Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
CIE-10-ES Diagnsticos
CIE-10-ES Diagnsticos
MINISTERIO
MANUAL DE DE SANIDAD, SERVICIOS
CODIFICACIN. SOCIALES
CIE-10-ES E IGUALDAD
DIAGNSTICOS 3
Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
SECRETARA GENERAL TCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
PASEO DEL PRADO, 18 - 28014 Madrid
http://publicacioneso
4 ciales.boe.es/ INFORMACIN Y ESTADSTICAS SANITARIAS
Manual de Codicacin
CIE-10-ES Diagnsticos
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
MANUAL DE CODIFICACIN. CIE-10-ES DIAGNSTICOS 5
COORDINACIN Y DIRECCIN EDITORIAL
M Dolores PASTOR SANMILLN. MSSSI
Rafael NAVALN CEBRIN. Colaborador externo MSSI. Encomienda de Gestin Red.es
Susana PATO ALONSO. Colaborador externo MSSSI. Encomienda de Gestin Red.es
Subdireccin General de Informacin Sanitaria e Innovacin. MSSSI
AUTORES
CAPTULO 21.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS
M Paz PARRAS PARTIDO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO ........... 207
En enero de 2016, ha entrado en vigor para la codificacin clnica una nueva clasificacin de
diagnsticos y procedimientos, la CIE-10-ES. Esta nueva clasificacin supone un importante
cambio cualitativo y cuantitativo en la codificacin clnica. Este cambio implica el aprendizaje
y adopcin de una nueva metodologa para la codificacin de diagnsticos y procedimientos.
Facilitar dicho aprendizaje para garantizar la precisin y la exactitud en la asignacin de
cdigos con la nueva clasificacin ha sido el principal objetivo que se ha perseguido en la
realizacin de este manual.
Es importante destacar que este cambio de clasificacin tambin comporta, adems del
conocimiento de las convenciones y normas que la rigen, una mayor exigencia de
conocimientos en anatoma y terminologa quirrgica y, sobre todo, contar con la
documentacin clnica necesaria para poder codificar con el nivel de especificidad que
conlleva la CIE-10-ES. Por ello, es fundamental la colaboracin de los clnicos para conseguir
una documentacin que describa completamente lo ocurrido durante el episodio asistencial
y que permita una asignacin precisa de los cdigos.
La publicacin de este Manual ha podido realizarse gracias al trabajo y esfuerzo de todos los
miembros de la Unidad Tcnica de Codificacin y de los expertos en codificacin clnica que
han colaborado con el Ministerio en este proyecto. Cada uno de ellos ha asumido la
responsabilidad de elaborar la normativa de uno o varios captulos y adems ha participado
en la puesta en comn y revisin exhaustiva de los materiales, que se ha realizado por la
totalidad de miembros y colaboradores de la Unidad con el objetivo comn de lograr una
obra clara, coherente y precisa. Desde aqu queremos expresar nuestro agradecimiento y
reconocimiento a la labor continuada y el esfuerzo desarrollado por este grupo de trabajo.
Esta normativa tiene como fuente las convenciones y normas desarrolladas por el Comit de
Mantenimiento para la clasificacin de origen, ICD-10-CM, pero en determinados puntos
puede no ser coincidente con ella ya que que los mbitos de aplicacin son diferentes. Si a la
hora de codificar un diagnstico o un procedimiento, el codificador observara una
discrepancia en la normativa publicada por diferentes organismos, debe tener en cuenta que
la normativa vlida de aplicacin en nuestro Sistema Nacional de Salud, es la que se recoge
en este Manual.
Contiene:
x ndice de Enfermedades (incluye la Tabla de Neoplasias)
x Tabla de Frmacos y Productos Qumicos
x ndice Alfabtico de Causas Externas
IAE
Dbil, debilitado, debilidad de (generalizada) R53.1
- arco (adquirida) - vase adems Deformidad, miembro, pie plano M21.4-
- - congnita Q66.5
- chorro de orina R39.12
- corazn, cardiaca - vase Insuficiencia, cardiaca
Tambin puede ser un epnimo. Los epnimos son los nombres propios asociados a una
enfermedad o sndrome.
IAE
Parinaud, de
- conjuntivitis H10.89
- oftalmopleja H49.88-
- sndrome oculoglandular H10.89
x Modificadores no esenciales
Se caracterizan por ir entre parntesis y detrs de un trmino principal u otro trmino.
Aportan informacin adicional sin modificar la asignacin del cdigo.
x Modificadores esenciales
Aparecen listados bajo el trmino principal en orden alfabtico estableciendo diferencia a la
hora de la seleccin del cdigo. Estn sangrados un espacio con respecto al trmino que
modifican y van seguidos por el cdigo a asignar. Siempre se debe alcanzar el mayor nivel de
especificidad posible (ltimo sangrado existente).
Osteomalacia M83.9
- adulto M83.9
- - debida a
- - - desnutricin M83.3
- - - malabsorcin (posquirrgico) M83.2
- - especificado NCOC M83.8
Los subtrminos con y sin se encuentran debajo del trmino principal al que hacen
referencia y no en el orden alfabtico correspondiente a la c o la s.
Cada seccin comienza con su ttulo o literal seguido entre parntesis del rango de categoras
que comprende:
S 7 2 . 1 0 9 B
Siempre Siempre
letra nmero Nmero o letra indistintamente
Cuando sea preciso utilizar un sptimo carcter y el cdigo no tenga desarrollados todos los
caracteres previos, se utilizar un marcador de posicin (letra X) para ocupar el espacio
vaco con el fin de permitir una futura expansin. Un cdigo que conste de 7 caracteres se
considera invlido sin la presencia de ese sptimo carcter.
Al cdigo que proporciona el ndice Alfabtico se le denomina cdigo por defecto. ste
representa aquella afeccin que se asocia con mayor frecuencia al trmino principal, o bien
es el cdigo inespecfico para la misma. Si se documenta una enfermedad en la historia
clnica con aporte de una informacin adicional o mayor especificidad, an en ausencia de tal
informacin en el I.A.E, se debe asignar el cdigo que se corresponde con ese nivel de
informacion en la Lista Tabular, que ser el cdigo final vlido. As pues, la L.T nos dar el
cdigo final vlido de mayor especificidad.
4
K50 Enfermedad de Crohn [enteritis regional]
Lepra A30.-
- con trastorno muscular A30.9 [M63.80]
- - antebrazo A30.9 [M63.83-]
- - brazo, parte superior A30.9 [M63.82-]
- - localizacin especificada NCOC A30.9 [M63.88]
Ejemplo I.A.E:
Subluxacin - vase adems Luxacin
- acromioclavicular S43.11-
Ejemplo L.T:
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)
x Vase: Indica que es necesario dirigirse a otro trmino principal ms especfico pues el
elegido no aporta informacin suficiente sobre el cdigo a asignar. Es de obligado
seguimiento.
Exudado
- pleural - vase Derrame, pleura
Derrame
- pleura, pleuresa, pleurtico, pleuropericrdico J90
x Vase categora, Vase subcategora, Vase nota: Esta instruccin o nota enva
directamente a una categora o subcategora de la L.T. Antes de la asignacin de cualquier
cdigo deben seguirse las instrucciones existentes en dicha categora o subcategora.
Esteroides
- efectos (adversos) (cortico suprarrenal)
- - diabetes - vase categora E09
Congestin, congestivo (-a)
- laberinto - vase subcategora H83.8
Tubrculo
- Carabelli - vase Nota en K00.2
x Vase adems, Vase tambin: Esta instruccin indica que existe otro trmino
principal que tambin puede ser consultado y que puede proporcionar informacin ms
especfica. No es necesario seguir la instruccin vase adems cuando el trmino principal
original proporciona el cdigo que necesitamos.
x Incluye: Esta instruccin o nota aparece inmediatamente debajo del literal de los
cdigos de tres caracteres para definir mejor o proporcionar ejemplos del contenido de la
categora.
x Excluye: La CIE-10-ES Diagnsticos tiene dos tipos de notas Excluye. Cada una de ellas
tiene una definicin y un uso diferente pero ambas son similares en la manera de indicar que
los cdigos excluidos en cada una de las notas son independientes entre s.
Excluye 1
Las notas tipo Excluye 1 son notas de exclusin pura. Significan no codificar aqu. Las
notas de tipo Excluye 1 indican que el cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al
cdigo afectado por dicha nota de exclusin. Esta instruccin se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita y una
forma adquirida de la misma enfermedad. Las notas Excluye 1, van identificadas con un
cuadro negro y el texto en cursiva.
Excluye 2
Las notas de tipo Excluye 2 significan no incluido aqu. Una instruccin Excluye 2
indica que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad representada por el
cdigo, pero cabe la posibilidad de que un paciente pueda presentar ambas afecciones
al mismo tiempo. Cuando existe una nota Excluye 2, es posible utilizar juntos ambos
x Nota: Estas notas pueden aparecer en cualquier nivel dentro de la L.T. Es informacin
adicional, bien aclaratoria sobre el contenido del captulo o seccin en cuestin, o sobre
instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general de la codificacin clnica
con esta clasificacin.
B03 Viruela
Nota:
En 1980 la 33 Asamblea Mundial de Salud declar que la viruela haba sido erradicada.
La clasificacin se mantiene con fines de vigilancia.
x Codifique primero: Esta instruccin aparece bajo ciertas patologas donde coinciden el
proceso subyacente y manifestaciones diversas. Establece el orden de secuencia de los
cdigos en cuestin: primero ser el del proceso etiolgico y luego el de la o las
manifestaciones. As pues, los cdigos bajo los cuales aparece esta instruccin no deben
utilizarse como diagnstico principal, salvo que solo se conozcan estos (y no la afeccin
subyacente) y siempre y cuando no estn en cursiva.
x Se debe aadir el 7 carcter: Esta instruccin aparece en la L.T siempre que haya la
necesidad de completar el cdigo o los cdigos listados en ella con un 7 carcter
predeterminado.
Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor
Paciente que ingresa por dolor abdominal que ha ido aumentando en los ltimos das. Tras los estudios
pertinentes se le diagnostica de diverticulitis aguda de coln.
Paciente que ingresa para estudio por dolores osteoarticulares en mltiples articulaciones y manchas en piel
refiriendo tambin mareos casi todas las tardes. Tras los estudios pertinentes se le diagnostica de Artropata
psorisica.
D.P.: Artropata psorisica L40.50
Paciente que ingresa por abdominalgia por sospecha de ruptura de cuerpo lteo. Tras los estudios pertinentes
el clnico le diagnostica como sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico.
D.P.: Sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico
Existen excepciones a esta norma: la Infeccin VIH/SIDA, la Gripe Aviar (H5N1) y la Gripe A
2009 H1N1. En estos casos se precisa una confirmacin diagnstica por parte del clnico.
Paciente que ingresa por sospecha de adenitis mesentrica que no se confirma tras las exploraciones realizadas.
D.P.: Sospecha de adenitis mesentrica
Recin nacido que ingresa, sin clnica alguna, por sospecha de estar afectado de una enfermedad infecciosa
padecida por la madre en el embarazo, y tras todas las pruebas se comprueba la no afectacin del nio
P00.2 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por enfermedades infecciosas y
parasitarias de la madre
Paciente que ingresa por sospecha de tumor vesical por presentar hematuria franca desde hace unos das. Tras
los estudios pertinentes se descarta la presencia de una neoplasia o tumor. Se codificar slo la hematuria:
R73.09 Prediabetes
Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto y termina abortando en este episodio asistencial
En todo caso, si hay modificadores esenciales, utilice el cdigo que se asigna tras ellos. Si no
hay modificadores, se codificar la enfermedad o afecciones subyacentes que existan y no la
afeccin o enfermedad descrita como inminente o amenaza.
Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto con hemorragia y tras el tratamiento mdico se logra
detener la misma.
I.A.E:
L.T:
Paciente que ingresa para estudio y es diagnosticado de gastroparesia sin haberse encontrado causa de la
misma
D.P.: K31.84 Gastroparesia
Paciente que ingresa para estudio por gastroparesia y tras los estudios pertinentes es diagnosticada de
esclerodermia.
D.P.: M34.9 Esclerodermia
D.S.: K31.84 Gastroparesia
L.T:
K31.84 Gastroparesia
Gastroparlis
Paciente diagnosticada de Sndrome de Down con cataratas congnitas y una discapacidad intelectual
moderada.
D.P.: Q90.9 Sndrome de Down, no especificado
D.S.: Q12.0 Catarata congnita
D.S.: F71 Discapacidad intelectual moderada
Paciente que ingresa por pleuritis con derrame pleural masivo que tras los estudios pertinentes el clnico
establece pudiera ser de origen neoplsico o tuberculoso.
D.P.: J90 Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto
Los cdigos de combinacin se identifican consultando los modificadores esenciales del I.A.E
y leyendo las notas de inclusin y exclusin de la L.T.
Paciente en tratamiento desde hace 10 aos por epilepsia generalizada idioptica que ingresa por sufrir una
crisis esta maana.
Cada cdigo diagnstico individual de CIE-10-ES Diagnsticos solo se puede registrar una vez
dentro del mismo episodio o contacto. Esto se aplica tanto a las afecciones bilaterales
cuando no existen cdigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como a dos
enfermedades diferentes que se clasifiquen bajo el mismo cdigo de la CIE-10-ES
Diagnsticos.
Hay que destacar la importancia que para esto tiene contar con una documentacin e
informacin clnico-asistencial completa y de calidad.
Los cdigos de sntomas, signos y afecciones mal definidas solo podrn ser D.P. cuando no se
haya establecido un diagnstico definitivo o ms preciso (ver A.4.1).
En todo caso siempre se asignar como D.P. el sntoma o signo ms significativo, o al que se
hayan orientado principalmente las pruebas o procedimientos diagnsticos o teraputicos.
Cuando se refleja un diagnstico que cumple las condiciones de D.P. como de sospecha,
probable, no descartado, posible o algo similar, se reflejar ste en primer lugar como
si se tratase de un diagnstico confirmado, es decir, a la hora de la seleccin del D.P. se rige
como si de un diagnstico definitivo o confirmado se tratara (ver A.4.2.a).
Esta norma solo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de corta y de larga
estancia y hospitales psiquitricos.
Cuando existan dos o ms afecciones que pueden cumplir los criterios de ser D.P. cualquiera
de ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la admisin, el tratamiento, o las
instrucciones de la L.T o del I.A.E indiquen lo contrario.
Paciente ingresado para estudio por disnea siendo finalmente diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
y de insuficiencia respiratoria aguda.
En los casos (raros) en que dos o ms diagnsticos se reflejan o documentan con expresiones
como: Diagnstico A versus Diagnstico B, Diagnstico A Diagnstico B o similares, se
codificarn ambos o todos y para la secuencia se considerar, como en apartados anteriores,
las circunstancias de la admisin, el tratamiento o las instrucciones del I.A.E y/o de la L.T. Si a
pesar de todo no se puede aplicar otro criterio, entonces cualquiera de ellos puede ser el D.P.
Paciente ingresado para estudio por imagen de consolidacin en LSD en Rx trax que refiere adems febrcula
y malestar general desde hace unas das. Tras los estudios pertinentes y ante la respuesta al tratamiento
mdico de su neumona, con cultivo negativos, se le traslada para ciruga torcica, siendo diagnosticado de
neumona versus carcinoma epidermoide de LSD del pulmn.
Paciente ingresado para extirpacin de quiste folicular de ovario. Se suspende la intervencin por prolongacin
de la intervencin anterior.
Los diagnsticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relacin con la
estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos (ver A.3.1.a). Estas definiciones se
aplican a pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia
y en hospitales psiquitricos.
Los trminos contacto y consulta se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada para
describir la atencin en servicios ambulatorios y, por tanto, aparecen juntos en las presentes
normas sin que exista diferencia entre uno u otro.
Aunque las convenciones y la normativa general son de uso en todos los entornos
asistenciales, las normas de codificacin y registro de diagnsticos ambulatorios, difieren en
determinados casos, de las que se aplican en hospitalizacin.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:
x La definicin de diagnstico principal (D.P.) solamente se aplica a pacientes
hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquitricos.
x Las reglas de codificacin para diagnsticos no concluyentes (probable, sospecha, a
descartar, etc.) fueron desarrolladas para registros de hospitalizacin y no se aplican
en pacientes ambulatorios. (ver A.5.2)
diagnstico principal.
Pueden ser necesarias dos o ms visitas o contactos antes de que el diagnstico se confirme.
Para los contactos ambulatorios cuya finalidad es recibir los resultados de pruebas
diagnsticas, en las cuales est disponible el informe final, se codificarn los diagnsticos
confirmados o definitivos que estn documentados en dichos informes. No se codificarn
signos ni sntomas relacionados como diagnsticos adicionales.
Para comprobar si una enfermedad est presente o no en el momento del ingreso, puede
consultarse en la historia clnica la documentacin de cualquier profesional (clnico)
involucrado en el cuidado y tratamiento del paciente.
El clnico debe ser consultado para determinar la vinculacin de signos y/o sntomas con
respecto al momento en el que se producen los hallazgos y el resultado de las pruebas.
Igualmente los temas relacionados con documentacin inconsistente, escasa, contradictoria
o confusa deben ser resueltos por el clnico.
x N - No
x D - Desconocido
x I - Indeterminado
Si un cdigo nico identifica a la vez una condicin aguda y crnica, se debern seguir las
Se asignar "S" si todas las partes del cdigo de combinacin estuvieron presentes en la
admisin.
- Se asignar "S" si todas las afecciones representadas por dicho cdigo de la CIE
10-ES Diagnsticos estaban presentes al ingreso (por ejemplo, sin especificar
bilateral para cataratas relacionados con la edad).
x Afecciones obsttricas
Si una paciente da o no a luz durante la hospitalizacin actual, no afecta a la asignacin
del marcador POA. El factor determinante para la asignacin POA es si la
complicacin del embarazo o afeccin obsttrica descrita por el cdigo estaba presente o
no en el momento del ingreso.
x Afecciones perinatales
Los recin nacidos no se consideran ingresados hasta despus del nacimiento. Por lo
tanto, cualquier afeccin presente al nacer o que se desarroll en el tero se considera
presente al ingreso y se debe asignar "S". Esto incluye afecciones que se producen
durante el parto (por ejemplo, lesin durante el parto, la aspiracin de meconio o la
exposicin a estreptococos B en el canal vaginal).
Se asignar "N" para cualquier cdigo de causa externa de morbilidad que se haya
producido durante la hospitalizacin del paciente (por ejemplo, un paciente que se cae
de la cama durante la estancia hospitalaria o cuando un paciente experimenta una
reaccin adversa a un medicamento que se administra despus de ingresar).
Al inicio de cada captulo pueden consultarse todas las secciones incluidas en el mismo, as
como las diferentes notas de instruccin excluye e incluye que afectan a todo el captulo.
Ejemplos:
x Deben especificarse tanto la etiologa como la localizacin, siempre que sea posible, ya
sea mediante cdigos de combinacin o mediante codificacin mltiple.
x Infeccin sin localizacin especificada, se utilizarn los cdigos de las categoras A49.
Infeccin bacteriana de localizacin no especificada, B34.- Infeccin viral de localizacin
no especificada y no los de las categoras B95-B97.
x Prioridad del captulo 1 sobre otros captulos para la misma condicin. Los cdigos del
captulo 1 tienen prioridad sobre los cdigos de otros captulos para una misma condicin
cuando tienen el mismo nivel de sangrado.
En el ejemplo anterior, podemos ver que aguda y amebiana tiene el mismo nivel de sangrado
en el ndice alfabtico; es en estos casos cuando prevalecen los cdigos del captulo 1.
Lo mismo ocurre en las infecciones que complican el embarazo, parto y puerperio. Siempre se
secuencia en primer lugar los cdigos obsttricos como por ejemplo O98.- Enfermedades
infecciosas y parasitarias maternas clasificadas bajo otro concepto pero que complican el
embarazo, parto y puerperio y a continuacin el cdigo que identifique la infeccin.
O98.811 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, primer
trimestre
A02.0 Enteritis debida a Salmonella
R09.1 Pleuritis
B90.9 Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada
Estos cdigos no se pueden utilizar para codificar infecciones crnicas, solo se deben emplear
cuando la infeccin ha sido tratada y ya no est presente, pero ha dejado un efecto residual en
el paciente.
Portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no
padece la infeccin y no tiene sntomas. La CIE-10-ES considera a efectos de clasificacin,
la colonizacin como portador (categora Z22 Portador de enfermedad infecciosa). Incluye
la sospecha y el estado de colonizacin.
Paciente portador del virus de la hepatitis C que ingresa por cirrosis biliar
Si un paciente presenta durante el ingreso una infeccin por SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) y adems es portador de dicho germen, debemos asignar ambos cdigos.
Este criterio solo es aplicable a la infeccin por SARM.
Paciente colonizado por SAMR y que durante el ingreso presenta una Neumona por Staphylococcus Aureus
meticiln resistente
- Politraumatismos
- Eventos isqumicos (ACV, IAM, etc.)
- Pancreatitis
- Intoxicaciones
- Quemaduras
- Infecciones
El cdigo de la causa (tal como infeccin o traumatismo) siempre debe ser secuenciado en
primer lugar seguido del cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave, en el caso de que la
causa del SIRS sea una infeccin o en la subcategora R65.1-Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso, en el caso de que la causa no sea
infecciosa. Los cdigos de la categora R65 Sntomas y signos asociados especficamente con
inflamacin sistmica e infeccin nunca son diagnstico principal.
Paciente diagnosticado en urgencias de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Al ingreso se determina una
pancreatitis aguda como la causa del SIRS
x Sepsis: Hablamos de sepsis cuando existe una respuesta sistmica del organismo a una
infeccin. Cuando el SIRS es originado por un proceso infeccioso se denomina Sepsis.
IAE
- con
En una sepsis debe existir, por tanto, una sospecha o certeza de infeccin junto con, al menos,
dos de los siguientes signos:
- Fiebre >38C o hipotermia <36C.
- Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2
(PaCO2)< 32 mm Hg; o bien que precise ventilacin mecnica.
- Leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3, o bien un porcentaje de
cayados en sangre perifrica >10%.
Paciente que ingresa por infeccin del tracto urinario y sepsis secundaria de origen urolgico por gram-negativos
x Sepsis grave: se trata de una sepsis asociada a una disfuncin o fallo orgnico agudo de uno
o ms rganos o sistemas (fallo respiratorio, renal, etc.). Nunca se debe presuponer que el
fallo orgnico agudo se deba a una sepsis, si no est documentado. La codificacin de la
sepsis grave requiere como mnimo dos cdigos, el de la infeccin sistmica subyacente y el
de la subcategora R65.2 Sepsis grave.
x Shock sptico: Implica una sepsis severa con hipotensin y fallo orgnico agudo que no
responden a la reposicin adecuada de lquidos.
Paciente que ingresa con shock sptico por Pseudomona con insuficiencia respiratoria aguda
Paciente que ingresa con SIRS en el contexto de una quemadura de tercer grado en trax con agua hirviendo.
Quemadura del 71% de la superficie total corporal (STC) afectada con un 60% de tercer grado. Durante el ingreso
presenta una sepsis grave con polineuropata del paciente crtico
x Si un paciente ingresa por un traumatismo que origina un SIRS, debe codificarse la causa
externa correspondiente al traumatismo.
En la TBC latente, las personas no estn enfermas, no son contagiosas pero si estn infectadas.
El nico signo de infeccin es la reaccin positiva a la prueba cutnea de la tuberculina o a la
reaccin inespecfica a la prueba de QuantiFeron-Tb (QFT). Se codificar con uno de los dos
cdigos que explicamos a continuacin cuando alguno de ellos sea positivo, teniendo en cuenta
que se excluyen entre s.
La TBC se clasifica segn el rgano o sistema afectado, entre las categoras A15-A19:
A15.-Tuberculosis respiratoria
A19.-Tuberculosis miliar
Actualmente se sigue utilizando la clasificacin de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes
segn los datos clnicos (categora clnica) y el nmero de linfocitos CD4 (categora
inmunolgica).
CATEGORAS
A B C
INMUNOLGICAS*
1 A1 B1 C1
2 A2 B2 C2
3 A3 B3 C3
*Categora 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al
29%.
Categora 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.
x Categora A. Se aplica a los pacientes con infeccin primaria y a los pacientes asintomticos
con o sin Linfadenopata Generalizada Persistente (LPG) asintomticos.
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis oral (muguet)
- Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente (ms de un mes), o que responde mal
al tratamiento
- Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
- Fiebre (>38,5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin
- Leucoplasia oral vellosa
- Herpes zster (dos o ms episodios o un episodio multidrmico (que afecte a ms de
un dermatoma)
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico
x Categora C. Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA, cuando el paciente tiene una infeccin
por el VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla.
Son procesos oportunistas, infecciosos o neoplsicos cuya presencia define SIDA en el paciente
VIH positivo:
El estadiaje clnico para los nios menores de 13 aos es diferente por su peculiar respuesta
a la infeccin y su propio desarrollo inmunolgico, y consta de 3 grupos ms (N1, N2 y N3).
