DESNUTRICIN HOSPITALARIA

A modo de introduccin es importante destacar que al menos en este hospital o los enfermos llegan desnutridos o bien se van a
desnutrir durante su hospitalizacin ya sea por motivos de la ciruga o por la misma enfermedad que padecen que los lleva a un estado
hipercatabolico (HC). El apoyo nutricional puede estar indicado para personas desnutridas que requieren intervencin quirrgica, o para
los individuos sanos sometidos a ciruga mayor con un largo tiempo de recuperacin para devolver la normalidad a la funcin
gastrointestinal.

La idea de que la desnutricin puede afectar a los resultados en pacientes quirrgicos se inform por primera vez en 1936 en un estudio
que muestra que los pacientes desnutridos sometidos a ciruga de lcera tuvieron una tasa de mortalidad del 33 por ciento en
comparacin con el 3,5 por ciento en individuos bien nutridos.
Un estudio prospectivo de 500 pacientes, incluidos 200 pacientes quirrgicos, ingresados en un hospital universitario en Inglaterra
encontr que el 40 por ciento de los pacientes estaban desnutridos en la presentacin, y los pacientes perdieron un promedio de 5,4 %
de su peso corporal durante su estancia hospitalaria

ELAN Estudio Latinoamericano de Nutricin

9348 pacientes de 13 pases latinoamericanos.
Prevalencia de 50,2% de desnutricin moderada y severa al ingreso al hospital
En Chile 37% de los pacientes entran desnutridos, si bien es una cifra menor predispone a complicaciones graves. Un paciente en
desnutricin esta en mayor riesgo de infeccin de herida quirrgica, de morbi y mortalidad y aumento del tiempo de hospitalizacin.
Es decir tiene implicancias importantes tanto para el paciente como implicancias econmicas en salud publica.

Consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico

La reduccin de la ingesta de alimentos resulta en prdida de grasa, msculo, piel, y en ltima instancia, los huesos y vsceras, con
posterior prdida de peso, y la expansin del compartimiento del lquido extracelular. Los requerimientos nutricionales caen a medida
que disminuye la masa corporal de un individuo, lo que probablemente refleja una utilizacin ms eficiente de los alimentos ingeridos y
una reduccin en la capacidad de trabajo a nivel celular. Sin embargo, la combinacin de la masa tisular disminuida y reduccin de la
capacidad de trabajo impide respuestas homeostticas normales a los factores de estrs como la ciruga o una enfermedad crtica.
El estrs de la ciruga o trauma crea un estado hipermetablico (aumento de las necesidades de protenas y energa), en este estado, los
macronutrientes (grasas, protenas y glucgeno) de las reservas lbiles de tejido adiposo y msculo esqueltico se redistribuyen a los
tejidos metablicamente activos.
La tasa de desarrollo de desnutricin postoperatoria en un individuo depende de su estado nutricional preexistente, la naturaleza y la
complejidad del procedimiento quirrgico, y el grado de hipermetabolismo.

La desnutricin provoca una serie de consecuencias negativas, incluyendo:

Aumento de la susceptibilidad a infeccin (baja de Igs y complemento con afeccin de inmunidad innata y adaptativa)
Mala curacin de heridas (por desnutricin proteica)
Aumento de la frecuencia de lceras de decbito
El crecimiento excesivo de bacterias en el tracto gastrointestinal (que puede llevar a translocacin bacteriana)
Prdidas anormales de nutrientes a travs de las heces (importante a considerar en diarreas).

Causas de desnutricin asociada a la enfermedad

Disminucin de la ingesta
Alteraciones de la digesto-absorcin de los nutrientes
Aumento de los requerimientos nutricionales aumento de produccin de protenas de fase aguda, de cicatrizacin, etc.
Cambios metablicos inducidos por enfermedades Los nutrientes aportados tienen como objetivo cubrir las necesidades de
la hospitalizacin, frenando as la autofagia de un estado catablico. No se pretende subir el peso de un paciente o hacer
ganancia neta de albumina, sino que evitar la autofagia.
Aumento de las perdidas por ejemplo en las diarreas, no se pierde solo agua, se pierde tambin nutrientes.

Los pacientes hospitalizados requieren por lo tanto un mnimo de un gramo de protenas por kilo, vs lo normal que es 0,7.

