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para valorar el escroto.

Para la exploracin, el paciente


debe colocarse en decbito supino, con
una toalla entre los muslos para ayudar a sostener
el escroto. Se coloca el pene sobre el abdomen
del paciente y se cubre ste con otra toalla.
Debera usarse un gel caliente, pues el fro provoca
una respuesta cremastrica y el engrosamiento
secundario del escroto, que dificulta la exploracin
completa.
ANATOMA
Los testculos adultos son unas glndulas
ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm
de anchura y 3 cm de dimetro anteroposterior.
El volumen normal es de 15-20 ml. El tamao
testicular disminuye con la edad.
El testculo normal tiene una textura ecogrfica
granular homognea, formada por ecos de intensidad
media distribuidos de forma uniforme.
Los tbulos seminferos convergen para formar la
rete testis, que se sita en el mediastino testicular.
El mediastino aparece como una imagen
triangular hiperecognica alargada, de localizacin
perifrica. La rete testis conecta con la cabeza
del epiddimo a travs de los conductos eferentes.
El epiddimo es una estructura curva de 6-7
cm de longitud que ocupa la zona posterolateral
del testculo. Est formado por la cabeza, el cuerpo
y la cola. La cabeza del epiddimo (10-12 mm)
es semilunar, de bordes redondeados, y su ecogenicidad
es similar a la del testculo. Por debajo
contina con el cuerpo (menos de 4 mm) y la cola,
que son hipoecognicos respecto al testculo
(figura 1).
El apndice testicular es una pequea estructura
ovoide que suele localizarse en el polo superior
del testculo o en el surco existente entre el
testculo y la cabeza del epiddimo. Se identifica
en las ecografas en el 80% de los casos y se visualiza
mejor cuando existe hidrocele.
Figura 1.- Anatoma ecogrfica de testculo y epiddimo.
Las flechas sealan la cabeza y la cola en la foto superior,
y el cuerpo en la foto inferior.
El cordn espermtico est formado por el
conducto deferente, las arterias (cremastrica,
deferente y testicular), el plexo venoso pampiniforme,
los vasos linfticos y los nervios testiculares.
En la ecografa se localiza inmediatamente
por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las
partes blandas adyacentes del conducto inguinal.
Se puede visualizar dentro del escroto cuando
existe un hidrocele o utilizando la ecografa doppler
de flujo en color.
El flujo sanguneo testicular depende sobre todo
de las arterias deferente, cremastrica y testicular.
Las arterias testiculares nacen de la cara
anterior de la aorta, inmediatamente por debajo
de las arterias renales, y discurren por el conducto
inguinal junto con el cordn espermtico hacia
la cara posterosuperior de los testculos. De ellas
salen las arterias principales del testculo, que se
localizan perifricamente y se denominan arterias
capsulares. El registro arterial testicular muestra
un patrn de baja resistencia.
PATOLOGA MS FRECUENTE
Uno de los principales papeles de la ecografa
es la evaluacin de las masas escrotales y su situacin
dentro o fuera del testculo: la gran mayora
de las masas extratesticulares son benignas,
pero las masas intratesticulares tienen gran
probabilidad de ser malignas. Adems de la localizacin,
tambin es importante determinar si la
masa es qustica o slida, si tiene vascularizacin
interna detectada con doppler y si es palpable.
Lesiones extratesticulares
La masa testicular ms frecuente es el espermatocele.
Consiste en una lesin qustica en la
cabeza del epiddimo y rellena de lquido que contiene
espermatozoides (figura 2). Pueden verse
ecos dbiles en el interior y tabiques en los de
gran tamao. Los quistes de epiddimo contienen
lquido seroso. Ambas lesiones son benignas, indistinguibles
y no suelen producir sntomas, excepto
los relacionados con el efecto de masa (figura
3).
Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeo tamao
en la cabeza del epiddimo. B) Espermatocele de
gran tamao con ecos internos.
Figura 3.- Quiste de pequeo tamao anecoico en la cabeza
del epiddimo.
Los hidroceles son colecciones lquidas que se
originan en el espacio virtual de la tunica vaginalis
(figura 4). La mayora son idiopticos. Cuando
el lquido se acumula en el cordn espermtico
recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del
cordn.
Los pioceles y hematoceles son hidroceles
complicados por infecciones o hemorragias. Aparecen
como colecciones complejas con ecos y septos
internos, y, a menudo, con hiperemia de la
pared escrotal (figuras 5 y 6).
Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hidrocele
de gran tamao.
Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que contiene
ecos dbiles, tambin llamado piocele (P). B) Piocele
con aumento de la vascularizacin testicular (T) en el
estudio doppler en el contexto de una orquitis.
Figura 6.- A) Hidrocele postraumtico multitabicado que
contiene ecos dbiles, tambin llamado hematocele (flecha).
B) Hematocele con ecos internos (flecha).