CATEGORAS
N A B C
INMUNOLGICAS
(No signos ni (Signos o (Signos o sntomas (Signos o
sntomas) sntomas leves) moderados) sntomas severos)
1 No evidencia de
N1 A1 B1 C1
inmunosupresin
2 Evidencia de
inmunosupresin N2 A2 B2 C2
moderada
3 Inmunosupresin
N3 A3 B3 C3
severa
x Una vez que se ha clasificado a un paciente VIH en la categora B20 Enfermedad por virus de
la inmunodeficiencia humana [VIH], ya siempre se codificar como B20, ya que se trata de
una infeccin crnica que no desaparece. En esta categora adems del SIDA estn incluidos
el Complejo Relacionado con SIDA (CRS) y la infeccin por VIH sintomtica.
x Si el paciente es VIH positivo o consta como VIH conocido o prueba de VIH positiva y
no tiene ni ha tenido sintomatologa asociada al VIH se le asignar el cdigo Z21 Estado de
infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH], siempre que
previamente no haya sido clasificado como B20.
x Si la admisin es por una patologa relacionada con el VIH segn los criterios del CDC, o por
una patologa que el clnico la relacione como debida a su infeccin VIH, se secuenciar
como cdigo principal el cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], y como diagnsticos secundarios, los de las enfermedades relacionadas.
Tercer trimestre de embarazo, ingresa para tratamiento de candidiasis oral debida a VIH
O98.713 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el embarazo,
tercer trimestre
x Si la enfermedad por VIH est producida por el virus VIH tipo 2 se codifica con el cdigo
B97.35 Virus de inmunodeficiencia humana tipo 2 [VIH-2] como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. Puede evolucionar, aunque ms lentamente a SIDA, en este
caso se codificar exclusivamente el cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH].
x Cuando el contacto es para la realizacin de las pruebas pero el paciente presenta sntomas
o signos se codificarn estos en primer lugar. Se puede aadir el cdigo de asesoramiento
Z71.7 Asesoramiento por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] si adems de la prueba
se asesora al paciente. Tambin se utilizar este mismo cdigo si el contacto es para recibir
el resultado de la prueba y ste es negativo. Si los resultados son positivos, se aplicarn las
normas generales anteriores asignando los cdigos correspondientes.
Adenofibroma
- prstata vase Agrandamiento, agrandado, prstata
- prstata N40.0
extensin linftica (las clulas tumorales infiltran los vasos linfticos locales)
El carcinoma in situ es una neoplasia que est experimentando cambios malignos, pero que
an estn limitados al punto de origen, sin invasin del tejido normal circundante. Se le
denomina tambin intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo.
Sin
Neoplasia Maligna Benigna Evolucin Incierta
especificar
Primaria Secundaria In situ
- ovario C56. C79.6 D07.39 D27. D39.1 D49.5
El siguiente paso es ir a comprobar en la lista tabular el cdigo que nos ha asignado la tabla
de neoplasias, verificar si es correcto y completarlo y comprobar que no existe otro cdigo
ms especfico.
2.1.3 TAXONOMA
La lista tabular agrupa las neoplasias en categoras y secciones por su comportamiento.
D10-D36 Benignas
La asignacin de cdigos de morfologa que informen del tipo histolgico del tumor es
obligatoria en todos los casos de codificacin de neoplasias (Captulo 2), aunque en el propio
literal de la localizacin anatmica o tipo de leucemia o linfoma vaya incluido el tipo
histolgico.
Solamente sern obligatorios los caracteres para identificar el tipo histolgico del tumor y su
comportamiento. El sexto dgito de diferenciacin celular y de inmunofenotipo ser opcional
segn Comunidad Autnoma o centro hospitalario.
0 Benigno
1 Evolucin incierta o sin especificar
2 In situ
3 Maligno, localizacin primaria
6 Maligno, localizacin secundaria
Cuando un diagnstico morfolgico indique dos adjetivos y stos tengan diferente cdigo
numrico, se usar el cdigo de mayor valor numrico ya que implica una mayor
especificidad.
Aunque existe un quinto dgito de comportamiento /9 (Maligno, sin certeza de que se trate
de una localizacin primaria o metastsica) en la CIE-O-3.1, no puede usarse en la
codificacin de episodios de hospitalizacin, ya que todas las neoplasias se presumen
primarias (/3) o secundarias (/6), segn otros datos que figuren en el historial mdico y
atendiendo a normas de codificacin.
Hgado: Existe un cdigo especfico para esta circunstancia C22.9 Neoplasia maligna del
hgado, sin especificar como primario o como secundario.
Las neoplasias malignas contiguas dentro de la misma categora, con localizacin de origen
no conocida, se codificarn en las subcategoras o cdigos .8 (lesiones solapadas), a menos
que la combinacin est especficamente clasificada en otra parte.
Una neoplasia maligna primaria de origen conocido, con neoplasias contiguas pertenecientes
a distintas categoras pero a la misma seccin, se codificarn la primera como primaria y las
contiguas como metstasis.
Las neoplasias contiguas de distinta categora pero dentro de la misma seccin, cuya
localizacin de origen no pueda ser determinada, se codificarn con los cdigos especficos
de localizaciones contiguas que la CIE-10-ES dispone en cada seccin.
CIE-10-ES C26.9 Neoplasia maligna de sitios mal definidos dentro del aparato digestivo
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma, SAI
Los tumores mltiples de una misma localizacin anatmica que no son contiguos, tales
como los tumores de diferentes cuadrantes de la misma mama, deben codificarse con
diferentes cdigos para cada una de las localizaciones.
Los tumores slidos de una localizacin determinada, que se considera neoplasia primaria,
pueden crecer y extenderse dando lugar a las neoplasias secundarias o metstasis.
2.6.1. LINFOMAS
Las categoras de las neoplasias malignas de tejidos linfticos tipo linfomas (C81-C85) se
completan con el quinto dgito de subcategora que indica la localizacin afectada:
0: localizacin no especificada
7: bazo
1: en remisin
2: recidiva de la enfermedad
A efectos de codificacin, en las leucemias y mielomas mltiples pueden utilizarse los cdigos
de historia personal de neoplasia maligna (Z85.6 Historia personal de leucemia y Z85.79
Historia personal de otras neoplasias malignas de tejidos linfticos, hematopoyticos y
tejidos relacionados), cuando hayan transcurrido 7 aos desde haber alcanzado la remisin
completa y durante ese mismo perodo de tiempo hayan estado sin tratamiento para la
neoplasia.
Dentro de estas categoras hay enfermedades que anteriormente no eran consideradas como
neoplasias, pero que en CIE-10-ES s lo son, como por ejemplo la Macroglobulinemia de
Waldestrm, Enfermedad de cadenas pesadas, Histiocitosis X, Enfermedad de Hand-Schller-
Christian, etc.
Macroglobulinemia de Waldestrm
Mujer diagnosticada en este ingreso de carcinoma lobular y ductal infiltrante de CSE mama derecha y
metstasis costales
CIE-10-ES C50.411 Neoplasia maligna de cuadrante superior externo de mama femenina derecha
CIE-O-3.1 8522/3 Carcinoma ductal y lobular infiltrante
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8522/6 Carcinoma ductal y lobular infiltrante metastsico
Cada tumor debera tener una histologa diferente y si ambos son similares dentro
del mismo rgano, que no se pueda demostrar conexin alguna entre ellos
Paciente con adenocarcinoma de prstata y carcinoma de clulas transicionales de pared lateral de vejiga
urinaria
Ninguno de estos cdigos Z85 Historia personal de neoplasia maligna o Z86.0- pueden ser
diagnstico principal en un episodio de hospitalizacin.
Metstasis seas de un paciente al que se le practic una prostactectoma radical por un tumor maligno de
prstata y que en la actualidad no recibe tratamiento para su tumor primario ni presenta recidiva del mismo
Paciente trasplantado renal (derecho) al que se le diagnostica un carcinoma papilar de clulas transicionales en la
pelvis del rin trasplantado
Antes de usar estos cdigos es necesario verificar en la historia clnica que no existe
enfermedad neoplsica (recidiva o metstasis) o complicacin (del tumor o de la tcnica
usada para su erradicacin). Si existiera alguna de estas circunstancias anteriores, deben ser
codificadas y por tanto no se utilizar el cdigo Z08 Contacto para reconocimiento mdico
de seguimiento despus de finalizar un tratamiento de una neoplasia maligna.
Seguimiento de un paciente con antecedentes de carcinoma de clulas transicionales de vejiga, sin que se
encuentre recidiva tumoral ni complicacin
Si el paciente al que se realiza una extirpacin profilctica de un rgano para prevenir tanto
una neoplasia primaria como una metstasis, tiene una neoplasia en otra localizacin, se
debe asignar un cdigo adicional para esta neoplasia maligna al cdigo de subcategora Z40.0
Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo relacionados con neoplasias
malignas. No debe asignarse un cdigo de subcategora Z40.0- si el paciente es sometido a
extirpacin de rgano para tratamiento de la neoplasia, tal como la extirpacin de testculos
para el tratamiento del cncer de prstata.
Admisin para quimioterapia con citarabina de nio de 5 aos con leucemia mieloblstica aguda en recidiva. Tras
la administracin de la citarabina desarrolla un sndrome de lisis tumoral secundario a la misma
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido. Al segundo da se da
de alta tras tratamiento sintomtico de la ictericia
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido y estudio de
extensin tumoral
Paciente que ingresa por obstruccin intestinal relacionada con adenocarcinoma de colon descendente.
Tratamiento sintomtico que resuelve la obstruccin sin precisar tratamiento de su patologa de base
En este caso el cdigo K56.69 Otros tipos de obstruccin intestinal no puede codificarse, porque hay un Excluye
1 que indica que lo que debe codificarse es la afeccin causante de la obstruccin
Paciente que ingresa por hematuria macroscpica relacionada con su neoplasia vesical maligna
Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia debida al colangiocarcinoma diagnosticado hace un mes
Paciente que ingresa para tratamiento de anemia debida a la quimioterapia que recibe por su carcinoma
pulmonar del LSD de clulas pequeas
Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia causada por la radioterapia a la que se somete
peridicamente para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin que padece
Paciente con adenocarcinoma de prstata conocido que ingresa, tras RTU el mes anterior, por complicacin
posoperatoria debida a estenosis uretral bulbar posprocedimiento
Paciente con sarcoma de Ewing femoral izquierdo que ingresa en la unidad del dolor para tratamiento de dolor
incontralado debido a la neoplasia
Si el objetivo del ingreso es tratar la neoplasia, aunque tenga una fractura patolgica
asociada, el cdigo de la neoplasia ir como diagnstico principal seguido del cdigo
correspondiente para la fractura patolgica (M84.5-).
CIE-10-ES M84.551A Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur derecho, contacto inicial
por fractura
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
CIE-10-ES Z85.118 Historia personal de otra neoplasia maligna de bronquios y pulmn
Los hallazgos anormales en el anlisis de sangre u otros signos o sntomas suelen encontrarse
en el captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (R00-R99).
3.1 ANEMIAS
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes eritrocitos (o hemates o
glbulos rojos) sanos. Los glbulos rojos o hemates son las clulas encargadas de suministrar
el oxgeno a los tejidos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de
los glbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente
hemoglobina en su sangre.
Por otra parte, el cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir
suficientes glbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son tres de los ms
importantes. Se pueden producir anemias carenciales ya que es posible que el cuerpo no
tenga suficiente de estos nutrientes debido a:
Si la anemia ferropnica se especifica que es debida a una prdida de sangre aguda, se debe
usar el cdigo D62 Anemia poshemorrgica aguda.
Una anemia por prdida de sangre aguda ocurre de una manera repentina, por una prdida
significativa de sangre en un breve perodo de tiempo. Esto puede ocurrir en traumatismos
con ruptura o laceracin de bazo o de otras vsceras abdominales, donde no se evidencia
hemorragia externa. La anemia por prdida de sangre aguda puede ocurrir despus de una
ciruga, pero no se debe considerar necesariamente una complicacin del procedimiento y no
debera ser codificada como una complicacin posoperatoria a menos que el clnico la
identifique como tal. Muchos procedimientos, tales como la colocacin de prtesis de
cadera, conllevan una prdida importante de sangre durante el procedimiento, pero esa
prdida sangunea es esperada. El codificador no debe asumir que la prdida de sangre o la
transfusin realizada durante una intervencin sea sinnimo de anemia, ya que en ocasiones,
las transfusiones sanguneas pueden ser una medida preventiva. Un cdigo de anemia solo
debe ser asignado cuando as est documentado en la historia clnica.
Cuando una anemia posoperatoria no est documentada como debida a prdida de sangre,
se usar el cdigo D64.9 Anemia, no especificada. Si la anemia posoperatoria est
especificada como debida a prdida de sangre aguda, el cdigo apropiado ser el D62
Anemia poshemorrgica aguda. Si se especifica que la anemia se debe a una prdida de
sangre crnica, el cdigo ser el D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre
(crnica).
Debe codificarse primero la ERC (N18.-) con el estadio de la misma y despus el cdigo D63.1
3.1.5.b. Pancitopenia
La pancitopenia (D61.81-) es la disminucin de los tres elementos formes de la sangre, y
puede ser resultado de una aplasia medular o no. Cuando un paciente tiene anemia
(deficiencia de glbulos rojos o eritrocitos), neutropenia (deficiencia de glbulos blancos) y
Sin embargo, la codificacin de la neutropenia febril depende del diagnstico explcito del
mdico y en ningn caso debe deducirse directamente de los resultados del laboratorio. El
protocolo clnico es semejante al de la septicemia. El enfoque es generalmente doble:
identificar la fuente de la infeccin si est presente y prevenir la progresin hacia una sepsis.
A este fin, se realizan hemocultivos continuados y los pacientes son tratados con antibiticos
Paciente con neoplasia maligna en tratamiento quimioterpico que ingresa por neutropenia febril
posquimioterpica
3.3.1. TROMBOCITOSIS
La trombocitosis se caracteriza por la presencia de un alto nmero de plaquetas en la sangre.
Aunque generalmente es asintomtica (particularmente cuando es secundaria o reactiva),
puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes. La trombocitosis puede ser:
3.3.2.a. Trombocitopenia.
El cdigo D69.6 Trombocitopenia no especificada se utilizar cuando desconozcamos el
mecanismo o causa de la misma.
Paciente que ingresa en el hospital con petequias y equimosis mltiples una semana despus de recibir
transfusin sangunea. Sospecha de trombocitopenia postransfusional
Mujer con presencia de prpuras y petequias mtiples, metrorragias, cefalea de meses de evolucin, que
ingresa por convulsiones y recuento bajo de plaquetas. Tras el estudio pertinente se diagnostica de prpura
trombtica trombocitopnica
La Diabetes Mellitus (DM) es una alteracin del metabolismo de la glucosa debida a un dficit
de produccin de insulina o a una reduccin de su efecto biolgico en el organismo. Se
diagnostica clnicamente tras la deteccin de cifras elevadas de glucemia en determinadas
circunstancias.
Los cdigos de la diabetes mellitus son cdigos de combinacin que incluyen el tipo de DM, el
aparato o sistema orgnico afectado as como las complicaciones que afectan a dicho aparato
o sistema corporal.
Se deben utilizar tantos cdigos de una misma categora como sean necesarios para describir
todas las complicaciones de la enfermedad.
Precisa de tratamiento regular con insulina por lo que en la codificacin de la diabetes tipo 1
no se utilizar el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo1, DM 1, DB 1, Tipo juvenil.
Diabetes LADA o diabetes mellitus autoinmune latente del adulto. Es un tipo de diabetes
mellitus con caractersticas autoinmunes, similar a la diabetes tipo 1 con comienzo en edad
adulta, por eso se clasifica como diabetes mellitus tipo 1. Tambin es conocida como diabetes
tipo 1.5. Es una forma autoinmune de diabetes que aparece en individuos mayores
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), diabetes mellitus no insulin-
dependiente (DMNID), diabetes mellitus del adulto, diabetes mellitus (sin ms especificacin).
Paciente de 60 aos, diabtico en tratamiento con insulina que es atendido por retinopata diabtica no
proliferativa leve con edema macular. Tambin presenta una catarata diabtica en el ojo derecho
E11.321 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no proliferativa leve con edema macular
E11.36 Diabetes mellitus tipo 2 con catarata diabtica
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina
Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) o diabetes del adulto con inicio en la
juventud. Constituye un tipo particular de diabetes mellitus de inicio en la juventud y
comportamiento similar a la diabetes tipo 2, pudiendo controlarse con dieta o con
antidiabticos orales. Puede heredarse segn un patrn autosmico dominante. Se clasifica
como diabetes tipo 2 en la categora E11.
Embarazada de 39 semanas, con diabetes mellitus que ingresa para parto, presentando feto en podlica y
naciendo un nico feto con vida
Ningn cdigo de esta subcategora debe utilizarse con otro cdigo de la categora O24
Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio.
Gestante de 43 aos y 26 semanas de su tercera gestacin, que acude por diabetes gestacional sin presentar otro
tipo de problema en el momento actual
Suponen el 2% de las diabetes, son desencadenadas por factores extrnsecos que alteran el
metabolismo de la insulina, como pueden ser:
Pancreatectoma.
Infecciones.
Neoplasia de pncreas.
Hemocromatosis.
Fibrosis qustica
Otras causas.
Los cdigos existentes bajo la categora E08 diabetes mellitus debida a afeccin
subyacente, E09 diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica y E13 Otro
tipo de diabetes mellitus especificada, identifican las complicaciones y las manifestaciones
asociadas a la diabetes mellitus secundaria.
Paciente de 55 aos que presenta una diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crnica en tratamiento con
insulina. Ingresa por presentar hiperglucemia de difcil control.
Paciente con fibrosis qustica que presenta diabetes secundaria con retinopata diabtica. Tratamiento habitual con
insulina.
Paciente que presenta neuralgia diabtica con diabetes desencadenada por tratamiento con quimioterapia
realizada hace 10 aos.
E09.42 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con complicaciones neurolgicas,
con polineuropata diabtica
T45.1X5S Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, secuela (ver instruccin de
7 dgito al inicio de la categora)
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)
E09.65 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperglucemia
T38.0X5D Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto sucesivo
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones. Asma NEOM
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina
Z79.51 Uso (actual) prolongado de esteroides inhalados
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)
Paciente en tratamiento habitual con betabloqueantes, que ha estado tomando accidentalmente doble dosis de la
prescrita. En este contacto inicial presenta diabetes secundaria con coma hiperosmolar
Si no existe un cdigo especfico para una complicacin de la diabetes habr que aplicar la
norma de codificacin mltiple, es decir, utilizar los cdigos de la clasificacin general que se
precisen para describir la afeccin.
Puede haber condiciones listadas junto con el diagnstico de diabetes que no sean
complicaciones de sta. Solo se codificarn como complicaciones las descritas como tales por
el clnico. Debe estar documentada la relacin causa-efecto entre diabetes y complicacin.
Sin embargo, y aunque es poco frecuente, se han publicado casos de cetoacidosis diabtica en
pacientes con DM tipo2, bien como forma de inicio de la enfermedad o bien como episodio
intercurrente en pacientes ya diagnosticados. No existe un cdigo especfico para esta
situacin, por lo que se usarn los siguientes cdigos tal y como se refleja en el ejemplo de
ms abajo, hasta que dispongamos de uno especfico:
especificado en el diagnstico.
Un paciente con catarata senil no se debe codificar como una manifestacin ocular de la
Paciente de 85 aos, diabtico conocido desde hace aos que presenta una retinopata diabtica. Tiene tambin una
catarata senil.
E11.319 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no especificada sin edema macular
H25.9 Catarata senil, no especificada
E11.52 Diabetes Mellitus tipo 2 con angiopata perifrica diabtica con gangrena.
Paciente con diabetes tipo 1 que acude para cura de lcera diabtica crnica en pie izquierdo. Presenta tambin
una angiopata diabtica perifrica y enfermedad renal crnica estadio 2 de origen diabtico.
Varn de siete aos que acude a urgencias por poliuria, polidipsia e hiperglucemia. Se estabiliza en urgencias con
insulina y se ingresa en planta para control y educacin diabetolgica. Diagnstico: Debut diabetes juvenil.
E10.9 Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones
x Uso de insulina:
- El uso de insulina no determina la clasificacin en una categora determinada.
- En los pacientes con diagnstico de DM tipo 1 el uso de la insulina va implcito, por lo que no
precisar ningn cdigo adicional.
- En el resto de las categoras hay que distinguir si el tratamiento con insulina es habitual o si
ha sido circunstancial. En la diabetes que precise tratamiento continuado con insulina, se
aadir el cdigo Z79.4 Uso prolongado de insulina. Si la insulina es administrada
ocasionalmente, por ejemplo durante un ingreso, este cdigo no deber ser utilizado.
- El cdigo de inyeccin de insulina, se podr utilizar en aquellos pacientes que precisen
Paciente de 40 aos con diabetes mellitus mal controlada en tratamiento con insulina, que ingresa para control
x Si tenemos un diagnstico de Pie diabtico (no hay entrada como tal en IAE) el codificador
deber revisar la informacin de la historia clnica para determinar en lo posible su origen,
vascular o neuroptico, o en su caso si presenta lcera o gangrena. Si se desconoce su etiologa
se utilizar cuarto carcter 6 (diabetes mellitus con otras complicaciones especificadas).
x Diagnstico lmite. Si el clnico documenta un diagnstico como lmite en el informe de
alta, ste se debe codificar como confirmado, a menos que la clasificacin proporcione una
entrada especfica como, por ejemplo, en el caso de prediabetes: R73.09 Prediabetes,
prediabtico.
E36.12 Puncin y desgarro accidental de rgano o estructura del sistema endocrino durante otro
tipo de procedimiento
E36.01 Hemorragia y hematoma intraoperatorios de rgano o estructura del sistema endocrino que
complica un procedimiento del sistema endocrino
Son aquellos cuya etiologa es una enfermedad o lesin cerebral que puede ser primaria,
cuando afectan al cerebro de un modo directo o secundario como en el caso de las
enfermedades sistmicas que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.
5.1.1 DEMENCIA
Trastorno
-cognitivo
Hay demencias que se asocian a otras enfermedades siendo necesario para codificarlas
secuenciar primero la enfermedad subyacente y a continuacin otro cdigo adicional para
identificar la demencia con presencia o ausencia de alteraciones de la conducta (conducta
agresiva o violenta).
Hay que codificar primero la causa fsica o neurolgica causante del trastorno mental.
Habitualmente la entrada en IA se realiza por trastorno mental, debido a proceso orgnico o
sndrome psicoorgnico.
Ejemplos:
F10 Trastornos relacionados con alcohol, F11 Trastornos relacionados con opiceos, etc.
5.2.1.a Consumo
Entendemos por uso o consumo, aquel tipo de relacin con las drogas en el que, bien por su
cantidad, por su frecuencia o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, no se
detectan consecuencias inmediatas sobre el consumidor ni sobre su entorno.
5.2.1.b Abuso
Entendemos por abuso aquella forma de relacin con las drogas en la que, bien por su
cantidad, por su frecuencia y/o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, se
producen consecuencias negativas para el consumidor y/o su entorno. El trmino consumo
perjudicial, es otra forma de denominar el abuso de sustancias psicotrpicas.
5.2.1.c Dependencia
La OMS la define como sndrome que implica un esquema de comportamiento en el que se
establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas,
frente a otros comportamientos considerados habitualmente como ms importantes.. Integra
la dimensin fsica y psquica.
En las dependencias a mltiples drogas especificadas hay que codificarlas cada una por
separado. No existe cdigo de combinacin.
Los cdigos de uso de sustancia psicoactiva se deben utilizar solo cuando el consumo est
asociado a un trastorno mental o del comportamiento, y esa relacin est documentada por el
clnico. La CIE-10-ES no tiene en cuenta la pauta de consumo de una sustancia (diario,
episdico, espordico).
Paciente que ingresa para desintoxicacin por abuso de alcohol crnico. Sigue revisiones en el hospital, por su
alcoholismo, desde hace 10 aos
Paciente, en tratamiento con mrficos para tratamiento de dolor crnico, que ingresa para desintoxicacin
controlada en medio hospitalario. Presenta durante el ingreso sndrome de abstinencia que se resuelve con
tratamiento
La intoxicacin por sustancias como alcohol o drogas se codificar con las pautas especficas
para los envenenamientos. Los cdigos de las categoras T36-T65 son cdigos de combinacin
que incluyen tanto las sustancias ingeridas, como la intencin. No se necesita cdigo adicional
de causa externa para los cdigos de envenenamiento.
Se codifican en las categoras T51-T65 Efectos txicos de sustancias de procedencia
principalmente no medicamentosas.
Hay que aadir un 7 carcter para indicar si el contacto es inicial (A), sucesivo (D) o secuela
(S).
Si el paciente tuviese una relacin previa de dependencia o abuso con el alcohol o las drogas
CIRCUNSTANCIA CDIGOS
Dependencia del alcohol (alcoholismo) con
F10.229 Dependencia de alcohol con
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
intoxicacin, no especificada
embriaguez, resaca, etc.)
Dependencia del alcohol (alcoholismo) sin
F10.20 Dependencia de alcohol, sin
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
complicaciones
embriaguez, etc.)
