+ PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 5 DENPASAR
Alamat : Jalan Ratna 17 Denpasar Telp. ( 0361 ) 222608
smkn5_denpasar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.5 / 014 / SMKPGRI 5 DPS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 5
Denpasar menerangkan bahwa :

Ijazah : DN-22 Mk 0582751

Atas Nama : I KETUT PASEK ALIT DARMA PUTRA
Tempat/ Tgl. Lahir : Denpasar, 20 Mei 1989
Nama Orang Tua : I Wayan Dadi
NIS : 003
Jenis Kelamin : laki-laki
Asal Sekolah : SMK Negeri 5 Denpasar
Tahun Pelajaran : 2006/2007
Alamat : Jln. Nangka Gg. Nuri VII B/2 Denpasar

Memang benar Ijazah aslinya terbakar pada hari Senin tanggal 29 Agustus 2016
Jam 08.30 Wita, sesuai dengan surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan
yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Resor Kota Denpasar Sektor Denpasar
Timur Nomor : STPL/75/VIII/2016/Bali/Polresta Dps/Polsek Dentim tanggal 30
Agustus 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai

pengganti Ijazah yang Terbakar

Mengetahui : Denpasar, 17 Januari 2016

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali Kepala SMK Negeri 5 Denpasar

TIA KUSUMA WARDHANI, SH, MM

Pembina Utama Madya DRS. I KETUT SUMERTA
NIP. 19590822 198403 2 007 NIP. 19570721 198603 1 010

360102500.doc