GASTROENTEROLOGIA

Dr. Guillermo Guevara Aliaga

DANO HEPTICO CRNICO

a.Insuficiencia heptica

ENCEFALOPATIA: Lactulosa

HIPOGLICEMIAS: no hay reservas de glicgeno

TRAST. COAGULACI

Hemostasia secundaria por disminucin de la sntesis de

fact. de coagulacin. Adems disminuye absorcin de vit. K
(sirve para factores II, VII, IX y X).

Para diferenciar la falta de produccin de factores, de la falta

de vit K, puedo medir el Factor V (no depende de vit. K)

b.Hipertensin portal

VARICES ESOFAGICAS

Profilaxis primaria: propanolol

Profilaxis secundaria: ligadura+propanolol

ASCITIS

-Comn: diurticos (espironolacytoma + furosemida)

 -Refractaria: shunt porto sistmico (TIPS). Tambin sirven
los diurticos.

-A tensin: paracentesis evacuadora

-Peritonitis bacteriana espontnea : antibiticos, SIN drenar

-En el Sd. Hepato renal: se muere

Para todos lo definitivo es el transplante.

El TIPS me sirve para la ascitis refractarias y para los vrices

esofgicos que siguen sangrando, ya que baja la presin portal,
pero aumenta la encefalopata (est contraindicado si hay
encefalopata).

LA CAUSA MAS FRECUENTE

1. Diarrea asociada a antibiticos

- Clostridium difficile (30%, siempre descartarlo)

- Antibiticos: Amoxicilina, levofloxacino, clindamicina.

2. Diarrea en nios

- Virales: rotavirus

3. Diarrea aguda <14 das

- Rotavirus, Astrovirus, Calicivirus

- Bacterias en segundo lugar: E. coli

Diarrea prolongada o en vas de prolongacin entre 14 d y 4 semanas

4. Diarrea crnica >4semanas

 - Causas funcionales (+ frecuente) (SII y diarrea funcional)

- Otras: Sndrome de malabsorcin, Enfermedad inflamatoria intestinal

(EII), giardiasis.

- En Pediatria:

o Diarrea crnica inespecfica (Lactante y Preescolar):

hiperosmoralidad (toman mucho jugo hiperosmolar: la madre le
da ms jugo por la diarrea y se alarga el cuadro clnico)

o Giardiasis (Escolar)

o Otras: Enf. celiaca y fibrosis qustica: producen malabsorcin.

5. Disenteria

- Bacterianas

o Shigella + importante

o E. Coli enteroinvasora y

o E. Coli enterohemorragica (tiene riesgo de SHU)

- Entamoeba histoltica

- EII

6. Constipacin crnica en adultos

- Funcional (ojo con Cncer de Colon: ver signos de alarma)

7. Constipacin en nios

- Funcional: circulo vicioso: deposicin dura, fisura anal, dolor, se

aguantan, dolor, etc.

- Malos hbitos no solo de alimentacin, sino tambin de defecacin. Se

debe ensear a los nios a ir al bao.

8. Masa abdominal en nios

- Fecalomas en primer lugar

 - Renal 2do. lugar (tumor de Wilms es una de las causas). Recordar que
el neuroblastoma es el tumor ms frecuente, como masa abdominal en
pediatra. Adems una masa abdominal en pediatra es una urgencia.

9. Pancreatitis aguda

- Biliar 1era

- Alcohlica 2do

- Hipertrigliceridemia 3era.

o TAG sobre 500: iniciar fibratos de inmediato (sobre 500 el LDL

deja de ser la prioridad y los TG pasan a serlo)

o TAG sobre 1000 se hospitalizar e iniciar fibratos.

o Otras: trauma, virus, sec. a enf. autoinmunes (LES y Sjrgren)

10.Pancreatitis crnica

- Alcohol

11.HDA en adultos

- Ulcera gastroduodenal (1)

- Varices esofgicas (producen hemorragia masiva, en DHC en especial)

- Sndrome de Mallory Weiss (lesin esofgica por vomitar mucho)

- Alteraciones vasculares

12.HDA en nios

- Ulcera gastroduodenal

13.Hematemesis en RN

- Deglucin de sangre materna (al mamar)

14.HDA en DHC

- Varices esofgicas sangrantes y ulceras grastroduodenal

15.Ulcera gstrica

- Helicobacter pylori (70%)

- AINES (30%)

- Uso corticoides

- Tabaquismo: 1 causa de no cicatrizacin

- Sd. de Zollinger Ellison (Gastrinoma pancretico): produce lceras

recurrentes, mltiples y/o que no cicatrizan

16.Ulcera duodenal

- H. Pylori (90%)

- AINES (10%): Si son mltiples es ms probable AINEs.

17.HDB

- Sangrados diverticulares: 1. Adems es la primera causa de hemorragia

digestiva masiva, definido por el compromiso hemodinmico

- Otras causas: Angiodisplasias, Cncer de colon, EII, etc

18.HDB en ancianos

- Angiodisplasia: adems es la primera causa de HDB recurrente

19.HDB en nios

- RN/lactante/preescolar: patologa anorrectal

- Escolar: plipos juveniles

- Adolescente: EII

- Divertculo de meckel: no es el ms frecuente pero si produce

hemorragia masiva (sangrado es por presencia de mucosa ectpica
gstrica)

20.HDB en adolescente

- - Adolescente: EII
 21.Dolor abdominal crnico

- Sndrome de intestino irritable SII

22.Epigastralgia crnica

- 1er lugar por dispepsia Funcional

- RGE

- lcera

- Cncer

- Dispepsia funcional: Es similar al colon irritable, pero con dispepsia y sin

complir los criterios de SII. Es un diagnstico de descarte, requiere por
ejemplo endoscopia digestiva alta para descartar otro proceso. Hay que
estudiarlo!

23.RGE

- Por relajaciones transitorias del Esfnter esofgico inferior, se dilata

transitoriamente, (RTEEI)

SIGNOS DE ALARMA EN GASTROENTEROLOGIA (en general se debe pedir

una EDA o una colonoscopa)

- A: Anemia o consumo de AINES

- B: Baja de peso

- C: Cambio de sntomas

- D: Disfagia

- E: Edad mayor a 55

- F: antecedentes Familiares

- G: antecedente de ulcera Gastroduodenal

- H: Hemorragia

- N: sntomas Nocturnos

24.Acalasia
 - Hipertona EEI. Es un trastorno de la motilidad esofgica. No se abre el
EEI.

o Es de Causa funcional

o Adems hay Prdida de peristalsis del cuerpo esofgico.

o Presenta disfagia ilgica, de curso fluctuante, causa desconocida.

25.Obstruccin intestinal

- Bridas y adherencias

- Hernias

- Obstrucciones de colon

- Ileo biliar

26. Obstruccin intestinal de colon

- Cncer de colon

- Enfermedad diverticular

- Vlvulo

27. Mala absorcin intestinal

-Enfermedad celiaca.

-Dficit pncreas exocrino (Ejemplo: pancreatitis crnica y fibrosis qustica).

-Reseccin intestinal. (Si se reseca el leon distal se afecta la absorcin de

vitamina B12 y Ac. Biliares.)

28. Enfermedad celiaca.

-Hipersensibilidad al gluten. Respuesta inmune anmala al gluten

- CTCA: Cebada, Trigo, Centeno tienen gluten, pero tambin se debesacar la
Avena, porque tiene una protena similar al gluten.
-Si pueden comer arroz, legumbres y cualquier otro alimento. Eso s deben tener
cuidado con embutidos y otros elementos preparados, que puedan tener harina de trigo.

29. Recurrencia de sntomas en enfermedad celiaca.

 -Mala adherencia al tratamiento. (DIETA)
-En enfermedad persistente, con buena dieta se debe sospechar linfoma MALT que tiene
mayor incidencia en enfermedad celiaca. Sin embargo lo ms probable por lejos es el
incumplimiento de la dieta.

30. Dermatitis herpetiforme.

-Se asocia a enfermedad celiaca (zonas extensoras, con vesculas pruriginosas)

31. Muerte por cncer en hombres.

- 1 gstrico
- 2 prstata.
- 3 pulmn.

32. Muerte por cncer en mujeres.

-1 mama (en los ltimo aos, si preguntan anual es este)

-2 vescula, segn Minsal es primero. Antes del EUNACOM, se debe revisar si
es primero mama o vescula, en el ltimo reporte.
-3 estomago.

33. Plipos de colon

-Mayora son benignos.
-Los de mayor frecuencia son los hiperplsicos (no malignizan) luego los
adenomatosos (tienen riesgo de cncer)
-Polipos adenomatosos de tipo velloso son los de mayor probabilidad de tener
cncer.
- Hay dos tipos de cncer de colon hereditario: 1.(HNPCC) Cncer de colon
hereditario no polipsico y 2. (PAF) Poliposis hereditaria familiar. colectomia)

34. Tumor heptico.

-Hemangioma (hamartoma vascular)

-se observan
-C(x) cuando son mayores de 10 cm o se complican con sangrado

35.Tumor heptico maligno primario.

