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Fisioterapia em Neuropediatria
2011
Copyright
2011
c Omnipax Editora Ltda
Caixa Postal: 16532 - 81520-980 Curitiba, PR
Capa:
Sergio Alexandre Prokofiev
Varios autores
Inclui biografias
ISBN: 978-85-64619-01-2
eISBN: 978-85-64619-03-6
1. Introduo
O desenvolvimento motor recebe varias denominacoes: desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neuros-
sensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvol-
vimento tpico ou desenvolvimento motor tpico.
O desenvolvimento motor e o conjunto de caractersticas em constante
evolucao que permite que um bebe que possui atividade motora essencial-
mente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade voluntaria e realize
movimentos complexos e coordenados, tais como a deambulacao, a corrida,
os movimentos finos de mao, entre outros (Diament et al., 2010).
O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor e fundamen-
tal para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o de-
senvolvimento tpico ou normal se esta apto para reconhecer situacoes de
desenvolvimento atpico. Estas situacoes incluem os atrasos e as condicoes
patologicas, que requerem intervencao, com o objetivo de prevencao (es-
timulacao precoce) ou reabilitacao (no caso de grandes atrasos) (Halpern
et al., 2000).
E necessario que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao
fato do desenvolvimento possuir aspectos neurologicos, ou seja, as estrutu-
ras do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.
O desenvolvimento tambem possui aspectos psicologicos ligados as emo-
coes, ao afeto e as motivacoes que levam ao aprendizado do ato motor. E
ainda, o desenvolvimento possui o proprio aspecto motor, que diz respeito
as especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).
Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil e influenciado
por uma trade, a trade de Newell (Newell, 1991), que considera o papel
do indivduo, do ambiente e da tarefa. Assim, tambem cabe ao fisiotera-
peuta, identificar que condicoes podem ser modificadas nesta trade para
aprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
Este captulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanco e
respaldo tecnologico para se obter dados objetivos e mensuracoes, ainda
existem questoes subjetivas e qualitativas muito importantes a atuacao do
Fisioterapeuta, uma delas e o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisio-
terapeuta precisa reconhecer quando ha desvios no desenvolvimento, prin-
cipalmente nas condicoes patologicas em que a atividade reflexa (predomi-
nantemente a tonica) permanece e impede a evolucao motora voluntaria.
Alem disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras ques-
toes do desenvolvimento, pois e a base para o desenvolvimento cognitivo e
para o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).
O objetivo deste captulo e descrever brevemente o desenvolvimento
motor tpico e relatar as alteracoes no desenvolvimento atpico, mais espe-
cificamente na Paralisia Cerebral (PC).
Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 3
2. Fundamentao Terica
O objetivo principal da Fisioterapia e promover e restaurar a funciona-
lidade. Segundo Gusman & Torre (2006) o fisioterapeuta, por meio de
seu diagnostico, identifica os disturbios cineticos-funcionais prevalentes,
elabora a programacao progressiva dos objetivos fisioterapeuticos, elege e
aplica recursos e tecnicas mais adequadas e mantem o controle da evolucao
clnica.
Salienta-se a importancia da atuacao do fisioterapeuta nos diferentes
nveis de complexidade de atencao a saude. O profissional esta presente
desde o nvel da baixa complexidade, onde atua na promocao da saude, ate
a media complexidade, como na reabilitacao em clnicas, e a alta comple-
xidade, como nas unidades de terapia intensiva.
As tendencias atuais em saude sao de se retirar o foco do conceito de
doenca (prevencao) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promocao
da saude). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferenca encon-
trada entre prevencao e promocao esta no olhar sobre o conceito de saude.
Na prevencao a saude e vista simplesmente como a ausencia de doencas.
Na promocao, a saude e encarada como um conceito positivo e multidi-
mensional, que resulta em um modelo participativo de saude na promocao
em oposicao ao modelo medico de intervencao.
Segundo esta visao, a importancia da avaliacao ou do diagnostico fi-
sioterapeutico, alem de determinar o grau de comprometimento ou deficit
funcional do indivduo doente, tambem esta em realizar o levantamento
dos fatores determinantes para a saude do indivduo saudavel ou vulnera-
vel (por exemplo, nos recem-nascidos prematuros).
O diagnostico fisioterapeutico e subsdio para que se trace uma conduta
de intervencao, cuja finalidade e habilitar o indivduo e capacita-lo a man-
ter sua independencia funcional. Uma avaliacao correta e fundamental,
pois e ela que fornece o diagnostico fisioterapeutico preciso que, por sua
vez, estabelece as diretrizes para a intervencao adequada e individualizada
(Levitt, 1995).
Quando se trabalha com criancas que apresentam alteracao ou defasa-
gem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagnostico e neces-
sario conhecer o desenvolvimento tpico e assim, reconhecer o atpico. Para
tal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processo
de diagnostico, prevencao e promocao em saude e reabilitacao (Gusman &
Torre, 2006).
3. Metodologia
Este captulo caracteriza-se por ser um estudo de discussao e revisao da
literatura. Para tal, realizou-se uma revisao a cerca do desenvolvimento
motor tpico, agrupando dados relevantes da evolucao motora da crianca
4 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
4. Discusso
4.1 O desenvolvimento motor tpico
O desenvolvimento motor, descrito por varios autores como Diament et al.
(2010), Levitt (1995), Bly (1994), Bobath (1971), Milani-Comparetti &
Gidoni (1967) e outros, serve como guia e parametro para que se avalie
a alteracao e a disfuncao que a crianca com disturbio neurologico pode
apresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).
Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motor
infantil, a grande variabilidade de movimentos e normal e a diminuicao
desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patologicos.
As mudancas durante o primeiro ano de vida sao as mais importantes
modificacoes, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos
perodos de tempo (Bly, 1994). No primeiro ano, a crianca passa de uma
posicao horizontal para uma posicao vertical, quando aprende a se mover
contra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Tambem e nesta faixa etaria
motora que se encontram a maior parte das criancas que possuem atrasos
motores, devido a permanencia de reflexos tonicos (Levitt, 1995).
As modificacoes nos marcos do desenvolvimento tpico geralmente sao
percebidas e relatadas pela literatura mes a mes, de forma que as criancas
podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etaria
motora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).
Segundo Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixa
etaria motora se considera a presenca dos seguintes criterios que compoem
o desenvolvimento tpico: reacoes, reflexos, planos de movimento, padroes
de movimento e habilidades motoras voluntarias (Figura 1).
Cada um destes criterios pode assumir diferentes caractersticas, com
variacoes mes a mes. Estes criterios sao analisados para que o fisioterapeuta
determine a faixa etaria motora de seu paciente ou cliente, e verifique se
esta e condizente com sua idade cronologica, ou se ha defasagem (Castilho-
Weinert & Lopes, 2010). A Figura 1 apresenta os principais marcos do
desenvolvimento tpico agrupados segundo estas categorias.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a
um determinado estmulo sensorial. Os reflexos sao movimentos simples,
Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 5
4.1.1 O recm-nascido
O recem-nascido possui como caracterstica fisiologica a hipotonia de tronco
que facilita sua passagem pelo canal de parto materno e a hipertonia flexora
apendicular oriunda no crescimento e na permanencia no utero da mae
(Diament et al., 2010).
Em supino sua cabeca encontra-se lateralizada, e observa-se retracao da
cintura escapular, com elevacao, aducao e rotacao externa ou interna dos
ombros. Ha flexao de cotovelos com pronacao de antebracos, flexao de pu-
nhos e dedos, e aducao de polegares. Os membros superiores movimentam-
se em bloco e as maos podem se abrir, porem os polegares sao menos mo-
veis e muitas vezes encontram-se aduzidos dentro das palmas das maos.
Os membros inferiores sao mais moveis e apresentam flexoes e extensoes
alternadas. A pelvis fica em retroversao com os membros inferiores fletidos
sobre o abdomen, quadris em abducao e rotacao externa, flexao de joelhos,
dorsiflexao dos tornozelos e inversao dos pes. No puxado para sentar, a
cabeca cai para tras sem controle, os bracos, a coluna lombar e o tronco
permanecem em flexao (Bly, 1994).
Em prono o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeca e
o tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros superiores.
Ha flexao dos membros inferiores com os quadris sem tocar o plano de
apoio. O bebe pode virar a cabeca para liberar as vias aereas e levanta-la
por alguns segundos (Flehmig, 2005).
Embora o recem-nascido assuma este comportamento na maioria das
vezes, ele nao e um ser estatico, pois realiza movimentos amplos, variados,
8 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
5. Consideraes Finais
Sabe-se que o aprendizado motor ocorre pela experimentacao, pela repe-
ticao e pela pratica das atividades funcionais. Isto ocorre com a crianca
durante seu desenvolvimento tpico, conforme ela interage com o meio e
evoluem as suas capacidades de controle motor. Na crianca com PC isto
nao existe de maneira satisfatoria, pois ha repeticao de atos motores em
padroes primitivos, falta seletividade de movimentos, ocorre poucas trans-
ferencias de peso e rotacoes de tronco, e permanecem reflexos patologicos
associados a movimentacao. Isto acarreta em um aprendizado motor ina-
dequado e consolida os desequilbrios musculares, e o deficit funcional e de
interacao social.
As teorias modernas sobre o controle motor reconhecem que nao e ape-
nas o sistema nervoso que amadurece e dita os comportamentos motores.
Ha uma dependencia da interacao entre os sistemas organicos (nervoso e
musculoesqueletico) e os estmulos do ambiente onde a crianca esta inse-
rida. Ou seja, o controle motor e dependente de questoes organicas neurais
e nao neurais, do meio que o rodeia e de variaveis determinadas de acordo
com o codigo genetico do indivduo. Esta teoria, chamada de Teoria dos
Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 19
Referncias
Bax, M.; Goldstein, M.; Rosenbaum, P.; Leviton, A.; Paneth, N.; Dan, B.;
Jacobsson, B. & Damiano, D., Proposed definition and classification of
20 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
Notas Biogrficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-
cialista em Fisiologia Humana e da Nutricao (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciencias Engenharia Biomedica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formacao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e Professor
Adjunto da UFPR Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
1. Introduo
O desenvolvimento motor e um fenomeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realizacao de ativi-
dades diarias em padroes de movimento que sao adquiridos ao longo da
vida. Estes padroes de movimento sao caracterizados por duas mudancas
fundamentais: o aumento de diversificacao e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na infancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisicao de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a crianca um
domnio do seu corpo em diferentes posturas (estaticas e dinamicas). Por-
tanto, considera mudancas qualitativas e quantitativas das acoes motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da crianca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atencao ao de-
senvolvimento e aos fatores que o influenciam e de extrema importancia.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliacao motora do desenvolvi-
mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliacoes motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais enfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na infancia.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam as diversas demandas
referentes a populacao avaliada e estudada torna-se necessario, nao so em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta clnica importante.
Existem varias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tpico ou
com alteracoes. Neste captulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pra-
tica clnica. O objetivo deste captulo e elucidar quais as principais ca-
ractersticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilizacao pelos
profissionais de reabilitacao, ressaltando a importancia de se utilizar men-
suracoes para que a area da Fisioterapia Neuropediatrica tenha respaldo
em estudos cientficos.
2. Fundamentao Terica
Inicialmente o bebe e bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-
senvolvimento, o crescimento e os estmulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentacao voluntaria. Esta movimentacao se aperfei-
coa ate que com um ano a crianca apresente marcos importantes como a
deambulacao independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avancos tecnologicos ha uma
diminuicao de mortalidade de bebes de alto risco, e em decorrencia disto
um aumento de incidencia de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliao do desenvolvimento e habilidades motoras 25
pre, peri e pos-natal. Isto causa grande impacto para a saude e demanda
maior atencao a novas formas de abordagem no que se refere a avalia-
cao e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuacao preventiva com deteccao precoce das
anormalidades, por meio de avaliacoes especficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta lesao no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrencia de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento tpico.
Ao considerar este aumento de incidencia de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do ingles, pro-
gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebe de risco.
Estes programas surgiram na decada de 80 por meio da iniciativa de pe-
diatras e neonatologistas e propoem estrategias de avaliacao e intervencao
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitacao devem possuir um conhecimento apro-
fundado sobre o processo das aquisicoes tpicas do desenvolvimento global
da crianca, o qual e composto por diversas categorias: tonus muscular, pos-
tura, reflexos primitivos, reacoes posturais, coordenacoes sensorio-motoras
e movimentos espontaneos. Alem disto, o profissional deve estar familiari-
zado com os diversos instrumentos de avaliacao existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu servico de prevencao, ou reabilitacao ou pes-
quisa. Devido a escassez de instrumentos padronizados para a avaliacao
de criancas no Brasil, ha a necessidade de utilizacao de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
lngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
tem adaptacao cultural, como e o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alteracoes no desenvolvi-
mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-
bem denominada de Encefalopatia Cronica Nao-Progressiva da Infancia
(ECNPI) e a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam as capacidades diferenciadas destas criancas.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o de-
ficit motor de um modo geral, verificam a funcao motora independente da
doenca, e, nao sao especficas para PC. Ja as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-
tem) sao escalas que podem ser utilizadas na avaliacao do deficit motor
causado pela PC, de forma especfica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiencia mo-
tora e a avaliacao quantitativa do movimento e de sua evolucao.
26 Mlo
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-
MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-
lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discusso
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisao sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-
fcios e alguns estudos que as utilizaram.
independente
reabilitacao
supervisao
moderada
extensiva
nenhuma
maxima
mnima
crianca
total
Circule o escore apropriado para avaliar cada
item
Area de Auto-Cuidado 5 4 3 2 1 0 N C R E
A. Alimentacao: Come e bebe nas refeicoes re- 5 4 3 2 1 0 N C R E
gulares; nao inclui cortar carne, abrir recipientes
ou servir comida das travessas
B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou 5 4 3 2 1 0 N C R E
penteia o cabelo e limpa o nariz
C. Banho: lava e seca rosto e maos, toma ba- 5 4 3 2 1 0 N C R E
nho; nao inclui: entrar e sair do chuveiro ou ba-
nheira, preparar a agua e lavas costas e cabelos
D. Vestir parte superior do corpo: rou- 5 4 3 2 1 0 N C R E
pas de uso diario, inclui ajudar a colocar e retirar
splint ou protese; nao inclui: tirar roupas do ar-
mario ou gavetas, lidar com fechos nas costas
E. Vestir parte inferior do corpo: roupas 5 4 3 2 1 0 N C R E
de uso diario, incluindo colocar e tirar ortese ou
protese; nao inclui tirar as roupas do armario ou
gavetas
a crianca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada
area ela ja deveria realizar. Isto e possvel atraves de mapas de atividades
(tambem disponibilizados no manual), tracando-se uma linha vertical na
pontuacao obtida pela crianca. Os itens a esquerda da linha significam os
que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronologica. As
Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores.
Desde sua publicacao em 1992, muitas mudancas foram incorporadas
a pratica de aplicacao, inclusive itens de avaliacoes que considerem novas
tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI e utilizada em pesquisas com o
objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolucao do tratamento.
Silva & Daltrario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho
da marcha no treinamento funcional em esteira de uma crianca com PC e
verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini
et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influencia entre risco bio-
logico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam
criancas com hemiparesia e diparesia em relacao ao desempenho funcional,
evidenciando dificuldades maiores das criancas com diparesia nos itens re-
lacionados a locomocao, mas sem diferencas nas atividades relacionadas ao
Escalas de avaliao do desenvolvimento e habilidades motoras 33
motora de criancas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versoes,
com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras
desde rolar e sentar, ate andar e correr. A escala original (GMFM-88) e
composta por 88 itens, avaliados atraves da observacao, e que se agrupam
em cinco dimensoes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e
ajoelhando (14 itens), estando de pe (13 itens), e caminhando, correndo e
saltando (24 itens).
Os itens sao agrupados no formulario de classificacao pela sequencia de
desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuacoes sao feitas por porcen-
tagens para cada uma das cinco dimensoes do GMFM. Quanto mais altas
forem, melhor sera a capacidade funcional da crianca.
Drouin et al. (2006) relatam alto ndice de coeficiente intraclasse na
utilizacao da GMFM, ou seja, alto ndice de confianca quando comparada
a analise por vdeo.
Na GMFM-88 havia limitacoes como o escore percentual limitado para
demonstrar criancas com perfis clnicos diferentes. A analise total nao
permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo
prolongado para avaliacao e o uso da escala ordinal nao permitia que a
distancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudancas
(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um
novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para criancas
com PC, o GMFM-66.
Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 criancas com PC
para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores ob-
tiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e
concluram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psi-
cometricas.
A GMFM-66 permite o calculo do escore total mesmo quando todos os
itens nao foram administrados e analisa as mesmas dimensoes do GMFM-
88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10
itens), de pe (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).
Os itens sao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (nao pode iniciar),
1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a
99%), 3 (completa independentemente).
Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimen-
sao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item
e observado e pontuado e, entao, os valores sao somados para se obter o
valor total da dimensao avaliada. Cabe ressaltar que a pontuacao men-
cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. E
indispensavel seguir as instrucoes de pontuacao especficas de cada item.
Alem do menor tempo de administracao, da menor dificuldade, da
maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 per-
mite uma estimativa dos escores da crianca utilizando uma amostra de
Escalas de avaliao do desenvolvimento e habilidades motoras 35
5. Concluso
Este captulo fornece aos profissionais de reabilitacao um contato com as es-
calas de avaliacao em fisioterapia neuropediatrica. Incentiva-se o interesse
na utilizacao de ferramentas clnicas que propiciem melhor manejo dos pa-
cientes e evidencias cientficas para busca e aperfeicoamento das metas de
reabilitacao.
A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento ate os 18 me-
ses de idade. Porem, sua utilizacao com populacoes em condicoes especiais
ainda precisa de maiores estudos e evidencias. O PEDI caracteriza o desem-
penho funcional de criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e
6 meses e pode ser utilizado tambem em casos em que, apesar da idade cro-
nologica ser superior ao limite indicado, o indivduo apresente desempenho
funcional condizente com esta faixa etaria. A GMFM e a GMFCS per-
mitem quantificar em nveis funcionais as habilidades das criancas, porem
sem considerar a qualidade de movimento.
Assim, e importante ressaltar que as escalas sao ferramentas que auxi-
liam o profissional a caracterizar as capacidades de cada crianca, mas que
nao dispensam o julgamento e o conhecimento clnico do profissional de
reabilitacao.
Para a utilizacao de cada escala e necessario conhecimento previo, aqui-
sicao de manuais e realizacao de treinamentos. Alem disto, a utilizacao das
escalas por si so nao garante uma descricao completa de todo o repertorio
motor da crianca.
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Notas Biogrficas
1. Introduo
O Conceito Neuroevolutivo Bobath e uma abordagem para a solucao de
problemas, para a avaliacao e para o tratamento de indivduos com distur-
bios da funcao, do movimento e do controle postural, devido a lesoes do
sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008).
Ha inumeras abordagens para o tratamento de pacientes com deficits
neurologicos, porem o Bobath e uma das mais comumente utilizadas (Da-
vidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As tec-
nicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento
teorico e o protocolo de intervencao clnica necessarios a intervencao em
fisioterapia neuropediatrica (Raine et al., 2009).
O Conceito teve sua origem atraves do casal Bobath, Berta Bobath (fi-
sioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta
Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemiplegico adulto, com
uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a
espasticidade poderia ser modificada por meio de posturas e movimentos,
e assim comecou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schlei-
chkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres,
na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus profissionais (seguidores do
Conceito) esta abordagem continua em constante evolucao, mesmo apos a
morte dos Bobath.
Esta forma de intervencao passou a chamar-se Conceito e deixou de
ser um Metodo porque e uma abordagem que esta em constante evolucao.
Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequencia do desenvolvi-
mento motor normal (ou desenvolvimento tpico, conforme nomenclatura
atual). Esta sequencia e respeitada tanto no planejamento de objetivos
e aquisicoes do paciente em longo prazo, quanto durante o proprio aten-
dimento que evolui a partir de posturas mais simples ate posturas que
demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus
desenvolvedores.
Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avancou com mo-
dificacoes relacionadas a nomenclatura das tecnicas e tambem a forma de
intervencao junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolucao da abor-
dagem.
Inicialmente o Conceito utilizava posturas estaticas para a inibicao de
alteracoes do tonus e de padroes anormais de movimento. Como somente a
inibicao do padrao reflexo nao era suficiente para facilitar os movimentos,
o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequencia do desenvolvimento
motor tpico, e a intervencao passou a inibir os padroes reflexos e posici-
onar a crianca em posturas neuroevolutivas. Porem, mesmo com o tonus
organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realizacao das
transferencias de uma postura a outra ainda nao era possvel. Neste mo-
mento o casal identificou que a base para o movimento frente a gravidade
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 45
2. Fundamentao Terica
O objetivo da intervencao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e realizar
manuseios que utilizem tecnicas de inibicao, facilitacao e estimulacao de
padroes de movimento normais, para possibilitar a aquisicao da funciona-
lidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padroes
de tonus postural anormal e facilita o surgimento de padroes motores nor-
mais, o que viabiliza a ocorrencia de movimentos ativos e mais proximos
do normal.
Para Gusman & Torre (2010) as tecnicas de tratamento dividem-se
em tecnicas de facilitacao, inibicao e estimulacao. Ressalta-se que as duas
primeiras sao executadas por meio de pontos-chave de controle. Porem, as
mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as tecnicas,
e saber utiliza-las no momento apropriado e modifica-las de acordo com as
caractersticas de cada paciente.
Na decada de 1990, Berta Bobath percebeu a importancia do trata-
mento nao se limitar a um conjunto estruturado de exerccios. Assim, na
intervencao deve haver uma variedade de tecnicas adaptadas para atender
a evolucao das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de
forma diferenciada e de acordo com suas experiencias e personalidade. Po-
rem, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pratica do Conceito.
Segundo o Bobath, a referencia para que se saiba se a intervencao e
eficiente, e a ocorrencia de movimentos funcionais, com adequado alinha-
mento biomecanico, coordenacao motora e controle motor.
Antes de se realizar qualquer facilitacao e necessario organizar o tonus
do paciente, seja por meio de uma inibicao ou de uma estimulacao, de
acordo com o seu tonus, conforme se apresenta na Figura 1.
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 47
mais distais sao o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o
tornozelo.
Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT sao aplicados com o uso das maos
do fisioterapeuta ou pela alteracao na direcao das atividades funcionais.
Por exemplo, alcancando para o lado em um padrao de abducao, extensao
e rotacao externa, ao inves de alcancar para frente aumentando o tonus
flexor e a rotacao interna que favorecem a espasticidade e dificultam os
movimentos livres das maos.
A uniao das maos na linha media ou a cabeca centralizada podem
funcionar como fatores de inibicao. A inibicao e considerada uma parte
importante do tratamento. A melhor inibicao deve ser aquela atraves de
uma atividade que o proprio paciente execute de maneira mais normal
possvel, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional
ativamente.
Nas tecnicas de facilitacao do movimento ativo deve-se saber previ-
amente que tipo de resposta motora se espera do paciente, qual seria a
resposta em uma crianca com desenvolvimento tpico, bem como experi-
mentar e vivenciar o movimento antes de solicita-lo. Isto e necessario para
que o fisioterapeuta tenha consciencia exata de todos os movimentos que
compoem a atividade solicitada. Tambem e preciso saber qual o estmulo
adequado, qual o local a ser estimulado, e a que velocidade, para que se
obtenha uma resposta adequada (Centro Bobath, 1997).
Na cabeca, manuseios de extensao facilitam a extensao do restante
do corpo, porem deve-se evita-los se houver presenca de atividade reflexa
tonica simetrica ou labirntica. Neste caso um manuseio de extensao de
cabeca causara a extensao exagerada em todo o corpo. Ja os manuseios de
flexao da cabeca irao inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, po-
rem deve-se analisar se esta postura nao aumenta a espasticidade extensora
em membros inferiores pela presenca da atividade reflexa tonica simetrica.
