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Efectos de la movilizacin temprana en pacientes en UCI y sus posibles complicaciones.

Effects of early mobilization on ICU patients and their possible complications.

*Alexis Medel, *Bernardo Monson, * Giannina Calcagno, *Luciano Carvajal, *Sebastin


Castro.

Abstract. The review evaluated the effects and risk of early mobilization of the critically
ill patient receiving mechanical ventilation when they are in intensive care unit (ICU) by
using a systematic review of 17 scientific articles found in the Pubmed and Scielo
database, selecting only 15 articles in the following review.There is only a few studies
that go into the effects and risk of early mobilization of the critically ill patient. Even so,
literature that does exist back up early mobilization and physical therapy as a reliable and
effective intervention that can have a meaningful effect on functional outcomes.
Keywords: early mobilization, chronic mechanical ventilation, intensive care unit,
critically ill patient, physical therapy.

*Ao 2017-05-11

Introduccin. Estos problemas son ocasionado debido a


La movilizacin temprana es la que mientras se est en la UCI suele ser
movilizacin pasiva, activo asistido, necesario mantener a los pacientes
activo y funcional, de forma segura, descansando en cama, a veces de manera
oportuna y eficaz, incluso desde el absoluta. Es este estado de reposo
primer da, ya sea en pacientes con sedentario prolongado, el cual provoca
ventilacin mecnica o con drogas las patologas antes mencionadas, de
vasoactivas. manera gradual y proporcional al tiempo
de estancia en la UCI, siendo aqu donde
Su objetivo es lograr mejorar la movilidad la movilizacin temprana aplicada en
del paciente, la cual se ve afectada al estos pacientes, puede jugar un rol
estar internado en la unidad de cuidados crucial para la mantencin ptima de la
intensivos (UCI). Se ha demostrado que la salud de los pacientes, a nivel metablico
estancia en sta, durante el tratamiento muscular.
de una enfermedad severa, provoca Cabe sealar que la UCI es un ambiente
debilidad fsica debida a la reducida con riesgos para movilizar pacientes,
capacidad de ejercicio, calidad de vida y considerando que suelen haber catteres
deficiencias neuropsicolgicas. insertados , ventiladores conectados al
(referencia) paciente, traqueotoma en algunos casos,
los cuales pueden provocar accidentes o
infecciones en el paciente, como en el
terapeuta, adems de otros elementos de hemodinmicos, neuromusculares y
soporte adheridos a los pacientes, los funcionales. A su vez beneficios en costo-
cuales complican este proceso a nivel tratamiento con la reduccin de costos
prctico. Sumado a esto hay que tener en hospitalarios y reduccin de costo
cuenta a que ciertos pacientes pueden econmico para el paciente y su familia.
estar en estados crticos donde la
movilizacin puede tener efectos Desarrollo.
adversos. A medida que la mortalidad por
enfermedad critica ha mejorado en los
Sin embargo, a pesar de los riesgos, la ltimos aos. La investigacin se ha
percepcin general de la movilizacin centrado cada vez ms en los resultados
temprana es que tiene un efecto positivo de los pacientes despus del alta
sobre el estado de los pacientes, siendo hospitalaria. La debilidad neuromuscular
una intervencin viable para la adquirida en la unidad de cuidados
mantencin fsica y mejoramiento intensivos (UCI) es comn, persistente ya
fisiolgico de los pacientes en la UCI. menudo severa. [Truong. AD, Ventilator.
E , Brower. RG, Needham. DM et al 2008
El propsito de esta revisin es analizar ] [2]
metdicamente los efectos y riesgos de la Los pacientes crticos, especialmente
movilizacin a travs de la revisin aquellos que requieren ventilacin
