Infecciones de la piel y tejidos blandos

Las infecciones primarias de la piel (es decir, piodermas) tpicamente se inician por alguna
brecha en la epidermis, resultando en la infeccin por organismos, como Strep-tococcus
pyogenes y Staphylococcus aureus, que colonizan la piel. Los factores asociados al husped,
como la inmunosupresin, la vasculopata, la neuropata o el drenaje linftico disminuido,
pueden predisponer a la infeccin de la piel. Los sndromes clnicos asociados a las infecciones
cutneas suelen ser caractersticos y se definen de forma muy simplista mediante la
distribucin anatmica (Fig. 1). A pesar de que a menudo son leves y autolimitados, las
infecciones cutneas pueden ser ms agresivas e involucrar estructuras ms profundas, como
la fascia y los msculos. Este artculo discute las infecciones de la piel y de los tejidos blandos,
incluyendo el imptigo, las afecciones asociadas con los folculos pilosos (es decir, foliculitis,
furnculos y carbnculos), erisipela, celulitis, fascitis necrosante, piodositis, bursitis sptica y
tenosinovitis.

Imptigo

El imptigo es una infeccin superficial de la piel que tpicamente se presenta con mltiples
lesiones vesiculares en una base eritematosa que eventualmente se encrespa. La microbiologa
de estas infecciones consiste principalmente en S aureus y S pyo-genes, ya sea solos o en
combinacin. Las tendencias recientes han demostrado una incidencia cada vez mayor de
imptigo asociado a S aureus. Aunque generalmente se observa en nios de 2 a 5 aos, estas
infecciones pueden ocurrir en individuos de cualquier edad. El imptigo es ms comn en
climas hmedos y clidos, pero tambin puede ocurrir en climas ms frescos durante los
meses de otoo y verano. Por lo general ocurre en las partes expuestas del cuerpo, incluyendo
la cara, las extremidades y el cuero cabelludo. Los factores predisponentes incluyen abrasiones
cutneas; Trauma menor; Quemaduras; pobre

higiene; picaduras de insectos; Diabetes mellitus; Infeccin primaria por varicela;

Enfermedades de la piel preexistentes, tales como eczema, dermatitis atpica y queilitis;
Hipogam-maglobulinemia; Y la infeccin por el VIH [1]. El imptigo tambin puede propagarse
entre personas que estn en estrecho contacto entre s (es decir, nios en centros de cuidado
diurno y miembros de la familia del mismo hogar).

Se describen dos tipos de imptigo. La forma no bulosa es ms comn y es ms probable que

sea atribuible a una infeccin mixta estafiloccica y estreptoccica. Mltiples lesiones
vesiculopustulares en ltima instancia se agrupan antes de la descomposicin de la piel se
produce con el desarrollo de una corteza clsica gruesa color miel. Linfadenopata regional sin
signos sistmicos a menudo est presente [2]. El prurito y el dolor no son comunes. El
impetitivo bulloso es menos comn que la forma no bulosa y se observa principalmente en
recin nacidos y lactantes. La microbiologa tpicamente consiste en cepas de S. aureus de tipo
fago que secretan la toxina exfoliativa A. Inicialmente vesicular, estas lesiones evolucionan en
ltima instancia en grandes bullas amarillas llenas de lquido flcido. Despus de la ruptura se
desarrollan cremas marrones claras. La linfadenopata localizada es menos comn que en la
forma no bulosa, y los signos sistmicos generalmente estn ausentes.

El diagnstico diferencial incluye principalmente infecciones por virus del herpes simple y
dermatitis de contacto. El diagnstico de imptigo por lo general se basa en los hallazgos
clnicos. La identificacin del organismo de las lesiones cutneas o lquido asociado a la bulla
por tincin de Gram y cultivo se lleva a cabo cuando la

El diagnstico es incierto. Las lesiones se deben descortezar aspticamente antes de muestrear

el material exudativo debajo de la muestra para su evaluacin. Serologico Los estudios de
anticuerpos, como anti-DNasa B o antihialuronidasa B, no se consideran rutinariamente en
este contexto, excepto cuando se tiene en cuenta el diagnstico de glomerulonefritis
poststrep-tococcal aguda [3].

