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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 36-020-A-10 (2004)

36-020-A-10

Physiologie de la douleur
D. Le Bars
J.-C. Willer

Rsum. Depuis 1993, date de notre dernire revue sur la physiologie de la douleur, les connaissances ont
particulirement volu, notamment dans le domaine des mcanismes priphriques lmentaires, quil
sagisse de nouveaux peptides, des rcepteurs ou de facteurs neurotrophiques impliqus dans les phnomnes
inflammatoires. Cette mise jour de la physiologie de la douleur nest donc pas une simple rcriture de
lancienne version mais une tentative de synthse organise de ces nouvelles acquisitions. Dans la premire et
principale partie de cet expos, nous nous limiterons au cadre purement physiologique de la douleur aigu
(douleur-nociception). Celle qui est utile la protection de lorganisme. Dans un second temps, nous
aborderons, sous langle des mcanismes physiopathologiques, quelques drglements de ces systmes, soit
dans le sens des syndromes douloureux chroniques, soit linverse, dans le sens des syndromes danalgsie.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Physiologie de la douleur ; Mcanismes priphriques ; Mcanismes centraux ; Systmes


intrinsques de contrle de la douleur ; Physiopathologie des syndromes douloureux
chroniques ; Syndromes danalgsie congnitale

Comme une mer fidle, la connaissance nous guidera pacifiquement au- motivation du sujet. On sait par exemple quune blessure grave est
del dune mer de larmes et, aprs la douleur, viendra le pays de la vie. moins douloureuse dans le contexte dun hpital de campagne pour
Henri Minczels, Histoire Gnrale du Bund. Ed. Denol (Paris) 1999 le bless extrait du champ de bataille que dans le contexte dangoisse
et de dsespoir dclench par un accident civil. [6] Ces facteurs, qui
appartiennent la sphre psychologique et aux fonctions cognitives,
Introduction contribuent grandement aux difficults de quantification de la
douleur. Sur le plan mdical, linfluence psychologique de
Comprendre, prvenir, gurir la maladie mais aussi comprendre, lobservateur est essentielle ; lors dexpriences effectues en double
prvenir et soulager la douleur sont les deux fondements de la aveugle, le pouvoir de suggestion du mdecin, de lacte mdical ou
mdecine. En effet, la douleur reprsente plus de 90 % des causes de du mdicament sont tels que sur une population donne, leffet
consultations. Ce symptme subjectif, complexe et placebo nest jamais infrieur 30-35 %. [13] Lorsque lon sait que les
multidimensionnel est cependant difficile dfinir. Le vocabulaire analgsiques majeurs ne sont jamais efficaces sur lensemble des
mdical est riche de locutions ou de qualificatifs permettant de patients, on mesure la marge dinitiative laisse au mdecin. La
diffrencier les douleurs ( en coup de poignard , lancinante , modestie est donc de mise avant dattribuer un succs thrapeutique
fulgurante , etc) qui, certes, tmoignent de la varit des une mdication suppose antalgique.
sensations perues, mais illustrent aussi la difficult les dcrire de
faon prcise. LAssociation internationale pour ltude de la Au sein des systmes sensoriels, la douleur constitue un signal
douleur (International Association for the Study of Pain - IASP -) la dalarme qui protge lorganisme : elle dclenche des ractions dont
dfinit comme une sensation dsagrable et une exprience la finalit est den diminuer la cause et par consquent den limiter
motionnelle en rponse une atteinte tissulaire relle ou les consquences ; on parlera de nociception. Contrairement ce que
potentielle, ou dcrite en ces termes . Sur le plan physiologique, il lon pourrait penser, sa disparition ou son abolition ne procure
importe dviter toute confusion avec dautres termes qui sont mal aucun avantage : les cas pathologiques dinsensibilit congnitale
dfinis, tels que la souffrance ou le stress (qui peuvent cependant la douleur, vritables expriences naturelles , sont dramatiques et
tre galement lis la douleur). Par ailleurs, ltude de la douleur requirent un environnement protg pour viter ces patients
peut tre perturbe par un ensemble de facteurs dont la complexit dtre perptuellement atteints de brlures, de blessures ou de
est dun ordre suprieur aux phnomnes proprement biologiques fractures (cf. infra). Dans une perspective finaliste, on conoit quun
puisquils dpendent de ltat affectif ou motionnel ainsi que de la systme aussi complexe que celui qui gnre la douleur nait pu
voluer au travers des piges de la slection sans que les espces
animales nen retirent bnfice. Cependant, linstar des autres
fonctions de lorganisme, le systme qui gnre la douleur peut lui
D. Le Bars aussi tre atteint par la maladie. Lorsque lon considre la douleur
EMI-Inserm 0331, Facult de mdecine Piti-Salptrire, 91, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
J.-C. Willer chronique qui, chez lhomme, peut durer des mois, voire des annes,
Adresse e-mail: willer@ccr.jussieu.fr leffet protecteur physiologique fait place un tat pathologique qui
EMI-Inserm 0349 et laboratoire de neurophysiologie, Facult de mdecine Piti-Salptrire, 91, boulevard
de lHpital, 75013 Paris, France. nest pas seulement inutile mais qui devient dltre pour le patient,

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

son entourage et son environnement socioprofessionnel. Le cas le Ces rcepteurs sont associs au premier neurone dans lorganisation
plus frquent est sans doute la lombalgie, mais le plus dramatique hirarchique dun systme sensoriel. Chaque rcepteur ne peut
reste la douleur du cancer en phase terminale. Enfin, il nexiste pas habituellement convertir quune seule forme dnergie (mcanique,
ncessairement de relation stricte entre le stimulus causal et la calorifique, chimique, lectromagntique, ) et dans une plage
sensation rsultante, comme en tmoignent les douleurs limite de cette nergie (par exemple les rcepteurs visuels ne sont
neuropathiques. La douleur peut mme exister en labsence sensibles quaux longueurs dondes comprises entre 375 et 750 nm
apparente ou relle de stimulation corporelle (exemples : lamput du spectre lectromagntique : nous ne percevons avec nos yeux ni
qui souffre dun membre qui nexiste plus -algohallucinose-, les ultraviolets, ni les infrarouges). Ce processus de conversion est
douleurs neurologiques dorigine centrale). appel transduction sensorielle. Il est effectu dans le site
Dans un premier temps, nous limiterons cet expos au cadre transducteur du rcepteur et produit un potentiel gnrateur appel
physiologique de la douleur aigu, cest--dire celle qui est voque par potentiel de rcepteur . Sil est suffisant, ce potentiel est converti
des stimulations nociceptives et qui suscite des ractions de protection de en une srie dimpulsions lectriques (potentiels daction) par un
lorganisme. Dans un second temps, nous aborderons au travers des processus appel encodage neuronal situ dans le site gnrateur
mcanismes physiopathologiques les drglements de ces systmes. du rcepteur. Ainsi le message sensoriel est-il cod en modulation
de frquence des potentiels daction. La nature des potentiels
dactions est identique dans lensemble du systme nerveux et
notamment pour toutes les modalits sensorielles. Le type
Aspects psychophysiologiques dinformation sensorielle quils encodent est donc dtermin par le
type de rcepteur et les voies nerveuses et les sites de projection qui
Lhomme se reconnat cinq sens - la vue, loue, le tact, le got et
lui sont associs. Le code neuronal peut tre considr sous langle
lodorat -, mais on peut dfinir dautres modalits sensorielles. Ainsi,
de lactivit dun seul neurone et tre exprim par la frquence des
la sensibilit corporelle ou somesthsie se dcompose en grandes
impulsions engendres par le rcepteur. Ce codage est
fonctions, elles-mmes constitues de plusieurs sensibilits
habituellement fonction de lintensit du stimulus spcifique. Mais
lmentaires :
il doit galement tre considr sous langle dune population de
la fonction extroceptive (cutane, musculosquelettique, viscrale) neurones tant donn quun stimulus active invitablement
qui comprend les sensibilits au tact, la pression et aux vibrations plusieurs rcepteurs. La distribution spatiale et temporelle des
(mcanorception), la sensibilit thermique (thermorception) et la rcepteurs activs dans la population totale des rcepteurs constitue
sensibilit des stimulus nocifs (nociception) ; par elle-mme une information exploitable par le systme sensoriel.
Ainsi, un stimulus plus intense accrot la frquence de dcharge des
la fonction proprioceptive qui renseigne le systme nerveux
rcepteurs mais aussi le nombre de rcepteurs activs (recrutement
central sur la position et le mouvement des segments corporels et
spatial). Lintensit du stimulus est donc encode non seulement par
du corps dans lespace ;
lactivit neuronale lmentaire mais aussi par la taille de la
la fonction introceptive qui renseigne le systme nerveux central population de rcepteurs recruts. Le message labor par les
sur ltat du milieu intrieur, par exemple la pression artrielle ou la rcepteurs sensoriels est achemin vers le systme nerveux central
teneur sanguine en CO2. o il va subir, au travers dune srie de relais neuronaux
Linterface entre lnergie physique du stimulus et un systme interconnects de manire hirarchise, souvent rcurrente, des
sensoriel est constitu de structures cellulaires spcialises appeles transformations importantes avant dmerger sous la forme de
rcepteurs sensoriels. rponses telles que par exemple une perception sensorielle. La notion
Un problme smantique demande tre clarifi ds prsent. Nous dintgration dsigne ce double processus de transmission et de
utiliserons le terme rcepteurs dans deux sens diffrents quoique modulation des messages. Il sagit dune forme biologique du
intimement lis. Le premier est utilis pour dsigner les rcepteurs traitement de linformation.
sensoriels . Un rcepteur sensoriel est une structure cellulaire
spcialise qui sert dinterface entre lnergie physique du stimulus STIMULUS NOCICEPTIF
et le systme sensoriel ; il est associ au premier neurone dans Le systme nociceptif peut tre activ par une grande varit
lorganisation hirarchique de ce systme. Cest parfois ce premier dnergies (mcanique, lectromagntique, lectrique, calorifique,
neurone qui est qualifi de rcepteur . Ainsi en est-il des chimique, ) dont le caractre commun semble a priori la forte
rcepteurs nociceptifs ou nocicepteurs . Le processus de intensit qui constitue une menace pour lintgrit du corps et peut
conversion - la transduction sensorielle - est effectu dans le site provoquer une lsion tissulaire. Si ces stimulus nociceptifs
transducteur du rcepteur et produit un potentiel gnrateur, le dclenchent en outre une perception de douleur, ils seront qualifis
potentiel de rcepteur . Sil est suffisant, ce dernier est converti dalgognes. Sils sont nocifs, ils provoqueront une lsion qui
au niveau du site gnrateur du rcepteur en une srie de potentiels saccompagnera dune raction inflammatoire caractrise par les
daction qui codent le message sensoriel en modulation de signes cardinaux classiques : douleur, rougeur, chaleur, tumeur
frquence. Les nocicepteurs posent un problme particulier dans la (dme). La douleur peut alors natre en labsence de stimulus
mesure o personne nest en mesure de les enregistrer car ils sont physique ( douleurs spontanes ), un stimulus habituellement
constitus de terminaisons libres amyliniques de fibres indolore peut provoquer des sensations douloureuses ( allodynie )
priphriques A et C de trs petite taille. Ce que lon peut enregistrer et la douleur provoque peut tre amplifie ( hyperalgsie ). On
en revanche, cest lactivit dune fibre au sein dun nerf ou de son peut discuter, sur le plan smantique, certains termes concernant la
corps cellulaire dans le ganglion rachidien. Cest cette fibre que, par douleur. De mme que lapplication de menthol excite les rcepteurs
un certain abus de langage, on dnomme rcepteur nociceptif ou au froid sans pour autant tre un stimulus thermique, la capsacine
nocicepteur . Cette fibre est connecte sous forme arborescente voque une sensation de brlure sans provoquer de lsion tissulaire.
de multiples terminaisons libres qui constituent les vrais sites de Il sagit dun stimulus nociceptif au sens strict (il active les
transduction. Le second sens du terme rcepteur est celui plus nocicepteurs), algogne (il dclenche la douleur) mais non nocif. Il
commun de rcepteur biochimique. Il nappelle pas de ne sagit pas seulement dun dbat smantique : une stimulation
commentaires particuliers si ce nest quun rcepteur sensoriel thermique ou mcanique sera ou ne sera pas nocive selon la dure
contient de nombreux rcepteurs biochimiques. de son application. Il convient donc dutiliser bon escient les

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termes nociceptif , algogne et nocif , mais lapproche


rductionniste ne permet pas toujours de le faire avec discernement.
Il faut galement rappeler ici deux phnomnes qui enrichissent la
complexit symptomatologique et smiologique de la douleur.
Facteur
Les douleurs rfres ne sont pas ressenties au niveau de la cognitif
Le monde
rgion corporelle stimule mais dans une rgion plus ou moins social et culturel
loigne. Elles peuvent en outre tre accompagnes dune
Perception
hypersensibilit (exemple : douleur dans la rgion prcordiale, la
de
mchoire infrieure et/ou le bras gauche lors dune ischmie du La douleur
psychologie
myocarde). Facteur Facteur
sensoriel motionnel-
Les douleurs spontanes particulires caractrisant certaines motivationnel
affections neurologiques (sensation permanente de brlure ou
La psycho- veil
paroxystique de torsion ou de dilacration). Encore plus paradoxal physiologie
peut paratre ce quil est convenu dappeler la douleur du membre
fantme, celle qui se manifeste aprs dsaffrentation (arrachement Ractions Ractions
somatomotrices
du plexus brachial ou amputation dun membre par exemple) et La neuro- vgtatives
physiologie
donc en absence de stimulus nociceptifs et de nocicepteurs. On peut Systme nociceptif
mme dclencher une illusion de douleur chez lhomme sain en
juxtaposant sur sa peau des plages chaudes et froides disposes en
Le monde
alternance, aucune dentre elles ntant douloureuse en labsence des Stimulus nociceptif
physique
autres.
En outre, il est difficile de transfrer le concept de stimulus nociceptif Figure 1 Trois facteurs concourent la perception douloureuse. Le systme senso-
riel nociceptif informe lindividu de lintensit, ltendue, la localisation, la dure et la
vers le domaine viscral. En effet, une agression tissulaire mme qualit (pression, chaud, froid,..) du stimulus. Ces informations constituent le facteur
tendue peut rester totalement indolore (infarctus du myocarde sensoridiscriminatif. En outre, le stimulus nocif veille lindividu et dtourne ses res-
silencieux , perforation dorganes creux, processus noplasiques, sources attentionnelles vers la douleur, ds lors prioritaire sur toute activit en cours.
) tandis que la simple distension dun organe creux dclenche une La douleur motive des ractions de dfense ou de fuite immdiates qui se traduisent par
des rflexes somatomoteurs et des ractions neurovgtatives. Mais tout aussi impor-
douleur atroce (colique nphrtique par lithiase urtrale). Les tante pour la survie de lindividu, elle saccompagne dune motion dsagrable qui ren-
chirurgiens oprant sous anesthsie locale de la paroi abdominale force la motivation laction. Cette composante, indissociable et interdpendante de
savent depuis longtemps quune agression des viscres (brlure ou lexprience subjective, constitue le facteur affectivomotivationnel. Les facteurs senso-
incision) est indolore lorsquelle est inflige des organes sains. En riels et affectifs sont interprts au sein du contexte prsent, de lexprience passe,
voire des projections dans le futur (dsir, attente,), au travers de codes et de signifi-
revanche, lorsque lorgane est enflamm, elle dclenche une douleur cations qui imprgnent le milieu socioculturel. Lensemble de ces traitements cen-
typiquement viscrale. traux de linformation sensorielle et affective constitue ce qui est communment ap-
En fin de compte, on ne peut pas dfinir un stimulus nociceptif sur la pel le facteur cognitif de la perception de douleur. Ces trois facteurs - sensori-
seule base dune forme dnergie spcifique, ni mme par une discriminatif, affectivomotivationnel et cognitif - non seulement sinfluencent mutuel-
lement mais ils laborent une proprit mergente du systme nerveux central : lexp-
caractristique commune de diffrentes formes dnergie, par exemple rience subjective dune perception de douleur. Daprs [69]
lintensit. De ce fait et par dfinition, le caractre nociceptif dun
stimulus nest dfini que par ses consquences (lsion tissulaire relle ou
nest estime que par lexamen de ses ractions. [65, 68] Cest la mme
potentielle) et son caractre algogne (douloureux) ne lest que par la
difficult que se trouve confront le clinicien (pdiatre, neurologue,
perception quil dclenche. Ces particularits placent lobservateur dans
psychiatre, etc.) devant un patient incapable de communiquer
une situation difficile.
verbalement. Seule lobservation des ractions est possible et lon
SENSATIONS NOCICEPTIVES suppose que ces dernires expriment la perception de sensations
ET PERCEPTION DE DOULEUR dsagrables en rponse un stimulus qui, chez un patient capable
La douleur est plus quune exprience sensorielle discriminative de communiquer, serait dcrit comme douloureux. Or, lexistence
permettant de connatre lintensit, la localisation, la dure, dun dune raction ne signifie pas obligatoirement la prsence
stimulus nociceptif. Elle se caractrise en outre par un tat concomitante dune perception, [47] situation que connaissent du reste
motionnel aversif (affect valence ngative) qui pousse laction quotidiennement les anesthsistes.
(motivation). Cette motion est une part fondamentale et proprement parler, il ny a douleur que lorsquune certaine
indissociable de lexprience de la douleur et non pas une raction information (exogne et/ou endogne au cerveau) devient
laspect sensoriel (Fig. 1). [ 6 9 ] De ce fait, la douleur est consciente cest--dire lorsquelle atteint le cortex. Ainsi peut-on
intrinsquement dsagrable et possde dnormes capacits de sinterroger sur la pertinence de considrer quun patient ayant subi
capter lattention, dinterfrer avec toute activit en cours et de une lobotomie frontale ressente la douleur au sens o nous
mobiliser nos ressources et stratgies de dfense. Certains la lentendons habituellement. En effet, sa perception sensorielle de la
considrent dailleurs comme signalant lexistence dun tat de douleur est prsente sans tre accompagne de ses dimensions
besoin corporel (comme la soif, la faim), qui prpare laction en affectives et motivationnelles. De mme, la question se pose de la
vue dcarter la cause, dorganiser la rparation et la rcupration douleur animale qui, de fait, ne peut tre aborde quavec des
dune lsion ventuelle. La douleur se distingue ainsi trs nettement rfrences anthropomorphiques. On ne peut pourtant nier les
des autres systmes sensoriels puisque dans llaboration dune perception diffrences entre lhomme et lanimal, lies aux particularits des
que nous identifions comme une douleur, la sensation, lmotion et la structures crbrales, notamment le degr de dveloppement
cognition sont troitement lies. cortical. En effet, quoique les systmes nociceptifs soient trs anciens
dans lchelle dvolution des espces animales - une simple
SENSATIONS ET RACTIONS paramcie ragit au pH du milieu -, ils ont progress au travers des
Labsence de communication verbale est un obstacle incontournable piges de la slection naturelle de faon parallle lvolution du
pour valuer la douleur de lanimal : face au polymorphisme de la systme nerveux, pour se prolonger avec le dveloppement crbral
douleur dcrite par lhomme en tant que sensation, celle de lanimal chez les vertbrs, puis cortical chez les mammifres. [56] Un systme

