E 44-006

Artroscopia en el nio
P. Gicquel

El instrumental actual de artroscopia, especialmente los terminales motorizados, ofrece

una amplia gama de dimetros que permiten explorar y tratar las lesiones articulares
incluso en el lactante. La lista de las indicaciones se ve lgicamente ampliada, tanto por
el nmero de las articulaciones abordables, aunque la rodilla contina siendo la
principal, como por el tipo de lesin que se puede tratar. Entre otras, las ms frecuentes
son las fracturas y las lesiones osteocondrales microtraumticas de la rodilla, aunque
tambin del tobillo o del codo. Salvo algunas precauciones debidas a la edad y a la
presencia de zonas de crecimiento, la prctica de la artroscopia en el nio no tiene un
riesgo especfico, comparada con la prctica en el adulto.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artroscopia; Fisis; Lesin osteocondral microtraumtica

Plan Particularidades ligadas

Introduccin 1
a la edad. Consecuencias
Particularidades ligadas a la edad. Consecuencias en la colocacin
en la colocacin y en el material 1 y en el material
Colocacin, abordajes, instrumental 2
Artroscopia de la rodilla 2 La caracterstica ms importante del paciente pedi-
Artroscopia de cadera 2
trico, que tendremos que tener siempre en cuenta, es la
Artroscopia de tobillo 2
presencia del cartlago de crecimiento en la proximidad
de la articulacin que vamos a explorar. Por este mismo
Artroscopia de codo 2
motivo, la traccin de las extremidades y maniobras de
Artroscopia de hombro 3
estrs dirigidas a distender una articulacin deben ser
Otras artroscopias 3
cuidadosas y muy meditadas, ya que, aparte de la
Indicaciones 3 cadera, la traccin nunca se ha demostrado necesaria en
Patologa sinovial 4 nuestra prctica.
Patologa osteocondral 5 La distensin articular se consigue ms fcilmente
Patologa de los fibrocartlagos 8 con una buena relajacin del paciente y con un
Patologa de tendones y ligamentos, y equivalentes 9 aumento controlado de la presin intraarticular
Otras indicaciones 11 mediante irrigacin regular con bomba. Por lo general,
Conclusiones 12 en cualquier articulacin, suele ser suficiente una
presin de 50 mmHg. Puede aumentarse hasta
70 mmHg en caso de sangrado en los casos traumticos.
Las vas de abordaje transfisarias son intiles y
peligrosas en edad peditrica. En traumatologa pedi-
Introduccin trica, la colocacin de implantes debe respetar al
mximo las fisis, o adaptarse a su nivel de tolerancia
La artroscopia en edad peditrica se ha beneficiado de limitando sobre todo el dimetro y el nmero de las
los progresos tcnicos de los ltimos aos. Tenemos a perforaciones transfisarias.
nuestra disposicin una amplia gama de sistemas pti- El tamao del paciente vara en funcin de la edad y,
cos, instrumental manual y, sobre todo, a motor. Esto lgicamente, la colocacin debe adaptarse a ste. Debe-
hace posible abordar la patologa articular y su explora- mos elegir la posicin ms sencilla para limitar al
cin incluso en los lactantes. El abanico de indicaciones mximo las dificultades de adaptacin del equipo
se ha visto enormemente ampliado, y seguir creciendo quirrgico. Las distintas posiciones sern descritas para
en el futuro. Presentamos las particularidades derivadas cada tipo de artroscopia. Por precaucin, pondremos
de la edad, que condicionan la preparacin y el instru- siempre un manguito de isquemia neumtico, excep-
mental necesarios, as como las indicaciones actuales de tuando las artroscopias del hombro y la cadera, aunque
la artroscopia en edad peditrica. se utiliza de manera excepcional.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

