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RESUMEN SUMMARY
La cefalea es un sntoma comn en la edad peditrica y Headache is a common symptom in children and its
s u prevalencia se incre menta con la edad, prevalence increases with age, particularly in female
particularmente en las adolescentes femeninas; adolescents, being within the top five reasons for
encontrndose dentro de los cinco primeros motivos de pediatric office. The prevalence of headache in
consulta peditrica. La prevalencia de la cefalea en nios children has increased over the past decades. The pain-
se ha incrementado durante las ltimas dcadas. Las sensitive intracranial structures are blood vessels, the
estructuras intracraneales sensitivas al dolor son los dura and meninges. As in almost all aspects of pediatric
vasos sanguneos, la dura y las meninges. Como en casi neurology, medical history is the cornerstone in the
todos los aspectos de la neuropediatra, la historia clnica diagnostic approach. The physical examination should
es la piedra angular en la aproximacin diagnstica. El always include taking blood pressure and other vital
examen fsico debe incluir siempre toma de la tensin signs, identifying the presence of fever. In 1988, The
arterial y los otros signos vitales, identificando la International Headache Society published a
presencia de fiebre. En 1988, The International classification for headaches, which in essence divided
Headache Society public una clasificacin para las into two categories: primary and secondary. In
cefaleas, que en esencia las divida en dos categoras: developing the treatment strategy must take into
primarias y secundarias. En el desarrollo de la estrategia account the severity, frequency of headache episodes
de tratamiento es necesario tener en cuenta la severidad, and its effect on the child's activities and quality of life.
frecuencia de los episodios de cefalea y su efecto sobre Migraine patients have relatively good prognosis.
las actividades del nio y su calidad de vida. Los
pacientes con migraa tienen relativamente buen Key words: Headache, Diagnosis, Classification,
pronstico. Diagnosis, Treatment, Prognosis, Children
Palabras claves: Cefalea, Diagnstico, Clasificacin,
Diagnstico, Tratamiento, Pronstico, Nios
cefalea2. Estudios en una poblacin escolar indican que contracciones prolongadas. Los msculos
el 39% de los nios experimentan cefalea a la edad de 7 extraoculares pueden tambin ser fuente de dolor
aos y 70% a la edad de 15 aos3. Las cefaleas orbitario secundario a periodos prolongados de
recurrentes o con patrn episdico ocurren en 2.5% a la contraccin o fatiga; sin embargo, los errores de
edad de 7 aos, mientras a la edad de 15 aos son del refraccin no han sido reportados como una causa
15%3. No existen diferencias de gnero aparentemente importante de cefalea en nios. Los nervios craneanos
hasta la edad de 11 aos; siendo entonces a partir de los producen dolor si se inflaman, se lesionan o son
12 aos hasta la adultez ms prevalente la cefalea en las desplazados por traccin mecnica9. El dolor originado
mujeres con una tasa mujer: hombre de 2:1. Estudios desde la circulacin craneana as como de las
ms recientes muestran que el 51% de nios a la edad de estructuras intracraneanas por encima del tentorio
7 aos y 57 a 82% de los adolescentes de 15 aos viajan principalmente a travs del nervio trigmino y se
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reportan cefaleas recurrentes . El tipo de cefalea refieren a la parte frontal de la cabeza. El dolor
recurrente ms frecuente en la niez es la migraa; en originado de las estructuras de la fosa posterior viaja
adolescentes, la cefalea tensional es la causa ms principalmente a travs de los 3 primeros nervios
frecuente de cefalea5. La migraa afecta al 1 a 3% de los cervicales, produciendo dolor en la regin occipital y
nios a la edad de 7 aos y 4 a 11% a la edad de 15 aos6. posterior del cuello. Sin embargo, el sitio de la cefalea
La prevalencia de la cefalea crnica diaria en nios y no debe ser considerado como el nico predictor de la
adolescentes vara entre 0.2% a 0.9%7. Las cefaleas localizacin neuroanatmica de un proceso patolgico,
secundarias no son comunes y un tumor cerebral como dadas las complejas relaciones nerviosas y el
causa de cefalea es ms raro todava. Por cada nio con desplazamiento impredecible de las estructuras por
un tumor cerebral hay alrededor de 5.000 nios con parte de lesiones expansivas pueden generar dolores
cefaleas recurrentes, incluyendo 2.000 nios con referidos inesperados. La percepcin del dolor sin
migraa. Las cefaleas tienen un gran impacto en la vida dudas se modifica con la edad, las experiencias
de los nios y adolescentes, provocando ausencia dolorosas pasadas, estado sicolgico, entre otros
escolar, disminucin de las actividades extracurriculares factores. La severidad del dolor puede no ser siempre
y pobre desempeo acadmico. Algunos autores creen una indicacin de la severidad de la enfermedad.