Na cintura escapular e nos membros superiores a rotacao interna inibe
o espasmo extensor e e boa para atetoides, ja a rotacao externa inibe a
flexao e e boa para os espasticos. Pode-se associar a abducao horizontal
para inibir a atividade flexora, e, ainda a supinacao para facilitar a abducao
do polegar.
Na cintura pelvica e nos membros inferiores a flexao da perna ou a dor-
siflexao dos artelhos, facilitam a abducao, a rotacao externa e a dorsifexao.
A rotacao externa tambem auxilia na abducao e na dorsiflexao.
Em prono facilita-se a extensao da coluna e do quadril. No sentado,
em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extensao da
coluna. A aducao dos membros superiores facilita o controle de cabeca.
O ajoelhado e o em pe sao facilitados com a rotacao externa e a extensao
de membros superiores em diagonal para tras.
As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie (2000), apresentam alguns ma-
nuseios de inibicao de padroes patologicos e facilitacao para que ocorram
movimentos ativos.
52 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
3. Metodologia
Nesta secao se descreve as caractersticas e objetivos em cada perfil de paci-
ente e na sequencia a metodologia de aplicacao do Conceito Neuroevolutivo
Bobath em alguns destes perfis.
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 57
Para Gusman & Torre (2010) na maioria dos casos deve-se utilizar as
tecnicas basicas do Conceito, como transferencia de peso, mudancas de
postura, tapping, placing e holding.
Como o Conceito e Neuroevolutivo segue-se a sequencia do desenvol-
vimento tpico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem
atingidas em curto e medio prazo. Assim, comeca-se em posturas mais
simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior
controle motor. Durante o atendimento a sequencia de manuseios obedece
ao sentido cefalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proxi-
mais ou axiais.
Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em
PIT. Os alongamentos sao executados de forma ativa e em contextos fun-
cionais, durante atividades especficas. O uso de recursos como bola, rolo,
mobiliarios, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e
indicado somente se adequado ao perfil do paciente.
Alem da capacidade motora, o programa de tratamento tambem precisa
ser adequado a idade e aos interesses da crianca.
4. Discusso
Nesta secao apresenta-se os resultados de alguns estudos que utilizaram o
Conceito Neuroevolutivo Bobath em intervencao com pacientes.
No que diz respeito a terapia com perfis funcionais especficos de pa-
cientes a literatura disponvel recente traz varios estudos com enfoque na
hemiparesia. Pomeroy & Tallis (2002) investigaram a reabilitacao funcional
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 65
5. Concluses
Este captulo teve como objetivo principal desenvolver um material de
apoio para o estudo, a aplicacao e a divulgacao do Conceito Neuroevo-
lutivo Bobath em fisioterapia neuropediatrica, em lngua portuguesa. No
66 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Agradecimentos
Agradecemos ao bebe Bento Straub Perlin e a seus pais Michele e Hugo que
tao pacienciosamente contriburam com as fotos para ilustrar este captulo.
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68 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
Notas Biogrficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-
cialista em Fisiologia Humana e da Nutricao (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciencias Engenharia Biomedica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formacao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e Professor
Adjunto da UFPR Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
1. Introduo
Quem nao se encanta ao olhar para um bebe e ver seu interesse quando
busca um objeto que lhe e mostrado ? Desde muito cedo no desenvolvi-
mento os lactentes se vislumbram por objetos que estao ao seu redor e
tentam alcanca-lo.
Os movimentos iniciais dos membros superiores proporcionam as expe-
riencias sensorio-motoras pelas quais as criancas aprendem primeiramente
o controle neuromotor necessario para que o contato com os objetos visu-
alizados possa ser realizado (Thelen et al., 1993). Os lactentes aprendem
sobre as relacoes entre o movimento e a propriocepcao, explorando suas
proprias acoes, pela movimentacao dos membros superiores (Piaget, 1953).
O alcance manual ocorre consequentemente a movimentacao esponta-
nea dos membros superiores. Os lactentes aprendem a controlar e a mo-
dular seu padrao de movimento por meio do alcance (Corbetta, 1998). O
alcance possibilita as primeiras exploracoes e manipulacoes no ambiente,
contribuindo amplamente para o desenvolvimento motor (Corbetta & Bo-
jezyk, 2002), social (Fogel et al., 1992), perceptual (Corbetta et al., 2000)
e cognitivo (Thelen et al., 2001).
Identificar precocemente quaisquer desvios na aquisicao ou no apri-
moramento do alcance manual em lactentes e extremamente importante.
Tais desvios podem estar relacionados com disfuncoes futuras do desen-
volvimento infantil. Desta forma, o presente captulo tem como objetivos
demonstrar como ocorre o alcance manual em lactentes tpicos, quais sao
as variaveis utilizadas para a avaliacao desta habilidade, os fatores que
influenciam o seu desenvolvimento e suas implicacoes terapeuticas.
2. Fundamentao Terica
O alcance manual e definido como o movimento do membro superior em
direcao a um objeto (Thelen et al., 1996) e esta entre uma das demons-
tracoes mais precoces de integracao entre os diferentes sistemas motores e
perceptuais. Esta e uma importante habilidade motora, pois sua emergen-
cia e uma das primeiras fases do desenvolvimento motor voluntario durante
a infancia (Fallang et al., 2003).
Quando se observa um lactente alcancando e apreendendo um objeto
nao se imagina como este movimento e complexo e quantas variaveis estao
envolvidas para que isto aconteca.
Para que os objetos sejam alcancados e apreendidos com precisao varios
tipos de ajustes no movimento dos membros superiores devem ocorrer.
Dentre estes ajustes destacam-se aqueles relacionados a analise cinematica
do movimento (variaveis contnuas) e aos ajustes proximais e distais do
alcance (variaveis categoricas).
Alcance manual em lactentes tpicos 71
(a)
(b)
Figura 1. Trajetorias aos 4 (a) e aos 6 (b) meses de vida. Adaptado de
Rocha et al. (2006).
(a) (b)
Figura 3. (a) Alcance unimanual, (b) alcance bimanual.
3. Mtodos
Os dados apresentados no presente captulo foram compilados das bases
de dados eletronicas MEDLINE, SciELO e LILACS, assim como de teses e
dissertacoes disponveis nas Bibliotecas Virtuais das universidades federais
brasileiras. Buscou-se principalmente por publicacoes realizadas a partir
do ano de 1995.
4. Resultados e Discusso
Os resultados deste estudo se embasam na discussao sobre o desenvolvi-
mento do alcance e os fatores que o influenciam.
(a) (b)
(c)
Figura 4. Mao verticalizada (a), horizontalizada (b) e oblqua (c).
76 Toledo & Tudella
(a) (b)
(c)
Figura 5. Mao aberta (a), semi-aberta (b) e fechada (c).
Alcance manual em lactentes tpicos 77
(a) (b)
Figura 6. Alcance com a mao direita (a) e esquerda (b).
4.2.1.1 Idade
A influencia da idade refere-se a como ocorre a mudanca nas caractersticas
do alcance ao longo do tempo.
Na fase inicial, entre tres e quatro meses, os movimentos de alcance
sao tortuosos e nao direcionados ao alvo, possuem uma trajetoria sinuosa
e sao compostos por diversas fracoes de aceleracao e desaceleracao do mo-
vimento (von Hofsten, 1991). Alem disto, o perfil da velocidade nao esta
bem definido. Ha variabilidade dos ajustes realizados durante a trajetoria
do movimento, ate que um padrao de resposta predomine, com base na
aprendizagem e nas repeticoes do movimento (Fagard & Lockman, 2005).
Apos a realizacao consistente dos primeiros alcances, os lactentes mo-
dificam a maneira de realizar este movimento. Isto envolve mudancas com-
plexas em varios aspectos do movimento e da postura. Ao longo dos meses,
os movimentos de alcance tornam-se mais regulares e suaves, com trajetoria
mais retilnea (von Hofsten, 1991; van der Heide et al., 2003). A orienta-
cao da mao para a realizacao da apreensao passa a ser predominantemente
vertical (Fagard, 2000) e a frequencia de apreensao dos objetos aumenta
(Toledo et al., 2011).
Aos seis meses de idade, os lactentes parecem ajustar o movimento de
alcance de acordo com a percepcao espacial e as caractersticas fsicas do
objeto, tais como: o tamanho, a maleabilidade (von Hofsten & Ronnqvist,
1988; Rocha et al., 2006), a orientacao espacial (Lockman et al., 1984) e a
distancia (Mackenzie et al., 1993). Nesta idade, o movimento de alcance dos
lactentes ocorre por diferentes atracoes, de acordo com as caractersticas
do objeto. Isto demonstra o planejamento e a preparacao para realizacao
do alcance precoce.
Apesar da notavel diferenca entre o alcance que ocorre por volta dos
tres a quatro meses e aquele que ocorre aos seis meses, no perodo entre
cinco e sete meses parece nao haver tantas alteracoes nas caractersticas
Alcance manual em lactentes tpicos 79
4.2.1.2 Prematuridade
A prematuridade ganhou destaque entre as populacoes de risco estudadas
na area da pediatria, devido ao aumento da sobrevida destes lactentes e ao
risco de apresentarem atrasos no desenvolvimento motor. No entanto, ha
poucos estudos na literatura relacionados ao desenvolvimento do alcance
no lactente pre-termo.
Alguns estudos relacionam a verificacao dos ajustes posturais durante o
alcance em lactentes prematuros (Fallang et al., 2003; van der Heide et al.,
2004). Este interesse ocorre porque um bom controle postural e um pre-
requisito para a coordenacao adequada das maos, que pode, por exemplo,
ser necessaria para uma boa habilidade no ato de escrever (Von Hofsten,
1993). No estudo realizado por van der Fits et al. (1999b) verificou-se
que lactentes pre-termo nas idades de tres a dezoito meses apresentaram
disfuncao na capacidade de modular a atividade postural.
As diferencas relacionadas ao movimento de alcance e ao ato de agarrar
entre lactentes a termo e pre-termo foram demonstradas por Gorga et al.
(1988). Neste estudo, os autores verificaram que a qualidade nos com-
portamentos de alcancar e agarrar eram menos satisfatorias nos lactentes
80 Toledo & Tudella
2004) e o alcance (Rocha et al., 2009; van der Fits & Hadders-Algra, 1998;
Out et al., 1997).
Apesar do crescente interesse nos efeitos do peso nas diferentes habili-
dades motoras de lactentes saudaveis, ainda nao ha um consenso sobre o
seu real efeito. Chen et al. (2002) relatam que o peso altera a frequencia de
chutes. Out et al. (1997) referem que o peso aumenta a velocidade media e
diminui o numero de unidades de movimento do alcance, levando a um mo-
vimento mais fluente e proporcionando um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais (Rocha et al., 2009) em lactentes a termo
saudaveis. Os estudos atribuem tais resultados, em parte, ao aumento da
propriocepcao e a ativacao neural causados pelo peso. Por outro lado, ha
evidencias de que os movimentos fidgety (Dibiasi & Einspieler, 2004), a
amplitude da angulacao de joelho e do quadril, a velocidade de pico du-
rante os movimento de chutes (Vaal et al., 2002) e a velocidade media do
membro superior durante o alcance (van der Fits & Hadders-Algra, 1998)
nao sao alteradas pelo peso adicional. Tais controversias acontecem, pro-
vavelmente, pelos diferentes objetivos, metodologias, quantidades de peso
e variaveis empregados em cada estudo.
5. Consideraes Finais
Os resultados dos estudos discutidos neste captulo podem auxiliar os te-
rapeutas no momento da avaliacao e da intervencao com lactentes de risco.
E importante conhecer as fases do alcance em lactentes de risco no intuito
de detectar precocemente possveis alteracoes nesta habilidade. Alem do
conhecimento das etapas do desenvolvimento do alcance, e importante ava-
liar a qualidade do movimento, analisando as caractersticas de seus ajustes
proximais e distais, a preensao do objeto, a velocidade, a precisao e a fluen-
cia.
Durante a intervencao e importante que o fisioterapeuta estimule a
ocorrencia do alcance de forma que o lactente apresente diferentes ampli-
tudes articulares, velocidades e direcoes de movimento. Isto proporciona
o aprendizado do controle dos movimentos. Ainda, deve-se considerar que
a postura sentada favorece o movimento dos membros superiores e faci-
lita o alcance e a apreensao do objeto, os objetos pequenos favorecem a
diminuicao das unidades de movimento e os alcances unimanuais, e os ob-
jetos grandes favorecem a mao aberta e verticalizada. Alem da postura e
do objeto, pode-se considerar a possibilidade de utilizar peso adicional no
punho para aumentar a velocidade media do braco, diminuir o numero de
unidades de movimento e proporcionar um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais.
O alcance manual e uma das primeiras fases do desenvolvimento vo-
luntario do lactente e por meio desta habilidade e possvel verificar como
o lactente se relaciona com o ambiente. A falta de habilidade no alcance
Alcance manual em lactentes tpicos 83
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Notas Biogrficas
1. Introduo
Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as criancas tem
que coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restricoes impostas
pela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell, 1989, 1991). Criancas com
paralisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagem
motora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma nova
aquisicao e a recuperacao ou a modificacao de um movimento (Gabbard,
2004).
As criancas com PC possuem deficits sensoriais e motores que impe-
dem a habilidade de perceberem e agirem como criancas que tenham um
desenvolvimento tpico (DT). A maneira que uma crianca com PC aprende
ou adquire um novo padrao motor pode ser muito diferente de uma crianca
com DT. Apesar de varios estudos terem investigado a aprendizagem mo-
tora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a apren-
dizagem motora em criancas com PC. A crianca com PC aprende melhor
quando obtem o conhecimento do seu desempenho (feedback de como ela
realizou o movimento) combinado com uma estrategia cognitiva adequada.
Ou seja, so o resultado final da tarefa realizada nao e suficiente. A crianca
precisa de um conhecimento dos componentes de movimento necessarios
e de um estmulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefa
com sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).
A habilidade de realizar movimentos de preensao, manipulacao e al-
cance de objetos e de manter o equilbrio durante a marcha, sao funcoes
dos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemas
motores e somatosensoriais. A crianca com PC frequentemente apresenta
um deficit nestes sistemas que resulta em uma diminuicao da funcao dos
MMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio am-
biente usando os bracos e maos. Ha poucos estudos que demonstram a
eficiencia de tratamentos fisioterapeuticos no aumento da atividade dos
MMSS em criancas com PC (Boyd et al., 2001). Uma terapia promissora,
mas sem investigacao emprica ate o momento, e a terapia por tarefas di-
recionadas.
O objetivo deste captulo e apresentar o efeito de uma intervencao
por tarefas direcionadas sobre os aspectos de independencia funcional nas
Atividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfacao, e, na colaboracao
da crianca com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz parte
de um estudo maior (ensaio clnico randomizado) que utilizou a mesma
intervencao para comparar tarefas direcionadas com e sem restricao de
movimentos compensatorios do tronco (Schneiberg et al., 2010).
Funo do membro superior em crianas com PC e o uso de tarefas direcionadas 89
2. Fundamentao Terica
2.1 Paralisia cerebral: uma sndrome com mltiplas etiologias
A obtencao de uma definicao consensual de PC e um desafio ha muitos
anos. As principais razoes da dificuldade de elaborar um conceito que
capte a essencia nao ambgua do amplo aspecto desta patologia sao sua
etiologia multipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta sndrome
(Shevell & Bodensteiner, 2004). Em 2004, uma forca tarefa formada por
profissionais da pesquisa e da pratica clnica foi realizada em um workshop
internacional, com o objetivo de elaborar uma definicao da PC que repre-
sente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizada
de forma multidisciplinar (Bax et al., 2005).
A definicao eleita como a mais eficiente foi: A PC consiste em um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura que
causam limitacoes nas atividades, e podem ser atribudas a disturbios que
ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encefalo durante a infan-
cia. As desordens motoras da PC sao frequentemente acompanhadas por
disturbios na sensibilidade, na cognicao, na comunicacao, na percepcao e
no comportamento, e por ataques convulsivos (Bax et al., 2005).
Esta nova definicao engloba os aspectos multidimensionais da sndrome
e, consequentemente, facilita o diagnostico, o tratamento, a comunicacao
e a transferencia de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade de
aprimorar cada vez mais a pratica clnica com esta populacao.
3. Metodologia
Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar a
viabilidade do protocolo de intervencao por tarefas direcionais em criancas
com PC.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comite de etica do Centro Inter-
disciplinar de Pesquisa em Reabilitacao da area metropolitana de Montreal
(CRIR), e, os pais ou responsaveis legais e as criancas com mais de onze
anos assinaram o formulario de consentimento voluntario de participacao
no estudo.
A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitacao pediatrica no es-
tado do Quebec, no Canada. As onze criancas includas na amostra ti-
nham PC do tipo espastica, deficits sensorios-motores em pelo menos um
dos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco a
doze anos, permanencia na posicao sentada sem suporte, e capacidade de
entender instrucoes basicas.
As criancas com PC de origem traumatica, com presenca de desordens
motoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopedicos
ou dor em MMSS, tronco ou pescoco, e com contraturas de mais de dez
graus em cotovelo ou mao nao foram includas no estudo.
3.1 Medidas
As caractersticas clnicas de cada crianca foram avaliadas com seis tipos
de testes de funcao sensorio-motora:
1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor ma-
ximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;
2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posicao e ao toque dos MMSS:
testada com uma escala onde o valor maximo de 8 e 20, respectiva-
mente, representam propriocepcao e sensibilidade ao toque normais;
3. Discriminacao tatil e pressao: a discriminacao foi testada com o
aparelho de discriminacao de dois pontos e a pressao com o teste de
monofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as criancas com
Funo do membro superior em crianas com PC e o uso de tarefas direcionadas 93
4. Resultados
Todas as criancas que participaram do estudo completaram quinze atendi-
mentos. Porem, o grupo selecionado demonstrou ser bastante heterogeneo
em relacao aos deficits motores e sensoriais (Tabela 1).
As AFs de MS escolhidas pelas criancas na primeira sessao foram bas-
tante variadas. Lembrando que cada crianca escolhia pelo menos uma AF
que considerava como a mais importante. Durante um atendimento era
possvel treinar mais de uma AF.
Na Tabela 2, segunda coluna, consta o numero de AFs total que cada
crianca escolheu. O numero de tarefas variou entre um e quatro, sendo
que apenas a crianca 4 e a crianca 9 conseguiram praticar quatro AFs. A
partir da terceira coluna comeca a analise de cada AF, por exemplo, a AF1
e a primeira AF escolhida pela crianca em seu primeiro atendimento. Na
terceira coluna estao os valores da MIF modificada representados por dois
numeros, sendo o primeiro o valor inicial (como a crianca esta quando a
AF e avaliada), e o segundo o valor final (atingido apos uma quantidade
especfica de atendimentos). A quarta coluna apresenta a quantidade de
atendimentos realizados para chegar ao valor final da MIF modificada.
Na Tabela 2 observa-se que sete criancas conseguiram chegar ao nvel
cinco ou independencia total na AF1. Elas estao identificadas por um cr-
culo. A crianca 11, por exemplo, escolheu aprender a dar lacos nos sapatos,
pois nao conseguia dar sozinha. O numero de tarefas totais praticado com
esta crianca foi apenas um, entao, sua analise concentra-se apenas em AF1.
No primeiro atendimento ela obteve nvel um na MIF porque precisava de
assistencia maxima, mas conseguiu chegar ao nvel cinco, independente, no
decimo terceiro atendimento.
A crianca 4 teve a oportunidade de treinar quatro AFs. Na AF1 co-
mecou com assistencia mnima (nvel quatro) e conseguiu atingir a inde-
pendencia (nvel cinco) em apenas dois atendimentos. Ela conseguiu fazer
as AF2 e AF3 de maneira independente, mas segundo a terapeuta ocupa-
cional o modo como fazia ainda nao era eficiente. Na AF4, ela nao tinha
independencia total e a conseguiu ao final de mais cinco atendimentos.
Schneiberg & Cosentino
5. Discusso
Este estudo demonstrou a viabilidade da terapia por tarefas direcionadas
quando esta terapia e realizada com criancas com PC do tipo espastica,
classificadas como hemiplegicas, ou diplegicas ou quadriplegica, e com sin-
tomas sensoriomotores e habilidades funcionais variadas nos MMSS.
O uso de tarefas direcionadas para os deficits motores e para a pratica
funcional possibilitou um aumento da independencia no desempenho de
AFs em 64% das criancas. Todas as criancas compareceram em todos os
100 Schneiberg & Cosentino
6. Concluso
A terapia por tarefas direcionadas tem efeitos positivos na funcao motora e
no desempenho de AFs do MS em criancas com PC. Contudo mais estudos
precisam ser desenvolvidos comparando a terapia por tarefas direcionais
com outros tipos de terapia.
Este estudo foi realizado no Canada, contendo uma populacao de ori-
gem etnica bastante diversificada, onde a realidade do sistema de saude
deste pas e diferente da do Brasil. Assim, sugere-se a realizacao de tra-
balhos futuros empregando a terapia por tarefas direcionadas em criancas
brasileiras para investigar se os resultados serao semelhantes.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todas as criancas que participaram deste estudo,
a seus familiares, e aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dos cinco
centros de reabilitacao do Quebec. Sheila Schneiberg agradece o suporte
financeiro da CAPES durante parte da elaboracao do projeto principal que
engloba este estudo e atualmente ao suporte financeiro do CNPq no seu
pos-doutorado.
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Funo do membro superior em crianas com PC e o uso de tarefas direcionadas 103
Notas Biogrficas
Sheila Schneiberg Valenca Dias e graduada em Fisioterapia (Universidade
Catolica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ciencias Biomedicas opcao
Reabilitacao (Universite de Montreal, Canada, 2002) e Doutorado em Ciencias
da Reabilitacao (McGill University, Montreal, Canada, 2009). Atualmente
realiza estagio pos-doutoral em Neurociencias na Universidade Federal do Rio de
Janeiro e e professora do curso de pos-graduacao em Reabilitacao Neurofuncional
da Faculdade Inspirar (Curitiba).
Abstract: This chapter investigated the daily fatigue and pain per-
ception in twenty adolescents and adults with Cerebral Palsy (CP),
with age 12 and above, and with preserved cognition. The instru-
ments used were: Sociodemographic, fatigue and pain questionnai-
res, Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Func-
tion Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification
System (MACS), and the Ambulation Criteria. Acquired data were
correlated with the motor function (MF). All the individuals re-
ported body pain as well as mental or physical fatigue, however of
low intensity, for most of them. We found a positive correlation
between mental fatigue and manual motor function.
1. Introduo
A Paralisia Cerebral (PC) e um grupo de perturbacoes permanentes no
desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitacoes nas
atividades funcionais, atribudas a disturbios nao progressivos que ocorrem
no encefalo imaturo (Rosenbaum et al., 2007). A PC e uma condicao
permanente e, embora a lesao neurologica possa ser estatica, as sequelas
musculoesqueleticas mudam significativamente ao longo da vida (Paterson,
2004).
A expectativa de vida de indivduos com PC tem aumentado (Jones,
2009), e junto a isto complicacoes como: deformidades osseas (Paterson,
2004) degeneracao articular (Carter & Tse, 2009), fraqueza e diminuicao de
forca muscular (Moreau et al., 2009; Shortland, 2009) deficits de equilbrio
corporal (Opheim et al., 2009), fadiga (Jahnsen et al., 2003) e dor (Jahnsen
et al., 2004a).
As alteracoes musculoesqueleticas, como a fadiga e a dor, contribuem
para a deterioracao da funcao motora de indivduos com PC e a marcha e
a mais estudada (Jahnsen et al., 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al.,
2009; Maanum et al., 2010). Opheim et al. (2009) analisaram a marcha, a
dor e a fadiga de 226 adultos com PC num perodo de sete anos. Os autores
observaram que a deterioracao da marcha estava associada a fadiga fsica e
a relatos de aumento da frequencia, da intensidade e do numero de regioes
do corpo com dor, alem de um alto impacto causado pela dor nas atividades
de vida diaria. Segundo Jahnsen et al. (2004b), em um estudo com 406
adultos com PC, a fadiga e a dor influenciaam na deterioracao da marcha.
