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ETATS

DEPRESSIFS
Dr Liliane Nadalet
nadalet@unice.fr
Historique
A p p a r i t i on t a r d i v e d u t er m e d e
d pr es s i on d a n s l e c h a m p m d i c a l
La mlancolie comme paradigme
h i s t or i q u e d e l a d pr es s i on
I d en t i f i c a t i on d e l a ps yc h os e
m a n i a c o - d pr es s i v e e n 1 8 9 9
( Kr a e p e l i n )
E v o l ut i o n d e s t e r m i no l o g i e s ( d e l a
d i s t i nct i o n e nt r e d p r e s s i o n
en d o g ne et p s y c h o g n e v er s u n e
a p p r o c h e p l u s d e s cr i p t i v e d u
syndrome dpressif)
Epidmiologie (1)
P r v a l e n ce : e nt r e 1 0 e t 1 5 % s ur
t o ut e l a v i e e t 5 % p o u r l e s f o r m e s
s v r e s ; t a u x d e 1 % p o ur l e
t r ou b l e b i p ol a i r e
Fd R : f e m m e, ge ( m o i n s d e 2 0 a n s
et plus de 50), statut marital,
n i v ea u s oc i a l , per s on n a l i t
hypernormale ou anxio-
d pe n d a n t e p ou r l a d pr es s i on
en d o g n e, i m p a c t c on t r ov er s d es
v n e m en t s d e v i e p o u r l es
d pr e s s i on s r a c t i on n el l es
Epidmiologie (2)
M al a d i e r ci d i v a nt e : e n m o y e n n e 3
p i s o d e s s ur u ne v i e
E l v at i o n d u r i s q ue d e r e c hut e av e c l e
no m b r e d p i s o d e s , s i as s o ci at i o n d e
s y m p t m e s p s y c ho t i q ue s , s i s v r i t
i m p o r t a nt e e t l o ng u e d u r e d e
l p i s o d e , s i p r s e n c e d e s i g ne s
r s i d u e l s e t co m o r b i d i t s o m at i q ue
C o m or b i d i t i m p or t a n t e a v e c
lalcoolisme et les troubles anxieux
G n t i q u e et d pr es s i on b i p ol a i r e
Clinique
L e s i n v a r i a nt s cl i ni q u e s :
h u m e u r d p r e s s i ve : d e l a d y s p h o r i e
la tonalit dsagrable du vcu, avec
notion de pense contrainte
perte de l lan vital avec
retentissement cognitif
M a i s a u ssi :
lanxit
les troubles du caractre (de
l i r ri t a b i l i t l a d p re s s i o n h o s ti l e )
l e v c u c o rp o r e l ( l e s o m m e i l , l e s
douleurs, lasthnie)
L e s i d e s s ui ci d a i r e s e t r i s q ue d e
p as s ag e l a c t e s ur t o ut e n d b u t d e
m al a d i e
DSM IV: pisode dpressif
majeur (1)
Au moins 5 des symptmes suivants pendant 2 semaines
ou au moins une perte d intrt ou humeur dpressive
Humeur dpressive presque toute la journe

Diminution marque de l intrt ou du plaisir pour

toutes ou presque les activits


Perte ou gain de poids significatif ; idem pour

l apptit
Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours

Fatigue ou perte d nergie presque tous les jours


DSM IV : pisode dpressif
majeur (2)
Agitation ou ralentissement presque tous les jours
Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit
excessive ou inapproprie presque tous les jours
Diminution de l aptitude penser ou se
concentrer ou indcision presque tous les jours
Penses de mort rcurrentes, ides suicidaires
rcurrentes sans plan prcis ou TS ou plan prcis
pour se suicider
Pas de lien avec un deuil rcent; souffrance et
altration dans le fonctionnement social,
professionnel ou autre
Classification des troubles de
lhumeur du DSM IV
Tr o u b l e d p r e s s i f m aj e u r , p i s o d e
i s o l o u r c ur r e n t ; T r o u b l e
d y s t h y m i q ue
T r o u b l e b i p ol a i r e (a n c i en n e P M D )
T r o u b l e d e l h u m eu r d u n e
a f f ec t i o n g n r a l i s e ; T r o u b l e d e
l h u m e u r i n d u i t pa r u n e s u b s t a n c e
D is p a r itio n
d es t er m e s :
PMD,
dpression ractionnelle (ou psychogne,
nvrotico-ractionnelle ou exogne)
le caractre mlancolique comme un
attribut pour lpisode dpressif le plus rcent
du trouble bipolaire
Formes cliniques (1)

