Vous êtes sur la page 1sur 464

Psychopathologie de ladulte

Chez le mme diteur

Dans la mme collection


Adolescence et psychopathologie, par D. Marcelli et A. Braconnier. 2008,
7e dition, 720 pages.
Enfance et psychopathologie, par D. Marcelli, avec la collaboration de
D. Cohen. 2009, 8e dition, 736 pages.
Introduction la psychopathologie, par A. Braconnier et coll. 2006,
352pages.
La schizophrnie de ladulte, par M. Saoud, Th. dAmato. 2006, 248 pages.
Lattachement : approche thorique, par N. Gudeney, A. Gudeney. 2010,
3e dition, 256 pages.
Lattachement : approche clinique, par N. Gudeney, A. Gudeney. 2010,
256pages.
Lautisme et les troubles du dveloppement psychologique, par P. Lenoir,
J. Malvy, C. Bodier-Rethore. 2007, 264 pages.
Le geste suicidaire, par V. Caillard, F. Chastang. 2010, 376 pages.
Psychopathologie de la scolarit, par N. Catheline. 2007, 2e dition,
352pages.
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant, par Ph. Mazet,
S.Stoleru. 2003, 3e dition, 448 pages.
Psychopathologie du sujet g, par G. Ferrey, G. Le Gous. 2008, 6e dition,
384 pages.
Psychopathologie transculturelle, par Th. Baubet, M.-R. Moro. 2009,
312pages.
Collection Les ges de la vie
Dirige par Pr D. Marcelli

Psychopathologie de ladulte
Quentin Debray
Bernard Granger
Franck Azas

Avec la collaboration de :
B. Cordier, M. Brunet, M.-A. Georger,
M. Lvy, P. Nuss, O. Plaisant, T. Tremine

4e dition
Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que
reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-
copillage . Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans
les tablissements denseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correc-
tement est aujourdhui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
dautorisation de photocopier doivent tre adresses lditeur
ou au Centre franais dexploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds, rser-


vs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd
que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans lautorisation de
lditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune part,
les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines
une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le carac-
tre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores
(art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).

2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs


ISBN : 978-2-294-70724-7

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs

Azas Franck, psychiatre, ancien chef de clinique-assistant, Paris.


Brunet M., psychiatre, praticien hospitalier, Toulon.
Cordier Bernard, psychiatre des hpitaux, diplm de mdecine lgale,
expert auprs des tribunaux de Paris, hpital Foch, Suresnes.
Debray Quentin, professeur de psychiatrie, Paris.
Georger Marie-Ange, psychologue clinicienne, service de psychiatrie
universitaire, centre de dpistage et de traitement de la douleur, hpital
Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.
Granger Bernard, professeur de psychiatrie, universit Ren Descartes, hpital
Tarnier (AP-HP), Paris.
Lvy Michle, praticien hospitalier, centre daccueil et de soins hospitaliers,
Nanterre.
Nuss Philippe, praticien hospitalier, service de psychiatrie et psychologie
mdicale, hpital Saint-Antoine, Paris.
Plaisant Odile, matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
psychiatre des hpitaux, hpital de la Salptrire, Paris.
Tremine Thierry, psychiatre des hpitaux, chef de service, centre hospitalier
Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
Prface