Embora estudos descritivos indiquem uma associacao entre a fadiga, a
dor e a funcao, apenas Moreau et al. (2008) investigaram a relacao entre a
funcao motora grossa e a fadiga em indivduos adultos com PC. Estes auto-
res estudaram a fadiga muscular induzida por um protocolo de atividades
fsicas realizado em um ambiente controlado com o uso de um dinamometro
isocinetico. Como conclusao, observaram que a fadiga muscular mensurada
poderia ou nao estar relacionada a um relato subjetivo do sintoma. Deve-se
considerar que as demandas fisiologicas requeridas para a deambulacao e a
realizacao de atividades de vida diaria podem aumentar a percepcao de es-
forco, pois ocorre maior geracao de forca muscular associada e contribuicao
do sistema cardiorrespiratorio.
Embora a literatura (Andersson & Mattsson, 2001; Jahnsen et al., 2003,
2004a,b; Moreau et al., 2008; Jones, 2009; Opheim et al., 2009) reporte a
presenca de dor e fadiga em adultos com PC e ressalte a interferencia destas
variaveis na funcao motora grossa, ainda nao ha evidencias suficientes que
sustentem tal proposicao. A literatura sugere novos estudos com diferentes
desenhos de pesquisa, nos quais se considere a influencia destes fatores em
contexto de vida real (Jahnsen et al., 2003, 2004b; Moreau et al., 2008;
Opheim et al., 2009). A partir da compreensao dos fatores que interferem
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 109
2. Metodologia
Este trabalho foi um estudo transversal, aprovado pelo Comite de Etica
em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(protocolo no 001/10).
A amostra foi composta por vinte indivduos que atendiam aos crite-
rios de inclusao: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuario de
um dos centros de reabilitacao de referencia do municpio de Diamantina
(MG), ter idade igual ou superior a doze anos e possuir cognicao preservada
110 Duprat Ramos et al.
Analogica (EVA) que variam de zero (ausencia total de dor) a dez (dor
maxima suportavel).
Os questionarios de fadiga e de dor foram respondidos pelos proprios
participantes. Os participantes que apresentaram dificuldades para se ex-
pressar verbalmente, foram orientados a utilizar gestos e movimentos com
os olhos e com a cabeca. Foram feitas adaptacoes para os questionarios FQ,
SF-36 e questionario sobre seguimentos corporais dolorosos. Para tal, fo-
ram utilizados frascos contendo lquidos coloridos a diferentes nveis, cada
qual representando uma opcao de resposta (Figura 1). Com relacao ao FSS
e a intensidade da dor nos seguimentos corporais dolorosos, confeccionou-se
uma EVA em maior dimensao para facilitar a indicacao da resposta pelo
participante (Figura 2). Segundo Sabbadini et al. (2001) e Varni et al.
(2005), tais estrategias oferecem autonomia aqueles que apresentam dificul-
dades de expressao verbal e minimizam a chance do examinador influenciar
a resposta do participante.
As alteracoes musculoesqueleticas foram avaliadas atraves de um breve
exame postural e fsico.
Para analise dos dados, utilizou-se o software aplicativo SPSS (Statisti-
cal Package for the Social Sciences) versao 17.0, e para a caracterizacao da
amostra da funcao motora, da dor e da fadiga realizou-se analise descritiva
dos dados. Para avaliar a relacao entre funcao motora e fadiga ou dor,
efetuou-se a analise de correlacao de Spearman, com nvel de significancia
de 0,05.
3. Resultados
A Tabela 1 apresenta a caracterizacao da amostra quanto aos dados de-
mograficos, as informacoes sobre a PC, a realizacao de atividade fsica ou
fisioterapia e a presenca de alteracoes de linguagem.
A Tabela 2 caracteriza a funcao motora dos vinte participantes do es-
tudo. Quanto ao GMFM, as pontuacoes totais dos participantes se situa-
ram, principalmente, nas faixas entre 0 e 25% (40% dos sujeitos) e entre
76 e 100% (45% dos sujeitos). Dos vinte participantes, apenas treze de-
ambulavam, nove com deambulacao do tipo funcional e quatro do tipo nao
funcional. Dos sete (35%) participantes classificados como nao deambu-
lantes, quatro (20%) nunca adquiriram a funcao da marcha e tres (15%)
perderam tal funcao ao longo da vida. Pode-se observar tambem uma
maior concentracao de pessoas no nvel I do GMFCS (40%) seguida de
maior concentracao no nvel IV (35%). No que diz respeito ao MACS, uma
grande proporcao foi encontrada no nvel I (60%).
No FQ todos os participantes relataram possuir algum nvel de inten-
sidade de fadiga, de origem fsica ou mental. A maioria dos indivduos se
encontrava na faixa de pontuacao de ate 25% no que se refere a fadiga ge-
ral, fsica e mental, seguida de maior concentracao na faixa de 26 a 50% e
51 a 75%, respectivamente, para os tres tipos de fadiga citadas (Tabela 3).
De acordo com os resultados da FSS, todos os participantes relataram
que os sintomas de fadiga causaram alguma incapacidade em diferentes
nveis. Dentre as incapacidades geradas pelo sintoma de fadiga fsica esta-
vam a dificuldade em se manter em atividades ja iniciadas como o andar,
o brincar com outros colegas e a auto higienizacao. Dentre as relaciona-
das com a fadiga mental estavam a dificuldade em manter a concentracao,
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 113
GMFCS (n)
Nvel I (8) 8 8
Nvel II (1) - - - 1 1 - -
Nvel III (3) 1 1 1 - - 3 -
Nvel IV (7) 6 - 1 - - 1 6
Nvel V (1) 1 - - - - - 1
MACS (n)
Nvel I (12) 1 1 1 9 9 2 1
Nvel II (3) 2 - 1 - - 1 2
Nvel III (1) 1 - - - - - 1
Nvel IV (2) 2 - - - - 1 1
Nvel V (2) 2 - - - - - 2
n = numero de participantes; * = distribuicao dos participantes por faixa
de pontuacao atingida em porcentagem, F. = Funcional, N.F. = Nao Fun-
cional, N.D. = Nao Deambula.
4. Discusso
Segundo a literatura recente (Hirsh et al., 2010; Horsman et al., 2010), uma
das maiores razoes de procura pelos servicos de fisioterapia por adultos com
PC sao a dor e a fadiga, bem como as consequencias que estes sintomas
trazem para a funcao motora.
A dor cronica e um sintoma bastante comum em adultos com PC e
uma das causas de incapacidades (Engel et al., 2003; Jahnsen et al., 2004a;
Vogtle, 2009; Riquelme et al., 2011). Engel et al. (2003) concluram que
67% de sua amostra relatou dor cronica em um ou mais locais do corpo,
e as costas e os membros inferiores foram os locais mais relatados. No
presente estudo, todos os participantes relataram ter sentido dor no ultimo
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 115
5. Concluso
O presente estudo indica que a fadiga e a dor, apesar de serem sintomas
com baixa intensidade, foram relatos comuns entre os participantes. No
entanto, a unica correlacao encontrada entre estas variaveis e a funcao
motora, ocorreu entre a fadiga mental e o MACS. Apesar de a literatura
relatar que a fadiga e a dor sao sintomas associados a deterioracao da funcao
motora de adultos com PC, ha uma escassez de estudos que mostrem a
correlacao destes sintomas com a funcao motora.
Como a fadiga e a dor sao sintomas de prevalencia importante nesta
populacao, sugere-se a realizacao de estudos controlados e com amostras
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 119
Agradecimentos
As autoras agradecem ao Nucleo de Reabilitacao Fsica Nossa Senhora da
Saude de Diamantina, MG, da Associacao de Pais e Amigos dos Excepci-
onais (APAE) e da Clnica-Escola de Fisioterapia da Universidade Federal
dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) pelo apoio fornecido. As
autoras agradecem tambem a Revista Brasileira de Fisioterapia pelo apoio.
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124 Duprat Ramos et al.
Notas Biogrficas
Aline Duprat Ramos e Fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisio-
terapeuta no Hospital Pronto Socorro Joao XXIII - Rede FHEMIG de Belo
Horizonte, MG.
1. Introduo
O profissional terapeuta ocupacional tem como premissa atuar com a fun-
cionalidade pessoal e social em todas as fases da vida. As suas competen-
cias apontam para um profissional que, por intermedio da aplicacao das
atividades cotidianas, incrementa a independencia, possibilita o desenvol-
vimento, e previne a doenca. Assim, utiliza adaptacoes, nas tarefas ou no
meio ambiente para proporcionar ao indivduo o maximo de independen-
cia e melhorar a sua qualidade de vida (American Occupational Therapy
Association, 1972).
Entende-se que a base da Terapia Ocupacional e a capacidade de au-
tonomia e independencia do indivduo. O profissional desta area poten-
cializa o desempenho funcional nas atividades do cotidiano. O terapeuta
ocupacional utiliza diversas abordagens para melhorar o desempenho e a
independencia de pessoas com Paralisia Cerebral (PC) na realizacao de
suas atividades. Entre estas, destaca-se a Tecnologia Assistiva (TA) que
atua como agente facilitador no processo de autonomia e independencia
nas Atividades de Vida Diaria (AVDs).
As AVDs incluem as tarefas de automanutencao (alimentacao), ves-
tuario, banho, uso do banheiro, higiene oral e comunicacao (Torquetti &
Alvim, 2006). Todo ser humano necessita destas atividades como meio de
vida, e as pessoas com disfuncoes cognitiva, motora ou sensorial podem
apresentar dificuldades na sua realizacao.
A PC e uma lesao estatica, ocorrida no perodo pre, peri ou pos-natal,
que afeta o sistema nervoso central em fase de maturacao estrutural e
funcional. E uma disfuncao sensoriomotora que envolve disturbios no tonus
muscular, na postura e na movimentacao voluntaria (Mancini et al., 2002).
Os disturbios caracterizados pela falta de controle sobre os movimentos,
como a PC, resultam em deformidades osseas, interferem e comprometem
o processo de aquisicao de habilidades e dificultam o desempenho nas ati-
vidades cotidianas (Mancini et al., 2004). Assim, tem-se a necessidade de
utilizar meios facilitadores nas AVDs como a TA.
O uso da TA deve ser introduzido logo apos a deteccao de dificuldades
observadas na realizacao das atividades ou atraves das informacoes colhidas
com os familiares. Para que isto ocorra, cabe ao profissional inserido na
equipe interdisciplinar, encaminhar o paciente para avaliacao do terapeuta
ocupacional. Desta forma, a prescricao adequada da TA torna efetiva a
funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa com PC e de seus familiares.
Considerando a abordagem da TA, este estudo objetivou identificar e
revisar a literatura sobre as adaptacoes funcionais que favorecem as AVDs
dos indivduos com PC, bem como a relacao entre estes e seus familiares.
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC 127
2. Fundamentao Terica
A atuacao da Terapia Ocupacional ocorre na analise e na interpretacao das
etapas de execucao da atividade, por intermedio da observacao, da avali-
acao e do relacionamento do desempenho funcional da demanda atendida
com o produto utilizado. As atividades abordadas se referem a todas as
areas do cotidiano, como as atividades de casa, da escola, do trabalho e do
lazer (Ribeiro, 2007).
Uma das atribuicoes do terapeuta ocupacional e de identificar as dificul-
dades nos aspectos motores, cognitivos, sensoriais e psquicos envolvidos na
utilizacao do produto, bem como todos os mecanismos de acessibilidade ao
mesmo (Marins & Emmel, 2011). Para isto, se avalia, planeja e apresenta
resultados que compatibilizem as necessidades, as habilidades e as condi-
coes de desempenho com a concepcao e o planejamento do produto. Desta
forma o terapeuta ocupacional promove desempenho e funcionalidade para
os usuarios, condicoes de participacao social e qualidade de vida.
A TA e um recurso que auxilia ou promove a ampliacao de uma ha-
bilidade funcional deficitaria, ou possibilita o aumento da autonomia e a
realizacao de uma funcao impedida por circunstancia da deficiencia (Bax
et al., 2005).
O programa de certificacao em aplicacoes da TA, ATACP da California
State University Northridge, College of Extended Learning and Center on
Disabilities, a classifica em categorias: auxlios para vida diaria e pratica,
comunicacao aumentativa e alternativa, recursos de acessibilidade ao com-
putador, sistemas de controle de ambiente, projetos arquitetonicos para
acessibilidade, orteses e proteses, adequacao postural, auxlios de mobili-
dade, auxlios para cegos, auxlios para pessoas com surdez ou com deficit
auditivo, e adaptacoes em veculo (Comite de Ajudas Tecnicas, 2011).
As nomenclaturas de TA tendem atualmente a uma categorizacao base-
ada na abordagem funcional. Porem, a funcionalidade deve ser entendida
em um sentido maior do que apenas a habilidade em realizar tarefas de
interesse. Deve-se realizar avaliacao e intervencao nas funcoes e estruturas
do corpo, nas atividades e participacao e nos fatores contextuais ambientais
e pessoais (Farias & Buchalla, 2005).
As disfuncoes da pessoa com PC envolvem partes distintas do corpo.
Isto resulta em classificacoes topograficas especficas: hemiparesia (acome-
timento de um hemdio do corpo, quando geralmente o membro superior e
mais afetado que o inferior), diparesia (acometimento principalmente dos
membros inferiores) ou tetraparesia (quando afeta todos os membros). Ou-
tro tipo de classificacao baseia-se nas alteracoes clnicas do tonus muscular
e no tipo de desordem do movimento, que podem produzir os tipos espas-
tico, atetoide, ataxico, hipotonico ou misto (Mancini et al., 2002).
Alem das alteracoes do tonus e do comprometimento dos seguimentos
corporais, a pessoa com PC tende a utilizar mecanismos compensatorios
128 Almeida & Lima
para vencer a forca da gravidade. Assim, utiliza grupos musculares que ha-
bitualmente nao estao envolvidos na acao, para alcancar a estabilidade que
originalmente lhe falta, devido ao deficit de controle postural de tronco.
Consequentemente ocorrem os desequilbrios musculares, as deformidades
e o aumento da hipertonia. Este conjunto de ocorrencia prejudica o indiv-
duo com PC no desenvolvimento de suas atividades (Mancini et al., 2004;
Teixeira et al., 2003; Oliveira et al., 2008). Ainda, ha casos em que as
sequelas da PC se agravam pelas dificuldades destas pessoas em explorar
o meio e comunicar-se com o mundo externo (Cury et al., 2006).
Devido as vastas possibilidades de quadros motores da PC, e necessa-
rio realizar uma avaliacao criteriosa do aspecto motor, cognitivo e sensorial
destes indivduos, para a deteccao das disfuncoes e a prescricao e confeccao
dos dispositivos adequados. Neste processo a interdisciplinaridade torna-se
necessaria, e o terapeuta ocupacional contribui com seu conhecimento espe-
cfico para melhora da funcionalidade, autonomia pessoal e social daqueles
que estao com o desempenho de sua vida ocupacional comprometido.
Na TA, a Terapia Ocupacional realiza as indicacoes, confeccoes e adap-
tacoes adequadas. O terapeuta ocupacional treina o paciente no uso e no
manuseio do equipamento, bem como orienta os familiares e demais mem-
bros da equipe terapeutica no uso adequado e correto da TA prescrita,
Assim, a TA adquire sucesso e eficiencia durante seu uso (Rodrigues, 2000;
Oliveira, 2002; Pelosi, 2005; Trombly & Radomski, 2005).
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se como do tipo exploratorio, baseado em revisao
da literatura. Realizou-se busca nas seguintes bases de dados: LILACS,
SciELO, MEDLINE e BIREME, e definiu-se o perodo compreendido entre
os anos de 2000 e 2011 para a selecao das publicacoes relativas ao tema.
Alem dos artigos de periodicos, buscou-se artigos publicados em livros e
algumas paginas comerciais da internet.
A pesquisa foi limitada aos idiomas portugues e ingles, e os artigos fo-
ram selecionados pela leitura de seu ttulo e resumo. Para a selecao dos
artigos foi necessario agregar assuntos correlacionados a Terapia Ocupaci-
onal, TA, AVDs e PC. Houve tambem a inclusao de artigos de areas do
conhecimento que sao correlatas ao tema, como fisioterapia, engenharia,
ciencias da computacao e pedagogia.
Apos a selecao dos artigos, realizou a analise e a definicao dos disposi-
tivos a serem demonstrados nesta pesquisa. Como criterio de inclusao dos
dispositivos considerou-se a disponibilidade de ilustracao.
Identificou-se as categorias de TA e selecionou-se modelos diferencia-
dos de adaptacoes, para que nao houvessem sobreposicoes e repeticao de
conteudo.
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC 129
4. Resultados e Discusso
Na pratica da Terapia Ocupacional utiliza-se o termo recurso terapeutico
para designar todo e qualquer dispositivo que vise a aquisicao ou a am-
pliacao de autonomia e independencia de um indivduo em suas acoes do
cotidiano (Watanabe et al., 2003).
Durante a pesquisa foram encontrados 32 trabalhos relacionados ao
tema abordado. Dentre estes, 1 dissertacao de mestrado, 16 artigos, 1
anais de congresso, 8 artigos de livros e 5 sites da internet.
Foi necessario utilizar as ilustracoes dos recursos de tecnologias assisti-
vas provenientes de materiais comercializados e industriais, pois ha poucos
materiais ilustrativos nas bases de dados cientficas.
Nos trabalhos encontrados, 16 continham figuras, com um total de
69 ilustracoes. Houve 22 adaptacoes para alimentacao, 8 para vestuario,
10 para higiene e cuidados pessoais, 7 para banheiro e toalete, e 22 para
comunicacao (acesso ao computador e escrita).
No entanto, o processo de tratamento em Terapia Ocupacional no que
se refere a adaptacoes, nao envolve somente o conhecimento e a indicacao
em si. Para que haja o uso funcional da TA e necessario considerar a analise
da tarefa, a identificacao do problema, o reconhecimento dos princpios de
compensacao, as propostas de solucao, o conhecimento de recursos alter-
nativos para a solucao do problema, a verificacao periodica da adaptacao
e o treinamento (Teixeira et al., 2003).
Alem do conhecimento destes aspectos e importante que o terapeuta
ocupacional tenha alguns cuidados no processo de indicacao de uma adap-
tacao, como: a terapia nao deve ser substituda pela adaptacao, o paciente
e o terapeuta nao podem se tornar dependentes da mesma e negligenciar
a evolucao do desenvolvimento voluntario normal, a adaptacao deve ser
acompanhada por um profissional da area e caso o paciente nao esteja mais
em terapia os familiares devem ter a consciencia de que o paciente e sua
adaptacao precisam ser avaliados periodicamente, e a adaptacao nao pode
causar desconforto e nem dificultar a rotina dos familiares e cuidadores
(Crepeau et al., 2003).
No processo de prescricao de qualquer recurso de TA e necessario en-
focar os objetivos de tratamento nas ocupacoes significativas ao paciente
e nos habitos familiares. Somente desta forma o paciente atingira o maior
grau de funcionalidade em suas atividades cotidianas (Teixeira et al., 2003).
As ilustracoes de adaptacoes mostradas neste captulo podem ser uti-
lizadas como exemplo e modelo para a criacao de outras que poderao ser
confeccionadas com material alternativo e de acordo com a criatividade de
cada terapeuta ocupacional. Porem, salienta-se que toda a adaptacao deve
ser antropometricamente planejada e individualizada.
130 Almeida & Lima
Figura 13. Prato com ventosa. Figura 14. Suporte para canudo.
Adaptado de Teixeira et al. (2003). Adaptado de MN (2010).
Figura 17. Copo com alcas. Figura 18. Alca para copo.
Adaptado de MN (2010). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
4.2 Vesturio
As Figuras 23 a 30 apresentam as adaptacoes para vestuario. Na PC a
habilidade de manipular os complementos do vestuario, como zper, botao
e cadarco, nem sempre e realizada funcionalmente. Assim, ha exemplos
com adaptacoes em velcro embutido ou por complementos que permitem
a autonomia na tarefa por meio de preensoes grossas.
Figura 23. Adaptacao para zper. Figura 24. Adaptacao para botao.
Adaptado de Bersch (2008). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 25. Camisa com velcro. Figura 26. Calca com velcro.
Adaptado de Teixeira et al. (2003). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 27. Adaptacao para calcar Figura 28. Gancho para vestuario.
meia. Adaptado de MN (2010). Adaptado de MN (2010).
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC 135
Figura 41. Adaptacao para penico Figura 42. Adaptacao para penico
em papelao. Adaptado de Levitt dentro de banco virado. Adaptado
(1997). de Levitt (1997).
5. Consideraes Finais
O foco desta revisao foi identificar e demonstrar as adaptacoes que po-
dem ser utilizadas no tratamento de pessoas com PC para a promocao da
participacao e a facilitacao nas AVDs.
Os resultados encontrados evidenciam a disponibilidade de diferentes
tipos de adaptacoes e a presenca de informacoes relevantes sobre a relacao
da adaptacao com o contexto ambiental em que a pessoa esta inserida.
Percebe-se que somente o uso da adaptacao nao implicara no alcance de
maior independencia nas AVDs. E necessario conhecer as caractersticas
dos diferentes ambientes em que a pessoa esta inserida, para identificar as
barreiras e os facilitadores do desempenho funcional, e modifica-los quando
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC 141
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Notas Biogrficas
Cristina Antunes de Almeida e Terapeuta Ocupacional (ACE, 2004),
Especialista Reabilitacao do Membro Superior Terapia da Mao (IBRATE,
2007) e Especialista em Neurologia com enfase em Neuropediatria (IBRATE,
2010). Atualmente e Terapeuta Ocupacional da Associacao do Deficiente Motor
(Curitiba, PR) e da Associacao Franciscana de Educacao ao Cidadao Especial
(Curitiba, PR).
1. Introduo
Evidencias mostram que a capacidade do controle postural durante o de-
senvolvimento tpico e refinada nos 10 primeiros anos de vida de criancas
(Barela et al., 2000).
O controle neural da postura ocorre em dois nveis. O primeiro nvel se
refere a perturbacoes da postura sentada que induzem a oscilacao corporal
para frente. Tal como o movimento de alcance, estas perturbacoes serao
sempre acompanhadas por atividade dos musculos posturais dorsais. No
entanto, perturbacoes que induzem uma oscilacao do corpo para tras sao
acompanhadas por atividade dos musculos ventrais (de Graaf-Peters et al.,
2007). O segundo nvel envolve a participacao e integracao dos sistemas
sensorial, vestibular e visual para que ocorra a modulacao dos estmulos.
Em criancas com paralisia cerebral (PC), o deficit no controle postural
pode estar vinculado a dificuldade de controlar o grau de contracao dos
musculos posturais durante a execucao de uma tarefa especfica, principal-
mente naquelas criancas com comprometimento espastico bilateral (Heide
& Hadders-Algra, 2005). Isto ocorre devido a ativacao estereotipada e nao-
variavel dos musculos ventrais, uma disfuncao na ordem do recrutamento
muscular e um grau excessivo de co-ativacao dos antagonistas nas articu-
lacoes proximais (Carlberg & Hadders-Algra, 2005; Gan et al., 2008; de
Graaf-Peters et al., 2007; Heide & Hadders-Algra, 2005).
O deficit no controle postural e um dos maiores problemas enfrentados
por criancas com PC (de Graaf-Peters et al., 2007; Hatta et al., 2007; La-
coste et al., 2006; Liao et al., 2003; McDonald et al., 2007; Vekerdy, 2007),
pois frequentemente limita o desempenho de muitas atividades. Tal limita-
cao ocorre na mobilidade, na comunicacao, nos relacionamentos interpesso-
ais, no cotidiano em geral (Hadders-Algra et al., 1999) e na aprendizagem
(Vekerdy, 2007).