Dpression psychogne ou
ractionnelle
ag g r av at i o n v e s p r a l e d e s
s y m p t m es
p as d e r al e n t i s s e m e n t
pl a i n t e l i e l i n h i b i t i on

composante anxieuse manifeste ;


s o m m e i l p e r t u r b e n d b ut d e
n ui t
Formes cliniques (2)
D pr es s i on en d o g n e , m l a n c o l i e
:
prsentation caractristique
douleur morale intense
ralentissement psychomoteur majeur
anesthsie affective et retrait majeur de
la sphre relationnelle
rveils prcoces et angoisses matinales
dsir de mort rcurrent
M l a n c o l i e d l i r a n t e ( d o n t s yn d r o m e d e
Cotard), stuporeuse, anxieuse,
masque
Autres types cliniques
Dpression symptomatique
d une autre affection
psychiatrique
Dpression secondaire aux
affections somatiques (diabte,
maladies cardiaques,
thyrodiennes) ; iatrogne
(Interfron)
Dpression masque
p oi n t s d a p p el : s o m a t i q u e,
caractriel, anxieux, phobique
Dpression de la personne
ge: pidmiologie (1)
U n d i a g n o s t i c s o u s - v al u :
htrognit des mthodes
d valuation
effets confondants du vieillissement
prsentation clinique trompeuse

Prvalence de 0,5 3 % pour les


f or m es e n d o g n es et 2 3 % p ou r l es
d pr es s i on s m a j e u r es a p r s 6 5 a n s .
E n i ns t i t ut i o n : j u s q u 4 0 % d e
t r o u b l e s d p r e s s i f s , s u r t o u t e n d b ut
d intgration
Dpression de la personne
ge : pidmiologie (2)
Su i c i d e :
37,5/100 000 aprs 75 ans (taux
l e p l us l e v )
6 f o i s p l us l e v q ue c he z l e s
a d o l e s ce nt s a p r s 8 5 a ns a v e c
f o r t t a u x d e r u s s i t e
a u g m e n t a t i on a v e c l g e

m t h o d es v i o l e n t es ( a r m e f e u ,
pe n d a i s on )
impact lourd de la perte
Effets
du vieillissement

Remaniements
narcissiques face aux
modifications de
l image de soi
Affaiblissement du Moi et
rsistance aux changements
Tendance la rgression ( la
moindre rupture comme un
accident somatique)
Dpression de la personne
ge : clinique
Clinique peu spcifique,
d pr e s s i o n m a s q u e a v e c t a t s
d y s ph o r i q u e s f r q u e n t s , pl a i n t e s
p hy s i q u e s , m n s i q u e s
Formes pseudo-caractrielles
Dficit cognitif et pseudo-
dmence dpressive
S y n d r o m e d e g l i s s e me n t
I d es d l i ra nt es f r q u e n tes
Dpression de
l adolescent :
pidmiologie
Prvalence sur le vie de 15 20
%
F a c t e u rs d e ris q u e :
sexe fminin
m a l a d i es c h r o n i q u es i n v a l i d a n t es
m a uv a i s e s co n d i t i o ns d e v i e p o ur
l e s r c ur r e n c e s
Comorbidit avec les troubles
anxieux, la prise de toxiques
Dpression de
l adolescent : clinique
Mouvement dpressif de
l adolescence avec la perte des
objets infantiles et des images
idales parentales ; pousse
pubertaire et dfenses contre
l a g r e s s i v i t ; r e pl i v e r s l e
g ro u p e , v e r s u n i d a l d e
tra n s i t i o n
Manifestations spcifiques :
s o m at i ques et q ui v a l en t s
Dpression du post-partum
Prvalence entre 10 15%
F d R : d p r e s s i o n e t a n xi t p e n d a n t
l a gr os s es s e, v n e m e n t s d e v i e
ngatifs puerpraux, support social
f r a gi l e , A T C D d e d pr e s s i on , b a b y
b l u es , A T C D d e d pr es s i on d u p os t -
pa r t u m
Entre 4 8 semaines aprs
accouchement
Asthnie, anxit, troubles du
sommeil, anorexie, sentiment
Donnes thoriques (1)
L a m l a n c o l i e e t l vi t e m e n t
d u d e ui l : l e M oi i d e n ti f i
lobjet perdu
La dpression ladolescence
quand chec du travail de
sparation objectal, quand lien
excessif l objet, objet
dfaillant, ou hyperinvesti
C h ez l g : c h ec d e
ladaptation face aux effets du
vieillissement
Donnes thoriques (2)
Pe r s o n n a l i t e t d p r e s s i o n :
le typus melancholicus pour la
mlancolie
f r ag i l i t d p r e s s i ve c h e z l e s

personnalits tats-limites et
n a rc i s s i q u e s
B i ol o g i e et d p res s i on :
rapprochement davec le modle du
trouble anxieux
les hypothses neurobiologiques des