Devant le succs des prcdentes ditions de la Psychopathologie de


ladulte, les ditions Elsevier Masson nous ont demand den prparer une
quatrime. Elle a comme contributeurs les mmes auteurs que la 3e dition,
groupe qui sest joint le docteur Marc Brunet pour les chapitres sur le
suicide et les thrapies familiales, enrichissant ainsi notre ouvrage de deux
nouvelles questions.
Depuis 2005, date de la 3e dition, notre discipline na pas connu de boule
versements majeurs, mais suffisamment dvolutions pour quune actuali-
sation soit justifie. Le plan suivi reste peu prs le mme, avec dabord des
donnes gnrales concernant lhistoire de la psychiatrie, lpidmiologie
et lvaluation clinique, les explorations en imagerie et en psychomtrie.
Le chapitre de smiologie leur fait suite, avant que ne soient dcrites les
pathologies psychiatriques. Nous avons envisag successivement les troubles
de lhumeur (avec un chapitre spar concernant le suicide), les syndromes
schizophrniques, les dlires chroniques, les psychoses dlirantes aigus,
les troubles anxieux, les troubles somatoformes (conversions, somatisa-
tions, troubles factices, hypocondrie), les troubles dissociatifs, les troubles
de la personnalit, les troubles des conduites alimentaires, les addictions
(alcoolisme et drogues), les troubles des conduites sexuelles. Dans le chapi-
tre suivant, intitul Frontires entre la psychiatrie et la neurologie sont
abordes les confusions mentales et les atteintes psychiatriques dans les
maladies neurologiques comme par exemple la maladie de Parkinson, la scl-
rose en plaques, les accidents vasculaires crbraux. Les chapitres suivants
clairent deux domaines spcifiques en plein dveloppement, la psychiatrie
de liaison, y compris la psychiatrie en milieu pnitentiaire, et la psychiatrie
du sujet g. Les traitements biologiques, psychotropes et autres thrapeu-
tiques biologiques, et psychothrapiques font lobjet des chapitres suivants.
Enfin, les questions de lgislation, en particulier les hospitalisations sans
consentement, et dorganisation de la psychiatrie, notamment la sectorisa-
tion, terminent cette Psychopathologie de ladulte.
Notre ouvrage sinscrit dans la collection Les ges de la vie dirige
par le professeur Daniel Marcelli, et complte les autres opus consacrs au
nourrisson, lenfant, ladolescent et la personne ge. Chaque ouvrage
est crit dans une perspective psychopathologique et se propose daller
au-del dune simple description clinique. Il reflte aussi lorientation de
ses auteurs. Nous avons souhait mettre la disposition du lecteur
des informations solides, scientifiquement tablies, dans la mesure du
possible, compltes et sans exclusive, notamment propos des hypothses
tiologiques et des grands courants thrapeutiques.
VIII Psychopathologie de ladulte

Les tudiants prparant lexamen classant national (ECN) trouveront


traites dans cet ouvrage toutes les questions de psychiatrie portant sur la
pathologie de ladulte, mais aussi dautres informations qui les compltent
et donnent des troubles mentaux de ladulte une vue densemble ne se
limitant pas au programme officiel de lECN. Dautres catgories de lecteurs
trouveront, nous lesprons, un intrt et une utilit notre livre. Il sagit
dabord des internes se destinant la psychiatrie, notamment au dbut de
leur cursus, pour approfondir leurs connaissances thoriques. Les psychia-
tres en exercice y trouveront aussi un outil pour leur formation continue. Les
tudiants en psychologie le consulteront avec profit dans le cadre de len-
seignement de psychopathologie clinique en complment des cours consa-
crs la pathologie psychiatrique, ou comme guide dans leurs premiers
pas au cours de leurs stages. De mme, certains instituts de formation la
psychothrapie ne manqueront pas de le recommander leurs lves pour
renforcer leur connaissance de la psychopathologie, indispensable leur
futur exercice. Enfin, nous savons que dans le public extra-professionnel
de nombreuses personnes souhaitent trouver des informations autres que
celles contenues dans les ouvrages de vulgarisation.
La psychiatrie est une spcialit complexe, une discipline avant tout
clinique, reposant principalement sur les entretiens avec nos patients.
La part des examens complmentaires vise diagnostique y est
infiniment plus faible que dans la plupart des autres spcialits. Cest
un premier point qui distingue la psychiatrie au sein des spcialits
mdicales. Lautre diffrence a trait limmense place des particularits
individuelles prendre en compte chez les patients psychiatriques.
Elle est si grande quelle fait de chaque patient un cas unique, mme
sil peut entrer dans nos catgories nosologiques. Cela explique la ncessit
davoir la fois des connaissances thoriques solides et une exprience
clinique aussi tendue que possible. La Psychopathologie de ladulte
contribuera, nous lesprons, donner aux cliniciens le socle thorique sans
lequel il nest pas de bonne pratique.

