El sistema renal es el principal sistema de excrecin de agua, sales

minerales, productos metablicos y sustancias qumicas extraas que

han ingresado al organismo. Al excretar agua y diversos solutos.
El sistema renal, adems, se convierte en un sistema fisiolgico clave
en la regulacin del equilibrio hidrosalino de nuestro cuerpo.
En los seres humanos, el sistema renal est formado por los riones y
las vas urinarias.
Los riones son los rganos encargados de la formacin de orina,
medio a travs del cual se elimina la mayor parte del agua y los
productos de desecho.
Las vias urinarias son los conductos que transportan la orina para su
excrecin. Estn constituidas por:

Sistema Renal

Urter. Conducto muscular que conecta el rin con la vejiga. Mediante

movimientos peristlticos impulsa la orina desde la pelvis renal hacia la
vejiga.
Vejiga. Es un rgano muscular elstico en el cual se almacena la orina
hasta el momento de su expulsin. Tiene la capacidad de retener un gran
volumen de orina, aproximadamente unos 300 a 350 ml. La vejiga est
regulada por dos esfnteres, uno de ellos impide la salida de la orina hasta
que la vejiga est llena y el otro permite que la orina descienda por la
uretra para ser eliminada.
Uretra. Es un conducto que permite la miccin o evacuacin de la orina
desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. La uretra femenina tiene una
 longitud menor que la masculina y desemboca en la vulva. La uretra
masculina cruza la prstata y el pene, y luego desemboca en el exterior.

Estructura y funcin del rin

En el ser humano los riones son dos rganos de color rojo oscuro y
forma de haba, que se ubican en la parte posterior del abdomen, a
ambos lados de la columna vertebral y por debajo de la cintura.

En un corte longitudinal a travs del rin se distinguen las siguientes

estructuras:

Cpsula renal. Membrana fibrosa de color blanquecino que recubre el

rin.
Corteza renal. Es la regin ms externa del rin, de textura lisa y color
rojizo. Se extiende desde la cpsula renal hasta las pirmides renales,
incluyendo el espacio entre estas.
Mdula renal. Es la regin interna del rin, de color marrn rojizo. Est
dividida en 10 a 18 zonas llamadas pirmides renales o de Malpighi.
Pirmide renal. Estructura cnica cuya base est orientada hacia la corteza
renal, mientras que su vrtice o papila se orienta hacia el centro del rin
situndose dentro del cliz renal.
Pelvis rnale. Es la parte del rin que se comunica con el urter y donde
se agrupan los clices renales, que recogen la orina desde cada papila.
Cada rin recibe irrigacin sanguinea por la arteria renal, la cual se
ramifica dentro de l, dando origen a dos sistemas capilares
consecutivos, los que luego confluyen en la vena renal, que recoge la
sangre depurada por el rin.
Las principales funciones del rin son: regular la concentracin de
solutos en el lquido extracelular, regular el volumen de los lquidos
corporales; excretar productos de desecho metablico y sustancias
extraas; y producir y secretar hormonas, entre las que se encuentran
la eriropoyetina, que estimula la produccin de glbulos rojos, y
la renina, que participa en la regulacin de la presin arterial.

Estructura del nefrn

El nefrn es la unidad estructural y funcional del rin, esto quiere decir

que cada rin est formado por millones de nefrones dentro de los
cuales se lleva a cabo la formacin de la orina, proceso que est en
estrecha relacin con la estructura anatmica del nefrn.
La funcin bsica del nefrn consiste en depurar el plasma sanguneo,
eliminando sustancias que no son utilizables por el organismo y cuya
acumulacin podra resultar txica, como, por ejemplo: la urea, la
creatinina, los sulfatos, los fenoles y algunos frmacos.
 Irrigacin del nefrn. La sangre entra al nefrn por la arteriola aferente, la cual se ramifica
formando la red de capilares glomerulares que luego abandona la cpsula de Bowman a travs
de la arteriola eferente. Al avanzar a lo largo del nefrn, la arteriola eferente se ramifica en
los capilares peritubulares que rodean a los tbulos renales, y luego se juntan formando vnulas,
que van convergiendo para finalmente desembocar en la vena renal.

Al observar microscpicamente la estructura del nefrn, se distinguen

distintos segmentos. ubicados en una posicin definida dentro de la
corteza o de la mdula renal. Estos segmentos son el corpsculo renaly
los tbulos renales.
Corpsculo renal. Formado por el glomrulo de Malpighi y la cpsula de
Bowman. El glomrulo es una red muy enrollada de capilares sanguineos
que derivan de una arteriola aferente y confluyen en una arteriola eferente.
La pared de estos capilares presenta poros, lo cual los hace muy
permeables, al paso de diversas molculas. La cpsula de Bowman es una
estructura de doble pared que rodea al glomrulo, y a partir de la cual
nacen los tbulos renales.
Tbulos renales. Los tbulos renales corresponden al tbulo contorneado
prximal, el asa de Henle, el tbulo contorneado distal y el tbulo
colector.

Tbulo contorneado proximal

Tbulo contorneado proximal. Es el segmento ms largo del nefrn, se

ubica en la corteza renal. Posee una pared formada por una sola capa
de clulas epiteliales de forma cbica con numerosas
microvellosidades que en conjunto forman el borde en cepillo. En la
membrana plasmtica basolateral de estas clulas existen abundantes
protenas transportadoras de sodio (bomba Na+/K+ATPasa) que
participan en el proceso de reabsorcin.

Rama ascendente del asa de Henle

 Asa de Henle. Segmento con forma similar a una horquilla debido a
que est formado por una rama descendente, conectada con el tbulo
contorneado proximal y que ingresa en la mdula renal,y una rama
ascendente, que vuelve a la corteza renal y se conecta con el tbulo
contorneado distal. El epitelio del asa de Henle est constituido por
clulas con microvellosidades cortas que no forman el borde en
cepilllo.

Tbulo contorneado distal

Tbulo contorneado distal. Corresponde a un tbulo ms corto y ms

delgado que el tbulo proximal. Se ubica en la corteza renal
comunicndose con el tbulo colector. Su epitelio est formado por
clulas cbicas con pocas microvellosidades.

Tbulo colector

Tbulo colector. Es un tubo donde desembocan los tbulos contorne-

ados distales de distintos nefrones. Su epitelio est formado por clu-
las cilfndricas o cbicas. Varios t-bulos colectores se agrupan for-
mando una papila renal, las que a su vez forman la pelvis renal.
*****************************************************
***************************** Sistema/ Aparato
Urinario

Los rganos que componen el sistema urinario son los riones y las vas urinarias.
El consumo de agua ayuda a acelerar el proceso de filtrado en los Riones, y a mantener su eficiencia, dado que la
funcin de los riones es tan esencial para mantener el balance de los lquidos del cuerpo, cualquier trastorno de esta
funcin es particularmente serio.
Los rganos que componen el sistema urinario son los riones y las vas urinarias. Las vas urinarias comprenden el
urter, la vejiga y la uretra. Los Riones son los rganos ms importantes del Sistema Urinario Humano, ellos
desempean una labor importante de limpieza para el cuerpo.
As pues, el Sistema Urinario Humano, est formado por dos Riones, un par de Urteres, la Vejiga Urinaria, y
la Uretra.

Los Riones, urteres y la vejiga

Los Riones desempean una labor importante de limpieza para el cuerpo.

Los riones son dos rganos que estn colocados sobre la cintura, a ambos lados de la columna vertebral y por la parte
trasera del cuerpo.
Tienen el tamao de un huevo de gallina, midiendo cerca de 11 cm de largo por 6 cm de espesor. Pesan entre 115 y
155 gramos en las mujeres y entre 125 y 170 gramos en los hombres y de color rojo muy oscuro. Cada rin contiene
miles de nefronas, que son terminaciones sanguneas encargadas de filtrar la sangre y producir orina.
 o Realizan varias funciones, todas ellas vitales para el organismo:

Filtran la sangre y separan de ella las impurezas y sustancias txicas, as como los nutrimentos que ya limpios

ponen de nuevo en circulacin.

o Controlan la sal existente en el organismo.

o Controlan el volumen y composicin de la sangre.

o Reabsorben agua, minerales y nutrimentos.

o Producen orina, que es uno de los medios para eliminar las sustancias nocivas del cuerpo.

o Desvan el agua y mantienen el nivel adecuado del lquido en el cuerpo.

Se conectan con el cuerpo por las arterias renales que son por las que llega la sangre a los riones y con las venas
renales que la incorporan al torrente sanguneo cuando ya est limpia.

Las vas urinarias comprenden el urter, la vejiga y la uretra.

Los urteres son los conductos que salen de cada rin y sirven para transportar la orina desde los riones hasta la
vejiga. En el hombre son un poco ms largos que en las mujeres.
La uretra, por su parte, es un conducto impar membranoso por el cual se expulsa la orina desde la vejiga urinaria al
exterior.
Se distingue una uretra femenina y otra masculina. En la mujer se trata de un conducto de unos 4 cm de longitud el cual
parte de la vejiga, prximo a la pared anterior de la vagina, y termina en el vestbulo detrs del cltoris. Presenta una
capa mucosa y otra muscular con fibras lisas. En el extremo de la vejiga aparece el esfnter liso, y en el otro extremo
se forma por medio de fibras estriadas que rodean a las lisas el esfnter estriado de la uretra.
En el hombre mide unos 16 cm de largo, y se extiende desde la vejiga hasta el extremo final del pene; en el estado de
ereccin aumenta su longitud. En este caso, se distinguen tres porciones: prosttica, membranosa y esponjosa. La
primera est rodeada por la prstata y es en esta parte donde se sitan los orificios de sta y los conductos eyaculadores.
En la segunda porcin desembocan los orificios de las glndulas de Littre. La ltima porcin contina por el canal de
los cuerpos cavernosos para finalizar en el meato urinario.
No hay que confundir el urter con la uretra. No son lo mismo. Su funcin es parecida, transportar la orina de un lugar
a otro pero, mientras que el urter es el encargado de conducir la orina de los riones a la vejiga, la uretra la conduce
de la vejiga al exterior. Ambos son dos partes fundamentales del sistema urinario y ambos son conductos que
transportan la orina, pero presentan diferencias.
La vejiga urinaria puede almacenar hasta 1 litro de lquidos, aunque la sensacin de orinar se produce desde los 400 ml.
La vejiga es una bolsa elstica que poco a poco se va llenando de orina, cuando lo hace manda una seal al Sistema
Nervioso para que se abra y deje salir la orina, por la uretra, que es un conducto que la lleva al exterior.
Est compuesta por tres capas: un revestimiento mucoso denominado epitelio; una capa intermedia de fibras musculares
involuntarias dispuestas en tres estratos, cada uno con una direccin distinta, y una capa ms externa de tejido conectivo
cubierta por arriba y por detrs por el peritoneo y entremezclada con el tejido conectivo de los rganos y msculos
abdominales del organismo por delante y por debajo.
Al orificio por donde sale la orina se le llama meato urinario, en el hombre est en la punta del pene y es por el mismo
que durante una eyaculacin deja salir el semen y en la mujer se localiza entre la vagina y el ano.

Proceso de desecho del organismo

Los riones filtran toda la sangre del cuerpo muchas veces al da y limpian el agua, la glucosa, las sales y minerales
que contiene. Una vez limpias, las regresa a la circulacin sangunea y al mismo tiempo forma la orina con agua y las
sustancias que fueron recogidas de la sangre.

Los riones, filtran la sangre y retiran sus desechos, manteniendo as la homestasis de los fluidos corporales
Los riones, filtran la sangre y retiran sus desechos, manteniendo as la homestasis de los fluidos corporales, son
la clave para el balance hdrico del cuerpo; El lado cncavo esta vuelto hacia la columna vertebral, esto es porque en
ese lado es donde entran y salen los vasos sanguneos de los cuales la arteria renal y la vena renal son los ms
importantes.
Los riones extraen los productos residuales de la sangre a travs de millones de pequeos filtros
denominados nefronas, que son la unidad funcional de los riones. Cada nefrona presenta dos partes principales,
la capsula glomerular (o cpsula de Bowman) y los tmulos renales.
En el interior de la cpsula glomerular penetra una arteriola (ramificacin de la arteria renal) que se ramifica,
formando un enmaraado de capilares llamado glomrulo renal.
La cpsula glomerular contina en el tbulo contorcido proximal, que se prolonga en una asa en forma de U llamada asa
nfrica. Desde esa asa sigue otro tbulo contorcido, el distal. El conjunto de estos tbulos forma los tbulos renales.
La orina se forma en las nefronas bsicamente en dos etapas: la filtracin glomerular y la reabsorcin renal. Es en la
cpsula glomerular que ocurre la filtracin glomerular, que consiste en el desborde de la parte del plasma sanguneo
del glomrulo renal hacia la cpsula glomerular.

