Monografa SERAM

Radiologa ortopdica y radiologa dental:

una gua prctica
 Monografa SERAM

Radiologa ortopdica
y radiologa dental:
una gua prctica
Coordinadores:
Francisco M. Tardguila Montero
Jos Luis del Cura Rodrguez

BUENOS AIRES - BOGOT - CARACAS - MADRID -

MXICO - SO PAULO
Sociedad Espaola de
Radiologa Mdica www.medicapanamericana.com
Catalogacin en Publicacin de la Biblioteca Nacional

RADIOLOGA ortopdica y radiologa dental : una gua prctica / [editores], F.

Tardguila Montero, J.L. del Cura Rodrguez. Buenos Aires ; Madrid : Mdica
Panamericana, [2004]
VIII, 136 p. : il. ; 28 cm
ISBN 84-7903-897-7
1. HuesosRadiografa. 2. DientesRadiografa. I. Tardguila Montero, F. II.
Cura Rodrguez, J. L. del
616.71-073.75
616.314-073.75

La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica amplan nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos farmacolgicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacin con fuentes
confiables para asegurarse que sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de
un error humano o cambios en las ciencias mdicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparacin o la publicacin de este
trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados
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S. A.

2005, Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM)

2005, EDITORIAL MDICA PANAMERICANA, S. A.

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Depsito Legal: M. 48939- 2004

Impreso en Espaa
 ndice de autores

Mara Jos Alcaraz Mexa Eva Llopis San Juan

Servicio de Radiodiagnstico. Hospital
Universitario
Santa Cristina. Madrid.
ngel Bueno Horcajadas
Departamento de Diagnstico por Imagen.
Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn (Madrid). Las Palmas
Juan ngel Clavero Torrent
Servicio de Radiodiagnstico de Diagnosis Mdica.
Clnica Creu-Blanca. Barcelona.
Jos Luis del Cura Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital de Basurto.
Bilbao.
Joaqun Galant Herrero
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Clnico
Universitario
San Juan. Alicante.
Jacinto Gmez Fernndez-Montes
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Infantil La
Fe. Valencia.
Fernando Gmez Toledo
Servicio de Radiodiagnstico. Clnica Ntra. Sra. del
Perpetuo Socorro. Las Palmas.
Seccin de Radiologa Musculoesqueltica.
Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia).
Leonor Lpez Morales
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Materno
Infantil.
M. Fermina Lorente Fernndez
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Clnico
Universitario
San Juan. Alicante
Jos Martel Villagrn
Departamento de Diagnstico por Imagen.
Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn (Madrid).
Jaume Poms Tall
Servicio de Radiodiagnstico (CDIC).Hospital Clnic.
Barcelona.
Antonio Rivas Garca
Servicio de Radiologa. Hospital Vall dHebrn.
Barcelona
Francisco M. Tardguila Montero
Servicio de Radiologa. Hospital POVISA. Vigo
(Pontevedra).
VI MONOGRAFA SERAM

Xavier Toms Batlle

Servicio de Radiodiagnstico (CDIC). Hospital

Clnic.

Barcelona.

Amparo Vallcanera Calatayud

Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Infantil La

Fe.

Valencia.
 ndice

Captulo 1. .........................................Necesidad de informar el 100% de los estudios

1
Francisco M. Tardguila Montero
Captulo 2........................................Lo que el radilogo debe valorar en las fracturas
5
Antonio Rivas Garca
Captulo 3. ................................................................Las fracturas con nombre propio
15
Jos Martel Villagrn y ngel Bueno Horcajadas
Captulo 4. .............................Artrosis: aspectos relevantes en el informe radiolgico
23
Jaume Poms Tall y Xavier Toms Batlle
Captulo 5...............................................................Medidas en radiologa ortopdica
35 .....................................................................Jos Luis del Cura Rodrguez
Captulo 6. ........Radiologa de los trastornos de la alineacin de la columna vertebral
47
Eva Llopis San Juan
Captulo 7..........................................................Radiologa de las dismetras de MMII
63
Fernando Gmez Toledo y Leonor Lpez Morales
Captulo 8....................................Trastornos de la alineacin de los pies en pediatra
77
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gmez Fernndez-Montes
Captulo 9. ........................................Complicaciones de las prtesis osteoarticulares
85
Xavier Toms Batlle y Jaume Poms Tall
Captulo 10. .............................................................................La densitometra sea
91
Mara Jos Alcaraz Mexa
Captulo 11.Aspectos radiolgicos relevantes en los estudios para implantes dentales
99
VIII MONOGRAFA SERAM

Juan ngel Clavero Torrent

Captulo 12. ..............................................

Ortopantomografa y radiologa dental ......

111

Joaqun Galant Herrero y M.

Fermina Lorente Fernndez

Preguntas de la monografa .......................

119

ndice analtico ..........................................

133

Necesidad de informar el
100% de los estudios
Francisco M. Tardguila Montero
EL PROBLEMA
n general, los radilogos tendemos a considerar
E que el grado ms alto de cualificacin profesional
se obtiene con la utilizacin de las tcnicas ms
sofisticadas tecnolgicamente y con las que presentan
unas modificaciones producidas a un ritmo
vertiginoso. Esta idea ha ido degradando las
exploraciones clsicas, que han acabado
convirtindose en un rea a la que nadie quiere
dedicarse. Sin embargo, el mayor nmero de
exploraciones que son realizadas en cualquier servicio
de radiologa siguen siendo en la actualidad de
radiologa simple1.
Dentro de los estudios radiolgicos
convencionales, la radiologa sea ha sido tratada de
forma desigual por los radilogos. Solemos conocer
profundamente solo la semiologa de algunas
enfermedades que consideramos importantes, como
por ejemplo la de los tumores seos, escasamente
frecuentes, mientras que ignoramos casi todo acerca
de una fractura o de una escoliosis, aunque son
patologas mucho ms comunes. Paradjicamente,
cuando tenemos como misin informar eso que
despectivamente llamamos la trauma, la inmensa
mayora de los estudios son casos de artrosis,
fracturas, valoracin de prtesis, etc.; es decir,
patologa que o bien no se informa o se informa
mediante estereotipos como, por ejemplo,
coxartrosis derecha y prtesis de cadera izquierda
que en nada ayudan al clnico y que los
traumatlogos, rehabilitadores, etc., no se molestan
ni en leer y, consecuentemente, proceden a valorar
ellos mismos los hallazgos de la radiografa. No deja
de ser llamativo que los radilogos hayamos
aprendido a informar con exactitud las roturas
meniscales, debido a que su diagnstico vino ligado
a la aparicin de la RM, mientras que no sabemos
describir con precisin las fracturas seas y sus
complicaciones, aunque son lesiones mucho ms
importantes para el paciente.
1
Es probable que se trate de patologa escasamente
estimulante desde el punto de vista diagnstico. A
menudo, adems, la consideramos fcil y repetitiva
y, por ello, no digna de justificar nuestro esfuerzo.
Esto, a lo largo de los aos, nos ha llevado a ignorarla:
casi nadie estudia actualmente cmo se mide una
escoliosis o cmo se clasifica. Sin embargo, de vez en
cuando nos vemos sometidos a situaciones
incmodas, como puede ser la visita de un clnico no
habituado a tratar con estos temas (por ejemplo, un
pediatra) quien, alargando su mano, nos entrega una
placa de 30 x 90 y nos pregunta: Me podrais
informar sobre esto?. La mayor parte de nosotros
no sabemos qu decir, tampoco sabemos dnde leer
algo acerca de esto, jams nos hemos preocupado de
comprar libros en donde se expliquen estos temas y
donde vengan los mtodos de medicin.
Y qu decir de la patologa maxilar y dental? En
una poca en la que las ortodoncias se han
generalizado, donde los implantes dentales son
rutina, donde el nmero de ortopantomografas ha
crecido exponencialmente y donde los equipos de
TC vienen con sofisticados programas dentales (que
muchas veces no adquirimos, para no vernos en el
apuro de no saber qu hacer con ellos), nosotros
seguimos sabiendo poco o nada de todo esto y las
ms de las veces no informamos de esta radiologa
porque segn solemos decir: es cosa de dentistas.
La situacin en los servicios de radiologa de los
hospitales generales respecto a la radiologa
ortopdica y dental, aunque reconociendo que hay
honrosas excepciones, es en esencia la siguiente:
1. Nadie nos la ensea cuando somos residentes
y, por consiguiente, tampoco la enseamos
cuando somos staff.
2. No la estudiamos por nuestra cuenta, porque
no aporta prestigio profesional.
3. Desconocemos en qu libros o revistas
podemos encontrar una informacin til para
poder conocerla con rigor.
4. Si tenemos que aprender cosas nuevas
2 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
preferimos que estn relacionadas con la alta
tecnologa.
5. Si algn colega se interesa por estos temas es
rpidamente catalogado como raro.
6. La actitud ms generalizada es la inhibicin
profesional. No la informamos o lo hacemos
mediante estereotipos descriptivos y
vaguedades.
7. Los traumatlogos, los rehabilitadores, los
cirujanos maxilofaciales y los dentistas han
prescindido en general del radilogo.
8. Los pacientes cuya patologa es sutil a menudo
no son diagnosticados, o lo son errneamente,
hasta que su enfermedad ha avanzado, en
cuyo momento el traumatlogo acaba
consultando la placa con el radilogo, el cual
suele exclamar: Pero si ya era evidente hace
seis meses!.
LOS DATOS
a proporcin entre las diferentes exploraciones
L radiolgicas realizadas puede variar
considerablemente en relacin con el tipo de hospital
(hospital general, materno-infantil, traumatolgico,
mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difcil
dar unas cifras globales de lo que representa
estadsticamente la radiologa simple
musculoesqueltica en relacin al total de la actividad
radiolgica. Las cifras tambin varan
considerablemente dependiendo del pas del que se
trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del
peso relativo que tenga cada una de las tcnicas
sobre el nmero global de estudios. No obstante, es
de todos conocido que la radiologa simple
representa la mayor proporcin de exploraciones
realizadas y son la forma de imagen mdica ms
utilizada en todo el mundo1, alcanzando
aproximadamente entre un 70-75% del total de las
exploraciones realizadas2. Adems, todos tenemos
la impresin subjetiva de que las radiografas simples
del sistema musculoesqueltico son las
exploraciones ms comunes en todos los servicios
de radiologa.
A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es
un centro general que dispone de todas las tcnicas
radiolgicas, la radiologa simple en el ao 2003 ha
representado el 73% del total de los estudios. La
radiologa simple musculoesqueltica fue el 63% del
total de los estudios simples y el 46% del total de
exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso
teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos
tipos de centros, que pueden ser importantes, estas
cifras apuntan a que la radiologa simple
musculoesqueltica representa casi la mitad de las
exploraciones de un servicio de radiologa de un
hospital general y, por tanto, terminan siendo las
exploraciones radiolgicas ms realizadas.
Solo este dato debera obligarnos a los radilogos
a replan-
tearnos nuestra forma de abordar esta parcela de
nuestra especialidad.
LAS PREGUNTAS
nte todo esto, los radilogos deberamos
A plantearnos con honestidad intelectual las
siguientes cuestiones:
Se puede ser un buen servicio de radiologa
si se deja de informar o se realizan informes
deficientes en la mitad de las exploraciones
que se realizan?
Se puede ser un buen radilogo sin ser capaz
de informar con seriedad y rigor en tan elevado
nmero de exploraciones?
Cuntas de las dificultades que los radilogos
tenemos para ser universalmente aceptados
como mdicos consultores pueden ser
achacables al abandono de esta parcela?
Cuntas plazas nuevas de radilogos seran
necesarias para poder informar seriamente en
el 100% de las exploraciones?
OTRO ASPECTO ESENCIAL
l radilogo no realiza personalmente la mayor
E parte de las exploraciones. Por tanto, su razn
de ser no es la obtencin directa de la imagen.
Nuestra profesin tiene como objetivo diagnosticar
las enfermedades. Lo hacemos mediante el anlisis
sistemtico de la imagen, identificando los
hallazgos relevantes, que nos permiten la
elaboracin de una conclusin o impresin
diagnstica que se plasma en la realizacin de un
informe radiolgico, que es nuestro producto final3.
Una exploracin radiolgica sin informe no debe
ser considerada una exploracin completa. Esta es
la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad
y el radilogo, al actuar de esa manera, se convierte
en un mdico consultor y sus conocimientos aportan
un valor aadido al proceso sanitario4.
Esto significa que, aunque la patologa pueda ser
evidente, como por ejemplo una fractura con
desplazamiento de la difisis femoral, es nuestro
deber informarla de la misma manera que lo
hacemos cuando lo que vemos es una fractura,
igualmente evidente, en la pelvis de un paciente
traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no
lo hacemos, estaremos haciendo dejacin de nuestra
responsabilidad de radilogo.
Por otra parte, un informe es un documento de
valor mdico-legal y por l podemos ser requeridos
en procesos judiciales3. Un informe errneo o
sencillamente inexacto o vago puede ser causa de
condena en procesos en donde se dirimen
responsabilidades profesionales por mala prctica5.
En resumen, es evidente que la esencia de
nuestra especialidad es informar con rigor la

totalidad de las exploraciones radiolgicas.
LAS SOLUCIONES
1. Ante cualquier problema la primera premisa
para solucionarlo es reconocer su existencia.
El nuestro no es ni ms ni menos que ste: una
especialidad no puede conseguir un
reconocimiento generalizado si realiza de
forma deficiente casi la mitad de su actividad.
NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS 3
2. Tener la intencin de modificar una situacin
que, debemos reconocerlo, nos es cmoda,
para tratar de cubrir un aspecto esencial que
hemos descuidado.
3. Pasar a informar esta radiologa con un nivel
de calidad similar al del resto de nuestra
actividad.
4. Resulta imprescindible, si queremos abordar
este problema, dotar a los radilogos de la
herramienta que permita el aprendizaje y
ponga a su alcance los fundamentos esenciales
4 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO

del diagnstico ortopdico y dental.

ESTA MONOGRAFA
a Comisin Cientfica de la SERAM ha pensado que
L las monografas que edita no solo deben cubrir
aspectos de vanguardia de la especialidad y, an a
sabiendas de que este tema poda no ser igual de
atractivo que otros dedicados a temas de ms
actualidad cientfica, deba proporcionar a los
radilogos un libro que resumiera y actualizara los
aspectos fundamentales de esta parte de nuestra
profesin.
Este libro debera reunir las siguientes
caractersticas:
1. Agrupar las patologas que con ms frecuencia
son indicacin de exploraciones radiolgicas.
2. Actualizar los conocimientos necesarios para
poder informar con rigor de estas
exploraciones.
3. Familiarizar al radilogo con el lenguaje
habitual de los ortopedas, traumatlogos,
cirujanos mxilo-faciales, dentistas, etctera.
4. Tratar de hacer un manual prctico, huyendo
de las grandes disquisiciones tericas de las
patologas.
5. Resumir y describir las mediciones que
frecuentemente son requeridas en este tipo de
radiologa.
6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios
comnmente utilizados en la patologa
traumtica.
7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero
sobre todo que est en las salas de informes
de los servicios de radiologa como
instrumento esencial para el trabajo del da a
da.
Confiamos en que con este libro hayamos
ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de
que no existan exploraciones radiolgicas sin su
correspondiente informe y que ste tenga un elevado
nivel de calidad.
BIBLIOGRAFA
1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; 2004. Radiography
(X.ray) Bone. Accesible en:
http://www.radiologyinfo.org/content/bone_radiography
.htm.
2. Llopis E. El PACS y los radilogos. El diagnstico en
soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiologa
2002; 44 Supl:S113.
3. Tardguila F, Mart-Bonmat L, Bonmat J. El informe
radiolgico: filosofa general (I). Radiologa 2004;
46:195-198.
4. Mart-Bonmat L, Tardguila F, Bonmat J. El informe
radiolgico: estilo y contenido (II). Radiologa 2004;
46:199-202.
5. Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000;
174:1511-1518.
 2
Lo que el radilogo debe
valorar en las fracturas
Antonio Rivas Garca
INTRODUCCIN
a radiologa convencional sigue siendo la primera
L exploracin a realizar en el diagnstico por la
imagen del sistema musculoesqueltico. De ah que
la radiografa simple resulte imprescindible en los
traumatismos, que constituyen la patologa
osteoarticular ms frecuente1.
Tanto los ortopedas como los cirujanos
ortopdicos son buenos lectores de radiografas,
aunque no por ello el radilogo debe dejar de
valorarlas. Debe realizar un informe completo,
utilizando una terminologa adecuada, comn y
comprensible para los dems especialistas. Tambin
debe valorar la necesidad de otras proyecciones
radiolgicas y de otras exploraciones, como la TC,
RM, ultrasonidos (US) o gammagrafa sea2.
La realizacin del informe radiolgico en un
traumatismo debe tener como principales objetivos:
1. Deteccin, descripcin y orientacin
diagnstica de la lesin.
2. Resultado del tratamiento.
3. Aspectos evolutivos.
4. Deteccin de complicaciones.
5. Curacin del proceso.
Para una correcta valoracin radiolgica son
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad
y antecedentes patolgicos del paciente, la
localizacin de la lesin, las caractersticas de la
sintomatologa clnica y el tiempo de evolucin.
Los aspectos tcnicos a considerar en la
evaluacin de frac-
turas se basan en el conocimiento de la anatoma
radiolgica, la seleccin de las proyecciones ms
adecuadas segn la localizacin y tipo de lesin y,
finalmente, en la consideracin de una serie de
parmetros tcnicos2-4, que obedecen a la regla de
los doses:
Dos proyecciones (generalmente a 90 una de
la otra).
Inclusin de las dos articulaciones adyacentes
a la fractura (proximal y distal).
Exploracin de los dos miembros (imgenes
comparativas, especialmente en traumatismos
de extremidades durante la edad de
desarrollo).
Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de
das, en caso de dudas en la primera imagen
y persistencia de la clnica.
ANATOMA SEA
egn la anatoma radiolgica, los huesos se
S clasifican en :
5
Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor
que el transversal. A su vez se dividen en tres
zonas, llamadas epfisis (extremos), metfisis
(zona de crecimiento) y difisis (caa). Son los
grandes huesos de las extremidades, los
metacarpianos y metatarsianos.
Cortos: aquellos que tienen forma cuboide,
como los del carpo y tarso.
Planos: los formados por dos planos de hueso
compacto separados por zona de hueso
esponjoso, por ejemplo la calota craneal.
Irregulares: aquellos con forma compleja,
como las vrtebras.
Sesamoideos: huesos que se sitan dentro de
tendones, que se deslizan a lo largo de huesos
largos, que no tienen periostio y que estn
recubiertos por cartlago en una superficie. El
ejemplo ms tpico es la rtula.
Accesorios o supernumerarios: son centros
seos separados de un ncleo primario al que
se acaban uniendo o no. Generalmente son
bilaterales.
Tambin segn la anatoma radiolgica, un mismo
hueso consta de:
6 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Crtex o hueso cortical: dibuja la periferia del

hueso, est formado por tejido compacto y
denso y es el responsable de la mayor parte
de la imagen radiogrfica.
Medular o esponjoso: formado por trabculas
entre las que se sita la mdula sea.
Periostio: formado por dos capas, interna y
externa La capa externa no siempre est
presente y consiste en un tejido fibroso
especializado que posee vasos, linfticos y
nervios. El endostio es un fina lmina interna.
Ambas capas tienen propiedades osteognicas, a b c d
importantes para el crecimiento y para curar
las fracturas. En condiciones normales no se
visualizan radiolgicamente
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS
FRACTURAS
ractura es la rotura completa o incompleta del
F hueso o del cartlago causada por una fuerza e
externa, ya sea directa o indirecta3, 5, 6. Los
mecanismos de produccin de estas lesiones se
repiten tanto en lo que respecta a las fuerzas
actuantes como al tipo de lesin originada, por ello Figura 2.1. a) fractura transversa; b) oblicua; c)
es muy til conocerlos y clasificarlos2. Estos espiroidea; d) longitudinal; e) diferentes tipos de
mecanismos estn influidos por factores externos, fractura conminuta.
como la edad. As, por ejemplo, en la infancia la zona
ms dbil y sensible a la rotura es el cartlago de
crecimiento, en la adolescencia y juventud las reas Clasificacin segn fuerza incidente (Fig.
dbiles son las uniones del hueso con tendones o 2.1)
ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular
la estructura con ms riesgo de fractura. Cada uno de estos tipos de fractura representa
Existen muchas clasificaciones de las fracturas, una progresin del grado de complejidad, con mayor
aunque prcticamente ninguna est aceptada posibilidad de complicaciones.
universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen
Fractura transversa: cuando la fuerza es
de fractura, se debe realizar una descripcin
perpendicular al hueso.
morfolgica, detallando aquellos signos que puedan
Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje
influir en el pronstico y tratamiento4. Procuraremos seo.
utilizar un lenguaje sencillo, prctico y que sea Fractura espiroidea: cuando estamos ante
conocido y aceptado en nuestro entorno6. fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en
cuanto a longitud y caractersticamente
muestran una imagen en S alargada (Fig. 2.2).
TERMINOLOGA Fractura longitudinal: causada por fuerzas
Y CLASIFICACIN RADIOGRFICA paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente
se asocia a otros trazos de fractura. Como
na fractura puede ser completa o incompleta fractura aislada es infrecuente y difcil de
U segn afecte o no a todo el espesor del hueso. diagnosticar, necesitndose exploraciones ms
complejas como la RM.
Fisura es toda aquella fractura incompleta sin
Fractura conminuta: provocada por diferentes
desplazamiento de fragmentos3.
tipos de fuerzas en combinacin. Se
Fractura cerrada es aquella en la que la piel que
diagnostica cuando una fractura muestra ms
la recubre est intacta. Fractura abierta es aquella
de dos fragmentos. Son ejemplos
que se asocia a una herida cutnea que la comunica
caractersticos la fractura en mariposa con
con el exterior, con alto riesgo de infeccin.
un fragmento cortical triangular aislado, la
Para describir radiogrficamente una fractura fractura segmentaria con un fragmento
valoraremos una serie de caractersticas, agrupadas diafisario aislado de los otros dos (Fig. 2.3),
segn distintos conceptos1, 4-7. Estos grupos no son las fracturas en T o en Y en los extremos
en absoluto excluyentes, sino complementarios, lo de algunos huesos o la fractura vertebral en
que contribuye a una mejor descripcin de estas estallido.
lesiones.
 LO QUE EL RADILOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 7

Fracturas segn
localizacin
Citar el hueso concreto que
ha sido afectado.
Describir la localizacin de
la zona afectada del hueso.
Hueso largo: en este caso
determinar si estn
lesionadas la epfisis,
metfisis o difisis.
Fractura diafisaria: si la
fractura es diafisaria,
localizarla en el tercio
proximal, medio o distal.

Clasificacin segn la
disposicin de los
extremos seos o de los
fragmentos (Fig. 2.4)
Teniendo en cuenta que Figura 2.2. Imagen en S alargada, Figura 2.3. Aspecto de una fractura
aposicin es el trmino caracterstica del componente conminuta segmentaria, con un
que indica la relacin entre rotacional de las fracturas fragmento intercalado entre los

a b c d

e f g h i j k

Figura 2.4. a) aposicin completa de fragmentos; b) aposicin parcial; c) acabalgamiento en bayoneta; d)

rotacin; e) avulsin; f) distraccin; g) angulacin; h) componente articular; i) depresin; j) impactacin; k)
8 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 2.5. Fractura con
acabalgamiento
fragmentos
bayoneta y con el
correspondiente
acortamiento de la
extremidad.
los extremos de la fractura, se habla de aposicin
completa cuando muestran un contacto completo,
conservndose la morfologa previa a la fractura
(posicin anatmica). Se describe como una fractura
simple.
La aposicin parcial implica un contacto mayor
o menor entre los fragmentos, que se puede
completar calculndolo en tanto por ciento o
en particiones (tercio, mitad, etctera).
Distraccin, que consiste en la separacin de
los fragmentos por la misma fractura, por
fuerzas de traccin muscular, por interposicin
de partes blandas, por prdida de sustancia
sea o por reabsorcin de los extremos. Ante
esto existe el peligro de no unin,
especialmente si la distancia de separacin es
superior a 1 cm (Fig. 2.2). Por convenio, ante
cualquier tipo de desplazamiento, se describe
la situacin del fragmento distal respecto al
proximal.
Acabalgamiento es la ausencia de contacto de
los extremos seos con desplazamiento de
uno sobre otro y el consiguiente acortamiento.
Si este acortamiento se produce sin
angulacin, se habla de deformidad en
bayoneta (Fig. 2.5).
Figura 2.6. Fractura subcapital de fmur con
impactacin de fragmentos, que dificulta su
visualizacin y produce una zona de falsa esclerosis
en el foco.
Angulacin es la prdida de alinea-
de cin del eje seo y se describe segn la
en direccin que toma el fragmento distal
respecto al proximal. De forma genrica se
habla de desviacin medial o lateral (sinnimo:
varo-valgo) en el plano coronal y desviacin
anterior o posterior (sinnimo: antecurvatum-
recurvatum) en el plano sagital.
La impactacin es un trmino que implica que
un fragmento seo se ha introducido en el
otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a
consolidacin, tambin puede conllevar
problemas de angulacin y
acortamiento. Un signo radiogrfico que sugiere
impactacin es el aumento de densidad a lo
largo de la lnea de fractura, lo cual puede
confundirse con fractura consolidada si no se
conoce el tiempo de evolucin7 (Fig. 2.6).
La depresin es el hundimiento de una
superficie o de un volumen seo sobre s
mismo, siendo un ejemplo tpico la fractura
del calcneo.
La compresin implica el hundimiento de un
hueso al quedar atrapado entre otros dos,
como por ejemplo en la fractura del cuerpo
vertebral.
Componente articular: es muy importante
detectar la extensin articular de una fractura
pues ello puede implicar un gran nmero de
complicaciones. Para minimizarlas se debe
buscar la restitucin ntegra del hueso
subcondral y evitar la angulacin del eje seo,
por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre
preferible una pequea deformidad en valgo.
 LO QUE EL RADILOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 9

manifestar como fractura del hueso subcondral,

luxacin, subluxacin o distasis. La luxacin es la
prdida completa de continuidad entre los dos
extremos seos. Subluxacin es la prdida parcial
de alineacin entre las dos caras articulares. La
distasis afecta a articulaciones fijas o semimviles
y consiste en la separacin de los dos extremos
seos, conservndose la alineacin. El trmino
anquilosis indica fusin de ambos extremos
articulares por puentes seos o de las partes blandas
adyacentes; puede ser una complicacin tarda de
un traumatismo articular o de una inmovilizacin
inadecuada. La incongruencia articular justifica la
realizacin de exploraciones complejas, como la TC
o la RM, para el estudio de las partes blandas
articulares (cartlago, fibrocartlago, tendones,
ligamentos, cpsula sinovial y msculos) o para
mejorar la visualizacin de las lesiones seas con
vistas al tratamiento.
Rotacin es el componente ms difcil de
valorar en la radiografa de una fractura aguda,
Figura 2.7. Fractura por avulsin de la insercin del pues se trata de definir en dos planos una
tendn de Aquiles. alteracin tridimensional. Podemos apreciar
signos indirectos, como la imagen en S o la
La relacin de todas las estructuras seas que incongruencia anatmica, entre el extremo
definen una articulacin se conoce como congruencia proximal y distal de una fractura. Ante la duda
articular. La alteracin de esta congruencia se puede o la posibilidad de este tipo de fractura, nos
podrn ayudar otras exploraciones, como la
TC con reconstruccin multiplanar.
La avulsin se refiere a aquella fractura
producida en la unin de una estructura
muscular, capsuloligamentosa o tendinosa al

Figura 2.9. Fractura patolgica de Figura 2.10. Fractura en rodete o

Figura 2.8. Fractura de fatiga en un fmur en un paciente previamente torus.
metatarsiano, sin desplazamiento asintomtico, tras un
de fragmentos, diagnosticada en sobreesfuerzo. Obsrvese el signo
del fragmento cado en un quiste
10 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
hueso, con arrancamiento de parte del mismo (Fig.
2.7). Son lesiones tpicas de la infancia y de la
adolescencia, debido a su mayor debilidad
anatmica en ese perodo.
Las fracturas singulares son grupos de
fracturas con caractersticas especiales, ya sean
en el aspecto clnico o radiogrfico. Cabe citar
las siguientes:
Fracturas de las superficies articulares:
trmino introducido tras la deteccin de
estas lesiones por RM. Se dividen en
fracturas subcondrales, osteocondrales y
condrales8. Entre las primeras est la
contusin sea o bone bruise, que
representa el sangrado y edema de una
fractura trabecular1.
Fracturas de estrs, fatiga o sobrecarga:
producidas en un hueso normal por fuerzas
tolerables pero repetidas
sobre una misma zona. Se localizan en
cortical o medular y pueden tardar una o
varias semanas en apreciarse
radiogrficamente (Fig. 2.8). Aparecen como
una fina lnea radiotransparente, de trazado
transverso y sin desplazamiento de
fragmentos. Pueden ocultarse tras la
esclerosis del callo reparativo, lo que lleva a
confusin con otras lesiones osteoblsticas9.
Afectan especialmente zonas de carga, como
metatarsianos, tibia, peron, fmur, pubis o
pars interarticularis del arco vertebral
(espondilolisis).
Fracturas por insuficiencia: producidas por
fuerzas normales en un hueso de carga con
masa o elasticidad disminuida. Pueden ser
completas o solo trabeculares o fisuras
corticales. Se localizan en cuello de fmur,
vrtebras, sacro y ramas isquiopubianas.
Muestran dificultades de diagnstico al
inicio, pues no existe historia de
traumatismo y la primera imagen puede ser
normal. En estos casos se plantea el
diagnstico diferencial con infecciones,
tumores y seudotumores.
Fractura patolgica: aquella que se produce
en un hueso ya debilitado por una lesin
focal subyacente, congnita o adquirida
(tumor, seudotumor, infeccin, etc.). La
mayora de las lesiones subyacentes son
benignas y la fractura es su primera
manifestacin clnica. Un ejemplo tpico es
la fractura patolgica del quiste seo
esencial durante la adolescencia (Fig. 2.9).
En ocasiones, una mala definicin de los
extremos de una fractura convencional y
ciertas localizaciones anatmicas (por
ejemplo el cuello femoral) se combinan y
producen imgenes muy difciles de
diferenciar de una fractura patolgica,
llevando incluso a la realizacin de una
biopsia10.
Fracturas en la infancia: constituidas por la
fractura en tallo verde, la fractura por
incurvacin o abombamiento (bowing), la
fractura en rodete o torus (Fig. 2.10) y las
epifisiolisis. Estas ltimas son las fracturas
a travs del dbil
cartlago de crecimiento o placa fisaria. Se
dividen en grados segn su gravedad, desde
I a V (clasificacin de Salter y Harris). Las
localizaciones ms frecuentes son el radio y
la tibia distales. La fractura en tallo verde
est producida por fuerzas de angulacin,
con una fractura transversa incompleta en
una mitad del hueso y una fractura completa
en la otra. La fractura torus o en rodete
consiste en una impactacin circular de la
cortical causada por compresin. La fractura
por incurvacin o bowing es causada por la
interaccin de compresin y angulacin
sobre un hueso largo, que queda deformado
en toda su longitud.
Fracturas estables-inestables: se produce
inestabilidad cuando como consecuencia de
un traumatismo se pierde la capacidad de
huesos y ligamentos para mantener la posicin
anatmica, soportar la carga habitual y
proteger estructuras vitales, como ocurre en
las fracturas de columna o pelvis. Es un tema
en discusin permanente, por ser un
diagnstico difcil de establecer
radiolgicamente y de correlacionar con la
clnica.
Tambin puede aplicarse el concepto de
estabilidad a aquellas fracturas que no tienden
Figura 2.11.
Osteosntesis
intramedular de
una fractura de
fmur con un callo
peristico.

a desplazarse una vez conseguida la reduccin. Por
imagen se consideran estables todas aquellas
fracturas de trazo transversal, aquellas cuya
oblicuidad es inferior a 45 o las que tienen un trazo
espiroideo3. La estabilidad tambin depende del
estado de las partes blandas. En las fracturas
conminutas, los fragmentos desprendidos no se
tienen en cuenta para evaluar la estabilidad3.
TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS
l objetivo del tratamiento de las fracturas es
E conseguir la curacin y la recuperacin funcional
lo ms rpido posible7. Para ello no se precisa una
colocacin perfecta de fragmentos, pudindose
aceptar una mnima deformidad que no tenga
repercusiones estticas ni funcionales 3 . Una
fractura puede tratarse correctamente de diferentes
formas. Las fracturas no precisan un tratamiento
inmediato si no existe riesgo de complicaciones.
As pues, el tratamiento se puede planificar y
adecuar a cada caso11.
El primer paso es la reduccin, que consiste en
aquellas maniobras utilizadas para recomponer la
anatoma previa a la lesin. La reduccin es cerrada
cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es
posible o la reduccin no ha sido satisfactoria o
estable, se recurre a la reduccin abierta del foco.
Con ella se intenta una aposicin completa y una
curacin primaria, a la vez que se tratan las lesiones
de partes blandas y se suele proceder a fijar la
fractura con algn tipo de osteosntesis.
Una vez reducida la fractura se precisa mantener
estable esta reduccin, mediante la inmovilizacin,
que puede realizarse con sistemas cerrados de
contencin o con sistemas de fijacin, que a su vez
puede se externa o interna.
Los elementos de contencin son el yeso, las
ortesis de materiales sintticos moldeables y,
ocasionalmente, las tracciones. La fijacin consiste
en todo aquel mtodo que sujeta los fragmentos
fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan
los implantes, generalmente de aleaciones de metal
(acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que
toman diferentes formas para diferentes fracturas
(agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas,
placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes,
cerclajes, grapas, anillos, etctera)4, 7.
La fijacin externa es aquella que es visible por
fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos
y normalmente no precisa grandes incisiones en piel
o tejidos para sus elementos de sujecin al hueso
(agujas transfixiantes percutneas). Se utiliza
especialmente en el manejo de fracturas abiertas,
prdidas de sustancia, disme-
tras o deformidades.
La fijacin interna es aquella que no se ve desde
el exterior (osteosntesis) y puede colocarse de
LO QUE EL RADILOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 11
forma abierta por fuera del hueso o introducirse de
forma cerrada por su interior a distancia del foco
de fractura, constituyendo la fijacin endomedular
o intramedular (Fig. 2.11). La fijacin endomedular
a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan
clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos
sin fresado). Estos tipos de clavo tambin permiten
el bloqueo, colocando tornillos superiores e
inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento
axial y rotacional
de la fractura. Estas tcnicas de fijacin interna son
las ms utilizadas actualmente en el tratamiento
de las fracturas, pues reducen el tiempo de
consolidacin y las complicaciones
correspondientes.
Si el tratamiento de la fractura no resulta en una
buena reduccin (por ejemplo cuando existe gran
conminucin), si se ha perdido tejido o si aparecen
complicaciones como la isquemia, se utilizan los
mtodos de sustitucin, como los injertos y las
artroplastias.
Los injertos seos se clasifican segn su origen,
estructura o funcin4. Los ms utilizados son los
autlogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los
heterlogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque
con diferente carga gentica), que precisan estrictas
condiciones de preparacin controladas por un banco
de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no
desencadena reaccin inmunitaria, provoca
osteoinduccin mxima y evita contagio de
enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes
la morbilidad que provoca una segunda intervencin
quirrgica y la limitada cantidad de que se puede
disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido
muerto, tienen la capacidad de inducir la
osteognesis. Los injertos tambin se pueden dividir
en no vascularizados (subdivididos en injerto de
cortical e injerto de esponjosa o chips) y
vascularizados (incluyen un pedculo vascular y/o un
fragmento de msculo o partes blandas). Una
variante de estos ltimos es el transporte seo,
con liberacin y traslado de un fragmento mediante
osteotoma y traccin sin lesionar las partes blandas.
La eleccin de injerto entre cortical o trabecular
depende de que se requiera ms estabilidad o ms
osteognesis respectivamente7.
Artroplastia es toda aquella tcnica quirrgica que
restaura o reforma las superficies articulares
mediante injerto seo o prtesis de materiales
sintticos, como metal, cermica y plsticos. Las
prtesis articulares pueden ser totales o parciales
(prtesis total o hemiartroplastia).
Solamente en aquellos casos con gran atricin de
tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares
no es viable un tratamiento de recuperacin,
procedindose a la reseccin o amputacin del hueso
y extremidad.
ASPECTOS GENERALES
12 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
fases histolgicas, que tienen su correspondiente
traduccin en las imgenes radiogrficas7:
Figura 2.12.
Continuidad
cortical y osteoblastos (osteoprogenitoras). Estas clulas
t r a b e c u l a r
medular en la fase
de callo medular.
DE LA EVOLUCIN
DE LAS FRACTURAS
a curacin de las fracturas es un proceso complejo
L que finaliza con la regeneracin del tejido seo,
sin proceso de cicatrizacin. La curacin o formacin
del callo seo depende principalmente de factores
locales: localizacin (problemas en tibia distal, cuello
de fmur, cbito y radio), magnitud de la necrosis
de tejidos (dificultades en las lesiones de alta
energa, en la conminucin y en las fracturas
abiertas), movilidad y desplazamiento del foco,
alteraciones de la vascularizacin, infeccin (en
fracturas abiertas) y estado previo del hueso. En
menor grado, tambin pueden influir factores
generales tales como la edad, el estado del paciente
y ciertos medicamentos, como antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides y antimitticos3.
La reparacin de una fractura puede ser por unin
primaria, secundaria o membranosa. La unin
primaria es la fusin directa entre fragmento y
fragmento mediante resorcin y aposicin de nuevo
hueso cortical directamente; no tiene fase peristica
y es excepcional en la prctica clnica. La ms
habitual es la fusin secundaria, mediante la
formacin de un callo seo, proceso en el que
intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y seo
(osificacin endocondral). La osificacin membranosa
ocurre cuando las superficies seas no estn en
contacto y se produce proliferacin de tejido de
granulacin que es capaz de osificar, en este caso la
reaccin peristica es escasa o inexistente.
La evolucin del callo seo implica una serie de
Fase inflamatoria: en el foco de lesin
encontramos hematoma seo y de los tejidos
blandos con hueso daado y necrosado. Todo
ello induce una respuesta inflamatoria aguda,
y adems, transcurridas las primeras 18-20
horas, la capa profunda del periostio
preservado junto a su capa endstica
proliferan para iniciar el proceso reparativo.
Todo ello no tiene traduccin radiogrfica,
aunque a partir del dcimo da los rebordes
seos bien definidos se van reabsorbiendo,
permitiendo una mejor visualizacin de la
fractura. Tambin los fragmentos seos
vascularizados muestran osteopenia por
desuso.
Fase reparativa (callo peristico): el hematoma
se va organizando por su periferia, con gran
proliferacin de clulas de la capa peristica
profunda y endstica, precursoras de los
rodean cada fragmento seo y crecen hacia el
otro fragmento. Un proceso similar se produce
en la mdula sea. Los osteoblastos van
formando osteoide, que se depositan en el
hueso subyacente. Se produce la resorcin del
hueso necrtico y la invasin del centro del
hematoma por estructuras vasculares
peristicas y fibroblastos, que van
transformndolo en tejido de granulacin.
Posteriormente, los fibroblastos sufren
metaplasia y se transforman en condroblastos,
que a su vez pueden llegar a constituir el
hueso, segn el grado de vascularizacin de
la zona. Todo este proceso forma un hueso
primario sin orden ni orientacin precisos
(callo primitivo primario) y, por tanto,
Figura 2.13.
Imagen de
seudoartrosis,
caracterizada por
los mrgenes
esclerosos y
redondeados as
como por la
m o v i l i d a d
apreciada por
escopia.
 LO QUE EL RADILOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 13

Figura 2.15.
A s p e c t o
seudotumoral de
una fractura de
m e s e t a
completamente
consolidada, con
Figura 2.14. seudoinsuflacin,
Acortamiento osteopenia
cubital y desviacin postraumtica y
interna de la r e f u e r z o
mueca se-cundaria trabecular.
a una epifisiolisis
grado V de Salter- consolidacin, fibrosis, sustitucin grasa), lo que
Harris. puede llevar a la duda de si la lesin est o no
consolidada. La exploracin con otras proyecciones
insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque o con TC nos ayudar a confirmar la existencia de
suficiente para inmovilizar la fractura per se (unin reas con puentes seos completos que, de forma
clnica) y establecer puentes para el callo definitivo. emprica, debern superar el 50% del anillo seo
Radiolgicamente, se traduce como un aumento de afectado por la fractura para asegurar la progresin
densidad progresivo alrededor de la fractura (callo hacia la definitiva fusin.
peristico), con calcificacin y osificacin progresiva,
que acaba en puentes peristicos continuos entre
los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y
confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase
de curacin no ocurre en reas sin periostio, como
el cuello femoral, la vrtebra o la rtula. Es ms
evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento
en el foco.
Fase de remodelacin (callo medular): el callo
primitivo va desapareciendo lentamente y el
hueso se va remodelando con hueso maduro
compacto, hasta alcanzar su aspecto normal.
Este proceso puede durar meses o aos. El
hueso inmaduro del callo peristico y
endstico forma un collarete alrededor de la
fractura, que se va alargando y engrosando,
sustituyndose el hueso inmaduro por hueso
adulto denso, formndose tiras de hueso
medular y cortical siguiendo las lneas de
fuerza. Radiolgicamente, estamos ante los
signos de consolidacin completa, con
continuidad de corticales y paso de trabculas
en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso
finaliza con la reabsorcin completa del callo
peristico y la restitucin de la continuidad de
la medular sea (callo medular).
A veces quedan dentro del callo definitivo tanto
zonas esclerosas como zonas lticas focales, Figura 2.16. Imagen de gas en tejidos blandos
indicativas de reas de no unin sea (retraso de apreciada en una fractura de rama isquiopubiana
asociada a osteolisis.
14 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio)
forma poco callo y la unin ocurre por puente
osteoblstico (creeping substitution), precisando para
ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una
duracin variable, que depende de mltiples factores,
entre ellos: edad, localizacin, trayecto, grado de
trauma local, aposicin y vascularizacin de los
fragmentos, inmovilizacin, componente articular
(las fibrolisinas del lquido articular dificultan la
formacin del cogulo), infeccin (fractura abierta),
estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como
regla general, podemos decir que el callo definitivo,
que indica curacin de una fractura, se establece entre
las ocho y diecisis semanas12.
COMPLICACIONES
DE LAS FRACTURAS
as complicaciones relacionadas con los
L traumatismos pueden ser generales (extrnsecas)
y locales (intrnsecas)3, 4, 13. Entre las primeras, que
no son objeto de esta presentacin, destacan el
shock traumtico, las lesiones viscerales y de
grandes vasos, la coagulopata intravascular
diseminada (CID), el sndrome del distress
respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el
tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa,
la contractura de Volkman y los trastornos
psicgenos.
Las complicaciones locales o intrnsecas son
aquellas relacionadas directamente con la fractura,
en cualquier fase de su evolucin7:
Retraso de consolidacin: es un trastorno de
poca gravedad, pues se llega a conseguir la
consolidacin de la fractura si se sigue
manteniendo un correcto tratamiento durante
el tiempo suficiente, tan solo que ste es
superior a la media.
No unin: cuando apreciamos signos que
indican que el proceso de curacin ha
finalizado sin que haya ocurrido la fusin
sea. Clnicamente se asocia a dolor y como
signos radiogrficos destacan la separacin
o reabsorcin de los extremos seos, la
esclerosis de los mismos, la persistencia de
una excelente definicin de los rebordes
fracturarios (redondos y suaves) y la
deformidad progresiva del hueso afectado
(Fig. 2.13). La confirmacin radiogrfica
puede ser difcil, recurrindose entonces a la
escopia (para ver la movilidad del foco), a
proyecciones mltiples en ngulos diferentes
e incluso a la TC con reconstruccin
multiplanar. La no unin puede ser de dos
tipos: unin fibrosa (unin estable pero dbil
debido al tejido no osificado que une los
fragmentos) y seudoartrosis (aparicin de una
seudoarticulacin con lquido y movilidad
anormal). Puede ser atrfica o hipertrfica
segn se forme o no hueso reactivo en los
extremos. La forma hipertrfica puede llegar
a consolidar solo con inmovilizacin, mientras

que la forma atrfica necesita ciruga con
estabilizacin eficaz y aporte de injerto seo.
Mala unin: tambin llamada callo vicioso, es
la fusin completa pero de forma anmala (con
angulacin, rotacin, acortamiento o
incongruencia articular).
Callo hipertrfico: excesiva formacin de callo
peristico que puede dar problemas de
compresin o dificultar la movilidad de las
partes blandas y articulaciones adyacentes.
Necrosis asptica u osteonecrosis: secundaria
a isquemia por lesin vascular. Aunque la
isquemia es ya evidente en las primeras horas,
los sntomas clnicos y radiolgicos pueden
tardar semanas o meses en aparecer,
habitualmente cuando el hueso ya sufre
colapso. Es una complicacin frecuente en
fracturas epifisarias o en aquellas con pocos
vasos medulares y peristicos (cabeza femoral,
escafoides carpiano, semilunar, astrgalo,
cabeza humeral, tibia distal).
Infeccin: frecuente en las fracturas abiertas.
El germen causal ms comn es el
estafilococo aureus. La respuesta
inflamatoria local altera la formacin de las
clulas del callo, posteriormente se reduce la
vascularizacin y aparece fibrosis con
fragmentos seos avasculares (secuestros).
Acortamiento: se debe a prdida de sustancia
sea, a un acabalgamiento de fragmentos o a
alteraciones del crecimiento fisario. Es
especialmente grave cuando afecta a la
extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de
longitud (Fig. 2.14).
Complicaciones articulares: ya se ha
comentado la incongruencia articular, la lesin
del cartlago articular y la rigidez por
adherencias intra o extra-articulares. El
proceso puede finalizar en enfermedad
articular degenerativa (artrosis pos-
traumtica).
Otras complicaciones locales: entre ellas cabe
citar la osteo-
lisis postraumtica, las roturas
musculotendinosas asociadas a fracturas, la
miositis osificante, los hematomas crnicos no
reabsorbidos y el quiste leptomenngeo (fractura
que crece progresivamente, se da en el crneo
y se debe a desgarros de la duramadre, a travs
de la cual protruye la aracnoides, que queda
atrapada en la zona de fractura, aumentando el
tamao de esta).
Complicaciones asociadas: destacan las
complicaciones cutneas, las vasculares y las de
nervios perifricos.
La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso
relacionado con el traumatismo de origen
incierto y que causa dolor, hiperestesia,
inestabilidad vasomotora, atrofia de partes
blandas, rigidez articular y osteoporosis.
RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 15
El sndrome compartimental, que consiste
en el aumento de presin en un
compartimento aponeurtico secundario al
edema y hemorragia causados por una
fractura.
La obstruccin arterial, producida por un
desgarro de la ntima asociada a cogulo y/o
vasoespasmo.
La aparicin de seudoaneurismas, muchos
relacionados con tratamientos quirrgicos.
Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe
citar aquellas relacionadas con los implantes:
roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio
reactivo al implante (granulomatosis
agresiva) y osteomielitis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS
FRACTURAS
unque el diagnstico por imagen de las fracturas
A est claro en la inmensa mayora de lesiones, en
alguna ocasin, bien sea por su poca sintomatologa
clnica, por una imagen radiogrfica atpica o por lo
inespecfico de las imgenes de algunas tcnicas,
como la RM, se nos plantea un problema de
diagnstico diferencial, que incluye tumores e
infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas
seudofracturas, alteraciones cuyas imgenes simulan
fracturas y de las que podemos citar mltiples
ejemplos:
Artefactos o defectos de tcnica: superposicin
de yesos u otros materiales de contencin,
lneas entre diferentes tejidos de partes
blandas, mala tcnica o centraje inadecuado.
Detalles anatmicos: canales vasculares,
superposicin de dos o ms corticales en huesos
irregulares, platillo de crecimiento.
Variantes anatmicas: huesos accesorios
persistentes, huesos supernumerarios.
Imgenes postratamiento quirrgico
(osteotomas) o secuelas de traumatismos
curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
trabculas de refuerzo, insuflacin, etctera).
Tumores y seudotumores: osteoma osteoide,
ostetis subaguda o crnica, osteosarcoma,
enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse
exploraciones complejas e incluso biopsia,
especialmente en aquellos casos sin
t r a u m a t i s m o
previo y con imgenes de agresividad
radiolgica que indican tumor maligno o
infeccin (por ejemplo, en las fracturas de
estrs con sospecha de ostetis subaguda u
osteosarcoma). Ya hemos citado la confusin
diagnstica de ciertas fracturas
convencionales con fracturas patolgicas.
Otro proceso de difcil diagnstico consiste en la
reabsorcin isqumica de los extremos seos en
16 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO

fracturas de clavcula distal o ramas isquiopubianas,

simulando una osteolisis tumoral14. En estos casos
la visualizacin de gas en el foco en la radiografa o
TC favorece el diagnstico de fractura y evita la
biopsia (Fig. 2.16). Otras situaciones problemticas
se plantean en casos de osteocondrosis de la infancia
y de la adolescencia.
Agradecimiento: al seor Xavi Vidal por su ayuda
en los grafismos.

