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Actualizacin
Puntos clave
El craneoenceflico es
el traumatismo ms
frecuente en pediatra, es la
primera causa de
mortalidad en nios de
entre 1 y 12 aos de edad y
puede ocasionar secuelas
graves.
Su gravedad vendr
dada por la lesin
cerebral ocasionada, que se
producir en 2 fases: lesin
primaria, causada por el
impacto, y secundaria,
desarrollada
posteriormente.
La mayora de los
traumatismos
craneoenceflicos son leves.
Es preciso detectar los
casos que pueden presentar
lesin intracraneal y, por
tanto, necesitar ingreso para
monitorizacin y tratamiento
en un centro especializado.
Es primordial realizar
una valoracin de la
gravedad del traumatismo
mediante la escala de
Glasgow adaptada a la
edad peditrica, que
permite monitorizar la
evolucin, intercambiar
informacin y orientar el
tratamiento y el pronstico.
Debe tenerse en
cuenta la posibilidad
de lesiones cervicales en
todo nio inconsciente y en
los conscientes que
presenten dolor o postura
anormal del cuello.
Entre las exploraciones
complementarias,
radiografa de crneo,
ecografa, resonancia y
tomografa computarizada,
esta ltima es la de eleccin
para la deteccin de
lesiones intracraneales y
para su seguimiento
evolutivo.
11
Pgina 327
Cuidados intensivos
peditricos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE pg.
Traumatismo craneoenceflico
FRANCISCO JOS CAMBRA Y ANTONIO PALOMEQUE
UCI Peditrica. Unitat Integrada Clnic-Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
fjcambra@hsjdbcn.org; apalomeque@hsjdbcn.org
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es el
traumatismo ms frecuente en la edad pedi-
trica, ya sea de forma aislada o como parte de
un politraumatismo. Representa el 6% de los
accidentes infantiles, supone un problema ha-
bitual en los servicios de urgencias peditricos
y, aunque generalmente es leve, es la primera
causa de mortalidad entre los nios de 1 a 14
aos. Adems, la morbilidad asociada es muy
importante, ya que pueden producirse secue-
las graves, todava no bien conocidas funda-
mentalmente en el aspecto neuropsicolgico,
que generan un gran coste humano y econ-
mico. A la vez que se investiga y mejora el
manejo del traumatismo, es primordial un co-
nocimiento epidemiolgico profundo obteni-
do mediante la elaboracin de registros que
permitan establecer polticas de prevencin
adecuadas1-4.
Etiologa
La edad influye en la etiologa del traumatis-
mo. Durante los primeros 2 aos de vida son
frecuentes los secundarios a cadas de la cama
o al iniciarse la deambulacin5. Los maltratos
son una causa que debe tenerse en cuenta en
el nio pequeo. Los accidentes de trfico a
cualquier edad, los de bicicleta y deportivos
en nios mayores y adolescentes son causa co-
mn de traumatismo craneal6-8.
Fisiopatologa
La importancia del traumatismo craneal ven-
dr dada fundamentalmente por la posibili-
dad de producir lesin intracraneal, que en la
mayora de ocasiones no existir o ser mni-
ma, aunque en otras puede llegar a ser muy
335 ESTADO CONVULSIVO pg. 343
importante con lesiones graves que pueden
producir la muerte o dejar secuelas incapaci-
tantes. La lesin cerebral causada por un trau-
matismo se produce en 2 fases, sea cual sea el
impacto causante:
1. Lesin primaria. Es la que se produce por el
dao mecnico infligido en el momento de
producirse la lesin. Aunque puede ser desde-
able en el traumatismo leve, en el grave pue-
de tener una gran magnitud.
2. Lesin secundaria. Est constituida por las al-
teraciones que se producen despus del episo-
dio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia,
isquemia o a una presin intracraneal (PIC)
elevada y a sus consecuencias. El pronstico
depender de la gravedad en cada fase de la le-
sin. Excepto la prevencin, nada puede hacer-
se para modificar el dao inicial sobre el cere-
bro producido por el traumatismo. Todos los
esfuerzos irn, pues, encaminados a combatir
los factores etiolgicos causantes de la lesin
secundaria.
Adems, algunos autores engloban en el con-
cepto de lesin terciaria las alteraciones pro-
ducidas por la liberacin de aminocidos exci-
tadores, el estrs oxidativo, los fenmenos
inflamatorios y la liberacin de diversos neu-
rotransmisores, todo ello como consecuencia
de la puesta en marcha de cascadas neuroqu-
micas anmalas y alteraciones metablicas
tanto en el momento del impacto como pos-
teriormente a la lesin inicial9,10.