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nociceptif labor existe chez tous ces derniers, mais il est difficile activ de faon exclusive ou prfrentielle par des stimulus naturels
daffirmer quils ressentent tous la douleur au mme titre que les de forte intensit. La stimulation slective de ces fines fibres par
tres humains. Quils engendrent la nociception ou sa forme plus microstimulation lectrique intraneurale dclenche une perception
labore, la douleur, ces systmes ne sont pas diffrents des autres de douleur chez lhomme. En revanche, la stimulation des fibres
systmes sensoriels, dans la mesure o ils sont btis sur les mmes mylinises de gros calibre (fibres Ab) nvoque quune sensation
principes et avec les mmes briques lmentaires. Les systmes tactile. La latence de la sensation de piqre brve et bien localise
nociceptifs rsultent du fonctionnement de rseaux de neurones rgis par associe une vole affrente dans les fibres Ad est courte (200
des phnomnes excitateurs et inhibiteurs concomitants. Il serait trs 300 ms). Quant la douleur dclenche par une vole affrente dans
prjudiciable la comprhension des mcanismes sous-jacents de penser les fibres non mylinises C, elle est plus tardive (de lordre de 2
systmatiquement douleur lorsquon observe une excitation neuronale 3 s) et se prsente sous la forme dune brlure prolonge et diffuse.
et analgsie lorsquon observe une inhibition neuronale. Le blocage de la transmission nerveuse par application dun
anesthsique local sur le nerf abolit toutes ces sensations.
Mcanismes priphriques impliqus Parmi les fibres C, qui constituent 60 90 % de lensemble des fibres
affrentes cutanes et la quasi-totalit des fibres affrentes viscrales,
dans la nociception le groupe le plus important est sans conteste celui des nocicepteurs
Les nerfs priphriques assurent la transmission centripte et polymodaux. [45, 58, 60, 78] Ces derniers rpondent des stimulus
centrifuge de trois types dinformations qui sont relatives la nociceptifs de diffrentes natures (thermique, mcanique et
somesthsie, la motricit somatique et le systme vgtatif. chimique) mais nombre dentre eux, quils soient somatiques ou
linverse de ce que lon observe pour les autres fonctions viscraux, sont galement activs par des intensits de stimulation
somesthsiques, et dune faon plus gnrale pour tous les autres non douloureuses, que le stimulus soit thermique ou, surtout,
systmes sensoriels, on ne peut caractriser, sur le plan structural, mcanique, par exemple le frottement dun doigt sur une corde de
de rcepteurs spcialiss dans la dtection des stimulus nociceptifs guitare. La spcificit de ces nocicepteurs est trs relative. Notons
au sens o, par exemple, les corpuscules de Pacini captent et codent en outre que les champs priphriques de ces units (surface : 0,01 -
les variations de pression qui leur sont appliques (Fig. 2). [69] Les 1 cm2) se recouvrent trs largement les uns les autres, et recouvrent
messages nociceptifs sont gnrs au niveau des terminaisons libres galement les champs priphriques dautres types de fibres, de telle
amyliniques, constituant des arborisations plexiformes dans les sorte que lapplication dune stimulation nociceptive mcanique,
tissus cutans, musculaires et articulaires. Les messages sont ensuite mme de faible tendue, aura pour consquence dactiver de faon
vhiculs par des fibres nerveuses priphriques qui, rassembles concomitante de nombreuses fibres Ab, Ad et C.
au sein des nerfs, envoient leurs messages vers la moelle pinire Le caractre primitif des nocicepteurs polymodaux, peu spcialiss et
o seffectue le premier relais. Ces protoneurones terminaisons libres totipotents, a t soulign : de tels rcepteurs existent dj chez les
dont les fibres sont faiblement mylinises - fibres Ad - ou amyliniques - invertbrs comme laplysie ou la sangsue. [60, 105] Le fait quils aient subi
fibres C - sont appels nocicepteurs lorsquils encodent prfrentiellement lvolution des espces sans perdre leurs principaux caractres suggre
des stimulus nocifs. que leur prsence est essentielle la survie des individus. On doit sans
doute les considrer dans leur ensemble comme un organe sensoriel
NOCICEPTEUR qui, sans relche, ausculte lensemble de notre corps (
Labsence de spcificit du stimulus nociceptif ne doit pas nous limportante exception de la moelle et du cerveau, insensibles,
inciter rejeter en bloc le concept de nocicepteur. Il existe un notamment la douleur. Les migraines ne concernent pas le tissu
ensemble de rcepteurs associs des fibres de fin calibre qui est nerveux proprement dit, mais sa vascularisation et les mninges).
Du reste, la densit moyenne de terminaisons libres dans notre peau
nest jamais infrieure 600/cm 2 . Ils ne constituent pas une
population homogne dont les caractristiques fonctionnelles
seraient invariantes, par exemple un seuil lev. Ils sont au contraire
diversifis et leurs proprits biochimiques et biophysiques sont
dynamiques, se modifiant sous linfluence de leur environnement et
des besoins de lorganisme. Les nocicepteurs polymodaux sont trs
sensibles au phnomne de sensibilisation. Aprs rptition dun
stimulus nociceptif, le seuil dactivation du nocicepteur est abaiss
et pour un stimulus dintensit donne, sa frquence de dcharge
augmente. Les modalits de leur activation peuvent aussi voluer :
ainsi, un mcanonocicepteur peut devenir sensible aux stimulus
thermiques, lorsque ce stimulus est rpt. Ces processus sont
exagrs au cours de linflammation (cf. infra).
En effet, outre leur capacit ragir certaines variations
mcaniques et thermiques, un caractre commun la majorit des
nocicepteurs est dtre galement des chmorcepteurs. En ralit,
si un stimulus nociceptif est capable de dclencher une sensation de
Figure 2 Principaux rcepteurs cutans. Les fibres C (non mylinises) et Ad (peu
mylinises), responsables des sensations thermoalgiques, sont connectes des termi- douleur, la lsion tissulaire quil aura provoque sera responsable
naisons libres. Les fibres Ab (trs mylinises), responsables des sensations tactiles, dune srie dvnements troitement lis aux processus
sont connectes des rcepteurs bien diffrencis sur le plan histologique comme les inflammatoires engendrs par la lsion, qui vont prolonger
corpuscules de Meissner qui rpondent aux faibles pressions appliques sur la peau, les lactivation des nocicepteurs et surtout induire une sensibilisation.
corpuscules de Ruffini qui rpondent aux vibrations de basse frquence (50 Hz), les dis-
ques de Merkel qui rpondent aux indentations de la peau, les rcepteurs des follicules
On peut cet gard voquer lexistence dun systme dalarme
pileux dont il existe plusieurs types mais qui tous rpondent aux mouvements du fol- secondaire, en quelque sorte charg dinformer les centres suprieurs
licule et les corpuscules de Pacini qui rpondent aux vibrations de haute frquence de ltat dendommagement dun territoire corporel. Sa constante
(300 Hz). Ces fibres se regroupent pour former les nerfs et leurs corps cellulaires sont de temps est suprieure celle du systme dalarme primaire activ
situs dans le ganglion rachidien. Daprs [69]
par lagression initiale. Les comportements quil engendre

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contribuent faciliter dautres fonctions biologiques fondamentales, dclenche par lischmie qui active les fibres de petit calibre la
par exemple le maintien de la trophicit tissulaire et la suite de la libration de substances algognes.
rgnration . Quant aux fibres affrentes viscrales, elles sont constitues dans
Ainsi, linflammation rend-elle hypersensibles les nocicepteurs au point leur quasi-totalit de fibres C. En labsence de phnomnes
de les activer par des stimulations de faible intensit habituellement non inflammatoires modifiant la sensibilit des rcepteurs, les viscres
douloureuses, comme le frottement des draps sur un membre affect dune semblent insensibles aux stimulations mcaniques ou thermiques,
ostomylite. Certains nocicepteurs ne sont dailleurs actifs que dans des mais la douleur peut y tre dclenche par traction ou distension
conditions dinflammation tissulaire ( nocicepteurs silencieux ). (colique hpatique ou nphrtique, ). La douleur est alors diffuse,
Ajoutons enfin, quau cours de certaines neuropathies priphriques, les irradiante et souvent rfre des structures somatiques. La
fibres affrentes normalement dvolues aux sensations tactiles sont frquence de dcharge de la plupart des fibres fines issues du cur
modifies au point dacqurir certaines proprits des fibres nociceptives est corrle la frquence cardiaque ; ces fibres pourraient tre
de fin calibre, dont celle dvoquer des sensations de douleur. connectes des mcanorcepteurs peu spcifiques. linstar des
crampes musculaires, la douleur de langine de poitrine est
SPHRE CUTANE [59] probablement dclenche par lischmie. Il existe des rcepteurs
dont les caractristiques sont voisines de celles des nocicepteurs au
Les nerfs cutans sont constitus de trois grands groupes de fibres
niveau pulmonaire, la surface de larbre trachobronchique et dans
dont le corps cellulaire se trouve dans les ganglions rachidiens et
les espaces interalvolaires ; ils peuvent tre activs par des
qui constituent les neurones primaires (ou affrences
substances irritantes et seraient impliqus dans la survenue des
primaires ). Le premier groupe comprend les fibres Ab qui
dyspnes.
possdent une importante gaine de myline (diamtre : 6-20 m) et
conduisent rapidement linflux nerveux (30-65 m/s chez lhomme) ;
[16]
elles encodent et transmettent les informations tactiles et SPHRE TRIGMINALE
proprioceptives. Les deux autres groupes de fibres encodent et On trouve des terminaisons libres dans la quasi-totalit des
transmettent les informations nociceptives et thermiques. Il sagit territoires orofaciaux, notamment par exemple la pulpe dentaire.
des fibres Ad, peu mylinises (diamtre : 1-5 m) et conduisant Elles y sont regroupes pour constituer les ramifications
linflux nerveux une vitesse moyenne (4-30 m/s) et des fibres C, priphriques de fibres amyliniques (50-75 %) et mylinises, ces
non mylinises (diamtre : 0,3-1,5 m) et conduisant lentement dernires pouvant appartenir au type Ad mais aussi Ab. Une partie
linflux nerveux (0,4-2 m/s). Les fibres C sont trs nombreuses des fibres non mylinises, dorigine sympathique, est effrente et
puisquelles constituent 60 90 % de lensemble des fibres affrentes participe aux rgulations neurovgtatives et trophiques de la pulpe.
cutanes. Parmi les divers types de fibres affrentes qui ont t Comme dans les autres territoires trigminaux, les fibres affrentes
caractriss, le plus important est sans conteste celui des Ad et C de la pulpe dentaire sont en grande partie connectes des
nocicepteurs polymodaux C qui par dfinition rpondent des nocicepteurs polymodaux.
stimulus nociceptifs de diffrentes natures (thermique, mcanique Contrairement aux ides reues, on ne dclenche pas que la douleur
et chimique) et qui sont de loin les plus nombreux. Ils sont en stimulant la pulpe dentaire. Il en est de mme de la corne qui
susceptibles dtre sensibiliss : la rptition dun stimulus nociceptif ne contient que des terminaisons libres. Comme nous lavons dores
abaisse leur seuil et amplifie leur rponse de telle sorte que les et dj not pour les autres territoires corporels, cette observation
modalits de leur activation peuvent voluer ; ainsi, un illustre la capacit des rcepteurs polymodaux dtre activs par des
mcanonocicepteur peut devenir sensible aux stimulus thermiques, stimulus non douloureux.
lorsque ce stimulus est rpt. Ces processus sont exacerbs au cours
Dun point de vue clinique, la douleur pulpaire sapparente la
de linflammation, nous le verrons plus loin.
douleur viscrale par son caractre sourd et difficile localiser. Le
Bien que variable dun territoire un autre, la rpartition des patient est souvent incapable de distinguer parmi plusieurs dents
nocicepteurs est relativement homogne au niveau cutan, ce qui celle qui est lorigine de la douleur et il nest mme pas rare quil
permet de localiser sans difficult aussi bien la douleur que les soit incapable de dcider sil sagit dune dent maxillaire ou
autres sensations somesthsiques. mandibulaire. Par ailleurs, parmi les douleurs orofaciales sans
Lexistence de ces deux catgories de fibres, Ad et C, permet dexpliquer origine priphrique apparente, les douleurs projetes des territoires
chez lhomme le phnomne de double douleur dclench par lapplication loigns occupent une place non ngligeable. La douleur dentaire
dun stimulus nociceptif bref mais intense. La premire douleur, type irradie souvent vers le cou ou la face. Dans une situation en miroir,
de piqre, est bien localise. Elle apparat rapidement aprs le stimulus des douleurs cervicales, auriculaires, voire cardiaques peuvent se
(300 ms environ lorsque le dos de la main est stimul) et correspond projeter vers des sites orofaciaux.
lactivation de nocicepteurs Ad. La seconde, souvent type de brlure,
survient plus tardivement, 0,7 1,2 seconde environ aprs le stimulus. NOCICEPTEURS PEPTIDERGIQUES
Elle est diffuse, mal localise, et correspond lactivation des noci- ET NON PEPTIDERGIQUES (Fig. 3) [1]
cepteurs C. Les fibres sensorielles amyliniques peuvent tre classes en fonction
de leur profil neurochimique. On distingue ainsi deux sous-
SPHRES MUSCULAIRE, ARTICULAIRE populations de fibres C nociceptives sensibles la capsacine. Les
ET VISCRALE [14, 21, 42, 54, 88] premires, dites peptidergiques , synthtisent notamment la
Les muscles et les articulations possdent des rcepteurs substance P (sP) et le calcitonin gene-related peptide (CGRP) et sont
polymodaux Ad et C rpondant aux stimulations mcaniques, sensibles au facteur de croissance nerve growth factor (NGF) dont
thermiques et chimiques, mais leur caractre spcifiquement elles expriment les rcepteurs spcifiques. Ce sont ces fibres qui sont
nociceptif nest pas dmontr. Dans le muscle, il existe des fibres lorigine de linflammation neurogne. Les secondes, dites non
fines actives pendant la contraction musculaire ; dans des peptidergiques car elles nexpriment ni la substance P ni le CGRP,
conditions physiologiques, ces fibres ne sont probablement pas sont galement dfinies par la prsence du proto-oncogne tyrosine-
impliques dans la nociception, mais plutt dans les rajustements kinase (Trk) RET, rcepteur dune autre famille de facteurs de
cardiovasculaires et respiratoires lors de lexercice musculaire. La croissance, celle du glial derived neurotrophic factor (GDNF), et dune
douleur provoque par les crampes musculaires est probablement sous-classe de rcepteurs purinergiques (P2X3).

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Figure 3 Nocicepteurs peptidergiques et non peptidergiques . Les fibres C sP ni le calcitonin gene-related peptide (CGRP), est sensible lun des quatre glial
actives par la capsacine peuvent se diviser en deux groupes. Le premier exprime des derived neurotrophic factors (GDNF) au travers de leur rcepteur spcifique com-
peptides, notamment la substance P (sP) et est sensible au nerve growth factor mun, la tyrosine-kinase (trk) rearranged in transfection (RET). Ces fibres expriment
(NGF). Il est responsable de linflammation neurogne dclenche par les peptides va- en outre une sous-classe de rcepteurs purinergiques (P2X3) dont le ligand naturel est
soactifs soit directement, soit indirectement en dgranulant les mastocytes, eux-mmes ladnosine triphosphate (ATP). Elles se projettent exclusivement dans la couche IIi
librant de lhistamine (partie gauche de la figure). Ces fibres se projettent dans les cou- (inner) de la corne postrieure de la moelle (partie droite de la figure). IB-4 : isolectine
ches les plus superficielles I et IIo (outer) de la corne postrieure de la moelle (partie B-4 ; FRAP : fluorid resistant acid phosphatase.Daprs [66]
droite de la figure). Le second groupe, dit non peptidergique car il nexprime ni la

Ces deux sous-populations de fibres nociceptives cutanes se transient receptor potential ion channels , le rcepteur VR-1 est
projettent diffremment dans la corne postrieure de la moelle : dans maintenant dnomm Trpv1 ) : la chaleur ambiante est alors
les couches les plus superficielles I et IIo pour ce qui est des fibres suffisante pour lactiver, ce qui provoque une sensation de brlure.
peptidergiques et exclusivement dans la couche IIi pour les fibres VR-1 est un canal non slectif laissant passer tous les cations, avec
non peptidergiques. Les couches I et IIo contiennent des neurones cependant une prfrence pour le calcium, qui rpond lorsque la
qui expriment le rcepteur la substance P, appel NK1. La couche temprature atteint ou dpasse 48 C.
IIi ne contient que des interneurones dont les caractristiques Son seuil est galement abaiss lorsque le rcepteur est phosphoryl.
principales sont de rpondre uniquement aux stimulus mcaniques La phosphorylation est dclenche par lintermdiaire dune
non nociceptifs et dexprimer la protine-kinase Cc (PKCc) dont la protine-kinase A, elle-mme active par les prostaglandines et la
synthse est augmente par linjection sous-cutane dun agent srotonine, ou par lintermdiaire dune protine-kinase C, elle-
inflammatoire. mme active par la bradykinine et lhistamine. Lactivit du
rcepteur VR-1 est donc rgle avec finesse par son environnement
RCEPTEURS LMENTAIRES biochimique, cette modulation se traduisant par exemple par la
Les dveloppements rcents de la biologie molculaire ont permis baisse du seuil de dclenchement du signal dalarme en cas
didentifier, de cloner puis dtudier un certain nombre de dinflammation.
rcepteurs biochimiques qui tapissent la membrane des fibres
affrentes primaires. Certains dentre eux sont des transducteurs, Rcepteur lacidit [9, 87, 104]

cest--dire quils sont capables de transformer un stimulus physique La superfamille des canaux sodiques bloqus par lamiloride est
en un courant dpolarisant cette membrane. Ces transducteurs dnomme acid-sensing ionic channel (ASIC). Six sous-types de
lmentaires sont souvent spcifiques. Cest la mosaque de rcepteur ASIC ont t dcrits, dont cinq sont exprims dans les
rcepteurs biochimiques spcialiss tapissant leur membrane qui est fibres affrentes primaires de petit diamtre. [107] Ils sactivent ds
lorigine du caractre polymodal de la majorit des nocicepteurs que le pH atteint 6,9, une valeur qui nest gure loigne du pH
ainsi que de leur plasticit . physiologique. Le pH des tissus enflamms pouvant baisser jusqu
5,5, il en rsulte que le moindre phnomne inflammatoire ou
Rcepteurs vanillodes (au piment) (Fig. 4) [20, 44, 82, 98]
lsionnel saccompagnera dune activation de ces rcepteurs. Il est
Les vanillodes constituent une famille dirritants naturels responsables probable que la douleur dclenche par un exercice musculaire violent et
de la saveur piquante des pices, dont le plus connu est la capsacine, prolong rsulte des effets des acides carbonique et lactique sur ces
extraite du piment, qui active essentiellement les fibres C polymodales, rcepteurs ASIC.
quelles soient cutanes, musculaires, articulaires ou viscrales.
Rcepteurs purinergiques [15, 22]
Lapplication de capsacine sur la peau abaisse le seuil de
dclenchement de son rcepteur, le rcepteur ionotropique Ladnosine triphosphate (ATP) se lie aux rcepteurs P2 (rcepteur
vanillode VR-1 (appartenant la famille des temperature-activated purinergique 2), ionotropiques (P2X) ou mtabotropiques (P2Y).