- Hepatocarcinoma = carcinoma hepatocelular.

- Colangioarcinoma 2do.
- Son ms frecuentes las metstasis

Cirrosis y hepatitis crnica son los FR ms importantes para Ca de Hgado. Tambin ACO
y anablicos aumentan el riesgo.

36.Tumor heptico en contexto de cirrosis por VHC

- Hepatocarcinoma
37.Metastasis hepticas.

- 1Colon
- Cncer de colon pasa por hgado y luego pulmn.
- Cncer de recto da ms directo al pulmn sin pasar por el hgado.

38.DHC

- OH
- VHC, discutible con NASH en lugar (0.5% )
- NASH = no alcohlica esteato hepatitis=hgado graso + elevacin de las
transaminasas en alguien que no toma alcohol
- Hepatitis autoinmune (HAI)
* En general todas las hepatitis crnicas llevan a la cirrosis (HAI, Hep B, Hep C, NASH)

39. Elevacin crnica de transaminasas.

- Hgado graso = Esteatosis heptica

- Dg! ECO: muestra zona superior de hgado con aumento de la ecogenicidad y
luego va disminuyendo hacia abajo.
- Si eleva las transaminasas es NASH

40. Hgado graso.

- Asociado a resistencia a la insulina +f, el NASH es un hgado graso que produce

hepatitis crnica y se transforma al final en cirrosis
- OH

41.Hepatitis crnica (3 causas)

- 1Viral (C-B)
- 2NASH (no OH; Non Alcoholic SteatoHepatitis)
- 3Autoinmune (Hepatitis autoinmune.)

42.Hepatitis aguda

1 Viral (A + frecuente. B tambin produce aguda (10% cronifica). hepatitis E es grave en

el embarazo). Otro virus: VEB, CMV, VVZ, VHS 1 y 2
2 Txicos. (OH, frmacos, hongos: amanita phalloides)

43.PBE (ag causal) peritonitis bacteriana espontanea

- E.coli.
- Otras nnterobacterias ( klebsiella, proteus, etc)
- Si el cultivo es polimicrobiano y hay ms de 100.000 clulas/mm3: peritonitis
secundaria (ejemplo: por apendicitis; todo cirrtico tiene derecho a tener
apendicitis, diverticulitis, etc).

44.Vrices esofgicas
Hipertensin portal, cirrosis es la causa + f de hipertensin portal
Mayor a 10 mmHg (presin portal): aparecen las VE
Mayor a 12 mmHg: riesgo de sangrado.

45.Ictericia

- Sd. Gilbert, condicin gentico, produce aumento de la bilirrubina indirecta, por

dficit de glucoronil tranferasas, en 5-10% de la poblacin.
- El resto de las pruebas hepticas estn normales y no tienen otras alteraciones en
los dems exmenes.
- Se observa: no se hace nada.

46.Colestasia
- Litiasis (coledocolitiasis, sd Mirizzi, colangitis aguda) bilis directa

47.Colestasia silente (sin dolor)

- Cncer
- 1vesicula
- 2periampular (C. Pncreas, ampolla de Vater, duodeno)
-
48. Intoxicacin medicamentosa
Benzodiacepinas.

49.Contagio de VHB (va)

Sexual, tambin parenteral y vertical: madre-hijo: dar Inmunoglubulina y vacunar al RN.
VHC! parenteral, pero no se sabe bien la causa de la mayora de las infecciones;
discutiblemente: vertical y sexual.
VHA! fecal-oral.
VHE!fecal-oral.
VHD!es deficitario necesita del B, no hay en Chile. Se contagia igual que la hepatitis B.

50.Absceso heptico
- 1piogeno o bacteriano
- 2amebiano.

51.Crioglubulinemia
- Virus C. Tiene hipocomplementenia (lesiones cutneas en dedos y orejas, ms
glomerulonefritis)

52.Panarteritis nodosa
- Virus B. Afecta vasos medianos, arteria mesentrica

EXAMEN MAS IMPORTANTE

1. Clnica de acalasia esofgica

- Manometria esofgica (Hipertona esfnter inferior y prdida de la

peristalsis)
2. Confirmar sospecha clnica de RGE

- El diagnstico es clnico (regurgitacin y pirosis). No requiere

confirmacin, si dudo hago estudios

- Se diagnostica de 3 formas:

o Con la clnica: Regurgitacin a alimentos cidos y pirosis

o pHmetra esofgica de 24 horas: pH < 4 por mas del 4% del da

(se pide cuando hay dudas: es el gold standard)

o Endoscopia dig. Alta: esofagitis por reflujo (habitualmente se pide

como estudio de otros sntomas, como dispepsia, pero se
confirma que tena un reflujo). Si la EDA est normal, NO
descarta el RGE.

3. Confirmar RGE con presentacin atpica

- pHmetra esofgica (gold standard)

o Tambin cuando no responden a tto es el examen + importante

4. RGE al que se le agrega disfagia

- Endoscopia digestiva alta, estudiar los signos de alarma

- En este caso la EDA no es para el Dg, sino para descartar

complicaciones, como estenosis pptica o cncer o Esfago de Barrett

5. Dg lcera pptica

- EDA (endoscopia digestiva alta)

6. Sospecha de ulcera perforada

- Rx simple de abdomen de pie (gas en cavidad peritoneal:

neumoperitoneo)

7. Confirmar malaabsorcion intestinal

- Test de Sudn, detecta grasa en las deposiciones

8. Origen de malaabsorcion

o Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni

metabolizable. Se elimina completamente por la orina.
 o Diferencia alteracin de la pared intestinal (ej: enf. celiaca) de un
dficit enzimtico del pncreas

o Lo normal es que la D-xilosa se absova y se elimine por la orina.

- Problema de dficit de enzimas: D- Xilosa se absorbe y se elimina

normalmente en orina.

- Problema de absorcin (enf. celiaca): D-xilosa est disminuida en orina

9. Sospecha de enfermedad celiaca

- Anticuerpos

o Antitransglutaminasa (anti-TGT): + importante (medido como

Elisa)

o Antiendomisio + importante (es el mismo, pero medido como

inmunofluorescencia).

o Antigliadina

o Antirreticulina

- EDA con biopsia duodenal: es lo que ms se afecta la mucosa del duodeno.

Hay 3 cosas: disminucin de las vellosidades: se acortan, se alargan las
criptas, infiltrado linfoplasmocitario en la lmina propia de la mucosa.

10.Sospecha de EII

- Colonoscopa

Caracterstica Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Localizacin Afecta siempre al recto. No siempre se afecta el
Solo afecta el colon recto. Puede afectar de la
boca hasta el ano.
Tipo de afectacin Continua Discontinua (saltatoria)
Compromiso mucosa Solo mucosa Transmural (masas)
Caracterstica Desarrollan Abscesos perianales,
pseudoplipos (quedan fstulas, obstruccin,
levantados, entre las masas inflamatorias,
lceras) estenosis
 Biopsia Abscesos crpticos Granulomas no
caseificantes
Manifestaciones extraintestinales: comunes
- Artritis perifrica (la ms frecuente) y axial (similar a EAA)
- Uvetis
- Eritema nodoso
- Piodermia gangrenoso

11.Evaluar gravedad de HDA

- Clnica: la hemodinamia, 1 pulso, ortostatismo e hipotensin. Nunca el

hematocrito! porque se altera muy tardamente.

12.Evaluar causa de HDA

- EDA

13.Determinar etiologa de HDB

- Colonoscopia: con preparacin de colon previa. Excepcin: hemorragia

masiva debe ser sin preparacin

- Clnica determina si es masiva o no (segn si tiene o no compromiso

hemodinmico)

14.HDB grave si colonoscopa no localiza

- Angiografa mesentrica

- Cintigrafa con GR marcados

- Si no localizan: ciruga: hemicolectoma derecha, ya que es en ese lado

donde ms sangra. Si no funciona se termina de hacer la
hemicolectoma.

15.Dg. Pancreatitis aguda

- Lipasa (muy sensible y especfica) Lo normal es hasta 60, pero sobre

180 UI/L hace el diagnstico de pancreatitis.

- Amilasa : muy sensible pero poco especifica.

o Se eleva en patologas congnitas

o Tambin se eleva en patologa glandular salival

16.Evaluar origen de sangrado de hematemesis en RN

- Test de Apt-Downey: compuesto que migra a color amarillo la sangre

materna, ya que hay presencia de Hb adulta. En cambio se mantiene
roja la sangre del recin nacido, porque tiene Hb fetal.