T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol
Coma etlico
R40.20 Coma no especificado
Abuso de alcohol (embriaguez, borrachera, ingestin
excesiva de alcohol, efectos residuales de F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no
borrachera, resaca, etc.) sin dependencia de alcohol especificada
(alcoholismo)
CIRCUNSTANCIA CDIGOS
Sndrome por abstinencia de drogas F11, F13 al F15 y F19 con la subcategora 23
(excluido el alcohol) F17.213, F17.223 y F17.293
CIRCUNSTANCIAS CDIGOS
Paciente fumador o en tratamiento F17.200 Dependencia a nicotina no especificada,
antitabquico sin complicaciones
Z87.891 Historia personal de dependencia a
Historia de uso de tabaco (exfumador)*
nicotina
Z77.22 Contacto y (sospecha de) exposicin al
humo del tabaco ambiental (agudo)(crnico)
P96.81 Exposicin perinatal al humo del tabaco.
Fumador pasivo (Tabaquismo de los padres)
Z57.31 Exposicin ocupacional al humo del tabaco
ambiental
*Segn la OMS, exfumador es aquel que lleva, al menos, 6 meses sin fumar. En codificacin
se considera exfumador si ha dejado de fumar, independientemente del tiempo que lleve sin
hacerlo
5.3. ESQUIZOFRENIA
Se caracterizan por una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido
de la depresin y en el de la euforia. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes.
x Depresiones Psicticas:
Depresin psictica:
F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave con sntomas psicticos.
F33.3 Trastorno depresivo mayor, recurrente grave con sntomas psicticos.
x Depresiones No psicticas:
ansiedad especificados.
Las enfermedades psquicas con manifestaciones orgnicas pueden ser sin lesiones en los
tejidos, F45 Trastornos somatomorfos o con lesiones en los tejidos, F54 Factores psicolgicos
y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificadas bajo otros
conceptos, debiendo codificar primero la enfermedad fsica asociada.
Gastritis nerviosa
K29.70 Gastritis, no especificada, sin hemorragia
F54 Factores psicolgicos y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
Dolor psicgeno
F45.41 Trastorno doloroso exclusivamente relacionado con factores psicolgicos
El cdigo F45.42 Trastorno doloroso relacionado con factores psicolgicos debe utilizarse a
continuacin del cdigo G89 Dolor, no clasificado en otro lugar, si existe documentacin de
componente psicolgico en un paciente con dolor agudo o crnico.
desnutricin de grado variable con cambios endocrinos y metablicos secundarios. Hay que
caracteriza por la falta anormal de apetito y que desaparece cuando cesa su causa.
En algunos pacientes la prdida de peso es tan importante que causa desnutricin, la cual
Se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y una gran preocupacin por el
control del peso, que conduce a continuacin a vomitar o tomar purgantes. Los vmitos
La codificacin del intento de suicidio se caracteriza porque las lesiones o manifestaciones del
mismo sern diagnstico principal cuando sean la causa del ingreso hospitalario, siendo la
patologa psiquitrica causante del suicidio, diagnstico secundario.
Si las lesiones o manifestaciones del intento de suicidio no justifican el ingreso hospitalario, el
trastorno mental subyacente ser diagnstico principal pues su estudio o tratamiento es lo
que justifica el ingreso.
En aquellos casos en que la accin suicida no haya producido lesiones (por ejemplo
ahorcamiento interrumpido precozmente), ni exista identificado por el clnico ningn trastorno
psiquitrico especfico, se codificar el intento de suicidio como T14.91 Intento de suicidio.
Varn de 50 aos que ingresa con fracturas costales mltiples dchas y distress respiratorio tras saltar desde su
casa (2 piso). Estaba diagnosticado desde hace 5 aos de un trastorno delirante persistente
S22.41XA Fracturas mltiples de costillas del lado derecho, contacto inicial por fractura cerrada
J80 Sndrome de dificultad respiratoria [distrs respiratorio]
X80.XXXA Lesiones autoinflingidas intencionadamente al saltar desde un lugar alto
Y92.009 Lugar no especificado de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar
del acontecimiento de la causa externa
F22 Trastornos delirantes
El Captulo 6 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del sistema nervioso en los cdigos
comprendidos entre las categoras G00 y G99.
6.1.1. MENINGITIS
La meningitis es la inflamacin de las meninges, comnmente causada por una infeccin que
afecta predominantemente al espacio subaracnoideo. El origen de la infeccin puede ser
bacteriano, viral o fngico. Tambin puede ser de causa medicamentosa. Las meningitis
tambin pueden deberse a una enfermedad inflamatoria como el lupus, a algunos tipos de
cncer, o a una lesin traumtica en la cabeza o la columna. Tanto unas como otras pueden
requerir un cdigo adicional, bien para especificar mejor el organismo causante, bien para
clasificar cualquier otra circunstancia responsable de la meningitis. Los cdigos G00.0 - G00.8
requieren cdigo adicional para aadir informacin sobre el organismo causante.
Debe tenerse en cuenta que algunas meningitis no se clasifican en este captulo, sino en el de
enfermedades infecciosas que dispone de cdigos de combinacin que incluye patologa y
microorganismo responsable. Ejemplos: B37.5 Meningitis por cndidas; A69.21 Meningitis
por enfermedad de Lyme.
Ejemplos: B02.0 Encefalitis por herpes zster; A84.4 Encefalitis de Powassan; A83.1
Encefalitis equina; A83.5 Encefalitis de LaCrosse.
Las encefalitis y mielitis de causa txica, (plomo, mercurio, talio, etc.) se codifican siguiendo
la normativa de codificacin de los envenenamientos.
El absceso cerebral es una infeccin supurada y focal dentro del parnquima enceflico,
formando una cpsula, si bien la inflamacin y el edema se extienden ms all de la misma.
Los agentes causantes ms frecuentes son bacterias, hongos y parsitos.
Las secuelas ms frecuentes de las meningitis bacterianas y de los abscesos cerebrales son:
disminucin de la capacidad intelectual, alteracin de la memoria, crisis epilpticas,
hipoacusia y mareo, trastornos de la marcha, hidrocefalia o cuadros de parlisis.
Las Ataxias se recogen en la categora G11; pueden ser hereditarias como la Ataxia de
Friedreich, o la Enfermedad de Machado-Joseph (G11.1) o adquiridas como las provocadas
por accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple, tumores, deficiencias vitamnicas
(codificando en estos casos, en primer lugar, la patologa o enfermedad subyacente).
Paciente que ingresa por disfagia, siendo diagnosticado de esclerosis lateral amiotrfica:
Cualquier otra forma de parkinsonismo asociado con demencia (con, debido a, en), debe
codificarse como G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy (demencia con parkinsonismo) y
(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en
cuenta para esta afeccin)
El cdigo G21.0 Sndrome neurolptico maligno, precisa un cdigo adicional que especifique
la causa responsable del efecto adverso (T43.3X5, T43.4X5, T43.505, T43.595).
En esta seccin muchas afecciones van a estar provocadas por una enfermedad subyacente,
que se codificar primero. Asimismo, si existe demencia requiere un cdigo de la
subcategora F02.8- Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, que
aadir un quinto carcter para indicar si cursa o no con alteraciones de la conducta.
6.5.1. EPILEPSIA
La epilepsia es un desorden paroxstico crnico de la funcin cerebral, caracterizada por
ataques convulsivos recurrentes. Puede producir sntomas transitorios, trastornos del
movimiento, de los sentidos o de la funcin mental.
Hay dos subcategoras con una letra (A, B) en la cuarta posicin dedicadas principalmente al
sndrome epilptico con ausencias y a la epilepsia mioclnica (G40.A- Sndrome epilptico
con ausencias y G40.B Epilepsia mioclnica juvenil [petit mal impulsivo]) de la etapa
infanto-juvenil.
Paciente diabtico que ingresa por un episodio de EEGTC (estatus epilptico generalizado tnico-clnico)
G40.401 Epilepsia y otros sndromes epilpticos generalizados, no intratables, con estado de mal
epilptico
E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones
Mujer que ingresa en la 10 semana de su embarazo con crisis epilpticas parciales complejas de unos 40
minutos de duracin, resistente al tratamiento
O99.351 Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, primer trimestre
G40.211 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales complejas, intratable, con estado de mal epilptico
Z3A.10 10 semanas de gestacin
Las convulsiones solo de codificarn en la categora G40 si tienen un calificativo que haga
referencia a su origen epilptico.
Hay algunos tipos de epilepsia que han pasado a tener un cdigo especfico; es el caso del
Sndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Es una variante de la epilepsia infantil de difcil manejo,
que presenta clnica de convulsiones frecuentes y diversas, acompaada a menudo de
retraso mental y con un deterioro neurolgico progresivo G40.81- Sndrome de Lennox-
Gastaut.
6.5.2. MIGRAA
La migraa (G43), es un sndrome repetitivo de dolor de cabeza severo con particularidades
especficas tales como la afectacin por lo general de un solo lado de la cabeza, de carcter
pulstil e incapacitante. Suele estar precedido de manifestaciones neurolgicas tales como
aura o trastornos visuales, y con frecuencia se asocia a irritabilidad, nuseas, vmitos y
fotofobia.
La cefalea postraumtica tanto aguda como crnica est a menudo asociada con el sndrome
posconmocional (cdigo: F07.81). En esta circunstancia se utiliza un cdigo adicional de la
subcategora G44.3- Cefalea postraumtica.
Paciente que ingresa por un sndrome lacunar motor puro secundario a un pequeo infarto en el territorio de
una arteria perforante cerebral
I63.59 Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis no especificada de otra arteria cerebral
G46.5 Sndrome lacunar motor puro
Paciente con obesidad severa (IMC 38) que queda ingresado para estudio de apnea obstructiva del sueo
La CIE-10-ES aporta dos cdigos para clasificar el sndrome del miembro fantasma: G54.6
Sndrome de miembro fantasma con dolor y G54.7 Sndrome de miembro fantasma sin
dolor, que se asignarn respectivamente segn el dolor est presente o ausente.
Paciente con dolor facial severo por neuralgia del trigmino de origen posherptico
El cdigo G53 se utiliza como cdigo adicional para clasificar los daos causados a los nervios
craneales como consecuencia de sufrir otras enfermedades.
Trastorno de los nervios craneales por melanoma del nervio ptico derecho
Los trastornos que afectan a las fibras parasimpticas que acompaan a los pares craneales
III, VII, IX y X no se clasifican segn el par craneal, sino en la categora G90 Trastornos del
sistema nervioso autnomo.
6.6.1 MONONEUROPATAS
El trmino mononeuropata se refiere a la enfermedad o lesin de un solo nervio. Las causas
ms frecuentes son compresin, atrapamiento y traumatismos.
Episodio de crisis miastnica en paciente en seguimiento por su miastenia gravis como secuela a exposicin de
insecticidas organofosforados
Las categoras G81, G82, G83, solo se deben utilizar si las afecciones no estn documentadas
con mayor especificidad, o si se documenta que son antiguas o de larga evolucin, pero de
causa indeterminada.
La categora G81 solo debe utilizarse cuando se documenta una hemiplejia (completa,
incompleta) sin ms especificacin o bien si est documentada como antigua o de larga
evolucin, pero de causa indeterminada. En ciertas circunstancias esta categora tambin se
puede utilizar en codificacin mltiple para identificar los diferentes tipos de hemiplejia.
En las categoras G81 y G83 (G83.1, G83.2 y G83.3), el quinto carcter identifica qu lado de
la persona est afectado. En el caso de no estar documentado como dominante o no
dominante el lado afectado, se seguir el siguiente criterio:
Paciente zurda con infarto cerebral por trombosis de la arteria cerebral media derecha. Presenta una
hemiplejia completa izquierda
I63.311 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media derecha
La codificacin del dolor, se basa en una normativa de codificacin muy especfica que indica
cuando deben utilizarse los cdigos de la categora G89 y cmo deben ser secuenciados:
Paciente visto en consulta por lumbalgias de repeticin incapacitantes debidas a radiculopatia por hernia de
disco L3-L4. Ingreso para procedimiento de fusin
Los cdigos de la categora G89 se secuenciarn como diagnstico principal, cuando la razn
del contacto sea el control o tratamiento del dolor. Si se conoce la causa subyacente del
dolor debe ser codificada como diagnstico adicional.
Paciente con dolor lumbar crnico por desplazamiento de disco L3-L4, que acude a la unidad del dolor para
tratamiento con corticoides en el conducto vertebral
Los cdigos de la categora G89 se deben utilizar en combinacin con cdigos que identifican
el lugar del dolor (incluyendo los cdigos del captulo 18) para proporcionar informacin
adicional acerca de si el dolor es agudo o crnico. Por ejemplo, el cdigo R51 Dolor de
cabeza, describe la localizacin del dolor pero no describe completamente si el dolor es
agudo o crnico: en este caso, se deben asignar ambos cdigos.
x Secuenciacin:
Contacto para observacin y estudio por dolor agudo en el cuello que persiste despus de varios das de haber
sufrido un traumatismo. Es dado de alta pendiente de otras pruebas que permitan llegar al diagnstico
definitivo
M54.2 Cervicalgia
G89.11 Dolor agudo debido a traumatismo
Paciente al que se le realiz una artroplastia total de rodilla derecha que ingresa un ao despus para estudio
por dolor crnico en dicha rodilla
T85.84XA Dolor por (debido a) prtesis, implantes e injertos internos, no clasificados bajo otro
concepto, contacto inicial
G89.28 Otros tipos de dolor crnico posprocedimiento
Z96.651 Presencia de articulacin de rodilla derecha artificial
Y83.1 Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal
del paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el
momento del procedimiento
Paciente que acude por dolor agudo en ojo derecho. Una vez estudiado se comprueba que ha tenido un
desplazamiento de la prtesis de rbita colocada hace una semana
Paciente que acude para control del dolor crnico en muslo derecho, secundario a un sarcoma de Ewing de
fmur
Paciente tetrapljico con infeccin urinaria que ingresa por un episodio de disreflexia autonmica
G90.5-Sndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI). Este cdigo clasifica este
trastorno crnico, que provoca dolor continuo e intenso excediendo en magnitud y duracin
al curso clnico esperado del incidente inicial, con una progresin variable en el tiempo, de
localizacin regional, de predominio distal y que suele afectar a las extremidades.
Habitualmente se reconoce un antecedente o factor desencadenante de origen traumtico,
como esguinces articulares de tobillo y mueca, lesiones por aplastamiento e
inmovilizaciones prolongadas. Tambin es conocido como distrofia simptica refleja.
G57.7-, Sndrome de dolor regional complejo tipo II de extremidad inferior (SDRCII). Este
sndrome difiere del anterior en que presenta como antecedente obligado la lesin parcial o
total de un tronco nervioso perifrico o una de sus ramas principales. Tambin es conocido
como Causalgia.
Paciente diagnosticado de sepsis grave meningoccica, aguda, que presenta una encefalopata asociada, debida
a la sepsis
x Encefalopata heptica (coma heptico). Con entrada en el IAE por fallo heptico con
coma: K72.91 Insuficiencia heptica, no especificada, con coma (coma heptico
NEOM).
Este captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras H00-H59.
El ojo es un rgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista. Su funcin consiste
bsicamente en transformar la energa lumnica en seales elctricas que son enviadas al
cerebro a travs del nervio ptico casi esfrico formado por el globo ocular y los anejos. Est
alojado en la cavidad orbitaria, en la parte anterior del crneo. Su forma es
aproximadamente esfrica, mide 2,5 cm de dimetro y est formado por el globo ocular y los
anejos.
La capa ms externa del globo ocular est formada por la crnea, transparente, y la
esclertica, opaca.
La capa media del ojo, vea o tnica vascular est formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides.
El iris tiene una apertura central, la pupila. El iris contacta con la crnea en el ngulo
iridocorneal, donde se forma la malla trabecular. El cuerpo ciliar forma la pars plicata y la
La capa interna, la retina con sus dos capas, retina sensorial y epitelio pigmentario, ocupa el
fondo del ojo, la parte posterior interna del globo ocular. Se une a la pars plana de la vea y
La retina transmite imgenes captadas desde el exterior al sistema nervioso central mediante
El cristalino es una lente transparente biconvexa que se encuentra detrs del iris.
7.1.2 CMARAS
En la porcin anterior del ojo se encuentran dos pequeos espacios: la cmara anterior que
est situada entre la crnea y el iris, y la cmara posterior que se ubica entre el iris y el
cristalino. Estas cmaras estn llenas de un lquido que se llama humor acuoso, cuyo nivel de
presin, llamado presin intraocular, es muy importante para el correcto funcionamiento del
ojo.
La cmara vtrea, zona comprendida entre el cristalino y la retina, est rellena del humor
vtreo.
7.1.3 SEGMENTOS
El segmento anterior del globo ocular lo forman la conjuntiva, la crnea, el cristalino, el iris y
las cmaras anterior y posterior.
En el segmento posterior se encuentra la cmara vtrea, humor vtreo, retina, nervios pticos
y coroides
7.2 ANEJOS
Alrededor del globo ocular estn ubicados los anejos. En la parte anterior se encuentran la
conjuntiva, prpados, pestaas, cejas, msculo elevador del prpado superior, msculo
orbicular y estructuras lagrimales (glndula y vas lagrimales). En la parte posterior (espacio
La patologa del ojo se clasifica principalmente en el Captulo 7 Enfermedades del ojo y sus
anexos. Al inicio del mismo aparece una nota indicando que, cuando el problema es debido a
una causa externa, se debe aadir el cdigo para identificar la causa de la patologa ocular.
La mayora de las alteraciones que se producen a este nivel se clasifican entre las categoras
H00-H05.
7.4.1 CHALACIN
7.4.2. b Ectropin
El ectropin o eversin del borde palpebral provoca la exposicin de parte de la conjuntiva y
se pueden presentar lesiones asociadas, como la epfora (lagrimeo) o las lesiones corneales,
dependiendo de su etiologa.
Paciente afecto de miastenia que ingresa para correccin de ptosis migenica bilateral
El aparato lagrimal es el sistema fisiolgico que contiene las estructuras orbitales para la
produccin y el drenaje de lgrimas. Est compuesto por la glndula lagrimal, que secreta las
lgrimas, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal, y el conducto nasolagrimal, por los
cuales el fluido se transporta hacia la cavidad nasal.
7.5.1 PINGUCULA
7.5.2 PTERIGIN
Paciente que ingresa para intervencin quirrgica de pterigin recurrente de ojo izquierdo
7.6.1 QUERATITIS
Es una inflamacin que afecta a la crnea. Suele producir intenso dolor ocular,
enrojecimiento del polo anterior del ojo, lagrimeo y fotofobia. En ocasiones se forman
lceras que pueden llegar a ser graves y ocasionar disminucin en la agudeza visual por
alteracin en la transparencia. Hay que seguir con cuidado el sangrado en el ndice alfabtico
ya que las queratitis infecciosas se van a recoger en el captulo 1 Ciertas enfermedades
infecciosas y parasitarias, como es el caso de la queratitis tuberculosa o por herpes zoster.
El tracoma puede dejar como secuela una queratitis, en cuyo caso se aadir al cdigo de la
queratitis el cdigo B94.0 Secuelas de tracoma.
El cdigo Z98.4 Estado de extraccin de catarata, identifica que un ojo ha sido operado con
anterioridad de cataratas; el quinto carcter permite especificar la lateralidad. Si adems se
ha sustituido el cristalino por una lente intraocular se asigna tambin el cdigo Z96.1
Presencia de lente intraocular.
Es la separacin de la membrana sensible a la luz (retina) en la parte posterior del ojo, de sus
capas de soporte. La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo
ayuda a ver las imgenes enfocadas en sta por la crnea y el cristalino.
El tipo ms comn de desprendimientos de retina con frecuencia se debe a un desgarro o
perforacin en dicha retina, a travs del cual se pueden filtrar los lquidos del ojo. Esto causa
la separacin de la retina de los tejidos subyacentes. Tambin se conoce como
desprendimiento regmatgeno. Esto casi siempre es causado por una afeccin llamada
desprendimiento vtreo posterior. Tambin puede ser causado por un traumatismo y una
miopa muy grave.
Otro tipo de desprendimiento de retina se denomina desprendimiento por traccin. Este
tipo ocurre en personas con diabetes no controlada, que tienen antecedentes de ciruga de
retina o que tienen inflamacin crnica.
El ndice Alfabtico indica con facilidad los cdigos de desprendimiento de retina pero se
requiere una indizacin cuidadosa del episodio para asignar un cdigo con la mayor
especificidad posible.
La CIE-10-ES incluye diferentes cdigos para clasificar adecuadamente los tipos de glaucoma:
TIPOS DE GLAUCOMA
Hay dos formas principales de glaucoma: de ngulo abierto (la forma ms comn que afecta
a aproximadamente el 95% de los individuos) y de ngulo cerrado. Tambin hay otras formas
de glaucoma, incluyendo el de tensin normal, congnito, juvenil y secundario.
El Glaucoma de ngulo cerrado puede ser agudo o crnico. En un glaucoma agudo de ngulo
cerrado el flujo normal del lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y el cristalino es de
repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo, nuseas, vmitos, visin
borrosa y hasta ver un halo del arco iris alrededor de las luces. El glaucoma agudo de ngulo
cerrado es una emergencia mdica y debe ser tratado de inmediato o la ceguera podra
resultar en uno o dos das. El glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms lentamente y
puede daar el ojo sin sntomas, similares al glaucoma de ngulo abierto.
El Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se produce cuando la presin del ojo es
normal. Sin embargo, el nervio ptico se daa y se pierde la visin perifrica. Reduciendo la
presin del ojo por lo menos un 30 por ciento mediante medicacin a veces se frena el
progreso de la enfermedad, pero este tipo de glaucoma puede empeorar a pesar de la
presin baja. Un historial mdico detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores
de riesgo (como la presin arterial baja) que contribuyen al glaucoma de baja tensin. Si no
existen otros factores de riesgo, el tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma de
ngulo abierto.
El Glaucoma congnito afecta a los bebs que nacen con defectos que impiden el drenaje
normal del lquido del ojo.
El Glaucoma juvenil es el glaucoma de ngulo abierto que afecta a los nios, los adolescentes
y los adultos jvenes.
El Sndrome Iridocorneal Endotelial - Iridocorneal Endotelial Syndrome (ICE) - que tiene una
serie de caractersticas, incluyendo la ruptura de las clulas de la crnea, que bloquean los
canales de drenaje en el ojo y provoca un aumento de la presin del mismo. Las cicatrices
tambin pueden conectar el iris a la crnea.
Para codificar correctamente los trastornos por cuerpos extraos en el ojo, hay que tener en
cuenta factores como la naturaleza y la localizacin del cuerpo extrao. Las lesiones actuales
por cuerpo extrao se codifican con el cdigo adecuado de lesin (S05.5-). La presencia de un
cuerpo extrao retenido (antiguo) intraocular, se clasifica en las subcategoras H44.6- y
H44.7-.
La entrada en el ndice alfabtico es por Cuerpo extrao, si se trata de una lesin aguda. Los
modificadores se corresponden con la parte del ojo afectada. El modificador retenido
facilita la localizacin de cdigos para los cuerpos extraos antiguos.
Paciente que ingresa con trozos de piedra en cmara anterior de ojo derecho desde hace tres aos
H44.711 Cuerpo extrao intraocular (antiguo) (no magntico) retenido, ojo derecho
Z18.83 Fragmento cristalino o de piedra retenido
La musculatura extrnseca est formada por seis msculos que se insertan por una parte en
la rbita y por el otro lado en la capa ms externa del ojo, la esclertica. Estos msculos son
La ceguera es una discapacidad fsica que consiste en la prdida total o parcial del sentido de
la vista. Existen varios tipos de ceguera parcial dependiendo del grado y tipo de prdida de
visin, como la visin reducida, el escotoma, la ceguera parcial (de un ojo) o el daltonismo.
En la categora H54 hay una nota para la definicin de las categoras de la discapacidad visual
recomendada por un grupo de trabajo de la OMS, que debemos leer atentamente para
adecuar el cdigo que debemos asignar.
7.14.1 NISTAGMO
Paciente con hemorragia en ojo derecho tras intervencin quirrgica para correccin de estrabismo
H59.311 Hemorragia y hematoma posprocedimieto de ojo derecho y sus anexos despus de un
procedimiento oftalmolgico.
El odo externo est formado por el pabelln auricular o de la oreja y el conducto auditivo
externo (CAE), que termina en la cara externa del tmpano. El CAE posee glndulas
sudorparas apocrinas que producen el cerumen, cuya misin es protectora frente a
grmenes. Recoge las ondas sonoras y las transmite al odo medio.
El odo medio es una cavidad llena de aire, que est separada del conducto auditivo externo
por la membrana timpnica y contiene la cadena de huesecillos del odo (martillo, yunque y
estribo). Est comunicado con la faringe mediante la trompa de Eustaquio. Hacia atrs se une
con las cavidades de la apfisis mastoides del hueso temporal del crneo. El tmpano y los
tres huesecillos son los encargados de conducir el sonido desde el tmpano a la cclea.
El odo interno o laberinto consta de estructuras para la audicin (cclea o caracol) y del
rgano perifrico del equilibrio o aparato vestibular (sculo, utrculo y conductos
semicirculares). Estas estructuras estn llenas de lquidos (endolinfa) y rodeados de lquido
(perilinfa).