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Figure 4 Rcepteur la capsacine (VR-1). Il sagit dune protine-canal qui le calcium cytosolique est essentiellement dorigine extracellulaire car il nexiste pas de
souvre sous laction de la chaleur. Le seuil de cette ouverture est dtermin par son en- rticulum endoplasmique dans les terminaisons libres. Les protines-kinases C (PKC)
vironnement biochimique. Le rcepteur est directement sensibilis par le pH extracel- sont actives par une phospholipase C (PLC) (4), elle-mme sous la dpendance dun r-
lulaire et les vallinodes, et indirectement par diverses substances inflammatoires. cepteur mtabotropique (partie suprieure droite de la figure) et de tyrosines-kinases, tel
Sensibilis , le rcepteur peut ainsi rpondre la chaleur ambiante. Cette proprit TrkA, rcepteur haute affinit du nerve growth factor (NGF) (partie droite de la figure).
permet dexpliquer les effets bnfiques du froid pour soulager certaines douleurs. Len- Quant aux protines-kinases A (PKA), elles sont couples des rcepteurs mtabotro-
tre de calcium provoque une chane de ractions qui na rien de spcifique aux noci- piques lis des protines G stimulatrices Gs (5) ou inhibitrices Gi (6) par lin-
cepteurs : (1) amplification du phnomne par phosphorylation du rcepteur au travers termdiaire de ladnosine monophosphate cyclique (AMPc) (partie gauche de la figure).
de protines-kinases, (2) exocytose, notamment de peptides puis (3) inactivation par sa PG : prostaglandine ; 5-HT : 5-hydroxytryptamine ; GDP : guanosine diphosphate ;
dphosphorylation dclenche par la calcineurine, elle-mme sous la dpendance du GTP : guanosine triphosphate ; ATP : adnosine triphosphate ; DAG : diacylglycrol ;
complexe Ca++-calmoduline. Une proprit est plus caractristique des nocicepteurs : PIP2 : phosphatidylinositol biphosphate ; IP3 : inositol triphosphate. Daprs66

Parmi les sept rcepteurs ionotropiques de lATP clons, six au la ttrodotoxine (ttrodotoxinersistant, TTXr). [4, 41, 108] la diffrence
moins sont exprims dans les neurones sensoriels affrents. Le plus des canaux TTXs, leur seuil est lev et leur cintique dinactivation
intressant est sans doute le rcepteur P2X3 qui nest exprim que est lente. Les courants TTXr sont augments par plusieurs
par les neurones non peptidergiques quil active, comme nous mdiateurs hyperalgsiques par lintermdiaire de protines-
lavons vu (Fig. 3). LATP est rapidement hydrolise en adnosine, kinases A (prostaglandine, srotonine) ou de protines-kinases C
elle-mme capable dagir en synergie en se fixant au rcepteur P1 (bradykinine, histamine). La synthse de canaux TTXr est
qui active les nocicepteurs. augmente au cours de linflammation. La mise au point
dantagonistes spcifiques de ces canaux reprsente une piste
CANAUX SODIQUES VOLTAGE-DPENDANTS suivre pour amliorer le traitement de la douleur.
Quel que soit le neurone, louverture de ces canaux sodiques
dpendants du voltage dclenche des potentiels daction lorsque sa
membrane est suffisamment dpolarise. Il sagit en gnral de
canaux bas seuil dont la cintique dinactivation est rapide et que
Rle de linflammation [55, 57, 66, 88, 111, 115]

lon peut bloquer par la ttrodotoxine (ttrodotoxinesensible,


TTXs). [109] Ils sont prsents sur la membrane des terminaisons des La fonction chmorceptrice des nocicepteurs est dterminante pour
fibres affrentes primaires, quelles soient ou non mylinises. Les engendrer les douleurs inflammatoires et du reste, on sait depuis
antiarythmiques, les anticonvulsivants et les anesthsiques locaux longtemps que les extraits de tissus traumatiss sont eux-mmes
bloquent principalement les canaux sodiques TTXs responsables du algognes. En outre, les terminaisons nerveuses des fibres
dclenchement du potentiel daction. Les anesthsiques locaux sont sensorielles sont protges par une barrire, le prineurium, qui isole
couramment employs en anesthsie pour inhiber la transmission le tissu endoneurial en empchant le passage des grosses molcules
des influx nociceptifs durant lintervention chirurgicale et rduire la et des molcules hydrophiles comme les peptides. Lors dune
douleur postopratoire (blocs nerveux). inflammation, la rupture de cette barrire facilite la diffusion de ces
Les fibres nociceptives amyliniques possdent en outre la singularit de molcules et par consquent leurs effets sur leurs cibles potentielles.
prsenter au sein de leurs membranes des canaux sodiques insensibles Les substances algognes peuvent tre formes localement ou tre

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Figure 5 Rcepteurs, nociception et inflammation. Cette figure reprsente les fac- (sP), neurokinine A, peptide associ au gne de la calcitonine (CGRP) - librs par les
teurs susceptibles dactiver (______>) et/ou de sensibiliser (- - - >) les nocicepteurs la nocicepteurs eux-mmes. Les glucocorticodes bloquent la phospholipase A2 et, par
suite dune lsion tissulaire. Trois groupes de facteurs interviennent. Les premiers - H+, consquent, le mtabolisme des leucotrines et des prostaglandines alors que les anti-
adnosine triphosphate (ATP) - sont directement lis la lsion tissulaire et activent les inflammatoires non strodiens (AINS) ne bloquent que la cyclo-oxygnase 2 (COX-
nocicepteurs, dj excits directement par le stimulus causal lui-mme. Les seconds - 2). TNF : tumor necrosis factor ; IL : interleukine ; PAF : platelet activating fac-
bradykinine, histamine, srotonine (5-HT), prostaglandines (PG), leucotrines, cyto- tor ; VRL : vanilloid receptor-like ; ASIC : acid-sensing ionic channel ; EP :
kines pro-inflammatoires, facteur de croissance (nerve growth factor [NGF]) - sont rcepteur de la prostaglandine E ; IP : rcepteur de la prostaglandine I ; TTXr :
lis aux processus inflammatoires : ils sensibilisent les nocicepteurs aux stimulus phy- tetrodotoxine-resistant ; TTXs : tetrodotoxine-sensitive ; SNS : canal sodique
siques et laction des autres substances. Les derniers sont des peptides - substance P sensory-neurone specific. Daprs [66]

circulantes, leur action tant alors facilite par la frquente contigut augmenter lefficacit de canaux sodiques insensibles la
des terminaisons libres des fibres Ad et C avec les artrioles et les ttrodotoxine (TTXr) ;
veinules. abaisser le seuil des rcepteurs-transducteurs comme VR-1.
Linflammation rsulte de la libration de diverses substances dont Les macrophages librent des cytokines (tumor necrosis factor [TNF],
un bon nombre sont neuroactives (Fig. 5). Ces substances peuvent interleukine [IL]1, IL6, IL8) et des neurotrophines (NGF). Certaines
tre classes en trois groupes en fonction de leur principale origine : de ces substances se lient leur rcepteur pour constituer un
les cellules lses, les cellules de la ligne inflammatoire et les complexe qui est internalis puis transport vers le soma du neurone
nocicepteurs eux-mmes. La lsion tissulaire est lorigine de la ganglionnaire rachidien. Ainsi, le NGF se lie au rcepteur forte
libration dATP et dion H+ , seules substances excitatrices affinit TrkA pour constituer le complexe NGF/TrkA qui est
proprement parler, les autres tant avant tout sensibilisatrices . transport vers la cellule ganglionnaire pour y modifier la synthse
Les ions hydrogne activent le rcepteur ASIC-1 et sensibilisent le protique, notamment accrotre celle des canaux sodiques
rcepteur VR-1. La liaison de ces deux rcepteurs ainsi que celui de insensibles la ttrodotoxine. Ces derniers empruntent ensuite le
lATP (P2X3) avec leurs ligands respectifs se traduit par louverture flux axonal rtrograde pour enrichir les terminaisons libres.
de canaux cationiques qui dpolarise la terminaison libre de la fibre. Le troisime groupe de substances neuroactives sont des peptides -
La bradykinine est un peptide form sous laction enzymatique des substance P, CGRP, neurokinine A - librs par les nocicepteurs eux-
kallikrines plasmatique ou tissulaire partir de deux a2 globulines, mmes et capables directement ou indirectement de les sensibiliser.
elles-mmes synthtises dans le foie et appeles kininognes. Les Lamplification du message est alors assure non seulement par leur
mastocytes librent lhistamine - prurigineuse puis douloureuse libration au sein du foyer inflammatoire, mais galement par le
concentration plus leve - ainsi que la srotonine, issues en outre biais dun recrutement supplmentaire de fibres adjacentes actives
des agrgats plaquettaires. La synthse des prostaglandines partir ou sensibilises, notamment par le phnomne du rflexe daxone.
de lacide arachidonique est dclenche dans les cellules exposes Cest ce quon appelle linflammation neurogne (Fig. 6). [69] Ainsi,
des agents pro-inflammatoires - cytokines, mitognes, endotoxines - les fibres affrentes primaires, elles aussi, contribuent cette soupe
par linduction de la cyclo-oxygnase 2 (COX-2). Ces substances se inflammatoire en librant des neuropeptides qui participent la
lient des rcepteurs spcifiques pour phosphoryler des protines- sensibilisation en tache dhuile des nocicepteurs. Cet ensemble
kinases (PKA, PKC) qui vont : dinteractions neurochimiques subtiles fournit le substratum au

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Figure 6 Inflammation neurogne. A. Inflammation neurogne artificielle . La maire (cf. A). Ces processus sont lorigine de lactivation directe ou indirecte des no-
stimulation du bout distal dune racine postrieure ou dun nerf priphrique provo- cicepteurs qui envoient leurs messages nociceptifs non seulement vers le systme ner-
que une activation antidromique des fibres dont une des consquences est la libration veux central (SNC) mais galement via les rflexes daxone, vers la priphrie. Il r-
de substance P (SP) par les terminaisons libres amyliniques. La SP est directement sulte de cette activation antidromique une libration de SP par les terminaisons libres
responsable dune vasodilatation, dune augmentation de la permabilit vasculaire et amyliniques. Ces mcanismes concernent non seulement les territoires adjacents l-
dune dgranulation des mastocytes. Cette dernire est lorigine de la libration dhis- ss, ce qui cre un vritable cercle vicieux dj voqu dans la figure prcdente, mais
tamine qui va amplifier les processus vasculaires et sensibiliser les nocicepteurs. B. In- aussi les territoires non lss, lorigine dune hyperalgsie que certains auteurs nom-
flammation neurogne lie une lsion tissulaire. La partie gauche de la figure rsume ment secondaire ou en tache dhuile (partie droite de la figure). CGRP : calcitonin
les processus qui se dveloppent au sein du tissu ls lorigine de lhyperalgsie pri- gene-related peptide. Daprs [69]

phnomne dhyperalgsie dont le point de dpart concerne la fois le leurs mtabolites respectifs. Le rcepteur B 2 , constitutif, est
tissu ls (hyperalgsie primaire) mais aussi les tissus sains qui responsable des effets court terme de la bradykinine (Fig. 7) :
lentourent (hyperalgsie secondaire). Ces donnes permettent en outre
stimulation de la production de cytokines pro-inflammatoires
dentrevoir le cercle vicieux que peut constituer la soupe
inflammatoire dans certains tats algiques. (TNFa, IL6, IL1b, IL8) ;

[90, 91] stimulation de la libration dacide arachidonique, ce qui a pour


NOCICEPTEURS SILENCIEUX
consquence de favoriser la formation des prostaglandines ;
Les nocicepteurs silencieux reprsentent 10 20 % des fibres C
dans la peau, les viscres et les articulations. Ils ne rpondent dclenchement de la libration de peptides (substance P,
dordinaire aucun stimulus, mais sont rveills au cours des neurokinine A, CGRP) par les terminaisons libres des fibres
processus inflammatoires ou, artificiellement, par la capsacine. Ils affrentes primaires ;
participent ainsi de faon trs significative aux phnomnes
dclenchement de la libration doxyde nitrique (NO) ;
dhyperalgsie et dallodynie.
dgranulation des mastocytes, ce qui a pour consquence de
MDIATEURS DE LINFLAMMATION (Fig. 5, 7) librer histamine et srotonine ;
Kinines [25]
phosphorylation du rcepteur VR-1 par lintermdiaire dune
La bradykinine et la kallidine prsentent une grande affinit pour le isoforme de la PKC, ce qui a pour consquence de le rendre sensible
rcepteur B2, le rcepteur B1 tant activ de faon prfrentielle par la temprature ambiante.

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Figure 7 Kinines et chane des cytokines. Les cytokines sont avant tout pro- peptide [CGRP]) par les terminaisons libres des fibres affrentes primaires et stimule la
inflammatoires et hyperalgsiques, notamment par la chane tumor necrosis factor synthse doxyde nitrique (NO). Elle provoque la dgranulation des mastocytes, ce qui
(TNF) -> interleukine (IL)6 -> IL1b, lorigine de linduction de la synthse de cyclo- a pour consquence de librer histamine et srotonine. Enfin, la bradykinine est lori-
oxygnase (COX-2) et donc de la libration de prostaglandines (PG). Par linterm- gine de la phosphorylation du rcepteur VR-1 ce qui a pour consquence de le rendre sen-
diaire de IL8, TNF est en outre lorigine dune libration damines sympathomim- sible la temprature ambiante. Bradykinine et kallidine prsentent une grande affinit
tiques. Ces mcanismes sont freins par des cytokines anti-inflammatoires, notamment pour le rcepteur B2, constitutif, le rcepteur B1 tant activ de faon prfrentielle par
IL1ra, IL4, IL10 et IL13. Cest la bradykinine (ou la kallidine chez lhomme) qui dclen- leurs mtabolites respectifs. La synthse du rcepteur B1, quasiment inexistant dans les
che la chane des cytokines pro-inflammatoires. Elle stimule aussi la libration dacide tissus normaux, est dclenche par le facteur nuclaire NF-jB. Ce dernier est lui-mme
arachidonique, ce qui a pour consquence de favoriser la formation des PG. Elle dclen- activ par de nombreux facteurs endognes, notamment la bradykinine TNF et nerve
che la libration de peptides (substance P [sP], neurokinine A, calcitonin gene-related growth factor [NGF]. PK : protine-kinase ; EP : rcepteur de la PGE. Daprs [66]

Quant au rcepteur B1, il est quasiment absent des tissus normaux, COX-1 et COX-2, dont laffinit pour les substrats et lactivit
mais son expression est dclenche par des agents inflammatoires enzymatique sont voisines mais dont la localisation et la rgulation
comme les lipopolysaccharides, les cytokines, le NGF et la de synthse sont diffrentes. [51, 61] Les anti-inflammatoires non
bradykinine elle-mme en se liant au rcepteur B1. Le rcepteur B1, strodiens (AINS) classiques sont, pour la plupart, des
inductible et peu sujet au phnomne de dsensibilisation, est donc inhibiteurs plus puissants de la COX-1 que de la COX-2.
responsable des effets long terme de la bradykinine et pourrait Rcemment, des inhibiteurs slectifs de la COX-2 ont t
prendre le relais du rcepteur B2 dsensibilis. Il faut souligner le commercialiss. Aux doses prconises et dans les indications
pige que reprsente le fait que cest au travers de son propre rhumatologiques retenues, ils se rvlent aussi efficaces que les AINS
rcepteur quest dclenche la synthse du rcepteur B1 : il sagit l non slectifs avec une incidence faible des complications gastro-
dun authentique rtrocontrle positif. intestinales. Cependant, si lamlioration de la tolrance digestive
est une avance thrapeutique importante, des tudes
Cytokines [28, 84]
complmentaires sont ncessaires pour valuer sur le long terme les
Les cytokines sont de petites protines libres par les lymphocytes, effets de linhibition de la synthse physiologique de COX-2. [27, 97]
les monocytes et les macrophages. Certaines dentre elles sont pro-
Les prostanodes interagissent avec des protines G au travers de
inflammatoires (TNFa, IL1b, IL8), dautres en revanche sont anti-
huit rcepteurs spcifiques. Trois dentre eux nous intressent plus
inflammatoires (IL1ra, IL4, IL10, IL13) et les dernires cumulent les
particulirement dans la mesure o ils sensibilisent les fibres
deux proprits. Devenue circulante, IL6 est susceptible de gnrer
affrentes primaires : EP1 et EP2, rcepteurs de la prostaglandine E2
une rponse fbrile parfois dclenche par une inflammation locale.
(PGE 2 ) et IP, rcepteur de la prostaglandine I 2 (PGI 2 ) aussi
Les cytokines pro-inflammatoires sont lorigine de la libration de
prostaglandines et des amines sympathomimtiques ; elles forment dnomme prostacycline. [10, 33] Ces phnomnes de sensibilisation
par consquent avec les kinines le lien entre la lsion tissulaire et la sexercent par lintermdiaire des protines kinases : PKA couple
rponse inflammatoire. La puissance de leurs effets hyperalgsiques aux rcepteurs EP2 et IP, et PKC couple aux rcepteurs EP1 et IP. La
peut tre classe de la faon suivante : IL1b > TNFa > > IL8 > > IL6. chane biochimique se traduit in fine par la phosphorylation de
Il convient dy adjoindre dans certains cas lintervention du systme certaines protines membranaires, cest--dire par louverture
sympathique sollicit par lIL8. (rcepteurs VR-1, canaux sodiques TTX-r, canaux calciques) ou la
fermeture (canaux potassiques) de canaux. En outre, Loxyde
Prostanodes nitrique pourrait faciliter ces mcanismes.
Les prostanodes sont synthtiss partir de lacide arachidonique cette tape, il nous faut mentionner une proprit de COX-2 qui
sous laction de la COX. On sait quil en existe deux isoformes, na pas reu lattention quelle mriterait, peut-tre du fait de son

