MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa

Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

TEMA 10. EL DETERIORO SENSORIAL COMO SNDROME GERITRICO

1. Introduccin 4. Alteracin auditiva
2. Consecuencias del dficit sensorial 5. Alteracin visual
3. Afectaciones de los dos sentidos: 6. Caso clnico
hipoacusia-alteracin visual (Dual 7. Alucinaciones visuales
Sensory Impairment) 8. Gusto y olfato

1. Introduccin
Los sentidos nos proporcionan informacin vital que permite relacionarnos con el mundo que nos rodea de
manera segura e independiente. stos se llevan a cabo por los rganos sensoriales, los cuales convierten
diferentes tipos de energa a impulsos nerviosos, que luego se transmiten al SNC, encargado de interpretar
el estmulo y se decide la respuesta ante l.
El deterioro sensorial se considera un sndrome geritrico dada la importante clnica que conlleva. En este
tema, hablaremos principalmente de las alteraciones en la audicin y la visin, frecuentemente presentes en
gente mayor ya que su prevalencia aumenta con la edad. stas repercuten de una manera importante en la
relacin del paciente con su entorno.
No obstante, pese a que tengamos el deterioro muy presente, ste se tiende a infravalorar u obviar en la
prctica clnica por ageismo: estas alteraciones suelen asumirse errneamente como procesos fisiolgicos
propios de la edad, y derivados del envejecimiento, quitndoles la importancia que merecen. De esta manera,
tanto su prevencin como su tratamiento se ven limitados debido a un enfoque incorrecto por parte de los
responsables sanitarios.
A nivel visual, por ejemplo, los cambios normales del envejecimiento englobaran defectos en la acomodacin,
una tendencia de los prpados a caer, incluso existe cierta fotofobia nocturna La presbicia o la aparicin de
cataratas son ya consideradas como patologa.

2. Consecuencias del dficit sensorial

Aislamiento social: pacientes con dficit auditivo tienen que preguntar constantemente lo que se les
dice, pudiendo llegar a provocarles una sensacin de vergenza e impidiendo su participacin en
conversaciones, llevando a un aislamiento social.
Depresin: muchos se ven obligados a renunciar a sus hobbies o actividades de ocio y adems estn
aislados de su entorno entristecindoles terriblemente. La dependencia tambin es un factor que
influye en la aparicin de depresin.
Cadas: no ven y/o oyen por dnde andan. Las consecuencias de ellas presentan una alta morbilidad
y coste socioeconmico ya que muchos pacientes presentan fracturas, sndrome confusional e
ingresan tras stas.
Fracturas.
Deterioro funcional.
Prdida de la independencia.
Imposibilidad de realizar actividades de ocio.
Sndrome de alteracin dual: existe un dficit tanto auditivo como visual. Quedan ms aislados y es
ms frecuente la depresin.

97
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

3. Alteracin sensorial dual: hipoacusia-alteracin visual (Dual Sensory Impairment)

El deterioro de ambos sentidos se encuentra muy frecuentemente en las personas mayores. De hecho, no se
han hecho estudios que abarquen un nmero suficiente de poblacin como para saber la prevalencia real.
No obstante, estas dos afectaciones ya son altas de por s por lo que en conjunto presentan una prevalencia
mucho mayor que la registrada. Aqu algunos ejemplos:
As como pacientes con hipoacusia pueden recurrir a leer los labios para comunicarse, aquellos que
tengan ambos sentidos afectados pierden este mecanismo compensatorio limitndolos mucho ms.
No slo presentan la imposibilidad de lectura o de or la radio por separado, sino que adems no
pueden ni or ni ver la televisin en su conjunto.
Por lo tanto, es mucho ms frecuente el aislamiento, depresin y cadas en conjunto que por separado.

Es importante entender que un dficit

sensorial dual puede llegar a alterar de
una manera muy importante la vida de
los pacientes. Hay que recordar que
stos suelen contar con alguna
patologa de base (diabetes, HTA), la
cual requiere un tratamiento con
frmacos, cuyo cumplimiento se ve
alterado. El dficit sensorial en estos
casos, por tanto, conlleva a un mayor
impacto en la patologa global del
paciente por este motivo.

