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DG Soins de Sant

Service Professions des soins de sant et Pratique professionnelle


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Date de rception de la demande :

DEMANDE DAGRMENT COMME MATRE DE STAGE ET LIEU DE STAGE


POUR DENTISTE GNRALISTE

Nouvelle demande
Renouvellement 1
Modification

Partie 1: Renseignements concernant le candidat matre de stage

1.1 Renseignements personnels

Nom
Prnom(s)
Numro de tlphone
Numro de Gsm
Adresse e-mail
Numro de registre national
Numro INAMI

1. 2 Disposez-vous d'un minimum de 6 annes d'exprience pratique comme dentiste gnraliste?

Oui
Non

1
La demande de renouvellement doit tre introduite six mois avant l'expiration de lagrment.

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1.3 Activits de formation continue au cours des 5 dernires annes :

Jtais compltement accrdit pendant les 5 dernires annes


Je ntais pas ou pas compltement accrdit pendant les 5 dernires annes

Veuillez remplir le tableau en annexe A et veuillez fournir les preuves des formations
continues suivies.

Jai particip aux sminaires de formation pour les matres de stage 2

Si vous tiez dj agr en tant que matre de stage dans le pass, ajoutez en annexe la
preuve que vous avez suivi les sminaires de formation.

1.4 Combien de stagiaires dsirez-vous accompagner annuellement ? 3

Nombre
Temps plein (au moins 32 heures par semaine)
Mi-temps (au moins 16 heures par semaine)
1/3e-temps (au moins 12 heures par semaine)

1.5 Comment les obligations de continuit de soins sont-elles assures ? Indiquez le service de garde
auquel vous tes affili :

Ajoutez en annexe lattestation de participation au service de garde.

2
Avant que le matre de stage agr ne suive pour la premire fois un stagiaire, il doit participer aux sminaires de
formation des matres de stage.
Aprs que lagrment comme matre de stage ait t accord, les matres de stage sont appels par les universits
ou les organisations professionnelles participer ces sminaires de formation. Si vous tiez dj agr en tant que
matre de stage dans le pass, ce critre sera contrl.

3
Le matre de stage peut accompagner maximum deux stagiaires en mme temps.

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Partie 2: Renseignements concernant le(s) lieu(x) de stage

Si vous voulez demander un agrment pour plus dun lieu de stage, veuillez remplir une copie de
la Partie 2 (page 3 7 et Annexes B et C si dapplication) pour chaque lieu de stage.

2.1 Donnes du lieu de stage :

Dnomination du cabinet

Lieu de stage principal


Lieu de stage supplmentaire

Rue + Numro/bote
Code postale + Commune
Numro de tlphone
Numro BCE de lentit qui va
rmunrer le stagiaire
Nom du gestionnaire

Si vous ntes pas le gestionnaire du cabinet, veuillez remplir et faire signer lannexe B par le
gestionnaire.

2.2 Nature du cabinet :

Pratique individuelle
Pratique de groupe
Nombre de collgues (vous-mme inclus)

S'il s'agit d'une pratique de groupe, veuillez remplir lannexe C.

2.3 Nombre total de fauteuils de traitement qui sont maintenant disponibles dans le cabinet :

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2.4 Grille horaire :

Veuillez remplir le schma la page suivante avec le nombre dheures de travail et loccupation des units
de traitement par :
- CMS : Le candidat matre de stage, vous-mme.
- ST1, ST2 : La capacit qui sera disponible pour Le(s) stagiaire(s) pour le(s)quel(s) vous demandez un
agrment.
- C1, C2, C3, : Vos collgues comme ils sont nomms dans l'annexe C.
- ST-C1, ST-C2, : Si vos collgues sont agrs en tant que matre de stage, ou sils ont introduit une
demande, indiquez leurs stagiaires

Information pour remplir le schma de travail :


- Les heures de samedi ne comptent pas pour valuer la capacit du lieu de stage. Les stagiaires doivent
avoir la possibilit de prester toutes les heures de stage pendant la semaine.
- Le matre de stage doit toujours tre prsent sur le lieu o travaille le stagiaire.
- Le stagiaire doit avoir une unit de traitement sa disposition.
- Si le cabinet dispose de plus de 6 units de traitement, vous pouvez remplir une copie de la page
suivante.