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caractre a priori paradoxal : ses proprits anti-inflammatoires. [40, glutamatergiques, essentiellement ionotropiques acide-2-amino-3-
Elles ont t dcrites au cours de la phase de rsorption
112, 113]
hydroxy-5-mthyl-4-isoxazole-propionique (AMPA)/kanate et
spontane qui suit invariablement toute raction inflammatoire NMDA. La densit de ces rcepteurs augmente au cours de
aigu. Ces mcanismes expliquent certains effets pro-inflammatoires linflammation. Or, si la noradrnaline nexcite pas les nocicepteurs
des inhibiteurs de COX-2 et peut-tre, leffet plafond dans les conditions normales, elle en devient capable lorsquun
caractristique des AINS. processus inflammatoire a t enclench. Agissant de concert,
lensemble de ces phnomnes se potentialise pour augmenter
Neurotrophines [11, 52, 94]
lactivit nociceptive. Au mme titre que les peptides, la source des
La fonction des neurotrophines perdure bien au-del de la priode acides amins excitateurs est rechercher dans les fibres affrentes
de dveloppement, leurs effets tant radicalement modifis. NGF, sensorielles elles-mmes. Il sagit nouveau dun mcanisme local
brain-derivated neurotrophic factor (BDNF) et neurotrophine- dautoentretien de lactivit nociceptive.
4/5 dclenchent des phnomnes dhyperalgsie en se liant leurs
rcepteurs spcifiques, des Trk (TrkA, TrkB et neurotrophine-4/5). Rcepteurs b-adrnergiques
Au cours de linflammation, on constate une augmentation de la Nous venons de rappeler que la noradrnaline nexcite pas
synthse de NGF qui est secondaire la libration de cytokines et directement les nocicepteurs ; il en est de mme de ladrnaline. Elles
dinterleukines par les cellules inflammatoires. peuvent en revanche les sensibiliser dans certaines circonstances,
Issu de la liaison du NGF avec son rcepteur haute affinit TrkA gnratrices alors deffets hyperalgsiques. De tels effets sexercent
(cf. partie infrieure droite de la Figure 5), le complexe NGF/TrkA probablement par lintermdiaire de protines-kinases,
est internalis puis transport vers le corps cellulaire du neurone essentiellement PKA et dans une moindre mesure PKC, qui rgulent
situ dans le ganglion rachidien pour y modifier la transcription des les canaux sodiques rsistants la ttrodotoxine. [75] On conoit que
prcurseurs de diffrents peptides (augmentation : substance P, le stress par exemple soit ainsi ds le niveau priphrique un facteur
CGRP ; diminution : vasoactive intestinal peptide [VIP], damplification des messages nociceptifs.
cholcystokinine, neuropeptide Y, galanine), de facteurs trophiques
(GDNF, BDNF) et de canaux sodiques insensibles la ttrodotoxine. Opiodes [12, 96]

Ce mcanisme contribue trs certainement certains effets


Des rcepteurs opiodes sont prsents sur les terminaisons
hyperalgsiques long terme.
priphriques des fibres sensorielles : un tiers environ des fibres C
Sous linfluence du NGF, cest au tour du BDNF dtre surexprim est pourvu de rcepteurs d et/ou . Ces rcepteurs pourraient
au niveau des fibres C peptidergiques. Libr au niveau de la corne contribuer laction antinociceptive priphrique des opiodes, cette
postrieure de la moelle, il se lie au rcepteur forte affinit TrkB dernire ne sexprimant significativement quen cas dinflammation.
pour phosphoryler le rcepteur N-mthyl-D-aspartate (NMDA) par Les rcepteurs opiodes peuvent tre activs par des agonistes
lintermdiaire dune protine-kinase C. Aussi, doit-on sans doute exognes - les ligands apparaissant les plus efficaces cet gard -
considrer le BDNF comme un lment cl du dclenchement des ou par des peptides opiodes endognes librs localement par des
phnomnes de sensibilisation centrale par les phnomnes cellules immunitaires (lymphocytes, monocytes). Ces dernires ne
inflammatoires. sont pas les seules sources dopiodes endognes priphriques
Peptides [95, 99] puisquun nombre non ngligeable de fibres affrentes primaires
contient de la met-enkphaline. Leur implication dans la modulation
Lors dune stimulation nociceptive, linflux nerveux se propage non
de la rponse inflammatoire et de la douleur est trs probable.
seulement vers la moelle mais aussi, de faon antidromique, vers les
autres terminaisons libres de la mme fibre (rflexe daxone). Ces
EFFETS COURT TERME
dernires vont librer des peptides (substance P, CGRP, neurokinine DES AGENTS INFLAMMATOIRES
A), entranant une vasodilatation et une dgranulation des
Parmi tous les agents inflammatoires, certains vont activer
mastocytes, elle-mme lorigine dune libration localise
directement les fibres affrentes primaires en dpolarisant les
dhistamine (Fig. 6). Cette chane dvnements, appele
terminaisons libres. Cest le cas des protons et de lATP, nous lavons
inflammation neurogne , est lorigine de lhyperalgsie en
vu. Cest aussi celui de la chaleur, lun des signes cardinaux de
tache dhuile ou secondaire .
linflammation. Les autres vont sensibiliser ces terminaisons en les
Protases [23, 101] rendant plus ractives aux agents dpolarisants, quils soient
Les protases exercent leurs effets en se liant des rcepteurs chimiques ou physiques. Cette sensibilisation peut seffectuer par
spcifiques de surface coupls aux protines G, les protease-activated deux types de mcanismes. Le premier consiste en une amplification
receptors (PAR) dont on connat quatre reprsentants (PAR1-4) du potentiel gnrateur dclench au niveau des rcepteurs-canaux
initialiss par activit protolytique denzymes comme la thrombine par le stimulus. Le second consiste en une modification de
ou la trypsine. Elles sont prsentes sur lendothlium vasculaire, les lexcitabilit de la membrane, labaissement du seuil douverture des
cellules inflammatoires, les plaquettes et les terminaisons des fibres canaux sodiques dpendants du voltage, donc du seuil de
affrentes primaires. Leur activation dclenche lensemble des signes dclenchement des potentiels daction. Ces mcanismes sont parfois
classiques de linflammation. En outre, PAR1 et PAR2, coexprims directs, mais sont le plus souvent sous la dpendance dune chane
dans les neurones affrents primaires avec le CGRP et la substance de seconds messagers dont les plus notables sont des kinases qui
P, provoquent la libration de ces derniers par un mcanisme phosphorylent les rcepteurs. Ces protines-kinases sont par
dpendant du calcium. On peut donc aussi les considrer comme exemple actives par les prostaglandines, la srotonine, la
mdiateurs de linflammation neurogne. Au total, elles participent bradykinine ou lhistamine.
aux mcanismes responsables de lhyperalgsie dorigine Nous nous trouvons ici confronts un systme de rgulation trs
inflammatoire. Du reste, leur administration locale provoque une sophistiqu, asservi de nombreuses variables de lenvironnement
hyperalgsie de longue dure. physique et chimique de la terminaison libre du rcepteur sensoriel, elle-
mme tapisse, rappelons-le, dune mosaque de rcepteurs biochimiques
Rcepteurs NMDA et AMPA/kanate [17]
et de seconds messagers. Cette sophistication, galement caractrise par
On sait aujourdhui que la membrane des fibres affrentes primaires la redondance et lasservissement des boucles de rtroaction, est
et des terminaisons sympathiques exprime des rcepteurs lorigine de la subtilit des phnomnes dallodynie et dhyperalgsie.

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

EFFETS LONG TERME DES AGENTS


INFLAMMATOIRES
Un certain nombre de molcules ont la capacit de provoquer depuis
la priphrie des changements de synthse protique au niveau des
noyaux des neurones sensoriels primaires situs dans les ganglions
rachidiens. [114] Ainsi en est-il du NGF qui, une fois libr, se lie aux
rcepteurs de haute affinit TrkA, nous lavons vu. Le complexe
NGF-TrkA est ensuite internalis et transport jusquau corps
cellulaire du neurone pour agir sur la transcription gnique en
activant une chane de signaux intracellulaires. Ces changements
vont se traduire par une augmentation de la synthse de canaux
ioniques et de prcurseurs de certains peptides qui vont ensuite tre
transports de faon rtrograde vers les terminaisons priphriques
et/ou de faon orthograde vers les terminaisons centrales. Ainsi
pourra-t-on observer in fine une augmentation :
du nombre de canaux ioniques (VR-1, Na-TTXr) et de la concentration
en peptides (substance P, neurokinine A, CGRP) la priphrie ;
de la concentration en BDNF au niveau central. En modifiant le Figure 8 Schma des projections centrales des fibres cutanes chez lanimal. Les fi-
bres priphriques cutanes entrent dans le systme nerveux central par les racines pos-
phnotype, ces mcanismes vont contribuer prenniser sur le long terme trieures pour se distribuer dans la moelle et lencphale. Leur corps cellulaire (cellules
linflammation et lhyperalgsie primaire et secondaire. dites en T ) se trouve dans le ganglion rachidien correspondant (ou le ganglion de
Gasser pour le systme trigminal). La substance grise mdullaire a t subdivise en
dix couches : les cinq premires couches correspondent la corne postrieure, les cou-
ches VI-VII la zone intermdiaire, les couches VIII-IX la corne antrieure et la cou-
Mcanismes spinaux impliqus che X la zone pripendymaire. Les couches I et II sont parfois dnommes zone mar-
ginale et substance glatineuse. Les fibres mylinises de grand diamtre Ab se divisent
dans la nociception en deux contingents. Le premier emprunte les cordons postrieurs pour activer le sys-
tme lemniscal responsable des sensibilits tactiles et proprioceptives (cf. Fig. 9A). Le
second bifurque pour entrer sur plusieurs segments rostraux et caudaux dans la subs-
PROJECTIONS SPINALES DES FIBRES PRIPHRIQUES
tance grise mdullaire et se terminer dans les couches III-V et dans une bien moindre
La trs grande majorit des fibres affrentes primaires atteignent le mesure II et VI. Les fibres mylinises de petit diamtre Ad ne se projettent que locale-
systme nerveux central par les racines rachidiennes postrieures ment vers les couches I, V et, dans une moindre mesure, II de la corne postrieure. Les
fibres non mylinises C, aprs avoir chemin sur quelques segments dans le tractus de
ou leurs quivalents au niveau des nerfs crniens. Lissauer, se projettent essentiellement vers les couches I et II lorsquelles sont dorigine
Les fibres Ab qui acheminent, rappelons-le, les informations tactiles cutane mais aussi V-VII et X lorsquelles sont dorigine viscrale (pointills).
et proprioceptives, envoient leurs axones en partie vers la substance Daprs [69]
grise mdullaire de la corne postrieure (couches III V mais centr
sur IV) (Fig. 8) [69] dont les terminaisons sont tales sur plusieurs
segments et en partie via les cordons postrieurs vers les noyaux somesthsique primaire (SI). Il sagit dun systme trs rapide de
correspondants situs dans la partie caudale du bulbe. Il sagit des communication : linformation concernant la localisation sur le corps
noyaux gracilis (de Goll) o transitent les informations issues du (somatotopie), lintensit et la dure du stimulus atteint le cortex
membre infrieur et du tronc et cuneatus (de Burdach) o transitent crbral aprs deux relais seulement. Tout au long de ce systme,
les informations issues du membre suprieur, du cou et de la rgion lorganisation somatotopique est conserve de telle sorte que les
occipitale (Fig. 9A). Les neurones de ces noyaux envoient leurs informations prcises concernant chaque rgion du corps sont
axones vers le thalamus latral via le lemnisque mdian - do le envoyes vers une rgion corticale bien dfinie, chacune reprsente
nom de systme lemniscal -, aprs avoir dcuss au niveau bulbaire. sur lhomonculus de la partie suprieure droite de la Figure 9A en
Les neurones du thalamus latral se projettent vers le cortex fonction de son importance.

Figure 9 Voies somes-


thsiques ascendantes. A.
Systme lemniscal.B. Voies
spinorticulaire et spino-
thalamique (systme extra-
lemniscal cheminant dans
le quadrant antrolatral).
C. Autres voies se termi-
nant dans le tronc crbral.

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 10 Libration des neuromdiateurs et neuromodulateurs par les terminai- lentourent (partie droite de la figure). Les peptides, notamment la substance P (SP),
sons centrales des fibres affrentes primaires. La survenue de potentiels daction au ni- sont galement librs. Le complexe ligand-rcepteur SP/NK1 sinternalise rapidement
veau des membranes des terminaisons provoque louverture de canaux calciques dpen- pour tre recycl ultrieurement. Sous linfluence du nerve growth factor (NGF), le
dants du voltage (partie suprieure gauche de la figure). Laugmentation de la brain-derivated neurotrophic factor (BDNF) est surexprim par les phnomnes in-
concentration calcique va dclencher la libration dun certain nombre de mdiateurs flammatoires priphriques. Il se lie au rcepteur forte affinit tyrosine-kinase B
dont le glutamate. Ce dernier va interagir avec trois types de rcepteurs postsynapti- (TrkB) pour phosphoryler le rcepteur NMDA par lintermdiaire dune PKC. Len-
ques, de droite gauche : rcepteur ionotropique acide-2-amino-3-hydroxy-5-mthyl- semble de ces phnomnes dtermins avant tout par la concentration de calcium pr-
4-isoxalone (AMPA)/kanate (AMPA-R) qui ouvre un canal sodique ; rcepteur mta- synaptique, se trouve sous la dpendance de nombreux mcanismes qui vont favoriser
botropique (mGlu-R) qui sensibilise le rcepteur AMPA/kanate par une protine- ou inhiber la libration des neuromdiateurs et neuromodulateurs (cf. texte). Ils ne sont
kinase A (PKA) et le rcepteur N-mthyl-D-aspartate (NMDA) par une protine- reprsents ici que par le rcepteur acide gamma-amino-butyrique (GABA)A afin de ne
kinase C (PKC) ; rcepteur NMDA qui ouvre un canal anionique, prfrentiellement pas surcharger la figure. Enfin, le calcium cytosolique de llment postsynaptique ac-
calcique. En outre, le glutamate libr dans la fente synaptique va se fixer sur des r- tive la production doxyde nitrique et de cyclo-oxygnase (COX)-2. De concert avec les
cepteurs prsynaptiques pour favoriser sa propre libration ou tre captur par des rcepteurs NMDA prsynaptiques, prostaglandines (PG) E et oxyde nitrique (NO) fa-
transporteurs actifs situs sur les membranes de la terminaison et des astrocytes qui vorisent lentre de calcium dans llment prsynaptique. Daprs [66]

Les fibres Ad et C quant elles se divisent en une branche postrieure qui jouent un rle quivalent pour le tronc et les
ascendante et une branche descendante qui mettent des collatrales membres.
vers la corne postrieure de la moelle sur quelques segments
adjacents. On y constate une convergence anatomique des affrences LIBRATION DES NEUROMDIATEURS
DANS LA MOELLE (Fig. 10) [29]
nociceptives cutanes, musculaires et viscrales dans les couches I
et V (Fig. 8). On constate galement une forte dispersion Deux groupes principaux de substances sont responsables de la
rostrocaudale des affrences. transmission des messages nociceptifs priphriques vers les
neurones spinaux. Les acides amins excitateurs comme le glutamate
[8, 16]
qui sont les neurotransmetteurs proprement parler et des
PARTICULARITS DU SYSTME TRIGMINAL
neuropeptides qui modulent les effets des premiers. Leur libration,
La sensibilit de la face et des cavits buccale et nasale est assure par exocytose des vsicules synaptiques, est dclenche par le
pour lessentiel par les trois branches du nerf trijumeau (V) qui se calcium cytosolique des terminaisons des fibres affrentes primaires.
regroupent dans le ganglion de Gasser, ce dernier renfermant les Les neuropeptides sont trs nombreux (substance P, somatostatine,
corps cellulaires des fibres affrentes. Dans le tronc crbral, les CGRP, cholcystokinine, neurokinine A, ) et pourraient jouer le
fibres se sparent en un contingent qui emprunte la racine rle de neuromodulateurs, cest--dire de substances endognes qui,
ascendante pour se rendre au noyau principal, et un contingent sans avoir deffets propres, modulent les effets excitateurs ou
qui emprunte une racine descendante pour mettre des inhibiteurs des neurotransmetteurs (acides amins excitateurs et
collatrales vers le noyau spinal auquel il est accol. Le noyau inhibiteurs).
principal constitue le maillon essentiel de la transmission des
messages tactiles orofaciaux et le noyau spinal celui des Canaux calciques [26, 100]

informations thermiques et algiques. On les assimile du reste La libration des neuromdiateurs et neuromodulateurs est avant
respectivement aux noyaux des cordons postrieurs et la corne tout dtermine par la concentration du calcium prsynaptique, elle-

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Figure 11 Rcepteurs glutamatergiques. Le glutamate se lie avec trois types de r- La forte concentration de calcium intracellulaire active la NO-synthtase, source dune
cepteurs, de droite gauche : (1) le rcepteur ionotropique acide-2-amino-3-hydroxy- production de NO intracellulaire partir de larginine. Le NO augmente localement le
5-mthyl-4-isoxalone (AMPA)/kanate (AMPA-R) qui ouvre un canal sodique ; (2) le taux de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) par lactivation de la guanylate-
rcepteur mtabotropique (mGlu-R) qui active une protine G et (3) le rcepteur iono- cyclase. Il est en outre trs diffusible et peut atteindre des lments prsynaptiques, des
tropique N-mthyl-D-aspartate (NMDA) qui ouvre un canal anionique, prfrentiel- cellules gliales ou le noyau du neurone. Il y contribue modifier lexpression de cer-
lement calcique. La fonction de la protine G du rcepteur mtabotropique est double. tains gnes. Au repos, le rcepteur NMDA est bloqu par un ion Mg++. La liaison sur
Dune part, elle active (de gauche droite) une adnylate-cyclase, elle-mme activant le rcepteur de deux molcules de glutamate et deux molcules de son coagoniste, la gly-
une protine-kinase A (PKA) qui, en fin de compte, sensibilise le rcepteur AMPA-R en cine, vince le magnsium du canal. Ce dernier, voltage-dpendant , pourra alors
le phosphorylant. Dautre part, elle active (de droite gauche) une phospholipase C souvrir si le potentiel de membrane du neurone a atteint un niveau suffisant. AMPc :
(PLC), responsable de la formation de diacylglycrol (DAG) et dinositol triphosphate adnosine monophosphate cyclique ; ADP : adnosine diphosphate ; ATP : adnosine
(IP3) partir du phosphatidylinositol biphosphate (PIP2). Le DAG active une protine- triphosphate ; GDP : guanosine diphosphate ; GTP : guanosine triphosphate. Daprs
kinase C (PKC), responsable de la phosphorylation du rcepteur NMDA. LIP3 mobi- Le Bars, Adam, 2002).
lise les rserves calciques intracellulaires contenues dans le rticulum endoplasmique.

