17 de Mayo del 2017 HISTORIA

CLINICA
OBSTETRICA

Docente:
Dra. QUIJANDRIA TATAJE CARMEN

Alumno:
Vsquez Galindo Manuel Antonio

XI ciclo Sexto Ao
 HISTORIA CLNICA

Centro de Salud: Hospital Regional de Ica

Servicio: Ginecologa
N de cama: 315 - A

I.- ANAMNESIS

FILIACIN:
Apellidos y Nombres: M.M.Y.D.R.
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Estado civil: soltera
Ocupacin: estudiante de secundaria
Lugar de Nacimiento: Ticrapo - Huancavelica
Domicilio actual: Calle Los Libertadores - Pisco
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Religin: Catlica
Fecha de nacimiento: 13/10/94
Grado de instruccin: cuarto de secundaria completa
Tipo de historia clnica: Directa
Tipo de Seguro: SIS
Fecha de ingreso al hospital: 14 de Setiembre del 2015
Fecha de ingreso al servicio: 19 de Agosto del 2015
Fecha de confeccin de HC: 24 de Setiembre del 2015

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: dolor abdominal, sangrado vaginal, referencia del hospital de
Pisco
Tiempo de enfermedad: 1 da
Forma de inicio: Brusco
Curso: progresivo
Relato:
Paciente refiere que hace 10 das se encontraba montando caballo y sufri una cada,
en posicin decbito ventral, sintiendo bruscamente dolor abdominal difuso, tipo
hincada, que en el transcurso de una hora llego a ser de una intensidad 8/10 y adems
presentaba sangrado vaginal regular con presencia de cogulos; por lo que acude a la
posta de Ticrapo acompaada de su pareja, donde le colocan medicamento para el
dolor, no refiere cual, y la refieren al hospital de Pisco; donde es atendida y le
informan que estaba embarazada y perdi a su bebito, colocndole una va y
refirindola al Hospital Regional de Ica inmediatamente. La paciente refiere no haber
sabido que se encontraba gestando; adems no da buenos datos ya que manifiesta no
acordarse al momento que llega a este nosocomio, ya que se encontraba casi
muerta.

FUNCIONES BIOLOGCAS:
Apetito: disminuida
Sed: aumentada
Sueo: intranquilo
Deposicin: 1 veces al da, en regular cantidad, blandas de color amarillo.
Orina: Disminuida, color amarillo intenso, no maloliente.

III. ANTECEDENTES:

A) PERSONALES:

1. GENERALES:
Residencia anterior: Ticrapo, Huancavelica
Vivienda: De adobe, primer piso, cuenta con agua, desage y
electricidad.
Alimentacin: Balanceada. Consume sal y azcar; frutas, verduras,
productos lcteos y sus derivados y agua en regular cantidad.
Desayuna, almuerza y cena.
Vestimenta: En regular estado de higiene, adecuada para la estacin y
el lugar.
Crianza de animales: perro, gato, ratn.
Aspecto psicosocial: Colaboradora; sin embargo, no da muy buenos
datos, ya que no recuerda; adems da la impresin de tener un retraso
mental leve.
Hbitos nocivos : Niega

2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS

Perinatales y natales:
Gestacin: No refiere.
Parto: Natural a trmino en hospital (Hospital Regional de Ica).
Post nacimiento: Desarrollo psicomotriz, inmunizaciones completas, si lactancia
materna.
Menarqua: 13 aos
Rgimen catamenial: 3 - 4 das/30 das
Botn mamario:: 12 aos
Aparicin de vello pbico: 12 aos
FUR: 03 de Julio del 2015
PRIMERA RS: 18 aos
LTIMA RS: 23 de Julio
 Parejas Sexuales: 1
Papanicolaou: Nunca se ha realizado
GPA: G0 P0000
Mtodos anticonceptivos: Nunca ha usado.

3. PATOLGICOS:
Niega enfermedades de la infancia, adolescencia y juventud.

OPERACIONES QUIRRGICAS: Niega

TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega

B) ANTECETENTE FAMILIAR:
o Padre y Madre vivos aparentemente sanos.
o Abuelos Paternos y Maternos: fallecidos. No refiere datos.
o Hermanos: Tiene 3 hermanos, varn de 28 y 26 aos y una hermana mujer
de 18 aos; todos aparentemente sanos.

IV. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de 20 aos que aparenta su edad, en estado de confusin, en aparente
mal estado general, aparente mal estado de hidratacin, aparente regular estado de
nutricin, aparente regular estado de higiene, en decbito dorsal pasivo obligado, tipo
constitucional leptosmica, piel triguea, fascie anmica, piel plida, presencia de va
permeable en mano derecha y equipo de venoclisis pasando suero fisiolgico a chorro y
sonda folley permebale.