Bernard Granger
1 Histoire et dfinition
de la psychiatrie

Dfinitions
La psychiatrie est la science mdicale qui tudie et traite les maladies du
psychisme. Quest-ce que le psychisme et quelles sont les bases anato-
miques qui lui servent de support ? Telles sont les questions qui se sont
poses diverses disciplines, la philosophie, la psychologie et la psychiatrie,
depuis plus de deux mille ans. Ces sciences ont toujours souhait rifier le
psychisme et lui donner une consistance en lappuyant sur des entits plus ou
moins palpables, humaines, relles ou divines. Pour Platon, lme, immortelle,
tait un lment majeur du psychisme ; Descartes situait la conscience
dans lpiphyse et la psychologie comportementale accorde au rflexe
conditionn une place majeure.
Chacune de ces traditions, qui tantt cherche des bases matrielles, tan-
tt prend ses distances par rapport au corps, doit considrer la capacit du
psychisme reproduire ou contenir les ralits extrieures transmises par
les organes des sens ainsi que son extraordinaire rapidit enchaner et
synthtiser ces reprsentations. Ensuite sorganisent des ractions, des mouve-
ments, des conduites. Face cette merveilleuse ductilit, le cerveau, dsign
ds lpoque platonicienne comme le sige de lme suprieure, apparut
longtemps comme une masse informe et incomprhensible. Il fallut donc
de nombreuses annes avant quune synthse cohrente stablisse entre
les observations des alinistes, qui tudiaient le comportement des malades
mentaux, celles des neurologues qui sattachaient aux fonctions intellec-
tuelles comme la mmoire ou le langage, et la philosophie qui focalisait son
attention sur des entits plus abstraites.
Pendant longtemps, la psychiatrie est reste trs dpendante de la phi-
losophie et du mouvement gnral des ides. En effet, pour une discipline
qui trouvait difficilement son substrat organique, les systmes philosophi-
ques offraient de remarquables possibilits de synthse. Par ailleurs, lair du
temps, lvolution des murs, les ides la mode proposaient aux patients
eux-mmes un champ dexpression variable au gr des poques. Ainsi, la psy-
chologie des facults est issue de Descartes, la phnomnologie provient de
Nietzsche et le mouvement cognitiviste doit beaucoup Wittgenstein. Parall-
lement, le romantisme, lvolutionnisme, lexistentialisme, le structuralisme,
lthologie, linformatique ont eu sur la psychiatrie une influence certaine.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
2 Psychopathologie de ladulte

Cependant, la question dune dfinition de lesprit ou du psychisme


langlais mind par opposition spirit est ici plus explicite reste pose. Le
psychisme ne peut plus tre conu aujourdhui comme la manifestation de
lme et la conscience nest pas, ainsi que le pensait Descartes, un thtre
o les ides viendraient se produire. Mais des entits mentales comme
lanxit ou lhumeur gure dfinies sur un plan anatomophysiologique
font partie de notre culture et de notre langage. y regarder de plus prs,
les diffrents mouvements idologiques qui ont influenc la psychiatrie de-
puis son origine restent prsents parmi nous et font de cette discipline un
ensemble htrogne o vont se ctoyer des concepts aussi varis que lan-
goisse, les sentiments, les ractions motionnelles, ladaptation sociale, les
conduites, les neurotransmetteurs, les stades du sommeil. La psychiatrie a
trouv son langage et ses diagnostics, de plus en plus universels, mais elle na
pas dfini son chelle exacte dapprciation, au sens o lhpatologie a d-
fini ses analyses fonctionnelles en laissant tomber la palpation de lhpato-
mgalie. Ce pluralisme ontologique retentit sur les moyens dapprcia-
tion objective de la pathologie.
Malgr la diversit de ces abords qui, tous, tentent par divers moyens de
reprer des rgularits dans le comportement et la pense, une mthodo-
logie stricte essaie de se mettre en place. La psychomtrie sest dveloppe
aussi bien dans ltude du psychisme normal que dans celle des affections
psychiques, tentant de mesurer de faon prcise et rptable certaines
fonctions psychologiques mais aussi certains symptmes comme lanxit
ou lhumeur dpressive. Cependant, toutes ces approches sont indirectes,
passant par lapprciation du patient lui-mme qui remplit des question-
naires ou passe des preuves, ou par le jugement dun observateur ext-
rieur qui cote un comportement. Les rsultats objectifs provenant de la
biologie restent limits et les donnes de limagerie crbrale sont encore
exprimentales. Par ailleurs, si lon considre les dfinitions cliniques des
affections psychiatriques, un mouvement international tente actuellement
dunifier les critres diagnostiques. Cest le regroupement des critres selon
des associations statistiquement rcurrentes, en grappes ou en clusters, et
leur volution dans le temps qui permettent de dfinir les affections, ou
le plus souvent les troubles car le droulement dune symptomatologie
psychiatrique ne peut pas toujours se hausser au niveau de lentit clinique
que constitue dans les autres disciplines une maladie. Cette perspective est
louable mais, l encore, limite car les cultures et les modes dexpression
des affections sont variables selon les pays tout autant que les normes du
comportement. Les traditions psychiatriques sont diffrentes, pour des
raisons historiques, dun pays lautre. Lassistance, le mode de rponse
sociale, la tolrance, les modes mdicamenteuses fluctuent galement. Depuis
longtemps, les thrapeutiques se sont efforces de respecter une certaine
rigueur tout en prcdant bien souvent la comprhension des affections
Histoire et dfinition de la psychiatrie 3

