Jornadas de actualizacin en diabetes

mellitus tipo 2

F. Javier Garca Soidn

(Centro de Salud de Porrio)

Madrid 12 y 13 de mayo del 2016

Francisco.Javier.Garcia.Soidan@sergas.es
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 AGENDA

1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
DM TIPO2 EN ESPAA: ESTUDIOS LOCALES.
Prevalencia acorde con fecha de publicacin
16 14,7 14,8
13,2
14 12,6 13
12 11,3
10,3 9,8 10,2 10,2
10
7,5
8
6,4 6,1
5,6 5,5
6

0
7

vi 006
9

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01
5
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4
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92

94

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G

G
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A

A
C

Valdes S, Rojo-Martinez G. Med Clin 2007; 129: 352-5

Causas aumento prevalencia diabetes tipo 2

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66

 Estudio di@bet.es
Espaa: cinco zonas de estudio

100 clusters 5.072 participantes

(centros de salud o estructura de ms de 18 aos
equivalente)

Cerca del 30% de la poblacin estudiada presenta trastornos del metabolismo

de los carbohidratos
Prevalencia IC: 95%
Diabetes mellitus (DM) total 13,8% 12,8-14,7%
DM conocida 7,8% 6,97- 8,59%
DM desconocida 6% 5,4-6,7%
Glucemia basal alterada (IFG) 3,4% 2,9-4%
Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2% 8,2-10,2%
IFG + IGT 2,2% 1,7-2,7%
Datos ajustados por edad, sexo y zona de muestreo

Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93

 Diabetes total por sexo y edad
ajustado a la poblacin espaola
13,8%; IC 95% = 12,8-14,8
Hombres 14,67%; IC 95%
Mujeres 12,18; IC 95%

45 Hombres
40
Mujeres
Prevalencia (%)

35
30
25
20
15
10
5
0
18-30 31-45 46-60 61-75 >76

Edad (aos) di@bet.es

Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93

Principales complicaciones macrovasculares y
microvasculares de la diabetes
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 Diagnstico de DM = glucemia
Podemos medir la glucemia de tres maneras

Glucemia ayunas Glucemia posprandial HbA1c

(SOG = 75 g de glucosa va (promedio de la glucemia en
DM oral y glucemia a las 2 h) los tres ltimos meses)

DM
DM

200 mg/dL

ITG 6,5%

126 mg/dL 140 mg/dL PreDM

5,7%
GBA
100-110 mg/dL
Normal Normal
Normal
 Tasas de Incidencia de Diabetes (30/8/2015)

N de
Tasa de Incidencia
COHORTE Casos de Personas-ao
(100 personas-ao)
Diabetes

Pacientes sin alteraciones del

2 1.417 0,3
metabolismo de la glucosa

Pacientes con prediabetes 69 1.984 3,8

Glucemia 100-125 mg/dl 8 433 1,9

HbA1c 5,7- 6,4 % 5 538 1,2

Glucemia 100-125 mg/dl y

56 1.013 6,0
HbA1c 5,7- 6,4 %
 ESTUDIO DPP
INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2

Placebo

Metformina

MEV
%

Aos

DPP - William C. Knowler, M.D., Dr.P.H., Elizabeth Barrett-Connor, M.D., Sarah E. Fowler, Ph.D., Richard F. Hamman, M.D.,Dr.P.H., John M. Lachin, Sc.D., Elizabeth A. Walker, D.N.Sc., and DavidM. Nathan,
M.D. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6, February 7, 2002
 Incidencia de diabetes con dieta Mediterrnea

Reduccin incidencia diabetes

del 31% en 5 aos con dieta
Mediterrnea enriquecida con
aceite de oliva virgen-extra

Salas-Salvad J. Ann Intern Med. 2014;160:1-10

 Reduccin incidencia diabetes
Dieta y ejercicio 58

Metformina 31

Acarbosa 25

Troglitazona 55

Rosiglitazona 60

Pioglitazona 72

Orlistat 37

Insulina 31

0 10 20 30 40 50 60 70 80
Reduccin incidencia de diabetes en %
Tuomilehto J. N Engl J Med 2001;344:134350. DPP. N Engl J Med 2002; 346:393-403. Chiasson JL. Lancet 2002;359:2072-
2077. Buchanan TA. Diabetes. 2002;51: 2796-2803. Gerstein HC. Lancet. 2006;368:1096-1105. DeFronzo RA. N Engl J
Med. 2011;364:1104-15. Torgerson JS. Diabetes Care. 2004;27:155161. ORIGIN. N Engl J Med. 2012;367:319-28.
 Recomendaciones para la prevencin de diabetes
tipo 2 en personas con riesgo elevado

Conseguir prdidas de peso entre el 5-10%, mediante la

instauracin de una dieta hipocalrica y la realizacin de
actividad fsica moderada durante al menos 30 minutos al da.

Metformina (1.700 mg/da) en aquellos pacientes con un

ndice de masa corporal (IMC) mayor de 35 kg/m2, menores
de 60 aos y que no han respondido a las medidas higinico-
dietticas.

- American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66

- International Diabetes Federation. Diabetic Medicine 2007;24:451463
 CAMBIOS 2012-2014

Criterios de prediabetes
 Criterios de cribado
Determinar glucemia en ayunas:
- Cada 3 aos en mayores de 45 aos

- Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes:

personas con un IMC > 25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

Antecedentes familiares de DM (en primer grado)

Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos
macrosmicos (> 4Kg)
Diagnstico previo de ITG, GBA o prediabetes (HbA1c 5,7-6,4)
Etnias de alto riesgo
Sedentarismo
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
Dislipemia (HDL < 35 y/o TG > 250)
HTA
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66

Prevalencia diabetes gitanas

Comunicacin Congreso PCDE 2014

 CUESTIONARIO FINDRISC: ESTIMACIN DE LA PROBABILIDAD DE PADECER DM-2 EN
LOS PROXIMOS 10 AOS

PUNTUACIN RIESGO PROPORCIN DM

<7 BAJO 1/100
7-11 LIGERAMENTE ALTO 1/25
12-14 MODERADO 1/6
15-20 ALTO 1/3
> 20 MUY ALTO 1/2

Lindstrm J. Diabetes Care 2003;26:725731

 Recomendaciones cribado prediabetes y diabetes de la
US Task Force

Se recomienda realizar despistaje de las alteraciones del metabolismo de los

hidratos de carbono como una parte de la evaluacin del riesgo
cardiovascular en adultos entre 40 a 70 aos con sobrepeso u obesidad
cada 3 aos.

Las pruebas a utilizar sern la glucemia en ayunas, la sobrecarga oral de

glucosa o la HbA1c.

A los pacientes con alteraciones en el metabolismo de los HDC se les deben

aconsejar intervenciones intensivas sobre dieta saludable y actividad fsica
(B).