Formacin de la Orina
El lquido desbordado se llama filtrado. Ese filtrado contiene sustancias tiles al organismo como agua, glucosa,
vitaminas, aminocidos y sales minerales diversas. Pero tambin contiene sustancias txicas o intiles al organismo,
como la urea y el cido rico.
De la cpsula glomerular, el filtrado pasa hacia los tbulos renales. El proceso en que existe el retorno hacia la sangre
de las sustancias tiles para el organismo se llama reabsorcin renal y ocurre aqu, en los tbulos renales. Esas
sustancias tiles que retornan a la sangre son retiradas del filtro por las clulas de los tbulos renales. De all pasan
hacia los vasos capilares sanguneos que envuelven esos tbulos.
Cada rin est conectado a un tubo llamado Urter, que recogen los residuos de las nefronas y los conduce a
la Vejiga Urinaria, que es un saco de msculo liso que almacena la Orina; este reservorio est ligado a un canal
la uretra que se abre al exterior por el meato urinario y su base est rodeada por el esfnter uretral, que puede
permanecer cerrado y resistir la voluntad de orinar. Vlvulas existentes entre los urteres y la vejiga impiden el retroceso
de la orina.
La salida de la orina se produce por la relajacin involuntaria de un esfnter que se localiza entre la vejiga y la uretra,
y tambin por la apertura voluntaria de un esfnter en la uretra.

La Nefrona, unidad funcional

Esquema de la Nefrona, estructura funcional de los riones.

La Nefrona es la Unidad Funcional del Rin, en ella, los desechos celulares que contiene la sangre, se filtran por la
presin y el agua, la glucosa, las vitaminas, los aminocidos, los productos de desecho proteico, las sales y los iones de
la sangre, pasan de los capilares hacia una zona conocida como la Cpsula de Bowman, de aqu los lquidos pasan al
torrente sanguneo por el tbulo, manteniendo as la homestasis del cuerpo. El lquido que permanece en los tmulos,
formado por exceso de agua, molculas de desecho y exceso de iones, forman la Orina.
Nuestro medio interno se debe a los riones, debemos reconocer que stos constituyen el principal fundamento de
nuestra libertad fisiolgica. Gracias a que funcionan como lo hacen, ha sido posible que tengamos huesos, msculos,
glndulas y cerebro. Superficialmente podra decirse que la funcin de los riones es la de producir orina, pero desde
un punto de vista ms profundo se puede decir que constituyen la base misma de la vida.

La orina
Componentes de la orina.
La orina est compuesta aproximadamente de 95% agua. En los seres humanos la orina normal suele ser un lquido
transparente o amarillento. Se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al da. La orina normal contiene un 96%
de agua y un 4% de slidos en solucin. Cerca de la mitad de los slidos son urea, el principal producto de degradacin
del metabolismo de las protenas. El resto incluye nitrgeno, cloruros, cetosteroides, fsforo, amonio, creatinina y cido
rico.
Es as, que podemos mencionar como principales excretas de la orina humana: la urea, el cloruro de sodio y el cido
rico.

Homestasis: Equilibrio Orgnico

Los seres vivos necesitan mantener estable su temperatura, humedad, acidez y otros factores fisiolgicos para que
continen los procesos metablicos, y este equilibrio dinmica se le denomina Estado Estable, refirindose a los
valores que deben fluctuar en torno de un promedio para sobrevivir.
A este control autorregulado del medio interno de la clula que le produce un estado de equilibrio se
llama Homestasis, que significa la conservacin del ambiente interno dentro de ciertos lmites.
Muchos organismos dependen del comportamiento para regular su ambiento interno (por ejemplo, el lagarto que siente
fro y busca elevar su temperatura interna al reposar bajo la luz sobre una roca caliente). Otros organismos como el Ser
Humano, no requieren actividad consciente, ejemplo cuando un estudiante est tan absorto en el estudio, que se olvidad
de comer, su hgado libera Azcar almacenada para mantener los valores sanguneos de glucosa dentro de los lmites
normales. Y el sistema nervioso participa en la conservacin de la homestasis.

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Los sistemas renal y urinario estn constituidos por un grupo complejo de rganos que en
conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar y
eliminar la orina.

Estos rganos son esenciales para la hemostasia (prevencin y detencin de las hemorragias),
ya que mantienen el equilibrio hdrico (que mantiene la cantidad necesaria de agua en los
diferentes compartimientos del organismo mediante la ingesta y excreta de agua, El agua
puede encontrarse en el interior de las clulas (lquido intracelular) o fuera de ellas (lquido
extracelular. En este ltimo, el agua se distribuye en el interior de los vasos sanguneos (lquido
intravascular o plasma) y en el espacio que existe entre los vasos y las clulas (lquido
intersticial) (Cuadro 1)

el equilibrio acidobsico (El equilibrio cido-base requiere la integracin de tres

sistemas orgnicos, el hgado, los pulmones y el rin. En resumen, el hgado
metaboliza las protenas produciendo iones hidrgeno ( H+ ), el pulmn elimina el
dixido de carbono ( CO2), y el rin generando nuevo bicarbonato ( H2CO3 ).)

y la presin arterial (Presin que ejerce la sangre al circular por los vasos sanguneos.).

Los rganos fundamentales del sistema nefrourinario (), son los dos riones y la vejiga
urinaria.

Durante el proceso de filtracin de los productos residuales de la sangre, los riones pueden
exponerse a concentraciones elevadas de sustancias txicas endgenas y exgenas
(endgenas son sustancias qumicas producidas por el cuerpo humano y tienen el
nombre de neurotransmisores, cuando se producen en el cerebro, algunos de ellos
son la dopamina, la serotonina, la adrenalina. Su funcin es transmitir informacin
entre las neuronas del cerebro.).

De este modo, algunas clulas renales estn expuestas a concentraciones mil veces superiores
a las sanguneas. Los problemas que causan daos en los riones pueden ser prerrenales
(afectan al aporte sanguneo a los riones), renales (afectan al propio rin) o posrenales
(afectan a cualquier punto de la ruta que sigue la orina desde el rin hasta la salida de la
uretra o el pene). Los problemas posrenales suelen ser de tipo obstructivo; un punto de
obstruccin muy frecuente es la prstata, que se encuentra entre la vejiga y la uretra.

Cualquier trastorno preexistente de la prstata, la vejiga o los urteres, en particular las

infecciones, las obstrucciones o los cuerpos extraos (como los clculos), puede comprometer
la funcin renal y aumentar la sensibilidad a los defectos adquiridos o genticos. Conviene
conocer la microanatoma (El estudio de estructuras demasiado pequeas para verse sin la
ayuda de un microscopio) y los mecanismos moleculares del rin y la vejiga para valorar la
sensibilidad a las exposiciones laborales profesionales y controlarlas y prevenirlas. Parece que
las sustancias txicas se dirigen a partes especficas del rin o la vejiga e inducen la expresin
de marcadores biolgicos (Sustancia producida con un organismo vivo o sus productos; se usa
para prevenir, diagnosticar o tratar el cncer y otras enfermedades. Entre los medicamentos
biolgicos se incluyen los anticuerpos, las interleucinas y las vacunas. Tambin se llama
producto biolgico y sustancia biolgica.)

fisiopatologa del rin El rin humano es un rgano complejo cuya funcin consiste en
filtrar los productos residuales de la sangre y producir orina. Los dos riones desempean
adems otras funciones vitales, como el mantenimiento de la homeostasia y la regulacin de la
presin arterial, la presin osmtica y el equilibrio acidobsico. Los riones reciben el 25 % del
gasto cardaco total, lo que supone una exposicin potencial a las toxinas endgenas y
exgenas. Los riones se sitan a ambos lados de la columna vertebral en la parte inferior de la
espalda. Cada uno de ellos pesa unos 150 g y tiene aproximadamente el tamao de una
naranja. El rin consta de tres capas: la corteza (capa exterior), la mdula y la pelvis renal. La
sangre fluye a la corteza y la mdula a travs de la arteria renal, que se ramifica en arterias
cada vez ms pequeas. Cada una de las arterias termina en una unidad de filtracin
sangunea denominada nefrona. Un rin sano contiene aproximadamente 1.200.000
nefronas, estratgicamente situadas dentro de la corteza y la mdula. Una nefrona est
formada por el glomrulo (un grupo de vasos sanguneos muy finos), rodeado por la cpsula de
Bowman (una membrana de dos capas), que desemboca en un tbulo contorneado. El plasma,
la fraccin lquida de la sangre, es empujado a travs del glomrulo al interior de la cpsula de
Bowman y pasa despus, en forma de plasma filtrado, al tbulo contorneado. Alrededor del 99
% del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las clulas tubulares y
pasan a los capilares que rodean el tbulo contorneado. La sangre sin filtrar que permanece en
el glomrulo, fluye tambin a los capilares y vuelve al corazn a travs de la vena renal. Las
nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos por varios segmentos, cada uno
de los cuales desempea diversas funciones relacionadas con el mantenimiento de los
mecanismos homeostsicos del organismo. En la Figura 8.1 se ilustra una nefrona y su
orientacin dentro de la corteza y la mdula renales. Cada uno de los segmentos de la nefrona
tiene un aporte sanguneo diferenciado que regula el gradiente inico. Determinadas
sustancias qumicas pueden influir directamente sobre segmentos especficos de la nefrona de
forma aguda o crnica, dependiendo del tipo y la dosis de la exposicin

