DAFTAR BON OBAT

PKM/PUSTU/POSKESDES :
Bulan :

NO NAMA OBAT KEMASAN PERMINTAAN PENERIMAAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

PENGELOLA OBAT

..............................................
Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

PUSKESMAS : DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KECAMATAN : PELAPORAN BULANAN/PERIODE : GFK :............................. :.............................
KABUPATEN / KOTA : PERMINTAAN BULAN/PERIODE : PUSKESMAS :.......................... :..............................

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida Kotak
2 Ambroxol tab 30 mg Kotak
3 Amitriptilin tab 25 mg Kotak
4 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml - 10 ml Kotak
5 Alopurinol tablet 100 mg Kotak
6 Amoksilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol
7 Amoksisillin kapsul 250 mg Kotak
8 Amoksisillin kaplet 500 mg Kotak
9 Ampisillin syr Botol
10 Ampisillin Kaplet 500 mg Kotak
11 Antalgin (metampiron) tablet 500 mg Kotak
12 Antasida DOEN syrup Botol
13 Antasida DOEN tablet,kombinasi Mg Hidroksida 200mg+ Kotak
14 Anti Fungi DOEN Kombinasi : Asam Benzoat 500 IU/g + Asa Kotak
15 Anti Hemoroit DOEN kombinasi Kotak
16 Anti malaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg , Sulfa Kotak
17 Antimigren DOEN kombinasi : Ergotamin + Cofeein Botol
18 Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Botol
19 Asam Mefenamat tab 500 mg Kotak
20 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Kotak
21 Ampicillin 1000 mg/ml inj Kotak
22 Deksametason injeksi i.V 5 mg/ml-1ml Kotak
23 Deksametason tab 0,5 mg Kotak
24 Diazepam inj Kotak
25 Diazepam tablet 2 mg Botol
26 Furosemida inj. Kotak
27 Digoksin tablet 0,25 mg Kotak
28 Epinefrin Hcl/bitartrat (adrenalina) Inj.0,1%-1ml Kotak
29 Eritromisin kap 500 mg Kotak
30 Etakridin rivanol Botol
31 Fenitoin kap 100 mg Botol
32 Fenobarbital tablet 30 mg Botol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
33 Fitomenadion (Vit. K) injeksi 10 mg/ml-1ml Kotak
34 Fitomenadion (Vit. K) tablet salut 10 mg (Vit. K) Botol
35 Lidokain Injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2 ml Amp
36 Furosemida tablet 40 mg Kotak
37 Gentian violet larutan 1 % Botol
38 Gemfibrozil kap 300 mg Kotak
39 Gentamicyn inj Kotak
40 Gentamisin Salp kulit 0,1% Kotak
41 Glibenclamid tablet 5 mg Botol
42 Gliseril guaykolat tablet 100 mg Botol
43 Glukosa larutan infus 5 % steril Btl/plastik
44 Glukosa larutan infus 10 % steril Btl/plastik
45 Haloperidol tablet 0,5 mg Kotak
46 Haloperidol tablet 1,5 mg Kotak
47 Hidroklortiazida (HCT) tablet 25 mg Botol
48 Ibuprofen tablet 200 mg Botol
49 Ibuprofen tablet 400 mg Kotak
50 Isosorbit dinitrat tablet sublingual 5 mg Kotak
51 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Botol
52 Kapas Pembalut/Absorben 250 gram Bungkus
53 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 5 cm Rol
54 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm Rol
55 Karbamazepin 200 mg tablet Kotak
56 Kloramfenikol syrup Botol
