Vous êtes sur la page 1sur 2

TARJETA FAMILIAR

CENTRO DE SALUD FAMILIAR: FECHA DE ELABORACIN:


N DE FAMILIA: NOMBRE DEL JEFE DE HOGAR:
DIRECCIN: TELEFONO:
CASA: PROPIA: ARRENDADA: ELIMINACIN DE EXCRETAS: ALCANTARILLADO: POZO NEGRO: ELECTRICIDAD: SI NO AGUA POTABLE SI NO
IILUMINACIN ADECUADA: SI NO VENTILACION ADECUADA:: SI NO CALEFACCION: LEA: PARAFINA: GAS: ELECTRICIDAD. OTRO:
ESTADO DE CONSERVACIN GENERAL DE LA VIVIENDA: BUENA REGULAR MALA ANIMALES: SI NO OTRO DATO:
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR
Fecha de Sexo
N Nombre y apellidos M/F
Rut N de Ficha Parentesco Escolaridad Ocupacin Patologa Crnica
nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GENOGRAMA ECOMAPA

Familia Extensa

Trabajo
Amigos

Recreacin Sistema Educacional

Sistema de Salud
Otro

Iglesia
PROBLEMAS FAMILIARES Y FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo Mayor: Factores de Riesgo Intermedio: Factores de Riesgo Menor: Factores protectores:
2 o ms
Estructurales: criterios
Desempleo temporal (menos de 6
Bebedor(a) problema Cuidadora (or) con educacin bsica mayores
meses) Foco cercano de contaminacin
ambiental completa
Riesgo Mayor
Jefe de hogar con educacin media o

ESCALA DE EVALUACIN DE RIESGO


Conflicto relacional grave Embarazo no deseado
superior completa.
criterio mayor y
Patologa crnica (HTA, DM,
Extrema pobreza Grupo familiar con jefe(a) de hogar solo Adecuada calidad de la vivienda 2 intermedios
respiratorias, otras)
Abuso-dependencia de drogas Analfabetismo de la madre o cuidadora Inadecuado saneamiento bsico Participacin en redes sociales de apoyo
Efectivo apoyo de familia extensa y/o
Cesanta (por ms de 6 meses) Deficiente calidad de la vivienda Trastornos nutricionales (obesidad, 1criterio mayor
vecinos
dislipidemias, desnutricin, otros)
Uniones de pareja inestables Hacinamiento
Trabajo estable y satisfaccin laboral
Discapacidad de algn miembro de la
VIF Crisis normativas 2 criterios
familia Necesidades bsicas cubiertas Riesgo intermedios
Funcionales: Intermedio
Patologas psiquitricas graves de Duelo reciente Embarazo adolescente
algn miembro de la familia Sistema familiar con lmites y normas
Crisis no normativa Madre o cuidadora con educacin adecuadas
Promiscuidad Contaminacin intradomiciliaria Bsica incompleta Expresin de afecto y reconocimiento 4 o ms riesgos
menores
Delincuencia de uno o ms miembros Tabaquismo Inestabilidad laboral Sentido de pertenencia a la familia
Adecuada autoestima de cada uno de los
Familias aisladas socialmente Trastornos del apetito (bulimia) Estrs laboral 1 Criterio
miembros
intermedio
Deficiencia en normas y lmites Trastornos emocionales Ausencia de espacios de recreacin y Buenas relaciones con la familia de origen
esparcimiento Riesgo Menor
Depresin severa IRA a repeticin en menores de 2 aos
Sentido del humor 1 o 3 criterios
Enfermedad grave o temporal de alguno menores
Trastorno del apetito anorexia Adulto mayor a cargo de nios
de los miembros Optimismo
EVALUACIN DEL RIESGO FAMILIAR
FECHA RIESGO PLAN DE INTERVENCIN

DRAEAP