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Matin Aprs-midi Matin Aprs-midi

Nombre Nombre Nombre Nombre


Qui Qui Qui Qui
dheures dheures dheures dheures
Unit de traitement 1 Unit de traitement 2

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Unit de traitement 3 Unit de traitement 4

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Unit de traitement 5 Unit de traitement 6

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

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2.5 Amnagement du lieu de stage :

2.5.1 Quelles sont les mthodes de strilisation employes ? Veuillez indiquer le type et la marque des
produits et des appareils.

- Pour les instruments :

Produits :
Appareils :

- Pour les instruments rotatifs :

Produits :
Appareils : Nettoyage :
Strilisation :
Autres (veuillez spcifier) :

2.5.2 Quel systme de dossier est utilis ?

Informatis
Manuscrit
Mixte

2.5.3 Quels sont les ouvrages et/ou revues scientifiques mis la disposition des stagiaires (imprims ou
lectroniques) ?

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2.5.4. Le lieu de stage dispose-t-il d'un accs internet accessible aux stagiaires ?

Oui
Non

2.5.5 Le lieu de stage dispose-t-il d'un espace pouvant tre utilis pour lire ou tudier pendant les
moments libres ?

Oui
Non

2.5.6 Quelle technique dimagerie est utilise ?

Analogique Numrique
Radiographie intra-orale
Radiographie panoramique

Autres (veuillez spcifier)

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Partie 3 : Frquence des actes

En tant que candidat matre de stage, quelle frquence excutez-vous les actes suivants dans le(s)
lieu(x) de stage?
Rgulire- Occasion- Jamais (ou je
ment nellement rfre)
Anamnse mdicale
Examen de la bouche
Examens
Etat parodontal
Etat radiographique
Instructions de brossage des dents ou
d'hygine buccale
Prvention Fluorisation
Scellement
Prophylaxie
Restaurations directes Enfants
(ex. obturations,
composites, ) Adultes
Soins rparateurs
ou conservateurs Restaurations indirectes Sur dents naturelles
(ex. couronnes et
bridges, ) Sur implants

Conventionnelles
Prothses amovibles
Sur implants
Monoradiculaire
Endodontie
Pluriradiculaire
Enfants
Mono- et pluri-radiculaire
Extractions
Adultes Rsidus de racines
Elments inclus
Petite chirurgie (ex. biopsies, gingivectomie, )
Chirurgie orale
Placement dimplants oraux
Traitement parodontal non-chirurgical
Parodontologie
Traitement parodontal chirurgical
Dsordres Diagnostic
crnomandibulaires Thrapie (gouttire occlusale, physiothrapie,
et occlusions e.a.)
Appareil fixe
Orthodontie
Appareil amovible

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Partie 4 : Dclaration sur l'honneur