17.Dg sndrome intestino irritable

- Criterios ROMA II (ahora van en Roma III) - NO es un Dg. de descarte

(la colonoscopa solo se pide si hay signos de alarma), sino que es de
criterios positivos:

o Dolor abdominal crnico + 2 de los siguientes:

Alteracin consistencia

Alteracin de la frecuencia de las deposiciones

Dolor que cede con la evacuacin de heces o gases

Adems:

SIN signos de alarma (si los tiene: pedir colonoscopa)

Sin signos de organicidad (fiebre, nocturno, mala

absorcin = lientera y esteatorrea; adems pujo, tenesmo,
sangre)

El moco es normal, es de colon irritable

Distensin abd. Es normal

18.Imagen para pancreatitis aguda

- TAC de abdomen con contraste

19.Determinar manejo extra en pancreatitis aguda

- Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por

puncin).

- El manejo extra es Antibiticos (aumentan sobrevida), slo en las que

tienen necrosis infectada. Si hay coleccin pedir puncin y el cultivo.
 - Indicacin quirrgica si est infectado:

o Abscesos

o Necrosis infectada

20.Dg. Pancreatitis crnica

- TAC abdomen Es el ideal

- ECO o Rx abdomen con calcificaciones pancreticas ya son

diagnsticas (aunque no son el examen de eleccin).

21.Dg. Cncer gstrico

- EDA y Biopsia

22.Dg. Cncer esofgico

- EDA y Biopsia

23.Dg. Cncer colon

- Colonoscopa y Biopsia

24.Determinar pronstico de Ca de esfago

- Etapificacin. Invasin transmural a la capa muscular propia.

- TAC de trax y abdomen, para adenopatis, especialmente en Ca de

recto y esfago por mets

25.Determinar pronstico de cncer de estomago

- Etapificacin. Invasin transmural a la capa muscular propia.

- Tac trax y abdomen

26.Determinar pronostico cncer de colon

- Estadio. Invasin transmural y compromiso de ganglios

retroperitoneales.

- Tac trax y abdomen

27.Diagnostico colelitiasis

- Ecografa abdominal: los clculos se ven con superficie hiperecognica y

luego hipoecognico, con sombra acstica

28.Diagnosticar colecistits aguda

- Ecografa abdominal: ve barro biliar, aumento del dimetro de la vescula

y aumento del grosor de la pared (ms de 6 mm). Adems suele verse el
clculo.

29. Clnica de coldocolitiasis

- ColagioRMN: es el examen de eleccin. Ve todos los clculos y adems

permite distinguir aquellos susceptibles de ser retirados con la CPRE, de
aquellos que requieren Qx.

- CPRE es diagnstico y teraputico. Es muy til en la coldocolitiasis, de

hecho fue el examen de eleccin, por mucho tiempo. Tiene riesgo de
pancreatitis aguda.

- Ecografa abdominal: suele ser el primer examen que se pide como

aproximacin diagnstica. Muestra dilatacin del coldoco (ms de 7
mm).

30. Clnica de colangitis aguda

- El diagnstico es clnico. Se pide de inmediato una CPRE: para drenar la

va biliar de inmediato y adems se debe realizar ABC (suero fisiolgico,
etc).

31.Sospecha de Obstruccin intestinal

TAC (nos da la etiologa, si no se puede radiografia de abdomen de pie.)

32.Ingesta suicida de paracetamol

- Niveles plasmticos de paracetamol. Es el ms importante porque permite

determinar la dosis del antdoto (N-acetil-cistena)

- Pruebas hepticas.

33.Dg hepatitis A
 - IgM Para virus hepatits A.

- IgG es para ver si tiene defensas

34. Evaluar gravedad de Hepatitis aguda (Ej VHA)

- TP <60% hospitalizar

- Encefalopata! peor pronstico, La presencia de encefalopata que

aparece antes de las 8 semanas, es definitoria de hepatitis fulminante.
(asterixis, compromiso de conciencia son sntomas de la encefalopata)

- Bilirrubina (en particular sirve para la gravedad de la hepatitis OH: score de

Maddrey)

- Transaminasas! no sirven para pronstico. Solo hacen el Dg de hepatitis.

35.Dg hepatitis B aguda

- Antigeno S (+)

- IgM anticore! positivo es aguda.

o La hepatitis B aguda tiene Ag VHBs y la IgM anti-VHBc positivos.

o Si solo tiene los IgM anti-VHBc positivos, est en periodo de venta

(Hep B aguda en periodo de ventana)

- Ac Anti s ! curativos de la enfermedad y protectores. Estn presentes en

los pacientes vacunados y en los que tuvieron hepatitis B y se sanaron. No
requieren vacunarse, si ya tienen la IgG anti-VHBs positiva, puesto que ya
estn protegidos.

o Solo IgG anti-VHBs: vacunados

o IgG anti-VHBs y anti-VHBc: Tuvo y se mejor

- IgG anticore (+)! tuvo hepatitis B hace tiempo, no se pide. Estn positivos
tanto en la Hepatitis B crnica (antgeno VHBs positivo), como en el
paciente que tuvo Hep B y se mejor (Antgeno VHBs negativo)

36.Dg hepatitis B crnica

- Ag VHBs (+) ms IgM anti-VHBc (-).

- 10-20% cronifica, es aguda habitualmente, + grave que VHA (1% de hepatitis B
se vuelve fulminante, mientras que solo un 0,1% de las hepatitis A)
37.Sospecha de hepatitis C

- Ac totales para virus hepatitis C, ya que 90% cronifica

38. Confirmar Hepatitis C

- PCR para VHC. As se descarta ese 10% que no cronifica

39. Dg Hgado graso

- ECO, muestra un hgado hiperrefrigente, que va disminuyendo en

ecogenicidad hacia abajo

40. Marcador de consumo de alcohol VGT

- Volumen corpuscular medio. VCM aumentado, marcador de OH

- GGT aumentada, sirve para ver colestasia, pero tambin es marcador de

consumo de OH

- Transferrina descarboxilada se eleva.

- VGT: "al vejete le gusta el copete

41. Dg Hepatitis alcohlica

- Transaminasas

- GOT cercana al doble mucho ms elevada que GPT: relacin GOT/GPT

>2

- Generalmente los valores de GOT: 300 y GPT: 150

o En contraste, la hepatitis viral eleva las transaminasas sobre

1.000 y la hepatitis isqumica puede llegar a 5.000, pero solo de
manera muy transitoria.

42. Etapificar dao en Hepatitis Crnicas: Nash, virus, HAI

- Biopsia heptica. Para ver grado inflamatorio y de fibrosis.

- IMPORTANTE hacer biopsia a hepatitis Crnica para ver:

 o INFLAMACION es la velocidad hacia la cirrosis

o FIBROSIS es el camino recorrido a la cirrosis.

Recordar que toda hepatitis crnica es un "viaje sin retorno a la cirrosis".

43. Evaluar ictericia

- Bilirrubina diferencial. (indirecta/directa)

- Pruebas hepticas adems, para complementar.

- Directa (se considera predominio directo, cuando la bili directa es ms del

30%): colestasia, hepatitis.

- Indirecta: Gilbert, Hemlisis (ms infrecuente hepatitis, que tambin puede

ser de predominio indirecto)

44. Colestasia indolora

- Ecografa abdominal para iniciar el estudio

- Colangio RNM es el examen que ver mejor si hay o no un cncer.

45. Marcador de cirrosis biliar primaria CBP

- Ac antimitocondriales. (AMA) positivo

46.Dg Colangitis esclerosante primaria CEP

- Dg. Se hace con Colangio RNM! arrosariamiento intra y extra heptico.

- ANCA como marcador, AMA negativo

47.Marcador de colangitis esclerosante 1ria

- ANCA.

48.Marcador de hepatitis autoinmune HAI

- ANA, ASMA (anti musculo liso), ANTI LKM-1 (antic. Microsomales de rin e
hgado)

49.Anemia hemoltica autoinmune

 - Coombs directo (slo aplica para la anemia hemoltica autoinmune; AC
contra los GR)

- Aumenta la LDH

- Disminuye la haptoglobina

- Aumenta la bilirrubina indirecta

- Aumentan reticulocitos (muy elevados) por ser regenerativa (son GR

inmaduros)

- Esquistocitos aumentados (son GR hemolizados).

- Similar en algunas cosas a la anemia por dficit de B12 (tambin aumenta

la LDH, bilirrubina indirecta) pero en esta estn disminuidos los reticulocitos
y no tiene esquistocitos.

50. Marcador de encefalopata heptica

- Amonio NH4+

- Los niveles no se relacionan con el grado de encefalopata, slo me dice si

hay o no

51.Dg PBE

- Paracentesis lquido asctico. Debe tener: > 250 PMN, predominio PMN

- Se maneja con ATB no evacuar (si se evacua una PBE: se produce un

Sndrome hepatorrenal y se muere).

- NO confundir con una peritonitis Bacteriana secundaria, aqu estoy obligado

de Qx, orienta que sea polimicrobiano y >100.000 PMN (ejemplo:
apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal, etc)

52.Evaluar respuesta a diurticos en ascitis

- Na+ urinario de 24 hrs.

- Peso.

53.Dg Sd Hepatorrenal

- Descartar otras causas de insuficiencia renal

- Es un diagnstico de DESCARTE. Tiene psimo pronstico.

 - Clearence de creatinina disminuye.