4. Alteracin auditiva
4.1. Definicin y fisiopatologa
La presbiacusia es la prdida de audicin progresiva, gradual y simtrica
en una persona mayor. Existen diferentes mecanismos que contribuyen
a diferentes niveles. Puede existir una alteracin a nivel perifrico
debido a un envejecimiento de las clulas ciliares, por una prdida
neuronal importante, un aumento de la rigidez de la cadena sea del
odo medio, por una menor produccin de endolinfa
Adems, se puede producir por alteracin a nivel central. El SNC procesa e interpreta toda la informacin
nerviosa traducida y hay muchos componentes que pueden afectarlo dificultando estas capacidades. Por
ejemplo, afectaciones vasculares.
Los factores externos que intervienen en estos dos rganos son:
Gentica Frmacos: hay que fijarse en los frmacos
Sexo: mayor prevalencia en hombres. de uso comn (gentamicina) que
Ruido empeoran la audicin.

98
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

4.2. Epidemiologa
80% de las prdidas auditivas ocurren en los ancianos.
30% de las personas entre 65 y 74 aos y 47% de las personas de 85 aos.
Ms frecuente en los hombres.

4.3. Factores de riesgo

Exposicin al ruido Hipertensin
Historia familiar Frmacos ototxicos
Tabaco Componente gentico de predisposicin
Diabetes mellitus

4.4. Tipos de hipoacusia

Neurosensorial: En las personas mayores, >90% de casos con hipoacusia se deben a la presbiacusia
(prdida de audicin asociada a la edad). En esta intervienen muchos factores y se produce de forma
progresiva, gradual y bilateral durante aos.
o Horas o das: neurosensorial sbita, laberintitis, Menire.
o Semanas: frmacos.
o Horas: Menire, laberintitis, etc.
o Aos: presbiacusia.
Conduccin:
o Tapn de cerumen: es la causa ms frecuente en ancianos. Se da de manera brusca y
unilateral. Si no realizamos exploracin fsica y no vemos el tapn de cerumen, esto provoca
el uso innecesario de pruebas complementarias con elevado coste que se hubieran
solucionado si se hubiera realizado antes.
o Otosclerosis
o Colesteatoma
o Otitis media

4.5. Caractersticas
Las altas frecuencias son las ms afectadas:
o Pueden or cuando alguien les habla, pero no les entienden.
o Distorsionadas cuando hay ruido de fondo.
o Distinguen peor las voces femeninas que las masculinas (mayores frecuencias).
o Hipersensibilidad paradjica a los sonidos altos: no oyen pero cuando hay un ruido intenso
lo oyen desproporcionadamente hasta el punto de molestarles. Por lo tanto, no siempre
resulta til la idea de gritar a una persona sorda (tambin denominado Sensibilidad de la
fiesta del cocktail).
Puede asociarse a:
o Tinnitus (acufenos): Pitidos y gorgoteo intenso que una persona escucha de manera
constante. La sensacin de estar escuchando un ruido tan molesto lleva a mucha gente a
estados de depresin.
o Sensacin de inestabilidad en la deambulacin y/o vrtigo por afectacin severa del odo
interno.
Tiene una progresin insidiosa y el paciente tiende a considerarlo como algo inevitable por la edad
y ni consulta o cuando lo hace ya es un poco tarde.
No se hace consulta precoz.

99
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

4.6. Frmacos que afectan la audicin

Siempre debemos revisar la lista de frmacos de los ancianos, los cuales suelen estar polimedicados.
Ototxicos. Destacamos:
o Antiinflamatorios: frmacos muy tiles cuando se
necesitan, pero con los que hay que tener mucha
precaucin en gente anciana. Debe ser un
tratamiento a corto plazo, con usos puntuales y
como ltima opcin. Ya no slo por la ototoxicidad
sino por otros mltiples efectos adversos como:
nefrotoxicidad, lcera estomacal
o Antibiticos: muy utilizados en ancianos, pero muy
txicos. Hay que intentar utilizarlos slo como
ltimo recurso.
o Diurticos: destacar la furosemida por su
frecuente uso y su alta ototoxicidad. Hay que tener
cuidado en pacientes geritricos ingresados con
furosemida endovenosa, ya que genera hipoacusia con frecuencia.

Generan tinnitus (acfenos). Destacamos:

o Psicofrmacos: la Fluoxetina y la Paroxetina (ms
utilizado en gente joven que ancianos). En cambio,
la Trazodona se utiliza mucho en gente mayor
tanto como hipntico como antidepresivo.