sistemtica de 17 artculos cientficos mecnica, desarrollan frecuentemente
encontrados en la base de datos Pubmed esta patologa, lo que resulta en un
y Scielo, siendo seleccionados slo 15 aumento de las tasas de reingreso en la
artculos, para poder tener una visin unidad de cuidados intensivos (UCI), un
objetiva y crtica a la hora de ponerlo en mayor riesgo de institucionalizacin,
prctica en ste tipo de pacientes. disminucin del funcionamiento fsico a
largo plazo y una disminucin general de
En sta investigacin nuestra hiptesis la calidad de vida.
planteada es: Que la movilizacin La evaluacin mdica identifica
temprana ejecutada por terapeutas neuropatas perifricas, miopatas y
fsicos en pacientes con estancia en la combinaciones de estos trastornos.
UCI, tendr beneficios a niveles [Griffiths. RD, Hall. JB, 2010] [9]
fisiolgicos, en parmetros
cardiovasculares, respiratorios,
La inmovilidad, la respuesta inflamatoria Pohlman AS, Nigos. C et al 2009] [14]
sistemtica que acompaa a la Es importante sealar la movilizacin
enfermedad critica, el mal estado temprana tiene riesgos, ya que existen
nutricional y la exposicin a agentes complicaciones prcticas , como la
farmacolgicos como los bloqueadores presencia de catteres insertados,
neuromusculares y los corticoesteroides ventiladores conectados al paciente,
contribuyen al desarrollo de esta traqueotoma en algunos casos, los cuales
debilidad neuromuscular potencialmente pueden provocar accidentes o
debilitante. [Hodgin KE, Nordon-Craft infecciones en el paciente; y
AA, McFann KK, Mealer ML, Moss M 2009] complicaciones clnicas como que ciertos
[10] pacientes crticos pueden tener efectos
adversos con esta intervencin.
De entre los factores que daan a los
pacientes en su estancia en la UCI la Para la prevencin de stas
inmovilizacin prolongada juega un papel complicaciones existe un protocolo
importante, y es un determinante que bsico.
puede ser prevenido y contrarrestado a
travs de un protocolo de movilizacin Protocolo inicial.
temprana como intervencin. Los autores desarrollan su protocolo de
Describimos esta experiencia en la actividad para abordar la inmovilizacin
rehabilitacin temprana de los pacientes prolongada basndose en criterios
de la UCI y sus efectos sobre los neurolgicos, respiratorios y
resultados fisiolgicos. [Bourding. G, hemodinmicos. El neurolgico, requiere
Barbier. J, Burle. JF, Durante. G, que el paciente responda al estimulo
Passant. S, Vincent. B, Badet. M, Rayle. verbal. Los criterios respiratorios son una
F, Richard. JC, Guerin. C et al. 2010] [1]. FiO2 no superior a 0,6 y la presin
inspiratoria final (PEEP) no mas de 10 cm
La movilizacin temprana es una H2O. Los criterios hemodinmicos son las
estrategia teraputica para la ausencia de hipotensin ortosttica y
rehabilitacin de todo el cuerpo. Consiste goteo de catecolaminas.
en la interrupcin de la sedacin e inicio Todos los pacientes son evaluados dentro
de terapia fsica y ocupacional lo ms de las 24 horas posteriores a la admisin
tempranamente posible durante la a la UCI basndose en stos criterios para
estada en UCI. [ Schweickert WD,
determinar el estado clnico y si es viable Experiencia clnica.
la movilizacin temprana. Comprobando la evidencia de la
Si no es viable, se comienza la actividad movilizacin temprana se detallan los
temprana cuando el paciente logra la siguientes estudios , que dan conocer las
estabilizacin continua. distintas experiencias clnicas que han
utilizado esta tcnica.
La actividad comienza con movilizaciones
pasivas en cama como cambios de Segn un estudio hecho por [
posicin supina a posicin prona y Zafiropoulus. B, Alisson. J, McCarren. B
estiramientos musculares. Esto hasta et al, 2004 ] [3]
que el paciente recupere la Durante la movilizacin en pacientes con
