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Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

HISTORIA CLNICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Augusto Hernndez Mendoza


SERVICIO: Gineco- Obstetricia (Hospitalizacin)
N DE CAMA: 204
TIPO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 30-06-17
HORA DE INGRESO: 22:10 pm
FECHA DE HC: 01/07/17
TIPO DE ANAMNESIS: Directa

I. ANAMNESIS

A. FILIACIN:

- Nombres y Apellidos : Daz Aparicio, Deisy


- Sexo : Femenino
- Edad : 33 aos
- Raza : Mestiza
- Fecha de nacimiento : 27/09/1983
- Lugar de nacimiento : Ica
- Lugar de procedencia : Ica
- Direccin : La Tinguia 3 de Octubre
- Estado Civil : Conviviente
- Grado de instruccin : Superior
- Ocupacin : Profesora
- Idioma : Espaol
- Religin : Catlica

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta:
- Nuseas y diarrea
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 4 horas
Relato de la enfermedad:

Dra. Celia Buleje Nez 1


GINECOLOGA - OBSTETRICIA
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Paciente gestante de 32 semanas de amenorrea, refiere que desde


hace 4 horas aproximadamente presenta, nauseas, vmitos
posterior a la ingesta de cebiche, que no calma por lo que acude
a Emergencia.
Percibe movimientos fetales.

FUNCIONES BIOLGICAS:
- Hambre: Conservado
- Sed: Conservada.
- Orina: Color amarillo claro, de 5-7 v/d. Sin dolor ni ardor.
- Deposiciones: Consistencia semislida 1-2 v/d.
- Sueo: conservado.

C. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES

a) PERSONALES GENERALES:

- Vivienda: De material de concreto


- Servicios: Agua, luz y desage
- Crianza de animales: Niega
- Alimentacin: 3 comidas diarias a predominio de carbohidratos.
Consumo de carne de pollo, pescado o roja de 1-3 veces por
semana
- Vestimenta/higiene: En buen estado de conservacin e higiene,
de acuerdo a la estacin y clima actual.
- Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas, aj y
caf.

b) PERSONALES FISIOLGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES:
- Control prenatal: No refiere
- Complicaciones: No refiere

ANTECEDENTES NATALES:
- Lugar de parto: Hospital
- Tipo de parto: Eutcico

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- Peso y talla al nacer: No refiere.


- Complicaciones: No refiere

ANTECEDENTES POSTNATALES:
- Inmunizaciones: no refiere
- Lactancia: Si
- Ablactancia: No refiere
- Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:


- Menarquia: 11 aos
- RC: Irregular.
- FUR: 17-11-2016
- FPP: 24-08-2017
- EG: 32 semanas
- Gestaciones y Paridad: G4 P1021
- MAC: Ninguno ( Pareja condn)
- CPN: I-II-III = 6
- PAP: 31/08/16 Negativo
- PS: 3
- IRS: 18 aos
- ETS: Niega

c) PATOLGICOS:

- ENFERMEDADES CONGNITAS: Niega


- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega
- ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: Niega
- ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ: Niega
- INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Por fractura conminuta de
apfisis distal de radio.
- HOSPITALIZACIONES: Por la mencionada
- GRUPO SANGUNEO: O Positivo
- TRANFUSIONES: Niega
- ALERGIAS (RAM) : Niega
- HBITOS NOCIVOS: Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas,
aj y caf.

2. FAMILIARES

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- MADRE: Viva, Diabetes Mellitus tipo 2


- PADRE: Vivo, aparentemente sano.
- HERMANAS(OS): aparentemente sanos.
- ESPOSO: Aparentemente sano.
- HIJAS(OS): Aparentemente sanos.

II.- EXAMEN FSICO:

FUNCIONES VITALES:

Temperatura: 36.8 C
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
Frecuencia cardiaca: 87 lat/min
Pulso: 87 puls/min
Presin arterial: 160/90 mmHg.