4.7. Consecuencias de la prdida de audicin

Aislamiento social:
o El paciente no pregunta, no entiende y por tanto no participa.
o Esto provoca prdida de velocidad y agudeza en la elaboracin de las respuestas.
o Desconfianza hacia su entorno.
o Dificulta la atencin selectiva y por tanto la memoria a corto plazo.
Alteracin cognitiva:
o Funcin cognitiva empobrecida.
o Demencia incipiente: existen estudios en los que se demuestra que los pacientes con
hipoacusia mantenida y grave tienen ms riesgo de tener demencia. Es un factor que
predispone a la demencia por procesos degenerativos y esto es importante porque tenemos
pocas armas para prevenirla o intentar retrasarla al mximo posible. Es verdad que
controlando mucho los factores de riesgo cardiovascular podemos intentar prevenir o
retrasar una demencia vascular pero no la degenerativa. El riesgo de demencia con una
prdida auditiva leve es x2 y con una severa x5.
o Hiptesis: la prdida auditiva puede provocar efectos en el procesamiento cortical.
Probablemente, se acaban enlenteciendo y atrofiando circuitos hasta crear desconexiones
que adems pueden provocar aislamiento social.

100
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
Declive funcional: al contrario que la demencia de causa muscular.
Cadas / fracturas.
Depresin.
Estrs familiar/pareja.
Alucinaciones: por predisposicin a la demencia y alteracin cognitiva. Las hipoacusias muy severas
aumentan el riesgo x5.

4.8. Cribado prdida auditiva

Periodicidad
A quin deberamos intentar detectar la hipoacusia precozmente? Esta pregunta tiene un importante peso
entre los mdicos de atencin primaria pues se podra prevenir o enlentecer las consecuencias de la
hipoacusia (siendo la demencia la ms importante). Lamentablemente, an no queda establecida una
periodicidad ptima. Algunas asociaciones y sociedades mdicas recomiendan lo siguiente:

Medicare: recomienda cribado auditivo en la revisin anual a los mayores de 65 aos, pero no
especifica con que medidas.
American Speech Language Hearing Association: una vez cada 10 aos hasta los 50 aos,
posteriormente cada 3 anos.
American College of Physicians: no cribado en los menores de 50 aos sin factores de riesgo. Para
los >65 aos, cribado habitual sin especificar el intervalo.

En conclusin: se recomienda un cribado a partir de los 65 aos cada 2-3 aos.

Mtodo
Los cuestionarios de autoevaluacin son muy sencillos de utilizar y stos sirven para ver qu repercusin
tiene la prdida auditiva en la vida diaria del enfermo. Tienen un valor predictivo positivo y negativo del 70-
80% frente a la audiometra. Lo ideal sera realizarlo a todos los pacientes, pero desafortunadamente la
realidad no es sta.
No obstante, el mtodo de cribado ms til es dirigir una simple pregunta hacia la autoevaluacin como
puede ser: Usted cree que ha perdido audicin? Parece algo obvio, pero la Dra. Francia insiste en que es algo
que en la prctica se ignora, ya que se atribuye a la prdida de audicin a la edad. A: empieza por A S, AGEISMO!!!

El uso de cuestionarios evala de manera objetiva

la repercusin de la prdida auditiva en la vida
diaria del enfermo, permitiendo conocer la
manera en la que le limita y cmo se le puede
ayudar.

101
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
El examen fsico que se debe hacer a todo paciente sintomtico o que refiera hipoacusia incluye:
Otoscopio (1 a hacer): es un mtodo muy sencillo para descartar problemas de conduccin. Es
importante debido a que el tapn de cerumen es muy frecuente entre la poblacin anciana. Adems,
puede haber un colesteatoma que requiera una futura ciruga.
Audimetro manual (2): se trata de un dispositivo que emite tonos en diferentes secuencias. Nos
cuantificar la intensidad de la afectacin de la hipoacusia sensorial, qu tipo de tratamiento le
podremos ofrecer y si ste responder al audfono o no. El audioscopio (otoscopio + audimetro)
no es til como cribado, no diferencia la audicin normal (25dB) de la prdida leve.
Algunas otras maniobras muy rpidas y sencillas como:
Frotar los dedos a 15 cm de cada odo y que digan cuando lo oyen.
Test del susurro: combinaciones de 6 letras/nmeros susurrados a 30 cm y luego pedir al paciente
que repitan lo que has dicho. La hipoacusia se considera a partir de <3 letras/nmeros. A: Christmas

Maniobras de Rinne y Weber.

Audimetro manual: dispositivo que emite tonos en diferentes secuencias.
Otoscopio.