Los trastornos del odo externo incluyen obstrucciones, infecciones, lesiones y tumores.
La piel que cubre el odo externo carece de tejido celular subcutneo, de modo que su
inflamacin puede alterar la circulacin nutriente del cartlago y favorecer las pericondritis y
La clasificacin distingue, con cdigos especficos, entre las otitis medias supurativas y no
supurativas; agudas y crnicas; serosas, mucosas, hemorrgicas; as como el lugar anatmico
afectado.
Paciente fumador de cigarrillos, con otitis media crnica supurativa y perforacin central de la membrana
timpnica del odo derecho
Entre las otitis medias supurativas (H66.-) hay que distinguir entre las agudas, crnicas y las
no especificadas; aisladas o recurrentes; y asociadas o no a ruptura de la membrana
timpnica.
Paciente con otitis media supurativa aguda con ruptura de la membrana timpnica del odo izquierdo
H66.012 Otitis media supurativa aguda con rotura espontnea de tmpano, odo izquierdo
Como ocurre en otros captulos, las complicaciones se codifican dentro del propio captulo.
TRICUSPDEA PULMONAR
Cualquier afectacin Cualquier afectacin
MITRAL MITRAL
Estenosis Insuficiencia
ARTICA
MITRAL / ARTICA / TRICUSPDEA
Cualquier afectacin si no hay afectacin mitral
Cualquier combinacin de afectacin
o tricuspdea
La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades hipertensivas en las categoras I10 a I15,
excepto las que complican el embarazo, parto y puerperio, las neonatales y las pulmonares.
Paciente con cardiopata hipertensiva con fallo cardaco sistlico congestivo agudo.
Las dos subcategoras que incluye se utilizan en funcin del estadio de la enfermedad renal
crnica, la cual se precisa con el correspondiente cdigo adicional de los de la categora N18
Enfermedad renal crnica (ERC).
I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4
o con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)
Las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o enfermedad renal crnica no
especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio
terminal engloban las situaciones en que adems coexiste insuficiencia cardiaca por lo que
adicionalmente al cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) se
usar otro de la categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de insuficiencia
cardaca.
Paciente con HTA e IRC estadio III por nefropata diabtica crnica
Anlogamente se har con las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o
enfermedad renal crnica no especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal cuando adems coexista una enfermedad renal
crnica hipertensiva. En ambos casos se consignarn los cdigos necesarios que especifiquen
el tipo de fallo.
Paciente con estenosis mitral que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva
El fallo cardaco que se relaciona con un procedimiento se codifica con cdigos de las
subcategoras I97.11 Hipofuncin cardiaca posprocedimiento cuando se pretende referir
una situacin de hipofuncin cardiaca debida o relacionada con un procedimiento o I97.13
Insuficiencia cardiaca posprocedimiento para situaciones de fracaso cardiaco manifiesto,
utilizndose en este caso cdigo adicional para identificar el tipo de insuficiencia cardiaca. Si
el fallo cardiaco se relaciona de forma explcita con la presencia de una prtesis valvular se
codifica mediante el cdigo I97.130 Insuficiencia cardiaca posprocedimiento despus de
ciruga cardiaca, utilizndose un cdigo adicional para identificar la insuficiencia cardiaca. Si
la vlvula presenta una complicacin se recoger mediante el cdigo precedente adecuado
de la categora T82.0 Complicacin mecnica de prtesis valvular cardiaca en caso contrario
se codifica la presencia de la prtesis con el pertinente cdigo adicional Z95.2 Presencia de
vlvula cardiaca protsica, Z95.3 Presencia de vlvula cardiaca xenognica o Z95.4
Presencia de otra sustitucin de vlvula cardiaca.
Despus de las 4 semanas del evento agudo, incluso aunque el paciente ingrese o se traslade
por alguna entidad relacionada con el IAM, se utilizar siempre el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo, sin perjuicio de utilizar adems cdigos adicionales de cuidados
posteriores si es pertinente, como por ejemplo Z48.812 Contacto para cuidados
posquirrgicos de ciruga en el aparato circulatorio, si ha sido sometido a procedimientos de
revascularizacin para recoger esta circunstancia.
Ingreso por neumona de paciente que hace 27 das haba sufrido un IAM no Q
J18.9 Neumona, organismo no especificado
Paciente que ingresa con IAM no Q. Hace 24 das haba sufrido otro IAM anterior
I22.2 Infarto agudo de miocardio subsiguiente sin elevacin de ST (IMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
Dentro de las categoras I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin
elevacin de ST (IAMSEST) e I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de
ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI) el 4
carcter con los valores 0, 1 y 2 permite diferenciar la cara del miocardio afectada por el IAM,
y adems con una subdivisin de 5 carcter que permite precisar la arteria involucrada en el
IAM, si se conoce.
Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST debido a oclusin de la arteria coronaria descendente anterior
I21.02 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de arteria coronaria descendente anterior
Debe estar documentada la relacin entre una lesin coronaria y el IAM para la eleccin
correcta del cdigo. No se debe hacer asunciones si no existe dicha especificacin, sobre
todo si hay ms de una arteria coronaria afectada.
Si un paciente ingresa a causa de un IAM y est documentada enfermedad aterosclertica
coronaria, el cdigo del IAM debe secuenciarse antes que el de la enfermedad coronaria.
IAMCEST inferior. Los estudios diagnsticos demuestran afectacin severa de la arteria circunfleja (95%) y de
la coronaria derecha (80%)
I21.19 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de cara inferior
I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho
Si no hay informacin sobre el rea o arteria implicada y existe elevacin del segmento S T se
utiliza el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
El IAM sin onda Q, IMNEST (Infarto de Miocardio no elevacin del ST), IMSEST (Infarto de
Miocardio sin elevacin del ST), Infarto no transmural, se codificar con el cdigo I21.4
Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI). El uso de
este cdigo tiene prioridad sobre cualquier localizacin o afectacin anatmica que se
especifique.
Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST ni sobre la localizacin del IAM
se asigna el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST pero se especifica la
localizacin del IAM se codifica como un IAMCEST por sitio.
Si un IAMSEST evoluciona a IAMCEST se asignar el cdigo correspondiente del IAMCEST. Si
un IAMCEST, gracias a terapia tromboltica, evoluciona a IAMSEST se codificar igualmente
como IAMCEST.
La categora I23 Complicaciones en curso, tras infarto de miocardio con elevacin de ST
(IAMCEST)(IMEST)(STEMI) y sin elevacin del ST (IAMSEST)(IMSEST)(NSTEMI) (dentro del
periodo de 28 das) recoge las eventuales complicaciones que se produzcan en los primeros
28 das tras un IAM de cualquier tipo y se deber acompaar de un cdigo de las categoras
I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST
(IAMSEST) o I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de ST (IAMCEST)
(IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI), determinndose el
orden de los cdigos en funcin de las circunstancias del contacto.
I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
inestable
A estos cdigos se les debe aadir la subcategora I25.82 Oclusin total crnica de arteria
coronaria en el caso de la obstruccin total o completa (100%) de la luz del vaso. Esta
entidad no se debe confundir con la oclusin coronaria aguda sin infarto (I24.0 Trombosis
coronaria aguda que no produce infarto de miocardio) o con el infarto (categoras I21, I22).
Tambin si se especifica que se trata de una placa rica en lpidos se aade el cdigo I25.83
Aterosclerosis coronaria debida a placa rica en lpidos.
9.4.3 NGOR
9.4.3.a ngor preinfarto.
Cuando este trmino hace referencia a la situacin en que tras la angina se acaba
desarrollando un infarto, se asigna nicamente el cdigo del IAM. Si no se desarrolla infarto,
el cdigo apropiado ser el I20.0 Angina inestable o bien aquellos de combinacin donde
adems se establece la enfermedad aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca
aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho inestable y los de la
subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de
arteria coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho con 0 como valor del 6
carcter.
IAM anterior con angina post IAM en paciente con enfermedad de dos vasos
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con implicacin
de otra arteria coronaria de la cara anterior
I23.7 Angina posinfarto
I25.118 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con otras formas de angina
de pecho
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
I49.01 Fibrilacin ventricular
Paciente que ingresa por fallo cardaco congestivo con mala evolucin que presenta asistolia al 2 da
respondiendo a las maniobras de RCP
El trmino ictus y ACV son usados a menudo de manera indistinta para referirse al infarto
cerebral. Estn indexados en el cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado. El cdigo I67.9
Enfermedad cerebrovascular, no especificada o I67.81 Insuficiencia cerebrovascular aguda
no debe usarse cuando en la documentacin consta ictus o ACV.
Hemipleja flcida por infarto frontal agudo con conversin hemorrgica espontnea
Cuando un infarto cerebral coexista con una oclusin o estenosis de las arterias
precerebrales o cerebrales, sin que se explicite relacin causal entre ambos, se secuenciar
Los cdigos de la categora son cdigos de combinacin que engloban informacin sobre la
enfermedad cerebrovascular que origin la secuela mediante el 4 carcter y el dficit
neurolgico residual mediante el 5 carcter.
Adems los cdigos que se utilizan para las secuelas del tipo hemiplejia / hemiparesia y
monoplejia permiten identificar lateralidad y la dominancia: En pacientes ambidiestros se
considera el lado afectado como dominante. Si la documentacin especifica el lado afectado
pero no informa sobre su dominancia, se seleccionara el cdigo de modo que si el lado
afectado es el derecho se considera dominante y si es el izquierdo se considera lado no
dominante.
La mayora de las categoras incluyen instrucciones para resear cdigos adicionales que
identifiquen la exposicin al tabaco o la del agente infeccioso causal.
10.1 GRIPE
La gripe es una enfermedad vrica de curso agudo que afecta a vas respiratorias y que se
caracteriza, habitualmente, por la presencia de fiebre alta, cefalea, mialgias, postracin,
rinorrea, dolor de garganta y tos.
Se reconocen tres tipos de virus: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales dos,
el H1 y el H3, han causado epidemias extensas. El tipo B se relaciona con epidemias
regionales o diseminadas y el tipo C guarda relacin con casos espordicos y brotes
localizados pequeos.
Las personas son el reservorio principal de la enfermedad. Aves y mamferos, como el cerdo,
son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales surgen, probablemente, por
recombinacin gentica.
Desde abril de 2009 se ha producido la aparicin de casos de un nuevo tipo de gripe, por el
virus A/H1N1, que ha afectado a diversos pases del mundo.
x La gripe debida al virus A/H1N1 se incluye en la categora J10 Gripe debida a otros
tipos de virus de la gripe identificados.
Las categoras J09 y J10 solo se asignan en casos confirmados; no se asignan cuando el
informe del diagnstico final indica que la infeccin es sospechada, posible, parecida o
cuestionable. En este contexto de 'confirmacin', no se requiere la documentacin de
pruebas de laboratorio positivas especficas para gripe aviar, ni para otra nueva gripe A, ni
para otros virus de la gripe identificados. Sin embargo, la codificacin debe fundamentarse
en que el clnico haya expresado en su diagnstico que el paciente tiene gripe aviar o bien
otra nueva gripe A de la categora J09, o bien que tiene otra cepa particular de gripe
identificada como H1N1 y H3N2, o no identificada como nueva o variante, de la categora
J10.
Todas las categoras de la gripe (J09, J10 y J11) presentan subcategoras para identificar
complicaciones tales como neumona, gastroenteritis, encefalitis, miocarditis u otitis media.
J10.08 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otro tipo de neumona
especificado
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
Cuando para describir el juicio diagnstico sea preciso utilizar codificacin mltiple porque se
trate de neumonas que se producen en el curso de otra enfermedad infecciosa, se tendr en
cuanta la siguiente secuencia: el cdigo principal ser el correspondiente al de la enfermedad
causal (fiebre Q, fiebre reumtica, gripe o esquistosomiasis) y el cdigo secundario ser el
que identifique a la neumona.
Neumona en esquistosomiasis
Los cdigos J15.6 Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias y J15.8 Neumona
por otras bacterias especificadas necesitan de un cdigo adicional que identifique el
organismo causal, siempre que exista un cdigo especfico para ste.
Ingreso por neumona por aspiracin sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa. El paciente presenta resto de
vmito en las vas respiratorias
Si es consecuencia del acto anestsico se codifica como J95.4 Neumonitis qumica debida a
anestesia. En su caso se utilizar el cdigo O74.0 Neumonitis por aspiracin debida a
anestesia durante el trabajo de parto y parto.
Ingreso por Gripe A/H1N1. El paciente presenta, a los dos das, broncoaspiracin de vmito en las vas
respiratorias que le causa asfixia, provocando la muerte.
J10.1 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otras manifestaciones
respiratorias
R11.10 Vmitos, no especificados
T17.910A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce asfixia,
contacto inicial
solo cuando exista relacin causal. Este cdigo se debe utilizar tambin para identificar
Se trata de una infeccin microbiana del pulmn que desencadena necrosis del parnquima
pulmonar.
Solo existe una entidad que queda descrita con un solo cdigo de combinacin:
x Si la EPOC coexiste con infeccin aguda de vas respiratorias inferiores, se asigna el cdigo
J44.0, con un cdigo adicional para identificarla: J22 Infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior, no especificada o J20.- Bronquitis aguda o el cdigo de neumona o
bronconeumona que proceda. Los cdigos J44.1 y J44.0 deben utilizarse juntos en caso de
EPOC descompensada por infeccin aguda de vas respiratorias inferiores y cualquiera de
los dos puede cumplir la condicin de diagnstico principal. En caso de presencia de
infeccin respiratoria, y en la medida de lo posible, deber buscarse informacin para
determinar si se trata de una infeccin aguda de vas respiratorias bajas ya que, si no se
especifica, se debe asignar el cdigo J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.
Paciente con enfisema pulmonar centrolobulillar con reagudizacin debida a infeccin respiratoria aguda
En CIE-9-MC, la entrada del IAE para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con
enfisema diriga, en la LT, al cdigo de enfisema. En CIE-10-ES, la entrada en el IAE para la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica con enfisema proporciona el cdigo J44.9
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica no especificada, debiendo utilizarse este cdigo
para la codificacin del enfisema con bronquitis obstructiva crnica, mientras que el cdigo
J43.9 Enfisema no especificado debe utilizarse cuando el diagnstico sea solo enfisema o
EPOC tipo enfisema
La condicin de asma est clasificada en la categora J45 Asma, permitiendo distinguir el tipo
y la presencia o no de agudizacin.
IAE
Bronquitis
- asmtica
- - crnica J44.9
- crnica
- - asmtica (obstructiva) J44.9
Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y asma intrnseca con estado asmtico:
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9 Bronquitis aguda, no especificada
J45.902 Asma no especificada con estado asmtico
10.5 BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de las vas respiratorias que afectan al
pulmn, ya sea de manera localizada o difusa.
Se clasifican en la categora J47 Bronquiectasias, con un cuarto dgito que indica la existencia
o no de exacerbacin aguda o infeccin aguda de vas respiratorias inferiores.
Puede ser necesario el uso de codificacin mltiple en caso de coexistir con enfisema o asma.
REAGUDIZADO O
CON INFECCIN REAGUDIZADO O
DESCOMPENSADO POR
RESPIRATORIA DESCOMPENSADO POR
NEOM DESCOMPENSADO (O CON) INFECCIN
AGUDA O DE VAS INFECCIN
RESPIRATORIA AGUDA O DE
BAJAS RESPIRATORIA
VAS BAJAS
EPOC NEOM J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
EPOC tipo
bronquitis
J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
crnica
obstructiva
EPOC tipo
J43.9 J43.9 J43.9 + J22 J43.9 + J98.8 J43.9 + J22
enfisema
Bronquiectasias
con bronquitis
J47.9 J47.1 J47.0 + J22 J47.1 + J98.8 J47.0 + J22 + J47.1
crnica
obstructiva
Asma bronquial +
J44.9 + J45.909 J44.1 + J45.901 J44.0 + J22 + J45.901 J44.1 + J45.901 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1+ J45.901
EPOC
Enfisema con
Bronquitis J44.9 J44.1 J44.0 + J22 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
crnica
IAE
Fallo
- - agudo J96.0-
- - - y crnico J96.2
- - central G93.89
- - crnico J96.1
- - - y agudo J96.2-
- - posintervencin J95.82
- - recin nacido P28.5
x Secuencia de cdigos
Paciente que llega a urgencias en insuficiencia respiratoria aguda, siendo intubado e ingresado en el hospital.
El paciente presenta, asimismo, insuficiencia cardiaca congestiva. El mdico documenta, al alta, que la causa
de ingreso fue el fracaso respiratorio agudo
La insuficiencia respiratoria puede ser diagnstico secundario si aparece despus del ingreso
o bien si est presente al ingreso pero no cumple los criterios de definicin de diagnstico
principal.
Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva debiendo ser intubado a los dos das por
insuficiencia respiratoria aguda
En los nios no es habitual la peticin de los valores de la gasometra. Para evaluar el grado
de insuficiencia respiratoria en estos casos, se utilizan escalas que evalan diferentes
parmetros (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, presencia o
no de tiraje intercostal, etc.) aunque habitualmente, se considera que existe insuficiencia
cuando se precisa la utilizacin de oxigenoterapia.
Paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida que ingresa en el hospital con insuficiencia respiratoria
aguda con hipoxemia e hipercapnia debida a neumona por Pneumocystis carinii
B59 Neumocistosis
Paciente intervenido por una apendicitis con peritonitis que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda en el
postoperatorio.
K45.3 Apendicitis aguda con peritonitis localizada
Al igual que ocurre en la codificacin de todas las complicaciones de cuidados, debe de existir
una relacin causa-efecto, y un diagnstico mdico que as lo exprese.
Se deba prestar atencin a las instrucciones de la Lista Tabular para la correcta clasificacin
de las complicaciones as como para la utilizacin, obligatoria, de cdigos adicionales.
CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN
Con los cdigos de enfermedad isqumica cardiaca (I20-I25), el edema agudo de pulmn no
est incluido. Si ste se presenta con alguna de ellas se considera debido a insuficiencia
cardiaca izquierda (cdigo adicional: I50.1), excepto que est documentado un fallo cardiaco
congestivo, utilizando entonces el cdigo que corresponda de I50.2- a I50.9.
CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN
Ingreso por edema agudo de pulmn debido sobredosis de herona en paciente heroinmano
Ingreso por EPOC reagudizada. Durante su estancia, el paciente, desarrolla fracaso respiratorio y delirio agudo
debido a encefalopata hipercpnica
x Derrame tuberculoso:
A15.7 Pleuritis tuberculosa.
A15.6 Tuberculosis respiratoria primaria
Paciente que ingresa por derrame pleural debido a metstasis de pleura de adenocarcinoma de pulmn
diagnosticado hace un mes
J11.1 Gripe debida a virus de la gripe no identificado con otro tipo de manifestaciones
respiratorias
J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto
x Derrame de origen traumtico. Se clasificar segn la lesin de la pleura con los cdigos
S27.60 traumatismo no especificado de pleura, S27.63 desgarro de pleura S27.69 otro
traumatismo de pleura, con sptimo carcter (A, D, S) para especificar el tipo de contacto.
Se utilizarn, en cualquier caso, cdigos adicionales para identificar la causa externa.
10.13. ATELECTASIA
Es el colapso de una parte o de todo el pulmn (con mucha menor frecuencia), causada por
una obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos) o por presin en la parte
externa del pulmn.
El cdigo J98.11 Atelectasia no se utiliza si es un hallazgo casual en una radiografa; solo se
codifica cuando el clnico identifica la condicin.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo, cdigo G47.33, (SAOS o SAHS) se caracteriza
por un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios
secundarios a episodios de apnea y/o hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan
constantes desaturaciones y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador.
Hipoventilacin R06.89
x La dependencia a ventilacin mecnica no invasiva (tipo CPAP, BiPAP, etc.) se codifica con
el cdigo Z99.89 Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo.
Paciente con SAOS e insuficiencia respiratoria crnica, en tratamiento con BiPap y oxigenoterapia domiciliaria.
Ingresa por descompensacin de EPOC
Existen tres pares de glndulas salivales mayores o principales, las glndulas partidas, las
submandibulares y las sublinguales. Los trastornos de las glndulas salivales se clasifican en la
categora K11 Enfermedades de las glndulas salivales. Incluye atrofia (K11.0), hipertrofia
(K11.1), sialadenitis (K11.2), absceso (K11.3) y fstula (K11.4), mucocele (K11.6), alteraciones
de la secrecin salival (K11.7) y el clculo de la glndula o conducto salival o sialolitiasis
(K11.5).
La sialoadenitis puede ser causada por una infeccin bacteriana, por un traumatismo, por
una reaccin alrgica o por radiacin. Otras veces, generalmente en adultos, se relaciona con
la presencia de clculos en los conductos salivales. La enfermedad aguda puede hacerse
recidivante, y tambin puede evolucionar a la cronicidad, existiendo cdigos diferenciados
para cada una de estas situaciones:
Una nota bajo el ttulo de la categora nos recuerda la necesidad de utilizar un cdigo
adicional para identificar la presencia, si es el caso, de alguna de las siguientes situaciones,
muy relacionadas con la etiopatogenia de estas patologas:
x Aftas orales recidivantes. Son lesiones ulcerosas de etiologa desconocida, dolorosas, que
vienen precedidas por un pequeo eritema. Su cdigo es K12.0 Aftas orales recidivantes.
x Mucositis oral. A menudo los trminos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente
pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral se refiere a la inflamacin de la
mucosa oral, manifestada como eritema o ulceraciones, secundaria al tratamiento con ciertos
frmacos, fundamentalmente antineoplsicos, o como efecto adverso de la radiacin
ionizante.
8010/3 Carcinoma
Paciente en tratamiento radioterpico de carcinoma de glotis estadio III, que por molestias orales acude a su
mdico de cabecera que lo remite al hospital, donde se diagnostica de mucositis oral secundaria al
tratamiento radioterpico.
Mucositis orofarngea ulcerosa por sobreexposicin accidental de rayos X. El paciente vuelve al hospital tras
tratamiento inicial para valoracin de la evolucin.
Los trastornos y patologas del esfago sufren una importante redistribucin entre sus
correspondientes categoras de CIE-10-ES Diagnsticos, adems de incorporar ms y mejor
informacin clnica en sus cdigos. Se presenta una categora especfica para el reflujo
gastroesofgico, K21 Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Cada categora provee cdigos para la lcera aguda, crnica o no especificada; y a su vez para
codificar si se manifiesta con hemorragia, perforacin, ambas o ninguna. No existen cdigos
para identificar una posible obstruccin. Si existe obstruccin deber utilizarse codificacin
mltiple.
Una lcera no especificada como aguda ni como crnica, si presenta hemorragia, perforacin o
ambas se codifica por defecto como crnica, en su localizacin. Si no est documentada la
presencia de estas complicaciones, se codifica en la subcategora residual de su localizacin,
como sin especificar como aguda ni como crnica, sin hemorragia ni perforacin (es decir,
con un .9).
En estas categoras no se codifican la lcera pptica del recin nacido (P78.82) ni la lcera
primaria de intestino grueso (K63.3).
Paciente con consumo abusivo de alcohol que ingresa por hemorragia digestiva. Se diagnostica de lcera
pptica gstrica sangrante.
Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal. Tras estudio se diagnostica de lcera duodenal aguda
perforada obstructiva.
Existe una seccin con siete categoras para codificar las hernias (K40-K46), donde se
incluyen las hernias adquiridas y tambin las congnitas, excepto las hernias congnitas
diafragmticas (Q79.0) y de hiato (Q40.1).
x Hernia femoral. Tambin denominada hernia crural. Se produce por una debilidad en el
canal femoral, a la altura de la ingle. Son ms frecuentes en mujeres. Se codifican en la
categora K41, con los mismos factores que actan como modificadores esenciales que en
la hernia inguinal.
x Hernia umbilical. Hernia de la pared abdominal que se produce en el anillo umbilical que
rodea al ombligo. Se codifica en la categora K42, diferenciando la presencia o no de
obstruccin y gangrena. No se incluye el onfalocele (Q79.2), que es un defecto de la pared
abdominal fetal con herniacin de rganos abdominales. Es importante conocer esta
diferencia, pues a veces se puede utilizar el trmino onfalocele para referirse a una hernia
umbilical y no al verdadero onfalocele. Este diagnstico en un paciente que no sea un
recin nacido se refiere a una hernia umbilical.
Hernia incisional (K43.0, K43.1 y K43.2) que se produce por debilidad da la pared
debida a incisiones quirrgicas previas.
Hernia paraestomal (K43.3, K43.4 y K43.5) que aunque es tambin una hernia
incisional, est relacionada con la formacin de un estoma o apertura artificial en la
pared abdominal.
Resto de hernias de la pared abdominal (K43.6, K43.7 y K43.9), que segn su
localizacin anatmica incluye entre otras a la hernia de la lnea media, hernia
epigstrica, hernia hipogstrica, hernia de Spiegel o espigeliana (parte lateral del
msculo recto abdominal) y hernia subxifoidea.
x Hernia diafragmtica. Se codifica en la categora K44 con tres cdigos finales posibles
segn exista o no obstruccin o gangrena. Incluye los trminos hernia de hiato,
hernia paraesofgica y hernia de hiato por deslizamiento. Tambin se incluyen
aquellas expresiones diagnsticas que hablen de eventracin de algn rgano en el
pecho o en trax. Como ya se ha mencionado se excluyen de esta categora las de
origen congnito.
