PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. Y No Register :

Usia : 69 Tahun Tanggal Masuk : 20-02-2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : TB paru + Febris HS
Riwayat Kesehatan:
Klien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan mengalami batuk berdahak
selama lebih dari 3 bulan apabila malam berkeringat dingin serta klien mengatakan
mengalami penurunan berat badan.

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual Pengkajian

Sumbatan :
( )Resiko - frekuensi,
( )Benda asing kedalaman dan
Ketidakefektifan
upaya pernapasan
( )Darah Bersihan jalan nafas
b/d obstruksi jalan - pengisapan jalan
( )Bronkospasme napas
napas: mucus
(NIC):
( )Sputum berlebihan
tentukan kebutuhan
( )Lendir pengisapan oral
atau trakeal
( ) sianosis pantau status
oksigen pasien dan
( ) retraksi interkoa status
hemodinamik dan
( ) bunyi napas abnormal
irama jantung
( ) hembusan napas sebelum, selama
dan setelah
pengisapan
catat jenis dan
jumlah sekrat yang
dikumpulkan

aktivitas lain
atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada

1
BREATHING ( ) Actual Pengkajian
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko - pantau adanya
( ) Aktivitas Ketidakefektifan Pola pucat dan sianosis
nafas b/d kelemahan - pemantauan
() Tanpa aktivitas pernapasan:
otot pernafasan
NIC:
() Menggunakan otot
pantau kecepatan,
tambahan
irama, kedalaman
frekuensi: 30 x/m dan upaya
pernapasan
Irama: perhatikan
pergerakan dada,
( ) Teratur
amati kesimetrisan,
( ) Tidak teratur penggunaan otot-
otot bantu, serta
Kedalaman: retraksi otot
supraklavikuler dan
( ) Dalam interkosta
( ) Dangkal pentau pernapasan
yang berbunyi,
Batuk: seperti mendengkur
( ) Produktif pantau pola
pernapasan
( ) Non produktif
Sputum: aktivitas lain

- Warna: putih kehijauan lakukan pengisapan

sesuai dengan
- Konsistensi: kebutuhan untuk
membersihkan
secret
Bunyi nafas: Pertahankan
oksigen aliran
( ) Ronchi rendah dengan
kanul nasal, masker
( ) Wheezing
atau sungkup,
( ) Creakles Atur pusisi pasien
untuk
( ) Snoring mengoptimalkan
pernapasan

kolaboratif
pemberian obat
nebulizer infeksius

CIRCULATION (sirkulasi)
sirkulasi perifer:
Nadi: 98x/ menit
Irama:
() Teratur
( ) Tidak teratur denyut:
( ) Lemah
() Kuat
( ) Tak kuat

2
TD: 130/90
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
() Pucat

( ) kemerahan
Pengisian
kapiler: < 2 detik

Edema:
( )Ya
( )Tidak
Jika ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 4x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
()Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ()Tidak
BAB:1x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

3
Abdomen
()Datar ( )Cembung

( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor:
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk

Mukosa:
( ) Lembab

( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
37,5 0 Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
()Tidak

4
Integumen (kulit) terdapat luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

DISABILITY
Tingkat kesadaran
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya

Ka:
()positif ( )negatif
Ki:
()positif ( )negatif

GCS: E4 M5 V6 = 15

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

5
Nilai kekuatan otot:
Reflex

Babinsky

Patella

Bisep/Trisep

Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : -
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

6
 E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -
Score Nyeri (0-10) : -

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak
Nyeri

1-3 : Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ Ringan
______
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya-

7
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan () 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar () 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (-)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal-/-./-./ Jam-

8
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :
K- .Na - Cl -
Analisa Gas Darah :
PH-. PaCO2- PaO2-
HCO3- BE - Sat O2 97%
Hematologi :
Hb : -. HT : - Trombo :-
Leuko : -
Fungsi hati :
Albumin - Globulin -
Fungsi Ginjal :
Ureum- Creatinin -
Faktor pembekuan :
APTT- PTT-
Foto Thoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
-