En resumen, es importante:
1. Preguntar: Usted cree que ha perdido audicin?
2. Utilizar el cuestionario de autoevaluacin.
3. Uso del otoscopio en la exploracin fsica habitual.

4.9. Diagnstico
En un paciente que refiere hipoacusia, al cual le realizamos el test de autoevaluacin y no presenta afectacin
del odo externo, siempre se le deber hacer una audiometra. sta nos indica la severidad de la prdida
auditiva y adems la cuantifica. Nos dice qu tonos no puede or (la severidad de la prdida auditiva) y nos
marcara el tratamiento (por ejemplo, si no distingue las palabras en el audiograma, normalmente indica
mala respuesta al audfono).

102
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

4.10. Tratamiento
Hipoacusia de conduccin:
o Quitar el tapn de cerumen.
o IQ por colesteatoma.

Neurosensorial: no es farmacolgico, sino ms bien invasivo ya que se suelen poner audfonos.

Tampoco debemos olvidar hacer modificaciones sobre el entorno (importante):

o Entrenamiento a los cuidadores: no

gritar, mirar a la persona a la cara y
gesticular mucho para que puedan
leerte los labios, hablar al mejor odo y
despacio, explicar las cosas de
diferentes maneras sin repetir
insistentemente, pedir al paciente que
repita la informacin para comprobar
que ha escuchado bien, etc.

o Adaptacin al entorno con dispositivos de ayuda: luminosidad y hablar alto, vocalizando.

Tecnologa auditiva (A: casi no comentado).
A la hora de aplicar un tratamiento, es muy importante tener en cuenta que estamos tratando con gente
mayor. Por lo tanto, debemos comprobar o fomentar la motivacin hacia el tratamiento (muchos ancianos
temen el qu dirn o el aspecto y hay que explicarles las ventajas que tendr sobre su vida diaria), comprobar
la agilidad manual del paciente (algunos tienen artrosis severa y no podrn autoregularse el audfono), su
estado cognitivo y considerar el entorno familiar y social (familiares o cuidadores que puedan ayudar). El
tratamiento siempre ser individualizado.

Tipos de dispositivos auditivos: A: solamente comenta los audfonos y los implantes cocleares, porque dice que ya lo hemos hecho en otorrino.
Dispositivos de asistencia auditiva: tecnologa Wi-Fi para los amplificadores de sonido en espacios
pblicos y teatro (micrfono externo con auriculares para transmitir el sonido a ambas orejas).
Dispositivos de ayuda: iluminacin adecuada, telfonos amplificados con vibracin, luces de alerta
cuando suena el telfono, timbre de la puerta, reloj despertador, telfonos con texto Son medidas
que ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente. No mejoran la hipoacusia, pero mejoran las
consecuencias de esta.
Audfonos: Se utilizan en prdidas de audicin leves-moderadas. Mejoran la audicin (amplifican el
sonido) y precisan programas de rehabilitacin auditiva. Pueden ser analgicos (antes slo existan
estos) o digitales (en los cuales existen diferentes programas segn el entorno en el que est el
paciente). Pese a ser los ms prescritos, en ocasiones son poco aceptados (25-40%). Los pacientes
tienen que estar dispuestos, motivados, ser capaces de utilizarlos, y poder permitrselo
econmicamente, dado que tienen un precio elevadsimo y no estn cubiertos por la seguridad social.
Implantes en odo medio: Se utilizan en prdidas de audicin moderadas-severas y en pacientes con
dificultad para manipular audfonos o con el canal auditivo colapsado. Son estimuladores de la
cadena sea y al ser subcutneos, la ciruga es mnima.

103
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

Implantes cocleares: se utilizan en sorderas severas. Es un dispositivo que capta los sonidos y acta
estimulando directamente al nervio auditivo en la cclea. Suelen ser unilaterales y son ms comunes
en nios, pero la edad no es una contraindicacin, y aquellos ancianos con una capacidad cognitiva
adecuada son candidatos a recibir estos implantes (ya que luego requiere una fase de adaptacin o
rehabilitacin porque existe una distorsin muy grande de los sonidos hasta que el paciente aprende
y se acostumbra a identificar los sonidos como las palabras), que est dispuesto y motivado como
para hacerlo y que pueda aguantar la microciruga.
Estimulacin acstica elctrica: audfono + implante coclear en un odo. Se utiliza en pacientes que
tienen una audicin correcta a bajas frecuencias, pero disminuida en altas. Es el mtodo ms nuevo
y requiere menos manipulacin, pero hay pocos estudios en ancianos.