funcionalidad. Luego se realiza cambio intubacin se notan cambios en Volumen
de posicin sedente a posicin bpeda en Tidal y en la frecuencia respiratoria. En
el borde de la cama, despus sentndose pacientes con ventilacin mecnica
en una silla-traslado de la cama del sometidos a ciruga abdominal no se
hospital y finalmente sin ayuda con un observaron estos cambios.
andador o con apoyo del personal de UCI. Al caminar en el suelo por un minuto la
Una vez lograda la bipedestacin, se movilizacin tambin produce un
ordena al paciente caminar, hasta donde volumen Tidal/Tasa Inspiratoria alta con
su capacidad tolere. Durante la actividad un patrn respiratorio superior en el
se sigue al paciente con una silla de trax, esto puede favorecer la ventilacin
ruedas en caso de descompensarse. regional, pero no puede ayudar a la
Idealmente la actividad es deambular inversin de atelectasias. Caminar por el
mas de 100 pasos en la UCI, pero el suelo durante un minuto puede minimizar
objetivo es que el paciente realice un el desacondicionamiento fsico de los
esfuerzo de movilizacin activa, dentro msculos de la extremidad inferior ,
de su capacidad. prevenir contracturas musculares y
Para cada actividad se requiere al mejorar la intolerancia ortosttica.
fisioterapeuta, al terapeuta respiratorio, Tambin ayuda en la apertura de las
enfermera y al tcnico de cuidados unidades pulmonares colapsadas.
crticos para trabajar en equipo. [Hopkins
RO, Spuhler VJ, Thomsen GE et al 2007] Otro estudio hecho por Taylor K, Harry B,
[13] Passmore L, et al 2008] [6}. Donde Un
equipo multidisciplinario de salud, que
utiliz un protocolo de movilidad, inici das, los pacientes lograron un promedio
una terapia fsica temprana que era de 238 pasos de deambulacin en el
factible, segura, que no aument los tiempo de alta de la UCI. [Thomsen GE,
costos y que se asoci con la disminucin Snow GL, Rodriguez L, Hopkins RO 2008]
de la estancia en la unidad de cuidados [12]
intensivos y la duracin hospitalaria en
los supervivientes que recibieron terapia Otro estudio hecho por [Burtin C, Clerckx
fsica durante el tratamiento. B, Robbeets C, et al 2009] [11]
Ha mejorado el diagnostico, la Dice que el entrenamiento temprano del
resucitacin de los pacientes crticos y la ejercicio en los supervivientes
supervivencia. Existe una mejora en la crticamente enfermos de la unidad de
calidad de vida post-hospitalaria, para los cuidados intensivos aument la
sobrevivientes de la enfermedad critica. recuperacin de la capacidad funcional
[Morris. PE, 2007] [7] de ejercicio, el estado funcional
autopercibido y la fuerza del musculo en
En otro estudio experimental de el alta hospitalaria. [Burtin C, Clerckx B,
individuos ventilados mecnicamente Robbeets C, et al 2009] [11]
[Thomson GE et al 2008]. en la UCI donde
la movilizacin temprana fue La principal Un ultimo estudio hecho por [Martin UJ,
prioridad de estudio, se demostr que Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J et al
mejor sustancialmente la 2005] [15] muestra que hay una mejora
deambulacin, Independientemente de motriz incluso con las formas ms severas
la fisiopatologa subyacente. El entorno de desacondicionamiento, ya que todos
de la UCI puede contribuir a la los pacientes tienen grados comparables
inmovilizacin innecesaria y con ello al de fuerza motriz y estados funcionales al
curso de la enfermedad respiratoria momento del alta. [Martin UJ, Hincapie
aguda. Los sedantes, incluso L, Nimchuk M, Gaughan J et al 2005] [15]
administrados intermitentemente,
reducen sustancialmente la probabilidad Complicaciones.
de deambulacin. Tambin se De los estudios antes mencionados,
pronosticaron puntuaciones decrecientes hubieron X casos de complicaciones,
de APACHE II (escala de severidad de donde X pas