El tratamiento tpico con mupirocina se puede utilizar para tratar el imptigo cuando hay un
nmero limitado de lesiones [4]. Cuando la enfermedad es ms extensa y severa, se
recomiendan las penicilinas orales resistentes a la penicilinasa (es decir, la dicloxacilina) y las
cefalosporinas de primera generacin (cefalexina) por una duracin total de 10 das debido a
su actividad antiestafiloccica. Al igual que en muchas otras infecciones asociadas a la piel, el
profesional debe ser consciente de la creciente prevalencia de S aureus resistente a la
meticilina (MRSA) que causa infeccin en la comunidad [5].

Foliculitis

La foliculitis se refiere a una infeccin pustular superficial circunscrita del folculo piloso. Estas
lesiones pruriginosas, de hasta 5 mm de dimetro, se presentan a menudo como pequeas
ppulas rojas con un rea central de purulencia que puede romperse y drenarse. Los signos y
sntomas sistmicos son raros. Las lesiones tpicamente se localizan en la cabeza, espalda,
nalgas y extremidades. El orga- nismo ms comn aislado es S aureus. Una condicin conocida
como folliculitis de la tina caliente es atributable a la tina caliente o al agua del torbellino
contaminada con Pseudomonas aeruginosa; El canal auditivo, el rea del seno y otros lugares
de la piel cubiertos por un traje de bao. En el diagnstico diferencial de infecciones foliculares
crnicas aparecidas en pacientes con infeccin por el VIH que tienen una eosinofilia perifrica
y un recuento de CD4 inferior a 250 / mm3 debe considerarse una afeccin conocida como
folliculitis pustulosa eosinoflica [6,7]. En los huspedes normales, la foliculitis generalmente se
resuelve espontneamente sin tratamiento sistmico, y el uso de compresas calientes para el
alivio sintomtico y la terapia antibitica tpica (es decir, mupirocina, clindamicina,
eritromicina) puede ser su fi ciente. Una buena higiene es la mejor medida para prevenir este
tipo de infeccin.

Furnculos y carbnculos

Los furnculos (es decir, los furnculos) son folculos pilosos asociados con folculos que se
extienden en la dermis y el tejido subcutneo, usualmente una zona hmeda, melenuda,
propensa a la friccin del cuerpo, como la cara, las axilas, el cuello y las nalgas . Firmes y
tiernas, estas lesiones eritematosas nodulares pueden drenar espontneamente material
purulento. La fiebre y otros sntomas constitucionales rara vez estn presentes. El
microorganismo causante ms comn es S aureus, pero la microbiologa de los furnculos
depende de la localizacin de las lesiones. Los factores de riesgo para desarrollar esta afeccin
incluyen obesidad, diabetes mellitus, dermatitis atpica, uso de medicamentos parenterales,
enfermedad renal crnica, funcin de neutrfilos deteriorada, uso de corticosteroides,
exposicin cercana a

Otros que tienen furnculos (es decir, miembros de la familia, deportes de contacto) y
malnutricin [8-11]. Cuando la infeccin subcutnea se extiende para involucrar a mltiples
furnculos, las lesiones se llaman carbunculos. Carbuncles se encuentran a menudo en la parte
posterior del cuello, tronco posterior, o muslo. Este multiseptate coalescencia de abscesos
mltiples puede ser doloroso, y los signos y sntomas constitucionales, incluyendo fiebre y
malestar, a menudo estn presentes. El material purulento puede expresarse a partir de
mltiples senos de drenaje.