K40.30 Hernia inguinal unilateral, con obstruccin, sin gangrena, no especificada como recidivada.
Las complicaciones que tienen cdigo especfico son las manifestaciones relacionadas con el
aparato digestivo: hemorragia rectal, obstruccin intestinal, fstula, y absceso. La presencia
de varias complicaciones con cdigo especificado en el mismo episodio, por ejemplo
rectorragia y absceso, necesita de codificacin mltiple para identificar cada una de ellas.
Igualmente cuando existe otra complicacin o manifestacin especificada pero sin cdigo
especfico, como son las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, necesitan de
codificacin mltiple, codificando primero la enfermedad de Crohn con otra complicacin
especificada (cdigo terminado en .18) y como adicional el cdigo de la manifestacin,
como por ejemplo pioderma gangrenoso (L88), o artropatas (M07).
Hombre de 64 aos de edad con rectorragia. Tras estudios endoscpicos es diagnosticado de plipos
inflamatorios de colon descendente.
Pioderma gangrenoso en paciente diagnosticado de proctocolitis ulcerosa con fistula de recto secundaria.
Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn con afectacin ileal que ingresa por rectorragia y obstruccin
intestinal.
La codificacin del leo posoperatorio, entendido como complicacin de ciruga, y por tanto
con la relacin causa-efecto documentada, requiere de codificacin mltiple: primero el
cdigo que identifica que es una complicacin digestiva tras procedimiento, K91.89 Otras
complicaciones y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento, seguido del cdigo que
identifica al leo paraltico, K56.0 leo paraltico, y el cdigo correspondiente de las categoras
Y83 o Y84 para identificar el tipo de procedimiento realizado.
Para diferenciar el posible origen se utilizan las expresiones leo no especificado (K56.7) e leo
obstructivo (K56.69) que se codifica como otro tipo de obstruccin intestinal.
Hombre de 72 aos que llega al hospital con dolor abdominal de varios das de evolucin con agravamiento en
las ltimas horas. Se diagnostica de estrangulacin de colon sigmoides, pasando a quirfano de urgencias.
K56.2 Vlvulo.
Mujer de 76 aos de edad, intervenida de reparacin de eventracin abdominal por laparotoma. Presenta a
las 24 horas de la intervencin sensacin de plenitud abdominal, con dolor, nuseas y nerviosismo, que han ido
en aumento. Se diagnostica de parlisis colnica secundaria a la ciruga abdominal.
11.10 HEMORROIDES
Se clasifican en la categora K64 Hemorroides y trombosis venosa perianal.
Cuando las hemorroides complican el parto o puerperio, un excluye tipo 1 nos indica que no
se utilizarn estos cdigos, ni como adicionales, codificndose segn el caso con cdigos de la
subcategora O22.4 Hemorroides en el embarazo o bien con el cdigo final O87.2
Hemorroides en el puerperio. La presencia de hemorragia debida a hemorroides no modifica
su codificacin, es decir, el trmino sangrante es para todos los casos un modificador no
esencial.
Segn su origen se diferencia entre hemorragia digestiva alta (HDA), con origen por encima
del ngulo de Treitz (unin duodenoyeyunal), que se manifiesta generalmente por
hematemesis, melenas o ambas, y hemorragia digestiva baja (HDB) con origen por debajo del
ngulo de Treitz y que puede manifestarse en forma de melenas, rectorragia o
hematoquecia. Cuando el volumen del sangrado es muy escaso puede no manifestarse
macroscpicamente pero s detectase en un anlisis de heces, cuya positividad denominamos
como sangre oculta en heces.
- K92.0 Hematemesis.
- K92.1 Melena.
- K92.2 Hemorragia gastrointestinal, no especificada.
- R19.5 Otras alteraciones fecales (que incluye sangre oculta en heces).
- K62.5 Hemorragia de ano y recto.
- K22.8 Otras enfermedades especificadas de esfago (hemorragia de esfago
NEOM)
Para las patologas o afecciones que ms frecuentemente son causa de hemorragia digestiva se
dispone de numerosos cdigos de combinacin para informar de la presencia del sangrado. En
los casos donde el cdigo de la afeccin causante no dispone de esta informacin en un cdigo
de combinacin y la hemorragia digestiva tiene especial protagonismo en el episodio de
cuidados (pruebas diagnsticas adicionales, tratamiento, gravedad del paciente, etc.), siempre
que la normativa no diga lo contrario utilizaremos un cdigo adicional para informar de su
presencia.
Paciente varn de 33 aos que ingresa con hematemesis y melenas por ulcus gstrico crnico.
K92.0 Hematemesis
K92.1 Melena.
11.12 HEPATOPATAS
Son muchas las causas de enfermedad heptica, pero clnicamente suelen agruparse en tres
grandes formas o patrones fisiopatolgicos, clasificndose en:
Paciente que ingresa con fiebre y malestar general en estado comatoso. Se diagnostica de encefalopata
heptica en el contexto de hepatitis viral aguda fulminante por VHC.
Mujer que ingresa para completar diagnstico de su hepatopata. Se realiza juicio clnico con el diagnstico de
cirrosis heptica posnecrtica secundaria a hepatitis vrica crnica por VHB.
Hombre de 42 aos, alcohlico dependiente crnico activo, que desde hace unos das nota distensin
abdominal, y al notarse ligero tinte ictrico acude a su mdico de cabecera, que lo remite al hospital para
estudio. En el hospital se diagnostica ascitis secundaria a hepatitis alcohlica aguda.
Mujer de 56 aos previamente diagnosticada de depresin bipolar, que es trada a Urgencias tras tomar
voluntariamente un nmero indeterminado de comprimidos de paracetamol. Se inicia tratamiento y queda en
observacin. A las veinte horas del ingreso comienza con ictericia progresiva, coagulopata de consumo,
confusin, coma y exitus. Diagnstico final de necrosis heptica txica por ingesta autoltica de paracetamol
Paciente hombre de 22 aos en tratamiento con eritromicina por su mdico de cabecera desde hace
aproximadamente dos semanas. Acude a urgencias por fuerte dolor en cuadrante superior derecho, nusea y
vmitos. Se suspende el antibitico y se programa biopsia heptica diagnstica. El juicio clnico manifiesta
colestasis heptica txica por reaccin idiosincrtica al tratamiento con eritromicina
Hombre de 32 aos que acude a urgencias por primera vez a las 8 horas de ingerir las setas que esa maana ha
recolectado por presentar dolor abdominal, nuseas y diarrea. A las 24 horas del ingreso presenta signos de
hepatitis aguda. Tras los estudios pertinentes se emite el diagnstico de hepatitis aguda grave por amanitina
debida a la ingestin por error de Amanita Phalloides.
T62.0X1A Efecto txico de setas ingeridas, accidental (no intencionado), contacto inicial.
K71.2 Hepatopata txica con hepatitis aguda.
Paciente previamente diagnosticado de hepatopata crnica por VHC, que desde hace semanas sufre cambios
en el patrn del sueo y de la memoria, con olvidos frecuentes. Tras estudio, se diagnostica de encefalopata
heptica subaguda leve secundaria a su hepatopata de base.
Paciente que ingresa en estado comatoso. Se diagnostica de coma heptico secundario a hepatitis por VHB.
Paciente dependiente alcohlico en remisin, diagnosticado de insuficiencia heptica crnica alcohlica, que
ingresa en estado de coma tras respirar gas de un escape accidental en la nave industrial donde trabaja. Se
diagnostica de fallo heptico con necrosis aguda por tetracloruro de carbono.
T53.0X1A Efecto txico de tetracloruro de carbono, accidental, contacto inicial
K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.
K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.
F10.21 Dependencia de alcohol, en remisin.
Y92.63 Fbrica como lugar del acontecimiento de la causa externa.
El trmino clnico coma heptico sin ms informacin se codifica aqu, con el cdigo K72.91
Insuficiencia heptica, no especificada, con coma. Como se ha comentado anteriormente,
en los casos de insuficiencia heptica (encefalopata heptica) sin coma en hepatitis viral
pueden usarse los cdigos de esta categora que expresen la no presencia del coma.
Coma heptico.
Los cdigos de estas complicaciones se utilizarn como principal o secundario, segn el caso.
La codificacin de la cirrosis heptica en CIE-10-ES Diagnsticos se distribuye:
x Cirrosis codificadas en otros captulos. Dos tipos de cirrosis se clasifican con cdigos de
otros captulos, la cirrosis congnita que se codifica P78.81 Cirrosis congnita (de hgado) y
la cirrosis pigmentaria, E83.110 Hemocromatosis hereditaria.
La otra subcategora clasifica los casos en los que existiendo fibrosis o esclerosis su grado de
desarrollo an no ha establecido una cirrosis. Es el cdigo K70.2 Fibrosis y esclerosis de hgado,
alcohlica.
La cirrosis heptica debida a hepatopata txica (por frmacos y qumicos) se codifica K71.7
Hepatopata txica con fibrosis y cirrosis de hgado. En esta caso no se combina con la
presencia de ascitis, por lo que se necesitara en su caso un cdigo adicional para identificarla
(R18.8 Otros tipos de ascitis).
Paciente que ingresa por sangrado de varices esofgicas secundarias a hipertensin portal por cirrosis heptica
alcohlica y ascitis, en paciente alcohlico crnico en remisin.
x Categora K74 Fibrosis y cirrosis de hgado. Los cdigos de esta categora se utilizan para
identificar la cirrosis, esclerosis, y fibrosis en otras enfermedades especificadas, como es el
caso de la cirrosis debida a hepatitis vrica aguda o crnica, o bien para otros tipos de cirrosis
Cirrosis micronodular.
11.15.1 COLECISTITIS
Paciente diagnosticado de colecistitis crnica alitisica y varios ingresos previos por agudizacin, que vuelve a
ingresar por dolor agudo en hipocondrio derecho y fiebre de horas de evolucin. Se diagnostica de colecistitis
supurativa. Se pauta tratamiento antibitico.
Mujer de 47 aos de edad con fiebre alta y escalofros, mucosas ictricas y dolor agudo localizado en cuadrante
superior izquierdo. Ingresa para valoracin. Al alta se diagnostica de sepsis por colangitis supurativa por E. Coli
en paciente con estenosis del conducto cstico.
K83.0 Colangitis.
La litiasis biliar se clasifica en la categora K80 bajo el trmino general de colelitiasis, aunque
sus diferentes subcategoras diferencian primero segn el clculo se localice en vescula biliar
(que incluye su localizacin en el conducto cstico), en conducto biliar (que incluye tambin la
presencia del clculo en coldoco, conducto heptico y conductos intrahepticos), o en
ambos sitios.
Paciente con obesidad severa que ingresa por clico biliar con ictericia, fiebre y escalofros. Tras las pruebas
diagnsticas se diagnostica de colangitis y colecistitis agudas en paciente con coledocolitiasis obstructiva.
Paciente diagnosticado de colelitiasis y colecistitis crnica que ingresa por agudizacin de la colecistitis. Queda
ingresado para tratamiento quirrgico.
K80.12 Clculo de vescula biliar con colecistitis aguda y crnica sin obstruccin.
La categora K85 proporciona los cdigos para la pancreatitis aguda segn su etiologa,
codificndose la crnica con K86.0 Pancreatitis crnica inducida por alcohol y K86.1 Otros
tipos de pancreatitis crnica.
Cuando se conoce la causa en la no alcohlica hay que utilizar cdigos adicionales para su
identificacin, y su orden se establecer siguiendo las normas generales de codificacin para
la eleccin del diagnstico principal o bien segn las instrucciones que presente la
clasificacin. En aquellos casos en los que se diagnostique una pancreatitis aguda sobre una
pancreatitis crnica se necesitarn dos cdigos, uno por cada situacin, y ser diagnstico
principal el cdigo de pancreatitis aguda.
Hombre abusador alcohlico crnico activo en tratamiento por pancreatitis crnica alcohlica, que ingresa en
estado de delirio y embriaguez con fuerte dolor abdominal. Diagnstico de pancreatitis alcohlica aguda.
Es importante tener en cuenta la necesidad, segn los casos, de utilizar cdigos adicionales
junto al de la complicacin cuando sta no est totalmente identificada, como por ejemplo
en el caso de infecciones, o bien complicaciones especificadas pero que no tienen cdigo de
combinacin que informen adems de su condicin de complicacin.
Tambin habr que utilizar los cdigos de causa externa que sean necesarios para una
completa y correcta codificacin, en los casos en los que el cdigo no proporciona la
informacin sobre qu tipo de procedimiento se ha realizado.
Paciente con hemicolitis ulcerosa izquierda fistulizada que es intervenido de hemicolectoma derecha; durante
la ciruga, por error al retirar pinza roma de diseccin se produce vlvulo secundario a dicha maniobra
quirrgica. Se reduce.
Paciente intervenido laparoscpicamente de colelitaisis que sufre hemorragia durante la intervencin por
perforacin duodenal por rotura de la pinza extractora del laparoscopio.
Paciente diagnosticado de litiasis vesical. Durante la intervencin para su extraccin abierta se produce
hemorragia peritoneal secundaria a la manipulacin quirrgica.
Paciente intervenido de apendicectoma laparoscpica por apendicitis aguda flemonosa que es reintervenido a
las 24 horas por mala evolucin; se diagnostica hemorragia del lecho quirrgico por fallo de suturas.
Mujer que acude por molestias continuas en hipocondrio derecho que aumentan de intensidad por episodios.
Fue dada de alta hace dos meses tras intervencin de colecistectoma laparoscpica por colelitiasis. Tras
ecografa se diagnostica de colelitiasis retenida.
Pueden utilizarse como adicionales con cdigos de la categora K91 cuando as sea necesario
para identificar completamente la situacin, como por ejemplo cuando la complicacin se
produce durante la intervencin, o bien el cdigo de la categora K91 especifica cul es la
complicacin. El orden de los cdigos depender de cada situacin en concreto.
Hombre portador de colostoma. Presenta fiebre y enrojecimiento con induracin alrededor de la apertura, con
inicio de secrecin. Se diagnostica de infeccin de la colostoma con celulitis de pared abdominal. Se confirma
infeccin por estafilococo.
Mujer en tratamiento de obesidad severa (IMC 38,4) sometida a ciruga baritrica mediante
gastrectoma tubular laparoscpica que ingresa por presentar fstula gstrica secundaria a la
intervencin.
K95.89 Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.
K31.6 Fstula de estmago y de duodeno.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente
o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.
Z68.38 ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto
Hombre diagnosticado de obesidad mrbida con hipoventilacin alveolar (IMC 34.3) que ingresa programado
para colocacin laparoscpica de banda gstrica baritrica. Durante la intervencin se produce desgarro
duodenal accidental.
E66.2 Obesidad mrbida (severa) con hipoventilacin alveolar.
Z68.34 ndice de masa corporal (IMC) 34,0-34,9, adulto.
K95.09 Otras complicaciones del procedimiento de banda gstrica.
K91.71 Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.
En este captulo los trminos dermatitis y eccema se usan como sinnimos para referirse a
una inflamacin de la piel.
Si coexiste una celulitis con una lcera de piel, debern asignarse ambos cdigos ordenados
segn la circunstancia de la admisin y el germen si se conoce.
Si una herida se complica y presenta una celulitis asociada se codificar en primer lugar la
herida complicada seguida de la celulitis y el agente infeccioso si se conoce.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento
L98.411 lcera crnica no debida a presin en nalga, limitada a prdida de sustancia cutnea
Se asignaran tantos cdigos de la categora L89 como sean necesarios para identificar todas
las lceras por presin que presente el paciente.
Los estadios de las lceras por presin se clasifican en base a la severidad: CIE-10-ES
proporciona cdigos de combinacin para la localizacin de la lcera por presin y el estadio.
En el sexto carcter del cdigo podemos encontrar los siguientes valores:
1-4, estadios I a IV
9, no especificado
Los cdigos de las lceras no estadiables (L89.XX0) se utilizan para las lceras por presin
cuyo estadio no puede ser determinado clnicamente.
Cuando en un ingreso, una lcera por presin avanza de un estadio a otro, debe codificarse
nicamente la lcera con el valor apropiado para reflejar el estadio de mayor severidad.
Una lcera por presin infectada se codificar con el cdigo correspondiente de la lcera,
aadindole el germen responsable de la infeccin.
Paciente con lcera por decbito en glteo derecho grado II infectada por staphylococcus aureus sensible a
meticilina que evoluciona a grado III durante el ingreso
Las lceras por presin descritas como en fase de cicatrizacin, deben codificarse mediante
el cdigo adecuado de estadio de la lcera.
Sndrome postrombtico
Sndrome posflebtico
lceras varicosas
lceras diabticas
1 prdida cutnea
2 exposicin de la capa adiposa
Cualquiera que sea la clasificacin que de las mismas se haga, las lceras venosas constituyen
el ltimo grado de una insuficiencia venosa y pueden tener diferentes etiologas: varices
(lceras de origen varicoso), lceras debidas a enfermedad posflebtica, secundaria a
trombosis venosa profunda (lceras posflebticas o postrombticas) y tambin lceras
hipertensivas debidas a hipertensin venosa crnica.
lcera
-miembro inferior
-pierna
Para codificar una lcera de estasis (venosa), debe estar documentado dicho estasis como
causa de la lcera. Si no se menciona la enfermedad causal se codificar la lcera seguida del
cdigo I87.2 Insuficiencia venosa (crnica) (perifrica).
Paciente con insuficiencia venosa crnica que ingresa por lcera en pantorrilla derecha
Combinan caractersticas de las lceras venosas y arteriales, teniendo que codificarse ambas
circunstancias.
Cdigo de diabetes del tipo especificado, con lcera en pie o lcera cutnea NCOC.
Cicatriz hipertrfica causada por quemadura en parte superior del brazo derecho
Defecto seo mayor en primer dedo del pie derecho en Osteomielitis aguda de dicho dedo
x Utilice cdigo adicional. En el captulo 13, se indica esta instruccin para identificar
el agente infeccioso (B95-B97), defectos seos importantes (M89.7-) o cualquier
afeccin asociada.
x Utilice un cdigo de causa externa. Al principio del captulo 13 hay una nota que
recuerda la necesidad de utilizar estos cdigos de causa externa a continuacin del
cdigo de la afeccin musculoesqueltica, para identificar la causa de dicha afeccin
musculoesqueltica.
afectados.
inferior.
Las lesiones agudas actuales deben codificarse con un cdigo apropiado de lesin del
captulo 19: Lesiones Traumticas, Envenenamientos y Otras Consecuencias de Causas
Externas. Las afecciones crnicas o recidivantes/recurrentes se deben codificar en general
mediante un cdigo del captulo 13.
13.3.1. ARTROPATAS
La artritis es el trmino comn para una amplia variedad de condiciones que afectan
principalmente a las articulaciones, msculos y tejido conectivo. Los sntomas asociados son
inflamacin, hinchazn, dolor, rigidez y problemas de movilidad.
La artritis es una entidad en si misma, pero tambin es una manifestacin frecuente de otras
afecciones. Hay cdigos de combinacin que permiten describir el tipo de artritis especfico,
pero cuando no haya cdigos de combinacin disponibles, deber utilizarse la codificacin
mltiple.
Los cdigos de las categoras M15-M19 clasifican la artrosis, excepto cuando esta patologa
afecta a la columna vertebral, en cuyo caso se clasifica en la categora M47 Espondilosis.
La artrosis primaria, tambin conocida como artritis degenerativa poliarticular, afecta a las
articulaciones de la columna vertebral, rodilla y cadera, as como determinadas articulaciones
pequeas de las manos y los pies. La artrosis secundaria, tambin llamada artrosis
monoarticular, se limita a las articulaciones de un rea y a los resultados de alguna lesin o
enfermedad externa o interna.
- idioptica (M10.0-)
- inducida por plomo (M10.1-)
- inducida por frmaco (M10.2-)
- debido a la insuficiencia renal (M10.3-)
- otros tipos de gota secundaria (M10.4-)
Las fracturas patolgicas se producen en huesos debilitados por una enfermedad. Estas
fracturas normalmente son espontneas, aunque en ocasiones pueden producirse por un
pequeo traumatismo que normalmente no dara lugar a una fractura en un hueso normal
sano.r Las fracturas descritas como espontneas son siempre fracturas patolgicas.
Hay diferentes causas de fracturas patolgicas, como la osteoporosis, metastsis sea,
osteomielitis, enfermedad de Paget, atrofia por desuso, hiperparatiroidismo, etc. Todas las
fracturas patolgicas se clasifican en las siguientes categoras/subcategoras de acuerdo a los
diferentes tipos y a la localizacin:
La asignacin de estos valores de sptimo carcter para fracturas patolgicas debe realizarse
con las siguientes directrices:
"A" Debe utilizarse siempre que el paciente est recibiendo tratamiento activo para la
fractura. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias,
o la evaluacin y tratamiento por el mismo o por un nuevo mdico del proceso inicial.
Cuando un paciente con fractura patolgica sea atendido por un nuevo facultativo o por otro
especialista diferente, la asignacin del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el
paciente est an recibiendo tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera.
"G", "K" y "P": Se deben utilizar en contactos sucesivos para el tratamiento de problemas
asociados con la consolidacin, tales como unin defectuosa o no unin.
"S": Se debe utilizar para el tratamiento de secuelas o afecciones residuales despus de que
la fase aguda de la fractura haya terminado.
13.3.2.b Secuenciacin
La secuenciacin de los cdigos para las fracturas patolgicas depende de las circunstancias
del ingreso.
Los cdigos de fractura patolgica se asignan como diagnstico principal solo cuando el
motivo de ingreso es para el tratamiento de dicha fractura.
Si el motivo de ingreso es el seguimiento, diagnstico o tratamiento de la enfermedad
subyacente, sta se secuenciar en primer lugar y la fractura patolgica ser diagnstico
secundario.
Nunca debe asignarse a la vez un cdigo de fractura traumtica y otro de fractura patolgica
del mismo hueso; se asigna uno u otro dependiendo de la causa.
Ingreso por fractura aguda de la tibia derecha y grandes defectos seos por osteoporosis senil
M80.061A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, parte
inferior de pierna derecha, contacto inicial por fractura
M89.761 Defecto seo mayor, parte inferior de pierna derecha
Ingreso para retirada de material de osteosntesis tras tratamiento de fractura patolgica de fmur izquierdo
debida a un carcinoma metastsico de hueso. Hace cinco aos fue intervenida de un cncer de ovario sin
recidiva en el momento actual
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que afecta a todos los huesos del sistema
musculoesqueltico y da lugar a un incremento del riesgo de fracturas patolgicas. En la
osteoporosis, los huesos son ms delgados y ms dbiles de lo normal. La osteoporosis se
clasifica en las categoras M80-M81 en funcin de si presenta o no una fractura patolgica
actual.
Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual de cadera derecha, ingreso actual
M80.051A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, fmur derecho,
contacto inicial
Osteoporosis relacionada con la edad de cadera derecha, sin fractura patolgica actual
Las fracturas por estrs, clasificadas en la subcategora M84.3-, son diferentes de las
fracturas patolgicas. Las fracturas por estrs son debidas a una fuerza repetitiva aplicada
antes de que el hueso y sus tejidos de soporte hayan tenido tiempo suficiente para
prepararse contra esa fuerza, mientras que las fracturas patolgicas son siempre debidas a
13.3.5. FASCITIS
La fascitis necrotizante es una infeccin fulminante que comienza con severa celulitis que se
extiende a la fascia superficial y profunda, produciendo trombosis de los vasos subcutneos y
gangrena del tejido subyacente.
Aunque el sndrome de la plica de vez en cuando se puede encontrar en otras reas, casi
siempre afecta a la rodilla.
La plica sinovial es un remanente del septum embriolgico, que separaba la rodilla en tres
compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina,
permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorcin incompleta de esta
membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente. Los pacientes con este
sndrome a menudo experimentan dolor e hinchazn, debilidad y un bloqueo y sensacin de
chasquido en la rodilla.
Pueden afectar al tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, prostatitis), o al tracto urinario
superior (pielonefritis).
Cuando una infeccin urinaria se produce tras un procedimiento quirrgico sobre el tracto
urinario, se debe confirmar primero s es debida al mismo, ya que no siempre estas
infecciones tienen su origen en la intervencin, por eso es conveniente asegurarse
consultando la documentacin o bien preguntando su relacin al facultativo. En este caso,
debemos codificar la complicacin urinaria, seguido de la infeccin del tracto urinario, el
organismo infectante y un cdigo de causa externa.
Paciente al que se le realiz una RTU de vejiga hace 24 horas. Consulta por fiebre y otros sntomas del tracto
urinario. Se diagnostica de cistitis aguda hematrica, en relacin al procedimiento.
Paciente con hiperplasia benigna de prstata, portador de catter urinario permanente, que ingresa con
diagnstico de infeccin urinaria por estafilococo aureus meticilin resistente, en relacin al catter.
14.2 HEMATURIA
Se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente la presencia de 3 o ms
hemates por campo en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede
ser de cualquier estructura del aparato urinario: riones, urteres, vejiga, prstata.
