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ides FAUSSES

VRAIES sur
Lanesthsie
dentaire
Les rponses pour moins danxit
et plus defficacit

Dr Alain Villette DCD, DSO


Dr Thierry Collier DCD
Dr Pierre-Yves Graud DCD

Ralis par lAFPAD


Association Franaise pour
le perfectionnement en anesthsie dentaire
www.afpad.info
15 ides vraies fausses sur lanesthsie dentaire
Les rponses pour moins danxit et plus defficacit
Avant-propos

p. 3. . . . . . Principes de fonctionnement des anesthsies


p. 8. . . . . . les ides reues
p. 9. . . . . . les avances

Quelques dfinitions pralables :


Vasoactif : cathcolamine endogne utilise pour stimuler ou rguler les fonc-
tions cardio-vasculaires. Le chef de file en est ladrnaline utilise en dentiste-
rie pour son action vasoconstrictrice priphrique.
Canaux de Volkmann : canaux avasculaires reliant entre eux les canaux de
Havers. Les canaux de Volkmann mettent en relation la mdula et le prioste
et inversement.
Anesthsie diploque : consiste placer lanesthsique directement dans le
diplo (os spongieux dun os plat). Regroupe les anesthsies ostocentrales et
transcorticales.
Anesthsie ostocentrale : consiste placer lanesthsique au centre de los
spongieux en passant par le sommet du septum.
Anesthsie transcorticale : consiste placer lanesthsique dans le diplo,
aprs avoir travers la corticale vestibulaire (ou palatine dans certains cas).

Bibliographie
[1]-Aps J. Lanesthsie locale de la mandibule [8]-Sixou JL, Barbosa-Rogier ME. Efficacy
et ses problmes spcifiques. Le fil dentaire. of intraosseous injections of anesthetic in
2009 ; 43 : 16-8. children and adolescents.Oral Surg Oral
[2]-Beneito Brotons R, Penarrocha Diago M. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;
Estudio comparativo de la tcnicas clsicas 106(2):173-8.
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Thse de luniversit de Valence (Espagne) gant B, Robert JC. Pain assessment by chil-
2008. dren and adolescents during intraosseous
[3]-Graud P-Y, Pasquier E, Villette A. Lanes- anaesthesia using a computerized system
thsie ostocentrale. Info Dent. 2OO8; (QuickSleeper).Int J Paediatr Dent. 2009;
9O:7O1-4. 19(5):360-6.
[4]-Gaudy J-F., Arreto C D et al. Manuel [10]-Villette A, Collier T, Delannoy T. Les
danalgsie en Odontostomatologie.2e d., techniques diploques, en premire inten-
Masson, Paris, 2005. tion, peuvent-elles anesthsier les dents pr-
sentant une pulpite ?- tude rtrospective
[5]-Malamed S F. Handbook of local anesthe- de 110 cas. Chir Dent Fr. 2008; 1307:67-72.
sia. 5e d. Mosby, St Louis, 2005.
[11]-Villette A. Y a-til des fondamentaux en
[6]-Nogu R. Trait de stomatologie : anesth- anesthsie ? Fil Dentaire.2009 ; 43:40-2.
sie. J-B Baillre et fils, Paris, 1912.
[12] - Collier T, Villette A. Lengourdissement
[7]-Sixou J-L. Du bon usage du biseau lors de des tissus mous aprs anesthsie dentaire
lanesthsie. Info Dent. 2006 ; 88 : 2286-8 est-il une fatalit ? Inf Dent. 2009 ; 91(39).

2 Ides Vraies Fausses sur lanesthsie


Principes de fonctionnement
des anesthsies

1 La diffusion et la dilution de lanesthsique


ont des consquences minimes
sur leffet de lanesthsie
La dilution est une notion physicochimique exprime par le
gradient de dilution [11].
Une solution anesthsique est caractrise par un pH acide,
une molcule anesthsique, un conservateur, un antioxydant

FAUX et un vasoactif. Cette solution est injecte dans un tissu vivant


compos de liquides biologiques, cellulaire, extracellulaire et
vasculaire pH neutre.
Tous les lments constitutifs de la solution se diluent et voient
leur concentration diminuer au fur et mesure que lon sloi-
gne du point dinjection. Cette dilution se produit dans les
trois directions de lespace et sa variation est trs rapide (fonc-
tion exponentielle). (Courbe)
Par consquent, la concentration en principe actif anesth-
siant, autrement dit la puissance de lanesthsie, diminue
trs rapidement partir du point dinjection.