Se han notificado complicaciones graves de las infecciones furunculares, como la endocarditis

bacteriana [12]. Si se sospecha la participacin sistmica de cualquier tipo, la evaluacin debe
incluir un recuento sanguneo completo, hemocultivos y coloracin de Gram y material
purulento. Los furnculos de tamao pequeo generalmente se pueden manejar aplicando
calor hmedo para estimular el drenaje. Incisin y drenaje es necesario para los carbunculos y
furuncles mayores [4]. Las an- tibiotics sistmicas se reservan generalmente para los individuos
que tienen muestras sistmicas de la infeccin o celulitis asociada. La consulta quirrgica a
menudo se recomienda para los pacientes que tienen carbunclos.

Recientemente, un estudio prospectivo de 11 departamentos de emergencia afiliados a la

universidad inform una prevalencia general de SARM en el 59% de los 422 pacientes que
presentaron agudamente infecciones cutneas purulentas e tejidos blandos [13]. Este hallazgo
dicta una consideracin de la cobertura emprica de MRSA en estas infecciones, adems de la
incisin y el drenaje cuando los antibiticos estn indicados [13]. Tpicamente, estos
aislamientos de S aureus contienen el gen PVL (Panton-Valentine Leuko-cidin), muestran un
nico patrn electrofortico de campo pulsado y poseen un elemento SCCmec tipo IV que
confiere resistencia a la meticilina [14,15]. Los pacientes que tienen furnculos recurrentes
pueden requerir la erradicacin de S aureus de las fosas nasales con agentes tales como
pomada de mupirocina o clindamicina oral para disminuir el riesgo de infeccin [16].

Erisipela

Una infeccin de la dermis superior, la erisipela presenta clsicamente abruptamente como

una celulitis superficial dolorosa con fiebre asociada, linfadenopata regional y linfangitis. Un
prdromo de una enfermedad similar a la gripe puede preceder a la aparicin de la erupcin
de varias horas a 2 das. Distintas fronteras elevadas rodean brillantemente placas
eritematosas que no tienen un claro central. Por lo general, la participacin de las
extremidades inferiores en ms del 75% a 90% de los casos, la cara tambin se informa que
estn involucrados en el 2,5% a 10% de los casos [17, 18]. Los factores de riesgo incluyen tinea
pedis, insuficiencia venosa, obesidad, sitios de puncin, lceras de presin y linfedema [19]. La
microbiologa asociada con esta infeccin es principalmente S pyogenes. Otros
microorganismos asociados con erisipela incluyen otros estreptococos beta-hemolticos (es
decir, Grupo B, C o G), S aureus, enterococos y, rara vez, bacilos Gram-negativos. El diagnstico
sigue siendo clnico; Alrededor del 5% de los pacientes son bactermicos y los cultivos de la
piel son positivos en menos del 50% de los casos [17]. La mayora de los pacientes pueden ser
tratados como pacientes ambulatorios con antibiticos orales, como

Penicilina, dicloxacilina o cefalexina. La hospitalizacin puede ser considerada para casos ms

severos, incluyendo pacientes que manifiestan signos y sntomas sistmicos, tales como
confusin e hipotensin, o que estn inmunocomprometidos. La penicilina intravenosa, la
cefazolina, la nafcilina o la oxacilina se pueden considerar para el tratamiento de estos
pacientes. El reposo, la inmovilizacin, el calor hmedo y la elevacin del rea afectada se
recomiendan a menudo como medidas de apoyo. Necrosis de la piel, formacin de abscesos,
bursitis, tromboflebitis venosa, ostetis y artritis sptica son complicaciones poco comunes
[20]. Las recidivas ocurren en hasta el 29% de los pacientes y parecen ms probables en el
establecimiento de lceras en las piernas, trauma de la piel y tinea pedis [19,21].

