recomendaes

Atualizao de Condutas em Pediatria

n 38 Departamentos Cientficos da SPSP,
gesto 2007-2009.

Departamento de Endocrinologia
Idade ssea e
distrbios do
crescimento
Departamento de Pneumologia
Manejo da
tosse crnica
na infncia

Sociedade de Pediatria de So Paulo

Alameda Santos, 211, 5 andar
01419-000 So Paulo, SP
(11) 3284-9809
recomendaes
Departamento de Pneumologia

Manejo da tosse
crnica na infncia

A tosse uma das cau-

sas mais freqen-
tes de procura por
assistncia mdica. Atinge
todas as faixas etrias e a
etiolgicos podem se somar
ao longo da evoluo. Entre-
tanto, na maioria das vezes
no se mantm as caracte-
rsticas do incio do quadro,
Autora: manifestao mais impor- ocorrendo alguns episdios
Lidia Alice G. M. M. Torres
tante das doenas torcicas, de agudizao durante a evo-
DEPARTAMENTO DE
PNEUMOLOGIA
j que existem receptores luo, o que pode dificultar
Gesto 2007-2009 para tosse ao longo de todo o diagnstico clnico. A tos-
Presidente:
o aparelho respiratrio, ex- se no deve ser considerada
Joaquim Carlos Rodrigues ceto no alvolo. De acordo como uma doena em si,
Vice-Presidente:
Adylia A. Dalbo C. Toro com a definio mais recen- mas apenas como um sinto-
Secretrio: te, o quadro que se arrasta ma. A procura da doena de
Ana Maria Cocozza
Membros: por oito semanas ou mais, base fundamental, quando
Alfonso Ed. Alvarez,
Ana Clara Toschi G. Souza,
independentemente da causa se pretende a resoluo com-
Bernardo Ejzemberg, que o deflagrou e os fatores pleta dos quadros.
Bernardo Kiertsman,
Bianca da R. Guimares,
Cleyde Miriam A. Nakaie,
Dilson Azevedo,
Eduardo Alves Rocha,
Funes da tosse
Elza Aquimi Adachi,
Fabola Villac Adde,
Giesela Fleischer Ferrari, A tosse o mecanismo de defesa inespecfico
Gilia Elza Bannwart, mais importante e efetivo para o aparelho
Helder de Rizzo da Matta,
Joo Batista Salomo Jr., respiratrio.
Joo Paulo Becker Lotufo,
Jos Dirceu Ribeiro, Seus objetivos principais so:
Juliana Martins Gruli,
Lenisa Scarpel de M. Bolonetti,
Lidia Alice G. M. M. Torres, eliminar bactrias, muco e material particulado
Lucia Harumi Musamata, que se depositam ao longo da traquia e
Lucia Maria de O.R.B.Guirau,
Luiz Vicente R. F. da Silva Filho, brnquios;
Maringela Faria C. Teixeira,
Marina Buarque de Almeida, evitar que o alimento penetre no aparelho
Neiva Damaceno,
Roberto Bittar,
respiratrio;
Saulo Duarte Passos,
Sergio Serson, evitar a hiperdistenso das vias areas e,
Silvana Delli Paoli,
Tania Quintella,
assim, prevenir sua ruptura.
Tatiana Rozov.
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Departamento de Pneumologia
Fisiologia da tosse
Durante a tosse, gerado
um fluxo de ar em alta velo-
cidade, que varre toda a r-
vore traqueobrnquica. Isso
obtido por meio de uma
inspirao profunda, seguida
por fechamento das cordas
vocais, glote e epiglote. Em
seguida, h o relaxamento
do diafragma, com contra-
o dos msculos intercos- mdia secretora e goteja-
tais e abdominais, o que gera
uma presso de mais de 300
mmHg. Ocorre, ento, aber-
tura sbita da glote, com ex-
pulso do material presente
em traquia e brnquios.
O estmulo para desen-
cadeamento da tosse vem
de receptores localizados em
todo o aparelho respiratrio,
desde a faringe at os bron-
quolos respiratrios.
Causas mais
comuns de tosse
Rinite alrgica
Pela respirao bucal o ar
chega ressecado s vias a-
