ARGUMENTOS A FAVOR DE UN MODELO INTEGRADO DE ASISTENCIA
SANITARIA
Los psiclogos son profesionales de la salud mental ampliamente formados, con
un entrenamiento avanzado en el desarrollo humano, en los factores sociales y culturales que afectan al comportamiento, en psicoterapia y en evaluacin psicolgica. Adems, aunque una extensa formacin en psicofarmacologa no es un requisito de los programas de doctorado en Psicologa Clnica, el estudio de las bases biolgicas del comportamiento es un requisito en todos los programas. Por regla general, tal formacin implica una comprensin fundamental de neuroanatoma y del funcionamiento. Por supuesto, la bsqueda de privilegios para prescribir por parte de los psiclogos requiere una amplia formacin adicional.
Adems, muchos estudiantes de Psicologa Clnica eligen varios cursos
adicionales como la neuropsicologa, neurociencia y psicofarmacologa. Los estudiantes de doctorado de Psicologa Clnica a menudo se embarcan en conseguir una amplia formacin y experiencia cl- nica en los niveles pre y post doctorales en reas como la neuropsicologa y la psicologa de la salud. Mientras muchos psiclogos tienen bastantes conocimientos de psicofarmacologa, as como de los factores fisiolgicos que afectan a la psicofarmacologa, sin haber tenido ms formacin formal que la experiencia y la formacin pre y post doctoral, los psiclogos se enfrentan a un dilema relativo a la prctica. Durante muchos aos, los psiclogos han estado consultando con mdicos sobre el uso de la medicacin psicotrpica; sin embargo, esto plantea el problema sobre la prctica ms all de la experiencia y la licencia de cada uno. Por eso, en el pasado, antes del desarrollo de los programas posdoctorales en psicofarmacologa, algunos psiclogos tambin se convirtieron en farmacuticos, o en enfermeros practicantes, para poder, de este modo, conseguir la capacidad de prescribir. Por consiguiente, a los psiclogos que deseaban prescribir se les exiga desarrollar experiencia en otros campos adems de la Psicologa. Se han dado varios acontecimientos importantes que han contribuido a la nocin de que los psiclogos, con formacin adicional en medicina y en psicofarmacologa, deberan ser capaces de prescribir sin tener que aadir una profesin adicional a su educacin. La Psicologa es la nica profesin de atencin en salud mental en la que la formacin cualifica exclusivamente a Psiclogos para utilizar una amplia gama de psicodiagnsticos y tratamientos psicolgicos, incluyendo la psicofarmacologa si los psiclogos continan con sus estudios posdoctorales y formacin en psicofarmacologa. La capacidad legal de prescribir destacar que los psiclogos tienen formacin avanzada en el diagnstico y en el tratamiento de las enfermedades mentales y que la formacin de los psiclogos abarca una amplia gama de tratamientos psicolgicos, no slo psicoterapia y counseling. El nfasis de los psiclogos en la importancia de la amplia variedad de tratamientos psicolgicos, en lugar de centrarse nicamente en la farmacoterapia, slo aumentar la colaboracin entre psiclogos y otros psicoterapeutas que buscan una consulta en psicofarmacologa. Asimismo, la prctica de psiclogos que prescriben en el ejrcito indica que son mucho ms conservadores que los psiquiatras en su prctica prescriptiva. Una revisin de la prctica profesional mostr que los psiclogos prescriben el 13% de las veces, optando en su lugar por otros tratamientos psicolgicos, mientras que los psiquiatras prescriben ms del 80% de las veces para la misma poblacin de pacientes (Reeves, Hildebrandt, Samelson, Woodman, Ketola, Silverman y Bunce, n.d.). McGrath, Wiggins, Sammons, Levant, Brown y Stock (2004) indican que la medicina, y en menor grado la psiquiatra, han fracasado en atender las necesidades de las personas con una enfermedad mental porque todas menos una de las modalidades de tratamiento han sido rechazadas. Por consiguiente, a la mayora de los pacientes se les prescribe medicacin sin considerar si este representa el tratamiento ptimo. Las encuestas sobre los patrones de la prctica desarrollada por mdicos sugieren que casi el 100% de los pacientes atendidos por depresin en atencin primaria reciben medicacin, siendo muy pocos de estos pacientes los que buscan otras formas de tratamiento, como la psicoterapia (National Depressive and Manic Depressive Association, 2000). La Asociacin Americana de Medicina (AMA) ha revelado que casi la mitad (46%) de los ms de 40000 psiquiatras estadounidenses tienen 55 aos o ms, comparado con aproximadamente el 35% de todos los mdicos estadounidenses. Por lo tanto, es posible que pronto deje de haber suficientes psiquiatras bien formados para cubrir las crecientes necesidades de las personas con problemas de salud mental. Aproximadamente el 80% de todos las medicaciones psicotrpicas son ahora prescritas por mdicos no psiquiatras, con poca o ninguna formacin en el diagnstico y en el tratamiento de las enfermedades mentales o en el uso de medicacin psicotrpica. La revisin del informe sobre la seguridad con la que prescriben los psiclogos actualmente en el ejrcito, en Louisiana y en Nuevo Mxico, no deja lugar a dudas respecto a que los psiclogos pueden ser formados para prescribir de forma segura, a pesar de las advertencias sobre la seguridad de los pacientes que la psiquiatra ha lanzado durante los ltimos 50 aos contra la Psicologa, cada vez que los psiclogos han intentado ampliar su prctica (Reeves, et al., n.d.). En la actualidad, aproximadamente treinta y una asociaciones de Psicologa estatales han establecido grupos de trabajo o comits para estudiar la viabilidad o hacer un borrador de la legislacin en busca de los privilegios de los psiclogos con formacin y educacin apropiada en psicofarmacologa para prescribir. Wiggins inform sobre una crisis en el tratamiento en salud mental