E 44-006 Artroscopia en el nio
Las pticas no tienen ninguna particularidad aparte
de la necesidad de disponer de diferentes dimetros. En
nuestra experiencia, para la prctica peditrica, son
suficientes pticas de 2,4 y 4 mm a 30. Es posible
utilizar la ptica de 4 mm en rodilla o cadera en nios
mayores de 4 o 5 aos, a partir de 6 u 8 aos para el
hombro, y desde 8 o 10 aos en el tobillo y el codo.
Para edades por debajo de las indicadas se utilizar la
ptica de 2,4 mm.
Resulta muy til colocar una pieza intermedia entre la
cmara, en su funda estril, y la ptica, para cambiar
con agilidad la ptica durante la intervencin cuando
sea necesario. El instrumental (palpador, tijeras, fresas,
pinzas) debe poder adaptarse a los distintos dimetros,
normalmente entre 2 y 5 mm, segn la edad del
paciente y el tamao de la articulacin. Algunos cuadros
se benefician de sistemas de coagulacin y vaporizacin
tipo Arthrocare o VAPR, tambin de tamao adecuado
para las distintas articulaciones.
Colocacin, abordajes,
instrumental
Artroscopia de la rodilla
Se utiliza dos posiciones diferentes segn la indica-
cin quirrgica. La primera (Fig. 1) es la ms sencilla: el
nio se coloca en decbito supino con un soporte bajo
el muslo, excepto en los pacientes por debajo de los 4 o
5 aos, en los que no es necesario. No obstante, en caso
de abordaje posterior o de osteosntesis nosotros pone-
mos un soporte bajo el muslo (Fig. 1) para facilitar el
acceso y el control con el amplificador de imagen. El
muslo nunca se bloquea, con el objetivo de limitar las
tensiones producidas por las maniobras de distensin
articular de la rodilla en valgo o en varo (maniobra de
Cabot). Las vas de abordaje son las mismas que en el
adulto (Fig. 1), incluidas las posteriores. Comenzamos
colocando un trocar suprapatelar medial para la entrada
de agua. A continuacin colocamos la ptica en la
interlnea lateral, en el tringulo formado por los
relieves del cndilo lateral, de la meseta tibial y de la
rtula. La va para el instrumental se sita sobre la
interlnea medial, previa localizacin intraarticular del
punto de entrada. Durante el acto quirrgico se inter-
cambia el uso de cada va en funcin de las necesidades.
Es posible aadir una va posterior, o ms bien postero-
medial, bajo control intraarticular una vez introducida
la ptica hacia el compartimento posterior.
Artroscopia de cadera
La exploracin del cuello del fmur para la toma de
biopsias puede realizarse sobre una mesa de quirfano
normal sin traccin, pero para la mayora de las indica-
ciones quirrgicas ser necesaria la exploracin del
Figura 1. Colocacin y vas de abordaje de la rodilla.
A. Soporte lateral.
B. Soporte bajo el muslo.
C. Vas de abordaje inicial, irrigacin subrotuliana medial, ptica lateral, instrumental medial.
2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
compartimento central. En estos casos el paciente
deber colocarse, con traccin, sobre una mesa ortop-
dica, aunque hasta los 5 aos de edad es suficiente
aplicar una traccin manual. La cadera se coloca en
ligera flexin, abduccin y rotacin interna (Fig. 2). Se
marcan las referencias (trocnter mayor, espina ilaca
anterosuperior, y pubis) que delimitan las diferentes
zonas (anterior, anterolateral y lateral) (Fig. 2). Las vas
de abordaje son como en el adulto. Por encima de la
lnea que une el pubis y el trocnter mayor, en las
regiones anterolateral o lateral pero evitando siempre la
porcin posterior de esta ltima (Fig. 2). La proximidad
a esta zona del pedculo circunflejo posterior(Fig. 2)
representa un riesgo de necrosis de la cabeza del fmur
si se lesiona, ya que es la nica vascularizacin de la
cabeza del fmur antes del cierre de la fisis. Colocamos
una aguja bajo control radioscpico. Nos permitir
localizar el trayecto para el instrumental y tambin
eliminar la presin negativa intraarticular mediante la
introduccin de aire o de suero fisiolgico que facilitan
la distensin articular. Se realiza dos va, una para la
ptica y otra para el instrumental. El agua entra por la
funda de la ptica, y la salida ser a travs de una aguja
de puncin lumbar o de una cnula introducida por la
va del instrumental. Esta segunda va no suele ser
posible en los ms pequeos por falta de espacio.
En nuestros pacientes no hemos utilizado la va del
obturador descrita por Gross en 1977 [1] para las secuelas
de la luxacin congnita de cadera o de enfermedad de
Legg-Perths-Calv, porque la zona explorable es
limitada.
Artroscopia de tobillo
La colocacin es sencilla (Fig. 3): sin traccin, sobre
mesa normal, rodilla y cadera flexionadas. Se marca las
referencias seas tendinosas y vasculonerviosas (Fig. 3)
que delimitan las distintas vas. Utilizamos las vas
anterolateral y anteromedial. Si se asocian a otra va
posterolateral se facilita el acceso posterior. La va
anterior media es peligrosa y, por tanto, proscrita. Lo
mismo ocurre con la va transmaleolar debido al riesgo
de lesin de la fisis. La inyeccin de suero fisiolgico
permite distender la articulacin, facilitando as la
entrada del trocar de la ptica. Nosotros empezamos en
anterolateral y continuamos con la va anteromedial,
previa localizacin intraarticular del trayecto con una
aguja. Se deja una aguja para la evacuacin del agua. La
entrada se produce a travs de la funda de la ptica. La
articulacin relajada se distiende progresivamente hasta
permitir el paso de la ptica hasta la parte de atrs. En
este momento, podremos colocar una va posterolateral
bajo control ptico, cuando sea necesaria.
Artroscopia de codo
Nosotros colocamos siempre al paciente en decbito
lateral sin traccin, apoyando el brazo sobre un soporte
 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 2. Colocacin y vas de abordaje de la cadera.

