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  • Format Monitoring Pasien Selama Proses Rujukan

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    DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

    UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH


    JALAN RAYA CIJULANG NO. 93 Tlp. (0265) 630 063

    LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

    Nama : Alamat :
    Umur : No. RM :
    Jenis kelamin : Diagnosa :

    No Tanggal Waktu Tingkat GCS TD N R S Ket TTD


    Kesadaran

    .., .

    Petugas

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