en Arizona, debido a la escasez de especialistas en salud mental con capacidad para prescribir. Nos indica que se puede obtener un ahorro significativo en el coste utilizando profesionales de servicio completo para proporcionar ambas psicoterapia y psicofarmacologa. Este tipo de atencin de servicio completo es ms eficiente que la actual practica habitual, que implica a un mdico prescribiendo la medicacin y a otro llevando la atencin del paciente con psicoterapia. Segn Smith, Rost y Kashner (1995), el acceso temprano a la atencin en salud mental podra ahorrar hasta un 32% del coste de los ingresos hospitalarios. Un modelo de la mejor prctica propone que los psiclogos pueden mejorar la calidad de los servicios de salud mental y ampliar el acceso a la atencin, integrando la terapia cognitivo-conductual con la psicofarmacologa. Esta forma de asistencia sanitaria combina las dos formas de tratamiento que han demostrado ser ms efectivas. Adems, Wiggins informa que aproximadamente el 44% de los psiquiatras en formacin tienen que ser reclutados de entre los graduados de Facultades de Medicina internacionales. La formacin en la residencia de psiquiatra ha hecho hincapi en la psicofarmacologa en lugar de la psicoterapia. En el mejor de los casos, mdicos que estn actualmente en prcticas de psiquiatra en Arizona reemplazarn ms que aumentarn los puestos actuales. Los psiclogos de Tennessee (2003) tambin han proporcionado un informe detallado sobre por qu psiclogos con la formacin adecuada deberan tener derecho a prescribir. Indican que la inalcanzable necesidad de servicios adecuados de salud mental es tremenda y muy costosa. Existe una grave escasez de psiquiatras en Tennessee y en todo el pas, y una encuesta de todo el Estado document la falta de acceso a psiquiatras de Tennessee; los mdicos americanos en formacin no estn eligiendo la psiquiatra en nmero suficiente para poder atender las necesidades actuales o futuras; los m- dicos de atencin primaria estn sobresaturados y mal equipados para atender los problemas de salud mental, y no es razonable esperar que lo hagan de forma efectiva; una consecuencia inevitable de esta situacin es que se precriben medicamentos en exceso, llevando a costes farmacolgicos fuera de control; la atencin es a menudo inadecuada y fragmentada, y por lo tanto mucho ms cara; la combinacin de medicacin y psicoterapia es el tratamiento ms efectivo y rentable, para la mayora de los trastornos mentales; sin embargo, la medicina organizada se ha opuesto sin descanso a los esfuerzos de todas las otras profesiones para ampliar su mbito de prctica. Con todo, el aprobado programa de formacin para la capacidad legal de prescribir de la Asociacin de Psicologa de Tennessee es riguroso, exhaustivo, y excede significativamente las directrices nacionales recomendadas. En conclusin, los psiclogos que prescriben son SEGUROS. Los psiclogos de Tennessee (2003) propusieron que proporcionando la capacidad legal de prescribir a psiclogos adecuadamente formados se ofrecera a las personas de Tennessee: mayor acceso a los servicios de salud mental; mayor oportunidad de calidad en la atencin en salud mental; una forma de enfrentarse a los costes en alza de la drogas psicotrpicas; la oportunidad de una asistencia integrada que combina intervenciones sobre la conducta y el estilo de vida con la adecuada y prudente prescripcin de medicacin, resultando en una atencin ms rentable; y una oportunidad de recibir la asistencia de personas especficamente formadas en los campos de la Psicologa y la psicofarmacologa. En un artculo reciente, Reeves y cols. describen los beneficios que la capacidad legal de prescribir para los psiclogos puede proporcionar a los residentes de California. Los autores sostienen que la capacidad legal de prescribir facilitar la igualdad de los psiclogos con los psiquiatras en trminos de reembolso y oportunidades profesionales, de modo que aumenta la probabilidad de que los psiclogos se sientan atrados por escenarios que necesitan desesperadamente ms profesionales altamente cualificados. Este derecho proporcionar a los psiclogos oportunidades para acceder a posiciones importantes de liderazgo en hospitales, escenarios de investigacin y otros escenarios de salud mental que han sido competencia exclusiva de psiquiatras, aportando as un punto de vista ms amplio y holstico (incluyendo la comprensin cognitiva, de desarrollo y social de las personas) a la provisin de servicios. La capacidad legal de prescribir disminuira el salto competencial que se percibe, y que obstruye el objetivo de los psiclogos de poder ejercer la prctica de su profesin de forma que se aproveche su formacin al mximo, permitindoles tener un mayor impacto en la mejora de los servicios de salud mental. Por ejemplo, en la actualidad, la mayor parte de los hospitales no permiten a psiclogos ser miembros de la plantilla mdica con privilegios para votar. Los psiclogos son a menudo relegados a un estatus de miembros de Profesionales de la Salud Aliados sin derecho a votar o a participar de forma significativa en comits, a pesar de que la ley de estado de California autoriza que los psiclogos tengan derecho a todos los privilegios de la plantilla mdica de llevar su prctica al mximo aprovechamiento de su formacin (CAPP v Rank, 1990). Permitir a psiclogos tener privilegios propios del personal mdico y del hospital asegurara el desarrollo de polticas de hospital y estndares asistenciales holsticos, que consideran muchos aspectos del paciente y no slo su estatus mdico. Los pacientes de instalaciones que funcionan principalmente desde un modelo mdico a menudo no reciben suficientes servicios psicolgicos para afrontar sus enfermedades, pero en cambio son tratados en su mayora con medicacin para suprimir los sntomas (Bailey, 2006).