A. Sobre mesa ortopdica.
B. Referencias. 1.trocnter mayor; 2. pubis; 3. espina ilaca anterosuperior (EIAS); 4. zona
anterolateral; 5. zona lateral.
C. Estructuras en riesgo y zona de seguridad. a. Zona de seguridad: zona anterolateral +
mitad anterior de la zona lateral. 1. pedculo femoral; 2. nervio crural; 3. espina ilaca
anterosuperior (EIAS); 4. nervio femorocutneo; 5. arteria circunfleja posterior; 6. nervio
citico.

(Fig. 4). Marcamos las referencias seas (Fig. 4). La
primera va de abordaje es siempre la posterior (Fig. 4),
en el punto dbil entre el cndilo, la cabeza del radio y
el olcranon (va posterolateral distal). La inyeccin
previa de lquido fisiolgico por esta va permite disten-
der la articulacin y facilitar la entrada del trocar de la
ptica. Dejamos una aguja de evacuacin de agua en
situacin posterior, la entrada de suero se realiza a travs
de la funda de la ptica. La articulacin relajada se
abrir progresivamente hasta permitir el paso de la
ptica hacia adelante. La va anterolateral se realizar
una vez deslizada la ptica al compartimento anterior
del codo, permitiendo un control intraarticular. A
continuacin se realiza la va anteromedial, de dentro
afuera. Por lo general, no hay espacio para la introduc-
cin de cnulas. Si son necesarias ulteriores vas de
acceso, tambin se realizarn bajo visin directa.
Artroscopia de hombro
Se coloca al paciente en posicin de silla de playa o
en una posicin intermedia en decbito lateral semisen-
tado (Fig. 5), especialmente en las artrlisis para la
transposicin tendinosa en la ciruga del plexo braquial
obsttrico. El abordaje (Fig. 5) rutinario del hombro se
comienza con la va posterior, a travs del punto dbil
entre los msculos infraespinoso y el redondo menor,
aproximadamente a 1 cm bajo el ngulo posterolateral
del acromion. De este modo, evitamos estructuras
importantes; el nervio axilar y la arteria circunfleja
posterior hacia abajo, y el nervio supraescapular y la
arteria escapular superior hacia arriba. La situacin de
este punto blando es variable, sobre todo en las secuelas
de plexo braquial obsttrico. Una displasia de glena, o
una luxacin posterior de la cabeza, modifican estas
referencias. La entrada de agua se conecta a la funda de
la ptica. Se coloca una va anterior, de dentro afuera,
entre los tendones del bceps y del subescapular. Si el
tamao del hombro lo permite, se introduce una cnula
para la salida del agua. En caso contrario, se deja una
aguja de evacuacin. Durante el acto quirrgico es
posible intercambiar el uso de las vas. Las vas subacro-
miales no suelen ser tiles. El resto de la patologa
peditrica se limita, casi siempre, a la articulacin
glenohumeral.
Otras artroscopias
Citaremos la artroscopia de la mueca o la artrosco-
pia de la articulacin subastragalina, que tienen indica-
ciones excepcionales en el nio, y son exclusivamente
diagnsticas. Requieren instrumental y ptica de pe-
queo calibre, de unos 1,8 mm de dimetro.
La endoscopia del raquis no ser contemplada en este
texto. La toracoscopia o retroperitoneoscopia se realiza-
rn exclusivamente con el fin de una liberacin discal
previa a una artrodesis posterior por escoliosis o por
epifisiodesis anterior. La intervencin se practica con
distensin por aire. El material incluye una ptica de 0
de 10 mm e instrumental (gubias o legras) adaptado
para la endoscopia.
Indicaciones
De las 185 artroscopias realizadas en nuestro servicio
a nios y adolescentes en los ltimos 5 aos (2002 a
2006), la artroscopia de la rodilla representa el 76% de

