Vous êtes sur la page 1sur 6

Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tgl 05-07-2016
1. Biodata
a. Identitas pasien :
o Nama : Nn. A. P
o Umur : 18 tahun
o Jenis kelamin : Perempuan
o Pendidikan : SMK
o Agama : Kristen
o Alamat : Sukur link. 10
b. Tgl masuk RS : 5 Agustus 2016, jam 07.00
c. Penanggung jawab :
o Nama : Tn J
o Pekerjaan : PNS gol III
o Alamat : Sukur link. 10
d. Dx medis : Infeksi saluran pernafasan akut

2. Keadaan Umum
a. Keluhan utama : Batuk berdahak terus menerus
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang via UDG dengan keluhan sejak sore sehabis PKL, tiba-tiba
badan panas dingin, batuk berdahak 5 hari, terdapat dahak, sesak nafas
(dengan posisi supinasi).
Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas, makan dan minum
kurang, tenggorokan terasa gatal dan susah menelan, badan lemes seperti
demam dan terasa hangat, serta sputum yang dikeluarkan berwarna putih
kekuning-kuningan dan kental, pasien juga mengeluh sulit beraktivitas
karena sesak napas.Pasien juga terlihat menghabiskan porsi yang
diberikan rumah sakit, pasien terlihat merasa sakit dan meringis saat
menelan, posisi tidur semi fowler dengan diganjal bantal, terlihat sesak,
batuk berdahak, terdapat nyeri telan, saat berjalan ke kamar mandi terlihat
dipapah, pasien terlihat sulit beraktivitas sendiri.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti sekarang. Dan pasien
belum pernah opname sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
e. Riwayat Sosial :
Di dekat rumah pasien terdapat tempat penumpukan barang-barang bekas.
f. Pemeriksaan fisik :
o Kesadaran : Composmentis
o TTV :
- TD = 120/90 mmHg
- N=84 kali/meni
- S=37C
- RR=28 kali/menit
o BB : 44 kg
o TB : 158 cm
o Kepala : Mesocephal
o Rambut : Tidak mudah rontok, warna hitam, tidak
terdapat ketombe.
o Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak buta warna
o Telinga : Pendengaran baik, tidak terdapat cerumen,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
o Hidung :Tidak terdapat polip, tidak terdapat secret,
penciuman tidak terganggu
o Mulut : Lidah tidak kotor, gigi bersih, bibir kering,
tidak terdapat caries.
o Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
o Tenggorokan : Tenggorokan terasa sakit dan gatal, serta
sulit menelan.
o Dada :
- Paru
inspeksi : Pengembangan paru sama.
Palpasi : Vocal fremetus kanan dan kiri sama.
Perkusi : tidak ada akumulasi cairan.
Auskultrasi : Whezing (-), ronchi (+), vesikuler.
- Jantung
Inspeksi : Icus cordis tidak nampak.
Palpasi : Icus cordis teraba di mid linea clavikula
sinistra 5, 2cm
Perkusi : S1 dan S2 reguler.
Auskultrasi : gallop (-), mur-mur (-).
- Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat lesi
Auskultrasi : Bising usus 10 kali/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar. Tidak
terdapat massa
Perkusi : Thympani
- Ekstremitas atas : Pergerakan baik, tidak ada lesi, terpasang
infus RL di tangan kiri.
- Ekstremitas Bawah: Pergerakan baik, tidak ada lesi, tidak terdapat
oedem.
- Genetalia : Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada
nyeri.
- Kulit : Turgor kulit baik, kulit teraba hangat.
- Pengkajian nyeri di tenggorokan:
Permitten : Nyeri timbul saat batuk dan menelan
Qualitas : Seperti ditusuk-tusuk
Region : Nyeri terleyak di tenggorokan
Skala : Skala 3
Time : Selama batuk dan menelan
3. Pengelompokan Data
a. Data Subyektif
o Pasien mengatakan sesak
o Pasien mengatakan batuk berdahak
o Pasien mengatakan makan dan minum kurang
o Pasien mengatakan tenggorokan terasa gatal dan sakit
o Pasien mengatakan sulit menelan
o Pasien mengatakan sering batuk
o Pasien mengatakan sulit beraktivitas karena sesak napas
b. Data Obyektif
o Pernafasan cepat (RR=28 kali/menit)
o Saat batuk dan berbicara pasien terlihat seseg
o Batuk berdahak
o Posisi tidur pasien semi fowler
o Pasien terlihat menghabiskan porsi makan yang diberikan rumah sakit
o BB pasien: 44 kg, TB: 158 cm.
o Pasien terlihat lemas, dan dibantu (dipapah) saat berjalan ke kamar
mandi
o Pasien terlihat sulit beraktivitas sendiri
o Suhu:37C
o Sputum berwarna putih kekuning-kuningan dan kental, dan saat batuk
tidak ditutup
o Pasien terlihat merasa sakit dan meringis saat menelan
o Pengkajian nyeri di tenggorokan:
P : Nyeri timbul saat batuk dan menela
Q : Seperti di tusuk-tus
R : Nyeri terletak di tenggoroka
S : skala
T : Selama menelan dan batuk
4. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah

1. DS : Dilatasi pembulu
- Pasien mengatakan darah
sesak
- Pasien mengatakan Eksudat masuk alveoli
batuk berdahak Gangguan
Gangguan difusi gas
DO: pertukaran gas
- Pernafasan cepat Suplai 02 dalam darah
(RR=28 kali/menit) menurun
- Saat batuk dan
berbicara pasien terlihat Gangguan pertukaran
sesak gas
- Batuk berdahak
- Posisi tidur pasien semi
fowler

2. DS: Macus dibroncus


- Pasien mengatakan
makan dan minum Hilang nafsu makan
kurang
- Pasien mengatakan Anoreksia
tenggorokan sakit dan Intake
gatal Nutrisi kurang dari
DO: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Pasien terlihat kebutuhan tubuh
menghabiskan porsi
makan yang diberikan
rumah sakit
- BB:44kg, TB:158cm

3. DS: Suplai 02 dalam darah


- Pasien mengatakan sulit menurun
beraktifitas kerena
sesak napas Hipoksia Intoleransi aktivitas
DO:
Fatique
- Pasien terlihat sulit
beraktivitas sendiri Intoleransi aktivitas
- Pasien dibantu
(dipapah) saat berjalan
ke kamar mandi
B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai 02 dalam darah
menurun ditandai dengan :
o DS :
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan batuk berdahak
o DO:
- Pernafasan cepat (RR=28 kali/menit)
- Saat batuk dan berbicara pasien terlihat sesak
- Batuk berdahak
- Posisi tidur pasien semi fowler
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
ditandai dengan :
o DS:
- Pasien mengatakan makan dan minum kurang
- Pasien mengatakan tenggorokan sakit dan gatal
o DO:
- Pasien terlihat menghabiskan porsi makan yang diberikan rumah
sakit
- BB:44kg, TB:158cm
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique (kelemahan) ditandai
dengan :
o DS:
- Pasien mengatakan sulit beraktifitas kerena sesak napas
o DO:
- Pasien terlihat sulit beraktivitas sendiri
- Pasien dibantu (dipapah) saat berjalan ke kamar mandi