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martes, 04 de julio de 2017

DECLARACIN JURADA DE CONSANGUINIDAD

El (la) que suscribe_______________________________________________________________


Identificado (a) con DNI N __________________, con domicilio en_______________________
______________________________________________________________________________

Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente:

Vnculos familiares

a. Marcar con una (X), en el casillero, segn corresponda:

Soy pariente de consanguinidad, de adopcin (*), con algn trabajador


SI NO
de SCI.
*Son parientes: padres, hermanos, abuelos, hijos, hijastros y nietos

En caso que la respuesta sea afirmativa (SI), marcar con una (X), el vnculo especfico y acredite la
existencia del mismo documentalmente, en caso de que la respuesta sea negativa (NO), continuar
a la opcin (b):

Abuelo(s). Colocar nombre y apellidos:

Padre(s). Colocar nombre y apellidos:

Hermano(s). Colocar nombre y apellidos:

Hijo(s). Colocar nombre y apellidos:

Hijastro(s). Colocar nombre y apellidos:

Nieto(s). Colocar nombre y apellidos:


(1)
Otros . Colocar nombre y apellidos:
(1)En el caso de ser tos, primos o sobrinos

b. Marcar con una (X), en el casillero, segn corresponda:

Soy pariente de consanguinidad, de matrimonio o de unin de hecho (**)


SI NO
con algn trabajador de SCI.
** Son parientes: cnyuge, suegros y cuados

En caso que la respuesta sea afirmativa, marcar con una (X), el vnculo especfico y acredite la
existencia del mismo documentalmente.

Cnyuge Colocar nombre y apellidos:

Suegro(s) Colocar nombre y apellidos:

Cuado(s) Colocar nombre y apellidos:

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento

_________________________

Firma

F005-A-2014-SCI