que los nios y adolescentes con migraas recurrentes
severas experimentan una reduccin en su calidad de Fisiopatologa de la migraa. El concepto histrico
vida similar a la de los pacientes con cncer8. inicial defina a la migraa como una disfuncin del
sistema nervioso central. En 1938 Graham y Wolff
FISIOPATOLOGA propusieron la teora vascular de la migraa, que
considera la vasoconstriccin como la responsable de
Las estructuras intracraneales sensitivas al dolor son los los cambios que suceden antes de la fase del dolor y la
vasos sanguneos, la dura y las meninges. Fenmenos de vasodilatacin como responsable de la fase dolorosa
vasodilatacin, inflamacin, desplazamiento o traccin que sera transmitida por fibras nociceptivas de las
de estas estructuras pueden causar estmulos dolorosos arterias intracraneales10. La interpretacin mecnico-
que producen sensacin de cefalea. El parnquima vascular de esta teora es insuficiente para explicar
cerebral, el revestimiento ependimario y los plexos completamente la migraa. La teora vascular ha sido
coroideos son insensibles al dolor. La cefalea tambin reemplazada por una teora que combina la teora
puede generarse a partir de alteraciones en estructuras vascular con la teora neuronal y generalmente es
extra-craneanas, el periostio adyacente a los senos conocida como la teora trigmino-vascular. Esta teora
paranasales y los dientes son sensitivos al dolor. propone que la migraa clsica (precedida por aura o
Alteraciones en la articulacin temporo-mandibular y el sntomas focales) est relacionada a una
tejido celular subcutneo tambin puede generar despolarizacin paroxstica de las neuronas corticales.
cefalea. Las arterias principales del cuero cabelludo Durante la fase inicial de la crisis una depresin cortical
presentes alrededor de los ojos, frente regin temporal y se origina y propaga desde el polo occipital del cerebro,
regin occipital pueden generar sensacin de dolor al produciendo disminucin entre 20-35% en el flujo
dilatarse o comprimirse. Los msculos propios del sanguneo cortical posterior que explican los
crneo, como los temporales, maseteros y el frontal fenmenos de aura11. La propagacin ventral de la
pueden ser fuente dolor, usualmente secundario a depresin cortical hasta las fibras trigeminales
menngeas sensitivas al dolor induce la sensacin de Fisiopatologa de la cefalea tipo cluster. Las
cefalea. La estimulacin de las neuronas trigeminales cefaleas tipo cluster son un desorden bien definido
sensoriales causan liberacin de sustancias vasoactivas clnicamente. Existen tres grandes aspectos en la
que produce n fe nmen os de va s odil at ac i n, fisiopatologa de esta condicin14: La distribucin
extravasacin de plasma e inflamacin neurognica. Un trigeminal del dolor; Las caractersticas autonmicas
gran nmero de sustancias pueden iniciar una crisis asociadas al dolor, y el Patrn episdico de las crisis. La
migraosa. Se incluye la prostaglandina E1, tiramina y mayora de los pacientes son hombres, y las
feniltiramina. La tiramina puede ser encontrada en una anormalidades neuroendocrinas de los niveles de
amplia variedad de alimentos, especialmente en el queso testosterona durante los episodios de cefalea son
y chocolate. reconocidas desde hace 30 aos. El hipotlamo
tambin ha sido implicado, dado que las crisis de dolor
Fisiopatologa de la cefalea tipo tensional (CTT). El despiertan al paciente la misma hora cada noche. Existe
trmino cefalea tensional implica que la base del dolor un pequeo porcentaje de pacientes afectados en los
en esta cefalea est relacionado al msculo, aunque los que un mecanismo gentico est implicado.
