HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES

No Fecha de la entrevista: _________________ No. Caso___________________

Nombres: _____________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________
Edad: __________________ Sexo:_________
Fecha Nac: _________________ Lugar: __________________
Estado Civil: ________________ Nacionalidad: ____________________
Religin: ________________ Nivel De Escolaridad: ________________
Ocupacin:_____________________________________
Domicilio:
C/ _____________________ No:___ sector: _______________
Ciudad: ____________ Tel. casa/trabajo: __________
Cel. ____________ E-mail: _________
Referido Por: __________________________________________________
Nombre de una persona a la que se le pueda llamar en caso necesario:
Nombre: _____________________________ Tel._____________________
Domicilio: ____________________________________________________
II. Motivo de Consulta
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________

III. IDENTIFICACIN DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE

CONSULTA

Desde cundo comenz este problema?

______________________________________________________________

A qu lo atribuyen?

Cmo ha ido evolucionando?

______________________________________________________________

Cmo han intentado solucionarlo los familiares?

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades pasadas relevante:

_________________________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________________
-Otros problemas emocionales anteriores:

_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

HBITOS DE SALUD

Duerme bien?

_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

Tipo de alimentacin:

______________________________________________________________

Ejercicios: ______________________________________________________

Cantidad de agua consumida al da:

______________________________________________________________

V. GRUPO FAMILIAR

Quin o quienes viven con usted?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Conyugue: ______________________ Edad: ________ Profesin: _______

Padre: _________________________Edad: _______ Profesin: _______

Madre: ________________________Edad: _______ Profesin: ________

Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____

Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____

Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____

Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____

Hno. (a): ____________________________Edad: _______ sexo: ______

Hno. (a): _____________________________ Edad: _______ sexo: _____

Hno. (a): _____________________________Edad: _______ sexo: _____

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Qu enfermedades sufren o sufrieron tus abuelos?

Abuelo Pat: ____________________Abuela Pat: _____________________

Abuelo Mat: ________________________Abuela Mat: ________________

-Qu enfermedades sufren o sufrieron tus Padres?____________________

Padre: _______________________Madre: _________________________

- Algunos de sus abuelos o padres tuvieron algunos trastornos psquicos?

Cules?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________
-Nivel socioeconmico de los familiares pasados y presentes
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

-Problemas familiares: (divorcios, maltratos, agresiones, deudas etc.)

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________
-Problemas conyugales: (divorcios, maltratos, agresiones, deudas, infidelidad
etc.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________
 FORMULARIO APLICACIN DE TEST

Datos Personales del paciente:

Fecha: __________________________ Caso No: __________________

Nombres: _______________________Apellidos: ___________________

Edad: __________________ Sexo: ______ Telfono: ________________

Direccin: ____________________________________________________

Test Aplicados

1____________________________________________________________2
____________________________________________________________3_
___________________________________________________________4__
__________________________________________________________5___
________________________________________________________

FIRMA: ________________
 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO

Datos Personales del paciente

Fecha: ____________________ Caso No: _______________________

Nombre: ______________________ Apellidos: ____________________

Edad: __________________ Sexo: ______ Telfono: _________________

Direccin: __________________________________________________

Diagnstico:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________

FIRMA: ____________________
 FORMULARIO DE RECOMENDACIONES

Datos Personales del paciente

Fecha: _______________________________ Caso No:__________________

Nombres: _____________________ Apellidos: _____________________

Edad: Sexo: ______ Telfonos: ___________________

Direccin: __________________________________________________

Recomendaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

FIRMA: ______________________
 FORMULARIO DE REFERIMIENTO

Datos Personales del paciente

Fecha____________________________ No. Caso___________________

Apellido_____________________________________________________

Nombres____________________________________________________

Edad __________________ Sexo______ Telfonos___________________

Direccin_______________________________________________________

Motivos del Referimiento:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________

Referido a: ___________________________________________________

FIRMA: _______________
 FORMULARIO DE SEGUIMIENTO

Datos Personales del paciente:

Fecha: _________________________Caso No: ___________________

Apellidos: ______________________ Nombres: ___________________

Edad:_________ Sexo: _____Telfono: __________________________

Direccin: ____________________________________________________

Temas Enfocados en la Sesin:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________

Prescripciones/Tarea:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________

FIRMA: __________________
 FORMULARIO DE INFORME PSICOLOGICO

Datos personales del paciente

Fecha________________________ No. Caso_______________________

Nombres: _______________________ Apellidos: _____________________

Edad___________________________ Sexo_________________________

Estado Civil ___________________ Direccin ______________________

Ocupacin _________________________ Religin____________________

Entrevista:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Test Aplicado
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_______________________________________________________________
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Resultados de los test
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_______________________________________________________________
____________________________________________________________

Diagnstico

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Recomendaciones Psicoterapeuta
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_______________________________________________________________
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FIRMA:____________________________