Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Nama saya Sri Sylvia F. Purba, saya adalah mahasiswa Keperawatan jalur B

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang

melakukan penelitian tentang Motivasi dan Kinerja Perawat Puskesmas Model

Kotapinang labuhanbatu Selatan.

Responden diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

dimana tidak akan mempengaruhi pekerjaan perawat

Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, peneliti akan

menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang responden berikan. Informasi yang

responden berikan akan saya simpan ditempat yang aman . Responden bebas

menanyakan tentang penelitian ini.

Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

Medan, 2009

Peneliti, Responden

Sri Sylvia F. Purba

Universitas Sumatera Utara

 KUESIONER PENELITIAN
Kode :
Tanggal :
Jam :
Petunjuk pengisian:
1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda cheklist() pada
pernyataan yang menurut anda paling sesuai.
2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya
pada peneliti.

Bagian I. Data Demografi

1. Umur: tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Agama : Islam Kristen Katolik
Hindu Budha
4. Suku : Batak Melayu Jawa
Minang Lain-lain
5. Pendidikan Terakhir : SPK D3 Keperawatan
S1 keperawatan
6.Lama bekerja :
Bagian II.
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist ( ) pada pernyataan yang menurut
anda paling sesuai pada kolom :
Keterangan Kuesioner : SR = Sering
KK = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

1. kuesioner Motivasi

No PERNYATAAN SR KK TP

1. Saya bekerja lebih giat bila saya mendapatkan isentif

dari puskesmas

2. Tempat saya bekerja di puskesmas memiliki

lingkungan yang aman dan kondusif untuk bekerja

3 Pimpinan mampu menciptakan hubungan kerja yang

menyenangkan

4 Saya bekerja karena ingin dikenal oleh orang lain

5 Saya bekerja berdasarkan prosedur yang sudah ada di

puskesmas

6 Pimpinan melakukan supervisi terhadap kinerja

bawa-hannya dan memberikan reward terhadap hasil
tersebut

7 Hubungan saya dengan rekan sejawat tidak harmonis

8 Pimpinan tidak terlalu perduli terhadap prestasi kerja

saya

9 Pimpinan dan rekan sejawat memberikan pujian

terhadap prestasi kerja saya

10 Saya melakukan pekerjaan saya dengan penuh

tanggung jawab

11 Saya ingin melanjutkan pendidikan saya

12 Saya bekerja di puskesmas Karena saya menyukainya

13 Institusi mendorong saya untuk melanjutkan

pendidikan

Universitas Sumatera Utara

2. Kuesioner Kinerja

No PERNYATAAN SR KK TP

14 Saya melakukan pelayanan keperawatan

berdasarkan uraian tugas dan tanggung jawab

15 Saya melaksanakan tugas pelayanan asuhan

keperawatan menurut standar asuhan
keperawatan mulai dari tahapan pengkajian
sampai evaluasi

16 Dalam melakukan pelayanan asuhan

keperawatan peralatan yang digunakan cukup
memadai

17 Saya mendokumentasikan asuhan keperawatan

yang saya berikan kepada individu, keluarga dan
masyarakat

18 Saya melaporkan semua dokumentasi

keperawatan kepada sistem pencatatan dan
pelaporan puskesmas

19 Saya berperan sebagai penemu kasus di

puskesmas

20 Saya tidak hanya memberikan pelayanan

kesehatan di puskesmas

21 Selain memberikan asuhan keperawatan saya

juga memberikan penyuluhan kepada individu,
keluarga dan masyarakat

22 Saya bekerjasama dengan petugas kesehatan

lainnya dan pihak yang terkait dalam
memberikan asuhan keperawatan

23 Di puskesmas saya melakukan kegiatan

konseling bagi individu, keluarga dan
masyarakat

24 Dalam melakukan pekerjaan, saya merupakan

putan terhadap rekan sejawat dan masyarakat

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sri Sylvia Feronika Purba

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Prapat/15 januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. DI. Panjaitan Rantauprapat
Pendidikan :
1. SD Neg 112137 Rantauprapat Tahun 1986-1992
2. SMP Neg 1 Rantauprapat Tahun 1992-1995
3. SMU PPR Rantauprapat Tahun 1995-1998
4. Akper Sari Mutiara Medan Tahun 1998-2001

Universitas Sumatera Utara