mme sous la dpendance de courants calciques qui parcourent des Le rcepteur NMDA a particulirement retenu lattention car il est
canaux spcifiques. Les canaux calciques dpendants du voltage bloqu au repos par un ion magnsium qui nest vinc du canal
haut seuil L-, N- et P/Q- sont prsents dans la corne postrieure de que lorsque :
la moelle, les deux derniers tant trs abondants sur les fibres la membrane du neurone est suffisamment dpolarise ;
affrentes primaires. Les canaux L-, stationnaires , sont sensibles
deux molcules de glutamate et deux molcules de glycine, son
certains agonistes et antagonistes drivs de la dihydropyridine
coagoniste, le stimulent. Cela peut arriver par exemple la suite de
(nifdipine) ; les canaux N-, intermdiaires , sont bloqus par la
lapplication dun stimulus nociceptif particulirement intense ou
x-conotoxine ; les canaux P/Q- sont bloqus par la x-agatoxine.
prolong. On attribue au rcepteur NMDA un rle central dans
lhyperalgsie dorigine centrale et dans lvolution de la douleur
Rcepteurs prsynaptiques [38]
vers la chronicit, dautant que sa stimulation provoque des
La concentration de calcium cytosolique prsynaptique est rgule modifications long terme de lexcitabilit des neurones de la corne
par un certain nombre de mcanismes qui vont favoriser ou inhiber postrieure de la moelle.
la libration des neuromdiateurs et neuromodulateurs. Ces Il existe plusieurs sous-familles de rcepteurs mtabotropiques
mcanismes, pour la plupart connus de longue date, sont dclenchs lis une protine G. Certains (mGluR1 et mGluR5) sont localiss
par des rcepteurs spcifiques. Parmi les premiers, sur les membranes pr- et postsynaptiques et sont coupls une
pronociceptifs , nous citerons lATP (et les rcepteurs P2X), la chane de ractions excitatrices intracellulaires :
srotonine (et les rcepteurs 5-HT3) et les prostaglandines (et les soit activation dune phospholipase C, activation dune PKC puis
rcepteurs EP). Parmi les seconds, antinociceptifs , nous citerons phosphorylation du rcepteur NMDA ;
lacide gamma-amino-butyrique (GABA) (et les rcepteurs GABAB),
la noradrnaline (et les rcepteurs a2), la srotonine (et les rcepteurs ou production dAMP cyclique, activation dune protine-kinase
5-HT 1A et 5-HT 1B ) et les opiodes (et, dans lordre de leur A puis phosphorylation du rcepteur AMPA/kanate. Au total, ces
importance, les rcepteurs >> d > j). Ces rcepteurs agissent par rcepteurs mtabotropiques sont lorigine dune augmentation de
divers mcanismes. calcium cytosolique et dune amplification des effets des rcepteurs
ionotropiques du glutamate.
Ces seconds messagers intracellulaires, qui ne sont du reste
Effets des acides amins excitateurs [18, 37, 81]
nullement spcifiques de la nociception, entranent un ensemble
Les rcepteurs du glutamate et de laspartate sont rpartis en trois dvnements cellulaires, notamment la production doxyde nitrique
grandes familles (Fig. 11). Les deux premiers comprennent un canal et de COX-2, cette dernire, constitutive dans la moelle, provoquant
ionique qui rgle lentre des cations dans la cellule. On distingue, la synthse de prostaglandines. Aprs diffusion vers llment
selon leurs ligands, les rcepteurs AMPA/kanate et les rcepteurs prsynaptique, oxyde nitrique et prostaglandines y favorisent
NMDA. Les troisimes sont des rcepteurs mtabotropiques . lentre de calcium. Il sagit l typiquement de rtrocontrles positifs

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 12 Organisation schmatique des influences priphriques sexerant sur champ inhibiteur (CI, zone verte) qui nest activ que par des stimulus non nociceptifs,
les neurones convergence. Leur champ priphrique est complexe. Il comprend tou- surtout sils sont appliqus de faon rptitive et rapide (frottements, vibrations...). Il
jours une partie cutane, elle-mme compose dun champ excitateur (CE) dont le cen- comprend aussi frquemment une partie viscrale et parfois musculaire qui ne sont ac-
tre (zone hachure) est activ par des stimulus nociceptifs et non nociceptifs et la pri- tives que par des stimulus caractre nociceptif. On constate donc une singulire
phrie (zone rouge) nest active que par des stimulations intenses, et trs souvent dun convergence dinformations sur un mme neurone. Daprs [64]

qui, de concert avec les rcepteurs NMDA prsynaptiques, forment cantonns la priphrie. Les rtrocontrles positifs exercs par les
un nouveau cercle vicieux par lequel le glutamate favorise sa rcepteurs NMDA, les prostaglandines et loxyde nitrique sur les
propre libration, ce qui pourrait provoquer des phnomnes de terminaisons centrales prsynaptiques en sont un exemple. Ces
sensibilisation long terme. Le paractamol est capable de rompre considrations invitent ainsi relativiser lorigine priphrique ou
ce cercle vicieux en inhibant au niveau central la synthse de centrale des phnomnes de sensibilisation.
prostaglandines et de NO.
Le processus dinactivation du glutamate est simple : libr dans la NEURONES SPINAUX IMPLIQUS
DANS LA TRANSMISSION DE LINFORMATION
fente synaptique, il est captur par des transporteurs actifs situs
NOCICEPTIVE [43]
sur les membranes de la terminaison de la fibre affrente primaire et
des astrocytes qui lentourent. Ces derniers le transforment en Deux catgories principales de neurones rpondant des stimulus
glutamine qui est libre puis recapture de faon active par les nociceptifs se dgagent de lensemble des tudes lectro-
fibres affrentes primaires, elles-mmes la retransformant en physiologiques consacres la corne postrieure : les premiers sont
glutamate (partie droite de la Fig. 10). spcifiquement activs par ces stimulus ( neurones spcifiquement
nociceptifs ), les seconds y rpondent de faon prfrentielle mais
non exclusive ( neurones convergence ). Leurs champs
Effets des peptides [95, 99]
rcepteurs excitateurs (zone corporelle dclenchant une activit
Le rle de neuromdiateur de la substance P au niveau des neuronale) sont relativement restreints et bien localiss.
terminaisons centrales des fibres affrentes primaires fines a fait long Les neurones nociceptifs spcifiques sont essentiellement localiss
feu, comme en tmoignent les checs retentissants des essais dans la couche I de la moelle. Certains rpondent exclusivement
cliniques de ses antagonistes en tant quanalgsiques. [50] Il est un type de stimulus nociceptif, thermique ou mcanique par
vraisemblable cependant quelle module la transmission synaptique exemple. Leur champ rcepteur est de petite taille et ils ne sont
au travers dune PKC en phosphorylant les rcepteurs NMDA. Mais activs que par les fibres Ad et/ou C.
comme le complexe ligand-rcepteur sP/NK1 sinternalise trs Les neurones nociceptifs non spcifiques sont encore appels
rapidement, on ne peut tre surpris par la fugacit de ses effets. Il neurones convergence ou neurones large gamme dynamique
est frappant cet gard de noter que les souris transgniques (wide dynamic range ou WDR). Ils sont principalement localiss dans
nexprimant pas la substance P ou son rcepteur NK1 sont la couche V de Rexed, mais aussi dans les couches plus
lorigine de rsultats confus et contradictoires pour ce qui est de la superficielles. Leur champ rcepteur cutan prsente un gradient de
nociception mais en revanche convergents et homognes en ce qui sensibilit : dans la partie centrale, tout stimulus, nociceptif ou non,
concerne labolition de linflammation neurogne. Le rle de la active le neurone ; dans une zone plus priphrique, seules les
substance P priphrique est donc, quant lui, bien confirm. stimulations nociceptives mettant en jeu des fibres Ad ou C
dclenchent une activit neuronale (Fig. 12). Comme nous le verrons
CONCLUSION SUR LE PREMIER NEURONE plus loin, ils prsentent galement un champ rcepteur inhibiteur
Le lecteur a remarqu la multiplicit des mcanismes modulateurs (zone corporelle dclenchant une inhibition de leur activit
lmentaires qui sexercent aux deux extrmits de ce neurone. Lors dun neuronale).
traumatisme tissulaire, les nocicepteurs sont activs et sensibiliss non Compte tenu du recouvrement des champs excitateurs,
seulement par les substances libres au sein du foyer inflammatoire, lorganisation spatiale de la convergence joue probablement un rle
mais galement par le biais dun recrutement supplmentaire de fibres essentiel dans llaboration du message issu de cette classe de
adjacentes, notamment par le phnomne du rflexe daxone. Cet neurones. [24, 67, 85] En effet, appliqu sur un territoire donn, un
ensemble dinteractions neurochimiques subtiles fournit le substratum stimulus non nociceptif nactivera quun nombre restreint de
au phnomne dhyperalgsie. Les cercles vicieux ne sont pas neurones, ceux dont le centre du champ excitateur est situ sur ce

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

outre, le dficit des mcanismes inhibiteurs pourra se traduire par le


dclenchement dune importante activit neuronale par des stimulus
anodins. Cette information, labore dans la moelle, puis transmise
au cerveau, peut alors y tre dcode sous la forme dune allodynie.
Des phnomnes de sommation temporelle compltent ces
phnomnes de sommation spatiale. Sur le plan exprimental,
lorsquun stimulus nociceptif bref (gnralement lectrique) est
rpt frquence rapide (> 0,3 Hz), la rponse neuronale augmente
dun stimulus au suivant, du moins lorsque lon considre les
premires rponses. Lorigine de ce phnomne, appel wind-up
(wind-up : remonter [une montre par exemple]), est rechercher dans
le fait que les potentiels postsynaptiques gnrs par lactivation des
fibres C sont lents et que, par consquent, larrive dune nouvelle
vole affrente produit son effet avant que la membrane du neurone
ne soit entirement revenue son potentiel de repos. Ainsi, la
succession de voles affrentes se traduit par une dpolarisation de
plus en plus importante. Par analogie avec la potentialisation long
terme observe dans lhippocampe, laquelle on attribue un rle
important dans la mmoire, et compte tenu du rle des rcepteurs
Figure 13 Organisation spatiale thorique du champ excitateur cutan dun neu- NMDA dans le wind-up, certains ont attribu ce mcanisme un
rone convergence. A. Un stimulus nociceptif appliqu sur une quelconque partie de rle central dans la douleur chronique. [49]
ce champ excitateur (reprsent en bleu) active le neurone mais le centre (fonc) est, de
plus, sensible aux stimulus non nociceptifs (conditions exprimentales standards : en-
registrement dun seul neurone). B. En ralit, les champs excitateurs se recouvrent les CONVERGENCE DES INFORMATIONS
uns les autres de telle sorte quun stimulus nociceptif active non seulement le centre Une autre proprit importante des neurones convergence (quils
dun certain nombre de champs rcepteurs (reprsent ici par la surface 1) mais gale- partagent avec certains neurones nociceptifs spcifiques) rside dans
ment les marges de beaucoup dautres (reprsents ici par les surfaces 2, 3 et 4). Appli-
qu sur une surface donne (ici au centre du champ 1), un stimulus nociceptif activera leur capacit dtre activs par des stimulus nociceptifs dorigine
donc de nombreux neurones convergence (ici 4) alors quun stimulus non nociceptif cutane et viscrale. [ 2 1 , 3 6 , 5 4 ] On parlera de convergence
en activera beaucoup moins (ici 1). Daprs [67] viscrosomatique. Certains sont galement activs par des stimulus
nociceptifs dorigine musculaire. [2] Ces convergences permettent
territoire (Fig. 13A). En revanche, un stimulus nociceptif appliqu dexpliquer le phnomne de douleur projete (irradiation
sur le mme territoire activera non seulement ces mmes neurones, douloureuse vers le membre suprieur gauche dans langine de
mais galement les marges de beaucoup dautres (Fig. 13B). Ce nest poitrine, douleur testiculaire de la colique nphrtique, douleur
donc pas seulement en simple terme dactivit neuronale quil faut scapulaire droite de la lithiase vsiculaire, etc.), souvent essentiel au
raisonner pour tenter de comprendre le rle de ces neurones, mais diagnostic de certaines affections. On peut souligner cet gard la
aussi en termes de populations neuronales et dinteractions facult des neurones convergence de saisir la globalit des
dynamiques sexerant entre elles. informations issues de linterface avec les milieux extrieur (la peau)
et intrieur (les viscres, les muscles). Dans le premier cas, ces
[31]
PLASTICIT DE LACTIVIT NEURONALE informations englobent lensemble du spectre somesthsique ; dans
Concevoir ce systme en termes de rseaux dynamiques devient le second, elles semblent concerner avant tout la nociception.
incontournable lorsque lon tient compte du fait que la taille des Lensemble de ces informations constitue une activit
champs excitateurs de ces neurones est susceptible dtre modifie. somesthsique de base , dont le rle fonctionnel pourrait tre
La convergence anatomique des influx dorigine priphrique sur dinformer le cerveau quaucune perturbation particulire de
un mme neurone est en ralit beaucoup plus tendue que celle lorganisme nest gnre par le milieu extrieur ou intrieur. Il est
que lon constate au premier abord. En effet, dans les conditions ainsi possible que ces neurones jouent un rle essentiel dans
physiologiques normales, un stimulus nociceptif active non llaboration du schma corporel, peut-tre en habillant le
seulement de faon patente un groupe de neurones (qui mettent schma postural. [64]
alors des potentiels daction), mais aussi de faon sous-liminaire une De concert avec le systme vestibulaire qui utilise la gravit comme
large frange de neurones adjacents (insuffisamment dpolariss pour rfrence pour assurer notre quilibre et dtecter nos mouvements
mettre des potentiels daction). [106] Au cours de processus absolus dans lespace, lensemble des informations corporelles est
pathologiques, quils soient dorigine priphrique ou centrale, cette intgr pour synthtiser en permanence des reprsentations
frange de neurones quiescents pourrait devenir suffisamment mentales inconscientes de la ralit physiologique du soi. Cest le
dpolarise pour mettre des potentiels daction et ainsi, amplifier grand neurologue Henry Head [48] qui a introduit au dbut du XXe
le transfert de linformation. sicle les notions de schma postural et de schma corporel ,
Une sensibilisation des mcanismes excitateurs ou un dficit des la dnomination de ce dernier ayant t propose ultrieurement
mcanismes inhibiteurs (cf. infra) se traduira donc la fois par une par le psychanalyste Paul Schilder. [89] Ces reprsentations, tapes
augmentation de lactivit et de la taille de la population de essentielles de ldification biologique du soi, ne sont pas figes
neurones concerns par le foyer douloureux. Cette information puisquelles rsultent de lhistoire du sujet. En particulier, les
labore dans la moelle est ensuite transmise au cerveau, o elle est vnements somesthsiques antrieurs, quils soient du reste
dcode sous la forme dune hyperalgsie. Lhyperalgsie secondaire douloureux (mmoire de la douleur, anticipation de la douleur
pourrait ainsi sexpliquer aussi par une augmentation de la probable, etc.) ou non, permettent chacun de construire et
convergence des influx priphriques vers les neurones de la corne reconstruire inconsciemment, progressivement mais sans relche,
postrieure rsultant de lhyperexcitabilit neuronale. Ce mcanisme son schma corporel. Ce processus de maturation, trs lent au cours
( sensibilisation centrale ) paulerait alors les mcanismes des premiers mois de la vie pendant lesquels la confusion entre les
priphriques de recrutement supplmentaire de fibres adjacentes mondes intrieur et extrieur est totale, mais qui sacclre dans la
au foyer primaire, fonds sur le rflexe daxone, nous lavons vu. En petite enfance pour se stabiliser ultrieurement, concourt la

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 15 Schmas des lsions mdullaires ayant permis de jeter les bases de lor-
ganisation des voies de la douleur ds le dbut de notre sicle. A. Hmisection de la
moelle lorigine du syndrome de Brown-Squard. B. Syringomylie. C. Syndrome cor-
donal postrieur. D. Cordotomie antrolatrale. La majeure partie des messages noci-
ceptifs croise la ligne mdiane par la commissure grise antrieure aprs avoir t relays
par les neurones de la corne postrieure. Des observations anatomocliniques effectues
chez lhomme ont permis dattribuer un rle majeur aux voies ascendantes antrolat-
Figure 14 Activits rflexes. Les messages nociceptifs vhiculs par des fibres Ad et rales dans la transmission des messages nociceptifs de ltage spinal vers les centres su-
C empruntent les racines postrieures aprs avoir chemin dans les nerfs. Ils vont ac- prieurs. Il est cependant vraisemblable que dautres faisceaux mdullaires ascendants
tiver des neurones de la corne postrieure dont le rle est de transfrer ces informations supplent la voie antrolatrale, du moins dans certains cas.
dune part vers lencphale (trait plein), et dautre part vers des neurones mdullaires
(tirets) pour participer des rflexes somatiques (A) et vgtatifs (B). A. Rflexes so- stimulations nociceptives des coussinets plantaires de cette mme
matiques. Lactivation des motoneurones par les neurones de la corne postrieure sef- patte. Ce rflexe de flexion correspond une raction de protection
fectue par une voie polysynaptique. Cette activation dclenche une activit dans un de lorganisme vis--vis dun stimulus potentiellement dangereux
groupe de muscles capable de provoquer un mouvement qui loigne la rgion stimule
du stimulus nociceptif. Ce mouvement rsulte en ralit dun mcanisme plus complexe
pour son intgrit. Le mouvement rflexe rsulte de la contraction
associant des phnomnes excitateurs et inhibiteurs, ces derniers concernant notam- dun ensemble de muscles flchisseurs et du relchement dun
ment les muscles antagonistes (non reprsents). B. Cercle vicieux de Livingston. ensemble correspondant de muscles extenseurs. En outre,
Outre des rflexes extroceptifs, lactivation des neurones de la corne postrieure par les lactivation des muscles extenseurs ( antigravitaires ) et linhibition
stimulus nociceptifs est galement capable de dclencher des rflexes vgtatifs organi-
des muscles flchisseurs, observes en station verticale, sont
ss au niveau spinal. Ils activent alors les neurones prganglionnaires situs dans la co-
lonne intermdiolatrale de la substance grise qui vont activer les neurones postgan- renforces par le transfert du poids dune jambe sur celle qui devient
glionnaires des ganglions sympathiques. La libration de noradrnaline ainsi libre porteuse. Dune faon gnrale, les rflexes nociceptifs de retrait
la priphrie sensibilise les nocicepteurs, ce qui provoque une augmentation suppl- sont organiss de faon modulaire : quils soient flchisseurs,
mentaire des influx nociceptifs vers la corne postrieure et une aggravation de la dou- extenseurs ou autres (supinateurs, pronateurs), les muscles dun
leur. Daprs [69]
membre se contractent lors de la stimulation nociceptive dune
rgion bien dtermine de la peau. [92] Chaque muscle possde ainsi
construction dune mmoire du moi physique. Les expriences un champ rcepteur cutan nociceptif organis de telle faon
antrieures neutres, agrables (les caresses,) et dsagrables (les quil se soustrait au stimulus nociceptif par le mouvement quil
bobos,) concourent ensemble btir cette mmoire. Sa dclenche.
consolidation progressive et son incessante restructuration peuvent
Les stimulus nociceptifs sont galement capables de dclencher des
cependant tre remises en cause par de nombreux facteurs
rflexes vgtatifs organiss au niveau spinal (Fig. 14B). [69] Les
biologiques et psychologiques. Tapi dans la monotonie du
neurones nociceptifs spcifiques de la couche I activent les neurones
normal il se dilue dans linconscient, mais ne demande qu se
prganglionnaires situs dans la colonne intermdiolatrale de la
manifester (se rveiller ?) la moindre occasion, soit vers le
substance grise, ces derniers commandant les neurones
plaisir soit vers la douleur. Les douleurs intenses, les douleurs qui
postganglionnaires des ganglions sympathiques (chane
durent, les douleurs qui voluent vers la chronicit figurent sans
paravertbrale et ganglions cervical suprieur, stellaire, cliaque, et
doute parmi les causes physiques les plus banales de perturbation
msentriques).
du schma corporel (cf. infra).
Aprs intgration par les neurones de la corne postrieure, les TRANSFERT VERS LENCPHALE [39, 43, 103]

messages nociceptifs vont tre orients simultanment dans deux


Des observations anatomocliniques (syndrome de Brown-Squard,
directions diffrentes : la premire, vers les motoneurones des
syringomylie, syndrome cordonal postrieur) effectues depuis
muscles flchisseurs, est lorigine des activits rflexes que nous
longtemps chez lhomme (Fig. 15) ont permis daffirmer que la
appellerons le transfert spinal ; la seconde, vers les structures
majeure partie des messages nociceptifs croise la ligne mdiane au
supraspinales, sinscrit dans un processus que nous appellerons le
niveau de la commissure grise antrieure, aprs avoir t relaye
transfert vers le cerveau.
par les neurones de la corne postrieure, puis emprunte les voies
ascendantes antrolatrales. En particulier, la lsion de la partie
ACTIVITS RFLEXES OU TRANSFERT SPINAL superficielle du quadrant antrolatral provoque une analgsie
Ces rflexes, encore appels rflexes extroceptifs, comprennent controlatrale de longue dure. Il est cependant vraisemblable que
toutes les activits motrices dclenches par des messages affrents dautres faisceaux mdullaires ascendants supplent, du moins dans
provenant de la peau ou des tissus sous-cutans et relays dans la certains cas, le contingent antrolatral.
moelle (Fig. 14A). [69] Cest ainsi que, chez le chien, un rflexe de En volume, cest la formation rticule bulbaire qui reoit la majorit
retrait dune patte postrieure ne peut tre obtenu que par des des projections issues du quadrant antrolatral. Schmatiquement