SOMATOMETRIA:

Peso pre-gestacional: 65 Kg Talla:


1.53 cm

Peso gestacional: 75 kg IMC pre- gestacional:


27.76 kg/m2

ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad, en aparente buen


estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente
regular estado de hidratacin ; orientada en tiempo, espacio y
persona; con escala de Glasgow 15/15, , con facie no caracterstica,
actitud decbito supino preferencial, Colaboradora.

EXAMEN FSICO GENERAL:

Piel: Hidratada, elstica, turgente. No se visualizan mculas,


no se visualizan vesculas, ni ppulas.
Faneras: Cabello color negro, de implantacin normal.
Uas: Uas convexas, con brillo, sin estras transversales.
Llenado capilar <2 segundos
TCS: Aumento en la cantidad, en el rea abdominal.

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Sistema linftico: No adenopatas en ganglios


retroauriculares, cervicales ni axilares.
Sistema osteoarticular: Movilidad conservada de
articulaciones de miembros superiores e inferiores.
Sistema muscular: Trofismo y tono muscular conservado.

EXAMEN FSICO REGIONAL:

a) Cabeza: Normocfalo, no presenta deformaciones ni


prominencias del crneo.

b) Cara: Simtrica, con ausencia de cicatrices, sin lesiones drmicas.

c) Ojos:
o Conjuntivas: Rosadas.
o Las pupilas son simtricas, centrales, isocricas, reactivas a
la luz y a la acomodacin.

d) Orejas: No presentan alteraciones

e) Boca:
Mucosas hmedas, dientes: Completos en arcada superior e
inferior, con presencia de dientes curados. Ausencia de
prtesis.

f) Fosas nasales: Permeables.

g) Cuello:
o Simtrico, central, no ingurgitacin yugular, no adenopatas.
o Tiroides: No palpable.

APARATO RESPIRATORIO:

a) Inspeccin:

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Inspeccin esttica:

Trax simtrico sin abovedamiento, con dimetro anteroposterior y


transverso normal. De temperatura conservada, sin circulacin colateral.
No se observan deformidades.

Inspeccin dinmica:

Tipo de respiracin: Torcica

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min

No presenta retracciones.

Sin uso de musculatura accesoria.

b) Palpacin:

Amplexacin: Normal.

VV: En ambos campos pulmonares

c) Percusin:

Sonoridad conservada en ambos los campos.

d) Auscultacin:

MV: Buen pasaje en ambos campos pulmonares

No se ausculta soplo pleural, no hay ruidos agregados.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Regin precordial:

a) Inspeccin. No se observa choque de punta. No se observan


deformidades ni otros movimientos pulstiles.

b)Palpacin. No se palpa choque de la punta. No se palpan frmitos o


thrills, ni roces.

c) Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

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d)Auscultacin. Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de buen tono e


intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 87
lat/min.

MAMAS:

Simtricas, de consistencia blanda, areola y pezn hiperpigmentadas,


pezones erctiles, sin lesiones ni patrones vasculares en la piel.
Ausencia de adenopatas. Secrecin de calostro por el pezn.

ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen distendido, simtrico, con presencia de estras de


aspecto rojo vinosas, aparentemente por el embarazo, con musculatura
bien desarrollada.

-No presencia de nevus, no araas vasculares, no circulacin colateral.

Palpacin: Partes fetales.

EXMEN OBSTTRICO:

AU: 26 cm

LCF: 148 x minuto

Feto: nico y en situacin transversa


Bolsas: integras
Dilatacin: 0
Incorporacin: No hay dato
Altura de presentacin: -3
Pelvis: Ginecoide

EXMEN GINECOLGICO

Genitales externos:

Vello pubiano: distribucin femenina

Labios mayores y menores: de caractersticas normales

Meato uretral en lnea media.

Cltoris: 2 cm aprox.

Vulva: Pigmentada en labios mayores, de apariencia normal.

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Especuloscopa:

Vagina: Amplia, elstica y profunda. paredes sin lesiones o


alteraciones; no presencia de pulsos, vrices o fstulas.
Fondo de saco libre.
Perin: Sin alteraciones.