Es interesante desde el punto de vista fisiopa-
tolgico conocer los fundamentos de los me-
canismos de control del flujo sanguneo cere-
bral y, para eso, desarrollaremos brevemente
los conceptos de vasorreactividad y autorregu-
lacin.
An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34 327
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C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS
Traumatismo craneoenceflico
F.J. Cambra y A. Palomeque
Lectura rpida
Etiologa
La edad condiciona la
etiologa del traumatismo.
En nios menores de
2 aos son frecuentes las
cadas de la cama y al
inicio de la deambulacin.
Ante traumatismos no bien
explicados, debe valorarse
la posibilidad de maltratos.
Los accidentes de trfico a
cualquier edad y los de
bicicleta y deportivos en
nios mayores y
adolescentes son causa
comn de traumatismo
craneal.
328 An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34
Pgina 328
En condiciones fisiolgicas el flujo sanguneo
cerebral permanece constante ante cambios
en la presin de perfusin cerebral para satis-
facer de una forma continua las necesidades
metablicas cerebrales; este fenmeno se de-
nomina autorregulacin. El lmite superior
normal de autorregulacin se sita en 130
mmHg de presin de perfusin cerebral y el
inferior en 50 mmHg. Rebasados en exceso,
se producir edema, y por debajo del lmite
inferior se producir isquemia.
Las variaciones de la presin sangunea de an-
hdrido carbnico tambin dan lugar a varia-
ciones en el flujo cerebral sanguneo. La hipo-
capnia produce disminucin y la hipercapnia,
aumento. Esta forma de respuesta se denomi-
na vasorreactividad al anhdrido carbnico y
es completamente independiente de la auto-
rregulacin. En situaciones patolgicas estas
respuestas pueden encontrarse disminuidas o
abolidas.
Podra decirse que cuando hay prdida de au-
torregulacin ante aumentos de la presin ar-
terial media se produce un aumento de la PIC
en lugar de una disminucin, que sera la res-
puesta adecuada, y con descensos de la pre-
sin arterial tiene lugar un descenso de la
PIC.
La capacidad de autorregulacin se pierde en
un 50-60% de los traumatismos craneales
graves, y esto implica un peor pronstico. La
vasorreactividad al anhdrido carbnico puede
conservarse; esta situacin se denomina vaso-
parlisis disociada.
La prdida de la vasorreactividad se produce
en torno a un 12% de los casos (e implica una
mayor gravedad que la prdida de la autorre-
gulacin) y en todos ellos la autorregulacin
tambin se ha perdido11.
Valoracin
de la gravedad
Es fundamental catalogar la gravedad del
TCE, ya que, adems de tener implicaciones
pronsticas, en funcin de ella se pondrn en
marcha diversas actuaciones diagnsticas y te-
raputicas. Puede valorarse mediante diversas
escalas, de las cuales la de mayor aceptacin es
la escala de Glasgow (GCS) adaptada a la
edad peditrica para solventar la dificultad en
el intercambio de informacin. Evala la res-
puesta ocular y las mejores respuestas verbales
y motoras. El componente de mayor valor
pronstico es el motor, que debera referirse a
las 4 extremidades, aunque en la prctica se
analiza con ms frecuencia la respuesta de las
extremidades superiores (tabla 1).
Clasificacin del traumatismo
craneoenceflico segn la escala de Glasgow
Leve. No hay unanimidad a la hora de defi-
nir el traumatismo leve y se clasifican en esta
categora, segn diversos autores, nios con
GCS de 15, de 14-15 o de 13-15. Puede con-
siderarse que los pacientes con un traumatis-
mo leve se encontrarn prcticamente asinto-
mticos y, si se produce prdida de conciencia,
sta ser menor de 1 min.
Moderado. GCS entre 9 y 13. Puede haber
deterioro progresivo despus de una prdida
inicial de la conciencia y producirse algn d-
ficit neurolgico focal transitorio como disfa-
sia o hipotona de uno o ms miembros.
Grave. La situacin de coma aparece con
unos valores de 8 o menos, una vez que se han
corregido los factores extracraneales que pue-
den incidir negativamente sobre el nivel de
conciencia como la hipotensin arterial, la hi-
poxemia o la hipercapnia. Es necesario apre-
ciar la posibilidad de consumo previo al trau-
matismo de sustancias con accin sobre el
nivel de conciencia, como el alcohol o diversas
drogas, que pueden alterar la valoracin de la
escala de modo que se obtenga una puntua-
cin inferior a la debida nicamente al trau-
matismo. Asimismo se tendr en cuenta la