8.2 LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO CORTEZA MEDULA EXTERIOR MEDULA INTERIOR

Glomrulo Arteriola eferente Tbulo proximal Tbulo colector cortical Aparato

yuxtaglomerular Arteriola eferente Cpsula de Bowman Asa de Henle descendente o fina
Arteria arciforme Vena arciforme Tbulo distal Conducto colector Figura 8.1 Relaciones entre
el aporte vascular, el glomrulo y los tbulos de la nefrona, y orientacin de estos
componentes dentro de la corteza y la mdula renales. xenobitica. Segn el segmento de la
microanatoma sobre el que acte, pueden afectarse diferentes aspectos de la funcin renal.
Los vasos sanguneos renales slo irrigan los elementos glomerulares y tubulares, aportando
los productos residuales que hay que filtrar y absorbiendo nutrientes, protenas y electrlitos,
adems de suministrar el oxgeno necesario para la viabilidad del rgano. El 90 % del flujo
sanguneo se dirige a la corteza, y el aporte disminuye gradualmente hacia la mdula. Esa
diferencia de flujo y la situacin de las nefronas son esenciales para el mecanismo de
contracorriente, que concentra an ms la orina y las posibles nefrotoxinas. El glomrulo se
encuentra entre las arteriolas aferentes y eferentes. Las arteriolas eferentes forman una red
de capilares alrededor de cada unidad nefronal, con la excepcin de la yuxtaposicin del
tbulo distal junto a la irrigacin aferente del glomrulo. Los tbulos aferentes y eferentes,
inervados por los nervios simpticos, responden a la estimulacin vegetativa y a mediadores
hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurtica (ADH). Una zona conocida como
mcula densa, que forma parte del aparato yuxtaglomerular, produce renina, un mediador de
la presin arterial, en respuesta a los cambios osmticos y de la presin arterial. Las enzimas
hepticas convierten la renina en angiotensina II, un octapptido que regula el flujo sanguneo
a los riones, actuando preferentemente sobre las arteriolas aferentes y las clulas
mesangiales del glomrulo. El glomrulo slo permite durante la filtracin el paso de protenas
de tamao determinado con una carga definida. La filtracin del plasma est controlada por un
equilibrio de las presiones onctica e hidrosttica. Los glucosaminoglucanos, unos azcares
especializados, proporcionan una carga aninica negativa que inhibe, por fuerzas
electrostticas, la filtracin de las molculas con carga negativa. El estrato tricelular de la
membrana basal glomerular presenta numerosos podocitos que aumentan la superficie de
absorcin y forman los poros por los que pasa el filtrado. La lesin de la membrana basal
especializada o del endotelio capilar puede permitir el paso a la orina de albmina (un tipo de
protena) en grandes cantidades. La presencia en la orina de un exceso de albmina o de otras
microprotenas es un indicador de lesin glomerular o tubular. El intersticio renal es el espacio
que existe entre las nefronas, y es mayor en la zona medular central que en la corteza exterior.
En el intersticio hay clulas intersticiales muy prximas a los vasos medulares y a las clulas
tubulares. Con el envejecimiento pueden proliferar las clulas intersticiales de la corteza, con
la formacin de fibrosis y cicatrices. Las clulas intersticiales contienen gotitas de lpidos y
pueden participar en el control de la presin arterial mediante la liberacin de factores de
relajacin o constriccin vasculares. Las alteraciones crnicas del intersticio pueden afectar al
glomrulo y los tbulos, y a la inversa. Por consiguiente, en las nefropatas terminales cuesta a
veces definir con exactitud los mecanismos histopatolgicos de la insuficiencia renal. Los
tbulos colectores proximales absorben un 80 % del sodio, el agua y el cloruro, y el 100 % de la
urea. Cada tbulo proximal consta de tres segmentos, de los que el ltimo (P-3) es el ms
vulnerable a las exposiciones a xenobiticos (sustancias txicas extraas). Cuando las clulas
proximales resultan daadas por metales pesados como el cromo, el rin pierde capacidad de
concentracin y la orina puede salir ms diluida. La toxicidad para el segmento P-3 causa la
liberacin a la orina de enzimas como la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-beta-D-
glucosaminidasa (NAG) o la protena de Tamm-Horsfall, que guarda relacin con el aumento de
la superficie efectiva de absorcin del borde en cepillo de las clulas de los tbulos proximales.
Diagnstico y pruebas de la nefrotoxicidad La creatinina es otra sustancia filtrada por el
glomrulo pero que apenas se absorbe a travs de los tbulos proximales. Si el glom- rulo
sufre daos, es incapaz de eliminar las toxinas producidas por el organismo, y se acumula la
creatinina srica. Dado que la creatinina srica es un producto derivado del metabolismo
muscular y depende de la masa muscular del individuo, es una medida poco sensible y
especfica de la funcin renal, pero se usa a menudo debido a su comodidad. Una prueba ms
sensible y especfica consiste en cuantificar el filtrado midiendo el aclaramiento de creatinina
(Cr); para calcular el aclaramiento urinario de la creatinina srica se emplea la frmula general
CCr=UCr V/PCr, en donde UCrV es la cantidad de Cr excretada por unidad de tiempo y PCr es la
concentracin plasmtica de la Cr. Sin embargo, el aclaramiento de la creatinina es ms
complejo, debido a las dificultades para obtener las muestras para la prueba, y no resulta
prctico en el medio laboral. Tambin son eficaces las pruebas de aclaramiento de istopos
basadas en el etiquetado radiactivo de compuestos, como el orto-yodohipurato, que tambin
son eliminadas por el rin, pero no resultan prcticas ni rentables en el entorno laboral. Para
determinar la funcin diferencial de cada uno de los riones puede utilizarse la gammagrafa
renal diferencial o el cateterismo selectivo de ambos riones mediante la introduccin de una
sonda por la vejiga y el urter hasta el rin. Sin embargo, tampoco es fcil utilizar estos
mtodos a gran escala en el entorno laboral. Dado que la funcin renal puede disminuir un 70-
80 % antes de que se aprecie una elevacin de la creatinina srica, y como las dems pruebas
que existen son poco prcticas o muy costosas, se necesitan marcadores biolgicos no
invasivos para detectar las exposiciones renales intermitentes, agudas y a dosis reducidas. En
la seccin sobre los marcadores biolgicos se comentan diversos indicadores para detectar los
daos renales producidos a dosis reducidas o los cambios derivados de la carcinognesis.
Aunque las clulas de los tbulos proximales absorben un 80 % de los lquidos, el mecanismo
de contracorriente y los conductos colectores distales ajustan las cantidades de lquidos
absorbidos mediante la regulacin de la ADH. La ADH es liberada por la hipfisis cerebral y
responde a las presiones osm- ticos y al volumen de lquidos hdricos. Algunos compuestos
exgenos, como el litio, pueden daar los conductos colectores distales y producir una
diabetes inspida renal (eliminacin de orina diluida). Este defecto puede deberse tambin a
alteraciones genticas hereditarias. Los xenobiticos afectan normalmente a los dos riones,
pero es difcil interpretar la situacin cuando no se puede demostrar una exposicin o cuando
existe nefropata previa. Por consiguiente, las exposiciones accidentales a dosis elevadas han
servido de marcadores para identificar compuestos nefrotxicos en muchos casos. La mayora
de las exposiciones profesionales se producen a dosis reducidas, y quedan enmascaradas por
la capacidad de filtracin de reserva y de reparacin compensadora (hipertrofia) del rin.
Sigue siendo un problema la deteccin de las exposiciones a dosis reducidas que no son
descubiertas por los mtodos clnicos actuales. Anatoma y fisiopatologa de la vejiga La vejiga
urinaria es una bolsa hueca en la que se almacena la orina; normalmente, se contrae a
demanda para su vaciado controlado a travs de la uretra. La vejiga est situada en la parte
anteroinferior de la cavidad plvica, y unida por ambos lados a los riones mediante los
urteres, unos tubos musculares ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.3
LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO 8.3 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO
peristlticos que transportan la orina de los riones a la vejiga. La pelvis renal, los urteres y la
vejiga estn recubiertos por epitelio de transicin. La capa externa del urotelio est formado
por clulas en sombrilla recubiertas por una capa de glucosaminoglucano (GAG), un
carbohidrato. Las clulas de transicin llegan hasta la membrana basal de la vejiga. De este
modo, las clulas basales profundas quedan protegidas por las clulas en sombrilla, pero si se
daa la capa protectora de GAG, las clulas basales quedan expuestas a la agresin de los
componentes urinarios. La microanatoma del epitelio de transicin le permite expandirse y
contraerse, e incluso tras el desprendimiento normal de las clulas en sombrilla se mantiene la
integridad protectora de las clulas basales. El sistema neurolgico equilibrado que regula el
almacenamiento y el vaciado puede resultar daado debido a descargas elctricas u otros
traumatismos, como las lesiones medulares, que pueden producirse en el entorno laboral. Una
causa importante de mortalidad de los tetrapljicos es la prdida de la funcin vesical como
consecuencia de una lesin renal crnica secundaria a las infecciones y la formacin de
clculos. Son frecuentes las infecciones crnicas por un vaciado incompleto debido a causas
neurgenas u obstructivas, como la fractura de pelvis u otros traumatismos uretrales y la
posterior formacin de estenosis. Las infecciones bacterianas persistentes o la formacin de
clculos que dan lugar a procesos inflamatorios crnicos y malignos de la vejiga pueden
deberse a una disminucin de la resistencia (es decir, una mayor sensibilidad) a las
exposiciones exgenas en el lugar de trabajo. Las molculas relacionadas con la lesin y la
reparacin vesicales sirven de marcadores terminales intermedios potenciales de trastornos
txicos y malignos, ya que durante los cambios relacionados con el desarrollo del cncer se
producen numerosas alteraciones bioqumicas. Al igual que el rin, las clulas vesicales
poseen sistemas enzimticos activos, como el del citocromo P-450, que los xenobiticos
pueden activar o desactivar. La actividad funcional de las enzimas viene determinada por la
herencia gentica y muestra polimorfismo gentico. La orina eliminada contiene clulas
exfoliadas del rin, los urteres, la vejiga, la prstata y la uretra. Estas clulas sirven de diana,
mediante el uso de marcadores biolgicos, para valorar posibles cambios en la patologa
vesical y renal. Recordando el comentario de Virchow de que todas las enfermedades
comienzan en las clulas, centraremos nuestra atencin en la importancia de las clulas, que
son el espejo molecular de los episodios de exposicin. Toxicologa ambiental y laboral Un
volumen considerable de datos epidemiolgicos confirma la relacin causal del cncer de
vejiga con la exposicin profesional, pero es difcil calcular la contribucin exacta de las
exposiciones en el lugar de trabajo a la insuficiencia y las neoplasias renales. En un estudio
reciente se calculaba que hasta un 10 % de las nefropatas terminales podan atribuirse a las
exposiciones profesionales, pero no es fcil confirmar estos datos debido a los cambios en los
riesgos ambientales y qumicos, a las variaciones en los criterios de diagnstico y al perodo de
latencia frecuentemente prolongado entre la exposicin y la aparicin de enfermedad. Se
calcula que puede perderse la funcin de dos tercios de las nefronas de ambos riones antes
de que sea clnicamente evidente la lesin renal. Sin embargo, cada vez existen ms pruebas
de que lo que antes se pensaba que eran causas socioeconmicas o tnicas de nefrotoxicidad
pueden ser en realidad causas ambientales, lo que respalda el protagonismo de las sustancias
txicas en el desarrollo de la patologa. La nefrotoxicidad puede tener una relacin directa con
los xenobiticos, o los xenobiticos pueden experimentar activacin o inactivacin en uno o
varios pasos en el rin o el hgado. La activacin de los xenobiticos est regulada por un
complejo grupo de enzimas identificados como de fase I, de fase II y auxiliares. Una de las
enzimas de fase I es el sistema oxidativo P-450, que acta por mecanismos de reduccin o
hidrlisis. Las enzimas de fase II catalizan la conjugacin, mientras que las auxiliares regulan el
metabolismo de frmacos (la Tabla 8.1 recoge estas enzimas). Mediante diversos modelos
animales se han podido estudiar los mecanismos metablicos, y los estudios de cortes renales
y de microdiseccin de las nefronas renales en cultivos tisulares han permitido mejorar el
conocimiento de los mecanismos patolgicos. Sin embargo, son notables las variables
individuales y entre especie y, aunque los mecanismos pueden ser parecidos, conviene ser
muy cautos al extrapolar los resultados a los seres humanos en un entorno laboral. Lo ms
importante ahora es determinar qu xenobiticos son nefrotxicos y/o cancergenos, y sobre
