Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Untuk mengambil semua kelengkapan pembayaran PKH Tahap 1 tahun 2017 yang disediakan oleh Bank
Mandiri.
Demikian surat kuasa ini dibuat, agar digunakan semestinya.
ttd
ttd Materai
6000
Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan kelengkapan pembayaran
Tahap 1 tahun 2017
- Membawa KTP asli dan membawa Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima
Kuasa @ 1 buah)