mecanismos de esta entidad son complejos. La cefalea
tensional presenta muchas caractersticas iguales a la EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE
migraa, pero sin nuseas, vmito, sensibilidad a la luz,
sonido o movimiento. Tambin carece de la activacin Como en casi todos los aspectos de la neuropediatra, la
usual en la migraa con la menstruacin, ayuno o historia clnica es la piedra angular en la aproximacin
alteraciones en el patrn de sueo. Los posibles diagnstica. La cefalea debe ser caracterizada
mecanismos etiolgicos incluyen aspectos genticos, cuidadosamente incluyendo inicio, localizacin,
mecanismos musculares y sensibilizacin central y duracin del dolor, frecuencia, calidad del dolor y
perifrica12. El estrs tambin ha sido identificado como patrn temporal. Los factores que empeoran o mejoran
un gatillo en la aparicin de esta cefalea. Experimentos la cefalea deben ser investigados. Se debe obtener la
provocando estimulacin de los msculos, no causa la historia familiar, antecedentes farmacolgicos y
misma clnica de dolor. Los estudios electromiogrficos patolgicos. La primera y ms importante distincin es
no han mostrado mayor actividad contrctil en los definir si se trata de una cefalea primaria o secundaria
m s c ul o s d u ra nt e lo s ep is o di o s d e c efal ea (Tabla 1)15.
comparndolos en reposo13. Aunque la clasificacin
clnica est clara, la patofisiologa de la cefalea tensional Muchos pacientes sufren ms de un tipo de cefalea, por
no est elucidada. lo que es esencial establecer una historia detallada para
cada tipo de cefalea. Solo una historia clnica adecuada
nos revelara la necesidad de solicitar pruebas
Tabla 1
Signos de alarma: signos y sntomas de cefaleas secundarias
Tabla 2
Preguntas claves en la evaluacin de la cefalea en pediatra17
diagnsticas auxiliares (Tabla 2). La historia familiar es posteriores a traumas craneanos pueden sugerir
muy importante para darnos una perspectiva gentica y cefaleas asociado a concusiones, mientras que las que
del ambiente que rodea al paciente. La mayora de las ocurren alrededor de la separacin de los padres pueden
cefaleas en los nios y adolescentes en la consulta deberse a estrs.
peditrica de urgencia se deben a infecciones
respiratorias superi ore s (faringitis viral y Cul es el patrn de las cefaleas? Dolores
estreptoccica, otitis media, sinusitis, causas dentales) y intermitentes separados por intervalos asintomticos
crisis de migraa16. son compatibles con migraa. Cefaleas crnicas, no
A continuacin abordaremos el enfoque de las preguntas progresivas tambin pueden ser causadas por cefalea
claves durante la entrevista al paciente peditrico y sus tipo tensional.
padres.
Cul es la frecuencia de la cefalea? La migraa
Cundo comenz la cefalea? En las cefaleas tpicamente ocurre semanalmente o con mayor
presentes por aos es poco probable una etiologa frecuencia; sin embargo, nunca es diaria. La CTT es
intracraneana que ponga en riesgo la vida. Esto contrasta diaria o varias veces por semana. Las cefaleas tipo
con las cefaleas de reciente aparicin, frecuentes y que cluster tienden a ocurrir en racimos 2 3 por semana
se asocien a empeoramiento. Los nios con este patrn sobre un periodo de semanas o meses, seguidos de
tienen mayor probabilidad de presentar lesiones periodos largos asintomticos.
ocupantes de espacio. Cefal eas nuevas sin
empeoramiento sintomtico puede deberse a causas Cunto duran los episodios de cefalea? Los
locales (sinusitis, otitis etc.). episodios de migraa son usualmente cortos, durando
30 a 120 minutos. La CTT frecuentemente dura todo el
Cmo comenz la cefalea? Esta pregunta puede da. Los episodios de cefalea tipo cluster son cortos,
revelar la causa subyacente de la cefalea. Cefaleas pueden despertar al paciente en la noche.
