RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)
DIRUANG POLI ANAK PUSKESMAS SELONG
TANGGAL 16 MARET 2015

Nama Mahasiswa : AGUS ANDI

NIM : 010.01.1739
Tanggal pengkajian : 16 Maret 2015
Ruangan : Poli Anak
No.Register :
Jam : 09.10 wita

A.Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun 2 minggu
Anak ke : I
Diagnose medis : ISPA
Alamat : Sandubaya
Identitas Penanggung jawab
Ayah

Nama : Tn. S

Umur : 27 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Suku/bangsa :Sasak/Indonesia

Pend.Terakhir : SMP

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Sandubaya

Ibu

Nama : Ny.D

Umur : 24 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

Suku/bangsa :Sasak/Indonesia

Pend.Terakhir :SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Seruni Selong

2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Sesak.

B. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang di bawa oleh ibu ke poli anak puskesmas
Selong dengan keluhan sesak, batuk, panas, pilek,dan sakit
mata sejak dua hari yang lalu, nafsu makan menurun.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Orang tua pasien mengatakan anaknya pernah menderita
demam saat berumur 2 Bulan.

D. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti yang diderita anaknya

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan
: Garis Perkawinan
: Tinggal Serumah
: Klien
E. Riwayat kehamilan
 1. Prenatal
a. saat hamil ibu memeriksakan kehamilan dibidan
puskesmas.
b. ibu mengatakan waktu hamil mendapatkan vitamin
penambah darah (SF)sebanyak 3 bungkus atau 90 biji,
dan calcium laktat (KALK)
c. kondisi kehamilan sehat sampai persalinan, ibu
mengatakan rajin melakukan pemeriksaan rutin di
posyandu (ANC)
d. ibu mengatakan sudah melakukan imunisasi pada saat
hamil (TT umur 16 minggu TT pertama, TT ke dua
jaraknya satu bulan)
2. Intranatal
Kondisi bayi lahir normal ,Ibu pasien mengatakan umur
kehamilan saat melahirkan 38 minggu, lahir dengan
spontan, dibantu oleh bidan, bayi langsung menangis,
Persalinan : G1P0A0
BBL : 2600 gram
Imunisasi :
Vitamin : K, Salep mata

3. Postnatal
Setelah lahir anak sehat, tidak ada masalah kesehatan,
anak hanya batuk, flu ringan.
F. Riwayat Imunisasi
IMUNISASI I II III IV Keterangan

BCG 1 bln Lengkap

DPT 1 bln 2 bln 3 bln Lengkap
POLIO 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln Lengkap
CAMPAK 9 bln Lengkap
HEPATITIS.B 0 bln Lengkap

G. Lingkungan
Ibu pasien mengatakan lingkungan sekitar pasien bersih
dan terawat.

H. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Data Biologis
a. Pernapasan
1)Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan pernapasan
pasien normal.
2)Saat sakit: Ibu pasien mengatakan pernapasan
pasien menjadi tidak teratur dan sesak di
sertai batuk dan terdapat dahak, RR 40X/menit
b. Makan dan minum
1)Sebelum sakit: Ibu pasien megatakan biasanya
pasien makan 3x/hari, porsi satu piring, dengan
lauk pauk dan sayur mayur, minum air putih
sebanyak 3-4 gelas/hari.
2)Saat sakit: ibu pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, frekuensi 1-3x/hari, porsi setengah
piring tidak dapat di habiskan, jenis nasi
dengan lauk pauk dan sayur mayur, minum 2-3
gelas/hari.