r c i d i v e s
lien avec lhypothyrodie
Donnes thoriques (3)
T h o r i e s co g n i t i v e s
Mauvaise attribution des causes face aux
vnements
Style cognitif marqu par une rigidit
interprtative avec globalisation
E v n e m e nt s d e v i e e t d p r e s s i o n :
Concept de raction au socio-
environnemental
Ngatif ou positif
L i e n e n t re i n te n s i t d p r e s s i v e e t
r p ti t i o n d e s E V
Poids des EV pas plus important dans les
Dpression : principes
thrapeutiques
Evaluation de la gravit, du contexte, de
l histoire, des facteurs de personnalit, du
risque suicidaire
Le cadre de l hospitalisation
Les aspects pharmacologiques (ANAES
2002, AFSSAPS 2006)
les AD, efficaces dans 65 % des cas; pas
dindication quand trouble lger, trouble de
ladaptation, cyclothymie; 3 phases de traitement
(priode curative de 6 8 semaines, dentretien
de 6 mois et de consolidation au-del); phase de
consolidation quand trouble rcurrent chez
lunipolaire
l E C T e t s e s i n d i c a t i o n s : g n r a l e me n t d e
seconde intention, ncessit dun consentement
s i g n , p r a t i q u e a y a n t f a i t l o b j e t d u n e c o n f r e n c e
de consensus en 1997
Psychothrapies
C a d r e d e r ec o m m a n d a t i o n s pa r
lANAES 2002
El a b or a t i on d e l a p er t e p o u r u n e
r es t a u r a t i on d u M oi d a n s l e m o d l e
ps y c h a n a l yt i q u e
As s o u p l i s s e me nt d es
exigences sociales
L e s T C C : t h r a p i e s d e l i ci e t
m ai nt e n a nt e t d e s d i s t o r s i o n s
co g ni t i v e s
S ou t i e n a u x f a m i l l es e t l en t ou r a g e
Dpression de la personne
ge : traitement
Prendre en compte les
comorbidits
Hospitalisation :
pr i n c i p e d e pl u r i d i s c i pl i n a r i t
d e l u t t e c o n t r e l a d pe n d a n c e

travail avec la famille


C h i mi o t h r a p i e : p o i d s d e s
modifications physiologiques et
d u t er r ai n ; d o s es ef f i c ac es d e s
an ti d p r es s e u rs : c o m m e c he z
l adulte
Dpression de
l adolescent : prise en
charge
Projet de soin et principes de
continuit, de confidentialit,
d empathie
Traitement mdicamenteux
possible
Psychothrapie : restauration
narcissique, clarification des
p r ou v s , et tr av ai l a v ec l a
f a mi l l e
LE SUICIDE
Dr Liliane Nadalet
nadalet@unice.fr
Ides suicidaires :
pidmiologie
Dune dfinition dterministe
(Durkheim 1897) au rattachement
l i d e d e v u l n r a b i l i t et c e r t a i n s
troubles mentaux (Pinel, Esquirol)
Prvalence leve (0,5 1% des
d c s ) e t s o us - e s t i m e ; 3 m e c a us e
d e m o r t al i t c he z l e s j e u n e s ;
a ug m e n t at i o n d e s T S e n 3 0 a ns ,
m o r t al i t i m p o r t a nt e c h e z l e s
ho m m e s
FdR : sexe masculin, ge (tranches les
plus touches: 45-54 ans et plus de 75 ans),
Ides suicidaires et
dpression
R ep r e r l i n t en t i on n a l i t d a n s l e
d i s c ou r s ou l es a c t es
L e s m a n i f e s t a t i o ns p r c d an t l e
s ui ci d e
r e p l i s u r s oi
restriction des mcanismes de
dfense, des idaux, des motions
inhibition de lagressivit
envahissement de la vie imaginaire
Leffet abractif du passage
l a c t e e t l es a m n a g e m e n t s
t r o m p e ur s
Conduites risque :
smiologie
Les paradoxes sociaux :
valorisation de lextrme avec un
rfrent normatif
d f i ni t i on p a r r f r en c e au
r i s q u e o u l a p s y c h o p a t h o l o g i e ?
DSM IV : Troubles du contrle
des impulsions non classes
ailleurs (pyromanie, trouble
explosif intermittent,
kleptomanie, jeu pathologique,
trichotillomanie)
Conduites risque :
psychopathologie
Dpression ou lutte contre la
dpression
Le modle de lordalie
Dimension narcissique
R ec he rc h e d e s e n s ati o ns
f or tes
Dpendance et conduites
addictives
L i ens av ec l a c l i ni qu e d u
passage lacte des
personnalits tats-limites et
Ides suicidaires : principes
de prise en charge

Ne jamais banaliser
les conduites ou les
propos
Hospitalisation si intentionnalit
forte, rcidive, pathologie
psychiatrique non stabilise,
environnement dfectueux ou
suivi ambulatoire difficile
Ecueils des attitudes
s oi g n a n t es
Prise en charge du patient
suicidaire
E v al u e r l e ni v e a u d a ng o i s s e , u n e
d p r e s s i o n s o us - j a c e nt e , l a p r s e n ce
d i d e s d l i r a nt e s , l e s A T C D, l a
q u al i t d e l e n t o ur a g e , l a m i s e e n
a ct e
P r i n ci p e s :
qualit de lcoute et de laccueil
respect de la confidentialit
ne pas banaliser
projet thrapeutique laborer
en ambulatoire, assurer la possibilit de
consulter en urgence ou de tlphoner
Prise en charge du patient
suicidant
Risque de rcidive majeur au
dcours de la TS
Evaluation de lintentionnalit
suicidaire, des contextes :
somatique, psychologique et
social
C o ns i g n es d e s c u ri t e t d e
s urv e i l l anc e
Ec o u t e t h r a p e u t i q u e ; n e p a s
banaliser ; rflchir