TRAX BATIENTE O BAMBOLEANTE

Es la prdida de sostn de un segmento de la pared torcica provocado por fracturas mltiples de varias costillas
contiguas, siguiendo dos lneas paralelas, de manera que se crea un postigo o ventana. Puede ocurrir tambin
en el plano esternal cuando se acompaa de lesin de varias articulaciones condroesternales bilaterales.

Etiologa
Los traumatismos cerrados son los principales causales de este tipo de lesin, aunque puede verse en traumas
abiertos con aplastamiento u otras heridas de gran envergadura. Con frecuencia obedecen a traumas severos,
por lo que debe sospecharse la existencia de contusiones del pulmn u otro rgano subyacente como el
corazn.

Fisiopatologa
Es similar a la del neumotrax abierto. La zona libre de la pared costal hundida por el trauma produce contusin
del pulmn y se altera la rigidez simtrica de la caja torcica establecindose un desequilibrio de presiones
entre ambos hemitrax. En cada inspiracin se expande toda la jaula torcica, pero la presin positiva
atmosfrica empuja hacia dentro la zona fracturada que se deprime; ocurre lo contrario en la espiracin en que
el trax se retrae, la zona fracturada se expande y se produce el llamado movimiento o respiracin paradjica.
El desequilibrio de presiones da lugar tambin a un bamboleo mediastnico, con desplazamiento hacia el lado
sano en la inspiracin y hacia el enfermo en la espiracin, con la consiguiente compresin del pulmn sano, la
angulacin de las gruesas venas mediastinales, disminucin del retorno venoso al corazn y cada del gasto
cardaco.

Cuadro clnico.
La observacin del movimiento paradjico de la pared basta para hacer el diagnstico, pero en pacientes
musculosos u obesos a veces no es fcil. La palpacin de la pared a nivel del trauma permitir detectar su
menor resistencia comparada con el resto.

El dolor y los elementos explicados en la fisiopatologa darn lugar a disnea moderada o intensa, que puede
acompaarse de cianosis en los casos graves. La auscultacin puede arrojar la presencia de estertores
hmedos producto del trauma pulmonar y de las alteraciones de la fisiologa de este rgano.

Diagnstico
Los antecedentes del trauma y el cuadro clnico darn el diagnstico, pero es imprescindible realizar una placa
simple de trax, donde pueden precisarse las costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La gasometra
mostrar, generalmente, una acidosis respiratoria al inicio, que puede pasar a una alcalosis por la polipnea,
siendo constante la hipoxemia.
Tratamiento
La vida del paciente depender de la celeridad con que se haga el diagnstico y se imponga el tratamiento, por
lo que las acciones mdicas iniciales sern fundamentales, siendo lo ms importante la fijacin o inmovilizacin
de la pared costal flccida.

En el primer nivel de atencin:

1. Fijar la pared costal:
o Compresin con la mano.
o Compresin con saquito de arena.
o Compresin con empaquetamiento de gasa, compresa, etc. fijado con esparadrapo
o Puede lograrse, incluso, acostando al paciente sobre el lado afecto.

2. Aliviar el dolor con analgsicos por va i.m.

3. Oxigenoterapia si es necesario.
4. Remisin inmediata a un centro especializado participando el mdico en el traslado.

En el segundo nivel de atencin:

1. Fijar la pared costal: los mtodos sealados anteriormente no son definitivos ni ideales porque
condicionan una compresin permanente del pulmn. Se emplear uno de los siguientes:
o Traccin de los planos superficiales de la zona afecta por medio de transfixin con punto de seda
gruesa
o Traccin del plano costal mediante la fijacin de una o dos costillas con pinzas de erina
o Traccin del plano costal mediante cerclaje subperistico de una o dos costillas
o En estas 3 variantes la traccin debe hacerse mediante un sistema de polea con un peso
aproximado de 2,5 kg
o Traccin-fijacin con el fijador costal de Contantinescu o mejor an con el creado por el profesor
Mndez Catass (de Cuba).
o En los casos graves, con gran compromiso respiratorio, deber emplearse la fijacin interna
mediante la intubacin endotraqueal con equipos de ventilacin volumtrica y presin positiva,
que llevar la zona fracturada a su posicin normal y mejorar la insuficiencia respiratoria.
2. Alivio del dolor con analgsicos y bloqueo intercostal si se estima necesario.
3. Tratamiento de las lesiones asociadas.
 PULMN HMEDO TRAUMTICO
Es el cuadro producido por las alteraciones inflamatorias pulmonares consecuentes a un trauma directo o
trasmitido al parnquima.