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of the Femoral Neck After Fracture. AJR, 1999;
172:489-491.

Las fracturas con nombre
propio
Jos Martel Villagrn y ngel Bueno Horcajadas
INTRODUCCIN
radicionalmente, los radilogos hemos
T abandonado la elaboracin de informes de los
estudios radiolgicos simples solicitados por
traumatlogos o por otros especialistas cuando el
objeto de los mismos era descartar o confirmar la
presencia de una fractura.
Esta postura tiene un origen multifactorial aunque,
sin duda, el hecho de desconocer la historia clnica
y, sobre todo, la exploracin del paciente, as como
la experiencia negativa que ha supuesto para muchos
de nosotros informar como normal una radiografa
con un hueso roto1 ha contribuido a que hayamos
ido dejando de lado no solo la realizacin de
informes de estos estudios sino tambin la mera
visualizacin de las imgenes.
Este alejamiento de la patologa traumtica
visualizada en la radiologa simple ha provocado el
olvido por parte del radilogo de la semiologa
radiolgica de las fracturas y de las diversas
clasificaciones2 que pretenden orientar sobre el
pronstico y las decisiones teraputicas, y tambin
el desconocimiento de los numerosos epnimos
utilizados para nombrar ciertas fracturas frecuentes
(por ejemplo, la fractura de Colles) o con
determinadas peculiaridades (como la fractura de
Galeazzi). La razn por la que un epnimo triunfa
y persiste en el tiempo es un autntica incgnita y,
como otras muchas cosas, est relacionado con
modas o con el muy superior desarrollo cientfico del
mundo anglosajn.
En general, podemos considerar que un epnimo3
es el nombre propio de una(s) persona(s) que
fue(fueron) la(s) primera(s) en describir una
estructura anatmica, un sistema de clasificacin,
una enfermedad, una fractura, una tcnica
operatoria, un instrumento, etctera. Algunos
autores, no exentos de sentido del humor, sugieren
que cuando nos encontramos ante un epnimo
podemos estar seguros de que la persona en
3
cuestin no fue el primero en describir la
enfermedad, el signo, etc., o que no lo comprendi
bien o que lo interpret mal o incluso todas las
posibilidades a la vez.
En nuestra opinin, el empleo de nombre propios
debera evitarse, ya que su uso tiende a provocar
confusin. Un claro ejemplo es, volvindola a citar, la
fractura de Colles ya que bajo esta denominacin se
incluyen muchas fracturas de radio distal que no se
ajustan a la definicin inicial que Abraham Colles
realiz a principios del siglo XIX4. Debemos adems
recordar que muchas de estas descripciones fueron
realizadas antes del descubrimiento de los rayos X.
Otro inconveniente es que, en muchas ocasiones,
estos nombres no tienen una aceptacin universal.
Por seguir utilizando el mismo ejemplo, los
francfonos desconocen qu es una fractura de
Colles, ya que ellos la denominan fractura de
Pouteau.
Esta impresin queda bien reflejada en el trabajo
realizado por Kishore y cols. con un grupo de
mdicos (traumatlogos y residentes). Solo un 12%
de los participantes fueron capaces de relacionar
correctamente los epnimos con las fracturas que
les mostraron. Un 63% reconocan que no los
utilizaban en la prctica clnica habitual y un 80%
sugeran que los epnimos no deberan utilizarse
nunca.
Hay otras fracturas que, sin disponer de un
nombre propio que las denomine, s que son
reconocidas por ciertas caractersticas relacionadas
bien con el mecanismo de produccin (fractura del
ahorcado), bien con la profesin en las que son ms
frecuentes (fractura del guardabosque), o con su
morfologa (fractura en tallo verde).
En resumen, es preferible que cuando leamos una
placa utilicemos los estndares anatmicos y la
terminologa radiolgica, pero debemos estar
familiarizados con los nombres propios y los
trminos coloquiales que los traumatlogos utilizan
en la prctica diaria para denominar diversos tipos
de fractura.
16 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

A continuacin, presentamos una relacin en TABLA 3.1

orden alfabtico de fracturas con nombre propio e Localizacin anatmica de las fracturas con epnimo
imgenes procedentes del archivo de nuestro Esqueleto axial 4. Hutchinson
hospital. Esta relacin ha resultado de una bsqueda 1. Chance 5. Quervain
exhaustiva tanto en revistas3, 6 como en libros7-10 y, 2. Duverney 6. Rolando
cmo no, en internet. Se han eliminado aquellos 3. Holdsworth
Extremidad inferior
epnimos muy raros y totalmente en desuso, por lo 4. Jefferson
1. Gosselin
5. Lefort
que no descartamos que alguien eche en falta algn 6. Malgaigne
2. Maisonneuve
nombre propio. 3. Segond
Extremidad superior 4. Stieda
Aadimos una tabla en la que se han clasificado 1. Bankart
estas fracturas por su localizacin anatmica (Tabla Tobillo y pie
2. Colles
1. Bosworth
3.1). 3. Essex-Lopresti
2. Chopart
Siendo ms frecuentes las fracturas de mano y/o 4. Galeazzi
3. Cotton
mueca y las fracturas de tobillo, es lgico que una 5. Mason
4. Dupuytren
6. Monteggia
gran proporcin de los epnimos se relacionen con 7. Smith
5. Jones
fracturas de estas localizaciones pero, aunque es 6. Le Fort
8. Skillern
7. Lisfranc
cierto que los epnimos que hacen referencia a las Mano y carpo 8. Pott
fracturas de mano y mueca presentan 1. Barton 9. Shepherd
caractersticas tpicas y, por tanto, son los ms 2. Bennett 10. Tillaux
usados, no sucede lo mismo con las fracturas con 3. Busch 11. Wagstaffe
nombre propio del tobillo que son ms confusas,
complicadas de diferenciar unas de otras y
mostramos, menos de la mitad estn realmente en
equvocas, por lo que se utilizan infrecuentemente.
As pues, de la relacin de 40 fracturas que uso y solo unas cinco o seis se emplean en la prctica
clnica habitual.
Por ltimo, mencionamos algunas de las fracturas
con nombre especial y la clasificacin de Salter-
Harris de las fracturas de la placa de crecimiento.

FRACTURAS CON EPNIMO

Figura 3.1. La fractura de Bankart se visualiza mejor
con tcnicas especiales, como esta TC artrografa en
ankart: es, sin duda, uno de los epnimos ms
B utilizados. Es una fractura a nivel del aspecto
anterior e inferior de la glenoides y se asocia con
luxacin anterior del hmero que es la causa que la
origina. Es difcil de reconocer en la radiografa
simple y muchas veces solo se detecta en la TC (Fig.
3.1) o en la RM.
Barton: esta fractura compromete a la superficie

Figura 3.2. Fractura de Barton. La Figura 3.3. Fractura de Benett. Figura 3.4. Fractura-arrancamiento
lnea de fractura llega hasta la de Busch.

Figura 3.5. La fractura de Chance requiere valoracin
adicional con RM. En este ejemplo se aprecia una
afectacin de cuerpo vertebral y elementos
posteriores que requiere ciruga urgente.
articular del radio (Fig. 3.2) y se acompaa de
desplazamiento dorsal o ventral del fragmento seo
con respecto a los huesos del carpo. Se genera por
un mecanismo de cizallamiento y suele requerir
ciruga.
Bennett: es una fractura-luxacin que afecta a la
base del primer metacarpiano. Como en esta zona
se inserta el tendn del abductor largo del pulgar es
casi imposible la reduccin incruenta (Fig. 3.3).
Bosworth: es una fractura del tobillo que afecta
al peron, quedando bloqueado el extremo distal del
fragmento proximal por detrs de la tibia y
Figura 3.6. Ejemplo de la
Figura 3.7. Fractura de Cotton. Adems de la fractura
de los maleo-los peroneo y tibial, hay una fractura
del aspecto posterior de la tibia. En este ejemplo
LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 17
Figura 3.8. Fractura de
De Quervain.
Figura 3.9. Ejemplo de fractura de Dupuytren
(gentileza de la Dra. Carmen Izquierdo, protagonista
de la misma).
asocindose a una luxacin posterior del astrgalo.
No suele emplearse este trmino en la prctica diaria.
Busch: fractura-arrancamiento de un fragmento
de la falange distal de los dedos y del tendn
extensor que se inserta en esa zona (Fig. 3.4).
Tambin se denomina fractura del jugador de bisbol
o del bateador, ya que es frecuente en estos
deportistas.
Chance: esta fractura tambin se conoce con el
nombre de fractura del cinturn de seguridad, ya que
su mecanismo es secundario a la hiperflexin de la
cintura. Generalmente afecta a L1 o L2 y se
caracteriza por un trazo de fractura horizontal que
compromete al cuerpo vertebral y/o a los elementos
posteriores. Cuando se produce esta circunstancia
(afectacin de ambas estructuras), la fractura es muy
inestable y requiere ciruga (Fig. 3.5).
Chopart: es una fractura-luxacin que afecta a
las articulaciones mediotarsianas (talonavicular y
calcaneocuboidea).
Colles: posiblemente es el epnimo ms
famoso, pero tambin el peor utilizado ya que una
fractura de Colles es aquella que afecta al radio distal
18 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 3.10.
Fractura de
Ga-leazzi.
sin comprometer la articulacin y que se acompaa
de desplazamiento dorsal del fragmento distal y
angulacin volar (deformidad en tenedor). Puede o
no asociarse a fractura de la apfisis estiloides
cubital. La lesin se produce por apoyar la mano al
caer. En Francia y en los Pases Bajos por su
influencia se emplea el epnimo Pouteau para definir
a este tipo de fractura (Fig. 3.6).
Cotton: es la llamada fractura trimaleolar del
tobillo, ya que afecta a ambos maleolos y, adems,
se produce una fractura desplazada del margen
posterior de la superficie articular de la tibia. Esta
denominacin es poco usada (Fig. 3.7).
De Quervain: se utiliza este nombre para definir
Figura 3.11. Un ejemplo de la Figura 3.12. Fractura de Jefferson. La
clsica fractura del chfer. fractura del atlas debe ser evaluada
la fractura del escafoides que se asocia a una
luxacin del semilunar (Fig. 3.8).
Dupuytren: fractura del peron por encima del
malolo con rotura del ligamento tibiofibular y del
ligamento deltoideo. Puede acompaarse de fractura
del maleolo tibial y de un desplazamiento lateral del
astrgalo (Fig. 3.9).
Duverney: fractura de la pala ilaca
inmediatamente por debajo de la espina ilaca
anterior y superior sin otras fracturas asociadas.
Essex-Lopresti: es una fractura, habitualmente
con varios fragmentos y desplazada, de la cabeza
del radio que se acompaa de luxacin radioulnar
distal.
Galeazzi: es una fractura del radio, normalmente,
diafisaria que se acompaa de una luxacin de la
articulacin radioulnar distal (Fig. 3.10). En muchas
ocasiones, esta luxacin es reconocible nicamente
en la exploracin clnica, pero no en la radiografa.
Gosselin: fractura en V del extremo inferior de la
tibia con extensin intraarticular.
Holdsworth: es una fractura inestable de la
columna a nivel de la unin dorsolumbar secundaria
a la afectacin de cuerpo vertebral, apfisis
articulares y ligamentos posteriores.
Hutchinson: es la fractura oblicua de la apfisis
estiloides radial (Fig. 3.11). Tambin se llama fractura
del chfer ya que, antiguamente, se produca al
arrancar el coche con la manivela externa presente
en los automviles de principios del pasado siglo.
Jefferson: es una fractura compleja del atlas y
suele afectar tanto al arco anterior como al posterior
y a las masas laterales (Fig. 3.12).
Jones: es una fractura de la base del quinto
metatarso distal a la tuberosidad (Fig. 3.13) y no
debe confundirse con la fractura-avulsin de la base
Figura 3.13. Fractura
de Jones. Fractura de
la base del quinto
metatarso.
 LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 19

Figura 3.14. Fractura de Lisfranc.

En este ejemplo hay fractura de la
b
base del primer metatarsiano y
luxacin de 2 a 4 metatarsiano.
Figura 3.15. a y b) Fractura de
a Maisonneuve. Fractura del tercio
proximal del peron y del maleolo

Figura 3.16. Fractura de Malgaigne.

En este ejemplo se observa fractura
de hemisacro y de ambas ramas
pubianas derechas.
Figura 3.17. La fractura de Mason Figura 3.18. Proyeccin lateral de
puede manifestarse solo como una fractura de Monteggia.
deformidad de la cabeza radial.

Figura 3.22. Fractura de

Shepherd. Sutil fractura del
Figura 3.19. aspecto posterior del astrgalo.
Fractura de Pott.
Fractura del
peron y Figura 3.21. Fractura de Segond.
subluxacin Esta fractura se relaciona con la
astragalina por Figura 3.20. Fractura de Rolando. insercin del tendn del msculo
rotura del tensor de la fascia lata.
ligamento
20 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Figura 3.23. Fractura de Skillern. Figura 3.24. La fractura de Smith es Figura 3.25. Fractura de trayecto
Esta asociacin no es una fractura de Colles inversa. vertical de Tillaux.

de dicho hueso que es proximal a la mencionada deltoideo (Fig. 3.15).

tuberosidad y relacionada con el tendn del msculo Malgaigne: fractura de ambas ramas pbicas con
peroneo corto. Tambin debe diferenciarse de la falta luxacin sacroilaca o fractura del sacro. El fragmento
de fusin del ncleo de osificacin. lateral que contiene el acetbulo es inestable (Fig.
Le Fort (maxilar): existen tres tipos. El tipo I es 3.16).
una fractura horizontal bilateral del maxilar superior. Mason: es una fractura aislada de la cabeza del
La fractura tipo II tiene un trayecto ms vertical y radio (Fig. 3.17).
puede alcanzar el suelo de la rbita, la cavidad nasal Monteggia: es una fractura proximal del cbito
o el paladar duro. En el tipo III se observa una con una luxacin anterior de la cabeza radial (Fig.
separacin completa del maxilar y uno o ms huesos 3.18).
faciales del resto del esqueleto craneofacial. Pott: fractura bimaleolar, originalmente descrita
Le Fort (tobillo): es una fractura vertical del como una subluxacin del tobillo con una fractura
peron con avulsin del ligamento tibioperoneo. del tercio distal del peron y una rotura de los
Como curiosidad, no son la misma persona, este es ligamentos mediales de la articulacin (Fig. 3.19).
to del anterior y, adems, yerno de Malgaigne. Rolando: fractura conminuta de la base del primer
Lisfranc: se trata de una fractura asociada a metacarpiano y luxacin articular (Fig. 3.20). Es
luxacin de los metatarsianos. Lo
ms frecuente es la fractura de la
base del segundo metatarsiano
(anatmicamente encajonado
entre las cuas medial y externa)
y la luxacin posterolateral de los
cuatro o cinco metatarsianos.
Como referencia interesante debe
considerase que en condiciones
normales el margen interno de la
segunda cua y el de la base del
segundo metatarsiano deben
estar alineados. Es ms frecuente
en la enfermedad neuroptica
(por ejemplo, la diabetes) que en
la postraumtica (Fig. 3.14).
Maisonneuve: fractura
espiroidea del tercio proximal del
peron con rotura de la
sindesmosis tibioperonea distal y
de la membrana intersea. Puede
asociarse a fractura del malolo Figura 3.26. La fractura del Figura 3.27. La fractura del
medial o rotura del ligamento ahorcado se relaciona boxeador es una de las fracturas
generalmente con accidentes de ms frecuentes, relacionada con el

Figura 3.28. La
fractura en tallo verde
se diagnostica
muchas veces ya en
fase de curacin
cuando se visualiza la
esclerosis.
similar a la fractura de Bennett.
Segond: fractura-arrancamiento de la epfisis tibial
proximal que suele asociarse a rotura del ligamento
cruzado anterior (Fig. 3.21).
Shepherd: fractura del aspecto posterior del
astrgalo con desprendimiento de la porcin externa
(Fig. 3.22). Puede confundirse con una variante de
la normalidad que es el os trigonum.
Skillern: fractura del tercio inferior del radio y en
tallo verde del cbito (Fig. 3.23).
Smith: es una fractura extraarticular del tercio
distal del radio con desplazamiento volar (palmar)
del fragmento distal, es decir, es una fractura de
Colles pero inversa (Fig. 3.24).
Stieda: fractura-avulsin del cndilo interno del
fmur a nivel del origen del ligamento tibial medial.
Tillaux: fractura-avulsin de trayecto vertical del
tubrculo tibial anterior a nivel de la fijacin del
ligamento tibioperoneo anterior. Es ms tpica de
adolescentes mayores en los que ya se cerr la
parte medial de la fisis tibial distal, pero permanece
abierta la zona lateral. En ocasiones, puede verse
en adultos (Fig. 3.25).
Wagstaffe: fractura del tobillo con separacin
del maleolo interno.
FRACTURAS CON DENOMINACIN
LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 21
Tipo I Tipo II
Tipo III Tipo IV
Tipo V
Figura 3.29. Ejemplos grficos de la clasificacin de
ESPECIAL
ractura del ahorcado: se caracteriza por una
F fractura de los elementos posteriores de C2 y un
desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C2
respecto al de C3 (Fig. 3.26).
Fractura del boxeador: tal como indica su nombre
es consecuencia de golpear con el puo cerrado (Fig.
3.27). Se produce una fractura del cuello del quinto
metacarpo.
Fractura del cavador: fractura de cualquiera de las
apfisis espinosas de las ltimas vrtebras cervicales
por traccin de los ligamentos interespinosos. Estos
ejercen sobre las apfisis espinosas una fuerza
considerable, al quedar eventualmente enterrada la
pala al cavar; y tirar de ella en un gesto de lanzar su
contenido por encima del hombro
Fractura del guardabosque: es una fractura-
luxacin del aspecto ulnar de la base de la primera
falange. Actualmente debera denominarse fractura
del esquiador.
Fractura en tallo verde: es una fractura incompleta
que se observa en nios y que est relacionada con
la plasticidad del hueso infantil y con la fortaleza del
periostio (Fig. 3.28).
Fractura del marchador o del recluta: consiste en
22 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO

una fractura diafisaria, ms frecuentemente en el

segundo metatarsiano, por sobrecarga en el apoyo BIBLIOGRAFA
repetido del antepi en la marcha. A menudo los
hallazgos radiolgicos no son inicialmente evidentes.
Pasada una semana puede verse una lnea 1. Helms CA. Trauma. En: Fundamentals of skeletal
radiolucente y posteriormente se percibir una
reaccin peristica. radiology. Philadelphia: Saunders, 1989; 91-131.

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CLASIFICACIN DE
Radiol Clin N Am 1997; 35:491-506.
SALTER-HARRIS
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FISARIA (Fig. 3.29) Who are those guys?. Radiographics, 2000; 20:819-836.
curren en el 6 al 30% de las lesiones seas en
O nios de menos de 16 aos, con el pico de 4. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the

incidencia a los 12 aos. Es ms frecuente en la radius. Edinburgh Med Surg J, 1814; 10:182-186.
extremidad superior y en la tibia distal de la inferior,
con peor pronstico en esta ltima, con 5. Kishore M, Khashaba A, Dinakara Babu E, Harries WJ,
independencia del tipo:
Blewitt N.Eponyms-are they relevant? Injury, 2000;
Tipo I (6-8,5%): resultado de una fuerza de
cizallamiento, con separacin de la epfisis 31:425-426.
sobre la difisis a travs de la zona de
calcificacin. El periostio est intacto y limita 6. Visotsky JL, Benson LS. Eponyms in orthopaedics. J Bone
el desplazamiento, que se debe en principio a
la hemorragia subperistica. Es ms frecuente Joint Surg Am 2001; 83-A Suppl 2 Pt2:123-127.
en falanges y radio distal.
Tipo II (73-75%): resultado de un 7 Gonzlez MJ. 400 epnimos en patologa osteomuscular.
desplazamiento lateral con ruptura peristica
y desprendimiento del fragmento metafisario Barcelona: Temis Network, 2003; 11-61.
triangular (signo de la esquina), normalmente
al lado contrario de la rotura peristica. Se 8. Apley AG. Principios de las fracturas. En: Ortopedia y
detecta ms frecuentemente en radio distal
(hasta el 50%), tibia distal, peron y falanges. tratamiento de fracturas. Barcelona: Salvat, 1981; 311-
Tipo III (6,5-8%): en este caso el fragmento es
340.
epifisario, con una lnea vertical que lo separa
del resto de la epfisis y con aumento tambin 9. Whittle AP. Fracturas de la extremidad inferior. En:
del espacio con la metfisis. La clave
diagnstica puede estar en un ligero resalte Ciruga ortopdicaCanale ST (ed.). Madrid: Harcourt,
del margen articular del fragmento epifisario,
cuando es sutil. Aparece ms frecuentemente 1998; 2043-2180.
en tibia y falange distal.
Tipo IV (10-12%): la fractura afecta la metfisis, 10. Crenshaw AH. Fracturas de la cintura escapular, brazo y
fisis y epfisis. Se encuentra ms
frecuentemente en el cndilo humeral lateral antebrazo. En: Ciruga ortopdica. Canale ST (ed.).
y la tibia distal.
Madrid: Harcourt, 1998; 2281-2362.
Tipo V (< 1%): se produce por fuerzas de
compresin. Se aplasta una extensin variable 11. Jobe MT. Fracturas, luxaciones y lesiones ligamentosas.
de la placa de crecimiento, con unin
subsiguiente de epfisis y la difisis. Es En: Ciruga ortopdica. Canale ST (ed.). Madrid:
importante comparar con el lado contralateral
para su diagnstico, ya que este puede ser Harcourt, 1998; 3377-3428.
difcil, as como el seguimiento radiolgico en
6-12 meses. Se asocia a un acortamiento del 12. Resnick D, Georgen TG, Pathria MN. Traumatismos
hueso con deformidad angular y en cono de la
epfisis en el seguimiento. fsicos. En: Huesos y articulaciones en imagen. Resnick

D (ed.). Madrid: Editorial Marbn, 1998; 717-818.

 4
Artrosis: aspectos
relevantes
Jaume Poms Tall y Xavier Toms Batlle

Disminucin del espacio articular distribuido de

EPIDEMIOLOGA
a artrosis es la causa ms comn de patologa
L articular. Su incidencia aumenta con la edad.
Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres,
aunque en los hombres la afectacin suele ser ms
temprana1.
CLNICA
olor que aumenta con la carga y con el inicio de
D la actividad y mejora con el reposo. La artrosis
disminuye el rango de movilidad de las articulaciones
y produce crepitacin. En las fases evolucionadas
existen alteraciones en la alineacin. El derrame
articular no es la manifestacin principal, aunque
puede ocurrir. No existen datos de laboratorio para
la artrosis. Es importante conocer que la severidad
de los cambios radiolgicos no siempre se
correlaciona con la de los signos clnicos.
En los ensayos clnicos de artrosis, el parmetro
clnico ms empleado es el ndice Womac (Western
Ontario and McMaster University)2. Es un ndice de
artrosis que cuantifica dolor, rigidez y limitacin de
funcin, desarrollado para la artrosis de rodilla y
cadera.
forma asimtrica en la articulacin, predominando
en la zona de carga, secundaria a prdida de
cartlago (Fig. 4.1).
Esclerosis del hueso subcondral
La prdida de cartlago hace que el hueso
subcondral est sometido a mayores presiones
durante los movimientos articulares, lo que produce
como respuesta un engrosamiento trabecular y en
consecuencia un aumento de densidad sea (Fig.
4.1).
Osteofitos
El engrosamiento trabecular es una expresin de
la pro-
duccin sea. Cuando sta se extiende hacia las
zonas con me-
nor presin, hacia los mrgenes articulares,
conforma la produccin del osteofitos. Pero estos

MANIFESTACIONES
DE LA RADIOLOGA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES,
CARACTERSTICAS COMUNES
Densidad sea normal
Disminucin de la interlnea articular Figura 4.1. Rx cadera: discreta disminucin
asimtrica de la interlnea articular (flechas) y
esclerosis subcondral.
24 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

osteocondromas sinoviales (Fig. 4.3).

Alteracin de la alineacin articular

TABLA 4.1
Escala de afectacin radiolgica de la artrosis
de Kellgren-Lawrence

0 No manifestaciones de artrosis
1 Dudosa disminucin de la interlnea articular, con posible osteofito
2 Pequeo osteofito, con interlnea articular conservada
3 Osteofito de moderado tamao, marcada disminucin del espacio
articular, severa esclerosis, posible deformidad
a 4 Grandes osteofitos, disminucin del espacio articular, severa
esclerosis del hueso subcondral y deformidad

b
a
Figura 4.2. a) Rx AP cadera izquierda: discreta
disminucin asimtrica de la interlnea articular,
esclerosis subcondral y osteofitos marginales (flecha
blanca). b) TC cadera izquierda: osteofito central en
el fmur izquierdo que se extiende desde la regin
articular hacia la periferia (flechas negras).
no solo crecen hacia la periferia
de la articulacin, sino que pueden verse en zonas
donde de-
bera existir cartlago; son los denominados
osteofitos centrales (Fig. 4.2).

Quistes subcondrales
La presencia de microfracturas trabeculares, junto
con herniaciones de la sinovial en el hueso
subcondral, forma espacios qusticos que son los
responsables de la imagen radiolgica3, pero no b
siempre comunican con la articulacin.

Calcificaciones Figura 4.3. Rx perfil rodilla. a) Discretos cambios

degenerativos en articulacin femoropatelar y
Resultado de metaplasia sinovial u osteofitos femorotibial, imgenes calcificadas compatibles con
fracturados o incluso de la fractura de fragmentos osteocondromas sinoviales (flechas). b) RM Sagital
osteocondrales que determinan la presencia de de rodilla secuencia eco de espn potenciada en T2.
 ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLGICO 25

COMNMENTE AFECTADAS.
PECULIARIDADES
Mano
Articulaciones interfalngicas (IF): disminucin
asimtrica de la interlnea articular, esclerosis y
osteofitosis (los osteofitos son los responsables de
los ndulos clnicos distales, de Heberden y
proximales, de Bouchard). Suelen presentar
desalineacin, flexin o desviacin cubital o radial
(Fig. 4.5).
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): se
afectan menos frecuentemente que las IF. Osteofitos
y quistes subcondrales son la manifestacin ms

Figura 4.4. Rx cadera: osteofito en cabeza del fmur.

La alteracin en la alineacin determina el
engrosamiento de la cortical en el cuello femoral,
que presenta un grosor similar al de la cortical de
fmur (flechas).
La prdida de cartlago y la proliferacin sea con
osteofitos centrales y marginales determinan la
desalineacin de la articulacin afecta, con alteracin
de las fuerzas mecnicas que propicia
engrosamientos corticales (Fig. 4.4).

Anquilosis
Paso de trabcula sea. Es rara sin antecedente
traumtico, pero puede verse en las articulaciones
interfalngicas distales de los dedos.
La radiologa simple es el estndar para la
progresin de la artrosis. La escala de Kellgren- Figura 4.6. Rx dorsovolar de ambas manos: cambios
Lawrence es la adoptada por degenerativos de predominio en articulaciones MCF
la OMS (Tabla 4.1). del segundo y tercer dedo. Esta distribucin de la
ARTICULACIONES SINOVIALES afectacin debe alertar sobre la posibilidad de una

Figura 4.5. Rx de articulaciones interfalngicas. Figura 4.7. Rx de carpo: disminucin asimtrica de

Disminucin asimtrica de la interlnea articular con la lnea articular trapeciometacarpiana (flecha) y
desalineacin.
26 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

frecuente. Se afectan ms en varones4. Cuando los traumatismo previo como responsable,

cambios degenerativos afectan a la segunda y tercera fundamentalmente cuando se asocia a luxacin6. Sin
MCF hay que incluir en el diagnstico diferencial la antecedente traumtico la posibilidad diagnstica a
posibilidad de la hemocromatosis (Fig. 4.6). considerar es la condrocalcinosis. El sistema de
Carpo: la afectacin ms frecuente es la de la clasificacin ms empleado es el de Samilson-Prieto7
primera articulacin carpo-metacarpiana (rizartrosis). (Tabla 4.2).
Se presenta con esclerosis, disminucin asimtrica La rotura del manguito de los rotadores
de la interlnea articular y desviacin radial del pulgar evoluciona hacia la elevacin del hmero, con
(Fig. 4.7). cambios esclerticos y deformidad del acromion.
La siguiente afectacin ms frecuente en el carpo Tambin secundariamente puede ocasionar
es la de la articulacin entre el escafoides y el alteraciones degenerativas en la articulacin
trapecio. Esta afectacin se utiliza para el diagnstico acromioclavicular.
de condrocalcinosis, de la cual es tpica, cuando no El osteofito en la porcin inferior de la cabeza
se afecta la articulacin escafotrapezoidea5. humeral puede simular la existencia de un
osteocondroma (Fig. 4.8).
El sndrome de atrapamiento del hombro muestra
Codo una apariencia radiolgica diferente con esclerosis
del troqunter y osteofito subacromial.
La artrosis de esta articulacin prcticamente solo
debe considerarse como secundaria a traumatismo
previo.

Hombro
Articulacin escapulohumeral: en esta articulacin
la artrosis es rara, por lo que debe considerarse el

TABLA 4.2
Escala de afectacin radiolgica de la artrosis
escapulohumeral de Samilson-Prieto

0 Normal
1 Osteofitos de menos de 3 mm en cabeza humeral
2 Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en cabeza humeral o glenoides
3 Osteofitos mayores de 7 mm en cabeza humeral o glenoides, con
o sin incongruencia articular a
En la escala de Samilson-Prietol, a diferencia de la escala de Kellgren-Lawrence, se
valora la presencia y tamao de los osteofitos, sin tener en cuenta la interlnea articular.

Figura 4.9. TC plvico. a) Los quistes subcondrales

Figura 4.8. Rx de hombro: disminucin de la interlnea pueden ser de gran tamao en la regin del
articular y acetbulo y si se extienden lateralmente, pueden
osteofito en la porcin inferior de la cabeza humeral producir reacciones peristicas en el hueso ilaco. b)
(flechas), que no debe confundirse con un
 ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLGICO 27

Articulacin acromioclavicular: los osteofitos Cuando los quistes subcondrales son de gran
inferiores contribuyen a la disminucin de la altura tamao debe incluirse en el diagnstico diferencial
del espacio subacromial y son causa de sndrome de la posibilidad de una sinovitis villonodular
atrapamiento8. pigmentada.
Existe una forma de artrosis de cadera que es
rpidamente destructiva, en la que los cambios
Cadera descritos en la cabeza femoral y acetbulo se
desarrollan en pocos meses. ltimamente, se ha
Es una articulacin frecuentemente afectada. Aqu, sugerido la fractura de la cabeza como la causa
la artrosis cursa con dolor y con restriccin temprana etiolgica de esta entidad14. El diagnstico diferencial
de la movilidad. La proyeccin radiolgica ms debe hacerse con artropatas neuropticas (Charcot).
sensible para la deteccin de la disminucin de la
interlnea articular de cadera es el falso perfil
descrito por Lequesne y Ladero9. Los quistes Rodilla
subcondrales del acetbulo10, 11 se denominan quistes
de Egger. Son frecuentes y cuando se extienden Su afectacin es frecuente y puede localizarse en
lateralmente pueden producir reacciones peristicas la articulacin femorotibial, en sus compartimentos
en el hueso ilaco (Fig. 4.9). Las alteraciones de la interno o externo, y en la articulacin femoropatelar,
mecnica articular propician el desarrollo de de manera separada o combinada. La exploracin de
engrosamiento cortical del cuello femoral la articulacin femoropatelar es complicada; se
(buttressing), que no se identifica en las artropatas recomienda la obtencin de una radiografa
inflamatorias, emplen- tangencial en bipedestacin con flexin de 40 a 60.
dose en el diagnstico diferencial12. Los osteofitos Una disminucin de la interlnea por debajo de 5 mm
de la cabeza femoral forman una corona en el cuello se interpreta como artrosis15.
femoral que no debe confundirse con fractura. La afectacin femorotibial interna es la ms
La cabeza femoral presenta una migracin frecuente y debe valorarse radiolgicamente de
superior en un 80% de los pacientes, pero en un 20% manera individual, dado que la prtesis de un solo
la migracin es central, similar a la producida en la compartimento o la prctica de una osteotoma son
artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta alternativas teraputicas posibles. Buckland-Wright16
ha clasificado la disminucin de la interlnea articular
ltima no existe esclerosis ni osteofitos13.
(Tabla 4.3).
El aplanamiento de la cabeza femoral puede
Cuando los quistes subcondrales son la
sugerir la presencia de osteonecrosis. En esta
manifestacin predominante, la posibilidad de una
enfermedad el cartlago articular es normal.
sinovitis villosonodular pigmentaria o de una
Secundariamente, la deformidad causada por la condrocalcinosis debe ser considerada. Si el
osteonecrosis induce artrosis con prdida de predominio de afectacin es femoropatelar, la
cartlago y la diferenciacin no siempre es posible. posibilidad de una condrocalcinosis debe ser tenida
en cuenta.
TABLA 4.3
Disminucin de la interlnea articular femorotibial interna Tobillo
de Buckland-Wright

Discreta 3 mm
Prcticamente solo debe considerarse la artrosis
como secundaria a fractura o lesin de ligamentos.
Moderada < 3 mm y >1,5 mm
Las excrecencias en la cara dorsal del astrgalo son
Severa < 1,5 mm secundarias a traccin capsular y no estn
Valores de la interlnea articular considerados como artrosis de la articulacin femoro- relacionadas con artrosis17.
tibial interna. En pacientes con artrosis la disminucin de la interlnea progresa a una
media de 0,26 mm cada ao.

Pie
La articulacin ms
comnmente afectada es la
primera metatarsofalngica.

Figura 4.10. a) TC columna

lumbar en decbito prono:
quiste sinovial dependiente de
la articulacin interapofisaria.
a b b) Tratamiento mediante
puncin percutnea del quiste.
28 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Articulaciones sacroilacas
La esclerosis subcondral y los osteofitos en el
margen antero-inferior de la articulacin, explorados
mediante radiologa simple, pueden ser interpretados
errneamente como metstasis blsticas. La TC
evidencia de manera simple que la imagen es debida
a un osteofito visto de frente en la radiografa
convencional. No debe confundirse la esclerosis
subcondral con una ostetis condensante del hueso
ilaco. Los cambios de sacroileitis se acompaan de
erosiones en la interlnea articular.

Articulaciones interapofisarias
La afectacin frecuente es de C5 a C7 y L4 a L5 y
L5 a S1. Se comportan como las articulaciones
sinoviales. Pueden producir quistes sinoviales que
a se proyectan a partes blandas (Fig. 4.10).

Articulaciones uncovertebrales (LUSCHKA)

Figura 4.11. a) Rx lateral de columna cervical.

Imgenes linea-
les proyectadas superiormente al platillo vertebral
(flechas huecas). b) Rx AP de columna cervical.
Artrosis en apfisis unciformes (flechas).

MANIFESTACIONES DE LA
RADIOLOGA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES DEL
ESQUELETO AXIAL
as articulaciones sinoviales se comportan como
L las del esqueleto apendicular, por ello solo
describiremos sus particulari-
dades.
Figura 4.12. Disminucin de la altura del disco
vertebral (a), implica una retrolistesis (b), debido al
plano inclinado de las articulaciones interapofisarias.
 ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLGICO 29

platillo vertebral (Fig. 4.11).

MANIFESTACIONES EN RADIOLOGA
CONVENCIONAL DE LA ARTROSIS
DE LAS ARTICULACIONES
CARTILAGINOSAS
DE LA COLUMNA
a
a patologa degenerativa del disco vertebral se
L puede dividir en: osteocondrosis y espondilosis.
La descripcin general se puede aplicar a cada
segmento de la columna, por lo que no presentamos
una descripcin detallada de cada articulacin.
Osteocondrosis
Disminucin de la altura del disco vertebral: es la
responsable de la retrolistesis por la orientacin de
las articulaciones interapofisarias (Fig. 4.12).
Fenmeno del vaco discal: acmulo de nitrgeno
b proveniente del suero sanguneo. Solo es posible su
visualizacin cuando la presin del disco disminuye
Figura 4.13. a) Rx de columna lumbar en extensin:
fenmeno del vaco del disco vertebral L4-L5 TABLA 4.4
(flechas). b) Rx de columna lumbar en flexin: RM de la artrosis del cartlago articular de Recht
desaparicin del vaco discal.
Grado I reas inhomogneas en la intensidad de seal del
Se encuentran solo entre los cuerpos vertebrales cartlago
de C3 a C7. Los osteofitos son la manifestacin Grado IIa Defecto del cartlago que afecta a menos de la mitad del
principal. Empleando proyecciones oblicuas puede grosor del cartlago articular
visualizarse la relacin de los osteofitos con los Grado IIb Defecto del cartlago que afecta a ms de la mitad del
agujeros de conjuncin. En la proyeccin lateral grosor del cartlago articular pero sin afectar a todo el
pueden verse como lneas esclerosas con banda grosor
hipodensa central por encima del borde inferior del Grado III Defecto del cartlago que deja expuesto el hueso
Grados de afectacin artrsica del cartlago articular mediante RM.

Figura 4.15. RM sagital de rodilla, secuencia espn

Figura 4.14. Los osteofitos se originan algunos eco potenciada en T2: prdida de cartlago articular
milmetros por debajo del platillo vertebral (flechas). con edema en epfisis tibial (flecha).
30 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
como ocurre en la deshidratacin artrsica Este
fenmeno es interesante dado que excluye la
posibilidad de discitis (en presencia de infeccin del
disco, la coleccin inflamatoria aumenta la presin
y no permite que se libere el nitrgeno plasmtico).
Es de utilidad el emplear una radiografa en
extensin (disminucin de la presin) y otra en
flexin (aumento de la presin); si aparece gas en la
extensin, la posibilidad de infeccin queda
prcticamente excluida (Fig. 4.13).
Rotura de las fibras del annulus fibroso, con
herniacin del ncleo pulposo:
Posterior: constituye la hernia discal.
Central (Schmorl): herniacin del ncleo
pulposo en el platillo vertebral. Suele
acompaarse de esclerosis sea.
Anterior (vrtebra en limbus).
Calcificacin: aumenta con la edad y con la
prdida del espacio discal18.
Espondilosis
Se manifiesta en forma de osteofitos secundarios
a la traccin de las fibras de Sharpey, que se originan
milmetros por debajo del platillo vertebral. Estos
milmetros son una herramienta de diagnstico
diferencial con los sindesmofitos (Fig. 4.14).
RM DE LA ARTROSIS EN
ARTICULACIONES SINOVIALES
a b
Figura 4.16. a) RM de columna lumbar sagital,
secuencia espn eco potenciada en T1: Modic TIPO
II. Aumento de seal en las secuencias potenciadas
en T1 (flecha). b) Seal discretamente hiperintensa
en las secuencias potenciadas en T2 (flecha).
n la prctica clnica, la patologa artrsica no suele
E ser el motivo de indicacin de una exploracin de
RM. La situacin frecuente es que la artrosis es una
patologa que se encuentra presente en muchas
exploraciones de resonancia.
Para la valoracin del grado de afectacin de la
artrosis se suelen emplear escalas como la de Noyes
y Stabler. La ms empleada es la modificada por
Recht (Tabla 4.4). La correlacin entre los hallazgos
clnicos mediante la escala de Womac y la afectacin
detectada por RM es escasa, prcticamente se limita
a las lesiones del cartlago19. La presencia de edema
seo subcondral, detectado por RM, es un factor de
mal pronstico20 (Fig. 4.15).
RM EN LA ENFERMEDAD DISCAL
DEGENERATIVA
DE LA COLUMNA
Deshidratacin discal
Se produce por disminucin del contenido de
mucoprotenas del ncleo pulposo, aumento del
componente fibroso y prdida de contenido acuoso.
Ello produce una disminucin de seal en T2 con
descenso de la altura del disco vertebral. Puede verse
gas (nitrgeno) dentro del ncleo pulposo.
Fisuras del annulus fibroso
Los desgarros del anillo fibroso pueden ser
Figura 4.17. RM columna lumbar sagital, secuencia
espn eco potenciada en DP: hernia contenida. El
material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (flecha).