psychiatriques auxquelles elles taient destines. Certaines, comme llec-


trochoc, demeurent mal expliques ; dautres comme les thrapeutiques
mdicamenteuses ou mme les psychothrapies nont rvl que rcem-
ment et de faon hypothtique leur vritable mcanisme.
Comme les autres fonctions de lorganisme, le psychisme a pour but de
contribuer une adaptation adquate de lindividu son environnement.
Pour cela il utilise dun ct les donnes des organes des sens et de lautre
les rponses motrices. Entre ces deux grands axes se mettent en place de
multiples fonctions, plus ou moins sectorises, qui classent, rsument, syn-
thtisent les informations et organisent les rponses. Le psychisme tablit
son fonctionnement sur le systme nerveux, qui ne comporte pas que le
cerveau mais tend ses ramifications vers de multiples organes. Certaines
des fonctions du psychisme sont conscientes, dautres ne le sont pas. Les
fonctions psychiques supportent et transmettent des informations, qui
sont traites et codes mais cette qualit ne lui est pas particulire puis-
que nous la retrouvons dans dautres domaines, en gntique, en immu-
nologie. Les donnes sensorielles sorganisent en diffrents domaines, plus
ou moins labors, qui renseignent lindividu de diffrentes faons : per-
ception, reconnaissance des formes, laboration de concepts, apprhension
des besoins, motions, douleur, sentiments, mise en mmoire. Les rponses
motrices sont plus ou moins complexes. Elles sont rflexes, instinctives,
labores sous forme de conduites, de comportements sociaux, de stra-
tgies, de langage. Le domaine des rponses motrices est lui aussi lobjet
de perception et dapprhension par lindividu, do une connaissance de
soi et de ses capacits, do aussi un langage intrieur. Les reprsentations
constituent une part essentielle du psychisme. Lenchanement logique des
reprsentations constitue le raisonnement.
Lensemble de ces diffrents mcanismes, que lon peut voir comme une
expansion au niveau crbral de larc rflexe primordial, ont donn lieu
la description de multiples fonctions et facults, plus ou moins prcises et
mesures, qui ont fait la gloire de la psychologie au cours des deux derniers
sicles. Cette psychologie des facults met en place par exemple la percep-
tion, lattention, la vigilance, la mmoire, les motions, les sentiments, les
instincts, lhumeur, le jugement, le langage. Elle a videmment ses limites,
car certaines facults dcrites au sicle dernier ont perdu de leur consistance
scientifique, comme la volont, le sens moral, la sensibilit, dautres ayant
pu au contraire se rattacher des structures neurologiques plus prcises
comme la mmoire et le sommeil.
partir du moment o ces facults furent dcrites, il tait facile den
tudier le dveloppement chronologique chez le sujet normal, puis les
drglements, et enfin dassimiler les diffrentes affections psychiatriques
au drglement de lune ou lautre dentre elles. Par exemple, le dlire
4 Psychopathologie de ladulte

paranoaque est un trouble du jugement, la dpression est un trouble de


lhumeur, les paraphilies sont des troubles des conduites instinctives. Mais
cette dfinition de la psychiatrie, qui demeure prsente dans certains cha-
pitres des classifications internationales, est trop simple. Elle suppose que
les facults sont calibres, identiques chez tous les individus. Surtout, elle
laisse de ct lhistoire personnelle du sujet, les vnements quil a traver-
ss, linterprtation personnelle quil a pu en donner. Le contenu mental,
que dautres appellent intentionnalit, joue un rle fondamental dans la
psychologie de chacun, et il est mis de ct par la psychologie des facul-
ts qui apprhende avant tout les capacits du sujet ou, pire encore, son
adquation la norme. Or, la souffrance psychologique du patient dpasse
largement la perspective dune dviation; elle senracine un systme per-
sonnel, des buts, des idaux. Il nous faudra donc trouver une dfini-
tion beaucoup plus large de la psychiatrie. Un parcours historique va nous
permettre de mieux trouver nos repres, tout en dcelant les survivances
contemporaines des thorisations anciennes.