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-006 Artroscopia en el nio
Figura 3. Colocacin y vas de abordaje del tobillo.
A. Sobre mesa normal, cadera y rodilla flexionada, sin traccin.
B. Referencias laterales. 1. tendones del extensor comn y peroneo anterior; 2. nervio tibial superficial; 3. malolo lateral.
C. Referencias mediales. 1. tendn del tibial anterior; 2. malolo medial.
D. Va de abordaje inicial, ptica lateral, instrumentacin medial.
las indicaciones, seguida del codo y del tobillo con el
8% de las indicaciones cada uno, y por ltimo la cadera
y el hombro con el 5 y 3%, respectivamente. Los
cuadros referidos en las principales series recogidas en la
literatura se exponen en el Cuadro I [2-4].
Las principales patologas pueden clasificarse de
forma esquemtica en cuatro tipos.
Patologa sinovial
Representa el 11% de nuestras indicaciones de artros-
copia, principalmente de la rodilla (10%).
Inflamatoria
Entre todas las indicaciones, insistimos en la impor-
tancia de la artroscopia en las artritis spticas. Adems
de poder lavar abundantemente, permite visualizar
completamente la articulacin. Podremos realizar biop-
sias sinoviales dirigidas, aumentando as las posibilida-
des de aislamiento de grmenes responsables por parte
del servicio de microbiologa. Esto tambin nos permi-
tir, algunas veces, llegar al diagnstico de una artritis
inflamatoria verdadera [2, 5] gracias al examen anatomo-
patolgico. Si bien la afectacin de la rodilla es lo ms
frecuente, tambin puede afectar a las dems articula-
ciones, que son igualmente accesibles.
En los casos de patologa inflamatoria, reservamos la
artroscopia para el diagnstico de las formas atpicas, o
bien para los fracasos del tratamiento mdico o de las
infiltraciones intraarticulares. En esos casos, se trata de
realizar una sinovectoma parcial o total, segn la
gravedad de la lesin. Se realiza mejor combinando un
4 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
sinoviotomo motorizado y un vaporizador (Fig. 6). La
sinovectoma est tambin indicada en otras situaciones,
como en la sinovitis villonodular, los raros hemangio-
mas intraarticulares [6] o en la artropata hemoflica [7, 8],
.1
en este ltimo caso, disminuye significativamente el
riesgo de hemartros y, con ello, el riesgo de evolucin a
artrosis.
Mecnica
Las condromatosis son raras y afectan al adolescente
deportista [9]. El tratamiento consiste en la extraccin de
los cuerpos extraos.
Los problemas intraarticulares pueden encontrarse,
por ejemplo, en la punta del olcranon [4] o en el tobillo
despus de un esguince. La cicatriz hipertrfica del
tejido capsulosinovial provoca dolor con ciertos movi-
mientos. Con la artroscopia podemos evidenciar este
problema observando el pinzamiento de ese tejido
hipertrfico de la interlnea articular durante maniobras
.2
dinmicas, lo que pone de manifiesto su responsabilidad
en el dolor. En estos casos se puede realizar un desbri-
.3
damiento de la zona (Fig. 7).
En las publicaciones, se ha sealado al sndrome de la
plica sinovial [10] como responsable del dolor de rodilla
en nios. Para confirmar este diagnstico, insistimos en
la necesidad de evidenciar mediante artroscopia la
existencia de este repliegue sinovial engrosado entre la
rtula y la trclea durante las maniobras dinmicas, ya
que realmente es excepcional.
Otras patologas como los quistes del ligamento
cruzado anterior o los ndulos fibrosos en la escotadura
de la rodilla, se manifiestan con una limitacin de la
 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 4. Colocacin y vas de abordaje del

codo.
A. En decbito lateral, sin traccin.
B. Referencias. 1. nervio cubital; 2. epitrclea;
3. capitel; 4. cabeza del radio; 5. va posterola-
teral baja; 6. olcranon.
C. Va de abordaje inicial, ptica posterior.
D. Vas de abordaje anteriores iniciales, ptica
lateral, instrumentacin medial.