Tacto vaginal

Crvix: central, consistencia blando,

Examen bimanual

tero: globuloso
Anexos: No palpables
Pelvis ginecoide

GENITOURINARIO:

a) Inspeccin: Regin inguinal sin alteraciones.

b) Palpacin: Puntos dolorosos renoureterales: Superior y medio (-)

c) Percusin: Puo percusin lumbar: Superior (-), Inferior (-).

COLUMNA VERTEBRAL:

Actitud activa preferencial, ausencia de dolor al realizar actividades


cotidianas.

SISTEMA NERVIOSO:

Exploracin de la funcin mental:


General:

Nivel de conciencia alerta. Escala de Glasgow 15/15. Orientado en


tiempo, espacio y persona.

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Especifica:

Interpretacin sensorial cortical conservada, integracin motora


cortical conservada. Lenguaje conservado.

Evaluacin de la funcin motora:

Fuerza Muscular
- Cabeza y cuello: Fuerza muscular.. (5 /5)
- Tronco : Fuerza muscular.. (5 /5)
Mueca y dedos (5/5)

Tono muscular:

MMSS y MMII conservado.

Prueba de funcin cerebelar:

- Coordinacin dinmica

- Prueba ndice nariz (- )

Reflejos osteotendinosos conservados.

Sensibilidad superficial:

- Sensibilidad tctil conservada.

- Sensibilidad dolorosa conservada.

Sensibilidad profunda:

- Sensibilidad vibratoria conservada.

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III.- DIAGNSTICO:

DIAGNSTICO SINDRMICO

SNTOMAS SIGNOS
Vmitos PA: 160/90 mmHg
Diarreas Edema tibial
Edema tibial Epigastralgia
Nauseas ROT ++
Cefalea Crvix: posterior, cerrado
Ardor en la boca del Situacin fetal: transverso
estmago AU: 26 cm
Amenorrea de 31 6/7 LCF: 145 x
semanas Dilatacin: 0 cm

DIAGNSTICO SNDROMICO:

Sndrome hipertensivo
Sndrome edematoso
Sndrome doloroso
Sndrome gestacional

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:

Enfermedad hipertensiva del embarazo: Preeclampsia severa


Gestacin 31 6/7 semanas por FUR
Multigesta
D/C Gastroenterocolitis aguda

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Preeclampsia seversa
Sndrome de Hellp
Hipertensin crnica
Sndrome nefrtico

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Feocromocitoma

DIAGNSTICO DEFINITIVO:

- Preeclampsia severa
- Gestacin 31 6/7 semanas por FUR
- Multigesta
- D/C Gastroenterocolitis aguda

IV. PLAN DE TRABAJO.

INDICACIONES:

Se hospitaliza en servicio de gineco- obstetricia


Hidratacin: NaCl 0,9% 1L, pasar XL gotas x
Nifedipino 2 tabletas VO
Se solicita perfil de SHIE
Efectivizar ecografa: Doppler, obsttrico y heptico
Control de funciones vitales c/hora graficada
Control de diuresis
Monitoreo electrnico fetal
Reevaluacin de resultado de anlisis y ecografas

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma completo
Examen bioqumico: Glucosa, urea, creatinina
Pruebas hepticas: TGO TGP
Sedimento urinario
Ecografa obsttrica
Perfil biofsico fetal
EKG
Radiografa de trax

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V.- EVOLUCIN:

CESAREA

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DESCRIPCION DE LA OPERACIN

Piel normal, tejido celular subcutneo normal, cov abdominal: liquido 30


cc.

tero grvido con varices mltiples en 2/3 inferiores de tero. Mioma de


5x4cm aprox. en cara anterior derecha a nivel de itsmo. Otros miomas

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en cara posterior y cuernos. Por lo cual se realiza incisin cornual


(transversa).