Histoire des ides en psychiatrie


Les origines, la mdecine grecque, le christianisme,
Avicenne
Les mdecines primitives voyaient dans la maladie mentale la manifesta-
tion dune possession dmoniaque. Il fallait alors faire appel un exorciste,
un chaman ou un gurisseur capable de pratiquer une opration de puri-
fication destine chasser le dmon. Ces pratiques, encore en usage dans
certaines tribus, peuvent impliquer labsorption de drogues vgtales.
Les mdecines de lAntiquit, gyptienne et grecque, se dgagrent de
cette perspective religieuse. Crotone, Alcmon, 500 ans avantJ.-C., pra-
tiqua des dissections et reconnut le rle du cerveau dans la pense et les
sensations. Empdocle, en Sicile, la mme poque, formula la thorie des
quatre lments, lair, la terre, leau, le feu, quil associa aux quatre qualits,
le froid, le chaud, lhumide et le sec. Lcole hippocratique dfinit son tour
les quatre humeurs, le flegme, le sang, la bile noire et la bile, et partant de l
les quatre tempraments: lymphatique, sanguin, atrabilaire et colrique. La
sant correspond alors lquilibre des humeurs. La maladie, ou dyscrasie,
correspond un excs, une insuffisance, ou un dplacement de telle ou telle
humeur.
Paralllement, la philosophie de Platon (427-347 av. J.-C.) accordait
lme une place considrable en lopposant au corps, initiant ainsi le dua-
lisme esprit-matire. Pour Platon, qui bauchait alors une hirarchie, lme
se trouvait divise en trois parties. Lme suprieure, immortelle, sige de la
raison et de la connaissance, tait situe dans le cerveau; lme moyenne,
Histoire et dfinition de la psychiatrie 5

courageuse, se trouvait dans le cur ; lme infrieure, qui sigeait dans


le foie, tait responsable de la concupiscence, de lapptit pour largent et
la nourriture. Aristote (384-322 av. J.-C.) tenta dtre plus synthtique et de
rconcilier lme et le corps. La colre provenait la fois de lbullition
du sang et du dsir de vengeance. Le pneuma sigeait dans le cur et le cer-
veau tait le lieu de condensation des vapeurs du corps.
Cette combinaison dlments spirituels, impalpables, avec le fonction-
nement des diffrents organes obsda les mdecins des sicles suivants.
Asclpiade de Prusse, au Iersicle aprsJ.-C., inspir par le De natura rerum de
Lucrce, voit le corps comme un assemblage de particules toujours en mouve
ment que traversent des conduits par o passe un air labor, le pneuma
ou spiritus. Galien, n Pergame en 130, prcise la thorie des tempra-
ments, voque les maladies de lme. Celles-ci sont lies des troubles de la
sensibilit ou de lintelligence. Il peut sagir dune atteinte du cerveau, ou
dun organe voisin qui le contamine par sympathie. Avec le christianisme,
la prminence de lme et sa transcendance sont raffirmes. Pour saint
Augustin, lme infinie dpasse lindividu et le relie Dieu. Elle chappe en
partie la volont, se trouble, schappe. Pour saint Thomas, qui reprend
Aristote, lhomme est un horizon entre la matire et lesprit. Deux prin-
cipes le caractrisent: dune part lanimus qui organise son corps, sa vie, ses
facults sensorielles et motrices, dautre part lanima qui constitue lhomme
dans ce qui lui est propre, lintelligence, la rationalit, la volont. Avicenne
localise dans diffrentes parties du cerveau plusieurs sens internes qui se
rajoutent aux cinq sens externes. Ce sont le sens commun, la vertu imagi-
native, la vertu cogitative, la vertu estimative, la mmoire. Pour chacun de
ces auteurs, des lments abstraits, des vertus ou des fonctions, impalpables
et spirituels, se fixent sur des organes que les anatomistes tudient de faon
de plus en plus prcise.