Celulitis

La celulitis es una infeccin cutnea de uso frecuente que involucra la dermis profunda y los
tejidos grasos subcutneos. A diferencia de la erisipela, que demuestra la participacin
superficial de la piel con mrgenes distintos, la celulitis es de uso y difusin sin demarcaciones
distintas. Aunque el evento de incitacin tpicamente no es discernible, los factores
predisponentes incluyen lesiones cutneas traumticas, incluyendo heridas punzantes,
laceraciones, heridas quirrgicas y quemaduras; Antecedentes de celulitis; Infecciones
dermatfitas, tales como tinea pedis; lceras por presin; eczema; dermatitis; Insuficiencia
vascular; Linfedema; Presencia de un cuerpo extrao; desnutricin; Y las condiciones
inmunosupresoras, como la diabetes mellitus y la cirrosis [22, 23]. Cualquier superficie cutnea
puede estar involucrado, pero el sitio ms comn de la infeccin es la extremidad inferior [24,
25]. En los huspedes inmunocompetentes, los microorganismos ms comnmente implicados
incluyen cocos Gram-positivos como los estreptococos beta-hemolticos (particularmente los S
pyo-genes) y S aureus. En huspedes inmunocomprometidos, otros microorganismos deben
ser incluidos como patgenos potenciales. Por ejemplo, las infecciones asociadas con
estreptococal del grupo B y las infecciones de los tejidos blandos deben considerarse en
adultos que estn embarazadas, ancianos, diabticos, cirrticos o que tengan cncer [26,27].
Una lesin cutnea necrtica con halo hemorrgico en un paciente neutropnico febril debe
incluir P aeruginosa en el diagnstico diferencial microbiolgico. De igual manera, la infeccin
por Vibrio vulnificus debe ser considerada en pacientes cirrticos que presentan lesiones
ampollosas hemorrgicas y fisiologa sptica, particularmente si hay una historia reciente de
exposicin al agua salobre caliente o consumo de crustceos poco cocidos, como las ostras,
que descienden de Aguas ms calientes [28].

Los pacientes que presentan celulitis tpicamente presentan lesiones cutneas eritematosas,
edematosas, que son clidas a la palpacin. Linfadenopata regional y linfangitis pueden estar
presentes. Los signos sistmicos suelen ser ms prominentes en los pacientes que tienen
bacteriemia asociada. El diag- nstico diferencial para la celulitis es amplio e incluye trombos
profundos y superficiales; gota; infeccin de herpes; Angioedema; dermatitis de contacto;
Policondritis recidivante; Reacciones locales a sustancias qumicas, cuerpos extraos y veneno
de insectos; Y linfedema,

El diagnstico tpicamente se determina clnicamente, particularmente cuando la celulitis se

considera sin complicaciones (es decir, ausencia de signos sistmicos, ausencia de condiciones
inmunocomprometidas y rea de superficie cutnea mnima implicada). Una revisin reciente
de la literatura disponible inform que los cultivos sanguneos no ayudan a los diagnsticos o
la teraputica en adultos inmunocompetentes que presentan celulitis aguda [30]. Basndose
en un anlisis de 553 pacientes con celulitis adquirida en la comunidad, se recomiendan
hemocultivos cuando hay un inicio agudo de infeccin en el paciente geritrico asociado con
leucocitosis significativa y fiebre de alto grado o huspedes inmunocomprometidos [31]. Otras
posibles modalidades diagnsticas para la celulitis incluyen la aspiracin con aguja y la biopsia
de la piel, especialmente para las patentes que tienen exposiciones extraas, infecciones re-
fractales o comorbilidades inmunocomprometidas. Lamentablemente, los cultivos producen
un organismo en menos de un tercio de las muestras obtenidas por aspiracin nele o biopsia
de tejido infectado [32 - 37]. Swabbing ipsilateral tinea pedis-a reas afectadas de cultivo
bacteriano puede ser til en la identificacin de la causa microbiolgica de la celulitis [38, 39].
En general, los estudios de imagen no estn indicados en la celulitis a menos que se considere
un factor complicador (es decir, cuerpo extrao, osteomielitis, absceso, fascitis necrotizante) o
diagnstico alternativo (es decir, trombosis venosa profunda).