radiales o concntricos y parciales o globales. Se
manifiestan como un aumento de seal en las
secuencias potenciadas en T2. En el desgarro se
forma tejido de granulacin; por ello puede existir
captacin despus de la administracin de
gadolinio21.
Alteraciones del platillo vertebral
Modic describi tres tipos de cambios de seal en
la medular sea del platillo vertebral, asociados a
cambios degenerativos en el disco vertebral
adyacente22.
a b
c d
e f
Figura 4.18. a) RM columna lumbar axial, secuencia
espn eco potenciada en T1: hernia extruida (flecha
blanca). b) Secuencia espn eco potenciada en T1
despus de la administracin de gadolinio: la hernia
capta perifricamente (flecha blanca). c-d) RM de
columna lumbar sagital, secuencia espn eco
potenciada en T1 con contraste: la hernia capta
perifricamente (flecha blanca). e-f) RM de columna
lumbar coronal, secuencia espn eco potenciada en
T1 con contraste: captacin perifrica. El tipo de
captacin perifrico sirve para el diagnstico
diferencial con tumores de la raz nerviosa y otros
tumores de partes blandas (flechas negras).
ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLGICO 31
Modic Tipo I: disminucin de intensidad de seal
en T1 y aumento de seal en T2 (fisuracin del
platillo vertebral y reemplazamiento de la mdula
sea normal por tejido fibroso vascularizado).
Representa una respuesta reparativa aguda. Se
produce captacin de contraste despus de la
administracin de gadolinio, la cual tambin puede
visualizarse en la inestabilidad de columna23.
Modic Tipo II: representa un proceso ms crnico
con conversin de la mdula sea roja en mdula
sea grasa. Existe aumento de seal en las
secuencias potenciadas en T1 con seal isointensa
o discretamente hiperintensa en las secuencias
potenciadas en T2 (Fig. 4.16), sin captacin de
contraste despus de la administracin de gadolinio.
No siempre los cambios tipo I evolucionan a tipo
II. Los cambios tipo II suelen ser estables en el
tiempo.
Modic Tipo III: disminucin de intensidad de seal
en las secuencias potenciadas en T1 y T2,
correlacionndose con esclerosis sea extensa.
HERNIA DISCAL
a presencia de anomalas discales es un hallazgo
L frecuente incluso en pacientes asintomticos (20%
en menores de 60 aos y 36% en mayores de 60
aos).
Es necesario emplear una terminologa uniforme24.
La sociedad Norteamericana de Columna ha
establecido la siguiente nomenclatura para las
herniaciones discales25.
Protrusin anular difusa
Cuando un disco sobresale circunferencialmente
de forma concntrica sobrepasando el borde
vertebral.
Hernia contenida
El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (Fig. 4.17).
Hernia extruida
El material discal atraviesa completamente el
annulus externo hasta el espacio epidural
Secuestro
Cuando el material discal extruido se separa
completamente del disco de origen, y puede incluso
simular tumor26 (Fig. 4.18).
Cuando una hernia discal causa compresin del
cordn medular pueden observarse reas de
aumento de intensidad de seal en las secuencias
potenciadas en T2, representando edema en las fases
32 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 4.19. La proyeccin oblicua anterior derecha
visualiza los agujeros de conjuncin derechos. Si
cambiamos la posicin del tubo de Rx con respecto
al chasis, tendremos una imagen radiolgica igual,
visualizando los agujeros de conjuncin derechos,
pero realmente la radiografa ser una oblicua
a b
Figura 4.20. Proyeccin lateral de columna con
escoliosis. Si el haz de Rx penetra desde el lado
cncavo de la curva (a), se proyectan mejor los
espacios discales en la radiografa que si penetra por
el lado convexo (b).
agudas o mielomalacia en los casos de compresin
crnica27. Un fragmento discal herniado puede
calcificarse, siendo ms frecuente en la columna
cervical. Cuando se explora con TC, la imagen se
comporta igual que un osteofito. En los controles
evolutivos el fragmento de disco herniado tiende a
disminuir de tamao.
Una hernia discal generalmente no capta
contraste, aunque puede observarse captacin
perifrica o bien captacin central si el tejido de
granulacin infiltra el fragmento discal. Las races
nerviosas comprimidas captan contraste. Tambin
puede verse captacin del saco dural y las venas
epidurales.
En el dolor lumbar las tcnicas de imagen
aumentan la confianza en el diagnstico, pero tienen
poca influencia en las decisiones teraputicas28.
ASPECTOS RELEVANTES
EN EL INFORME RADIOLGICO
uando el foco de inters clnico no radica en la
C artrosis, esta patologa debe referenciarse en el
informe de manera genrica. Por ejemplo, en una
exploracin seriada sea para estudio de mieloma
deben resaltarse los cambios degenerativos, pero sin
entrar en el detalle.
En los estudios de resonancia, cuando nos
referimos al estudio de los discos vertebrales
deberemos definir correctamente los trminos
(hernia contenida, extruida, etc.) y adems detallar
la localizacin (central, lateral, foraminal).
Es necesario precisar el espacio discal al que nos
estamos refiriendo. Esto puede presentar su
dificultad cuando nos encontramos frente a
anomalas de transicin; en estos casos no siempre
es fcil disponer de una proyeccin sagital completa
de columna que permita contar desde la primera
vrtebra cervical. Cuando no es posible, hay que
describir en el informe la anomala, indicando cmo
se interpreta y cul es la vrtebra de transicin, y
contar el espacio discal que se est informando con
esa referencia.
Importancia de la tcnica radiolgica
Consideraciones referentes a la tcnica radiolgica
que es necesario conocer y que pueden tener
influencia en el informe radiolgico:
Proyeccin: trmino radiolgico empleado para
d e f i n i r
por dnde entra el haz de Rx en el cuerpo. As, en
la proyeccin posteroanterior el haz de rayos entra
por la parte posterior del cuerpo.
Posicin: trmino que define la relacin entre la
placa radiogrfica y la posicin del cuerpo. Por
ejemplo, oblicua anterior derecha: la porcin anterior
y derecha del cuerpo est en contacto con el chasis.
Debemos conocer esta terminologa para poder
informar. As, en una radiografa de columna
etiquetada como oblicua anterior derecha, los
agujeros de conjuncin que se visualizan son los del
lado izquierdo del paciente, pero en una oblicua
posterior izquierda, los agujeros de conjuncin que
veremos tambin sern los del lado izquierdo (Fig.
4.19).
Otras consideraciones tcnicas: debemos tener
en cuenta que cuando informemos radiografas de
columna con escoliosis, en la proyeccin lateral, el
haz de Rx conseguir una mejor visualizacin de los
espacios discales si penetra por el lado cncavo de
la curva de la escoliosis, dado que el haz de Rx es
divergente. En la proyeccin inversa los discos se
identifican peor y es ms difcil valorar la altura de

los cuerpos vertebrales (Fig. 4.20).
Importancia de la bipedestacin: deben efectuarse
en bipedestacin las radiografas de las articulaciones
sinoviales que soportan carga, lo que permite valorar
el grosor del cartlago articular y las alteraciones de
la alineacin. La columna tambin debe estudiarse
en bipedestacin para poder valorar desviaciones,
inestabilidades y basculaciones plvicas secundarias
a disimetras de las extremidades inferiores.
Informacin evolutiva: un aspecto importante en
los informes radiolgicos es intentar valorar la
evolucin de la enfermedad. En el caso de la
artrosis, donde se ha definido que la evolucin
natural de la enfermedad cursa con una disminucin
del grosor del cartlago articular, segn autores, de
0,26 a 0,1 mm por ao 29, 30, la posibilidad de dar
informacin evolutiva ha de estar relacionada con
ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLGICO 33
una tcnica radiolgica reproducible en el tiempo31.
La mayora de trabajos estn centrados en la
articulacin de la rodilla32, 33 y en la cadera34. Resulta
difcil obtener radiografas de control evolutivo con
un intervalo de tiempo de un ao y una sensibilidad
capaz de detectar la evolucin natural de la
enfermedad (disminucin de la interlnea articular
entre 0,1 y 0,26 mm) no atribuible a la tcnica
radiolgica. Los trabajos actuales forman parte de
estudios controlados y todava no tienen aplicacin
en la prctica clnica.
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 5
Medidas en radiologa
ortopdica
Jos Luis del Cura Rodrguez
INTRODUCCIN
as publicaciones radiolgicas suelen prestar una
L atencin relativamente escasa a las mediciones en
la definicin de la patologa y la normalidad.
Posiblemente, la naturaleza fundamentalmente visual
y deductiva del trabajo del radilogo hace que
parezca poco gratificante el basar un diagnstico en
un acto mecnico como la medicin de distancias o
ngulos.
Esto contrasta con el entusiasmo por las
mediciones que se observa en la literatura
ortopdica. En efecto, un repaso a las publicaciones
peridicas ms importantes muestra que casi cada
mes se propone alguna medida nueva o variaciones
y revisiones de las ya existentes y que existen
mediciones casi para cada lesin del sistema
musculoesqueltico.
PARA QU MEDIR?
n la prctica diaria del ortopeda las mediciones de
Edistancias y ngulos resultan vitales, ya que las
relaciones entre los huesos y su morfologa van a ser
la clave no solo del diagnstico de las lesiones, sino
de su pronstico, y van a influir decisivamente en el
tratamiento, tanto si este es conservador como si es
quirrgico. Las mediciones radiogrficas tienen
diversas utilidades en la ortopedia y la traumatologa:
Facilitar el diagnstico de algunas lesiones.
Disponer de un parmetro objetivo para
valorar la evolucin en algunas enfermedades,
sobre todo las crnicas.
Cuantificar el desplazamiento en las fracturas
y valorar la deformacin residual tras la
reduccin, factores que van a condicionar el
tratamiento y el pronstico en cuanto a la
recuperacin funcional.
Ayudar en la indicacin de los tratamientos
ortopdicos y en la planificacin de la ciruga
en los casos en que sea necesaria. Las medidas
que definen la normalidad del hueso o
articulacin tratada son importantes, ya que
establecen el resultado que la ciruga debe
intentar conseguir.
Evaluar el resultado de un tratamiento. Es, por
ejemplo, el caso de la colocacin de prtesis,
donde las mediciones permiten valorar si el
resultado de la ciruga es satisfactorio o no.
VARIABILIDAD
E INEXACTITUD
as medidas normales presentan con frecuencia
L una variacin significativa en personas sin
sintomatologa, existiendo un grado de solapamiento
que casi nunca permite separar con total certeza
normalidad de patologa. No deben, por tanto, los
valores normales propuestos para las distintas
mediciones ser considerados como criterios rgidos
para definir la existencia de enfermedad o
disfuncin, dado que la capacidad de compensacin
del cuerpo humano puede permitir a muchas
personas desviaciones de la ortodoxia ortopdica sin
trastornos funcionales aparentes. Si estos trastornos
existen, es cuando las medidas adquieren toda su
relevancia y pueden permitir dilucidar cul es la
causa de dichos trastornos. Por otra parte, la
asimetra en las mediciones, cuando es significativa,
siempre tiene valor diagnstico y seala la existencia
de trastornos presentes o futuros.
Un problema importante de las mediciones,
especialmente en las radiografas, es que
frecuentemente cambian al ser medidas por diversos
observadores. Esta variabilidad puede deberse a
mltiples causas, entre las cuales estn los errores en
la medicin o en los propios aparatos de medida
(reglas o gonimetros), la anchura de las lneas
dibujadas o la variabilidad interpersonal en el trazado
de las lneas o en la localizacin de los puntos de
referencia, aspectos que pueden justificar parte de la
variabilidad observada en las medidas de personas
36 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

normales1. Otra causa bien conocida de error en las

mediciones, especialmente de ngulos, es un
posicionamiento deficiente. Por ejemplo, el ngulo
cervicodiafisario del fmur puede llegar a variar hasta
en 45 segn sea la rotacin de la extremidad
inferior1, 2. Por ello, es imprescindible una tcnica
radiolgica impecable si se han de realizar medidas
sobre las radiografas. Es necesario colocar al paciente
de forma correcta, evitando rotar el miembro, centrar
la exposicin en la zona estudiada y dirigir el haz de
manera que sea perpendicular al plano de la placa o
del detector y que los ejes de los ngulos o las
medidas sean perpendiculares al haz1.
A
MEDICIONES EN ORTOPEDIA
e ha sealado ya que el nmero de medidas
S existentes en ortopedia es muy elevado,
pudindose contar por centenares las descritas. La
extensin de este captulo no permite abarcar sino
una pequea parte de las existentes. Por ello se han
seleccionado solamente aquellas que se realizan
sobre radiografas en proyecciones estndar, no
incluyendo las que necesitan aplicacin de fuerzas o
proyecciones especiales para su medida. Asimismo,
se han considerado solamente las medidas que se
pueden obtener con medios simples, es decir, una
regla y un gonimetro. Tampoco se incluyen aqu las
medidas relacionadas con temas tratados en los
captulos 6, 7 y 8 de esta monografa, en los que se
pueden encontrar las medidas relacionadas con los
trastornos de la alineacin de la columna y los pies
y con las dismetras de los miembros inferiores. Una
informacin ms extensa sobre mediciones no Figura 5.1. ngulo de la cabeza humeral (A).
incluidas en este captulo puede encontrarse en los
atlas de medidas incluidos en la bibliografa1, 3. Por
otra parte, se han incluido varias mediciones
realizadas en las extremidades inferiores sobre cortes
de TC, puesto que son de uso frecuente y
actualmente han relegado casi totalmente a las
antiguas tcnicas de medicin sobre radiografas.
Existe una cierta disparidad en la forma de
expresar la normalidad en las medidas que se
exponen a continuacin. Esto es un reflejo de la
diversidad de formas de expresar sus resultados por
parte de los autores de los estudios en que se basan
las definiciones de normalidad para esas medidas.
As, en algunos casos se proporcionarn valores
lmites a partir de los cuales se considera que existe
patologa, en otros los rangos observados en
personas normales y en algunos la media y la
desviacin estndar (DE) en los sujetos normales.
Como es sabido, se considera que la variabilidad
biolgica de una variable cuantitativa en una
poblacin est comprendida entre dos DE por encima
y por debajo de la media4.

Figura 5.2. Medicin del espacio articular entre el

MEDICIONES EN EL HOMBRO punto ms medial del borde de la cabeza humeral y
el punto ms prximo del reborde anterior de la

ngulo de la cabeza humeral
Se obtiene con el brazo en rotacin externa. Se
forma (Fig. 5.1) por la interseccin de la lnea que
sigue el eje diafisario longitudinal del hmero con la
lnea trazada entre el vrtice del troquter y el borde
inferior de la superficie articular de la cabeza (donde
la cortical pasa de ser una banda a una lnea). Este
ngulo mide una media de 60 en hombres y 62 en
mujeres. Por debajo de 40 se habla de hmero varo.
Se altera por causas congnitas, estados carenciales,
hipoparatiroidismo, fracturas de cabeza humeral y
consolidacin en varo de una fractura1, 3.
Distancia acromioclavicular
Distancia entre las dos caras de la articulacin
acromio-clavicular en la proyeccin anteroposterior
(AP) del hombro. Suele medir unos 3 mm. El
ensanchamiento de este espacio se asocia a las
lesiones traumticas de la articulacin
AT
AH
AC
Figura 5.3. ngulos axiales del codo: ngulo de
transporte de codo (AT), ngulo humeral (AH) y
ngulo cubital (AC).
MEDIDAS EN RADIOLOGA ORTOPDICA 37
acromioclavicular. As, una distancia por encima de
7 mm indica la existencia de un esguince. La
osteolisis de clavcula tambin puede causar el
ensanchamiento de este espacio3, 5.
Espacio articular glenohumeral
Es la distancia entre el borde anterior de la
glenoides y el borde medial de la cabeza del hmero
en la radiografa AP de hombro con el brazo en
rotacin externa (Fig. 5.2). Su valor medio est entre
4 y 5 mm. Un valor superior a 6 mm sugiere luxacin
de la cabeza del hmero1, 3.
MEDICIONES EN EL CODO
ngulo de transporte del codo
Es el ngulo creado, en la proyeccin AP del codo
con el brazo en extensin completa y en supinacin,
entre el eje longitudinal del hmero y el del cbito,
Figura 5.4. Mtodo de las perpendiculares para el
clculo de la varianza cubital. El valor de la varianza
sera la distancia entre las dos lneas blancas y su
38 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

medido este ltimo en su borde radial. El cbito

presenta una angulacin en valgo fisiolgica con el
hmero (Fig. 5.3). Esta angulacin es muy variable,
oscilando entre los 154 y los 178. Se altera en las
fracturas supracondleas de hmero y en las de
cbito y radio.
Este ngulo puede descomponerse en dos: el
ngulo humeral y el cubital, definidos entre una
lnea trazada tangencial a los puntos ms distales
de la trclea y del cndilo humerales y los ejes
longitudinales de hmero y cbito respectivamente
(Fig. 5.3). El ngulo humeral mide entre 77 y 95
en varones y entre 72 y 91 en mujeres y se altera
en las fracturas supracondleas del hmero. El
ngulo cubital oscila entre 74 y 99 en hombres y
entre 72 y 93 en mujeres, alterndose en las
fracturas de c-
bito y radio1, 3.
1
MEDICIONES EN LA MUECA
Varianza cubital
Es la medida de las diferencias aparentes en la
longitud del cbito y el radio a nivel de la mueca.
Para medirla se emplean radiografas dorsovolares
de la mueca, obtenidas en posicin neutra, con el
codo y el hombro a 90 y sin angulacin. La varianza
A
cubital se define como negativa si la superficie 2
articular distal del cbito est proximal a la del radio,
como positiva si es distal, o como neutra si ambas
estn alineadas.
Existen varios mtodos para medir la varianza Figura 5.5. Procedimientos para medir la altura
cubital. El ms sencillo, ya que no requiere ms que carpiana. El ndice de altura carpiana se halla
una simple regla, es el mtodo de las dividiendo la altura carpiana (2) entre la longitud del
perpendiculares: se traza el eje diafisario del radio y tercer metacarpiano (1). El mtodo alternativo
una lnea perpendicular a este que pase por el extremo consiste en dividir la altura carpiana entre la altura
cubital de la superficie articular del radio. La varianza
cubital ser la distancia entre esta lnea y la superficie ms de 10 mm implica la rotura de la membrana
articular cubital (Fig. 5.4). Si el cbito se extiende distal intersea y, como consecuencia, la inestabilidad de
a esta lnea, la varianza ser positiva y negativa en caso la articulacin radiocubital distal6.
contrario.
Los estudios realizados en sujetos normales han
mostrado una amplia variabilidad de este parmetro Altura del carpo
en sujetos asintomticos, as como variaciones entre
Es una medida que ayuda a cuantificar el colapso
grupos tnicos, ambos gneros y diferentes grupos
de edad. del carpo. Se define como la distancia desde la base
La varianza cubital tiene importancia por su del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del
asociacin con varias alteraciones de la mueca. As, radio distal. Esta medida est influenciada por las
la enfermedad de Kiembock y la inestabilidad diferencias de tamao corporal por lo que es ms
carpiana aguda se asocian con ms frecuencia con apropiado calcular el cociente de la altura carpiana,
la varianza negativa, mientras que una varianza el cual permite su comparacin entre individuos. Este
positiva predispone a sufrir impactacin se calcula dividiendo la altura carpiana entre la
cubitocarpiana o pinzamiento radiocubital. La longitud del tercer metacarpiano. Cuando la
varianza cubital tambin es til para predecir la radiografa utilizada no incluye completamente el
recuperacin funcional en la consolidacin de las tercer metacarpiano, puede usarse un cociente
fracturas de mueca. Una varianza positiva de ms alternativo que se halla dividiendo la altura carpiana
de 5 mm tras la curacin de una fractura de Colles entre la longitud del hueso grande medido desde la
eleva significativamente la posibilidad de una cortical adyacente a la unin de las bases del
deficiente recuperacin funcional de la mueca. En segundo y tercer metacarpiano a travs del centro
las fracturas de Galeazzi, una varianza positiva de del hueso hasta la cortical proximal (Fig. 5.5). Estas
 MEDIDAS EN RADIOLOGA ORTOPDICA 39

medidas se toman sobre

una radiografa dorsovolar
a b
de mueca en posicin
neutra. En la poblacin
general la media del
cociente del carpo es de
0,54 (DE 0,03) y la del
cociente alternativo 1,57 (DE
0,05)6.
Estas medidas se ven
alteradas en las entidades
que producen colapso del
carpo, como la artritis
reumatoide, la enfermedad IP
de Kiembock, las lesiones
traumticas o el colapso
escafosemilunar avanzado.
La prdida de altura del
carpo origina disminucin
de la presin e incapacidad
para la extensin completa
de las articulaciones
metacarpofalngicas1 .

Inclinacin radial
Es la inclinacin de la
superficie articular distal del Figura 5.6. ngulos de inclinacin del
radio en el plano coronal. Se carpo. a) ngulo de inclinacin radial
mide tambin en la
radiografa dorsovolar de la
mueca en posicin neutra
y se obtiene trazando una lnea entre el extremo
distal del estiloides radial y el borde cubital de la
fosa semilunar del radio. La inclinacin radial es el
ngulo formado entre esta lnea y la perpendicular
al eje del radio (Fig. 5.6 a).
Las medidas normales oscilan entre 16 y 28.
Aparece alterado en las fracturas de la metfisis distal
del radio (Colles, Smith) o en la deformidad de
Madelung. Es extremadamente til como indicador del
resultado funcional tras la curacin de una fractura del
radio distal, estando los valores menores de 5
asociados a un mal resultado1, 6. DR

Inclinacin palmar LR
Representa la inclinacin de la superficie articular
del radio en el plano sagital. Se calcula sobre una
radiografa lateral de la mueca en posicin neutra,
con el brazo separado del cuerpo y el codo
flexionado 90. Consiste en el ngulo formado entre
una lnea trazada tangente a los bordes dorsal y
palmar del radio distal y la perpendicular al eje del
radio (Fig. 5.6 b). En sujetos normales se han descrito
medidas de 0 a 22. Su valor es algo menor en los
hombres.
Al igual que el ngulo de inclinacin radial, se
altera en las fracturas distales del radio y suele Figura 5.7. Medicin de la longitud radial (distancia
LR) y del desplazamiento radial (distancia DR).
40 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 5.8. Radiografa de mueca en un paciente
con luxacin escafosemilunar. Medicin del ndice
de traslacin del carpo (cociente B/A) y de la
distancia escafolunar (distancia entre las puntas de
usarse, como aquel, para valorar las deformidades
asociadas a las fracturas del radio distal y en la
planificacin de la correccin quirrgica de dichas
deformidades. Su incremento va a causar un
aumento en el peso soportado por la articulacin
cubitocarpiana. Debido a ello, ms de la mitad de
los pacientes con un incremento de la inclinacin
palmar mayor de 15 despus de una fractura
tendrn disminucin de la fuerza y de la resistencia
a la presin. Una inclinacin mayor de 20-25
puede provocar un tipo de inestabilidad
mediocarpiana denominado carpo adaptativo6.
Longitud radial
Es la distancia entre dos lneas perpendiculares
al eje del radio, trazadas en la radiografa
dorsovolar de la mueca, una de las cuales pasa
por la punta del estiloides radial y la otra por el
punto ms distal de la superficie articular del cbito
CL
EL
Figura 5.9. ngulos para el diagnstico de las
inestabilidades de la mueca: ngulo capitolunar (CL)
(Fig. 5.7).
Esta medida se usa para medir la deformidad o
el acortamiento del radio distal causados por
fracturas o alteraciones del desarrollo. Su
disminucin indica una probable mala evolucin en
la consolidacin de las fracturas del radio distal.
Su medida media es de 13,5 mm (DE 3,8 mm)
aunque, dado que esta medida se ve afectada por
la varianza cubital individual, se hace necesario
para valorarla la comparacin con la mueca
contralateral1, 6.
Desplazamiento radial
Se usa en las fracturas de radio distal para medir
el desplazamiento de los fragmentos mediante la
comparacin con la medida de la mueca
contralateral. Se obtiene en una radiografa
dorsovolar de mueca en posicin neutra. Se calcula
midiendo la distancia ms corta entre el eje del
radio y el extremo distal de la estiloides radial (Fig.

Figura 5.10. ngulo carpiano.
5.7). La diferencia entre las medidas de las dos
muecas no debe ser mayor de 1 mm6.
ndice de translacin del carpo
Se mide en la radiografa posteroanterior de la
mueca en posicin neutra. Para hallarlo se mide la
distancia carpocubital, que es la distancia
a CE b E
HTE E T
Figura 5.11. Mediciones para la valoracin de la displasia de cadera del adulto en la radiografa AP de cadera.
a) ngulo de Wiberg (CE) y ngulo HTE (HTE) con los puntos T y E que delimitan la porcin esclertica del
techo acetabular. b) Medicin del ndice acetabular. Se calcula dividiendo la distancia desde el punto T hasta
la lnea EI entre la distancia EI. c) Medicin de la cobertura de la cabeza femoral. Se calcula dividiendo la
MEDIDAS EN RADIOLOGA ORTOPDICA 41
perpendicular al eje longitudinal del cbito entre este
eje y el centro de la cabeza del hueso grande (el eje
de rotacin de carpo). El ndice se obtiene al dividir
esta distancia entre la longitud del tercer
metacarpiano (Fig. 5.8).
Este ndice permite valorar la existencia de
translacin cubital del carpo, que es la desviacin
cubital del carpo producida por la rotura de los
ligamentos radiocarpianos. El ndice puede disminuir
en la artritis reumatoide, en la enfermedad de
Kienbck o como consecuencia de traumatismos.
Cuando baja de 0,27 indica la existencia de
translacin cubital del carpo6.
Distancia escafolunar
Es la distancia existente entre escafoides y
semilunar, medida en el extremo proximal de su
articulacin en la radiogra-
fa dorsovolar de mueca (Fig. 5.8). En adultos
n o r m a l e s
mide entre 2 y 4 mm, pero en la luxacin
escafosemilunar pue-
de superar los 5 mm. Este ensanchamiento puede
ser ms
evidente si se realiza la radiografa con desviacin
cubital de la mano3.
ngulos escafolunar y capitolunar
Se utilizan para la valoracin de las
inestabilidades carpianas. Se miden en las
radiografas laterales de mueca en posicin neutra.
Para medirlos se trazan tres ejes: el del semilunar
(que es la perpendicular a la lnea tangente a los
polos anterior y posterior de la cara distal del
semilunar), el del escafoides y el del hueso grande.
El ngulo escafolunar es el formado por el eje del
semilunar y el del escafoides, oscilando su valor
normal entre 30 y 60. El ngulo capitolunar es el
formado entre los ejes del semilunar y del hueso
c
T
I A
42 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
grande, y su valor normal es de menos de 30 (Fig.
5.9).
Estos ngulos se alteran en las inestabilidades
carpianas, que estn producidas por fracturas seas
o roturas ligamentosas en el carpo. As, en la
inestabilidad del segmento intercalado dorsal (ISID),
que es la ms frecuente, se produce una inclinacin
dorsal del semilunar, que se acompaa de una
inclinacin palmar del escafoides, por lo que el
ngulo escafolunar mide ms de 70 y el capitolunar
ms de 30.
En la inestabilidad del segmento intercalado
ventral (ISIV),
se produce una inclinacin ventral del semilunar, a
la que sigue con frecuencia una inclinacin dorsal
del hueso grande, midiendo el ngulo escafolunar
menos de 30 y el capitolunar ms
de 30.
El ISID suele estar causado por la fractura del
escafoides y la disociacin ligamentosa
escafosemilunar. Por su parte, el ISIV suele deberse
a la rotura ligamentosa de la articulacin
piramidoganchosa1, 6, 7.
ngulo carpiano
En la proyeccin dorsovolar de la mueca, con la
mano en posicin neutra, el ngulo carpiano se
define por la interseccin de dos tangentes, una en
contacto con el contorno proximal del escafoides y
el semilunar y la segunda tangente al piramidal y el
Figura 5.12. Puntos de medicin de los espacios
articulares de la cadera superior (entre las dos
flechas) y medial, que es la distancia, medida en el
plano que pasa por los centros de las dos cabezas
femorales (lnea naranja), entre el plano del borde
medial de la cabeza femoral (lnea de puntos) y la
lnea acetabular (lnea continua). En este mismo plano
semilunar (Fig. 5.10).
Los valores de este ngulo varan segn edad y
raza, aunque se considera que 130 es su valor
normal. Su incremento por encima de los 139 se ha
observado en el sndrome de Down, la artrogriposis
y diversas displasias seas con afectacin epifisaria.
Por otra parte, su disminucin por debajo de los 124
se ha observado en la deformidad de Madelung y en
los sndromes de Turner, Hurler y Morquio1, 3.
MEDICIONES EN LA CADERA
ngulo centro-borde de Wiberg
Tambin conocido como ngulo C-E (de Center-
End of the roof). Sirve para determinar la relacin
entre la cabeza femoral y el acetbulo: es un ndice
de la cobertura del acetbulo. Se mide en la
radiografa AP de la cadera. Es el ngulo formado
entre una lnea trazada desde el centro de la cabeza
femoral perpendicular al acetbulo y otra lnea
trazada entre el mismo centro de la cabeza femoral
y el borde ms externo del techo acetabular (Fig.
5.11 a).
Aunque es una medida desarrollada inicialmente
para valorar la repercusin de la luxacin congnita
de cadera en adultos, puede usarse tambin en
nios. El valor de este ngulo va aumentando con la
edad. En adultos, medidas inferiores a 20 son
diagnsticas de displasia de cadera y ngulos
superiores a 45 se observan en la protusin
acetabular1, 8, 9.
ngulo HTE
Acrnimo de la expresin inglesa horizontal toit
externe. Se emplea para evaluar la orientacin del
techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral
AA
ASAA
ASAP
Figura 5.13. Plano de corte de TC a nivel de centro
de las cabezas femorales. En la cadera derecha
aparecen trazados los ngulos del sector acetabular
anterior (ASAA) y posterior (ASAP). En la cadera
 MEDIDAS EN RADIOLOGA ORTOPDICA 43

en la evaluacin de la displasia de cadera en el

adulto. Es el formado, en la radiografa AP de cadera,
entre la horizontal y la lnea trazada entre los dos
extremos de la regin de soporte de carga del techo
acetabular (que se identifica por formar un arco ms
esclertico). Los puntos extremos de esta regin de
carga son denominados puntos T y E (Fig. 5.11 a).
Los valores superiores a 10 sugieren displasia
acetabular9. AR
LR

ndice acetabular TR
Es el cociente entre la anchura y la profundidad
del acetbulo medido en la radiografa AP de pelvis.
La anchura se mide entre los bordes acetabulares
LT
inferior y externo. La profundidad es la distancia ms
corta entre el extremo medial de la zona de carga
del techo acetabular y la lnea anterior (Fig. 5.11 b).
Este ndice se expresa como porcentaje y debe ser
mayor de 38% en personas sanas, con un valor medio
de 60%. Este ndice est alterado en la displasia de Figura 5.15. Mtodos de medicin de la altura de la
cadera9. rtula en la radiografa lateral de rodilla. El ndice de
Insall-Salvati es el cociente LT/LR. Si no se aprecia
bien la insercin del tendn rotuliano, puede usarse
Porcentaje de cobertura de la cabeza el ndice de De Carvalho, que es el cociente TR/AR.
femoral LT: Longitud del tendn rotuliano. LR: Longitud de
la rtula. TR: Distancia entre el margen articular de
la rtula y la meseta tibial. AR: Longitud de la

Para hallarlo se trazan tres lneas perpendiculares

a la horizontal y tangentes respectivamente al punto
AMT ms medial del espacio articular, al borde lateral de
la cabeza femoral y al extremo lateral del acetbulo.
El porcentaje de cobertura es el cociente entre la
distancia de la lnea que pasa por el extremo del
acetbulo y la que pasa por el espacio articular,
dividido entre la distancia entre esta ltima y la que
pasa por el borde de la cabeza femoral (Fig. 5.11 c).
El porcentaje de cobertura debe ser mayor o igual
al 75%. Disminuye en la displasia de cadera del
adulto9.

Espacio articular de la cadera

Puede medirse entre el punto ms alto de la
cabeza femoral y el acetbulo adyacente (espacio
articular superior) o entre la cabeza femoral y el
acetbulo a nivel del plano axial que pasa por el
centro de la cabeza femoral (espacio articular
medial). Ambos se miden en la radiografa PA de la
pelvis (Fig. 5.12).
El espacio articular superior est reducido en la
artrosis del adulto. Su valor normal es de 3 a 6 mm,
con una media de 4 mm. El espacio articular medial
est aumentado en la enfermedad de Legg-Calv-
Perthes y en la displasia de cadera, considerndose
patolgicos en nios valores superiores a los 11 mm
o superiores en
2 mm a los de la cadera opuesta. En adultos este
Figura 5.14. Medida del ngulo de la meseta tibial
(AMT).
44 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

espacio puede medir hasta 14

mm. Ambos espacios, el superior
a
y el medial, tambin pueden estar
anormalmente ensanchados en el
derrame sinovial en la cadera, b
tanto en el nio como en el
adulto. Diferencias de 1 mm entre
el lado afecto y el contralateral en
estos espacios sugieren la
existencia de derrame3, 8.

Distancia entre la lnea

acetabular
y la lnea ilioisquitica
Es la distancia entre el borde c d
acetabular medial y la lnea
ilioisquitica en la proyeccin AP
de la pelvis, medida en el plano 9,8 mm
que pasa por el centro de las dos
cabezas femorales (Fig. 5.12). TTSF = 9,8 mm
Cuando el margen acetabular es ANG. INCLIN. ROTULIANA: 8, 2
medial a la lnea ilioisquitica se
le da un valor negativo.
Esta medida es til para
diagnosticar la protusin
acetabular en la artritis
reumatoide y los traumatismos.
Se consideran patolgicos valores Figura 5.16. Medidas para evaluar las relaciones femororrotulianas. a)
menores a 0,8 mm en nios, Corte de TC que pasa por el centro de la rtula y de los cndilos
2,7 mm en nias, femorales en un paciente con luxacin recidivante de la rtula. Se han
3 mm en hombres y 6 mm en trazado el ngulo del surco (lneas discontinuas) y el ngulo de
mujeres3. congruencia femororrotuliano (lneas continuas), que presenta signo
positivo. b) Proyeccin axial de la rtula con flexin de la rodilla de 30.
Medida del ngulo de inclinacin rotuliana entre la lnea que une los
ngulos de anteversin y extremos de la rtula (lnea continua) y la horizontal (lnea de puntos).
de sector acetabular c) Otra forma de calcular el ngulo de inclinacin rotuliana mediante TC
utilizando la lnea tangente a la cara articular lateral de la rtula y la
Son ngulos que se obtienen tangente a los cndilos posteriores. d) Cortes de TC a nivel de los
en TC y que permiten valorar la
existencia de displasia acetabular y cuantificarla. Para
trazar estos ngulos se obtiene un corte de TC sin
angulacin a travs de los centros de las dos cabezas
femorales. El ngulo de anteversin acetabular es el
formado entre la lnea que pasa por los bordes AB
anterior y posterior del acetbulo, y la que pasa por
el borde posterior del acetbulo y es perpendicular
al plano que pasa por el centro de los dos acetbulos
(Fig. 5.13). En hombres su valor medio es de 18,5
(DE 4,5) y en mujeres de 21,5 (DE 5).
Los ngulos de sector acetabular son tres. El
ngulo del sector acetabular anterior (ASAA) es el
formado por la lnea que pasa por el centro de la
cabeza femoral y por el borde anterior del acetbulo
y la lnea que pasa por el centro de las dos cabezas
femorales. Esta ltima lnea define, con la lnea que
va desde el centro de la cabeza femoral hasta el
borde posterior del acetbulo, el ngulo del sector
acetabular posterior (ASAP) (Fig. 5.13). La suma de Figura 5.17. Radiografa mediolateral de tobillo con
estos dos ngulos es el ngulo del sector acetabular el ngulo de Bhler (AB).

horizontal (ASAH). En hombres, el valor medio del
ASAA es
de 64 (DE 6), el del ASAP de 102 (DE 8) y el del
ASAH de 167 (DE 11). En mujeres, estos valores
son para el ASAA 63 (DE 6), para el ASAP 105 (DE
8) y para el ASAH 169
(DE 10).
Los ngulos de sector acetabular estn
disminuidos en la
displasia de cadera. En estos casos el hallazgo ms
comn es la deficiencia en la cobertura anterior,
con disminucin del ASAA por debajo del rango de
variabilidad (dos DE por debajo de la media)3, 9, 10,
11, 12
. desde el borde inferior de la rtula hasta su
MEDIDAS EN LA RODILLA
ngulo de la meseta tibial
Mide la inclinacin de la meseta tibial en la
proyeccin lateral de la rodilla. Es el ngulo que
forman la lnea tangencial a la superficie articular
tibial proximal y la perpendicular a la tangente a la
cresta tibial (Fig. 5.14). La superficie articular de la
tibia se encuentra inclinada hacia atrs formando un
AMP
AMT
Figura 5.18. Radiografa AP con los ngulos axiales
del tobillo: ngulo maleolar tibial (AMT) y ngulo
maleolar peroneo (AMP).
MEDIDAS EN RADIOLOGA ORTOPDICA 45
ngulo de 14 de media (DE 3,6). Este ngulo es
til para determinar el grado de hundimiento de la
meseta tibial en las fracturas3.
ndices de la altura de la rtula
En la radiografa lateral de la rodilla en flexin de
30, la altura relativa de la rtula puede valorarse
mediante los mtodos de Insall-Salvati y de De
Carvalho que miden la relacin entre el tendn
rotuliano y la altura de la rtula. El primero consiste
en dividir la longitud del tendn rotuliano, medida
insercin en la tibia, entre la longitud craneocaudal
mxima de la rtula. Cuando la insercin en la tibia
del tendn rotuliano no se identifica bien puede
usarse el mtodo de De Carvalho: se obtiene el
cociente de la distancia desde el margen articular
inferior de la rtula hasta la regin anterior de la
meseta tibial dividido por la longitud de la superficie
articular de la rtula (Fig. 5.15).
La medida normal del ndice de Insall-Salvati es
Figura 5.19. ngulo de Meschan en el pie.
46 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

1, pudiendo oscilar entre 0,8 y 1,2. La media en

personas normales del ndice de De Carvalho es 0,89
IH (DE 0,13). Las rodillas afectadas por dolor rotuliano
presentan con ms frecuencia una rtula alta, con
valores altos de estos ndices. La rotura del tendn
rotuliano tambin provoca que ambos ndices sean
anormalmente altos1, 3, 13, 14.

HV ngulo de congruencia femororrotuliano

MP
IM
Figura 5.20. Radiografa de pie en un paciente con
hallux valgus en la que se han trazado el primer
ngulo intermetatarsiano (IM), el ngulo metatarsus
primus varus (MP), el ngulo del hallux valgus (HV)
y el ngulo interfalngico del hallux (IH).
Es una medida que evala la subluxacin lateral
de la rtula. Puede obtenerse tanto en la radiografa
en proyeccin axial de la rtula como en TC o RM.
La radiografa axial es obtenida con las rodillas en
flexin de 30. Para el estudio mediante TC o RM las
rodillas deben estar flexionadas 15, obtenindose
cortes que pasan por el centro de la rtula y el centro
de los cndilos. Una flexin mayor de 30 reduce el
desplazamiento rotuliano, mientras que cuando la
rodilla est en extensin la existencia de
desplazamiento rotuliano puede ser fisiolgica.
El ngulo de congruencia se halla a partir del
ngulo del surco, que se forma entre las lneas que
unen los puntos ms anteriores de cada cndilo
femoral y el punto ms bajo del surco intercondleo
(Fig. 5.16 a). Este ngulo mide la profundidad del
surco troclear y cuando es mayor de 145 puede
asociarse a luxacin recidivante de la rtula.
El ngulo de congruencia es el formado por la
b i s e c t r i z
del ngulo del surco y la lnea que desde el punto
ms bajo del surco pasa por el vrtice posterior de
la rtula (Fig. 5.16 a).
Este ngulo recibe signo positivo si es lateral y
negativo si es medial. Su valor normal es de 8 (DE
6). Los ngulos po-sitivos se asocian con
tendencia a la luxacin recurrente de la rtula1, 3,
13, 15, 16
.
ngulo de inclinacin rotuliana
Existen varios mtodos para su clculo, que
implican valores diferentes de la normalidad. Aqu
vamos a proponer dos. En el primero se mide el

ngulo entre el plano horizontal y la lnea trazada
desde el extremo medial al lateral de la rtula (Fig.
5.16 b). Los valores normales de este ngulo estn
entre 0 y 5. ngulos mayores de 10 son anormales
e indican mala alineacin de la rtula.
Otra forma de calcularlo, utilizando la TC, es
midiendo el ngulo formado por una lnea tangente
a la cara posterolateral de la rtula y por una lnea
paralela a la lnea tangente a los extremos
posteriores de ambos cndilos (Fig. 5.16 c). Valores
de este ngulo inferiores a 7 son considerados
patolgicos.
Algunos mtodos de medicin del ngulo de
inclinacin rotuliana utilizan la lnea que pasa por
los extremos anteriores de los dos cndilos en lugar
del plano horizontal o la tangente a los cndilos
posteriores. Estos mtodos son problemticos, ya
que los cndilos con frecuencia son displsicos en
los pacientes con mala alineacin de la rtula, lo que
hace a esa lnea poco fiable como referencia13, 15, 16.
Distancia tuberosidad tibial-surco femoral
Se obtiene en TC o RM con flexin de las rodillas
de 15. Se obtiene mediante la superposicin de dos
cortes: uno que pasa por el centro de la rtula y el
centro de los cndilos, y otro que pasa por el vrtice
de la tuberosidad anterior de la tibia. La distancia
tuberosidad tibial-surco femoral es la existente entre
dos lneas trazadas en perpendicular a la lnea que
une los bordes posteriores de ambos cndilos, una
de estas pasa por la parte ms profunda del surco
intercondleo y la otra por el punto ms anterior de
la tuberosidad tibial (Fig. 5.16 d).
El valor medio normal de esta distancia es de 13
mm, con un rango de 7 a 17. Aumenta en la artrosis
femoropatelar, la luxacin recidivante de la rtula y
la inestabilidad rotuliana1, 13.
MEDIDAS EN TOBILLO Y PIE
ngulo de Bhler
Se mide en las radiografas de tobillo en
proyeccin mediolateral y se obtiene en el calcneo.
Es el ngulo formado por la lnea que pasa por el
punto ms alto de la carilla articular posterior y la
tuberosidad posterior y la que pasa por los pices
de la carilla articular posterior y la apfisis anterior
del calcneo (Fig. 5.17).
La media de este ngulo en personas sanas es de
unos 30, con un lmite inferior de 18. Este ngulo
disminuye en las fracturas de calcneo, pudiendo
llegar a hacerse negativo. Es un buen ndice del
grado de gravedad de la fractura y del resultado de
la reduccin, y permite pronosticar la evolucin de
la lesin1, 3.
RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 47
ngulos axiales del tobillo
Se pueden observar en la radiografa AP del
tobillo. Son dos ngulos formados a partir de la lnea
horizontal tangencial a la superficie articular del
astrgalo. El ngulo maleolar tibial es el formado
entre esta lnea y la tangente a la superficie articular
del malolo medial, mientras que el ngulo maleolar
peroneo es el que se for-
ma con la lnea tangente a la superficie articular del
malolo lateral (Fig. 5.18).
El ngulo maleolar tibial mide 53 de media,
habindose observado ngulos de 45 a 65 en
personas normales. El ngulo maleo-
lar peroneo, por su parte, mide 52 de media en
personas normales, con un rango de 45 a 621, 3.
ngulo de Meschan
En la radiografa dorsoplantar del pie, el ngulo
est formado por la lnea tangente a las cabezas de
los dos primeros metatarsianos y la tangente a las
cabezas del resto de los metatarsianos (Fig. 5.19).
Su valor normal es de 140 a 142,5. Si es menor, la
esttica y la biomecnica del pie se ven afectados1,
3
.
ngulos del hallux valgus
Son ngulos que permiten describir la localizacin
y la severidad del hallux valgus y son importantes
para la planificacin preoperatorio. Son cuatro
ngulos que se miden en la proyeccin dorsoplantar
del pie (Fig. 5.20).
El primer ngulo intermetatarsiano es el formado
por los ejes mayores del primer y segundo
metatarsiano. Es normal por debajo de 10.
El ngulo metatarsus primus varus est formado
entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del
primer metatarsiano. Es normal por debajo de 25.
El ngulo del hallux valgus lo forman los ejes del
primer metatarsiano y de su falange proximal, siendo
normal cuando es menor de 15.
El ngulo interfalngico del hallux, lo forman los
ejes de ambas falanges del primer dedo y es normal
por debajo de 83.
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 6
Radiologa de los
trastornos de la alineacin
Eva Llopis San Juan

por un nico hueso rgido.

INTRODUCCIN La prevalencia de la escoliosis se basa en los
a aparicin de tcnicas de imagen ms avanzadas estudios de la escoliosis del adolescente, y oscila entre
L para el estudio de la columna ha hecho que en los el 1 y el 3,6%. En el 80% de los casos la escoliosis es
idioptica y aunque se han propuesto diferentes
servicios de radiodiagnstico la radiologa
convencional quede en ocasiones en segundo plano. teoras fisiopatognicas ninguna tiene una amplia
Sin embargo, la radiologa simple sigue siendo la aceptacin. El objetivo de las tcnicas quirrgicas es
tcnica esencial para el estudio de la columna y, recuperar el balance del cuerpo y fusionar para
sobre todo, de sus deformidades. En beneficio de los prevenir la progresin de la deformidad y, de forma
enfermos con esta patologa, conviene que utilicemos secundaria, corregir la deformidad y aumentar la
la exploracin ptima para cada caso. El flexibilidad.
conocimiento de las diferentes proyecciones y de su El propsito de este captulo es proporcionar una
utilidad, as como el uso de la misma
terminologa que ortopedas y
rehabilitadores mejorara la comunicacin a b c
con ellos y aumentara la calidad de
nuestros informes. Por ltimo, hemos de
recordar que es nuestra responsabilidad
formar a los tcnicos para la realizacin
de exploraciones de ptima calidad y
conseguir limitar la dosis de radiacin
tanto como sea posible.
La importancia de la correcta
alineacin de la columna es conocida
desde Hipcrates, que ya en el siglo IV
a.C. hablaba de ithiscoliosis en su libro
de las articulaciones. Este trmino
describe que la columna es recta en el
plano coronal pero no
en el plano sagital, siendo lordtica en
la columna cervical y lumbar, y ciftica
en la columna dorsal y sacra. Galeno,
dos siglos ms tarde, observa que el
movimiento y la bipedestacin no seran
posibles si la columna estuviera formada

Figura 6.1. Escoliosis toracolumbar, torcica

derecha y lumbar izquierda estudiada en
proyeccin PA. a) Radiografa inicial. La
curva torcica mide 18. b) Progresin en
dos aos de la curva. Aumento del ngulo
de Cobb en la curva torcica a 49. c)
48 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

gua tcnica, as como un algoritmo diagnstico para permite realizar el diagnstico, descartar otras
esta entidad. causas que produzcan escoliosis, clasificar y
cuantificar la curva, realizar
un seguimiento en el tiempo y valorar la respuesta
EXPLORACIN RADIOLGICA SIMPLE al tratamiento1-4.
La escoliosis estructurada se puede clasificar en
a exploracin inicial ante la sospecha clnica de
L deformidad en la columna es la radiografa de la funcin de la causa, la edad de presentacin o el
segmento afectado (Ta-
columna completa, radiografa de 30 x 90 cm en bla 6.1).
bipedestacin (Fig. 6.1). Esta radiografa nos El estudio radiolgico presenta diversos aspectos
que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar
TABLA 6.1 una exploracin. A continuacin desarrollamos los
Clasificacin etiolgica de la escoliosis diversos aspectos a considerar.
Idioptica
1. Radiacin
Infantil (0 a 3 aos) El gran problema que presenta la radiologa
Juvenil (3 a 10 aos) simple es la radiacin a la que se somete al paciente,
Adolescente (10 aos hasta la maduracin esqueltica completa)
Adulto habitualmente durante la infancia y adolescencia,
edad en la que se suele sospechar la deformidad. El
Neuromuscular
nmero de radiografas necesarias para el
Neuroptica seguimiento de estos pacientes oscila entre una
Motoneurona superior
Parlisis cerebral nica exploracin y un control cada tres-seis meses
Degeneracin espinocerebelosa hasta que la maduracin esqueltica se ha
Tumor intramedular completado.
Siringomielia (adquirida) Es sabido que la radiacin acumulada tras
Otras
Motoneurona inferior mltiples exploraciones radiolgicas aumenta el
Poliomielitis y otras mielitis virales riesgo de cncer relacionado con ella. Los efectos de
Atrofia espinomuscular la radiacin sobre las gnadas no son acumulativos,
Artrogriposis neuroptica pero incrementan el riesgo de mutacin. Los efectos
Sndrome de Riley-Day
Traumatismo medular
de la radiacin sobre otros rganos son
Otras acumulativos. Los tejidos ms sensibles son la
Mioptica mama, el tiroides y la mdula sea. La mama es
Artrogriposis mioptica especialmente sensible a la radiacin. Se cree que el
Distrofia neuromuscular
Hipotona congnita
perodo de mxima sensibilidad se produce durante
la formacin del brote mamario antes de la
Congnita
menarquia, perodo que coincide con unos de los
Anomala vertebral mayores picos de incidencia de la escoliosis6, 7.
Defecto de formacin
Defecto de segmentacin
Por lo tanto, deberamos esforzarnos en disminuir
Neuroptica la radiacin (Tabla 6.2), siguiendo el criterio ALARA
Anomala congnita de mdula espinal (as low as reasonably achievable, es decir, dosis lo
Sndrome de la mdula anclada ms bajas posibles). En conclusin, realizar
Siringomielia (congnita)
Diastematomielia
nicamente las exploraciones necesarias, colimar, y,
Otras
Disrafismo espinal
Meningocele TABLA 6.2
Mielomeningocele Premisas para disminuir la radiacin
Del desarrollo 1. Disminuir el nmero de controles radiolgicos que se realizan.
Displasia esqueltica Indicar nicamente aquellos cuya informacin pueda cambiar
Displasia diastrfica el plan de tratamiento
Displasia espondilometafisaria 2. Disminuir el nmero de repeticiones por la mala calidad de las
Mucopolisacaridosis radiografas
Disostosis esquelticas 3. Colimar al mximo para incluir nicamente la columna, lo cual
Neurofibromatosis disminuye la radiacin dispersa. En la proyeccin lateral, colimar
Sndrome de Marfan para no radiar la mama
Sndrome de Ehlers-Danlos 4. No utilizar parrilla antidifusora
Otras 5. Utilizar radiografas de exposicin rpida
6. Utilizar filtros
Miscelnea 7. Utilizar proteccin gonadal y de tiroides
Posirradiacin 8. Proteger la mama utilizando la proyeccin PA
Posinfecciosa 9. Utilizar radiologa digital
Postraumtica 10. Analizar la edad sea mediante otros mtodos que no sean la
Posquirrgica cresta ilaca y el cartlago trirradiado, como son la mano
Otras izquierda y el incremento de altura
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 49

especialmente, utilizar la proyeccin posteroanterior convencional. En la CR la placa convencional

(PA), ya que disminuye la dosis en la mama hasta 20
veces.
2. Radiologa simple mediante sistemas
digitales
Actualmente el mtodo radiolgico
universalmente aceptado para el estudio de las
deformidades es la radiografa de columna completa
con un chasis de 30 x 90 cm. Sin embargo, se estn
desarrollando sistemas de radiologa digital que
conviene conocer. Disponemos de tres sistemas de
radiologa digital: la radiologa computarizada (CR),
la fluoroscopia pulsada y la radiologa directa (DR)8,
9
. planos de detectores que reciben directamente
La radiologa computarizada es el sistema ms
extendido. La ventaja es que utiliza un sistema
similar al de los 30 x 90 cm convencionales y
la distancia al tubo y el tamao de chasis son
los mismos, por lo que las medidas son
superponibles a las de la radiologa
se sustituye por una placa de fsforo fotoes-
timulable que consta de un soporte de plstico
y un material luminiscente radiosensible, que
generalmente es el fluoruro de bario
dopado con europium. Esta placa se
denomina IP (imaging plate). Se
colocan varios IP y posteriormente
se solapan las imgenes mediante
un sistema de posproceso.
La fluoroscopia pulsada realiza un barrido del
paciente. La ventaja es que utiliza una dosis
de radiacin menor, pero las desventajas son
la disminucin de la calidad y la no utilizacin
del mismo sistema que el convencional.
La radiologa directa es la que utiliza paneles
la exposicin radiogrfica y convierten esta
seal en una imagen radiogrfica digital. Se
realizan tres exposiciones a diferentes niveles
y, posteriormente, mediante un sistema de
posproceso se solapan las imgenes.
Las ventajas son las inherentes a la radiologa

Figura 6.2. a) La radiografa de columna completa se debe realizar en un chasis de 30 x 90 cm con el paciente
en PA. b) Proyeccin anteroposterior con el paciente sentado en un paciente con escoliosis neuromuscular.
Esta proyeccin se debe reservar para pacientes que no puedan deambular.
50 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

digital: reduccin de la radiacin por un menor VALORACIN

nmero de repeticiones y por una discreta
disminucin de la dosis por exposicin y modificar
el nivel y la ventana. Adems al utilizar un soporte
electrnico podemos visualizar, archivar y enviar las
imgenes a distancia.
El mayor problema es que se necesitan
estudios a largo plazo que validen esta tcnica,
tanto en lo que respecta a la calidad de las
radiografas como a las mediciones sobre ellas.
LA PROYECCIN PA: TCNICA Y
Tcnica
a radiologa de columna completa mediante un
L chasis de 30 x 90 cm se realiza en bipedestacin,
con el paciente descalzo (salvo en los casos en los
cuales debe valorarse la correccin de la deformidad
con un alza), en PA, sin rotacin y con los pies y
rodillas juntos (Fig. 6.2 a). La parte superior del
chasis se centra sobre el conducto auditivo externo
y el extremo inferior en la espina ilaca
anterosuperior. La distancia entre el tubo y el chasis

a b

Figura 6.3. Terminologa de la SRS para el estudio de la columna en un paciente con escoliosis torcica
derecha y lumbar izquierda. 1: vrtebra apical. 2: vrtebras lmite. 3: ngulo de Cobb. 4: curva mayor. 5:
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
es de 1,80-2 m. Se coloca un filtro en la salida del
tubo que tiene dos placas de aluminio y que
disminuye de grosor de forma que la columna
cervical tiene mayor filtracin, la torcica menor y la
lumbar no tiene filtro.
Los pacientes que no toleren la bipedestacin
deben explorarse en sedestacin (Fig. 6.2 b). La
exploracin en decbito supino se reserva para el
estudio de las deformidades congnitas con curvas
complejas, para poder visualizar mejor las
estructuras seas, o para los pacientes que no
toleren la bipedestacin1, 2.
Terminologa y medicin
La radiografa PA en bipedestacin permite
visualizar las caractersticas de las curvas. Los
trminos que vamos a definir pos-
teriormente son fundamentales para la
comunicacin con los ortopedas y son los que
publica la SRS (Scoliosis Research Society) (Fig. 6.3)1,
2, 10-12
.
Vrtebra apical (1): es la vrtebra ms rotada
y la ms desviada del eje vertical. Esta es la
vrtebra que determina el patrn de la curva:
cervical, torcica o lumbar; cada una de las
curvas se nombra, siguiendo la distribucin
craneocaudal. Cuando esta vrtebra se localiza
en la unin entre dos reas se denomina curva
de transicin, cervicotorcica o toracolumbar.
La direccin de la curva, derecha o izquierda,
se determina por la localizacin de la
convexidad.
Vrtebras lmite (2): son cada una de las
vrtebras ms craneal y caudal cuyo platillo
superior o inferior se inclinan ms hacia la
concavidad. Es muy importante recordar que
estas vrtebras permanecern como vrtebras
lmite para todas las valoraciones radiolgicas
durante la totalidad del tratamiento del
paciente.
ngulo de Cobb (3): es el ngulo que forman
las lneas paralelas al platillo superior de la
vrtebra lmite superior y al platillo inferior de
la vrtebra lmite inferior. Sin embargo, y por
comodidad para la medicin, se determina
midiendo el complementario del ngulo
formado por las perpendiculares a estas dos
lneas. Generalmente existe ms de una curva,
cada una de ellas debe ser medida e
informada. Las vrtebras lmite se comparten
con las curvas adyacentes.
Esta medida la describi Cobb en 1948 y es el
mtodo universalmente aceptado para
cuantificar la desviacin en el plano coronal.
La SRS define la escoliosis como la desviacin
lateral de la columna que mide ms de 11 en
el plano coronal en la radiografa en
bipedestacin.
51
Las decisiones clnicas se basan en diferencias
entre 3 y 5. As, se considera que el
incremento en ms de 5 del ngulo de Cobb
en radiografas seriadas indica progresin de
la escoliosis. Cuando la curva es menor de 20
se recomienda en general observacin, en
curvas entre 20 y 40 habitualmente se
recomiendan tratamientos ortopdicos con
corss, y en escoliosis severas, mayores de
50, se recomienda correccin quirrgica.
El gran problema que tiene este mtodo de
medida es que tiene una variabilidad
importante intra e interobservador. La
variabilidad intraobservador media es de
aproximadamente 3,5, y oscila entre 2,8 y
7,2. La variabilidad interobservador oscila
entre 2,8 y 10. Es esencial la correcta
identificacin de las vrtebras lmite desde el
principio. Esta importante variabilidad hace
que, tanto radilogos como ortopedas,
debamos ser cautos a la hora de interpretar
como significativas las diferencias observadas.
Probablemente, la generalizacin del uso de
los mtodos digitales proporcione una mayor
estabilidad en las diferentes medidas y, tras
un corto perodo de entrenamiento, puedan
realizarse en el mismo tiempo o incluso
menos13-15.
Curva mayor (4): es la curva cuyo ngulo de
Cobb es mayor.
Curva menor (5): es cualquier otra curva cuyo
ngulo de Cobb es menor que el de la curva
mayor.
Lnea sacra media (6): es la lnea perpendicular
a la tangente a los bordes superiores de ambos
ilacos y que pasa por el centro del borde
superior del sacro.
Balance en la plano coronal: es la distancia en
centmetros desde la lnea sacra media hasta
la apfisis espinosa de C7.
Vrtebra estable: es la ltima vrtebra lumbar
que cruza por su mitad la lnea sacra media.
Esta vrtebra es importante para los cirujanos,
puesto que es uno de los marcadores del nivel
de fusin.
PROYECCIN LATERAL
Es necesaria la proyeccin lateral?
l plano lateral es fundamental para descartar
E alteraciones asociadas, como cifoescoliosis o
espondilolisis. Un objetivo fundamental en la ciruga
de la escoliosis es la correccin en el plano lateral
para conseguir un correcto balance sagital.
Tcnica
La proyeccin lateral se realiza con el paciente
52 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

a b

Figura 6.4. Proyeccin lateral. a) Proyeccin lateral de columna completa.

b) Proyeccin lateral con el paciente en sedestacin.