reas. A presena de ar incor-
retamente condicionado leva
estmulo aos receptores da
tosse, alm do gotejamento
ps-nasal. A tosse associa-
da rinite costuma ser seca,
irritativa e ocorre no incio
da noite. O tratamento com
anti-histamnicos e medica-
recomendaes
o tpica nasal, como cor-
ticides inalatrios, costuma
levar ao controle do quadro.
Sinusite
uma das causas mais
freqentes de tosse. Os mes-
mos fatores citados para a
rinite alrgica esto agrava-
dos na sinusite, com outros
sinais, como: cefalia, otite
mento ps-nasal purulento.
A tosse noturna e seca,
logo ao deitar, no incio do
quadro. A seguir, passa a ser
produtiva, rouca e incessan-
te, ocorrendo durante todo o
dia. Tambm pode agravar a
asma, manifestando-se com
sibilncia. Sabe-se, atualmen-
te, que o diagnstico da sinu-
site clnico, mas em alguns
casos est indicada a realiza-
o da nasofibroscopia e at
tomografia. Tem sido des-
crito que o raio X simples
de seios da face tem pouca
indicao no diagnstico da
sinusite, mas, associado ao
quadro clnico, h algumas
situaes em que deve ser
valorizado, quais sejam: os
casos de velamento unilateral
ou presena de nvel lquido.
Asma
A tosse na asma, tanto
pode fazer parte da sintoma-
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recomendaes
Departamento de Pneumologia
tologia intercrtica, quanto
pode ser a prpria forma de
apresentao. No primeiro
caso, pode manifestar-se du-
rante ou aps a realizao do
exerccio fsico ou durante a
noite e no incio da manh,
mas a criana tambm apre-
senta as crises clssicas. O
segundo caso um quadro
freqente em crianas acima
de dez anos, quando a mani-
festao de chiado e dispnia
em crises so menos intensas,
restando a tosse noturna ou a
desencadeada pelo exerccio
como principal sintoma. Nos
maiores de seis anos, a es-
pirometria confirma o diag-
nstico. Algumas vezes, em
crianas incapazes de realizar
a espirometria, mas com qua-
dro clnico sugestivo, pode
ser tentado o tratamento de
prova. Se houver resoluo
do quadro, fica confirmado o
diagnstico.
Doena do Refluxo
Gastroesofgico (DRGE)
Pode causar tosse por
vrios mecanismos. O mais
conhecido por aspirao
direta do material provenien-
te do esfago. Nesse caso,
pode ocorrer evoluo para
pneumonias e atelectasias. Se
a aspirao for crnica, mas
menor do que 1 ml, pode
8
evoluir para pneumopatia
crnica bronquiolar ou in-
tersticial. Outro mecanismo
de aparecimento de tosse
por estmulo aos receptores
irritantes localizados na tra-
quia e brnquios, onde a
presena de material refludo
ou queda de pH levariam a
um quadro reflexo de espas-
mo larngeo, que impediriam
que o material aspirado che-
gasse s vias areas inferio-
res. Nesses casos, a tosse
costuma ser rouca, alta, es-
tridente, mas no produtiva
e, algumas vezes, associada a
episdios de apnia. No ter-
ceiro mecanismo, existe uma
ao irritativa do cido na
poro terminal do esfago,
tanto por estmulo dos re-
ceptores trmicos de estira-
mento ou de pH, existentes
na mucosa, quanto pela pre-
sena de esofagite, levando
broncoconstrio reflexa.
O RGE pode tambm es-
tar associado rinite, sinu-
site e otite mdia crnicas
ou recorrentes, por ao do
contedo gstrico refludo
nesses locais. o chamado
refluxo laringofarngeo. Com
a ocorrncia desses quadros,
a tosse tambm se modifica,
podendo ser necessrio tra-
tar as complicaes primei-
ramente.