Figura 5. Colocacin y vas de abordaje del hombro.

A. Sobre mesa normal en posicin intermedia, sin traccin.
B. Despus de montar el campo.
C. Referencias posteriores. 1. ngulo posterolateral del acromion; 2. punto dbil.

extensin de la rodilla, y pueden no aparecer en las
.4
exploraciones radiolgicas. En estos pacientes, la artros-
copia tiene un inters diagnstico y teraputico an
mayor.
Patologa osteocondral
Traumtica
Las fracturas osteocondrales y las epifisilisis (aparte
de las fracturas de las espinas tibiales) representan el
12% de las indicaciones de artroscopia de nuestra serie,
sobre todo de la rodilla (5%). La asociacin con una
luxacin de la rtula es frecuente [11]. Ante todo hemar-
tros postraumtico del nio debemos sospechar, como
primera opcin, de la presencia de una fractura. Esto se
sospechar tambin en una articulacin profunda como
la cadera en caso de excentricidad de la cabeza femoral
en el control radiolgico tras reduccin de una luxacin
traumtica. Asimismo, se pueden asociar lesiones liga-
mentosas o de meniscos, por lo que siempre hay que

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 5

 E 44-006 Artroscopia en el nio

Cuadro I.
Principales series peditricas y cuadros referidos.
Articulacin Cuadros Nmero
y serie de casos
Rodilla Artritis sptica o inflamatoria 24
Serie de Deblock [2] Lesin de menisco 18
110 casos Fractura osteocondral 12
Osteocondritis (OCD) 9
Pliegue 9
Menisco discoide 6
Rotura de ligamento cruzado 5
anterior (LCA)
Fractura de espinas 2
Cadera Lesin del labrum aislada 30
Serie de Kocher [3] Secuela de Legg-Perths-Calv 16
54 casos o de luxacin congnita
(desbridamiento del labrum,
condroplastia o extraccin
de de fragmentos)
Artritis 3
Codo OCD 27
Serie de Micheli [4] Artrlisis 9
49 casos Artritis 5

Figura 7. Secuelas de esguince de tobillo con lesin anterola-

Figura 6. Artritis crnica juvenil. Sinovectoma con sino-
viotomo a motor (A, B) y con coagulacin bipolar (C, D).
teral y fractura osteocondral.
A, B. Artro-TC.
C. Lesin sinovial lateral (ptica por va anteromedial).
D. Fragmento visualizado al separar la sinovial hipertrfica.
E. Extirpacin del fragmento por va anterolateral.
F. Aspecto final tras regularizacin de la sinovial.

pensar en ellos (Fig. 8). El examen radiolgico debe ser

minucioso y se completar con TC o resonancia magn-
tica (RM) cuando sea necesario.
La artroscopia permite confirmar la lesin y, en
muchas ocasiones, establecer su localizacin. Es aconse-
jable repararla, con mayor motivo si el fragmento es
grande o est una zona funcionalmente importante.
Para ello se emplean tornillos canulados o agujas,
roscadas o no segn la localizacin y el tamao del
(5%), del codo (5%) y del hombro (1%). Se asocia a
actividades deportivas y al crecimiento.
El tratamiento de las osteocondritis de la rodilla se
codific muy bien en el simposio de la Sociedad
Francesa de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
(SOFCOT) de 2005 [12], y nosotros lo extrapolamos al
resto de las otras articulaciones. El tratamiento con-
.6

siste, en primer lugar, en la abstencin de la prctica

fragmento (Fig. 9). En caso contrario, el fragmento se
deportiva. En caso de ausencia de consolidacin radio-
retira. Las lesiones asociadas, por ejemplo del menisco,
lgica y de ausencia de signos de revascularizacin en la
lgicamente se tratan durante el procedimiento.
RM, se propone una artroscopia exploradora si el
Las secuelas de fracturas pueden, asimismo, ser una
fragmento es estable [12, 13]. Si es inestable, est justifi-
indicacin para la artroscopia, como en las consolida-
cado asociar una fijacin. El objetivo es favorecer la
ciones viciosas de fracturas del acetbulo, en las que se .7

revascularizacin del hueso subcondral, origen de la

puede realizar una regularizacin, o un desbridamiento
.5

lesin, que conllevar la consolidacin del fragmento.