Existen dos tipos de hematuria:
Hematuria con cogulos debida a divertculo vesical, se coloca sonda para lavado
con los esfuerzos (IUE) con sntomas de incontinencia urinaria de urgencia, y se le asigna el
Si la prdida se produce por algn tipo de impedimento, como deterioro cognitivo, deterioro
Las enfermedades del rin, tienen diferentes formas clnicas y analticas, y se identifican con
un nmero limitado de sndromes. No son excluyentes entre s, puesto que varios de ellos
pueden coincidir en el tiempo en un mismo paciente, o bien se pueden ir aadiendo a lo
largo de la evolucin clnica.
La enfermedad renal se clasifica en las categoras N00 -N29.
El trmino glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la
sistmicos, como lupus, diabetes, etc. La entrada en IA se puede hacer por: glomerulonefritis,
nefritis o nefrtico.
categoras:
Salvo la categora N08, en todas las dems, el cuarto carcter proporciona informacin sobre
el tipo de lesin parenquimatosa segn el tipo de glomerulopata.
GFR (ml/min/1.73
ESTADIO DESCRIPCIN CDIGO
m2)
N18.1 Enfermedad
Lesin renal con FG normal
I renal crnica,
o alto
estadio 1
N18.2 Enfermedad
Lesin renal con FG
II (ERC Leve) 60-89 renal crnica,
ligeramente disminuido
estadio 2 (leve)
N18.3 Enfermedad
Disminucin moderada del renal crnica,
III (ERC Moderada) 30-59
FG estadio 3
(moderada)
N18.4 Enfermedad
IV (ERC Grave) Disminucin severa del FG 15-29 renal crnica,
estadio 4 (grave)
N18.5 Enfermedad
ERC V Fallo renal <15 renal crnica,
estadio fase 5
Se asigna el cdigo N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal (ERT) en pacientes con
enfermedad renal crnica en fase terminal o cualquier otro estadio de enfermedad renal
crnica que requiera de dilisis crnica o un trasplante renal para mantener la vida. Se debe
aadir el cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal para recoger el estado de dilisis.
La secuenciacin de cdigos se hace atendiendo a las convenciones de la L.T. Un paciente con
Enfermedad renal crnica estadio V (N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5) en
tratamiento de dilisis (Z99.2 Dependencia de dilisis renal), se le asignar solo el cdigo
N18.6 de Enfermedad renal crnica terminal, por la nota Excluye 1 existente en el cdigo
N18.5.
Si la enfermedad renal est en relacin a una patologa crnica como la diabetes, o la
hipertensin, ser esta el diagnstico principal.
Paciente en dilisis por fallo renal crnico en estadio terminal, debido a diabetes tipo 2
I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.4 Enfermedad renal crnica, estadio 4 (grave)
Los pacientes sometidos a un trasplante renal pueden tener alguna forma de enfermedad
renal crnica porque el trasplante de rin no puede restaurar la funcin totalmente.
Es incorrecto asumir que una ERC leve o moderada, despus de un trasplante es una
complicacin del mismo, a menos que est especificado como tal. En estos casos debemos
codificar la ERC actual con la categora N18 y el estado de trasplante, Z94.0 Estado de
trasplante renal.
S el rin trasplantado presenta alguna complicacin como fallo o rechazo u otra
complicacin diferente, debemos asignar un cdigo T86.1- Complicaciones de trasplante de
rin:
Paciente con incremento de las cifras de creatinina, sometido a trasplante renal hace tres meses, ingresa
para realizacin de biopsia renal, que confirma un rechazo al trasplante.
Se trata de una tcnica que sustituye la funcin renal depurando la sangre. Existen dos
tcnicas diferentes: la dilisis peritoneal y la hemodilisis.
La hemodilisis consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido
de dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador.
La dilisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana de dilisis y su capacidad para
permitir, mediante un catter, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solucin
de dilisis.
A un paciente en dilisis que contacta para la realizacin de una sesin, se le debe asignar el
cdigo de la enfermedad renal terminal N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal y el
correspondiente cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal.
Los pacientes en dilisis necesitan de diferentes atenciones, bien sean de manejo y
adiestramiento o de cuidado de catteres. En estos casos se podrn utilizar los cdigos de la
categora Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal, como diagnstico
principal.
Cuando la admisin es por otra patologa, pero el paciente est en tratamiento con dilisis,
se asignar un cdigo para el estado de dilisis Z99.2 Dependencia de dilisis renal, otro para
la enfermedad renal crnica por la que recibe la dilisis, y como diagnstico principal la causa
del ingreso.
Paciente con ERC en estadio 5, que ingresa para extraccin de catter de hemodilisis.
Z49.01 Contacto para ajuste y mantenimiento de catter de dilisis extracorprea
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Ingreso por prostatitis aguda, de un paciente con enfermedad renal crnica debida a nefropata lpica, en
dilisis.
N41.0 Prostatitis aguda
Los pacientes pueden desarrollar complicaciones como resultado de la dilisis, bien debidas a
la propia tcnica de dilisis o relacionada con las vas de acceso vascular. Algunas de las
complicaciones propias de la tcnica de dilisis son: hipotensin intradilisis I95.3
Hipotensin de la hemodilisis, o alteraciones metablicas como hipopotasemia, alcalosis,
etc. Estas ltimas se deben codificar como efecto adverso a la solucin de dilisis
(intraperitoneal): tras el cdigo de la alteracin se debe aadir el cdigo T50.3X5 Efecto
adverso de agentes electrolticos, calricos y de equilibrio hdrico. Debemos aadir un
sptimo carcter A, D o S para indicar si se trata de un contacto inicial, contacto sucesivo o
secuela respectivamente.
Tambin existen complicaciones relacionadas con las vas de acceso que se debern codificar
con los cdigos de complicacin segn el tipo (rotura, desplazamiento, embolismo etc.). Se
debe aadir un sptimo carcter para saber si se trata de un contacto inicial, sucesivo o
secuela (A, D, S).
Las vas de acceso pueden ser de tres tipos: fstula arteriovenosa autloga, prtesis vascular
o injertos, catteres venosos permanentes, y catter para dilisis peritoneal.
CATTER DILISIS
COMPLICACIN FAVI
HEMODILISIS PERITONEAL
I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.9 Enfermedad renal crnica, no especificada
Cardiopata hipertensiva y enfermedad del rin crnica estadio V y fallo cardiaco congestivo
I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con
enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal
N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada
La entrada adecuada para clasificar la IRA, es por Fallo renal. Existe una entrada en el ndice
alfabtico (IA) por el trmino insuficiencia renal que asigna un cdigo que hace referencia a
una situacin funcional del rin, evidenciada por una alteracin bioqumica, pero que no es
la insuficiencia renal aguda: N28.9 Trastorno del rin y del urter, no especificado.
La insuficiencia renal extrarrenal, se localiza en el IA, bajo el trmino Uremia. El fallo
extrarrenal (pre y posrrenal) se codificar como R39.2 Uremia extrarrenal. Si se acompaa
del calificativo agudo se clasifica como un fallo renal agudo en la categora N17 Fallo renal
agudo.
IAE
- - - con [+]
- extrarrenal R39.2
- prerrenal R39.2
Ingreso en UCI, con dao renal parenquimatoso, con necrosis tubular aguda.
Paciente con ERC moderada en relacin a hipertensin, que acude a urgencias por disminucin brusca de la
diuresis; se diagnstica de fallo renal agudo debido a estenosis uretral.
14.8 ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una patologa ginecolgica crnica de causa desconocida caracterizada
por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo,
fuera de la cavidad uterina. La categora N80 clasifica la endometriosis, dnde el cuarto digito
identifica el lugar de la misma:
x Prolapso uterino o histerocele: solo hay desplazamiento del tero, sin afectacin de
la pared vaginal.
x Prolapso uterino, incompleto: tambin denominado prolapso uterino grados I-II o
prolapso urogenital, o uterovaginal grados I-II. Adems del desplazamiento uterino,
hay desplazamiento de la pared vaginal.
x Prolapso uterino, completo: Tambin denominado prolapso uterino grados III-IV o
prolapso urogenital total o prolapso uterovaginal total.
x Prolapso de crvix: Tras una histerectoma supracervical o subtotal, puede ocurrir un
prolapso del crvix que queda (mun).
x Prolapso uterino en paciente obsttrica.
Estructura
TIPO Cdigo
afectada
Estructura
TIPO TIPO Cdigo Cdigo
afectada
Descenso tero
N81.3 Prolapso uterovaginal
Prolapso de tero, completo grados III-IV
completo
Paciente con incontinencia de orina de esfuerzo diagnosticada de cistocele y prolapso uterino de segundo
grado. Ingresa para realizacin de histerectoma y reparacin de cistocele.
N81.2 Prolapso uterovaginal incompleto
N39.3 Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina)
Paciente con prolapso uterovaginal total, que ingresa para histerectoma vaginal.
N81.3 Prolapso uterovaginal completo
Cistocele de segundo grado pendiente de colocacin de malla anterior
N81.10 Cistocele, no especificado
todas las localizaciones del tracto anogenital inferior, en ambos sexos (cuello uterino, vagina,
vulva, ano, regin perianal y pene). Para estas lesiones se ha establecido una nueva
La terminologa LAST (LSIL y HSIL) se utiliza para todas las lesiones escamosas intraepiteliales
perianal o pene.
sigla correspondiente a su localizacin (crvix CIN, vagina VAIN, vulva VIN, ano AIN, rea
El diagnstico es histolgico.
Tipo de
alteracin LOCALIZACIN NOMENCLATURA CDIGO
histolgica
CIN I
CERVIX Displasia leve crvix. N87.0 Displasia cervical leve
Paciente a la que se toma muestra citolgica de crvix uterino con el resultado de lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL) en crvix. Se pone en lista de espera para realizacin de biopsia de cuello uterino.
R87.613 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello uterino
Paciente que ingresa para realizacin de biopsia de cuello uterino por resultado citolgico de lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL). El resultado de la biopsia confirma la existencia de un CIN II: Displasia
moderada crvix.
Los cdigos del captulo 15 solo deben utilizarse en la codificacin del episodio de la madre,
nunca en el episodio del recin nacido.
Los cdigos de este captulo tienen prioridad en la secuencia de codificacin sobre los
cdigos de otros captulos. Se deben utilizar cdigos adicionales de otros captulos junto con
los cdigos del captulo 15 cuando aporten mayor informacin o para especificar ms las
afecciones.
Paciente embarazada que acude a urgencias por dolor en fosa renal. Tras ingreso y estudio es diagnosticada de
litiasis ureteral con hidronefrosis.
Cualquier condicin o circunstancia que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debe
codificarse con cdigos de este captulo, salvo que en la documentacin clnica se establezca
que tal condicin no ha afectado a ese perodo o al tratamiento que la paciente ha recibido.
Es responsabilidad del clnico determinar que la afeccin que se trata no est afectando el
embarazo o el embarazo no agrava dicha afeccin. En este ltimo caso, el cdigo del proceso
no obsttrico sera el diagnstico principal y se asignara como cdigo adicional el Z33.1
Estado de embarazo incidental, siendo el uso de ste incompatible con cualquier otro cdigo
del captulo 15.
La duracin media del embarazo en la especie humana es de alrededor de 280 das, 9 meses
o 40 semanas completas, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. El perodo
de gestacin se expresa en das o semanas completas.
Prolongado t 42 + 1 da
Gestante de 40 semanas y 2 das de gestacin que ingresa con dinmica uterina. Recin nacido nico vivo.
Los intervalos temporales de los trimestres se calculan contando desde el primer da del
ltimo perodo menstrual.
Gestante de 35 semanas que ingresa por empeoramiento de neuritis perifrica diagnosticada en la semana 17.
Las categoras que incluyen cdigos de trimestre tienen un cdigo para trimestre no
especificado. Solo se utilizar este cdigo cuando la documentacin de la historia clnica sea
insuficiente para determinar el trimestre y no sea posible obtener una aclaracin.
En ingresos en los que se produzca el parto, siempre que exista la posibilidad de utilizar
cdigos para describir la complicacin obsttrica que incluyan en su literal durante el
parto, se debe asignar dicho cdigo.
Se debe usar un cdigo adicional de la categora Z3A para indicar las semanas de gestacin
en la codificacin del episodio de la madre. Esta categora es de aplicacin a todas las etapas
del embarazo y parto, excepto cuando se asignen cdigos de las categoras O00-O02.
Ciertos cdigos en el captulo 15 requieren sptimo carcter para identificar el feto en una
gestacin mltiple que se ve afectada por la condicin que se est codificando. Se debe
aadir el sptimo carcter apropiado a cada cdigo de las categoras y subcategoras O31,
Gestante gemelar de 39 semanas que acude por parto en curso. Presenta una circular de cordn sin
compresin en el segundo feto. Ambos recin nacidos fueron vivos y sanos.
En los episodios donde se produce el parto se asignar, junto a los cdigos que describan el
episodio del parto, un cdigo adicional de la categora Z37.- Resultado del parto, para indicar el
nmero y el estado del recin nacido. Estos cdigos nicamente pueden ser utilizados en el
episodio de la madre, en el que ocurre el parto, nunca en el episodio del recin nacido.
Diabetes mellitus en paciente embarazada de 15 semanas que ingresa por pielonefritis aguda.
Gestante de 39 semanas y 2 das que ingresa por rotura prematura de membranas. Presentacin podlica. Se
realiza cesrea con recin nacido vivo y sano.
Gestante de 37 semanas y 4 das que acude para cesrea electiva por podlica y oligoamnios severo. Recin
nacido vivo sano.
En estos casos se debe utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora O09
Supervisin de embarazo de alto riesgo. Se pueden utilizar cdigos secundarios del captulo
15 en combinacin con dichos cdigos si procede.
Algunas categoras del captulo 15 distinguen entre las afecciones de la madre que existan
antes del embarazo (preexistentes) y las que son resultado directo del embarazo.
Al asignar cdigos del captulo 15, es importante asegurarse sobre si la afeccin ya exista
antes o se ha desarrollado durante la gestacin o como resultado del embarazo. Las
categoras que no distinguen entre afecciones preexistentes y las relacionadas con el
embarazo pueden utilizarse en cualquiera de las dos circunstancias.
Gestante de 26 semanas con diabetes mellitus tipo I que ingresa para evaluacin de su diabetes en embarazo.
Gestante de 29 semanas que ingresa por descompensacin hipoglucmica en diabetes mellitus tipo II.
Los cdigos de la subcategora O24.4 Diabetes mellitus gestacional incluyen las formas con
control diettico y con control con insulina. Si una paciente con diabetes gestacional se
trata con ambas, solo se necesita el cdigo de diabetes con control con insulina. El cdigo
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina, no se debe asignar junto con los cdigos de la
subcategora O24.4.
Embarazada de 38 semanas con diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina que ingresa por parto
en curso. Recin nacido nico vivo.
En una paciente que ingresa durante el embarazo, el parto o el puerperio debido a una
enfermedad relacionada con el VIH se debe asignar un diagnstico principal de la
subcategora O98.7 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio, seguido del cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH] y de los cdigos de las enfermedades relacionadas con el
VIH.
Este trmino describe la interpretacin del obstetra sobre el estado del feto intratero en el
que no puede asegurar su bienestar. En la documentacin debera constar una descripcin
de la valoracin clnica global o de la evaluacin de los resultados de las pruebas que
conducen a tal conclusin y que condicionan la indicacin para la finalizacin del embarazo o
del parto (por ejemplo, desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, taquicardia fetal,
alteracin del registro electrocardiogrfico, etc.)
Las categoras O68 Trabajo de parto y parto complicados por equilibrio cido-bsico fetal
anormal, O76 Anormalidad de la frecuencia o ritmo cardaco fetal que complica el trabajo
de parto y el parto y O77 Otro tipo de sufrimiento fetal que complica el trabajo de parto y
parto solo se asignan si estn documentadas y afectan al tratamiento de la madre. Cuando
en la documentacin clnica solo conste el trmino RPBF y no exista ms descripcin se
asignar el cdigo O36.9- Atencin materna por problema fetal, no especificado.
Cuando se utiliza un cdigo del captulo 15 para codificar la sepsis que complica aborto,
embarazo, parto y puerperio, se debe asignar un cdigo para el tipo especfico de infeccin,
como diagnstico adicional. Si existe una sepsis severa, se debe asignar adems un cdigo de
la subcategora R65.2- Sepsis grave, y tambin los cdigos para la disfuncin orgnica
asociada.
Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.33 Hbito de fumar (tabaco) que complica
el embarazo, parto y puerperio, en todos los casos en los que la madre consume cualquier
tipo de producto del tabaco durante el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un
cdigo secundario de la categora F17 Dependencia de nicotina para identificar el tipo de
dependencia a la nicotina.
15.3.11. MALTRATO
Los cdigos de las subcategoras O9A.3 Maltrato fsico que complica embarazo, parto y
puerperio, O9A.4 Maltrato sexual que complica embarazo, parto y puerperio, y O9A.5
Maltrato psicolgico que complica embarazo, parto y puerperio, se deben secuenciar en
primer lugar seguidos de los cdigos apropiados que identifiquen cualquier lesin asociada
actual debida al maltrato fsico o al abuso sexual y al autor del maltrato.
Los cdigos de las categoras O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o
sospechado, y O36 Atencin materna por otros problemas fetales, solamente se asignan
cuando la afeccin fetal es realmente la responsable de que se haya modificado el
tratamiento de la madre, por ejemplo, por necesitar estudio diagnstico, observacin
adicional, cuidados especiales, hospitalizacin u otra atencin obsttrica de la madre o la
Mujer de 38 aos que ingresa para interrupcin de gestacin de 15 semanas por hidrops fetal generalizado.
La ciruga realizada intratero sobre un feto se debe codificar tambin como un contacto
obsttrico. Se deber asignar el cdigo de procedimiento adecuado para el procedimiento
realizado sobre el feto en el episodio de la madre.
Se debe asignar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado cuando una
mujer es ingresada por un embarazo normal a trmino y el resultado del parto es un recin
nacido nico sano sin ninguna complicacin anteparto, en el parto ni el posparto. Incluye el
parto espontneo de un recin nacido vivo, nico, a trmino, vaginal y ceflico u occipital,
que requiere una asistencia mnima o nula, con o sin episiotoma, sin manipulacin del feto
(por ejemplo, rotacin) y sin instrumentacin (frceps, esptulas, ventosa, etc.).
El nico cdigo de resultado del parto apropiado para utilizar con el cdigo O80 es el Z37.0
Recin nacido nico vivo.
Gestante de 39 semanas que acude al hospital por parto en curso. La paciente no present complicaciones
durante su embarazo y nace un recin nacido vivo. Perin intacto.
x Situacin longitudinal
x Sin complicaciones en el episodio del parto (aunque existieran durante el embarazo pero han sido
resueltas antes del ingreso)
x Puede ir acompaado del cdigo diagnstico adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin (si se
realiza la misma durante el episodio)
x Episiotoma
x Monitorizacin fetal
x Esterilizacin
Es aquel en el que, una vez iniciado el trabajo de parto, el feto no puede ser expulsado de
manera natural a travs del canal del parto, siendo necesaria la intervencin mediante
cesrea o parto instrumentado.
Parto obstruido por embarazo gemelar, primer feto en podlica. Gestacin de 39 semanas. Cesrea con
ambos recin nacidos vivos y sanos.
O64.8XX1 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala presentacin, feto 1
O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni de sacos amniticos,
tercer trimestre
Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.2 Gemelos, ambos nacidos vivos
Una complicacin postparto es una complicacin que ocurre en el plazo de seis semanas
siguientes al parto.
Los cdigos del captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir las complicaciones
relacionadas con el embarazo despus del periodo periparto o postparto si el clnico
considera que dicha condicin est relacionada con el embarazo, parto o puerperio.
Cuando el parto ocurre fuera del hospital (parto extrahospitalario o extramuros) y la madre
ingresa para cuidados rutinarios del posparto sin que se observen complicaciones, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo Z39.0 Contacto para atencin y reconocimiento
mdico de la madre inmediatamente despus del parto. En el caso de que en el momento
del ingreso existiese alguna complicacin postparto o surgiese durante el mismo, se asignara
el cdigo de complicacin en lugar del cdigo Z39.0. No se deben asignar cdigos de las
categoras Z37 ni Z3A en ninguno de los dos supuestos anteriores, puesto que en ambos
casos el parto ha ocurrido antes del ingreso hospitalario y la paciente ya no est embarazada.
Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario para identificar
el agente infeccioso (B95-B97). Por ejemplo, en el caso de una infeccin bacteriana se debe
asignar un cdigo de las categoras B95-B96 Agentes bacterianos como causa de
enfermedades clasificadas bajo otro concepto. No se deben asignar para la sepsis puerperal
cdigos de la categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41 Otros tipos de sepsis. Si
procede, utilice cdigos adicionales para identificar la sepsis grave (R65.2) y cualquier
disfuncin orgnica aguda asociada.
Paciente con antecedente de cesrea sin complicaciones hace 7 das. Ingresa de urgencia con sepsis severa e
insuficiencia renal aguda secundaria a infeccin por estafilococo aureus de herida quirrgica.
El cdigo O94 Secuelas de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, se debe utilizar
en aquellos casos en que a partir de una complicacin inicial de un embarazo se desarrolla
una secuela que requiere cuidados o tratamiento en una fecha posterior. Se deber codificar
en primer lugar la afeccin resultante o secuela de la complicacin. Este cdigo puede ser
utilizado en cualquier momento despus del periodo inicial postparto.
15.9.1. ABORTO
Ingreso para interrupcin de gestacin (10 semanas) a causa de anomalas cromosmicas del feto.
Cuando un intento de interrupcin del embarazo da como resultado un feto vivo, se debe
asignar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo y un cdigo de
la categora Z37 Resultado del parto.
Los cdigos de las subcategoras O03.0 a O03.4 se deben asignar cuando el aborto es
incompleto, mientras que los cdigos de las subcategoras O03.5 a O03.9 se deben asignar
cuando el aborto es completo o no especificado.
Paciente que reingresa con diagnstico de infeccin por retencin de restos fetales una semana tras el alta de un
ingreso previo por aborto espontneo.
O03.0 Infeccin plvica y del tracto genital despus de un aborto espontneo incompleto
Pueden utilizarse cdigos del captulo 15 como cdigos adicionales para identificar, si se
conocen, complicaciones del embarazo mencionadas en la documentacin clnica como
causa de aborto.
Es importante aclarar que los cdigos de este captulo nunca se utilizan en la codificacin del
episodio asistencial de la madre.
16.1.1 Cuando el ndice alfabtico tiene una entrada para la patologa perinatal que se
requiera codificar dentro del captulo 16, debe usarse sta.
Neonato procedente de sala de partos, afectado de insuficiencia renal sin causa conocida
16.1.2 Cuando el ndice alfabtico no tenga una entrada especfica para la patologa que se
necesite codificar dentro de los cdigos perinatales, se asignar un cdigo perinatal de otras
enfermedades o trastornos especificados del sistema orgnico correspondiente, aadiendo
como cdigo adicional la afeccin especfica clasificada en el captulo correspondiente.
Son pocas las entradas en el ndice alfabtico que dirigen al cdigo P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal.
16.1.4 Hay que diferenciar la situacin anterior del caso en que no se ha llegado a un
diagnstico definitivo y se diagnostica un sntoma o signo que no tiene cdigo recogido en el
captulo 16, y la entrada por el ndice alfabtico no dirige a P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal.
En este supuesto, se utilizar un cdigo del signo o sntoma correspondiente del captulo 18.
Neonato de 15 das de vida afectado de fractura craneal a consecuencia de cada de los brazos de su madre,
ocurrida en su casa.
16.1.7 Cuando un recin nacido se vea afectado por una patologa de la madre, se codificar
como cdigo principal el que describa la patologa neonatal, con el cdigo correspondiente
de las categoras P05 - P96 y como cdigo secundario el que describa la causa materna de la
alteracin, si existe, utilizando la seccin P00-P04 Recin nacido afectado por
complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto.
16.1.8 Algunas condiciones originadas durante el perodo perinatal son transitorias, y solo se
pueden codificar en este perodo, pero otras pueden persistir e incluso manifestarse
posteriormente, independientemente de la edad que tenga el paciente. Estas condiciones
persistentes se codificarn con cdigos del captulo 16 a cualquier edad del paciente, siempre
que el clnico establezca la relacin.
16.1.9 Si una enfermedad o condicin aparece antes de los 28 das de vida y no se indica si
es adquirida en la comunidad o perinatal, se considerar, por defecto, perinatal. En el caso
que se indique explcitamente que ha sido adquirida en la comunidad, deber codificarse con
cdigos de otros captulos, no utilizando los cdigos del captulo 16. (ver punto 16.1.6)
x Ingreso de recin nacido para estudio de una patologa que se descarta. En estas
situaciones, el diagnstico principal ser un cdigo de las categoras P00 a P04 Recin
nacido afectado por factores maternos y por complicaciones del embarazo, trabajo de
parto y parto.
Esta categora incluye las afecciones en recin nacidos durante el periodo perinatal (los
primeros 28 das de vida) en los que se sospecha la presencia de alguna afeccin como
resultado de la exposicin al embarazo o nacimiento (no exclusivamente de origen materno),
pero sin signos o sntomas y que despus de ser examinados y observados, no fue
encontrada.