US Task Force. Ann Intern Med. 2015;163:861-8

 ALGORITMO DIAGNOSTICO DIABETES

Glucemia basal (GB)

en plasma venoso

<110 110-125* 126*

HbA1c*

< 6,5% 6,5%

Glucemia Basal
Normal Alterada DIABETES

GB cada 3 aos Cambio estilo vida Diagnstico y

o anual si riesgo GB y HbA1c anual tratamiento

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66

* en dos ocasiones
 Contenido de las actuaciones encaminadas a la
Prevencin de la Diabetes tipo 2
EMBARAZO:
Dieta adecuada, control tensional y abandono del consumo de txicos

INFANCIA:
Promocin de la educacin nutricional en el medio escolar, familiar y comunitario
Moderacin en el consumo de alimentos elaborados, dulces y bollera
Aumentar el nmero de horas dedicadas a educacin fsica y alimentaria en el medio
escolar
Limitar el horario televisivo de la programacin infantil
Crear escuelas de padres donde se impartan conocimientos sobre dieta sana y ejercicio
Mejorar la formacin en diettica y nutricin del personal sanitario y profesorado

POBLACIN GENERAL:
Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres
Promocin de una alimentacin variada, equilibrada y saludable
Moderacin en el consumo de grasas totales
Promocin del ejercicio fsico aerbico y continuado
Creacin de lugares para la realizacin de ejercicio fsico
Coherencia tico-cientfica en la publicidad televisiva de alimentos y bebidas
 Temas para el debate
1. Cul es el nivel de glucemia a partir del cual se debe considerar que una
persona tiene prediabetes?

2. Es til el cuestionario de FindRisk para identificar a personas de alto

riesgo de sufrir diabetes?

3. Consideras que es necesario realizar alguna intervencin en pacientes

con alto riesgo de desarrollar diabetes?

4. Utilizaras frmacos en pacientes de alto riesgo para reducir el riesgo de

desarrollo de diabetes?

5. Crees que son factibles las intervenciones en poblacin general

encaminadas a reducir el riesgo de diabetes?
Objetivos del tratamiento
Objetivos del tratamiento de la diabetes

Objetivos primarios
Evitar complicaciones
Mejorar la calidad de vida
Reducir mortalidad
Evitar los sntomas de la hiperglucemia

Objetivos intermedios
Mejorar el control glucmico
Mejorar el control de los factores de RCV:
Presin arterial, Lpidos, Tabaco,
Obesidad/Obesidad abdominal
 Calidad de vida en diabticos en funcin del
tratamiento y complicaciones
Chicago: 38% Negros, 31% Blancos, 23% Latinos

Ictus sec 31 n: 701

43% varones
IR term 35 edad: 63 aos
38 HbA1c: 7,45%
Ceguera
Dur. DM: 10 a.
Amput 55

Angina 64

Intensivo 67

Convenc 76

Dieta 88

0 20 40 60 80 100
CALIDAD DE VIDA %
Huang S. Diabetes Care 2007;30:24782483
 Coste anual medio de los pacientes con DM2 segn control glucmico y
presencia de complicaciones crnicas: eCOSTESDM2 Catalua

6000
x 1,2 x1,8 x1,7 x2,1
5351,3
4717,2
5000 4500

3631,7
4000
3119,5

3000 2578,9

2000

1000

0
HbA1c<7% HbA1c>7% Sin comp ECV Micro ECV+Micro

Comp: complicaciones, ECV: enfermedad cardiovascular;

Micro: microvascular
Mata M. Diabetes Prctica. 2013;Supl 6:29-32
 Valoracin del paciente tras el diagnstico de diabetes
tipo 2
Anamnesis
Antecedentes familiares
Edad y caractersticas del
diagnstico de DM2
Antecedentes de diabetes
gestacional
Presencia de HTA,
dislipemia, obesidad,
tabaquismo
Deteccin y valoracin de
complicaciones crnicas y
comorbilidad
Hbitos de alimentacin, Sensibilidad vibratoria
actividad fsica y evolucion
del peso
Conocimientos previos
Establecer objetivos
teraputicos
Proponer un plan de
educacin teraputica
Examen fsico Laboratorio Otros
Talla, peso, IMC Glucemia y HbA1c Fondo de ojo, agudeza
Permetro de cintura visual y tonometria
Lpidos: colesterol total,
(cm) LDLc, HDLc, ECG
Presin arterial (decbito Triglicridos, colesterol
Clculo del riesgo
y bipedestacin si se no HDL
cardiovascular
sospecha hipotensin Cociente albmina/
ortosttica), Frecuencia Evaluacin de estado
creatinina
Cardiaca. vacunal: gripe,
Creatinina y filtrado neumococo, ttanos
Auscultacin cardiaca y glomerular
palpacin abdominal
TSH en mujeres >50
Pies: aos y dislipemia
Inspeccin
Monofilamento
Pulsos pedios y tibiales
posteriores.
Calzado
ndice tobillo brazo si
sospecha de arteriopata
perifrica
redGDPS. Gua de la diabetes tipo 2. 5 edicin. Barcelona: Elsevier Espaa SL;2010.
 Establecimiento de plan de control individualizado

Establecimiento de objetivos de control:

Glucmico
Lpidos
Presin arterial
Peso
Cese de consumo de tabaco

Plan teraputico/educativo: (Individualizar siempre en funcin

de los objetivos de control, abordaje interdisciplinar)

Educacin diabetolgica
Alimentacin
Ejercicio
Frmacos
 Elementos de decisin para la individualizacin de objetivos
Consideraciones para el Ms Menos
estricto
HbA1c 7% estricto
manejo de la hiperglucemia

Riesgos potenciales de hipoglucemia

y otros eventos adversos Bajo Alto

HABITUALMENTE NO
Duracin de la enfermedad Diagnstico reciente Larga

MODIFICABLES
Expectativa de vida Larga Corta

Importancia de las comorbilidades Ausentes Pocas/moderadas Severas

Complicaciones vasculares
Ausentes Pocas/moderadas Severas
establecidas

Actitud del paciente y expectativa
de compromiso en el tratamiento
POTENCIALMENTE
MODIFICABLES
Altamente motivado, adherente Poco motivado, no adherente
Excelentes capacidad para auto-cuidado baja capacidad para auto-cuidado

Recursos, apoyo del sistema

Presentes Limitados

Adaptado de ADA/EASD. Diabetes Care. 2015;38:140-49.