enfermedad) Aument la deambulacin, Los efectos Hemodinmicos y
a pesar de el pronstico mdico. En 4 respiratorios de la movilizacin
temprana, en cuidados intensivos son respecto a debilidad muscular severa,
aumento de la Resistencia arterial y deterioros funcionales y prdida de
presin sangunea, con cada de la calidad de vida.
Saturacin parcial de Oxgeno [Stille.K et El no tener terapia fsica temprano lleva
al. 2004] [8] A pesar de que algunos debilidad muscular, lo que afectara la
cambios fueron estadsticamente rehabilitacin temprana y funcional de un
significativos, La magnitud de los paciente que esta con ventilacin
cambios fue de poca importancia clnica. mecnica [Griffiths. RD, Hall. JB, 2010]
Slo hubo tres episodios Que se
consideraron de importancia clnica Cuando se implementa la terapia fsica
mayor. Aunque la mayora de los temprana , existe una mejora de la
pacientes Cardiacos y respiratorios calidad de vida del paciente alta
tuvieron tolerancia a la movilziacion, hospitalaria, una reduccin de la estada
otros no la tuvieron y se en la unidad de cuidados intensivos, a su
descompensaron. As, los Procedimientos vez una reduccin de los costo
de deteccin y precauciones apropiados hospitalarios [Morris. P et al 2008]
se toman antes y durante la movilizacin,
Los pacientes de la UCI con enfermedad Sin embargo el estudio de [Hopkins RO,
aguda se consideran adecuados para la Spuhler VJ, Thomsen GE et al 2007] [13],
Movilizacin puede movilizarse con en el protocol inicial no incluye al medico
seguridad sin Deterioro importante de su como parte del equipo de movilizacion,
estado clnico consideramos que es importante contar
con el medico en caso de
descompensacion del paciente para
Discusin y conclusin. reestablecer parametros respiratorios,
En la UCI hay una restauracin de la cardiovasculares y hemodinamicos.
estabilidad fisiolgica o hemodinmica y
la prevencin de la muerte. El enfoque Una estrategia para la rehabilitacin de
para lograr estos objetivos ha incluido todo el cuerpo, consiste en la
largos perodos de inmovilidad y descanso interrupcin de la sedacin e inicio de la
en cama. El impacto de la tecnologa de terapia fsica y ocupacional en los
la UCI que han requerido sedacin, primeros das de una enfermedad critica,
ventilacin mecnica a largo plazo y para obtener mejores resultados en la
reposo en cama ha sido profundo con funcionalidad del paciente
[ schweitcker WD, Pohlman AS, Nigos. C Se concluye finalmente que hay una
et al 2009]. reduccin en la duracin de la VM y la
estancia en UCI, a pacientes a los que se
Fuerza muscular: Aunque se acepta que les aplic el protocolo de movilizacin
los pacientes en centros de cuidados temprana, lo que determin cambios
intensivos durante periodos prolongados fisiolgicos en forma inmediata
de tiempo disminuye su fuerza muscular Se determin adems que hubo una
se inform con poca frecuencia como mejora en los niveles de calidad de vida
medida de resultado en los estudios tras el alta hospitalarias y cambios
revisados. fisiolgicos favorables, asociados a una
disminucin de la mortalidad
En los estudios que abordaron [ generalizada de los pacientes ingresados
schweitcker WD, Pohlman AS, Nigos. C et a la UCI.
al 2009]. demuestra que la fuerza La movilizacin de los pacientes crticos
muscular no mejor significativamente y la fisioterapia temprana en la UCI es
en la UCI, pero s mejor al momento del factible y segura, habiendo as, menores
alta hospitalaria. Creemos segn la riesgos de descompensacin.
evidencia, que no solamente debe haber El aplicar un tratamiento de movilizacin
una mejora de la fuerza muscular en el temprana a pacientes en UCI provoc una
alta hospitalaria, sino tambin al mejor estada de estos en el periodo que
