Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad Autnoma de Chile

Carrera de Fonoaudiologa

PROTOCOLO PRE- ADAPTACIN

Nombre:

F. de Nacimiento: Edad:

Sexo: Femenino Masculino

Ocupacin:

Estado Civil:

Hijos: Si No

Tipo de prdida
auditiva:

A continuacin se presentan algunas preguntas de alternativas, relacionadas con el tipo

de prdida auditiva que posee usted. Por favor contestar con seriedad el protocolo.

Si En No
ocasiones
Su prdida auditiva le hace sentir frustrado al
hablar con personas de la familia?
La prdida auditiva le ha causado dificultades al
visitar amigos, parientes o vecinos?
Alguna vez ha sentido vergenza al conocer
personas, por su prdida auditiva?
Usted cree que necesita de un audfono?
Cree que su prdida auditiva limita su vida
personal o social?
Cuando se encuentra en una situacin de tienda
comercial, donde hay mucha gente, y habla con
la cajera, puede seguir la conversacin?
Tengo dificultad escuchando una conversacin,
cuando me encuentro en mi hogar con alguien
de mi familia?
Tengo dificultad comprendiendo el dilogo de
una pelcula en el cine o de una obra de teatro?
Tiene dificultad para or, cuando alguien le
habla en voz baja?
Tiene dificultad escuchando las noticias o la
radio, cuando los miembros de su familia estn
hablando?
Los personas con las que convive, le han
demostrado que usted aumenta bastante el
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volumen del televisor o radio?

Los ruidos del trfico son demasiado molestos?
Cuando estoy hablando con alguien que se
encuentra al otro extremo de una habitacin de
aprox. 4 metros o ms, comprende las
palabras?
Cuando me encuentro en una oficina pequea,
efectuando una entrevista o respondiendo ciertas
preguntas, me resulta difcil seguir la
conversacin?
Durante una conversacin con un amigo, tengo
dificultad entendindolo?.
Puedo comprender la conversacin, an
cuando estn hablando varias personas a la
vez?
Los sonidos de una obra de construccin son
incmodamente altos?
El sonido cercano de una sirena de un carro de
bomberos es tan alto que me veo obligado a
cubrirme los odos?
Tiene dificultades entendiendo a otras personas
cuando hay aire acondicionado?
Usted considera que habla fuerte?
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PROTOCOLO POST- ADAPTACIN

Nombre:

F. de Nacimiento: Edad:

Sexo: Femenino Masculino

Ocupacin:

Estado Civil:

Hijos: Si No

Adaptacin del OD OI Tipo de molde __________ BTE RIC INTRA

audfono:
Fecha de entrega
del audfono:
Nmero de control:

A continuacin se presentan algunas preguntas de alternativas, relacionadas Con el

beneficio de su audfono. Por favor contestar con seriedad el protocolo.

Le dificulto mucho poder adaptarse con sus audfonos? Si No

Cuanto tiempo, al da, usted ocupa sus audfonos? Entre 1 a 2 horas

Entre 2 a 3 horas

Entre 3 a 4 horas

Entre 4 a 5 horas

Entre 5 mas horas

Cada cuanto, usted limpia sus audfonos? ____________________________________

Ha tenido problemas con su molde? Si No

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Si En No
ocasiones
Su voz suena demasiado fuerte?
Usted oye ruido de fondo?
Usted oye zumbidos cuando hace uso de su
telfono celular?
Ha notado que su sonido, en ocasiones,
distorsionado o poco claro?
Le ayudan sus audfonos a entender a las
personas con quienes habla frecuentemente,
cuando lo compara con escucharlas sin
audifonos?
Piensa que la gente nota ms su prdida de
audicin, cuando usa sus audfonos?

Cmo calificara su capacidad para entender lo siguiente?

Muy mala Mala Regular Buena Muy
Buena
Lo que sus familiares o
amigos cercanos le
dicen, en un lugar
abierto a una distancia
de 3 metros o ms.
Una conversacin en
una pieza silenciosa.
Lo que dicen las
personas sentadas en
su mesa en un
restaurante lleno de
gente.
Lo que usted quiere
escuchar y la
capacidad de filtrar o
dejar de or ruidos no
deseados.
Conversaciones
telefnicas.
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Cmo calificara su capacidad de escuchar?

Muy Mala Regular Buena Muy

malo Buena

En diferentes situaciones auditivas como

metro o va pblica.

Sonidos domsticos sutiles, como el tic-

tac del reloj o el intermitente del auto.

Cunto le molesta lo siguiente?

Mucho Un poco Regular Casi nada Nada
Tener que decirle a la
gente que le repita las
cosas.
En ocasiones se
restringe de sus
actividades por su
audicin?
Sonidos fuertes como
los que produce una
puerta cerrndose
bruscamente o la cada
de una olla.
El sonido del viento.
Su apariencia cuando
usa el audfono.
Tener que cambiar la
batera.
Cuando su audfono
emite ruidos como
chirridos o pitidos.
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Cmo calificara en forma global su habilidad para escuchar?

Muy Mala Regular Buena Muy

mala Buena

Calidad de su propia voz.

Cun natural, cree usted, que su audfono

percibe el sonido?.

La comodidad fsica despus de usar el

audfono por algn momento (dolor,
molestias fsicas).

La facilidad para usar su audfono

Su dependencia del audfono.

Como calificara la mejora global en su audicin con el uso del audfono?

Nada Un poco Regular Buena Muy Buena

Vali la pena la inversin en el audfono (relacin costo/beneficio global)?

No No mucho Regular Un poco Definitivamente

Cmo calificara su estado de nimo o como se siente frente a su capacidad para

escuchar?
Muy mala Mala Regular Buena Muy Buena
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