Etiologa
Puede ser originado por traumas cerrados con objetos contundentes, por onda area o lquida, pero tambin
por traumas abiertos, en especial los producidos por armas de fuego.

Fisiopatologa
Al producirse el trauma este provoca espasmo bronquial generalizado de tipo reflejo, y el efecto contundente
trastorna la interfase lquido-gas por accin de la onda de choque que se desplaza en el lquido, originando
hemorragia y edema pulmonar. Se plantea tambin, la existencia de hipertensin capilar pulmonar, alteraciones
del surfactante alveolar y accin de las prostaglandinas del parnquima, as como la formacin de una serie de
radicales txicos, todo lo cual contribuye a aumentar la permeabilidad vascular y el edema intersticial.

Una vez iniciadas las alteraciones descritas se compromete el intercambio gaseoso, lo que se traduce por una
hipoxemia progresiva donde se incrementa la permeabilidad capilar, las secreciones la disminucin de la
expansin pulmonar y se crea un crculo vicioso refractario a los tratamientos convencionales que puede llevar
al paciente a la muerte.

Cuadro clnico
En dependencia de la severidad del trauma, el cuadro puede establecerse desde unos minutos hasta unas
horas despus de producirse este. Aparece tos hmeda casi constante, que en ocasiones no es productiva,
acompaada de disnea progresiva y acentuada por el dolor que producen las lesiones de la pared torcica.
Puede existir cianosis y alteraciones mentales debidas a la hipoxia cerebral, siendo constante la taquicardia y
aparecer manifestaciones de shock.

A la auscultacin del aparato respiratorio se constatan estertores hmedos diseminados y roncos y sibilantes
que en ocasiones pueden ser percibidos a distancia.

Diagnstico
Se completar aadiendo al cuadro clnico una placa simple de trax donde inicialmente se observan signos de
edema pulmonar y posteriormente un moteado difuso pulmonar, que puede llegar a verdaderas opacidades
debidas a zonas de atelectasia o hematomas del parnquima. El estudio permitir detectar otras lesiones
asociadas.

En la gasometra se percibe la presencia de hipoxemia y acidosis respiratoria producto de la retencin de CO2.

Tratamiento
Si se considera que todos los traumatismos torcicos pueden conducir a este cuadro, se impone el tratamiento
profilctico y debe estar dirigido fundamentalmente al alivio del dolor, con el uso de analgsicos por va
parenteral; se inmovilizan las fracturas de la pared costal y se estimula al paciente a toser, con todo lo cual se
mejora la funcin respiratoria, medidas al alcance del nivel de atencin primario y es la conducta inicial a seguir
en todos los casos.
El tratamiento especializado comprender el reposo en posicin semisentado, oxigenoterapia, balance
hidromineral estricto para no agravar el edema pulmonar, diurticos, corticoides (hoy en da en discusin),
antibiticos, aspiracin de secreciones traqueobronquiales y en los casos ms graves el uso de ventilacin
mecnica, con presin positiva intermitente (PEEP) que no sobrepase los 5 cm de H2O.

ASFIXIA TRAUMTICA
Es un cuadro clnico que se produce por el aumento brusco de la presin venosa en el territorio de la vena cava
superior, debido a una compresin violenta del trax. Tambin recibe el nombre de mscara equimtica
crvicofacial.