La dilution du produit anes-


thsique intresse toutes les
injections et sera fonction
de la teneur en liquide
du tissu concern. Il est donc
recommand dinjecter au
plus prs des apex pour mi-
nimiser leffet de dilution.

Variation de la concentration en fonction de la distance

3
Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
2 En tissu inflammatoire (pulpite),
lutilisation dun vasoactif est indispensable
Les tissus inflammatoires sont plus difficiles anesthsier que

VRAI les tissus sains [5,6]. Ceci est d lacidose tissulaire qui rend
les solutions anesthsiques, elles-mmes acides, moins effica-
ces. Pour obtenir une anesthsie plus puissante, il faut aug-
menter, le plus possible, la concentration du vasoactif (adr-
naline) qui, par son action vasoconstrictrice locale, maintient
la solution sur place et diminue sa dilution.

Lutilisation dun vasoactif concentr type Xylocane 1/ 80 000e


dadrnaline (ex : Xylonor 2 % spcial de Septodont) est indis-
pensable pour anesthsier une dent en pulpite. Il faut par contre
choisir la technique danesthsie qui permet dutiliser cette
concentration sans risque de ncrose.

3 Toutes les anesthsies ont la mme efficacit


et la mme puissance
Lapplication du principe de dilution dmontre le contraire. La
puissance de lanesthsie dpend, en premier lieu :
- De la distance sparant le point dinjection de la cible vise

FAUX (apex) [11].


Puis :
- du tissu (plus ou moins charg en eau) dans lequel est rali-
se linjection.
- de ladjonction dun vasoactif et de sa concentration.
- de la quantit injecte.

Dune faon gnrale, cest lanesthsie ostocentrale qui est


la plus efficace et la plus puissante car elle permet de placer,
proximit des apex, la solution la plus concentre en vasoactif,
sans aucun risque de ncrose [3].

4 Ides Vraies Fausses sur lanesthsie


4 II suffit dinjecter une plus grande quantit
pour augmenter la puissance dune anesthsie
Laugmentation de la quantit injecte participe

VRAI laugmentation de la puissance.


Cependant elle y participe dautant
moins que la cible
en partie
vise (les apex)
se trouve dis-
tance du point
dinjection.
Si laugmentation de la quantit participe un peu laugmentation
de la puissance dune anesthsie, le facteur prpondrant reste la
diminution de la distance sparant le point dinjection de la cible
(les apex). [11]

5
Pour russir une anesthsie tronculaire
il est conseill dy ajouter des techniques
complmentaires
Une anesthsie tronculaire mme parfaitement ralise don-
nera 15 20 % dchecs [1, 5] dus aux affrences nerveuses
inconstantes en provenance du plexus cervical, du nerf mylo

VRAI hyodien, du nerf digastrique, du nerf lingual [1]. Comme on


ne connat ni le nombre, ni la localisation exacte de ces aff-
rences, il est conseill de multiplier les complments, en diff-
rents endroits, pour obtenir le rsultat escompt [4].

Les multiples et inconstantes affrences nerveuses mandibulaires


rendent le rsultat de la tronculaire peu prdictible !

5
Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
6 Pour russir lanesthsie dune dent en pulpite,
il faut obligatoirement additionner les techniques
II y a un sicle, Nogu avait observ que lanesthsie des tissus
inflammatoires (dent en pulpite) tait difficile voire inop-
rante [6].
Cette observation a amen rechercher des techniques com-
plmentaires dont, en dernier recours, lanesthsie intra pul-

FAUX
paire (cette technique entache limage de marque de notre
profession et maintient beaucoup de patients loigns de nos
cabinets jusqu ce que la prochaine pulpite ne les y ramne
avec la crainte du mme scnario).
La connaissance du gradient de dilution [11] permet de com-
prendre pourquoi une anesthsie fonctionne, pourquoi elle
ne fonctionne pas et comment il faut faire pour augmenter sa
puissance.
Lanesthsie ostocentrale (radio) permet de dposer lanesth-
sique proximit des apex de la dent pour dobtenir la concen-
tration maximale en principe actif. Lanesthsique tant plac
au centre de los, toutes les affrences extrieures
(particulirement la mandibule) sont traites.
Une seule injection ostocentrale permet donc
dobtenir la puissance anesthsique maximale
au niveau de lapex et de saffranchir des varia-
tions anatomiques [3].