Clasificacin de pacientes
Crticos o SIRS
Critico agudo
Critico prolongado sndrome de inflamacin, inmunodepresin y catabolismo (SIIC o como su sigla en ingles PICS)
No crticos
En riesgo nutricional: llegan en buen estado nutricional pero al enfermarse estn en riesgo de desnutricin.
Desnutridos: Sd consuntivo (Neo por ejemplo)
Hipercatabolicos crnicos Crticos prolongados que ya han pasado a sala o tienen infecciones crnicas de importancia.

Tipos de desnutricin
Segn las caractersticas de la enfermedad de base
Inanicin o hipoalimentacion crnica pura sin inflamacin Ca esfago
Enfermedad crnicas o condiciones que cursan con inflamacin sostenida (prolongada o crnica) de grado leve a moderado
Enfermedades agudas o injuria con marcada respuesta inflamatoria sistmica.

Segn el fenotipo de desnutricin:

La desnutricin tipo Marasmo: Habitualmente es causada por una disminucin de la ingesta y o trastornos de la
digestoabsorcion, habitualmente de lenta evolucin y en situaciones clnicas que no inducen un estado inflamatorio. Se ve en
pacientes con cncer o pacientes crnicos en los cuales la albumina esta normal y no hay tanta anemia ya que el paciente ha
tenido tiempo de iniciar mecanismos compensatorios.
La desnutricin tipo caquexia: Predominantemente proteica y que es de aparicin aguda la mayora de las veces, tpico
paciente obeso que es gran quemado o con pancreatitis necrohemorragica, que no ha bajado mucho de peso pero tiene una
albumina que ha bajado muy rpido en las primeras horas de evolucin, edema de decbito y si les mides los msculos han
perdido evidentemente masa muscular. Es la mas comn en el hospital.

Desnutricin Definicin
Disminucin de la protena corporal total, con o sin disminucin de la grasa corporal con disminucin de la capacidad funcional, causado
en parte por ingesta inadecuada de nutrientes y que puede eventualmente mejorar con el aporte de estos.

Perdida de peso significativa: mayor a 10% - Representa entre un 15 - 20% de las protenas corporales.
Perdida de peso grave: mayor a 15% de peso corporal es grave 19 - 24% de perdida de protenas.
Perdida de peso con riesgo de muerte: mayor a 25% peso corporal.

Evaluacin nutricional
Para este objetivo se usa la VNS Valoracin nutricional subjetiva
Se evala el Riesgo nutricional (Impacto de la situacin nutricional sobre la enfermedad en curso)

VNS Valoracin global subjetiva

*El nico dato objetivo es la perdida de peso Peso habitual vs el real. Por lo tanto es lo mas importante
**Es muy importante lo que ocurri en las ultimas 2 semanas
***La albumina no es estructural y tampoco se puede reutilizar si se cataboliza, por lo que no es objetivo de nutricin, tiene ms bien un
valor respecto a las funciones de la albumina como osmtico. Es un elemento caro y es un hemoderivado por lo que se debe usar con
cautela si se quiere reponer.
Evaluar:
Perdida adiposa en la grasa del trceps y la de la cara.
Perdida muscular en msculos de uso frecuente y constante (Macetero).
Edema o ascitis marcadores de desnutricin grave

Objetivos de la evaluacin nutricional

Determinar el estado nutricional al ingreso y segn este determinar el manejo nutricional intrahospitalario:
o A va a nutricionista, check normal
o B se chequea con medico general en forma continua
o C evaluacin intensiva por nutrilogo
Definir las caractersticas de la terapia nutricional requerida respecto al cuando, como y cuanto alimentar adems de
determinar la efectividad (y objetivos) de la misma
Identificar aquellos con riesgos sndrome de realimentacin

Alimentacin en paciente critico

Etapa shock de un SIRS: Se deja sin aporte nutricional, porque se debe lograr primero salvar la vida del paciente, recuperar su funcin
tisular y hemodinmica (Primeras 24-48 hrs). Despus de eso se da una hipoalimentacion permisiva ya que tambin el paciente no ser
capaz de utilizar estos nutrientes y se corre el riesgo de sobrealimentacin. Por lo que se mantiene con lo mximo que pueda tolerar.

