DIRECCION GENERAL DE

CONTRATACIONES PUBLICAS D.G.C.P.-

REGISTRO DE PROVEEDORES DEL ESTADO
DECLARACIN JURADA PARA
PERSONAS NATURALES
- RPE-F004

Quien suscribe, Seor (a) _____________________________________________________,

Dominicano (a), Mayor de Edad, Estado Civil______________, portador (a) de la Cdula
de Identidad y Electoral No.___________________, domiciliado (a) y residente en
__________________________________________________________________________,
declaro BAJO LA MAS SOLEMNE FE DEL JURAMENTO, lo siguiente:

1. Que no nos encontramos en ninguna de las situaciones de exclusin enumeradas en el

Artculo 14 de la Ley 340-06 sobre Compras y Contrataciones de Bienes, Servicios,
Obras y Concesiones del Estado Dominicano.

2. Que estamos al da en el pago de nuestras obligaciones laborales y fiscales, conforme a

nuestra legislacin vigente.

3. Que no tenemos juicios pendientes con el Estado Dominicano o sus entidades del
Gobierno Central, con las Instituciones Descentralizadas y Autnomas no financieras, ni
con las Instituciones Pblicas de la Seguridad Social, ni estamos sometidos a un proceso
de quiebra.

La presente Declaracin ha sido realizada en la Ciudad

de_____________________________________, a los ________________ das del mes
de_______________del ao_______________.

___________________________________________
Declarante

LEGALIZACIN DE FIRMA.

Yo, _________________________________________________, Abogado (a) Notario Pblico

de los del Nmero para el ___________________________, con Colegiatura del Colegio de
Notarios de la Repblica Dominicana Nmero _____________, CERTIFICO Y DOY FE que
la firma que figuran en el presente documento fue puesta en mi presencia libre y
voluntariamente por el/la seor (a) _______________________________ cuya generales constan
en el presente documento y quien manifiesta que es la misma firma que acostumbra a usar en
todos los actos de su vida pblica y privada.

En la Ciudad de ____________________________________________________, Repblica

Dominicana, ____________ (___) das del mes de __________________ del ao Dos Mil
________ (20____).

____________________________________
Abogado - Notario Pblico