Figura 6.5. Terminologa y medidas en la proyeccin lateral. 1: cifosis

torcica. 2: lordosis lumbar. 3: plomada desde C7. 4: distancia en centmetros
desde la esquina anterosuperior de S1y la plomada desde C7.

Figura 6.6. a) Cifosis en el contexto

a b de enfermedad de Scheuermann. b)
Radiografa localizada donde se
identifican los criterios de

TABLA 6.3
Criterios radiolgicos de Sorensen de enfermedad
de Scheuermann*

1. Cifosis torcica mayor de 45

2. Irregularidades en los platillos vertebrales
3. Hernias intraesponjosas
4. Disminucin del espacio intervertebral
5 Acuamiento vertebral mayor o igual a 5
* Afectando a ms de tres niveles consecutivos.
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 53

a b

Figura 6.7. a) Dorso redondo, cifosis
moderada que no presenta los criterios
radiolgicos de la enfermedad de
Scheuermann. b) Estudio de flexibilidad
en proyeccin de hiperextensin del
Figura 6.8. Medicin del ngulo
de rotacin segn el mtodo de
Nash y Moe, la migracin del
pedculo hacia la convexidad de
la curva determina el grado de

en bipedestacin con los brazos levantados entre
60 y 90, apoyados sobre un soporte tipo palo de
gotero a la misma altura o discretamente inferior
para no forzar la elevacin de la escpula (Fig. 6.4).
La distancia al tubo es de 1,80-2 m. nicamente
tiene un filtro de aluminio en la parte del tubo que
va a irradiar la columna cervical1, 2.
la T1, por la interposicin de los hombros y
de la escpula. En estos casos la medicin se
realiza por convenio desde el platillo superior
d e
T4 (Fig. 6.5). Debemos recordar que las
mediciones sucesivas en los controles

Terminologa y medicin
La cifosis en la poblacin tiene una gran
variabilidad y aumenta con la edad, la SRS acepta
medidas entre 33 y 55 como normales12, 16, 17.
Cifosis torcica: la medicin de la cifosis
torcica se realiza mediante una modificacin
del ngulo de Cobb.
Por convenio las vrtebras lmite en la
medicin de la cifosis torcica son T1 y T12,
midindose el ngulo por el mtodo de Cobb Figura 6.9. ngulo de Mehta, es la diferencia entre
modificado entre el platillo superior el ngulo formado entre el platillo superior de la
de T1 y el platillo inferior de T12. En vrtebra apical con la lnea costovertebral de la
ocasiones es difcil identificar adecuadamente concavidad y el de la lnea costovertebral de la
54 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

a b

Figura 6.10. Escoliosis infantil resolutiva torcica derecha. a) Estudio en 1996. ngulo de Cobb de la curva
torcica de 35. b) Estudio en 1997. ngulo de Cobb de 32. c) Estudio en 2002. ngulo de Cobb de 0.

evolutivos siempre deben reali-zarse tomando
como referencia las mismas vrtebras
lmite.
La transicin toracolumbar se define como el
ngulo de Cobb entre el platillo superior de
T10 y el platillo inferior de L2.
Lordosis lumbar: la lordosis lumbar se define
como el ngulo de Cobb medido entre el
platillo superior de T12 y el superior de S1; el
sacro se considera como la vrtebra lmite
inferior.
Acuamiento vertebral: el ngulo de
acuamiento vertebral se define como el
ngulo formado entre los
dos platillos vertebrales superior e inferior
de una vrtebra.
Inclinacin sacra: el ngulo de inclinacin sacra
es el ngulo formado entre una lnea vertical
y una lnea tangente al borde posterior del
sacro.
Balance en el plano sagital: el eje vertical
sagital se define como la distancia horizontal
medida en centmetros entre la esquina
anterosuperior de S1 y la lnea definida por
la plomada desde el centro del cuerpo de C7.
Se considera que el balance es positivo
cuando la plomada queda anterior al sacro y
negativo cuando la plomada desde C7 queda
posterior al sacro. Los adolescentes suelen
tener un balance ms negativo que los
adultos.
La patologa por excelencia del plano sagital
es la cifosis juvenil o enfermedad de
Scheuermann (Tabla 6.3) (Fig. 6.6), que debe
diferenciarse del dorso redondo. El dorso
redondo es una cifosis moderada y flexible
que no cumple los criterios radiolgicos de la
enfermedad de Scheuermann (Fig. 6.7)16, 17.
ESTUDIO DE LA ROTACIN
VERTEBRAL
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 55

a escoliosis es una deformidad tridimensional. La grado de rotacin es difcil de determinar en la

L deformidad predominante es una curva lateral
torcica con una rotacin del eje vertebral y una
lordosis sagital. Se inicia probablemente por una
hipocifosis o hiperlordosis torcica que condiciona
una rotacin de los pedculos hacia la concavidad. El
radiografa simple, pero tiene un valor pronstico y
condiciona el planteamiento quirrgico. Existen
muchos mtodos para valorarlo. El mtodo clsico
es el de Nash y Moe que mide la distancia entre el
pedculo de la convexidad y la parte lateral de la
vrtebra (Fig. 6.8). Los estudios mediante TC o RM
proporcionan medidas ms precisas, pero por el
exceso de radiacin o por su coste elevado no est
justificado su uso12, 18, 19.

Figura 6.11. Proyeccin bending lumbar derecho. Figura 6.13. Fulcrum bending. Se utiliza para las

a b

Figura 6.12. Exploracin de flexibilidad, bendings. a) Bending lumbar, movilizando al mximo hacia la
convexidad o el pex de la curva, en este caso bending lumbar izquierdo. b) Contrabending lumbar. Su
utilidad est limitada al estudio prequirrgico, para ayudar a determinar niveles de fusin.
56 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
a b
ESCOLIOSIS INFANTIL. NGULO DE
MEHTA
a escoliosis infantil es aquella deformidad que se
L diagnostica en nios entre 0 y 3 aos sin que
presenten una malformacin congnita asociada ni
una alteracin neuromuscular. Es una variedad
infrecuente. Se divide en escoliosis progresiva y
escoliosis resolutiva. En 1972 Mehta analiz las
Figura 6.15. Proyeccin de correccin de la cifosis o
hiperextensin.
c
Figura 6.14. Radiografa
comparativa de un estudio esttico
y de flexibilidad en el mismo
paciente. a) Estudio de columna
completa en bipedestacin.
Escoliosis torcica derecha y lumbar
izquierda. b) Bending torcico
escoliosis infantiles y encontr algunas variaciones
en las relaciones de la vrtebra con la costilla que
permitan diferenciar los enfermos que desarrollaran
progresin de los que no, describiendo el ngulo que
lleva su nombre. Es el ngulo formado entre el
platillo superior de la vrtebra apical y las costillas
del lado convexo y cncavo (Fig. 6.9). La escoliosis
progresiva presenta una diferencia mayor de 20, y
el 85% de los pacientes que la padecen presentan un
aumento de la deformidad a lo largo del tiempo. La
escoliosis infantil resolutiva presenta una diferencia
menor de 20 y la deformidad tiende a resolverse
espontneamente a lo largo del tiempo (Fig. 6.10).
ESTUDIO DE FLEXIBILIDAD
Objetivo
l objetivo de los estudios de flexibilidad es saber
E si una curva es flexible o no. Predice cul ser la
mxima correccin que se puede obtener con el
tratamiento, tanto ortopdico como quirrgico.
Determina el tipo de ciruga, la va de abordaje y los
niveles de fusin.
Una curva flexible o no estructurada es una
curva que se normaliza con el estudio de
flexibilidad, es una curva compensadora. Una curva
rgida o no estructurada es una curva que en
el estudio de flexibilidad no demuestra movilidad
o flexibilidad normal.
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 6.16. Valoracin de la maduracin esqueltica
segn el mtodo de Risser. La osificacin del ilaco
se divide en cuatro partes. Cuando la osificacin es
completa es el grado 5.
Los estudios de flexibilidad se realizan en las
valoraciones diagnsticas iniciales y en las previas a
un cambio de tratamiento.
El estudio de flexibilidad que se debe utilizar en
cada caso est determinado por el tipo de curva: los
bendings o desviacin lateral, para las escoliosis,
los estudios de hiperextensin para la cifosis y los
estudios en flexin para la lordosis.
Estudios de flexibilidad en escoliosis:
Bending-fulcrum bending
Los estudios clsicos de flexibilidad de las
desviaciones en el plano coronal son los bendings.
Son radiografas que se realizan con el enfermo en
decbito, fijando la pelvis y movilizando al mximo
la columna torcica o lumbar hacia el pex o la
convexidad, de forma voluntaria (Figs. 6.11 y 6.12)1,
2
. de la deformidad. La radiografa se realiza con dos
Las medidas son las mismas que en la proyeccin
en bipedestacin, utilizando el mtodo de Cobb y
tomando como referencia las mismas vrtebras lmite
y la vrtebra apical.
La curva que no se normaliza con el estudio de
bending es una curva estructurada y, por tanto, debe
ser tratada. La curva que se normaliza con el estudio
de bending es una curva no estructura y
compensadora. Esta curva aparece en un intento del
cuerpo para recuperar el balance coronal. Con el
tiempo las curvas compensadoras pueden
estructurarse.
El bending torcico se correlaciona mal con el
resultado que se puede obtener con las nuevas
tcnicas quirrgicas. En un intento de reproducir
mejor el resultado quirrgico se han descrito nuevas
proyecciones y tcnicas. El fulcrum bending es una
de ellas. El paciente se coloca en decbito lateral
57
apoyado sobre una gomaespuma en el punto de
mxima concavidad y realizando la radiografa con
rayo horizontal. Es una tcnica sencilla y rpida y se
correlaciona mejor con los resultados quirrgicos
(Figs. 6.13 y 6.14)20, 21.
Estudios de flexibilidad en el plano
sagital, correccin de la cifosis
El objetivo de los estudios de hiperextensin es
ver la flexibilidad o estructuracin de una cifosis y
el grado de correccin de la deformidad.
El paciente se coloca en decbito supino con una
gomaespuma en el punto de mxima cifosis y la
radiografa se realiza con rayo horizontal. Se puede
realizar en placas de 30 x 90 cm o bien de 35 x 43
cm (Fig. 6.15)1, 2, 16, 17.
Estudio de flexo-extensin
La valoracin radiolgica de la flexin y extensin
sigue siendo un tema controvertido, debido en parte
a que muchas veces se realizan en diferentes
posturas y no existe un estndar aceptado. Incluso,
dependiendo de las escuelas, estas radiografas se
realizan en bipedestacin o en decbito lateral. En
general, salvo para estudios de espondilolistesis, las
radiografas de flexo-extensin se suelen realizar en
decbito.
El estudio de hiperflexin se realiza colocando al
paciente en decbito lateral, con las rodillas lo ms
prximas al trax y la espalda flexionada al mximo.
Estudios de traccin
La mayor utilidad de estos estudios se da en los
enfermos con enfermedad neuromuscular o parlisis,
en un intento de disminuir el componente muscular
tcnicos, traccionando al mximo desde la cabeza y
desde los pies respectivamente. La utilidad de esta
proyeccin es valorar cul es la deformidad real y no
la asociada a la debilidad muscular, as como la
capacidad de correccin. Tambin se puede realizar
esta proyeccin suspendiendo al paciente de la cabeza
en bipedestacin1, 2.
MADURACIN ESQUELTICA
as curvas tienden a progresar durante el perodo
L de mayor crecimiento. Durante este perodo el
seguimiento debe ser ms estrecho. Los pacientes
deben seguir siendo controlados al menos hasta la
maduracin esqueltica completa. La tendencia de los
ortopedas es hacer una valoracin conjunta de los
diferentes mtodos de estudio de la maduracin
58 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
esqueltica, puesto que una gran parte de la decisin
de finalizar un tratamiento depende de ellos.
El mtodo de Risser es el mtodo clsico de
medicin de la maduracin esqueltica. Lo describi
en 1958, cuando observ la coincidencia del
crecimiento del platillo intervertebral con la
progresin de la osificacin de la apfisis del ilaco
(Fig. 6.16). Sin embargo, est demostrado que curvas
grandes pueden progresar tambin cuando el ilaco
est completamente fusionado y nicamente el 60%
de los nios han completado su crecimiento con un
estadio de Risser 51-4.
La calcificacin del cartlago trirradiado se ha
correlacionado con una mayor precisin con el cese
de crecimiento. El cierre del cartlago trirradiado se
produce antes del pico de mximo crecimiento y
previo al estadio de Risser 1.
La edad sea se determina con la radiografa de
la mano izquierda, comparndola con los atlas
estndar, como por ejemplo el de Greulich-Pyle o el
TABLA 6.4
Indicaciones de la RM en las escoliosis
1. Curvas atpicas, torcicas izquierdas, cervicales, torcicas altas,
cifosis torcica alta
2. Alteracin neurolgica, especialmente cuando existe reflejo
cutneo abdominal positivo
3. Cefalea, dolor de cuello o rigidez de nuca inexplicables
4. Progresin rpida de la curva (> 1/mes)
5. Escoliosis congnita. Es la secundaria a malformaciones
congnitas de las vrtebras y estructuras que la soportan
6. Escoliosis infantil. Es la que se diagnostica antes de los tres aos
7. Escoliosis juvenil. Es la que se desarrolla entre los tres aos y
la escoliosis del adolescente (> 10 aos)
a b
Figura 6.17. Estudio de RM de
neuroeje de una escoliosis
neuromuscular. a) Secuencia en
plano coronal potenciada en T2 con
reconstruccin MPR. b) Secuencia
en plano sagital potenciada en T2
de la poblacin espaola de Miguel Hernndez.
Hoy en da se considera que el mtodo ms fiable
es utilizar medidas consecutivas del pico de
velocidad de crecimiento para saber la progresin
de la maduracin esqueltica.
CAUSAS ATPICAS
DE ESCOLIOSIS
xisten causas que condicionan una deformidad de
E columna. En estos casos la causa se localiza
invariablemente en la concavidad y, generalmente, en
los elementos posteriores de la vrtebra apical. La
forma de la curva suele ser una curva en C, aunque
tambin se puede asociar a un patrn tpico de
escoliosis idioptica. El grado de la curva es variable
y muestra escasa correccin con los estudios de
flexibilidad. Son comnmente debidas a tumores,
siendo los que ms se asocian a deformidad el
osteoma osteoide y el osteoblastoma.
CLASIFICACIN
DE LA ESCOLIOSIS
nte un paciente con una alteracin en el plano
A coronal, una escoliosis, lo primero que debemos
diferenciar es si estamos ante una estructurada o no
estructurada. La escoliosis no estructurada es una
alteracin en la alineacin en el plano coronal no
tridimensional, flexible y que no se acompaa de
rotacin de los cuerpos vertebrales. El
origen puede ser postural, histrico o
secundario a procesos inflamatorios, a la
irritacin de una raz neural o a una
Figura 6.18. Secuencia en plano sagital de
una escoliosis congnita compleja con una
gran cavidad de siringomielia.
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 59

Figura 6.20. Diastomatomielia, anomala tipo I de la

divisin medular. TC con reconstruccin de superficie
en la cual se confirma la naturaleza sea del puente.

precozmente que progresan incluso despus de la

maduracin esqueltica. En estos pacientes el
desarrollo de una deformidad severa compromete
su capacidad de deambular o sentarse aumentando
Figura 6.19. Secuencia en plano sagital potenciada el nmero de complicaciones.
en T1 y T2 en la cual se identifica un descenso del En el grupo de las escoliosis del desarrollo
filum terminale, termina en el espacio L3-L4, con debemos hacer mencin especialmente, por su alta
engrosamiento del mismo y un lipoma. En el interior incidencia, la neurofibromatosis. En ella, la escoliosis
de la mdula se aprecia una
dismetra. La dismetra de a b
miembros inferiores debe ser
superior a 2 cm para ser capaz de
producir una escoliosis. Si la
dismetra puede por s misma
ocasionar una escoliosis
estructurada es un tema
debatido, pero s que es conocido
que la presencia de una dismetra
puede aumentar la magnitud de
la curva y, por tanto, se debe
informar de su existencia y
posteriormente realizar los
estudios de control con un alza
para comprobar si disminuye al
colocarla. El tamao del alza debe
medir lo mismo que la dismetra
encontrada.
La clasificacin etiolgica de la
escoliosis estructurada (Tabla 6.1)
tiene valor pronstico, pero
requiere en ocasiones
informacin clnica. Diferentes
etiologas de escoliosis pueden Figura 6.21. Escoliosis congnita
tener un patrn de curva similar. compleja con mltiples
La escoliosis congnita es la malformaciones. a) Radiografa PA
que est producida por anomalas de columna completa en 30 x 90
en el desarrollo de los cuerpos cm. Permite visualizar la doble
vertebrales. curva torcica derecha y lumbar
Los pacientes con izquierda. Sin embargo, es difcil
enfermedades neuromusculares definir las malformaciones
desarrollan deformidades presentes en la transicin
cervicotorcica. b) TC multicorte
con reconstruccin de superficie
60 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

constituye la deformidad esqueltica ms frecuente.
Tiene dos formas de presentacin: un patrn
indistinguible de la escoliosis idioptica del
adolescente y un patrn distrfico, caracterizado por
una curva corta y una marcada angulacin.
Existen otras muchas causas que pueden causar
escoliosis, pero debemos recordar los traumatismos
medulares, especialmente en nios, ya que el 96%
de los enfermos menores de 10 aos con lesin
medular desarrollan escoliosis progresiva.
La escoliosis idioptica es la ms frecuente. Se
define como la desviacin lateral de la columna en
un paciente sano sin lesin neurolgica o muscular
subyacente y sin alteraciones radiolgicas. A su vez
se clasifica dependiendo de la edad de presenta-
cin en escoliosis infantil (0 a 3 aos), juvenil (3 a
10 aos)
escoliosis del adolescente (de 10 aos hasta la
maduracin esqueltica). Esta ltima es la de mayor
prevalencia en la poblacin general.
RESONANCIA MAGNTICA (RM)
Indicaciones de la RM
l uso de la RM en la investigacin preoperatoria
E de nios con escoliosis es un tema controvertido.
Muchos estudios han demostrado la asociacin entre
la patologa del neuroeje y la presencia de
desviaciones de columna. La columna y el neuroeje
se forman durante el mismo perodo embrionario,
por lo que existen muchas anomalas asociadas. La
ciruga en un paciente con patologa medular puede
tener consecuencias dramticas. Tambin se ha
demostrado que el uso rutinario de la RM no aporta
informacin adicional en la mayora de casos de la
escoliosis idioptica, aumentado nicamente el
gasto sanitario sin modificar el tratamiento22-30.
Existe consenso en que, cuando estn presentes
las circunstancias descritas en la tabla 6.4, la
investigacin con RM es necesaria para descartar
lesiones del neuroeje.
En estos casos se debe investigar el neuroeje de
forma completa, desde la mdula cervical hasta el
sacro. Las secuencias fundamentales son secuencias
sagitales potenciadas en T1 y T2 siguiendo el eje de
la mdula, aadiendo secuencias en planos axiales
y cuando exista patologa. Nosotros aadimos una
secuencia en plano coronal, con reconstrucciones
posteriores en multiplanar (MPR) para valorar la
morfologa de la curva, estudiar los discos y valorar
si existe alguna malformacin asociada (Fig. 6.17).
No realizamos medicin del ngulo de Cobb, puesto
que es una exploracin en decbito supino y no se
realiza seguimiento de las curvas con RM31.
La morfologa habitual de la mdula en el
contexto de una escoliosis muestra una desviacin
hacia la concavidad.
Patologas ms frecuentes
Las anomalas ms frecuentes que se deben
valorar con la RM son:
Malformacin de Arnold-Chiari: es el descenso

a b c

Figura 6.22. Defectos de fusin asimtricos. a y b) TC multicorte con reconstrucciones de superficie vista
anterior y posterior. Se visualiza el defecto de segmentacin asimtrico, con barras de fusin unilaterales
en la vertiente derecha torcica. La barra superior une la primera, segunda y tercera vrtebras torcicas, y
presenta anomalas costales asociadas ipsilaterales. La barra inferior une la cuarta y quinta. c) Secuencia de
RM en plano coronal potenciada en T1 que permite ver el defecto de segmentacin, pero no proporciona la
 RADIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 61

Figura 6.23. Hemivrtebra dorsal.
Secuencia en plano sagital
potenciada en T2 donde se
visualiza la hemivrtebra, los
discos vertebrales adyacentes no
fusionados y la deformidad en
Figura 6.24. Secuencia en plano
coronal potenciada en T1 de una
hemivrtebra segmentada o libre
en L4 completamente separada
de los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Figura 6.25. Hemivrtebra
semisegmentada. El platillo
superior de la hemivrtebra est
completamente fusionado al
platillo inferior de L2. TC
multicorte con reconstruccin MPR

de las amgdalas cerebelosas por debajo del foramen
magno. Las amgdalas tienden a ascender con la
edad, con lo cual el criterio diagnstico vara con ella.
El criterio para diagnosticar una malformacin de
Arnold-Chiari durante la primera dcada es un
descenso mayor de 6 mm de las amgdalas por
debajo del foramen magno. A partir de la segunda
dcada, el descenso deber ser mayor de 5 mm32, 33.
Siringohidromielia: se define como una cavidad
dentro de la mdula que se extiende a lo largo de
ms de dos cuerpos vertebrales. El trmino
hidromielia se aplica cuando la dilatacin es del canal
central, reservando el de siringomielia cuando se
extiende ms lateralmente. Generalmente afecta
tanto a la cavidad central como al parnquima, de
ah que se utilice el trmino siringohidromielia (Fig.
6.18). Es importante conocer la existencia de una
siringomielia antes de realizar la correccin
quirrgica de una escoliosis porque, en estos casos,
una sobrecorreccin se asocia con complicaciones
neurolgicas.
Asimismo, en pacientes jvenes con siringomielia
y escoliosis, una correccin de la siringomielia puede
estabilizar la progresin de la escoliosis e incluso
hacerla regresar.
El sndrome de la mdula anclada: incluye un
amplio complejo de alteraciones neurolgicas y
ortopdicas que se asocian a una posicin baja y
engrosamiento del filum terminale. Puede tener un
lipoma asociado (Fig. 6.19).
Anomalas en la divisin medular,
diastomatomielia: son alteraciones infrecuentes en
las cuales la mdula se divide en su eje longitudinal
para formar dos hemimdulas. El tipo I presenta dos
hemimdulas con dos aracnoides y duras
independientes separadas por un puente seo o
cartilaginoso. El tipo II presenta dos hemimdulas
que estn contenidas por una nica vaina dural y
separadas por una fina banda. La localizacin ms
frecuente es la lumbar.
En los pacientes con escoliosis y malformacin
tipo I, el puente seo o fibroso puede rotar y
orientarse de forma anteroposterior e, incluso, cruzar
oblicuo para insertarse en el pedculo o en la lmina
contralateral creando dos hemimdulas asimtricas.
En estos casos, generalmente la mayor es la
posterior (Fig. 6.20). Es importante descartar que
exista un puente fibroso entre la mdula y la dura,
que la literatura francesa denomina meningocele
manque, de cara a una planificacin quirrgica.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
Indicaciones y tcnicas
as radiografas son difciles de interpretar cuando
L el paciente es pequeo, presenta malformaciones
complejas y la deformidad no est en el mismo
plano. En estos casos la TC puede ser de gran
62 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
utilidad. La visualizacin de la deformidad desde
todos los planos y la obtencin de una imagen
tridimensional son muy tiles para los ortopedas.
La TC multicorte permite obtener una imagen
isotrpica en todos los planos del espacio. Las
reconstrucciones ms tiles son las reconstrucciones
multiplanares, especialmente la curva MPR y las
reconstrucciones de superficie.
Sin embargo, debido a la importante irradiacin
que supone para estos pacientes, la TC debe
limitarse al estudio de las malformaciones congnitas
complejas. La TC con las reconstrucciones nos
permite ver la malformacin, definir sus relaciones
con las vrtebras adyacentes y las alteraciones
asociadas, especialmente las costales.
La clasificacin de las malformaciones congnitas
segn el defecto embrionario se divide en dos grandes
grupos: defectos de segmentacin y defectos de
formacin. Algunas deformidades tienen combinacin
de ambos defectos y son difciles de clasificar (Fig.
6.21).
Hay estudios que se plantean qu tipo de
reconstruccin es ms til, dependiendo del tipo de
la malformacin, y concluyen que el 3D es mejor para
los defectos de formacin y el MPR para anomalas
C1-C2 y defectos de segmentacin. Los nuevos
algoritmos de reconstruccin permiten ver ambos
prcticamente a la vez34-36.
Clasificacin de las malformaciones
congnitas vertebrales
Defectos de segmentacin1, 2, 37-39
1. Defectos simtricos o circunferenciales. Son
los que forman las vrtebras en bloque y no
condicionan por s mismos curvas progresivas.
2. Defectos asimtricos o excntricos. Son barras
slidas que fusionan el hueso a travs del
disco o de los elementos laterales o
posteriores, mientras el lado contralateral es
normal y por lo tanto tiene un crecimiento
normal que condiciona la progresin de la
curva (Fig. 6.22).
La presencia adicional de una hemivrtebra
contralateral a la barra de fusin constituye la
deformidad ms progresiva que existe. El

diagnstico debe realizarse precozmente, ya que con
el crecimiento parte de la malformacin permanece
oculta en la complejidad de la deformidad.
Defectos de formacin
Se producen cuando la naturaleza no proporciona
todos los elementos necesarios para el normal
desarrollo de la vrtebra1, 2,37-39. Dependiendo del grado
de defecto se clasifican en agenesias, hemivrtebras
o hendiduras.
Las hendiduras o vrtebras en mariposa no
condicionan una deformidad progresiva, salvo que
exista una asimetra marca-
da en el tamao de las dos partes, y generalmente
condicionan cifosis.
La agenesia del tercio anterior de la vrtebra se
denomina hemivrtebra dorsal y condiciona una
cifosis (Fig. 6.23).
La severidad de la deformidad est generalmente
marcada por el grado de trastorno de la
segmentacin asociado que presenta, puesto que
va a condicionar el potencial crecimiento del
paciente. La hemivrtebra segmentada est
completamente separada de las vrtebras
adyacentes y es la que tiene mayor potencial de
progresin. Los platillos de crecimiento estn libres
y crecen (Fig.6.24).
La hemivrtebra semisegmentada est fusionada
a la vrtebra vecina. La obliteracin del platillo de
crecimiento en uno de los lados hace que progrese
menos, y no suele exceder de 40 (Fig. 6.25).
Cuando no est separada de ninguno de los lados
se denomina hemivrtebra no segmentada. Al no
tener espacio discal no tiene potencial de
crecimiento y no provoca deformidad progresiva.
CONCLUSIONES
1. La exploracin fundamental para el estudio de
una deformidad es la radiografa de la columna
completa en 30 x 90 cm.
2. El estudio bsico requiere dos proyecciones,
la proyeccin PA y la proyeccin lateral. El
estudio de flexibilidad se realiza cuando se
diagnostica la deformidad y antes de un
cambio de actitud teraputica.
3. Debemos intentar reducir al mximo la dosis
por exploracin y el nmero de repeticiones.
4. Es fundamental conocer la terminologa que
utilizan los ortopedas para mejorar la
comunicacin.
5. Para poder extender el uso de la radiologa
digital en el estudio de columnas completas se
necesitan estudios multicntricos en los que
participen radilogos y ortopedas.
6. Cuando exista sospecha de lesin neurolgica
se debe realizar un estudio del neuroeje
completo con RM.
RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 63
7. El uso de la TC multicorte se debe limitar al
estudio de malformaciones congnitas
complejas.
8. Las reconstrucciones multiplanares y de
superficie proporcionan una imagen
tridimensional de la deformidad.
BIBLIOGRAFA
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Radiologa de las
dismetras
Fernando Gmez Toledo y Leonor Lpez Morales
INTRODUCCIN
a dismetra o anisomelia (desigualdad entre
L miembros pares) de los miembros inferiores (MMII)
es una patologa comn que consiste en el
acortamiento o, menos frecuentemente, el
alargamiento de uno o ms de los huesos del
miembro. Esto produce cambios en la dinmica del
aparato locomotor y la activacin de mecanismos de
compensacin, fundamentalmente en forma de
basculacin de la cadera y escoliosis vertebral.
Pequeas asimetras milimtricas son comunes, su
origen es desconocido y no tienen significacin
clnica, siendo muy frecuente un leve acortamiento
del miembro inferior derecho en relacin al
contralateral. Cuando la dismetra oscila entre 0,5-2
cm, se compensa con una ligera inclinacin plvica,
sin que ello provoque trastornos funcionales ni
repercusin sobre la columna vertebral, careciendo
entonces de significacin patolgica. Diferencias
mayores van a dar lugar a cambios en la marcha
difciles de compensar con la angulacin de la pelvis,
provocando escoliosis vertebral, deformidad de las
rodillas, tobillos, etc., que en general generarn
cambios en torno a todo el eje corporal, requiriendo
con frecuencia correcciones quirrgicas.
DIAGNSTICO
ueden hacerse mediciones clnicas de los MMII
P tomando como referencia la espina ilaca
anterosuperior y el malolo interno, pero es un
mtodo impreciso. Asimismo la exploracin fsica
podr localizar el hueso corto (pruebas de Galeazzi,
Ellis, etc.) y orientar el diagnstico, pero ser
mediante pruebas de imagen como se confirmar y
cuantificar esa dismetra. Esas mismas pruebas
debern ayudarnos a determinar la etiologa, siendo
tambin imprescindibles en el control evolutivo del
tratamiento y en el diagnstico de las frecuentes
7
complicaciones que aparecen durante el mismo.
La radiologa convencional o computarizada,
segn se disponga o no de esta ltima, son los
mtodos ms habituales en el manejo de pacientes
con dismetra. Podremos utilizar los ultrasonidos, la
TC y la RM, cuando la patologa se asiente en la
cadera, partes blandas o en los casos de mala
alineacin rotatoria para medir el grado de la
rotacin.
Telerradiografa
Consiste en la toma de placas radiogrficas en un
chasis de
30 3 90 cm o 30 3 120 cm y con una distancia
tubo-placa de 1,8-2 m. Puede hacerse una nica
toma que incluya ambos miembros en su totalidad
o en dos, una de los fmures incluyendo caderas y
rodilla, y otra de las tibias que incluya las rodillas y
tobillos. Las tomas radiogrficas pueden hacerse en
decbito o bien en bipedestacin con apoyo
simtrico de ambos pies en el suelo.
En el caso de adquisiciones en decbito supino,
el paciente se coloca directamente sobre el chasis
con las espinas ilacas anterosuperiores (EIAS)
equidistantes de la placa y haciendo coincidir el
plano sagital medio del paciente con el eje
longitudinal medio del chasis. En la medida de lo
posible la distancia entre los tobillos debe ser igual
a la existente entre las caderas, pudiendo utilizarse
cintas de velcro o sacos de arena para mantener
la posicin.
Si las adquisiciones se hacen en bipedestacin
deben observarse los mismos cuidados y evitar la
carga asimtrica sobre uno de los miembros.
En ambos casos hay que incluir las caderas por
arriba y los tobillos por abajo, si la toma es nica, y
los huesos completos que quieran medirse en el caso
de exposiciones diferenciadas de fmures y tibias.
Para obtener unas placas homogneas y de buena
calidad se utilizarn pantallas de refuerzo graduadas,
colocando la zona ms rpida a nivel de las
pelvis/caderas y la ms lenta en los tobillos. El
64 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

centrado se hace en un punto equidistante entre las distancia sea menor, se necesitar diafragmar mucho
rodillas. el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy
El mtodo es bueno ya que con una nica estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad
radiografa y con una dosis de radiacin moderada no menor de
(entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en 3 mm para que la colimacin sea eficaz y evitar el
superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las efecto de penumbra que disminuye la definicin. De
medidas de fmur y tibia y la longitud total de ambos esta manera se evita tambin la magnificacin.
MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores Se usan tambin chasis largos con pantallas de
gonadales. A menudo, estos pacientes requieren sensibilidad decreciente en los que se realiza una
mediciones peridicas para controlar la progresin exposicin uniforme durante todo el barrido, o bien
de la dismetra o la evolucin del tratamiento con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se
corrector, lo que provoca la acumulacin de dosis de va disminuyendo la intensidad del haz conforme el
radiacin. tubo se desplaza hacia los tobillos.
El mtodo tiene la desventaja de producir una Las mediciones que se consiguen son precisas con
magnificacin que puede ser significativa en las dosis de radiacin moderadas y el sistema es de uso
dismetras severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy fcil, rpido y de bajo coste.
difcil de corregir mediante frmulas matemticas al
estar provocada por factores variables como son la
divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado, Ortorradiografas (exposicin localizada)
la longitud de los huesos y el grosor de las
estructuras corporales posteriores que determina la Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson,
distancia de los huesos a la pelcula radiogrfica. Wait y Green4 y que con ciertas modificaciones se
Para minimizar la distorsin pueden utilizarse reglas sigue utilizando. Requiere un tubo radiogrfico sobre
radio opacas adheridas directamente a las piernas una columna mvil, una mesa y un chasis largo. El
del paciente. De esta manera, con una nica chasis se coloca directamente sobre la mesa y el
exposicin se consigue una medida bastante segura paciente sobre el mismo en la posicin neutra ya
de la longitud relativa de los MMII. citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres
disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y
tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma
Escanografa (radiografa ortocintica) que la primera exposicin incluya la pelvis y la mitad
superior del fmur y la segunda abarque hasta la
Es un barrido longitudinal completo de los MMII mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el lmite
desde las caderas a los tobillos. Inicialmente1, 2, 3 la inferior del haz en el primer disparo que deber
tcnica se desarroll con un tubo mvil de rayos X hacerse coincidir con el lmite superior del segundo,
que se
desplazaba a lo
largo de la mesa, a b
que inclua el
chasis y sobre la
que se colocaba
el paciente. Ms
tarde se
d i s e a r o n
sistemas en los
que el tubo
permanece fijo y
es la mesa la que
se desplaza
(stepping). El
movimiento de
uno u otro debe
ser homogneo
para que la
exposicin sea
uniforme y si la
d i s t a n c i a
foco/placa es de
2 m no existir,
prcticamente, Figura 7.1. Ortorradiografa. Sobre una misma placa
magnificacin. En se efectan tres exposiciones centradas en las
caso de que la caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetra mediante
TC. Permite la medicin de la longitud de los MMII
 RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 65

repitindose lo mismo para la tercera exposicin (Fig. Figura 7.2. CR. Los
7.1). paneles de control
La colimacin y el centrado del haz de rayos hacen remoto permiten
que este sea perpendicular a los extremos del fmur hacer una
y la tibia, con lo que prcticamente desaparece la c o m p o s i c i n
magnificacin por divergencia, obtenindose una completa de los MMII
medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en Introducida al
que exista una discrepancia importante entre ambos comienzo de la
el centrado no podr hacerse simtrico y reaparecer dcada de los
la magnificacin, por divergencia del haz, en uno de ochenta en
ellos. Esto se corrige con el mismo mtodo aplicado radiologa torcica
de forma individualizada a cada MMII, de tal manera y sea, ha ido
que se harn un total de seis disparos radiogrficos. extendiendo sus
Las ventajas del mtodo residen en que requiere aplicaciones. Los
un equipamiento muy bsico, con poco coste chasis utilizan
econmico, resulta sencillo de realizar, permite una placas de
buena definicin sea y de tejidos adyacentes, y se almacenamiento de
consigue una medicin real que nicamente podra fsforo y
verse alterada cuando existen contracturas en flexin posteriormente
de cadera y rodilla. convierten la
Al tratarse de un estudio en decbito supino no imagen analgica
puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad
en digital.
plvica. Para ello habra que efectuar estudios
Para el estudio
especiales en proyeccin lateral y en bipedestacin
de los MMII
para los pies, y radiografas de toda la columna en
actualmente se
bipedestacin, con y sin alzas, para medir la
dispone de paneles
oblicuidad plvica y la escolisis.
de control remoto
Por ltimo, la dosis total de radiacin que recibe
que almacenan
el paciente oscila, segn la edad, entre 0,50 y 1 mSv,
hasta cuatro chasis
viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada
d e
en los estudios de telerradiografa.
35 3 43 cm y
admiten la
Tomografa computarizada (TC) posibilidad de
impresionar una o
Permite tambin, mediante una nica y rpida varias placas con
exposicin, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las una nica
mediciones directamente en el monitor, con lo que exposicin a los
se ahorra tiempo y se gana comodidad5. Asimismo rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola
las medidas que se obtienen son
reales sin magnificacin6 (Fig. 7.1
b).
Es el mtodo de eleccin para
la valoracin de la rotacin del
fmur y la tibia y tambin puede
ser til en la patologa de
acetbulo y cabeza y cuello de
fmur, que pueden ser causantes
de dismetra. A
Como inconvenientes pueden
considerarse el mayor coste
econmico, la administracin de
una dosis de radiacin dos veces B
mayor y el que es un
equipamiento que normalmente
solo est disponible en servicios
de radiologa hospitalarios. A
B
Radiologa computarizada
(CR) Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal
y medida de su ngulo de rotacin distal.
66 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

de programacin y lectura donde se selecciona el tipo
de estudio, el nmero de chasis que se van a utilizar
y la orientacin de los mismos. A continuacin se
identifican y se colocan en el portachasis con especial
cuidado de no alterar la posicin seleccionada. Tras
la exposicin, en las mismas condiciones que en un
estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector
que en un breve perodo de tiempo nos presentar
en el monitor una imagen reconstruida de los MMII.
Los estudios se almacenan en el equipo y desde l
pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas
de informacin radiolgica (RIS) o sistemas de archivo
digital (PACS).
Las dosis de radiacin utilizadas son
aproximadamente un 10% mayores que para la
telerradiografa convencional, y la compensacin de
la pelvis a los pies la hace directamente la mquina
mediante sus algoritmos de balance para la
reconstruccin de la imagen.
Una de las ventajas del mtodo es la calidad de la
imagen, con la posibilidad de variar sus caractersticas,
lo cual hace que disminuya el porcentaje de
exploraciones rechazadas por defecto en la tcnica
de exposicin, as como el resto de las ventajas
inherentes al manejo de las imgenes digitales (Fig.
7.2).
Con la progresiva mejora de los sistemas digitales
y la futura implantacin de los detectores digitales
planos (flat pannels), es previsible que las dosis de
radiacin puedan disminuirse hasta el 50% en
algunas exploraciones7, 8. Lo cual es especialmente
relevante en las dismetras, que requieren controles
radiogrficos frecuentes que dan lugar a dosis altas
de radiacin acumulada.
Ecografa
La utilizacin de los ultrasonidos en las dismetras
se limita prcticamente al estudio de las displasias
del desarrollo de la cadera. Existen mtodos que
utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el
grado de rotacin de los miembros plvicos, pero la
mayora son laboriosos y poco seguros, por lo cual
no han desplazado a los mtodos radiogrficos9, 10,
11
.
Resonancia magntica (RM)
Es el mtodo de eleccin cuando se trata de
buscar patologa de partes blandas asociada a
dismetra o deformidades angulares, como puede ser
la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla
en el genu valgo.
Junto a la TC es el mejor mtodo para valorar los
desplazamientos de la cabeza femoral y es
especialmente sensible en la enfermedad de Legg-
Perthes12, en la que puede apreciarse el rea de infarto
antes de que se produzca la fractura subcondral y de
que aparezcan cambios radiogrficos.
Puede servir para la medicin de MMII pero es un
mtodo caro, el tiempo de exploracin es

TABLA 7.1
Causas de dismetra de MMII

Acortamiento

Anomalas congnitas Infecciosas

Fmur corto congnito Osteomielitis de fmur o tibia
Deficiencia femoral focal proximal o distal Artritis sptica
Hipoplasia unilateral congnita idiomtica Tuberculosis de cadera, rodilla o tobillo
Deficiencia longitudinal de tibia o peron
Displasia de cadera
Otras malformaciones (coxa vara, pie equinovaro)
Traumticas Paralticas
Fracturas a nivel de las fisis Poliomielitis
Fracturas diafisarias mal consolidadas Parlisis cerebral
Mielomeningocele
Lesiones cerebrales o medulares
Traumatismos de los nervios citico, femoral o peroneo
Displasias Otras
D. Fibrosa (S. de Albright) Encondromatosis multiple (E.de Ollier) Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Perthes
D. epifisaria hemimlica (E. de Trevor) Radioterapia
Neurofibromatosis Quemaduras graves
Displasia epifisaria mltiple Inmovilizacin prolongada
Alargamiento

Anomalas congnitas Inflamatorias

Hiperplasia unilateral congnita Osteomielitis metafiso o diafisaria
Gigantismo localizado Artritis reumatoide
Hemartrosis de la rodilla
Traumticas Otras
Fracturas metafisodiafisarias Malformaciones vasculares (hemangiomas, fstulas A-V)
Posquirrgicas tras osteotomas, toma de injertos, etc. Neurofibromatosis
Fstulas arteriovenosas
 RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 67

huesos, etc., y siempre hay una intervencin de las

partes blandas musculotendinosas, bien secundaria
a la patologa sea o bien puede estar en el propio
origen de la dismetra (retraccin de la cinta
iliotibial con abduccin y valgo, ausencia de
ligamentos de la rodilla, etctera).