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

corne antrieure (faisceau palo-spino-thalamique, selon la


dnomination ancienne) se terminent dans les rgions mdianes du
thalamus (noyau central latral). Il existe cependant un certain
recouvrement entre ces deux populations puisque certains neurones
projettent la fois sur les parties latrale et mdiane du thalamus.
Un contingent particulier issu de la couche I se projette vers le
nucleus submedius et la partie postrieure du noyau ventromdian.

Faisceau spinorticulaire
Les mmes rgions de la substance grise mdullaire donnent
naissance des neurones spinorticulaires dont les axones
cheminent galement dans le quadrant antrolatral. Cest donc par
un abus de langage que les termes faisceau spinothalamique et
quadrant antrolatral sont parfois considrs comme quivalents.
Les rgions cibles du faisceau spinorticulaire sont les noyaux
gigantocellulaire et rticulaire latral, qui reoivent des fibres issues
de la corne antrieure, et une rgion trs caudale, dnomme
subnucleus reticularis dorsalis, qui reoit des fibres issues des
couches I et V-VII. [102] La mise en vidence de fibres ascendantes se
projetant la fois aux niveaux rticulaire et thalamique est une
preuve anatomique supplmentaire de la complmentarit de ces
deux systmes.
Figure 16 Rapports anatomiques et fonctionnels entre systmes nociceptif et vg-
tatif. Les messages nociceptifs qui nempruntent pas les voies spinothalamiques et Faisceaux spino- (ponto) msencphaliques
spino-rticulo-thalamiques (voies ascendantes reprsentes droite) activent de faon
directe ou indirecte de nombreux centres crbraux. Ces derniers sont impliqus, ga- Les faisceaux spino- (ponto) msencphaliques projettent
lement de faon directe ou indirecte, dans les rgulations vgtatives, notamment les essentiellement sur deux structures du tronc crbral : la substance
contrles cardiovasculaires dont le principal effecteur est constitu par le bulbe ventro- grise priaqueducale et laire parabrachiale, situe dans la rgion
latral qui commande les neurones prganglionnaires sympathiques (voies descendan-
tes activatrices issues de la rgion bulbaire ventrolatrale rostrale [RBVLr]). Ainsi la
dorsolatrale du pont. Laire parabrachiale reoit des informations
pression artrielle est-elle non seulement sous linfluence des barorcepteurs et des ch- en provenance de la couche I de la moelle par des fibres qui
morcepteurs mais aussi du systme sensoriel. En outre, cest par lintermdiaire de cheminent dans le funicule postrolatral.
lamygdale quelle se trouve galement sous la dpendance des tats mentaux et mo-
tionnels. On notera le pivot de redistribution de linformation nociceptive que consti-
tuent la substance grise priaqueducale (SGPA) et la rgion bulbaire ventromdiane Autres faisceaux
(RBVM) dont le rle ne se restreint donc pas au seul contrle des activits neuronales
de la corne postrieure de la moelle (voies descendantes inhibitrices dans le faisceau pos-
Pour tre complets, mentionnons quelques faisceaux dont lexistence
trolatral). Les rgulations parasympathiques centres sur le noyau du faisceau soli- nest taye que par lexprimentation animale. Ainsi, les neurones
taire ne sont pas reprsentes (affrences issues des nerfs facial, glossopharyngien et va- convergence pourraient galement envoyer des messages
gue - VII, IX et X - et effrences vers les noyaux ambigu et moteur dorsal du vague). nociceptifs vers les centres suprieurs, notamment thalamiques, via
Laire parabrachiale (PB) et lamygdale contrlent en outre certaines activits hypotha-
le faisceau spinocervical (de Morin) et les cordons postrieurs. Quant
lamiques, notamment laxe hypothalamohypophysaire corticotrope (reprsent gau-
che du schma). On comprend au travers de ce schma lintimit des rapports entre aux neurones de la corne ventrale, ils projettent essentiellement sur
stress et douleur. NTS : noyau du tractus solitaire ; GI : noyau gigantocellulaire. la formation rticule bulbaire et le thalamus mdian. Enfin,
Daprs [69] lensemble des neurones nociceptifs spinaux se projette vers le
noyau du tractus solitaire. Bien que ne participant probablement pas
(Fig. 9B et 9C), les neurones nociceptifs se projettent principalement directement la perception douloureuse, ce dernier faisceau pourrait
vers la formation rticule, le msencphale et le thalamus, mais intervenir dans les ractions neurovgtatives qui laccompagnent,
aussi vers le noyau du faisceau solitaire et le bulbe ventrolatral. notamment laugmentation de la frquence cardiaque et de la
Bien que ne participant pas directement la perception douloureuse, pression artrielle.
ces derniers interviennent dans les ractions neurovgtatives qui
laccompagnent, notamment laugmentation de la frquence
cardiaque et de la pression artrielle (Fig. 16). [69] On constate ainsi Mcanismes crbraux impliqus
que lorganisation de ces projections est bien diffrente de celle qui
transmet les informations tactiles et proprioceptives au travers du
dans la nociception
systme lemniscal : elle concerne de nombreuses structures tages
Nous venons de souligner la multiplicit des voies ascendantes
tous les niveaux hirarchiques du systme nerveux central, de telle
susceptibles dacheminer les messages nociceptifs vers le cerveau.
sorte que cest le cerveau dans son ensemble, depuis le bulbe
Ltage le plus tudi y est sans conteste le thalamus, o se trouvent
jusquau cortex crbral, qui est inform de la survenue dun
les relais majeurs de toutes les informations sensorielles vers le
vnement nociceptif.
cortex crbral. Cest ainsi que les messages qui gnrent les
sensations tactiles et proprioceptives relaient dans les noyaux des
Faisceau spinothalamique
cordons postrieurs puis dans le thalamus latral (noyaux ventro-
Le faisceau spinothalamique rassemble des neurones qui cheminent postro-latral et ventro-postro-mdian pour le corps et la sphre
dans le quadrant antrolatral de la moelle, du ct controlatral trigminale, respectivement) pour se projeter de faon
leur site dorigine. Les neurones issus de la corne postrieure somatotopique vers le cortex somesthsique, nous lavons vu. Quant
(faisceau no-spino-thalamique, selon la dnomination ancienne) se aux messages nociceptifs, ils atteignent le thalamus directement -
projettent sur le thalamus latral (noyau ventro-postro-latral et voies spinothalamiques - ou indirectement, aprs relais dans la
groupe postrieur). Les neurones issus des couches VII et VIII de la formation rticule - voies spino-rticulo-thalamiques -. Les relais

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bulbaires et pontomsencphaliques sont cependant des structures les voies qui se terminent dans le thalamus latral o une certaine
largement impliques, elles aussi, dans les processus de traitement somatotopie est conserve. On admet classiquement que la
de linformation nociceptive. composante sensorielle discriminative de la douleur sexprime grce
aux neurones des noyaux ventro-postro-latral pour le corps et
RELAIS RTICULAIRES SPCIFIQUES ventro-postro-mdian pour la sphre trigminale.
La formation rticule contient de nombreux neurones activs par
les voies qui se terminent dans le thalamus mdian,
stimulation nociceptive, mais qui le sont galement par dautres
essentiellement dans les noyaux intralaminaires et submedius. Les
modalits sensorielles, visuelle et auditive par exemple. Cependant,
proprits des neurones enregistrs dans ces noyaux sont
le subnucleus reticularis dorsalis, situ dans la partie caudale du
comparables celles des neurones enregistrs dans les noyaux
bulbe, pourrait jouer un rle spcifique dans la douleur. [102] Ses
ventromdian et parafasciculaire qui, eux, ne reoivent pas de fibres
neurones sont activs de faon quasi exclusive par les stimulus
affrentes directes depuis la moelle mais indirectes via la formation
nociceptifs quelles que soient leur nature et la partie du corps
rticule (voies spino-rticulo-thalamiques). Comme leurs champs
concerne. Linformation somatotopique y est donc perdue, mais
rcepteurs priphriques sont diffus, il semble bien difficile de leur
lintensit des stimulus y est fidlement encode. Les neurones de
attribuer un rle dans llaboration de la composante sensorielle
ce noyau se projettent massivement vers le thalamus mdian et
discriminative de la douleur. En revanche, en raison de leurs
constituent par consquent le maillon intermdiaire des voies spino-
projections vers des aires corticales motrices, prmotrices et fronto-
rticulo-thalamiques. Ils mettent galement des axones vers tous
orbitaires, ils pourraient intervenir dans llaboration des ractions
les segments de la moelle ; ils jouent par consquent un rle
motrices et motionnelles lies la douleur.
important dans des mcanismes spino-bulbo-spinaux de rgulation
(cf. infra). On peut souligner leur position stratgique cet gard,
[19, 53, 63, 83]
quasiment la jonction entre la moelle et le cerveau, leur confrant RELAIS CORTICAUX
le rle dun centre de distribution de linformation nociceptive vers En couplant les techniques dimagerie fonctionnelle par rsonance
les rgions rostrales et caudales du systme nerveux central. Cette magntique nuclaire (fRMN) et de tomographie par mission de
fonction est contrle par des rgions bien dlimites des cortex positons (TEP), on a pu montrer que les cortex somesthsiques
frontal, parital et insulaire. primaire et secondaire sont bien activs par des stimulations
nociceptives mais dans une moindre mesure que les cortex
RELAIS BULBAIRES,
PONTIQUES ET MSENCPHALIQUES cingulaire et insulaire (Fig. 17). Rappelons que ces derniers
appartiennent avec le cortex fronto-orbitaire et laire
Si lon peut rencontrer des neurones rpondant aux stimulus
temporohippocampique (Ve circonvolution temporale) au systme
nociceptifs dans la formation rticule et la substance grise
limbique dont le rle est primordial dans la gense des motions.
priaqueducale, la rgion pontomsencphalique la plus intressante
Cest en fin de compte un ensemble daires crbrales qui concourent
cet gard est sans conteste laire parabrachiale latrale qui reoit
probablement llaboration de la perception de la douleur. Lide
directement les informations issues des couches I de la corne
dun centre de la douleur est dailleurs abandonne depuis
postrieure de la moelle. On y enregistre de nombreux neurones
longtemps, le cerveau douloureux , reflet du corps
nociceptifs dont les champs sont de taille variable mais sans
douloureux , tendant de plus en plus envahir des zones qui, bien
organisation somatotopique, sinon de faon trs grossire. Les cibles
que circonscrites, sont dissmines dans le cerveau tout entier.
majeures de projection de ces neurones sont le noyau central de
proprement parler et par dfinition, il ny a douleur que lorsque
lamygdale et lhypothalamus ; il semble donc raisonnable de leur
certaines informations (exogne et/ou endogne au cerveau)
attribuer un rle important dans les processus vgtatifs,
deviennent conscientes. A contrario, on peut sinterroger sur la
motionnels et endocriniens lis la douleur.
pertinence de considrer quun patient ayant subi une lobotomie
Mais ce ne sont pas les seuls, comme en tmoigne la Figure 16. [7, 72,
frontale ressent la douleur au sens o nous lentendons
73]
En effet, les informations nociceptives parviennent galement au
habituellement. En effet, sa perception sensorielle de la douleur est
bulbe ventrolatral qui commande les neurones prganglionnaires
prsente sans tre accompagne de ses dimensions affectives et
sympathiques et au noyau du faisceau solitaire, principale source
motivationnelles.
de rgulation du systme parasympathique via les noyaux ambigu
et moteur dorsal du vague. Au total, le tronc crbral est le sige
dun intime enchevtrement des systmes nociceptifs et vgtatifs,
ce qui suggre lapparentement de la nociception un systme Mcanismes de contrle de lactivit
homostatique plus vaste. Ainsi la pression artrielle est-elle non des neurones spinaux impliqus
seulement sous linfluence des barorcepteurs et des dans la nociception
chmorcepteurs mais aussi du systme sensoriel. En outre, elle se
trouve galement sous la dpendance des tats mentaux et La transmission spinale des messages nociceptifs est sous la
motionnels par lintermdiaire de lamygdale. dpendance dinfluences excitatrices mais galement dinfluences
Les deux rgions mdianes que sont la substance grise inhibitrices. Ces phnomnes de modulation sont classs selon
priaqueducale et la rgion bulbaire rostroventrale redistribuent lorigine des mcanismes dinhibition qui leur donnent naissance : il
linformation nociceptive vers quelques cibles privilgies, sagit dabord des contrles segmentaires et contrles dorigine
notamment la moelle (cf. infra). Laire parabrachiale et lamygdale supraspinale. [70]
peuvent en outre influencer laxe hypothalamohypophysaire
corticotrope soulignant, sil en tait besoin, lintimit des rapports
CONTRLES SEGMENTAIRES
entre stress et douleur.
Lactivation des affrences cutanes de grand diamtre responsables
[30]
RELAIS THALAMIQUES des sensations tactiles peut dprimer les rponses de neurones
Nous avons dj abord la complexit de lorganisation thalamique spinaux aux stimulus nociceptifs. Il est gnralement admis que ces
en soulignant la multiplicit des voies susceptibles dy acheminer le phnomnes sont dclenchs par lactivation des seules fibres Ab,
message nociceptif. Elles sont schmatiquement de deux types dont mais cest bien de lactivation de fibres Ad que rsultent les
les proprits fonctionnelles sont diffrentes : inhibitions les plus puissantes. Ces effets, dorigine essentiellement

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Figure 18 Organisation spatiale thorique du champ excitateur et inhibiteur cu-


tan dun neurone convergence. Il convient de lire cette figure avec la Figure 13. A.
Le champ excitateur du neurone (en bleu) est entour dun champ inhibiteur (en blanc)
de grande dimension qui est activ par des stimulus mcaniques non nociceptifs. B.
Lapplication de stimulations non nociceptives sur une grande surface corporelle (par
exemple 1, 2, 3, 4) ne va pas seulement activer le centre des champs excitateurs et en-
voyer ainsi un faux message nociceptif , mais galement de nombreux champs inhi-
Figure 17 Activations corticales dclenches par stimulation nociceptive. Le cou- biteurs (ici appartenant aux neurones 2, 3, 4) dont la fonction sera dattnuer la r-
plage des techniques de rsonance magntique nuclaire et de tomographie par mis- ponse globale. Cest pourquoi les mthodes physiques de soulagement dune douleur
sion de positons a permis de montrer chez des volontaires sains que les cortex somes- par stimulation segmentaire de la zone pridouloureuse concernent une grande surface
thsiques primaire (S1) et secondaire (S2) taient activs par des stimulations corporelle - frottements, etc ... - ou des troncs nerveux - stimulation lectrique - afin que
thermiques nociceptives contrles ; ces mmes rgions sont actives par des stimula- la balance entre les processus excitateurs et inhibiteurs penche en faveur des seconds.
tions tactiles. Le cortex cingulaire, situ sur la face interne du manteau cortical, le cor- Daprs [67]
tex insulaire, situ au fond de la scissure de Sylvius et le cortex prmoteur sont gale-
ment activs par des stimulations nociceptives, mais, en revanche, ne le sont pas par des
stimulations tactiles. les effets hypoalgsiques dclenchs par des mthodes physiques de
stimulation - frottements, stimulation lectrique, etc - dune
mtamrique, drivent directement des proprits des champs surface corporelle voisine du foyer douloureux. son insu, tout un
rcepteurs des neurones de la corne postrieure dont une partie est chacun sait utiliser ces mcanismes lorsque par exemple il se frotte
bien excitatrice, mais une autre inhibitrice (cf. Fig. 12). Appliques la peau avec nergie pour soulager la douleur dclenche par une
sur cette dernire, des stimulations naturelles non nociceptives mais piqre, un traumatisme etc. En ralit, linteraction des activits
rptitives sont capables dinhiber les rponses dclenches par affrentes entre les fibres de gros et de fin diamtre est connue de longue
stimulation de la partie excitatrice du champ rcepteur. date, mais ce sont Melzack et Wall [77] qui en ont propos la formulation
Pour concevoir le rle de lorganisation spatiale de la convergence argumente la plus claire dans leur thorie du portillon mdullaire ( gate
dans llaboration des messages issus de cette classe de neurones, il control theory of pain ). Selon cette thorie, la transmission des messages
convient de tenir compte du recouvrement des champs excitateurs nociceptifs est rgle par un effet de balance entre les influences
et inhibiteurs. [67, 85] Lorganisation de ces champs (Fig. 18A) permet excitatrices et inhibitrices, et la douleur ne survient que lorsquil y a
en effet dexpliquer pourquoi lapplication de stimulations non rupture dquilibre en faveur des messages excitateurs (soit par excs
nociceptives sur une grande surface corporelle nactive pas un grand de nociception , soit par dficit des contrles inhibiteurs). Ils ont propos
nombre de neurones convergence pour gnrer un faux message que des interneurones situs dans la substance glatineuse (couches II et
nociceptif , du moins dans des conditions physiologiques. Cette III) de la corne postrieure de la moelle inhibent la transmission des
ventualit est prvenue par lactivation concomitante de nombreux influx nociceptifs vers les neurones convergence situs dans des couches
champs inhibiteurs. En effet, lapplication de stimulations non plus profondes ( trigger cells ). Le mcanisme propos est celui
nociceptives sur une grande surface corporelle active non seulement dune action inhibitrice prsynaptique, cest--dire sur les affrences
le centre des champs excitateurs, mais aussi de nombreux champs qui alimentent les neurones convergence. la manire dun
inhibiteurs dont la fonction sera dattnuer la rponse globale portillon, les cellules de la substance glatineuse rguleraient laccs
(Fig. 18B). Ainsi, lorganisation spatiale de la convergence des au systme nerveux central du flot global dinformations. La mise
influences excitatrices et inhibitrices joue probablement un rle en jeu des affrences de gros diamtre augmenterait lactivit de ces
essentiel dans llaboration physiologique des messages issus de interneurones, fermant ainsi le portillon, tandis que lactivation des
cette classe de neurones. On conoit alors que des processus fibres fines dprimerait ce tonus inhibiteur, dclenchant alors
pathologiques soient capables de dsorganiser compltement cet louverture du portillon, facilitant ainsi par dsinhibition
quilibre, notamment lorsquils entranent un dficit des contrles lenvahissement des neurones convergence, puis les structures
inhibiteurs. Un tel dficit se traduit par le dclenchement dune supraspinales dintgration, par les messages issus de la priphrie.
importante activit neuronale par des stimulus anodins et, in fine, Pour dcrire compltement cette thorie, il faut ajouter que
des phnomnes dallodynie (cf. supra). lensemble de ces mcanismes tait suppos soumis des contrles
Quels que soient les mcanismes prcis qui rgissent lorganisation dorigine supraspinale, ces derniers tant dclenchs par lactivation
des inhibitions segmentaires, ces dernires permettent dexpliquer des fibres de gros diamtre.