Los varicoceles son venas peritesticulares dilatadas
(ms de 2 mm) que se forman como consecuencia
de vlvulas incompetentes en las venas
espermticas (figura 7). Debido a que la arteria
mesentrica superior comprime a la vena renal
izquierda, la presin sobre el lado izquierdo es
superior a la del lado derecho, y esto explica por
qu el 85% de los varicoceles son izquierdos; el
15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele
aislado en el lado derecho, debe considerarse la
posibilidad de compresin de la vena espermtica
derecha por masas retroperitoneales, o un situs
inversus. Generalmente no provocan dolor o molestias
hasta que alcanzan un tamao grande.
Sin embargo, incluso los pequeos no palpables,
pueden causar infertilidad. La ecografa testicular
muestra los varicoceles como numerosos canales
tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos peEurroEco
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ritesticulares. El diagnstico debe hacerse cuando
el flujo aumentado mediante maniobra de Valsalva
es persistente (ms de 1 segundo) o las venas
aparecen dilatadas en la ecografa en la escala
de grises. Algunas veces afectan a las venas intratesticulares
(figura 8).
Figura 7.- Varicocele en situacin basal (A) y tras maniobra
de Valsalva en estudio doppler (B).
Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularizacin
en el estudio doppler.
Podemos encontrar otras lesiones benignas,
como las calcificaciones en la bolsa escrotal o escrotolitos
(figura 9).
Figura 9.- Escrotolitos con sombra acstica posterior.
Los tumores extratesticulares son raros. El
ms frecuente es el tumor adenomatoideo, lesin
benigna que procede del epiddimo o de la tunica
vaginalis, con apariencia ecogrfica variable (figura
10).
Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecognico y de
morfologa ovoidea, con vascularizacin perifrica en el
estudio doppler.
Los tumores de partes blandas (lipomas, liposarcomas,
leiomiomas, leiomiosarcomas) y las
metstasis tambin pueden desarrollarse en el
escroto. Debemos sospechar la existencia de una
neoplasia cuando se observan grandes masas slidas
o complejas en la regin peritesticular.
Lesiones intratesticulares
Los quistes intratesticulares no suelen ser palpables,
aun cuando sean de gran tamao. Debemos
sospechar un tumor qustico si son multitabicados,
con ecos en su interior, componentes
slidos, una pared engrosada o presentan vascularizacin
interna detectable (figura 11). Una variedad
son los quistes de la tnica albugnea, que
suelen palparse con facilidad (figura 12).
Figura 11.- Quiste intratesticular.
La ectasia de la rete testis muestra mltiples
espacios tubulares o qusticos de pequeo tamao
que reemplazan y agrandan el mediastino del
teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento
peridico (figura 13).
En la microlitiasis testicular se forman concreciones
laminadas en la luz de los conductos seminferos,
que aparecen como pequeas ecorrefringencias
sin sombra acstica en el parnquima
testicular. La microlitiasis clsica se define
como la observacin de 5 o ms microlitos (figura
14). Se asocia a numerosas patologas, la ms
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importante de ellas el tumor testicular. Cuando
un paciente comienza con un tumor en uno de
los testculos y tiene microlitiasis en el contralateral,
el riesgo de neoplasia intratubular de clulas
germinales (carcinoma in situ) est claramente
aumentado, por lo que es necesaria la biopsia
del testculo no afectado.
Figura 12.- Quiste de la tnica albugnea (A).
Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas).
Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeas ecorrefringencias
sin sombra acstica.
En la orquioepididimitis se visualiza aumento
del tamao con disminucin de la ecogenicidad y
aumento de la vascularizacin del epiddimo (figuras
15 y 16). El paciente presenta dolor en la
exploracin sin una masa palpable. Puede evolucionar
a un absceso, que se visualiza como coleccin
lquida compleja, avascular, con intensa hiperemia
perifrica (figura 17).
La torsin testicular se produce como resultado
de una dbil insercin de los testculos en la
pared del escroto. La primera consecuencia hemodinmica
es la obstruccin venosa, seguida de
la
Figura 15.- Epididimitis. Cola del epiddimo (E) aumentada
de tamao, hipoecoica y con aumento de la vascularizacin.
Figura 16.- A) Orquitis izquierda con reas hipoecoicas
correspondientes a pequeos abscesos (flecha). B)
Hipervascularizacin en el estudio doppler.
la obstruccin del flujo arterial y la isquemia testicular.
Se puede producir el infarto cuatro horas
despus de la aparicin de los sntomas. Sin embargo,
si el grado de torsin es bajo (180-360 grados),
los testculos pueden permanecer viables
durante ms de 24 horas. La ecografa convencional
muestra anomalas inespecficas; la clave
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diagnstica es la ausencia de vascularizacin o la
disminucin asimtrica de la misma en el testculo
afectado (figura 18).
Figura 17.- Absceso intratesticular: coleccin hipoecognica
compleja (flecha), avascular en el estudio doppler.
Figura 18.- Torsin testicular derecha con reas hipoecoicas
(flecha), distorsin del parnquima y disminucin
de la vascularizacin con respecto al contralateral.