qu tejidos actan, y desarrollar mtodos para identificar con mayor exactitud su toxicidad
subclnica sobre el sistema nefrourinario. Trastornos renales y urinarios no malignos La
glomerulonefritis es una reaccin inflamatoria de la membrana basal glomerular o del
endotelio capilar. Las formas agudas y crnicas de esta enfermedad son secundarias a
diferentes procesos infecciosos, autoinmunes o inflamatorios, o a una exposicin a agentes
txicos. La glomerulonefritis se asocia a vasculitis, ya sea sistmica o limitada a los riones.
Tambin se produce una lesin crnica secundaria del glomrulo durante un ciclo intenso de
agresin nefrotxica al intersticio de las clulas tubulares. Los signos tpicos de la
glomerulonefritis en las muestras de biopsia renal son las semilunas glomerulares epiteliales o
formas proliferativas. Los sntomas de glomerulonefritis son la hipertensin y la presencia de
sangre, cilindros de hemates o protenas en la orina. Puede variar el contenido proteico de la
sangre, con un descenso de determinadas fracciones del 8.4 LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO EL CUERPO HUMANO ENZIMAS De fase
I De fase II Auxiliares Citocromo P-450 Esterasa GSH peroxidasas Monooxigenasa microsmica
que contiene FAD N-acetiltransferasa GSSG reductasa Alcohol y aldehdo deshidrogenasas GSH
S-transferasa Superxido dismutasa Epxido hidrolasa Tiol S-metiltransferasa Catalasa
Prostaglandina sintetasa UDP glucuronosil transferasa DT-diaforasa Monoaminooxidasa
Sulfotransferasa Vas generadas de NADPH 1Las enzimas de fase I catalizan reacciones de
oxidacin, reduccin o hidrlisis. Las enzimas de fase II catalizan generalmente reacciones de
conjugacin. Las enzimas auxiliares tienen una funcin secundaria o de apoyo para facilitar el
metabolismo de frmacos. Fuente: National Research Council 1995. Tabla 8.1 Enzimas
renales metabilizadoras de frmacos1. complemento srico, un grupo complejo de protenas
interrelacionadas del sistema inmunitario, las defensas del husped y los factores de
coagulacin. Existen pruebas directas e indirectas que confirman la importancia de los
xenobiticos como factor causal de glomerulonefritis. El glomrulo impide el paso de los
hemates portadores del oxgeno a travs de su filtro. Tras la centrifugacin, el estudio al
microscopio ptico de gran aumento muestra un solo eritrocito en 10 ml. de orina normal.
Cuando los eritrocitos atraviesan el filtro glomerular y quiz adquieren dismorfismos
individuales, se forman moldes eritrocticos que adoptan la configuracin cilndrica de las
nefronas colectoras. Como confirmacin de la importancia de las toxinas como factor
etiolgico en la glomerulonefritis, los estudios epidemiol- gicos han mostrado pruebas
crecientes de exposicin txica en pacientes sometidos a dilisis o diagnosticados de
glomerulonefritis. Las pruebas de una lesin glomerular por exposicin aguda a hidrocarburos
son escasas, pero se han podido observar en estudios epidemiolgicos, con unos porcentajes
de probabilidad del 2,0 al 15,5. Un ejemplo de toxicidad aguda es la enfermedad de
Goodpasture, en la que los hidrocarburos estimulan la produccin de anticuerpos contra
protenas hepticas y pulmonares que tienen reacciones cruzadas con la membrana basal.
Tambin se ha observado una exacerbacin del sndrome nefr- tico, con grandes cantidades
de protenas en la orina, en individuos que han sufrido una exposicin repetida a disolventes
orgnicos, mientras que otros estudios revelan una relacin histrica con una amplia gama de
trastornos renales. Otros disolventes, como los productos desengrasantes, las pinturas y los
pegamentos, guardan relacin con formas ms crnicas de la enfermedad. El conocimiento de
los mecanismos de excrecin y reabsorcin de los disolventes ayuda a identificar los posibles
marcadores biolgicos, ya que incluso una lesin glomerular mnima da lugar a un aumento del
paso de hemates a la orina. Aunque los hemates urinarios son un signo cardinal de lesin
glomerular, es importante descartar otras posibles causas de hematuria. Nefritis intersticial y
tubular. Como ya se ha indicado, a menudo es difcil determinar la etiologa de una nefropata
crnica terminal. Puede ser primordialmente de origen glomerular, tubular o intersticial, y
aparecer como consecuencia de numerosos episodios agudos o de procesos crnicos a dosis
reducidas. La nefritis intersticial crnica incluye fibrosis y atrofia tubular. En su forma aguda,
este trastorno se manifiesta por un marcado infiltrado inflamatorio con acumulacin de lquido
en los espacios intersticiales. La nefritis intersticial puede afectar fundamentalmente al
intersticio, manifestarse como un fenmeno secundario a una lesin tubular crnica o ser
consecuencia de alguna causa posrenal, como una obstruccin. La prostaglandina A sintetasa
es una enzima que se encuentra fundamentalmente en el intersticio y guarda relacin con el
retculo endoplsmico, integrante de la maquinaria proteica celular. Algunos xenobiticos,
como la bencidina y los nitrofuranos, son cosubstratos reductores de la prostaglandina
sintetasa y resultan txicos para el intersticio tubular. Las lesiones tubulares e intersticiales
pueden deberse a una exposicin al cadmio, el plomo o diferentes disolventes org- nicos. La
mayora de las exposiciones son crnicas y a dosis reducidas, y la toxicidad queda enmascarada
por la capacidad de reserva y de recuperacin funcional del rin. La nefritis intersticial puede
deberse tambin a una lesin vascular como la causada, por ejemplo, por una exposicin
crnica al monxido de carbono. Las clulas tubulares proximales son las ms vulnerables a las
sustancias txicas de la sangre, debido a la intensa exposicin a las toxinas que se filtran por el
glomrulo, a los sistemas enzimticos que activan los txicos y al transporte selectivo de
sustancias txicas. El epitelio de los diferentes segmentos del tbulo proximal tiene cualidades
de las peroxidasas lisosmicas y de otros compuestos de la maquinaria gen- tica ligeramente
diferentes. De este modo, la exposicin al cromo puede provocar lesiones intersticiales y
tubulares. Los tbulos colectores pueden quedar daados cuando enzimas especficas activan
diversos xenobiticos como el cloroformo, el paracetamol y el p-aminofenol, y antibiticos
como Loradine. Un efecto secundario de la lesin de los conductos colectores es la incapacidad
renal para acidificar la orina y la consiguiente aparicin de una acidosis metablica. La diabetes
inspida nefrgena, el proceso en el que la orina aparece diluida, puede ser gentica o
adquirida. En la forma gentica existen mutaciones de los receptores de ADH situados en la
membrana lateral basal de los conductos colectores, en el asa descendente de Henle. La ADH
ajusta delicadamente la reabsorcin de agua y determinados iones, como el potasio. La
diabetes inspida adquirida puede afectar a las clulas tubulares o al intersticio asociado;
ambas estructuras pueden verse afectadas por diferentes trastornos. La diabetes inspida
nefrgena puede acompaar a una nefropata terminal como consecuencia de una afectacin
intersticial difusa. Debido a ello, el intersticio no puede mantener un medio hipertnico para el
desplazamiento pasivo del agua desde los tbulos colectores. Los procesos que pueden causar
cambios intersticiales difusos son la pielonefritis, la anemia drepanoctica y las uropatas
obstructivas. La posible relacin de estos procesos con una exposicin laboral es un aumento
de la sensibilidad del rin a los xenobi- ticos. Se ha identificado un nmero limitado de
compuestos nefrotxicos que atacan especialmente a las clulas de los tbulos colectores. Los
sntomas de la diabetes inspida nefr- gena son la frecuencia, la nicturia (micciones ms
frecuentes durante la noche) y la polidipsia (sed crnica). El movimiento de los lquidos a
travs de las clulas de los conductos colectores da lugar a la aparicin de canales que se
forman en respuesta a la ADH, y que alteran la funcin microtubular de las clulas; por
consiguiente, frmacos como la colchicina pueden afectar a la ADH. La hidroclorotiacida y la
indometacina (un inhibidor de la prostaglandina sintetasa) son dos frmacos que parecen
modificar el efecto de la ADH mediante mecanismos ligeramente diferentes. La diabetes
inspida inducida por litio guarda relacin con la duracin del tratamiento con litio, con los
niveles sricos medios de litio y con la dosis total de carbonato de litio. Hay que sealar que el
litio se concentra en los conductos colectores y afecta al AMP cclico, que forma parte de la va
de la bomba metablica de energa. La exposicin a otros compuestos como el metoxiflurano y
la demeclociclina (esta ltima utilizada para tratar el acn) tambin puede producir diabetes
inspida nefrgena a travs de una va alternativa que insensibiliza las clulas epiteliales a la
ADH. La hipertensin, o presin arterial elevada, es la segunda causa de nefropata terminal y
guarda relacin con numerosos mecanismos etiolgicos. Puede deberse a una nefropata
diabtica, a una nefropata obstructiva, a una glomerulonefritis, a una poliquistosis renal, a
una pielonefritis y a una vasculitis, y muchas de estas enfermedades estn relacionadas con la
exposicin a compuestos txicos. La hipertensin guarda una relacin directa con un nmero
limitado de exposiciones laborales. Una de ellas es la exposicin al plomo, que provoca
isquemia y lesiones vasculares renales. Es probable que el mecanismo de la hipertensin
inducida por el plomo est regulado por el aparato yuxtaglomerular, la liberacin de renina y
la conversin de la renina en angiotensina II por las enzimas hepticas. La hipertensin puede
deberse a frmacos como las anfetaminas, los estrgenos y los anticonceptivos orales, los
esteroides, el cisplatino, el ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.5 LOS
SISTEMAS RENAL Y URINARIO 8.5 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO
alcohol y los antidepresivos tricclicos. La hipertensin puede tener un comienzo gradual o
agudo, y ser de naturaleza maligna. La hipertensin maligna, en la que la presin diastlica
supera los 110 mm Hg, va acompaada de nuseas, vmitos y cefaleas, y representa una
urgencia mdica. Existen numerosos frmacos para el tratamiento de la hipertensin, pero un
tratamiento excesivo puede mermar la perfusin renal y reducir an ms la funcin renal.
Siempre que sea posible, el tratamiento de eleccin consistir en la supresin del nefrotxico.
Diagnstico diferencial de la hematuria y la proteinuria La hematuria (hemates en la orina) y la
piuria (leucocitos en la orina) son sntomas primordiales de muchas enfermedades del sistema
nefrourinario, y con fines de clasificacin pueden considerarse marcadores biolgicos celulares
inespecficos. Dada su importancia, las analizamos por separado en esta seccin. El mdico del
trabajo tiene que determinar si la hematuria significa que existe un proceso mdico
subyacente permanente que puede poner en peligro la vida del paciente o si se puede atribuir
a alguna exposicin profesional. Para la valoracin clnica de la hematuria se requiere una
normalizacin y determinar si es de origen prerrenal, renal o posrenal. La hematuria puede
deberse a lesiones del propio rin o de algn punto de la va de salida de la orina. Puede
tener su origen en el rin, la pelvis renal colectora, los urteres, la vejiga, la prstata y la
uretra. Dado que la hematuria puede asociarse a enfermedades graves, un solo episodio
justifica una exploracin mdica o urolgica. La presencia de ms de un eritrocito por campo
de gran aumento puede ser un signo de alteracin, pero en el anlisis microscpico puede
pasarse por alto una hematuria importante en presencia de la orina hipotnica (diluida), que
puede lisar los hemates. La seudohematuria puede deberse a la ingestin de remolacha,
bayas, colorantes vegetales y uratos concentrados. La hematuria inicial sugiere un origen
uretral, la hematuria terminal suele ser de origen prosttico, y la sangre presente en toda la
miccin procede de la vejiga, el rin o el urter. La hematuria macroscpica se asocia a
tumores vesicales en un 21 % de los casos, pero esta asociacin es mucho menos frecuente en
el caso de la hematuria microscpica (2,2-12,5 %). El hallazgo de clulas dismrficas al valorar
cuantitativamente la hematuria sugiere que tiene su origen en las vas altas, especialmente
cuando va acompaado de cilindros de hemates. La presencia de hematuria junto con
proteinuria proporciona informacin adicional. El sistema de filtracin glomerular excluye casi
completamente las protenas con un peso molecular de ms de 250.000 Daltons, mientras que
las de menor peso molecular se filtran libremente y son absorbidas normalmente por las
clulas tubulares. La presencia de protenas de peso molecular elevado en la orina indica una
hemorragia de vas inferiores, mientras que la aparicin de protenas de bajo peso molecular
sugiere una lesin tubular. La evaluacin de los cocientes 1-microglobulina/albmina y 2-
macroglobulina/albmina ayuda a diferenciar la nefropata glomerular de la intersticial tubular
y la hemorragia de vas inferiores potencialmente asociada con una neoplasia urotelial y otras