DISMETRAS
as causas de dismetra son muy numerosas (Tabla
L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el
mecanismo que origina el cambio en la longitud del

Figura 7.4. a
Telerradiografa para
la medicin de la
longitud total de los
MMII y la medida
individualizada del
fmur y la tibia.

sensiblemente mayor y no est disponible en muchos

servicios de radiologa.
Tambin, de manera similar a la TC13 (Fig. 7.3),
la RM puede utilizarse para medidas de rotacin del
fmur y la tibia, pero el coste es mayor, los tiempos
de exploracin largos y en los nios puede b
necesitarse sedacin
CAUSAS DE LAS DISMETRAS DE MMII
odemos clasificar las dismetras en tres grandes
P grupos:
Dismetras por una diferencia de longitud real
entre los huesos de uno y otro miembro.
Patologa angular en la que la dismetra est
provocada por una desviacin del miembro en
relacin a su eje mecnico.
Patologa rotacional en la que la desviacin se
produce en relacin al eje longitudinal del
hueso.
En la mayora de las ocasiones encontraremos c
que en la dismetra intervendrn ms de uno de los
factores citados, pudiendo encontrar un fmur
corto con desviacin en aduccin, un genu varo o Figura 7.5. Determinacin de la basculacin plvica.
valgo con rotacin adicional de alguno de los a) ngulo bicrestal. b) Diferencia de altura ilaca. c)
ngulo de inclinacin plvica.
68 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
a compresin, fracturas, etc., provocarn una fusin
b cuantifica midiendo la altura plvica, el ngulo
Figura 7.6. a) ngulo acetabular entre la lnea de
Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b)
Cuadrantes de Ombredanne formados por las lneas
a etctera).
b estas enfermedades puede asociarse un acortamiento
Figura 7.7. Mtodos de Von Rosen de valoracin de
la displasia de cadera. a) En la luxacin la metfisis
femoral sobrepasa la lnea tangente a las ramas
pbicas. b) La lnea de prolongacin del eje
longitudinal del fmur se localiza por fuera del
acetbulo.
hueso.
Los huesos largos de los MMII crecen en longitud
a partir de dos cartlagos de crecimiento localizados
en sus porciones proximal y distal, entre la metfisis
y la epfisis. Muchas de las dismetras tienen su
origen en la lesin de este cartlago por estmulos
que pueden acelerar o detener el crecimiento. En
general, los fenmenos de traccin y el aumento de
vascularizacin del cartlago (fstulas A-V, infecciones
o fracturas adyacentes en fase de consolidacin) van
a estimular el crecimiento, mientras que
traumatismos, infecciones, fenmenos de
prematura de la fisis con retardo o detencin del
crecimiento14.
La longitud total del miembro se mide sobre la
imagen radiogrfica tomando como referencias el
borde superior de la cabeza femoral y el borde
inferior de la tibia a nivel de la articulacin con el
tobillo. Para la medicin diferenciada del fmur se
tomar como lmite inferior el borde ms distal del
cndilo interno, mientras que la eminencia
intercondlea nos servir como punto de referencia
superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4).
La dismetra provoca un balanceo plvico que se
bicrestal o el de inclinacin plvica (Fig. 7.5). Como
estas y otras determinaciones requieren trazar lneas
horizontales, puede ser muy til colocar una
cuadrcula opaca en el interior del chasis de
telerradiografa. La mayora de las TC y de los
sistemas de radiologa digital disponen de esta
herramienta en la pantalla del monitor de
visualizacin.
La medida del disbalance de las caderas la
haremos del mismo modo que la altura plvica. Dicha
medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que
poner calzas de nivelacin en el calzado.
Es importante que las imgenes radiogrficas
sean de buena calidad porque deben servirnos
tambin para identificar el cartlago de crecimiento
daado o las lesiones caractersticas de algunas de
las causas de las dismetras (infecciones, displasias,
DEFORMIDADES
ANGULARES
xisten numerosas condiciones en las que se
E producen cambios en el alineamiento de los ejes
de los MMII con deformidades que, como en las
dismetras, alteran la marcha normal. En algunas de
real de la longitud de los MMII. Tambin pueden
presentarse contracturas con deformidad que ayuden
a la aparicin de una dismetra.
La confirmacin de una alteracin anatmica y su
cuantificacin deben basarse en la exploracin clnica
y radiolgica. Existen muchos mtodos de medicin
anatmica sobre placas radiogrficas15, pero
enumeraremos solamente algunos de ellos,
 RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 69

Ls
iL

Y Is
1

Figura 7.8. Lneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier
interrupcin de las mismas sugiere alteracin de la
cadera.
posiblemente los de uso ms comn y de mayor
sencillez y valor diagnstico, aunque siempre existen
las preferencias personales a la hora de utilizar un
mtodo u otro.
a b
Figura 7.9. Ecografa en posicin lateral y con flexin
de la cadera de 90. Secciones coronales. (S) superior
(L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls)
en la porcin anterosuperior de la cpsula. Cartlago
trirradiado (Y) entre el techo seo del acetbulo y el
isquion (Is). b) ngulo alfa entre la prolongacin del
ilion y la lnea del techo acetabular. Su valor normal

Valoracin radiolgica de la displasia de

cadera
El ngulo o ndice acetabular se forma por la
interseccin de la lnea de Hilgenreiner, que une los
cartlagos en Y con otra tangencial al techo
acetabular (Fig. 7.6 a). El valor normal oscila entre
25 y 30 en recin nacidos y lactantes,
considerndose que hay displasia acetabular cuando
supera los 40.
Las lneas de Perkins son verticales que se trazan
a
desde los mrgenes laterales de los techos
acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
lnea de Hilgenreiner, dando lugar a los cuadrantes
de Ombredanne (Fig. 7.6 b). En las caderas normales
la porcin medial de la metfisis femoral quedar
por dentro de la lnea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxacin se localizar
lateral a la lnea de Perkins y en las luxaciones
quedar tambin lateral a la lnea de Perkins, pero b
por encima de la de Hilgenreiner.
Von Rosen describi otros dos mtodos de
diagnstico de la luxacin congnita de cadera. En
el primero de ellos (Fig. 7.7 a), sobre una placa en Figura 7.10. a) ngulo cervicodiafisario entre el eje
posicin neutra, se traza una horizontal por el lmite diafisario y el eje longitudinal del cuello del fmur.
b) Relacin cefalotrocantrica normal, en anteversin,
coxa valga y coxa vara.
70 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

superior de las ramas pubianas y si la cadera es reducibles.

normal la metfisis femoral quedar por debajo. En
la cadera patolgica la metfisis traspasar esa lnea.
En el segundo mtodo de Von Rosen, sobre una
placa en abduccin mxima, se prolonga el eje
longitudinal del fmur que debe cruzar el techo
acetabular y formar un ngulo de 45 con la lnea
media, a la altura de la cuarta vrtebra lumbar. En
las displasias el eje pasa por fuera del acetbulo y
cruza la lnea media por encima de L4 (Fig. 7.7 b).
La lnea de Shenton (Fig. 7.8) es un arco continuo
que dibuja el contorno medial del cuello femoral y
el borde superior del agujero obturatriz. En la
luxacin de la cadera se interrumpe, formando un
escaln cuando el fmur se eleva y desplaza
lateralmente.
La exploracin ecogrfica debe incluir imgenes
transversales, tambin con caderas en flexin,
aunque en este caso es preferible colocar al paciente
en posicin oblicua. En estas condiciones la cabeza
femoral quedar limitada anteriormente por la
metfisis femoral y posteriormente por el isquion.
Entre ambos dibujarn una U que en las luxaciones
cambiar a V por el desplazamiento posterolateral
de la cabeza femoral. Asimismo, se efectan
maniobras de estrs posterior para tratar de forzar
la laxitud capsular y la luxacin.

Valoracin ecogrfica de la displasia de

cadera
La exploracin ecogrfica de la displasia del
desarrollo de la cadera16, 17 se realiza,
preferentemente, con el nio en posicin lateral
estricta y con las caderas en flexin neutra o,
preferentemente, de 90. Haciendo un barrido sagital
se obtendrn cortes coronales en los que
identificaremos la lnea de la superficie lateral del
ilaco, la porcin sea medial del acetbulo con el
cartlago trirradiado y, por debajo, el isquion. Lateral
desde el ilion se encuentra la cpsula articular y, en
contacto con su porcin superomedial, el labrum. La
cabeza femoral aparece hipoecoica, en el acetbulo
y envuelta lateralmente por la cpsula (Fig. 7.9 a). Si
prolongamos la lnea del ilaco, atravesar la cabeza
femoral y podremos determinar su porcentaje de
cobertura acetabular. Cuando la cobertura es mayor
del 60% la interpretaremos como una cadera normal,
si es menor del 25% hablaremos de luxacin y entre
ambos valores podremos hablar de inmadurez,
displasia, caderas subluxadas, etc. Este margen entre
la normalidad y la luxacin lo definiremos mejor
mediante maniobras de stress durante la exploracin
ecogrfica y midiendo el ngulo alfa del techo
acetabular (Fig. 7.9 b). ste se forma entre la lnea de
prolongacin del ilaco y otra trazada a lo largo del
techo acetabular. Su valor normal debe superar los
60 y por debajo de 40 se corresponde con una
luxacin. En los valores cercanos a 60 se habla de
inmadurez y en los cercanos a 40 de subluxacin.
En la misma posicin lateral y con flexin de
caderas, en aduccin, haremos el estudio dinmico
empujando las rodillas hacia atrs, lo que equivale
a una maniobra de Barlow. En la luxacin la cabeza
se desplaza en sentido posterior y superior y
podremos ver tambin la interposicin medial del
labrum. Por el contrario, el estrs anterior con
abduccin (Ortolani) comprobar si la cadera es o no
reducible cuando la cabeza est luxada. De esta Figura 7.11. Eje mecnico del miembro inferior entre
forma en las subluxaciones podremos decir si son o el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo.
no luxables y en las luxaciones si son o no Sirve como referencia para valorar las desviaciones
axiales.
 RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 71

Valoracin de la coxa vara/valga

Otra de las causas de dismetra es la coxa vara,
alguna vez congnita, pero ms frecuentemente
secundaria a luxacin, necrosis avascular, artritis
sptica, consolidacin anormal de fracturas,
epifisiolisis o distraccin en el tratamiento de un
miembro corto.
El ngulo cervicodiafisario (Fig. 7.10 a) resulta de
la interseccin del eje longitudinal del cuello femoral
con el eje diafisario. Hallarlo en los nios pequeos
puede ser complicado por falta de osificacin de la

Figura 7.12. Mtodo de Herrera para valorar la

desviacin del eje mecnico. El ngulo formado por
las lneas articulares de la rodilla y el tobillo no debe
ser mayor de 5.

TABLA 7.2
Causas de genu varo

Genu varo persistente

Tibia vara (enfermedad de Blount)
Cierre asimtrico de la porcin medial de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias seas o fibrosas
Consolidacin anormal de fracturas de fmur o tibia
Deficiencia tibial congnita Figura 7.13. ngulo de valgo femorotibial. Se forma
Tratamientos complicados, de distraccin de los MMII
Raquitismo entre los ejes diafisarios del fmur y la tibia. Vara
con la edad y en los adultos es de 7-8.
72 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

la otra tambin por el punto ms alto del trocnter

mayor. La distancia entre estas lneas horizontales
debe ser igual en los dos miembros. Con la coxa
valga aumenta y disminuye en la anteversin y sobre
todo en la coxa vara.
En la epfisis femoral ceflica deslizante el cuello
del fmur se desplaza hacia delante y arriba en
relacin a la cabeza, producindose una desviacin
en varo. Rara vez el desplazamiento es hacia abajo
y adelante provocando una coxa valga18, 19. La
condrolisis20 del cartlago articular de la cadera suele
presentarse como una complicacin de la epfisis
femoral ceflica deslizante, apareciendo con una
deformidad en flexin. Tambin hay flexoaduccin

Figura 7.14. Deformidad angular de la rodilla. El eje

mecnico queda desplazado medialmente y aumenta
el ngulo de las superficies articulares.

cabeza femoral. Al nacer es de 150, reducindose

a 145 a los tres aos, a 140 a los seis, a 135 a los
10, hasta que pasa a 120 en los adultos. Disminuir
en el varo y aumentar en el valgo. La medida es
buena siempre que las placas radiogrficas estn
tomadas en posicin neutra, ya que el ngulo se
modifica con la rotacin medial o lateral de la cadera.
La relacin cefalotrocantrica (Fig. 7.10 b) se
determina trazando el eje longitudinal del fmur, que
no vara con la rotacin, y luego dos perpendiculares
al mismo, que pasa una por el lmite ms alto de la
Figura 7.15. Vrtice de la deformidad angular en la
epfisis (requiere que exista ncleo de osificacin) y
unin de los ejes mecnicos del fmur y la tibia.

Figura 7.16. ngulo metafisodiafisario. Aumenta por
encima de 11 en las deformidades en varo.
de la cabeza femoral en la enfermedad de Legg-
Perthes. En todas ellas la comprobacin de la
afectacin y el desplazamiento de la cabeza femoral
se basaba en la exploracin clnica y sobre todo en
placas radiogrficas convencionales sobre las que se
determinaba el grado de lesin, de desplazamiento
y de cobertura acetabular de la cabeza femoral. En
la actualidad se utilizan la TC y la RM.
Valoracin de las desviaciones axiales
de los MMII
El eje mecnico es la referencia sobre la que se
valoran las desviaciones de las extremidades
plvicas. Corresponde a la lnea que va desde el
centro de la cabeza femoral hasta el centro de la
TABLA 7.3
Causas de genu valgo
Genu valgo persistente
Cierre asimtrico de la porcin lateral de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias seas o fibrosas
Consolidacin en valgo de fracturas de fmur o tibia
Deficiencia longitudinal congnita del peron
Complicacin en valgo de tratamientos de elongacin de los MMII
Retraccin de la cintilla iliotibial
Raquitismo
RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 73
articulacin del tobillo. Forma un ngulo de 3 con
la vertical y otro de 6 con el eje longitudinal o
diafisario del fmur. A nivel de la rodilla pasa entre
las espinas tibiales, aunque se da por lo general una
desviacin mxima de 10 mm en sentido medial o
lateral (Fig. 7.11). En el genu varo este eje quedar
desplazado medialmente y en el valgo lateralmente.
Sobre este eje se puede cuantificar el grado de varo
o valgo, trazando unas lneas tangenciales a las
superficies articulares proximal y distal de la tibia.
Estas lneas deben ser paralelas o formar entre s un
ngulo no mayor a 5 (Fig. 7.12). El ngulo
aumentar con vrtice medial en el varo y con vrtice
lateral en el valgo.
El ngulo femorotibial se forma por la interseccin
de los ejes diafisarios del fmur y la tibia y es de
unos 15, en varo, en los recin nacidos. A los 18
meses las rodillas se alinean y el ngulo pasa a ser
de 0. Entre los dos y tres aos se invierte a 12 en
valgo, para ir corrigindose hasta quedar en 8 en
las mujeres adultas y en 7 en los varones (Fig. 7.13).
Las causas del genu varo (Tabla 7.2) pueden ser
mltiples y de origen femoral o tibial. El estudio
radiolgico nos aportar datos sobre las mismas. Lo
ms indicado son las radiografas de miembros
completos en anteroposterior y lateral y en posicin
neutra. Esto nos permitir hacer mediciones si se
aprecia dismetra asociada.
Pueden verse lesiones claramente displsicas o
ensanchamiento del cartlago de crecimiento y
lesiones epifisarias caractersticas del raquitismo.
En la enfermedad de Blount la deformidad es
tibial, inmediatamente por debajo de la rodilla, ya
que es debida al retardo de crecimiento de la porcin
posteromedial de la fisis. Se suele acompaar de
laxitud ligamentosa y de acortamiento en la longitud
tibial. El cierre asimtrico de la porcin medial de las
fisis femoral distal y tibial proximal puede estar
tambin originada por una fractura, una infeccin o,
incluso, por un tumor adyacente.
La intensidad de la deformidad se puede
cuantificar midiendo la distancia entre el eje
mecnico y la eminencia intercondlea
(Fig. 7.14), o bien por el ngulo femorotibial o la
inclinacin de las lneas articulares. Un buen mtodo
es prolongar el eje mecnico del fmur, que va
desde el centro de la cadera al centro de la rodilla,
y el de la tibia, que coincide con su eje longitudinal
desde el centro de la rodilla al centro del tobillo. El
lugar donde se crucen coincidir con el vrtice de
la deformidad y la intensidad de la misma la
determinar el ngulo que formen entre ellos
(Fig. 7.15).
El ngulo metafisodiafisario se obtiene trazando
una lnea perpendicular al borde lateral de la difisis
tibial a la altura de la fisis proximal. Luego se traza
otra lnea a lo largo del plano transverso de la
metfisis tibial proximal que se cruzar con la
primera forman-
do el ngulo. Por encima de 11 existe deformidad
74 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 7.17. ngulo de anteversin femoral. Se forma
entre el eje del cuello y la lnea bicondlea posterior,
siendo el valor medio en los adultos de unos 15.
en varo. El ngulo aumentar en relacin directa con
el grado de deformidad
(Fig. 7.16).
El genu valgo es fisiolgico hasta los siete aos,
aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho
ya se consideran patolgicas las rodillas que se
chocan. Las causas tambin pueden ser mltiples
(Tabla 7.3) y localizarse en el fmur o en la tibia.
En el genu valgo persistente del desarrollo no hay
patologa sea intrnseca por lo que las epfisis y los
cartlagos de crecimiento sern normales.
El cierre asimtrico de la fisis con deformidad en
valgo est motivado por las mismas causas que
Figura 7.18. ngulo de rotacin tibial entre la lnea
bimaleolar y la lnea posterior de la epfisis tibial.
Oscila entre 15 y 20 de rotacin externa.
provocaban el genu varo. La deficiencia congnita
del peron puede tener varios grados de severidad
pero en todos ellos aparecen otras anomalas, entre
las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta,
la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la
ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que
la convierten en inestable.
En el estudio del valgo aplicaremos los mtodos
descritos para la valoracin de la deformidad en
varo, aunque en este caso se invertirn los ngulos
y la inclinacin de las lneas articulares.
Pueden darse tambin deformidades en flexin o
hiperextensin (genu recurvatum) de la rodilla, que
Figura 7.19. ngulo de rotacin
normal de la rodilla. Mide unos 5 y
se forma entre el eje bicondleo
posterior y el eje de orientacin

se valoran, en sagital, con relacin al eje mecnico
que conecta las tres articulaciones, pasando por la
porcin anterior de la rodilla.
El ngulo de flexin de la rodilla se forma entre
los ejes diafisarios del fmur y la tibia en las
radiografas laterales. Su valor medio es de 2,5
(desviacin estndar 1,1). Se considera que hay
deformidad cuando su valor est ms all de dos
desviaciones estndar por encima o por debajo del
valor medio. Hay una displasia con angulacin
posteromedial congnita de la tibia y el peron que
se acompaa de acortamiento tibial, y otra con
incurvacin anterolateral denominada seudoartrosis
congnita de la tibia, porque esta puede fracturarse
a nivel de la incurvacin y producirse un fallo de
consolidacin.
PATOLOGA ROTACIONAL
os huesos largos de los MMII tienen una
L alineacin, en relacin a su eje longitudinal, que
vara con el desarrollo hasta la edad adulta en que
se estabiliza. Se habla de ante o retroversin cuando
el grado de rotacin en relacin al eje anatmico est
dentro de los valores normales que corresponden a
la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa
esos valores por encima de dos desviaciones
estndar, se considera anormal y se la denomina
torsin. Esta torsin provocar una marcha
convergente si es medial y divergente cuando es
lateral.
La torsin puede limitarse al fmur, a la tibia o
afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en
el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos
(compensatorias).
La alineacin de los MMII vara desde la primera
fase de la gestacin en que rota medialmente todo
el miembro para, en una fase posterior, rotar
lateralmente el fmur y medialmente la tibia. Al
trmino de la gestacin la anteversin femoral puede
acercarse a los 50, para disminuir al ao hasta 32
y quedar entre 10 y 15 al final del desarrollo. La
tibia, que al nacer est en anteversin, gira
lateralmente a un ritmo aproximado de 1 por ao
hasta alcanzar una retroversin de 15-20 en los
adultos21.
RADIOLOGA DE LAS DISMETRAS DE MMII 75
Los cambios en ese proceso de rotacin normal
d u r a n t e
la gestacin darn lugar a las deformidades
rotacionales, en
las que influyen tambin factores hereditarios y
hbitos posicionales.
Las causas ms comunes de marcha convergente
son: el metatarso varo en los lactantes, que puede
asociarse a una torsin medial de la tibia; en nios
de tres aos, el genu valgo junto a pies planos; y a
partir de los cuatro aos, la antetorsin femoral. En
cuanto a la marcha divergente, en los lactantes
suele deberse a contracturas, con rotacin lateral
de las caderas, que con el tiempo ceden
espontneamente. Ms tarde suelen estar originadas
por una torsin femoral lateral y, en nios ms
mayores, por una retrotorsin tibial.
En el fmur la torsin es proximal en relacin al
eje transcondleo, mientras que en la tibia es distal
en relacin a su epfisis proximal. Con menor
frecuencia se produce torsin interna o externa de
la rodilla, en la que una de las epfisis, femoral o
tibial, acompaa a la otra en su rotacin.
La valoracin de la torsin es fundamentalmente
clnica mediante el ngulo de progresin del pie,
cuyos valores normales os-
cilan entre 5 de rotacin interna y +20 de
externa y que
no determina si la rotacin es femoral o tibial. El
ngulo de rotacin de la cadera valora la torsin
femoral, no debiendo sobrepasar los 60 de
rotacin interna o externa. Para determinar el grado
de torsin tibial se emplea el ngulo muslo-pie que
oscila entre 10 y 30. Aumenta con la rotacin
externa y disminuye en la interna.
En los lactantes y nios pequeos puede usarse la
ecografa pero ya comentamos que es laboriosa y
poco segura, por lo que la valoracin ser clnica y,
cuando se considere el practicar ciruga correctora,
utilizaremos la TC.
La exploracin con la TC requiere de un mnimo
de cuatro cortes axiales a distintos niveles:
Eje del cuello femoral, desde el centro de la
cabeza al centro de la difisis en la base del
cuello. Normalmente es suficiente un nico
corte a nivel de la fosita digital, aunque puede
ser necesario algn corte adicional o inclinar
76 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO
el plano de corte para poder trazar el eje
adecuadamente.
Corte que nos facilite el eje transcondleo,
aproximadamente al nivel en que la altura de
la escotadura intercondlea suponga un tercio
de la altura total de la seccin fe-
moral.
Corte en la tibia proximal algunos milmetros
por encima de la tuberosidad anterior.
Corte en el tobillo por la base de los maleolos.
La superposicin de los dos primeros cortes nos
dar el grado de anteversin, femoral formado por
el eje del cuello femoral y el bicondleo posterior (Fig.
7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor
de 15 y cuando supera los 45 se indica la correccin
quirrgica. Si se acompaa de retrotorsin tibial
compensatoria, provoca una inestabilidad
femoropatelar con clnica de dolor en la rodilla. La
retrotorsin femoral es muy infrecuente y no se
corrige con el crecimiento, pudiendo incluso
aumentar.
El ngulo formado por el eje posterior de la
epfisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de
rotacin tibial que oscila entre 15-20 de rotacin
externa (Fig. 7.18).
El ngulo que forman el eje bicondleo posterior
y el de orientacin posterior de la epfisis tibial mide
aproximadamente 5 y corresponde a la rotacin
normal de la rodilla (Fig. 7.19).
TRATAMIENTO
as dismetras menores de 1,5-2 cm generalmente
L no requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se
suelen compensar mediante un alza en el zapato,
tanto si la escoliosis asociada es orgnica como si
es funcional. Esta compensacin no se hace al 100%,
si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con
objeto de evitar que se invierta el balanceo plvico.
En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento
recomendado debera ser la correccin mediante
alzas ortopdicas en el zapato del miembro corto.
Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus
familiares cuando se trata de nios, que optan por
una correccin quirrgica. Este tratamiento
quirrgico en los adultos
queda limitado al acortamiento del miembro largo
o al alargamiento del corto. En los nios en fase de
crecimiento lo ms aconsejable es una epifisiodesis
del miembro largo, en el momento adecuado, para
que se iguale la longitud de ambos al final del
perodo de desarrollo. El momento de la
intervencin se determina con el grfico de la lnea
recta de Moseley o el de Anderson-Green22-25.
Por encima de 5 cm de dismetra se recomienda
el alargamiento del miembro corto.
En cuanto a las tcnicas quirrgicas que se
utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del
miembro largo y ms frecuentemente se detiene el
crecimiento fisario del miembro largo mediante
epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirrgico ms
comn es el alargamiento del miembro corto
mediante tcnicas de distraccin progresiva30-33 a
nivel de la fisis (condrodiastasis) 34, 35 o de la
metfisis (callotasis)36. Las deformidades angulares
se tratan mediante hemicondrodiastasis con
distractores que tambin permiten corregir los
defectos de rotacin.
En los alargamientos cortos se presentan pocas
complicaciones, pero estas son muy frecuentes
cuando la distraccin sobrepasa los 5 cm14, 37, 38, 39,
40
, por lo cual durante el tratamiento son necesarios
controles radiogrficos que permitan detectarlas,
seguidos de nuevos controles tras su correccin.
De esta manera muchos de estos pacientes
acumulan dosis altas de radiacin, lo que nos
obliga a optimizar aquellas exploraciones que
resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.
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 8
Trastornos de la
alineacin
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gmez Fernndez-
Montes

articulacin subastragalina es la responsable de los

INTRODUCCIN movimientos de supinacin y pronacin, usndose
indistintamente los trminos de supinacin, inversin,
os trastornos de la alineacin de los pies en los
L nios pueden deberse a deformidades posturales varo o adductus y para el movimiento opuesto los de
pronacin, eversin, valgo o abductus (nosotros
intrauterinas, por compresin de una parte formada usaremos los trminos de supinacin y pronacin).
previamente con normalidad. Estas deformidades La articulacin mediotarsiana sigue el movimiento de
congnitas tendrn como rasgos comunes la escasez la articulacin subastragalina. La tarsometatarsiana
de alteraciones estructurales y la buena respuesta al tiene poco movimiento.
tratamiento conservador, o incluso la correccin Las estructuras que soportan el pie son los
espontnea. En contraste, las deformidades tendones y los ligamentos.
congnitas estructurales se deben a malformaciones
que se producen durante el perodo de la
organognesis (embriopatas teratolgicas) y no se
corrigen con la manipulacin pasiva ni
espontneamente. En tercer lugar, hay deformidades
adquiridas o funcionales, como el pie plano valgo
flexible y el pie cavo neurolgico, que se desarrollan
por laxitud ligamentosa o trastorno neuromuscular
sobre un pie normal al nacimiento.
Nuestro objetivo es hacer una revisin prctica y
resumida de la radiologa de estos trastornos, a
sabiendas de que muchos aspectos quedan sin ser
descritos.
Si valoramos y describimos un pie anormal,
debemos hacerlo reconociendo las diferencias que
presenta con un pie normal1, 2.

ANATOMA Y MOVIMIENTOS DEL PIE

natmicamente, el pie comprende: el retropi
A (astrgalo y calcneo), parte media del pie
(escafoides, cuboides y las tres cuas) y el antepi
(metatarsianos y falanges).
Las articulaciones importantes son: articulacin
del tobillo (tibioastragalina), articulacin
subastragalina (astragalocalcnea), articulacin Figura 8.1. Nio de cinco aos. Se observan los
mediotarsiana (astragaloescafoidea y ncleos de osificacin de las cuas lateral, medial e
calcaneocuboidea) y la tarsometatarsiana intermedia, con tamaos proporcionales a los
(cuneometartasiana ). tiempos de aparicin. Adems, es visible de manera
La articulacin del tobillo se mueve en flexin incipiente el ncleo de osificacin del escafoides
plantar (equino) y en flexin dorsal (calcneo). La (flecha), que aparece de los tres a los cinco aos.
78 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Los huesos del pie forman un arco longitudinal
(entre calcneo y el eje astrgalo-escafoides-cua-
metatarsiano), que asegura una recuperacin rpida
del movimiento durante la locomocin, y un arco
transversal (los metatarsianos centrales ocupan una
posicin ms alta que el primero y el quinto)3.
Al nacimiento, son visibles los centros de
osificacin del astrgalo, calcneo, cuboides,
metatarsianos y falanges. La cua lateral aparece
durante el primer ao, la medial a los dos aos y la
intermedia a los tres aos. El escafoides aparece
entre los tres y cinco aos, todo ello con variaciones
individuales (Fig. 8.1).
PROYECCIONES RADIOGRFICAS DEL
PIE
l estudio radiolgico bsico incluye
E proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en
bipedestacin.
En los lactantes o en aquellos nios incapaces
de estar de pie, son necesarias tcnicas simulando
la bipedestacin (la AP se realizar sentado con las
rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y
las piernas paralelas y perpendiculares al plano de
la pelcula radiogrfica, forzando el apoyo de los
pies sobre el chasis radiogrfico, pudiendo
inmovilizarse el antepi mediante otra cinta; la L
se obtendr con presin plantar directa mediante
una tabla)4.
Las radiografas forzadas pueden ser en
dorsiflexin, flexin plantar o forzando la eversin
a b
(segn inters de cada caso), y nos ayudaremos de
una tabla para su realizacin. Permiten valorar el
grado de rigidez de una deformidad.
VALORACIN RADIOGRFICA DEL PIE
NORMAL
n AP, el eje longitudinal del astrgalo apunta hacia
E el primer metatarsiano y el del calcneo, hacia el
quinto metatarsiano, formando una V. Este ngulo
astragalocalcneo mide normalmente de 20 a 40.
Contribuye al mismo el valgo fisiolgico
del calcneo respecto al astrgalo en el plano
coronal, que es de 5 a 10.
En L, el ngulo astragalocalcneo mide de 35 a
50. El eje del calcneo y el de la tibia forman un
las
ngulo menor de 90 (ya que la porcin anterior del
calcneo es ms alta que la posterior). Los ejes del
astrgalo, escafoides, cua medial y primer
metatarsiano forman una lnea recta (en ngulo con
el eje del calcneo, formando el arco longitudinal).
Los metatarsianos centrales se vern superpuestos
debido al arco tranversal.
El escafoides se encuentra distal a la porcin
central de la cabeza del astrgalo, tanto en AP como
en L (si no est osificado, se valorar indirectamente
o con ecografa, como se ver ms adelante). El eje
longitudinal del astrgalo corta al eje vertical del
escafoides en ngulo recto (Fig. 8.2 a y b).
Figura 8.2. Pie normal. a) AP: el eje longitudinal del astrgalo
apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y el del
calcneo lateralmente hacia el quinto metatarsiano, formando
un ngulo. Este ngulo astragalocalcneo mide normalmente
20-40. b) L: el eje longitudinal del astrgalo, escafoides, cua
medial y primer metatarsiano forman una lnea recta. El eje
longitudinal del astrgalo corta al eje vertical del escafoides
 TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LOS PIES EN PEDIATRA 79

primero ms bajo5.
ANLISIS DE LAS DEFORMIDADES
DEL PIE
l anlisis radiolgico es conveniente hacerlo por
DEFORMIDADES CONGNITAS
E separado. POSTURALES DEL PIE
o son deformidades fijas (son flexibles),
Deformidades del retropi
N responden al tratamiento conservador y tienen
Varo: es la supinacin y desviacin del calcneo buen pronstico. En muchas ocasiones, son
hacia la lnea media del cuerpo, por lo que los ejes reconocidas por el ortopeda y manejadas
del astrgalo y calcneo son ms paralelos o estn clnicamente, sin que precisen estudio radiolgico.
superpuestos, disminuyendo el ngulo
astragalocalcneo.
Valgo: es la pronacin y desviacin del calcneo Pie calcneo valgo
hacia fuera de la lnea media del cuerpo, perdiendo
el astrgalo su sustentacin y desvindose Se caracteriza por la dorsiflexin y pronacin del
medialmente, por lo que su eje pasar medial a la pie entero. Los tejidos blandos del dorso y aspecto
base del primer metatarsiano, aumentando el lateral del pie estn contracturados, est limitada la
ngulo astragalocalcneo. flexin plantar y la supinacin. Si se realizan, las
Equino: es la flexin plantar del retropi, siendo radiografas del pie son normales (Fig. 8.3 a y b).
el ngulo tibiocalcneo mayor de 90 en L.
Calcneo (talo): es la dorsiflexin anormal del
calcneo, con disminucin del ngulo tibiocalcneo Metatarso adductus postural
en L.
Deformidades del antepi Solo afecta a la parte anterior del pie, que est
adducida. La posicin del retropi es neutra o
Adductus: es la desviacin medial de los ligeramente en valgo.
metatarsianos en el plano del pie, sin pronacin ni
supinacin de la planta del pie. En L se ver la
superposicin normal de los metatarsianos centrales. Metatarso varo postural
Abductus: es la desviacin lateral de los
metatarsianos opuesta a la adduccin. El antepi est adducido y supinado y el retropi,
Varo (inversin o supinacin): es la adduccin y supinado. El grado de dorsiflexin del tobillo y el pie
supinacin del antepi (las plantas de los pies se es normal.
miran entre s y se desvan hacia la lnea media). En
AP, aumentar la
superposicin de las
bases de los
a b
metatarsianos, que
adems se desvan hacia
la lnea media. En L, el
quinto metatarsiano
estar ms bajo y el
primero ms alto,
a p a r e c i e n d o
desdoblados como los
escalones de una
escalera.
Valgo (eversin o
pronacin): es la
abduccin y pronacin
del antepi, opuesta al
varo (las plantas de los
pies miran hacia fuera y
se alejan de la lnea
media). La L mostrar
tambin desdoblados
los metatarsianos, pero
esta vez el quinto Figura 8.3. Recin nacido. a) Deformidad en calcaneovalgo. b) Marcada
aparecer ms alto y el dorsiflexin del pie sin anormalidades radiolgicas.
80 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

b
a
c

Figura 8.4. Pie equinovaro. a) Marcada adduccin y supinacin de las plantas de los pies, que estn encaradas.
b) AP: el astrgalo y el calcneo aparecen superpuestos con prdida del ngulo normal entre ellos. El eje del
astrgalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrgalo y calcneo paralelos y en

Pie valgo postural

Tanto el antepi como el retropi estn pronados
y abducidos. La dorsiflexin y la flexin plantar del
tobillo son normales.
Pie zambo postural
El antepi est adducido y supinado y el retropi,
supinado. Adems, el tobillo presenta una flexin
plantar (equino)6.

DEFORMIDADES CONGNITAS Figura 8.5. Astrgalo vertical. El astrgalo est

dispuesto verticalmente, paralelo al eje de la tibia.
ESTRUCTURALES DEL PIE Calcneo en equino y antepi en dorsiflexin.

on deformidades fijas. Suelen existir alteraciones

S seas, ligamentosas y tendinosas. La valoracin
clnica por el ortopeda se completa con el estudio
radiolgico. El grado de rigidez es variable y puede
ser determinado por el estudio con proyecciones
forzadas, lo que puede influir en la eleccin del
manejo, conservador o quirrgico. Su evolucin ser
controlada tanto clnicamente como con imagen.
En AP, el retropi presenta un astrgalo y un
calcneo casi superpuestos (disminucin del ngulo
astragalocalcneo) y el escafoides estar desplazado
medialmente. El eje del astrgalo pasar lateral al
primer metatarsiano. El antepi est en varo

Pie equinovaro congnito (pie zambo,

Clubfoot o palo de golf)
El tobillo est en equino (el pie est en flexin
plantar), el retropi est supinado y la parte media
del pie y el antepi estn en varo. Existen
deformidades seas, desalineaciones articulares y
cambios en los tejidos blandos (Fig. 8.4 a). El manejo
de esta deformidad est influenciado por la
variabilidad en su presentacin, ya que existen
diferentes grados de fijacin.
Se realizarn radiografas en carga AP y L (la L es
difcil de obtener, y debe cuidarse que el tobillo
quede en lateral, siendo menos importante como
quede el antepi). Las radiografas forzadas nos
ayudarn a valorar las deformidades fijas. Figura 8.6. Pie en serpentn. Adduccin del antepi,
Generalmente, realizamos la L, forzando la desplazamiento lateral de la parte media del pie y
dorsiflexin y, en ocasiones, se complementa con valgo del retropi. Uniendo el centro de la cabeza
una AP forzando la pronacin. del astrgalo y la base del primer metatarsiano se

(adducido y supinado), con superposicin de las
bases de los metatarsianos (Fig. 8.4 b).
En L, hay aumento del paralelismo entre el
astrgalo y el calcneo (disminucin del ngulo
astragalocalcneo), y el calcneo est en equino con
aumento del ngulo tibiocalcneo. El antepi
supinado muestra los metatarsianos desdoblados en
escalera, siendo el primer metatarsiano el ms alto
(Fig. 8.4 c)7-12.
Astrgalo vertical congnito (pie plano
congnito, pie en mecedora, congenital
rocker-bottom)
Es la luxacin teratolgica dorsolateral de la
articulacin astragalocalcaneoescafoidea. Puede ser
una deformidad aislada primaria o estar en
asociacin con anomalas del sistema nervioso
central y del sistema musculoesqueltico. Existen
cambios seos, ligamentosos y anomalas
musculotendinosas.
Desde el punto de vista radiolgico, la apariencia
depender de la osificacin de los centros de
osificacin del tarso. Como se ha dicho, al
nacimiento se ven con claridad el astrgalo, calcneo,
cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides
aparece de los dos a los cinco aos13.
En AP, el angulo talocalcneo est aumentado y
el antepi est desviado lateralmente.
La L es la proyeccin fundamental. La planta del
pie tiene una forma convexa (mecedora), con el
antepi en dorsiflexin, el calcneo en equino y el
astrgalo verticalizado, apuntando al aspecto plantar
del pie. El escafoides est luxado dorsalmemente (se
Figura 8.7. Pie plano valgo. a) A: valgo del retropi, con aumento
del ngulo astragalocalcneo. El eje del astrgalo pasa muy
medial al primer metatarsiano. b) L: hundimiento del arco
plantar longitudinal a nivel de la articulacin escafocuneana
TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LOS PIES EN PEDIATRA 81
articula sobre la superficie dorsal del cuello del
astrgalo y no con la cabeza), lo que es imperativo
para el diagnstico. De forma directa, se puede
valorar esta luxacin dorsal del escafoides
cartilaginoso mediante ecografa14. De forma
indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del
primer metatarsiano (con el que permanece alinea-
do) y viendo su relacin con la cabeza del astrgalo.
En el astrgalo vertical congnito, el eje longitudinal
del primer metatarsiano apuntar dorsalmente a la
cabeza del astrgalo (en el pie normal cortar la
cabeza del astrgalo) (Fig. 8.5).
Pie en serpentn (metatarso varo
congnito, pie en Z, skewfoot)
El pie en serpentn es la subluxacin medial de
las articulaciones tarsometatarsianas, con adduccin
y supinacin de todos los metatarsianos, estando el
retropi en valgo.
La AP es la proyeccin demostrativa. El ngulo
astragalocalcneo est aumentado y el escafoides
queda desplazado lateralmente en relacin a la
cabeza del astrgalo. Los metatarsianos estn
angulados medialmente (adducidos). Los ejes del
astrgalo y primer metatarsiano son paralelos. Una
lnea que una el centro de la cabeza del astrgalo y
la base del primer metatarsiano completar la Z
(Fig. 8.6).
En L se observa un retropi en valgo, con aumento
del ngulo astragalocalcneo y un antepi en varo,
con los metatarsianos en escalera, siendo el primero
el ms alto15, 16.
82 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Figura 8.8. Pie cavo. a) AP: varo del retropi con superposicin del
astrgalo y calcneo (disminucin del ngulo astragalocalcneo) y
varo del antepi. b) L: dorsiflexin del retropi y flexin plantar del
antepi (equino del antepi), con aumento de la altura del arco

En AP, aumenta el ngulo astragalocalcneo, ya

DEFORMIDADES
ADQUIRIDAS O FUNCIONALES DEL
PIE
Pie plano valgo flexible
Pie plano es un nombre genrico usado para
describir cualquier condicin del pie en la cual el arco
longitudinal sea anormalmente bajo. Incluye multitud
de condiciones rgidas o flexibles, congnitas o
adquiridas, aunque solo describiremos la ms
frecuente, que es el pie plano valgo flexible
adquirido, por laxitud ligamentosa. Es indoloro
(cuando duele y es rgido, hay que descartar coalicin
tarsiana).
En el pie plano, la deformidad bsica es la
depresin del arco longitudinal. El hundimiento del
arco se puede producir en cualquiera de las tres
articulaciones que lo constituyen: la articulacin
astragalocalcnea, astragaloescafoidea o la
escafoideacuneiforme.
que el calcneo se desplaza lateral y dorsalmente
(valgo del taln), mientras la cabeza del astrgalo se
mueve medial y plantarmente. El escafoides se
lateraliza con respecto a la cabeza del astrgalo. El
antepi sigue al escafoides (Fig. 8.7 a)
En L, se demostrar la falta de alineacin de las
articulaciones y el lugar anatmico del hundimiento
del arco longitudinal, a nivel de la articulacin
astragaloescafoidea, escafoideacuneiforme o de
ambas. Cuando la rotura se produce solo en la
articulacin astragaloescafoidea, el eje longitudinal
del astrgalo apunta hacia la planta, pasando por el
cuarto inferior del escafoides, permaneciendo en lnea
recta el eje del primer metatarsiano, la primera cua
y el escafoides17, 18. Consecuentemente, el ngulo
entre el eje del astrgalo y el del escafoides es mayor
de 90 (Fig. 8.7 b).
Pie cavo
Es una deformidad en equino del antepi sobre
el retropi. Al principio, la deformidad es flexible,
pero ms adelante se hace fija. Es generalmente
una manifestacin de alguna enfermedad
neuromuscular subyacente, aunque a veces es
congnito o idioptico. Los metatarsianos estn
flexionados plantarmente y la parte anterior del
calcneo, anormalmente dorsiflexionada, de forma
que el punto ms alto del arco longitudinal es la
primera cua, cuyas superficies articulares
convergen hacia la planta del pie (en el pie normal
son paralelas). Dependiendo del tipo de pie cavo,
 TRASTORNOS DE LA ALINEACIN DE LOS PIES EN PEDIATRA 83

el retropi puede estar supinado (pie cavo varo, el antepi (Fig.

ms frecuente), en neutro (pie cavo simple) o en 8.8 b)19-22.
calcneo (pie calcneo cavo).
En AP, el ngulo astragalocalcneo est
disminuido (en el pie cavo varo habitual) (Fig. 8.8 a). RESUMEN Y
En L, el arco longitudinal es anormalmente alto,
por la CONCLUSIONES
dorsiflexin del calcneo y la flexin plantar del
84 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO

os trastornos de alineacin de los pies son muchos 7. Bensahel H, Huguenin P Themar-Noel C. The
L y a veces muy complejos, por lo que en este Functional Anatomy of Clubfoot. J Pediatr Ortoph,
captulo se ha pretendido presentar un esquema
sencillo de los ms frecuentes. 1983; 3:191-193.
Diferenciamos las deformidades congnitas
8. Napiontek M. Clinical and Radiographic Appearance of
posturales, congnitas estructurales y las adquiridas
o funcionales. Congenital Talipes Equinovarus After Successful
La tcnica radiolgica debe ser cuidadosa,
requiriendo al menos las proyecciones AP y L en Nonoperative Treatment. J Pediatr Orthop, 1996;
carga (o simulando la carga, segn la edad y las 16:67-72.
caractersticas del paciente).
La valoracin radiogrfica debe incluir el retropi, 9. McKay DW. New Concept of and Approach to Clubfoot
mediopi y antepi, as como los arcos longitudinal Treatment: Section I Principles and Morbid Anatomy.
y transversal, tanto por separado como en su
conjunto. J Pediatr Orthop, 1982; 2,4:347-356.
Si los ncleos de osificacin no han aparecido y 10. Catterall A. A Method of Assesment of Clubfoot
es cru-
cial conocer su situacin, podemos utilizar la Deformity. Clin Orthop, 1991; 246:48-53.
ecografa. 11. Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, Lehman
Los hallazgos radiolgicos fundamentales de los
trastornos ms importantes son: WB. Congenital Clubfoot. Instr. Course Lect, 2002;
1. Pie equinovaro congnito: equino del retropi, 51:385-400.
disminucin del ngulo talocalcneo y varo del
12. Seringe R. Congenital Equinovarus Clubfoot. Acta
antepi.
2. Astrgalo vertical congnito: verticalizacin del Orthop Belg, 1999; 65(2):127-153.
astrgalo, luxacin astragaloescafoidea, equino
13. Jacobsen ST, Crawford AH. Congenital Vertical Talus.
del calcneo y dorsiflexin del antepi.
3. Pie en serpentn: retropi valgo, aumento del J Pediatr Orthop,1983; 3:306-310.
ngulo talocalcneo y varo del antepi.
14. Schlesinger AE, Deeney VFX, Caskey PF. Sonography of
4. Pie plano valgo: valgo del calcneo, aumento
del ngulo talocalcneo y hundimiento del arco the nonossified tarsal navicular cartilage in an infant
longitudinal.
with congenital vertical talus. Pediatr Radiol,1989;
5. Pie cavo: dorsiflexin del calcneo y flexin
plantar del antepi. 20:134-135.
El estudio radiolgico nos permitir valorar el tipo 15. Bleck EE. Metatarsus Adductus: classification and
y severidad de la deformidad, as como el grado de
Relationship to outcomes of treatment. J Pediatr Orthop,
rigidez, lo que condiciona el tipo de tratamiento.
Asimismo, permite evaluar los cambios obtenidos 1983; 3:2-9.
con el mismo.
16. Napiontek M. Skewffot. J Pediatr Orthop, 2002; 22:130-
133.

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Jr (eds.). Pediatr Orthop Philadelphia: Saunders, 1990;
2421-2428. ortopedia clnica peditrica, 1999; 46-55.