O gerenciamento do controle postural de criancas com paralisia cerebral
e um dos aspectos mais importantes a ser considerado durante a intervencao
terapeutica, pois pode prevenir deformidades de coluna, como a escoliose
(Gericke, 2006; Hatta et al., 2007; Vekerdy, 2007), e de membros superiores
e inferiores. Alem disto, pode prevenir a formacao de ulceras de pressao
(McDonald et al., 2007), melhorando sua qualidade de vida. A preocupa-
cao de clnicos e pesquisadores com os fatores que interferem ou contribuem
para este gerenciamento resultou, em 2006, no Encontro Multidisciplinar
de Mac Keith. Este evento estabeleceu o seguinte consenso: o programa
de gerenciamento do controle postural e uma abordagem planejada, que
engloba todas as atividades e intervencoes provocadoras de impacto sobre
a postura e funcao do indivduo. Os programas sao adaptados especifica-
mente para cada crianca e podem incluir assentos especiais, suportes para
dormir, suportes para posicionamento em pe, exerccios ativos, orteses,
intervencoes cirurgicas, e sessoes de terapia individual (Gericke, 2006).
Adequao de mobilirio e controle postural da criana com PC 149
2. Fundamentao Terica
A dificuldade apresentada pela crianca com PC no controle postural re-
sulta em um desempenho funcional com membros superiores ineficazes, em
relacao ao alcance, preensao e deslocamento de objetos.
Criancas com PC espastica gastam mais tempo para execucao de mo-
vimentos de alcance que exigem precisao. Portanto, a espasticidade esta
correlacionada com o tempo de execucao do movimento: quanto maior a
espasticidade, maior o tempo gasto para sua execucao (Chang et al., 2005).
Para os mesmos autores, a suavidade do movimento de alcance tem rela-
cao com o tamanho do objeto a ser alcancado e, portanto, com a precisao
necessaria para a execucao do movimento.
Para Mackey et al. (2006), parece ser improvavel que a diferenca de
controle motor distal em indivduos com PC espastica seja o unico fator que
contribui para o aparecimento de assimetrias na velocidade do movimento.
Os autores sugerem que outras possveis causas destes deficits possam ser
uma combinacao de fraqueza muscular e fadiga, associada ao excesso de co-
contracao muscular e falta de capacidade em gerar forca muscular suficiente
para a execucao do movimento.
Criancas com PC espastica tem mais dificuldade para soltar o objeto do
que para realizar o alcance, o transporte ou a preensao do objeto. O mem-
bro superior comprometido consome um tempo significativamente maior
para soltar um objeto. Estas criancas, durante o alcance de um alvo,
realizam uma flexao de tronco exagerada para compensar o movimento di-
minudo de flexao de ombro (Coluccini et al., 2007). Elas tambem realizam
movimentos exagerados de flexao e lateralizacao de tronco para compensar
a limitacao de amplitude de movimento de supinadores de antebraco e ex-
tensores de cotovelo, necessarios para realizar o alcance e preensao de um
objeto (Kreulen et al., 2007).
Choi & Mark (2004) afirmaram que o alcance e a preensao nao sao
apenas influenciados pela distancia no espaco que se localiza o objeto a ser
alcancado e apreendido e pelo seu tamanho e peso, mas tambem pela forca
que sera necessaria para o desempenho de tal execucao.
Para realizar o movimento de alcance de um objeto, e necessario nao so
um movimento coordenado de tronco e membros superiores, mas tambem
uma contribuicao ativa de membros inferiores para suportar e equilibrar
150 Braccialli & Codogno
3. Mtodo
Foi realizada uma revisao da literatura sobre a tematica nas seguintes bases
de dados: Scopus (de 1980 a 2011), BIREME (de 1980 a 2011) e SciELO
(de 1980 a 2011). O ano de 1980 foi estabelecido como inicial visto que
na decada de 80 o interesse sobre a tematica aumentou e varios autores
pesquisaram sobre o assunto. O espaco de 30 anos e um perodo adequado
para historiar e verificar as mudancas ocorridas ao longo do tempo.
Para a busca dos artigos foram utilizadas palavras-chaves nos idiomas
ingles e portugues. No idioma portugues foram utilizadas as seguintes pala-
vras: mobiliario, mobiliario escolar, mobiliario adaptado, assento, cadeira
adaptada e cadeira escolar. Todas estas palavras foram cruzadas com o
termo paralisia cerebral. No idioma ingles foram utilizadas as palavras:
seat, seating, sit, sitting, furniture, postural control, upper extremity, up-
per extremities e upper limb. Da mesma forma, todas as palavras foram
cruzadas com o termo cerebral palsy.
Como criterio de inclusao das publicacoes, foram aceitos os artigos que
datavam de 1980 a 2011, com estudos realizados com criancas com PC e
que abordavam o tema adequacao de mobiliario ou controle postural na
postura sentada destes indivduos.
Adequao de mobilirio e controle postural da criana com PC 155
4. Resultados e Discusso
Criancas com PC geralmente apresentam instabilidade na postura sentada,
e a manutencao da estabilidade postural e essencial para a realizacao da
maioria dos atos motores, principalmente de membros superiores. Por-
tanto, e essencial entender os parametros associados a instabilidade postu-
ral de criancas com PC nesta postura (Lacoste et al., 2009).
Varias pesquisas tem mostrado avaliacoes e adaptacoes da postura sen-
tada de criancas com PC (Sochaniwskyj et al., 1991; Dupuis et al., 1991;
Reid, 1996; Braccialli & Manzini, 2003; Teixeira et al., 2003).
A literatura aponta convencoes a serem adotadas para o sentar de modo
a melhorar a funcao de membros superiores (Gregorio-Torres, 2006; Mor-
ress, 2006). Estas convencoes, conhecidas como convencoes do sentar fun-
cional, incluem:
1. inclinacao da pelve neutra ou anterior, com angulo de flexao neutra
de quadril;
2. superfcies de sustentacao de peso que suportam os pes e as coxas;
3. alinhamento vertical do tronco (Creel et al., 2001; Perr, 1998).
As convencoes do sentar funcional foram feitas para melhorar o controle
e o movimento de membros superiores de varios modos:
1. pelo estabelecimento de uma base de suporte para acomodar o peso
do corpo, tal que o equilbrio seja facilmente alcancado e mantido;
2. pelo estabelecimento de uma relacao com a estabilidade que facilite
o equilbrio de tronco e pelve, de modo a agir como base para o
movimento de membros superiores;
3. pelo suporte do movimento pelvico, que complementa e melhora o
movimento de membros superiores;
4. pelo posicionamento individual para melhorar a visualizacao das
acoes dos membros superiores, de tal forma que melhore a coor-
denacao olho-mao nas tarefas de precisao (Kangas, 2000; Stavness,
2006).
156 Braccialli & Codogno
Restaurao da
curvatura lombar
Anteverso plvica
5. Concluses
Foram encontrados varios estudos na literatura, entre os anos de 1980 e
2011, sobre mobiliarios adaptados. A revisao realizada ressaltou a impor-
tancia do posicionamento adequado no sentar de indivduos com PC. A
prescricao de um mobiliario deve proporcionar ao usuario estabilidade de
tronco, alvio da pressao no assento, nao ter dores, nao desenvolver ulceras
de pressao e melhorar as funcoes de membros superiores. Consequente-
mente, tal situacao faz com que a qualidade de vida destes indivduos
melhore efetivamente.
No entanto, mais trabalhos ainda devem ser realizados com esta popu-
lacao, visto que se trata de uma populacao muito heterogenea e que muitas
variaveis devem ser melhor investigadas.
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162 Braccialli & Codogno
Notas Biogrficas
Ligia Maria Presumido Braccialli e Fisioterapeuta (UFSCAR, 1983),
Mestre e Doutora em Educacao Fsica (UNICAMP, 1997 e 2000), Livre-docente
em Reabilitacao Fsica (UNESP-Marlia, 2009). Atualmente e docente do
Departamento de Educacao Especial e do Programa de Pos-Graduacao em
Educacao da UNESP (Marlia, SP).
1. Introduo
Criancas com Paralisia Cerebral (PC) apresentam alteracoes nas proprie-
dades intrnsecas do sistema neuromuscular (Bax et al., 2005; Rosenbaum
et al., 2007). Alem destas alteracoes, tambem apresentam disfuncao au-
tonomica associada, incluindo alteracao intestinal e vesical, hiperhidrose
(Reid & Borzyskowski, 1993; Rose et al., 1993), baixa resistencia cardio-
pulmonar (Gorter et al., 2009), maior gasto energetico e altos valores de
frequencia cardaca (FC) nas atividades diarias (Bartonek et al., 2002;
Duffy et al., 1996; Negri et al., 2010).
As disfuncoes autonomicas estao relacionadas ao desequilbrio entre os
ramos eferente simpatico e parassimpatico do Sistema Nervoso Autonomico
(SNA). Isto provavelmente se origina na perda da influencia hemisferica na
modulacao autonomica, devido as lesoes encefalicas destas criancas (Kor-
pelainen et al., 1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002).
A modulacao da FC e dependente da integracao dos componentes sim-
patico e parassimpatico, que determinam de maneira variavel as oscilacoes
de seus batimentos. As oscilacoes temporais entre duas contracoes ventri-
culares consecutivas, correspondem aos intervalos R-R (iR-R) do Eletro-
cardiograma (ECG), designado como Variabilidade da Frequencia Cardaca
(VFC) (Longo et al., 1995). Os ajustes autonomicos do SNA sao atribudos
a integridade do sistema neurocardico (Zuttin et al., 2008) e as condicoes
patologicas promovem alteracoes na modulacao autonomica da FC e na
dinamica do sistema cardiovascular.
A avaliacao do controle autonomico da FC em criancas com PC trata-
se de um tema incipiente dentro da fisioterapia em neuropediatria. Porem,
este tema e de grande relevancia, pois possibilita um enfoque cardiovas-
cular, que nem sempre e abordado nos programas de reabilitacao. Deste
modo, pretende-se incentivar a utilizacao da analise da VFC de criancas
com PC na area da fisioterapia em neuropediatria.
Diante do exposto, o presente captulo teve como objetivos abordar os
procedimentos de avaliacao e analise linear da VFC no domnio da frequen-
cia, analisar a VFC em criancas com diagnostico clnico de PC e discutir a
sua relacao com o comprometimento motor de acordo com o Gross Motor
Function Classification System (GMFCS).
2. Fundamentao Terica
2.1 Paralisia cerebral
O termo PC descreve um grupo de desordens do movimento e da postura
atribudas ao disturbio nao progressivo que ocorre no encefalo em desenvol-
vimento (Bax et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007). O problema motor dos
indivduos com PC se origina fundamentalmente da disfuncao do Sistema
Nervoso Central (SNC), que interfere diretamente no desenvolvimento do
Variabilidade da frequncia cardaca em crianas com PC 165
(a) (b)
Figura 1. Ilustracao representativa de criancas com PC dos nveis I (a) e V
(b) do GMFCS na postura sentada.
deste fenomeno foi feita por Stephens Hales em 1973, ao realizar a pri-
meira medida quantitativa da pressao arterial. Isto forneceu bases para o
aprofundamento dos estudos nesta area. Assim, sabe-se que as flutuacoes
periodicas da FC constituem um indicador de um sistema cardiovascular
saudavel e que a analise da VFC representa um dos mais significativos indi-
cadores quantitativos da resposta neuro-regulatoria batimento a batimento
(Hartikainen et al., 1998).
Os ajustes do SNA sao atribudos a integridade do sistema neurocardico
e a posicao corporal afeta o controle e reposta da FC (Zuttin et al., 2008).
As condicoes patologicas promovem alteracoes na modulacao autonomica
da FC e na dinamica do sistema cardiovascular. Isto compromete os ajus-
tes rapidos e compensatorios da FC, determinados pela acao autonomica
sobre o nodo sinusal para garantir a homeostase (Mitchell, 1990). Assim,
alteracoes na modulacao autonomica da FC e na dinamica do sistema cardi-
ovascular podem ser identificadas por meio do estudo da VFC nas posturas
supina e ortostatica (Acharya et al., 2005; Zamuner et al., 2011).
et al., 1996). Porem, alguns autores afirmam que nesta faixa de frequencia
tambem ha contribuicao do componente parassimpatico (Skyschally et al.,
1996).
A AF corresponde a modulacao respiratoria, pois coincide com a arrit-
mia sinusal respiratoria. Portanto, ela e indicativa da atuacao vagal sobre
o no sino atrial (Akselrod et al., 1981; Pagani et al., 1986; Lombardi et al.,
1987; Malliani et al., 1991; Novak et al., 1996).
Os componentes de BF e AF podem ainda ser expressos em unidades
normalizadas (un) conforme as Equacoes 1 e 2, onde: AF un e BF un sao,
respectivamente, os componentes de alta e baixa frequencia em unidades
normalizadas; AF e o componente de alta frequencia em valor absoluto,
BF e o componente de baixa frequencia em valores absolutos, e MBF e o
componente de muito baixa frequencia (Novak et al., 1996).
AF (ms2 )
AF un = 100 (1)
P otencia T otal(ms2 ) M BF
BF (ms2 )
BF un = 100 (2)
P otencia T otal(ms2 ) M BF
170 Cunha et al.
3. Metodologia
3.1 Procedimentos para a avaliao da VFC em crianas com PC
A literatura relata que a VFC e dependente da idade, devido as alteracoes
relacionadas a mediacao parassimpatica e simpatica da FC que ocorrem
ao longo do desenvolvimento. Isto resulta em uma grande variacao do seu
comportamento em cada decada de vida (Finley & Nugent, 1995). Assim,
em pesquisas e importante que as criancas nao apresentem discrepancia em
relacao a idade e tambem em relacao ao genero. Estas variaveis devem ser
cuidadosamente observadas para manter a homogeneidade dos grupos.
Nos dias anteriores aos testes, as criancas e seus responsaveis devem
receber orientacoes relevantes, tais como: evitar o consumo de bebidas
estimulantes (cafe, cha preto e refrigerante), nao realizar atividade fsica,
fazer refeicoes leves e ter repouso noturno.
Todas as criancas devem ser familiarizadas com os procedimentos ex-
perimentais a fim de minimizar a influencia de fatores como a ansiedade
nas variaveis estudadas.
Uma forma de avaliar o ajuste autonomico cardiovascular e promover
a captacao da FC e dos iR-R batimento a batimento nas posturas supina e
ortostatica. Para isto, pode-se utilizar a manobra postural ativa, uma vari-
ante da manobra postural passiva (tilt table test). Esta manobra e efetiva
para avaliar a resposta cardaca simpatica, juntamente com a liberacao
vagal. Alem da estimulacao reflexa provocada sobre os barorreceptores,
envolve a contracao dos musculos dos membros inferiores (Smitt et al.,
1999).
Para a coleta de dados, as criancas devem ser orientadas a permanecer
em silencio, evitar movimentos bruscos, nao dormir e manter a respira-
cao espontanea. A ultima e registrada pelo avaliador minuto a minuto.
Ressalta-se ainda a importancia das coletas da FC serem realizadas no
mesmo perodo do dia, para reduzir possveis influencias das variacoes cir-
cadianas.
A coleta dos dados deve ser iniciada com a crianca em decubito dorsal
sobre uma maca (Figura 3(a)). Para a postura ortostatica, a coleta deve
ser realizada com a crianca em pe e apoiada na maca. Para criancas que
nao conseguem ficar em pe somente com apoio na maca, um apoio adicional
em tronco superior ou inferior pode ser fornecido (Figura 3(b)). O tempo
de coleta da FC e dos iR-R deve ser de 15 minutos na postura supina e 15
minutos na postura ortostatica.
4. Resultados e Discusso
Os resultados deste estudo foram organizados com base na discussao das re-
lacoes entre a PC, o comprometimento motor e a VFC. Alem disto, buscou-
se uma reflexao sobre como a VFC implica nas acoes do fisioterapeuta.
Variabilidade da frequncia cardaca em crianas com PC 171
(a) (b)
Figura 3. Captacao em supino (a) e em ortostatismo (b), de uma crianca
com PC nvel IV do GMFCS.
1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002), ha diminuicao do reser-
vatorio adaptativo da modulacao autonomica cardaca. Algumas funcoes
autonomicas cardacas, como a retirada vagal e a ativacao simpatica, talvez
nao sejam suficientes para superar o estresse ortostatico (Park et al., 2002;
Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011).
5. Consideraes Finais
As criancas com PC apresentam maiores valores de FC, dos ndices BF un
e BF/AF e menores valores de AF un em repouso, quando comparadas
com criancas com desenvolvimento motor tpico na mesma faixa etaria.
E possvel concluir que as criancas com PC apresentam alteracoes nos
ajustes autonomicos posturais e que, quanto maior o comprometimento
motor, menor a capacidade do sistema neurocardico em realizar ajustes
autonomicos.
Entende-se que e bastante importante incentivar o uso da analise da
VFC na clnica fisioterapeutica em neurologia infantil. Esta tecnica pode
ser utilizada para avaliar e reavaliar a modulacao autonomica da FC antes
e apos as intervencoes. Tambem se sugere a realizacao de mais estudos
com diferentes perfis funcionais de pacientes.
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178 Cunha et al.
Notas Biogrficas
Andrea Baraldi Cunha e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2005) e Mestre em Fisio-
terapia (UFSCar, 2011). Atualmente e doutoranda em Fisioterapia (UFSCar).
1. Introduo
A fonoaudiologia e a ciencia que tem como objeto de estudo a comunicacao
humana. Para tal, o foco de atuacao esta no desenvolvimento da comu-
nicacao, nos disturbios e diferencas em relacao aos aspectos envolvidos na
funcao auditiva periferica e central, nas funcoes vestibulares e cognitivas,
na linguagem oral e escrita, assim como na fala, na fluencia, na voz, nas
funcoes orofaciais e na degluticao (Marchesan & Sanseverino, 2004).
O fonoaudiologo se aproxima da neurologia quando atua em casos de
pacientes com disturbios da linguagem oral ou escrita, dos orgaos fonoarti-
culatorios e das funcoes neurovegetativas, decorrentes de comprometimento
neurologico. O objetivo da terapia fonoaudiologica nestes casos e adequar
os aspectos alterados da melhor maneira possvel para promover a funcio-
nalidade do indivduo.
A pessoa com Sndrome de Down (SD) frequentemente e acometida por
disturbios auditivos, de linguagem, do sistema estomatognatico (dentes,
oclusao, labios, lngua e bochechas), e das funcoes neurovegetativas (succao,
mastigacao, degluticao, respiracao e fala).
A terapia fonoaudiologica na SD varia de acordo com o caso, com as
funcoes mais comprometidas e com a idade do indivduo. Desta forma,
baseia-se em exerccios respiratorios, de fortalecimento muscular, aumento
da mobilidade e melhora do controle motor.
A Facilitacao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), tambem conhecida
como Metodo Kabat, e uma forma de trabalho utilizada para tratamento
de diversos diagnosticos. Trata-se de um conjunto de tecnicas que promo-
vem e aceleram as respostas dos mecanismos neuromusculares, atraves da
estimulacao de todos os receptores possveis, visando atingir uma funcao
motora eficiente (Cruz-Machado et al., 2007).
A literatura indica que a FNP pode promover e acelerar os aspectos
neuromusculares do indivduo (Moreno et al., 2005; Favarao & Pieretti,
2004; Adler et al., 2007). Assim, acredita-se que esta seja uma intervencao
adequada para pessoas com SD. A estimulacao neuromuscular pode ser
utilizada para recrutar unidades motoras e melhorar a hipotonia orofacial
importante que classicamente se observa em pacientes com SD. No en-
tanto, a aplicacao da FNP com enfoque fonoaudiologico na SD, nao possui
registros na literatura pesquisada, o que motivou a realizacao deste estudo.
Este captulo teve como objetivo analisar a aplicacao da FNP em pes-
soas com SD, sob o enfoque terapeutico fonoaudiologico oromiofuncional
para melhora do sistema estomatognatico e das funcoes neurovegetativas
destes indivduos.
A fonoaudiologia e a facilitao neuromuscular proprioceptiva na sndrome de Down 181
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se por ser do tipo experimental, e foi realizado
com uma amostra intencional. Selecionou-se quatro pacientes com SD, em
atendimento regular de fonoaudiologia, em uma instituicao de educacao
especial. Como criterios de inclusao da amostra estavam a capacidade de
compreender os comandos verbais utilizados no trabalho com a FNP e a
disponibilidade em realizar terapia fonoaudiologica apenas na instituicao
onde o trabalho foi realizado.
Nesta pesquisa, todos os sujeitos fizeram parte do mesmo grupo e
so participaram da amostra aqueles cujos responsaveis legais assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido. A Tabela 1 apresenta a faixa
etaria e o genero dos sujeitos da pesquisa.
Os procedimentos considerados nesta pesquisa consistiram em avali-
acao inicial (Tabela 2), atendimentos individuais aos sujeitos, e analise
dos resultados obtidos atraves da comparacao da avaliacao inicial com a
A fonoaudiologia e a facilitao neuromuscular proprioceptiva na sndrome de Down 183
avaliacao final (Tabela 2). Estas avaliacoes foram parte das avaliacoes fo-
noaudiologicas de cada paciente, onde dentre outros aspectos relacionados
a Fonoaudiologia, esta a investigacao da forca muscular facial de cada um.
(a) (b)
Figura 2. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 3. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 4. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 5. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 6. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 7. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
4. Resultados e Discusso
A Tabela 3 apresenta os resultados da analise da forca muscular facial dos
sujeitos, segundo a escala de Hoppenfeld (2007), antes e apos os atendi-
mentos fonoaudiologicos.
Nesta tabela os resultados da avaliacao inicial estao dispostos na coluna
Av1 e os resultados da avaliacao final na coluna Av2.
Os resultados apresentados nesta tabela evidenciam que o uso da FNP
foi satisfatorio para os sujeitos pesquisados. A qualidade da articulacao da
fala aumentou em pelo menos 100% em todos os sujeitos pesquisados, e
a forca muscular tambem se mostrou no mnimo com o dobro de melhora
durante a avaliacao final, apos o tratamento com a FNP.
188 Souza et al.
(a) (b)
Figura 8. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
Figura 9. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
5. Consideraes Finais
A FNP pode ser utilizada com sucesso em Fonoaudiologia para a melhora
das funcoes do sistema estomatognatico e das funcoes neurovegetativas de
indivduos com SD. A utilizacao deste metodo pode repercutir benefica-
mente na funcao oral destes indivduos.
Apesar de nao haver registros na literatura sobre a aplicacao do me-
todo na fonoaudiologia, entende-se que os esforcos empreendidos pelo fo-
noaudiologo nesta area podem ser bastante promissores. Assim, sugere-se
que trabalhos futuros repliquem este estudo em uma amostra com maior
numero de sujeitos, bem como utilizem a FNP na terapia fonoaudiologica
de outros disturbios neurologicos.
190 Souza et al.
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A fonoaudiologia e a facilitao neuromuscular proprioceptiva na sndrome de Down 191
Notas Biogrficas
Kariane Eliza Souza e Fonoaudiologa (UNIVALI, 2006) e Especialista em
Neurologia com enfase em Neuropediatria (IBRATE, 2011). Atualmente e
fonoaudiologa da APAE de Alfredo Wagner, SC.
1. Introduo
A sndrome de Rett (SR) e uma condicao neurologica de carater progres-
sivo, com caractersticas fenotpicas peculiares, caracterizada por desacele-
racao do crescimento do cranio, deficiencia cognitiva profunda, movimentos
estereotipados das maos e alteracoes no crescimento (Pozzi & Rosemberg,
2003; Fehr et al., 2010).