57 Erlamycetin tetes mata Botol
58 Kloramfenikol salep mata 1 % tube
59 Ketoprofen Injeksi 100mg Amp
60 Kloramfenikol tetes telinga 3 % (erlamycetin) Kotak
61 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Botol
62 Klorpromazin Hcl inj Kotak
63 Klorpromazin Hcl tablet salut 100 mg Botol
64 Kotrimoksazol susupens,komb. Sulfametoksazol 100mg+t Botol
65 Kotrimoksazol tablet pediatrik,komb. Sulfametoksazol Botol
66 Kotrimoksazol tablet ,komb. Kotak
67 Lidokaina com. injeksi,kombinasi : Kotak
68 Loperamid tab Kotak
69 Levertran salep Kotak
70 Lisol Botol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
71 Metilergometrin maleat injeksi 0,200 mg-1ml (Miomergy Kotak
72 Metilergometrin maleat tab 0,125 mg Kotak
73 Metformin HCl tab 500mg Kotak
74 Metronidazol tablet 500 mg Kotak
75 Natrium klorida larutan infus 0,9 % steril Btl/plastik
76 New diaform tab Kotak
77 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Botol
78 Obat FDC kategori I Kotak
79 Obat FDC kategori 2 Kotak
80 Obat FDC kategori anak Kotak
81 Obat FDC kategori sisipan Kotak
82 Omeprazole kapsul 20 mg Kotak
83 Oksitetrasiklin HCl slp kulit 3 % Kotak
84 Pirantel tab. Score (base) 125 mg Kotak
85 Parasetamol syrup 120 mg/ml Botol
86 Parasetamol tablet 500 mg Kotak
87 Piridoksin Hcl (Vit. B6) tablet 10 mg Botol
 88 Piroksikam tab Kotak
89 Polikresulen (Albothil) Botol
90 Retinol kap 200.000 iu Botol
91 Retinol kap 100.000 iu Botol
92 Plester Leukoplast 2,5 yards x 4,5 inch Rol
93 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol
94 Prednison tablet 5 mg Botol
95 Propiltiourasil tablet 100 mg Botol
96 Ringer laktat larutan infus steril Btl/plastik
97 Salbutamol tablet 2 mg Kotak
98 Salisil bedak 2 % Kotak
99 Salep 24 Kotak
100 Sefadroxil tab 500 mg Kotak
101 Simetidin tab Kotak
102 Sianokobalamin (Vit.B12) inj. 500 mcg/ml-1ml (Dura) Kotak
103 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum jahit Kotak
104 Streptomicin serbuk inj Kotak
105 Kombinasi tablet salut : Besi II Sulfat 200 mg + Asam Fola saset
106 Thiamin Hcl (Vit. B1) injeksi 100 mg/ml - 1ml Kotak
107 Thiamin Hcl/Mononitrat (Vit. B1) tablet Botol
108 Vitamin B Kompleks tablet Botol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
109 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Kotak
110 Gliserin larutan 50% Botol
111 Trihexyfenidil Kotak
112 Obat Program P2M dan Gizi
113 Garam oralit untuk 200 ml air Kotak
114 Izoniasida tab 300 mg Botol
115 Pyrazinamid tab 500 mg Kotak
116 Pirantel Pamoat (Pirantel) tablet 125 mg basah Kotak
117 Rifampisin 600 mg kapsul Kotak
118 Rifampisin 300 mg kapsul Kotak
119 Obat Puskesmas Perawatan
120 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Kotak
121 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml Kotak
122 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Kotak
123 Alat Suntik sekali pakai 5 ml Kotak
124 Pembalut gips 4 inc rol
125 Masker N95 Kotak
126 Ciprofloksasin tablet 500 mg Kotak
127 Wing Nidle No. 25 Kantong
128 Urine Bag Kantong