El tratamiento en la mayora de los casos est dirigido contra estreptococos y S aureus. En el

paciente afebril, inmunocompetente, que tiene un rea pequea de compromiso, se puede
considerar la antibioticoterapia oral consistente en dicloxacilina, cefalexina, clinda-mcina o
eritromicina si los perfiles comunitarios de resistencia a antibiticos son favorables [4]. En los
pacientes inmunocompetentes que estn ms gravemente enfermos, los antibiticos
parenterales iniciales que se pueden utilizar incluyen nafcillina, oxacilina o cefazolina [4]. La
aparicin de resistencia a la meticilina en los aislamientos de S aureus de la comunidad debe
ser considerada debido a que estos organismos son resistentes a los antibiticos beta-
lactmicos, tales como penicilinas y cefalosporinas. Agentes como trimetoprim-
sulfametoxazol, doxiciclina o minociclina, clindamicina, linezolid, vancomicina y daptomicina a
menudo se utilizan para tratar las infecciones de la piel adquiridas en la comunidad. Se
recomienda la movilizacin y elevacin de las reas involucradas y el tratamiento de las
condiciones predisponentes subyacentes. La evaluacin quirrgica se debe considerar cuando
se sospeche el desarrollo de necrosis y gas o cuando no haya respuesta a antibiticos
apropiados.

La fascitis necrotizante

Aunque es poco frecuente, la fascitis necrotizante (NF) es una emergencia de enfermedades

infecciosas. Las condiciones predisponentes incluyen diabetes mellitus, ciruga, trauma,
enfermedad vascular perifrica y uso de drogas inyectables. La clasificacin de esta infeccin
que amenaza la vida se ha propuesto en base a la microbiologa de la infeccin [40]. La fascitis
necrotizante de tipo 1 se refiere a una infeccin mixta aerobia y anaerobia (por ejemplo,
infeccin del pie diabtico y gangrena de Fournier, por ejemplo). Estreptococos facultativos,
estafilococos, enterococos, aerbicos

Los bacilos gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y

Proteus, y los anaerobios, como Peptostreptococcus, Bacter-oides y Clostridium spp son los
patgenos caractersticos asociados con estas infecciones. Las infecciones de tipo II son
monomicrobianas, asociadas clsicamente con las bacterias S-pyogenes. Otras bacterias
capaces de producir infeccin monomicrobiana incluyen Streptococcus agalactiae, V vulnificus,

Clostridium spp y S aureus [28, 41]. De nota, Aeromonas spp y Strepto-coccus pneumoniae
asociado NF han sido reportados en pacientes que tienen subyacentes enfermedades del
colgeno vascular [42 - 44].

Generalmente asociado con infeccin o traumatismo cutneo antecedente, el NF es rpido en

su aparicin con el desarrollo secuencial de eritema, edema extenso y dolor severo e
ininterrumpido, a menudo a pesar de la terapia con antibiticos. Tambin pueden
desarrollarse lesiones bul- luosas hemorrgicas, necrosis cutnea y crepitacin asociadas con
gases en tejidos blandos. La toxicidad sistmica que se manifiesta por fiebre, hipotensin,
taquicardia, delirio y disfuncin orgnica mltiple es caracterstica de los casos graves. La
anestesia se localiza en el lugar de la infeccin debido a la necrosis nerviosa asociada. Las
piernas y otras extremidades son los lugares ms comunes para NF, aunque cualquier sitio
puede estar involucrado, incluyendo el perineo, el tronco, la cabeza y el cuello, y las nalgas