- Eco renal y vesical est normal

- Sedimento urinario normal

- Tiene altsima letalidad (sobrevida de 2 semanas en el tipo 1 y de 2 meses

en el tipo 2).

- No responde a dilisis, ya que el problema no es la IR, sino el estado

hemodinmico terminal.

54.Vrices esofgicas

- EDA

55.Visualizar Hgado

- ECO

56.Tumor heptico (el 1ra lnea? el mejor?)

- 1ECO

- 2RNM es el mejor ("casi histolgico")

57.Marcador de Hepatocarcinoma

- Alfa fetoprotena (tambin sirve en tumores gonadales de testculo no

seminomas.)

TRATAMIENTO
1. Diarrea sin deshidratacin (menos del 5% del peso)
 - Plan A

- 100-200 cc despus de c/deposicin

2. Diarrea con deshidratacin moderada (5-10%)

- Plan B: SRO 50-100 cc/kg a tomar en 4 a 6 hrs

- Si tiene vmitos, se fracciona y se contina con la hidratacin oral. Si los

vmitos son muy intensos e impiden la hidratacin: plan C.

3. Diarrea con compromiso hemodinmico

- Plan C: Bolo SF 20 cc/kg EV y reevaluar.

Manejo de diarrea en general:

- Antidiarreicos (loperamida) contraindicados en las diarreas agudas.

- Antiespasmdicos s se pueden utilizar, para el tratamiento del dolor tipo

clico.

- Est contraindicada la hidratacin oral (y por tanto hay que dar plan C:
SF ev)

o Hemodinamia inestable

o Compromiso de conciencia (riesgo aspiracin)

o Distensin abdominal progresiva

o Obstruccin intestinal

o leo paraltico

4. Disentera

- Ciprofloxacino en adultos (es indicacin de ATB en los adultos, que la

diarrea sea disentrica).

- Nios: conducta expectante (por el riesgo eventual de SHU, se prefiere

no dejar antibiticos) y tambin se usa ciprofloxacino cuando es por
Shigella o cuando est muy grave.

- Cultivo + para shigella en nios (cipro oral) y aspecto txico (ceftriaxona

ev): siempre tratar
 - Ceftriaoxona EV otra opcin para Shigella y para las disenteras graves,
con compromiso sistmico o aspecto txico

5. Diarrea febril

- Nio sin ATB: Antipirticos e hidratacin

- En adultos con > de 48 hrs de fiebre se puede usar ciprofloxacino

6. Diarrea por Clostridium

- Metronidazol oral, si no funciona de nuevo se usa metronidazol y si falla

se usa vancomicina oral, no funciona EV

- Pedir toxinas de clostridium: negativas da igual, si son + metronidazol

- Hoy en da, la EVOLUCIN CLNICA es lo ms importante para

determinar si responde o no al tratamiento, ya que las toxinas de control
tienen baja sensibilidad.

7. Clera

- Tetraciclina - Doxi

- Hidratacin EV

8. Diarrea por campilobacter

- Macrlidos

INDICACIONES DE ATB en diarrea:

- Fiebre >48 hrs

- Diarrea del viajero

- Disentera

- Contexto de brote de alguna bacteria importante (ejemplo salmonella/

shigella).

9. Amebiasis

- Metronidazol

10.Giardiasis
 - Tinidazol (eleccin)

- Tambin responde a metronidazol

11.Erradicacion Helicobater pylori

- Alternativa de eleccin (dar los 3 juntos):

o Omeprazol 20mg c/12 x 14 das

o Claritromicina 500 mg c/12 x 14 das

o Amoxicilina 1 g c/12 x 14 das

12.Falla primera erradicacin

- Alternativa 1 (4 frmacos)

o Bismuto coloidal

o Metronidazol

o Amoxicilina

o Omeprazol

- Alternativa 2 (4 frmacos)

o Metronidazol

o Tetraciclina

o Omeprazol

o Bismuto

- Alternativa 3

o Levofloxacino

o Omeprazol

13.Ulcera duodenal

- Erradicacin H. Pylori (75% en chile colonizado)

 - Cuando tengo lcera y/o algn cambio en la mucosa que se pueda
convertir en cncer (metaplasia, displasia) tengo que erradicar H. Pylori
tambin.

- La erradicacin es el tratamiento actual de la UGD (disminuye la

recurrencia en ms de un 90%)

14.Ulcera gstrica por AINEs

- Omeprazol por 1 mes

- Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja con omeprazol a

permanencia)

15.Ulcera pptica perforada

- Quirrgico

o Laparotoma, aseo peritoneal, sutura de la lcera (Parche de

omento = epipln)

- Omeprazol EV

- Antibiticos (ceftriaxona + metronidazol)

16.Manejo inicial HDA

- Suero en bolo y EDA de urgencia

17.Farmacolgico en HDA por UGD

- Omeprazol ev

18.Farmacolgico en HDA por varices esofgicas

- Terlipresina de eleccin

- octeotride tambin sirve

- Tiamina si es OH

- Atb profilcticos de PBE si tiene ascitis!

19.Primera medida a tomar en pancreatitis aguda

- Rgimen 0
20.Pancreatitis aguda

- Rgimen 0

- Hidratacin parenteral

- Analgesia AINES

21.Pancreatitis crnica

- Dejar alcohol

- Analgesia

- Adems manejar las complicaciones: Insulina si DM y enzimas orales, si

dficit del pncreas exocrino.

22.Pancreatitis crnica que no responde a analgesia

- Ciruga: derivativa y/o pancreactectoma (dependiendo del estado de los

canales pancreticos)

- Manejar Complicaciones. Diabetes mellitus, mala absorcin,

insuficiencia exocrina

- Tratamiento: enzimas por va oral con las comidas cuando hay

malabsorcin por dficit de enzimas pancreticas

23.Colelitiasis

- Colecistectoma lapaposcpica

24.Coledocolitiasis

- CPRE

- Colecistectoma en segundo tiempo: sacar la vescula para evitar

recidivas

25.Colecistitis aguda

- Colecistectomia laparoscpica de urgencia. (solo se difiere cuando lleva

ms de 10 das con la colecistitis)

o Ciruga limpia contaminada 1 da solamente de antibiticos

preoperatorios (ceftriaxona + metronidazol)

26.Colangitis
 - ABC

- Antibiticos: ceftriaxona + metronidazol por 7 das

- CPRE: descompresin endoscpica de urgencia!!

27.Esofago de Barret

- Significa Metaplasia intestinal (metaplasia: transformacin en un tejido

en un tejido distintos, perteneciente a otro rgano)

- 1% al ao desarrollar cncer. Pero discutible

- Es irreversible

- nico tratamiento con intencin curativa es la Cx, indicado en el caso

que haya adems displasia (atipa)

o Esofagectoma distal con unin primaria

- Seguimiento con EDA + Omeprazol en dosis altas, hasta que pHmetra

salga normal, ajustando la dosis por esta, cuando no hay atipa

28.Cncer de esfago

- Ciruga, nica intencin curativa + quimio + radio

- Ciruga sola en incipiente

29.Cncer gstrico localizado (que no tiene mets)

- Incipiente: es aquel que no invade la muscular propia, independiente de

si tiene compromiso ganglionar. Tratamiento solo ciruga.

- Avanzado: invade la muscular propia. Tto es ciruga + QT+RT

- Localizado = que no tenga mets. Incipiente = que no invade la capa

muscular

30.Cncer gstrico metastsico

- Tratamiento paliativo, QT

31.Cncer de colon localizado

- Hemicolectoma

32.Cncer de colon avanzado

 - Quimioterapia (con una sola adenopata)

o 5-fluoruracilo

- Se opera siempre, porque se complica con obstruccin y/o perforacin

33.Cncer de pncreas localizado

- Qx Whipple: duodenopancreatectoma ceflica

34.RGE

- No farmacolgico: levantar el respaldo de la cama, evitar comer en la

noche, evitar OH y BDZ en la noche

- Farmacolgico

o Anti H2 Ranitidina, famotidina: no son muy eficaces y no se

pueden mezclar con omeprazol

o IBP: ms efectivo. Omeprazol, inhibidores de la bomba de

protones, se une covalentemente y la inactiva. Tomarlo en
ayunas, 30 minutos antes de comer, acta cuando se expone a la
bomba. En general es muy seguro, pero tiene algunos riesgos:

Riesgo de osteoporosis

Riesgo al suspenderlo. Esofagitis severa, hemorragia

Esomeprazol es mejor para SNG

NUNCA mezclarlos, o dejo omeprazol o AntiH2, porque tienen menos efecto, ya

que el omeprazol acta cuando se expone la bomba de protones y los AntiH2
evitan la exposicin.

Medidas grales: comer moderadamente, semifuller en cama al domir, evitar OH,

RGE que no responde a dosis altas de Omeprazol, buscar otra causa, lo +

probable es que no sea RGE.