9
 H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM PENYEBAB

1. Senin/ Subyektif: Ketidakefektifan obstruksi jalan napas:

Bersihan jalan mukus berlebihan
20-02-2017 Klien mengeluh sesak napas
nafas, klien mengalami
batuk berdahak lebih dari 3
bulan dan keringat dingin
saat malam hari

Obyektif:

- Tampak adanya retraksi

dinding dada
- Suara nafas tambahan
(Ronki)

TTV:

TD: 130/90 mmHg

N: 98 x/m

R: 30x/m

T: 37,5 C

GCS:

E 4 V5 M 6

10
2. Senin/ Subyektif: Ketidakefektifan kelemahan otot pernafasan
Pola nafas
20-02-2017 Klien mengatakan sesak
saat bernapas, klien
mengataan sudah batuk
lebih dari 3 bulan dan
keringat dingin saat malam
hari

Obyektif:

- Klien tampak batuk-

batuk
- Nafas dalam
- Suara nafas tambahan
(Ronki)

TTV:

TD: 130/90 mmHg

N: 98 x/m

R: 30 x/m

T: 37,5 C

GCS:

E 4 V5 M 6

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan napas: mukus
berlebihan (00031)
2. Ketidakefektifan Pola nafas b/d kelemahan otot pernafasan (00032)

11
J. PERENCANAAN
No INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA
MASALAH
1 Pengkajian Tujuan:

- frekuensi, kedalaman dan upaya Respiratory status : Ventilation

pernapasan
- pengisapan jalan napas (NIC):
tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau
trakeal
pantau status oksigen pasien dan status
hemodinamik dan irama jantung sebelum,
selama dan setelah pengisapan
catat jenis dan jumlah sekrat yang
dikumpulkan
aktivitas lain
atur posisi pasien yang memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga
dada
2 Pengkajian
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x 10 menit, pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Tujuan:

- pantau adanya pucat dan sianosis Respiratory status : Ventilation

- pemantauan pernapasan:
pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya pernapasan
perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot supraklavikuler dan
interkosta
pentau pernapasan yang berbunyi, seperti
mendengkur
pantau pola pernapasan
aktivitas lain
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x 10 menit, pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)

lakukan pengisapan sesuai dengan

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab.
kebutuhan untuk membersihkan secret
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan Saturasi O2 dalam batas normal
kanul nasal, masker atau sungkup,
Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan

12
K. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. senin 21.45 Pengkajian S:
20/02/2017 Klien
- frekuensi, kedalaman dan
upaya pernapasan mengatakan
- pengisapan jalan napas (NIC): lebih nyaman
tentukan kebutuhan saat bernapas
pengisapan oral atau trakeal
O:
pantau status oksigen pasien
dan status hemodinamik dan
irama jantung sebelum,
- Masih
selama dan setelah pengisapan terdengar suara
catat jenis dan jumlah sekrat ronkhi
yang dikumpulkan - upaya napas
dalam
aktivitas lain berkurang
atur posisi pasien yang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada

Kolaborasi :
Neulizer obat bronkodilatr

2. senin 22.00 Pengkajian S:

20/02/2017 Klien
- pantau adanya pucat dan
sianosis mengatakan
- pemantauan pernapasan: lebih gampang
pantau kecepatan, irama, dalam bernapas
kedalaman dan upaya
pernapasan O:
perhatikan pergerakan dada, -irama mulai
amati kesimetrisan, teratur
penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot -retraksi dinding
supraklavikuler dan interkosta dada mulai
pentau pernapasan yang berkurang
berbunyi, seperti mendengkur
pantau pola pernapasan - posisi klien
semi fowler
aktivitas lain

Pertahankan oksigen aliran

rendah dengan kanul nasal,
masker atau sungkup,
Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan

13
L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN

1 Senin/ 22.50 S: klien mengatakan setelah diberi posisi

lebih nyaman dalam bernapas
20-2-2017
O: masih terdengar suara nafas tambahan
(ronki)

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 Senin/ 23.00 S: klien mengatakan lebih nyaman dalam

bernapas
20-2-2017
O:

- masih terdengar suara afas tambahan

(Ronki)
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada berkurang

A: pola napas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

14
 Banjarmasin, 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

.. ..

15