Ausencia de tratamiento

No tener conciencia de las consecuencias de no tratar la hipoacusia (entre ellas puede dar lugar a
sndrome confusional agudo, que tiene una alta morbilidad y coste socio-sanitario en el hospital).
Disconfort con el audfono: muchos de los pacientes que no se adhieren al tratamiento no han sido
bien seleccionados y el audfono no les aporta mejora o incluso les molesta por ruidos o dolor.
Elevado coste.
Estigma social (por ejemplo: qu dirn los vecinos?!).
Inadaptabilidad para las nuevas tecnologas.
Beneficios del tratamiento
A pesar de estar comprobado que la hipoacusia es un factor de riesgo para la demencia, no se ha podido
demostrar que el hecho de tratar la hipoacusia disminuya la progresin de la demencia o la incidencia de
deterioro cognitivo en la poblacin general. De aqu la importancia en poder prevenir la aparicin de este
dficit sensorial.
Limitaciones
En los amplificadores de sonidos, la audicin presenta mayor dificultad en:
o Reuniones con varias personas hablando.
o Ambiente con eco: altavoces en el aeropuerto, iglesia...
Es una tecnologa insuficiente: no cobertura total por wire o Wi-Fi.

104
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

5. Alteracin visual
5.1. Envejecimiento ocular
En el anciano se producen los siguientes cambios oculares:

- Prdida del tono y elasticidad del - Disminucin en la acomodacin del ojo.

prpado. - Disminucin de la agudeza esttica y de la
- Disminucin en la produccin lacrimal. dinmica.
- Cristalino: prdida de elasticidad. - Afectacin de la circulacin retiniana:
FRCV.
5.2. Deficiencia visual
Definicin:
Disminucin de la agudeza visual: agudeza visual corregida inferior a 20/40 (lo que tendra que ver
a 40 pies lo ve a 20 = 20/40, recordamos que 20 pies= 6m A: de toda la vida, vamos).
Se define como ceguera legal: <20/200 en la carta de Snellen (lo que tendra que ver a 200 pies lo
ve a 20). A: debo decir que aqu Francia quiso ir muy de pro poniendo estos

nmeros que son los anglosajones, pero en nuestro sistema mtrico y
Carta de Snellen: test utilizado para determinar la agudeza visual. como bien recordareis de oftalmo, nosotros no calculamos en pies la AV
(menuda mierda de medida plz, un pie de Pau Gasol? De un Oompa
Loompa?), sino que lo hacemos sobre 1, donde 1 es el mximo. En estas
unidades, la ceguera legal se define por valores inferiores a 0.1
Epidemiologa
4% a los 65 aos, por tanto, es menos frecuente que la prdida auditiva.
16% en mayores a 85 aos.

5.3. Principales causas de dficit visual en el anciano

Recordad que con las maniobras ms bsicas de exploracin (como sera el test de Snellen) no podemos
descartar la principal causa de ceguera en ancianos, la DMAE, de aqu que sea importante una revisin y una
exploracin completa. Ms adelante veremos el screening (5.6).

105
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

5.4. Frmacos de uso ms frecuente en el anciano con oculotoxicidad

A: ngela ha hecho esta tabla super chachi de resumen con los frmacos ms importantes y que se han comentado (aunque muy por encima),
porque originariamente haba 412145 tablas. Si queris mirarlos todos, los tenis en el pdf de la clase, que est en la web :D
GRUPO FRMACOS CONSECUENCIA
ANTIARRTMICOS Amiodarona - Opacidad corneal, cataratas,
neuropata ptica isqumica anterior
(reversible).
Digoxina - Fotopsias, xantopsias, disminucin
agudeza visual. Ven un halo amarillo
alrededor de las cosas (que muchas veces
se atribuye a un sndrome confusional cuando
dicen que ven un santo)

ANTIBITICOS Etambutol - Discromatopsia, atrofia ptica, defectos

del campo visual
Nitrofurantona - Diplopia, nistagmus, neuritis ptica

ANTINEOPLSICOS Busulfn - Cataratas

Tamoxifeno - Retinopata, alteracin visual

BIFOSFONATOS Alendronato - Visin borrosa, dolor ocular,

(uso frecuente en tto de conjuntivitis, uvetis y escleritis
osteoporosis) Etidronato - Visin borrosa, conjuntivitis
Pamidronato - Visin borrosa, conjuntivitis
inespecfica, dolor ocular, fotofobia,
irritacin ocular, uvetis anterior,
escleritis anterior, epiescleritis