FUNCIONES VITALES
FR: 30 x Peso: ____
PA: 90/60 mmHg Talla: ____
FC: 56 lat/min IMC: _____
Pulso: 54 puls. /min Temperatura: 37 C (axilar)

EXAMEN FSICO GENERAL

PIEL: Triguea.
Color : canela.
Humedad : Conservada.
Elasticidad : Conservada
Temperatura : Fra
Consistencia : Blanda
 Acantosis Nigricans (-)

FANERAS:
Cabello: Negro, corto, flexible, de buena implantacin y regular
cantidad, buena distribucin, humedad conservada, regular higiene.
Uas: De color rosado plido, gruesas de consistencia dura sin brillo,
forma convexas, bien cortas, en regular estado de higiene, con buena
implantacin, cutcula normal, presenta llenado capilar menor de 2
segundos, bien conservadas.
Vello Axilar: Regular cantidad, finos, de buena implantacin, largos.
Hirsutismo (-)

TCSC:
Escaso, de distribucin homognea y buena consistencia con ausencia
de edema.

SISTEMA LINFTICO:
Ausencia de linfoadenopatias, no presenta alteraciones de ganglios

SISTEMA OSTEOARTICULAR :
Sin alteracin aparente todos los movimientos de flexin y extensin se
encuentran conservados en miembros superiores e inferiores. Ausencia
de rigidez y dolor en las articulaciones.

SISTEMA MUSCULAR :
Fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores. Tono
muscular disminuido en mmss y mmii.
Ausencia de contracturas y de fasciculaciones.

SISTEMA VENOSO:
No hay alteraciones en lo que respecta el resto del sistema.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Movilidad conservada.

EXAMEN FSICO POR SISTEMAS

CABEZA:
Forma : Posicin central. Simtrico. Normocfalo. Sin movimientos involuntarios ni
deformaciones y prominencias. Fontanelas Cerradas.
CABELLO:
Negro, corto, flexible, buena cantidad, buena distribucin, variedad lacio, humedad
conservada, buena implantacin e higiene.
CARA : Simtrica, no desviacin, fascie compuesta.
Frente : Amplia, sin arrugas.
Ojos:
Cejas: medianamente pobladas, simtricas, de buena implantacin y
distribucin. Sin alteraciones.
Parpados: sin alteraciones de prpado superior e inferior.
Pestaas: Cortas, rectas. Simtricas.
Conjuntivas: plidas
Escleras: blancas, no ictricas, halo de color pardo a nivel perifrico del iris.
Cornea: No presenta alteraciones.
Iris: En buen estado, color marrn oscuro.
Pupilas: Reflejo pupilar conservado.
Conducto y saco lagrimal: Permeables.
Orejas:
Pequeas simtricas sin deformaciones, con buena implantacin sin alteracin
aparente.
Odos:
Conducto auditivo externo: Permeables, no presenta cerumen.
Conducto auditivo interno: Sin alteracin aparente.
Nariz: Central
Forma: Delgada.
Tabique Nasal: En buen estado y sin desviaciones.
Orificios nasales: Permeables, presencia de pelos nasales en interior de fosas
nasales.
Mucosa nasal: Rosada.
Boca:
De labios delgados color rosado, hmedos, con buena motilidad. .Simtrico.
Cavidad bucal:
Color mucosas: Rosado Plido, secas.
Carrillos: Coloracin rosada, Plido NO presenta de ulceraciones.
Encas: Coloracin rosada plido, Plido NO presenta de alteraciones.
vula: Centrada, no presenta lobulaciones.
Dientes: Arcadas dentarias conservadas.

CUELLO:.
Piel: Ausencia de cicatrices.
Conformacin: Simtrico, de posicin central.
Movilidad: conservada, no presenta rigidez de cuello.
Cadenas ganglionares: Ausencia de adenopatas.
Pulso Venoso Yugular: No se aprecia
Ingurgitacion Yugular: Ausente.
Tiroides: No se palpa.
APARATO RESPIRATORIO:
1. Inspeccin: Decbito dorsal pasivo obligado, Movilidad torcica conservada.
Respiracin a predominio abdominal, trax simtrico. Pared Torcica y
Conformacin leptosmica, buen estado de higiene. FR: 30 x.
2. Palpacin: Vibraciones vocales conservado en ambos campos pulmonares.
Expansin conservada. no edemas, no contracturas muscular, temperatura y
humedad disminuidas; sensibilidad y elasticidad conservada. .
3. Percusin: Sonoridad conservada
4. Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
No ruidos agregados.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
1. Inspeccin: Sin alteracin aparente, no hay abovedamiento y ausencia de
circulacin colateral, no se aprecia el choque de punta.
2.-Palpacin: No se palpa el choque de punta. Conservado.
3. Percusin: Silueta cardiaca dentro de los lmites normales.
3. Auscultacin: Ruidos Cardiacos de intensidad y ritmo disminuido, ausencia de ruidos
agregados y soplos. Sin frotes pericrdicos. FC: 56 X.