35.Acalasia

- Miotoma de Hller (miotoma endoscpica EEI)

- Otras opciones: dilatacin con baln o toxina botulnica

 - Nifedipino, se usa pero uno de sus efectos adversos es el RGE,
bloqueador de calcio

36.Divertculos esofgicos

- Sobre EES (Zenker) y sobre EII: se producen por mecanismos de

pulsin. Producen disfagia. El tratamiento es esfinterotoma +
diverticulectoma

- Los del tercio medio se producen por mecanismos de traccin.

Tratamiento sintomtico y de la causa de base. Habitualmente son
asintomticos

37.Apendicitis aguda

- ciruga

38.E. Crhn

- AINES: 5-ASA

- SULFA (bacteriosttico) =sulfazalasina une ambos (sulfa y AINE)

- Corticoides! budesonida VO, no se absorve

- Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: Azatioprina o

Leflunomide

- Anti TNFalfa: Infliximab biolgico, muy caro

- Ciruga en los casos graves: solo se reseca el segmento afectado.

39. E. Crhn con estenosis, fstulas o perforacin

Son indicaciones de ciruga: reseccin del segmento comprometido.

40. Colitis ulcerosa

- Igual que Crohn en la parte farmacolgica. Cuando se hace ciruga, se

reseca todo el colon: Colectoma Total (con ilesotoma definitiva) en
displasia (riesgo de cncer), o subtotal (con anastomosis ileorrectal) cuando
es grave.

41. Colitis ulcerosa grave, que no responde a tratamiento habitual

- Ciruga! colectoma subtotal ms anastomosis leo rectal

 - Infliximab AC contra el TNF alfa

- Megacolon txico ! Qx. Adems hidratacin, dar ATB, buscar infecciones y

parsitos. Probar ciclosporina.

- Ciclosporina podra salvar de Qx en CU

- Siempre descartar que no sea por Amebas, antes de dar corticoides y ATB.

42. Colitis ulcerosa con displasia de alto grado

- Riesgo de desarrollar cncer

- Pancolectoma con ileostoma definitiva

43.Sd de Gilbert

- nada

44.Hgado graso

- Tratamiento de la resistencia a la insulina.

- Dieta + ejercicio + Metformina

45.NASH

- Tratamiento de la resistencia a la insulina, dem

46.Hepatitis alcohlica grave

- Manejo de soporte

- Si es grave se puede manejar con corticoides, segn el score de Maddrey,

incluye el TP y bilirrubinas

47. Intoxicacin por Paracetamol

-N acetil cistena.

- La dosis se ajusta, segn curvas, que usan tiempo de ingesta y niveles

plasmticos de paracetamol.

48. Intoxicacin por metanol

- etanol (tambin sirve para la intoxicacin por etilenglicol).

49.Hepatitis A
 - Soporte.

- Manejo de contactos (higiene, vacunas en caso de brote o IgG genrica a

los contactos intradomiciliarios)

- Educacin sobre signos de alarma: encefalopata! y equimosis.

50. Hepatitis B

- Aguda! soporte (90% cura sola)

- Crnica! antiviral ( interfern + lamivudina)

51. Hepatitis C

- Interfern + Ribavirina

- No todas se tratan

52. Hepatitis fulminante

- Transplante.

53. Ascitis

Diurticos

1espironolactona 100mg ! hasta 400mg, parto con sta de primero

2furosemida 40mg! hasta 160 mg

54. Ascitis refractaria (SHR 2)

- Transplante

- Terlipresina mientras tanto.

55. Sndrome hepatorrenal 1

- Vasoconstrictores! terlipresina, norepinefrina.

- Transplante el nico que podra salvarlo

56. Ascitis a tensin

- Paracentesis evacuadora + reposicin de albmina (8gr por litro extrado)

 - Albmina se debe indicar al sacar > de 5 litros. Ej: 6 litros: 48 gramos de
albumina.

- Tambin podra servir el TIPS (contraindicado si encefalopata)

- Si no se indica albmina riesgo de ! SHR (Sd. Hepatorrenal)

57. PBE

- tto ATB con cefotaxima 1-2gr c/8hrs por 7 das (no se metaboliza en hgado)

- No drenar! MUERE! Por SHR

- Profilaxis de SHR: 1.5g/kg de albumina y al da 3 doy 1g/kg

PROFILAXIS DE PBE: atb

Primaria: Ascitis con protenas <1g, paciente descompensado o con HDA

Secundaria: despus de que tuvo una PBE, mientras siga con ascitis (cotrimoxazol
forte 3 veces a la semana)

58.Profilaxis primaria de Vrices esofgicas

- Primaria! no ha sangrado

- Se maneja con B bloq. no selectivo! propanolol, ajustando dosis segn FC

(entre 55-60 lpm)

59. Profilaxis secundaria de Vrices esofgicas

- ligar las varices + Propanolol.

60. Encefalopata heptica

- Tratamiento de la causa

- Lactulosa: Partimos con 15cc c/8hrs y la ajusto para que tenga 2-3
deposiciones blandas al da

61. Cirrosis Biliar primaria asintomtica

- Sin tratamiento. Se observa

62. Cirrosis biliar primaria sintomtica

 - cido ursodeoxiclico (Ac. UDC): disminuye el prurito

63. Hepatitis autoinmune

Corticoides + ahorradores de corticoides: (ej: azatioprina)

64. Hemangioma heptico

- nada

- Ciruga si mayor a 10 cm o si sangra.

65. Quiste heptico

- nada.

66.Quiste hidatdico heptico

- Albendazol por 6 semanas + puncin (OH o suero hipertnico)

- Albendazol por 6 sem + ciruga: es de eleccin, pero se usa mucho el

tratamiento con puncin por tener menos riesgo que la Qx.

- Riesgo de que se rompa el quiste hidatdico: siembras y shock anafilctico

67.Metstasis nica de C colon

- Se intenta operar (puede curarse): hemicolectoma + reseccin de la

metstasis + QT

68. Absceso heptico

- Ceftriaxona + metronidazol (pigeno) y drenaje (por puncin o Qx)

69. Absceso amebiano

- Qx: drenaje + metronidazol.

- Pueden no operarse cuando son pequeos, con buen acceso para la

puncin y cuando son mltiples

CASOS CLINICOS
1. Una mujer de 62 aos consulta por dolor en fosa ilaca izquierda. Refiere
dos episodios previos similares. Al examen hay sensibilidad en la zona y
signos de irritacin peritoneal.
 - Diverticulitis aguda, hacer TAC abd

o Mayores de 50 aos. En mayores de 70 es ms frecuente.

Tema aparte: Enfermedad Diverticular:

o Es lo mismo que diverticulosis

o Complicaciones de diverticulosis: hemorragia y diverticulitis (la

diverticulitis a su vez se puede complicar con estenosis,
perforacin, fstula coloentrica, colovesical y colocolnica)

o Si tiene 2 o ms episodios de complicacin, debe Operarse en

fro.

DIVERTICULITIS:

- Tipo I tratamiento mdico ambulatorio: ciprofloxacino + metronidazol +

rgimen hdrico.

- Tipo II sin signos de irritacin peritoneal difusos: Se puede hacer drenaje

percutneo + ATB endovenosos (ceftriaxona +metronidazol)

- Grado III y IV: Cirugia de Hartmann (reseccin, ostoma proximal y cierre

del muon rectal. En 3 a 6 meses se vuelve a unir)

2. Paciente de 30 aos, portador de lcera gstrica por uso de AINEs,

consulta por exacerbacin de sus sntomas dolorosos. Desde hace 3
horas el dolor se hace mucho ms intenso, irradindose a dorso y se
asocia a hipotensin. Al examen fsico destaca abdomen en tabla, muy
doloroso, con Blumberg (+) y abolicin de los ruidos intestinales.
 - lcera perforada.

- TTO: omeprazol, ABC, antibiticos, Rx trax de abdomen de pie, Ciruga

3. Paciente 40 aos, apendicectomizado, consulta por dolor abdominal

clico, intenso de 6 horas de evolucin, asociado a vmitos y distensin
abdominal. Al examen abdomen doloroso, distendido, blumberg (+), RHA
aumentados.

- Obstruccin intestinal por bridas (antecedente de ciruga previa)

- Primer examen Rx abdomen de pie y de eleccin TAC abdomen, ATB,

SF, analgesia. Tanto Rx abdomen, como TAC son diagnsticos, pero si
tengo que elegir entre ambas, marcara TAC.

- Ciruga

4. Paciente de 66 aos, con historia de constipacin de 1 ao de evolucin.

Consulta porque desde hace 3 das que le es imposible defecar y hace 24
horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal clico,
intenso. Al examen se observa distensin abdominal y aumento de los
RHA

- Cncer obstructivo

- TAC de abdomen (porque est obstruido) y pelvis

- Ciruga de urgencia: colostoma proximal y luego la reseccin del

hemicolon comprometido. Es similar a Haatmann, pero la reseccin se
hace despus, de modo de poder preparar el colon.

- Se puede usar endoprtesis

5. Algunas horas despus de un cumpleaos un grupo de nios de 5 aos

inician cuadro de vmitos, malestar abdominal y luego diarrea acuosa.