en los casos poco frecuentes de condrlisis
postraumticas.
Microtraumtica
La osteocondritis disecante es frecuente; representa el
30% de nuestras indicaciones de artroscopia. Se localiza
principalmente en la rodilla (19%), seguida del tobillo
Se realiza mltiples perforaciones con una broca de
1,2 a 1,5 mm de dimetro a travs del cartlago articular,
frente a la lesin, hacia el hueso subcondral, ms all de
la zona de esclerosis que rodea la lesin (Fig. 10). Al
.8
final de la intervencin tiene que aparecer un sangrado
del hueso sano subyacente, a travs de los orificios
perforados.

6 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Artroscopia en el nio E 44-006

Figura 8. Epifisilisis proximal de tibia.

A, B. Radiografas iniciales.
C, D. TC preoperatoria.
E, F. Radiografas postoperatorias.
G, H. Imgenes artroscpicas (ptica lateral) de la fractura y de la rotura
del menisco asociada, antes de la sutura y la osteosntesis.

Figura 9. Fractura osteocondral del cn-

dilo lateral por luxacin de la rtula.
A, B. Radiografas preoperatorias, el frag-
mento se ve de perfil (B), entre la rtula
y la escotadura femoral.
C, D. Radiografas postoperatorias.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 7

 E 44-006 Artroscopia en el nio

Figura 10. Osteocondritis del cndilo o enfermedad de Panner.

A, B. TC preoperatoria.
C. Imagen intraarticular (ptica por va anteromedial).
D. Palpacin de la lesin por va anterior.
E, F. Perforacin transcondral con broca de 1,2 mm, por va anterolateral.

Figura 11. Displasia espondiloepifisaria. Radiografa de pelvis (A) y de columna (B). visin intraarticular del cartlago antes de la reseccin
(C, D, E, F).

Constitucional Patologa de los fibrocartlagos

El ejemplo tpico es la enfermedad exostosante, en la
que la afectacin intraarticular acetabular (3% de los
casos en nuestra serie) plantea problemas por la excen-
tricidad de la cadera y la evolucin a artrosis que
.9
induce. La abrasin artroscpica [14] evita recurrir a la
ciruga abierta con luxacin de la articulacin de la
cadera, no exenta de riesgo de necrosis.
La artroscopia tambin permite el desbridamiento de
lesiones condrales o la extraccin de cuerpos extraos
en determinadas indicaciones particulares, principal-
mente de la cadera, como en las secuelas de necrosis
drepanocticas, las osteocondritis primarias o como
manifestacin de una displasia espondiloepifisaria
(Fig. 11) [3].
Congnita
Se trata, casi exclusivamente, de meniscos discordes y
representan el 8% de las indicaciones de artroscopia de
nuestro servicio. Casi siempre se manifiesta como un
resalte claramente visible durante la exploracin fsica y,
.10
a veces, incluso audible. Ante un menisco discoideo
sintomtico, estamos a favor de un tratamiento quirr-
gico precoz [15].
El tiempo de evolucin es correlativo al riesgo
de lesiones de menisco [15]. Estas lesiones conducen
con frecuencia a una meniscectoma generalmente
extensa, cuya relacin con la artrosis es conocida [16].
Por el contrario, el tratamiento precoz permite tratar