Estudio UKPDS : seguimiento a los 10 aos, Grupo
sulfonilureas-insulina

15 % 13 %

Holman R et al. N Engl J Med 2008:359:1577-89

 Control intensivo vs convencional

ACCORD VADT ADVANCE

Evolucin diabetes (aos) 10 11,5 8

Varones (%) 39 97 42
IMC inicial (kg/m2) 32 31 28
HbA1c inicio (%) 8,1 9,4 7,2
Insulina al inicio (%) 35 52 1,5
Duracin estudio (aos) 3,5 5,6 5
HbA1c final Int vs Conv (%) 6,4 vs 7,5 6,9 vs 8,5 6,4 vs 7
Insulina final Int vs Conv (%) 77 vs 55 89 vs 74 40 vs 24
Glitazonas final Int vs Conv (%) 91 vs 58 53 vs 42 17 vs 11

Cambio peso Int vs Conv (kg) +3,5 vs +0,4 +7,8 vs +3,4 -0,1 vs -1

Hipoglucemia severa Int vs Conv (%) 16,2 vs 5,1 21,2 vs 9,9 2,7 vs 1,5

RR mortalidad total Int vs ConV (%) +22* +7 -7

ACCORD. N Engl J Med 2008;358:25452559. VADT. Engl J Med 2009;360:129-39.

ADVANCE. N Engl J Med 2008;358:25602572
Objetivo de control glucmico individualizado

TIPO DE PACIENTE OBJETIVO HBA1C

En general <7%

Evolucin corta DM2

Expectativa de vida larga
6 6.5 %
Ausencia Complicaciones
Riesgo Bajo Hipoglucemia

Evolucin DM2 > 10 aos

Expectativa de vida corta
78%
Presencia Complicaciones
H Hipoglucemias severas

Modificado de ADA. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66.

OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2

Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial 70-130
Glucemia posprandial (mg/dl) <180
Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100 <70 (ECV)

HDL (mg/dl) >40

Trigliceridos (mg/dl) <150

Presin arterial (mmHg) 140/90

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <94 H ; <80 M

Consumo de tabaco No
Modificado de American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93
 Diabetes: Reduccin complicaciones
Complicaciones
37% microvasculares
(nefropata, ceguera)*

43% Amputacin o
HbA1c afeccin severa de
vasos perifricos *
1% 21% Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035 12% Ictus**

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.

STENO2-seguimiento: efecto de la intervencin multifactorial en la mortalidad

n = 160
DM2 + HTA + MAU
T = 13,5 aos

Incidencia de muerte Incidencia de eventos CV.

RAR: 20% RAR: 29%

Gaede P. N Engl J Med. 2008;358:580-91.

 Seguimiento y valoracin global del paciente con
diabetes tipo 2
Anamnesis Examen fsico Laboratorio/ Otros
Cumplimiento de la dieta pruebas
Cumplimento de ejercicio Peso, IMC Fondo de ojo, agudeza
Cumplimiento de Permetro de cintura (cm) Glucemia y HbA1c visual y tonometra
tratamiento farmacolgico Presin arterial, Valorar dietista,
Lpidos: colesterol total,
Frecuencia cardiaca LDLc, HDLc, Triglicridos, podlogo u otros
Resultados de autoanlisis colesterol no HDL especialistas
Auscultacin cardiaca y
Presencia de hipoglucemias palpacin abdominal Cociente albmina/
Pies: creatinina
Educacin diabetolgica
Inspeccin Creatinina y filtrado
Deteccin y valoracin de
Monofilamento glomerular
complicaciones crnicas
Sensibilidad vibratoria ECG
Pulsos pedios y tibiales
Establecer/evaluar objetivos posteriores.
teraputicos Cada 2-3 meses
Calzado
Proponer un plan Cada 6 meses
teraputico y de educacin
Al diagnstico y cada ao
Al diagnstico y todas las visitas
En caso de paciente estable y dentro de los objetivos. En caso de
mal control o alteraciones se individualizar la frecuencia de
visitas y exploraciones
redGDPS. Gua de la diabetes tipo 2. 5 edicin. Barcelona: Elsevier Espaa SL;2010.
Porcentaje de pacientes con diabetes bien controlados

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%
56% 64% 72% 55% 85%
10%

0%
HbA1c <=7% PA <=140/90 LDL <=130 IMC <30 No Tabaco

HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: ndice de masa corporal; LDL: lipoprotenas de baja
densidad; PA: presin arterial.

Vinagre I. Diabetes Care. 2012;35:774-9.

Control metablico en el estudio RedGEDAPS (1996-2007)

*P<0,001 Franch, J.MedClin(Barc).2010;135: 600607

 Evaluacin de los Indicadores de
Complicaciones en DM 2. RedGDPS

1996 2007
Retinopata %: 34,3 15,6 p<0,001
Lesiones pie %: 5,7 3,14 p<0,001
Amputaciones %: 2,4 0,5 p<0,001
Ictus o IAM %: 21,4 14,5 p<0,001

MedClin(Barc).2010;135(13):600607
 CASO CLNICO

Varn de 56 aos que acude a consulta y en analtica rutinaria

presenta una glucemia en ayunas de 119 mg/dl.

Es diabtico?

Tiene prediabetes?

Qu deberamos hacer a continuacin?

Es necesario intervenir?
 CASO CLNICO

Se repite la analtica al cabo de 3 meses y presenta:

1. Una glucemia de 112 mg/dl y una HbA1c de 6,3%

2. Una glucemia de 132 mg/dl y una HbA1c de 6,8%

3. Una glucemia de 98 mg/dl y una HbA1c de 6,2%

4. Una glucemia de 106 mg/dl y una HbA1c de 7,2%

5. Una glucemia de 119 mg/dl y una HbA1c de 5,3%

Es diabtico?

Tiene prediabetes?

Qu deberamos hacer a continuacin?

Es necesario intervenir?
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares.

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
LOS 4 PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA DM

EJERCICIO

FRMACOS
ALIMENTACIN

EDUCACIN
 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Progresin del Tratamiento
Aos a partir -10 -5 0 5 10 15
del Diagnstico
Inicio Diagnstico
Insulina

Anlogos GLP1
Resistencia a la Insulina

Terapia Oral
Combinada

Secrecin de Insulina
Monoterapia Oral

Glucosa Post-prandial Terapia Nutricional y Ejercicio

Complicaciones Microvasculares
Complicaciones Microvasculares
Glucosa en Ayuno
Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Macrovasculares

Pre-diabetes Diabetes Tipo 2

Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
 ALIMENTACION Y DIABETES
Alimentacin y Diabetes
Objetivos del tratamiento diettico

1. Debe ser nutricionalmente correcto 3. Adaptarse a las posibilidades econmicas

(equilibrado), lo que supone: de los pacientes y sus gustos, preferencias
Aportar la energa suficiente para mantener el culturales para mantener la funcin
peso y la estructura corporal adecuada,
placentera de comer.
Contener los macronutrientes y los
micronutrientes indispensables para el
funcionamiento celular. 4. Adaptarse al tratamiento farmacolgico:
antidiabticos orales o insulina, tipo y
2. Debe contribuir a normalizar el control esquema de administracin.
metablico, lo que incluye:
Unos niveles de glucemia a lo largo del da y
una HbA1c acordes a los criterios de control
bueno u ptimo.
Una PA a lo largo del da dentro de valores
ptimos (PAD < 90; PAS < 140 mmHg).
Un perfil lipdico lo ms cercano a las
recomendaciones para la prevencin secundaria
de ECV.
 ALIMENTACION EQUILIBRADA: CARACTERSTICAS

La dieta conocida como mediterrnea, con pequeas modificaciones, (ejemplo de alimentacin

equilibrada).