1. Jintroduis ma demande dagrment en qualit de matre de stage et lieu de stage en dentisterie gnrale
conformment larrt royal du 10 novembre 1996 fixant les modalits de lagrment des praticiens de lart
dentaire titulaires dun titre professionnel particulier, articles 33 et 34 et larrt ministriel du 29 mars 2002
fixant les critres dagrment des praticiens de lart dentaire, porteurs du titre professionnel particulier de
dentiste gnraliste, articles 4, 5 et 6.
2. Je dclare avoir pris connaissance des dispositions rglementaires des arrts prcits et mengage les
respecter. Ceci implique notamment :
- Mettre la disposition des stagiaires un nombre suffisant de patients.
- Faire preuve d'une disponibilit suffisante pour assurer la formation des stagiaires et toujours tre prsent
sur le lieu o travaille le stagiaire.
- Prvoir un entretien hebdomadaire avec chaque stagiaire.
- Rdiger un rapport annuel des activits du stagiaire.
- Rmunrer le candidat comme prvu par l'AM du 29 mars 2002 prcit. 4
- Permettre au candidat de suivre une formation thorique comme prvu dans le curriculum pour le
candidat-stagiaire.
- Rdiger pour chaque stagiaire un programme personnalis de formation, conforme au modle dtermin
par la Commission dagrment.
3. Je dclare ne pas avoir fait l'objet d'une mesure de suspension par le ministre qui a la Sant publique dans
ses attributions ou par le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions, au cours des cinq annes qui
ont prcd l'agrment comme matre de stage.
4. Je m'engage me soumettre de manire constructive aux ventuelles visites des lieux de stage organises,
en concertation, par le Conseil de l'Art dentaire et la Commission d'agrment, selon l'arrt royal du 10
novembre 1996 prcit, notamment l'article 33.
5. Je m'engage suivre les sminaires de formation et de suivi destins aux matres de stage.
6. Je joins au prsent formulaire les pices justificatives pour la recevabilit de ma demande.

Signature : Nom et prnom, suivi de la mention "lu et approuv" et de la signature du candidat matre de
stage:

Date

4
Les matres de stage sont tenus de payer une rmunration minimum brut aux stagiaires. Ce montant est index
annuellement selon lindice sant. A partir du 1er juillet 2015 le montant est 17.844,88 par anne de stage.

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COMMENTAIRES :

FORMULAIRE A RENVOYER :

Maitredestage@sante.belgique.be

Ou

SPF Sant publique, Scurit de la chane alimentaire et Environnement


DG Soins de Sant Matres de stage Dentistes
Eurostation Bloc II
Place Victor Horta 40, boite 10
1060 BRUXELLES

POUR PLUS DINFORMATION :

http://www.health.belgium.be/fr/maitre-de-stage-dentiste
Contact Center : 02/524.97.97
Maitredestage@sante.belgique.be

ATTENTION :

Veuillez rpondre toutes les questions. Si vous ne pouvez pas ou difficilement rpondre
certaines questions, vous pouvez expliquer cela dans la rubrique commentaires en haut de
cette page.
Les demandes incompltes ne seront pas traites.

Vous serez inform de votre demande par la voie de votre eHealthBox

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DEMANDE DAGRMENT MATRE DE STAGE ET LIEU DE STAGE DENTISTE GNRALISTE - ANNEXES

Annexe A : Formation continue

Si vous ntiez pas ou pas compltement accrdit pendant les 5 dernires annes :

- Veuillez fournir en annexe les preuves des formations continues suivies durant les annes non-accrdites (preuves de prsence, preuves de
paiement...). Pour les annes o vous tiez accrdit, laperu de lINAMI suffit comme preuve.

- Veuillez remplir le tableau ci-dessous par ordre chronologique avec les formations continues suivies et veuillez faire les sous-totaux du nombre
dheures par anne civile :

Nombre
Date Titre Organisateur
dheures
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Nombre
Date Titre Organisateur
dheures
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Annexe B : Accord du gestionnaire du lieu de stage

Numro BCE :

Nom du gestionnaire :

Je soussign, gestionnaire du cabinet , donne lautorisation


Mme / M. daccueillir un stagiaire au sein du cabinet.

Signature : Nom et prnom, suivi de la mention "lu et approuv" et de la signature du gestionnaire :

Date
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Annexe C : Collgues de la pratique de groupe

Nom de la pratique de groupe:

Nombre de Agrment ou demande


Titre professionnel et/ou
demi-jours de dagrment comme matre
pratique spcifique (si
Nom Numro INAMI travail dans la de stage (dans le mme lieu
dapplication, par exemple
pratique de stage) :
endodontie)
Oui / Non
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
C15