JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES

FICHA DE EXAMEN MEDICO

INSTITUCION EDUCATIVA : MANUEL FIDENCIO HIDALGO FLORES

DISTRITO : NUEVA CAJAMARCA
PROVINCIA : RIOJA
REGION : SAN MARTIN
DISCIPLINA : FUTBOL
GENERO : MASCULINO
CATEGORIA : C SUB 17

N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

01 COTRINA AREVALO NILSON ANTONY
02 QUISPE HERNANDEZ YERLY JHOEL
03 ROMERO LOZANO MARCELO
04 PEREZ LOPEZ LUIS ANGEL
05 VARGAS ALARCON ALEX ESIDIO
06 LOPEZ CARRILLO ANTHONY MARCO
07 VASQUEZ PANAIFO JUNIOR
08 NEIRA HERRERA CRISTIAN LLIMY
09 QUISPE HERNANDEZ RONALD
10 FERNANDEZ SAMPERTEGUI ELVIS
11 QUIROZ ARIAS BRYAN ARIETH
12 PERALTA DELGADO JUAN CARLOS
13 ZAMORA BECERRA ELQUIN JUNIOR
14 CHAVEZ CAMPOS ANTHONY
15 CHAVEZ HURTADO JHONATAN JHOEL
16 CHUQUIHUANCA TERAN JOSE SMITH
17 IRURETA DE LA CRUZ KEVIN JESUS
18 AZAERO HURTADO TONY ANDERSON

RECOMENDACIONES:

Lugar y fecha de la emisin de la ficha: Nueva Cajamarca, de mayo de 2016

Firma y sello

NOMBRES: . APELLIDOS:
N C.M.: .
 JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES - 2016.
FICHA DE INSCRIPCION FUTBOL
CATEGORIA: A SUB 12 I.E. : MANUEL FIDENCIO HIDALGO FLORES
DRE : SAN MARTIN UGEL : RIOJA GENERO: MASCULINO
DISTRITO : NUEVA CAJAMARCA PROVINCIA: RIOJA REGION: SAN MARTIN

N APELLIDO APELLIDO NOMBRES GRADO

FECHA DE
Y
PATERNO MATERNO NACIMIENTO
SECCION
01 COTRINA AREVALO NILSON ANTONY 2 A 2001-12-03
02 QUISPE HERNANDEZ YERLY JHOEL 2 B 2001-07-14
03 ROMERO LOZANO MARCELO 5 E 1999-12-27
04 PEREZ LOPEZ LUIS ANGEL 5 A 2000-06-26
05 VARGAS ALARCON ALEX ESIDIO 4 F 2000-12-20
06 LOPEZ CARRILLO ANTHONY MARCO 5 C 2000-01-25
07 VASQUEZ PANAIFO JUNIOR 5 E 1999-12-24
08 NEIRA HERRERA CRISTIAN LLIMY 3 E 2000-11-24
09 QUISPE HERNANDEZ RONALD 4 B 1999-11-16
10 FERNANDEZ SAMPERTEGUI ELVIS 5 E 2000-02-05
11 QUIROZ ARIAS BRYAN ARIETH 4 E 2000-04-05
12 PERALTA DELGADO JUAN CARLOS 5 F 1999-11-15
13 ZAMORA BECERRA ELQUIN JUNIOR 5 B 2000-09-04
14 CHAVEZ CAMPOS ANTHONY 5 A 2000-09-22
15 CHAVEZ HURTADO JHONATAN JHOEL 2 E 1999-07-23
16 CHUQUIHUANCA TERAN JOSE SMITH 4 D 1999-05-07
17 IRURETA DE LA CRUZ KEVIN JESUS E E 2000-11-27
18 AZAERO HURTADO TONY ANDERSON 4 D 2000-10-31

NOMBRE DEL ENTRENADOR PASCUAL CRUZADO GUEVARA

TELEF. 944416375
Correo Electrnico Pascual_cruzado@hotmail.com
NOMBRE DEL DELEGADO Jos Luis Sandoval Robalino
TELEF. 942880166
Correo Electrnico zandovalrbk@hotmail.com

INSCRITO POR: PROF. JOSE LUIS SANDOVAL ROBALINO FECHA: / /

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha
los he revisado. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE.
De comprobarse alguna irregularidad en los documentos, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.

VB DIRECTOR DE L AI.E.
 Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin:

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2016

DECLARACIN JURADA
Yo, JOSE LUIS SANDOVAL ROBALINO, identificado con DNI N 01044100, declaro bajo juramento
de honor en mi calidad de Director(a) de la Institucin Educativa MANUEL FIDENCIO HIDALGO
FLORES, del Distrito de Nueva Cajamarca, Provincia de Rioja.
Que los datos que se consignan en el documento son reales:
N APELLIDO APELLIDO NOMBRES FECHA DE CATEGORA
PATERNO MATERNO NACIMENTO
01 COTRINA AREVALO NILSON ANTONY 2001-12-03 C SUB 17
02 QUISPE HERNANDEZ YERLY JHOEL 2001-07-14 C SUB 17
03 ROMERO LOZANO MARCELO 1999-12-27 C SUB 17
04 PEREZ LOPEZ LUIS ANGEL 2000-06-26 C SUB 17
05 VARGAS ALARCON ALEX ESIDIO 2000-12-20 C SUB 17
06 LOPEZ CARRILLO ANTHONY MARCO 2000-01-25 C SUB 17
07 VASQUEZ PANAIFO JUNIOR 1999-12-24 C SUB 17
08 NEIRA HERRERA CRISTIAN LLIMY 2000-11-24 C SUB 17
09 QUISPE HERNANDEZ RONALD 1999-11-16 C SUB 17
10 FERNANDEZ SAMPERTEGUI ELVIS 2000-02-05 C SUB 17
11 QUIROZ ARIAS BRYAN ARIETH 2000-04-05 C SUB 17
12 PERALTA DELGADO JUAN CARLOS 1999-11-15 C SUB 17
13 ZAMORA BECERRA ELQUIN JUNIOR 2000-09-04 C SUB 17
14 CHAVEZ CAMPOS ANTHONY 2000-09-22 C SUB 17
15 CHAVEZ HURTADO JHONATAN JHOEL 1999-07-23 C SUB 17
16 CHUQUIHUANCA TERAN JOSE SMITH 1999-05-07 C SUB 17
17 IRURETA DE LA CRUZ KEVIN JESUS 2000-11-27 C SUB 17
18 AZAERO HURTADO TONY ANDERSON 2000-10-31 C SUB 17

Me ratifico que mis alumnos deportistas se encuentran matriculados en la Institucin Educativa

y que participan en la categora que corresponde. De comprobarse la falsedad de mi declaracin,
me someto a lo que establece las normas legales vigentes.

NUEVA CAJAMARCA, MAYO 2016

FIRMA DEL ENTRENADOR FIRMA DEL DELEGADO FIMA Y SELLO DEL DIRECTOR