El reconocimiento temprano de NF es esencial. Pelculas simples y tomografas computarizadas

pueden ser tiles en la demostracin de gas en los tejidos blandos cuando la infeccin es
atribuible a las bacterias anaerobias o Enterobacteriaceae. Se ha informado que la resonancia
magntica es ms sensible al identificar las infecciones cutneas necrotizantes y las infecciones
de los tejidos blandos y el grado de implicacin [47-49]. Ninguna prueba de laboratorio es
especfica para el diagnstico de NF. Se ha propuesto un sistema de puntaje diagnstico para
distinguir estas infecciones basndose en pruebas de laboratorio de rutina. Con el ttulo de
Indicador de Riesgo de Laboratorio para Fascitis Necrotizante (LRINEC), utiliza factores que han
sido reportados como predictivos independientes de NF (recuento total de glbulos blancos,
hemoglobina, sodio, glucosa, creatividad srica y protena C reactiva) Crear una puntuacin
para ayudar a los mdicos en la evaluacin de NF [50]. El valor predictivo negativo y el valor
predictivo positivo de un puntaje de corte de 6 son 96% y 92%, respectivamente. Los autores
concluyen que los pacientes que tienen una puntuacin LRINEC mayor o igual a 6 deben ser
cuidadosamente evaluados para la presencia de fascitis necrotizante [50]. Tambin se ha
informado que la monitorizacin de la saturacin de oxgeno del tejido es til para identificar
NF de las extremidades inferiores en pacientes que no tienen estasis venosa crnica,
enfermedades vasculares perifricas, shock o hipoxia sistmica. Un valor de corte-o ff de
menos del 70% para la saturacin de oxgeno del tejido involucrado demostr una sensibilidad
de 100% y una especificidad de 97% [51].

Cuando se sospecha NF, se necesita una evaluacin quirrgica. El diagnstico definitivo de NF

se realiza mediante la visualizacin de una fascia afectada. El paso de una sonda o dedo sin
resistencia a travs del tejido blando que tpicamente es adherente a los planos fasciales
profundos es caracterstico [52]. La aspiracin con aguja de tejidos blandos o hemocultivos
implicados puede producir el patgeno putativo pero no es especfico para

Diagnosticar infecciones cutneas necrotizantes [53, 54]. La biopsia de grosor completo de la

seccin congelada realizada al inicio de la infeccin puede proporcionar una confirmacin
histopatolgica de NF y un desbridamiento quirrgico definitivo [55]. El cultivo de tejido
obtenido intraoperatoriamente es ms til para determinar la causa microbiana.

La ciruga no slo es diagnstica, sino tambin teraputica. Se pretende pre-servir la piel

viable, mientras que la eliminacin de tejido necrtico y garantizar la hemostasia. Se
recomienda repetir la intervencin y se pueden requerir mltiples desbridamientos hasta que
no se aprecie la necrosis evolutiva. La reconstruccin quirrgica plstica con el injerto de piel
del grueso-grueso es a menudo necesaria. Adems de la ciruga, la NF asociada a
polimicrobianos debe ser tratada con un rgimen antibitico de amplio espectro que consiste
en ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino y clindamicina [4]. El NF
asociado al estreptococo del grupo A se trata mejor con penicilina y clindamicina. La presencia
potencial de S aureus puede dictar la necesidad de vancomicina por causa de la aparicin de
resistencia a la meticilina en este organismo. Las tasas globales de mortalidad oscilan entre el
17% y el 40% y se incrementan cuando hay un de-lay en ciruga o cuando el sndrome de shock
txico con NF secundario a S pyo-genes est presente [45, 46, 54, 56].

Piomiositis

La piomiositis se refiere a una infeccin purulenta profunda dentro de un grupo muscular