8 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Figura 12. Menisco discoideo lateral.
A, B. Imagen de resonancia magntica (RM) preoperatoria de frente (A) y de perfil (B).
C. Aspecto intraarticular inicial.
D, E. Durante la meniscectoma.
F. Al final del procedimiento (ptica por va lateral).
un menisco normalmente no lesionado y susceptible
de una regularizacin meniscal por artroscopia.
La exploracin del menisco lateral se hace como en
al adulto. Se realiza una regularizacin centrfuga
.11
(Fig. 12) alternando instrumental manual y sinovioto-
mos motorizados.
El menisco, adems, se adelgaza con el sinoviotomo.
Puede ser til alternar las vas de acceso. La interven-
cin termina cuando, al realizar las maniobras dinmi-
cas, no se observan resaltes o pinzamientos.
Adquirida
Las lesiones meniscales se manifiestan con frecuencia
por la presencia de un quiste meniscal. Su tratamiento
es similar al del adulto, debiendo repararse en todos los
casos. Aunque en muchas ocasiones se pasan por alto,
deben sospecharse siempre en los casos de fracturas
osteocondrales, especialmente de la parte proximal de la
tibia (Fig. 8).
Las lesiones del rodete acetabular (3% de los casos),
agudas como consecuencia de un traumatismo deporti-
vo [17] o crnicas asociadas a secuelas de epifisilisis o de
la enfermedad de Legg-Perths-Calv, son las que se
tratan con mayor frecuencia. Las secuelas de las epifisi-
.12
lisis se tratan mediante la regularizacin artroscpica de
la protuberancia cervical, para limitar o eliminar su
impacto sobre el cartlago acetabular.
La inestabilidad de hombro no es excepcional en el
nio, aunque suelen ser infrecuentes las lesiones del
complejo labroligamentoso, siendo ms habituales las
inestabilidades voluntarias. Las reparaciones artroscpi-
cas tipo Bankart suelen ser menos frecuentes con rela-
cin al adulto.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Artroscopia en el nio E 44-006
Patologa de tendones y ligamentos,
y equivalentes
Traumtica
A nivel de la rodilla, mencionaremos la rotura de los
ligamentos cruzados, principalmente del ligamento
cruzado anterior. No son raras y hay que tratarlas antes
de finalizar el crecimiento para no comprometer los
meniscos. Cuando se produce una rotura de la insercin
proximal o distal junto con una pastilla sea, se puede
reinsertar, sobre todo en los nios ms pequeos [18]. En
los dems casos solemos hacer una ligamentoplastia. La
ciruga abierta es la ms extendida en edad peditrica.
Como alternativa proponemos respetar las dos fisis con
una tcnica artroscpica de Anderson con isquiotibia-
les [19]. Los tneles epifisarios se realizan bajo control
endoscpico y radioscpico, permitiendo una coloca-
cin ptima con relacin a las zonas de crecimiento.
Las fracturas de las espinas tibiales son las ms fre-
cuentes (9% de nuestra serie). Disponemos de varias
tcnicas de fijacin; con tornillos [20] (Fig. 13),
con brocas de tope regulable (Fig. 14) o mediante
.13
suturas [21, 22].
La eleccin de la tcnica se hace en funcin del
tamao del fragmento, la edad del nio, o las preferen-
cias del cirujano. Uno de cada dos pacientes presenta
.14
una incarceracin del menisco [23] (Fig. 15). Indepen-
dientemente de la tcnica que utilicemos la cuestin
que se plantea es la persistencia de una laxitud residual
en el postoperatorio. A pesar de no tener consecuencias
.15
clnicas reales [24], plantea la necesidad de asociar un
retensado del ligamento mediante el descenso de su
insercin distal.
9
E 44-006 Artroscopia en el nio

Figura 13. Fractura del macizo de las espinas tibiales.

A, B. Radiografas preoperatorias.
C, D. Radioscopia intraoperatoria para visualizacin del tornillo.
E, F. Radiografas postoperatorias.

Figura 14. Fractura del macizo de las

espinas tibiales.
A, B. Radiografas preoperatorias.
C. Radioscopia intraoperatoria durante la
perforacin con aguja de tope regulable
(Fixano). La aguja de 1,8 mm, est fileteada
en la punta y el tope se coloca y rosca a unos
30 cm de la misma antes de introducirlo en
la articulacin.
D, E. Radiografas postoperatorias, la aguja
se corta a nivel del subcutneo y se retira a las
6 semanas.