Lanesthsie ostocentrale permet danes-


thsier immdiatement une dent en pulpi-
te pour une dure dune heure sans avoir
recours plusieurs techniques, notament
lanesthsie intra pulpaire.

Objectif : rapprocher le point dinjection des apex

6 Ides Vraies Fausses sur lanesthsie


7 Le complment palatin nest pas obligatoire,
mme pour une extraction
Cest vrai pour les anesthsies diploques : la solution anesth-
sique place directement dans los spongieux diffusera (en se

VRAI diluant) et traversera la corticale de lintrieur vers lextrieur,


travers les canaux de Volkmann. Ces techniques anesth-
sient le prioste et la muqueuse sous jacente sans complment
palatin.

En anesthsie diploque, le complment palatin, indispensable


avec lanesthsie paraapicale vestibulaire, est inutile.

8 Lauto morsure chez lenfant et ladulte


peut tre vite
Lauto morsure chez lenfant ou ladulte est due la partie
inutile de lanesthsie.

VRAI Pour la para apicale, cest lanesthsie inutile des joues et des
lvres.
Pour la tronculaire mandibulaire, cest lanesthie inutile des
lvres et de la langue.

Elle peut tre vite soit par linjection de phentolamine [12],


qui inhibe laction du vasoactif aprs lacte clinique, soit en
remplaant les anesthsies para apicales et tronculaires par
des anesthsies diploques qui ne gnrent pas danesthsie
inutile.

7
Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
Les ides reues

9 La ncrose gingivale est due la pression


La ncrose intresse principalement la fibro muqueuse pala-
tine et sulculaire, qui sont des tissus denses, peu irrigus et in-
dformables. Lors de linjection, les liquides biologiques sont
chasss et remplacs par un liquide non biologique pH acide
contenant un vasoactif action vasoconstrictrice locale.
FAUX Les lments participant lapparition dune ncrose sont les
suivants :
- la quantit injecte qui entrane une vasoconstriction m-
canique .
- le pH de la solution, toujours acide, compris entre 3 et 5,5.
- la vasoconstriction chimique plus ou moins importante.

La pression dinjection ncessaire la pntration du liquide anesthsi-


que dans le tissu gingival dense, peut tre leve ; elle nentrane aucu-
ne pression rsiduelle susceptible de crer une ncrose. Si tel ntait
pas le cas, le liquide inject ressortirait aprs injection. Ce sont le PH, la
quantit et la nature du site qui sont lorigine dune ncrose.

10 Lors de la ralisation danesthsie transcorticale


ou ostocentrale, on peut perforer des racines
II est impossible de pntrer dans la racine dune dent pour 2
raisons :
- La traverse du ligament prcde latteinte de la racine et

FAUX cette phase douloureuse sera signale par le patient, alors


que toutes les autres tapes (traverse de la corticale et des dif-
frentes trabculations) sont totalement indolores.
- A cette impossibilit clinique, sajoute limpossibilit m-
canique de perforer une racine, confirme par le Pr. Gaudy
lors du congrs de lADF 2008, daprs une tude faite sur le
cadavre par le Dr. Lazaroo (SAPO).
8 Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
11 Une dent en pulpite aigu est plus difficile
anesthsier quune dent en pulpite chronique
La pulpite aigu a la rputation dtre difficile, voire impossible
anesthsier. Cela est plus particulirement vrai pour la pul-
pite mandibulaire o seule laddition de plusieurs techniques

FAUX (locorgionale + intraligamentaire +intrapulpaire) permettrait


daboutir, selon les ouvrages classiques [4]. LAFPAD a dmon-
tr, avec une tude clinique sur 110 cas [10], que contrairement
aux ides reues, lanesthsie dune dent en pulpite chronique
est plus difficile que lanesthsie dune dent en pulpite aigu.

Contrairement aux pulpites aigu, il apparat quun complment intrali-


gamentaire peut tre ncessaire aprs ralisation de lanesthsie trans-
corticale pour anesthsier des dents en pulpite chronique [10].

