KUESIONER PENELITIAN LAB KOMUNITAS 4 SEHAT 5 SEMPURNA

Nama Ibu :

RT :

Umur :

Pendidikan terakhir :

Jumlah anggota keluarga :

BB/TB anak :

Usia anak (bulan) :

EKONOMI

1. Berapakah pendapatan keluarga anda tiap bulannya?

a. <500.000
b. 500.000 - 1.000.0000
c. 1.000.000 - 2.500.000
d. 2.500.000 - 5.000.000
e. >5.000.000

2. Berapa jumlah pengeluaran yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan makan per
anggota keluarga dalam sehari?
a. <5.000
b. 5.000 10.000
c. 10.000 20.000
d. >20.000

AKSES

1. Apakah anda mudah mendapatkan berbagai jenis bahan makanan?

a. Ya
b. Tidak
2. Berapa jarak antara rumah dengan tempat membeli bahan makanan?
a. <500 m
b. 500 m 1 km
c. >1 km

PERILAKU IBU

1. Berapa kali ibu memberikan makan anak dalam sehari?

 a. 3 kali b. < 3 kali c. >3 kali
2. Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur?
a. Teratur b. Kadang-kadang teratur c. Tidak pernah teratur
3. Bagaimana jenis makanan yang diberikan kepada anak setiap anak makan dalam
sehari?
a. jenis yang berbeda setiap kali makan
b. kadang-kadang berbeda jenis setiap kali makan
c. jenis yang sama setiap kali makan
4. Bagaimana Situasi yang diciptakan ibu pada saat makan?
a. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
b. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
c. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap hari)
5. Apakah makanan dihabiskan oleh anak?
a. Dihabiskan
b. Kadang-kadang habis
c. Tidak pernah habis
6. Bila anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?
a. Membujuk b. Memaksa c. Membiarkan
7. Apakah anak selalu didampingi saat makan?
a. Selalu b. Kadang-kadang c.Tidak pernah
8. Apakah ibu selalu memberikan makanan jajanan pada anak
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
9. Apakah ada perlakuaan makanan untuk anak diutamakan daripada anggota keluarga
lainnya?
a. a.Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

PENGETAHUAN IBU

1. Pernyataan di bawah ini yang benar adalah (makanan yang baik menurut ibu):
a. Makanlah makanan yang beragam dan seimbang
b. Makanlah makanan yang banyak mengandung serat dan lemak
c. Makanlah makanan yang banyak mengandung lemak
d. Makanlah makanan yang sudah diawetkan dan bervariasi
2. Makanan yang banyak mengandung zat tenaga adalah:
a. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi
b. Jeruk, apel, salak dan pepaya
c. Kacang tanah, buncis dan kacang panjang
d. Mie, jeruk, tomat dan sayuran
3. Makanan di bawah ini adalah makanan yang banyak mengandung Protein/zat
pembangun, yaitu:
a. Tahu, tempe, telur dan ikan
b. Daun singkong, kangkung, dan sayuran berwarna hijau
c. Kacang hijau dan tomat
d. Bayam, kacang
4. Makanan yang banyak mengandung zat pengatur atau vitamin dan mineral adalah
a. Kacang tanah, buncis, ,wortel, bayam, kacang panjang, kangkung
b. Mi goreng, bakso, tahu goreng
 c. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi
d. Daging, ikan, tempe, tahu
5. Manfaat dari makan makanan beraneka ragam pada anak balita adalah:
a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan, yang menjamin
1. terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur.
2. Melengkapi kekurangan zat tenaga.
3. Melengkapi kekurangan zat pembangun.
4. Melengkapi kekurangan zat zat pengatur.
6. Pemenuhan zat gizi bagi anak balita bermanfaat untuk :
a. Membuat anak balita menjadi sehat dan pintar
b. Mendapatkan balita yang gemuk
c. Meningkatkan berat badan anak balita
d. Membuat anak lincah
7. Makanan apa yang paling baik untuk bayi ?
a. ASI
b. Susu sapi
c. Nasi
d. Buah
8. Keuntungan pemberian ASI adalah :
a. Bayi sehat, tidak mudah sakit, cerdas dan tidak cengeng
b. Menghemat biaya pengeluaran
c. Bayi cepat kenyang
d. Pengganti vitamin
9. Makanan pendamping ASI sebaiknya diberi sejak:
a. Usia bayi 6 bulan
b. Usia bayi 1 bulan
c. Usia bayi 4 bulan
d. Bayi lahir
10. Menu makanan anak diatur berdasarkan apa ?
a. Kebutuhan gizi anak
b. Keinginan anak
c. Kesukaan anak
d. Keinginan pengatur menu

PENYAJIAN MAKANAN

1. Dalam menyajikan makanan untuk anak, saya membentuk makanan dan memberi
hiasan yang menarik
a. Ya b. Tidak
2. Makanan yang saya sajikan untuk anak mempunyai komposisi warna yang sama
a. Ya b. Tidak
3. Saya memberikan makan untuk anak langsung dalam porsi banyak
a. Ya b. Tidak
4. Saya menggunakan alat makan yang menarik dalam menyajikan makanan untuk anak
(misal:bentuk badut, ikan dll.)
a. Ya b. Tidak
5. Saya membuat variasi penyajian makanan untuk anak meskipun dari bahan yang sama
a. Ya b. Tidak
PERILAKU ANAK
6. Jenis sayuran apakah yang anak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. lembayung b. kacang panjang c. sawi hijau d. lain-lain sebutkan .....
7. Jenis sayuran apakah yang paling tidak anak anda suka?
a. kenikir b. pare c. buncis d. lain-lain sebutkan .....
8. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anak anda suka?
a. telur b. ikan c. daging d. lain-lain sebutkan .....
9. Berapa kali anak anda mengkonsumsi ikan?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari b. 1 sampai 6 kali per minggu c. 1 kali
per bulan atau lebih dari sebulan sekali d. tidak pernah
10. Berapa kali anak anda mengkonsumsi telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari b. 1 sampai 6 kali per minggu c. 1 kali
per bulan atau lebih dari sebulan sekali d. tidak pernah
11. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anak anda konsumsi ? (jawaban boleh
lebih dari 1) a. direbus b. di goreng c. dibakar d. lain-lain sebutkan .....
13. Apakah buah yang anak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang b. jambu air c. advokad d. lain-lain sebutkan .....
14. Apakah buah yang tidak anak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. sawo b. semangka c. advokad d. lain-lain sebutkan .....
15. Jenis buah apa yang sering anak anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang b. mangga c. pepaya d. lain-lain sebutkan .....
16. Berapa kali anak anda minum susu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari b. 1 sampai 6 kali per minggu c. 1 kali
per bulan

PENGOLAHAN MAKANAN
1. Apakah ibu mengetahui cara mengolah makanan sebagai berikut (ya/tidak)
A. Jika memakan makanan yang mengandung Fe, jangan minum teh
B. Jika mengolah susu, tambahkan air biasa dulu baru air hangat
C. Jika terlalu sering memanaskan bayam, kandungan Fe dapat menjadi
toksik
D. Jika membuat minuman jeruk, jangan menggunakan air panas karena
dapat merusak vitamin C

PELAYANAN KESEHATAN
1. Apakah pernah ada penyuluhan dari posyandu mengenai gizi anak?
A. Ya B.Tidak
2. Apakah ada follow up dari kader kesehatan setelah penyuluhan dari posyandu ?
A. Ya B.Tidak