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FORMULARIO DE SOLICITUD
PARA LA DESIGNACIN DE RBITRO FINANCIERO

Yo, _________________________________________________________, cdula nacional

de identidad __________________, de profesin u oficio____________________, domiciliado(a)
en___________________________________________________________________; por el derecho
que me asiste en virtud de lo dispuesto en el numeral 13, Ttulo II, del Acuerdo Conciliatorio aprobado
por Sentencia Ejecutoriada de fecha 10 de diciembre de 2012, en Causa Rol: C-12105-2011,
Caratulada: SERVICIO NACIONAL DEL CONSUMIDOR/ INVERSIONES C.S.G.S.A., vengo en solicitar al
SERVICIO NACIONAL DEL CONSUMIDOR, tenga a bien designar RBITRO FINANCIERO en razn de lo
que a continuacin expongo:

Primero: Con fecha ______/_______/_______, present escrito de impugnacin a la Cartola Histrica

Reconstruida emitida a mi nombre, en oficinas de La Polar, sucursal_________________. Habiendo
transcurrido _________ das de mi presentacin, la empresa me notific su rechazo a los motivos de la
reclamacin, a travs de carta emitida con fecha_____/________/_______.

Segundo: El Acuerdo Conciliatorio referido seala que, rechazada la impugnacin, nacer el derecho al
cliente para solicitar acogerse al sistema de mediacin y arbitraje establecido en el art. 55 N3 y
siguientes de la LPC y sus normas reglamentarias, dentro de los veinte das hbiles siguientes a la
recepcin de la carta que rechaza la impugnacin.

Tercero: En conformidad a lo anterior, present escrito ante la empresa, manifestando mi intencin de

acogerme al sistema de solucin de controversias establecido en el artculo 55 de la Ley N 19.496,
Sobre Proteccin de los Derechos de los Consumidores, con fecha___/___/_____, proponiendo como
rbitro financiero habilitado a ______________________________, inscrito(a) en la nmina
respectiva con Rol de inscripcin N__________.

Cuarto: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso 4 del artculo 56 A, de la Ley N 19.496, en caso de que
no haya acuerdo o venza el plazo de 5 das hbiles siguientes a la presentacin de la propuesta de
designacin, el consumidor podr requerir al Servicio Nacional del Consumidor para que ste designe,
dentro de los miembros inscritos en la nmina, un rbitro financiero, mediante una sistema
automtico que permita repartir equitativamente la carga de trabajo de los mediadores y rbitros
financieros inscritos en la nmina.

Quinto: Segn consta en los antecedentes que acompao, la cuanta de lo disputado excede de 100
UF, por lo tanto, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 56 C de la Ley N 19.496, ser competente
para conocer del asunto, el rbitro financiero que se designe conforme a las normas legales y
reglamentarias.
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FORMULARIO DE SOLICITUD
PARA LA DESIGNACIN DE RBITRO FINANCIERO

Sexto: Con el fin de acreditar la cuanta del asunto sometido a controversia, y los hechos expuestos en
esta presentacin, acompao los siguientes documentos:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

POR LO EXPUESTO, Ruego a UD.

Tener por presentada formalmente, solicitud de designacin de rbitro financiero habilitado, para
que proponga solucin a la controversia en cuestin, presentada con fecha___/___/______, por
cuanto, habiendo transcurrido ms de 5 das hbiles desde que manifest mi propuesta de designacin
ante la empresa sin que sta se haya pronunciado o haya expresado su acuerdo con la designacin
propuesta, la Ley N19.496 me otorga el derecho para requerir designacin al Servicio Nacional del
Consumidor.

En, _________________ a ______________________ de 2013.

___________________ _______________________

Firma Consumidor Firma y timbre recepcin

Direccin Regional