Complicaciones de las
prtesis osteoarticulares
Xavier Toms Batlle y Jaume Poms Tall
INTRODUCCIN
esde que en 1938 Wiles realiz una artroplastia
D de cadera basada en la simple fijacin mecnica
con unos componentes metlicos, la prtesis o la
artroplastia total ha mostrado un perfeccionamiento
progresivo que la ha convertido en una tcnica de
rutina en pacientes con artropatas severas e
incapacitantes. Este dato, unido al envejecimiento
global de la poblacin, ha disparado la implantacin
de estas prtesis en todo el mundo. Se calcula que
cada ao se realizan unas 800.000 sustituciones
protsicas de cadera (PC), aumentando a su vez el
nmero de intervenciones primarias1.
Este aumento en el nmero de intervenciones ha
originado que el radilogo se enfrente de forma
habitual a valorar a un paciente con PC. En muchas
ocasiones, el informe radiolgico o bien es
inexistente o se cie a un sucinto comentario, como
prtesis total de cadera izquierda, que obviamente
no es de gran ayuda para el traumatlogo. En este
captulo vamos a tratar de identificar los puntos
claves del diagnstico por imagen en un paciente
portador de una prtesis osteoarticular,
fundamentalmente de cadera y rodilla, cuya
valoracin radiolgica utiliza en muchas ocasiones
criterios paralelos.
PRTESIS DE CADERA. TIPOS DE
PRTESIS.
n la actualidad se diferencia a las PC en dos
E grandes grupos, las cementadas y las no
cementadas, que presentan diferentes
comportamientos radiolgicos, por lo que se
analizarn posteriormente de forma especfica.
Desde un punto de vista histrico, las primeras PC
consistan en un componente acetabular de plstico,
que posteriormente fue sustituido por un
9
componente metlico y un cuerpo femoral metlico
adherido al fmur mediante cemento de polimetil-
metacrilato (PMMA), que populariz Charnley2. Este
tipo de PC cementada ha sido universalmente
utilizada durante muchos aos, debido a que este
cemento asegura una fijacin inmediata y
homognea. Los problemas que presenta esta tcnica
son: una tasa de aflojamiento elevada en el acetbulo,
la rotura y la fragmentacin del cemento, la aparicin
de osteolisis secundaria a reaccin granulomatosa
(enfermedad del cemento)3, 4, el impedimento al
paso de estructuras vasculares dificultando el
crecimiento seo y la dificultad de extraer el cemento
si debe realizarse una reintervencin. Se ha observado
una tasa de fracasos cercana al 50% en los primeros
10 aos en pacientes menores de 50 aos5-8. Por
todo ello, otros materiales y tcnicas no
cementadas fueron apareciendo con el objetivo de
obtener la PC ms fisiolgica posible. Judet y cols.9
desarrollaron PC que se implantaban directamente
a presin al lecho seo, fijadas mediante cubiertas
protsicas rugosas de porometal. Tambin
aparecieron las superficies porosas que permitan en
su seno el crecimiento seo y con ello aumentaban
la fijacin10. Sin embargo, aparecieron otros
problemas con este tipo de PC, como la migracin
distal del componente femoral, el despegamiento de
la superficie de recubrimiento poroso, la disminucin
del grosor cortical proximal y un problema comn
con las PC cementadas, la osteolisis periprotsica11.
Para dar el ltimo paso en la obtencin de esta
PC fisiolgica, se est aplicando el recubrimiento
de las PC con hidroxiapatita, que fija la prtesis al
hueso de forma ntima mediante ligazn molecular,
por lo que no se aprecia ni siquiera banda
radiolucente periprotsica. En la actualidad se
recomiendan las PC no cementadas en pacientes
jvenes, y las PC cementadas en pacientes de mayor
edad. Una vez realizada esta valoracin de los
diferentes tipos de PC, pasaremos a continuacin a
estudiar de forma ms selectiva los hallazgos
radiolgicos que nos permitan detectar las
86 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 9.1. Rx simple. Se objetiva el ngulo de
inclinacin acetabular (flecha), que debe situarse
normalmente entre 40 y 50.
Figura 9.2. Rx simple. Se observa una importante
rotacin patolgica del componente acetabular
(flechas) que condiciona una luxacin protsica.
complicaciones citadas.
VALORACIN RADIOLGICA DE LAS
COMPLICACIONES
DE LAS PC CEMENTADAS
alposicin-luxacin protsica: para valorar la
M correcta posicin del componente protsico
acetabular se utiliza el llamado ngulo de
inclinacin acetabular. Este ngulo mide la
inclinacin del acetbulo respecto a la lnea
horizontal (Fig. 9.1), debiendo oscilar entre 40-5012.
El otro componente protsico, la cabeza femoral,
debe situarse de forma fisiolgica en el centro de la
cavidad acetabular. La posicin asimtrica de la
cabeza femoral respecto al acetbulo (Fig. 9.2) puede
ser secundaria a dislocacin de la cabeza femoral o
bien a un proceso primario de desgaste acetabular13,
cuya traduccin radiolgica son reas de
radiolucencia periacetabulares.
Formacin de hueso heterotpico: se observa
radiolgicamente entre dos y cuatro semanas
posciruga, y de forma ms temprana mediante
gammagrafa, apareciendo con mayor frecuencia en
varones con artrosis, enfermedad hiperostosante
difusa idioptica, espondilitis anquilopoytica o
traumatismo quirrgico importante12. Su aparicin
puede limitar la movilidad de la articulacin.
Aflojamiento: este fenmeno se detecta
clnicamente por la aparicin de dolor. Si se realiza
una radiografa, normalmente existe una interfase
radiotransparente entre el hueso y el cemento
secundaria a la formacin de una capa fibrosa, que
no debe superar 1,5 mm de espesor y que es ms
evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un
grosor de 2 mm o si existe fragmentacin del
cemento, se considera que existe subsidencia
(cambios en la posicin) y aflojamiento de la PC.
Algunos autores diferencian entre la aparicin de una
banda radiolucente precoz, que es secundaria a mal
estado del hueso o bien a una tcnica quirrgica
inadecuada, y una radiolucencia tarda (ms de 10
aos), que es secundaria a una respuesta anmala
frente al PMMA14. La migracin protsica o la
existencia de una banda radiotransparente que crece
progresivamente entre cemento y prtesis tambin
son signos de aflojamiento. Es importante sealar
que esta banda radiotransparente cemento-prtesis
puede ser fisiolgica inmediatamente despus de la
intervencin quirrgica, por ausencia de relleno
completo por parte del cemento; es su aumento en
los siguientes meses lo que debe hacernos pensar
en aflojamiento.
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva:
algunos ortopedas han puesto de manifiesto la
progresiva relevancia de la enfermedad
granulomatosa agresiva (EGA) en detrimento del
aflojamiento mecnico como causa primordial de
aflojamiento asptico de la PC. El patrn radiolgico
que adopta esta EGA consiste en un tipo de
radiolucencia periprotsica ms focal, a diferencia
de la radiolucencia difusa periprotsica ms propia
del aflojamiento mecnico15. Se da con mayor
intensidad a nivel periacetabular (Fig. 9.3). Algunos
autores consideran que si la radiolucencia es mayor
 COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS OSTEOARTICULARES 87

Figura 9.3. Rx simple. Extensas reas radiolucentes

irregulares (puntas de flecha) que afectan tanto al
rea femoral como al acetbulo, secundarias a
enfermedad granulomatosa agresiva. Incluso se
observa una fractura femoral (flecha).
de 2 mm de circunferencia16, 17 o bien rodea todo el
acetbulo, se puede considerar el implante
acetabular desinsertado18. Aunque en un principio
se denominaba a este fenmeno enfermedad del
cemento, pensndose en una reaccin de cuerpo
extrao frente a las partculas del PMMA, la
descripcin de estos hallazgos incluso con mayor
frecuencia en PC no cementadas4, 19-21 ha introducido
un concepto mas amplio, la EGA. La aparicin de
estas reas radiolucentes focales obliga a un control
radiogrfico a los seis meses, para descartar una
evolucin rpida e incluso para realizar un
diagnstico diferencial con dos entidades que cursan
con hallazgos radiolgicos similares: la infeccin de
la PC o la aparicin de un tumor22-25.
Infeccin: la tasa de infeccin protsica est
alrededor del 2,3% de las PC en diversas series26-28.
En el posoperatorio inmediato, la aparicin de una
PC dolorosa puede ser secundaria a hematoma,
aflojamiento o infeccin. De todas formas, los
traumatlogos son partidarios de considerar Figura 9.4. a) Rx simple basal. Prtesis de cadera
infectada toda PC dolorosa hasta que no se izquierda en paciente con una fstula cutnea. b)
demuestre lo contrario. Se distingue una fase aguda Fistulografa que pone de manifiesto una clara
de la infeccin (hasta tres meses posciruga), una comunicacin entre la fstula cutnea y la prtesis
(puntas de flecha). El contraste rodea claramente
88 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
fase subaguda (de tres meses a un ao) y una fase
crnica (entre uno y dos aos), cuyo signo
patognomnico es la aparicin de una fstula. Estos
estadios se refieren a una infeccin que se ha
producido por contaminacin directa en el momento
de la intervencin quirrgica. Si esta infeccin se
produce posteriormente mediante un mecanismo
hematgeno, la infeccin (pese a que pueden haber
transcurrido aos desde la intervencin) adopta una
forma aguda29. Respecto a los hallazgos radiolgicos,
en un estudio de Tiges y cols. realizado en 20
pacientes con PC infectadas, se observ que la mitad
de estos pacientes tenan radiografas convencionales
normales. En el resto de los pacientes se observ en
cuatro casos una banda radiolucente periprotsica
similar al aflojamiento, en otros dos casos osteolisis
focal similar a la EGA y en otros dos casos
periostitis23. La aparicin precoz a pocos meses de
la ciruga de radiolucencias focales, la evolucin
rpida en el tiempo de las mismas aun en perodos
ms tardos o la existencia de fstulas cutneas (Fig.
9.4 a y b) son signos altamente sugestivos de
infeccin protsica26. La puncin-aspirativa mediante
aguja fina (PAAF) del rea protsica guiada por
fluoroscopia ha obtenido un alto rendimiento
diagnstico30, 31 y algunos autores recomiendan su
prctica habitual si existe una VSG elevada32 o ante
una alta sospecha clinicorradiolgica30. De todas
formas, estos requisitos son muy discutibles, ante
la evidencia de que es posible la infeccin protsica
sin hallazgos radiolgicos sospechosos23, como se
ha comentado ya previamente. La artrografa
fluoroscpica, que puede realizarse con la PAAF, se
utiliza para opacificar colecciones intraarticulares y
trayectos fistulosos.
PRTESIS DE CADERA
NO CEMENTADAS
ste tipo de PC persigue mediante superficies
E rugosas el crecimiento del tejido seo
integrndose en la PC. Este anclaje se aprecia a las
cuatro-seis semanas33 tras la ciruga y con mayor
facilidad sobre el vstago femoral que sobre el
acetabular34. El control radiolgico de este proceso
se basa, por un lado, en el anlisis de la
osteointegracin (anclaje directo de la PC sobre el
tejido seo sin recubrimiento fibroso) y, por otro, en
la valoracin de la estabilidad protsica. El primer
punto se objetiva mediante la aparicin de puentes
seos entre la superficie endostal y la superficie
protsica, con ausencia de la banda
radiotransparente periprotsica.
Aflojamiento: si la banda radiotransparente oscila
entre 0 y
2 mm debe realizarse un seguimiento, ya que si se
estabiliza su progresin a los dos aos, el tejido
fibroso resultante puede permitir una evolucin
subptima de la PC35. Por el contrario si esta banda
radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a ms del
50% de la PC, nos hallamos ante una ausencia de
osteointegracin, que abocar a una inestabilidad
protsica (segundo punto expuesto previamente),
incluso con migracin progresiva del implante. Se
apreciarn adems otros signos secundarios como
ensanchamiento del canal medular, lneas esclerosas
reactivas periprotsicas e hipertrofia calcar (rea
situada a nivel del trocnter menor, cuyo dimetro
medular se denomina istmo calcar). Debe
distinguirse este proceso patolgico de una
radiolucencia benigna, secundaria al
adelgazamiento cortical en reas de bajo estrs y
que sirve de proteccin frente al aflojamiento en
otras reas ms sensibles (reas escudo).
Infeccin y EGA: la aparicin de reas
radiolucentes bien definidas con festoneado endostal
deben hacer pensar, de forma paralela a las PC
cementadas, en la existencia de complicaciones
como la infeccin o la EGA.
Atrapamiento del psoas ilaco: esta rara
complicacin se da con mayor frecuencia en PC no
cementadas. Consiste en la prdida del margen
limitante anterior seo del acetbulo protsico, que
al ser demasiado grande sobrepasa dicho lmite e
irrita de forma crnica el tendn del iliopsoas. Es una
de las posibles causas de dolor en la cadera
protsica36. La existencia de un margen anterior
acetabular protsico que rebasa en ms de 1 cm su
anclaje seo y la existencia de bursitis del iliopsoas
son los signos radiolgicos ms valorables de esta
entidad37.
Tumores: esta complicacin es sumamente rara,
pero por su gravedad debe ser considerada. Los
implantes porosos, que aumentan la superficie de
contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintticos, pueden incrementar el riesgo de aparicin
de tumores, siendo los sarcomas osteognicos los
tumores malignos que clsicamente se asocian con
mayor frecuencia24, 25, 38. Se ha descrito recientemente
un caso de linfoma no Hodgkin seo primario en la
literatura mdica39.
ARTROPLASTIA DE RODILLA
ste tipo de intervencin protsica es la segunda
E en frecuencia tras la PC. Existen tres tipos de
prtesis de rodilla (PR): unicompartimentales, en las
que solo una cara articular es sustituida;
semiestabilizadas, que son la mayora de PR, y
algunas de las cuales preservan los ligamentos
cruzados; y estabilizadas, que sacrifican dichos
ligamentos. Las superficies protsicas pueden ser
de metal o de polietileno. Para valorar la correcta
colocacin de la PR, se realiza una radiografa en
proyeccin anteroposterior cuyo alineamiento
femorotibial debe estar entre 7 y 9 grados de valgo.
En la proyeccin lateral es importante sealar que
es frecuente observar un rea portica subyacente
al compartimento protsico femoral, que no debe
 COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS OSTEOARTICULARES 89

Figura 9.5. TC de prtesis de cadera izquierda. Se

delimita una extensa banda radiotransparente entre b
la prtesis y el hueso (puntas de flecha) que permite
confirmar el aflojamiento acetabular.
confundirse con una radiolucencia patolgica12.
Aflojamiento de la PR: se da con menor frecuencia
que en la PC, y generalmente en el compartimento
tibial. Se observan los mismos signos radiolgicos
descritos en la PC.
Desgaste protsico: las partculas protsicas
pueden originar un depsito articular patolgico

Figura 9.6. a) RM de prtesis de cadera izquierda.

Secuencia SE T1 basal. rea isointensa que rodea al
vstago femoral (puntas de flecha). b) Secuencia SE
T1 con contraste paramagntico endovenoso. Se
aprecia claramente una hipercaptacin de
predominio anular con paredes muy engrosadas
(puntas de flecha). Se confirm quirrgicamente la

rpidamente.
que origina una lnea hiperdensa visible por RX a Complicaciones rotulianas: son las ms frecuentes
nivel intraarticular. Se ha descrito un desgaste de en las PR. Pueden observarse fracturas de estrs,
tipo abrasivo secundario al implante protsico a aflojamiento o luxacin de la rtula12.
nivel tibial, tanto en PR cementadas (35%) como en
las no cementadas (25%)40.
Infeccin: la prevalencia de infeccin en la PR es PRTESIS DE OTRAS
discretamente superior que en la PC, rondando el
2,5%41. Ante todo paciente con dolor en la PR debe ARTICULACIONES MAYORES
excluirse esta posibilidad, que es la causa ms
on menor frecuencia se realizan artroplastias de
frecuente de fracaso protsico. Aunque en algunas
ocasiones la antibioterapia oral es un tratamiento C hombro, codo o tobillo, que pueden presentar las
suficiente, si existe infeccin de planos profundos mismas complicaciones (aflojamiento, infeccin)
el desbridamiento quirrgico es el tratamiento de que las descritas previamente, con unos parmetros
eleccin. Si esta infeccin no cede, debe extraerse radiolgicos superponibles.
la PR y realizar un recambio generalmente en dos
tiempos42 o en un tiempo si el germen es sensible a
los antibiticos empleados y en pacientes sanos43. PRTESIS DE ARTICULACIONES
Los hallazgos radiolgicos son similares a los
descritos en la PC, debiendo prestar atencin a una
MENORES
radiolucencia periprotsica que aumenta
90 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
stas prtesis utilizan la silicona, y se emplean en
E el recambio a nivel de las articulaciones de manos
y pies, y su dificultad de valoracin radiolgica
estriba en su radiotransparencia. Una complicacin
especfica es la sinovitis por silicona, con aumento
de partes blandas, defectos radiolucentes y
erosiones subcondrales12.
OTROS MTODOS
DE DIAGNSTICO
POR LA IMAGEN: TC Y RM
TC: varios estudios han puesto de manifiesto la
aplicacin prequirrgica de la TC, no solo para
detectar lesiones focales, sino para realizar una
precisa medicin del tamao de la prtesis ms
indicada para el paciente44, 45 o bien del septo calcar
medial, un punto importante de anclaje de la futura
PC, evitando con todo ello futuras complicaciones46.
En cuanto a complicaciones posquirrgicas (Fig. 9.5),
un estudio afirma que la TC de equipos de una o dos
coronas no es capaz de demostrar el contacto directo
entre hueso y endoprtesis para valorar el
aflojamiento; sin embargo, apuntan la posibilidad de
que una TC multidetector s sea capaz de
objetivarlo47.
RM: puede obtenerse una exploracin por RM de
calidad en pacientes portadores de una PC utilizando
secuencias eco de espn (SE) o Fast-SE con unas
sencillas modificaciones de los parmetros de las
secuencias48. Tambin la utilizacin de aparatos RM
de bajo campo (por ejemplo, entre 0,02 T y 0,5 T) y
PC de titanio mejoran la obtencin de imgenes49.
Con ello pueden detectarse complicaciones como el
aflojamiento, EGA o fibrosis50 (Fig. 9.6 a y b).
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 10
La densitometra sea
Mara Jos Alcaraz Mexa

consideran factores de riesgo especialmente

INTRODUCCIN importantes, ya que contribuyen a aumentar el riesgo
de fractura independientemente de la densidad
a osteoporosis, segn se ha definido en la
L conferencia consenso de National Institutes of mineral sea (DMO).
Existen, adems, factores de riesgo ambientales
Health1, es una enfermedad esqueltica caracterizada o de rgimen de vida, como pueden ser la dieta baja
por una resistencia sea disminuida, que predispone en calcio o vitamina D, la dieta vegetariana, el
al riesgo de fractura.
tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol o de caf,
La resistencia sea est relacionada con la
el sedentarismo, la inmovilizacin, una escasa
densidad y la calidad del hueso.
exposicin al sol y un bajo nivel socioeconmico.
A su vez la densidad queda determinada por la
El problema clnico mayor de la osteoporosis
cantidad mxima de masa sea alcanzada en la
contina siendo las fracturas y sus complicaciones,
juventud y la magnitud de las prdidas tras cambios
en especial, las fracturas de cadera, las vertebrales
hormonales, como ocurren en la menopausia o en la
y las de antebrazo.
vejez. La calidad, a su vez, depende de la
El diagnstico precoz y las medidas preventivas
arquitectura, del recambio seo, de la acumulacin
son especialmente importantes, ya que las fracturas
de microlesiones y de la mineralizacin.
osteoporticas ocurren generalmente cuando la
En los pases occidentales, con el incremento de
prdida de masa sea es muy acusada, siendo muy
las perspectivas de vida, la osteoporosis se ha
limitadas las posibilidades teraputicas de
convertido en uno de los problemas de salud ms
incrementarla3.
importantes, con altos ndices de morbilidad e
Se han desarrollado diferentes mtodos no
incluso, de mortalidad en las ltimas dcadas de la
invasivos para determinar la DMO. Entre ellos destaca
vida.
por su mayor rendimiento diagnstico la
En Espaa, por ejemplo, la prevalencia de
absorciometra de rayos X de doble energa (DXA),
osteoporosis en columna lumbar o cuello femoral en
que permite hacer mediciones de cualquier regin
mujeres mayores de 50 aos es del 26,07%2. La
prevalencia global en hombres es del 11,2%. La del esqueleto, especialmente del esqueleto axial. Este
elevada presencia de esta patologa y el hecho de mtodo se considera el gold standard por su
que dispongamos de unos recursos limitados, obliga precisin y reproducibilidad. Tanto es as que la OMS
a establecer unos criterios para seleccionar a los adapt en 1994 la definicin densitomtrica de
pacientes que deben ser sometidos a exploraciones osteoporosis basndola en este tipo de medicin4.
densitomtricas y a tratamiento.
La osteoporosis es una enfermedad multifactorial.
Se pueden determinar una serie de factores de INDICACIONES
riesgo, que sern tiles para identificar a los
iferentes organismos, tanto nacionales como
D internacionales, han elaborado mltiples tablas
individuos con mayor probabilidad de padecerla.
Estos factores de riesgo individuales son tres veces
ms frecuentes en la mujer que en el hombre. con las indicaciones para realizar estudios
La edad avanzada (ms de 65 aos), la fractura densitomtricos3-5. En general, estas indicaciones
vertebral previa o la fractura por fragilidad despus vienen determinadas por la predisposicin del
de los 40 aos, el hbito delgado y la historia familiar paciente a recibir un tratamiento farmacolgico en
(sobre todo la fractura de cadera materna) se caso de que tenga osteoporosis y por la existencia
92 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

de factores de riesgo que nos hacen sospechar la de doble energa (DXA)

presencia de osteoporosis y nos obligan a su
confirmacin mediante densitometra.
Se considera necesario realizar densitometras en:
1. Deficiencia de estrgenos (menopausia precoz,
ooforectoma bilateral).
2. Enfermedades renales y endocrinopatas
(hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, Cushing,
hipogonadismo, osteoporosis idioptica, dficit
de GH, etctera).
3. Tratamientos con frmacos que afectan al
metabolismo seo (corticoides durante ms de
tres meses, anticoagulantes, anticonvulsivantes
y drogas antineoplsicas).
4. Evidencia radiolgica de osteopenia,
deformidad vertebral o aumento de la cifosis
torcica.
5. Pacientes con mltiples factores de riesgo.
6. Valoracin de la respuesta al tratamiento de la
osteoporosis.
El cribado densitomtrico de la poblacin
posmenopusica no ha demostrado una relacin de
coste-efectividad favorable, por lo que no es
pertinente. Puede estar indicado en la mujer
posmenopusica que presente adems uno o ms
factores de riesgo. Sin embargo, y teniendo en
cuenta que un porcentaje significativo de mujeres
posmenopusicas sin ningn factor de riesgo clnico
presenta osteoporosis, debemos considerar que no
hay una justificacin clara para negar la realizacin
de densitometra a las mujeres posmenopusicas
que lo soliciten.
La osteoporosis es infrecuente en la edad
peditrica, aunque existe un gran nmero de
enfermedades que pueden producirla y que son
indicacin para la realizacin de
densitometra, entre las cuales
destacan: osteognesis Detector nico
imperfecta, anorexia nerviosa,
endocrinopatas, malabsorcin,
artritis reumatoide juvenil, fibrosis Haz de
qustica y formas adquiridas de rayos X
puntual
osteopenia, como la secundaria a (pencil beam)
enfermedades neuromusculares . 6
La tecnologa DXA con mesa estable est
reconocida actualmente como el mejor mtodo para
medir la DMO, debido a su baja dosis de radiacin,
alta precisin, tiempo corto de exploracin,
sensibilidad diagnstica para predecir fracturas,
especificidad y calibracin estable.
La capacidad que esta tcnica tiene para medir
regiones del esqueleto axial con gran contenido
trabecular hace que este mtodo sea especialmente
til para detectar precozmente la prdida de masa
sea que ocurre en la mujer tras los primeros aos
de la menopausia.
El aparato est compuesto por una fuente de
rayos X, que se encuentra enfrentada a un sistema
detector, situndose el paciente entre ellos. El tubo
de rayos X se caracteriza por emitir fotones con dos
energas diferentes (Fig. 10.1). La medicin de la
atenuacin del haz producida por los tejidos en cada
una de estas dos energas permite determinar las
densidades de los dos tipos de tejidos atravesados:
hueso y partes blandas. El clculo de la radiacin
absorbida por el tejido seo y los tejidos blandos
permite conocer con exactitud el contenido mineral
de los huesos explorados. Aunque estas son las
bases comunes de todos los equipos DXA, existen
variaciones especficas que hacen que los resultados
de la medicin final de la masa sea puedan ser
diferentes en distintos aparatos, incluso del mismo
fabricante.
La dosis efectiva de radiacin y el tiempo de
estudio en mujeres posmenopusicas con los equipos
DXA axiales actuales son los siguientes: en columna
2 Sv y 30 s, en fmur 0,6 Sv y 30 s, en antebrazo
0,05 Sv y 30 s y en cuerpo entero 2,6 Sv y 3 min7.
Por lo general, la dosis de radiacin a la que se
Detector mltiple
Haz de
rayos X
en abanico

FUNDAMENTOS Fuente de Fuente de

rayos X rayos X
TCNICOS
n los ltimos 25 aos ha
E habido un progreso en el
desarrollo de tecnologas para
medir la masa sea en vivo, tanto
en localizacin axial como
perifrica. Son las siguientes. Figura 10.1. Desarrollo de la Tecnologa DXA. Fuente de rayos X con
emisin de fotones, que a travs de un colimador puntual produce un
haz de radiacin en lapicero, registrando su intensidad con un nico
Absorciometra de rayos X detector. Desarrollo posterior a un colimador en hendidura que produce
un haz de radiacin en abanico, que se registra en un sistema de
mltiples detectores. Este ltimo permite acortar mucho el tiempo de

b mayor precisin, menor dosis de radiacin (60 Sv),
a y posibilidad de reconstruccin tridimensional.
c Resonancia magntica (RM) cuantitativa
d Actualmente la TC multicorte de alta resolucin y
Figura 10.2. Anlisis biomecnico del fallo vertebral
en la osteoporosis. Reduccin de la densidad de
hueso trabecular que consiste en la prdida de
trabculas horizontales y disminucin de rea de las
verticales. a, b) Espcimen y esquema de la
distribucin de las trabculas verticales dominantes
y su conexin a travs de las trabculas horizontales,
que reducen su longitud libre. c, d) Basndonos en
el principio de Euler, la resistencia a la compresin
del hueso trabecular decrece un 25% cuando se
reduce un 50% el rea de sus trabculas verticales o
somete el paciente es muy baja y an menor la dosis
dispersa, por lo que la mayora de los densitmetros
no requiere medidas de proteccin para los tcnicos.
Sin embargo, cada caso deber estudiarse
individualmente para asegurar la proteccin de los
trabajadores.
Tomografa computarizada (TC)
cuantitativa
Este mtodo, complementario de la tcnica DXA,
est ganando popularidad, ya que es el nico capaz
de medir selectivamente el hueso cortical trabecular
y diferenciarlo del cortical, expresndolo de forma
volumtrica en g/cm3. En la TC, la atenuacin del haz
de rayos X en cada pixel se expresa en unidades
Hounsfield. En la densitometra, un fantoma de
calibracin permite transformar estas unidades en
sus equivalentes en DMO.
Esta tcnica tiene de ventaja la posibilidad de
medir el tamao seo, que es un factor relacionado
directamente con la resistencia. Esto es
especialmente importante en la valoracin del
tratamiento con drogas osteoformadoras, como la
PTH. Adems tiene una gran sensibilidad para
detectar cambios del contenido mineral seo en
situaciones de prdida sea rpida, como la
LA DENSITOMETRA SEA 93
menopausia. No est influenciado por el peso, la
altura o el padecimiento de una enfermedad
degenerativa8.
Su desventaja es la alta dosis de radiacin y el
elevado coste de la exploracin. Actualmente se han
incorporado mejoras sustanciales en estos aparatos:
tiempos rpidos de adquisicin de 30-40 segundos
La resistencia sea no solo depende de la DMO,
sino tambin de la estructura trabecular (nmero y
grosor de las trabculas), de la geometra sea y de
las condiciones de carga (Fig. 10.2)9. La combinacin
de todos estos factores es responsable de las
condiciones biomecnicas del hueso.
la RM de alto campo (RM microscopia) permiten,
mediante la utilizacin de determinados algoritmos,
caracterizar la estructura trabecular de forma similar
a la histomorfometra sea10. En relacin con ello se
han encontrado, en la RM de calcneo y radio,
diferencias significativas entre mujeres
posmenopusicas sin y con fracturas en la relacin
con el volumen seo y tisular, nmero de trabculas
y su grado de separacin11-13.
El futuro en el diagnstico de la osteoporosis
probablemente se dirija hacia un mayor
conocimiento de la arquitectura de las trabculas,
de su conexin y del mecanismo reparativo de las
microfracturas por fatiga.
Densitometra perifrica mediante
absorciometra fotnica dual de rayos X
(AccuDXA), absorciometra radiogrfica
(RA) o ecografa
La medicin de la DMO en calcneo, falange o
antebrazo con equipos porttiles est ganando
popularidad. Son tcnicas sencillas, con baja o nula
dosis de radiacin, cuyo precio y mantenimiento estn
por debajo de los aparatos DXA axial de mesa estable.
La utilizacin actual de estos equipos perifricos
como mtodo de cribado es costo-efectiva y permite
estudiar amplios sectores de la poblacin,
restringiendo la realizacin de densitometras
centrales a aquellos pacientes que se encuentran en
cifras patolgicas de acuerdo con los valores de
referencia descritos para cada equipo14.
La Sociedad Espaola de Reumatologa, mediante
el proyecto EPISER (2001)15, ha elaborado las curvas
de normalidad de DMO en falange medida con
tecnologa DXA (AccuDXA) para la poblacin
espaola, lo que permite calcular con mayor
exactitud los umbrales bajo los cuales es necesario
confirmar el diagnstico de osteoporosis mediante
94 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

a b

Figura 10.3. Estudio DXA de columna lumbar PA. a) Posicionamiento del paciente. b) El operador selecciona
las vrtebras L1, L2, L3, L4. Las crestas ilacas se corresponden con el disco L4-L5. Posteriormente se realiza
un promedio que se compara con el rango de referencia para mujeres.

un equipo DXA axial16, 17. Los resultados obtenidos
de este estudio pueden utilizarse tanto en tecnologa
AccuDXA como en RA.
El uso de ultrasonidos en el contexto de las
enfermedades metablicas se basa en la interaccin
de las ondas del sonido con el tejido seo. La
velocidad de transmisin y la atenuacin o prdida
de amplitud de las ondas de sonido estn
disminuidas en la osteoporosis.
Actualmente se reconoce su utilidad en las
estrategias de cribado para identificar a las mujeres
con riesgo de fracturas, especialmente de cadera18,
Figura 10.4. Clasificacin morfomtrica de Gnant de la morfologa y degenerativa de columna o pelvis,
grados de deformidad vertebral en la osteoporosis. Fractura prtesis de cadera, instrumentacin
que es necesario confirmar mediante un DXA axial.
No se considera un mtodo suficientemente preciso
para realizar seguimientos.
METODOLOGA DEL ESTUDIO DXA
EN ESQUELETO AXIAL
a eleccin de la zona a estudiar mediante
L densitometra, depender de la edad del paciente
y del motivo de la solicitud. Lo ms recomendable
es realizar la medicin en fmur y columna lumbar
en posteroanterior (PA).
A partir de los 70 aos el estudio
se realizar solo en fmur, ya que los
cambios degenerativos en columna
lumbar disminuyen su precisin. En
la edad peditrica el lugar de eleccin
es la columna lumbar. Para los
seguimientos se recomienda la
columna lumbar, ya que la medicin
en fmur proximal es menos precisa
debido a la dificultad de un
reposicionamiento idntico19-21.
La medicin en antebrazo se
utiliza como alternativa, cuando
ninguna de las efectuadas en
columna y/o cadera sean fiables, por
ejemplo en los pacientes con
escoliosis, marcada enfermedad
espinal y obesidad. Se ha probado su
 LA DENSITOMETRA SEA 95

a b

Figura 10.5. Estudio DXA de fmur. a) Posicionamiento del paciente. Piernas en rotacin interna. b) El
rectngulo perpendicular al eje del cuello define al cuello femoral. El tringulo de Ward est localizado en el
rea de menos densidad del cuello femoral. Una lnea en la base del trocnter mayor, separa la regin

eficacia en el hiperparatiroidismo, en donde las mtodo visual semicuantitativo, utilizable con

mediciones reflejan mejor la prdida de hueso
cortical inducida por la hormona paratiroidea.
1. El estudio de columna lumbar PA se realiza en
L1, L2, L3 y L4 (Fig. 10.3). La DMO individual
de cada vrtebra desde L1 a L2 va
progresivamente aumentando en direccin
caudal y en L3 y L4 puede mantenerse o
incluso disminuir ligeramente.
Se debe tener un cuidado especial en no incluir
fracturas dentro del campo de estudio, ya que
tendra como consecuencia un falso aumento
de la DMO total.
La medicin de la DMO en columna lateral (T4-
L4) permite valorar solo el hueso trabecular del
cuerpo vertebral, al igual que con el TC
cuantitativo. No hay estudios que demuestren
su ventaja para determinar el riesgo de fractura
con respecto al estudio convencional PA de
columna. Algunos densitmetros permiten,
mediante un arco en C, realizar ambos
estudios PA y lateral (L) sin movimiento del
paciente, pudiendo analizar conjuntamente la
DMO y la morfometra vertebral.
La fractura vertebral es uno de los mayores
factores de riesgo de aparicin de nuevas
fracturas. Con el fin de facilitar y mejorar su
deteccin se ha desarrollado en densitometra
un mtodo cuantitativo morfomtrico, rpido
de realizar (10 s) y con poca radiacin, basado
en los anlisis morfomtricos vertebrales de
Mc Closkey (1993), Eastell (1991) y Black
(1999)22. Este mtodo permite detectar la
presencia de fractura, basndose en la relacin
entre la altura anterior, media y posterior del
cuerpo vertebral.
A su vez, Gnant (1993)23 ha descrito un
RX simple, TC o RM (Fig. 10.4), que permite
clasificar las deformidades vertebrales por
osteoporosis, segn el grado de reduccin de
la altura vertebral anterior, media o posterior
en:
Grado 0 (normal): reduccin menor de un 20%
Grado 1 (leve): reduccin entre un 20-25%
Grado 2 (moderado): entre un 25-40%
Grado 3 (grave): ms del 40%
Las deformidades vertebrales ms severas se
asocian a una mayor cronicidad del dolor.
2. El estudio de fmur se realiza en cuatro
localizaciones (cuello femoral, trocnter mayor,
tringulo de Ward y regin intertrocantrea)
(Fig. 10.5).
Si la posicin es incorrecta, lo cual se
manifiesta por la visualizacin del trocnter
menor (por insuficiente rotacin interna), o si
la medicin del cuello incluye parte del isquion
o del trocnter mayor, podramos obtener un
falso aumento de la DMO.
3. El estudio de antebrazo se realiza en regiones
con predominio trabecular, como es la
metfisis (medicin ultradistal), y con
predominio cortical, como es el tercio medio
de la difisis. La disminucin de la DMO en
TABLA 10.1
Criterios de la OMS (1994) para el diagnstico
de osteoporosis en la mujer posmenopusica
Diagnstico Puntuacin T
Normal > 1
Osteopenia < 1 y > 2,5
Osteoporosis < 2,5 (sin fracturas)
Osteoporosis establecida < 2,5 (con fracturas)
96 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

antebrazo no se produce hasta los 50 aos y es muy
inferior a la de la columna y el fmur. Su prdida se
acelera entre los 50 y 65 aos y posteriormente se
estabiliza. En el hombre la disminucin de la DMO
en esta localizacin es muy pequea.
4. La medicin en cuerpo entero me-diante DXA
permite determinar la
composicin tisular corporal: grasa, tejido libre
de grasa y contenido mineral. Esta informacin
tiene inters para la evaluacin de los estudios
de nutricin, crecimiento y desarrollo del
individuo, en la medicina deportiva y para
controlar los resultados de un rgimen o pauta
teraputica sobre la composicin de los tejidos
corporales. Para el diagnstico de osteoporosis
esta medicin no supera a las determinaciones
regionales en fmur y columna lumbar.
5. La medicin en prtesis permite el seguimiento
de los cambios seos periprotsicos,
detectando prdidas seas tempranas. Este
diagnstico precoz ofrece la posibilidad de
instaurar un tratamiento preventivo, lo que
prolongara la estabilidad de la prtesis.
En general, los estudios pueden artefactarse por
la presencia de contraste intestinal o clculos cuando
se realiza la medicin en la columna lumbar, la
existencia de clips quirrgicos sobre la zona
explorada y por el movimiento incoercible del
paciente.

a ANLISIS DE RESULTADOS
DXA Results Summary
as dos preguntas que se hace el clnico al solicitar
Region rea BMC BMD T PR Z AM L un examen de densitometra y que necesariamente
(cm2) (g) (g/cm2) Score (%) Score (%) hay que responder son:
Neck 4,53 2,55 0,564 2,6 66 1,2 81
Troch 9,47 3,42 0,361 3,4 51 2,5 59
Inter 17,14 9,78 0,571 3,4 52 2,7 58 1. La DMO es normal o patolgica?
Total 31,13 15,76 0,506 3,6 54 2,6 62
La OMS4, al mejorar los mtodos diagnsticos no
Total BMD CV 1,0%, ACF = 1.030, BCF = 1,006, TH = 5,856
invasivos de la masa sea, defini un nuevo
WHO Classification: osteoporosis concepto de osteoporosis, segn el cual para
Fracture Risk: High diagnosticar una osteoporosis haba que realizar
una densitometra. Adems estableci los criterios
b diagnsticos sobre la base de esta medicin,
teniendo como referencia la puntuacin T.
Los resultados de las determinaciones de DMO se
expresan en densidad de rea (gr/cm2), que se define
como la masa sea mineral por unidad de rea.
Tambin se presentan en forma de comparacin con
respecto al valor medio alcanzado en adultos
jvenes, utilizando como unidades el nmero de
desviaciones estndar (Dt) que lo separan del valor
de referencia, nmero que se denomina puntuacin
T. Cuando la comparacin se hace con el valor de
poblacin de referencia, de similar sexo y edad que
el paciente, se denomina puntuacin Z.
Dichos criterios se establecieron a partir del
estudio NHANES III (Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey)24, realizado en una
poblacin concreta de mujeres posmenopusicas de
raza blanca en EE.UU., en el fmur y con un aparato
Hologic DXA QDR-1000.
Figura 10.6. Densitometra DXA en fmur con Se consideran dos niveles de DMO con fines
resultado de osteoporosis. a) DMO total = 0,506 diagnsticos en relacin con el riesgo de fracturas
g/cm2, lo que corresponde a un valor T de 3,6 y Z (Tabla 10.1):
de 2,6. Esto significa que el fmur de este paciente
contiene el 54% de la masa sea que le El primer umbral (osteoporosis) define a la
correspondera a un adulto joven y el 62% de la que mayora de los individuos que padecern una
le correspondera a una persona normal de su misma fractura en el futuro: valor de la DMO 2,5 Dt o
edad. b) El diagrama est formado por tres lneas ms por debajo de la media del adulto joven
paralelas. La lnea central es la DMO media normal del mismo sexo (puntuacin T < 2,5). Si
en relacin con la edad y la lnea superior e inferior adems viene unida a una fractura vertebral
corresponde a 1 Dt. El smbolo se corresponde con por baja energa se considera una osteoporosis
la DMO encontrada. La distancia a la lnea central establecida.
representa el valor Z. El valor T estara representado

El segundo umbral (osteopenia) define un valor
considerado til para prevenir la prdida de la
masa sea: DMO entre 1 y 2,5 Dt por debajo
de la media del adulto joven del mismo sexo
(2,5< puntuacin T <1).
Estos criterios diagnsticos se utilizan, aunque
con precaucin, en otros grupos de poblacin, como
mujeres premenopusicas de otras razas o en el
hombre.
La DMO en el hombre a cualquier edad es mayor
que en la mujer. Sin embargo, a igual edad y DMO,
el riesgo de fractura en columna o cadera es el
mismo en la mujer que en el hombre. Por ello, para
definir la osteoporosis se utilizan los mismos
umbrales en ambos sexos.
En un informe DXA la puntuacin T es el valor
clnico ms relevante y se utiliza para diagnosticar
la osteoporosis, estimar el riesgo de fractura y
determinar las opciones teraputicas. Por cada Dt
por debajo de la densidad media del adulto joven, el
riesgo relativo de fractura se multiplica por 225, 26
(Fig. 10.6).
El valor T con frecuencia vara dependiendo de la
localizacin, ya que en la osteoporosis la prdida sea
no es uniforme en todo el esqueleto, siendo mayor
en el hueso trabecular que en el cortical. Por ello, la
medicin de la DMO en las distintas localizaciones
predice con mayor exactitud el riesgo de fractura en
cada una de ellas27.
Los equipos perifricos AccuDXA y RA, con
medicin en falange, tienen una buena correlacin
con el DXA axial.
Se puede considerar que, con determinaciones
del valor T menores de 1 en AccuDXA o RA, est
indicado un DXA central para confirmar o no el
diagnstico de osteoporosis15.
En la poblacin peditrica la densitometra est
ganando importancia, debido a la introduccin de
nuevos tratamientos que aumentan la masa sea. La
DMO de la columna lumbar y femoral se incrementa
continuamente desde la infancia hasta la edad adulta
en ambos sexos y se correlaciona positivamente con
la edad, talla y peso. Las pocas crticas con mayor
incremento anual de los valores de DMO son los tres
primeros aos de vida y la adolescencia (estadio IV
de Tanner), que a su vez son determinantes de la
DMO del adulto y del riesgo de fracturas28, 29.
En el nio, a diferencia del adulto, la puntuacin
Z es la que proporciona informacin sobre el
crecimiento y el desarrollo seo antes y despus del
tratamiento, ya que compara los resultados con los
de nios sanos de la misma edad, gnero y raza.
Siempre es recomendable utilizar como referencia
los datos obtenidos en el estudio de nios y
adolescentes sanos de poblacin similar a la del
sujeto estudiado30, 31.
2. La respuesta sea despus del
tratamiento est siendo correcta?
LA DENSITOMETRA SEA 97
Los controles de densitometra se deben realizar
con el mismo aparato o, cuando no sea posible,
efectuar una adecuada reconversin de los datos. Un
cambio significativo en el peso o una variacin en el
posicionamiento puede reducir considerablemente
la precisin del resultado32, 33.
Se debe intentar tener un resultado basal de DMO
antes de iniciar el tratamiento para poder evaluar la
eficacia del mismo. La periodicidad de los controles
depender de las circunstancias clnicas,
habitualmente se realizarn cada dos-tres aos. En
los casos de prdida sea rpida como en
tratamientos con corticoides, transplantes o
pacientes con un alto ndice de remodelamiento
seo, los controles evolutivos debern ser ms
frecuentes (6-12 meses).
En los seguimientos no se recomienda utilizar la
puntuacin T, es ms til ofrecer los cambios en
forma objetiva en gr/cm2 y en forma de porcentaje.
Para valorar la respuesta al tratamiento es
necesario conocer primero el error de precisin de
la prueba realizada en nuestro medio. El trmino
error de precisin o reproducibilidad de la prueba
se expresa en forma de coeficiente de variacin, en
porcentaje. Es conveniente que cada centro cuente
con su propio coeficiente de variacin que a su vez
depende del tcnico, aparato, paciente y regin
explorada. Se puede considerar como valor
aproximado un coeficiente de variacin de un 1%
para la columna lumbar y de un 2% para el fmur34.
Si el cambio detectado despus del tratamiento
es superior al error de precisin, el cambio es fiable
y permite saber si el tratamiento es eficaz.
Como se ha dicho anteriormente, por cada
disminucin de la puntuacin T en una Dt, el riesgo
relativo de fractura se multiplica por dos. Por el
contrario con la recuperacin de la misma en una Dt
no mejora proporcionalmente ya que la disminucin
del riesgo de fractura es incluso mayor35.
TRATAMIENTO
s importante que el clnico no confunda los
E criterios diagnsticos con los criterios de
aplicacin teraputica. Estos ltimos no solo
dependern de los valores de la DMO obtenidos, sino
tambin de la edad, de la historia clnica, de los
factores de riesgo individuales y de los marcadores
de remodelamiento seo. Un alto grado de
remodelamiento seo aumenta el riesgo de fractura,
independientemente de la DMO.
El avance actual en el tratamiento de la
osteoporosis se basa en su prevencin, fomentando
hbitos saludables con el objetivo fundamental de
mantener la masa sea y tratar de prevenir la
aparicin de la primera fractura.
En los ltimos cuatro aos ha habido un
incremento del nmero de nuevos diagnsticos
realizados con mediciones DXA, y por ello de las
personas que reciben tratamiento. De esta manera,
el nmero de sujetos tratados, que quiz nunca
98 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
hubieran tenido una fractura, aumenta. Esto ha
ocasionado que los expertos en salud pblica se
opongan al cribado poblacional universal para
identificar con esta tcnica36 a la poblacin de riesgo.
Las opciones farmacolgicas para la prevencin
y tratamiento de la osteoporosis comercializadas en
Espaa y tambin aprobadas por la FDA en EE.UU.
son: estrgenos, bifosfonatos (alendronato,
etidronato y risedronato), raloxifeno, calcitonina y
PTH.
Los frmacos disponibles para el tratamiento de
la osteoporosis tienen en general una eficacia de
moderada a buena, desde la administracin diaria
de calcio y vitamina D (una terapia barata que ha
demostrado reducir hasta un 50% la fractura de
cadera y en un 20% las fracturas perifricas en
varones y mujeres mayores de 65 aos) hasta los
bifosfonatos, algo ms caros, especialmente los de
ltima generacin, que actan como potentes
inhibidores de la resorcin sea26.

CONCLUSIN
a medicin de la DMO mediante DXA axial es
L recomendable para hacer el diagnstico de
osteoporosis y monitorizar su tratamiento. Adems
contribuye junto a otros factores a la valoracin
global del riesgo de fractura.
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100 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO

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 11
Aspectos radiolgicos
relevantes en los estudios
Juan ngel Clavero Torrent

del resto de medios diagnsticos empleados.