Estos cdigos pueden utilizarse incluso si se inicia tratamiento para una enfermedad
sospechada que se descarta. Cuando son diagnstico principal no suelen tener cdigos
adicionales asociados. No es apropiado codificar estas patologas con el cdigo Z03.7
Contacto por sospecha de afecciones maternas y fetales que se descartan ya que estos
cdigos son nicamente para ser utilizados en los episodios de la madre.
Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria, que no se confirma
P00.3 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otras enfermedades circulatorias y
respiratorias de la madre
Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria confirmndose un
sndrome de distrs respiratorio.
Recin nacido con luxacin bilateral congnita de cadera y fractura clavicular debida a traumatismo perinatal:
Los cdigos de la categora P05 Trastornos del recin nacido en relacin con el crecimiento
intratero retardado y la malnutricin fetal as como los de la categora P07 Trastornos del
recin nacido en relacin con baja edad gestacional y bajo peso al nacimiento, no
clasificados bajo otro concepto no deben asignarse basndose nicamente en el peso del
recin nacido al momento de nacer o en la edad gestacional estimada. El facultativo deber
haber realizado una evaluacin clnica de la madurez del recin nacido.
Cuando estn disponibles la informacin de la edad gestacional y la del peso al nacer, deben
codificarse ambos, teniendo prioridad el peso al nacer sobre la edad gestacional.
Si un recin nacido presenta un bajo peso al nacer (P05) y es trasladado a otro centro para
tratar esta misma condicin, el quinto carcter debe indicar el peso que tena en el momento
de nacer y no el que presenta en el momento de la nueva admisin, siempre que el mdico
responsable especifique que el bajo peso condiciona el tratamiento ulterior del paciente.
Para indicar el peso: Cdigo especfico del tramo entre P07.0- a P07.1
Para indicar las semanas de gestacin: Cdigo especfico del tramos entre P07.2- a
P07.3
En un recin nacido pretrmino con diagnostico asociado de bajo peso para la edad
gestacional, pequeo para la edad gestacional o de retraso de crecimiento intrauterino, el
peso se registrar con el cdigo apropiado de la categora P05 Trastornos del recin nacido
en relacin con el crecimiento intratero retardado y la malnutricin fetal y las semanas de
gestacin con el cdigo adecuado de la categora P07.
(El Excluye 1, que aparece bajo el literal de la categora P07, solo afecta a las subcategoras
P07.0 y P07.1).
P05.06 Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional, 1500-1749 gramos
La terminologa empleada por neonatlogos para describir estas condiciones es muy variada.
Se considera poco apropiado el trmino de sufrimiento fetal. La intervencin del
neonatlogo es por el riesgo de dao hipxico en las fases finales del embarazo o intraparto
siendo ms adecuado adoptar el trmino Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal (RPBF) que
viene definido por los signos clnicos de desaceleraciones tardas, taquicardia fetal, prolapso
del cordn, alteracin del registro tococardiogrfico, etc.
Ingreso de recin nacido por registro patolgico fetal debido a acidemia metablica por compresin del
cordn umbilical diagnosticado en el parto.
P19.1 Acidemia metablica en el recin nacido detectada por primera vez durante el parto
P02.5 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otros tipos de compresin del cordn
umbilical
El suceso aparentemente letal (ALTE) R68.13 Suceso que aparentemente amenaza la vida en
el nio, puede darse tanto en el perodo perinatal, como en el nio. Se codificar siguiendo
las instrucciones de la lista tabular, codificando primero el diagnstico confirmado, si se
conoce, aadiendo los signos y sntomas asociados que correspondan.
Algunas infecciones perinatales se codifican con cdigos del captulo 1 de la CIE-10-ES (por
ejemplo, la categora A50 Sfilis congnita).
Las infecciones que aparecen despus del nacimiento y en los primeros 28 das de vida,
podrn o no codificarse en el captulo 16. Deber clarificarse a travs del facultativo
correspondiente, a pesar de que existen algunas referencias que pueden ayudar a saber si
ser patologa del captulo 16 o del 1:
Si la infeccin aparece despus de una semana del nacimiento, deber sospecharse que la
exposicin a la misma habr sido no congnita, y por tanto susceptible de ser codificada en el
captulo 1.
La sepsis del recin nacido se codifica con los cdigos de la categora P36 Sepsis bacteriana
del recin nacido al cual podr aadirse un cdigo adicional de la categoras B95-B96
Agentes infecciosos bacterianos para identificar el germen causante de la sepsis.
Si corresponde, podr utilizarse los cdigos R65.20-R65.21 Sepsis grave asociados a cdigos
de las disfunciones orgnicas que apliquen en cada caso.
Las anomalas, defectos del nacimiento o malformaciones congnitas son definidas por la
Organizacin Mundial de la Salud como anomalas o defectos del desarrollo (morfolgicos,
estructurales funcionales o moleculares) presentes al nacer, aunque las manifestaciones no
tienen por qu aparecer en el nacimiento. Las anomalas congnitas pueden ser externas o
internas, familiares o espordicas, hereditarias o no, nicas o mltiples. Ejemplos: sndrome
de Marfan, enfermedad poliqustica del adulto.
Los cdigos de las anomalas congnitas se pueden utilizar a cualquier edad, ya que las
enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse en la edad adulta.
IAE
Deformidad
- - adquirida N85.9
- - congnita Q79.9
En el lista tabular hay notas aclaratorias de exclusin que deben seguirse en caso de que la
patologa sea o no congnita. Por ejemplo, en la categora K57 Enfermedad diverticular de
intestino hay referencia al cdigo Q43.0 Divertculo de Meckel a travs de un Excluye 1.
Algunas anomalas congnitas mltiples tienen cdigo propio, por ejemplo Q60.6 Sndrome
de Potter. En caso de no disponer de un cdigo propio, se aadirn cdigos para las
manifestaciones inherentes a la anomala adems de aadir cdigos para aquellas
situaciones que no sean propias de la anomala.
Patologa especfica sin cdigo: Sndrome de Williams, debida a alteracin del cromosoma 7 que cursa con
defecto coronario, estenosis artica supravalvular, estenosis arteria pulmonar, retraso mental y puede
aparecer hipercalcemia transitoria.
Algunos de los trminos que nos pueden ayudar a realizar la bsqueda en el ndice alfabtico
son:
Malformacin
Anomala
Deformidad
Sndrome
Displasia
Epnimo de la enfermedad
En caso de que la lesin se haya producido durante el momento del parto, habr que
codificarlo en el captulo 16, Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal, en las
categoras P10-P15 Traumatismo al nacimiento.
Los cdigos del captulo 17 se pueden utilizar a cualquier edad, ya que tal y como se ha
mencionado anteriormente, las enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o
manifestarse en la edad adulta. Por ello, la edad del paciente no es un factor determinante
en la adjudicacin de estos cdigos.
Las categoras de este captulo permiten clasificar signos y sntomas, cuadros clnicos poco
especficos y resultados anormales de exploraciones complementarias, cuando no se dispone
de un diagnstico ms preciso que pueda clasificarse en otros captulos.
El captulo 18 agrupa los cdigos cuyo primer carcter es la letra R (entre R00.- y R99). Se
estructura en catorce secciones, de las cuales ocho clasifican sntomas y signos, cinco
resultados de pruebas complementarias y una ltima seccin residual de una sola categora
(R99), que recoge casos de muerte en condiciones muy restringidas que veremos ms
adelante (apartado 18.6.1).
La CIE-10-ES reserva para este captulo solo aquellos sntomas y signos que pueden atribuirse
de entrada a ms de una enfermedad o relacionarse con ms de un aparato o sistema,
mientras que los sntomas ms propios de un solo aparato o sistema se encuentran en los
captulos especficos respectivos, normalmente dentro de clases residuales (subcategoras de
nmero .8).
Los cdigos de este captulo se aplican en ltima instancia y por exclusin despus de haber
observado escrupulosamente las normas generales de indizacin y clasificacin:
- Se habr comprobado que tanto las entradas del ndice alfabtico como las notas
e instrucciones de la lista tabular (particularmente los Excluye 1) no remiten a
otros captulos de la Clasificacin.
Codificacin en hospitalizacin:
K29.00 Gastritis aguda sin hemorragia
Codificacin en asistencia ambulatoria:
R10.13 Dolor epigstrico
- Casos con signos y sntomas transitorios, que aparecen al principio del episodio
asistencial y desaparecen posteriormente sin llegar a dilucidar sus causas.
- Casos en los que ciertos sntomas suponen un problema asistencial relevante y resulta
apropiado recogerlos de manera diferenciada adems de clasificar la causa conocida de
los mismos.
Paciente que ingresa con fiebre y dolor pleurtico, es dado de alta con el diagnstico de neumona
La fiebre y el dolor pleurtico forman parte del cuadro sintomtico de la neumona y por tanto no se codifican
La ascitis no siempre est presente en la cirrosis y adems requiere una actuacin especfica
Si el sntoma o signo estn recogidos por un cdigo de combinacin que incluye tambin las
posibles enfermedades causantes, no es preciso volver a repetir el sntoma de manera
independiente. Los cdigos de combinacin no suponen un problema para el codificador
porque estn bien sealados en el ndice alfabtico:
Paciente con diabetes tipo I que ingresa por taquicardia. Las exploraciones no muestran indicios que
permitan caracterizar la taquicardia ni una posible enfermedad causal. Durante el ingreso se revisan los
valores de glucemia y contina tratamiento habitual con insulina.
Alteracin transitoria del lenguaje que plantea diagnstico diferencial entre crisis epilptica parcial vs AIT
Dolor en abdomen superior por pancreatitis biliar y colecistitis aguda con coledocolitiasis obstructiva
K85.1 Pancreatitis biliar aguda
El dolor abdominal no se codifica porque se considera implcito en ambos cuadros y no supone un problema
asistencial diferenciado
Paciente en tratamiento con digitlicos que presenta un cuadro de nuseas y vmitos (intoxicacin digitlica)
R11.2 Nuseas con vmitos, no especificados
T46.0X5A Efecto adverso de glucsidos y otros frmacos estimulantes cardiacos de accin
similar, contacto inicial
La otitis no justificara el ingreso, ste se realiza para estudio de las convulsiones febriles
Cabe recordar, no obstante, que los sntomas del captulo 18 asociados a neoplasias, nunca
pueden desplazar a la neoplasia como diagnstico principal (Vase apartado 2.11.2).
Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y que es dado de alta con los diagnsticos de Neumona
neumoccica y Hepatomegalia
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y cursa con un derrame pleural izquierdo que para su
resolucin precisa de drenaje torcico
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
Los hallazgos casuales que solo aparecen en informes de pruebas diagnsticas y no tienen
ninguna repercusin en la asistencia prestada, ni se destacan como merecedores de
valoracin o tratamiento, no deben codificarse (p. ej., la observacin de signos de
espondiloartrosis en un paciente anciano al que se realiza una radiografa de trax por otro
motivo).
Paciente diagnosticado desde hace aos de esquizofrenia paranoide que ingresa por reagudizacin de su
esquizofrenia. En el informe de alta se indica que el paciente presenta adems una hipertransaminasemia
que debe evaluarse
Paciente que presenta una fractura cerrada de tercio medio distal de tibia derecha al que se le practica una
osteosntesis con clavo intramedular. En el preoperatorio se realiza una radiografa de trax en la que
aparece un ndulo pulmonar que motiva una interconsulta a Neumologa. No se llega a un diagnstico ms
especfico y se acuerda su seguimiento en consulta externa
18.6.2 COMA
Tabla 18.1 Escala de coma de Glasgow, en los trminos en que aparece descrita en CIE-10-ES
Para representar los tres ejes de la escala se necesitan tres cdigos, uno por cada
subcategora de quinto carcter (R40.21- Apertura ocular, R40.22- Respuesta verbal y
R40.23- Respuesta motora). El sexto carcter indica la puntuacin de cada tipo de respuesta,
mientras que el sptimo carcter recoge el momento en que se efectu la exploracin.
Obviamente, el sptimo carcter debe coincidir en los tres cdigos.
Paciente diagnosticado de ictus isqumico trombtico con infarto cerebral. Al ingreso GCS O2V1M5
Coma por sobredosis de herona (accidental). El mdico de urgencias extrahospitalarias calcul un Glasgow 3
en el domicilio del paciente
Se recoge la puntuacin unitaria tal como viene registrada, aunque en este caso pueda deducirse que es la
suma de la mnima puntuacin en cada eje de la escala
El cdigo R29.6 Cadas repetidas, a pesar de lo que pueda sugerir su denominacin, debe
utilizarse cuando un paciente sufre una cada y se investiga la causa de la misma
(evidentemente no se refiere a causas externas).
El cdigo Z91.81 Historia personal de cada, se utiliza cuando un paciente tiene antecedentes
de cadas previas y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se pueden asignar
conjuntamente los cdigos R29.6 y Z91.81.
El cdigo para la tetraplejia funcional (R53.2) solo debe utilizarse si sta aparece
diagnosticada explcitamente en la historia clnica. Se trata, como su nombre indica, de un
trastorno funcional, caracterizado por una debilidad extrema que impide al paciente andar o
valerse de sus propias extremidades. No debe asignarse nunca cuando la tetraplejia es el
resultado de una lesin neurolgica.
El llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS por su sigla en ingls) es una
reaccin inflamatoria generalizada de carcter inespecfico que puede desencadenarse a
causa de infecciones pero tambin de procesos no infecciosos como traumatismos,
quemaduras, neoplasias malignas o pancreatitis, entre otros.
La mayora de los cdigos de este captulo, precisan cdigos del captulo 20, Causas externas
de morbilidad, para indicar las causas de las lesiones (V, W, X, Y)
La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las lesiones primero por lugar anatmico y posteriormente
por el tipo de lesin.
El captulo 19 requiere el uso de extensiones de sptimo carcter que son de uso obligatorio
en un gran nmero de cdigos. La mayora de las categoras de este captulo a excepcin de
las fracturas incluyen estos 3 valores de sptimo carcter:
- A Contacto inicial
- D Contacto sucesivo
- S Secuelas
Las fracturas traumticas tienen otros valores adicionales para el sptimo carcter.
19.1.1.a Sptimo carcter A contacto inicial
El sptimo carcter A contacto inicial, se utiliza mientras el paciente est recibiendo
tratamiento activo por su afeccin. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento
quirrgico, atencin en urgencias, evaluacin y continuacin de tratamiento por el mismo o
por diferente mdico. Cuando un paciente deba ser atendido por un nuevo facultativo o por
otro especialista diferente, durante el transcurso del tratamiento de una lesin, la asignacin
del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est recibiendo un
tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera. Un tratamiento activo, es el
que tiene como finalidad tratar y curar la enfermedad o lesin traumtica actual, incluyendo
la reevaluacin del tratamiento y de la lesin mientras esta se encuentre en la fase inicial de
cuidados.
S82.841A Fractura bimaleolar desplazada de pierna derecha, contacto inicial por fractura
cerrada
X58.XXXA Exposicin a otros factores especficos, contacto inicial
Paciente que fue atendido hace seis semanas por fractura de malolo interno izquierdo, acude para retirada de
escayola.
S82.52XD Fractura desplazada de malolo medial de tibia izquierda, contacto sucesivo por fractura
cerrada con curas rutinarias
X58.XXXD Exposicin a otros factores especficos, contacto sucesivo
Cuando codifique lesiones asigne cdigos diferentes para identificar cada lesin a menos que
exista un cdigo de combinacin especfico que describa completamente las mismas. El
cdigo T07 Mltiples lesiones inespecficas, no debe asignarse en pacientes de
hospitalizacin a menos que no se disponga de informacin ms especfica.
Los cdigos de lesiones traumticas (S00-T14) no se deben utilizar para heridas quirrgicas
en fase de cicatrizacin, ni para identificar complicaciones de heridas quirrgicas.
Se secuencia en primer lugar el cdigo de la lesin ms grave, que estar determinada por el
criterio clnico y por el lugar al que se dirige el tratamiento principal.
Cuando las lesiones superficiales estn asociadas a lesiones graves de la misma localizacin,
como por ejemplo una fractura del mismo sitio, no se asigna cdigo para la lesin superficial
(hay que tener en cuenta que el trmino "superficial" no se refiere a la gravedad de la lesin
sino a las estructuras superficiales afectadas).
Paciente corneado por toro en la calle, que ingresa en el hospital por herida en la pared abdominal, con
infeccin de la misma
Joven de 25 aos que tras sufrir un accidente conduciendo una moto presenta un traumatismo abdominal.
Ingresa de urgencia en el centro hospitalario y es diagnosticado de herida abierta de la pared abdominal sin
penetracin en la cavidad abdominal con lesin de la aorta abdominal
Paciente que ingresa por sufrir una fractura del cndilo mandibular tras una pelea en una discoteca
S02.61XA Fractura de apfisis condlea de mandbula, contacto inicial por fractura cerrada
Y04.0XXA Agresin por pelea o lucha sin armas, contacto inicial
Y92.252 Recinto musical como lugar de acontecimiento de la causa externa
Hay que revisar de forma exhaustiva los sptimos caracteres que se aplican en cada una de
los cdigos, ya que puede haber variaciones dentro de una misma categora.
TIPO DE CONTACTO
A contacto inicial por fractura cerrada. J contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con retardo de consolidacin.
B contacto inicial por fractura abierta tipo I o II
- contacto inicial por fractura abierta NEOM. K contacto sucesivo por fractura cerrada con
fracaso de consolidacin.
C contacto inicial por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC. M contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con fracaso de consolidacin.
D contacto sucesivo por fracturas cerradas con
curas rutinarias. N contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con fracaso de consolidacin.
E contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o II
con curas rutinarias. P contacto sucesivo por fractura cerrada con
unin defectuosa.
F contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con curas rutinarias. Q contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con unin defectuosa.
G contacto sucesivo por fractura cerrada con
retardo de consolidacin. R contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con unin defectuosa.
H contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con retardo de consolidacin. S secuela.
Las categoras S52, S72 y S82 de fractura abierta tienen sptimo carcter para designar el
tipo especfico de fractura abierta basada en la clasificacin de Gustilo (vase tabla 19.2).
CLASIFICACIN DE GUSTILO
Las fracturas patolgicas se codifican en las categoras y subcategoras M80, M84.4-, M84.5 y
M84.6 (vase captulo 13 Enfermedades del aparato musculoesqueltico y del tejido
conectivo, punto 13.3.2)
Adolescente que ingresa por urgencias por dolor en la extremidad superior derecha, el paciente refiere que
hace un mes sufri una cada y no recibi ningn tipo de atencin, se la realiza una radiografa y se le
diagnostica fractura de difisis de radio con consolidacin viciosa, ingresa para el tratamiento de la misma.
S52.301A Fractura no especificada de difisis de radio derecho, contacto inicial por fractura
cerrada
W19.XXXA Cada no especificada, contacto inicial
Paciente que fue atendido en este centro hospitalario por fractura de extremo inferior de tibia izquierda tras
cada de unas escaleras mecnicas de un centro comercial, ingresa de nuevo desde la consulta de
traumatologa por un retardo de la consolidacin de la fractura y recibir tratamiento de reparacin de la misma
S82.302G Fractura no especificada de extremo inferior de tibia izquierda, contacto sucesivo por
fractura cerrara con retardo de consolidacin
W10.0XXD Cada (en) (de) las escaleras mecnicas, contacto sucesivo
Y92.59 Otras reas de comercio como lugar del acontecimiento de la causa externa
Las fracturas de los huesos del crneo y faciales se clasifican en la categora S02. El cuarto
carcter indica que zona del crneo (ejemplo: base) o la cara (ejemplo: mandbula) se ha
fracturado. El quinto carcter proporciona especificidad adicional, como el hueso especfico o
el tipo de fractura.
Varn de 45 aos que ingresa con fractura craneal y hemorragia subdural con prdida de conciencia tras
caerse de un edificio mientras estaba trabajando de albail
Los cdigos para la lesin intracraneal (S06.-) tienen un sexto carcter adicional que indica si
hay o no prdida de conciencia asociada y la duracin de la misma.
Cuando la lesin en la cabeza se describe adems como laceracin cerebral o una contusin
cerebral o cuando se asocia con lesin subdural, subaracnoidea, otra hemorragia
intracraneal, u otra afeccin clasificable en la categora S06, no se asigna el cdigo de
conmocin cerebral.
Cuando est documentada una contusin junto a otras lesiones intracraneales clasificadas en
la categora S06, se deben asignar los cdigos de las lesiones intracraneales especificadas.
Cuando existe una conmocin o laceracin bilateral, se debe poner el cdigo de cada
hemisferio.
Conductor que tras sufrir accidente de trfico entre dos coches ingresa en el hospital con fractura de crneo
con prdida de conciencia de 15 minutos, presentando en el momento del ingreso laceraciones y contusin
cerebral en el lado derecho.
x Columna torcica o dorsal (S22.0-) y Columna lumbar (S32.0-). El quinto carcter en las
subcategoras S22.0 y S32.0 indica la vrtebra (ejemplo: segunda vrtebra torcica,
tercera vrtebra lumbar, etc.), mientras que el sexto carcter especifica el tipo de
fractura (ejemplo: en cua, por compresin, estallido estable).
Si hay una lesin de la mdula espinal asociada, deber ser codificada primero, siguiendo las
instrucciones de la LT.
Paciente que ingresa en el hospital por sufrir cada mientras limpiaba la baera de su casa. Presenta
traumatismo lumbar y al ingreso se la diagnostica de fractura de vrtebra lumbar L1 con traumatismo de la
medula espinal al mismo nivel.
Paciente que ingresa tras traumatismo actual por cada de la cama en la residencia de ancianos con fractura de
la rama isquiopubiana derecha.
S32.601A Fractura no especificada de isquin derecho, contacto inicial por fractura cerrada
S32.501A Fractura de pbis derecha, contacto inicial por fractura cerrada
W06XXXA Cada desde cama, contacto inicial
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa
Nio que ingresa tras cada de bicicleta con el diagnostico de subluxacin anterior de hombro derecho.
Mujer de 50 aos que fue tratada por una herida con traumatismo del nervio cubital. En la actualidad ingresa
por una parlisis del nervio cubital de la mueca izquierda.
Los cdigos de quemadura se aplican a las quemaduras trmicas que proceden de una fuente
de calor, por ejemplo un incendio o un objeto que desprende calor con excepcin de las
quemaduras solares. Los cdigos de quemadura tambin se aplican a quemaduras debidas a
electricidad y radiacin.
Las corrosiones son quemaduras por productos qumicos. La normativa es comn para
quemaduras y corrosiones.
Las quemaduras agudas (T20-T25) se clasifican por:
Las quemaduras de los ojos y de los rganos internos (T26-T28) se clasifican por su
localizacin, pero no por grados.
Cuando un paciente tiene tanto quemaduras internas como externas, las circunstancias del
ingreso determinan la seleccin de diagnstico principal.
Anciano que ingresa desde su residencia con quemadura de primer grado del dedo pulgar de la mano
izquierda y quemaduras de segundo grado de dos dedos de la mano derecha al intentar mover un radiador
elctrico (superficie quemada menor del 2%)
T23.231A Quemadura de segundo grado de mltiples dedos de la mano derecha (uas), sin
incluir el pulgar, contacto inicial
T23.112A Quemadura de primer grado de pulgar izquierdo (ua), contacto inicial
T31.0 Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal
X16.XXXA Contacto con aparatos de calefaccin, radiadores y tuberas calientes
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa
La necrosis de la piel afectada por una quemadura se debe codificar como una quemadura no
cicatrizada.
Paciente que al coger la sartn en la cocina de su casa sufre una quemadura de segundo grado en palma de
mano derecha infectada por estafilococo (10% de superficie coorporal quedada), encuentro inicial.
Paciente que sufre quemaduras que afectan al 20% de la superficie coorporal en las las extremidades. Un 15%
son primer grado en la pierna derecha y el 5% restante son de tercer grado en el pie izquierdo tras caerle agua
hirviendo mientras cocinaba en la cocina, contacto inicial.
Ambas categoras solo deben ser utilizadas como cdigo principal cuando la localizacin de la
quemadura o de la corrosin no se especifica, y siempre como cdigo adicional con las
categoras T20-T25 cuando se especifica la localizacin.
Bombero que estando apagando un incendio forestal sufre quemaduras e ingresa en un centro hospitalario. Se le
diagnostica de quemaduras en el 38% del cuerpo, el 10% son quemaduras de tercer grado y el 28% son
quemaduras de segundo grado.
Las categoras T31 y T32 se basan en la 'regla de los nueves' para estimar la superficie
corporal afectada (Vase tabla 19.3).
EXTREMIDADES SUPERIORES
(4,5% + 4,5%) + (4,5% + 4,5%) (4,5% + 4,5%) + (4,5% + 4,5%)
(anterior / posterior)
EXTREMIDADES INFERIORES (9% + 9%) + (9% + 9%) (6,75% + 6,75%) + (6,75% + 6,75%)
(anterior / posterior)
GENITALES 1% 1%
Nio de 12 aos que ingresa de urgencia por quemadura de segundo grado en pie derecho, superficie quemada
inferior al 5%, producida por fuegos artificiales contacto inicial.