posibilidad de administracin con fines tera-
puticos, en los primeros momentos tras el
traumatismo, de frmacos depresores del nivel
de conciencia, que lgicamente alterarn de
forma negativa su valoracin.
La importancia de esta clasificacin radica en
que permite monitorizar la evolucin del nio
con traumatismo, intercambiar informacin
entre los profesionales que lo atienden de una
manera rpida y concisa, y orientar el enfoque
inicial del nio, a la vez que relaciona las pun-
tuaciones ms altas con un mejor pronstico.
Conducta a seguir ante un paciente
con traumatismo craneal
Una vez valorado el paciente, debe disearse
la conducta a seguir con la toma de decisiones
en respuesta a 3 cuestiones bsicas: qu asis-
tencia necesita el paciente en los primeros
momentos? Qu exploraciones complemen-
tarias es necesario realizar? Remitimos el ni-
o a su domicilio, se le ingresa en una unidad
de observacin o en cuidados intensivos y, si
no se dispone de dicha unidad, se le traslada a
un centro neuroquirrgico donde s exista
aunque en ese momento no lo requiera? Las
respuestas vendrn dadas por la gravedad del
nio en el momento de la valoracin y por la
posibilidad de deterioro en las horas siguien-
tes.
12
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La inmensa mayora de los traumatismos cra-
neales (60-80%) sern leves y se recuperan sin
secuelas. Los casos ms graves no ofrecern
dudas en cuanto a la conducta inicial a seguir,
y el problema primordial consiste en detectar
aquellos en los que estar indicado realizar
pruebas complementarias y valorar la posibili-
dad de ingreso porque existe el riesgo de que
presenten lesiones intracraneales y, por tanto,
de que requieran ciruga y/o ingreso en una
unidad de cuidados intensivos. Es necesario
subrayar que los nios con traumatismo grave
o que puedan presentar deterioro deben in-
gresar en centros de referencia para pacientes
con politraumatismo (trauma center), donde se
dispone de la compleja estructura necesaria
para tratar a estos pacientes y mejorar su pro-
nstico. Para calibrar la posibilidad de com-
plicaciones los nios pueden catalogarse en
grupos de riesgo en funcin de una serie de
caractersticas12:
1. Pacientes de bajo riesgo. Nios mayores de 3
aos con una exploracin neurolgica normal
y GCS de 15 sin prdida de conciencia, o si
sta es inferior a 1 min. No hay signos de
fractura craneal. Pueden presentar cefalea o
algn vmito
Tabla 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad peditrica)
Puntos: apertura ocular
4 Espontnea
3 Respuesta a rdenes
2. Pacientes de riesgo moderado. Nios menores
de 3 aos que presentan alguna de las si- Lectura rpida
guientes caractersticas: alteracin del nivel de
conciencia (GCS de 14), prdida de concien-
cia mayor de 1 min y que pueden presentar
amnesia o convulsin postraumtica, signos
clnicos de fractura de crneo (hematoma del
cuero cabelludo), sospecha de lesin cervical, Fisiopatologa
intoxicacin (drogas, alcohol), portadores de
vlvula de derivacin ventricular, antecedentes La lesin cerebral
traumtica se produce en
de ditesis hemorrgica o sospecha de maltra- 2 fases: a) lesin primaria,
to. producida por el dao
3. Pacientes de alto riesgo. Estos nios presen- mecnico infligido en el
tan un dficit neurolgico focal y depresin momento de producirse la
del nivel de conciencia (GCS < 14), heridas lesin. Aunque puede ser
desdeable en el
penetrantes o traumatismo por un mecanismo traumatismo leve, en el
de produccin violento, signos clnicos de grave puede tener una
fractura de la base del crneo o fractura depri- gran magnitud, y b) lesin
mida. secundaria, constituida por
las alteraciones que se
producen despus del
La presencia de dficit neurolgico es el dato episodio inicial y que
ms valorable como predictor de lesin intra- pueden ser debidas a
craneal. La prdida de conocimiento o la con- hipoxia, isquemia o a una
vulsin aumenta el riesgo, aunque pueden presin intracraneal
darse entre el 3 y el 10% de los casos de trau- elevada y a sus
consecuencias.
matismo craneal leve y no significan necesa-
riamente que el traumatismo tenga un peor
pronstico. Sntomas inespecficos como v- En los traumatismos
graves pueden presentarse
anomalas del flujo
cerebral con alteraciones
de la autorregulacin y de
la reactividad al anhdrido
> 1 ao < 1 ao carbnico, que influyen en
el pronstico y la
Espontnea respuesta a diversos
tratamientos.
Respuesta a la voz