129 Foley Cateter Kotak
130 Abocath No. 18 Kotak
131 Abocath No. 20 Kotak
132 Abocath No. 22 Kotak
133 Abocath No. 24 Kotak
134 Infusion Set Anak Kantong
135 Infusion Set Dewasa Kantong
136 Ichtyol salep kotak
137 Neurobion inj 5000 kotak
138 Novabion Tab kotak
139 Pirasetam injeksi 1 gr / 5 ml Kotak
140 Captopril tab 12,5 mg Kotak
141 Captopril tab 25 mg Kotak
142 Doksisiklin Kap 100 mg Kotak
143 Ketokonazol tab 200 mg Kotak
144 Mikonazol krim 2 % (Nitrat) tube
145 Metoklorpramid syrup Botol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
146 Nipedipin tab Kotak
147 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Kotak
148 Natrium Diklofenak tab 25 mg Kotak
149 Papaverin tab Botol
150 Prokain Penisillina G inj 3 IU Kotak
151 Tramadol inj 50 mg/ml Kotak
152 Sefotaksim inj 1 g Kotak
153 Serum Anti bisa ular Polivalen inj 5 ml Kotak
154 Serum anti tetanus inj. 20.000 IU/Ampul (ATS) Bungkus
155 Serum anti tetanus inj. 1.500 IU/Ampul (ATS) Bungkus
156 Obat Gigi
157 Glass Ionomert Cement set
158 Kalsium Hydroksida pasta kotak
159 Klorfenol Kamper Menthol botol
160 Fuji Ix (Gicfilling) set
161 Mummifying pasta botol
162 Semen seng fospat botol
163 Temporary Stoping Fletcher Serbuk dan Cairan botol
164 Devitalisasi pasta botol
165 Etil Klorida Semprot Btl
166 Eungenol Kotak
167 Vaksin
168 BCG Kotak
169 Polio Kotak
170 HB - ADS (PID) Kotak
171 DPT HB Kotak
172 Vaksin TT Kotak
173 Campak Kotak
174 DT Kotak
175 TD Kotak
176 Obat Program
177 Darplex Tab/ Obat Anti Malaria Kotak
178 Zink Kotak
179 Mineral Mix Kotak
180 Arthemeter inj Kotak
181 Calcil Glukonas 100mg/ml Kotak
182 Euthyrox 100 mcg Kotak
183 Magnesium sulfat inj 40 % kotak
 STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
184 One Jet 0,5 ml Kotak
185 One Jet 5 ml Kotak
186 Phenobarbital 40 mg/ml inj Kotak
187 Reagensia paket
188 Quinin Tablet Kotak
189 Magnesium Sulfat Inj (IV) 20% - 25 ml Vial
190 Metronidazol infus 500 mg/100 ml Botol
191 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml Kotak
192 Wing Nidle No. 27 Kantong
193 Kalium Permanganat Serbuk Kotak
194 Larutan Etanol Asam Botol
195 Larutan Metilen Biru Botol
196 Larutan Karbol Fuksin Botol
197 Malaria test Kotak
198 Magnesium sulfat serbuk 30 gram Kotak
199 Seftriakson Serbuk Inj 1 g/vial Kotak
200 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kotak
201 Nistatin vaginal 500.000 iu Kotak
202 HIV Test Kotak
203 Simvastatin 10 mg tab Kotak
204 Tetrasiklin Hcl kapsul 500 mg Kotak
205 TPG Kit (Tes Garam) Kotak
206 Artesunate Inj Kotak
207 Miomergyn inj. kotak
208 Novamox Tab kotak
209 Oksibiotik inj. kotak
210 Alat Suntik sekali pakai 10 ml Kotak
211 Alat Suntik sekali pakai 20 ml Kotak
212 Kasa Hidrofil 40x 80 rol
213 Pot sputum pot
214 Amlodipin Tablet 10 mg Kotak
215 Etanol 70% Cairan Botol
216 Salbutamol tablet 4 mg Kotak
217 Setirizin tablet 10 mg Kotak
218 Alprazolam tab 1 mg Kotak
219 Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Kotak
220 Betametasone krim 0,1 % Tube
221 Difenhidramin Hcl injeksi 10 mg/ml-1ml ampul