INTRODUCCIN
l tratamiento de la prdida de denticin mediante
E implantes dentales es una prctica actualmente ASPECTOS CLNICOS
muy difundida y va camino de convertirse en la DE LOS IMPLANTES DENTALES
actuacin quirrgica ms frecuente en patologa
bucal. Los implantes dentales son cilindros metlicos a prdida dentaria provoca una serie de
que se introducen quirrgicamente en el hueso y que
sirven de soporte para la posterior colocacin de una
L alteraciones anatmicas y estticas, as como
trastornos funcionales y psicolgicos, de
prtesis dental. Los mtodos de diagnstico por
imagen resultan imprescindibles para la valoracin importancia variable segn el grado de edentulismo
prequirrgica en implantologa, pues es necesario y la localizacin de la misma. El tratamiento clsico
conocer con exactitud la cantidad y la calidad de mediante puentes y prtesis removibles no
hueso disponible, as como identificar las diferentes soluciona estos problemas de forma satisfactoria,
estructuras anatmicas del maxilar y de la mandbula por lo que la implantologa oral surge de la
que se deben preservar durante la ciruga. La
radiologa dental convencional (radiografa intrabucal,
telerradiografa lateral de crneo y
ortopantomografa) resulta insuficiente en muchas
ocasiones para este cometido, dado que demuestra
solo dos dimensiones del espacio. Como
consecuencia de ello se han desarrollado y utilizado
otros mtodos diagnsticos que permiten la
valoracin de los tres planos del espacio, de los
cuales en el momento actual los programas dentales
para TC, que denominaremos genricamente TC
dental, son la exploracin de referencia1-8. Estos
programas se basan en la obtencin de mltiples
reconstrucciones multiplanares ortorradiales y
panormicas del maxilar superior y de la mandbula,
a partir de la adquisicin mediante TC de secciones
axiales de alta resolucin (Fig. 11.1). La TC dental
no solo ha supuesto una nueva visin de estas
estructuras, sino que ha creado una interaccin, con
anterioridad prcticamente inexistente, entre
radilogos por una parte y odontlogos, Figura 11.1. Representacin esquemtica de los
implantlogos y cirujanos maxilofaciales por la otra. planos de estudio de una TC dental de la mandbula.
En este captulo valoraremos los aspectos Adems de las secciones axiales, obtenidas
radiolgicos ms importantes en el campo de la directamente de la TC, se producen reconstrucciones
implantologa y analizaremos las principales panormicas, paralelas al eje principal de la arcada,
caractersticas de los programas dentales para TC y y reconstrucciones ortorradiales, perpendiculares en
cada punto al eje principal de la arcada.
100 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 11.2. Representacin grfica de los
componentes de un implante. Los implantes se
componen de una fijacin implantolgica ( F) o
implante propiamente dicho, porcin que queda bajo
la enca; de un pilar trasepitelial o pilar de prtesis
(P), porcin que emerge en la boca; y de una corona
o prtesis (C) que recubre al pilar y es visible en la
boca. Obsrvese como la situacin del canal
mandibular (CM) debe ser localizada para evitar la
Figura 11.3. Colocacin de tres implantes endoseos
en maxilar superior derecho en paciente con
edentulismo parcial. Se observa la cresta alveolar
expuesta tras la realizacin de un colgajo con
despegamiento mucoperistico (cortesa del doctor
E. Fernndez Ledesma. Barcelona).
necesidad de mejorar las opciones teraputicas. La
inmensa mayora de los implantes actuales son del
tipo endoseo, basados en el fenmeno de la
osteointegracin, que se define como la conexin
directa, estructural y funcional entre el hueso vivo
y la superficie de un implante sometido a carga
funcional 9 . Estos implantes tienen varios
componentes (Fig. 11.2). La secuencia clsica para
su colocacin consiste en una ciruga en dos fases.
En una primera intervencin, la fijacin, que es un
cilindro habitualmente de titanio, se coloca en el
interior del hueso mediante una osteotoma (Fig.
11.3). Existen fijaciones de diferentes tamaos en
altura y anchura, siendo preferible utilizar la mayor
superficie de osteointegracin posible en cada caso.
Tras un tiempo variable (tres-seis meses),
denominado perodo de osteointegracin, se efecta
un segundo tiempo quirrgico en el que se conecta
la fijacin a un pilar de prtesis, que sobresale de
la enca contactando con el medio bucal y que
permitir montar sobre el mismo la prtesis
definitiva. sta puede corresponder a una sola
corona, en caso de implante nico, o bien a una
prtesis. Los implantes se pueden colocar tambin
en una sola etapa quirrgica, en la que
se coloca la fijacin y a la vez el componente de
conexin o pilar. Al cabo de un perodo de entre
dos y cuatro meses se colocar
la prtesis. En casos concretos es posible que en
un mismo da se realice el procedimiento quirrgico
y la colocacin de la prtesis.
Un completo estudio clnico y radiolgico es
necesario para la planificacin del tratamiento con
implantes. Es necesario descartar patologa
existente y es de vital importancia conocer la
cantidad (altura, anchura, longitud) del hueso
disponible en las zonas de posible recepcin de
estos implantes, as como su calidad (densidad
sea). Resulta imprescindible una precisa
localizacin de las estructuras anatmicas, como
el canal mandibular, cuya lesin ocasionar
parestesias en la cara, o los senos maxilares, cuya
afectacin favorecer la infeccin y provocar un
peor pronstico para el implante. Pese a que no
Figura 11.4. Ortopantomografa en paciente con
edentulismo parcial, portador de diversas
restauraciones dentales. Se observa engrosamiento
mucoso en el seno maxilar derecho. Las arcadas
dentales se dividen en cuadrantes que se enumeran
en orden creciente y en sentido horario de superior
derecho a inferior derecho. AM: Agujero mentoniano.
C: Cndilo mandibular. CM: Canal mandibular. H:
 ASPECTOS RADIOLGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES
Figura 11.5. Seccin axial mediante TC a nivel de la
cresta alveolar de la mandbula en un paciente con
denticin completa. Numeracin de las piezas
dentarias siguiendo la clasificacin internacional. Las
decenas indican el cuadrante y las unidades, en
sentido creciente de mesial (anterior) a distal, la
situacin del diente en el cuadrante. Obsrvense
existe un claro consenso con respecto a las
Figura 11.6. Anatoma dental. Detalle de una
ortopantomografa digital. Los dientes se componen
de una corona (C), de una porcin radicular (R) y de
una zona de transicin entre ambas o zona cervical
(ZC). Estn formados por dentina (D), que en la
corona est recubierta por esmalte (E) y en la raz
por cemento, indistinguible radiolgicamente de la
dentina. El paquete vasculonervioso del diente
penetra por el agujero apical (AA), extendindose
por el conducto radicular (CR) hasta la cmara pulpar
(CP). Las races dentales estn sujetas al hueso
exploraciones radiolgicas a efectuar, podramos
concretar que una secuencia lgica sera la
realizacin de un estudio inicial mediante
ortopantomografa, que complementar los datos
obtenidos en la exploracin clnica, y la obtencin
de un encerado diagnstico (molde de la
101
Figura 11.7. Reconstrucciones panormicas de la
mandbula mediante TC dental en un caso de
edentulismo parcial. La imagen superior
corresponde a una reconstruccin panormica
central en proceso alveolar, demostrndose ambos
canales mandibulares (CM). La inferior se sita por
bucal con respecto a la superior y demuestra
dentadura). A continuacin, en la mayora de los
casos, se requerir una valoracin mas detallada
del hueso disponible mediante tcnicas seccionales,
de las que la TC dental es la de mayor rendimiento
diagnstico.
DENTICIN
omo se ha explicado en el captulo anterior, las
C arcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes
numerados de forma creciente, en sentido horario,
desde el hemimaxilar superior derecho hasta la
hemimandbula derecha (Fig. 11.4). La nomenclatura
internacional, utilizada en Europa, atribuye a cada
diente un nmero de dos cifras (Fig. 11.5). La
anatoma dental y sobre todo el espacio periodontal
se visualizan muy bien mediante radiologa
convencional (Fig. 11.6).
ANATOMA DE LA MANDBULA
u anatoma radiolgica normal10, 11 viene ilustrada
S en las figuras 11.4, 11.7 y 11.8. La mandbula est
formada por un cuerpo y dos ramas verticales. A la
superficie interna del cuerpo se le denomina lingual,
mientras que a la superficie externa se le denomina
bucal. La parte superior del cuerpo o proceso alveolar
alberga las races dentales y est ligada
funcionalmente a los dientes. Su superficie se
denomina cresta alveolar, que se sita a la altura de
la zona cervical dental. La parte inferior del cuerpo
es la base de la mandbula y en ella se sita el
conducto dentario inferior o canal mandibular,
estructura que contiene en su interior estructuras
vasculares y el nervio alveolar inferior, rama de la
divisin mandibular del nervio trigmino. Este
102 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Figura 11.8. Reconstrucciones

ortorradiales de hemimandbula
izquierda mediante TC dental en un
caso de edentulismo parcial. Las
reconstrucciones demuestran de
distal a mesial (superior izquierda a
inferior derecha) la anatoma
mandibular. A: Agujero mandibular.
AM: Agujero mentoniano. B: Cortical
bucal. CI: Canal incisivo. CL: Canal
lingual. CM: Canal mandibular. G:

Figura 11.9. Reconstrucciones

ortorradiales y panormicas de
maxilar superior mediante TC dental.
Edentulismo parcial con ausencia de
primer y tercer molares derechos y de
los tres molares izquierdos. Las
reconstrucciones ortorradiales
corresponden al hemimaxilar derecho
o primer cuadrante, desde la regin
de apfisis pterigoides (superior
izquierda) hasta la lnea media
(inferior derecha). Las dos
reconstrucciones panormicas
(inferior) reflejan todo el maxilar
superior. La situada a la izquierda se
trata de una reconstruccin hacia
palatino, mostrando el canal
nasopalatino, mientras que la de la
derecha es central en proceso

paquete vasculonervioso penetra en la mandbula a
travs del agujero mandibular y abandona la misma
a travs del agujero mentoniano, situado en la
superficie bucal de la mandbula, habitualmente
entre las races del primer y segundo premolar. El
nervio alveolar inferior se divide en dos ramas, los
nervios incisivo y mentoniano. El primero de ellos se
contina anteriormente por el interior de la
mandbula en el canal incisivo, junto a la arteria
homnima. El nervio mentoniano sale al exterior por
el agujero mentoniano. Antes de salir puede mostrar
un bucle o incurvacin anterior, mesial con respecto
al agujero mentoniano. La ltima estructura a
considerar es el agujero lingual situado en lnea
media, de contenido arterial. La TC dental visualiza
el canal mandibular en un 98% de los casos, el
agujero mentoniano en un 100%, el canal incisivo en
un 93% y el canal lingual en un 82%12. Se ha
demostrado asimismo la existencia de canales
vasculares linguales accesorios, situados
lateralmente, la mayora en la regin premolar13. La
ortopantomografa permite en menor grado la
visualizacin del canal mandibular y sobre todo la
correcta localizacin en cuanto a la altura del mismo
con respecto a la cresta alveolar14, siendo muy
inferior en la deteccin del canal incisivo y del
agujero lingual12, 13.
ANATOMA DEL MAXILAR SUPERIOR
u anatoma radiolgica normal10, 11 se ilustra en
S las figuras 11.4 y 11.9. En el maxilar superior se
distingue un cuerpo, en situacin central, y cuatro
apfisis: frontal, zigomtica, alveolar y palatina. El
proceso o apfisis alveolar se sita por debajo del
cuerpo del maxilar y de las fosas nasales. A su cara
externa se le llama vestibular y a la interna se le
denomina palatina, aunque tambin se les puede
denominar bucal y lingual respectivamente, como en
el caso de la mandbula. Los senos maxilares se
ubican en el interior del cuerpo del maxilar y su zona
inferior o receso maxilar protuye generalmente en
 ASPECTOS RADIOLGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 103

alveolar, donde ste no pueda ser asiento de

a implantes. Esta rea, situada entre la zona
tuberositaria del maxilar, las apfisis pterigoides del
esfenoides y la apfisis piramidal del palatino, puede
utilizarse como anclaje cortical de los denominados
implantes pterigoideos15. Los senos maxilares, las
fosas nasales y el canal nasopalatino son estructuras
bien visualizadas por la mayora de los mtodos
diagnsticos empleados en implantologa. No
b obstante, la TC dental permite una mejor valoracin
de la altura existente desde la cresta alveolar hasta
el seno maxilar o fosa nasal y de la situacin
bucolingual del receso maxilar y sobre todo del canal
nasopalatino6. Tambin permite un mejor
reconocimiento de la patologa sinusal, sobre todo
si sta es secundaria a lesin inflamatoria
c periodontal16.

VOLUMEN Y MORFOLOGA SEA.

ATROFIA
Figura 11.10. Clasificacin de las atrofias seas
DEL PROCESO ALVEOLAR
segn Cadwood y Howell17. a) Esquema que a prdida de dientes produce de forma irreversible
representa las diferentes clases de atrofia. La clase
1 corresponde al maxilar o mandbula dentados. La
L una reabsorcin sea con atrofia del proceso
alveolar en ambos sentidos, vertical y horizontal. Se
clase 2 ocurre inmediatamente despus de la han descrito varias clasificaciones anatmicas de la
extraccin. En la clase 3 la cresta alveolar permanece prdida de volumen seo, siendo la ms utilizada la
ms o menos redondeada, existiendo una altura y de Cawood y Howell17 (Fig. 11.10). Tras el
anchura seas adecuada. En la clase 4 existe edentulismo comienza la reabsorcin sea,
deformidad en filo de navaja, con prdida de anchura inicialmente en anchura y posteriormente en altura,
y conservacin de la altura. En la clase 5 la salvo para las zonas posteriores del maxilar superior,
morfologa es plana, deficitaria tanto en altura como donde la atrofia es predominantemente en altura
en anchura. La clase 6 presenta una depresin en el desde un principio. El grado de reabsorcin sea es
proceso alveolar, con prdida tambin de hueso muy importante, porque va a condicionar el tamao
el proceso alveolar, situndose entre las races del implante tanto en anchura como en altura. Si la
molares y premolares. En la lnea media, el canal atrofia es significativa puede resultar imposible
nasopalatino se extiende desde las fosas nasales anclar un implante en el proceso alveolar,
hasta el agujero incisivo en la boca, conteniendo la requiriendo la prctica de alguna tcnica especial.
arteria septal y el nervio nasopalatino. En la zona Principalmente existen dos opciones: las tcnicas de
posterior, el nervio palatino mayor penetra en la aumento del hueso disponible18, 19 y el anclaje del
cavidad bucal a travs del agujero palatino mayor o
anterior. La valoracin de la zona
llamada de sutura pterigomaxilar
es de importancia, sobre todo en
los casos con atrofia del proceso
Figura 11.11. Reconstrucciones
panormica y ortorradiales mediante
TC dental en un paciente sometido
a una tcnica de elevacin del seno
maxilar. Se observa el injerto seo
visible como un material
heterogneo denso (flechas) que
aumenta la altura disponible para la
colocacin de implantes en un
paciente con atrofia del proceso
alveolar en altura. El injerto es
situado a ese nivel a travs de una
ventana sea efectuada en la pared
anterior del seno maxilar y tras
104 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
Figura 11.12. Ortopantomografa en un paciente con
edentulismo parcial, portador de implantes
osteointegrados en los procesos alveolares en ambas
zonas pterigoideas (flechas blancas) y a nivel malar
derecho (flecha negra). Los implantes pterigoideos
permiten un anclaje en el hueso denso existente
entre tuberosidad maxilar, apfisis pterigoides del
hueso esfenoides y apfisis piramidal del palatino
en pacientes que, como en este caso, presentan
atrofia sea del maxilar posterior. Se observa un
implante zigomtico derecho anclado en hueso malar
con el mismo cometido. Para la colocacin de este
ltimo es preciso crear quirrgicamente un paso a
travs del seno maxilar, previo rechazo de su
membrana. Obsrvese como alguno de los implantes
en cresta alveolar muestra la corona o la prtesis ya
implante fuera del proceso alveolar15, 20. Entre las
primeras cabe destacar la expansin de corticales,
las tcnicas de regeneracin sea guiada, la elevacin
del suelo del seno maxilar (Fig. 11.11) y los injertos
seos. Los anclajes fuera del proceso alveolar pueden
efectuarse en maxilar superior a nivel de la regin
pterigomaxilar o en el hueso malar (Fig. 11.12). Una
tercera posibilidad en la mandbula sera la
transposicin del nervio dentario21.
CALIDAD SEA
n hueso denso proporciona una mayor superficie
U de unin entre implante y hueso y una mayor
estabilidad del mismo, con lo que la osteointegracin
es mayor y ms rpida. La calidad sea condicionar
la tcnica quirrgica y la secuencia posterior de carga
sobre el implante. El edentulismo favorece la prdida
de densidad sea. Se han descritos mltiples
TABLA 11.1
Ejemplo de protocolo estndar para un estudio
de TC dental
Tcnica Helicoidal
Grosor de corte 1mm
Movimiento de mesa 1 mm (mand.) ;1 1,5 mm (mx. sup.)
Campo de trabajo 120 mm.
Tiempo de corte 1 seg.
Matriz 512
Corriente del tubo 30-90 mA
Tensin del tubo 120 kV
Ventana 2000 UH 400 UH (ventana sea)
Filtro Alta resolucin
Figura 11.13. Clasificacin de la calidad sea de
Lekholm y Zarb22. Mediante un esquema (a) y cuatro
reconstrucciones ortorradiales de diferentes
pacientes obtenidas por TC dental (b) observamos
los tipos de calidad sea. La calidad 1 es ms propia
de zonas anteriores mandibulares edntulas. La
calidad 2 es ms frecuente en zonas laterales de
mandbula. La calidad tipo 3 se visualiza
habitualmente en maxilar superior, mientras que la
clasificaciones que de forma subjetiva valoran la
calidad sea del hueso en el que se va a implantar22,
23
. Una de las ms empleadas y ms simple es la
descrita por Lekholm y Zarb22, basada en el aspecto
morfolgico del hueso y de su calidad (Fig. 11.13).
La calidad 1 correspondera a un hueso
prcticamente en su totalidad compuesto por tejido
compacto. La calidad 2 correspondera a un hueso
con una capa espesa compacta rodeando a un hueso
trabecular denso. La calidad 3 correspondera a una
fina capa cortical que rodea un ncleo de hueso
trabecular ms o menos densa. La calidad 4 reflejara
una fina capa cortical rodeando un hueso trabecular
de baja densidad. Los implantes situados en huesos
de calidad 4 requieren un mayor tiempo de
cicatrizacin y presentan un mayor ndice de
fracasos.
La valoracin del coeficiente de atenuacin seo
mediante TC dental puede otorgar una mayor
objetividad a la valoracin de la calidad sea,
habindose citado un coeficiente de atenuacin de
ms de 600 UH como ideal para la colocacin de
implantes3. Recientemente Norton y Gamble24
postulan una clasificacin cuantitativa, valorando la
atenuacin del hueso que rodear el futuro implante
y comparndola con la clasificacin morfolgica de
Lekholm y Zarb22. Encuentran que a la calidad 1 le
corresponderan ms de 850 UH, a las calidades 2 y
3, entre 500-850 UH y a la calidad 4, entre 0-500.
Sin duda alguna el futuro de la valoracin de la
calidad sea preimplante ser la aplicacin a nivel
dental de la evaluacin cuantitativa mediante TC de
la densidad sea por unidad de volumen25.
 ASPECTOS RADIOLGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 105

a b

Figura 11.14. Centrado de los estudios dentales. Un

centrado fcil para el tcnico y adecuado para la toma
de medidas ser paralelo a la base de la mandbula
(a) y a la lnea del paladar duro en el maxilar superior
(b).

a b

Figura 11.15. Seccin axial de referencia (a) y

reconstrucciones panormica central y ortorradiales
en el segundo cuadrante (b) de un paciente edntulo
parcial con tres races retenidas (flechas) y enfermedad
inflamatoria crnica en senos maxilares. En la seccin
axial de referencia se observan demarcadas todas las reconstrucciones. A partir de la lnea trazada por el
operador (punta de flecha), se obtienen dos reconstrucciones panormicas hacia la superficie y dos hacia
lingual, as como mltiples reconstrucciones ortorradiales. En este programa todas las reconstrucciones
estn separadas por 2 mm. Existen una serie de marcadores (derecha, izquierda, bucal, lingual) y todas las
reconstrucciones ortorradiales aparecen numeradas para poderlas correlacionar adecuadamente en los otros
planos del espacio. Obsrvese como la raz retenida en segundo cuadrante (flechas blancas) aparece en los
tres planos del espacio sobre la numeracin 51. Las races retenidas (flechas) aparecen como imgenes de

Es preferible el estudio mediante tcnica helicoidal,

PROGRAMAS DENTALES PARA TC
esarrollados por Schwarz y cols.26, 27, los
D programas dentales permiten, a partir de la
adquisicin axial mediante TC, la visualizacin del
maxilar superior y de la mandbula en tres planos
del espacio: axial, panormico (paralelo al eje
principal de la arcada) y ortorradial (perpendicular
en cada punto al eje principal de la arcada) (Fig.
11.1). La mayora de estos programas permite
adems reconstrucciones 3D.
Protocolo de estudio: en la tabla 11.1 se refleja un
ejemplo de protocolo aconsejado para estudio dental.
ya que el tiempo de adquisicin es menor, con lo que
se disminuyen notablemente los artefactos de
movimiento, que pueden alterar las reconstrucciones.
Los estudios dentales se pueden efectuar con tcnica
de baja dosis de radiacin5, 28, 29, pues analizamos
estructuras seas. Esta reduccin se puede efectuar
principalmente disminuyendo la corriente del tubo,
trabajando con un pitch mayor de 1 y limitando al
mximo la extensin de la exploracin. Las dos
primeras posibilidades son ms factibles en maxilar
superior que en mandbula, ya que a este nivel el
lmite lo establecen las finas estructuras
vasculonerviosas que deben ser visualizadas.
Los estudios de maxilar superior y de mandbula
106 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

a b

Figura 11.16. Enfermedad inflamatoria. a) Enfermedad

inflamatoria periodontal con formacin de fstula a
seno maxilar izquierdo. La enfermedad inflamatoria
periodontal (cabezas de flechas) se aprecia como una
radiolucencia lateral a las races del primer molar izquierdo, con extensin a la regin apical. Representa la
prdida del ligamento periodontal y la destruccin sea adyacente, que tiene su origen en un proceso
infeccioso gingival (gingivitis). Existe fistulizacin a seno maxilar (flechas blancas) con cambios inflamatorios
sinusales. Tanto este tipo de infeccin como la periapical en su progreso pueden erosionar las corticales del
proceso alveolar ocasionando trayectos fistulosos. Obsrvese una raz retenida del segundo premolar izquierdo
tambin con enfermedad inflamatoria periodontal (flecha negra) y el cordal izquierdo incluido (asterisco). b)
Enfermedad inflamatoria periapical en primer premolar derecho (flechas). Se observa radiolucencia periapical
por prdida sea secundaria al proceso infeccioso. Este tipo de enfermedad inflamatoria tiene su origen en

a b

Figura 11.17. Quistes odontognicos. a) Quiste radicular en primer molar inferior derecho. Observamos una
formacin radiolucente bien definida, de situacin periapical al 46 (flechas). Este tipo de quiste odontognico
es el ms frecuente y deriva de un granuloma periapical no tratado. La semiologa radiolgica de ambos
procesos es similar y se cita un tamao superior a 1,5 cm como sugestivo de quiste. La TC dental permite
una correcta valoracin de la extensin lesional, observando en este caso en las reconstrucciones ortorradiales
como la lesin contacta con el canal mandibular (CM). b) Quiste folicular en cordal inferior derecho incluido.
Se observa una lesin radiolucente bien definida ( flechas) de situacin pericoronaria al 48 incluido (asterisco).

se efectan por separado. Se coloca al paciente en
decbito supino con la columna cervical
discretamente hiperextendida y la cabeza bien
centrada. En primer lugar, se efecta un topograma
de perfil para verificar el centrado y delimitar la
extensin de la exploracin. Como la mayora de
estos programas sufren distorsiones si se inclina el
gantry30, este debe permanecer a 0 y por lo tanto
es el posicionamiento del paciente el que definir la
orientacin de las secciones axiales. Esta colocacin
debe ser la correcta porque si no las mediciones
efectuadas pierden exactitud31, 32. Lo ideal es el
centraje paralelo a la cresta alveolar13, 33. En muchas
ocasiones, debido al edentulismo, por la
irregularidad de la cresta alveolar o por la
superposicin de imgenes de los dos lados, este
centraje resulta muy difcil, por lo que
recomendamos el centraje paralelo al paladar duro
en el maxilar superior y al borde inferior en la
 ASPECTOS RADIOLGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES
Figura 11.18. Secciones ortorradiales en una
mandbula edntula a nivel de regin de agujero
mentoniano (AM), observndose mediciones de altura
desde la cresta alveolar hasta el canal mandibular
(CM), de anchura entre las corticales bucal y lingual,
de angulacin del proceso alveolar con respecto a la
vertical y del coeficiente de atenuacin del hueso
trabecular. Se observa tambin en las
reconstrucciones superiores la simulacin de un
mandbula5, 31 (Fig. 11.14). Cuanta mayor angulacin
exista entre nuestro centraje y estas referencias
anatmicas, mayor distorsin con la realidad existir
en las mediciones efectuadas, sobre todo en zonas
distales31, 32. Posteriormente, demarcaremos la
extensin de la exploracin, que en la mandbula
debe abarcar todo el hueso desde la cortical basilar
hasta la cresta alveolar y en el maxilar, desde la
cresta alveolar al tercio inferior de los senos
a b
Figura 11.19. Frula con dientes radioopacos (a) y
su visualizacin mediante TC dental (b). Se trata
de un maxilar superior con edentulismo total y
atrofia de grado 4.
107
maxilares, ampliable cuando exista patologa sinusal
asociada. Con el protocolo citado obtenemos unas
40 secciones axiales por arcada, dependiendo del
grado de atrofia.
Reconstrucciones: despus de la exploracin, las
secciones axiales son enviadas a una estacin de
trabajo para realizar las reconstrucciones. Se escoge
una seccin axial situada a nivel de las races
dentales, en la que se delimite perfectamente todo
el contorno del proceso alveolar, trazndose una
lnea mediante el marcado de varios puntos con el
cursor de la consola. Esta lnea debe estar centrada
en la arcada sea y ser paralela a la misma (Fig.
11.15). El
programa crear mltiples reconstrucciones
ortorradiales, en la mayora de programas cada 1
2 mm, que sern todas ellas perpendiculares a la
curva efectuada y, por lo tanto, al proceso alveolar.
Adems, se producirn un nmero variable, segn
el programa, de reconstrucciones panormicas,
paralelas a la lnea realizada, en direccin bucal y
lingual. Estas reconstrucciones tambin suelen estar
espaciadas entre 1 y 2 mm. Por ltimo, la mayora
de los programas realizan tambin reconstrucciones
3D en diferentes planos, siendo el ms interesante
el oclusal, ya que permite valorar las caractersticas
morfolgicas de la cresta alveolar. Cada imagen
ortorradial, panormica y axial puede ser
correlacionada espacialmente con las otras, mediante
una serie de marcadores y numeracin existentes en
los mrgenes de las imgenes (Fig. 11.15). Las
secciones ms importantes van a ser las
ortorradiales, ya que van a permitir efectuar las
mediciones de altura y anchura (bucolingual). Las
reconstrucciones panormicas se utilizarn ms
como referencia, para localizar las secciones
ortorradiales.
Informe radiolgico: se debe realizar un informe
completo y comprensible dirigido al implantlogo.
Se debe describir el grado de edentulismo, si es
total o parcial, y a qu piezas afecta.
Posteriormente, se describir el estado general del
proceso alveolar, el grado de atrofia, as como la
108 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

existencia de anomalas en el mismo2, 5, 16, 33-35. Entre

las anomalas ms frecuentes nos encontramos
races retenidas (Fig. 11.15 y 11.16 a), piezas
i n c l u i d a s
(Fig. 11.16 y 11.17 b), enfermedad inflamatoria
periapical o periodontal (Fig. 11.16), quistes (Fig.
11.17), cavidades posextraccin y cambios
postraumticos o posquirrgicos (Fig. 11.11).
Tambin se har referencia a la posible patologa
sinusal o de fosas nasales. Resulta de utilidad que
facilitemos la localizacin de las estructuras
anatmicas ms importantes. A continuacin se
realizarn mediciones de altura, anchura y
angulacin del proceso alveolar en las zonas
edntulas (Fig. 11.18). Por regla general, se
consideran requerimientos mnimos una distancia Figura 11.21. Detalle de una radiografa panormica
del implante a la cortical adyacente de 1 mm y a las con factor de magnificacin conocido a nivel de una
piezas o implantes de vecindad de 1,5 mm. A nivel zona molar edntula de tercer cuadrante. Se
mesial (anterior) del maxilar superior las mediciones superpone una plantilla con diferentes tamaos de
se efectan desde la cresta alveolar hasta el suelo implantes a igual magnificacin, para valorar cul es
de las fosas nasales, preservando el canal la medida que mejor se adapta.
nasopalatino. A nivel distal se efectuarn desde la
efectuamos la medicin de unos 4-6 mm, con objeto
cresta alveolar hasta el suelo de los senos maxilares.
de dejar espacio a la futura corona que se colocar
En la zona mesial de la mandbula se efectuarn
sobre la fijacin. En edentulismos totales la distancia
desde la cresta alveolar hasta la cortical basilar. Si se
entre mediciones intentar respetar el tamao terico
localiza el agujero lingual, el lmite inferior de la altura
de las piezas dentales, o bien se efectuarn a una
estar por encima del mismo. Lo mismo ocurre con
distancia de 1 cm. Adems, nuestro informe debe ir
el canal incisivo. Distalmente, el agujero mentoniano
acompaado de una valoracin de la calidad sea.
y el canal mandibular sern los lmites inferiores de
Debido a que existen algunos datos que el
la altura disponible. En cuanto a la anchura (distancia
radilogo puede desconocer, sobre todo de tipo
buco-lingual), tomaremos la mnima disponible, que
protsico, es necesario que la exploracin sea
es la que limitar el tamao del implante y que casi
entregada al odontlogo en placas radiogrficas a
siempre se sita a nivel de la cresta alveolar. La
tamao real, escala 1:1, para facilitar su
angulacin ser la del proceso alveolar con respecto
manipulacin. Se debe adecuar, por tanto, el formato
a la vertical. En caso de edentulismo parcial,
de impresin para preservar este tamao real. Existe
realizaremos las mediciones, dejando una distancia
una escala milimetrada en el margen de las
entre las piezas existentes y la zona donde
diferentes reconstrucciones para confirmar este
extremo.
Existen programas dentales que permiten la
entrega de la exploracin, una vez procesada, en un
CD o por correo electrnico al implantlogo, el cual
puede manipularla en su PC mediante una aplicacin
de dicho programa. Por regla general, estos
programas tienen ms funciones, como la posibilidad
de simulacin de implantes (Fig. 11.18), mediciones
de la densidad periimplante, valoracin de fuerzas
oclusales, etc. Algunas incluso permiten el diseo
de una frula quirrgica, cuyo modelo fsico se
realizar mediante tcnicas de estereolitografa a
partir del diseo efectuado en el programa dental36.
Frulas: la realizacin de frulas de una base
acrlica a partir del encerado diagnstico (molde
tomado por impresin de la boca del paciente)
permiten reflejar en la TC dental, mediante
marcadores radioopacos, la zona exacta y la
inclinacin deseada para los implantes. Estas frulas
se fijan en la mucosa o en los dientes remanentes
Figura 11.20. Radiografa periapical en la que previamente a la exploracin. Como marcadores
observamos dos implantes en la zona molar de tercer radioopacos se recomienda el empleo de gutapercha
cuadrante. Ausencia de radiolucencias periimplante o bien sulfato de bario en solucin del 15-30%,
y correcto recubrimiento seo en altura del mismo,
que indican una correcta osteointegracin.
 ASPECTOS RADIOLGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES
Figura 11.22. Secciones obtenidas mediante
tomografa espiroidea en zona incisal de maxilar
superior.
existiendo dientes radioopacos comercializados para
su utilizacin como frulas para TC (Fig. 11.19). Estas
frulas se utilizan despus en la ciruga, colocndolas
sobre la boca del paciente, transportando a la misma
toda la informacin, tanto clnica, del encerado
diagnstico, como de la TC dental37.
OTRAS TCNICAS
DE DIAGNSTICO POR IMAGEN EN
IMPLANTOLOGA
amos a valorar a continuacin las distintas
V tcnicas de diagnstico por imagen que pueden
utilizarse en implantologa, tomando como referencia
comparativa la TC dental, que es la tcnica que
demuestra un mayor rendimiento diagnstico1-4, 7, 8,
14, 33
. radiografa panormica (Fig. 11.21). No obstante,
Radiologa intrabucal: es el examen radiolgico
efectuado mediante pelculas situadas en el interior
de la boca del paciente. Es la tcnica ms
comnmente empleada en odontologa y
generalmente efectuada en la consulta del
odontlogo. Da muy buen detalle y es de eleccin
en patologa dental y periodontal. En implantologa
su uso prequirrgico es bastante escaso, dado que
demuestra una zona muy limitada, pudiendo
utilizarse para la colocacin de implantes unitarios,
siempre y cuando no se sospeche atrofias o
defectos del proceso alveolar, ya que no valora la
anchura buco-lingual del mismo. Tampoco debe
utilizarse como nico mtodo cuando nos situemos
en proximidad de determinadas estructuras
anatmicas, como el canal mandibular, que son mal
demostradas38. Debe emplearse la tcnica periapical
de cono largo o de paralelismo, en la que la placa
radiolgica es paralela al eje mayor del diente y
perpendicular al rayo. Es muy utilizada para descartar
lesiones dentales o del periodonto de las piezas
109
cercanas a la zona del implante.
Es muy importante en la fase quirrgica como
valoracin peroperatoria y sobre todo posteriormente
como comprobacin del grado de osteointegracin
(Fig. 11.20)39. La valoracin de la osteo-
integracin de un implante es principalmente clnica,
pero la radiologa puede aportar informacin. As, la
radiolucencia periimplante y la prdida de hueso en
altura de ms de un tercio de la longitud del implante
o ms de 2 mm en cinco aos se han postulado
como signos de fracaso en la osteointegracin.
Ortopantomografa o radiografa panormica
juega un papel esencial en la evaluacin inicial de
las dimensiones seas y para descartar patologa
asociada. Se trata de una tcnica que permite en una
sola imagen la visualizacin de la totalidad del
sistema dentomaxilar y de las estructuras vecinas,
como las cavidades sinusales maxilares (Fig. 11.4).
Permite tambin la visualizacin del canal
mandibular y de los agujeros mentonianos, aunque
con menos frecuencia y precisin en cuanto a su
distancia hasta la cresta alveolar que las tcnicas
tomogrficas7, 8. Se basa en el empleo de un haz de
rayos estrecho y rotatorio y una pelcula en
movimiento (zonografa curva), delimitndose un
plano o rea ntida bien definida que coincide con
las arcadas maxilar y mandibular. La magnificacin,
siempre presente, resulta un problema importante
para efectuar mediciones. Esta es ms acusada en
el plano horizontal que en el vertical. Debemos
conocer si nuestro equipo tiene un factor de
magnificacin vertical conocido, puesto que hoy en
da existen aparatos dotados del mismo
(habitualmente entre el 25-30%), lo que permitir
realizar mediciones de la altura sea disponible. Para
esto resulta muy til el uso de plantillas
transparentes de los tamaos de los implantes
magnificados en la misma proporcin que la
hay que ser muy escrupuloso en la colocacin del
paciente, pues pequeos desplazamientos o tambin
alteraciones morfolgicas del maxilar o mandbula
pueden variar significativamente estas
magnificaciones7, 39. En ocasiones para evitar este
problema el paciente acude a realizarse la
ortopantomografa con una frula portadora de
marcadores metlicos de dimensiones conocidas.
Adems de estos problemas descritos, la
ortopantomografa no valora la anchura buco-lingual
del proceso alveolar ni las irregularidades de la cresta
alveolar. Resulta asimismo insuficiente en la
valoracin de la calidad sea40. Se trata pues de una
tcnica ideal para la valoracin radiolgica inicial y
que algunos implantlogos utilizan y preconizan
como nico mtodo de diagnstico por imagen en
aquellos casos en los que clnicamente y mediante
esta tcnica se demuestra una altura suficiente41, 42.
Telerradiografa lateral del crneo: es tambin una
exploracin muy utilizada en el campo de la
estomatologa, sobre todo en la ortodoncia. En
implantologa puede demostrar la relacin oclusal
110 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA
entre el maxilar y la mandbula y valorar la altura y
la anchura seas en la zona incisal. Suele presentar
magnificacin, que depender de la tcnica utilizada.
En zonas posteriores no resulta til, ya que no puede
determinar la anchura y, por otra parte, la valoracin
de la altura est muy limitada por la superposicin
sea.
Tomografa convencional. Tcnicas multimodales:
las tomografas lineal y espiroidea fueron durante
un tiempo la nica posibilidad de exploracin
seccional en implantologa. El principal problema que
plantean es el hecho de una magnificacin variable
y que las imgenes son borrosas por su propia
naturaleza, lo que incide en una menor visualizacin
de las estructuras anatmicas en comparacin a la
TC dental43. Adems, resulta difcil poder establecer
con exactitud la localizacin de las secciones
efectuadas. Este ltimo problema se ha subsanado
con la aparicin, a partir de finales de la dcada de
los ochenta, de equipos multimodales, capaces de
efectuar ms de una de las tcnicas descritas44. Estos
equipos realizan una radiografa panormica que se
utiliza como referencia, sobre la cual se pueden
programar, mediante un ordenador, la localizacin
y el espesor de las tomografas, que se efectan por
tcnica espiroidea y de forma automtica (Fig. 11.22).
Estos aparatos tienen una magnificacin constante y
se ha preconizado su utilizacin cuando se planifique
la colocacin de implantes en una zona reducida, ya
que su dosis de radiacin en ese caso es menor que
la producida por la TC dental. No obstante, tiene
como inconvenientes, adems de la propia
borrosidad de la imagen ya comentada, el que resulta
imposible valorar correctamente la orientacin
transversal del corte, con lo que pueden darse
errores en la valoracin de la anchura sea. El
espesor de corte aconsejado es de 4 mm. Para
estudios globales es una exploracin muy
prolongada y pesada para el paciente, con dosis de
radiacin superiores a la TC dental. La tomografa
convencional es una tcnica recomendada en parte
de la literatura implantolgica en casos de
edentulismo parcial localizado en un sector, por su
menor radiacin que la TC dental45, pero tambin
por su menor coste y mayor disponibilidad en los
centros implantolgicos5.
TC de haz cnico: se trata de equipos
recientemente diseados para su utilizacin
exclusiva en el campo dentomaxilofacial. Tambin
denominados tomografa volumtrica de haz cnico,
se basan en la utilizacin de un haz cnico, en lugar
del tradicional haz en abanico de la TC, y de un rea
detectora formada por un intensificador de imagen
y un sistema detector de estado slido (Ccd ). En
una sola rotacin del foco y de la placa detectora
alrededor del paciente, se obtiene la informacin
suficiente para producir reconstrucciones
multiplanares en los mismos planos del espacio que
las producidas por los programas dentales para TC.
En las publicaciones iniciales sobre estos equipos
existen resultados dispares en cuanto a la calidad
de las imgenes y a la dosis de radiacin que
producen28, 46, 47. Probablemente debamos esperar a
estudios ms extensos para valorar su futuro papel
diagnstico en implantologa.
RM: aunque no es de uso comn en
implantologa, se han obtenido resultados
satisfactorios en osteometra de mandbula utilizando
reconstrucciones multiplanares obtenidas mediante
programas dentales a partir de las secciones axiales
adquiridas por RM48. Esta tcnica permite visualizar
de forma directa los componentes del canal
mandibular, lo que puede ayudar en su
reconocimiento en los casos de prdida de densidad
sea.
CONCLUSIN
a implantologa dental en el tratamiento del
Le d e n t u l i s m o

es una tcnica en rpido crecimiento. Para una
c o r r e c t a
colocacin de los implantes resulta necesario una
precisa valoracin radiolgica prequirrgica que
permita saber exactamente las dimensiones seas
disponibles y la localizacin de las diferentes
estructuras anatmicas. La TC dental parece, en el
momento actual, la tcnica ms adecuada y ha
supuesto una nueva forma de visualizacin del
maxilar superior y de la mandbula, provocando
tambin una nueva interrelacin entre radilogos y
cirujanos bucales. El valor de estos estudios es muy
superior si se acompaa de una correcta
planificacin y valoracin por parte del radilogo.
En el presente captulo se ha pretendido ofrecer
los aspectos radiolgicos ms relevantes en
implantologa dental y la aportacin de los diferentes
mtodos de diagnstico por imagen, con especial
nfasis en la TC dental.
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 12
Ortopantomografa
y radiologa dental
Joaqun Galant Herrero y M. Fermina Lorente Fernndez

embargo, la fuente de rayos constituye el foco real1.

ORTOPANTOMOGRAFA
a regin mandibulomaxilar tiene una anatoma
L peculiar por la disposicin de sus estructuras en
un plano curvo, de forma que resulta difcil su
representacin en una sola radiografa. Las
radiografas panormicas permiten desplegar las
ramas mandibulares y las arcadas dentarias sin
grandes distorsiones.
EL EQUIPO
os ortopantomgrafos constan de un tubo de
L rayos X que gira alrededor de la cabeza del
paciente que permanece fija. La pelcula, contenida
en un chasis, tambin se desplaza en torno al
paciente. El haz de rayos X es colimado por un
diafragma con forma de hendidura. El chasis que
contiene la placa pasa por detrs de un colimador
secundario que suprime la radiacin dispersada por
el paciente.
CONDICIONANTES
DE LA IMAGEN
n las radiografas panormicas el foco de la
E proyeccin en las dimensiones horizontal y
vertical no es el mismo. Esto es debido a que la
magnificacin viene definida por la relacin entre
las distancias foco-objeto y foco-pelcula. Como en
la dimensin horizontal el foco real lo constituye el
centro de rotacin del haz en movimiento y este se
encuentra mucho ms cerca del objeto que el tubo
de rayos X, la magnificacin en el eje horizontal
resulta considerable1. Este hecho debe ser tenido
en cuenta, especialmente al intentar realizar
mediciones en este eje. En la dimensin vertical, sin
Las mandbulas no son objetos perfectamente
circulares y por ello los equipos introducen
correcciones para la obtencin de imgenes con
buena definicin. stas se basan en la modificacin
de la velocidad relativa de giro del tubo respecto a
la placa y en el desplazamiento del centro de
rotacin
REALIZACIN
DE UN ESTUDIO CORRECTO
ara minimizar las distorsiones es necesario
P posicionar de forma adecuada la cabeza del
paciente. Adems de la referencia de una pieza sobre
la que reposa el mentn, los equipos utilizan un
mordedor en el que los incisivos del paciente se
sitan sobre unas ranuras. Este dispositivo permite
evitar tambin la superposicin de los dientes. Los
modernos ortopantomgrafos disponen de un triple
haz de luz que facilita el posicionamiento.
Si la radiografa panormica se ha realizado en la
posicin correcta, el plano de oclusin se encuentra
ligeramente curvado y las ramas ascendentes se
muestran casi paralelas y con el mismo grosor (Fig.
12.1).
Desviaciones de la posicin adecuada condicionan
diferentes tipos de deformidades en las imgenes
obtenidas. As, cuando la radiografa se obtiene
Figura 12.1. Esquema de ortopantomografa
realizada con tcnica correcta.
112 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

estando la cabeza del paciente girada hacia un lado,
la rama mandibular ascendente de ese lado se
muestra ensanchada. Si la cabeza del paciente se
encuentra inclinada hacia atrs, las ramas
ascendentes divergen y el plano de oclusin tiene
invertida la curva2.
DOSIS DE RADIACIN
a tcnica empleada depende del equipo y del
L paciente. De forma indicativa la exposicin puede
ser la siguiente: 70-78 Kv, 8 mA y 12 s de tiempo
de disparo.
Segn la revisin de White, las dosis efectivas
(medida de las dosis de radiacin expresadas en
unidades de absorcin de energa) para la radiografa
intraoral son de 1-8,3 Sv y entre 3,85 y
30 Sv dependiendo de los autores3. Estas dosis de
radiacin son relativamente bajas (como referencia,
una radiografa de trax ocasiona una dosis de 20
Sv).
ANATOMA PANORMICA
Y DEL DIENTE NORMAL
as radiografas panormicas muestran numerosas
L marcas anatmicas que deben ser conocidas (Fig.
12.2 a y b). De igual forma, es necesario conocer
los componentes del diente y sus tejidos de sostn
(Fig. 12.3 a). El esmalte se muestra como una banda
de gran densidad, cubriendo la porcin coronaria
del diente. La dentina tiene menor densidad que el
esmalte. Constituye la mayor parte de los tejidos
del diente. El cemento recubre la superficie de la
raz. Su densidad es tan solo algo menor que la de
la dentina, por lo que normalmente no puede
diferenciarse de sta. La cmara pulpar y los
conductos radiculares se identifican como espacios
radiolcidos en situacin central. La cortical alveolar
es la pared del alvolo dentario o el estuche seo
que contiene el diente. Entre la cortical y la raz del
diente se encuentra el ligamento periodontal que
aparece como una fina lnea radiolcida4.
Resulta de gran importancia el reconocimiento
de las im-
genes artefactuales producidas por la superposicin
de estructuras que estn situadas
contralateralmente. La superposicin
de tejidos blandos y espacios areos es tambin
causa de artefactos2.
Dentistas y cirujanos maxilofaciales se refieren
a las piezas dentarias, siguiendo una enumeracin
establecida con la que el radilogo debe estar
familiarizado. La que se emplea de forma
generalizada en el mbito europeo divide las
regiones maxilares en cuatro cuadrantes, los dos
superiores pertenecientes al maxilar superior y los
dos inferiores a la mandbula. Se empiezan a
numerar las piezas comenzando por la lnea media
(cada cuadrante contiene ocho piezas). El cuadrante
superior derecho del paciente contiene las piezas
11 a 18, el superior izquierdo las piezas 21 a 28,
el inferior izquierdo las 31 a 38 y el inferior derecho
de la 41 a la 48 (Fig. 12.3 b).
CARIES Y ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Caries
La caries dental y la patologa que deriva de ella
constituye una fuente importante de estudios. Los
exmenes radiolgicos pueden detectar un
porcentaje significativo de caries ocultas a la
exploracin fsica, por lo que, con mucha
frecuencia, resultan un complemento indispensable.
Las radiografas panormicas no muestran la
resolucin que se obtiene con las radiografas
intraorales y, por tanto, no pueden sustituir a stas
en la deteccin de la caries dental, pero permiten
valorar las arcadas dentarias en toda su amplitud
con dosis de radiacin reducidas e indicar as qu

a b

Figura 12.2. a y b) Anatoma de radiografa panormica. 1) Cndilo mandibular. 2) Apfisis coronoides. 3)

Agujero mentoniano. 4) Canal del nervio dentario. 5) ngulo mandibular. 6) Apfisis maxilar del hueso malar.
7) Seno maxilar. 8) Paladar duro derecho. 9) Imagen fantasma que ocasiona el paladar duro contralateral.
10) Hueso hioides. 11) Cavidad nasal. 12) Suelo de la rbita. 13) Pared inferior del seno maxilar. 14) Eminencia
 ORTOPANTOMOGRAFA Y RADIOLOGA DENTAL 113

Figura 12.3. a) Esquema de la anatoma del diente. b) Enumeracin y nomenclatura de dientes. 11) Incisivo
medial. 12) Incisivo lateral.
13) Canino. 14) Primer premolar. 15) Segundo premolar. 16) Primer molar. 17) Segundo molar. 18) Tercer

inflamacin pulpar y puede extenderse hasta el

Figura 12.4. Quiste radicular. Lesin ltica en la raz
del 37. Se aprecia una imagen radiolcida en la zona
proximal del cuello de dicha pieza dental, que
corresponde a una caries con invasin de la cmara
pulpar. Existe prdida sea alveolar con descenso de
la lnea amelo-cementaria por enfermedad
periodontal. El tercer molar superior derecho (18) no
est erupcionado, los restantes terceros molares
zonas merecen un estudio especial4.
Debido a que las caries producen destruccin del
d i e n t e
stas se identifican como zonas lucentes en las
r a d i o g r a f a s .
Segn su localizacin en el diente pueden ser
p r o x i m a l e s
(mesiales), distales, oclusales, vestibulares (faciales)
o linguales5 (Fig. 12.4).
Si una caries evoluciona, puede ocasionar
tejido periapical. La inflamacin puede progresar a
necrosis pulpar y al desarrollo de un absceso en el
ligamento periodontal. La respuesta de los tejidos
periapicales a la inflamacin puede producirse en
forma de absceso (absceso crnico apical), de
granuloma o de quiste radicular (Fig. 12.4). La
apariencia ms caracterstica del absceso crnico
apical es la de una lesin ltica con mrgenes peor
definidos que los del granuloma periapical y suele
adems ser ms sintomtico. Los quistes
periapicales dejados a su evolucin pueden alcanzar
gran tamao. La otra forma de respuesta del hueso
a la inflamacin es la ostetis condensante. Se
desarrolla en pacientes jvenes y es asintomtica.
La apariencia radiolgica es la de lesin ltica con
reborde esclertico grueso5.
Enfermedad periodontal
,
La enfermedad periodontal afecta a los tejidos
de sostn
del diente: la enca, el ligamento periodontal, el
hueso alveolar y el cemento. En estadios leves y
moderados es incluso ms frecuente que la caries
en los adultos. Est ocasionada por la inflamacin
crnica de la enca debida a un proceso infeccioso
que destruye el tejido conectivo y causa
114 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

reabsorcin del hue- dentina)6 (Figs. 12.4, 12.6 y 12.12).