2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta

Puntos: respuesta motora > 1 ao < 1 ao

6 Obedece rdenes Movimientos espontneos

5 Localiza el dolor Se retira al contacto

4 Se retira al dolor Se retira al dolor

3 Flexin al dolor Flexin al dolor

2 Extensin al dolor Extensin al dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta

Puntos: respuesta verbal > 5 aos 2-5 aos < 2 aos

5 Orientada Palabras adecuadas Sonre, balbucea

4 Confusa Palabras inadecuadas Llanto consolable

3 Palabras inadecuadas Llora o grita Llora ante el dolor

2 Sonidos incomprensibles Grue Se queja ante el dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

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los casos y ms del 50% de los nios con estas

Lectura rpida lesiones tendrn una radiografa de crneo nor-
mal15,16. Las fracturas pueden clasificarse de la
siguiente forma:

1. Lineales. Son las ms frecuentes (el 75% de

los casos). Traducen la fuerza del impacto y
pueden no tener ms importancia, aunque las
Valoracin de la gravedad
fracturas temporales que cruzan el surco de la
arteria menngea media o las bilaterales que
La valoracin del estado cruzan el seno sagital presentan un mayor ries-
de coma mediante la go de hematoma epidural. Generalmente cica-
escala de Glasgow
trizan al cabo de 3 a 6 meses.
modificada permite la
valoracin evolutiva del 2. Fracturas diastsicas. Ms frecuentes en la su-
nio con traumatismo tura lambdoidea, pueden asociarse a rotura del
craneal, tiene un seno transverso y producir tambin hematoma
importante valor pronstico epidural.
y orienta sobre la conducta
3. Fracturas con depresin de fragmentos. Este ti-
a seguir respecto a la
monitorizacin y el po de fracturas puede subdividirse en: a) frac-
tratamiento. turas en pelota de ping-pong, que se observan
en recin nacidos con traumatismo en el parto
o en lactantes y en las que no llega a haber ro-
La descripcin de las
tura de la cortical, y b) fracturas con depresin
lesiones cerebrales
postraumticas mediante de 1 o 2 fragmentos o conminutas que pueden
el Traumatic Data Bank verse en traumatismos importantes.
permite una clasificacin
que facilita el anlisis Las fracturas con hundimiento pueden ser tri-
evolutivo.
butarias de tratamiento quirrgico fundamen-
talmente cuando existe una depresin mayor de
1 cm. En los nios menores de 3 aos con frac-
tura existe la posibilidad de que sta sea progre-
siva, lo que ocurre entre un 0,6 y un 1% de los
casos. En esta situacin se separan los fragmen-
tos seos porque se interpone la duramadre, que
Figura 1. Fractura craneal en lactante de 10 meses. impide la consolidacin. Es importante moni-
A pesar de su aparatosidad, no present lesin torizar su cierre mediante un seguimiento ra-
intracraneal y la puntuacin en la escala de diogrfico.
Glasgow modificada fue en todo momento de 15. Desde el punto de vista topogrfico es intere-
sante remarcar la posibilidad de fracturas de la
base del crneo, que tendrn una traduccin
clnica en forma de hematomas periorbitarios
mitos o cefalea no tienen suficiente valor pre- (ojos de mapache) y en la aparicin de hemo-
dictivo, aunque segn su intensidad o persis- rragias y/o salida de lquido cefalorraqudeo por
tencia podrn ser motivo de alarma13-15. la nariz y los odos.
Es necesario elegir la exploracin de diagnsti- Debe valorarse siempre la posibilidad de lesin
co por la imagen que consideremos ms ade- de la columna cervical en todo paciente incons-
cuada. ciente, en nios conscientes con dolor o postu-
ra anormal del cuello y en nios con escasa
Radiografa simple motilidad de las extremidades o afeccin respi-
La radiografa simple de crneo pondr de ma- ratoria inexplicada. En tales situaciones se
nifiesto la mayor parte de las fracturas, aunque practicar un estudio radiolgico de la columna
debe tenerse en cuenta que su interpretacin cervical, teniendo siempre la precaucin de in-
puede ser difcil. Adems, si es normal, puede movilizarla mediante un collarete en el mo-
dar una falsa sensacin de seguridad que no mento de atender inicialmente al paciente y
debe sustituir o relajar un cuidadoso perodo de antes de realizar cualquier manipulacin17.
observacin. Aproximadamente un 35% de los
nios que ingresan en el hospital por trauma- Indicaciones de la radiografa simple de crneo
tismo craneal presentan una fractura (fig. 1). Aunque la existencia de fractura aumenta las
Cuando existe fractura puede encontrarse le- posibilidades de que haya lesin intracraneal, la
sin intracraneal en alrededor de la mitad de radiografa no es adecuada como prueba de cri-

