
referncia
de
R$
600,00
por
leito
GAR)
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%)
Valor
mdio
da
diria
de
leito
GAR
j
paga
=
Valor
total
pago
pelas
AIH
de
leito
GAR
daquele
servio
excluindo
os
Procedimentos
Especiais
no
perodo/Nmero
total
de
dirias
de
leito
GAR
daquele
servio
no
perodo
Valor
anual
=
N
de
leitos
x
valor
da
diria
x
365
dias
x
0,9
(taxa
de
ocupao
de
90%).
ANEXO III
340
Ampliao
do
ultrassom
obsttrico
para
100%
das
gestantes
Contagem de plaquetas
Eletrocardiograma
Cardiotocografia ante-parto
ANEXO IV
1 sonar
1 fita mtrica
1 gestograma
Balana adulto
ANEXO V
341
Trocador
de
fralda
ANEXO VI
Fraldas de algodo
Bacia de alumnio
Fita mtrica
Escova de unha
Sabo lquido
Luvas descartveis
lcool a 70%
342
Tesoura
comum
para
uso
pessoal
Livro da Parteira
Lpis/caneta e borracha
Estetoscpio adulto
Gorro/toca capilar
Avental plstico
Forro
protetor
343