Se recomienda regularidad El
en el horario y en la cantidad de hidratos de carbono (HC).

Los HC (45 - 60% de la energa total diaria) sern principalmente de absorcin lenta.

Las protenas (15 - 20% de la energa total diaria) deben provenir preferiblemente del pescado y de
alimentos de origen vegetal.

Las grasas (20 - 30% del total calrico diario). Se deber limitar la ingesta de colesterol y de grasas
saturadas. Preferentemente usa aceite de oliva virgen extra.

Hay que consumir preferentemente lcteos desnatados o semidesnatados.

Se incrementar el consumo de fibra soluble.

Hay que limitar el consumo de alcohol.

En pacientes hipertensos, se limitar el consumo de sal a menos de 6 g / da.

Hay que revisar la cantidad de azcares en los alimentos elaborados comercialmente,

as como los edulcorantes
 PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO
Se prescribir en lo posible ejercicio aerbico con la siguientes caractersticas:

- Frecuencia: - Acorde con la capacidad funcional del paciente y con los objetivos
- Comenzar con 3 sesiones / semana en das alternos, aumentando paulatinamente

- Duracin: Entre 30-60 minutos por sesin

- Intensidad: moderada (caminar, nadar..). Se evitar el ejercicio anaerbico de riesgo y los sprints

- La incorporacin al programa de ejercicio, ser progresiva en duracin e intensidad

- Se debe instruir a la persona con Diabetes a realizar:

Fase de calentamiento: 5-10 minutos

Fase de ejercicio: 30-40 minutos
Fase de estiramiento: 5-10 minutos
Reduccin eventos cardiovasculares con intervencin intensiva sobre el estilo de vida en DM2

Pacientes con algn evento (%)

Intervencin

Aos
Nmero pacientes

Intervencin
Look AHEAD. N Engl J Med. 2013; 369:145-54
 Ejercicio Prctico
Pueden sentarse:
- Fumadores
- Ayer no desayunaron algo slido
- Ayer no comieron dos piezas de fruta
- Ayer no comieron una racin de verdura
- Ayer no realizaron al menos 30 minutos de ejercicio
- No comen pescado al menos 3 veces por semana
- No utilizan aceite de oliva virgen extra habitualmente
- Consumen habitualmente bebidas azucaradas

- FELICIDADES A LOS QUE PERMANECEN DE PIE

Las medicinas no funcionan
en los
pacientes
que no las toman

C. Everett Koop, M.D. 1916-1989

 Pregunta
A la hora de realizar un cambio teraputico:
que factores tendras en cuenta al elegir los frmacos?
a. Potencia hipoglucemiante

b. Efecto sobre el peso

c. Sostenibilidad del efecto

d. Va de administracin

e. Experiencia en su manejo

f. Otros efectos secundarios

g. Preferencias del paciente

h. Precio
 Pregunta
A la hora de realizar un cambio teraputico:
que caractersticas del paciente tendras en cuenta al
elegir los frmacos?
a. Edad

b. Nivel de HbA1c

c. Peso

d. Otras comorbilidades: I. renal, I. cardaca, Osteoporosis

e. Otros tratamientos que recibe

f. Riesgo de hipoglucemia
 Octeto ominoso iDPP4
arGLP1
Efecto Disminuido de
las Incretinas
SU Clulas b de
Glinidas los islotes Glitazona
Insulina Liplisis
Aumentada
Secrecin
de Insulina Alterada

iSGLT2
Aumento Reabsorcin
Clulas a Glucosa

iDPP4
arGLP1
Aumento secrecin
Glucagn

Glitazona
Metformina
Captacin de
Glucosa Disminuida
Aumento de la produccin
Hepatica de glucosa Disminucin de
neurotransmisores
De Fronzo RA. Diabetes 2009;58:773-95.
 El tratamiento farmacolgico personalizado en la
diabetes

Efectos sobre las

complicaciones Administracin n
crnicas. Efectos
tomas y coste
secundarios

Repercusin
metablica Efectos Genotipo, fenotipo,
favorable sobre la patofisiologa,
progresin y
de la hbitos, educacin
enfermedad Repercusion
metablica
desfavorable
Descenso de la
glucemia
AACE/ACE. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113
 En 2007, Metanlisis de los resultados de eventos CV con
Rosiglitazona y Piogitazona

Rosiglitazone meta-analysis1 Pioglitazone meta-analysis2

MI
MI
HR 0.81 (95% CI: 0.641.02)
OR 1.43 (95% CI: 1.031.98)
p = 0.08
p = 0.03

Death
CV death
HR 0.92 (95% CI: 0.761.11)
OR 1.64 (95% CI: 0.982.74)
p = 0.38
p = 0.06

1.0 2.0 1.0 2.0

Favours rosiglitazone Favours control Favours pioglitazone Favours control

1. Nissen & Wolski. N Engl J Med 2007;356:245771. 2. Lincoff et al. JAMA 2007;298:11808.

59
 2008 FDA Evaluacin del riesgo cardiovascular en nuevas
terapias antidiabticas para el tratamiento de la diabetes tipo 2

La FDA exige a las compaas farmacuticas no slo demostrar que las nuevas terapias para
el tratamiento de la diabetes tipo 2 reducen eficazmente la HbA1c sino que adems sean
seguras desde el punto de vista cardiovascular.
El promotor debe comparar la incidencia de eventos cardiovasculares graves con el producto
en investigacin y el grupo control, y mostrar que el lmite superior del intervalo de confianza
del 95 % bilateral para el ratio de riesgo estimado es menor que 1.8.
Si el lmite superior est entre 1,3 y 1,8 y el anlisis beneficio-riesgo global es favorable,
apoya la aprobacin, pero es necesario un ensayo cardiovascular postmarketing para mostrar
definitivamente que el lmite superior es menor de 1,3.
Estas recomendaciones determinaron el reclutamiento de pacientes de alto riesgo, una
exposicin al tratamiento mnimo de 18 a 24 meses, la adjudicacin centralizada de eventos
CV de forma ciega, y un nmero suficiente de eventos para excluir un aumento del 30% en el
riesgo.