Etiologa
Ser provocada por traumas cerrados severos que produzcan compresin torcica, fundamentalmente en el
plano anteroposterior, que por su forma sbita condicionen una hipertensin en el sistema venoso mediastinal.
Aqu se destacan los traumas por aplastamiento y onda expansiva area o lquida.

Fisiopatologa
Como es sabido, en las grandes venas del mediastino no existen vlvulas, o estas son muy dbiles, y por lo
tanto cualquier aumento brusco de la presin en este territorio se trasmite hacia las venas perifricas. Por esta
razn, cuando el trax es comprimido violentamente, la sangre se proyecta en sentido retrgrado, dando lugar
a extravasaciones en los capilares de la piel, conjuntivas y encfalo, creando equimosis a estos niveles.

Cuadro clnico
Se caracteriza por un color rojo, ciantico, de la parte superior del trax, cuello y cara, con presencia de
petequias y equimosis.

Tratamiento
El tratamiento ser puramente sintomtico, siempre que despus de producido el cuadro inicial no existan
factores que lo agraven y este regresa espontneamente sin secuelas. El reposo y la observacin son
importantes, al menos, durante 72 h.
 TAPONAMIENTO CARDACO (POR HEMOPERICARDIO)
Es el resultado de la acumulacin de sangre en el saco resistente, fibroso y poco distensible que es el pericardio,
cuando este permanece cerrado o la herida del mismo es demasiada pequea como para permitir la salida de
sangre o un cogulo la sella y provoca alteraciones graves en el funcionamiento normal del corazn y en la
hemodinamia.

Etiologa
Puede presentarse en traumas cerrados que lesionen el msculo cardaco dando lugar a hemorragia hacia el
saco pericrdico, pero con integridad del mismo, o por ruptura de los delgados vasos del propio saco. Los
traumas abiertos, que alteren ambas estructuras, constituyen la causa ms frecuente, y la cantidad de sangre
que se vierte al pericardio tiende a acumularse rpidamente en l, bien por la velocidad y cuanta con que se
extravasa o bien porque el orificio de la herida pericrdica es insuficiente para permitir su libre drenaje hacia el
espacio pleural vecino.

Fisiopatologa
Cuando se acumula lquido en el espacio pericrdico se produce un aumento de presin, al inicio de forma lenta
y al ponerse el pericardio en tensin, el aumento de presin se hace rpido. Cuando la entrada de lquido al
pericardio es lenta permite que este se distienda progresivamente, pudiendo llegar a acumular hasta ms de 3
L, pero por el contrario, si la entrada de lquido es rpida, el pericardio no puede dilatarse y colecciones de unos
100 mL son capaces de llevarlo al lmite de distensibilidad.

Cuando el acumulo de lquido, sangre en el caso de los traumatismos, es rpido y pone el pericardio a tensin,
los cambios descritos anteriormente se suceden velozmente y se produce dificultad al retorno venoso y el
llenado ventricular, donde se pierde el equilibrio mantenido hasta ese momento y aparece en forma brusca una
cada del gasto cardaco, con el consecuente estado de shock y una acentuada hipertensin venosa, situacin
que de no controlarse oportunamente puede conducir a la muerte del paciente.

Cuadro clnico
El taponamiento agudo origina un cuadro clnico caracterstico. La compresin externa disminuye o frena el
llenado diastlico del corazn, lo cual explica el apagamiento de los ruidos cardacos, latido de la punta no
visible ni palpable, la hipotensin arterial, el estrechamiento de la presin diferencial y el aumento de la presin
venosa con ingurgitacin yugular. El grado de shock no guarda relacin con la prdida de sangre observada.
Puede aparecer pulso paradjico y la TA disminuir ms de 10 mm Hg durante la inspiracin. La vasoconstriccin
perifrica y la taquicardia son signos de bajo gasto cardaco. Estarn presentes tambin disnea, intranquilidad,
palidez, sudoracin y ligera cianosis.
Diagnstico
Debe hacerse rpidamente basados en los elementos del cuadro clnico. Si el estado del paciente lo permite se
puede realizar placa de trax que mostrar el ensanchamiento del rea cardaca sin definir sus contornos
normales y un ecocardiograma donde se observar el lquido acumulado en el saco pericrdico.