estriado, manifestndose a menudo como un absceso. La infeccin no es el resultado de un
sitio contiguo, sino que es secundaria a la siembra hematgena de msculos lesionados.
Aunque por lo general involucran a un grupo muscular, mltiples sitios pueden ser infectados
simultneamente en aproximadamente el 15% de los casos [57]. En la mayora de los casos
dirigidos al muslo, la piomiositis tambin puede ocurrir en la pantorrilla, la extremidad
superior, la gltea, la pared torcica y los msculos psoas [57]. La incidencia de esta infeccin
rara parece estar aumentando en reas distintas de los trpicos donde se describi
originalmente y parece estar asociada con condiciones de inmunocompromisin, como
infeccin por VIH, desnutricin, infeccin concomitante por parsitos o virus, diabetes
mellitus, intravenosa Uso de drogas, frmacos inmunosupresores, enfermedades
reumatolgicas, cirrosis y malignidad [58,59]. Los pacientes presentaban inicialmente fiebre,
hinchazn y dolor de clicos en el sitio muscular antes de desarrollar edema, ternura y indu -
racin '' leosa ''. El diagnstico depende de un alto ndice de sospecha clnica, y si no se
considera y se aborda la infeccin puede progresar a sepsis y shock.
S aureus es el organismo causante en la mayora de los casos (es decir, 75% -90%) [60]. Otros
organismos reportados como causantes de piomiositis incluyen S pyogenes y otros
estreptococos beta-hemolticos, S pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos
gramnegativos, anaerobios, micobacterias y hongos [61,62]. Los cultivos de sangre son
positivos en el 5% al 30% de los casos y son ms propensos a producir un organismo en climas
templados [57,62,63]. La aspiracin, Gram-mancha, y el cultivo de material de absceso
tambin puede dar el organismo causal.

Los valores de laboratorio son inespecficos, revelando a menudo una neutrofilia, una
velocidad de sedimentacin de eritrocitos eleva- da y niveles normales de aldolasa y creatinina
quinasa. En los trpicos, una leucocitosis eosinoflica es caracterstica. La imagen radiogrfica
es la prueba diagnstica no invasiva ms til. El ultrasonido, la TC y la RMN (con administracin
de gadolinio) son tiles, aunque este ltimo es ms til para definir el grado de infeccin [64].

Una vez que los abscesos se han formado, el tratamiento consiste en drenaje adecuado y
antibiticos. La terapia antimicrobiana emprica inicialmente es amplia en espectro,
particularmente cuando el paciente est inmunocomprometido y debe incluir cobertura anti-S
aureus. La terapia dirigida por patgenos se administra una vez que se dispone de los
resultados de las pruebas de susceptibilidad y cultura. El drenaje puede realizarse
percutneamente bajo ecografa o gua CT, pero el drenaje quirrgico puede ser necesario
cuando la infeccin es extensa o necrtica [59]. La duracin habitual de los antibiticos es de 3
a 6 semanas con la duracin exacta dictada por el curso clnico del paciente y la imagen
radiogrfica en serie [59, 62]. La tasa de mortalidad reportada es del 1% al 6% y los pacientes
suelen recuperarse con secuelas mnimas [57,62].

Bursitis sptica

Bursae son pequeas cavidades en forma de saco que contienen lquido y estn revestidas por
una membrana sinovial. Se localizan subcutneamente entre las protuberancias seas y los
tendones o en el tejido fascial ms profundo entre el hueso y el msculo, sirviendo
esencialmente para reducir la friccin entre estas estructuras. La inflamacin de las bursas (ie,
bursitis) puede ser causada por la infeccin, particularmente cuando estn involucradas las
bursas superficiales subcutneamente localizadas. Estas infecciones suelen ser secundarias a
traumatismos locales y rara vez atribuibles a la siembra hematognica. Adems de
antecedentes previos de traumatismo en bursas superficiales, otros factores predisponentes
pueden incluir la artritis reumatoide previa o la afectacin gotosa de las bursas, el alcoholismo,
la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el uso de drogas intravenosas y otras formas de
inmunosupresin [65,66]. El trauma suele asociarse ocupacionalmente, favoreciendo
situaciones que ejercen presin sobre el olcranon, prepatelar y las bursas infrapatelar
superficiales, los sitios ms comunes de bursitis sptica [67,68].

La celulitis peributal, el calor y el eritema son comunes. Una inspeccin cerrada de la piel
tambin puede revelar laceraciones, abrasiones y equimosis [67]. La fiebre y el dolor con el
movimiento de la articulacin asociada tambin es caracterstico de la bursitis superficial.
Curiosamente, Smith y colegas [69] han informado de que en la bursitis de olcranon sptico,
una temperatura de ms de o igual a 2,2 C entre los procesos de olcranon afectados y no
afectados fue 100% sensible en la distincin entre bursitis sptica y no sptica.