A SR foi relatada inicialmente em 1966, pelo medico austraco An-
dreas Rett, que descreveu uma serie de meninas que apresentavam com-
portamento autstico, demencia, apraxia, estereotipias manuais, perda da
expressao facial, e que nao apresentavam alteracoes ao nascimento e tive-
ram desenvolvimento neuropsicomotor normal nos primeiros meses de vida
(Rett, 1992). Entre seis e 18 meses de vida, as meninas desenvolviam perda
de interesse pelo meio ambiente, irritabilidade e estagnacao no desenvolvi-
mento neuromotor (Bruck et al., 2001). Neste momento, observa-se a perda
de habilidades funcionais das maos, podendo estar associada a crises epilep-
ticas, alteracoes de tonus, alteracao da marcha, ataxia no tronco, disfuncao
autonomica e grave alteracao cognitiva (Pozzi & Rosemberg, 2003; Nissen-
korn et al., 2010). A manifestacao clnica mais tpica da sndrome surge
meses apos por meio de movimentos repetitivos e estereotipados das maos,
do tipo esfregar, torcer ou bater, em substituicao as habilidades manuais
habituais (Julu et al., 2001; Downs et al., 2010). Com a progressao da do-
enca os indivduos com SR tornam-se, em geral, incapazes de comunicar-se
verbalmente, no entanto mantem contato com o olhar, e sao profundamente
dependentes nas atividades da vida diaria (AVDs) (Monteiro et al., 2009).
A SR e uma condicao particularmente desafiadora para os profissionais
da area de reabilitacao, considerando a gravidade do comprometimento mo-
tor e cognitivo, a ocorrencia de deformidades e a progressiva imobilidade
nas fases mais avancadas da doenca. Para tanto, e importante a elaboracao
de trabalhos que oferecam informacoes atuais sobre as principais caracte-
rsticas da doenca, o que auxiliara os profissionais na compreensao e no
tratamento assistencial aos pacientes. O objetivo deste captulo e apre-
sentar as principais caractersticas da SR, considerando seu historico, sua
expectativa de vida, a origem genetica, suas caractersticas clnicas e as
habilidades funcionais.
2. Fundamentao Terica
A SR e uma condicao cronica e incapacitante que possui caractersticas
fenotpicas bastante peculiares. A doenca foi descrita pela primeira vez pelo
Dr. Rett em 1966, no entanto o interesse por esta doenca universalizou-se
somente a partir da publicacao de Hagberg et al. (1983) relatando casos de
trinta e cinco meninas com SR.
Sndrome de Rett: histrico, expectativa de vida, gentica e habilidades funcionais 195
3. Metodologia
Neste captulo realizou-se uma revisao de artigos cientficos seguida de sua
analise crtica. A metodologia foi dividida em duas etapas: a coleta e
apresentacao de material teorico sobre a SR, e a organizacao dos resul-
tados sobre as habilidades funcionais publicados pelos autores em artigos
cientficos.
Na primeira etapa, foram coletados artigos cientficos publicados sobre
SR utilizando o termo sndrome de Rett como descritor nas seguintes
bases de dados: MEDLINE, LILACS, SciELO e PubMed. Apos a busca
em tais bases, utilizou-se como estrategia complementar a busca manual de
referencias de artigos encontrados. Foram utilizadas as combinacoes entre
os seguintes descritores da lngua portuguesa: sndrome de Rett, Autocui-
dado, Limitacao da mobilidade, Relacoes interpessoais e Cuidadores. Na
lngua inglesa buscou-se por: Rett syndrome, selfcare, mobility, limitation,
interpersonal relations e caregivers. Alem da combinacao dos descrito-
res, utilizou-se a busca das seguintes palavras em portugues: mobilidade,
funcao social e mutacao em MCP2; e em ingles: social function e MCP2
mutation. A partir dos resumos dos artigos encontrados procedeu-se a
196 Monteiro et al.
4. Resultados
Para a organizacao dos resultados optou-se por apresentar discussoes relati-
vas a genetica, caracterizacao clnica, tratamento e habilidades funcionais.
4.1 Gentica
Durante muitos anos, as bases geneticas da SR permaneceram obscuras.
Sabia-se que a quase totalidade era de casos isolados e a ocorrencia de
agregados familiares da doenca mostrou-se ser extremamente rara. Pelo
fato da doenca manifestar-se quase exclusivamente em indivduos do genero
feminino postulou-se tratar de uma doenca geneticamente determinada,
dominante, ligada ao X, letal no genero masculino.
Os estudos em busca de uma causa genetica levaram 16 anos ate o
reconhecimento de mutacoes no gene MECP2 associado a SR. A maioria
dos casos isolados ou esporadicos dentro de uma mesma famlia e uma
aparente exclusividade no sexo feminino dificultava os estudos de ligacao
(Amir et al., 1999; Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
Somente em 1999 foram identificadas mutacoes no gene MECP2 em
meninas com SR (Amir et al., 1999). Este gene codifica uma protena
que se liga a dinucleotdeos CpG metilados e que esta envolvida com a
inibicao de transcricao de genes (MeCP2, Methyl-CpG-binding Protein 2).
Os pacientes com a SR apresentam perda parcial ou total da funcao desta
protena (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Christodoulou & Ho, 2009).
Nas mulheres, o fenotipo parece ser dependente de duas premissas: a
mutacao no gene MECP2 e o padrao de inativacao do cromossomo X. Em
cada celula, existem dois cromossomos X, mas apenas um deles encontra-se
ativo. A determinacao de qual dos cromossomos X, o de origem materna
ou paterna, sera inativado em cada celula, ocorre ao acaso durante a fase
embrionaria da vida. Desta forma, algumas celulas terao o cromossomo
X paterno ativo, e outras o X materno. Assim, mulheres com quadros
clnicos mais graves tiveram o cromosso X com mutacao no gene MECP2
ativo, e as mulheres com manifestacoes leves ou assintomaticas, tiveram
Sndrome de Rett: histrico, expectativa de vida, gentica e habilidades funcionais 197
4.2.2 Bruxismo
O bruxismo em viglia pode ser considerado um criterio de apoio ao diag-
nostico de SR e e encontrado na grande maioria das pacientes. As caracte-
rsticas sonoras sao diferentes do ranger agudo que ocorre durante o sono
(Hagberg, 1989). O bruxismo na SR nao se limita aos perodos de sono.
alguma forma o que queriam. Gratchev et al. (2001) refere que 34% de seus
38 pacientes eram capazes de pronunciar alguma palavra. No trabalho de
Hetzroni & Rubin (2006) das oito meninas avaliadas, quatro apresentavam
algum tipo de comunicacao, e uma tinha comunicacao verbal funcional. A
comunicacao verbal efetiva e considerada como uma variacao diagnostica
rara e atpica na SR (Renieri et al., 2009).
4.2.6 Crescimento
Dois parametros do crescimento podem ser significativamente afetados na
SR: o desenvolvimento pondoestatural e o permetro cefalico. Para Hag-
berg et al. (2001) a desaceleracao do crescimento craniano ocorre ja a partir
do terceiro mes de vida. Esta e uma das caractersticas mais constantes
nesta condicao. Para Segawa (2001) o peso corporal encontra-se significa-
tivamente abaixo do normal. Outra caracterstica de alteracao do cresci-
mento e o crescimento desproporcional dos pes (Hagberg, 1989). Larsson
et al. (2005) relatam que 97 entre 125 pacientes com SR (77,6%) tinham
os pes pequenos para a idade cronologica.
4.2.8 Epilepsia
As crises epilepticas ocorrem em aproximadamente 70% a 80% dos indiv-
duos com SR e, em geral, iniciam apos os tres anos de idade (Nissenkorn
et al., 2010). A epilepsia pode ter incio mais precoce, nos primeiros meses
de vida. Nas fases mais avancadas da doenca, as manifestacoes epilepticas
tendem a ser menos frequentes e intensas (Hagberg, 1989).
4.4 Diagnstico
A confirmacao do diagnostico de SR em indivduos com quadro clnico
sugestivo desta condicao pode ser feita por meio da pesquisa de mutacoes
no gene MECP2. Recomenda-se que a investigacao da SR seja feita por
sequenciamento bidirecional que identificara a maioria das mutacoes. Caso
este estudo seja negativo e a clnica sugestiva, deve-se proceder a pesquisa
para grandes duplicacoes ou delecoes, por meio de tecnicas como o MLPA
(Multiplex Ligation Probe Amplification) (Villard, 2007; Christodoulou &
Ho, 2009).
E importante enfatizar que o diagnostico da SR e baseado em criterios
clnicos, nao sendo necessaria a confirmacao genetica para se estabelecer
este diagnostico (Hagberg et al., 2002). Ocorre identificacao de mutacao
em MECP2 em 70 a 90% dos pacientes com a forma classica e 40 a 50% dos
com formas atpicas (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Julu & Witt-Engerstrom,
2005; Christodoulou & Ho, 2009). A presenca de grandes delecoes no gene
esta presente em 10% dos indivduos com a forma classica e 7% com as
formas atpicas (Christodoulou & Ho, 2009).
Um outro gene, tambem localizado no cromossomo X e conhecido como
CDKL5, e responsavel por formas atpicas de SR, com manifestacoes mais
graves e precoces, em especial epilepsia de difcil controle medicamentoso.
5. Consideraes Finais
Com base nos aspectos apontados na presente revisao, e possvel afirmar
que as caractersticas clnicas da SR a tornam uma doenca incapacitante
e uma condicao particularmente desafiadora para a equipe de reabilitacao,
tendo em vista a gravidade do comprometimento motor com presenca de
208 Monteiro et al.
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212 Monteiro et al.
Notas Biogrficas
Carlos Bandeira de Mello Monteiro: e Educador Fsico (Faculdade do
Clube Nautico Mogiano, 1987), Fisioterapeuta (Universidade do Grande ABC,
1993), Mestre em Disturbios do Desenvolvimento (Universidade Presbiteriana
Mackenzie, 2001), Doutor em Neurologia (USP, 2007). Atualmente e docente do
curso de Ciencias da Atividade Fsica da USP.
Fernando Kok e Medico (USP, 1977), Doutor em Neurologia (USP, 1990), tem
pos-doutorado (Johns Hopkins University, 1995) e e Livre-docente (USP, 2006).
Captulo 12
1. Introduo
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) sao unidades hospitalares desti-
nadas a pacientes crticos que necessitam de cuidados complexos e especi-
alizados (Leite & Vila, 2005). As UTIs e desempenham um papel decisivo
na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos (Pereira et al.,
1999).
Em virtude da constante expectativa de situacoes de emergencia, da
alta complexidade tecnologica e da concentracao de pacientes graves sujei-
tos a mudancas subitas no estado geral, a internacao na Unidade de Terapia
intensiva (UTI) necessita de profissionais especializados e qualificados, com
equipe multidisciplinar envolvendo medicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
nutricionistas, psicologos e terapeutas ocupacionais (Leite & Vila, 2005;
Pereira et al., 1999).
A atuacao do fisioterapeuta, no convvio com a equipe multidisciplinar
favorece a recuperacao dos pacientes (Zorzi et al., 2008). Sua presenca cons-
tante auxilia decisivamente na recuperacao respiratoria e motora precoces,
e na motivacao do paciente. Isto reduz o numero de dias de internacao e
os custos hospitalares (Pereira et al., 1999).
A assistencia fisioterapeutica em UTI pediatrica e neonatal, embora
com objetivos semelhantes aqueles tracados na UTI de adultos, apresenta
particularidades relacionadas as diferencas anatomicas e fisiologicas da cri-
anca (Nicolau & Lahoz, 2007).
A maioria dos pacientes internados em UTI pediatrica e neonatal pos-
sui doencas respiratorias ou complicacoes pulmonares decorrentes de pro-
cedimentos cirurgicos e de Ventilacao Pulmonar Mecanica (VPM). Assim,
os cuidados tecnicos, proprios da atuacao da fisioterapia, devem ser bem
estabelecidos, estudados e empregados (Carvalho et al., 2004).
Uma vez estabilizados os parametros cardiopulmonares no paciente cr-
tico, a atencao deve ser dirigida ao Sistema Nervoso Central (SNC), pois
sua estabilidade e essencial para assegurar a recuperacao e o desenvolvi-
mento infantil (Berk & Sampliner, 1991).
A fisioterapia tem papel essencial no tratamento do paciente crtico in-
ternado UTI, tanto na reabilitacao cardiopulmonar, quanto na reabilitacao
e na profilaxia dos danos neurologicos (Knobel, 2006).
A atuacao do fisioterapeuta na UTI pediatrica e neonatal requer habi-
lidades tecnicas especializadas, trabalho em equipe e atuacao com enfoque
no cuidado global da crianca e famlia (Molina et al., 2007).
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi investigar a concepcao
dos fisioterapeutas que desenvolvem atividade profissional em UTI pedia-
trica e neonatal sobre sua atuacao com a crianca crtica internada, con-
siderando as suas competencias, estrategias e o seu papel junto a equipe
multiprofissional.
Fisioterapia na UTI: enfoque na criana crtica neurolgica 215
2. Fundamentao Terica
2.1 Cuidado em UTI
A UTI nasceu da necessidade de se oferecer suporte avancado de vida a
pacientes agudamente doentes, que porventura possuam chances de sobre-
viver. Assim, destina-se a internacao de pacientes com instabilidade clnica
e com potencial de gravidade (Carvalho et al., 2006). Trata-se de um am-
biente de alta complexidade, reservado e unico no ambiente hospitalar,
pois se propoe a estabelecer monitorizacao completa e vigilancia em tempo
integral (Freire et al., 1998).
O cuidado em UTI e orientado pelo modelo medico biologicista, cuja
atencao esta voltada principalmente para o orgao doente, para a doenca,
para os procedimentos tecnicos (Nascimento & Trentini, 2004) e para os
aspectos fsicos e de controle das funcoes vitais do paciente (Leite & Vila,
2005).
O paciente internado em UTI necessita de cuidados de excelencia nao
apenas para os problemas fisiopatologicos, mas tambem para as questoes
psicossociais, ambientais e familiares, que se tornam intimamente interli-
gadas a doenca fsica (Vila & Rossi, 2002).
Alem de uma concentracao de pacientes crticos e de tecnologia avan-
cada, nas ultimas decadas a UTI se tornou um local de pratica da equipe
multiprofissional experiente e que possui competencias e formacoes espe-
cficas (Nozawa et al., 2008). A complexidade deste servico, em termos
de equipamentos, de recurso humano e da maior quantidade de casos com
indicacao de internacao, fez com que os cuidados ao paciente crtico envol-
vessem profissionais medicos das diversas especialidades, enfermeiros, fisi-
oterapeutas, nutricionistas, psicologos e terapeutas ocupacionais (Pereira
et al., 1999).
A necessidade de uma equipe multidisciplinar dentro da UTI favorece
e influencia a qualidade da assistencia prestada aos pacientes (Zorzi et al.,
2008).
De acordo com a portaria no 3432, de 12 de agosto de 1998 do Minis-
terio da Saude, a UTI deve contar uma equipe basica composta por: um
responsavel tecnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com
habilitacao em medicina intensiva pediatrica, um medico diarista com t-
tulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitacao em medicina
intensiva pediatrica para cada dez leitos ou fracao nos turnos da manha e
da tarde, um medico plantonista exclusivo para ate dez pacientes ou fracao,
um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade e responsavel pela area
de enfermagem, um enfermeiro exclusivo da unidade para cada dez leitos
ou fracao por turno de trabalho, um fisioterapeuta para cada dez leitos ou
fracao no turno da manha e da tarde, um auxiliar ou tecnico de enferma-
gem para cada dois leitos ou fracao por turno de trabalho, um funcionario
216 Izumi et al.
Todavia este mesmo ambiente pode provocar uma serie de malefcios fsicos
e psicossociais a crianca, desencadeados pelo estresse e pelos procedimentos
necessarios (Freire et al., 1998). O ambiente da UTI e totalmente diferente
e estranho a crianca e a sua famlia. E necessario programar estrategias de
reducao de rudos e controle da luminosidade (Vila & Rossi, 2002), redu-
cao do numero de manipulacoes e educacao da equipe quanto aos efeitos
deleterios destas praticas, com o objetivo de diminuir o estresse deste paci-
ente (Sousa et al., 2008). Um dos elementos essenciais para o atendimento
global e individual da crianca gravemente enferma e a promocao do cui-
dado centrado no atendimento das necessidades do binomio crianca-famlia
(Carvalho et al., 2004).
3. Mtodos
Neste estudo realizou-se uma pesquisa qualitativa, com coleta de dados
por meio de entrevistas semi-estruturada, em hospitais da cidade de Lon-
drina, PR, no perodo 2007 a 2008. O projeto de pesquisa foi submetido e
aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da UNOPAR, sob parecer no
0168/08, e segue os preceitos da Resolucao 196/96 do Conselho Nacional
de Etica em Pesquisa.
A populacao do estudo foi composta por quatro profissionais com gra-
duacao em fisioterapia e atuacao profissional em UTI Pediatrica e Neonatal.
Neste tipo de estudo, a selecao da amostragem e determinada pela parti-
cipacao de pessoas vinculadas ao tema investigado e a representatividade
pela possibilidade de abranger a totalidade do objeto em estudo em seus
diversos aspectos. O numero de participantes nao e estabelecido previa-
mente mas, sim, a medida que ocorre saturacao das informacoes (Minayo,
1992).
220 Izumi et al.
4. Resultados e Discuso
Foram entrevistados quatro fisioterapeutas que atuam em UTI Pediatrica
e Neonatal, dois (50%) em UTI Pediatrica, um (25%) em UTI Neonatal e
um (25%) em UTI Pediatrica e Neonatal.
A idade dos participantes variou entre trinta e cinco e quarenta e cinco
anos, com media de quarenta e um anos. Dois (50%) eram do genero
masculino e dois (50%) do feminino. O tempo de formacao profissional
em fisioterapia em anos (TF), o tempo de atuacao profissional em UTI
pediatrica e neonatal em anos (TA) e a carga horaria semanal de trabalho
em UTI em horas (CH) estao apresentadas na Tabela 1.
A analise das entrevistas permitiu discutir sobre os seguintes temas
em UTI Pediatrica e Neonatal: o cuidado, as estrategias de fisioterapia, a
5. Consideraes Finais
As entrevistas realizadas revelaram que o cuidado a crianca crtica inter-
nada e global e de alta complexidade. Segundo os fisioterapeutas entrevis-
tados, os objetivos do cuidado de fisioterapia nas UTIs neonatal e pediatrica
estao relacionados com a preservacao e a promocao da vida, e a prevencao
de complicacoes. Os cuidados de fisioterapia mais relatados foram as es-
trategias respiratorias, com a finalidade de promocao da vida do pequeno
paciente. Outras estrategias tambem foram descritas como importantes:
as destinadas ao sistema osteo-mioarticular e circulatorio, e a estimula-
cao do sistema neuropsicomotor. Os participantes da pesquisa reforcam a
necessidade de treinamento especializado para capacita-los na tomada de
decisoes e na avaliacao e selecao de estrategias fisioterapeuticas.
Concluiu-se que os cuidados de fisioterapia ocorrem no ambito fsico,
psicossocial e emocional, e podem contribuir para minimizar o estresse
destas criancas, principalmente os RNs, para a comunicacao entre a equipe
de trabalho e a famlia, para as orientacoes a estes, e para a convivencia
familiar em UTI que possibilita a assistencia humanizada.
O estudo tambem destacou a evolucao da atuacao do fisioterapeuta na
equipe de trabalho na UTI pediatrica e neonatal. Hoje este profissional
e considerado membro efetivo e necessario para o tratamento da crianca
crtica, e possui treinamento e habilidades especficas para tal fim. Em tal
funcao, e imprescindvel que realize uma assistencia global e humanizada.
226 Izumi et al.
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Notas Biogrficas
1. Introduo
O desenvolvimento motor e a contnua alteracao no comportamento motor
ao longo do ciclo da vida, proporcionada pela interacao entre as necessida-
des da tarefa, a biologia do indivduo e as condicoes do ambiente (Gallahue
& Ozmun, 2005).
Os padroes do desenvolvimento expandem-se desde o incio, no indiv-
duo normal em crescimento, como uma unidade perfeitamente integrada.
Ao mesmo tempo normas parciais crescem no interior do padrao total e, por
um processo de individualizacao, adquire-se posteriormente varios graus de
independencia (Diament & Cypel, 1996).
A intensa etapa de mudancas no perodo da infancia e uma caracte-
rstica inerente ao ser humano. A crianca reflete o dinamismo do seu pro-
cesso maturacional, expressando seu desenvolvimento por atos motores ou
comportamentos sucessivamente mais complexos, seguindo uma sequencia
progressiva de estruturacao do sistema nervoso (Caon & Ries, 2003).
Este processo de alteracao no comportamento motor, o qual esta re-
lacionado com a idade, ocorre tanto na postura quanto no movimento da
crianca. Quando a crianca nasce, o seu Sistema Nervoso Central (SNC)
ainda nao esta completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo pelos
sentidos e age sobre ele, criando uma interacao que se modifica no decorrer
do seu desenvolvimento. Deste modo, por meio de sua relacao com o meio,
o SNC se mantem em constante evolucao, em um processo de aprendizagem
que permite sua adaptacao ao meio em que vive.
Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da crianca,
nos aspectos sociais, intelectuais e culturais. Assim, uma dificuldade mo-
tora faz com que a crianca se refugie do meio que nao domina, deixando
de realizar ou realizando com pouca frequencia determinadas atividades
(Diament & Cypel, 1996).
Do ponto de vista neuropsicossensorial e motor, o desenvolvimento da
crianca, depende do processo de maturacao do SNC, principalmente no
primeiro ano de vida (Olhweiler et al., 2005).
No perodo de 3 a 6 anos de idade a crianca adquire movimentos mais
controlados e coordenados, consegue se movimentar com certa habilidade
dando ritmo a coordenacao de braco e perna, e, uma das principais carac-
tersticas e a espontaneidade e a naturalidade de seus gestos motores (Le
Boulch, 2001).
O aprendizado do movimento esta envolvido em todas as atividades
motoras (correr, saltar, rolar, saltitar, entre outras) e capacidades fsicas
(forca, resistencia, velocidade). O enfoque deste aprendizado e o desenvol-
vimento motor (Mattos & Neira, 2000; Freire, 2001; Rodrigues & Amadeu,
2002).
Avaliao neuromotora em pr-escolares 231
2. Fundamentao Terica
2.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor
O desenvolvimento motor e fundamental, considerando que a crianca de-
senvolve sua linguagem e cognicao no intercambio com o ambiente, pela
exploracao ativa, por meio da manipulacao dos objetos, pela repeticao das
acoes, pelo domnio do proprio corpo e pelas relacoes que estabelece no
ambiente (Amaral et al., 2005).
O desenvolvimento da crianca do ponto de vista neuropsicomotor de-
pende do processo de maturacao do SNC (Olhweiler et al., 2005). A ma-
turacao cerebral promove melhora nas funcoes motoras. Este desenvolvi-
mento esta intimamente ligado as estimulacoes que a crianca recebe do
meio ambiente em que esta inserida. Assim, o ritmo proprio de cada cri-
anca pode variar conforme a qualidade das estimulacoes propiciadas pelos
meios sociais em que ela cresce (Bobbio et al., 2006).
O ambiente e uma importante fonte de informacoes com as quais as
criancas podem aprender a apreciar as experiencias de aprendizagem do
movimento (Castanho & Assis, 2004). As fases evolutivas devem ser res-
peitadas, evitando ensinar a crianca qualquer atividade antes que ela possa
estar madura para aprender (Martins & Moser, 1996).
As capacidades fsicas estao relacionadas com a forma que as criancas
utilizam seu proprio corpo, na expressao de suas emocoes e na locomocao
de modo seguro, reconhecendo suas potencialidades corporais (Brandao,
2006).