Departamento de Pneumologia
Outras sndromes
aspirativas
A tosse pode ser causada
por aspirao crnica, provo-
cada por distrbios de deglu-
tio. Isso ocorre por ao acompanhada de velamento
direta do contedo deglutido
no pulmo e nas vias areas
mais finas. Ocorre com fre-
qncia em neuropatas ou
crianas com anormalidades
anatmicas locais, como: as
fstulas traqueoesofgicas, as
fendas submucosas, microg-
natia, macroglossia, atre-
sia de coanas e outras mais
comuns, como hipertrofia
acentuada de amgdalas e
adenides. Outras causas de
aspirao seriam as sondas
de alimentao enteral, entu-
bao orotraqueal prolonga-
da e a incoordenao da mo-
tilidade esofagiana. Ainda, o
hbito inadequado, mas co-
mum, de alimentar a crian-
a adormecida e/ou deitada
com mamadeiras, causa de
tosse que no pode ser ne-
gligenciada. Nessa situao,
perdem-se os mecanismos
de proteo contra a pene-
trao do leite no aparelho
respiratrio.
Infeces crnicas durao, ocorrem sibilncia
e arrastadas
Tanto a Chlamydia tracho-
matis em lactentes, como a
recomendaes
Chlamydia pneumoniae e Myco-
plasma pneumoniae, nos pr-
escolares, podem levar tosse
seca, irritativa, metlica, s ve-
zes associada dispnia leve,
reticulado bilateral ao RX. A
febre pode fazer parte do qua-
dro. A resoluo mais lenta de
uma bronquiolite viral aguda
tambm causa de tosse cr-
nica e pode estar associada
hiper-reatividade brnquica.
A tuberculose tambm pode
ocasionar tosse de mais de
oito semanas de durao, tan-
to por leso parenquimatosa,
quanto por compresso ex-
trnseca ganglionar.
Bronquiolite
obliterante ou doena de
pequenas vias areas
Descrita inicialmente
como complicao de uma
bronquiolite viral, atualmente
tem estado associada a uma
srie de agresses ao parn-
quima pulmonar, tais como:
DRGE, inalao de vapores
e gases txicos, uso de oxig-
nio a longo prazo ou como
seqela da displasia bron-
copulmonar. Alm da tosse
de mais de seis semanas de
mantida, taquidispnia grave,
dependncia crnica de oxi-
gnio. Na evoluo, a tosse
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 recomendaes
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passa a ser produtiva, caso
haja bronquectasias associa-
das e algumas exacerbaes.
Os exames radiolgicos cos-
tumam mostrar velamentos
reticulares bilaterais, entre-
meados com reas de hipe-
rinsuflao localizada. Na
tomografia de alta resoluo
e cortes finos, apresenta-se
com velamentos alveolares
subpleurais, padro de hi-
poatenuao em mosaico
e enfisema centro-lobular,
achados caractersticos do
comprometimento de bron-
quolos e reas adjacentes.
Compresso extrnseca
Pode ser causada por
tumores mediastinais, ade-
nopatia hilar ou compresso
vascular. Os cistos tmicos
ou timomas e linfomas ge-
ralmente so anteriores e
superiores no mediastino,
ao passo que os tumores de
clulas germinativas e neu-
roblastomas localizam-se no
mediastino posterior. Mais
rara a ocorrncia de ano-
malias vasculares que levam
compresso traqueal. Ain-
da, tosse de difcil resoluo
provocada pela presena de
corpos estranhos esofgicos
ou dilatao local, afetando a
traquia. Geralmente provo-
cam tosse metlica, estriden-
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te, repetitiva e desencadeada
por mudana de posio. O
tratamento medicamentoso
ineficaz e a evoluo pode
complicar-se pelo apareci-
mento de bronquectasias.
Bronquectasias
Tanto podem levar
tosse primariamente, nas al-
teraes congnitas, fibrose
cstica ou discinesia ciliar,
quanto secundariamente aos
processos j citados. A tosse
produtiva, matinal, sendo
rara durante a noite. Ge-
ralmente responde mal aos
antitussgenos, antialrgicos
e broncodilatadores, mas
melhora com uso de anti-
biticos e fisioterapia e, em
alguns casos, est indicado o
uso de fluidificantes. Entre
as doenas que provocam o
aparecimento de bronquec-
tasia muito importante de-
talhar a Fibrose Cstica. a
doena gentica mais comum
em caucasianos. constitu-
da por uma trade clnica que
consiste de manifestaes
de uma broncopneumopa-
tia crnica, m-absoro e
eletrlitos elevados no suor,
relacionados ao mau funcio-
namento da bomba de clo-
ro na membrana, que leva
produo de secreo es-
pessa e de difcil eliminao.