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bado, ya que en ms del 50% de los nios con
este tipo de lesin puede ser normal de forma
sistemtica, por lo que su uso debera restrin-
girse a las siguientes situaciones:
En el contexto de un estudio ms completo
en el que sea necesaria la investigacin de un
posible maltrato.
En nios menores de 1 ao que presenten ce-
falohematoma.
En casos de fracturas deprimidas, aunque es
preferible la realizacin de una tomografa
computarizada (TC).
En pacientes con prdida de conciencia breve
y buena recuperacin, en los que se desee obte-
ner una prueba de imagen y no se disponga de
TC, aunque no sustituir a un perodo de ob-
servacin intra o extrahospitalaria.
En nios de bajo riesgo en los que se consi-
dere imprescindible para mantener una rela-
cin de confianza con la familia.
Tomografa computarizada
La TC tiene una gran capacidad para visualizar
las lesiones traumticas agudas y es una explo-
racin rpida, por lo que puede considerarse el
mtodo de eleccin tanto diagnstico como de
seguimiento en el nio con traumatismo cra-
neal18.
La descripcin de las lesiones cerebrales pos-
traumticas segn la clasificacin del Trauma-
tic Coma Data Bank permite una clasificacin
uniforme y reproducible que puede facilitar el
tratamiento de los pacientes con TCE18. Se ha
descrito en adultos, aunque puede utilizarse en
el mbito peditrico19 (en el nio, alrededor de
los 5 aos el tamao del cerebro supone ya el
90% del de un adulto). Esta clasificacin des-
cribe 6 categoras (tabla 2) y tiene un valor
pronstico.
El anlisis de las cisternas basales puede ayudar
a discernir el riesgo de elevacin de la PIC y, Lectura rpida
por tanto, la necesidad de su monitorizacin,
ya que si no se visualizan bien puede significar
que estn comprimidas. Tambin apoya esta
posibilidad la compresin del tercer ventrculo.
En cambio, la aparicin de unos ventrculos la-
terales pequeos no implica necesariamente
hipertensin intracraneal20 (fig. 2). En el nio Conducta a seguir
pueden verse cisternas pequeas de una forma
fisiolgica, por lo que posiblemente se ha mag- Debe realizarse una
nificado la frecuencia de swelling o tumefac- correcta inmovilizacin
de la columna cervical
cin cerebral en la infancia.
en todo nio con
El TCE debe considerarse una entidad din- traumatismo craneal
mica. Una TC realizada en las primeras 6 h importante.
despus de ste puede no detectar diversas le-
siones, por lo que ser necesario repetirla para
La radiografa simple de
poder dirigir el tratamiento mdico-quirrgico.
crneo no es un buen
Las lesiones primarias que pueden empeorar sistema para detectar
con mayor facilidad son el hematoma epidural, lesiones intracraneales
la contusin y el hematoma intraparenquima- y su interpretacin puede
toso. Puede producirse un empeoramiento de resultar difcil.
las lesiones sin que inicialmente haya alteracio-
nes de la PIC o signos clnicos de deterioro, Es primordial realizar un
por lo que en estas situaciones las exploracio- cuidadoso seguimiento
nes seriadas podrn detectar tempranamente clnico de los pacientes
una mala evolucin. con traumatismo craneal
durante las 48 h
Las imgenes que inicialmente son ms paten-
siguientes, ya sea en el
tes son las fracturas y las hemorragias. En cam- hospital o en el domicilio
bio, las lesiones isqumicas pueden tardar va- si el estado del nio lo
rios das en aparecer19,21. permite.
Es interesante sealar que pueden darse en el
nio situaciones en las que haya lesiones pa-
Los nios menores de
renquimatosas con muy poca o ninguna reper- 1 ao de edad tienen ms
cusin clnica. riesgo de presentar lesin
intracraneal.
Ecografa transfontanelar
La ecografa puede ayudar en la deteccin de
lesiones intracraneales importantes (hematoma
epidural o subdural grande), as como en la de-

Tabla 2. Clasificacin del traumatismo craneoenceflico grave segn los hallazgos

en la tomografa computarizada18

Lesin Caractersticas

Difusa I Sin afectacin craneal visible

Difusa II Cisternas presentes y lnea media centrada o desviada 5 mm

Si hay lesiones hiperdensas o mixtas sern menores de 25 ml
Puede haber cuerpos extraos o fragmentos seos

Difusa III Cisternas comprimidas o ausentes, con lnea media centrada

(tumefaccin) desplazada 5 mm
Si hay lesiones hiperdensas o mixtas sern menores de 25 ml

Difusa IV Desplazamiento de la lnea media > 5 mm, sin lesiones focales

hiperdensas mayores de 25 ml

Focal evacuada Cualquier lesin evacuada quirrgicamente

Focal no evacuada Lesin hiperdensa mayor de 25 ml no evacuada

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Traumatismo craneoenceflico
F.J. Cambra y A. Palomeque

difusa y en fases ms avanzadas puede ayudar a

Lectura rpida sentar mejor el pronstico del nio15,23,24.