- Intoxicacin alimentaria

o Por enterotoxina staf. Aureus (es a las pocas horas de la ingesta)

 o Clsico que es en pocas horas luego de la ingesta, Salmonella no
tiphy es con fiebre a las 24-48 hrs.

o Hidratacin

6. Un hombre de 39 aos presenta diarrea acuosa de 2 das, asociado a

sensacin febril. Al examen se observa decado, con abdomen blando,
sensible y ruidos hidroareos aumentados

- Diarrea febril aguda. Hidratar + atb por fiebre > 48hrs. Cipro

7. Un paciente con 2 das de diarrea acuosa, la que se vuelve sanguinolenta

- Disentera Tto: cipro

8. Un paciente en tratamiento con amoxicilina por mordedura de gato,

comienza con diarrea acuosa abundante y dolor abdominal clico

- Diarrea asociada a antibiticos

- Solicitar toxina A y B de clostridium en deposiciones

- No suspender antibiticos

- Mordedura de perro es amoxi clavulnico

- Toxina +: metronidazol, no produce diarrea

- Toxina -: no importa y se observa. Si evoluciona muy grave, igual se

trata como si fuera por C. difficile, ya que las toxinas no tienen una
sensibilidad tan alta, por lo que hoy se est usando ms la PCR.

9. Un paciente de 30 aos refiere cuadro de 6 meses de evolucin de

deposiciones blandas y frecuentes, cerca de 5 al da, asociado a dolor
abdominal tipo clico que desaparece con la evacuacin. Refiere haber
tenido episodios previos aos atrs

- Diarrea funcional: sndrome de intestino irritable (porque viene con dolor.

Si no hubiese dolor, sera solo una diarrea funcional).
 - Tto: buen plan educacional, manejar el estrs

- Trimebutina o Amitriptilina , comer lento (nica medida contra la

flatulencia), evitar irritantes

10.Una paciente de 42 aos presenta dolor abdominal de larga data,

fluctuante, asociado a distensin abdominal y deposiciones caprinas. El
examen fsico resulta normal

- Sndrome de intestino irritable: EDUCAR! (Seora, lo que usted tiene no

es cncer, y bla bla bla)

o Antidepresivos tricclicos

o Trimebutina

11.Un nio de 6 aos presenta deposiciones frecuentes, mancha los

calzoncillos y presenta encopresis

- Fecaloma

- Pseudodiarrea por rebalse.

- Conducta: tacto rectal y luego enema evacuante.

- Adems quedar con laxantes por un tiempo para evitar que recurra y
para que forme el hbito de ir al bao diariamente

12.Paciente con diarrea esteatorreica y baja de peso de 2 meses de

evolucin.

- SMA (sndrome de malabsorcin intestinal).

- Conducta: test de Sudn (confirma el Dg al ver gotas de grasa en las

depocisiones), test de D.xilosa (diferencia problemas enzimticos de
problemas de pared intestinal)
13.Paciente 35 aos, obesa, consulta por contracturas musculares. No tiene
alteraciones menstruales. En la analtica destaca hipocalcemia y anemia
ferropnica

- Enfermedad celiaca

- Hierro y calcio se absorben en duodeno que es lo + afectado en la enf.

Celiaca, no es necesario que tenga diarrea

- Solicitar Ac antitransglutaminasa/antiendomisio y la EDA (con Bx)

- Con signos de alarma hay que estudiarlo

14.Paciente con enfermedad celaca inicia esteatorrea a pesar de mantener la

dieta

- Evaluar dieta

- Puedo pedir anticuerpos, si estn altos es que no ha hecho dieta

15.Paciente celaco presenta lesiones vesiculares muy pruriginosas en

codos y rodillas

- Dermatitis herpetiforme (lesiones vesiculosas en zonas de extensin)

- Pioderma gangrenoso o eritema nodoso se ve en las EII, no en celaca.

16.Mujer de 28 aos, con historia de tres aos de diarrea frecuente asociada

a intenso dolor abdominal clico. Ha perdido 10 Kg de peso y al examen se
palpa una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

- Enfermedad de Crohn, hacer colonoscopa

- CROHN:

o Abscesos perianales

o Masa

o Compromiso de intestino delgado, leon distal + f afectada, se ve

como esteatorrea

o Compromiso discontinuo en colonoscopa

 o Transmural

o Granuloma y fstulas

o Empeora con el tabaco

C. ULCEROSA: pseudoplipos, compromiso continuo, slo mucosa, mejora con

el tabaco

17. Mujer 22 aos con malestar abdominal y deposiciones lquidas

frecuentes hace 3 meses. En varias ocasiones ha presentado diarrea
mucosanguinolenta, con escasa fiebre y gran decaimiento.

- Colitis ulcerosa

- Pedir colonoscopa

18. Paciente de 28 aos, presenta pujo y tenesmo de 3 semanas de

evolucin. En los ltimos das se agrega disentera

- Colitis ulcerosa, comienza en el recto (pujo y tenesmo) y luego colon

(disentera). Hacer colonoscopa

19. Paciente con dolor abdominal de larga data, asociado a fiebre, baja de
peso, diarrea y hematoquezia. El TAC abdominal muestra zona de
inflamacin en el leon distal

- Enfermedad de Crhn.

20. Hombre de 30 aos presenta deposiciones negras de olor penetrante. Al

examen se observa plido

- HDA (por melena). Probablemente sea una lcera gstrica o duodenal

sangrando

- Manejo con VVP, SF, omeprazol EV y EDA de urgencia.

21. Hombre 15 aos, que luego de consumo de alimentos en mal estado

presenta varios episodios de vmitos alimentarios, seguidos de
hematemesis en una oportunidad.

- Sd. de Mallory Weiss. (siempre se pregunta en Eunacom). Dg es clnico

- Vomita normal primero y despus sangre (se produce una lesin esofgica
luego de vomitar mucho)
 - No confundir con el Sd. de Boerhave, que produce una perforacin
esofgica (que evoluciona a mediastinitis) por vomitar mucho.

22.Paciente de 50 aos, con cirrosis heptica por alcohol, presenta episodio

de hematemesis y melena, asociado a ortostatismo. Al examen en
decbito, destaca FC:101 lpm, PA:90/55 mmHg y conjuntivas plidas.

- HDA masiva por varices esofgicas

- Manejo con : VVP, SF, TERLIPRESINA, EDA, tiamina (para evitar

Wernicke), ATB si tiene ascitis (para evitar PBE).

23.Paciente con UGD recurrente a pesar de tratamiento erradicador y a no

consumir AINES. En el laboratorio destaca hipergastrinemia importante.

- Zollinger Ellison = tumor productor de gastrina, gastrinoma

- Buscar el tumor y sacarlo

- Refractario, recurrente o mltiples nos dice que puede ser ZE, ojo con
cigarro (no cicatriza) y AINES (mltiples) para diferenciarlos.

24.Paciente de 50 aos presenta dolor intenso al defecar, seguido de

rectorragia escasa que mancha el papel

- Fisura anal aguda.

- El dolor PARTE en la deposicin.

- Revisar zona perianal

25.Paciente con hematoquezia abundante, asociada a hipotensin.

- HDB masiva, probablemente por enfermedad diverticular

- Manejo: vvp, sf, colonoscopia de urgencia sin preparacin. Si no

localiza: angiografa o cintigrafa con GR marcados. Si no localiza: Qx.

- Hematoquezia: sangre mezclada con heces

- Hemorroides: bolo fecal con sangre por fuera.

- Fisura anal: bolo limpio y sangre despus. Igual puede venir mezclada la
sangre con las deposiciones.

26.Mujer de 75 aos, hipertensa, con hipercolesterolemia, que hace 2 aos

fue estudiada por cuadro de diarrea, con colonoscopa, que result
 normal. Acude al servicio de urgencia por cuadro de dolor abdominal de 4
horas de evolucin, mayor en hemiabdomen izquierdo, asociados a
sudoracin y emisin de sangre franca por el ano. La exploracin fsica
destaca abdomen doloroso, con leve distensin.

- Colitis isqumica.

- Paciente de edad con patologa vascular generalmente en abdomen

izquierdo porque en ngulo esplnico hay menor irrigacin. Dolor y
hematoquezia es la clnica y paciente con antecedentes
cardiovasculares

- Ex: TAC

- Manejo: mdico y si hay necrosis o perforacin: Qx.

27.Un paciente con dolor epigstrico de larga data, urente, sin relacin con
los alimentos, que aumenta en perodos de estrs. Se realiza EDA sin
lesiones, con gastritis crnica atrfica

- Dispepsia funcional, es por descarte hacer EDA, no encuentro lcera

- Similar a colon irritable

- Manejo: educar, erradicar H. Pylori (puede servir), omeprazol (puede

servir).

28.Paciente con epigastralgia crnica, mayor en ayunas, que cede con la

ingesta de alimentos

- Sndrome ulceroso

- Manejo: EDA y erradicar H. Pylori si el test de ureasa o la Bx es positiva

para H. pylori.