Departamento de Pneumologia
Devido variabilidade ge-
ntica associada ao quadro,
podem ocorrer desde tosse
crnica at quadros graves,
com insuficincia respirat-
ria, passando pelas sinusites
crnicas ou de repetio. lar, hipotonia, traqueostomia,
Drogas
As drogas betabloquea-
doras, usadas no tratamento
de enxaqueca e como antiar-
rtmicos, causam tosse cr-
nica por broncoconstrio.
Tambm os inibidores da
enzima conversora de angio-
tensina podem causar tosse,
embora o mecanismo ainda
no esteja bem esclarecido.
A utilizao de quimioterpi- nstico de excluso e s deve
cos antineoplsicos em doses
cada vez maiores tem ocasio-
nado um nmero crescente
de pneumopatias crnicas.
Podem desencadear quadros
de pneumonite intersticial
e/ou doena bronquiolar,
sendo a bleomicina uma das
principais causas. Dentre os
frmacos, ainda devem ser
lembrados a maconha e o ci-
garro, por consumo prprio
ou por exposio passiva,
que podem levar hiper-
reatividade brnquica, agin-
do tambm como irritantes
inespecficos. Aps a qui-
mioterapia podem persistir
algumas leses irreversveis.
recomendaes
Mecanismos de
defesa prejudicados
Dentre esses, o quadro
mais comum a chamada
tosse ineficaz. Ocorre quan-
do h perda de fora muscu-
paralisia de cordas vocais ou
de diafragma e deformidade
torcica. Nessas situaes, as
secrees do aparelho respi-
ratrio no conseguem ser
eliminadas. Portanto, no
conseguir tossir uma causa
importante de tosse.
Tosse psicognica
Normalmente deve ser
considerado como um diag-
ser cogitada quando todas as
outras causas foram exclu-
das. Costuma ser uma tosse
anormalmente alta e quando
emitida, a criana observa
o efeito causado sobre as
pessoas que a rodeiam.
uma tosse rouca, estridente,
seca e nunca ocorre duran-
te o sono nem em acessos,
ao contrrio da maioria dos
quadros. Geralmente dimi-
nui quando o fator de estres-
se desaparece, mas tambm
descrita uma boa resposta
com psicoterapia e hipnose.
A criana deve ser tranqi-
lizada sobre o fato de estar
sendo investigada e tratada.
11
 recomendaes
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Anomalias congnitas para todos os casos: raio X de

Vrias malformaes po- trax e cloro no suor, alm
dem ocasionar tosse dentro da dosagem de imunoglo-
e fora do perodo de lac- bulinas nas crianas maiores
tente, tais como seqestro do que um ano. Em alguns
pulmonar e malformao casos, pode ser necessria a
adenomatide cstica. Entre- realizao de raio X de seios
tanto, algumas so caracte- da face ou at mesmo tomo-
rsticas nos primeiros meses grafia ou nasofibroscopia. O
de vida, como a laringotra- esofagograma, com pesquisa
queomalcia, o enfisema lo- de refluxo, se impe em ca-
bar congnito e alguns cis- sos em que se descarta asma
tos broncognicos. A fstula e sinusite, mas geralmente
traqueoesofgica em H pode necessria a realizao da
ser muito pequena e de diag- pHmetria tambm. Lembrar
nstico difcil, entretanto, ainda, que mesmo o RGE
sua investigao obrigat- ocasional pode estar associa-
ria nos quadros crnicos e do a quadros de vias areas
graves. superiores. Nesses casos, a
nasofibroscopia com larin-
Miscelnea goscopia mandatria. A
Outras causas menos co- espirometria fundamental
muns de tosse crnica so em todas as crianas acima
leses de conduto auditivo de seis anos, j que pode es-
persistentes ou do ouvido clarecer com rapidez a causa
mdio, por ao irritativa a da tosse.
distncia; cardiopatias com A tomografia de trax
ou sem hiperfluxo, corpo impe-se nos casos em que
estranho (como causa de o velamento observado no
obstruo ou de bronquec- raio X de trax no desapa-
tasia). rece mesmo com diminuio
dos sintomas, na evoluo.
Diagnstico
O diagnstico deve ser Tratamento
baseado na histria clnica mais efetivo se di-
detalhada e exame fsico, j rigido doena de base,
que h uma ampla gama de evitando-se a utilizao de
doenas a ser analisada. Al- medicamentos sintomticos.
guns exames so obrigatrios Embora na literatura exis-
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 recomendaes
Departamento de Pneumologia