CORTICOIDES Dexametasona, metilprednisolona, - Miopa, aumento de la presin

hidrocortisona intraocular, glaucoma, cataratas (muy
frecuente), pseudotumor cerebral,
ofalmopleja y visin borrosa

DIURTICOS Furosemida - Miopa, visin borrosa y xantopsia

IECAs - Miopa y visin borrosa

5.5. Consecuencias de la alteracin visual

Prdida de la independencia y de la capacidad de disfrutar con actividades de ocio.
Aumento de su grado de dependencia: prdida de la autoestima y depresin.
Riesgo de accidentes, cadas y fracturas.
Riesgo de accidentes de trfico: ya que se pierde poder de acomodacin. Sobre todo en la conduccin
nocturna, ya que es la visin que se ve ms afectada.
Sndrome confusional, especialmente durante las hospitalizaciones.
Alucinaciones, aislamiento social y aumento de la mortalidad.
Afectacin a nivel funcional y psicolgico. Conlleva a que necesiten un apoyo social.

106
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

5.6. Cribado de las alteraciones visuales en el anciano

Periodicidad
o No hay evidencia de que el cribado poblacional mejore la visin, probablemente por la
ausencia de un plan claro de intervencin.
o NO existe un consenso claro: la Academia Americana, por ejemplo, mantiene que mayores
de 65 aos deberan realizarse un examen por un oftalmlogo cada 1-2 aos, mientras que
el Panel de consenso americano de optometristas dicta un examen anual a >61 aos.
o La medicin de la agudeza visual identifica los defectos de refraccin, pero puede ser
inadecuado para la deteccin precoz de la DMAE o de las cataratas.
o El tratamiento precoz mejora o previene la prdida de la agudeza visual.
o Los cambios rpidos en la agudeza visual asociados al tratamiento, pueden incrementar el
riesgo de cadas (Es peor el remedio que la enfermedad).

Las 5 cosas que despus de todo este rollo nos tienen que quedar claras:
o Alteraciones visuales y auditivas son muy frecuentes en el anciano, poco
evaluadas y detectadas (A: rellenad vosotros mismos: A _ E _ S_ O)
o Consecuencias importantes en la calidad de vida: limitaciones en las
actividades de la vida diaria, aislamiento social, riesgo de accidentes.
o Recomendado el cribado poblacional, no consensuada su periodicidad.
o Tratamiento de los factores de riesgo.
o Considerar y revisar los frmacos con toxicidad ocular y auditiva.

6. Caso clnico
MOTIVO DE INGRESO

Varn de 86 aos que ingresa por sndrome confusional agudo.

ANTECEDENTES PATOLGICOS A: la tontuna del da: aqu tenemos a
Confuncio, inventor de la confuncin y
No alergias medicamentosas conocidas. por ende del sndrome confuncional.

No hbitos txicos.
Hernia de hiato.
Accidente isqumico transitorio en arteria cerebral media izquierda de etiologa indeterminada en el
2009. TC craneal: normal. Estudio vascular: ecocardiograma: ligera insuficiencia mitral; Eco de TSA:
normales.
Trombocitopenia inespecfica, sin tratamiento.
Dficit visual por glaucoma crnico: ceguera total de un ojo y prdida casi total del contralateral
desde hace 4-5 aos.
Intervenciones quirrgicas: reseccin transuretral de prstata; ndulo en tiroides (tiroidectom;
glaucoma; apendicetoma.
Tratamiento habitual: Adiro 100mg/d, Omeprazol 20mg/d, Tamsulosina 0.4mg/d; Colirios (Azopt y
Lumign).
Vive con su mujer de edad avanzada.

107
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias por desorientacin, agitacin y alucinaciones visuales de una semana de
evolucin, segn su mujer. Tres das antes ya haba sido valorado en urgencias por el mismo motivo,
sin objetivarse causa orgnica clara en la exploracin ni en las pruebas complementarias. Es
valorado por neurologa, se repite la TC, sin nuevos hallazgos, analticamente no hay hallazgos de
patologa orgnica aguda, no focalidad neurolgica aguda, no fiebre. Refiere que esto le ha ocurrido
en varias ocasiones en los ltimos tres aos, autolimitado y de menor intensidad. Se orienta como
cuadro confusional agudo en contexto de paciente pluripatolgico.
Ingresa para estabilizacin y estudio.
EXPLORACIN FSICA