causas posrenales como las infecciones urinarias. Se plantea un problema diagnstico especial
cuando coinciden dos o ms procesos patolgicos que producen los mismos sntomas. Por
ejemplo, tanto las neoplasias uroteliales como las infecciones urinarias producen hematuria.
En un paciente con ambos trastornos, si se trata y se suprime la infeccin, persistira el cncer.
Por consiguiente, es importante identificar la verdadera causa de los sntomas. Existe
hematuria en un 13 % de las poblaciones sometidas a controles selectivos; aproximadamente
un 20 % de los individuos tienen trastornos renales o vesicales importantes, y un 10 % de ellos
desarrollarn una neoplasia maligna. Por consiguiente, la hematuria es un importante
marcador biolgico de enfermedad que debe valorarse adecuadamente. El conocimiento de la
edad y el sexo del paciente facilita la interpretacin clnica de la hematuria, como puede verse
en la Tabla 8.2, en la que se recogen las causas de hematuria en relacin con la edad y el sexo
de los pacientes. Otras causas de hematuria son la trombosis de la vena renal, la hipercalciuria
y la vasculitis, as como los traumatismos como los producidos por la carrera y otros deportes,
y los acontecimientos o exposiciones profesionales. Para la valoracin clnica de la hematuria
se debe recurrir a la radiografa renal, la pielografa intravenosa (PIV) para descartar trastornos
de vas altas como clculos y tumores, y la cistoscopia (visualizacin del interior de la vejiga
mediante un instrumento con iluminacin) para descartar neoplasias vesicales, prostticas o
uroteliales. En las mujeres deben descartarse las causas vaginales sutiles. Independientemente
de la edad del paciente, estar indicada una exploracin clnica en caso de que presente
hematuria y, dependiendo de la etiologa identificada, pueden estar indicados controles
peridicos de seguimiento. El empleo de marcadores biolgicos recientemente identificados
en combinacin con la citologa convencional para valorar la hematuria nos permite confirmar
que no hemos pasado por alto ninguna neoplasia maligna oculta o incipiente (vase el
apartado siguiente sobre marcadores biolgicos). Para el especialista en medicina del trabajo
es muy importante determinar si la hematuria se debe a una exposicin txica o a una
neoplasia maligna oculta. El conocimiento de la exposicin y la edad del paciente son
parmetros crticos para adoptar una decisin teraputica responsable. Un estudio reciente ha
demostrado que la hematuria y el anlisis de marcadores biolgicos en las clulas urinarias
exfoliadas de la vejiga eran los dos mejores indicadores para detectar lesiones vesicales
premalignas. La hematuria aparece en todos los casos de lesin glomerular, en un 60 % de los
pacientes con cncer de vejiga y slo en un 15 % de los pacientes con neoplasias malignas
renales. Por consiguiente, la hematuria sigue siendo un sntoma cardinal de los trastornos
renales y posrenales, aunque el diagnstico definitivo puede ser complicado. 8.6 LOS
SISTEMAS RENAL Y URINARIO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO EL
CUERPO HUMANO 020 aos 4060 aos (mujeres) Glomerulonefritis aguda Infecciones
urinarias agudas Infecciones urinarias agudas Clculos Anomalas congnitas de vas urinarias
con obstruccin Tumores vesicales 2040 aos Ms de 60 aos (varones) Infecciones urinarias
agudas Hiperplasia prosttica benigna Clculos Tumores vesicales Tumores vesicales
Infecciones urinarias agudas 4060 aos (varones) Ms de 60 aos (mujeres) Tumores
vesicales Tumores vesicales Clculos Infecciones urinarias agudas Infecciones urinarias agudas
Fuente: Wyker 1991. Tabla 8.2 Causas ms frecuentes de hematuria, segn el sexo y la edad.
Pruebas de nefrotoxicidad: marcadores biolgicos Histricamente, la deteccin de toxinas en
el entorno laboral ha sido el principal mtodo para identificar posibles riesgos. Sin embargo,
no se conocen todas las sustancias txicas y, por consiguiente, no es posible controlarlas. Por
otra parte, la sensibilidad de los individuos es un factor que influye en el posible efecto de los
xenobiticos. Los marcadores biolgicos proporcionan ms oportunidades para definir el
riesgo individual. Para su descripcin y su correcta interpretacin, los marcadores biolgicos se
han clasificado segn el esquema que presentamos en la Figura 8.2. Al igual que en otras
alteraciones, es posible establecer una relacin entre los marcadores biolgicos de toxicidad
renal y genitourinaria y la sensibilidad, la exposicin, los efectos o la enfermedad. Los
marcadores biolgicos pueden ser genotpicos o fenotpicos, y pueden ser funcionales,
celulares o solubles en orina, sangre u otros lquidos corporales. Son ejemplos de marcadores
solubles las protenas, las enzimas, las citocinas y los factores de crecimiento. Para estudiar los
marcadores biolgicos puede buscarse el gen, el mensajero o la protena producida. Estos
sistemas variables complican an ms la valoracin y la seleccin de los marcadores biolgicos.
El estudio de las protenas tiene la ventaja de que son las molculas funcionales. El gen puede
no transcribirse, y la cantidad de mensajero puede no corresponderse con la protena
producida. En la Tabla 8.3.se ofrece una lista de criterios para la seleccin de los marcadores
biolgicos. El esfuerzo de los cientficos internacionales para cartografiar el genoma humano,
posibilitado por los avances de la biologa molecular, estableci las bases para identificar
marcadores biol- gicos de sensibilidad. En la mayora de las enfermedades humanas, en
especial las que se deben a la exposicin a txicos ambientales, interviene una constelacin de
genes que presentan una considerable diversidad gentica (polimorfismo gentico). Como ya
hemos sealado, un ejemplo de este producto gentico es el sistema enzimtico oxidativo P-
450, que puede metabolizar xenobiticos en el hgado, el rin o la vejiga. Existen factores de
sensibilidad que pueden controlar tambin los mecanismos de reparacin del ADN, influir en la
sensibilidad de diversas vas de sealizacin importantes en la carcinognesis (es decir, los
factores de crecimiento) o guardar relacin con procesos hereditarios que predisponen a la
enfermedad. Un ejemplo claro de factor de sensibilidad heredado es el fenotipo de acetilacin
lenta o rpida, que regula la acetilacin e inactivacin de determinadas aminas aromticas que
se sabe causan cncer de vejiga. Los marcadores biolgicos de sensibilidad no incluyen slo
genes que regulan la activacin de xenobiticos, sino tambin protooncogenes y oncogenes
supresores. En el control del crecimiento de las clulas tumorales intervienen diferentes
sistemas interrelacionados muy complejos, como un equilibrio entre los (proto) oncogenes
positivos y los oncogenes negativos (supresores). Los protooncogenes controlan el crecimiento
y desarrollo celulares normales, mientras que los oncogenes supresores controlan la divisin y
diferenciacin celulares normales. Otros genes pueden contribuir a procesos preexistentes,
como la propensin a la insuficiencia renal secundaria a alteraciones subyacentes como la
poliquistosis renal. Tambin pueden ser marcadores biolgicos los propios xenobiticos, los
metabolitos o marcadores como los aductos del ADN. En algunos casos el marcador biolgico
puede estar unido a una protena. Los marcadores biolgicos de exposicin pueden ser
tambin marcadores de efecto, si el efecto es pasajero. Si un marcador biolgico persiste,
puede convertirse en un marcador biolgico de enfermedad. Los marcadores biolgicos de
efecto tiles tienen una relacin muy estrecha con una sustancia txica y son indicadores de
exposicin. Para la deteccin de una enfermedad, un marcador biolgico tiene su mxima
especificidad si se expresa inmediatamente despus del comienzo de la enfermedad. Las
sensibilidad y especificidad previsibles de un marcador biolgico dependern de los riesgos y
las ventajas de ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.7 LOS SISTEMAS
RENAL Y URINARIO 8.7 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO De enfermedad
clnica De estructura/ funcin alterada De efecto biolgico precoz De dosis biolgic. eficaz De
dosis interna De exposicin De sensibilidad Los marcadores biolgicos representan un cambio
continuo, aunque sus diversas clases se muestran como categoras diferenciadas. Las flechas
gruesas indican progresin, en caso de producirse, y las lneas finas indican el impacto de la
sensibilidad en conjuncin con otros factores. Fuente: Committee on Biological Markers 1987.
Figura 8.2 Categoras de marcadores biolgicos. Utilidad clnica Consideraciones analticas
Marcador biolgico potente Estabilidad del reactivo Sensibilidad Precio del reactivo
Especificidad Necesidades de fijacin Valor predictivo negativo Reproducibilidad del ensayo
Valor predictivo positivo Parmetros sensibles a aparatos Papel funcional Contribucin al perfil
del marcador biolgico Secuencia en la oncognesis Adaptabilidad a sistemas automticos
Fuente: Hemstreet y cols. 1996. Tabla 8.3 Criterios de seleccin de los marcadores biolgicos.
la intervencin. Por ejemplo, un marcador biolgico como la F-actina, indicadora de
diferenciacin de las protenas citosquelticas, que aparece alterado en las fases precoces de
la carcinognesis, puede tener poca especificidad para la deteccin de estados precancerosos
debido a que no todos los individuos que presentan un marcador anormal desarrollan la
enfermedad. No obstante, puede ser til para seleccionar a los individuos y controlarles
mientras se les somete a quimioprevencin, siempre que el tratamiento no resulte txico. Es
muy importante conocer la relacin cronolgica y funcional entre los marcadores biol- gicos
para poder valorar el riesgo individual y comprender los mecanismos de carcinognesis y
nefrotoxicidad. Marcadores biolgicos de nefrotoxicidad Los marcadores biolgicos de
nefrotoxicidad pueden guardar relacin con la etiologa de la insuficiencia renal (prerrenal,
renal o posrenal) y con los mecanismos que intervienen en la patogenia del proceso. Este
proceso comprende la lesin y la reparacin de las clulas. Una lesin txica puede afectar a
las clulas, el glom- rulo, el intersticio o los tbulos, con la liberacin de los correspondientes
marcadores biolgicos. Los xenobiticos pueden afectar a ms de un compartimiento o
provocar cambios en los marcadores biolgicos debido a la interdependencia de las clulas
dentro del compartimiento. Los cambios inflamatorios, los procesos autoinmunes y los
fenmenos inmunolgicos potencian todava ms la liberacin de biomarcadores. Los
xenobiticos pueden atacar un compartimiento en algunos casos, y actuar sobre otro en
circunstancias diferentes. Un buen ejemplo es el del mercurio, que en condiciones agudas es
nefrotxico para el tbulo proximal y en condiciones crnicas afecta a las arteriolas. La
respuesta a la agresin puede dividirse en varias categoras fundamentales: hipertrofia,
proliferacin, degeneracin (necrosis y apoptosis, o muerte celular programada) y alteraciones
de las membranas. La mayora de los factores de sensibilidad estn relacionados con
nefropatas no asociadas a xenobiticos. Sin embargo, un 10 % de los casos de insuficiencia
renal se atribuyen a la exposicin ambiental a compuestos txicosoainduccin yatrgena por
diversos compuestos, los antibiticos,oaintervenciones como la administracin de contraste
radiolgico renal a un diabtico. En el lugar de trabajo puede resultar muy til la deteccin de
una insuficiencia renal subclnica antes de una posible exposicin nefrotxica adicional. Si se
sospecha que un compuesto es xenobitico e incide especficamente en la va causal de la
enfermedad, es posible intervenir para anular sus efectos. As pues, los marcadores biolgicos
de efecto eliminan muchos de los problemas que entraan el clculo de la exposicin y la
definicin de la sensibilidad individual. El anlisis estadstico de los marcadores biolgicos de
efecto en relacin con los marcadores biolgicos de sensibilidad y exposicin debera mejorar
la especificidad de los marcadores. Cuanto ms espec- fico sea el marcador biolgico del
efecto, menor tendrn que ser las muestras para poder identificar cientficamente las posibles
toxinas. Los marcadores biolgicos de efecto son el tipo ms importante de marcadores, y
relacionan la exposicin con la sensibilidad y la enfermedad. Ya hemos comentado la
combinacin de marcadores biolgicos celulares y solubles para distinguir entre la hematuria
de vas altas y la de vas bajas. En la Tabla 8.4 se incluye una lista de marcadores biolgicos
solubles que pueden provocar nefrotoxicidad celular. Hasta la fecha, ninguno de ellos, solos o
en batera, permite detectar la toxicidad subclnica con una sensibilidad aceptable. Algunos
problemas que plantea el uso de marcadores biolgicos solubles son la falta de especificidad,
la inestabilidad enzimtica, el efecto diluyente de la orina, las variaciones de la funcin renal y
las interacciones con protenas inespecficas que pueden enturbiar la especificidad del anlisis.
Un factor de crecimiento soluble que puede tener aplicacin clnica es el factor de crecimiento