Distribuio da tosse
de acordo com a faixa etria

As causas de tosse podem ser distribudas assim, de acordo com a idade:

Lactente
Malformao congnita
Fibrose cstica
Aspirao (por distrbio de deglutio ou por refluxo gastroesofgico)
Infeco (viral, chlamidia, pertussis, raramente tuberculose)
Irritantes ambientais (fumante passivo, poluio)
Asma
Corpo estranho (raro nesta faixa etria)
Pr-escolar
Gotejamento ps-nasal (rinite alrgica, sinusite, adenoidite)
Corpo estranho
Asma
Fibrose cstica
Bronquectasia (ps-infeco, clios imveis, secundria doena
localizada ou imunodeficincia)

Escolar e adolescente
Asma
Sinusite
Tosse psicognica
Fumo (passivo ou ativo)
Infeco (viral, micoplasma, pertussis, tuberculose, fngica)
Fibrose cstica/ Bronquectasia
Tumor ou outra leso localizada

tam estudos, realizados em Os opiceos, alm do

adultos com bronquite, que
mostram melhora da tosse
com a utilizao de brometo
de ipratrpio, codena e dex-
trometorfano, os estudos
em criana no obtiveram
resultados que justifiquem
seu uso.
efeito depressor respiratrio,
causam constipao, nu-
sea, vmito e cefalia e no
devem ser prescritos para
crianas menores de 30 me-
ses, devendo ser evitados em
asmticos e na suspeita de
sndrome da apnia do sono.
13
 recomendaes
Departamento de Pneumologia

O dextrometorfano de- fica retida e pode amenizar

prime a atividade ciliar, fa-
cilitando o acmulo de se-
creo e no parece ter uma
ao realmente efetiva como
antitussgeno.
J os pr-tussgenos,
como fluidificantes e solu-
es hipertnicas tm sua
indicao bastante restrita.
Somente os pacientes com
secreo anormalmente es-
pessa devem utiliz-los, j
que seu uso no muco de
consistncia normal o torna
muito fluido e dificulta o ba-
timento ciliar e a eliminao
do excesso.
Como visto acima, a tos-
se que cursa com aumento
de secreo no deve ser
sedada. Deve-se fluidificar
as secrees por meio da
hidratao oral, inaloterapia
e fisioterapia para facilitar a
expectorao e para que os
acessos de tosse se tornem
mais curtos e menos fre-
qentes. A teraputica ina-
latria visa hidratao das
secrees das vias areas su-
periores onde a maioria das
partculas da soluo inalada
o processo inflamatrio da
mucosa. Atravs dessa via
possvel a veiculao de
drogas b2- adrenrgicas, in-
dicadas quando existe bron-
coconstrio e que tambm
incrementam o batimento ci-
liar, facilitando a eliminao
das secrees. O brometo
de ipratrpio diminui as se-
crees, embora tenha maior
eficcia acima dos 18 meses
de idade.
Outra medida que facili-
ta a eliminao do muco a
fisioterapia respiratria. As
sesses devem ser realizadas
vrias vezes ao dia, antes das
refeies e de dormir, como
mecanismo coadjuvante ao
tratamento especfico da tos-
se, principalmente se a mes-
ma for produtiva.
Entretanto, o mais im-
portante tranqilizar a fa-
mlia, enquanto se realiza a
investigao, pois s vezes,
somente esse procedimen-
to j propicia uma melhora
do quadro, que certamente
pode ser agravado pela an-
siedade familiar.

Atualizao: No fascculo n 36 de Recomendaes, no artigo

Minhas dvidas sobre o HPV, afirmamos que havia uma vacina
em estudo, mas ainda no aprovada. Informamos que a vacina
bivalente contra os tipos 16 e 18 do vrus HPV foi aprovada pela
ANVISA em 25 de fevereiro de 2008.

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