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
222 Ketokonazol krim 2 % tube
223 Loratadin tab 10 mg Kotak
224 Metoklorpramid tab 5 mg Kotak
225 Vitamin B Kompleks tablet Kotak
226 Albendazole tab Botol
227 Dhyetyil Carbamazine 100 mg tab Kotak
228 Oil Emerci Botol
229 Primaquin tab Kotak
230 Albendazole tab Kotak
231 Etambutol Tablet Salut 500 mg Kotak
232 Metilprednisolon Tablet 8 mg Kotak
233 Thiamin Hcl/Mononitrat (Vit. B1) tablet 50 mg Kotak
234 Betahistin Mesilat 6 mg kotak
235 Asiklovir tablet 400 mg Kotak
236 Asiklovir krim 5 % tube
237 Antalgin Inj 250 mg/ml Kotak
238 Bubuk Abate Kaleng
239 Ceivitron botol
240 Hidrokortison krim 2,5% tube
241 Kasa Pembalut Elastis 6 inc rol
242 Maxter Surg Glove pcs
243 Metolon Inj Kotak
244 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml (pitogin) Kotak
245 Piracetam tab 400 mg Kotak
246 Rifampisin 300 mg kapsul Kotak
247 Skalpel Blade No. 10 Kotak
248 Skalpel Blade No. 11 Kotak
249 Skalpel Blade No. 20 Kotak
250 Aminofillin tablet 200 mg Botol
251 Ranitidin Tablet 150 mg kotak
252 Catgut Benang Bedah No. 2/0 dengan Jarum Bedah kotak
253 Catgut Benang Bedah No. 3/0 dengan Jarum Bedah kotak
254 Bioplacenton Salep Tube
255 Jelly EKG tube
256 Kasa Hidrofil Steril Kotak
257 Kertas EKG Cardiocare rol
258 Masker kotak
259 Kapas 1000 gram rol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
260 Tragesik Inj 50 mgml kotak
261 H202 3% Botol
262 Stesolid Rectum 5 mg Kotak
263 Solvitron Kapsul Kotak
264 Sofra Tulle Kotak
265 Ulcikur Injeksi 100 mg / 2 ml (Ranitidin inj) Kotak
266 B Kompleks Injeksi Kotak
267 Anisol Botol
268 Aquadest 1 liter Botol
269 Blood Lancet Dos
270 Bilik Hitung Unit
271 Combi 10 test urine botol Botol
272 Deck Glass Kotak
273 Eosin reagen 2% 250 ml Botol
274 Formalin Test Set
275 Giemsa Reagen 250 ml Botol
276 Golongan Darah (Anti A, B, AB, D) 10 ml set
277 HB Sahli set
278 HCl reagen 0,1 N 250 ml Botol
279 Kertas Saring lembar
280 Lampu Spirtus Buah
281 Larutan NaoH 0,5 ml Botol
282 Larutan Xylol Botol
283 Methanol 250 ml Botol
284 Mikropipet 10 UI unit
285 Mikropipet 100 UI unit
286 Mikropipet 5 UI unit
287 Mikropipet 50 UI unit
288 Mikropipet 500 UI unit
289 Mikropipet 1000 UI Unit
290 NaCl 0.5 % 250 ml Botol
291 Pipet Eritrosit set
292 Pipet Leukosit set
293 Pipet Pasteur kotak
294 Pipet Plastik 5 ml pack
295 Pipet Volume 10 ml unit
296 Pipet Volume 5 ml unit
297 Pengisap Aspirator (pipet karet) Unit
298 Pipet Tetes Box
299 Pipet Berskala 0,1 ml Unit