Erckert (1993) e Rodrigues (2003) propoem um resumo sobre o desen-
volvimento das habilidades motoras das criancas de 3 a 6 anos, descrevendo
as mudancas que ocorrem de um ano para o outro nas diferentes habilida-
des, como se segue:
Andar: aos 3 anos a crianca e capaz de andar para tras e andar nas pontas
dos pes, dos 3 aos 4 anos possui um andar mais coordenado, dos 4
aos 5 anos possui um andar firme e dos 5 aos 6 anos adquire maior
velocidade;
232 de Faria et al.
Correr: aos 3 anos corre sem controle adequado e tocando o pe por inteiro
no chao, dos 3 aos 4 anos tem um melhor controle e consegue correr
sobre a ponta dos pes, dos 4 aos 5 anos a passada e um pouco maior,
possui mais forca e e bem controlada, e dos 5 aos 6 anos e capaz de
correr de modo eficiente nos jogos;
Pular com um dos pes, galopar e saltitar: aos 3 anos consegue
equilibrar-se em um dos pes e saltar para o alto, dos 3 aos 4 anos
salta com os dois pes de forma consecutiva, dos 4 aos 5 anos possui
ritmo no seu galope e dos 5 aos 6 anos salta mais de dez vezes
com um pe, possui melhor habilidade no galopar e saltita de forma
alternada;
Subir escadas: aos 3 anos sobe escadas e desce sozinha e sem alternancia
dos membros inferiores, dos 3 aos 4 anos alterna os pes na subida, e,
com ajuda, na descida. Dos 4 aos 5 anos sobe e desce bem escadas e
dos 5 aos 6 anos sobe e desce escada de mao sozinha, alternando os
pes e dando ritmo ao movimento;
Pular: aos 3 anos o salto e o alcance sao efetuados de forma rudimentar,
dos 3 aos 4 anos pula corda mais baixa que 2 cm e utiliza os bracos
como estabilizadores, dos 4 aos 5 anos ha um aumento na distancia
e na altura do salto e utiliza os bracos para ampliar a acao de forma
mais eficiente, e dos 5 aos 6 anos ha um aumento contnuo relacionado
a distancia e altura dos saltos;
Chutar: aos 3 anos consegue fazer contato com a bola enquanto anda, dos
3 aos 4 anos faz contato com a bola de forma direta pela frente, dos
4 aos 5 anos faz maior lancamento para tras e ajusta-se a bola e dos
5 aos 6 anos apresenta melhor coordenacao na execucao do chute;
Arremessar: aos 3 anos apresenta alguma forca na acao do movimento
de arremessar, dos 3 aos 4 anos melhora a coordenacao durante o ato
de arremesso, dos 4 aos 5 anos inclui ao movimento de arremessar a
rotacao do tronco e dos 5 aos 6 anos faz a acao horizontal dos bracos
junto com a rotacao do tronco.
A crianca e um ser dinamico, em constante mudanca, que apresenta
uma sequencia previsvel e irregular de crescimento fsico e de desenvol-
vimento neurologico. Esta sequencia sofre influencias contnuas de forcas
internas e externas, provocando variacoes de um indivduo para outro, tor-
nando o seu desenvolvimento individual. Desta forma, um ambiente pobre
de estmulos pode ter influencia direta no desenvolvimento motor desta
crianca (Castanho & Assis, 2004).
2.2 Psicomotricidade
A psicomotricidade constitui uma abordagem multidisciplinar do corpo e
da motricidade humana. Seu objeto e o sujeito humano total e suas relacoes
Avaliao neuromotora em pr-escolares 233
a sua faixa etaria. Para que este trabalho seja eficiente e necessario oferecer
atividades direcionadas ao seu desenvolvimento psicomotor.
As unidades de educacao infantil devem ir alem da funcao de guarda
e cuidado e realizar um trabalho organizado com espacos adequados para
estimular o processo de desenvolvimento (motor, cognitivo, emocional e
social) das criancas (Silva & Bolsanello, 2002).
3. Mtodo
Para a realizacao dos objetivos desta pesquisa foram selecionadas, aleato-
riamente, 80 criancas de ambos os sexos, com idade de 3 a 6 anos, de uma
pre-escola particular (escola A), e outra publica (escola B). Foram 40 cri-
ancas de cada instituicao, 20 criancas de cada faixa etaria. As instituicoes
se localizam na regiao do Alto Tiete.
Os criterios de inclusao foram criancas com idade de 3 a 6 anos, de
ambos os sexos, matriculadas na instituicao e com frequencia regular. Os
criterios de exclusao foram criancas com idade inferior a 3 anos ou supe-
rior a 6 anos, comprometimento neurologico e/ou ortopedico, presenca de
disturbio visual, auditivo ou labirntico.
Para a coleta dos dados utilizou-se o protocolo de avaliacao baseado no
exame neurologico evolutivo de Lefevre (1975). Aplicou-se testes especficos
para cada faixa etaria, para obter informacoes sobre o desenvolvimento
psicomotor (Anexo 1). Os materiais utilizados para a aplicacao do exame
foram uma bola de 14 cm de diametro, uma corda de pular com madeira na
ponta, uma caixa de lapis de cor com 12 cores, papel sulfite, fita metrica,
fita adesiva, 10 cubos de 4 cm de aresta e uma escada com corrimao.
Apos a aprovacao do Comite de Etica em Pesquisa da Universidade de
Mogi das Cruzes (CAAE 0051.0.237.000-07), encaminhou-se um ofcio as
diretoras de cada instituicao solicitando a autorizacao para a realizacao da
pesquisa e explicando os objetivos da mesma. Posteriormente obteve-se
a assinatura dos responsaveis pelas criancas no termo de consentimento
livre e esclarecido, e, agendou-se uma data para explicacao do protocolo
de avaliacao. Entao realizou-se a avaliacao com o protocolo de Lefevre,
aplicando-se testes especficos para cada faixa etaria.
A pontuacao do exame varia de 1 a 3, a pontuacao 1 e atribuda quando
a crianca nao consegue realizar a tarefa, a pontuacao 2 quando a crianca
realiza parcialmente e a pontuacao 3 quando completa a tarefa.
De acordo com o protocolo, na avaliacao das criancas de 3 anos, fo-
ram avaliados itens relacionados a equilbrio estatico, equilbrio dinamico
e coordenacao apendicular. Na avaliacao do equilbrio estatico realizou-se
a posicao de Romberg (em pe com membros inferiores unidos e superiores
flexionados a 90o , e olhos abertos, permanecendo nesta posicao por trinta
segundos). Na avaliacao do equilbrio dinamico foram realizadas cinco ati-
vidades: andar em linha reta por cinco metros, subir escadas sem apoio,
238 de Faria et al.
4. Resultados
Os dados obtidos no presente estudo foram estruturados de acordo com as
faixas etarias avaliadas, comparando-se as duas escolas: escola A (particu-
lar) e escola B (publica). Os graficos apresentados correspondem a linha
de base de cada atividade, da qual participaram 40 sujeitos de cada escola,
10 de cada faixa etaria. Foi realizado o teste t para verificar possveis alte-
racoes no desenvolvimento psicomotor de cada grupo, adotando p < 0, 05
como significancia estatstica.
A Figura 1 representa a comparacao dos resultados das atividades psi-
comotoras aplicadas nas criancas de 3 anos. Observa-se pequena diferenca
no percentual e nas medias de uma escola para outra. Na comparacao
do equilbrio estatico nao houve diferenca entre as escolas, obteve-se uma
pontuacao de 100% correspondente a uma media 3. No equilbrio dina-
mico a escola A obteve uma pontuacao de 96%, correspondente a media
de 14,4 pontos, e a escola B 86%, correspondente a media de 12,9 pontos,
com diferenca significativa entre as escolas (p= 0,005). Na comparacao da
coordenacao apendicular a escola A atingiu 99% (11,9 pontos em media)
e a escola B 90% (10,9 pontos em media) e tambem houve uma diferenca
significativa (p=0,007).
Nesta faixa etaria, a comparando-se todas as atividades, a escola A
obteve uma pontuacao de 97% (29,3 pontos em media), e a escola B uma
pontuacao de 89% (26,8 pontos), e houve diferenca significativa entre as
escolas (p=0,0004).
A Figura 2 mostra a comparacao dos resultados das atividades psico-
motoras realizadas nas criancas de 4 anos de idade entre as escolas A e B,
onde se observa uma pequena diferenca no percentual e nas medias de uma
escola para outra.
No equilbrio estatico, a escola A obteve 96% (media de 2,9 pontos)
e a escola B 93% (media de 2,8) e nao houve uma diferenca significativa
(p=0,29). No equilbrio dinamico a escola A atingiu 92% (media de 8,3
240 de Faria et al.
pontos) e a escola B 87% (media de 7,9), e tambem nao houve uma dife-
renca significativa (p=0,27). Na coordenacao apendicular a escola A obteve
uma pontuacao de 97% (media de 8,8 pontos) e a escola B uma pontua-
cao de 85% (media de 7,7 pontos), havendo uma diferenca significativa
(p=0,0016). Na persistencia motora a escola A obteve 96% (8,7 pontos) e
escola B 88% (8 pontos), nao havendo uma diferenca significativa (p=0,12).
Na comparacao total entre as escolas, nesta faixa etaria, obteve-se na
escola A uma pontuacao de 95% (28,7 pontos em media), e na Escola B
88% (media de 26,4 pontos), havendo uma diferenca significativa (p= 0,01).
A Figura 3 mostra a comparacao dos resultados das atividades psico-
motoras realizadas nas criancas de 5 anos de idade entre as escolas A e B,
onde se observa uma pequena diferenca no percentual e nas medias de uma
escola para outra.
No equilbrio estatico nao houve diferenca entre as escolas, obtendo uma
pontuacao de 100%. No equilbrio dinamico a escola A obteve 98% (media
de 11,8 pontos) e a escola B 99% (11,9 pontos) e nao houve uma diferenca
significativa (p= 0,27). Na coordenacao apendicular a escola A obteve
uma pontuacao de 97%, correspondente a uma media de 8,8 pontos, e a
escola B 96%, 8,7 pontos e tambem nao houve uma diferenca significativa
(p= 0,33). Na comparacao da persistencia motora a escola A obteve uma
pontuacao de 90% (media de 2,7 pontos) e a escola B 96% (2,9 pontos)
e nao houve diferenca significativa (p= 0,17). Na sensibilidade as duas
escolas obtiveram 100%.
Na comparacao total entre as escolas, na idade de 5 anos, a escola A
obteve uma pontuacao total de 97% (media de 29,3 pontos) e a escola
B uma pontuacao de 98% (media de 29,5 pontos). Nao houve diferenca
significativa entre as escolas (p= 0,29).
A Figura 4 mostra a comparacao dos resultados das atividades psico-
motoras realizadas nas criancas de 6 anos de idade entre as escolas A e B,
onde se observa uma pequena diferenca no percentual e nas medias de uma
escola para outra. No equilbrio estatico as duas escolas obtiveram 100%.
No equilbrio dinamico a escola A obteve 93% (5,6 pontos) e a escola B
98% (5,9 pontos), havendo diferenca significativa (p= 0,04). Na coorde-
nacao apendicular a escola A obteve 97% (8,8 pontos) e a escola B 100%
(9 pontos), nao havendo diferenca significativa (p= 0,17). Na coordena-
cao tronco-membros nao houve diferenca entre as escolas, ambas atingiram
100%. Na sensibilidade a escola A obteve uma pontuacao de 81% (media
de 7,3 pontos) e a escola B 82% (7,4 pontos), e tambem nao houve diferenca
significativa (p= 0,44).
Na comparacao total entre as escolas nesta idade, a escola A obteve uma
pontuacao de 92% (media de 27,7 pontos) e a escola B uma pontuacao de
95% (media de 28,5 pontos), e nao houve diferenca significativa entre as
escolas (p= 0,10).
Avaliao neuromotora em pr-escolares 241
5. Discusso
No presente estudo avaliou-se 80 criancas, 46% do sexo feminino e 54%
do sexo masculino. No entanto, nao se observou diferencas com relacao
ao sexo nas atividades aplicadas. Bessa & Pereira (2002) ressaltam que e
importante respeitar as diferencas entre os sexos. Cada um apresenta um
ritmo diferente no desenvolvimento psicomotor. Os meninos desenvolvem o
equilbrio e a coordenacao motora bem mais cedo do que as meninas, porem
242 de Faria et al.
6. Concluso
As avaliacoes foram realizadas em ambas as instituicoes e as diferencas mais
significantes nos resultados foram nas avaliacoes do equilbrio dinamico e
da coordenacao apendicular, onde se observou maior pontuacao na escola
A (particular) em relacao a escola B (publica). Assim, deve-se orientar
dirigentes, professores e cuidadores para fornecer um estmulo adequado a
estas faixas etarias.
Sugere-se a realizacao de mais estudos referentes a este assunto, para
que os profissionais envolvidos com o desenvolvimento infantil conhecam a
importancia da psicomotricidade como um recurso facilitador na aquisicao
das habilidades neuromotoras.
Por todos estes conhecimentos e, hoje, imprescindvel que os profis-
sionais das areas da saude preocupem-se com o desenvolvimento global
do indivduo, pois nao ha aprendizagem do movimento sem um estmulo
adequado e contnuo.
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Avaliao neuromotora em pr-escolares 247
Notas Biogrficas
Tereza Cristina Carbonari de Faria e Fisioterapeuta (FCNM, 1989), Mestre
em Reabilitacao (UNIFESP-EPM, 2000) e Doutor em Neurologia/Neurociencia
(UNIFESP-EPM, 2009). Atualmente e docente da Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC).
1. Introduo
O acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) tem
papel fundamental na atencao a saude da crianca. Este processo
fundamenta-se na investigacao do seu processo evolutivo. A ausencia de
determinados comportamentos, esperados em idades especficas, ou a per-
sistencia de sua presenca apos idades em que deveriam ter desaparecido,
assim como certas caractersticas habituais nas respostas das criancas, po-
dem indicar um atraso na sua maturacao.
Analisar adequadamente o desenvolvimento permite avaliar o grau de
maturidade e a integridade funcional do sistema nervoso, possibilitando a
intervencao precoce. Esta intervencao e necessaria para readequar a crianca
em seu processo natural, que inclui, alem do crescimento, a maturacao, a
aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais.
A infancia e uma das fases da vida onde ocorrem as maiores modifica-
coes fsicas e psicologicas do corpo. Estas mudancas caracterizam o cresci-
mento e o desenvolvimento infantil, e necessitam de acompanhamento para
delimitar as condicoes de saude e vida da crianca. Isto visa a promocao e
a manutencao na atencao da saude, bem como intervir sobre fatores capa-
zes de compromete-la (Carabolante & Ferriani, 2003). Para acompanhar
o desempenho psicomotor e necessario ter conhecimento adequado sobre
o processo dinamico de cada etapa evolutiva do desenvolvimento normal
da crianca. Em cada uma destas ha dados semioticos diferentes e com
diferentes significacoes (Rotta & Pedroso, 2004).
O desenvolvimento motor atpico ou as criancas que apresentam maior
risco de atrasos merecem atencao e acoes especficas, pois os problemas
de coordenacao e controle do movimento poderao se prolongar ate a fase
adulta. Alem disto, atrasos motores frequentemente associam-se a preju-
zos psicologicos e sociais, como baixa auto-estima, isolamento, hiperativi-
dade, entre outros, atrapalhando a vida e o desempenho escolar (Willrich
et al., 2009; Miranda et al., 2003).
A aquisicao das habilidades motoras e a identificacao de anormalidades
no desenvolvimento motor sao aspectos de destaque em varias pesquisas
que buscam avaliar o desenvolvimento integral da crianca. Estas pesquisas
tentam estabelecer o diagnostico e o prognostico de criancas que apresen-
tam algum disturbio ou dificuldade no desempenho, antecipando a inter-
vencao precoce necessaria. Entretanto, e notorio o fato de que pesquisas
sobre o crescimento fsico sao mais frequentes do que as referentes ao desen-
volvimento. Portanto, a realizacao de estudos que acompanhem o DNPM e
importante para o conhecimento dos padroes que se estabelecem a medida
que a sociedade evolui juntamente com a grande influencia tecnologica.
Este captulo apresenta um estudo que teve como objetivos verificar o
perfil psicomotor de criancas de 2 a 7 anos de idade matriculadas em esco-
las publicas da rede municipal de uma cidade do interior do Estado do Rio
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil 253
2. Fundamentao Terica
2.1 Aquisio e desenvolvimento psicomotor
O desenvolvimento infantil e um processo sequencial, relacionado a idade
cronologica, originado pela interacao entre os requisitos das atividades, a
biologia do indivduo e as condicoes ambientais. Alem disto, influenci-
ado pelas mudancas sociais, intelectuais e emocionais (Gallahue & Ozmun,
2005; Rosa Neto et al., 2010). Na aquisicao motora, Haywood & Getchell
(2004) afirmam que o ser humano adquire uma grande quantidade de mo-
vimentos simples e desorganizados, mas na medida em que experimenta e
pratica, estes se tornam habilidades motoras organizadas e complexas.
Cada nova aquisicao influencia as anteriores, tanto no domnio mental,
como no domnio motor. Isto valoriza as relacoes com o meio, atraves da
adaptacao as novas circunstancias vividas e experimentadas.
O desenvolvimento motor pode ser visto pelo desenvolvimento progres-
sivo das habilidades de movimento, ou seja, a abertura para o desenvolvi-
mento motor e dada atraves do comportamento de movimento observavel
do sujeito (Gallahue & Ozmun, 2005). No desenvolvimento infantil ocorre
a interacao indivduo, ambiente e tarefa, com os domnios cognitivo, afetivo
e motor. O processo de desenvolvimento motor ocorre em fases sucessivas
de movimentos reflexos, rudimentares, fundamentais e especializados. Para
cada fase do processo de desenvolvimento motor sao indicados estagios com
idades cronologicas correspondentes.
Segundo Gallahue & Ozmun (2005) os movimentos podem ser caracte-
rizados como: estabilizadores, locomotores e manipulativos. Eles se com-
binam na execucao das habilidades motoras ao longo da vida. Nos movi-
mentos estabilizadores, a crianca e envolvida em constantes esforcos contra
a forca da gravidade na tentativa de obter e manter a postura vertical.
E atraves desta dimensao que ganham e mantem um ponto de origem na
exploracao que realizam no espaco. No primeiro ano de vida, os marcos re-
lacionados a estabilidade sao: o controle cervical aos tres meses, o controle
de tronco superior e a postura sentada aos seis meses, e o ficar em pe com
ampla base de apoio aos dez meses.
No ENE a avaliacao da estabilidade utiliza testes classificados como de
equilbrio estatico. No segundo ano de vida estes movimentos sao represen-
tados pela diminuicao na base de apoio evoluindo aos dois anos para pes
paralelos e perpendiculares ao quadril. Aos tres anos realiza a posicao de
Romberg de olhos abertos e aos quatro anos de olhos fechados. Aos cinco
anos realiza apoio plantar com a ponta de um pe no calcanhar do outro,
254 Winkelmann et al.
com os olhos abertos e aos seis anos a mesma posicao com os olhos fecha-
dos. Aos sete anos esta habilidade se completa com a posicao ortostatica
em apoio uni podal durante trinta segundos e agachamento com apoio bi
podal, calcanhares unidos e membros superiores abertos durante dez se-
gundos. Destaca-se que em um ano a crianca adquire o controle com os
olhos abertos, e no proximo com os olhos fechados.
Na Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto
(2002) os marcos sao parecidos, o autor preconiza uma prova por idade
e destaca que aos dois anos a crianca permanece em pe sobre um banco
de quinze centmetros, aos tres anos faz o semi-ajoelhado, aos quatro faz
inclinacao anterior do tronco, aos cinco fica na ponta dos pes, aos seis faz
apoio uni podal e aos sete fica na posicao de cocoras. O autor continua
ate os onze anos. Aos oito anos a crianca deve ficar na posicao de aviao de
olhos abertos na ponta dos pes, aos nove anos na posicao uni podal com
membro inferior contra lateral cruzado (fazendo um quatro), aos dez anos
ficar na ponta dos pes de olhos fechados e aos onze anos em apoio uni podal
de olhos fechados.
A segunda categoria de movimentos refere-se aos locomotores. Gallahue
& Ozmun (2005) referem-se aos movimentos que indiquem uma mudanca
na localizacao do corpo em relacao a um ponto fixo na superfcie. No
primeiro ano observa-se o rolar aos seis meses, o arrastar aos oito meses,
o engatinhar aos nove meses e a marcha aos doze meses. Outras tarefas
locomotoras sao: subir escadas, correr, saltar, pular ou saltitar.
A locomocao no segundo ano e avaliada pelo ENE com a marcha cru-
zada com dissociacao de cinturas, a capacidade de deslocar-se puxando um
carrinho, o subir e descer escadas sem apoio e correr livremente. No ter-
ceiro ano observa-se que a crianca consegue andar em uma linha reta, puxar
o carrinho andando para tras e correr contornando obstaculos. No quarto
ano consegue subir e descer escadas alternando os pes. No quinto corre e
salta com os pes unidos uma corda em uma altura de trinta centmetros,
salta e gira meia volta sem desviar do lugar de origem, se desloca cinco
metros pulando com os pes juntos, se desloca cinco metros pulando sobre
um so pe e salta para um lado e depois para outro. Aos seis anos anda
para tras colocando o calcanhar de um pe encostado na ponta de outro
por dois metros e se desloca cinco metros pulando somente sobre o pe nao
dominante. Aos sete anos consegue pular alto e bater palmas duas vezes
antes de encostar-se ao chao. Aos oito anos salta quarenta centmetros,
aos nove anos salta e toca os calcanhares, aos dez anos desloca-se chutando
uma caixa de fosforos por cinco metros e aos onze anos salta sobre uma
cadeira.
A relacao entre estabilidade e mobilidade e importante no estudo do
desenvolvimento. A observacao clnica demonstra que a crianca adquire
uma habilidade ao consolidar outra. Assim, ao conseguir equilibrar-se em
supino e prono adquire a postura sentada, e ao adquirir equilbrio sentado e
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil 255
3. Metodologia
Este estudo e do tipo retrospectivo, longitudinal, descritivo e observacional.
Foram realizadas analises em banco de dados, a partir das avaliacoes re-
alizadas pelo projeto de extensao Acompanhamento do Desenvolvimento
Neuropsicomotor em Criancas, do curso de Fisioterapia do Departamento
de Ciencias da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul (UNIJUI).
O estudo foi desenvolvido em conformidade com a resolucao no 196/96
do Conselho Nacional de Saude, que regulamenta as pesquisas envolvendo
seres humanos, e foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica em Pes-
quisa da UNIJUI (protocolo no 0106/2010).
A amostra foi composta de criancas selecionadas de forma aleatoria, de
ambos os generos, na faixa etaria de 2 a 7 anos, matriculadas em quatro
escolas municipais de educacao infantil do municpio de Iju, RS, nos anos
de 2008, 2009 e 2010. Foram excludas criancas com historia de patologias
neuromusculares que pudessem causar atrasos no desenvolvimento.
A partir deste banco de dados foram identificadas 879 criancas. Entre-
tanto, destas, 8 foram excludas por nao cooperarem durante a execucao
da avaliacao, restando uma amostra final de 871 criancas.
258 Winkelmann et al.
por cinco metros, andar para tras puxando um carrinho por cinco metros,
subir e descer escadas sem apoio, correr contornando obstaculos, apanhar
um objeto do chao com uma mao, construir torre com nove cubos ou mais,
copiar um traco vertical, jogar uma bola por cima do examinador, teste de
levar o indicador ao nariz (com os olhos abertos) na posicao ortostatica e
com os membros superiores abduzidos horizontalmente, chutar uma bola
observando o pe escolhido.