La cefalea ocurre a alguna hora o circunstancia en Qu hace durante el dolor? Generalmente los nios
particular? Las cefaleas de ocurrencia nocturna o con CTT continan jugando a pesar del dolor. Aquellos
vespertina deben alertar sobre un posible aumento de la con migraa usualmente se ven obligados a suspender
presin intracraneana y requieren investigacin, aunque sus actividades para buscar descanso en un lugar
25% de los episodios de migraa pueden ocurrir en la oscuro y silencioso.
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noche . La CTT puede comenzar al empezar el da pero
no despierta al nio. Los episodios de cefalea asociados Qu empeora o mejora la cefalea? Los pacientes
a la escuela pueden reflejar situaciones de estrs. Para migraosos describen beneficio de dormir o del uso de
los nios con cefalea crnica en las maanas debe analgsicos en el inicio del dolor. Factores agravantes
indagarse sobre la presencia de bruxismo que indique de la migraa incluyen la actividad fsica, la luz, el
alteraciones en la articulacin temporo-mandibular. ruido y algunos olores. Aquellos pacientes con
aumento de la presin intracraneana empeoran
Hay aura o prdromos? Los nios con migraa acostndose. Por el contrario, la cefalea causada por
pueden ser consientes de la presencia de aura, presin intracraneana baja empeora generalmente al
usualmente la describen o la dibujan. Si el aura es sentarse o pararse.
persistentemente unilateral, en el mismo lado, debe
descartarse una patologa estructural. Muchos padres Hay sntomas entre los episodios de cefalea? Los
pueden identificar cambios en el nimo del nio antes pacientes con migraa o CTT son asintomticos entre
del episodio migraoso. los episodios de dolor. La presencia de sntomas como
confusin o focalizacin neurolgica sugieren una
Dnde es el dolor? Ms de la mitad de los nios con lesin estructural. Algunos tumores cerebrales pueden
migraa describen el dolor bifrontal. La CTT es de asociarse a cambios en la personalidad o prdida de las
localizacin difusa generalmente. La severidad del dolor habilidades escolares. La migraa se asocia con
no es de ayuda en la identificacin de las causas serias de alteraciones del afecto y sntomas ansiosos. Los
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cefalea . Sin embargo, dos caractersticas se han factores sicosociales subyacentes son comunes y
encontrado tiles; primero la incapacidad para describir pueden estar relacionados con dificultades del
las caractersticas del dolor y los dolores ubicados en la aprendizaje, conflictos familiares, duelo y uso de
regin occipital de manera persistente fueron alcohol o sustancias psicoactivas. Estos temas son ms
encontrados ms comnmente en pacientes con tumores complejos en el adolescente con cefalea y requieren
cerebrales. Las cefaleas unilaterales persistentes una investigacin juiciosa.
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tambin deben ser sospechosas .
Sufre algn otro problema de salud? Es importante
Cmo es el dolor? Hay que ofrecerle al nio obtener una historia mdica completa. Nios con
diferentes opciones acompaado de una demostracin a enfermedades crnicas frecuentemente sienten estrs
la hora de determinar la calidad del dolor. La migraa es por su pronstico. Aquellos con hipertensin pueden
tpicamente pulstil, aunque algunos nios pueden tener cefaleas tipo migraa. Fenmenos vasculares
describirla como pesadez o presin. La mayora de los como el foramen oval persistente y disecciones
nios con migraa y CTT diferencian el dolor ms con vasculares20.