En el traumatismo testicular hay que valorar
si la tnica albugnea est o no rota. Si est rota,
se requiere la intervencin en las primeras 72 horas
para mantener la viabilidad testicular. El
traumatismo testicular puede aparecer como defectos
lineales testiculares, con la ecogenicidad
aumentada o disminuida o deformidad y distorsin
testicular (figura 19). El traumatismo pueden
inducir la torsin testicular, por lo que el estudio
doppler debe realizarse de forma rutinaria.
Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con
traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En
control ecogrfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de
vascularizacin intratesticular (B).
La ecografa tiene alta sensibilidad (95-100%)
para la deteccin de tumores testiculares. Existen
numerosas lesiones que pueden simular tumores
testiculares (infartos, orquitis focales, fibrosis,
hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuberculosis
y tejido suprarrenal no funcionante). La
historia clnica del paciente nos ayuda en el diagnstico.
Es importante tener en cuenta que la
mayora de las lesiones intratesticulares palpables
son tumores y que la mayora de los tumores
tienen vascularizacin detectable.
Los tumores testiculares de clulas germinales
son las neoplasias ms frecuentes en varones jvenes.
Suelen manifestarse como una masa palpable
dolorosa. Los seminomas son homogneos
e hipoecognicos, hasta que adquieren un gran
tamao y en ese momento se convierten en heterogneos.
Las calcificaciones y las alteraciones
qusticas son raras en estos tumores (figuras 20
y 21). Los tumores mixtos de clulas germinales
comprenden distintas combinaciones de seminoma,
teratoma, carcinoma de clulas embrionarias
y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogneos
y, a menudo, tienen calcificaciones y elementos
qusticos.
Figura 20.- Seminoma de gran tamao, hiperecognico y
ovoideo con vascularizacin perifrica en el estudio doppler.
Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vascularizacin
intratumoral en teste con microlitiasis.
La mayora de los tumores germinales tienen
vascularizacin interna en el estudio doppler; algunos
tienen gran vascularizacin. Es til el estudio
de adenopatas retroperitoneales cerca de
los riones en masas testiculares y a la inversa:
siempre que se detecte una adenopata retroperitoneal
en un varn joven, debe descartarse la
existencia de un tumor testicular.
Los tumores de clulas no germinales representan
el 5-10% de los tumores testiculares. La
mayora son tumores de clulas de Leydig y de
Sertoli (figura 22). Aunque la mayora son benignos,
pueden producir alteraciones hormonales, y
siempre deben extirparse, pues no pueden diferenciarse
de los tumores de clulas germinales.
Aparecen como masas slidas con ecogenicidad
variable y vascularizacin detectable.
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Figura 22.- A) Tumor de clulas de Leydig, que aparece
como lesin hipoecoica, de morfologa redondeada. B)
Tumor de clulas de Leydig (flecha) hipervascularizado
en el estudio doppler.
El quiste epidermoide es un tumor benigno
que contiene derivados ectodrmicos. Se muestran
como masas hipoecognicas con un anillo
calcificado hiperecognico, o mltiples lminas
internas concntricas que simulan capas de cebolla.
Los testculos pueden ser asiento de metstasis,
ms en ancianos. Se visualizan una o varias
masas focales con ecogenicidad variable.
En el linfoma y la leucemia la quimioterapia
no atraviesa la barrera sangunea del testculo y
la enfermedad puede persistir mientras remite en
el resto del organismo. Pueden aparecer como
masas hipoecognicas focales unilaterales o bilaterales
o como una infiltracin testicular difusa.
La atrofia y la fibrosis testicular pueden causar
regiones hipoecognicas en el testculo que se
disponen en un patrn lineal y producen una
imagen estriada de los testculos. Si se van haciendo
confluentes, pueden confundirse con tumores
(figura 23).
Figura 23.- Testculo derecho atrfico. Testculo izquierdo
normal.
Criptorquidia
Aproximadamente el 80% de los testculos no
descendidos al escroto se localizan en el canal inguinal.
Los testculos intraabdominales se retienen
en el retroperitoneo desde el nivel de los riones
hasta el anillo inguinal interno. El riesgo
de que en ellos aparezcan tumores de clulas germinales
es ms de 40 veces superior al de la poblacin
general. Este riesgo se iguala si se recolocan
los testculos en el escroto antes de los cinco
aos de edad (figura 24).
Figura 24.- Testculo criptorqudico con seminoma, que
aparece en imagen A como una lesin hipoecoica, compleja
y de morfologa lobulada (flecha), con aumento de
la vascularizacin intratumoral en el estudio doppler (B).
CONCLUSIN
La ecografa sigue siendo el principal mtodo
de imagen empleado para valorar el escroto. En
las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clnica
y el patrn de vascularizacin para un diagnstico
diferencial (tabla 1). La correcta identificacin
de las lesiones evitar actuaciones yatrognicas
en nuestros pacientes.
Tabla 1.- Diagnstico diferencial de los testculos hipoecognicos
aumentados de tamao.
PATOLOGA EXPLORACIN FLUJO
Orquitis Dolor Aumentado
Torsin Dolor Disminuido
Linfoma No dolor Aumentado
Seminoma No dolor Disminuido
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