Conducta a seguir
Despus de la valoracin de la gravedad y la
idoneidad de las exploraciones complementa-
rias, es necesario analizar la conducta a seguir
ante un traumatismo craneal.
Los nios en quienes el mecanismo traumtico
Las fracturas craneales en
nios menores de 3 aos, haya sido de pequea intensidad, como por ca-
ante el riesgo de no das desde una altura inferior a 1 m, que no
consolidar, deben seguirse han sufrido prdida de conocimiento, que per-
para comprobar su manecen asintomticos y con una exploracin
curacin. neurolgica normal no precisan exploraciones
complementarias y pueden remitirse a su casa
La observacin mediante con normas de observacin12,25,26.
tomografa computarizada Los nios menores de 1 ao tienen ms riesgo
de unas cisternas de presentar lesin intracraneal. Si hay un cefa-
pequeas debe orientar lohematoma, se practicar una radiografa, y si
hacia la posibilidad de
desarrollo de hipertensin hay fractura, una TC craneal. En nios mayo-
intracraneal. res de esa edad puede seguirse la misma pauta,
aunque la observacin clnica puede ser sufi-
ciente27,28.
En nios con lesin Si se ha producido una prdida de conoci-
cerebral traumtica son
precisos un cuidadoso miento breve o algn sntoma como cefalea o
tratamiento rehabilitador vmitos de moderada intensidad, puede proce-
y un seguimiento derse al ingreso del paciente para su observa-
neuropsicolgico cin hospitalaria, o seguirse sta en su domici-
prolongado. lio si los padres lo desean y son considerados
capaces de realizarla. Asimismo, puede practi-
Los pediatras deben carse una TC y, si sta es normal y el nio se
participar activamente en mantiene estable, puede remitirse a su domici-
programas de prevencin lio con normas de observacin (tabla 3).
de accidentes y alentar el Figura 2. La visualizacin de unas cisternas
Cuando existe focalidad neurolgica, prdida
uso de medidas pequeas en la tomografa computarizada es
preventivas (dispositivos del conocimiento superior a 5 min, convulsin
indicativa de hipertensin intracraneal.
adecuados para el postraumtica, fractura deprimida o signos de
transporte en automvil, sospecha de fracturas de la base del crneo o
casco desde una edad mecanismo violento (accidente de trfico, ca-
temprana en el juego y teccin de defectos en la duramadre que obli- das desde una altura superior a 1 m o de bici-
deporte, etc.).
garn a un seguimiento para descubrir una po-
sible fractura progresiva. La principal limita-
cin de este estudio es la necesidad de una Tabla 3. Normas de observacin domiciliaria
fontanela abierta22.
Vigilancia por persona responsable. Si se presenta
Resonancia magntica alguna de las alteraciones descritas, el nio debe
Su utilidad en la fase aguda del TCE es bastan- volver al hospital

te limitada, ya que es ms cara y requiere un Cefalea intensa o progresiva; en lactantes

mayor tiempo para su realizacin. Estara indi- y nios pequeos, llanto o irritabilidad
cada ante la sospecha de lesin medular asocia- mantenidos
da (habitualmente se produce en TCE graves). Vmitos
Es importante recordar la posibilidad de lesio- Alteracin de la conducta (desorientacin,
nes medulares sin alteraciones seas no detecta- confusin persistente)
bles mediante la radiografa o la TC, que ocu- Alteracin de la marcha
rren caractersticamente en pediatra Alteraciones de la visin
(SCIWORA [spinal cord injury without radio-
Convulsiones
graphic abnormality]), y para la deteccin de co-
Puede dejarse dormir al nio, aunque
lecciones subdurales (poco frecuentes en la in-
durante las primeras horas es conveniente
fancia y que suelen producirse en adultos al despertarlo cada 3-4 h y valorar su estado
cabo de unos das de un TCE). Es ms sensible
que la TC en la deteccin de la lesin axonal

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C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS

Traumatismo craneoenceflico
F.J. Cambra y A. Palomeque

cleta), GCS de 14 o inferior, alteraciones de la las consecuencias de la lesin cerebral difusa

coagulacin congnitas o adquiridas y otros se compensan peor que en el adulto, que son Bibliografa
factores de riesgo como derivacin de lquido
cefalorraqudeo, se practicar una TC y, en
ms graves cuanto ms pequeo es el nio y
que repercutirn en el aprendizaje y desarrollo
recomendada
funcin del resultado, se ingresar al nio para de nuevas habilidades y conductas que pue-
observacin o se remitir a su domicilio. La den valorarse mejor en la edad adulta, por lo Garca JJ, Casano P, Luaces C,
Cardona E. Pauta de actuacin
persistencia de vmitos o cefalea importantes que pueden minimizarse en edades ms tem- ante el traumatismo
motivarn la exploracin mediante TC y/o el pranas32-34. Es preciso en el proceso de reha- craneoenceflico leve-
moderado en el servicio de
ingreso segn la evolucin12. bilitacin de los nios con lesin cerebral urgencias. En: Pou J, editor.
Tambin sern tributarios de ingreso para se- traumtica un especial seguimiento neuropsi- Urgencias en pediatra. 3. ed.
Madrid: Ergn; 2002. p. 157-
guimiento todos aquellos nios en los que la colgico que contribuya a una completa inser- 66.
etiologa puedan ser los maltratos, que se ten- cin en el mundo laboral al llegar a la edad
Se describen las cuestiones ms
drn en cuenta ante traumatismos no explica- adulta. importantes relacionadas con
dos, lesiones en diferentes partes del cuerpo o Es muy importante sealar que el mejor trata- el traumatismo craneal
aparicin de colecciones subdurales en la eco- miento del traumatismo craneal es su preven- infantil leve y moderado. Es
grafa o en la TC, y siempre que se considere cin25,35,36. Deben desarrollarse programas de interesante la descripcin y la
divisin realizadas en funcin
que, en caso de necesitarse un mnimo segui- prevencin de los traumatismos infantiles y los del riesgo de complicaciones
miento domiciliario por parte de la familia, pediatras deben participar de manera activa que pueden presentar los nios
ste no pueda realizarse correctamente o el informando tanto a padres como a educadores con traumatismo. Se comentan
de manera clara y concisa las
domicilio familiar se encuentre a gran distan- de cuestiones como educacin vial y seguridad exploraciones complementarias
cia del hospital, y cuando se haya detectado en el automvil, fomentando el uso de dispo- ms rentables y los criterios a
una lesin intracraneal, aunque el estado del sitivos adecuados para el transporte del nio, seguir para decidir el ingreso o
nio sea bueno, ya que hay riesgo de complica- as como el uso del casco en las prcticas ldi- alta de los pacientes.
ciones29,30. cas o deportivas (bicicleta, monopatn, esqu,
Los nios con un GCS de 11 o menor sern etc.), de protecciones de cada de las camas,
Sahuquillo J, Rodrguez- Baeza A,
siempre ingresados en unidad de observacin o etc. Reina F, Poca MA, Ferrer AM,
en cuidados intensivos, donde, en funcin de la Bguena M. Alteraciones en la
reactividad al CO2 y la
evolucin, se iniciarn las medidas diagnsti- autorregulacin en los
co-teraputicas que se describen en el siguiente Bibliografa traumatismos
craneoenceflicos.
captulo. Implicaciones teraputicas. En:
Net A, Marruecos-Sant L,
editores. Traumatismo

Complicaciones craneoenceflico grave.