momento del ingreso del paciente hasta estuvieron internados, adems de una
finalizar su estada en UCI. mayor velocidad de recuperacin y una
serie de beneficios fisiolgicos.
Movilidad Funcional: La literatura estudi
las mejoras en la movilidad funcional El proceso de recuperacin posterior al
despus de la terapia fsica temprana y alta mdica, el paciente tuvo una mejora
progresiva. Los pacientes que son en la calidad de vida y tuvo efectos
trasladados a la UCI con insuficiencia positivos a nivel cardiovascular,
respiratoria, demostraron una mejora respiratorio, funcional y muscular.
en la deambulacin independientemente La movilizacin temprana trajo consigo
de la fisiopatologa [Thompson Ge et al beneficios significativos en el paciente
2008 ] que se encontraba internado en la UCI.
Ya que adems de mejorar parmetros
fisiolgicos y funcionales, tambin hubo
una reduccin del costo hospitalario para Predictor Of Improved Outcomes
el paciente y la institucin de salud. In Acute Respiratory Failure. Am
J Med Sci. 2011.
REFERENCIAS 6. Morris P, Goad A, Thompson C,
1. Bourdin G, Barbier J, Burle G, Taylor K, Harry B, Passmore L, et
Durante S, Passant B, Vincent M al. Early intensive care unit
et al. The feasibility of early mobility therapy in the
physical activity in intensive care treatment of acute respiratory
unit patients: a prospective failure. Crit. Care. 2008.
observational onecenter study. 7. Morris P. Moving our critically ill
Respir Care. 2010. patients: mobility barriers and
2. Truong A, Fan E, Brower R, benefits. Crit Care Clin. 2007.
Needham D. Bench-to-bedside 8. Stiller K, Phillips AC, Lambert P.
review: mobilizing patients in the The safety of mobilisation and its
intensive care unit from effects on haemodynamic and
pathophysiology to clinical trials. respiratory status of intensive
Crit Care. 2009. care patients. Physio Theory
3. Zafiropoulos B, Alison J, Pract. 2004.
McCarren B. Physio7.logical 9. Griffiths. RD, Hall. JB. Weakness
responses to the early due to intensive care unit.
mobilisation of the intubated, Faculty of medical sciencie
ventilated abdominal surgery university of Liverpool. 2010
patient. Aust J Physiother. 2004. 10. Hodgin KE, Nordon-Craft A,
4. Coup M, Fortrat J, Larina I, McFann KK, Mealer ML, Moss M.
Gauquelin-Koch G, Gharib C, Physical therapy utilization in
Custaud M. Cardiovascular intensive care units: Results from
deconditioning: from autonomic a national survey. Crit Care
nervous system to microvascular Med. 2009.
dysfunctions. Respir Physiol 11. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C,
Neurobiol. 2009. et al. Early exercise in critically
5. Morris P, Griffin L, Berry M, patients enhances short-term
Thompson C, Hite R, Winkelman functional recovery. Crit Care
C, et al. Receiving Early Mobility Med. 2009.
During An ICU Admission is A
12. Thomsen GE, Snow GL, Rodrguez
L, Hopkins RO. Patients with
respiratory failure increase
ambulation after transfer to an
intensive care unit where early
activity is a priority. Crit Care
Med. 2008.
13. Hopkins RO, Spuhler VJ,
Thomsen GE. Transforming ICU
culture to facilitate early
mobility. Crit Care Clin. 2007.
14. Pohlman MC, Schweickert WD,
Pohlman AS, et al. Feasibility of
physical and occupational
therapy beginning from initiation
of mechanical ventilation. Crit
Care Med. 2010.
Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M,
Gaughan J. Criner GJ. Impact of whole-
body rehabilitation in patients receiving
chronic mechanical ventilation. Crit Care
Med. 2005.

Esta terapia es segura y bien tolerada,


resultando en mejores resultados
funcionales al alta hospitalaria, una
duracin mas corta del delirio y mas das
sin ventilador en comparacin con el
cuidado estndar [ Schweickert WD,
Pohlman AS, Nigos. C et al 2009] [14]