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Plusieurs points de cette thorie nont pas t confirms sur le plan


exprimental, ce qui a conduit Wall modifier le schma initial. [79,
108]
En dpit de nombreuses controverses que nous ne dtaillerons
pas ici, il faut bien reconnatre que la thorie du portillon a suscit
de nombreux essais thrapeutiques de neurostimulation vise
antalgique car elle apportait une base scientifique montrant la
possibilit dactiver slectivement des voies inhibitrices de faon non
invasive. Cette thorie proposait une hypothse rationnelle permettant
dexpliquer les effets hypoalgsiques dcrits chez lhomme lors de
stimulations lectriques haute frquence et faible intensit de nerfs
priphriques ( transcutaneous electrical nerve stimulation , TENS).
Cependant, de nombreuses observations cliniques ne peuvent tre
expliques par cette seule hypothse. Par exemple, les effets
analgsiques de la TENS ne sinstallent quavec une latence de
plusieurs minutes, mais peuvent durer bien au-del de la priode
de stimulation. En revanche, les effets inhibiteurs observs
exprimentalement sont immdiats et ne persistent pas au-del de
la priode de stimulation. Par ailleurs chez le singe, la TENS nest
capable dinhiber les rponses nociceptives de neurones
spinothalamiques que lorsque lintensit dpasse le seuil dactivation
des fibres Ad. En outre, des effets analgsiques extrasegmentaires
peuvent aussi tre dclenchs chez lhomme par la TENS, mais ils
sont moins marqus que ceux que lon dclenche au niveau
segmentaire, ces derniers tant plus importants lorsque la
stimulation est applique sur le territoire douloureux. On peut
cependant obtenir des effets analgsiques extrasegmentaires plus
intenses lorsque lon applique ce que lon dsigne parfois sous le
terme de TENS non conventionnelle (acupuncture-like TENS),
caractrise par une stimulation de basse frquence et de forte
intensit provoquant une contraction musculaire et mettant
galement en jeu des mcanismes supraspinaux (cf. infra). Ces
donnes suggrent que diffrents mcanismes de contrle sont
impliqus dans les effets hypoalgsiques de la TENS. Notons enfin,
et cela est sans doute essentiel, que lindication clinique la plus Figure 19 Reprsentation schmatique des contrles inhibiteurs issus du tronc c-
rbral qui sexercent sur la transmission spinale des messages nociceptifs. La stimula-
frquente de la TENS conventionnelle est la douleur neuropathique.
tion lectrique de la substance grise priaqueducale (SGPA) (A) ou du nucleus raph
Il est probable que ces contrles sexercent par lintermdiaire dacides magnus (rgion bulbaire ventromdiane [RBVM]) (B) provoque lactivation des
amins inhibiteurs comme la glycine ou le GABA, notamment parce que contrles inhibiteurs descendants qui cheminent dans les faisceaux postrolatraux
pour inhiber par des mcanismes srotoninergiques et opiodergiques les neurones de la
ladministration intrathcale de leurs antagonistes (strychnine, corne postrieure impliqus dans la transmission des messages nociceptifs vers les cen-
bicuculline) doses subconvulsivantes provoque des phnomnes tres suprieurs.
dallodynie. La bicuculline agit sur les rcepteurs GABAA mais
ladministration intrathcale dun agoniste correspondant Cependant ces techniques ne sont applicables qu des douleurs
(muscimol) ne modifie pas le seuil nociceptif - ce nest pas le cas des affectant les dermatomes et viscrotomes thoracolombaires, cest--
agonistes GABAB (baclofne) dont les effets, quoique modestes, dire les parties basses du corps.
suggrent un mcanisme daction sur la transmission nociceptive
proprement dite -. [34, 35, 76]
CONTRLES DORIGINE SUPRASPINALE
Par ailleurs, les couches superficielles de la corne postrieure sont
Ces contrles sont principalement exercs depuis le tronc crbral.
particulirement riches en rcepteurs opiodes dont bon nombre sont
Les contrles dorigine thalamique, hypothalamique et corticale sont
situs sur les terminaisons des fibres affrentes primaires. Certains moins bien connus. La stimulation localise de la substance grise
interneurones de ces mmes couches contiennent des ligands priaqueducale et de la rgion bulbaire ventromdiane (la rgion
endognes des rcepteurs opiodes, notamment ceux qui sont bulbaire ventromdiane comprend le noyau raph magnus, le noyau
drivs de la proenkphaline A et de la prodynorphine paragigantocellulaire et le noyau gigantocellulaire) est capable
(enkphalines, dynorphine). Si leur signification fonctionnelle reste dinduire une profonde analgsie sans affecter, semble-t-il, les autres
encore obscure, leur efficacit potentielle est dmontre sans fonctions sensorielles. Cette analgsie pourrait rsulter de
ambigut puisque linjection intrathcale de faibles doses de morphine lactivation de voies inhibitrices descendantes qui bloquent la
ou dopiodes endognes dclenche chez lanimal une puissante analgsie. transmission spinale des messages nociceptifs, en librant la
Les tudes effectues chez lhomme ont entirement confirm les rsultats srotonine et les opiodes endognes dans les couches superficielles
issus de lexprimentation animale : un des mcanismes essentiels de la corne postrieure (Fig. 19). Ce schma trs gnral doit tre
responsables de laction analgsique de la morphine consiste en une complt ; on sait en effet que la stimulation de nombreuses autres
dpression directe de la transmission des messages nociceptifs ds rgions du tronc crbral est capable dinhiber la transmission
ltage mdullaire. On connat le succs de lutilisation des voies spinale des messages nociceptifs (quelques exemples : noyau
dadministration pridurale ou intrathcale de morphine. Elles ont rticulaire latral, noyau du tractus solitaire, groupe
lavantage dassurer un soulagement total et de longue dure de la catcholaminergique A5, locus coeruleus, aire parabrachiale, aire
douleur en ne provoquant que des effets secondaires mineurs. prtectale, hypothalamus latral, noyau rouge, substance noire, ).

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

Figure 20 A. Dclenchement des contrles inhibiteurs


descendants par stimulation nociceptive. Quelle quen soit
la nature, un stimulus nociceptif active des neurones m-
dullaires qui, via les axones du quadrant antrolatral, vont
activer dans le tronc crbral des structures appartenant la
formation rticule bulbaire. En retour, ces systmes seront
lorigine dinformations qui descendent dans les faisceaux
postrolatraux pour dclencher les contrles inhibiteurs
diffus (CIDN). B. Schmatisation de lactivit de lensem-
ble des neurones convergence spinaux et trijminaux. a :
en labsence de foyer douloureux, la corne postrieure de la
moelle gnre une Information somesthsique de base gn-
re par les rapports de notre corps son environnement im-
mdiat ; b : il est difficile dextraire une information de cette
activit basale, vritable bruit de fond du quotidien ; c :
lorsque le message nociceptif est suffisant pour activer les
CIDN, linhibition des neurones non concerns par le sti-
mulus initial exacerbe leffet de contraste entre lactivit
dune population de neurones et le silence des autres. Ainsi
extraite du bruit de fond, cette information devient priori-
taire.

cet gard, mentionnons plus particulirement les voies agissant chez des patients atteints de lsions du systme nerveux central a
au niveau spinal par lintermdiaire de rcepteurs adrnergiques permis dtablir quils impliquent une boucle spino-bulbo-spinale
alpha-2. dont la partie ascendante est constitue par le faisceau
spinorticulaire. De plus, chez lhomme comme chez lanimal, il
CONTRLES INHIBITEURS DIFFUS NOCICEPTIFS (CIDN) existe au moins un relais opiodergique dans cette boucle.
Nous savons maintenant que la transmission des messages LA DOULEUR EST-ELLE DCLENCHE
nociceptifs est module par de puissants contrles ds les premiers PAR UN GRADIENT DACTIVIT
relais mdullaires, la fois par des mcanismes segmentaires et par ENTRE DEUX POPULATIONS DE NEURONES SPINAUX ?
des systmes qui mettent en jeu des structures supraspinales. Si les Un stimulus nociceptif, bien quindiscutablement peru comme
mcanismes segmentaires peuvent bien tre dclenchs par douloureux, active certains contrles inhibiteurs descendants issus
stimulation du mtamre correspondant, certains contrles du tronc crbral qui pourraient contribuer la dtection des
inhibiteurs descendants sont galement dclenchs par la messages nociceptifs par le cerveau. Nous avons vu que les
stimulation dautres parties du corps. En effet, les neurones neurones convergence de la corne postrieure de la moelle
convergence de la corne postrieure sont trs fortement inhibs rpondent, et parfois de faon importante, des stimulus non
lorsque lon applique une stimulation nociceptive sur une nociceptifs (pression, frottements, mouvements des poils). Ces
quelconque partie du corps, diffrente de leur champ priphrique neurones sont donc activs de faon alatoire mais permanente par
excitateur : cette stimulation a dclench les CIDN. [64] Les CIDN sont lensemble des stimulus non nociceptifs apports par
sous-tendus par une boucle complexe faisant intervenir des lenvironnement (Fig. 20B) (a). Cette activit globale, transmise aux
structures supraspinales. linverse des inhibitions segmentaires, centres suprieurs, pourrait constituer un bruit de fond , dont les
ils ne sont pas observs chez lanimal dont la moelle a t centres crbraux ne pourraient extraire un message
pralablement sectionne, au niveau cervical par exemple. Les significativement nociceptif quavec difficult (Fig. 20B) (b). La
parties les plus caudales du tronc crbral sont impliques dans ce signification fonctionnelle de cette activit somesthsique de base
phnomne (Fig. 20A). est inconnue, mais on peut supposer quelle joue un rle important
Chez lhomme, des rsultats tout fait analogues ont t observs dans llaboration du schma corporel. Il ne sagirait alors dun
laide de techniques associant des mesures psychophysiques de la bruit de fond que vis--vis de la douleur. Les CIDN pourraient
douleur et des enregistrements de rflexes nociceptifs. [110] La constituer le filtre grce auquel un signal spcifiquement nociceptif
stimulation lectrique la cheville du nerf sural voque en serait extrait. En effet, lorsquun foyer nociceptif apparat dans
simultanment un rflexe nociceptif dans un muscle flchisseur de une rgion corporelle, les neurones convergence et spcifiquement
la cuisse et une sensation douloureuse dans le territoire du nerf. nociceptifs segmentaires sont activs et envoient un message
Seules des stimulations conditionnantes htrotopiques de nature excitateur vers les centres suprieurs. Ce signal active
douloureuse, quelles soient thermiques, mcaniques ou chimiques secondairement les CIDN qui vont inhiber lensemble des neurones
sont capables dlever la fois le seuil de ce rflexe et celui de la convergence spinaux et trigminaux qui ntaient pas directement
douleur associe, les lvations les plus importantes tant observes concerns par le stimulus initial. Ce mcanisme amliore le rapport
pour les stimulations conditionnantes les plus intenses. Ces rsultats signal/bruit en augmentant le contraste entre les activits du foyer
montrent donc que chez lhomme, un stimulus conditionnant segmentaire de neurones activs et le silence de la population
douloureux est capable, ds les premiers relais mdullaires de la rsiduelle (Fig. 20B) (c).
transmission nociceptive, de dprimer une douleur prexistante et Tout se passe comme au sein dune assemble, quelle quelle soit :
le rflexe nociceptif qui laccompagne. Ltude de ces phnomnes un intervenant ne se fera entendre quaprs avoir obtenu le silence ;

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

les CIDN permettent un tel silence parmi les neurones spinaux. Ce sont des tats diffrents de fonctionnement du systme nociceptif
Inversement, le brouhaha, le chahut permettront non pas dinterdire qui sont lorigine de ces types de douleurs. Ils peuvent cependant
lintervention, mais de brouiller compltement son message. Cest coexister, comme dans la lombosciatalgie chronique o la douleur
ce que fait la morphine : les CIDN sont extrmement sensibles de rsulte la fois dun processus arthrosique (douleur inflammatoire)
faibles doses de morphine. et de la radiculopathie (douleur neuropathique) gnrant ainsi un
Si lon admet limportance du rle des neurones convergence dans syndrome douloureux chronique mixte plus difficile matriser.
la nociception, une seconde implication directe du modle est Il faut signaler en outre que des syndromes douloureux bien
lexistence de phnomnes interactifs entre des messages nociceptifs identifis et trs rpandus, comme les lombalgies, les migraines ou
issus de territoires corporels loigns et partant, dinteractions entre les nvralgies essentielles, ne sont souvent pas associs des lsions
douleurs dorigine topographique distincte. En ralit, un stimulus avres, alors que les douleurs sont bel et bien ressenties, et ne sont
douloureux est bien capable de diminuer, voire de masquer la douleur issue pas inventes par les patients.
dun foyer situ sur une partie loigne du corps. Cet effet, connu depuis
lAntiquit comme en tmoigne laphorisme dHippocrate selon lequel DOULEUR PHYSIOLOGIQUE
De deux souffrances survenant en mme temps, mais sur des points Elle est perue en rponse des stimulations brves mais
diffrents, la plus forte fait taire la plus faible , a mme t utilis susceptibles de provoquer une lsion tissulaire. Le fonctionnement
lors dinterventions chirurgicales tant chez lhomme que chez les du systme sensoriel qui encode et organise les rponses ces
animaux domestiques. Chez ces derniers, lemploi du tord-nez chez stimulus se trouve dans un mode que lon peut qualifier de normal.
le cheval ou des pinces nasales chez les bovins pour raliser des Ce mode est caractris par une relation simple et positive entre
interventions aussi douloureuses que la caudectomie ou la castration lintensit du stimulus et lampleur des rponses (ractions
en sont deux exemples. Bon nombre de pratiques des mdecines tissulaires locales, rflexes automatiques de retrait, comportements
populaires pour soulager la douleur sont en fait fondes sur ce dvitements plus ou moins labors, motions dsagrables, etc).
principe. Ces observations empiriques ont dailleurs t confirmes Selon lexprience passe et le contexte immdiat, ces rponses
dans des conditions dobjectivit scientifique et ce phnomne a peuvent tre modules, soit dans le sens dune facilitation, soit dans
souvent t dsign par les termes anglo-saxons de contre- le sens dune inhibition. Le systme est donc bien assujetti des
irritation ou de contre-stimulation . Les CIDN reprsentent mcanismes rgulateurs, mais sa finalit biologique reste toujours de
probablement le substrat neurologique de telles observations. prserver notre intgrit corporelle.
La question des mcanismes dclenchs par lacupuncture mrite
galement dtre pose. Si lon met de ct des techniques qui, bien DOULEUR INFLAMMATOIRE
que dsignes sous le terme dlectroacupuncture, sapparentent en
Lorsque le stimulus nocif provoque une lsion, il dclenche des
fait aux stimulations transcutanes de nerfs haute frquence et
transformations tissulaires prolonges de type inflammatoire. Le
faible intensit mettant en jeu des mcanismes dinhibition
systme de la douleur entre dans un mode de fonctionnement
segmentaire (cf. supra), il semble assez vraisemblable que certaines
diffrent et la relation entre une stimulation et les rponses voques
hypoalgsies dclenches par acupuncture sapparentent aux
change profondment :
phnomnes de contre-stimulation . [71, 74] Le physiologiste serait
tent de dire que tout lart de lacupuncteur consiste jouer avec la douleur peut devenir spontane (prsente en labsence de
les diffrentes modalits de contrle du message nociceptif pour stimulation) ;
augmenter le bruit de fond et les mcanismes dinhibition sans pour
dans la rgion lse, le seuil de la douleur est abaiss et un
autant que le traitement soit trop dsagrable pour le patient.
stimulus douloureux est peru de manire plus intense
(hyperalgsie) ;
AUTRES CONTRLES
la douleur peut se prolonger bien au-del de lapplication du
Les contrles de linformation douloureuse ne sont pas confins la stimulus ;
moelle, quoique ces derniers soient les mieux connus et les plus
documents. On peut ainsi distinguer des projections bien dlimites un stimulus trs lger (effleurement) peut devenir intensment
des cortex frontal, parital et insulaire sur le subnucleus reticularis douloureux (allodynie) ;
dorsalis, une structure situe la jonction entre la moelle et le cette hypersensibilit stend habituellement au-del de la rgion
cerveau, implique la fois dans les boucles de rtroaction spino- lse ( hyperalgsie secondaire ). Cependant, lorsque cette lsion
bulbo-spinales et dans le systme spino-rticulo-thalamique, nous gurit, le systme de la douleur retourne vers son tat de
lavons vu. [102] Elles ouvrent la possibilit dune modulation des fonctionnement normal physiologique initial. La finalit biologique
messages nociceptifs provenant de lensemble du corps par des de ces transformations est vidente : favoriser la gurison en ajustant
rgions dlimites du cortex. les ractions et les comportements - par exemple mettre la rgion
lse au repos et la protger (position dite antalgique ).