Barcelona: Springer-Verlag;
1996. p. 157-80.
y pronstico Importante Muy importante
Desarrolla de forma completa
Epidemiologa y muy didctica los aspectos
Los nios con traumatismo leve sin lesin in- Metaanlisis ms sobresalientes de la
tracraneal tienen en general un pronstico ex- circulacin cerebral, su
celente y se recuperan completamente en 24-
1. Murgio A, Andrade FA, Snchez MA, Boetto S, Leung KM,
on behalf of the ISHIP Group. International Multicenter
fisiologa y las anomalas que
siguen al traumatismo craneal
48 h. No obstante, algunos pueden presentar Study of Head Injury in Children. Childs Nerv Syst. grave, fundamentalmente
alguna alteracin cognitiva. En el contexto de 1999;15:318-21. alteraciones de la
traumatismos ms graves se ha considerado
2. Navascus JA, Soleto J, Cerd J, Barrientos G, Luque R, Es-
tells C. Estudio epidemiolgico de los accidentes en la infan-
autorregulacin y de la
clsicamente que el pronstico en el nio era cia : Primer Registro de Trauma Peditrico. An Esp Pediatr.
reactividad al anhdrido
1997;47:369-72. carbnico y el efecto que
mejor que en el adulto tanto por lo que se re-
fiere a la mortalidad como a las secuelas. De-
3. Navascus JA, Martn J, Cerd J, Barrientos G, Snchez R,
Romero R, et al. Registro de traumatismos peditricos: anli-
pueden tener sobre la presin
intracraneal.
sis de 1.200 casos. Cir Pediatr. 1998;11:151-60.
be sealarse que en el traumatismo grave in- 4. Bissonnette B. Cerebral oedema in children compared to ce-
fantil la mortalidad es, segn las series, del 18 rebral oedema in adults. Ann Fr Anesth Reanim.
2003;22:331-5.
al 35%, y es mayor en los menores de 3 aos.
Los mecanismos del impacto difieren clara-
5. Tarantino C, Dowd D, Murdock T. Short vertical falls in in-
fants. Pediatr Emerg Care. 1999;15:318-21.
mente entre nios y adultos. Cuando aborda-
6. Fernndez-Mayoralas M, Coll E, Muoz N, San Antonio V,
Miravet E, Briceo S, et al. Epidemiologa del traumatismo
mos los accidentes en vehculos de motor en craneal leve en un servicio de urgencias. Acta Pediatr Esp.
2005;63:55-62.
los que existe un mecanismo de aceleracin- 7. Keenan HT, Runyan DK,Marshall SW, Nocera MA, Merten
desaceleracin-impacto, no hay diferencias DF, Sinal SH. A population-based study of inflicted trauma-
tic brain injury in young children. JAMA. 2003;290:621-6.
entre un grupo de edad de 3 a 18 aos y adul- 8. Elorza JF, Mart G, Cremades B, Len P, Prez Gramunt
tos menores de 40 aos31. En relacin con las MA, lvarez V. Consideraciones sobre los traumatismos cra-
neoenceflicos peditricos desde un servicio de urgencias. An
secuelas, se ha postulado que el pronstico en Esp Pediatr. 1997;47:369-72.
el nio era mucho mejor que en el adulto por 9. Sahuquillo J, Poca M, Amoros S. Current aspects of pat-
hophysiology and cell disfunction after severe head injury.
los fenmenos de plasticidad y capacidad de Curr Pharm Des. 2001;7:1475-503.
reorganizacin del cerebro inmaduro. No obs- 10. Bayir H, Kochanek PM, Clark RS. Traumatic brain injury in

infants and children: mechanisms of secondary damage and

tante, aunque la recuperacin motora y senso- treatment in the intensive care unit. Crit Care Clin.
rial suele ser rpida y favorable, parece ser que 2003;19:529-49.

17 An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34 333

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C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS
Traumatismo craneoenceflico
F.J. Cambra y A. Palomeque
Bibliografa
recomendada
Committee on Quality
Improvement, American
Academy of Pediatrics,
Commission on Clinical
Policies and Research,
American Academy of Family
Physicians. The management
of minor closed injury in
children. Pediatrics.
1999;104:1407-15.
Desarrolla el manejo de los
traumatismos
craneoenceflicos,
fundamentalmente los
menores, que son los ms
frecuentes y habitualmente se
atienden en los servicios de
urgencias peditricas.
Anderson V, Catroppa C, Morse S,
Haritou F, Rosenfeld J.
Recovery of intellectual ability
following traumatic brain
injury in chidhood: impact of
injury severity and age at
injury. Pediatr Neurosurg.
2000;32:282-90.
Se analizan las posibles
secuelas secundarias a los
traumatismos craneales graves
en funcin de la edad del nio.
Existe un perodo de mejora,
que se inicia despus del
traumatismo, aumenta
progresivamente entre los 6
y los 12 meses posteriores y
presenta diferentes
caractersticas segn la edad
del nio.
334 An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34
Pgina 334
11. Sahuquillo J, Rodrguez-Baeza A, Reina F, Poca MA, Fe-
rrer AM, Bguena M. Alteraciones en la reactividad al CO2 y
la autorregulacin en los traumatismos craneoenceflicos. Im-
plicaciones teraputicas. En: Net A, Marruecos-Sant L, edi-
tores. Traumatismo craneoenceflico grave. Barcelona: Sprin-
ger-Verlag; 1996. p. 157-80.
12. Garca JJ, Casano P, Luaces C, Cardona E. Pauta de ac-
tuacin ante el traumatismo craneoenceflico leve-moderado
en el servicio de urgencias. En: Pou J, editor. Urgencias en pe-
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