c. Eliminasi
1)Sebelum sakit
BAB :Ibu dan pasien mengatakan kebiasaan BAB
1-2 kali sehari konsistensi lembek,
warna kuning dan bau khas feces.
BAK : Ibu pasien mengatakan kebiasaan BAK
dengan frekwensi 3-4x/kali perhari warna
kuning jernih, bau khas urine
2)Saat sakit
BAB :ibu pasien mengatakan kebiasaan BAB 1
hari sekali, konsistensi lembek, warna
kuning dan bau khas feces.
BAK :kebiasaan BAK sama yaitu 2-3 kali
sahari.
d. Aktivitas
1)Sebelum sakit : ibu mengatakan pasien sering
bermain dengan teman sebayanya dan, terlihat
selalu ceria.
2)Setelah sakit : ibu mengatakan saat sakit
anaknya lemas, pucat, cepat lelah, tidak ada
keinginan untuk bermain.
e. Istirahat dan tidur
1)Sebelum sakit : Ibu mngatakan biasanya pasien
tidur siang selama 1-2 jam (13.30-15.00 wita)
dan malamnya atau saat ngantuk (21.00-07.00
wita).
2)Saat sakit : ibu mengatakan kebiasaan tidur
pasien menjadi terganggu, pasien tidur siang
selama kurang lebih 1 jam, tidur malam kurang
lebih 4-6 jam dan sering bangun pada malamnya.
 f. Personal hygiene
1)Sebelum sakit: ibu mengatakan biasa memandikan
anaknya 2 kali sehari dengan sabun dan menyikat
gigi setiap kali mandi, shampoo 2 x/minggu, dan
selalu memperhatikan kebersihan anaknya seperti
menggantikan baju, memotong kuku dll.
2)Saat sakit: ibu mengatakan belum berani
memandikan anaknya karena menganggap kondisi
anaknya belum stabil, hanya mengelapnya dengan
air hangat dan menggantikan pakaiannya saja.
2. Data Psikologis
1)Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya
selalu ceria.
2)Setelah sakit : ibu pasien mengatakan anaknya
lebih banyak diam.
3. Data Sosial
1)Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan yang mengasuh
anakya dia sendiri dan suaminya, hubungan dengan
aggota keluarga baik, dengan tetangga juga baik
2)Saat sakit : ibu pasien mengatakan yang mengasuh
pasien adalah dia sendiri dan suaminya, hubungan
dengan anggota keluarga dan tetangga menjadi
terbatas.

I. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Pemeriksaan fisik
a.Keadaan umum : Tampak lemah
b.Kesadaran : Composmentis
c.Vital sign :

Suhu : 380C
Nadi : 112 x/menit
RR : 40 x/ menit
BB : 13 kg

2. Pemeriksaan head to toe

d.Kepala
Inspeksi : Bentuk Simetris, distribusi rambut merata,
kebersihan rambut cukup,
Palapsi : tidak ada lesi dan benjolan.
e.Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, cornea jernih, iris
simetris, conjungtiva pucat, sclera jernih, koordinasi
gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti
pergerakan benda,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
f.Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tampak sekret, napas
cuping hidung, tidak ada polip.
g.Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, dan, tidak ada
serumen.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h.Mulut
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak sumbing, gigi
putih, mukosa bibir lembab, laring dan faring tampak
merah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
i.Leher
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis, tidak ada benjolan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
j.Dada / thorak
Inspeksi : Bentuk simetris, kadang-kadang tampak
pernapasan abdomen dan retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak ada teraba massa, tidak ada nyeri
tekan.
Auskultasi : terdengar ronchi.
k.Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan perut.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bising usus 5x/menit.
l.Integument/kulit :
Inspeksi : warna kulit sawu matang, pucat, kulit
lembab.
Palpasi : turgor kulit kembali dalam > 2 detik
m.Muskuloskeletal
Kekuatan tonus otot normal dengan nilai masing-masing
5.
n.Genitalia
Tidak terkaji.
g.Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
h.Therapy
- Amoxilin :3 x 1/2
- Pct sirup :3 x 1/2
- CTM :2 biji
- VitC :5 biji
- oxytetraciline

i.Pengelompokan data
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Ibu mengatakan - Terlihat cukup lemah
anaknya panas sejak - Badan panas
dua hari yang lalu - Sekret(+)
Ibu pasien mengatakan - RR:40x/menit
anaknya batuk, sesak - S:38c
sudah dan sakit mata - BB:13 kg
dua hari - Sesak
Ibu pasien mengatakan - Nadi: 112x/menit
anaknya kurang napsu - ronchi
makan - Kadang kadang tampak
Ibu klien mengatakan pernapassan abdomen
anaknya jarang di - Composmentis
mandikan,selama badan
- Tampak secret
anak terasa panas.
- Mukosa mulut lembab
Ibu klien mengatakan
anaknya kurang tidur

B. ANALISA DATA
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu
pengetahuan (Nursalam, 3810).

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Bakteri, kuman, virus febris
- Ibu
mengatakan masuk ke saluran
anaknya panas pernafasan
sejak dua
hari yang patogen berkembang
lalu biak
DO :
- Terlihat cukup infeksi
lemah
- Badan panas febris
 - S:38c

