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RAZO SOCIAL: H. C. L. R.

ENGENHARIA EIRELI - ME
NOME FANTASIA: GESTAO FUTURA ENGENHAIA E SEGURANA DO TRABALHO
CNPJ: 16.640.857/0001-06
ENDEREO: Rua: Arrobas Martins, 956.
MUNICPIO: Campo Grande MS
BAIRRO: Jardim Monumento
CEP: 79.071-231

FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DOS EPI


EQUIPAMENTOS DE SEGURANA INDIVIDUAL

Data entrega Descrio do EPI N do C.A. Assinatura do funcionrio

05/07/2017 Calado de Segurana 19.631


Capacete de Segurana com
05/07/2017 8304
carneira e jugular
05/07/2017 culos de Segurana 26511
Protetor Auricular Acoplado ao
05/07/2017 8304
Capacete, Msa
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI
(Com base em disposies legais da CLT e das Normas Regulamentadoras NR 01 e NR 06, do Ministrio do Trabalho e Emprego)

O objetivo desta Guia servir de meio de entrega e controle dos Equipamentos de


Proteo Individual (EPIs) que ficaro aos cuidados do Colaborador abaixo identificado.

Nome do Colaborador: _________Helio Cezar Laboissier Ramos___________________________________

O nmero do Certificado de Aprovao (CA) encontra-se impresso em caracteres indelveis e bem visveis no EPI e dever ser verificado e confirmado
atravs de rubrica do responsvel pela entrega.

Declaro para todos efeitos legais que recebi da empresa ( RAZO SOCIAL: H. C. L. R. ENGENHARIA EIRELI ME ( CNPJ:
16.640.857/0001-06, os Equipamentos de Proteo Individual constantes da lista em anexo, novos e em perfeitas condies de uso, e que estou ciente
das obrigaes descritas na NR 06, baixada pela Portaria M.T.E3214/78, subitem 6.7.1, a saber:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservao;
c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e
d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
e) Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, s podendo faz-lo se receber ordem por escrito da pessoa
autorizada para tal fim.

Declaro, tambm, que estou ciente das disposies do Art. 462 e 1 da CLT, e autorizo o desconto salarial proporcional ao custo de reparao do dano que os
EPIs aos meus cuidados venham apresentar.
Declaro ainda que estou ciente das disposies do artigo 158, alnea a, da CLT, e do item 1.8 da NR 01, em especial daquela do subitem 1.8.1, de que
constitui ato faltoso recusa injustificada de usar EPI fornecido pela empresa, incorrendo nas penas da Lei cabveis que iro desde simples advertncias
at a dispensa por justa causa (Art. 482 da C.L.T).

Campo Grande - MS, 05 de Julho de 2017.

.......................................................................
(assinatura do Colaborador)
NR 06
6.7. Cabe ao empregado:
6.7.1. Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservao; c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e,
d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
NR 01
1.8. Cabe ao empregado:
a) cumprir as disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho, inclusive as ordens de servio expedidas pelo empregador;
b) usar o EPI fornecido pelo empregador; c) submeter-se aos exames mdicos previstos nas Normas Regulamentadoras - NR;
d) colaborar com a empresa na aplicao das Normas Regulamentadoras NR.
1.8.1. Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item anterior.
CLT: Art. 462, 1 - Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto ser lcito, desde que esta possibilidade tenha sido acordada ou na ocorrncia de dolo do
empregado

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