FDA Guidance for Industry. Diabetes Mellitus Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes.
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf, Diciembre del 2008 (ltima visita el 7 de octubre de 2015).
 MACE con Rosiglitazona
10 Rosiglitazone 154 events
Cumulative Metformin/SU 165 events
incidence
(%, SE) HR: 0.93 (95% CI 0.74,1.15) p=0.50
8

0
0 1 2 3 4 5 6
Time (years)
People at risk
Rosiglitazone 2220 2121 2052 1982 1912 1852 994
Metformin/SU 2227 2135 2057 1978 1901 1816 970

Home P. Lancet. 2009;373:2125-35

RECOMMENDATION: The REMS is no longer necessary to
ensure that the benefits of rosiglitazone medicines outweigh
their risks
 Estudios de seguridad CV finalizados y en marcha con
los nuevos frmacos
SAVOR-TIMI 531 OMNEON13 CAROLINA11
(n = 16,492) (n = 4000) (n = 6000)
1,222 3P-MACE 4P-MACE 631 4P-MACE
EXAMINE2 TECOS4 CARMELINA12
(n = 5380) (n = 14,724) (n = 8300)
621 3P-MACE 1300 4P-MACE 4P-MACE + renal

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2021

ELIXA3 EXSCEL14 REWIND16

(n = 6068) SUSTAIN-67
(n = 3297) (n = 14,000) (n = 9622)
844 4P-MACE 1591 3P-MACE 1067 3P-MACE
3P-MACE
ITCA CVOT9 DECLARE-TIMI 5815
(n = 4000) (n = 17,150)
LEADER6 4P-MACE 1390 3P-MACE
DPP4 inhibitor CVOTs (n = 9340) CREDENCE17
CANVAS10
611 3P-MACE (n = 4365) (n = 3700)
SGLT2 inhibitor 420 3P-MACE Renal + 5P-MACE
CVOTs EMPA-REG
OUTCOME5 CANVAS-R8 Ertugliflozin CVOT18
GLP1 CVOTs (n = 7034) (n = 5700) (n = 3900)
691 3P-MACE Albuminuria HARMONY 3P-MACE
Outcomes19
(n = 9400) 3P-MACE

Timings represent estimated completion dates as per ClinicalTrials.gov.

Adapted from Johansen. World J Diabetes 2015;6:109296. (references 119 expanded in slide notes)
63
Algoritmos
2011
Actualizacin Gua
Ministerio 2014.
Todava sin publicar
Av Diabetol. 2010; 26 :331-8
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2015

Type 2 diabetes in adults: management, NICE guideline NG28 (December 2015)

Algoritmo tratamiento DM2 ADA/EASD 2015

Inzucchi. Diabetes Care. 2015;38:140-149

Algoritmo tratamiento Diabetes tipo 2 AACE

Garber AJ. Endocr Pract. 2015;21

 Gua Canadiense:Tratamiento farmacolgico de la DM2

Canadian Diabetes Association.

Can J Diabetes. 2016 Mar 24. pii: S1499-2671(16)00072-1. doi: 10.1016/j.jcjd.2016.02.006.
 Tratamiento farmacolgico de la DM2

Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2016 Mar 24. pii: S1499-2671(16)00072-1.
 Algoritmo teraputico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

HbA1c 8,5 % HbA1c < 8,5 %

Considerar como nica terapia inicial las
Hiperglucemia modificaciones del estilo de vida
Asintomtico
sintomtica (Dieta y ejercicio)
o HbA1c 9,5%
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Alternativas

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Insulina basal IDPP4 (2) (3)
+ Metformina Metformina (1) sulfonilurea(4)
o glinida(5)
No se alcanza el objetivo de No se alcanza el objetivo de HbA1c *
HbA1c *
Metformina + sulfonilurea o
glinida o anlogos GLP-1(6)
Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida
IDPP4 Sulfonilurea o glinida + anlogos
GLP-1
No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina Metformina IDPP4 (7)

Gomez-Huelgas R. Med Clin. + IDPP4 + sulfonilurea o glinida
+ IDPP4
2013;140:134.e1-134.e12 + Insulina basal + sulfonilurea o glinida + Insulina basal

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Pacientes frgiles : 7,6 -8,5 % Metformina + Insulinoterapia intensiva

Pacientes no frgiles: 7-7,5%

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Tratamiento antidiabtico en el paciente con DM2 y obesidad

SEMI, SED, redGDPS,SEC, SEEDO, SEEN,

Gmez Huelgas R. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9
SEMERGEN y SEMFYC
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
 Pregunta 1
Que segundo frmaco utilizaras en asociacin con
metformina en la mayora de los pacientes con DM2?

a. Sulfonilurea
b. Repaglinida
c. Pioglitazona
d. Acarbosa
e. iDPP-4
f. aGLP-1
g. iSGLT2
h. Insulina
 Pregunta 2

Crees que es importante la individualizacin del

tratamiento de la DM2 en funcin de las caractersticas
de cada paciente?

a. SI
b. NO
c. NS/NC
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
Principales complicaciones macrovasculares
y microvasculares de la diabetes
 Incidencia de la enfermedad CV en poblacin con DM2
Comparaci de una cohorte de 34.198 personas con DM2 y 1.887.062 no DM2
Seguimiento medio de 5,5 aos

La incidencia de cualquier tipo de

enfermedad CV es ms frecuente
en los diabticos (excepto la
hemorragia subaracnoidea y el
aneurisma de aorta abdominal)

Shah, AD. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 105-113

 Importancia relativa del control de cada
FR segn complicaciones en la DM2
Retinop Nefrop Coronaria Cerebral Perifrica Neuropata
Gentica ++ ++ ++ ++ ++ +
Etnia +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tiempo ++ ++ + + + ++
evolucin
Glucemia ++ ++ +/- +/- +/- ++

Presin ++ ++ ++ ++ + -
arterial
Lpidos + + ++ ++ ++ -
Tabaco + + ++ ++ ++ +
Obesidad + + + + + +
++ Intensa
+ Moderada
+/- Dudosa
- Negativa
Adaptado de Marshall, S. BMJ
2006;333;475-480
 Prevencin de las complicaciones macrovasculares

El abordaje intensivo y multifactorial

de todos los factores de riesgo
cardiovascular logra disminuir las
complicaciones tanto macrovasculares
como microvasculares

(1) Adaptado de: Gaede P et al. N Engl J Med. 2003; 348: 383-93.
90
(2) Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O: Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:580591, 2008
 Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca (IC) es 2.4 veces ms frecuente en varones con
diabetes y 5 veces en mujeres que en personas no diabticas de la
misma edad.

La presencia de factores de riesgo para el desarrollo de IC (hipertensin,

hipertrofia ventricular) son ms frecuentes en las personas con diabetes.

Un 3,3% de pacientes con DM tipo 2 desarrollan IC cada ao.

Un aumento del 1% de HbA1c se asocia con un 8% de incremento del

riesgo de IC en los dos aos siguientes.