En SIRS prolongado: Se da aporte hiperproteico y normocalorico, hiperproteico para que estas protenas puedan ser utilizadas en la
sntesis de protenas de fase aguda o bien en sntesis de protenas estructurales para cicatrizacin y normocalorico para evitar
sobrealimentacio. Despus se da rgimen Hiperproteico Hipercalorico (HH)

Clculos de requerimientos
Segn el tipo de paciente:
20 a 25 cal x Kg de peso Fase inflamatoria post 24 48 hrs
25 a 30 cal x Kg Sirs prolongado
30 a 35 cal x Kg Fase de recuperacin o paciente no inflamado.

Segn el estado metablico se decide tambin cuanta protena aportar:

Hipercatabolismo (HC) - 1,5g protena x kg
Hipercatabolismo leve - 1 gr prot x kg

Para saber esto se usa el Nitrogeno ureico urinario (NUU) en 24 hrs: con esto se estima la perdida de protenas.
<5 g / 24 hrs No catablico (NC)
5-10/gr / 24 hrs HC leve
>10 g / 24 hrs HC mode
>15 g / 24 hrs HC severo

*1 gr de NUU = 6,25 gr de protena perdida

Esto no se hace rutinariamente, se pide el NUU en 24 hrs cuando segn VNS esta en riesgo de desnutricin.
**Si el paciente esta en ERC no sirve el NUU, se evala segn criterio clnico.
***Limite de aporte de protena 2 gr de prot x kg si se aporta ms se deteriora funcin renal y se generan trastornos acido base.

Lo ideal es mantener un balance nitrogenado lo mas cercano a 0 pero como los pacientes estn HC en niveles tan altos no podemos
aportar tantas protenas como las que realmente necesitan pues el limite es 2 g x kg.

Regmenes

Normal 70 kg HC 70 kg
30 cal x kg 2100 cal 25 cal x kg 1700 cal
1 gr x kg 70 g de prot 100 g de prot

Se puede modificar desde la consistencia hasta el contenido, por ejemplo en una papilla solo se modifica la consistencia del alimento
pero cualitativamente es el mismo, en cambio en la papilla sin residuos estamos aportando un alimento modificado en sus componentes
y adems en consistencia.
Segn aspectos Cualitativos:
Consistencia
Digestibilidad
Horario
Segn aspectos Cuantitativos:
Aporte de energa
Aporte de nutrientes especficos
Aporte de volumen.

Rgimen especiales en distribucin

Comn bajo en carbohidratos rgimen diabtico. El gramaje de H de C debe ser calculado individualmente; 40 60% de H
de C de los requerimientos del paciente que equivalen a 150 200 grs de H de C diarios.
Comn hiposodico: *5 gr de sal es el aporte normal, en persona hipertensa el mximo son 2 gr de sal.
Comn sin gluten: Rgimen restringido en trigo, avena, cebada o centeno. Tiene cosas alternativas, se le da pan o galletas de
arroz.
Rgimen sin lactosa: En HPM se piden desde la casa los lcteos sin lactosa o bien se restringen los lcteos

Modificaciones de la consistencia
Relacionados con una modificacin de a textura de los alimentos.
Se altera la estructura fsica de los alimentos con el fin de volverlos ms disgregables:
Rgimen liquido: Leche, agua, jalea, consom, jugo de frutas, yogurt liquido. Se usa post ciruga o bien en pacientes con
estenosis esofgica. Si el paciente siente hambre en general es porque ya puede pasar a papilla. * No aporta las necesidades
nutricionales totales.
Rgimen Papilla: Yogurt batido, Postres de leche blandos, pur de frutas, papilla de verduras. Se usa en traumatismos faciales,
problemas de dentadura, estenosis esofgicas moderadas.
Rgimen Blando: Durazno maduro, pltano, zapallo, pur charquicn, postres de leche en general, se usa en problemas de
dentadura o estenosis esofgicas leves.

Modificaciones de la digestibilidad
Relacionados con caractersticas especificas de los alimentos, de tal forma que la inclusin o exclusin en la dieta facilite los procesos de
digestin y absorcin (Biodisponibilidad de nutrientes).
Rgimen sin residuos: se excluye fibra diettica, lactosa, elastina, alimentos estimulantes como el caf, irritantes como frituras
y alios. Se da en diverticulitis, diarrea y meteorismo excesivo
Rgimen liviano (hipograso): Se excluyen alimentos meteorizantes como la legumbre, repollo, el brcoli, la coliflor, cebolla o el
ajo, se excluyen irritantes como las frituras, alios, alimentos grasos, caf, alcohol y cacao. Sin lcteos.* Modifica consistencia y
digestibilidad. Alimentos permitidos: solo clara de huevo, carnes magras, vacuno, pollo, pavo, pescado, jamn de pavo, algunas
verduras, frutas, papas, cereales, y farinceos, pan molde, galletas de agua, aceite vegetal crudo.
Rgimen comn o normal: Sin modificacin de ningn tipo, se entrega el 100% de requerimientos, se basa en la gua
alimentaria MINSAL. En HPM aporta entre 1800 - 2100 kcal con 70 gr de protenas. Dieta normal puede estar modificada en
consistencia y calidad de nutrientes comn blando o comn papilla.
*Rgimen liviano y sin residuos se deben suplementar en vitaminas y minerales