1 DS : Bakteri, kuman, virus Bersihan jalan

- Ibu mengatakan nafas tidak
anaknya Infeksi traktus efektif
sesak,batuk,dan respiratory bagian
filek. atas
DO:
- Anak terlihat Produksi sekret
cukup lemah meningkat
- TTV (S :380C)
- Nadi:112x/menit Pertukaran oksogen
- RR:40x/Menit tidak efektif
- suara nafas
ronchi Dispneu
- terlihat Ada
secret
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
2 Ds : Bakteri, kuman, virus Resiko nutrisi
- Ibu mengatakan, kurang dari
nafsu makan Masuk ke dalam kebutuhan tubuh
menurun. alveoli
Do :
- Anak terlihat Kuman patogen
cukup lemah berkembang biak
- BB : 13 kg
- terlihat Mukosa Produksi sputum
bibir lembab meningkat

gangguan pemenuhan 02

penurunan nafsu makan

peningkatan asam
lambung

anoreksia

resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

3 DS : Bakteri, kuman, virus Gangguan istirahat

- Ibu mengatakan Infeksi alveolus tidur
anaknya kurang
tidur selama Peningkatan suhu
sakit. tubuh
DO :
 - Anak tampak Gangguan rasa nyaman
cukup lemah
TTV : gangguan istirahat
N :112x/menit tidur
RR:40x/menit
S :38 0C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Febris berhubungan dengan infeksi yang ditandai dengan
suhu badan klien panas yaitu S : 38 c
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan proses

penyakit.
 D. INTERVENSI

Diagnosa
Tujuan Rencana tindakan Rasional
Keperawatan

Febris 1. Pantau suhu klien

berhubungan (derajat dan pola),
Setelah amati tanda kejang
dengan infeksi
dilakukan dan nafas (kejang,
yang ditandai 1. Menggigil sering
tindakan sesak nafas),
dengan suhu kali mendahului
keperawatan di perhatikan
badan klien memuncaknya suhu
harapkan suhu menggigil/diaforsis.
panas yaitu pada infeksi umum
badan klien 2. Anjurkan kunjungan
S : 38 c 2. Pemantauan suhu
dapat normal ulang 2 hari jika agar cepat
dengan kreteria tetap demam dan diatasi kembali
hasil: sewaktu jika kondisi 3. Mempertahankan
- Suhu dalam anak kejang dan sesak pemasokan cairan
batas normal 3. Berikan minum air 4. Pemberian terapi
36,5-37,5 yang banyak atau yang tepat
- Klien tanpak makanan ringan dan 5. Dapat membantu
tenang dan segar. mengurangi demam/
tidak lemas 4. Kolaborasi untuk penggunaan
pemberian obat alkohol dapat
(parasetamol, mengeringkan
amoxilin, B compleks) kulit
5. Anjurkan untuk
berikan kompres
hangat, hindari
penggunaan alcohol

bersihan jalan Setelah 1. Anjurkan keluarga 1. untuk menjaga

nafas tidak dilakukan untuk menjaga keseimbangan
efektif tindakan keseimbangan oksigen dan
berhubungan keperawatan antara istirahat memperbaiki
dengan diharapkan pola dan aktifitas pertahanan
penumpukan nafas menjadi klien terhadap
secret efektif dengan infeksi,
kriteria hasil: meningkatkan
klien 2. Ajarkan tehnik penyembuhan.
tidak batuk efektif pada 2. Untuk
batuk lagi klien mengeluarkan
klien 3. Anjurkan klien secret
tidak untuk minum air 3. mencegah
sesak lagi hangat inflamsi pada
saluran
tidak ada
4. kolaborasi dengan tenggorokan.
secret
dokter dalam 4. untuk
lagi
pemberian obat dan memberikan
 klien terapi. rasa nyaman
merasa saat bernafas.
nyaman

Resiko Setelah 1. Anjurkan keluarga 1. Dapat

nutrisi dilakukan untuk memberikan meningkatkan
Gangguan tindakan porsi makan kecil input meskipun
kurang dari keperawatan dan sering nafsu makan
kebutuhan diharapakan 2. Anjurkan keluarga menurun
tubuh tidak melakukan kebersihan 2. Menghilangkan
berhubungan kekurangan mulut setelah muntah rasa bau dan
dengan kebutuhan 3. Variasi makanan dapat menurunkan
anoreksia nutrisi dengan mual.
kriteria : 4. Anjurkan klien 3. Menghilangkan
- tidak muntah banyak minum rasa jenuh pada
atau 5. Kolaborasi dengan anak
anoreksia dokter pemberian 4. Menambah cairan
- BB naik teraphy yang masuk
5. Untuk mengurangi
rasa mual muntal.

