CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI / INTERVENSI NON BEDAH Identitas Pasien

(SURGICAL / NON SURGICAL INTERVENTION SAFETY CHECKLIST)

F8/CL-IKO/0017

Diagnosis : TIME OUT ( Jam : ............) SIGN OUT ( Jam : ............)

Nama Tindakan : (Dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, dipandu oleh perawat (Dilakukan sebelum pindah dari ruang prosedur, dipandu oleh
: sirkuler dan diikuti oleh operator, perawat, dokter anestesi, dan perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, perawat, dokter
Nama Operator perfusionist) anestesi, dan perfusionist)

SIGN IN (Jam : ............) Sudah Belum Sudah Belum

(Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang persiapan,
minimal ada perawat dan dokter anastesi)
Sudah Belum
1. Konfirmasi informasi tentang pasien
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi Insisi
- Prosedur operasi / intervensi non bedah
- Persetujuan tindakan kedokteran
2. Lokasi operasi / tindakan invasif sudah diberi
tanda oleh dokter bedah/ dokter intervensi
1. Konfirmasi seluurh anggota tim, nama dan
perannya masing-masing
2. Dokter bedah / operator, dokter anestesi dan perawat
melakukan konfirmasi secara verbal tentang :
- Nama Pasien ________________________
- Prosedur _________________________
- Lokasi dimana insisi akan dibuat
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30-60
menit sebelumnya?
- Nama antibiotik yang diberikan : _________________
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
b. Instrumen, kasa, dan jarum telah dihitung
dengan benar
c. Spersimen telah diberi label (termasuk nama
pasien dan asal jaringan spesimen)
Ya Tidak
d. Adakah masalah dengan peralatan selama
operasi
Sudah Belum
2 Dokter intervensi / dokter bedah, dokter anestesi,
dan perawat melakukan review masalah utama
apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
dan manajemen pasien.

3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek
lengkap
4. Mesin CPB sudah diperiksa lengkap
(Prosedur Operasi)
5. Pulse oksimeter sudah terpasang dan
berfungsi baik
Ya Tidak
6. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
7. Kesulitan bernapas / risiko aspirasi dan
menggunakan peralatan / bantuan ?
8. Risiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg BB
pada anak)
9. Akses intravena / akses sentral dan rencana
terapi cairan
- Dosis antibiotik yang diberikan : _________________ 3. Perfusionist/ monitoring melakukan review
kejadian penting intra operatif dengan seluruh
anggota tim
4. Review Dokter bedah / Dokter intervensi : Langkah apa yang akan
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan,
pemanjangan waktu dan lokasi dimana insisi akan dibuat Hal yang harus diperhatikan :
_____________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________________________________________________ _____________________________________________________
5. Review tim anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan
pada pasien - N/A (Not Applicable) : Tidak diindikasikan
___________________________________________________________ - Jam verifikasi diisi sesuai waktu tanda tangan
oleh operator, dokter anestesi, dan perawat
6. Review perfusionist : Apakah ada hal khusus yang perlu sirkuler.
diperhatikan pada pasien dengan penggunaan mesin Cardio
Pulmonary Bypass
______________________________________________________________________ Tanggal tindakan :
Jam Verifikasi :
Sudah N/A
7. Review instrumentator : Apakah instrumen yang akan
digunakan telah dipastikan steril dengan indikator yang
8. sudah
Reviewditentukan
sirkuler : Apakah alat implant yang akan
digunakan telah tersedia dengan lengkap
 9. Apakah foto rontgen / CT-Scan dan MRI telah
ditayangkan

Dokter Anestesi/ DPJP Perawat Perfusionist/ Operator Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Perfusionist/ Operator Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Perfusionist/
Monitoring Monitoring Monitoring

(..........................) (..........................) (..........................) (..................) (......................) (.....................) (..........................) (.....................) (......................) (........................)(..........................)