Hay que utilizar tantos cdigos como sean necesarios para describir por completo todas los
frmacos, medicamentos o sustancias biolgicas.
En los cdigos de estas categoras el sexto carcter o en menor medida el quinto carcter
infradosificacin.
Ejemplo:
Los efectos adversos no esperados que se producen tras la ingesta de frmacos que no precisan
prescripcin facultativa obligatoria (aspirina por ejemplo) y han sido ingeridos a las dosis
correctas y por la va correcta de administracin son tambin considerados RAM.
Las reacciones alrgicas se consideran RAM salvo que el clnico indique lo contrario. La
interaccin entre frmacos ser considerada tambin RAM excepto cuando no se den en las
circunstancias de prescripcin y administracin adecuadas.
Debe codificarse en primer lugar la afeccin o manifestacin (efecto adverso) seguido del
cdigo del frmaco que produjo el efecto adverso (T36-T50).
19.7.1.c Envenenamiento/Intoxicacin
Los trminos intoxicacin y envenenamiento son sinnimos.
Deben utilizarse cdigos adicionales para todas las manifestaciones de los envenenamientos.
Paciente encontrado en su casa tirado en el suelo. Lo traen al centro hospitalario en situacin de coma debido a
intoxicacin aguda de sedantes.
Se debe asignar un cdigo de las categoras T36-T50 con quinto o sexto carcter 6.
Paciente de 86 aos que es ingresado por hipertensin incontrolada debido a que el paciente ha reducido su
dosis teraputica por falta de recursos econmicos.
I10 Hipertensin
T46.5X6A Infradosificacin de otros frmacos antihipertensivos, contacto inicial
Z91.120 Infradosificacin intencionada del paciente de la prescripcin mdica debida a
dificultades financieras
Los cdigos de efectos txicos tienen asociada una intencionalidad: accidental, autolisis
intencionada, agresin y sin determinar.
Los cdigos de efectos txicos deben ser secuenciados primero, seguidos por el cdigo o
cdigos apropiados para identificar todas las manifestaciones asociadas.
Hombre de 45 aos ingresa por calambres musculares de miembros inferiores debido al uso de compuestos
de manganeso en el trabajo.
T57.2X1A Efecto txico de manganeso y sus compuestos, accidental (no intencionado), contacto
inicial
R25.2 Calambres y espasmos
Dao cerebral debido a una reaccin alrgica a la penicilina hace nueve meses.
Dao cerebral anxico secundario a sobredosis accidental de Nembutal hace nueve meses.
x Efectos crnicos: Los efectos crnicos, a largo plazo, producidos por un medicamento
recetado y que se est tomando en el momento que surgen los efectos crnicos se
codifican como efectos adversos actuales.
Paciente con diabetes inducida por esteroides (en tratamiento actual con los mismos).
E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5A Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto inicial
Paciente con diabetes inducida por esteroides (dej de tomarlos hace 3 meses):
E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5S Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, secuela
19.8.1 ABUSO, ABANDONO Y OTROS MALOS TRATOS DEL NIO Y DEL ADULTO (T74)
Se debe secuenciar en primer lugar el cdigo adecuado de las categoras T74 Abuso,
negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado o T76 Abuso,
negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos, sospecha seguido de cualquier otro
cdigo de trastorno mental o lesin acompaantes.
Si la documentacin de la historia clnica establece maltrato o abandono, se codifican como
hechos confirmados. Se codifica como sospecha si se documenta como sospecha.
En los casos de abuso o abandono confirmado se debe aadir un cdigo de causa externa de
la seccin de agresiones (X92-Y08) para identificar la causa de cualquier tipo de lesiones
fsicas. Se debe aadir un cdigo que identifique al agresor (Y07) cuando se sabe qu persona
ha perpetrado los abusos. En los casos de sospecha de maltrato o abandono, no se debe
registrar cdigo de causa externa para identificar al agresor.
Si durante un contacto se descarta un caso sospechoso de abuso, abandono o malos tratos,
se deben utilizar los cdigos Z04.71 Contacto para reconocimiento mdico y observacin
despus de presuntos malos tratos fsicos en el adulto (descartado), o Z04.72 Contacto para
reconocimiento mdico y observacin despus de presuntos malos tratos fsicos en el nio
(descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Si se descarta un caso sospechoso de presunta violacin o abuso sexual se asignar el cdigo
Z04.41 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de presunta violacin
en adulto o el cdigo de Z04.42 Contacto para reconocimiento mdico y observacin
despus de presunta violacin infantil. No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Nio atendido en el servicio de urgencias por maltrato paterno confirmado tras agresin con un bate de bisbol,
que presenta una laceracin en el lado derecho de la frente.
S01.81XA Laceracin sin cuerpo extrao de otra parte de la cabeza, contacto inicial
La norma general que hay que tener en cuenta para codificar cualquier complicacin, es que
debe estar perfectamente documentada en la historia clnica, y adems debe existir una
relacin causal entre la complicacin y el cuidado prestado.
Paciente dado de alta hace siete das del servicio de ciruga por intervencin de colon. Ingresa por fstula
postoperatoria persistente vagino-peritoneal.
Una complicacin mecnica es la que resulta de un fallo del dispositivo, implante o injerto,
como ruptura, desplazamiento, prdida u otro mal funcionamiento. Se clasifica por el tipo de
complicacin mecnica y el tipo de dispositivo de que se trate, por ejemplo T84.032D
Aflojamiento mecnico de prtesis interna de articulacin de rodilla derecha, contacto
sucesivo, T84.320A Desplazamiento de estimulador electrnico seo, contacto inicial.
Mujer de 76 aos que acude al centro hospitalario por dolor en cadera tras cada y es diagnosticada de
luxacin de prtesis interna de cadera.
Paciente que ingresa por infeccin de stent coronario por Escherichia Coli.
Para la codificacin de las infecciones debidas a un catter venoso central se deben asignar
los cdigos:
- T80.211- Infeccin del torrente sanguneo por (debida a) catter venoso central, con el
sptimo carcter adecuado de episodio de cuidados.
- T80.212- Infeccin local por (debida a) catter venoso central, tambin con la extensin
adecuada al episodio de cuidados (si la infeccin por catter es de carcter local).
- T80.219- Infeccin no especificada por (debida a) catter venoso central, con el sptimo
carcter adecuado de episodios de cuidados (si la documentacin no especifica si la infeccin
es sistmica o local).
Adems se deben asignar cdigos adicionales para identificar la infeccin y el germen si
procede.
Paciente con trasplante de pulmn que contrae infeccin del mismo por citomegalovirus.
Enfermedad aguda de injerto contra husped resultante de complicaciones de trasplante de mdula sea.
Paciente trasplantado renal que se le diagnostica un tumor maligno del rin trasplantado
Paciente trasplantado de pulmn hace seis semanas ingresa por infeccin de la herida quirrgica
Estos cdigos nunca pueden ser diagnstico principal, por lo que sern siempre secundarios
a un cdigo de otro captulo donde se recoja la naturaleza de la lesin: A00.0T88.9 o Z00
Z99. Aunque la mayor parte de las ocasiones acompaan a un diagnstico principal del
captulo 19 Lesiones traumticas, envenenamientos y otras consecuencias de causas
externas, pueden utilizarse con cdigos de cualquier otro captulo de la clasificacin.
La CIE-10-ES tiene su propio ndice alfabtico de Causas Externas ubicado tras el ndice
alfabtico de enfermedades y la tabla de frmacos y productos qumicos; en este ndice los
trminos principales ms habituales son accidente, cada, choque, golpeado, suicidio,
contacto accidental, exposicin (a), lugar de concurrencia, etc.
Los cdigos de este captulo pueden usarse en todos los mbitos, ya sea hospitalizacin o
asistencia ambulatoria y proporcionan informacin adicional de la causa de la lesin,
generalmente para la investigacin y en la evaluacin de estrategias de prevencin de
lesiones. Aportan informacin adicional relacionada con:
x Causa de la lesin
x Intencionalidad
x Lugar del acontecimiento
x Condicin del paciente (civil, militar, etc.)
Siempre deben registrase los cdigos necesarios para explicar la causa y la intencionalidad.
Tambin pueden asignarse cdigos de causa externa para identificar el lugar del
acontecimiento, la actividad que se estaba realizando o la situacin laboral (cdigos de
estado).
La seleccin del cdigo adecuado de causa externa se realiza siguiendo el ndice de causas
externas y tambin con las notas de inclusin y exclusin de la lista tabular.
Aunque la mayor parte se usan con lesiones (captulo 19), tambin son vlidos para utilizar
con otro tipo de enfermedades relacionadas con causas externas como infecciones,
enfermedades acaecidas durante una actividad fsica, o accidentes relacionados con la
atencin mdica o quirrgica y sus complicaciones.
Nio trado a urgencias por mordedura de perro en el muslo izquierdo al darle de comer en el jardn de su casa.
Algunos de los cdigos de causa externa son cdigos de combinacin que identifican los
sucesos consecutivos que dan lugar a una lesin, por ejemplo una cada que tiene como
resultado golpearse contra un objeto. La lesin puede deberse a uno de los eventos o ambos.
Los cdigos de combinacin de causa externa deben corresponderse con la secuencia de los
acontecimientos, con independencia de cul de las causas produjo las lesiones ms graves.
Se deben asignar tantos cdigos de causa externa como sean necesarios para intentar
describir de forma completa la causa, intencionalidad, lugar del acontecimiento, estado y
actividad realizada en el momento del accidente. Si son dos o ms causas las que provocan
las lesiones, se identificarn cada una de ellas.
Sin embargo existen ocasiones en las cuales la causa y la intencionalidad ya estn descritas
en otro captulo y por lo tanto para su codificacin no requieren de cdigo alguno del
captulo 20. Ejemplo: T36.0X1A Envenenamiento por penicilinas, accidental (no
intencionado), contacto inicial.
Adems esta codificacin mltiple debe de tener un valor aadido a la codificacin del
episodio, evitando la reiteracin de cdigos que no aportan informacin y que son
redundantes. Solamente debe constar un cdigo de lugar de acontecimiento, un cdigo de
actividad y un cdigo de estado de causa externa en un mismo episodio.
Conductor de vehculo que acude por herida abierta en la regin frontal de la cabeza debido a un corte con el
cristal del parabrisas, tras chocar contra un rbol en un accidente de trafico
En resumen:
x Deben utilizarse tantos cdigos como sea necesario para la descripcin completa
del suceso en el siguiente orden: causa, intencionalidad, lugar, actividad y
estado.
x Si dos sucesos causan lesiones diferentes, debe utilizarse un cdigo del captulo
20 para cada uno de ellos.
x En lesiones debidas a dos o ms causas, primero debe secuenciarse el cdigo que
identifique la causa que tenga relacin directa con el diagnstico principal.
x No se utilizarn cuando la informacin ya est contenida en los literales de los
cdigos de otros captulos.
x No deben utilizarse si no aportan informacin adicional al suceso.
La seleccin del cdigo de causa externa que debe aparecer en primer lugar se realizar de
acuerdo al siguiente orden de prioridades:
- En primer lugar los cdigos de causa externa para malos tratos en nios y adultos
(tienen prioridad sobre todos los dems cdigos de causa externa). A continuacin:
- Cdigos de causa externa de terrorismo.
- Cdigos de causa externa de acontecimientos cataclsmicos o catstrofes.
- Cdigos de causa externa de accidentes de transporte.
Los cdigos de actividad y situacin personal se asignan a continuacin de los cdigos de
causa externa que identifican la causa (intencionalidad).
El cdigo de causa externa a registrar en primer lugar deber corresponder con la causa de la
lesin ms grave debida a agresin, accidente o autolesin, siguiendo el orden jerrquico que
se ha descrito anteriormente.
Los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la causa externa, son cdigos
secundarios que se utilizan a continuacin de los otros cdigos de causa externa para
identificar la localizacin del paciente en el momento de producirse la lesin o afeccin.
El lugar del acontecimiento solamente se utiliza una vez, en el contacto inicial. No se utiliza
7 carcter con la categora Y92. Solo Y92 en
cada episodio. Los cdigos de lugar de acontecimiento deberan utilizarse junto a cdigos de
actividad de la categora Y93.
Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Cdigo de actividad, para describir la actividad
del paciente en el momento de producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto inicial para
tratamiento. Solo deY93 en cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con cdigos del lugar del acontecimiento, Y92
y se secuenciarn a continuacin de los cdigos de causa e intencionalidad.
Los cdigos de actividad no son aplicables a intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones
ni secuelas.
No utilice el cdigo Y93.9 Actividad, no especificada, si no se indica la actividad.
Es apropiado utilizar un cdigo de la categora Y93 con los cdigos de causa y de intencin si
la identificacin de la actividad proporciona informacin adicional sobre el suceso.
Paciente que acude a urgencias por esguince del dedo medio de la mano derecha en un partido de
baloncesto.
Los abusos, el abandono y los malos tratos en adultos y nios se clasifican como agresiones.
Cualquier cdigo de agresin se puede utilizar para indicar la causa externa de una lesin
producida por abusos confirmados.
En los casos confirmados de abusos, abandono o malos tratos, cuando se conoce al autor, el
cdigo de agresin debe ir acompaado de un cdigo de la categora Y07 Autor de agresin,
maltrato y abandono.
Paciente anciano que es trado a urgencias por los servicios sociales por malnutricin moderada tras
abandono de sus familiares
x Los cdigos de causa externa, deben utilizarse acompaando al cdigo de lesin en fase
de secuela. En ambos cdigos el sptimo carcter debe incluir una S que indica que se
trata de una lesin residual.
x Nunca se debe de utilizar un cdigo de secuela de causa externa con un cdigo de lesin
actual relacionada.
Paciente que acude por secuela de quemadura en mueca derecha (se quem con una sartn en la cocina de
su casa)
Se debe asignar el cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios, para las afecciones que
aparecen como consecuencia del acto terrorista. Este cdigo no de asignarse a
afecciones que sean debidas al acto terrorista inicial. Es vlido asignar el cdigo Y38.9 con
otro cdigo de la categora Y38, si existe una lesin debida al acto terrorista inicial y otra que
es el resultado posterior de dicho acto terrorista.
Los cdigos de la categora Y99 Estado de causa externa, indican la condicin laboral de la
persona afectada en el momento en que ocurri el acontecimiento. Proporcionan
durante actividades militares, si es un civil
trabajando, o si un individuo (incluyendo estudiantes o voluntarios) que estaba involucrado
en una actividad no laboral en el momento del evento causal.
No se debe asignar ningn cdigo de la categora Y99, si en ese contacto no son aplicables
otros cdigos de causa externa (causa, actividad).
El cdigo de estado de causa externa, se utiliza solo una vez, en el encuentro inicial para el
tratamiento. Slo debe ser registrado en la historia clnica un cdigo de la categora Y99.
Tienen la consideracin de accidentes de transporte, los de todo tipo de vehculos, con o sin
colisin y todo tipo de medio (terrestre, acutico, areo, etc.). Estos cdigos reflejan el modo
de transporte de la vctima y se subdividen para identificar la vctima o el tipo de evento. El
vehculo se identifica con los dos primeros caracteres.
S42.001A Fractura de parte no especificada de clavcula derecha, contacto inicial por fractura cerrada.
V13.9XXA Ciclista no especificado lesionado en colisin con coche, camioneta o furgoneta en un
accidente de trfico, contacto inicial.
Y92.410 Calles y carreteras no especificadas como lugar del acontecimiento de la causa externa
Y93.55 Actividad, andar en bicicleta
Se debe codificar adems, si se conoce, el lugar del acontecimiento (hogar, va pblica, etc.) y
la actividad salvo que ya est implcito en los cdigos de esta seccin.
A todos estos cdigos se les debe de aadir un cdigo de 7 carcter (contacto inicial,
sucesivo o secuela)
Son las lesiones infligidas por otras personas con la intencin de herir o matar por cualquier
medio. Tambin llevan asociado un 7 carcter, dependiendo de las circunstancias del
contacto.
En esta seccin se incluye la categora Y07 Autor de agresin, maltrato y abandono que
nicamente ser usada en los casos de malos tratos confirmados, acompaando a un cdigo
de la categora T74 Abuso, negligencia y otros malos tratos infantiles y de adultos,
confirmado.
Joven que acude para valoracin tras sufrir violacin por sujeto desconocido en el parque
T74.21XA Abuso sexual de adultos confirmado, contacto inicial
Y07.9 Autor de malos tratos no especificado
Y92.830 Parque pblico como lugar del acontecimiento de la causa externa
Y93.01 Actividad, pasear, marchar e ir de excursin
Estos cdigos proporcionan una informacin adicional, por lo que no deben ser utilizados
como nico cdigo de causa externa, debiendo llevar asociados los cdigos que identifiquen
la causa o la intencionalidad.
Los cdigos Z son cdigos diagnsticos que indican el motivo de contacto pero no describen
el procedimiento realizado. Un cdigo Z se debe acompaar del correspondiente cdigo de
procedimiento.
Pueden utilizarse bien en primer lugar como diagnstico principal o bien como cdigos
secundarios, dependiendo de las circunstancias del contacto.
Un paciente varn de 33 aos acude al mdico por haber mantenido contacto con un familiar que tiene
varicela. Nunca ha padecido esta enfermedad y est preocupado
x Z14 Portador gentico: Esta categora indica que una persona porta un gen asociado a
una enfermedad que no tiene y no presenta riesgo de desarrollarla pero que puede
transmitirse a los descendientes, que si pueden desarrollar la enfermedad.
x Z16 Resistencia a frmacos antimicrobianos. Este cdigo indica que el paciente tiene
una infeccin que es resistente al tratamiento farmacolgico, asignndose el cdigo de la
infeccin como diagnstico principal.
x Z22 Portador de enfermedad infecciosa. El estado de portador indica que una persona
alberga los microorganismos especficos de una enfermedad sin manifestar sntomas y que es
capaz de transmitir la infeccin.
x Z78 Otro estado de salud especificado. El Cdigo Z78.1 Estado de restriccin fsica, se
puede utilizar cuando est documentado por el clnico que a un paciente se le han puesto
restricciones durante el episodio actual. Se debe tener en cuenta que este cdigo no debe
Un paciente acude para seguimiento de la hipertensin maligna con ERCT. El paciente est actualmente en
dilisis. Tras la revisin se encuentra estable y volver al cabo de 8 semanas para su seguimiento
I12.0 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal
x Historia familiar. Los cdigos de historia familiar se utilizan cuando un paciente tiene
uno o ms miembros de la familia que han sufrido una enfermedad especfica y ello hace que
el paciente presente un mayor riesgo de contraer tambin la enfermedad. Los cdigos de
historia familiar pueden utilizarse en combinacin con cdigos de cribado, para explicar la
necesidad de realizar una prueba o un procedimiento.
Los cdigos de historia previa son vlidos en cualquier historia clnica independientemente
del motivo de la consulta. Una historia de enfermedad, aunque ya no est presente, es una
informacin importante que puede modificar el tipo de tratamiento prescrito.
Las categoras de cdigos Z de historia son:
Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que
conducen a discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especificados
Z84 Historia familiar de otras afecciones
Z85 Historia personal de neoplasia maligna
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z91.4- Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5 Historia personal de autolesin
Paciente de 70 aos de edad que acude por enfisema. Fumador de 3 paquetes diarios hasta hace 10 aos
Paciente de 50 aos de edad asintomtica que acude al servicio de radiologa para la realizacin de una
mamografa bilateral dentro del programa de screening de cncer de mama. El resultado radiolgico es un grupo
de microcalcificaciones en la mama izquierda
Se utilizan en circunstancias muy limitadas, cuando una persona est en observacin por
sospecha de una enfermedad que finalmente se descarta. Los cdigos de observacin no se
deben utilizar cuando est presente una lesin o enfermedad, o bien signos o sntomas
relacionados con la afeccin sospechada, en estos casos se asignar el cdigo de diagnstico
o sntoma.
Los cdigos de observacin se deben utilizar solo como diagnstico principal. Se pueden
utilizar cdigos adicionales junto al cdigo de observacin cuando no estn relacionados con
la afeccin sospechada que ha justificado la observacin.
Los cdigos de la subcategora Z03.7 Contacto por sospecha de afecciones maternas y
fetales que se descartan, deben utilizarse bajo circunstancias muy limitadas en la historia
clnica de la madre cuando el contacto se debe a una sospecha de afeccin materna o fetal
que se descarta durante dicho contacto (por ejemplo, cuando se sospecha una enfermedad
materna o fetal debido a un resultado anormal de alguna prueba). Estos cdigos no se deben
utilizar cuando la afeccin est confirmada, en esos casos se debe codificar dicha afeccin.
Adems, estos cdigos no deben utilizarse si est presente una enfermedad o bien cualquier
signo o sntoma relacionado con la afeccin o problema sospechados. Se pueden utilizar
cdigos adicionales solo cuando no estn relacionados con la afeccin sospechada que est
siendo evaluada. Los cdigos de la subcategora Z03.7 no pueden ser utilizados para
encuentros de cribado prenatal de la madre.
Para los contactos por una afeccin fetal sospechada en los que los resultados finales de las
pruebas no son concluyentes, se debe asignar el cdigo apropiado de las categoras O35,
O36, O40 u O41.
Gestante de 30 semanas que acude por sospecha de RPM que se descarta al ingreso
Z03.71 Contacto por sospecha de problema con la cavidad y membranas amniticas descartado
Un paciente que cay desde el segundo piso de su casa, mientras reparaba una ventana, est ingresado en
observacin. El paciente se encuentra sin ningn tipo de lesiones conocidas y es dado de alta al da siguiente en
buen estado
Paciente de 40 aos colecistectomizado hace 7 das, portador de un drenaje colocado en la ciruga para drenar
el lquido intraabdominal, que acude a consulta para retirada del drenaje
21.3.8 SEGUIMIENTO
Los cdigos de seguimiento se utilizan para explicar una vigilancia continuada despus de
completar el tratamiento de una enfermedad, afeccin o lesin. Implican que la afeccin se
ha tratado completamente y ya no existe. No deben confundirse con los cdigos de cuidados
posteriores ni con los cdigos de lesin con sptimo carcter D que indican cuidados
continuados para una afeccin que est en fase de curacin o para sus secuelas. Los cdigos
de seguimiento pueden utilizarse junto con cdigos de historia para ofrecer un panorama
completo de la afeccin ya curada y su tratamiento. El cdigo de seguimiento se registra en
primer lugar, seguido del cdigo de historia.
Se puede utilizar un cdigo de seguimiento en cada una de las revisiones siempre que no se
produzca una recurrencia de la afeccin en cuyo caso se deber asignar el cdigo diagnstico
de la afeccin en vez del cdigo de seguimiento.
Categoras de cdigos Z para seguimiento:
Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar un
tratamiento de neoplasia maligna
Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar
tratamiento de afecciones distintas de neoplasia
Z39 Contacto para reconocimiento mdico y atencin materna posparto
Paciente que acude a revisin 6 meses despus de finalizar el tratamiento de quimioterapia por un carcinoma
carcinoide de intestino delgado. En los resultados de las pruebas realizadas no hay evidencia de recidiva
2.3.9 DONANTES
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan para individuos
vivos donantes de sangre y otros tejidos corporales. Estos cdigos son para individuos que
donan a otros y para ciertas auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones
de cadver.
Los cdigos Z miscelneos permiten capturar cierto nmero de contactos asistenciales que
no se pueden agrupar en ninguna de las otras categoras.
Algunos de estos cdigos identifican el motivo del contacto; otros son para utilizarse como
cdigos adicionales ya que proporcionan informacin til sobre las circunstancias que
pueden afectar a los cuidados o al tratamiento de un paciente.
Extirpacin profilctica de rganos: para determinados contactos en los que de forma
especfica se realiza la extirpacin profilctica de un rgano (como la escisin profilctica de
mamas por susceptibilidad gentica al cncer o por historia familiar de cncer), el cdigo
principal deber ser un cdigo de la categora Z40 Contacto para ciruga profilctica, seguido
de los cdigos que correspondan para identificar el factor de riesgo asociado (tal como la
susceptibilidad gentica o la historia familiar).
Si el paciente tiene un tumor maligno en cierta localizacin y se le realiza una extirpacin
profilctica en otra localizacin para prevenir, una nueva neoplasia maligna primaria o la
aparicin de enfermedad metastsica, se debe asignar un cdigo de neoplasia maligna
adems del cdigo de la subcategora Z40.0 Contacto para ciruga profilctica por factores
de riesgo relacionados con neoplasias malignas. No se debe asignar el cdigo Z40.0 si al
paciente se le realiza la extirpacin de un rgano para el tratamiento de una neoplasia, como
ocurre en el caso de la extirpacin de los testculos para el tratamiento de un cncer de
prstata.
Cdigos/categoras Z miscelneos:
Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin
Excepto: Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z40 Contacto para ciruga profilctica
Z41 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar un estado de salud
Excepto: Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar el
estado de salud, no especificado
Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos y
tratamiento especfico, no realizados
Z55 Problemas relacionados con educacin y alfabetizacin
Z56 Problemas relacionados con empleo y desempleo
Z57 Exposicin ocupacional a factores de riesgo
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z60 Problemas relacionados con el entorno social
Z62 Problemas relacionados con la crianza
pter2790rologia.2010.pub1.ed80.chapter2795