los fenmenos asociados (nuseas, fotofobia) y su
interferencia con su vida diaria que con otras Qu medicaciones toma? Una historia
caractersticas. farmacolgica completa ayuda en la identificacin de
la cefalea como un efecto adverso (Tabla 3). La
Hay sntomas asociados? La migraa con o sin aura cuantificacin del uso de analgsicos no prescritos
es frecuentemente acompaada de nuseas, vmito, identifica aquellos pacientes en riesgo de cefalea por
anorexia, fonofobia, fotofobia y osmofobia. Emesis sin rebote de analgsicos. Algunos medicamentos se
a compaars e de nuse as deben cons ider arse asocian a la aparicin de pseudotumor cerebro o
sospechoso. La migraa con aura puede asociarse a hipertensin intracraneal idioptica. Ejemplos
afasia, vrtigo, sntomas visuales y sensitivos entre incluyen anticonceptivos orales, vitamina A,
otros. Si los sntomas persisten ms all de la cefalea, o tetraciclinas y corticoesteriodes. La ingesta de cafena
est presente de un episodio de cefalea a otro, debe en exceso tambin se asocia a cefalea21.
sospecharse una patologa subyacente.
Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31 S25
Cefalea en pediatra
inducida por la fiebre. En algunos pacientes la presencia rara en nios; tienden a ocurrir por espacio de 1 a 3
de cefalea ms fiebre debe alertar la presencia de meses con una periodicidad diaria, durando los
meningitis, ya sea bacteriana, tuberculosa o viral. Estos episodios dolorosos 30 a 90 minutos para
nios usualmente lucen txicos, pueden presentar posteriormente resolver, se caracterizan por descarga
signos menngeos y alteraciones del estado de nasal, lagrimeo y ojo rojo ipsilateral al dolor.
conciencia. En los pacientes que debuten con cefaleas
intensas y sbitas, sin ninguna enfermedad asociada CEFALEA CRNICA PROGRESIVA
debe considerarse una hemorragia subaracnoidea
aunque se trate de una entidad rara. En la niez las causas En esta cefalea la severidad y la frecuencia de los
ms frecuentes de hemorragia subaracnoidea adems de episodios dolorosos gradualmente se incrementan con
trauma son malformaciones vasculares, aneurismas, el tiempo. Es el ms preocupante de todos los patrones
desrdenes hematolgicos incluyendo la temporales y puede correlacionarse con aumento de la
drepanocitosis. La cefalea puede ser la primera presin intracraneal. Entre las posibilidades
manifestacin de un trastorno hipertensivo en la niez y diagnsticas aparte de las lesiones ocupantes de
en la adolescencia. La tabla 4 lista diferentes causas para espacio como neoplasias y colecciones subdurales
la cefalea aguda en pediatra. estn la hidrocefalia, el pseudotumor cerebri e
infecciones crnicas (micticas, tuberculosas,
LA CEFALEA AGUDA RECURRENTE neuroborreliosis).
Tabla 4
Causas de cefalea aguda
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frecuentemente efectiva . No hay evidencia que apoye el uso de trazodona en la profilaxis de migraa. Segn los
parmetros publicados por la AAN en 2004 la flunarizina es probablemente efectiva a dosis de 5 mg por da en el
tratamiento profilctico de la migraa en la poblacin infantil37. La tabla 6 resume los frmacos y su dosificacin en
la migraa infantil.
PRONSTICO
Los pacientes con migraa tienen relativamente buen pronstico. Los seguimientos a largo plazo sugieren que
muchos pacientes mejoran con el tiempo, otros persisten con episodios de cefalea o permanecen largos periodos
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asintomticos. Un seguimiento de de 10 aos a 181 nios con diagnstico de migraa severa en Espaa . El inicio
ocurri antes de los seis aos o entre los seis a diez aos de edad en 24% y 57% respectivamente. El curso de la
enfermedad fue favorable en el 88% de los pacientes; el resto contino recibiendo tratamiento profilctico. En esta
serie el curso desfavorable estuvo asociado al inicio temprano de la migraa.