Recin nacido vivo de sexo masculino en transversa dorso inferior. Se


extrae con dificultad ampliando la incisin en T invertida, en ceflico
apgar 4 y 7 a los 5 minutos.

Placenta fndica anterior con desprendimiento al 30%. Lquido amnitico


escaso +- 10cc. Cordn umbilical +-60cm .

Sangrado aproximado 600cc.

Se colocan puntos separados y se deja hemocolageno en herida


operatoria

Gasas completas

Tcnica operatoria pfanniestel

Paciente pasa a recuperacin F.U estable

ANATOMIA PATOLOGICA: PLACENTA Y ANEXOS

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NOTA DE INGRESO:

30/06/17 10:35pm

Paciente de 33 aos; estado civil: conviviente; ocupacin: docente.

Ingresa por emergencia con diagnstico: sndrome hipertensivo del


embarazo- gastroenterocolitis aguda.

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Paciente refiere iniciar enfermedad con nauseas deposiciones liquidas


#06 veces. Ultima deposicin hace 5 horas. Adems se presenta cefalea,
niega zumbido de odo, refiere ardor en boca de estmago y nauseas.

Antecedentes: PA: 130/80 mmHg

FUR: 17/11/16 FC: 88x

FPP: 24/8/17 SAT: 96%

EG: 31 6/7 ss

G4P1021

G1-> P.E (2014) 3500gr

G2 Y G3: ABORTO INCOMPLETO

ENFERMEDAD: niega

RAM: ctricos

OPERACIONES ANTERIORES: FX DE RADIO (2015), LEGRADO UTERINO 2


VECES por aborto incompleto

Al examen:

LOTEP, AREG, AREN, AREH Y AFEBRIL

AP. CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rtmicos

AP. RESPIRATORIO: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos


pulmonares

ABDOMEN: AU: 26 cm Feto: Longitudinal Ceflico LCF: 145 X

EXAMEN GINECOLOGICO: NO SANGRADO, no perdida de lquido


amnitico

EXTREMEDIDADES: no edemas

IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO D/C PRECLAMPSIA


SEVERA

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2. Gastroenterocolitis

3. gestacin 31 6/7 ss por FUR

4. Multigesta

PLAN:

-HIDRATACION

-EFECTIVIZAR ECOGRAFIA

-CONTROL DE P.A. CADA HORA EN GRAFICA

-CONTROL DIURESIS

-REEVALUCION CON RESULTADO DE ANALISIS Y ECOGRAFIA

-EKG

-RADIOGRAFIA

-RIESGO QUIRURGICO

01/07/17 00:55pm

SE RECIBE RESULTADOS DE LABORATORIO :

ECOGRAFIA: hematoma placentario

ILA 3cm

podalico

PA: 130/90 mmHg

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POST OPERATORIO 01/07/17

PA: 110/80 mmHg

FC: 73 lpm

SAT: 98%

FiO2: 21%

Paciente despierta refiere estar ms tranquila, ya no presenta cefalea, ni


nausea ni vmito, refiere estar sin fiebre, niega dolor en mamas.

LOTEP, mucosa oral hmedas, llenado capilar<2.

TCSC de regular distribucin, aumentado a nivel abdominal.

AP RESPIRATORIO: MV de buen pasaje en ambos campos pulmonares

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AP Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmico regulares. Sin alteraciones

ABDOMEN: blando, con gas vertical. Con dolor a la palpacin profunda,


enrojecimiento de nivel de abdomen a nivel de herida operatoria.

GENITALES EXTERNOS: fluido, loquios en pequea cantidad

EXTREMIDADES: simtricos, no edemas

Paciente termodinmicamente estable con diagnstico:

1. POCC por preclampsia severa

2. Purpera inmediata

PLAN:

- control puerperal

- LME

- CONTROL DE PA CADA 4 H

- PERFIL SHIE 11 AM

-SONDA FOLEY 24 H

- CONTROL DE FUNCIONES VITALES

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ANEXOS

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INFORME DE LA CESAREA

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