29.Una paciente de 42 aos, que refera tener pirosis y regurgitacin, desde

haca cuatro aos. Endoscopia digestiva alta normal.

- RGE

- Dg: clnico. Tratar.

- Las otras formas de diagnostcarlo era con EDA: esofagitis y con

phmetra de 24 horas.
30.Un paciente de 32 aos con disfagia intermitente, de varios aos de
evolucin. En las ltimas semanas nota dificultades, no diarias, para
ingerir lquidos

- Acalasia = disfagia ilgica fluctuante (afecta a los lquidos desde un

inicio) intermitente

- Dg: manometra. Tratamiento: miotoma del EEI

- Con fenmeno de Raynaud = Esclerodermia, tiene + pirosis que la

Acalasia y tambin tiene disfagia ilgica

31. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta

regurgitacin de abundantes alimentos no cidos. Presenta adems
halitosis, que antes no tena y ha sufrido 2 neumonas aspirativas.

Diver. Zenker, disfagia alta. Pedir Rx con Bario. Tto con Qx

32.Paciente de 55 aos, con disfagia de localizacin baja. En algunas

ocasiones refiere regurgitacin de alimentos no cidos.

Puede ser un cncer, divertculo EII, Acalasia, etc. HAY que estudiarla con EDA. Si
se sospecha divertculos: Rxs baritadas. Si se sospecha acalasia: manometra.

33.Un hombre de 45, con dolor epigstrico continuo, de 6 horas de

evolucin, junto con naseas y vmitos. Meses antes: molestias similares
pero ms leves y tansitorias. Examen: dolor a la palpacin HD, Murphy (-),
RHA disminuidos. GTP:183 amilasemia 390, Bili T:2,4. Ecografa:
colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado

Pancreatitis es lo + grave, tiene coledocolitiasis tambin y colelitiasis. Conducta:

ERCP para sacar el clculo, rgimen cero, SF, AINES, sacar vescula en etapa
posterior.

34.Alcohlico de 52 aos. Desde hace cuatro episodios repetidos, con

frecuencia creciente, de dolor epigstrico e irradiado a espalda;
ltimamente, el dolor es diario, inmediatamente tras la ingesta. Ha perdido
unos diez kilos de peso en cuatro aos. Seala que sus heces son
esteatorreicas.
Pancreatitis crnica, complicado con Sd. De malabsorcin por prdida de peso.
Tto: enzimas pancreticas. Pedir glicemia, por si tuviese diabetes.

35.Hombre 65 aos que comienza hace algunos meses con constipacin,

que antes no tena. En la analtica destaca anemia microctica e
hipocroma.

Cncer de colon, hacer colonoscopa

36.Paciente de 68 aos, consulta por compromiso del estado general, baja

de peso importante. El hemograma muestra anemia ferropnica.

Cncer digestivo (gstrico probablemente por la baja de peso), hacer EDA. Si est
normal, colonoscopa

37. Hombre, 70 aos, fumador que consulta por disfagia progresiva que se
acompaa, tres meses despus de su inicio, de regurgitacin alimenticia
postingesta. Refiere prdida de 10 kg de peso.

Cncer de esfago, hacer EDA, biopsia. Endosonografa para etapificar, TAC de

trax y abdomen para etapificar tambin.

Tto: Qx (nico con intencin curativa), RT, QT

38.Hombre, fumador, 67 aos. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin
otros sntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto
del examen fsico no aporta mayor informacin. Ecografa: dilatacin
biliar intra y extraheptica.

Cncer lo + probable en la cabeza de pncreas.

Pedir colagioRMN. TAC tambin sirve, porque ve bien al pncreas

39.Mujer de 69 aos, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia

ictrica, sin otros hallazgo. La ecografa abdominal muestra dilatacin
biliar intraheptica

Cncer de vescula.

Pedir colagioRMN. El TAC tambin sirve, porque ve la invasin heptica, que da el

pronstico.

40.Hombre de 58 aos, con sndrome consuntivo. Al examen se palpa masa

epigstrico, ascitis moderada y adenopatas supraclaviculares.
Cncer gstrico avanzado, paracentesis diagnostica para decir operarlo o no (si
tiene compromiso peritoneal est contraindicada la Qx), adenopatas
supraclavicular SIEMPRE son patolgicas

Comentario aparte: el tumr de Krukenberg es un tumor ovrico, producido por una

metstasis de cncer gstrico, a travs del peritoneo.

41.Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar.

Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones
pequeas. Al tacto rectal se palpa tumoracin de consistencia aumentada
en relacin a pared posterior de recto

Cncer de recto, se parece al cncer de colon y esfago, son adenocarcinomas en

gral. Importante: toma rganos cercanos (vagina, vejiga, tero, vasos plvicos),
drenaje por porta y cava, mets pulmonares y se beneficia muy bien de RT y luego
Cx+QT, endosonografa es igual de til para ver invasin transmural antes de
operarlo.

La RT puede dar una rectitis actnica.

42.Mujer de 66 aos, con constipacin y dolor abdominal. Se realiza

ecografa abdominal que demuestra 4 lesiones slidas hipoecognicas en
el lbulo heptico derecho, la mayor de 3cm

Cncer de colon con mets hepticas.

Empezar con colonoscopa.

43.Mujer de 45 aos, se realiza ecografa abdominal como parte de estudio

de epigastralgia, que demuestra plipo de 7mm en vescula biliar, de
ecogenicidad homognea

Plipo Colesterolnico, se pueden observan. Indicaciones de biopsia: >1cm, con

un calculo, aspecto de malignidad o que crezca. La biopsia consiste en sacar la
vescula entera!

44.Cncer gstrico que invade hasta la submucosa

Cncer incipiente , si toma la muscular propia es avanzado, NO depende de las

adenopatas

45.Paciente de sexo femenino, de 45 aos, inicia dolor en Hipocondrio

derecho, muy intenso, asociado a fiebre de un da de evolucin. La
 analtica sangunea muestra Hcto: 42%, G. Blancos: 15.200, GOT: 55, GPT:
48, Bili: 1,7, amilasa normal.

Colecistitis aguda, hacer Eco. Luego operar de urgencia: colecistectoma

laparoscpica.

46.Mujer de 70 aos, es trada por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre

elevada, gran compromiso del estado general, ictericia franca e
hipotensin hasta 80/44 mmHg

Colangitis aguda, dg es clnico. Tto: Descompresin de va biliar ERCP, ATB (cfx +

mtz), SF

47.Hombre 18 aos presenta ictericia fluctuante, cuando duerme poco y

cuando consume OH. Escleras subictricas, sin otras alteraciones. BiliT:
2,2 mg/dl, de predominio indirecto, resto normal.

Gilbert, observar

48.Paciente de 55 aos, cursa accidente de trnsito, con shock

hipovolmico, que se recupera con cristaloides y luego transfusin de
GR. Al da siguiente, se pesquisan transaminasas cercanas a 2000.

Hepatitis isqumica, suele tener elevaciones altsimas de transaminasas, las q +

las elevan, luego le siguen las hepatitis virales ( alrededor 500-1500)

49.Mujer 19 aos, bebedora habitual, consulta por fiebre, dolor en HD, gran
decaimiento e ictericia. Al examen destaca GOT:230, GPT:110, Bili:3,4,
GGT:223 FA:150.

Hepatitis alcohlica (no es una colangitis, aunque tenga fiebre, icteria y dolor),
GOT >2. Se hospitaliza, soporte, corticoides de acuerdo al score de Maddrey, en
este la protrombinemia es el parmetro importante.

50.Hombre 40 aos, obeso, dislipidmico, sin hbitos txicos. GOT:135, GPT:

124, fosfatasas alcalinas, bilirrubina, GGT y protrombinemia normales.
IMC:35, acantosis nigricans y sensibilidad a la palpacin del hipocondrio
derecho, sin otras alteraciones.

NASH, dieta+ejercicio+metformina.

51.51.Hombre 23 aos, cursa con CEG e ictericia hace 3 das. IgM VHA(+).
Hace una horas se agrega confusin mental y sopor superficial.
Hepatitis fulminante por VHA. La encefalopata antes de 8 semanas es diagnstica
de Hep fulminante.

52.Paciente con hepatitis crnica. HBsAg(+), HBsAc(-), HBcAc(+).

Anticuerpos anti virus C(+); AMA(-); ANCA(-); ANA(-)

Hepatitis B y C, no sabemos si B es aguda o crnica (porque no se diferencian los

Ac anticore si son IgM o IgG).

APARTE: VHA es aguda y puede ser asintomtica, colestsica o recurrente (como

una reaccin autoinmune), nunca crnica. VHB puede ser aguda o crnica. VHC
slo es crnica.

53.Mujer de 39 aos, consulta por astenia y adinamia de 4 meses de

evolucin, al que se le ha agregado prurito en las ltimas semanas. FA:
700 Bili:3,1 GOT y GPT normales

CPB, caracterstico es la ASTENIA, pedir biopsia heptica y AMA. Es una

enfermedad de mal pronstico: lleva a la cirrosis y a todas las complicaciones
derivadas de esta.