Les avances
12 Lanesthsie ostocentrale
peut remplacer une anesthsie tronculaire
Lanesthsie ostocentrale permet danesthsier 2, 4, 6 ou 8
dents selon la quantit et le produit inject, ceci immdiatement
et pendant une heure minimum [3]

VRAI
Selon le point dinjection et la proximit du nerf alvolaire, elle
entrane, dans 80 % des cas, si linjection a lieu entre les 1ere et
2eme molaires infrieures, un signe de Vincent effectif pendant
une deux heures. Ce signe de Vincent ne fait jamais appara-
tre lanesthsie des fibres nerveuses motrices contrairement
lanesthsie tronculaire.

Lanesthsie ostocentrale peut donc avantageusement remplacer une


tronculaire, en supprimant lanesthsie des fibres nerveuses motrices.

9
Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
13
le choix de l aiguille joue un rle important dans
la ralisation et le rsultat dune anesthsie
Une aiguille, selon lutilisation qui en est faite, participe la
ralisation douloureuse ou non de linjection et au succs de
lanesthsie. Pour toutes ses injections, le praticien est dabord
confront la douleur de la pntration de laiguille.
Les aiguilles classiques (triple biseau) pntrent les tissus en les
cartant et crent ainsi des tensions gnratrices de douleur.
Les dernires gnrations daiguilles (double biseau) incisent

VRAI les tissus, comme un bistouri. Elles librent les tensions et sont
donc moins douloureuses. Cependant, ces aiguilles doivent
tre utilises correctement [7] :
- le double biseau qui donne laiguille une forme de lame
(fig.) permet de pntrer plus profondment dans le ligament
pour rsoudre le problme des fuites rencontres systmati-
quement dans la technique intraligamentaire.
- le double biseau, mis en rotation, donne laiguille un pou-
voir de perforation qui permet de raliser plus facilement les
anesthsies ostocentrales.
- Le double biseau associ laugmentation de lpaisseur de la
paroi de laiguille, supprime la dflection de laiguille, premier
facteur dchec, dans les anesthsies tronculaires.

A chaque technique anesthsique


correspond une aiguille spcifique
qui, diminue la douleur la pn-
tration et amliore les rsultats.

Comparaison aiguille standard et aiguille double biseau avec


une extrmit plate et un bord tranchant

10 Ides Vraies Fausses sur lanesthsie


14 Lanesthsie ostocentrale peut tre ralise
chez lenfant
Lenfant, en denture mixte ou lactale prsente exactement les
mmes caractristiques cliniques que ladulte (tissus sains ou
inflammatoires, espaces inter dentaires). La technique utilise

VRAI chez lenfant sera exactement la mme que chez ladulte (anes-
thsie ostocentrale et adjonction de vasoactifs). Les seules
diffrences entre ladulte et lenfant sont la longueur des raci-
nes et le volume osseux.

Les anesthsies ostocentrales sont ra-


lises, chez lenfant, avec des aiguilles
30G(30/100) - 9 mm de long, en injectant
quart de cartouche environ. Lanesthsie
est puissante, immdiate, indolore et sans
risque dauto morsure [8,9] .

Aiguille de 9mm chez lenfant pour placer

15
lanesthsique proximit des apex

Les patients prfrent les anesthsies


transcorticales aux anesthsies tronculaires
ou par infiltrations
Cest ce qui ressort dune tude faite en bouche partage

VRAI (split mouth design) ralise en Espagne luniversit de Va-


lence en 2008[2] : 67,9 % des patients prfrent les anesthsies
transcorticales, pour leur efficacit et le confort quelles ap-
portent (absence dengourdissement et suppression des mor-
sures, values 10,7% dans les anesthsies classiques).

En plus des avantages pour le praticien, cette tude montre que, si lon
donne le choix aux patients, Ils prfrent les anesthsies diploques.

11
Ides Vraies Fausses sur lanesthsie
Les activits de lAssociation Franaise pour le
Perfectionnement en Anesthsie Dentaire :
- Ralisation de cours dans les facults dentaires ou
confrences lors de salons ou soires spcifiques sur les
dernires techniques danesthsies.
- Formations des dentistes aux anesthsies ostocentrales
et transcorticales .
- Rponse aux questions sur lanesthsie dentaire poses par
les dentistes ou les patients.
- Promotion de la recherche en anesthsie dentaire avec
un prix de 6000/an 2 thses ou mmoires portant sur
lanesthsie en dentisterie.
- Rdaction darticles sur lanesthsie et regroupement de
toute la bibliographie concernant lanesthsie dentaire en
gnral et les anesthsies diploques en particulier.

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Contactez-nous : mail@afpad.info
ou 02 41 56 05 53

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