Tipos de va:
Oral
Enteral: Si el paciente no puede comer por boca y el intestino es viable se alimenta por va enteral. Sonda naso gstrica, naso
duodenal o naso yeyunal. Deberan ser distintas, pero aqu en HPM se usa la misma. La de alimentacin es mas delgada y es
radioopaco por lo que se puede ver donde queda cuando se instala.
Parenteral: Si la va enteral no es viable
o Total
o Central.
Depende de que va se puede utilizar pero la alimentacin a travs del intestino es la va preferente de administracin por:

1. Mantiene la funcin intestinal

2. Estimula el flujo esplacnico
3. La actividad neuronal
4. Liberacin de IgA
5. Secrecin de hormonas gi
6. Favorece el trofismo intestinal aunque no se logre nutrir, con 5 cc hora se mantiene el intestino trofico.
Para determinar si se usa va oral o enteral tambin es necesario evaluar el riesgo
de aspiracin. (Cuadro a la derecha)

Seleccin de la formula
Factores a considerar:

Condicin clnica y metablica del paciente

Funcionabilidad TGI
Necesidad de Energa

Formulas Polimricas:
Fresubir es lo mismo que el Ensure todos libres de lactosa y gluten.
1 calora por ml, 35 gr pt x Lt. Polimerica. Sobre 1500 cc se da el 100%
de minerales y vitaminas sin necesidad especial (es decir no un pcte HC).
Es normocalorico y normoproteico.
Enterex
Fresubir energy es hipercalrico y normoproteica. 1,5 cal x ml 56 g x lt
de prot
DIBEN Formula para DM en 1000 cc se dan 1000 Kcal pero solo 100 carbohidratos y es mas rico en fibra.

Contraindicaciones de la nutricin enteral: La principal complicacin es la diarrea x prokineticos, edulcorantes o hipoalbuminemia. Si es

muy necesario se cambia la formula y el volumen/hra pero es decisin de especialidad.
Perforacin gastrointestinal libre
Oclusin intestinal completa las estenosis y oclusiones incompletas no son a priori una contrindicacion
Megacolon toxico
Fistulas medioyeyunales
Hemorragia digestiva aguda activa
Intolerancia manifiesta a la nutricin enteral.

Nutricin parenteral
Por va central todas a al cava superior excepto la femoral
o Femoral o yugular interna
o subclavia o Axilar

Por va perifrica se usan formulas con menos osmolaridad

o Basilica
o Cefalica
o Humeral.

Varios tipos de formulas:

Pre llenadas
Nutriflex peri (para usar por va perifrica, ya que tiene menos osmolaridad)
Nutriflx plus
Nutriflex omega especial
Otras que se mandan a llenar en el hospital

Principal problemas:
No es fisiolgica por lo que se atrofia el intestino
Si se usa mas de 24 hrs se puede contaminar
Si se usa x mas de 24 hrs puede interactuar los componentes de la bolsa
*por esta razn se usa una bolsa y despus de 24 horas se bota, aunque se haya utilizado la mitad de la bolsa o menos.
Control de lpidos y minerales mucho mas estricto
Se debe pedir siempre hemoglucotest aunque no sea diabtico y perfil bioqumico completo con ELT.

Se usa en paciente critico desnutrido apenas este estable y solo si no hay va oral.
Si no hay VO y esta nutrido se esperan 5 das si al 5to no se alimenta se realiza nutricin parenteral
Es cara y tiene complicaciones

Se usa el nutriflex peri para empezar la nutricin parenteral en va central y despus se usa el nutriflex plus, esto para evitar
complicaciones por la osmolaridad de la nutricin parenteral. Se va subiendo a los requerimientos en 2 a 3 das en forma paulatina.