As variaveis coletadas aos quatro anos foram: fala com superacao de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical e dislalias de supressao), po-
sicao de Romberg durante trinta segundos de olhos fechados, andar nas
pontas dos pes por cinco metros, subir e descer escadas sem apoio alter-
nando os pes, virar paginas de livros, copiar uma cruz, teste de levar o
indicador ao nariz com os olhos fechados, fazer uma bolinha de papel com
a mao dominante, enrolar um fio de carretel, manter olhos fechados por
vinte segundos, manter a boca aberta durante quarenta segundos, manter
a lngua protusa com os olhos abertos por quarenta segundos, reconhecer
posicoes segmentares (abaixo, acima e laterais), reconhecer objetos famili-
ares, reconhecer as cores branca e preta, observar a preferencia lateral dos
olhos, ouvidos, maos e pes, recortar sobre uma linha reta.
As variaveis coletadas aos cinco anos foram: fala com superacao de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical, dislalia de supressao, adicao
e troca), em posicao ortostatica com apoio plantar e a ponta de um pe
encostado no calcanhar do outro, com os olhos abertos, por dez segundos,
andar para frente colocando o calcanhar de um pe na ponta do outro por
uma distancia de dois metros, correr e saltar uma corda fixada a uma altura
de trinta centmetros, saltar com os pes unidos uma corda fixada a uma
altura de trinta centmetros, saltar e girar meia volta sem desviar do lugar
de origem, deslocar-se cinco metros pulando com os pes juntos, deslocar-
se cinco metros pulando sobre um so pe, saltar para um lado e depois
para o outro, copiar um crculo, copiar um quadrado, jogar uma bola em
um alvo estabelecido a uma distancia de doi s metros, sentado bater os
pes alternados num ritmo solicitado, tocar com a ponta do polegar todos
os dedos, abrir uma mao e fechar a outra por dez segundos, reconhecer
todas as cores, manter a lngua protusa com os olhos fechados por quarenta
segundos, observar a preferencia lateral dos olhos, ouvidos, maos e pes.
As variaveis coletadas aos seis anos foram: fala com superacao de todas
as etapas, em posicao ortostatica a ponta de um pe encosta no calcanhar
do outro, com os olhos abertos, por dez segundos, andar para tras colo-
cando o calcanhar de um pe encostado na ponta do outro por dois metros,
deslocar-se cinco metros pulando somente sobre o pe nao dominante, bra-
cos estendidos horizontalmente para os lados descrevendo crculos no ar
com os dedos indicadores por dez segundos, andar e enrolar um carretel no
dedo indicador da mao dominante, reconhecer as cores, bater o indicador
direito na mesa e o pe direito no chao ao mesmo tempo, alternado-os com
260 Winkelmann et al.
4. Resultados
Foram realizadas 871 avaliacoes em criancas com idade media de 4,441,42
anos, em tres anos consecutivos. Ocorreram 324 avaliacoes em 2008, 379
em 2009, e 168 em 2010. A Tabela 1 mostra o numero de escolares em
cada faixa etaria, de acordo com ano de participacao na pesquisa.
As criancas avaliadas possuem um bom DNPM independente da idade
avaliada e mantem o padrao deste desenvolvimento nos tres anos consecu-
tivos (Tabela 2 e Figura 1). A media de acertos dos testes de dois a sete
anos foram 0,930,03 (2008), 0,890,02 (2009), 0,920,04 (2010).
No ano de 2008, o pior desempenho foi na faixa etaria dos seis anos.
Nos anos de 2009 e 2010 os piores desempenhos nas faixas etarias de dois,
tres e seis anos.
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil 261
5. Discusso e Concluses
Neste estudo observou-se que em geral as criancas que frequentam esco-
las municipais de educacao infantil em uma cidade do interior do estado
262 Winkelmann et al.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboracao das escolas de educacao infantil do
municpio de Iju, RS, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-
tfico e Tecnologico CNPq pelo auxlio na pesquisa atraves da bolsa de
iniciacao cientfica PIBIC/CNPq.
Referncias
Amorim, R.C.A.; Laurentino, G.E.C.; Barros, K.M.F.T.; Ferreira,
A.L.P.R.; Filho, A.G.M. & Raposo, M.C.F., Programa de saude da
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil 265
Notas Biogrficas
Eliane Roseli Winkelmann e Mestre em Ciencias Biologicas (UFRGS,
2003) e Doutor em Ciencias da Saude (UFRGS, 2008). Atualmente e docente
da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
1. Introduo
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) vem sendo tema de varias
pesquisas nos ultimos anos. Nos primeiros anos de vida a crianca passa
pelo perodo mais crtico do desenvolvimento do sistema nervoso central
(SNC) e varios fatores podem interferir neste processo.
No momento do nascimento, mesmo no nascimento a termo, o bebe
ainda nao tem todos os seus sistemas corporais completamente desenvol-
vidos e estes continuam a desenvolver-se durante toda a infancia ate a
adolescencia. O desenvolvimento normal nos primeiros anos de vida se da
em uma sequencia ordenada, permitindo certa previsao do que se pode
esperar de acordo com a idade da crianca. Porem, cada crianca e unica
e apresenta um padrao caracterstico de desenvolvimento que depende de
inumeros fatores, como nvel socioeconomico familiar, ambiente (Halpern
et al., 1996; Knoche et al., 2006; Resegue et al., 2007; Pilz & Shermann,
2007; Saccani et al., 2007), estado nutricional (Guardiola et al., 2001), des-
nutricao materna (Engstrom & Anjos, 1999), quantidade de estmulos que
a crianca recebe (Souza et al., 2008), idade gestacional (IG) (Resegue et al.,
2007), ambiente escolar, peso ao nascimento (Miranda et al., 2003), entre
outros.
Para Sabates & Mendes (2007) todo ser humano nasce com potencial
genetico de crescimento e desenvolvimento, que podera ou nao ser alcan-
cado, dependendo das condicoes de vida que lhe sejam propiciadas. O incio
da fase escolar e uma etapa importante de aquisicao e aperfeicoamento de
habilidades motoras e combinacao destas, que permitirao que a crianca
desenvolva o domnio corporal em diferentes posturas e movimentos.
O aumento no sedentarismo, acompanhado pelos pessimos habitos ali-
mentares, fruto desta epoca industrializada, vem fazendo crescer significa-
tivamente os ndices de sobrepeso e obesidade na populacao infantil, o que
e demonstrado por varios estudos (Biscegli et al., 2007; Salomons et al.,
2007; Berleze et al., 2007).
Assim como a desnutricao (Guardiola et al., 2001), a obesidade (Conti
et al., 2005) tambem pode acarretar problemas no desenvolvimento e cres-
cimento das criancas. Por isto, alem de observar o DNPM de criancas de
2 a 6 anos, e os principais deficits apresentados em cada idade, este estudo
tambem buscou verificar a presenca de alteracoes nutricionais nos escolares
e relacionar o estado nutricional com o DNPM.
2. Fundamentao Terica
2.1 Desenvolvimento neuropsicomotor
Segundo Burns & MacDonald (1999), o desenvolvimento e um processo de
mudancas complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos
de crescimento e maturacao dos aparelhos e sistemas do organismo. O
Correlaes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o estado nutricional infantil 271
desenvolvimento, de acordo com Souza et al. (2008), nao pode ser aferido
com precisao, pois seu entendimento e definicao dependem do referencial
teorico que se queira adotar e dos aspectos que se quer abordar.
Para Morais et al. (2005), a aquisicao de novas habilidades esta dire-
tamente relacionada nao apenas a faixa etaria da crianca, mas tambem as
interacoes vividas com outros seres humanos do seu grupo social. Miranda
et al. (2003) citam um conceito mais amplo, que diz que o desenvolvimento
infantil e um processo que se inicia desde a vida intrauterina e envolve
varios aspectos, como o crescimento fsico, a maturacao neurologica e a
construcao de habilidades relacionadas ao comportamento, as esferas cog-
nitiva, social e afetiva da crianca.
Os primeiros observadores da motricidade infantil registraram cada um
dos progressos verificados no desenvolvimento de lactentes e criancas, des-
crevendo as suas atividades e registrando a idade de incio de determinadas
formas de comportamento (Shepherd, 1996). A crianca e um ser dinamico,
complexo, em constante transformacao, que apresenta uma sequencia pre-
visvel e regular de crescimento fsico e de DNPM. De acordo com Coitinho
et al. (2002), este desenvolvimento sofre a influencia contnua de fatores
intrnsecos e extrnsecos que provocam variacoes de um indivduo para ou-
tro e que tornam unico o curso do desenvolvimento de cada crianca. Para
o autor, os fatores intrnsecos sao aqueles que determinam caractersticas
fsicas e outros atributos geneticamente determinados, e os extrnsecos sao
todos os fatores que influenciam o desenvolvimento desde a vida intraute-
rina como condicoes de saude, nutricao e bem estar emocional da mae, ate
a vida pos-natal, que compreende estmulos que a crianca recebe.
Para Flehmig (2000), o desenvolvimento ocorre por uma adaptacao a
estmulos externos, sendo que o organismo e o meio ambiente sao depen-
dentes um do outro neste processo. Todos os aspectos que fazem parte da
vida da crianca, desde os cuidados e carinho dos pais para com ela, alimen-
tacao e estmulos, fazem parte tambem do processo de maturacao desta,
levando-a da dependencia a independencia.
necessarias para o desempenho das tarefas funcionais nas mesmas tres areas
descritas anteriormente.
Dentre as avaliacoes padronizadas que avaliam o pre-escolar e o es-
colar (3 a 7 anos), pode-se ainda citar o ENE desenvolvido por Lefevre
(1972) e padronizado em criancas brasileiras. O ENE foi padronizado no
Brasil por Coelho (1999) e se constitui num conjunto de 124 provas que
sao divididas em blocos que compoe os exames da fala, do equilbrio esta-
tico, do equilbrio dinamico, da coordenacao apendicular, da coordenacao
tronco-membro, das sincinesias, da persistencia motora, do tono muscular
e da sensibilidade. Em cada exame as provas sao distribudas desde as de
mais facil execucao as mais difceis, sendo divididas em grupo por idade,
subentendendo-se que a crianca aos sete anos seja capaz de realizar todas
as provas selecionadas. A avaliacao e realizada individualmente e a crianca
recebe os escores: passou quando conseguiu realizar o que foi solicitado
ou falhou, quando nao foi capaz de realizar a solicitacao.
O protocolo utilizado na presente pesquisa, desenvolvido por Coelho
(1999), contem provas para criancas na faixa entre 0 e 12 meses e tambem
para criancas entre 15 meses a 7 anos de idade. Este ultimo e composto por
provas para exame da fala, do equilbrio estatico, do equilbrio dinamico, da
coordenacao apendicular, da coordenacao tronco-membros, da persistencia
motora e da sensibilidade. Segundo Coelho (1999), nao estao includos
testes para o exame de tonus muscular, pois este e feito indiretamente,
ja que o desempenho na realizacao das provas requer um bom equilbrio
sinergico, o que nao acontece quando a crianca apresenta alguma alteracao
patologica do tonus muscular.
3. Metodologia
Foi realizado um estudo do tipo observacional transversal com criancas de
2 a 6 anos regularmente matriculadas em Escolas Municipais de Educacao
Infantil (EMEI) de Iju, RS no ano de 2009. Foram selecionadas atraves
de sorteio duas escolas com disponibilidade para a avaliacao do desenvolvi-
mento e dados nutricionais atualizados. Foram includas todas as criancas
na faixa etaria estipulada cujos pais assinaram o termo de consentimento,
totalizando uma amostra de 137 criancas, sendo 67 da escola A e 70 da
escola B. Foram excludas da pesquisa, criancas com historia de qualquer
patologia que pudesse causar atrasos no desenvolvimento. Foram coleta-
dos dados referentes a idade, sexo, altura, peso, dados nutricionais e do
desenvolvimento motor.
O DNPM das criancas foi avaliado e comparado atraves dos testes
previstos no exame neurologico evolutivo (ENE) (Coelho, 1999), o qual
avalia fala, equilbrio estatico, equilbrio dinamico, coordenacao apendi-
cular, coordenacao tronco-membros, persistencia motora, sensibilidade e
lateralidade da crianca de acordo com a faixa etaria (Anexo 1).
O estado nutricional das criancas foi determinado pelo Indice de Massa
Corporal (IMC) utilizando as tabelas de escore-Z da Organizacao Mundial
276 Hack et al.
4. Resultados
Das 137 criancas que participaram do estudo, 77 (56,20%) eram do sexo
feminino e 60 (43,80%) do sexo masculino. Das 67 criancas da escola A,
38 (56,72%) eram meninas e 29 (43,28%) eram meninos. Na escola B, do
total de 70 criancas, 39 (55,71%) eram meninas e 31 (44,29%) meninos.
Observando-se a Tabela 1, pode-se notar que o desempenho das criancas
nas diferentes idades foi semelhante e adequado para a idade, em media
ocorreram 91% de acertos dos testes. Merecem destaque as criancas na
idade de 2 anos, que alcancaram o melhor desempenho, obtendo em media
98% de acertos.
Considerando o numero de criancas que nao conseguiram executar cada
teste da avaliacao do DNPM foi possvel perceber os principais deficits
apresentados pelas criancas em cada idade. Aos 2 anos o teste que obteve
menor numero de acertos foi a fala (frase agramatical), que foi realizado
com sucesso por 12 (86%) das 14 criancas avaliadas, aos 3 anos construir
torres com 9 cubos ou mais foi o teste de maior dificuldade e foi realizado
por 15 (75%) das 20 criancas avaliadas, aos 4 anos 22 criancas (79%) sou-
beram conhecer cores como o branco e o preto, aos 5 anos denominar todas
as cores foi conseguido com exito por apenas 30 criancas (70%) das 43 ava-
liadas nesta faixa de idade e aos 6 anos a maior dificuldade se mostrou
no reconhecimento dos lados direito e esquerdo, o que somente 20 criancas
(63%) conseguiram fazer.
Os testes propostos pelo ENE (Coelho, 1999) sao divididos em habili-
dades: fala, equilbrio estatico e dinamico, coordenacao apendicular e de
tronco-membros, persistencia motora e sensibilidade. Conforme observado
na Tabela 1, algumas criancas nao conseguiram realizar 100% dos testes,
comprometendo algumas habilidades.
Na idade de 2 anos, somente 2% das criancas nao realizaram todos os
testes, aos 3 anos, a percentagem de criancas que nao realizaram todos os
testes aumentou para 12% e aos 4 anos, 8% das criancas nao realizaram
todos os testes, sendo que nestas tres faixas etarias a fala foi a habilidade
mais comprometida (Tabela 2). Na idade dos 5 anos, 9% das criancas
nao completaram todas as provas correspondentes a sua faixa etaria e a
habilidade mais comprometida foi a sensibilidade. Por fim, aos 6 anos, a
habilidade mais comprometida foi a coordenacao tronco-membros e nesta
faixa etaria a percentagem de criancas que nao realizaram todas as provas
foi de 13%
O estado nutricional foi classificado como baixo IMC para a idade,
normal ou eutrofico, sobrepeso e obesidade, onde se pode observar grande
prevalencia de sobrepeso e obesidade, totalizando 30,66% das criancas (Ta-
bela 3). Por outro lado, das 137 criancas avaliadas, apenas uma foi classifi-
cada como IMC baixo para idade. Quando relacionamos o estado nutricio-
nal com a faixa etaria, notamos que em todas as idades houve predomnio
do estado nutricional eutrofico. O sobrepeso esteve presente em maior
quantidade na faixa de 5 e 6 anos e a obesidade aos 3 anos (Tabela 4).
A distribuicao do estado nutricional por sexo mostrou que o sobrepeso
prevaleceu nas criancas do genero feminino correspondendo a 17 (60,71%) e
a obesidade esteve presente em maior escala nos meninos, correspondendo
a 14 criancas (57,14%). O baixo IMC esteve presente somente em 1 crianca
e esta era do genero masculino.
Com o objetivo de verificar se existe alguma relacao entre o desem-
penho motor e o status nutricional das criancas avaliadas, foi realizado o
teste de correlacao de Pearson. A analise estatstica demonstrou que a
obesidade esta relacionada negativamente com o desempenho motor (r =
-0,94), ou seja, quanto mais obesa, pior o desempenho motor. Esta corre-
lacao somente foi feita entre criancas eutroficas e acima do peso ideal, pois,
conforme citado anteriormente, somente uma crianca foi classificada como
estando abaixo do peso ou com baixo IMC.
5. Discusso e Concluses
O presente estudo avaliou 137 criancas de 2 a 6 anos de idade quanto ao seu
desenvolvimento neuropsicomotor e seu estado nutricional e demonstrou
que em geral as criancas avaliadas obtiveram um bom desempenho nos
testes executados em cada idade, apresentando um DNPM considerado
normal. Estes resultados estao de acordo com os encontrados por Zilke
et al. (2009) que utilizaram o mesmo protocolo deste estudo, assim como
por Souza et al. (2008) e Biscegli et al. (2007) que avaliaram atraves do
protocolo de Denver II, Guardiola et al. (2001) que utilizaram o Exame
Neurologico Evolutivo (ENE) e Caetano et al. (2005) que avaliaram pela
EDM. Por outro lado, Halpern et al. (1996) e Saccani et al. (2007) atraves
do protocolo de Denver verificaram um atraso de DNPM.
Porem, nem todas as criancas conseguiram completar com destreza
todos os testes propostos neste estudo, sendo possvel observar que algu-
mas habilidades apresentaram-se mais comprometidas, tais como a fala,
a coordenacao tronco-membros e a sensibilidade. O estudo de Guardiola
et al. (2001) que avaliaram criancas da 1a serie do ensino fundamental
em Porto Alegre, utilizando como protocolo o ENE tambem encontraram
desempenho normal na maioria das criancas, mas destacaram como prin-
cipais deficits as habilidades de sensibilidade e coordenacao apendicular.
Outros estudos envolvendo criancas menores de 6 anos de idade, como o de
Biscegli et al. (2007) e Saccani et al. (2007) utilizando o protocolo de Den-
ver, tambem detectaram suspeitas de atrasos em algumas criancas, sendo
a linguagem a area mais acometida.
Para Cury & Magalhaes (2006) o equilbrio estatico e dinamico sao
fundamentais para a aquisicao e manutencao da postura ortostatica e para
a realizacao de varias tarefas do dia-a-dia, incluindo a deambulacao. No
presente estudo, tais habilidades mostraram-se bem desenvolvidas em todas
as idades avaliadas. Porem, Caetano et al. (2005) que avaliaram 35 criancas
entre 3 e 7 anos de idade em uma escola particular de Rio Claro, SP,
encontraram dificuldades na realizacao dos testes de equilbrio entre as
criancas de 5 e 6 anos, afirmando que nesta faixa etaria as criancas passam
por uma fase de instabilidades no desempenho de tarefas de equilbrio, o
que nao pode ser observado na presente pesquisa.
Neste estudo a coordenacao apendicular foi avaliada atraves de testes
especficos para cada idade como, rabiscar uma folha de papel, copiar um
traco reto ou uma cruz, construir torres com cubos de madeira, virar as
paginas de um livro, entre outros, sendo que as criancas desta pesquisa
conseguiram realizar com sucesso a maior parte destes testes (88 a 100%).
Porem, na pesquisa de Bobbio (2006) que avaliou somente a habilidade da
coordenacao apendicular de criancas de primeira serie do ensino fundamen-
tal em escolas publicas e particulares por meio do ENE, encontrou 73,3%
das criancas da escola publica com esta habilidade inadequada, contra ape-
280 Hack et al.
Referncias
Abrantes, M.M.; Lamounier, J.A. & Colosimo, E.A., Prevalencia de so-
brepeso e obesidade em criancas e adolescentes das regioes sudeste e
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des motoras fundamentais. Revista Brasileira de Cineantropometria &
Desempenho Humano, 9(2):134144, 2007.
Biscegli, T.S.; Pollis, L.B.; Santos, L.M. & Vicentin, M., Avaliacao do
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frequentadoras de creche. Revista Paulista de Pediatria, 25(4):337
342, 2007.
Bobbio, T.G., Avaliacao da coordenacao apendicular em escolares de dois
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de sobrepeso e obesidade entre pre-escolares. Revista Brasileira de
Saude Materno Infantil, 6(4):411417, 2006.
Burns, Y.R. & MacDonald, J., Fisioterapia e a crianca em crescimento.
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Caetano, M.J.D.; Silveira, C.R.A. & Gobbi, L.T.B., Desenvolvimento mo-
tor de pre-escolares no intervalo de 13 meses. Revista Brasileira de
Cineantropometria & Desempenho Humano, 7(2):513, 2005.
Correlaes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o estado nutricional infantil 283
Notas Biogrficas
6 anos
1. ( ) fala - supera etapas
2. ( ) em p apoio plantar ponta de um p encosta calcanhar outro
3. ( ) andar para trs colocando o calcanhar de 1 p na ponta do outro 2m
4. ( ) 5 m pulando num p s (p no dominante)
5. ( ) braos estendidos para os lados descreve crculos c indicadores
6. ( ) andar e enrolar linha do carretel no indicador (mo dominante)
7. ( ) bater indicador direito na mesa e p direita no cho ao mesmo tempo
8. ( ) alternando com esquerda
9. De p: ( ) examinar fora do tronco para trs e observa o joelho
10. ( ) reconhecimento dos dedos
11. ( ) reconhecimento de direita/esquerda: ( ) lateralidade direita ( ) esquerda.
Obs.:
Captulo 16
1. Introduo
Os espacos fsicos amplos e seguros sao aconselhados para a realizacao
das atividades com criancas com necessidades especiais como forma de
prevencao de possveis acidentes (Diehl, 2006).
Ressalta-se a importancia do desenvolvimento de uma poltica de edu-
cacao inclusiva na escola, que proporcione possibilidades de intervencoes
pedagogicas. E fundamental capacitar o corpo docente e a equipe pedago-
gica para a inclusao de alunos com necessidades especiais no ensino regular.
Alem disto, e necessario criar as condicoes para um espaco acessvel e que
nao ofereca impedimento a participacao em todas as atividades escolares
(Porter & Richler, 1991).
O fisioterapeuta tem o papel de instruir o professor sobre o posiciona-
mento adequado para determinada deficiencia fsica, assim como orienta-lo
na selecao e uso de equipamentos, mobiliarios, dispositivos de suporte e
adaptacoes. Tambem cabe ao fisioterapeuta a orientacao sobre a facilita-
cao dos padroes posturais, bem como sobre as condicoes de funcionalidade
do aluno, tanto no ambiente de sala de aula quanto em atividades extra-
classe (Garavelo et al., 2006).
Assim, o objetivo geral deste captulo e analisar a acessibilidade do Por-
tador de Necessidade Especial (PNE) em escolas do ensino fundamental e
medio da rede publica do Alto Tiete, Estado de Sao Paulo. Como objetivos
especficos verificou-se a incidencia de escolas estaduais com acessibilidade
para pessoas portadoras de necessidades especiais dentre as avaliadas e as
principais barreiras arquitetonicas nas escolas.
2. Fundamentao Terica
2.1 Incluso escolar e portadores de necessidades especiais
A deficiencia fsica e a alteracao completa ou parcial de um ou mais seg-
mentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funcao fsica.
Ela pode se apresentar sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, os-
tomia, amputacao de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com
deformidade congenita ou adquirida, excetuando-se as deformidades este-
ticas e as que nao produzam dificuldades para o desempenho de funcoes
(Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Este comprometimento pode ser consequencia de fatores traumaticos,
fisiologicos ou geneticos que podem ocorrer de forma congenita ou adquirida
ao longo das diferentes fases do desenvolvimento humano (Diehl, 2006).
As deficiencias adquiridas podem ser provocadas por catastrofes naturais,
acidentes diversos, doencas incapacitantes, molestias cardiovasculares, vio-
lencia urbana, subnutricao, guerras, torturas. As deficiencias instaladas no
indivduo podem ser permanentes ou temporarias (Gabbard, 2008).
Acessibilidade de crianas portadoras de necessidades especiais em escolas 291
2.3 Legislao
Para que as pessoas com deficiencia fsica possam ter liberdade de ir e vir e
se sentir parte da comunidade, elas necessitam de um meio fsico adequado
e que garanta seguranca e acesso.