PA 170/75; FC 46 X ; T 36C.
Buen estado general, afebril, eupneico al aire. Colaborador, consciente y orientado en tiempo,
espacio y persona. Responde a rdenes simples y complejas correctamente. No alteraciones del
lenguaje. Amaurosis, iridiotoma bilateral. No alteracin del resto de pares craneales. No focalidad
de vas largas. No meningismo.
AC arrtmicos, no soplos. AR MVC. Abdomen normal. No edemas en extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: TAC

Ligera atrofia cortical, frontal pero nada muy llamativo (propio de la edad).
Estructuras de la lnea media centradas.
Sistema ventricular de tamao y morfologa normal.
No se visualizan alteraciones en el parnquima cerebral,
cerebeloso ni del tronco del encfalo.
Cisternas basales y peritronculares libres.
No se evidencian alteraciones orbitarias ni en las estructuras seas
en el estudio.
Preguntas de la profesora:
1. La informacin aportada sobre el paciente es suficiente?
No es suficiente dado que la valoracin geritrica debera integrar tambin:
Nivel de dependencia del paciente (valorable mediante ndice de Barthel), valoracin de las
capacidades cognitivas (informacin en la HC de las funciones superiores previas o el Test
Minimental) y otros sndromes geritricos.
Motivo para acudir a urgencias: Agitacin y Alucinaciones. Aunque no lo parezca, es
importante preguntarle cmo son stas alucinaciones.
Valoraciones previas: si los episodios los ha sufrido ms de una vez, es importante revisar las
pruebas ya realizadas, conclusiones de valoraciones anteriores, evaluar cmo ha sido el
periodo entre alucinaciones
2. Precisa algn dato ms de la exploracin / otras exploraciones complementaria adems de las
realizadas?
Exploracin fsica: Signos de parkinsonismo, Test Minimental, Indice de Barthel.
Revisin de los frmacos y preguntar por cambios recientes en el tratamiento.
Test neuropsicolgico.

108
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
3. Cul es la orientacin diagnstica?
Alucinaciones visuales sin alteracin de las funciones superiores en paciente con ceguera bilateral
(Sndrome de Charles Bonnet). El paciente, por tanto, no padeca de un sndrome confusional pues
tena la atencin mantenida y sta no fluctuaba. La etiqueta de entrada que se les pone a pacientes
que acuden a Urgencias presentando este cuadro clnico es de demencia, por lo que es importante
explicarle al paciente lo que tiene y remarcar que no es un trastorno psiquitrico, ya que muchos
tienen miedo a admitir o explicar su patologa por miedo a que les tachen de enfermos psiquitricos.
A: en resumen, tenemos al pobre abuelito que hace aos que no ve prcticamente nada, y de repente empieza a ver personitas que se
mueven por ah todas hacia el mismo sitio Cmo no va a estar agitado el pobre?

4. Requiere tratamiento? Cul?

Se ha visto que los episodios de alucinaciones se desencadenan con ms frecuencia en situaciones
de estrs. (Por ejemplo: este seor explicaba que despus de que perdiese su querido Bara tuvo un
episodio importante de alucinaciones). Por lo tanto, su mujer aprendi a darle una mnima dosis de
ansioltico (1/2 pastilla de Ketiapina) ante situaciones estresantes o cuando comienza a verle
nervioso al ver alucinaciones para calmar la agitacin.

7. Alucinaciones visuales
Las alucinaciones visuales NO son patognomnicas de enfermedad psiquitrica primaria. De hecho, pueden
ser inducidas por deprivacin visual prolongada.
Las alucinaciones visuales en el anciano pueden darse o bien por condiciones normales (las alucinaciones
hipnaggicas son aquellas que se producen un poco antes del inicio del sueo), por enfermedades
neurolgicas, enfermedades oculares, frmacos, delirium, trastornos psiquitricos o bien por el conocido
Sndrome de Charles Bonnet.

7.1. Sndrome de Charles Bonnet

Es un sndrome que cursa con alucinaciones visuales complejas asociadas a la privacin visual con un claro
estado de consciencia e introspeccin conservada. Suelen ser visiones bien definidas y estereotipadas que
siguen un movimiento concreto.
Por tanto, un anciano con problemas visuales, sin demencia, que presente alucinaciones y no forme parte de
un cuadro confusional, de entrada tendr un Sndrome de Charles Bonnet.