Tratamiento
Debe iniciarse tan pronto se piensa en el diagnstico, ya que la prdida de unos min en hacer algn tipo de
estudio puede costar la vida al paciente. La pericardiocentesis es la primera medida a realizar, y tan solo la
disminucin de 10 a 15 mm Hg de la presin intrapericrdica pueden mejorar notablemente el cuadro clnico.
Esta tcnica puede ser llevada a cabo en cualquier nivel de atencin mdica, y una vez evacuada la sangre del
pericardio se tomarn medidas de sostn general que permitan trasladar al paciente a un nivel superior de
asistencia.

En los traumas cerrados se recomienda realizar puncin pericrdica y evacuar toda la sangre posible,
manteniendo observacin estricta del paciente y de existir elementos que indiquen un retroceso en la mejora,
est indicada la toracotoma, pero en los traumas abiertos (por arma blanca o de fuego) est indicada la
toracotoma de extrema urgencia y realizar solo la puncin como medio de subsistencia para que el paciente
pueda llegar al quirfano.

ENFISEMA MEDIASTNICO
Es la acumulacin de aire, a presin variable, en los espacios celulares del mediastino.

Etiologa
Puede ser ocasionado por traumas cerrados o abiertos que por lo general tienen como base la lesin de otros
rganos. El aire puede llegar al mediastino por:
1. Lesiones de esfago.
2. Lesiones de trquea y bronquios.
3. Neumotrax con lesin de pleura mediastnica.
4. Por desplazamiento de enfisema subcutneo.
5. Heridas abiertas del mediastino.
6. Ruptura de vsceras huecas abdominales.

Fisiopatologa
Una vez que el aire ha llegado al espacio mediastinal, depende de la presin ejercida por el aire acumulado en
este, puede producirse colapso de las venas pulmonares donde provocan congestin y edema pulmonar; puede
haber compresin de vena cava superior y aurcula derecha con alteracin del retorno venoso al corazn y
disminucin del gasto cardaco y shock.
Si se produce compresin de trquea y bronquios puede haber compromiso respiratorio, y disfagia si se trata
del esfago.

Cuadro clnico
Por lo general es de instalacin lenta, excepto cuando se trata de lesiones traqueobronquiales con gran salida
de aire.

Se caracteriza por sensacin de angustia, dolor retroesternal, irradiado a la espalda y disnea intensa, de gran
valor diagnstico. Al examen fsico se observa gran agitacin, cianosis, ingurgitacin yugular, polipnea, y puede
existir tiraje supraesternal. La aparicin del enfisema subcutneo estar dada por el aumento de volumen y
crepitacin en cuello, cara, cuero cabelludo, dando la llamada facies de mueco chino.

A la percusin desaparece la matidez precordial y a la auscultacin puede percibirse la llamada crepitacin

mediastinal.
La taquicardia, debilidad del pulso, hipotensin arterial y shock, muestran la gravedad del cuadro.

Diagnstico
Se confirmar por la radiografa de trax en posicin anteroposterior y lateral que muestra bandas
radiotransparentes que bordean la silueta cardaca y el espacio retroesternal, o burbujas de aire en el espacio
prevertebral.

La etiologa puede precisarse mediante exmenes ms especializados como la broncografa y broncoscopia en

las lesiones traqueobronquiales o el esofagograma con poca cantidad de contraste yodado que mostrar su
salida del rgano hacia el mediastino.

Tratamiento
Si existe compresin severa de los rganos mediastinales por el aire, debe iniciarse en cualquier nivel de
atencin en que se encuentre el paciente, siendo el primer paso a dar el drenaje del espacio a travs de una
mediastinotoma superior, complementada con oxigenoterapia, aspiracin de las secreciones
traqueobronquiales, sedacin y antibioticoterapia. Si la lesin causal es una herida de trquea o bronquios,
debe asociarse una traqueostoma para eliminar el incremento de presin provocado por el mecanismo valvular
de la glotis.