El buen control de la glucemia reduce el riesgo de presentar insuficiencia

cardiaca. Por cada reduccin del 1% en la HbA1c disminuye un 16% el
riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca.
En Europa las glitazonas estn
contraindicadas en: OR: 2,10 (1,08- 4,08)

Insuficiencia cardiaca o historial de

insuficiencia cardiaca (NYHA, grado I a IV)

OR: 1,55 (1,33- 1,80)

Singh. Diabetes Care. 2007;30:2148-53
SAVOR-TIMI: Efecto de saxagliptina sobre eventos CV en DM2

Porcentaje de pacientes que sufrieron IAM, ictus isqumico o muerte de causa CV

Scirica BM. N Engl J Med. 2013;369:1317-26

 SAVOR-TIMI 53: Incremento de ingresos por insuficiencia
cardiaca en el brazo saxagliptina
Hospitalisation for heart failure (%)

4 HR 1.27 (05% CI 1.071.51); p = 0.007 3.5% Saxagliptin

Placebo
3
2.8%
2

0
0 180 360 540 720
Days
Placebo 8212 8036 7856 7389 4959
Saxagliptin 8280 8064 7867 7375 4978

94 Scirica BM. N Engl J Med. 2013;369:1317-26

 Hospitalizacion por Insuficiencia cardaca*
ITT Analysis

* Ajustado por antecedentes de insuficiencia cardiaca al inicio

Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352

 Enfermedad
cerebrovascular

Duplica su frecuencia en diabticos.

La adicin de FR (HTA, dislipemia y cardiopata) aumentan

la frecuencia. El ms importante es la HTA.

La mortalidad por accidente vascular cerebral es 2 veces

superior en las personas con diabetes.

Presentacin clnica: infartos lacunares, amaurosis fugax,

ictus isqumico y episodios de isquemia transitorios.
Arteriopata perifrica.
Factores riesgo arteriopata
Riesgo arteriopata crtica
 Indicaciones ITB en diabticos

Claudicacin intermitente.

Ausencia de pulsos.

Presencia de lceras

A todos cada 5 aos

 Gradacin de la enfermedad arterial
perifrica en funcin del resultado del
ndice tobillo brazo

Rooke TW, et al. Circulation. 2011;124:2020-45

Objetivos de control a alcanzar en personas con
Control glucmico: diabetes
HbA1c <7%
Glucemia capilar preprandial 80 130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presin arterial:
< 140/90 mmHg
(< 130/80 mmHg en jvenes)
Control lipdico:
Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso adecuado

HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoprotenas de baja densidad, HDL: lipoprotenas de alta
densidad, ECV: Enfermedad Cardiovascular.
. Modificado de American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93
 MANEJO DE LA DISLIPEMIA
ADA 2015
Potencia de
Edad Factores de Riesgo estatina
recomendada
< 40 aos 1. Ausencia Ninguna
2. Presencia de FRCV Moderada alta
(LDL-c 100mg/dl
HTA
Tabaquismo,
Sobrepeso, Obesidad
3. Presencia de enfermedad CV Alta

40-75 aos 1. Ausencia Moderada

2. FRCV Alta
3. Presencia de ECV Alta

> 75 aos 1. Ausencia Moderada

2. FRCV Moderada o Alta
3. Presencia de ECV Alta
 Meta-analisis 9 ECAs en pacientes diabticos
que usan estatinas vs placebo
ECA: >200 pacientes y > 12 semanas. Total 9.696 pacientes con seguimiento
medio de 3,6 aos

El uso de estatinas increment el valor de la HbA1c en 0,12% al final del

seguimiento
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 Prevencin primaria de
eventos CV con
AAS en diabticos

Metaanlisis: 6 estudios
n: 10.177

No se encontraron diferencias
estadsticamente significativas en la
reduccin del riesgo de eventos
cardiovasculares, mortalidad
cardiovascular o mortalidad por
cualquier causa entre el grupo con
Aspirina frente a placebo

De Berardis G. BMJ 2009; 339: b4531.doi:10.1136/bmj.b453

 Recomendacin ADA 2016

Considerar el tratamiento con Aspirina en prevencin

primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con un
riesgo cardiovascular elevado (10% a los diez aos)

Esto incluye a: Otro factor de riesgo CV:

Historia familiar de ECV
HTA
Mayores de 50 aos + Tabaquismo
Dislipemia
Albuminuria

Nivel de evidencia C

ADA. Diabetes Care. 2016;39(Suppl 1):S1-S112.

 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 Retinopata diabtica.

Factores de riesgo para la retinopata diabtica identificados en

estudios epidemiolgicos o de cohortes

Factores de riesgo con alta evidencia

Duracin de la diabetes
Hiperglucemia/Valor de HbA1c
Hipertensin
Hiperlipidemia
Embarazo
Nefropata/Proteinuria

Factores de riesgo con menor evidencia

Obesidad
Tabaquismo
Alcohol
Inactividad fsica
 Evaluacin de los Indicadores de
Complicaciones en DM 2. RedGDPS

1996 2007
Retinopata %: 34,3 15,6 p<0,001
Lesiones pie %: 5,7 3,14 p<0,001
Amputaciones %: 2,4 0,5 p<0,001
Ictus o IAM %: 21,4 14,5 p<0,001

MedClin(Barc).2010;135(13):600607
 Diagnstico de diabetes

Tras el anlisis de tres estudios observacionales en los que se incluan

alrededor de 19.000 sujetos de nueve pases diferentes se pudo objetivar
que el riesgo de retinopata se incrementa cuando el valor de la HbA1c es
mayor del 6,5%, siendo prcticamente inexistente el riesgo de retinopata
por debajo de este valor

International Expert Committee. Diabetes Care 2009; 32: 1327-34

 Clasificacin de la Retinopatia Diabtica
Nivel de severidad propuesto Hallazgos en oftalmoscopia con
dilatacin
Sin retinopata aparente Sin alteraciones

Retinopata diabtica no proliferativa

Retinopata diabtica no proliferativa leve Solo microaneurismas

Retinopata diabtica no proliferativa moderada Ms que solo microaneurismas pero menos que retinopata
diabtica no proliferativa severa

Retinopata diabtica no proliferativa severa Cualquiera de lo siguiente:

-Ms de 20 hemorragias retinianas en cada uno de los
cuatro cuadrantes
-Tortuosidad (arrosariamiento) venosa en dos o ms
cuadrantes.
-Anormalidades microvasculares intrarretinianas en uno o
ms de cuadrantes y sin signos de retinopata proliferativa.

Retinopata diabtica proliferativa Uno o ms de los siguientes:

-Neovascularizacin.
-Hemorragia vtrea o prerretiniana.

El edema macular se define clnicamente como el engrosamiento

Maculopata diabtica
retininiano o deposito de exudados duros en un rea del centro de
la mcula, pudiendo pasar inadvertido si solo lo exploramos con
oftalmoscopio directo
 EFECTO CONTROL GLUCEMICO INTENSIVO CON
GLIBENCLAMIDA SOBRE DESARROLLO COMPLICACIONES

El control intensivo de la glucemia con glibenclamida durante

10 aos desde el diagnstico de diabetes tipo 2 produce una
reduccin del riesgo de:

RR RA NNT p
cq. evento relativo a la diabetes 18% 5,3% 18 0.018
complicaciones microvasculares 34% 3,6% 28 0.017
fotocoagulacin por retinopata 37% 4% 25 0.0086
infarto de miocardio 22% 3,5% 29 0.056

UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837-853.

 TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DIABTICA
TRATAMIENTO MDICO
- Buen control de la glucema y del resto de los factores de riesgo cardiovascular
- Tratamiento farmacolgico especfico sobre los mecanismos patognicos de la RD
- La presencia de RD no es una contraindicacin para el tratamiento con aspirina para cardioproteccin,
ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana

FOTOCOAGULACION CON LASER

- Disminuye el riesgo de prdida de visin en RD no proliferariva severa y en RD proliferativa

TRATAMIENTO INTRAVITREO
- Frmacos anti factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab,ranibizumab,pegaptanid)
- Triamcinolona

TRATAMIENTO QUIRURGICO (vitrectoma)

- Hemorragia vtrea
- Desprendimiento de retina traccional
- RDP activa
- Edema macular difuso
- Glaucoma neovascular
 1. EAP

PATOLGICA
NORMAL O DUDOSA

4. Telemedicina
2. Retingrafo
OFTALMOLOGA

3. MAP
INFO
RETINO

CIRCUITO SCREENING RETINOPATA DIABTICA

 Seguimiento pacientes sin RD

En caso de utilizarse para despistaje, la retinografa

digital se puede realizar cada dos aos, excepto en
los siguientes casos en que se har anualmente:

pacientes mal controlados

con diabetes de ms de 20 aos de evolucin
tratados con insulina

Se recomienda adems revisin de agudeza visual y

presin intraocular cada 2 aos.
Younis N,2003
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 PERCEDIME 2
La prevalencia de la enfermedad renal crnica en la DM2
Estudio epidemiolgico transversal. At. Primaria Espaa
N= 1.145 pacientes con DM2
Enfermedad Renal Crnica (>3meses): Filtrado Glomerular y/o Albuminuria (CAC)

3%
6%
Sin ERC (FG90 y CAC<30)
12%
ERC 1 (FG90 y CAC30)
73% ERC2 (FG 89-60 y CAC30)

ERC 3A (FG 59-45 y CAC indif)

ERC 3B (FG 44-30 y CAC indif) 27.9%

5%
ERC 4 y 5 (FG<30 y CAC indif)

1%

Rodriguez-Poncelas A. BMC Nephrol. 2013;14:46.

 Factores favorecedores para el desarrollo de
Nefropata diabtica

Gross Jl et al. Diabetes Care 2005;28:176-88

The Microalbuminuria Collaborative Study Group. Diabet Med 1999;16:918-25
Chaturvedi N et al. Diabetes Care 2001;24: 2071-77
Murussi M et al. Diabetes Care 2002;25:1101-3
 Clasificacin excrecin urinaria de albmina.
Mtodos de cuantificacin

Muestra de orina ajustada

Muestra de orina aislada
al tiempo

ndice Concentracin Orina de 24 Orina

albmina/creatinin de albmina horas minutada
a (mg/g o g/mg) (mg/l o g/ml) (mg) (g/min)

A1 <30 <20 <30 <20

A2 30-299 20-199 30-299 20-199

A3 300 200 300 200

 Frmulas derivadas de la creatinina para la estimacin del filtrado glomerular

Cockcroft-Gault
Aclar. [140 Edad (aos)] x Peso (kg)
= (x 0,85 mujeres)
creatinina (ml/min) [72 x Cr (mg/dl)]

MDRD-4 (abreviada)
Filtrado
glomerular = 186 x Cr 1,154 x edad 0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)
(ml/min/1,73 m2)

CKD-EPI
Mujeres
Si creatinina 0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/0,7]0,329) x 0,993edad
Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/0,7]1,209) x 0,993 edad
Hombres
Si creatinina 0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/0,9]0,411) x 0,993 edad
Si creatinina >0.9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([Creatinina/0.9] -1,209) x 0.993edad
Edad en aos; Creat en mg/dL
Si raza negra, cambiar los coeficientes (141 y 144)por 163 en hombres y166 en mujeres

Se recomienda la obtencin de los resultados de forma automtica en el informe de laboratorio

 Estadios de Enfermedad renal crnica segn
Filtrado Glomerular estimado

Estadio Descripcin FGe

(ml/min/1,73 m2)

1 Dao renal** con FGe normal o elevado 90

2 Dao renal** con FGe ligeramente disminuido 60-89

3 Descenso moderado de FGe 30-59

4 Descenso importante de FGe 15-29

5 Insuficiencia renal terminal o en dilisis <15 o dilisis

# FGe: filtrado glomerular estimado; ** Definicin de dao renal segn la NKF: anomalas histopatolgicas o marcadores de
lesin renal, incluidas alteraciones analticas en sangre y orina o pruebas de diagnstico por la imagen. El dao renal debe
mantenerse al menos durante3 meses

Adaptado de: NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 ( supl. 1): S46-75.
Objetivos de proteccin renal y cardiovascular en la
persona con diabetes
Objetivo
PA <130/80 mmHg
Reducir la microalbuminuria /
proteinuria lo ms posible
Control glucmico
Inicio de tratamiento con estatina
Antiagregacin plaquetaria
Control estricto de los factores de riesgo
Comentario
Aunque en la reciente reevaluacin de la gua europea sobre HTA se ha
discutido este objetivo, es muy probable que el objetivo de PA en un
paciente diabtico, con microalbuminuria/proteinuria, de edad no muy
avanzada, sin enfermedad vascular clnica, con PA diastlica
conservada deba seguir siendo <130/80 mmHg
Objetivo independiente del control de la PA. Los frmacos recomendados
son los que acten sobre el sistema renina - angiotensina.
HbA1c <7%. En casos con enfermedad vascular establecida, con
complicaciones microvasculares evolucionadas o en ancianos es
probable que sea prudente un objetivo menos estricto.
En casos de riesgo cardiovascular alto con el objetivo de colesterol total
<175 mg/dl y LDL colesterol <70 mg/dl. Las estatinas que se
eliminan fundamentalmente por la ruta heptica son los preferidos
(fluvastatina, atorvastatina, pitavastatina)
En casos de riesgo cardiovascular alto y siempre que la PA est bien
controlada
Evitar sobrepeso/obesidad. Realizacin ejercicio fsico. Cesar habito
tabquico
La disminucin de la funcin renal
aumenta el riesgo de hipoglucemia grave

9
8
Riesgo de hipoglucemia grave
(ratio de la tasa de incidencia)

7
6
5
4
3
2
1
0
+C+ KERC
D /+ C ERC
KD /+ D/
+ C+KERC ERC
+DDiabetes
iab etes + Diabetes
D iab et es Diabetes
D iab etes Diabetes

Alrededor del 74 % de los episodios de hipoglucemia grave inducida por sulfonilurea

(prdida de consciencia) tienen lugar en pacientes con la funcin renal disminuida.

Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(6):1121-7.

 Metformina y enfermedad renal crnica
RxFiles. Octubre 2008. Saskatoon Health Region. www.RxFiles.ca
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4

Merformina e insuficiencia renal. Propuesta de uso

Lipska KJ et al. Diabetes Care 2011;34:1431-37

Antidiabticos y enfermedad renal crnica (ERC)

Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1-e10

Sulfonilureas:
uso en insuficiencia renal

Leve Moderada Grave Edad

(Acl Cr 60 ml/mi (Acl Cr 30 - 60 mg/ml) (Acl Cr < 30 ml/min) > 65 aos
Glibenclamida
Glipizida
Glisentida
Glimepirida
Gliclazida

Datos extrados de la Ficha Tcnica de los productos (1/04/2015)

 Complicaciones Microvasculares

Nmero de eventos
Intensivo Standard A favor A favor Reduccin Riesgo
(n=5,571) (n=5,569) Intensivo Estndar Relativo (95% CI)

Microvascular 526 605 14% (3 to 23)

Retinopata nueva o empeoramiento 332 349 5% (-10 to 18)
Nefropata nueva o empeoramiento 230 292 21% (7 to 34)

0.5 1.0 2.0

Hazard ratio

P=0.01
P=0.006

ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72

Inhibidores de la DPP-4:
uso en insuficiencia renal

Leve Moderada Grave Terminal

(Acl Cr 50 ml/mi
(Acl Cr 30 - 50 (Acl Cr 15- 30 (Acl Cr < 15 Ancianos
mg/ml) ml/min) ml/min)

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina > 80

Datos extrados de la Ficha Tcnica de los productos (1/04/2015)

 Prescripcin de frmacos antidiabticos en pacientes
con insuficiencia renal (FG<60 ml/min)

n: 255.499

Los porcentajes son sobre el total de pacientes con DM2 de cada estadio de la enfermedad renal
al que se le ha prescrito un tratamiento (sea en monoterapia o en tratamiento combinado)
Datos sin publicar estudio eControl
 AGENDA
1. Introduccin

2. Criterios de diagnstico

3. Manejo teraputico

4. Complicaciones macro y microvasculares

a) Enfermedad cardiovascular en el paciente diabtico
b) Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
c) Retinopata diabtica
d) Nefropata diabtica
e) El pie diabtico
 Fisiopatologa del pie diabtico

Infeccin
Prdida
Neuropata sensibilidad
protectora

Ulceracin Amputacin

Deformidades Aumento
A. Biomecnicas de presin
(callosidades) Arteriopata
Isquemia
Microtraumatismos
(calzado)
Exploracin con monofilamento 10 g ( o Semmes-Weinstein)
VibraTip ( McCallan Medical Limited, UK)
-Se realiza en habitacin aT constante,
(20-25 C) sin calcetines, con periodo
aclimatacin de 10 min

Parche en area sin hiperqueratosis en

la planta pie entre 1 y 2 metatarsiano
y se debe valorar la respuesta al cabo
de 10 o 15 min

Disf sudomotora= ausencia cambio

color o parcheado

Esta tcnica se correlaciona con otras

tcnicas (microscopia confocal
Cornea y termometro infrarojos)

En la prctica clnica:
Resultado (-) descarta neuropatia.
Resultado (+) requiere confirmacin
con otras tcnicas
 Tratamiento del pie diabtico
Proteccin contra el dao que se asocia a la prdida de sensibilidad
causada por lesin de los nervios perifricos.
Tratamiento de la infeccin que pueda aparecer.
Mejora de la circulacin evitando el uso de calzado o prendas ajustadas.
Control de la glucemia.

Neuroptica Vascular Infeccin Dolor

Desbridar AAS Amoxicilina Duloxetina
Desinfeccion Pentoxifilina clavulanico Gabapentina
Descargar Cilostazol Ciprofloxacino + Pregabalina
presiones Ciruga clindamicina/metroni Tramadol
Descartar -dazol
osteomielitis
 EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS
El tratamiento conjuntamente por un equipo multidisciplinar experto en
el manejo del pie diabtico reduce el riesgo de sufrir amputaciones 2+

Las evidencias acerca del uso de los diferentes tipos de apsitos con el
fin de proteger las lceras de traumatismos o infecciones o para 1+
absorber exudados son insuficientes.
El desbridamiento del tejido necrtico favorece la cicatrizacin de las
lceras. 1+

La utilizacin de dispositivos de descarga ha demostrado favorecer la

curacin de las lceras. Se han obtenido mejores resultados con los
1+
dispositivos fijos que con los removibles.

Los factores estimulantes de colonias de granulocitos reducen la

necesidad de intervenciones quirrgicas, sobre todo las amputaciones, y
la duracin de la hospitalizacin, especialmente en pacientes con 1-
infecciones que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.
El tratamiento de las lceras con factor de crecimiento plaquetario es
ms eficaz que el tratamiento convencional 1+
 TRATAMIENTO ND DOLOROSA

Considerar contraindicaciones y comorbilidades

Agonista 2- ADT IRSN (duloxetina)

(pregabalina, gabapentina)

Si dolor no controlado, probar otro de 1 linea o combinar

ADT o IRSN IRSN o Agonista 2- ADT o Agonista 2-

(pregabalina,
(pregabalina, gabapentina)
gabapentina)

Si dolor sigue mal no controlado

Consenso Internacional de Aadir opioide combinandolo

Neuropatia (Toronto 2010)
 Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Sntomas hiperglucemia * *
Sntomas hipoglucemia *
Sntomas complicaciones * *
Cumplimiento dieta y ejercicio *
Cumplimiento farmacolgico *
Consumo alcohol y tabaco * *
Autoanlisis sangre *
Intervenciones educativas * *
Peso y Presin Arterial * *
Exploracin pies * *
Fondo de ojo * *
Glucemia capilar *
Hemoglobina glucosilada * *
Perfil lipdico * *
Filtrado glomerular * *
Albuminuria * *
ECG * *
Vacunacin gripe *
 Pregunta 3
Cul crees que es el papel del farmacutico de
Atencin Primaria en el manejo del paciente con DM2?
a. Colaborar en el uso racional de los medicamentos
b. Mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento
c. Racionalizar el gasto farmacutico
d. Notificacin de reacciones adversas
e. Mejorar la seguridad del paciente
f. Colaborar en la formacin del resto del personal sanitario
g. Investigacin clnica
h. Evitar el uso inadecuado de frmacos
i. Informar al resto de compaeros sobre indicaciones, efectos
secundarios, contraindicaciones y presentaciones de los distintos
frmacos
j. Asesorar a los mdicos acerca de las mejores opciones teraputicas
k. Otras
gracias