54. Mujer hipotirodea, normopeso, sin hpabitos txicos, con elevacin

persistente de la GOT y GPT, con bili, GGT y FA normales. Presenta
ASMA(+), ANCA(-). Serologas virales negativas

Hepatitis autoinmune, siempre se le pide serolga para d/c virus. Tto: corticoides +
ahorradores de corticoides.

55.Paciente de 31 aos ingiere intencionalmente 30 comprimidos de

paracetamol

Intoxicacin por acetaminofn o paracetamol, N acetil cistena (pedir niveles

plasmticos) >5 gr. ya puede dar hepatitis. Ms de 8 gramos puede ser mortal.

APARTE: En DHC Contraindicado trasplante de hgado:

Paciente que no deja de tomar

Con enfermedad terminal

VIH discutible!

Indicaciones de trasplante heptico:

Hepatitis fulminante

Toda cirrosis que se complica

56. Paciente lpica, 21 aos, consulta por cuadro de 6 horas de evolucin de dolor
abdominal difuso, orinas oscuras y fiebre. Al examen Ictericia. Bili:4,2, de
predominio indirecto, LDH:1040. GOT, GPT, GGT y FA normales.

Es una anemia hemoltica autoinmune. No tiene mucho que ver con la materia, pero
es para recordar que dentro de las causas de Ictericia est la hemlisis y que la
ictericia es por hiperbilirrubinemia de predominio INDIRECTO, al igual que en el Sd.
de Gilbert.

En este caso hay que pedir hemograma, frotis (para ver si hay esquistocitos y
reticulocitos) y un Coombs directo (detecta anticuerpos atacando a los GR).

Recordar que el dolor abdominal en la hemlisis es algo frecuente, aunque no se

entiende bien su fisiopatologa (al igual que en la cetoacidosis y la porfiria).

57. Cardipata de 50 aos, consulta por dolor en HD. Niega hbitos txicos. Al
examen destacan yugulares ingurgitadas, RR3T, R3(+). GOT:200 GPT:180 Bili:2,1
GGT:70 FA:110. Pruebas serolgicas virales negativas

Es una hepatitis congestiva. Se produce por una ICC derecha. Puede producir una
cirrosis cardaca. Recordar de Cardio, que el R3 es indicador de una disfuncin
sistlica.

58.Paciente bebedor habitual presenta astenia y desorientacin ocasional, de varios

meses de evolucin. Al examen se observa ictrico, con ginecomastia,
disminucin del vello corporal, ascitis y asterixis.

Tiene un dao heptico crnico, con muchos estigmas. Adems tiene una
encefalopata heptica: lo primero que se debe hacer es descartar un
descompensante (ej: infecciones) y luego se inicia lactulosa para lograr 2 a 3
deposiciones blandas al das (la dosis con la que se parte son 15 cc cada 8 horas)

59. Mujer con DHC por hepatitis autoinmune, se realiza EDA con vrices esofgicas
grandes y tortuosas

Las VE se estudian con EDA. Si nunca han sangrado se inicia propanolol

(betabloqueo no selectivo, para una FC entre 55 y 60 lpm), como profilaxis
primaria.

Si ya ha tenido HDA, se realiza profilaxis secundaria, con propanolol, pero ms

ligadura de las vrices.
 Por eso todo cirrtico se realiza EDA incluso si est asintomtico, para indicar las
profilaxis correspondientes.

ESTIGMAS PARA DHC: ascitis, cabeza de medusa, varices esof. Equimosis,

asterixis, ginecomastia y disminucin de vello como un hiperestrogenismo.
Parotidomegalia es slo signo de consumo de alcohol

60. Hombre con DHC con ascitis importante, en tratamiento con altas dosis de
diurticos, evoluciona con deterioro del estado general. En sus exmenes destaca
elevacin importante de la creatinina.

Es un sndrome Hepatorrenal. Lo primero que hay que hacer es descartar otras

causas (sedimento de orina, ecografa renal). Recordar que tiene psimo
pronstico. El SHR tipo 1 vive 2 semanas y el tipo 2 vive dos meses. Es
importantetener claro que la dilisis no sirve, porque los riones estn en buenas
condiciones, pero el problema es el estado circulatorio terminal.

61. Cirrtico de larga evolucin que acude a Urgencias por aumento del permetro
abdominal y dolor abdominal difuso. La paracentesis diagnstica da salida a un
lquido con 600 clulas/mm3 con 80% de polimorfonucleares

Es una PBE, ya que tiene ms de 150 PMN por mm3. (tiene 600 x 80% = 480 PMN
por mm3). No se debe drenar por ningn motivo (se desencadena un SHR y se
muere) y se trata con Antibiticos endovenosos: cefotaximo por 7 das. Adems se
debe indicar profilaxis de SHR, con 1,5 gramos de albmina por Kg de peso y en 3
das ms se debe administrar 1 g/Kg de peso.

Finalmente quedan con profilaxis de PBE, con antibiticos profilcticos (sulfas o

cipro) mientras sigan con ascitis, una vez que se han recuperado.

62.Ecografa abdominal con lesin redonda, anecognica, sin bordes visibles y

refuerzo posterior

Es un quiste heptico simple. Se observa.

63. Ecografa heptica, con 2 lesiones anecognicas con bordes delgados, levemente
hiperecognicos y refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su
interior

Es un quiste hidatdico: tanto por los bordes, como por el tabique. Se trata con
albendazol por 6 semanas y luego la reseccin quirrgica (la Qx es el tratamiento
de eleccin), sin embargo hoy tambin se puede intentar la inyectoterapia con
suero hipertnico o alcohol.

64. Ecografa heptica con lesin redonda, hiperecognica, homognea y refuerzo

posterior
Es un hemangioma: homogneo e hiperecognico. El refuerzo posterior es algo raro
en el hemangioma, ya que es ms de los quistes. Se observan, a menos que se
compliquen o que midan ms de 10 cm.

65. Paciente con antecedentes de cirrosis heptica, con empeoramiento de su

funcin heptica. Se controla ecografa abdominal, con moderada ascitis y con
tumoracin de ecogenicidad y bordes irregulares de 6 cms en lbulo derecho

Lo ms probable es que sea un hepatocarcinoma, tanto por el antecedente de

cirrosis, como por el aspecto heterogneo e irregular. Se debe solicitar
alfafetoprotena y una resonancia magntica y finalmente la biopsia. Recordar que el
nico tratamiento curativo es la ciruga, pero que en los cirrticos, muchas veces
est contraindicado, ya que un pedazo de hgado menos significa un deterioro y la
muerte, por lo que el transplante es la opcin.

TIPS: Aprovechando la palabra TIPS, significa Shunt Portosistmico Transyugular. Es decir,

Shunt posrtosistmico. Se usa en las complicaciones por Hipertensin portal, que no
responden a tratamiento: VE que siguen sangrando, ascitis refractaria. Eso s, la
encefalopata heptica lo contraindica, ya que puede dejar al paciente en coma.

TIPS:

Complicacin ms frecuente de C. Colon: Es la Obstruccin de colon.

Manifestacin extraintestinal ms frecte de EII: Es la artritis perifrica (es una

pelviespondiloartropata). Otras manifestaciones son Espondilitis, Uvetis, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso.

Prevalencia de portacin de H. pylori: 75% de los chilenos.

La gastritis atrfica: Clnica: Es asintomtica por completo. Si tiene sntomas y la EDA

muestra gastritis atrfica, el Dg sera una dispepsia funcional

RGE con H pylori (+): tratamiento: Se trata el RGE normalmente. La erradicacin no

sirve. La erradicacin del H. pylori solo est indicada en la lcera. Eso s, hay quienes
creen que se debe erradicar a todos. S se debe erradicar a los pacientes con cambios en
la mucosa riesgosos: metaplasi intestinal, displasia gstrica, etc.

Profilaxis de gastropata OMEPRAZOL por AINEs: Quines?: Pacientes graves, con

Shock, pacientes con antecedente de lcera y pacientes con antecedente de dolor
abdominal cuando consumen AINEs. Es decir, NO todo paciente queda con omeprazol,
por usar AINES o por hospitalizarse.

Reseccin de leon terminal: malabsorcin: Produce malabsorcin de vitamina B12

(porque se absorbe en esa zona) y de sales biliares (recirculacin enteroheptica de
sales biliares), lo que produce una Malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles.
Anticuerpos en E. celiaca: Antitransglutaminasa (Anti TGT) y antiendomisio son los
mejores. Adems antigliadina y antireticulina ya no se piden.

Pancreatitis aguda grave: manejo diagnstico-teraputico extra: Se agregan

antibiticos endovenosos, si est muy grave. Adems si se confirma la infeccin
(Abscesos o necrosis infectada) se debe realizar aseo quirrgico y dar antibiticos
endovenosos.