epidrmico urinario (FCE), que puede ser excretado por el rin y tambin est alterado en
pacientes con carcinoma vesical de clulas de transicin. Se ha investigado la cuantificacin de
las urinarias, pero su utilidad es limitada debido a la imposibilidad de determinar el origen de
la enzima y a la falta de reproducibilidad de los ensayos. El empleo de enzimas urinarias y su
aceptacin universal avanzan con gran lentitud debido a los criterios restrictivos que acabamos
de mencionar. Las enzimas evaluadas son la alaminopeptidasa, la NAG y la fosfatasa alcalina
intestinal. La NAG es quiz el marcador ms aceptado para el control de las lesiones de las
clulas de los tbulos proximales, debido a su localizacin en el segmento S3 del tbulo. No es
fcil interpretar los resultados, ya que no se conocen la clula exacta de origen ni la causa
patol- gica de la actividad de la enzima urinaria. Adems, algunos frmacos, pruebas
diagnsticas y trastornos concomitantes (como el infarto de miocardio) pueden dificultar la
interpretacin. Otra posibilidad consiste en utilizar anticuerpos monoclonales como
marcadores biolgicos para identificar y cuantificar las clulas tubulares presentes en la orina
procedentes de diferentes zonas de la nefrona. La utilidad de este mtodo depender del
mantenimiento de la integridad de la clula que se vaya a cuantificar, para lo que habr que
fijar y manipular adecuadamente las muestras. Actualmente se dispone de anticuerpos
monoclonales que actan sobre clulas tubulares especficas y distinguen, por ejemplo, entre
las clulas de los tbulos proximales, de los tbulos distales o de los tbulos contorneados. El
microscopio de transmisin no permite distinguir adecuadamente las diferencias 8.8 LOS
SISTEMAS RENAL Y URINARIO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO EL
CUERPO HUMANO Factores inmunolgicos: Componentes de la matriz extracelular:
Humorales: anticuerpos y fragmentos de anticuerpos; componentes de la cascada del
complemento, y factores de coagulacin Colgenos Procolgeno Laminina Fibronectina
Celulares: linfocitos, fagocitos mononucleares, y otros efectores derivados de la mdula sea
(eosinfilos,, basfilos, neutrfilos y plaquetas) Linfocinas Molculas de adherencia Principales
antgenos de histocompatibilidad Especies que reaccionan al oxgeno y el nitrgeno Factores
de crecimiento y citocinas: factor de crecimiento de origen plaquetario, factor de crecimiento
epidmico, factor de crecimiento transformador,factor de necrosis tumoral, interleucina 1, etc.
Factores de transcripcin y protooncogenes: c-myc, c-fos, c-jun, c-Haras, c-Ki-ras, y Egr-1
Mediadores lipdicos: prostaglandinas Tromboxanos, leucotrienos y factor de activacin
plaquetaria Endotelina Protenas de shock trmico Fuente: Finn, Hemstreet y cols. en National
Research Council 1995. Tabla 8.4 Marcadores biolgicos potenciales asociados a daos
celulares. entre los leucocitos y diversos tipos de clulas tubulares, mientras que el
microscopio electrnico permite detectar el rechazo de un trasplante. Este problema debera
resolverse con tcnicas como el anlisis cuantitativo de alta velocidad de imgenes de
fluorescencia de las clulas tubulares teidas con anticuerpos monoclonales. En un futuro no
muy lejano ser posible detectar la nefrotoxicidad subclnica con una gran certidumbre tras
producirse la exposicin. Marcadores biolgicos de enfermedades malignas En muchos casos
los tumores slidos derivan de una serie de clulas con alteraciones bioqumicas que pueden o
no presentar alteraciones histolgicas o citolgicas. Algunas tecnologas, como el anlisis
cuantitativo de imgenes de fluorescencia, que pueden detectar con certeza marcadores
biolgicos asociados a alteraciones premalignas permitirn la quimioprevencin dirigida.
Pueden producirse alteraciones bioqumicas en un trastorno variado u ordenado.
Fenotpicamente, estos cambios se expresan mediante una progresin morfolgica gradual de
la atipia a la displasia, y por ltimo a una degeneracin maligna manifiesta. Conociendo el
papel funcional de un marcador biolgico y el momento de la secuencia de carcinognesis
en el que se expresa se puede concretar mejor su utilidad para identificar un trastorno
premaligno, para establecer un diagnstico precoz y para desarrollar una batera de
marcadores biolgicos para predecir las recidivas y la evolucin de los tumores. Se est
desarrollando un paradigma para la valoracin de los marcadores biolgicos que exige la
identificacin de los perfiles de marcadores biolgicos aislados y mltiples. Parece que el
cncer vesical sigue dos vas de desarrollo diferentes: una va de bajo grado aparentemente
relacionada con alteraciones del cromosoma 9, y una segunda va relacionada con una
alteracin del gen supresor P-53 en el cromosoma 17. Es evidente que en el desarrollo del
cncer intervienen numerosos factores genticos, y que resulta muy difcil definir los factores
genticos en cada individuo, especialmente cuando hay que establecer una relacin entre la
va gentica y una complejidad de exposiciones, quiz numerosas. En los estudios
epidemiolgicos realizados ha costado mucho reconstruir las exposiciones durante perodos
prolongados. Se estn identificando bateras de marcadores fenotpicos y genotpicos para
definir a los individuos de riesgo en cohortes laborales. En la Figura 8.3 presentamos un perfil
de marcadores biolgicos fenotpicos y su relacin con el cncer de vejiga; en esta figura
puede verse que la G-actina, un precursor proteico de la protena citosqueltica F-actina, es un
marcador de diferenciacin precoz y puede seguirse mediante las alteraciones secuenciales de
otros marcadores terminales intermedios como M344, DD23 y la ploidia del ADN. Todava
estn por determinar las bateras de marcadores biolgicos ms potentes para la deteccin y
el pronstico de los cuadros premalignos y del cncer manifiesto. A medida que se establezcan
criterios bioqumicos que puedan detectarse con aparatos puede ser posible detectar el riesgo
de enfermedad en momentos especficos del proceso patolgico. Diagnstico y tratamiento de
los trastornos renales y urinarios relacionados con el trabajo Nefropata preexistente Los
cambios experimentados por los sistemas asistenciales de todo el mundo obligan a plantearse
los problemas relacionados con cobertura mediante seguro y la proteccin de los trabajadores
ante una exposicin adicional. Una nefropata previa importante se manifiesta por una
creatinina srica elevada, glucosuria (azcar en la orina), proteinuria, hematuria y orina diluida.
Es necesario descartar inmediatamente causas sistmicas subyacentes, como la diabetes y la
hipertensin y, dependiendo de la edad del paciente, deben buscarse otras etiologas
congnitas, como los quistes renales mltiples. Por consiguiente, el anlisis de orina, tanto con
el microscopio como con tiras reactivas, para detectar posibles alteraciones bioqumicas y
celulares es muy til para el mdico del trabajo. Las pruebas para medir la creatinina
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.9 LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO
8.9 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO ............................... ...............
................ INICIO ENFERMEDAD DE CAMPO PROGRESIN TUMORAL INVERSION DE
ENFERMEDAD DE CAMPO (QUIMIOPREVENCION) CURSO CLINICO TRADICIONAL DEL
TRATAMIENTO CAMBIOS BIOQUIMICOS MARCADORES BIOLOGICOS Atipia Displasia CIS/TIS 1
Carcinoma G-actina P-300 DD23, ADN TRATAMIENTO CISTECTOMIA RESECCION BCG DMSO
95% correccin 91% correccin 69% correccin 10% correccin 1CIS, carcinoma in situ; TIS,
tumor in situ Fuente: Hemstreet y cols. 1996. Figura 8.3 Cuatro marcadores biolgicos, G-
actina, P-300, DD23 y ADN, en relacin con la progresin tumoral y la respuesta al tratamiento
quirrgico y la quimioprevencin. srica y el aclaramiento de creatinina estarn indicadas si la
presencia de hematuria, piuria o proteinuria importante sugiere una patologa subyacente.
Existen numerosos factores que tienen importancia para valorar el riesgo de progresin a una
nefropata crnica o una insuficiencia renal aguda. El primero de ellos es la limitacin
intrnseca o adquirida del rin para resistir la exposicin a los xenobiticos. En capacidad de
respuesta del rin a los nefrot- xicos, como un aumento de los txicos absorbidos o
alteraciones en el metabolismo renal, puede influir una anomala preexistente. Es
especialmente importante la disminucin de la capacidad de destoxificacin en los muy
jvenes o muy ancianos. En un estudio, la sensibilidad a la exposicin laboral guardaba una
relacin muy estrecha con los antecedentes familiares de nefropata, lo que pone de relieve la
importancia de la predisposicin hereditaria. Los procesos subyacentes, como la diabetes y la
hipertensin, aumentan la sensibilidad. Existen otros factores de sensibilidad mucho menos
frecuentes, como el lupus eritematoso y la vasculitis. En la mayora de los casos, el aumento de
la sensibilidad es multifactorial y comprende a menudo una batera de noxas que pueden
aparecer solas o simultneamente. Por consiguiente, el mdico laboral debe conocer los
antecedentes familiares de nefropata del paciente y los trastornos preexistentes que alteren
la funcin renal, as como cualquier enfermedad vascular o cardaca, especialmente en los
trabajadores de ms edad. Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda puede ser de
etiologa prerrenal, renal o posrenal. Suele ser consecuencia de una noxa aguda que da lugar a
una prdida rpida y progresiva de la funcin renal. Cuando se suprime el factor nefrotxico o
la causa desencadenante, la funcin renal se recupera progresivamente, con un descenso
gradual de la creatinina srica y una mejora de la capacidad renal de concentracin. En la Tabla
8.5 presentamos una lista de las causas profesionales de insuficiencia renal aguda. La
insuficiencia renal aguda por exposicin a dosis elevadas de xenobiticos ha sido muy til para
identificar los posibles factores etiolgicos que pueden contribuir tambin a formas ms
crnicas de nefropata progresiva. La insuficiencia renal aguda por obstruccin de la salida de
la orina como consecuencia de una alteracin benigna o una neoplasia maligna es
relativamente rara, pero las causas quirrgicas pueden aumentar su frecuencia. La ecografa
de vas urinarias altas permite identificar el problema obstructivo, cualquiera que sea el factor
contribuyente. La insuficiencia renal secundaria a frmacos o txicos industriales tiene un
ndice de mortalidad del 37 %, aproximadamente; el resto de los afectados mejora en mayor o
menor medida. La insuficiencia renal aguda puede deberse a diversas causas prerrenales que
tienen su origen en una isquemia renal como consecuencia de una disminucin prolongada de
la perfusin renal. Dos ejemplos son la insuficiencia cardaca y la obstruccin de la arteria
renal. La necrosis tubular puede deberse a un nmero cada vez mayor de nefrotxicos
presentes en los lugares de trabajo. Diferentes estudios culpan a los herbicidas y a los
plaguicidas. Segn un informe reciente, la intoxicacin por cicuta causaba el depsito en los
tbulos de miosina y actina procedentes de la degradacin de las clulas musculares, as como
un descenso agudo de la funcin renal. El endosulfn, un insecticida, y el acetato de
trifeniltina, una organotina, fueron clasificados inicialmente como neurotoxinas, pero
recientemente han sido relacionados con la necrosis tubular. Informes anecd- ticos sobre
otros casos ponen de manifiesto la necesidad de encontrar marcadores biolgicos para poder
identificar txicos subclnicos ms sutiles que pueden no haber provocado todava
exposiciones txicas a dosis elevadas. Los signos y sntomas de la insuficiencia renal aguda son:
supresin de la excrecin urinaria (anuria); oliguria (disminucin de la excrecin urinaria);
disminucin de la capacidad de concentracin del rin, y/o un aumento del potasio srico
que puede detener el corazn en fase de relajamiento (parada diast- lica). El tratamiento
consiste en medidas de mantenimiento clnico y, siempre que sea posible, en la supresin de la
exposicin a la sustancia txica. El aumento del potasio srico o la retencin excesiva de
lquido son los dos indicadores fundamentales para proceder a la hemodilisis o la dilisis
peritoneal, dependiendo la eleccin de la estabilidad cardiovascular del paciente y del acceso
vascular para la hemodilisis. El nefrlogo, un especialista en rin, es la pieza clave en la
estrategia de tratamiento de estos pacientes, que pueden necesitar adems la intervencin de
un especialista en ciruga urolgica. Tras una insuficiencia renal, el tratamiento a largo plazo
depende en gran medida del grado de recuperacin y rehabilitacin y del estado de la salud
general del paciente. Conviene que ste reanude una actividad laboral limitada y que evite las
condiciones que acenten la patologa subyacente. Los pacientes con piuria o hematuria
persistente requieren un seguimiento muy cuidadoso, posiblemente con marcadores
biolgicos, durante los dos aos siguientes a su recuperacin. Nefropata crnica Las