Una vez remitido el paciente a un nivel superior de asistencia se acometer el tratamiento de la etiologa, que
en muchas ocasiones requiere intervencin quirrgica de envergadura.
 MEDIASTINITIS
Es la sepsis severa en el espacio mediastinal.

Etiologa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden dar lugar a la ruptura de trquea, bronquios y esfago, los cuales
pueden adems de producir enfisema mediastnico, dar lugar a la contaminacin del espacio y un cuadro sptico
grave que puede conducir a la muerte. En ocasiones la infeccin puede llegar al espacio proveniente de lesiones
cervicales o por la existencia de un empiema con rotura de la pleura mediastinal y producirse por heridas que
interesen el espacio directamente sin lesin de rganos.

Fisiopatologa
La contaminacin del espacio mediastinal con el contenido sptico de los rganos mencionados se hacen cada
vez mayor, y la infeccin, localizada al inicio, se extiende a las diferentes reas del mediastino y pueden tomar
el pericardio y las pleuras y a travs de estas afectar la cavidad pleural donde se establece un empiema.

Cuadro clnico
El sntoma ms relevante es el dolor retroesternal que se irradia a la espalda en su porcin interescapular,
acompaado de fiebre, estado toxiinfeccioso, toma general y manifestaciones de disnea o disfagia, dependiendo
de la lesin causal. Este cuadro evoluciona hacia la gravedad en las primeras 48 a 72 h de producido el trauma.

Diagnstico
Paralelo al cuadro clnico descrito se encontrar un ensanchamiento del mediastino en la placa de trax que se
complementa con los elementos descritos en el enfisema mediastnico.

Tratamiento
Las rupturas de trquea, bronquios y esfago requerirn reparacin temprana, que evolucionan ms
favorablemente en vas areas, pero las de esfago, intervenidas despus de las primeras 6 h, presentan
pronstico grave por las posibilidades de dehiscencia de sutura.

Un elemento esencial en el tratamiento es el drenaje del espacio mediastinal. Aunque est reportado el drenaje
mediastinal posterior extrapleural paravertebral, es ms seguro el drenaje a travs de una esternotoma media
longitudinal que permite realizar una limpieza amplia del mediastino colocando 2 tubos gruesos para drenaje,
uno en el propio espacio y otro en el tejido celular subcutneo que se exteriorizan por la parte baja del trax, a
ambos lados del apndice xifoides del esternn y colocando 2 tubos finos (de venoclisis) por la parte alta del
cuello, uno hacia el mediastino y otro en el tejido celular subcutneo, que permitirn irrigacin constante de
solucin salina fisiolgica con antibiticos de amplio espectro o el antibitico especfico, cuando se determine
el germen y su susceptibilidad por el cultivo y antibiograma.
 QUILOTRAX
Es la presencia de quilo en la cavidad pleural.

Etiologa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden producir la ruptura del conducto torcico, aunque se encuentra
dentro de las lesiones traumticas menos frecuentes.

Fisiopatologa
El conducto torcico recorre el mediastino desde abajo hacia arriba y de derecha a izquierda, situado por delante
de la columna vertebral hasta la VII vrtebra cervical donde describe un arco para desembocar en la vena
yugular interna izquierda o en el ngulo venoso yugulosubclavio de ese lado. A travs de este conducto se
drena a la sangre prcticamente toda la linfa del organismo, y su rotura, asociada a la de la pleura mediastnica,
da lugar a la cada de la linfa en la cavidad pleural, del lado derecho en las lesiones bajas y del lado izquierdo
en las lesiones altas del conducto.

Cuadro clnico
Sus elementos fundamentales sern similares a los de un derrame pleural, estando su sintomatologa basada
en 2 aspectos: los trastornos ocasionados por la coleccin lquida en s y los producidos por la prdida constante
de los elementos nutrientes contenidos en la linfa.