Gangguan Setelah 1. Anjurkan keluarga 1. Lingkungan yang

istirahat dilakukan untuk memberikan nyaman dapat
tidur tindakan lingkungan yang memberikan
berhubungan keperawatan nyaman keinginan untuk
dengan proses anak mampu beristirahat.
penyakit beristirahat. 2. Anjurkan keluarga 2. Anak akan senang
untuk membacakan mendengar cerita
dogeng atau cerita dan anak akan
tertidur.

E. IMPLEMENTASI
No Tgl No. Implementasi Paraf
Dx

1 1 1. Pantau suhu klien (derajat dan pola), amati

tanda kejang dan nafas (kejang, sesak
nafas), perhatikan menggigil/diaforsis.
 2. Anjurkan kunjungan ulang 2 hari jika tetap
demam dan sewaktu jika kondisi anak kejang
dan sesak
3. Berikan minum air yang banyak atau makanan
ringan dan segar.
4. Kolaborasi untuk pemberian obat
(parasetamol, amoxilin, B compleks)
5. Anjurkan untuk berikan kompres hangat,
hindari penggunaan alcohol
2 II 1. Menganjurkan keluarga untuk menjaga
keseimbangan antara istirahat dan aktifitas
2. Mengajarkan tehnik batuk efektif pada
klien
3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat dan terapi.
3 III 1. Menganjurkan keluarga untuk memberikan porsi
makan kecil dan sering 3 kali
sehari,setengah porsi.
2. Menganjurkan keluarga melakukan kebersihan
mulut setelah muntah dengan cara banyak
minum air putih
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian
teraphy
4 IV 1. Menganjurkan keluarga untuk memberikan
lingkungan yang nyaman
2. Mengnjurkan keluarga untuk membacakan
dogeng atau cerita

F. EVALUASI

No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

1 Hipertermi S : ibu klien mengatakan

berhubungan dengan anaknya panas
proses infeksi yang O : tnapak lemas,S : 38 c
ditanda i dengan A : masalah belum teratasi
suhu badan klien P : intervensi dilanjutkan di
meningkat yaitu S : rumah
37,9
- Pantau suhu klien
(derajat dan pola), amati
tanda kejang dan nafas
 (kejang, sesak nafas),
perhatikan
menggigil/diaforsis.
- Anjurkan kunjungan ulang
2 hari jika tetap demam
dan sewaktu jika kondisi
anak kejang dan sesak
- Berikan minum air yang
banyak atau makanan
ringan dan segar.
- Kolaborasi untuk
pemberian obat
(parasetamol, amoxilin, B
compleks)
- Anjurkan untuk berikan
kompres hangat, hindari
penggunaan alcohol

2 bersihan jalan S : Ibu mengatakan anaknya

nafas tidak efektif sesak.
berhubungan dengan O :
penumpukan sekret. - Anak terlihat tampak lemah
- Terlihat pernafasan cuping
hidung
- Terlihat ada sekret
- TTV (S :38 0C)
- Nadi:112x/menit
- RR:40X/Menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
dirumah

1. Anjurkan keluarga untuk

menjaga keseimbangan
antara istirahat dan
aktifitas
2. Anjurkan klien untuk
minum air hangat
3. Anjurkan ibu klien untuk
kontrol kembali bila
obat klien habis.
3 Resiko nutrisi S :Ibu mengatakan, nafsu
kurang dari makan menurun.
kebutuhan tubuh O :
berhubungan dengan - Anak terlihat tampak
anoreksia lemah
1. - BB : 13 kg
a - terlihat Mukosa bibir
kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
dirumah
Menganjurkan keluarga
untuk memberikan
porsi makan kecil dan
sering
Menganjurkan keluarga
melakukan kebersihan
mulut setelah muntah

4 Gangguan istirahat S : Ibu mengatakan anaknya

tidur berhubungan susah tidur
dengan proses O :
penyakit - Anak tampak lemah
- TTV :
N :112x/menit
RR:40x menit
S :38 0C

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan di
rumah
1. Anjurkan keluarga untuk
memberikan lingkungan
yang nyaman
2. Anjurkan keluarga untuk
membacakan dogeng atau
cerita