nefropatas crnicas o terminales suelen ser secundarias a un proceso subclnico crnico
continuo en el que intervienen diferentes factores, la mayora de los cuales no se conocen
bien. La glomerulonefritis, las causas vasculares y la hipertensin son factores contribuyentes
importantes. Otros factores son la diabetes y las sustancias nefrotxicas. Los pacientes
afectados presentan aumentos progresivos de los niveles sricos de nitr- geno ureico en
sangre, creatinina y potasio, as como oliguria (disminucin de la excrecin urinaria). Se
necesitan marcadores biolgicos o bateras de marcadores biolgicos ms perfeccionados para
identificar con mayor precisin la nefrotoxicidad subclnica. El mdico del trabajo debe utilizar
mtodos de valoracin no invasivos, muy especficos y reproducibles. Ningn marcador
biolgico cumple por el momento estos criterios para poder aplicarse a gran escala. Las
nefropatas crnicas pueden deberse a diferentes sustancias nefrotxicas, y la patogenia se
conoce mejor en unos casos que en otros. En la Tabla 8.6 presentamos una lista de sustancias
nefrotxicas y los lugares donde ejercen su toxicidad. Como ya hemos sealado, las toxinas
pueden atacar al glomrulo, a diferentes segmentos de los tbulos o a las clulas intersticiales.
La 8.10 LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO EL CUERPO HUMANO Isquemia renal Necrosis tubular Hemoglobinuria,
mioglobinuria Shock traumtico Mercurio Arsnico Shock anafilctico Cromo Sndrome de
aplastamiento Intoxicacin aguda por monxido de carbono Arsnico Acido oxlico Impacto de
un rayo Golpe de calor Tartratos Etilenglicol Tetracloruro de carbono Tetracloroetano Fuente:
Crepet 1983. Tabla 8.5 Causas principales de insuficiencia renal aguda de origen profesional.
exposicin a un xenobitico puede producir hematuria, piuria, glucosuria, aminoaciduria,
frecuencia urinaria y disminucin de la excrecin urinaria. No se conocen con exactitud los
mecanismos de la lesin renal producida por muchos nefrotxicos, pero la identificacin de
marcadores biolgicos especficos de nefrotoxicidad debera ayudarnos a resolver este
problema. Aunque la prevencin de la vasoconstriccin protege en parte al rin, en la
mayora de los casos persiste la lesin tubular. A modo de ejemplo, la toxicidad del plomo es
fundamentalmente de tipo vascular, mientras que el cromo a dosis reducidas afecta a las
clulas de los tbulos proximales. Parece que estos compuestos alteran la maquinaria
metablica de las clulas. Se ha observado una relacin entre diferentes formas mercuriales y
una nefrotoxicidad elemental aguda. El cadmio, a diferencia del mercurio y de otros muchos
nefrotxicos industriales, ataca primero a las clulas de los tbulos proximales. CANCERES
RENALES Y URINARIOS CANCERES RENALES Y URINARIOS Timo Partanen, Harri Vainio, Paolo
Boffetta y Elisabete Weiderpass Cncer de rin Epidemiologa Histricamente, dentro del
cncer de rin se han incluido todas las neoplasias malignas del sistema renal (carcinoma de
clulas renales (CCR), CIE-9 189.0; de la pelvis renal, CIE-9 189.1, y del urter, CIE-9 189.2) o
nicamente el CCR. Esta clasificacin ha originado cierta confusin en los estudios
epidemiolgicos, lo que ha obligado a revisar los datos publicados previamente. El CCR
representa un 75-80 % del total, y el resto son fundamentalmente carcinomas de clulas de
transicin de la pelvis y el urter. Es conveniente separar estos dos tipos de neoplasias, ya que
ambas tienen una patogenia bastante diferente, y tambin son distintos los factores de riesgo
epidemiolgico y los signos y sntomas de ambos trastornos. En esta seccin nos centraremos
en el estudio del CCR. El principal factor de riesgo conocido de cncer de rin es el
tabaquismo, seguido por factores de riesgo profesionales y ambientales sospechados pero
poco definidos. Se calcula que la supresin del tabaquismo reducira la incidencia del cncer de
rin un 30-40 % en los pases industrializados, pero no se conocen bien los factores
profesionales determinantes de CCR. Se ha calculado que el riesgo para la poblacin atribuible
a exposiciones profesionales oscila entre cero, basado en la carcinognesis reconocida, y el 21
%, basado en un estudio de casoscontroles llevado a cabo en diversos centros y lugares de
trabajo de la regin de Montreal (Canad). Los marcadores biolgicos precoces de efecto en
combinacin con los marcadores biol- gicos de exposicin deben ayudarnos a aclarar los
factores de riesgo importantes. En estudios epidemiolgicos se ha descubierto que existe un
riesgo aumentado de cncer de rin en varias profesiones y sectores. No obstante, las
pruebas existentes no son concluyentes, con la posible excepcin de los productos empleados
en la limpieza en seco y de las exposiciones en el proceso de refinado del petrleo. El anlisis
estadstico de los datos epidemiolgicos de exposicin en relacin con los marcadores
biolgicos de sensibilidad y efecto permitir desentraar otros factores etiolgicos. En diversos
estudios epidemiolgicos se han asociado determinadas industrias, profesiones y exposiciones
profesionales con un aumento del riesgo de carcinoma de clulas renales. El patrn que se
desprende de esos estudios no es totalmente constante. Las refineras de petrleo, las
imprentas, la limpieza en seco y la conduccin de camiones son algunos ejemplos de trabajos
asociados a un mayor riesgo de cncer de rin. Los granjeros suelen estar menos expuestos al
cncer de rin, pero un estudio dans ha relacionado la exposicin prolongada a los
insecticidas y los herbicidas con un riesgo de CCR casi cuatro veces mayor. Es necesario
confirmar estos resultados con datos independientes, incluida la especificacin de la posible
naturaleza causal de esta asociacin. Otros productos que podran guardar alguna relacin con
el CCR son: diversos disolventes y derivados de hidrocarburos; productos del refinado del
petrleo; petrleo, alquitrn y productos de la brea; gases de combustin de la gasolina;
combustible para reactores; emisiones de motores diesel y a reaccin; compuestos de
arsnico; cadmio; compuestos de cromo (VI); compuestos inorgnicos de plomo, y amianto.
Algunos estudios epidemiolgicos han relacionado la exposicin laboral a los vapores de la
gasolina con riesgo de cncer de rin, en algunos casos del tipo dosis-respuesta, un
fenmeno observado en la rata macho expuesta a vapores de gasolina sin plomo. Estos
hallazgos adquieren una cierta importancia potencial, dada la exposicin generalizada de las
personas a los vapores de la gasolina en las estaciones de servicio y el reciente aumento de la
incidencia del cncer de rin. La gasolina es una mezcla compleja de hidrocarburos y aditivos,
incluido el benceno, un conocido cancergeno humano. El riesgo de cncer de rin no guarda
una relacin constante con las clases sociales, aunque a veces se ha asociado un aumento del
riesgo con las clases socioeconmicas ms privilegiadas. Sin embargo, en algunas poblaciones
se ha observado un gradiente inverso, y en otras no se ha podido establecer un patrn
definido. Posiblemente estas variaciones guarden relacin con el estilo de vida. Estudios
realizados con emigrantes ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.11
CANCERES RENALES Y URINARIOS 8.11 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO
Tbulo proximal Glomrulo Antibiticos Cefalosporinas Aminoglucsidos Antineoplsicos
Nitrosoureas Cisplatino y anlogos Inmunocomplejos Antibiticos aminoglucsidos
Aminonuclesido de puromicina Adriamicina Penicilamina Contrastes radiolgicos Tbulo
distal/conducto colector Hidrocarburos halogenados Clorotrifluoroetileno Hexafluropropeno
Hexaclorobutadieno Tricloroetileno Cloroformo Tetracloruro de carbono Litio Tetraciclinas
Anfotericina Fluoruro Metoxiflurano Acido maleico Papila Citrinina Metales Mercurio Nitrato
de uranilo Cadmio Cromo Aspirina Fenacetina Paracetamol Antiinflamatorios no esteroideos 2-
Bromoetilamina Fuente: Tarloff y Goldstein 1994. Tabla 8.6 Segmentos de la nefrona
afectados por sustancias txicas seleccionadas. demuestran que el riesgo de CCR se va
igualando con los niveles de la poblacin del primer pas, lo que sugiere que los factores
ambientales son importantes en el desarrollo de esta neoplasia maligna. Salvo el
nefroblastoma (tumor de Wilms), que es una neoplasia infantil, el cncer de rin suele
aparecer a partir de los 40 aos de edad. En conjunto, se calcula que en 1985 se produjeron
unos 127.000 nuevos casos de cncer de rin (incluyendo el CCR y el carcinoma de clulas de
transicin (CCT) de la pelvis renal y el urter), lo que equivale al 1,7 % de la incidencia total del
cncer en el mundo. La incidencia del cncer de rin vara de unas poblaciones a otras. Se ha
medido una incidencia elevada en ambos sexos en Norteamrica, Europa, Australia y Nueva
Zelanda, y una incidencia reducida en Melanesia, Africa central y oriental y el este y el sureste
asi- ticos. La incidencia del cncer de rin ha ido aumentando en la mayora de los pases
occidentales, pero se ha estancado en algunos de ellos. En 1985, la incidencia normalizada por
edades alcanz valores mximos en Norteamrica y en Europa occidental, septentrional y
oriental, y tuvo su menor incidencia en Africa, Asia (con la excepcin de los varones japoneses)
y el Pac- fico. El cncer de rin es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, y en
algunos pases se encuentra entre las diez neoplasias ms frecuentes. El carcinoma de clulas
de transicin (CCT) de la pelvis renal se asocia con agentes etiolgicos parecidos a los del
cncer de vejiga, como las infecciones crnicas, los clculos y los analg- sicos que contienen
fenacetina. La nefropata de los Balcanes, una nefropata crnica lentamente progresiva y
mortal prevalente en los pases balcnicos, se asocia a una mayor incidencia de tumores de la
pelvis renal y el urter. Se ignoran las causas de esta nefropata. Se ha relacionado su
desarrollo con una exposicin excesiva a la ocratoxina A, un posible cancergeno humano, pero
no se puede descartar el papel de otros agentes nefrot- xicos. La ocratoxina A es una toxina
producida por unos hongos que pueden encontrarse en muchos alimentos, especialmente en
los cereales y los derivados del cerdo. Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de rin El
patrn de sntomas del CCR vara de unos pacientes a otros, incluso hasta la fase en la que
aparecen metstasis. Debido a la situacin de los riones y a la movilidad de las estructuras
contiguas a la masa en expansin, estos tumores son a menudo muy grandes en el momento
de su deteccin clnica. Aunque el sntoma primordial del CCR es la hematuria, sta aparece
ms tarde que en los tumores de clulas de transicin debido a la localizacin intrarenal del
CCR. Se ha considerado al CCR como el sueo mdico de los mdicos pero la maldicin de
los cirujanos debido a la interesante constelacin de sntomas relacionados con los sndromes
paraneoplsicos. Se han encontrado sustancias que aumentan el nmero de hemates, calcio y
factores que simulan una funcin suprarrenal anormal, y tambin se han observado masas
abdominales, prdida de peso, fatiga, dolor, anemia, alteraciones de la funcin heptica e
hipertensin. Los facultativos solicitan cada vez con ms frecuencia tomografas axiales
computadorizadas (TAC) y ecografas del abdomen y, debido a ello, se calcula que un 20 % de
los CCR se diagnostican de forma casual durante el estudio de otros problemas mdicos. La
valoracin clnica de un caso de CCR incluye una exploracin fsica para identificar una masa en
el costado, que aparece en el 10 % de los pacientes. Una radiografa renal con contraste puede
delimitar una masa renal, y la ecografa o el TAC suelen confirmar la naturaleza slida o
qustica de la tumoracin. Estos tumores estn muy vascularizados y presentan un aspecto
caracterstico cuando se inyecta un contraste radiopaco en la arteria. Puede realizarse una
arteriografa para embolizar el tumor si es muy grande o para definir su aporte arterial si se va
a practicar una nefrectoma parcial. Para obtener una muestra de un posible CCR se puede
recurrir a la aspiracin con aguja fina. Los CCR localizados se extirpan quirrgicamente con los
ganglios linfticos regionales; durante la intervencin es importante ligar precozmente la
arteria y la vena. El paciente puede mejorar sintomticamente con la reseccin de tumores
grandes o sangrantes que hayan metastatizado, pero la supervivencia no aumenta. En los
tumores metastticos puede conseguirse un control localizado del dolor mediante la
radioterapia, pero el tratamiento de eleccin para los cuadros metastticos consiste en la
administracin de modificadores de la respuesta biolgica (interleucina 2 o interfern ),
aunque a veces se utiliza la quimioterapia sola o en combinacin con otras formas de
tratamiento. Algunos marcadores, como el gen del cncer que se observa en el cromosoma 3
de las familias con cncer y en la enfermedad de von Hippel-Lindau pueden servir de
marcadores biolgicos de sensibilidad. Aunque se han notificado antgenos marcadores
tumorales del CCR, actualmente no disponemos de los medios para detectarlos