Como muchas otras afecciones inflamatorias, a menudo estn presentes una leucocitosis
perifrica, una protena C reactiva elevada y una velocidad elevada de sedimentacin de
eritrocitos. Aunque la evaluacin radiogrfica puede revelar acumulaciones anormales de
lquido, la presencia de un cuerpo extrao y la

Infeccin, el diagnstico de bursitis sptica requiere el muestreo del lquido bursal. El rango de
leucocitosis por mm3 es amplio y el nmero absoluto usualmente es menor que el que est
presente en la artritis sptica. En una serie de 32 pacientes con bursitis sptica, el recuento
leucocitario de lquido promedi 23.350 / mm3 con una desviacin estndar de 22.065 / mm3;
Ms del 10% de los pacientes menos de 2000 leucocitos / mm3 [65]. Gramtica es positiva en
el 50% de los casos [70]. La sensibilidad del cultivo puede aumentarse directamente desde el
lquido asociado a la bursa en medios lquidos frente a los mtodos de cultivo directo. Los
hemocultivos tambin pueden ser tiles para identificar la causa microbiolgica de la infeccin
en formas ms profundas y ms graves de bursitis sptica [65]. Ms del 75% de los casos de
bursitis sptica son atribuibles a S aureus; Otras causas incluyen estreptococos, Staphylococcus
epidermidis, enterococos, diphtheroids y, raramente, bacilos Gram-negativos [72]. La bursitis
infecciosa subaguda y crnica puede atribuirse a otros organismos como Brucella,
micobacterias, Prototheca y Aspergillus.

El tratamiento tpicamente requiere drenaje y antibiticos. Los antibiticos iniciales son

dictados por la evaluacin del lquido bursal por la tincin de Gram. Si la tincin de Gram es
negativa, se inicia la terapia antistafiloccica con cefazolina intravenosa, nafcilina u oxacilina o
vancomicina. El tratamiento subsiguiente es tal dictado por los resultados de cultivo y
susceptibilidad. Se realizan los procedimientos diarios de drenaje percutneo hasta que se
alcanza la esterilidad y se administran antibiticos por lo menos durante 2 a 3 semanas. Las
indicaciones para la ciruga incluyen el drenaje de la aguja de la bursa, la incapacidad de la
aguja para acceder a la bolsa para el drenaje, la necrosis, la presencia del cuerpo extrao y la
infeccin refractaria [67].

Tenosinovitis infecciosa

La infeccin de las venas sinoviales que rodean a un tendn se conoce como te-nosynovitis.
Los tendones asociados a los msculos flexores y las vainas tendinosas de la mano son los ms
frecuentemente involucrados (tenosinovitis de los flexores). El traumatismo penetrante es el
evento incitado ms comn y la infeccin puede trasladarse desde el dgito a las cubetas
cubitales y radiales. La infeccin aguda es ms comnmente atribuible a la flora y la flora
asociadas a la piel, como los estreptococos, aunque la naturaleza de la lesin traumtica puede
afectar a la microbiologa asociada (59) . Las causas no traumticas de la tenosinovitis se
asocian clsicamente con la infeccin gonoccica diseminada (DGI). En DGI, uno o varios
tendones pueden estar implicados, generalmente apuntando los tobillos, los dedos del pie, las
muecas, y los dedos [73]. La tenosinovitis de los flexores infecciosos crnicos es causada
principalmente por hongos y micobacterias.
Los pacientes con la tenosinovitis aguda de los flexores presentan hinchazn fusiforme
eritematosa de un dedo involucrado, que se mantiene en posicin semiflexa. Tpica sobre la
longitud de la vaina del tendn y el dolor con la extensin del dedo tambin son tpicos [74].
Clsicamente, los pacientes que tienen DGI tienen fiebre, erupcin cutnea, tenosinovitis y una
poliartritis asimtrica. La erupcin