109
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
Es un sndrome bastante frecuente que cada vez se diagnostica ms, ya que se tiene ms presente a la hora
de evaluar al paciente. Curiosamente, no existe una relacin entre el momento en que se da la prdida visual
y la aparicin de las alucinaciones. Es decir, una persona que se acaba de operar y ha tenido una prdida
visual importante puede empezar al da siguiente a tener alucinaciones, o bien pueden pasar aos hasta que
stas comiencen.
Puede ocurrir en pacientes con alteracin en cualquier punto del sistema visual: ojo, nervio ptico y sistema
nervioso central (crtex). Ya sea de slo un ojo o de ambos. Puede ocurrir aos despus de la ceguera, no se
sabe bien por qu ni cmo ocurre.
La hiptesis es: como el cerebro no recibe estmulo visual, se lo inventa generando estas alucinaciones.
No existe un tratamiento como tal para tratar las alucinaciones. ste se basa en disminuir el disconfort o la
ansiedad que puedan generar, por lo que se recetan neurolpticos. Como hemos mencionado en el
desarrollo del caso clnico, es importante tranquilizar al paciente, explicarle lo que le pasa y que no forma
parte de una demencia. Tambin se dice que a veces tumbarse en decbito con los ojos cerrados y mover la
cabeza puede facilitar que dejen de ver las imgenes, no se sabe por qu.
No obstante, la mayora de veces suelen ser episodios autolimitados que desaparecen espontneamente.

Tambin existe el Charles Bonnet auditivo. En gente con hipoacusia seversima sin alteracin cognitiva se
pueden producir alucinaciones auditivas que suelen ser musicales y asociadas a recuerdos importantes en su
vida o con una ligazn emocional muy fuerte (oyen campanas, el himno de su boda...). No obstante, ante una
alucinacin auditiva lo primero a descartar es un tumor y/o una enfermedad psiquitrica.

ngela: Y aqu es cuando David Mota pilla por desprevenida a Esther Francia y le pregunta: una persona ciega o sorda
de nacimiento puede experimentar este Sndrome? El resultado

110
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)

8. Gusto y olfato
8.1. Gusto
Con la edad disminuye el gusto debido a:
Disminucin de nmero de papilas gustativas.
Disminucin de la sensibilidad a los diferentes gustos: primero salado y dulce, posteriormente
amargo y cido (disgeusia).
Disminucin de la produccin de saliva.
Etiologa:
Infecciones respiratorias del tracto Frmacos
superior Prdida de dientes
Traumatismos craneales

8.2. Olfato
Con la edad se produce un deterioro de la funcin olfatoria: disminuye la capacidad de oler y de discriminar
entre los olores. Esto se debe a:
Disminucin de las clulas Disminucin del procesamiento
sensoriales de la mucosa olfatoria. de la informacin a nivel del SNC.
Disminucin del nmero de fibras Disminucin de los receptores
del bulbo olfatorio. olfatorios.

8.3. Consecuencias
Disminuye la calidad de vida
Disminucin del olfato: no se reconoce el olor a gas y se pueden dar explosiones de gas.
Disminucin del gusto: disminuye el apetito por lo que se da una prdida de peso, malnutricin y
mayor cantidad de sal en las comidas (que predispone a la HTA).

8.4. Estudio del gusto y el olfato

Siempre se deber incluir:

Anamnesis y exploracin: recordad que en una persona mayor que nos explica disgeusia
(alteracin del gusto que provoca un sabor persistente y desagradable en la boca), lo primero
a hacer es lo ms bsico de todo: miradle la boca! Y despus ya preguntas por los frmacos
y habrs conquistado el corazn de la Francia (ahora en serio, los frmacos son la principal
causa de disgeusia despus del envejecimiento, as que muy importante).
Analtica, determinaciones endocrinolgicas y nutricionales
Pruebas de imagen
Slo deberemos atribuir a la edad las alteraciones del gusto y del olfato tras descartar otros posibles
problemas subyacentes.

111
MIC III: Geriatria Clase 10 ngela Lozano Ochoa
Dra. Esther Francia 20/03/2016 (A)
PREGUNTAS DE EXAMEN:

A: Palabrika del nio Jess que no hay ms preguntas de examen de este tema :S. Las RESPUESTAS, como siempre encriptadas: cuando en cataln dices que te
encuentras bien (em trobo 13 _ 15 _). Tambin dcese del macho de la oveja en cataln, sinnimo de xai. O para los ms nerds, el smbolo del Berilio.

CUANDO VES QUE LA COMI TIENE 16 PGINAS

POS ME MATO

112