Los primeros variaran de acuerdo con el nivel de la coleccin y grado de compresin pulmonar y desplazamiento
mediastnico que produzca, interfiriendo con la capacidad respiratoria y hemodinmica.

Los segundos condicionaran una depauperacin progresiva del paciente, con hambre, sed, debilidad muscular
y caquexia.

Diagnstico
Se confirmar con la placa de trax simple que mostrar la coleccin intrapleural, y la puncin torcica que
mostrar un lquido de aspecto lechoso, rico en grasas.

Tratamiento
Debe ser realizado, por lo general, en un nivel secundario de atencin, ya que este consiste en la aspiracin del
lquido pleural y un rgimen sustitutivo de los elementos perdidos, con aportes calrico y proteico adecuados,
hiperalimentacin parenteral, hidratacin y correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base, tratando de
mantener al paciente en posicin semisentado, ya que el decbito acelerara la salida del quilo, especialmente
en las rupturas superiores.
En la mayora de los casos este tratamiento conduce al cese de la salida de linfa, teniendo en cuenta la escasa
presin en el interior del conducto, pero de mantenerse sera necesario el tratamiento quirrgico mediante
toracotoma derecha y ligadura del conducto en su parte ms baja, inmediatamente por encima del diafragma.

EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LOS TRAUMAS TORCICOS

Los diferentes aspectos tratados anteriormente muestran que la evolucin y pronstico de los traumas torcicos
dependern del tipo de lesin, intensidad de la misma, lesiones asociadas, prontitud en el diagnstico y certeza
en el tratamiento, que debe iniciarse precozmente.

Como se seal al inicio, unas lesiones pueden dar origen a otras y entremezclar sus sntomas y signos que
dificultan el diagnstico y tratamiento. Solo se hace mencin especial a las complicaciones spticas como
pueden ser: la formacin de abscesos pulmonares en los traumas de este rgano, la constitucin de un empiema
por sepsis pleural, originada por el trauma o los mtodos teraputicos, la mediastinitis en las lesiones que
involucran este espacio, etc., por lo que la antibioticoterapia debe ser un arma de uso prcticamente obligado
en todo trauma torcico.

CONDUCTA PRCTICA GENERAL A SEGUIR EN UN TRAUMA TORCICO

Todo paciente traumatizado de trax debe ser atendido por un equipo multidisciplinario, lo que facilitar el
tratamiento en forma ms dinmica y acertada, pero en sentido general los lineamientos sern los siguientes:
1. Detectar alteraciones hemodinmicas mediante la determinacin del pulso y TA, y si existen:
a. Canalizar vena gruesa, preferiblemente profunda, e iniciar administracin de solucin salina,
dextrn, plasma, hasta que pueda transfundirse sangre total o concentrado de glbulos.
b. Eliminar la existencia de taponamiento cardaco, y de estar presente, realizar pericardiocentesis
o toracotoma de urgencia.
2. Detectar alteraciones de las vas areas o compromiso respiratorio grave y si existen:
a) Realizar intubacin endotraqueal y administrar oxgeno a 100 %.
b) Eliminar la existencia de neumotrax a tensin, y de estar presente, realizar puncin pleural.
c) Eliminar la existencia de trax batiente, y de estar presente, realizar fijacin de la pared.

3. Detectar lesiones asociadas como traumas de crneo, columna cervical o torcica, abdomen, grandes
fracturas de extremidades, etc. y actuar en consecuencia.
4. Control de hemorragias accesibles.
5. Alivio del dolor mediante la administracin de analgsicos por va parenteral.

Estas medidas iniciales pueden conservar la vida del paciente y permitir su traslado a centros de mayor
calificacin y posibilidades, donde otros elementos de diagnstico pueden ser aplicados para llevar a cabo el
tratamiento definitivo acorde al tipo de lesin presente.