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
300 Rak Tabung Reaksi Stainless 5 ml kotak
301 Rak LED Unit
302 Reagen Turck Botol
303 Spirtus Botol
304 Strip Asam Urat kotak
305 Strip Glukosa Darah kotak
306 Strip Hemoglobin kotak
307 Strip Kolesterol kotak
308 Stik Urin Lengkap Botol
309 Tabung Westergreen (Kaca) buah
310 Tabung Reaksi Unit
311 Tabung Reaksi Berskala Unit
312 Tabung LED Unit
313 Tip Biru pack
314 Tip Kuning pack
315 Tip Putih pack
316 Tissue Lensa pack
317 Torniquet unit
318 Widal set
319 Anaria Syrup Botol
320 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml Kotak
321 Kalsium Glukonat injeksi 10 % (100 mg/ml) ampul
322 Kalsium laktat(kalk tablet 500mg Kotak
323 Streptomisin serbuk injeksi v 1000 mg/ml Kotak
324 Bisakodil suppositoria 5mg kotak

325 Larutan mengandung karbohidrat+elektrolit(NaCl Btl/plastik

1,75g,KCl 1,5g,glukosa 100gr)
326 Paracetamol tetes 60 mg/0,6 ml Botol
327 Sefiksim kaplet 100mg kotak
328 Asiklovir tablet 200 mg Kotak
329 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tab 100 mg Kotak
330 Akarbose tablet/kaplet 100mg Kotak
331 Bisoprolol tab 2,5 % Kotak
332 Bupivakain inj 0,50 % (HCl) + glukosa 8 % Kotak
333 Domperidon tab 10 mg kotak
334 Domperidon sirup 5 mg/ml Botol
335 Diltiazem inj 25 mg/ml vial
336 Diazepam rectal 5 mg/2,5 ml Kotak
337 Dobutamin inj 50 mg/ml Kotak
338 Ibuprofen sirup 100 mg/ml Botol

STOK PENERIMAA PERSEDIA PEMAKAIA SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL N AN N STOK APT AAN APBD ASKES PROG DAK JUMLAH
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
339 Ketorolac inj 30 mg/ml Kotak
340 Lanzoprazol kaplet 30 mg Kotak
341 Rifampisin kapsul 100mg Kotak
342 Spironolakton tab 25 mg Kotak
343 Alkohol Swab Kotak
344 Dispo syringe 50 cc Kotak
345 Dispo syringe 1 ml Kotak
346 Dispo syringe 3 ml Kotak
347 Dispo syringe 5 ml Kotak
348 Foley Cateter 2 Way No. 18 Kotak
349 Foley Cateter 3 Way No. 24 Kotak
350 Foley Cateter 3 Way No. 12 Kotak
351 Flukonazol tablet 150 mg Kotak
352 Glimepiride tablet 4 mg Kotak
353 IV. Cateter No. 18 bh
354 IV. Cateter No. 20 bh
355 IV. Cateter No. 22 bh
356 IV. Cateter No. 24 bh
357 Infusion Set For Adult Pcs
358 Infusion Set For Pediatric Pcs
359 Karbongliserin tetes telinga 10% Botol
360 Kodein tablet 10 mg Kotak
361 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit(glukosa
25,0 g+NaCl4,5g) Botol
362 Norepinefrin injeksi 1 mg/ml Kotak
363 Prednison kapsul 5 mg Kotak
364 Surgical mask 3 ply tie on Kotak
365 Three Way Stop Cock with tube Kotak
366 Wing Nedle No. 21 bh
367 Wing Nedle No. 23 bh
368 Wing Nedle No. 25 bh
369 Albothyl 10 ml Botol
370 Maxter surg M Kotak
371 Pehacain Injeksi Kotak
372 Metoklopramida inj (Metolon) Kotak
373 Handscoen gyaenaecology pcs
374 Kaporit klg
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395

UMUM
BPJS JAMKESDA PHB JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN

UMUM
BPJS JAMKESDA PHB JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

MENGETAHUI/ MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPOR YANG MENERIMA / MELAPOR
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS....................... PETUGAS PUSKESMAS...................
Dra. Bau Intang, Apt., M. Kes ASRIANTO BAHARUDDIN, S. Farm., Apt ( ( )
NIP : 19661028 199303 2 012 NIP : 19821024 200904 1 001 NIP: NIP :