so alveolar produciendo prdida de la insercin PATOLOGA CONGNITA
p e r i o d o n t a l ,
pudiendo conducir finalmente a la prdida as anomalas del desarrollo dentario pueden
espontnea
diente5, 6.
del L consistir en alteraciones del nmero, de la
morfologa o de la estructura de los tejidos dentales.
En las radiografas la prdida sea se manifiesta En su mayora son defectos locales, aunque en raros
c o m o casos se asocian a trastornos hereditarios que se
un aumento del espacio periodontal y un descenso acompaan de otras anomalas de los maxilares, e
de la incluso sistmicas. Las ms frecuentes son la
cresta del hueso alveolar, que se sita por debajo ausencia congnita de dientes (hipodontia),
del plano de la lnea amelocementaria (lnea de la especialmente la del tercer molar, la de los
premolares o la de los incisivos superiores. La
anodoncia parcial o completa se suele asociar a
TABLA 12.1 displasia ectodrmica. Pueden existir dientes
Lesiones lticas ms frecuentes de los maxilares
supernumerarios o hiperdontia, siendo el ms
Localizacin respecto al diente frecuente el mesiodens, un diente accesorio que se
forma en la lnea media del maxilar superior. De igual
1. Periapicales Quiste radicular
Quiste traumtico forma, tambin es frecuente la existencia de dientes
Queratoquiste no erupcionados4.
Ameloblastoma
2. Pericoronarias Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Tumor de Pindborg LESIONES SEAS
3. Interradiculares Quiste residual
Quiste periodontal lateral
DE LOS MAXILARES
Quiste del canal incisivo
xiste una gran variedad de lesiones que pueden
E afectar al macizo facial y que pueden dividirse,
Quiste globulomaxilar
Quiste primordial
Actuacin sobre el diente segn su origen, en odontognicas (las derivadas de
1. Reabsorcin de races Ameloblastoma
Queratoquiste
Quiste folicular
2. Divergencia radicular Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste glbulo-maxilar
Quiste nasopalatino
3. Desplazamiento de races Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Uni o multilocularidad

1. Uniloculadas Quiste radicular

Quiste primordial
Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
2. Multiloculadas Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Mixoma
Situacin

1. Especficas Cavidad idioptica de Staffne (ngulo

2. Predominantes
mandibular)
Quiste glbulo-maxilar (cisura incisiva)
Quiste nasopalatino (cisura palatina)
ngulo mandibular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Zona anterior
Quistes traumticos Figura 12.5. Quiste folicular. Lesin ltica de
Hemangioma
Tumor de clulas gigantes contornos bien definidos, polilobulada, de
localizacin pericoronaria, con tercer molar incluido

estructuras dentales) y no odontognicas (las propias
de los huesos con sus peculiaridades en los
maxilares). Las caractersticas radiolgicas de mayor
utilidad en el diagnstico de las lesiones ms
frecuentes de los maxilares han sido resumidas en
Figura 12.6. Quiste residual. Lesin ltica en la zona
donde se realiz extraccin de pieza dental no vital
por caries, con formacin de quiste periapical
radicular. Se observan prtesis dentales metlicas y
endodoncias (cmara pulpar ocupada por material
radiopaco). Existe importante prdida sea alveolar
Figura 12.7. Queratoquiste odontognico. Lesin
multiloculada y expansiva de gran tamao que afecta
a rama horizontal y vertical de hemimandbula
izquierda y que presenta 38 incluido y provoca
a b
Figura 12.8. Queratoquiste
odontognico. a) Imagen ltica, de
contornos bien definidos,
expansiva, con adelgazamiento de
la cortical y de localizacin
periapical que provoca reabsorcin
ORTOPANTOMOGRAFA Y RADIOLOGA DENTAL 115
la tabla 12.1.
Las tumoraciones que ocasionan apariencia ltica
en las radiografas son mucho ms frecuentes que
las blsticas7. Queremos presentar a continuacin la
forma de enfrentarnos ante una lesin ltica de un
modo prctico, evitando listados interminables de
lesiones de muy distinta prevalencia. Las tres
preguntas que debemos responder son:
1. Dnde se localiza la lesin con respecto al
diente? Las lesiones centradas en la raz del
diente son denominadas periapicales, siendo
la ms frecuente el quiste radicular (Fig. 12.4).
La evolucin de estos quistes se ve siempre
precedido por la degeneracin de la pulpa del
diente que se origina secundariamente al
desarrollo de caries. Debido a la degeneracin
pulpar, necesariamente se trata de dientes no
vitales5.
Las lesiones que tienen su origen alrededor de
una corona no erupcionada se denominan
pericoronarias. La lesin ltica pericoronaria
ms frecuente es el quiste dentgero (quiste
folicular) que se trata de una cavidad
epitelizada que se desarrolla a partir del
epitelio del esmalte7 (Fig. 12.5). Debe tenerse
en cuenta que para considerar al quiste
dentgero, la distancia entre su pared y la
corona debe ser mayor de
3 mm, que es la distancia que puede medir un
espacio folicular normal8.
Los quistes residuales son las lesiones ms
frecuentes de localizacin interradicular. Se
sitan entre las races de una zona edntula,
tratndose de quistes que permanecen en los
maxilares una vez extrado el diente que lo
ocasion (Fig. 12.6). En su mayora se trata en
realidad de quistes periapicales o radiculares5.
Tanto el queratoquiste odontognico como el
ameloblastoma pueden tener su origen en
cualquiera de las localizaciones indicadas (Fig.
12.7).
2. Cmo acta sobre los
dientes vecinos? Las
tumoraciones pueden
producir divergencia
radicular (separacin
de las races),
desplazamiento de las
races (Figs. 12.7 y
12.8), reabsorcin de
las races o rizolisis
(Fig. 12.8 a y b) o
pueden incluso no
ocasionar alteracin
aparente de las
mismas. La rizolisis es
un indicador de
agresividad de la
lesin7.
Tanto el quiste folicular como
116 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

Figura 12.11. Quiste nasopalatino. Imagen

radiolcida en lnea media, redondeada, localizada
en la cisura palatina.
Figura 12.9.
b Queratoquiste
odontognico. a)
Extensa lesin ltica
multiloculada con
afectacin de rama
horizontal, ngulo y
rama vertical de la
mandbula derecha.
Provoca ligera
reabsorcin de
todas las races
incluidas y Figura 12.12. Quiste seo traumtico. Lesin ltica,
divergencia extensa, desde el 21 al 27, de localizacin periapical.
radicular del 42 y Todas las piezas dentales eran vitales y no se
43. Este paciente demostr caries en las mismas, existiendo
presentaba adems antecedente traumtico. El estudio patolgico tras
nevus basocelulares la ciruga indic quiste seo traumtico. Se observa
m l t i p l e s ,
a n o m a l a s el radicular no suelen alterar las races vecinas, aunque
esquelticas y cuando stos alcanzan gran tamao pueden causar
calcificaciones ligeros desplazamientos o reabsorciones de las
mismas. Por el contrario, el queratoquiste
odontognico y el
ameloblastoma tienden a afectar a las races
vecinas, presentando el primero mayor tendencia
al desplazamiento y a la divergencia radicular
(Figs. 12.7 y 12.9 a) y el ameloblastoma mayor
tendencia a la rizolisis (Fig. 12.10), siendo estos
parmetros de gran utilidad para el diagnstico
diferencial9.
3. Cules son las caractersticas de la lesin?
Deben considerarse las caractersticas propias
de toda lesin sea, resultando de especial
importancia los mrgenes de la lesin, su
apariencia uni o multiloculada, si existe
componente blstico, la rotura de la cortical o
la reaccin peristica.
El queratoquiste odontognico y el amelolastoma
son dos de las lesiones que con ms frecuencia
muestran apariencia multilocular10 (Figs. 12.7, 12.9,
Figura 12.10. Ameloblastoma. Lesin ltica y 12.10). Tienen tendencia a ser expansivas y a
multiloculada de gran tamao, expansiva, con ocasionar adelgazamiento y rotura de la cortical.
adelgazamiento de la cortical y localizada en rama Aunque existe una forma de presentacin unilocular,
vertical, ngulo y rama horizontal mandibular las formas multiloculares con patrn en panal de
derecha, con marcada rizolisis del 46 y 47.

Figura 12.13. Cementoma. Lesin blstica en la raz
del primer molar inferior izquierdo (36), presenta
contornos bien definidos y no respeta el ligamento
periodontal (no existe lnea de separacin entre la
lesin y la raz de la pieza dental).
abeja (quistes de pequeo tamao) y en burbujas de
jabn (quistes mayores de 2 cm) constituyen las
formas caractersticas del ameloblastoma10, 11.
El ameloblastoma puede derivar de cualquier
fuente de epitelio odontgeno. Aproximadamente el
20% se asocia a una corona de diente no
erupcionado, con frecuencia el tercer molar, y
muestra gran tendencia a la recidiva5.
El queratoquiste odontognico es el gran imitador
y puede presentarse en cualquier localizacin. Se
encuentra tapizado por epitelio escamoso
queratinizado. Cuando son mltiples se asocia al
sndrome de nevus basocelular o sndrome de Gorlin,
caracterizado por quistes mandibulares, carcinomas
basocelulares, anomalas esquelticas (costillas
bfidas, cifoescoliosis, fusiones vertebrales, cuarto y
quinto metacarpiano corto, etc.) y calcificaciones
ectpicas12 (Fig. 12.9 b).
La mayora de las lesiones lticas no
odontognicas tienen su origen en quistes, muchos
de ellos del desarrollo, que son denominados quistes
cisurales. Los quistes del conducto incisivo (quistes
nasopalatinos) son los ms frecuentes de este tipo
y surgen a partir de los remanentes epiteliales de
este conducto, mostrando una situacin
ORTOPANTOMOGRAFA Y RADIOLOGA DENTAL 117
caracterstica en lnea media, entre los incisivos
superiores (Fig. 12.11). Los quistes globulomaxilares
son otro tipo de quistes del desarrollo, con
localizacin caracterstica entre el incisivo lateral y
el canino superior (zona correspondiente a la cisura
incisiva), y que de forma tpica provocan separacin,
divergencia radicular, del incisivo superior y del
canino.
Los quistes traumticos tienen un contenido
fundamentalmente hemorrgico (Fig. 12.12). A pesar
del nombre de estas lesiones, el origen traumtico de
las mismas no est completamente establecido. Su
localizacin ms frecuente es la regin premolar de la
mandbula1.
El quiste de Stafne es en realidad una seudolesin
probablemente provocada por depresin sea por la
glndula submaxilar, a veces puede existir parte de
ella en el interior de la cavidad. Su apariencia es ltica,
con bordes esclerosos, y est situada en el ngulo de
la mandbula, por debajo del nervio lingual11.
Las lesiones de apariencia blstica son menos
frecuentes. Las matrices que pueden calcificarse en
el interior de los maxilares incluyen el tejido seo,
el cemento, la dentina y el esmalte, por lo que
cualquier lesin capaz de formar estos tejidos puede
mostrar apariencia blstica. En algunos casos las
lesiones son lticas en estadios precoces y con el
tiempo se van mineralizando.
Las lesiones blsticas con halo radiotrasparente
bien definido, al igual que las asociadas a coronas
de diente no erupcionado, suelen ser benignas y de
muy probable origen odontognico4.
Al analizar las lesiones con componente blstico
tambin debe valorarse su relacin con el diente. Las
de situacin periapical son las ms frecuentes y en
general tienen un origen odontognico, siendo el
cementoma, tambin llamado cementoblastoma
benigno o verdadero cementoma, uno de los ms
frecuentes. Est formado por proliferacin de
cementoblastos y tiene una localizacin preferente
en la raz del primer molar inferior. Su apariencia
depende del estadio, desde ltica al inicio hasta una
masa esclerosa en estadios tardos. Una de sus
caractersticas para diferenciarlo de otras lesiones
blsticas periapicales es que no respeta el ligamento
periodontal, no existe separacin entre la raz y el
cementoma13 (Fig. 12.13).
De las pericoronarias la ms frecuente es el
odontoma, que est formado por la mayora de los
tejidos dentales, esmalte, dentina, cemento y pulpa,
y se asocia frecuentemente con dientes no
erupcionados. Existen dos tipos de odontomas: el
odontoma compuesto y el complejo. En los
odontomas compuestos, los epitelios dentales que
118 LA RADIOLOGA QUE DEJAMOS DE LADO
lo forman se disponen de forma ordenada dando
una apariencia de pequeos dientes y se localizan
con mayor frecuencia en la zona incisivo-canina.
Los odontomas complejos presentan los tejidos de
forma desordenada sin mostrar apariencia de piezas
dentales, su localizacin suele ser posterior y su
aspecto es de una masa blstica, de contornos bien
definidos, normalmente alrededor de una corona
de un diente retenido. Los odontomas compuestos
son mucho ms frecuentes que los complejos11.
PATOLOGA TRAUMTICA
l estudio de imagen inicial ante un traumatismo
E del maxilar inferior suele ser la ortopantomografa,
siendo suficiente para su diagnstico y manejo
teraputico con esta exploracin y la valoracin
clnica. Las fracturas del tercio medio del macizo
facial, las orbitarias, las panfaciales o las de cndilo,
sospechosas de ser subsidiarias de tratamiento
quirrgico abierto, deben adems ser estudiadas
mediante TC. Hay que indicar que en ocasiones la
ortopantomografa muestra apariencia normal en
fracturas de mandbula parasinfisarias que presentan
orientacin oblicua o que afectan solo a la tabla
lingual. Tambin est indicado el estudio mediante
radiografas panormicas en el seguimiento de los
pacientes con osteosntesis por fracturas.
TRATAMIENTOS ORTODNCICOS
a ortodoncia es la especialidad odontolgica que
L trata de la correccin de las malposiciones
dentarias. La ciruga ortogntica es una parte de
la ciruga oral y maxilofacial que, junto con el
tratamiento ortodncico, trata las deformidades
dentoesquelticas. En ambos casos es
imprescindible realizar estudios de
ortopantomografa y telerradiografa lateral de
crneo para el estudio, la planificacin y la
prediccin cefalomtricos. El estudio panormico
valora el nmero de dientes, la ausencia de stos
y la existencia de dientes supernumerarios, caninos
o cordales incluidos, que puedan interferir en el
tratamiento ortodncico.
En el estudio lateral de crneo se valora la
posicin del maxilar y de la mandbula con respecto
al crneo y la relacin entre el maxilar y la
mandbula. Para que el estudio sea correcto debe
ser estrictamente lateral: deben estar superpuestos
los dos anillos del CAE. La radiografa debe adems
estar suficientemente penetrada para valorar
puntos de referencia, como la silla turca, CAE,
nasion o mentn, y poder ver todas las partes
blandas que configuran el perfil de la cara, frente,
nariz, mentn y partes blandas submentonianas14.
BIBLIOGRAFA
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imaging. Del Balso AM (ed.). Philadelphia: WB Saunders,
1990; 313-373.
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odontologa 5. ed. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 1987.
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temporomandibular joint. Radiol Clin North Am, 1998;
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radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.).
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2. ed. Som PM (ed.). St Louis: Ed Mosby, 1991; 379-
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epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. New
England Journal Med, 1960; 262:908-912.
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Diseases. AJR, 2001; 177: 937-943.
14. Viazis AD. Atlas de Ortodoncia. Principios y aplicaciones
clnicas. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana,
1995.
 Preguntas de
autoevaluacin
para formacin
En las pginas siguientes aparecen unas preguntas tipo test sobre aspectos
relacionados con los temas tratados en los diferentes captulos. Estas preguntas
tienen como objetivo servir para autoevaluacin a todos los que lo deseen. Las
respuestas correctas aparecern en la web de la SERAM www.seram.es a partir del
1 de abril de 2005.
Para los radilogos socios de la SERAM este test puede ser utilizado para la
obtencin de CRDITOS DE FORMACIN CONTINUADA.
Las condiciones para su obtencin son las siguientes:
El nmero de crditos obtenidos en caso de evaluacin positiva ser de 8.
Se trata de crditos no presenciales (Categora 2).
Los cuestionarios de autoevaluacin se encontrarn disponibles en la web de la
SERAM desde el 1 de enero al 31 de marzo de 2005. En la propia pgina se
encontrarn las instrucciones para su
cumplimentacin, as como para la obtencin del correspondiente certificado
de acreditacin.
Los crditos se obtendrn si se alcanzan ms del 75% de respuestas correctas.
La comisin cientfica de la SERAM recuerda a sus socios que la obtencin de estos
crditos carece de reconocimiento oficial, representando tan slo el testimonio del
esfuerzo individual en la formacin continuada, que realizan los radilogos de forma
voluntaria.
 Preguntas de la
monografa

PREGUNTAS DEL CAPTULO 2*

2.1. Cul de los siguientes trminos NO es sinnimo de fractura conminuta?

a) En mariposa.
b) En Y.
c) Segmentaria.
d) En aposicin parcial.
e) Estallido.

2.2. Cul de los siguientes trminos NO define una caracterstica radiogrfica de una fractura?

a) Impactacin.
b) Sustitucin.
c) Abombamiento.
d) Acabalgamiento.
e) Recurvatum.

2.3. Cul de las siguientes COMPLICACIONES de las fracturas tiene mejor pronstico en cuanto a evolucin?

a) Fractura abierta.
b) Retraso de consolidacin.
c) No unin fibrosa.
d) Angulacin mayor de 10.
e) Fractura con distraccin.

2.4. Cite una localizacin tpica en la que una fractura convencional se puede confundir con una fractura
patolgica:

a) Cuello femoral.
b) Escafoides carpiano.
c) Difisis de hmero.
d) Calota craneal.
e) Rtula.

2.5. El signo radiolgico ms importante para afirmar que estamos ante un callo medular es:

a) Hipodensidad de la medular.
b) Reaccin peristica compacta en todo el anillo seo.
c) Mala definicin de los bordes de la fractura.
d) Continuidad de la cortical.
e) Desaparicin de la reaccin peristica.
122 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

PREGUNTAS DEL CAPTULO 3*

3.1. Cul de estas afirmaciones es verdadera?

a) El epnimo mejor conocido y mejor usado es el de fractura de Colles

b) Es ms fcil describir una fractura por su nombre propio
c) Los epnimos son cada vez ms usados.
d) Es preferible realizar descripciones anatmicas y radiolgicas de las fracturas.
e) La mayora de los epnimos hacen referencia a las fracturas de fmur.

3.2. La fractura de Salter-Harris ms frecuente es la:

a) Tipo I
b) Tipo III y IV por igual
c) Tipo II
d) Tipo IV
e) Tipo V

3.3. Cul de los siguientes epnimos no corresponde a una fractura de tobillo?

a) Jones
b) Tillaux
c) Cotton
d) Dupuytren
e) Wagstaffe

3.4. Qu epnimo corresponde a la fractura de Colles inversa?

a) Mason
b) Pouteau
c) Rolando
d) Smith
e) Barton

3.5. Cul de estas fracturas es ms frecuente antes del cierre de las metfisis?

a) Fractura del boxeador

b) Skillern
c) Essex-Lopresti
d) Colles
e) Busch
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 PREGUNTAS DE LA MONOGRAFA 123

PREGUNTAS DEL CAPTULO 4*

4.1. En una radiografa oblicua anterior derecha de columna cervical se visualizan:

a) Los agujeros de conjuncin derechos e izquierdos.

b) Los mismos agujeros de conjuncin que en la proyeccin oblicua posterior izquierda.
c) Los agujeros de conjuncin derechos.
d) No se visualizan los agujeros de conjuncin.
e) Los agujeros de conjuncin solo se identifican en proyeccin transoral.

4.2. El objetivo a conseguir para poder realizar un control radiolgico evolutivo de la artrosis es:

a) La obtencin de una imagen radiolgica reproducible en el tiempo con una precisin submilimtrica.
b) Incluir todas las articulaciones simtricas en el control evolutivo.
c) Realizar un control radiolgico mensual de las articulaciones artrsicas.
d) Realizar las exploraciones en bipedestacin.
e) Realizar los controles evolutivos con ayuda de escopia.

4.3. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?

a) La artrosis no tiene parmetros de laboratorio caractersticos.

b) Existe una buena correlacin entre la clnica y la imagen radiolgica.
c) El codo no es una articulacin frecuentemente afectada por la artrosis, salvo que exista traumatismo
previo.
d) No est demostrada la eficacia de ningn tratamiento mdico para la artrosis.
e) La artrosis afecta por igual a hombres y mujeres.

4.4. Seale la afirmacin verdadera en la artrosis de columna:

a) Explorando mediante RM con gadolinio, la alteracin de la seal en el hueso medular adyacente al

platillo tibial jams capta contraste en la patologa artrsica.
b) Las lesiones tipo Modic II generalmente evolucionan rpidamente a Modic tipo III.
c) El fenmeno del vaco discal puede ser empleado como signo radiolgico para excluir discitis.
d) Los quistes de las articulaciones interapofisarias solo crecen externamente al canal raqudeo.
e) Una hernia discal nunca calcifica.

4.5. Seale la afirmacin verdadera

a) La artrosis de la articulacin uncovertebral de C1-C2 puede producir una compresin del nervio
raqudeo de C1.
b) La disminucin de la altura del disco vertebral es una causa de retrolistesis.
c) La patologa degenerativa de las articulaciones interapofisarias de la columna se conoce con el nombre
de espondilosis.
d) La hernia discal siempre se manifiesta con clnica dolorosa y contractura.
e) La proyeccin mejor para estudiar radiolgicamente la artrosis de rodilla es el falso perfil de
Lequesne.
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124 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

PREGUNTAS DEL CAPTULO 5*

5.1. La varianza cubital negativa se observa con ms frecuencia en:

a) Impactacin cubitocarpiana.
b) Fractura de Colles.
c) Pinzamiento radiocubital.
d) Enfermedad de Kiembock.
e) Artrosis de la primera articulacin metacarpofalngica.

5.2. Cul de estas entidades no est entre las causas de alteracin del ngulo de inclinacin radial?:

a) Enfermedad de Kiembock.
b) Fractura de Colles.
c) Deformidad de Madelung.
d) Fractura de Smith.
e) Consolidacin incorrecta de una fractura del radio distal.

5.3. El ngulo de congruencia femororrotuliano positivo se asocia con:

a) Artrosis femoropatelar.
b) Luxacin recidivante de la rtula.
c) Fracturas de meseta tibial.
d) Displasia de cadera del adulto.
e) Luxacin de cadera.

5.4. El ngulo de Bhler permite evaluar:

a) Las fracturas supracondleas de hmero.

b) Las fracturas de calcneo.
c) La displasia de cadera en el adulto.
d) El hallux valgus.
e) Las alteraciones del arco plantar (pie plano, pie cavo).

5.5. El ngulo C-E de Wiberg est disminuido por debajo de 20 en:

a) Protusin acetabular.
b) Derrame sinovial.
c) Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.
d) Artritis reumatoide.
e) Displasia acetabular.
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 PREGUNTAS DE LA MONOGRAFA 125

PREGUNTAS DEL CAPTULO 6*

6.1. Cul de las siguientes acciones debe ser evitada por aumentar la irradiacin en el estudio radiolgico
de una deformidad de columna?
a) Obtener radiografas de 30 x 90 cm en proyeccin lateral.
b) Obtener radiografas de 30 x 90 cm en proyeccin anteroposterior.
c) Obtener radiografas de 30 x 90 cm en proyeccin posteroanterior.
d) Colimar al mximo.
e) Utilizar el pico de velocidad de crecimiento como medida de la maduracin esqueltica.
6.2. Ante una escoliosis toracolumbar, siendo torcica izquierda y lumbar derecha, qu exploracin no
estara indicada?
a) Estudio de RM.
b) Bending torcico derecho
c) Fulcrum bending torcico izquierdo.
d) Bending lumbar derecho.
e) Contrabending lumbar izquierdo.
6.3. El ngulo de Cobb es la medida ms utilizada para el diagnstico y control de una escoliosis, cul de
las siguientes afirmaciones es falsa?
a) Es el ngulo formado por las lneas trazadas paralelas al platillo superior de las vrtebras lmites.
b) Se considera patolgico a partir de 11.
c) Las vrtebras lmites se pueden variar conforme se modifica la curva a lo largo del tiempo o con el
tratamiento.
d) El ngulo de Cobb define la curva mayor y la menor.
e) Diferencias en el ngulo de Cobb mayores de 5 se consideran significativas, pero hay que ser cautos
por la variabilidad intra e interobservador de las mismas.
6.4. Cul de las siguientes es una indicacin para la realizacin de una RM de neuroeje?
a) Escoliosis diagnosticada a los 12 aos.
b) Escoliosis torcica derecha y lumbar izquierda.
c) Progresin de la curva de 10 en seis meses.
d) ngulo de Cobb de una curva torcica mayor de 40.
e) Cifosis dorsal baja.
6.5. De las siguientes malformaciones, cul es la que presenta ms riesgo de ser progresiva?
a) Defecto de segmentacin unilateral.
b) Defecto de segmentacin simtrico.
c) Hemivrtebra no segmentada.
d) Barra unilateral y hemivrtebra contralateral.
e) Hemivrtebra segmentada.
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126 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

PREGUNTAS DEL CAPTULO 7*

7.1. Cul de los siguientes mtodos utiliza la dosis de radiacin menor en la medicin de los MMII?

a) Telerradiografa.
b) TC.
c) Ortorradiografa.
d) Radiografa computarizada.
e) Radiografa por detectores digitales planos.

7.2. Cul es el mtodo de eleccin en el estudio de la displasia del desarrollo de la cadera durante los tres
primeros meses de vida?

a) RM.
b) TC.
c) Ecografa
d) Radiologa convencional.
e) Radiologa convencional en abduccin.

7.3. Cul es el valor normal del ngulo alfa acetabular?

a) > 25.
b) <25.
c) entre 25 y 40.
d) >40.
e) >60.

7.4. Hasta qu edad se considera fisiolgico el genu valgo?

a) Nunca.
b) Hasta los dos aos.
c) Hasta los cuatro aos.
d) Hasta los siete aos.
e) Hasta el final del perodo de crecimiento.

7.5. En cul de las siguientes situaciones aparecen ms complicaciones durante los tratamientos de
elongacin sea?

a) En las condrodiastasis.
b) Durante el perodo de distraccin.
c) Cuando la distraccin es diafisaria.
d) Si la distraccin es > 3cm.
e) En los alargamientos mayores de 5 cm.
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 PREGUNTAS DE LA MONOGRAFA 127

PREGUNTAS DEL CAPTULO 8*

8.1. A qu tratamiento responden las deformidades posturales de los pies?

a) Se corrigen con manipulaciones.

b) Precisan yesos.
c) Necesitan ciruga.
d) Se resuelven espontneamente.
e) Se resuelven espontneamente o con manipulaciones.

8.2. Qu ncleo de osificacin del pie aparece ms tarde?

a) Cua medial.
b) Escafoides.
c) Astrgalo.
d) Falanges distales.
e) Calcneo.

8.3. El pie zambo se caracteriza por presentar:

a) Equino del retropi.

b) Supinacin del antepi.
c) Supinacin del retropi.
d) Adductus del antepi.
e) Todo lo anterior.

8.4. En el astrgalo vertical congnito, qu relacin guarda el escafoides con el astrgalo?

a) Centrado con la cabeza.

b) Desplazado medialmente.
c) Desplazado lateralmente.
d) Luxado dorsalmente.
e) Luxado plantarmente.

8.5. En el pie plano valgo, el hundimiento del arco longitudinal se produce en:

a) Articulacin astragalocalcnea.
b) Articulacin astragaloescafoidea.
c) Articulacin escafocuneana.
d) Cualquiera de ellas.
e) Necesariamente en todas ellas.
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128 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

PREGUNTAS DEL CAPTULO 9*

9.1. De las siguientes afirmaciones sobre las prtesis de caderas cementadas es FALSA:

a) El PMMA se ha utilizado con mucha frecuencia como cemento.

b) El aflojamiento se da con poca frecuencia en el acetbulo.
c) El cemento dificulta el paso de estructuras vasculares a nivel periprotsico.
d) La tasa de fracasos es cercana al 50% a los 10 aos en pacientes de menos de 50 aos.
e) La enfermedad granulomatosa agresiva se da con menor frecuencia que en las prtesis no cementadas.

9.2. El ngulo de inclinacin acetabular es normal entre:

a) 10-20.
b) 20-30.
c) 30-40.
d) 40-50.
e) 50-60.

9.3. En el aflojamiento protsico es FALSO:

a) Se caracteriza clnicamente por la aparicin de dolor.

b) Presenta una banda radiolucente periprotsica mayor de 2 mm que aumenta progresivamente con el
paso del tiempo.
c) Puede mostrar fragmentacin del cemento.
d) En fases avanzadas llega a originar luxacin de la prtesis.
e) En el posoperatorio inmediato se manifiesta como una banda radiolucente.

9.4. En la infeccin protsica:

a) La tasa de infeccin global de la prtesis de cadera se sita entre 2-3%.

b) Puede existir con frecuencia una RX normal.
c) Uno de sus signos radiolgicos es la osteolisis focal.
d) La aparicin de una fstula cutnea es un signo de alarma.
e) Todas las anteriores.

9.5. En la RM de la prtesis de cadera es FALSO:

a) Las secuencias eco de gradiente son sumamente tiles para detectar aflojamiento.
b) Se utilizan con frecuencia secuencias eco de espn.
c) Los aparatos de bajo campo presentan menos artefactos.
d) Es posible detectar la enfermedad granulomatosa agresiva.
e) Es una tcnica que se utilizar cada vez con mayor frecuencia.
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 PREGUNTAS DE LA MONOGRAFA 129

PREGUNTAS DEL CAPTULO 10*

10.1. De qu factores depende el aumento de la fragilidad sea en la osteoporosis?

a) Exclusivamente de la DMO.
b) De la DMO y de la estructura trabecular.
c) De la estructura trabecular y de la carga.
d) De ningn factor en especial.
e) Depende de la DMO, de la estructura trabecular, de la geometra sea y de las condiciones de carga.

10.2. Cul es la tecnologa preferente para medir la DMO?

a) El ultrasonido.
b) La RM.
c) La TC.
d) El AccuDXA de falange.
e) El DXA axial.

10.3. El tratamiento se basa nicamente en los resultados de las mediciones de DMO?

a) S.
b) No, se basa en la edad y en la DMO.
c) Es independiente de la DMO y se basa en la existencia de dos o tres factores de riesgo.
d) Se basa en la DMO y en los marcadores bioqumicos de remodelamiento seo.
e) No, se basa en la historia clnica, edad, factores de riesgo, DMO y marcadores bioqumicos.

10.4. Est indicado el cribado poblacional con densitometra axial en la poca perimenopusica?

a) S, inmediatamente despus de la menopausia.

b) Est indicado por encima de los 40 aos independientemente de la menopausia.
c) Solo en aquellas mujeres con menopausia sintomtica.
d) Est indicada en la menopausia precoz antes del tratamiento con estrgenos.
e) No, ya que no hay evidencia cientfica de que el cribado poblacional durante la menopausia sea
costo-efectivo.

10.5. Segn la clasificacin de la OMS, qu valor de DMO del adulto define la osteoporosis en relacin con
el riesgo de fracturas?

a) Z < 2,5.
b) T < 1 y > 2,5.
c) T = 2.
d) T y Z < 1.
e) T < 2,5.
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130 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

PREGUNTAS DEL CAPTULO 11*

11.1. Cul de estas afirmaciones es falsa con respecto a la implantologa oral?

a) Se basa en el fenmeno de la osteointegracin.

b) Los mtodos de diagnstico por imagen resultan imprescindibles para la valoracin prequirrgica.
c) La mayora de los implantes son de titanio.
d) La fijacin es la parte del implante que se coloca en el interior del hueso.
e) La radiologa intrabucal es la tcnica de eleccin para la valoracin prequirrgica.

11.2. Cul de estas tcnicas permite valorar mejor la anchura buco-lingual del proceso alveolar?

a) Ortopantomografa.
b) Teleradiografa de perfil.
c) TC dental.
d) Radiografa intrabucal.
e) Tomografa lineal.

11.3. Segn la nomenclatura internacional empleada en nuestro pas, si nos referimos a la pieza 43 estamos
hablando del:

a) Primer molar de hemimaxilar superior derecho.

b) Canino de hemimandbula derecha.
c) Primer premolar de hemimandbula izquierda.
d) Incisivo lateral de hemimaxilar superior izquierdo.
e) Canino de hemimaxilar superior izquierdo.

11.4. Cul de estas afirmaciones es cierta?

a) El agujero mentoniano se sita en la superficie lingual del proceso alveolar de la mandbula.

b) El canal mandibular contiene en su interior el nervio palatino.
c) La visualizacin del canal mandibular mediante TC dental se produce en el 60% de los casos.
d) El nervio incisivo es una rama del nervio alveolar inferior.
e) El canal nasopalatino contiene nicamente estructuras vasculares.

11.5. Cul de estas aseveraciones es falsa con respecto a la TC dental?

a) Las reconstrucciones panormicas son las ms indicadas para efectuar mediciones de altura y anchura
disponibles.
b) Permite valorar la presencia de patologa en el proceso alveolar y estructuras adyacentes.
c) Se pueden aplicar tcnicas de baja radiacin disminuyendo la corriente del tubo.
d) Permiten visualizar de forma adecuada las estructuras anatmicas de riesgo.
e) Algunos programas permiten el diseo de una frula quirrgica mediante tcnicas de estereolitografa.
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 PREGUNTAS DE LA MONOGRAFA 131

PREGUNTAS DEL CAPTULO 12*

12.1. Cules de las siguientes lesiones de los maxilares no se relaciona con una pieza dental no erupcionada
en su interior?

a) Ameloblastoma.
b) Quiste dentgero o folicular.
c) Odontoma.
d) Quiste radicular.
e) Queratoquiste odontognico.

12.2. De los siguientes enunciados seale el incorrecto:

a) De las lesiones periapicales la ms frecuente es el quiste radicular, por definicin, relacionado con
pieza dental vital.
b) De las lesiones pericoronarias, la ms frecuente es el quiste dentgero o folicular, relacionado siempre
con pieza dental no erupcionada.
c) El queratoquiste odontognico se puede localizar entre las races (interradicular), alrededor de la
corona (pericoronario) o periapical.
d) El odontoma est formado por los tejidos dentales maduros dispuestos de forma ordenada con
apariencia de piezas dentales (odontomas compuestos) o de forma desordenada (odontomas
complejos).
e) La displasia cemental periapical respeta el ligamento periodontal.

12.3. De las siguientes lesiones seale cul de ellas no tiene una localizacin especfica:

a) Cavidad idioptica de Staffne.

b) Quiste glbulo-maxilar
c) Quiste del canal incisivo.
d) Queratoquiste odontognico.
e) Torus mandibular.

12.4. Seale el enunciado incorrecto:

a) En los tratamientos ortodncicos es necesario el estudio cefalomtrico con telerradiografa lateral

de crneo y ortopantomografa.
b) Ante la sospecha de fractura de mandbula el estudio inicial suele ser la ortopantomografa.
c) La ausencia del tercer molar es la anomala del desarrollo dental ms frecuente.
d) La ortopantomografa est indicada en nios menores de un ao con retraso de la denticin.
e) Es importante para la realizacin de la ortopantomografa posicionar de forma adecuada al paciente
y evitar la radiacin del cristalino.

12.5. Seale el enunciado incorrecto:

a) El quiste folicular muestra gran tendencia a la reabsorcin y desplazamiento de las races.

b) El queratoquiste odontognico puede provocar divergencia y desplazamiento de las races.
c) El quiste folicular en raras ocasiones puede malignizar.
d) La enfermedad periodontal provoca aumento del espacio periodontal y descenso de la cresta sea
alveolar.
e) La anodoncia parcial o completa se suele asociar a displasia ectodrmica.
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 ndice analtico

A D
Anatoma Dismetras, 66
radiolgica, 5 coxa
accesorios o supernumerarios, 5 valga, 69
periostio, 5 vara, 68
sesamoideos, 5 ngulo cervicodiafisario, 68
y movimientos del pie, 77 relacin cefalotrocantrica, 69
ngulo astragalocalcneo, 78 displasia de cadera, 67
deformidades, 78 ngulo o ndice acetabular, 67
del antepi, 79 cuadrantes de Ombredanne, 67
abductus, 79 lnea/s de
adductus, 79 Hilgenreiner, 67
Shenton, 68
valgo (eversin o pronacin), 79
Perkins, 67
varo (inversin o supinacin), 79
del pie, 79
astrgalo vertical congnito (pie plano congnito, E
pie en mecedora, congenital rocker-bottom), 80
Eje mecnico, 70
metatarso
ngulo
adductus postural, 79 de flexin de la rodilla, 71
varo postural, 79 femorotibial, 70
pie metafisodiafisario, 70
calcneo valgo, 79 enfermedad de Blount, 70
cavo, 81 genu, 70
en serpentn (metatarso varo congnito, pie en recurvatum, 71
Z, skewfoot), 80 valgo, 70
equinovaro congnito (pie zambo, Clubfoot o varo, 70
palo de golf), 79 Enfermedad periodontal, 112
plano valgo flexible, 81 Escala, 29
valgo postural, 79 de Kellgren-Lawrence, 24
zambo postural, 79 de Noyes y Stabler, 29
del retropi, 78 Recht, 29
calcneo (talo), 78 Escanografa, 64
equino, 78 Escoliosis, 47
valgo, 78 acuamiento vertebral:, 51
varo, 78 ALARA, 48
Anodoncia, 113 ngulo de Mehta, 53
Bending-fulcrum bending, 54
bending, 55
C fulcrum bending, 55
cifosis torcica, 51
Caries, 112 diastomatomielia, 58
absceso crnico apical, 112 enfermedad de Scheuermann, 51
granuloma, 112 fluoroscopia pulsada, 48
ostetis condensante, 112 hemivrtebra, 60
quiste radicular, 112 hendiduras o vrtebras en mariposa, 60
134 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

inclinacin sacra, 51 de Jefferson, 18

lordosis lumbar, 51 De Quervain, 17
malformacin de Arnold-Chiari, 58 del ahorcado, 20
radiologa del boxeador, 20
computarizada (CR), 48 del cavador, 20
IP (imaging plate), 49 del chfer, 17
directa (DR), 48 del guardabosque, 20
sndrome de la mdula anclada, 58 del esquiador, 20
siringohidromielia, 58 del marchador o del recluta, 20
SRS (Scoliosis Research Society), 50 depresin, 8
ngulo de Cobb, 51 distasis, 8
vrtebra, 50 distraccin, 6
apical, 50 Dupuytren, 17
estable, 51 Duverney, 17
lmite, 50 en tallo verde, 9, 10, 15, 18, 20, 21
Espondilosis, 29 epifisiolisis, 9
espiroidea, 6
Essex-Lopresti, 17
F evolucin, 11
Fracturas, 5, 6, 15 callo seo, 11
abierta, 6 hematoma seo, 11
acabalgamiento, 7 medular, 11
angulacin, 7 peristico, 11
anquilosis, 8 puentes seos, 11
aposicin, 6 retraso de consolidacin, 11
completa, 6 osificacin membranosa, 11
Galeazzi, 17, 18
parcial, 6
Gosselin, 17
avulsin, 8
Holdsworth, 17
Bankart, 16
Hutchinson, 17
Barton, 16
impactacin, 7
Bennett, 16 Jefferson, 17
Bosworth, 16 Jones, 17
Busch, 16 Le Fort, 18
cerrada, 6 maxilar, 18
Chance, 16, 17 tobillo, 18
Chopart, 16 Lisfranc, 18, 19
Colles, 16 enfermedad neuroptica, 18
Colles inversa, 20 longitudinal, 6
Colles-Pouteau, 17 Maisonneuve, 18, 19
complicaciones, 12 Malgaigne, 18, 19
acortamiento, 12 Mason, 18, 19
algodistrofia o atrofia de Sudeck, 13 Monteggia, 18, 19
callo hipertrfico, 12 oblicua, 6
CID, 12 osteocondrales, 8
complicaciones articulares, 12 parmetros tcnicos, 5
enfermedad articular degenerativa (artrosis pos- patolgica, 9
traumtica), 12 por incurvacin, 10
rigidez, 12 por incurvacin o abombamiento, 9
contractura de Volkman, 12 por insuficiencia, 9
granulomatosis agresiva, 13 Pott, 18, 19
hematomas crnicos, 13 reabsorcin isqumica, 14
infeccin, 12 Rolando, 18, 19
mala unin, 12 rotacin, 8
callo vicioso, 12 Salter-Harris, 20, 21
miositis osificante, 13 clasificacin de, 21
necrosis asptica u osteonecrosis, 12 placa fisaria, 20
no unin, 12 Segond, 18, 19
obstruccin arterial, 13 seudofracturas, 13
osteolisis postraumtica, 13 artefactos, 13
osteomielitis, 13 tumores y seudotumores, 14
quiste leptomenngeo, 13 Shepherd, 18, 19
retraso de consolidacin, 12 Skillern, 18, 20
SDRA, 12 Smith, 18, 20
seudoaneurismas, 13 Stieda, 18
sndrome compartimental, 13 subcondrales, 8
compresin, 8 contusin sea, 8
condrales, 8 Tillaux, 20
conminuta, 6 torus, 10
Cotton, 17 transversa, 6
de estrs, fatiga o sobrecarga, 8 tratamiento, 10
 NDICE ANALTICO 135

artroplastia, 11 senos maxilares, 100

contencin, 10 TC
fijacin, 10 de haz cnico, 109
externa, 10 dental, 99
interna, 10 telerradiografa lateral del crneo, 108
injertos seos, 10 oclusal, 108
inmovilizacin, 10 tomografas, 108
reduccin, 10 espiroidea, 108
Wagstaffe, 20 implantolgica, 109
lineal, 108
H
Hernia, 30
L
contenida, 30 Lesiones, 113
extruida, 30 amelolastoma, 115
Hiperdontia, 113 cementoma, 116
mesiodens, 113 cementoblastoma benigno, 116
Hipodontia, 113 no odontognicas, 113
odontognicas, 113
odontoma, 116
I complejos, 116
Implantes dentales, 99 compuestos, 116
anatoma dental, 100 periapicales, 114
arcadas dentarias, 100 quiste radicular, 114
atrofia, 102 pericoronarias, 114
proceso alveolar, 102 quiste dentgero (quiste folicular), 114
axial panormico, 104 queratoquiste odontognico, 114, 115
calidad sea, 103 ameloblastoma, 114
canal mandibular, 100 sndrome de nevus basocelular o sndrome de Gorlin,
clasificaciones, 102, 103 115
Cawood y Howell, 102 quiste/s
Lekholm y Zarb, 103 cisurales, 115
edentulismo, 103 de Stafne, 115
enfermedad inflamatoria periapical, 105 globulomaxilares, 115
frulas, 107 nasopalatinos, 115
fijacin, 99 residuales, 114
mandbula, 101 interradicular, 114
agujero traumticos, 115
lingual, 101 rizolisis, 114
mandibular, 101
mentoniano, 101
base de la, 101
M
bucal, 101 Malposicin-luxacin protsica, 85
canal incisivo, 101 Mediciones, 35
conducto dentario inferior o canal mandibular, 101 en el codo, 37
cresta alveolar, 101 ngulo de transporte del codo, 37
lingual, 101 cubital, 37
nervio/s humeral, 37
alveolar inferior, 101 en el hombro, 36
incisivo y mentoniano, 101 ngulo de la cabeza humeral, 36
proceso alveolar, 101 distancia acromioclavicular, 36
maxilar superior, 101 espacio articular glenohumeral, 36
agujero palatino mayor, 102 en la cadera, 41
canal nasopalatino, 102 ngulo/s
cara, 102 centro-borde de Wiberg, 41
palatina, 102 C-E, 41
vestibular, 102 de anteversin y de sector acetabular, 42
proceso alveolar, 102 del sector acetabular
senos maxilares, 102 anterior (ASAA), 42
sutura pterigomaxilar, 102 horizontal (ASAH), 42
ortopantomografa, 108 posterior (ASAP), 42
factor de magnificacin, 108 HTE, 41
radiografa panormica, 108 distancia entre la lnea acetabular y la lnea
ortorradial, 104 ilioisquitica, 42
osteointegracin, 99 espacio articular de la cadera, 42
piezas incluidas, 105 ndice acetabular, 41
prtesis, 100 porcentaje de cobertura de la cabeza femoral, 41
pilar de, 100 en la mueca, 37
radiologa intrabucal, 107 altura del carpo, 38
races retenidas, 105 ngulo/s
136 RADIOLOGA ORTOPDICA Y RADIOLOGA DENTAL: UNA GUA PRCTICA

carpiano, 40 densidad mineral sea (DMO), 91

sndrome de error de precisin, 96
Down, 40 NHANES III, 95
Hurler, 40 primer umbral, 95
Morquio, 40 puntuacin, 95, 96
Turner, 40 T, 95, 96
escafolunar y capitolunar, 40 Z, 95, 96
inestabilidad del segmento intercalado segundo umbral, 95
dorsal (ISID), 40 densitometra perifrica, 93
ventral (ISIV), 40 (AccuDXA), 93
desplazamiento radial, 39 curvas de normalidad de DMO, 93
distancia escafolunar, 39 estrgenos, 97
inclinacin exploraciones densitomtricas, 91
palmar, 38 factores de riesgo, 91
radial, 38 fractura/s, 91, 94
deformidad de Madelung, 38 vertebral, 94
ndice de translacin del carpo, 39 indicaciones, 91
enfermedad de Kienbck, 39 estudios densitomtricos, 91
longitud radial, 38 endocrinopatas, 91
varianza cubital, 37 Cushing, 91
en la rodilla, 43 hiperparatiroidismo, 91
ngulo de hipertiroidismo, 91
congruencia femororrotuliano, 43 hipogonadismo, 91
inclinacin rotuliana, 44 hipoparatiroidismo, 91
la meseta tibial, 43 hipotiroidismo, 91
distancia tuberosidad tibial-surco femoral, 44 enfermedades renales, 91
ndices de la altura de la rtula, 43 menopausia, 91
mtodos de ooforectoma, 91
De Carvalho, 43 prevalencia de, 91
Insall-Salvati, 43 PTH, 97
en tobillo y pie, 44 raloxifeno, 97
ngulo/s resistencia sea, 91
axiales del tobillo, 45 resonancia magntica (RM) cuantitativa, 92
maleolar peroneo, 45 estructura trabecular, 92
maleolar tibial, 45 vitamina D, 97
de Bhler, 44
del hallux valgus, 45
del hallux valgus, 45 P
interfalngico del hallux, 45
intermetatarsiano, 45 Patologa rotacional, 72
metatarsus primus varus, 45 ngulo de rotacin de la cadera, 73
de Meschan, 45 ante o retroversin, 72
radiogrficas, 35 marcha, 73
variabilidad, 35 convergente, 73
Modic, 30 divergente, 73
Protrusin anular difusa, 30

O R
Ortodoncia, 117
Ortopantomgrafos, 111 Radiografas panormicas, 111, 112
Ortorradiografas, 64 cmara pulpar, 112
Osteocondrosis, 28 cemento, 112
fenmeno del vaco discal, 28 conductos radiculares, 112
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva, 86 dentina, 112
Osteoporosis, 91 esmalte, 112
absorciometra de rayos X de doble energa (DXA), 91, ligamento periodontal, 112
92
dosis efectiva, 92 S
tiempo de estudio, 92
bifosfonatos, 97 Samilson-Prieto, 26
calcio, 97 Secuestro, 31
calcitonina, 97
 CORAZN: LO QUE EL CARDILOGO DEBE CONOCER 137

Telerradiografa, 63

Traumatismos, 5