O direito a acessibilidade esta descrito na Lei 10098 (Brasil, 2000a) e
na Lei 10048 (Brasil, 2000b). Estas leis preveem a adequacao das vias e dos
espacos publicos, do mobiliario urbano, da construcao e reforma de edif-
cios, dos meios de transporte e de comunicacao e do acesso a informacao
(Schwarz & Haber, 2006).
No Brasil, os parametros de acessibilidade sao regidos pela Norma Bra-
sileira Recomendada (NBR) 9050, que se caracteriza como um instrumento
confiavel que indica os criterios mnimos de qualidade e de conforto ambien-
tal (Duarte & Cohen, 2004). A Associacao Brasileira de Normas Tecnicas
(ABNT) por meio da NBR-9050 de 1994 deu impulso ao interesse de pes-
quisadores em avaliacao de edificacoes. A partir de entao houve subsdios
concretos para verificacoes. As escolas foram alvo de inumeras pesqui-
sas de avaliacao pos-ocupacao nos mais diversos enfoques. A avaliacao
pos-ocupacao hoje e muito difundida em pases de primeiro mundo pela
Acessibilidade de crianas portadoras de necessidades especiais em escolas 295
3. Mtodo
Antes de iniciado, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica
em Pesquisa da Universidade de Mogi das Cruzes (CAAE 0111.0237.000-
07), regulado pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos,
atraves da Resolucao 196/96 do Conselho Nacional de Saude.
Os nomes e locais das escolas estaduais e municipais foram adquiridos
por meio da diretoria de ensino dos municpios do Alto Tiete, Estado de Sao
296 Boschi et al.
4. Resultados e Discusso
Os dados obtidos por meio da pesquisa de campo foram analisados de
forma quantitativa atraves da frequencia e porcentagem, e foram expostos
em tabelas, seguidos de descricao e analise de acordo com os criterios da
ABNT NBR-9050.
A NBR-9050 estabelece parametros tecnicos, visando proporcionar ao
maior numero possvel de pessoas a utilizacao de maneira autonoma e se-
gura do ambiente (ABNT, 2004).
Na Tabela 1 sao apresentados os dados relativos a existencia de escadas
nas escolas. A NBR-9050 nao descreve a respeito da existencia ou nao de
escadas, a norma somente estipula os parametros exatos para as mesmas
quando o local as possurem.
(Souza & Mello Filho, 1997). Porem, em nenhuma das escolas avaliadas
era possvel acionar o bebedouro com o pe.
5. Concluso
O presente trabalho demonstra que as escolas nao estao aptas em sua to-
talidade para os PNE. Apenas uma escola, que foi projetada e construda
para acessibilidade de PNE, esta totalmente de acordo com o recomen-
dado pela norma brasileira. Outras tres escolas podem ser consideradas
acessveis por nao apresentarem rotas inacessveis.
As barreiras arquitetonicas presentes em grande parte das escolas fo-
ram: altura inadequada do bebedouro (69,27%), a ausencia de rampas
(61,53%) e a ausencia de banheiros adaptados (67,38%). Apesar de 34,61%
das escolas terem um banheiro de uso exclusivo a PNE, os itens que o com-
poem nao estao adequados ou nao estao presentes.
Pode-se detectar atraves da pesquisa que as escolas estudadas sao de
arquitetura excludente, ou pela propria arquitetura, ou pela escolha do
terreno. Os projetos encontram-se em desacordo com a ABNT NBR-
9050:2004.
Sugere-se para trabalhos futuros que o fisioterapeuta elabore aulas ex-
positivas com o intuito de instruir o professor quanto ao mobiliario, as
adaptacoes e o posicionamento correto do aluno PNE nas atividades no
ambiente escolar.
Referncias
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Equipamentos urbanos. Associacao Brasileira de Normas Tecnicas,
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ensino fundamental: descricao da metodologia para elaboracao de um
protocolo. Arquitextos, 81(7):s.p., 2007.
Acessibilidade de crianas portadoras de necessidades especiais em escolas 301
Notas Biogrficas
2 - Possui escadas?
( ) sim ( ) no
1. Introduo
O curso natural da Paralisia Cerebral (PC) mudou bastante durante os
ultimos cinquenta anos. Estudos em varios pases demonstram que a ex-
pectativa de vida de indivduos com PC aumentou (Hemming et al., 2006;
Hutton & Pharoah, 2006; Strauss et al., 2008). Segundo Donkervoort et al.
(2007) criancas com PC podem ter sobrevivencia semelhante a da popula-
cao em geral quando nao apresentam comorbidades significativas e recebem
cuidados medicos adequados.
Pesquisas sobre os aspectos relacionados a saude de adultos com PC sao
importantes para que os fisioterapeutas possam disponibilizar abordagens
terapeuticas adequadas, bem como documentar a necessidade de polticas
publicas voltadas para esta populacao. Alem disto, contribuem para for-
mulacao de estrategias fisioterapeuticas preventivas para as criancas com
PC (Bottos et al., 2001; Horsman et al., 2010).
Nos ultimos anos ha um fluxo crescente de estudos sobre adultos com
PC, principalmente em pases desenvolvidos (Andersson & Mattsson, 2001;
Bottos et al., 2001; Jahnsen et al., 2003; Hemming et al., 2006; Strauss
et al., 2008). Porem, os estudos publicados sobre adultos com PC na po-
pulacao brasileira ainda sao escassos (Margre et al., 2010). No entanto,
dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente fsico, social, cultu-
ral e poltico tambem influenciam na saude do adulto com PC (Haak et al.,
2009). Assim, e importante conhecer as deficiencias, as limitacoes funcio-
nais, as restricoes sociais e a qualidade de vida que envolve os adultos com
PC no Brasil.
O objetivo do presente estudo foi descrever as condicoes de saude e de
incapacidade e a qualidade de vida de adultos com PC. Estes adultos foram
caracterizados quanto a saude geral e condicoes associadas, classificacoes
da PC, complicacoes fsicas e modo de locomocao.
2. Fundamentao Terica
Devido ao interesse multidisciplinar crescente sobre investigacoes em PC,
ha esforcos para se estabelecer uma definicao padronizada para esta condi-
cao. A definicao classica de PC como alteracao da postura e do movimento
devido a lesao do cerebro imaturo foi revisada e modificada para uma de-
finicao mais abrangente. Assim, considera-se a PC como um grupo de
perturbacoes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas,
causando limitacoes nas atividades funcionais, atribudas a disturbios nao-
progressivos que ocorrem no encefalo fetal ou infantil (Rosenbaum et al.,
2007; OShea, 2008).
Alem das classificacoes tradicionalmente utilizadas, as classificacoes fo-
cadas no estado funcional dos indivduos tem sido incorporadas, seguindo
a tendencia de se utilizar um modelo de saude e incapacidade nao focado
Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria 307
3. Metodologia
Este captulo apresenta um estudo descritivo para a caracterizacao de uma
populacao. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(UFVJM) (registro no 011/09).
Os sujeitos da pesquisa foram vinte e dois adultos com PC, recrutados
em todos os centros de reabilitacao da cidade de Diamantina, MG. Foram
considerados como criterios de inclusao: possuir PC diagnosticada e regis-
trada em prontuario pelas instituicoes de origem, ter idade maior ou igual
a dezoito anos, e residir no Municpio de Diamantina. Antes de se iniciar
308 Margre et al.
4. Resultados
A amostra foi composta por vinte e dois participantes, cinco (22,7%) res-
ponderam a entrevista e dezessete (77,3%) tiveram seus dados informados
pelos cuidadores. Os sujeitos da pesquisa tinham idade entre dezoito e
cinquenta e dois anos, em media 28,710,6 anos. A amostra teve maior
porcentagem do genero masculino (63,6%) comparados com o genero femi-
nino (36,4%).
A Tabela 1 representa as classificacoes quanto a disfuncao neuromotora,
distribuicao topografica e nvel de funcionalidade por meio do GMFCS e
MACS. Dos vinte e dois sujeitos, 86,4% tinham PC espatica e 13,6% PC
discinetica. Nao foram encontrados outros tipos de PC, como ataxico e
hipotonico. Como padronizacao, os pacientes com PC mista (espastica e
discinetica) foram classificados como PC discinetica.
5. Discusso
Este estudo caracterizou uma amostra de vinte e dois adultos com PC resi-
dentes em uma cidade do interior do Brasil. Ao se considerar a faixa etaria
dos participantes (entre dezoito e cinquenta e dois anos) e possvel obser-
var que assim como em outros pases, progressivamente ha um aumento
na expectativa de vida na PC. Hemming et al. (2006) acompanharam uma
coorte de indivduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido e
constataram que entre aqueles indivduos vivos aos vinte anos de idade,
Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria 311
86% sobreviveram ate cinquenta anos. Segundo Hutton & Pharoah (2006)
a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel
na sobrevida de indivduos com PC ao longo da vida. No estudo reali-
zado por estes autores, 99% dos indivduos com PC leve sobreviveram ate
trinta anos, e entre aqueles com quatro comorbidades graves apenas 33%
sobreviveram ate esta idade. Segundo Strauss et al. (2008) desde a decada
de 1980 foi dada maior importancia para o estado nutricional apropriado
em criancas e adultos com deficiencias, houve reconhecimento precoce e
tratamento vigoroso de infeccoes e melhor suporte tecnologico disponvel
nos servicos medicos.
A maioria dos participantes deste estudo foi classificada como espastica
e quadriplegica. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo espas-
tico ser o mais prevalente entre indivduos com PC, a distribuicao topo-
grafica e variavel entre os estudos (Murphy et al., 1995; Turk et al., 1997;
Andersson & Mattsson, 2001). Segundo Andersson & Mattsson (2001)
uma possvel justificativa para este fato poderia ser a diferenca nas defini-
coes entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplegicos graves
de quadriplegicos. A maioria dos participantes hemiplegicos e diplegicos
apresentaram GMFCS nveis I e II. Ja os quadriplegicos e discineticos apre-
sentaram GMFCS nveis IV e V. Estes dados estao de acordo com o estudo
realizado por Shevell et al. (2009). Estes autores verificaram a relacao en-
tre o GMFCS e os tipos de PC em trezentos e uma criancas. Concluiu-se
que ha correlacao entre PC espastica e discinetica e nveis de maior inca-
pacidade motora grossa, bem como estre hemiplegia e diplegia e nveis de
menor incapacidade motora grossa.
Quanto ao MACS, os participantes quadriplegicos e hemiplegicos apre-
sentaram resultados semelhantes aqueles encontrados no GMFCS. Ja para
os participantes diplegicos e discineticos verificou-se uma distribuicao mais
equivalente entre os nveis de menores e maiores incapacidade. Estes resul-
tados estao de acordo com estudos que procuraram verificar a associacao
entre o GMFCS e MACS (Carnahan & Hagglund, 2007; Gunel et al., 2008).
O MACS esta relacionado ao grau do comprometimento neuromotor dos
membros superiores, que e variavel entre diplegicos; bem como a preser-
vacao da cognicao, que e frequente tanto em indivduos discineticos como
diplegicos (Carnahan & Hagglund, 2007; Gunel et al., 2008).
Os principais problemas de saude e condicoes associadas foram os dis-
turbios de comunicacao (afasia e disartria), a epilepsia, a disfuncao intes-
tinal ou vesical, os disturbios de degluticao e os problemas dentarios. Os
resultados encontrados estao em conformidade com outros estudos. Porem,
refluxo gastroesofagico e deficits auditivos e visuais, tambem sao frequen-
temente relatados na literatura (Turk et al., 1997; Rapp & Torres, 2000;
Bottos et al., 2001; Liptak, 2008; Haak et al., 2009; Turk, 2009). Segundo
Turk (2009) a maioria dos problemas de saude ou condicoes associadas
do adulto com PC sao os mesmos que os acompanham desde a infancia.
Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria 313
6. Concluso
Os adultos com PC apresentam caractersticas e necessidades especficas.
Neste estudo verificaram-se grandes restricoes sociais, instalacao de defici-
encias musculoesqueleticas importantes e limitacoes progressivas na mar-
cha. Alem disto, os participantes e cuidadores demonstraram pouco co-
nhecimento sobre a PC e sua evolucao.
Ao considerar o aumento na expectativa de vida destes indivduos deve-
se pensar em polticas publicas visando melhor e maior acesso a informa-
coes, a servicos de saude, ao ensino, ao mercado de trabalho, as adaptacoes
de ambientes fsicos e a acessibilidade aos espacos publicos.
Salienta-se a necessidade da elaboracao de programas de treinamento
fsico especficos com intervencoes fisioterapeuticas adequadas as limitacoes
encontradas em indivduos com PC na fase adulta. O fisioterapeuta que
atua em neuropediatria deve estar alerta as alteracoes que ocorrem no PC
na fase adulta, a fim de minimizar, ainda na infancia, os efeitos destas.
Referncias
Andersson, C. & Mattsson, E., Adults with cerebral palsy: a survey des-
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Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria 317
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Notas Biogrficas
Anna Luisa Macedo Margre e fisioterapeuta (UFVJM, 2009) e atua em
fisioterapia dermato-funcional e Pilates.
1. Introduo
Paralisia Cerebral (PC) e o termo utilizado para designar um grupo de
encefalopatias com disturbios motores (tonus e postura), de carater nao
progressivo, frequentemente mutavel, secundario a lesao no encefalo em
desenvolvimento (Kuban & Leviton, 1994). A PC e a causa mais comum
de incapacidade fsica na infancia, com consequencias na funcao, na saude
e na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores (Rosembaum
et al., 2007).
Alguns estudos sugerem que as criancas com PC apresentam reducao
da densidade mineral ossea (DMO) e propensao a fraturas nao traumaticas
ou com mnimo trauma. A fragilidade ossea deve-se a osteopenia que pode
ser decorrente de diversos fatores, como: estado nutricional, ingestao ina-
dequada de calcio, baixos nveis sericos de calcio, fosforo, 25 OH vitamina
D e osteocalcina, uso de drogas antiepilepticas, diminuicao da exposicao
ao sol e, principalmente, fatores relacionados a deambulacao (Henderson
et al., 2002a; Unay et al., 2003).
Foram identificados alguns preditores de baixa DMO em criancas com
PC que podem ser avaliados clinicamente. Entre estes destacam-se: peso
muito abaixo da media para a idade, idade proxima dos 10 anos, gravidade
do quadro, dificuldades na alimentacao, historia previa de fratura e uso de
drogas antiepilepticas (Henderson et al., 2004).
Algumas intervencoes sao citadas como beneficas para o conteudo os-
seo destas criancas. A fisioterapia, por meio de tecnicas que utilizem a
sustentacao de peso nos membros e tronco, a suplementacao de calcio
e vitamina D, e o uso de bisfosfonatos, fazem parte destas intervencoes
(Jekovec-Vrhoysk et al., 2000; Henderson et al., 2002b).
A sobrevida dos pacientes com PC e alta e, dependendo do estado
clnico, muitos apresentam osteopenia (Rapp & Torres, 2000). A reducao
de massa ossea deixou de ser uma preocupacao exclusiva em indivduos
adultos e idosos, pois a DMO depende do pico de massa ossea adquirido
ate o final da segunda decada de vida. Na infancia, a forma secundaria
de osteopenia e a mais comum, surgindo como complicacao de doencas
cronicas ou de seus tratamentos (Van der Sluis & Muinck Keizer-Schrama,
2001).
Em indivduos com doencas cronicas que possam evoluir com reducao
de massa ossea, todos os fatores de risco presentes devem ser identificados
precocemente para que, preventivamente, possam ser tratados ou atenua-
dos (Campos et al., 2003).
A ausencia de estudos sobre a mineralizacao e a formacao de massa
ossea em indivduos com PC no Brasil, especialmente em criancas, motiva
o desenvolvimento deste trabalho.
O objetivo deste captulo e apresentar um estudo sobre a avaliacao
da mineralizacao e da formacao ossea de criancas com PC, utilizando os
Marcadores de mineralizao e formao ssea em crianas com PC 323
2. Fundamentao Terica
2.1 Paralisia cerebral
A PC e a principal causa de incapacidade fsica grave na infancia e pouco
se conhece sobre sua epidemiologia. Alguns estudos relatam uma preva-
lencia de 2 a 2,5 para cada 1000 nascidos (Russman & Ashwal, 2004; Cans
et al., 2004). Durante os ultimos vinte anos, tem aumentado a incidencia
e a prevalencia da PC, devido principalmente ao avanco dos cuidados neo-
natais, com aumento da sobrevivencia dos recem-nascidos de muito baixo
peso (Koman et al., 2004).
Tradicionalmente classifica-se a PC com base na apresentacao dos sinais
clnicos e na distribuicao topografica. Quanto a apresentacao dos sinais
clnicos pode ser: espatica, discinetica e ataxica. Em relacao a distribuicao
topografica da lesao pode ser classificada como: quadriplegia, diplegia e
hemiplegia.
Recentemente a PC tambem comecou a ser classificada quanto a gra-
vidade do acometimento e o seu prejuzo na funcionalidade, por meio do
instrumento Gross Motor Function System (GMFCS) (Pfeifer et al., 2009).
Conforme o sistema de classificacao de funcao motora ampla (GMFCS) ha
diferentes nveis de gravidade na PC. Este sistema e baseado no movi-
mento auto-iniciado, com enfase no sentar e no andar, e apresenta cinco
nveis diferentes de funcao motora, de acordo com a limitacao funcional e
a necessidade de assistencia externa.
Criancas classificadas no nvel I do GMFCS apresentam baixa severi-
dade, bom desempenho motor e limitacoes funcionais pouco pronunciadas.
As do nvel V sao criancas com multiplas desordens, que apresentam limi-
tacoes no controle voluntario dos movimentos e na habilidade de manter
postura antigravitaria do pescoco e do tronco (Brianeze et al., 2009).
O numero de adultos com PC esta aumentando, devido ao crescimento
no numero de sobreviventes e tambem a maior expectativa de vida dos
adultos. Dependendo do estado clnico, 65% a 90% das criancas com PC
tornam-se adultos e, com isto aumentam as comorbidades, como as fraturas
(Rapp & Torres, 2000).
A baixa DMO e encontrada em mais de 50% dos adultos com deficien-
cias, incluindo os com PC, embora ainda com poucos estudos especficos
neste grupo e faixa etaria (Sheridan, 2009).
3. Metodologia
Este estudo descritivo foi realizado no ambulatorio e enfermaria de fisio-
terapia pediatrica do Hospital Universitario da Universidade Estadual de
Londrina (HU/UEL) e em duas escolas para atendimento de criancas com
necessidades especiais, a Associacao dos Pais e Amigos do Excepcionais
(APAE) e o Instituto Londrinense de Educacao de Criancas Excepcionais
(ILECE). O projeto foi realizado apos a sua submissao e aprovacao pelo
comite de etica em pesquisa do HU/UEL sob o parecer CEP no 015/04.
328 Alves et al.
4. Resultados
Na amostra em questao a idade mnima encontrada foi de 1 ano e 6 meses
e a maxima de 11 anos, com idade media de 6 anos ( 2,84). Na faixa
etaria de 1 ano a 4 anos a frequencia foi de 25% e na de 5 anos a 8 anos
de 75%. Vinte e quatro (58,5%) criancas eram do genero masculino e 17
(41,5%) do feminino.
Quanto a idade gestacional ao nascimento, 23 (56,4%) criancas foram
pre-termos, 16 (38,5%) a termo e 2 (5,1%) pos-termo. Nao se calculou a
idade gestacional corrigida, pois apenas uma crianca que nao era pre-termo,
tinha menos de 2 anos (1 ano e 6 meses).
Nenhum paciente possua historia previa de fraturas. As classificacoes
clnica, de tonus muscular e topografica da PC podem ser verificadas na
Tabela 1.
Assim como na populacao geral de criancas com PC, a forma quadriple-
gica foi a mais encontrada neste estudo. Desta forma, a populacao estudada
foi distribuda em dois grupos: quadriplegicos e nao quadriplegicos, para
descrever algumas variaveis, como: disturbios gastrintestinais associados e
distribuicao do z escore IMC.
Dos pacientes que apresentaram alteracoes gastrintestinais, 14 (34,1%)
tinham aspiracoes, 15 (36,6%) disturbios de degluticao, 21 (51,2%) obsti-
pacao e 17 (41,5%) refluxo gastroesofagico.
Das 41 criancas, 39 realizaram avaliacao nutricional, sendo que 19
(48,7%) eram desnutridas, 12 (30,8%) normais, 5 (12,8%) obesas ou com
sobrepeso e 3 (7,7%) tinham risco de desnutricao. Duas criancas nao ti-
veram diagnostico nutricional, uma por ser institucionalizada e nao ser
330 Alves et al.
no (%)
Clnica
Espastica 29 (70,7)
Atetoide 11 (26,8)
Mista 1 (2,4)
Total 41 (100)
Tonus Muscular
Hipertonia 28 (68,3)
Tonus Flutuante 11 (26,8)
Misto 2 (4,9)
Total 41 (100)
Topografica
Quadriplegia 26 (65,0)
Diplegia 9 (20,0)
Hemiplegia 6 (15,0)
Total 41 (100)
5. Discusso
Neste estudo, os nveis sericos dos marcadores nao apresentaram alteracoes
significantes. Portanto, nao identificaram criancas com baixa mineralizacao
e formacao ossea. Por outro lado, foi significante a associacao de baixos
nveis de calcio com o uso de DAE.
Estes resultados podem ser adicionados aos da literatura que mostram
a limitacao destes marcadores, na avaliacao da diminuicao da massa ossea
em criancas com PC (Henderson et al., 2002a; King et al., 2003).
Henderson et al. (2002b) avaliaram os nveis de calcio, fosforo, fosfatase
alcalina e osteocalcina em 117 criancas e adolescentes com PC, com idade
media de 9,7 anos. Os nveis sericos de calcio estavam abaixo dos valores de
referencia em apenas cinco criancas. Os niveis sericos da fosfatase alcalina
estavam elevados em quatro criancas e somente 13 (17%) tinham um dos
marcadores com valores anormais.
No estudo de King et al. (2003) 48 criancas e adultos com quadriplegia
espastica foram avaliados. Os nveis sericos de calcio, fosforo, magnesio,
332 Alves et al.
no (%)
Deambuladores
Sim 21 (51,2)
Nao 20 (48,8)
Forma de Deambular
Independente 12 (55,6)
Com apoio 9 (44,4)
6. Concluses
Neste estudo os marcadores calcio, fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina
nao identificaram alteracoes na formacao e na mineralizacao ossea de cri-
ancas com PC. E necessario investigar outros metodos de avaliacao, alem
dos exames de imagem, que sao de difcil realizacao nesta populacao.
Os baixos nveis de calcio da populacao estudada estavam associados
ao uso de DAE. Este fato merece atencao dos profissionais para futuros
estudos, envolvendo a suplementacao deste mineral, pois a ingestao estava
adequada.
A heterogeneidade do grupo em relacao ao fator nutricional, ao tipo
de deambulacao, ao uso de DAE e as classificacoes da PC foram uma das
limitacoes do estudo. Porem, considera-se a sua importancia pelo fato de
se desconhecer estudos feitos no Brasil com esta finalidade.
Para a fisioterapia, espera-se que esta pesquisa gere uma motivacao
para a realizacao de novos estudos sobre tecnicas de tratamento para in-
fluenciar a formacao e a manutencao da massa ossea das criancas com PC.
Agradecimentos
Os autores agradecem todos que colaboraram com os recursos financeiros
para esta pesquisa. Os exames laboratoriais foram realizados e financiados
pelos laboratorios do HU/UEL, exceto a dosagem de osteocalcina, realizada
pelo Laboratorio Oswaldo Cruz de Analises Clnicas (Londrina). O kit para
dosar osteocalcina foi doado pela Rem Industria e Comercio Ltda (Sao
Marcadores de mineralizao e formao ssea em crianas com PC 335
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