10 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


Figura 15.
A, B. Incarceracin del menisco medial asociada a fractura del
macizo de de las espinas tibiales (ptica por va lateral).
Aunque en el hombro se han descrito lesiones del
manguito de los rotadores en adolescentes deportistas,
(deportes de lanzamiento o con armado del brazo), son
lesiones raras y pueden tratarse con las tcnicas de
sutura del adulto.
.16
La artrlisis artroscpica anterior del hombro es
especfica de la parlisis obsttrica del plexo braquial
(3% de nuestra serie) (Fig. 16).
Permite restaurar una movilidad pasiva y centrar la
articulacin glenohumeral. Puede asociarse a la transpo-
sicin del tendn del dorsal ancho sin necesidad de
cambiar la colocacin del paciente. La introduccin del
trocar de la ptica por va posterior puede ser compli-
cada debido a la displasia de la glena o a la subluxacin
posterior. La artrlisis se hace por va anterior con un
vaporizador tipo VAPR (Mitek). Es necesario seccionar
los ligamentos glenohumerales medio e inferior y el
tendn del msculo infraescapular. En los nios ms
mayores, la seccin puede ampliarse hasta el intervalo
de los rotadores [25].
No traumtica
El sndrome de dolor femoropatelar se asocia con
frecuencia al crecimiento, ms an durante la pubertad,
ya que coinciden el crecimiento, los cambios hormona-
les y la retraccin ligamentosa sobre todo del alern
lateral de la rtula. El tratamiento de eleccin es la
fisioterapia, pero en caso de fracaso, puede proponerse
una seccin del alern lateral de la rtula. Esta tcnica
.17
artroscpica representa el 10% de nuestras indicaciones
quirrgicas, y los nios la toleran muy bien.
Nos permite una exploracin ms completa de la
articulacin que con la artrotoma, y posibilita objetivar
perfectamente el aumento del espacio femoropatelar
lateral tras la seccin. En caso de inestabilidad femoro-
patelar puede mantenerse la indicacin, as como en los
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Artroscopia en el nio E 44-006
casos de subluxacin y cuando no hay una alteracin de
la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el surco
troclear (TAGT).
Seguimos las recomendaciones del tratamiento de la
rtula bipartita propuesto por Adachi [26], mediante la
liberacin de las inserciones rotuliana del vasto lateral.
Otras indicaciones
La ciruga convencional asistida de artroscopia no
ser tratada en este captulo. Se tratara, por ejemplo, de
la reseccin de puentes fisarios [27] o de la visualizacin
de quistes seos. La ptica puede usarse tambin para
facilitar la visin en caso de un abordaje quirrgico muy
limitado, como por ejemplo en la reduccin quirrgica
de una luxacin congnita de cadera [28] o en los
abordajes de codo [29].
Puntos clave
Principios bsicos de la artroscopia en edad
peditrica
1. La colocacin debe ser sencilla.
Por tanto fcilmente reproducible y adecuada al
tamao de cada paciente.
2. Se debe respetar las fisis.
Las vas de abordaje transfisarias son peligrosas e
intiles en el nio.
La colocacin de los implantes debe respetar las
fisis o adaptarse a su tolerancia (calibre pequeo).
La traccin de las extremidades, aparte de la
cadera, nunca es necesaria.
Las maniobras de distraccin articular deben ser
cuidadosas y meditadas.
La distraccin articular se facilita con una buena
relajacin del paciente y con el aumento de la
presin intraarticular controlado por bomba.
3. El material debe adaptarse al tamao de la
articulacin.
Hay que tener a disposicin al menos dos
dimetros de ptica, uno tipo adulto (4 mm), y
otro ms pequeo (2,4 mm por ejemplo).
La gama del material manual o a motor tiene que
ser amplia (los dimetros ms habituales estn
entre 2 y 5 mm).
Figura 16. Secuelas de parlisis obs-
ttrica del plexo braquial. Exploracin
articular (ptica por va posterior), con
(A) ligamento glenohumeral superior,
(B) tendn del subescapular, (C)
ligamentos glenohumerales medio
(LGHM) e inferior (LGHI). Artrlisis an-
terior del hombro con terminal de coa-
gulacin introducido por la va anterior
(D) con seccin del LGHM, (E) seccin
del LGHI y (F) seccin del subescapular.
11
 E 44-006 Artroscopia en el nio
Conclusiones
Las indicaciones de la artroscopia en el nio van en
aumento, en gran parte gracias a la mejora del material.
Algunas estn an comenzando, como la artrlisis del
hombro en las secuelas de la parlisis obsttrica del
plexo braquial. Otras estn bien protocolizadas y son de
uso rutinario, como la meniscectoma del menisco
discoideo, la fijacin de fracturas de las espinas tibiales
o la perforacin transcondral de las osteocondritis.
La artroscopia en edad peditrica no tiene riesgos
intrnsecos, siempre que se respeten ciertas condiciones
respecto a la colocacin, las vas de abordaje o el
material.
.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gicquel P. Arthroscopie chez lenfant. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-006, 2007.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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