adecuadamente en la orina o la sangre con la sensibilidad y la especificidad adecuadas. Debido
a la escasa prevalencia de esta enfermedad en la poblacin general, hay que utilizar una
prueba muy especfica y sensible para poder detectarla precozmente. Se podra examinar
selectivamente a los grupos de trabajadores en riesgo mediante la ecografa. La deteccin de
estos tumores sigue representando un desafo para los cientficos generales, los epidemilogos
moleculares y los mdicos. Cncer de vejiga Epidemiologa Ms del 90 % de las neoplasias
vesicales de Europa y Norteam- rica son carcinomas de clulas de transicin (CCT). Los
carcinomas de clulas escamosas y los adenocarcinomas representan el 5 % y el 1 %,
respectivamente, de los tumores vesicales en esas regiones. Los diversos tipos histopatolgicos
de los tumores vesicales tienen una distribucin muy diferente en regiones como Oriente
Prximo y Africa, zonas en las que el cncer de vejiga se asocia a la esquistosomiasis. Por
ejemplo, en Egipto, donde la esquistosomiasis es endmica y el cncer de vejiga es el principal
problema oncognico, el tipo ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas, pero la
incidencia del CCT est aumentando con el tabaquismo. El siguiente comentario se centra en el
CCT. El cncer de vejiga sigue siendo una patologa muy importante. En 1980 representaba el
3,5 % de las neoplasias malignas diagnosticadas en el mundo. En 1985 ocupaba el puesto
nmero 11 por su frecuencia a nivel mundial, siendo el octavo en frecuencia entre los
hombres, con una previsin total de 243.000 nuevos casos. Se observa un pico de incidencia en
el sptimo decenio de vida, y a nivel mundial la relacin hombres/mujeres es
aproximadamente de tres a uno. La incidencia ha ido aumentando en casi todas las
poblaciones europeas, especialmente en los varones. En Dinamarca, que tiene una incidencia
anual de las ms altas del mundo (45 por 100.000 en hombres y 12 por 100.000 en mujeres), la
tendencia ha sido ltimamente a un aumento an mayor del 8-9 % cada cinco aos. En Asia, la
incidencia muy elevada medida entre los chinos de Hong Kong ha ido disminuyendo de forma
sostenida, pero la incidencia del cncer de vejiga en ambos sexos sigue siendo mucho mayor
que en otras zonas asiticas, y ms del doble de la observada en los chinos de Shanghai o
Singapur. Tambin es muy alta la incidencia del cncer de vejiga entre los chinos de Hawai. El
tabaquismo es el factor etiolgico ms importante en el cncer vesical, y las exposiciones
laborales ocupan el segundo 8.12 CANCERES RENALES Y URINARIOS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y
SEGURIDAD EN EL TRABAJO EL CUERPO HUMANO lugar en importancia. Se ha calculado que el
tabaco es el responsable de un tercio de los casos de cncer vesical fuera de las regiones en las
que la esquistosomiasis es endmica. Se ha cifrado el nmero de casos de cncer vesical
achacables al tabaquismo en 1985 en ms de 75.000 en todo el mundo, y puede causar la
mitad de los casos en las naciones occidentales. El hecho de que no todas las personas que
fuman cantidades parecidas desarrollan cncer de vejiga con la misma frecuencia sugiere que
los factores genticos son importantes en el control de la sensibilidad. Dos aminas aromticas,
el 4-aminobifenilo y la 2-naftilamina, son cancergenos relacionados con el tabaco; se
encuentran en mayores concentraciones en el tabaco negro (secado al aire) que en el
tabaco rubio (secado con humos). El tabaquismo pasivo aumenta los aductos en la sangre, y
se ha establecido una relacin dosis-respuesta de la formacin de aductos con el aumento del
riesgo de cncer de vejiga. Se han observado niveles ms elevados de formacin de aductos en
los fumadores de cigarrillos que son acetiladores lentos en comparacin con los acetiladores
rpidos, lo que sugiere que la capacidad de acetilacin genticamente heredada puede ser un
marcador biolgico de sensibilidad importante. La menor incidencia del cncer de vejiga en los
negros que en los blancos puede atribuirse a la conjugacin de los intermediarios metab-
licos cancergenos por sulfotransferasas que producen electr- filos. Los sulfatos fenlicos
destoxificados pueden proteger el urotelio. Se ha sealado que la sulfotransferasa heptica
tiene una mayor actividad sobre las N-hidroxiarilaminas en los negros que en los blancos. Esto
podra dar lugar a una disminucin de los N-hidroximetabolitos libres que actan como
cancergenos. El cncer vesical profesional es uno de los cnceres laborales antes conocidos y
mejor documentados. El primer caso identificado de cncer vesical de origen profesional
apareci unos 20 aos despus del surgimiento de la industria de colorantes sintticos en
Alemania. En los ltimos 25 aos se han descubierto muchos otros trabajos como riesgos
profesionales de cncer vesical. Las exposiciones profesionales pueden contribuir hasta a un
20 % de los tumores vesicales. Estn expuestos en el entorno laboral los trabajadores que
manipulan breas de alquitrn de carbn, los que intervienen en la gasificacin del carbn y la
produccin de caucho, aluminio, auramina y magenta, as como los peluqueros y barberos. Se
ha comprobado que las aminas aromticas producen cncer vesical en trabajadores de
muchos pases. Entre esos productos destacan la 2-naftilamina, la bencidina, el 4-nitrobifenilo
y la 3,3-diclorobencidina. Otras dos aminas aromticas, la 4,4-metilendianilina (MD) y la 4,4-
metilen-bis-2-cloroanilina (MOCA) se encuentran entre los posibles cancergenos vesicales ms
utilizados. Todava quedan por identificar otros cancergenos asociados a las exposiciones
industriales; sin embargo, las aminas aromticas son muy frecuentes en el entorno laboral.
Exploracin selectiva y diagnstico del cncer de vejiga La exploracin selectiva del cncer de
vejiga sigue recibiendo atencin, en un intento de diagnosticarlo antes de que empiece a
producir sntomas y, presumiblemente, responda peor a los tratamientos curativos. Como
posibles pruebas selectivas se han considerado la citologa de la orina evacuada y la bsqueda
de hematuria en el anlisis de orina. Una cuestin fundamental en esta exploracin selectiva
es la forma de identificar los grupos de alto riesgo y a los posibles afectados dentro de estos
grupos. Los estudios epidemiolgicos permiten identificar los grupos de riesgo, mientras que
los marcadores biolgicos permiten identificar a los individuos potencialmente afectados
dentro de esos grupos. En general, la exploracin selectiva para el cncer vesical de origen
profesional mediante las pruebas de hematuria y la citologa de Papanicolau no ha resultado
muy eficaz. Se puede mejorar la deteccin del cncer vesical utilizando la prueba del hemastick
durante 14 das descrita por Messing y sus colaboradores. Se obtuvo un resultado positivo al
menos una vez en el 84 % de 31 pacientes con cncer de vejiga como mnimo dos meses antes
del diagnstico cistoscpico de la enfermedad. Esta prueba da falsos positivos en un 16-20 %
de los casos, la mitad de los cuales no presenta ninguna alteracin urolgica. Su coste reducido
puede convertirla en una prueba til en una exploracin selectiva en dos fases en combinacin
con los marcadores biolgicos y la citologa (Waples y Messing 1992). En un estudio reciente,
el anlisis cuantitativo de imgenes de fluorescencia con el anticuerpo monoclonal DD23
permiti detectar el cncer de vejiga en clulas uroteliales exfoliadas. Se consigui una
sensibilidad del 85 % y una especificidad del 95 % en una mezcla de carcinomas de clulas de
transicin de grado inferior y elevado, incluidos tumores TaT1. El antgeno tumoral M344
combinado con la ploidia de ADN obtuvo una sensibilidad cercana al 90 %. Estudios recientes
indican que la mejor opcin puede ser la combinacin de marcadores biolgicos con las
pruebas de hematuria. En la Tabla 8.7 se resume una lista de las aplicaciones de la citologa
urinaria de fluorescencia cuantitativa combinada con marcadores biolgicos. Los cambios
genticos, bioqumicos y morfolgicos precoces en las clulas asociados con cuadros
premalignos respaldan la idea de que es posible identificar a los individuos en riesgo aos
antes de que desarrollen una neoplasia maligna manifiesta. La combinacin de marcadores
biolgicos de sensibilidad y de efecto permitir seguramente detectar a los individuos de
riesgo con una ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 8.13 CANCERES
RENALES Y URINARIOS 8.13 EL CUERPO HUMANO 8. SISTEMAS RENAL Y URINARIO Deteccin
del CIS1 y cncer de vejiga: Control del tratamiento quirrgico: Control vesical tras RTUTV2
Control de vas urinarias altas Control del remate uretral Control de derivaciones urinarias
Control del tratamiento intravesical Eleccin del tratamiento intravesical Control de los efectos
del tratamiento con lser Valoracin de pacientes con hematuria Determinacin de la
necesidad de la cistoscopia Estudio selectivo de poblaciones de alto riesgo: Grupos de
exposicin profesional Grupos de drogadictos con riesgo de cncer de vejiga Criterios de
decisin para: Cistectoma Reseccin ureteral segmentaria o nefroureterectoma Otras
indicaciones: Deteccin de fstulas enterovesicales Tumores extraurolgicos que invaden las
vas urinarias Definicin de quimioterpicos eficaces Control de la eficacia de la quimioterapia
1 CIS, carcinoma in situ. 2 RTUTV, reseccin transuretral de un tumor vesical. Fuente:
Hemstreet y cols. 1996. Tabla 8.7 Aplicaciones de la citologa urinaria. precisin an mayor.
Estos avances son posibles gracias a las nuevas tecnologas capaces de cuantificar los cambios
moleculares fenotpicos y genotpicos a nivel unicelular y que, por consiguiente, permiten
identificar a los individuos en riesgo. La valoracin del riesgo en cada caso facilita el control
estratificado y rentable de grupos elegidos para la quimioprevencin dirigida. El cncer de
vejiga tiene unos sntomas parecidos a los de una infeccin urinaria y puede producir disuria,
frecuencia urinaria y aparicin de clulas sanguneas y purulentas en la orina. Dado que los
sntomas de una infeccin urinaria pueden ser el anuncio de un tumor vesical, especialmente si
se acompaan de hematuria macroscpica en pacientes mayores, es necesario confirmar la
presencia de bacterias y mantenerse alerta. Si un paciente tratado de una infeccin urinaria no
mejora inmediatamente, hay que remitirlo al urlogo para un estudio ms completo. La
valoracin diagnstica del cncer vesical exige en primer lugar una pielografa intravenosa
(PIV) para descartar una posible anomala de vas altas (pelvis renal o urteres). Para confirmar
el diagnstico hay que examinar la vejiga con un cistoscopio y obtener varias muestras de
biopsia con un instrumento con luz introducido por la uretra para determinar si el tumor es
invasivo o no invasivo (es decir, papilar o CIS). Las biopsias aleatorias de la vejiga y la uretra
prosttica ayudan a definir la cancerizacin por campos y los cambios de efecto por campos.
Los pacientes con trastornos no invasivos requieren un control muy estrecho, ya que estn
expuestos a posteriores recidivas, aunque no es frecuente que se produzca una progresin en
el estadio y el grado de sus lesiones. Los pacientes que presentan un cncer vesical de grado
avanzado o que ha invadido la lmina propia corren el mismo riesgo de recidivas, pero las
probabilidades de una progresin en el estadio tumoral son mucho mayores. Debido a ello, se
les suele someter a una reseccin transuretral y a la instilacin intravesical de agentes inmuno
o quimioteraputicos. Los pacientes con tumores que han invadido la muscular propia o
estructuras ms profundas suelen presentar ya metstasis, y raras veces pueden recibir
tratamiento conservador. Sin embargo, aunque se les practique una cistectoma total (el
tratamiento estndar para el cncer de vejiga que ha invadido el msculo vesical), un 20-60 %
acaban sucumbiendo a su enfermedad, debido casi siempre a las metstasis. Cuando ya
existen metstasis regionales o distantes en el momento del diagnstico, los ndices de
supervivencia a los 5 aos descienden al 35 y al 9 %, respectivamente, a pesar de utilizar un
tratamiento agresivo. La quimioterapia sistmica del cncer vesical metasttico ha mejorado
mucho, y se han comunicado ndices de respuesta completa del 30 %. Estudios recientes
sugieren que el empleo de la quimioterapia antes de la cistectoma puede aumentar la
supervivencia en pacientes escogidos. El estadiaje del cncer de vejiga permite predecir el
potencial biolgico de progresin, metstasis o recidiva en el 70 % de los casos. Para dicho
estadiaje suele precisarse la TAC para descartar las metstasis hepticas, la gammagrafa sea
para descartar la diseminacin sea y la radiografa o la TAC de trax para descartar las
metstasis pulmonares. Hay que seguir buscando marcadores biolgicos en el tumor y en la
regin del cncer vesical que permitan predecir qu tumores van a metastatizar o recidivar. La
accesibilidad de las clulas vesicales exfoliadas presentes en las muestras de orina
seguramente nos permitir utilizar marcadores biolgicos para controlar las recidivas y
prevenir el cncer.