Classification des syndromes DOULEUR NEUROPATHIQUE [3, 5, 46, 59, 62, 93]

douloureux La douleur neuropathique est celle qui rsulte dune lsion ou


transformation pathologique du systme somesthsique, y compris
Pour mieux comprendre la diversit des expriences douloureuses, celui de la douleur elle-mme, qui entre dans un mode de
la variabilit de leur smiologie clinique mais galement la ncessit fonctionnement pathologique et inadapt. Au tableau des
de combiner des approches thrapeutiques diverses, il est utile de symptmes de la douleur inflammatoire, il convient alors dajouter
distinguer trois types principaux de douleurs sur la base des des douleurs spontanes continues (sensation permanente de
mcanismes physiopathologiques : brlure, de torsion, de dilacration) ou paroxystiques (sensation de
la douleur physiologique ; dcharges lectriques en salve), de douleurs dans une rgion par
ailleurs insensible (la paradoxale anesthsie douloureuse ) ou
la douleur inflammatoire ; encore de douleurs dans un membre fantme aprs dsaffrentation
la douleur neuropathique . (arrachement du plexus brachial ou amputation dun membre par

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

exemple), [80, 86] des paresthsies (fourmillements, picotements, rares formes trs svres - proprioception). Il existe une arflexie
engourdissements, ) et des dysesthsies (sensations trs achillenne et rotuliennne. Les signes de dysautonomie sont rares et
dsagrables quoique non douloureuses) Si lon en croit certains mineurs. Des pisodes de douleur lancinante sont parfois
patients, il ne sagit pas toujours de douleurs proprement parler, mentionns. Les extrmits suprieures restent indemnes.
mais dune sensation pire que la douleur . Il ny a pas de finalit
biologique ce type de douleurs persistantes et le plus souvent NSAH de type II
rebelles aux thrapeutiques conventionnelles. Les douleurs
La NSAH de type II, moins frquente, est une affection autosomique
neuropathiques rsultent de lsions des nerfs priphriques ou du
rcessive dont les premiers signes apparaissent dans la petite
systme nerveux central, le plus souvent dans ce dernier cas la
enfance. Ils se manifestent par des brlures ou des plaies des
suite dun accident vasculaire crbral mais aussi dune sclrose en
extrmits qui rsultent dun dficit svre de la sensibilit
plaques, dune syringomylie, dun tabs Comme ces lsions sont
superficielle, global mais prdominant aux quatre membres. Les
responsables dune rduction des influx ( dsaffrentation )
sensibilits douloureuse et thermique sont les premires touches.
provenant de la rgion rapporte comme douloureuse, les douleurs
Latteinte des sensibilits tactile et vibratoire est ensuite corrle
sont souvent attribues un dysfonctionnement des mcanismes de
lvolution et la svrit de la maladie. En revanche, on nobserve
contrle de la transmission des messages nociceptifs. Il faut
que trs rarement un dficit de la sensibilit proprioceptive. Les
cependant bien reconnatre que leur physiopathologie reste ce jour
signes vgtatifs sont modrs. Dans tous les cas, les rflexes
largement mconnue.
tendineux sont abolis. On constate une hypotonie musculaire et un
Des troubles sudoraux, vasomoteurs et trophiques leur sont parfois retard des acquisitions motrices. En revanche, les vitesses de
associs, ce qui suggre une perturbation du systme sympathique. conduction motrices sont normales. Quoique des cas de retard
Diffrents termes (causalgie, algodystrophie, reflex sympathetic mental aient t rapports, lintelligence est gnralement normale.
dystrophy, sympathetically maintained pain) ont t proposs pour
dsigner ces syndromes, qui font souvent suite des lsions NSAH de type III
traumatiques ; aujourdhui, on les dsigne plutt sous le terme
gnrique de syndrome douloureux rgional complexe . En tout La NSAH de type III est plus communment dnomme
tat de cause, bien que regroupes sous un mme terme parce quelles dysautonomie familiale ou encore syndrome de Riley-Day.
partagent des lments smiologiques communs, lensemble des douleurs Transmise sur le mode autosomique rcessif, cette affection ne
neuropathiques regroupent en ralit des entits trs varies sur le plan touche quasiment que les Juifs originaires de lEurope de lEst ou
anatomoclinique. qui en sont issus (ashknazes). Le gne a t localis sur le
chromosome 9q31-q33. La biopsie nerveuse permet de mettre en
vidence une forte diminution, voire une disparition des fibres
Syndromes danalgsie amyliniques, les fibres mylinises de petit calibre ntant affectes
que de faon inconstante. Les perturbations sensorielles et
ou dhypoalgsie vgtatives qui en rsultent sont lorigine dune singulire richesse
smiologique.
Lanalgsie congnitale la douleur constitue un groupe trs
Linsensibilit la douleur qui intresse la totalit du corps et
htrogne de pathologies qui se caractrisent par labsence de
concerne tous les stimulus douloureux explique la frquence de
sensation douloureuse. Bien que les symptmes se manifestent
plaies, brlures et fractures. Les autres modes de la sensibilit sont
parfois ds la naissance, le diagnostic initial est souvent difficile et le
conservs, encore que la sensibilit proprioceptive puisse tre
pronostic trs rserv, le syndrome saccompagnant souvent
atteinte au cours de lvolution de la maladie. Les rflexes
dautomutilations et dune profonde souffrance psychologique. Leur
ostotendineux et cornen sont abolis ou trs diminus. Une
physiopathologie reste mal connue. Dyck et al. [32] se sont fonds sur
diminution du got est aussi de rgle, lie labsence ou au
les donnes cliniques, paracliniques et gntiques pour classer les
caractre rudimentaire des papilles fungiformes. Lodorat peut tre
neuropathies sensorielles et autonomiques hrditaires (NSAH) en
galement atteint mais de faon moindre. En rgle gnrale, la force
plusieurs types dont nous dcrirons succinctement les principaux
musculaire est normale.
ci-dessous. Il convient dy adjoindre des syndromes qui sen
rapprochent sur le plan smiologique (perte de la sensation Labsence de lacrymation et lhypersudation sont deux
douloureuse). manifestations spectaculaires de la maladie. Elles sont
respectivement responsables de la frquence des blpharites
chroniques, kratites et ulcres de corne et de la survenue de
NEUROPATHIES SENSORIELLES
ET AUTONOMIQUES HRDITAIRES dermites varies. On constate en outre :
une dysrgulation thermique se traduisant par des pisodes
NSAH de type I dhyperthermie (ou dhypothermie chez le nourrisson) rpts et
La NSAH de type I est la plus frquente. Cest une affection inexpliqus pouvant entraner des convulsions ;
autosomique dominante dont les premiers symptmes apparaissent une instabilit tensionnelle se traduisant par lalternance de
gnralement au cours de la deuxime ou troisime dcade de la pousses hypertensives dclenches par des motions minimes et
vie. Ils rsultent dune axonopathie distale entranant une dhypotensions orthostatiques entranant parfois de vritables
dgnrescence rtrograde des fibres mylinises de petit calibre syncopes. Les extrmits sont souvent froides et cyanoses et lon
(Ad) et des fibres amyliniques (C). note parfois un syndrome de Raynaud.
Laffection dbute par une perte de la sensibilit douloureuse de Les atteintes digestives sont souvent rvlatrices de la maladie
lextrmit des membres infrieurs se traduisant par des maux (troubles de la succion et de la dglutition avec rgurgitations, crises
perforants plantaires indolents. Son volution se fait rapidement de vomissements incoercibles, atonie intestinale). Les atteintes
vers des mutilations accompagnes de complications infectieuses respiratoires sont diverses : dtresses respiratoires transitoires,
pouvant aller jusqu lostomylite. Les autres sensibilits bronchopneumopathies secondaires des fausses routes rptes,
somesthsiques peuvent aussi disparatre progressivement (dans anomalies de la rgulation des centres respiratoires, apnes du
lordre : thermique, tactile, vibratoire et - mais seulement dans de sommeil parfois responsables de mort subite . Les atteintes des

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

voies urinaires se traduisent par le retard dacquisition de la est prsente ds la naissance. Le plus souvent, elle se manifeste aprs
propret diurne et nocturne. Le problme ostoarticulaire majeur de lapparition des premires dents : le nourrisson se mord la langue,
cette maladie est la scoliose laquelle il convient dajouter les les lvres ou les doigts sans paratre en souffrir. Elle se rvle parfois
fractures et des ostochondrites, ces dernires tant lies des plus tardivement par des lsions traumatiques et des brlures, dont
microtraumatismes rpts. Le retard staturopondral, habituel et le caractre indolent et les rcidives multiples attirent lattention.
parfois important, est attribu aux infections rptes et la Lanalgsie est globale et concerne toutes les douleurs, les autres
malnutrition. modalits somesthsiques (thermique, tactile, proprioceptive) tant
Lensemble de ces handicaps retarde les acquisitions psychomotrices conserves. Les rflexes ostotendineux sont conservs. La force
et gnre des troubles psychoaffectifs, caractriss par une grande musculaire est normale. Il nexiste aucun trouble neurovgtatif. Les
labilit motionnelle, qui engendrent des ractions excessives troubles du comportement sont frquents, mais lintelligence est le
souvent inadaptes. plus souvent normale. Les explorations lectrophysiologiques de
En prsence dun tel tableau clinique, on ne sera pas surpris routine sont normales. La biopsie nerveuse ne montre aucune
dapprendre que la mortalit est leve, surtout en dbut de vie : anomalie des fibres. Lindiffrence congnitale la douleur
5-10 % la premire anne ; elle diminue ensuite progressivement saccompagne dune importante lvation du seuil du rflexe
pour se stabiliser 2 % par an partir de 4 ans. Cette mortalit nociceptif ; ce dernier est renvers par la naloxone, ce qui suggre
rsulte essentiellement dinfections respiratoires, de pousses un fonctionnement exagr des systmes de contrles
hypertensives et de dshydratation, cette dernire tant dclenche opiodergiques dorigine centrale.
par des crises de vomissements.

NSAH de type IV
Conclusion
Cette pathologie, dont la transmission semble autosomique
rcessive, est rarissime. Elle se rvle ds la naissance par des
pisodes dhyperthermies inexpliqus et parfois trs graves. Lautre Sil en tait besoin, les tableaux cliniques dcrits ci-dessus nous
rappellent que ne pas ressentir la douleur, certes, ne procure aucun
signe marquant est une absence de sudation (anhidrose). Parmi les
avantage, mais est particulirement dltre. Lorsque ce dsavantage
signes neurologiques, on note une insensibilit thermoalgsique - la
sassocie des dsordres vgtatifs, le tableau tourne la catastrophe.
sensibilit tactile tant compltement pargne -, une arflexie Doit-on sen tonner ?
ostotendineuse et la diminution du rflexe cornen. Le retard Les observations issues de lexprimentation animale et rsumes sur la
mental est la rgle. Figure 16 rvlent une indiscutable intrication des systmes nociceptifs
et vgtatifs, ce qui suggre lapparentement de la nociception un
AUTRES PATHOLOGIES systme homostatique plus vaste. Ce systme permet lorganisme de
ragir aux modifications de lenvironnement, notamment lorsque ces
Neuropathie sensitive hrditaire avec ataxie
dernires sont susceptibles de lui nuire. Il sapparente une interface
Les symptmes se rvlent avant lge de 20 ans. La transmission entre des fonctions essentielles comme la thermorgulation, les
serait autosomique dominante. Lanalgsie est inconstante et la rgulations cardiovasculaires, la douleur et lanxit. La simple
sensibilit tactile est atteinte de faon prdominante aux extrmits. observation de ce schma permet de conclure quun dsquilibre dans
La force musculaire est normale et les rflexes ostotendineux sont cette conomie, quelles quen soient la nature et lorigine, se traduira
abolis. Le fait majeur est lataxie qui ne se dveloppe gnralement par des modifications concomitantes de plusieurs variables, et rendra
pas avant lge de 20 ans mais saggrave ultrieurement. difficile la distinction entre ce qui est cause, consquence ou tout
Lintelligence est normale. On observe une scoliose dans la majorit simplement covariant. Elle incite replacer la douleur, mme considre
sous un angle strictement biologique, dans un contexte beaucoup plus
des cas. La longvit semble normale. Les potentiels daction
vaste qui englobe un ensemble de sous-systmes - moteur, vgtatif,
sensitifs sont absents, mais la conduction motrice est normale. La
sensoriel, motionnel, motivationnel, immunitaire - quune approche
biopsie du nerf sural rvle un dficit important des fibres rductionniste ne peut tudier globalement. Ce contexte doit cependant
mylinises et une diminution du diamtre des fibres non toujours rester prsent lesprit de celui qui porte un regard, quel quil
mylinises. soit, sur un patient douloureux. En outre, la douleur ne slabore pas au
sein dun cerveau amnsique mais imprgn par son pass, quil soit
Neuropathie sensitive hrditaire avec paraplgie rcent ou plus lointain. Les vnements somesthsiques antrieurs,
spastique quils soient douloureux (mmoire de la douleur, anticipation de la
Sa transmission serait autosomique rcessive. Le tableau clinique, douleur probable, etc.) ou non, sont intgrs dans llaboration de la
dbutant entre 1 et 6 ans, est celui dune NSAH de type II, auquel douleur prsente. Cest lensemble de ces vnements permettant
sassocie un syndrome pyramidal prdominant aux membres chacun de construire progressivement et inconsciemment son schma
infrieurs o lon note une hypertonie, des rflexes exagrs, un
corporel qui, de concert avec la proprioception et lquilibration (mais
aussi la vision) charges pour leur part de notre schma postural ,
signe de Babinski et de Rossolimo. La biopsie rvle une rduction
sont des tapes essentielles de ldification biologique du soi. Sa
importante des fibres mylinises. consolidation progressive et son incessante restructuration sont
indfiniment remises en cause par de nombreux facteurs biologiques et
Indiffrence congnitale la douleur
psychologiques. Ce schma corporel est trs profondment perturb par
Les cas familiaux, trs rares, rpondent une hrdit autosomique un foyer douloureux. Ce contexte doit, lui aussi, rester prsent lesprit
tantt rcessive tantt dominante. La smiologie trs caractristique de celui qui porte un regard sur un patient douloureux.

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthsie-Ranimation

Autovaluation
Questions
I
A Les douleurs rfres sont des douleurs ressenties au niveau de la rgion corporelle stimule
B Les protoneurones terminaisons libres dont les fibres sont faiblement mylinises (fibres Ad) ou amyliniques (fibres C) sont appels
nocicepteurs lorsquils encodent prfrentiellement des stimulus nociceptifs
C La stimulation des fibres mylinises de gros calibre (fibres Ab) dclenche la perception de la douleur aigu chez lhomme
D Parmi les fibres C, le groupe le moins important est celui des nocicepteurs polynodaux
E Les nocicepteurs polynodaux rpondent des stimulus nociceptifs trs spcifiques
II
A Les nocicepteurs polynodaux sont trs sensibles au phnomne de sensibilisation
B Les fibres Ab des nerfs cutans conduisent linflux nerveux trs lentement
C Les fibres C constituent 60 90 % de lensemble des fibres affrentes cutanes
D Les fibres affrentes viscrales sont constitues dans leur quasi-totalit de fibres Ad
E Les anesthsiques locaux bloquent principalement les canaux sodiques ttrodotoxine sensibles
III
A Linterleukine (IL) 4 est une cytokine pro-inflammatoire
B La cytokine qui a leffet hyperalgsique le plus puissant est le tumor necrosis factor (TNF) a
C Les anti-inflammatoires non strodiens classiques sont des inhibiteurs puissants de la seule cyclo-oxygnase 2
D La densit des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA) augmente au cours de linflammation
E Le paractamol est capable dinhiber la synthse de prostaglandines et de NO au niveau central
IV
A Les rcepteurs NMDA, les prostaglandines et loxyde nitrique exercent des rtrocontrles positifs sur les terminaisons centrales
prsynaptiques au cours des processus inflammatoires
B Aprs intgration par les neurones de la corne postrieure, les messages nociceptifs orients vers les motoneurones des muscles
flchisseurs sont lorigine des activits rflexes
C Les relais majeurs de toutes les informations sensorielles vers le cortex crbral se trouvent dans le bulbe rachidien
D Le centre de la douleur est situ dans le thalamus
E Laction analgsique de la morphine intrathcale par dpression directe de la transmission des messages nociceptifs ltage mdullaire
nest observe que pour des douleurs affectant la partie haute du corps
V
A La douleur dite physiologique est perue en rponse des stimulations brves susceptibles de provoquer une lsion tissulaire
B Dans la douleur de type inflammatoire , le seuil de la douleur est augment dans la rgion lse (hyperalgsie)
C Dans la douleur de type inflammatoire , un stimulus trs lger peut devenir intensment douloureux (allodynie)
D Dans la douleur de type inflammatoire , lorsque la lsion initiale gurit, le systme de la douleur retourne vers son tat de
fonctionnement physiologique initial
E Dans les douleurs dites neuropathiques , il est observ des douleurs spontanes continues ou paroxystiques

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Anesthsie-Ranimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Rponses
I
A Faux : les douleurs rfres sont ressenties dans une rgion distance plus ou moins loigne de la zone stimule. Ces douleurs peuvent
en outre tre accompagnes dune hypersensibilit
B Vrai
C Faux : la stimulation de ces fibres nvoque quune sensation tactile
D Faux : cest linverse
E Faux : ces nocicepteurs sont peu spcialiss et totipotents
II
A Vrai : leur seuil dactivation, leur frquence de dcharge, les modalits de leur activation peuvent ainsi voluer, en particulier au cours de
linflammation. Certains nocicepteurs ne sont dailleurs actifs que dans des conditions dinflammation tissulaire
B Faux : les fibres Ab possdent une importante gaine de myline et conduisent rapidement linflux nerveux contrairement aux fibres C, non
mylinises
C Vrai
D Faux : il sagit des fibres C
E Vrai : de la mme faon ces canaux sodiques sont bloqus par les antiarythmiques et les anticonvulsivants
III
A Faux
B Faux : IL1b > TNF a > > IL8 > > IL6
C Faux
D Vrai
E Vrai
IV
A Vrai
B Vrai
C Faux : il sagit du thalamus
D Faux : lide dun centre de la douleur est abandonn depuis longtemps
E Faux : leffet de la morphine ltage mdullaire naffecte que les dermatomes et les viscrotomes thoracolombaires bas situs
V
A Vrai
B Faux : le seuil de la douleur est diminu
C Vrai
D Vrai
E Vrai

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