EXAMEN DE ABDOMEN:
1. Inspeccin: Simtrico. Cicatriz umbilical de posicin normal. No cicatricez,
distendido.
2. Palpacin:
Superficial: Dolorosa en todo el abdomen.
Profunda: Doloroso a predominio de hemiabdomen inferior.
3. Percusin: Hemiabdomen inferior mate, matidez heptica conservada.
4. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Ausencia de frotes heptico ni
esplnico.

EXAMEN GINECOLGICO:
MAMAS: Pndulas, blandas, no presentan retracciones ni tumoraciones, no
secreciones.
MONTE DE VENUS: regular vello pbico, pelos delgados, bien implantados,
distribucin normal.
GENITALES EXTERNOS: No se evidencia sangrado
AU: 7 CM.
VAGINA: AEP, Flujo vaginal verdoso, mal oliente.
TERO: Doloroso a la movilizacin.

APARATO GENITOURINARIO:
1. Inspeccin : No se aprecian masas, ni edema de genitales.
2. Palpacin:
Puntos dolorosos:
ANTERIORES:
Punto ureterales superior D (-) I (-)
Puntos ureterales medios D (-) I (-)

POSTERIORES:
Costo - vertebral D (-) I (-)
Costo muscular D (-) I (-)
Puo percusin Lumbar D (-) I (-)

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Paciente despierto; se encuentra ubicado en tiempo,
espacio y persona.
o Escala de Glasgow: 8/15
Respuesta palpebral: A la voz 1
Respuesta motora: Retira al dolor 4
Respuesta verbal: Ninguna 3

Actitud : Decbito supino

Marcha : Normal
Tono muscular : conservado
Motilidad activa y fuerza muscular : Disminuido
Sensibilidad : Disminuida
Reflejos : Ausencia de reflejos patolgicos
Coordinacin : No se pudo evaluar
Signos menngeos : Ausentes
Pares craneales : Normales y funciones conservadas
Funciones superiores: No se pudo evaluar
V. IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS SIGNOS

o Dolor abdominal intenso, tipo o Dolor abdominal a predominio

hincada. inferior
o Sangrado Vaginal con cogulos. o Abdomen distendido
o PA: 90/60 mmHg
o FC: 56 x
o Fascie plida
o Llenado capilar > 2 seg.
o Mucosas plidas
o Mucosas secas
o Piel fra
o Estado de confusin
o Oliguria
o FR: 30 x

ANTECEDENTES

o Cada en decbito ventral del caballo.

o FUR: 03 de Julio 2015
o Actividad Sexual
o No utiliza mtodos anticonceptivos

2. DIAGNSTICO DE SNDROMES
1. Sd. Doloroso abdominal
2. Sd. Hemorrgico Agudo
3. Sd. Anmico
4. Sd. Deshidratacin
5. Sd. Confusional

3. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
1. Abdomen Agudo
2. D/C Aborto espontneo ( por causa del accidente en el caballo y
antecedente de FUR)
3. Anemia Severa
4. Deshidratacin severa
5. Insuficiencia Renal Aguda
6. Distrss respiratorio
 7. Estado confusional

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Traumatismo abdominal cerrado (a consecuencia de la cada del caballo,
hipotensin, deshidratacin y signos de anemia; sin embargo la FUR nos
desva de este diagnstico).
2. Embarazo ectpico Complicado (por antecedente de fecha de FUR: 3 de
julio, actividad sexual y no uso de mtodos anticonceptivos; se puede
haber roto el embarazo ectpico a causa de la cada del caballo).
3. Rotura de un Folculo Ovrico (por los signos de hemorragia, pero no
concuerda con la FUR).

VI. EXAMENES AUXILIARES

o B HCG
o Hemograma
o Grupo sanguneo
o Tiempo de coagulacin y sangra
o Glicemia
o Perfil renal
o Perfil heptico
o Perfil lipdico
o AGA
o Examen completo de orina
o Ecografa Transvaginal
o Culdocentesis
o Electrocardiograma
o Rx de trax PA

VII. PLAN DE TRABAJO:

Paciente se programa para Sala de Operaciones para una laparotoma

exploratoria.

VIII. TRATAMIENTO:
o NPO
o Administrar ClNa al 9 0/00 3 litros EV a chorro en las primeras 2
horas.
o Transfusin de 2 paquetes globulares.
o Oxigenoterapia.
o Metamizol 2g. EV STAT
o Antibioticoterapia profilctica: Metronidazol 500 mg +
Ceftriazona 1 g, por volutrol STAT
o Ranitidina 50 mg Ev STAT.
o Control de funciones vitales
o Balance hidroelectroltico