Lge classique
De la Renaissance la fin du xviiie sicle, les maladies mentales demeurent
influences par le dsquilibre des humeurs et la condensation des vapeurs.
Mais cest le dbut des descriptions cliniques. Les mdecins du xvie sicle
distinguent la frnsie, la parafrnsie, la mlancolie, la manie, lamentia,
avec perte de lintelligence, les tats soporeux, lpilepsie. Au xviie sicle, les
mdecins anglais Willis et Sydenham dcrivent les manifestations hystri-
ques dont ils peroivent le caractre trompeur et lorigine morale. Au xviiie
sicle, cest encore en Angleterre que plusieurs mdecins, Richard Black-
more et Georges Cheyne, rattachent la pathologie des tats de tristesse
anormale. Cest le spleen et la maladie anglaise. Un peu plus tard, lcos-
sais William Cullen, cre le terme de nvrose pour dsigner les maladies
nerveuses, lies des affections des nerfs priphriques par opposition
celles qui concernent le cerveau.
6 Psychopathologie de ladulte

Paralllement, la philosophie accomplissait des avances considrables.


Prfigurant une description des facults psychologiques, Descartes, dans son
Trait des passions, distinguait lamour, la haine, le dsir, la volont. Kant
sparait la raison, lentendement et la sensibilit. Dautres philosophes, plus
matrialistes, sattachaient mieux comprendre le mcanisme de la vie psy-
chique. Locke et Hume attachrent aux sensations un rle primordial et
Condillac, dans son Trait des sensations, fonda la notion de comprhension
sur lobservation successive des qualits dun objet. Cabanis, qui admettait
avec Condillac limportance des donnes des sens, insista sur limportance
de la physiologie crbrale et prna la mthode analytique cependant que
La Mettrie considrait la pense, lgal de llectricit, comme une pro-
prit de la matire organise. En quelques dcennies, la psychiatrie avait
trouv ses repres cliniques et pos quelques jalons qui allaient la sortir du
dualisme esprit-matire. Linfluence des philosophes empiristes, mais aussi
celle des chimistes et des naturalistes appelaient une analyse fragmente
des affections mentales.

Le XIXesicle: lalination mentale, la psychologie


des facults, ltiologie affective
Le xixe sicle fut dabord domin par la personnalit de Philippe Pinel. Hri-
tier des encyclopdistes, adepte de Condillac, connu pour son uvre sociale,
cet esprit rigoureux voulut rintgrer ltude des maladies mentales dans
la mdecine. Crant le terme dalination mentale, qui rassemblait toutes
les affections psychiques et se distinguait de lappellation commune de
folie, Pinel tayait ltude clinique sur des observations prcises. Vaste
cadre nosologique, lalination mentale comportait plusieurs divisions :
mlancolie, manie, dmence, idiotisme. Les passions, les sensations de peine
et de plaisir, les obstacles opposs la ralisation des dsirs jouaient un
rle important dans la gense des maladies mentales. Celles-ci entranaient
leur tour des dsordres physiques. Esquirol, lve de Pinel, reprit pour
lessentiel le cadre de lalination mentale et mit en place la loi dinternement
des malades mentaux de 1838, signe par Louis-Philippe.
Plusieurs lves dEsquirol, Jean-Pierre Falret et Jules Baillarger, influencs
par les descriptions cliniques de Laennec et de Corvisart, schapprent du
cadre trop vaste de lalination pour dcrire des maladies mentales spa-
res. Le rassemblement de symptmes et leur tude volutive amenaient
individualiser des affections autonomes. Jean-Pierre Falret dcrivit la
folie circulaire, caractrise par lalternance rgulire daccs maniaques
et mlancoliques. Les perturbations de lintelligence, de lattention, de
limagination, du jugement, de la volont, laptitude dlirer, la sensibilit
opprime, les troubles des sentiments taient lorigine des affections
mentales. Ainsi se mettaient en place de grandes fonctions psychiques qui
Histoire et dfinition de la psychiatrie 7

allaient se prciser avec les travaux ultrieurs des psychologues, Hippolyte


Taine et Thodule Ribot, et trouver une premire correspondance anatomo-
clinique avec les travaux de Broca sur laphasie (1861). Dans ces cadres plus
fonctionnels et plus clairs que lentit trop large de lalination, les descrip-
tions cliniques se multiplirent: dlire des perscutions de Lasgue, dlire
des grandeurs de Cotard, dlire dinterprtation de Srieux et Capgras, psy-
chose hallucinatoire chronique de Gilbert Ballet, psychoses passionnelles
de Gatian de Clrambault, dlire dimagination de Dupr, dmence prcoce
de Bndict Augustin Morel. Ce florilge de descriptions devait trouver son
aboutissement et sa synthse dans luvre du psychiatre allemand mile
Kraepelin qui, dans son Trait de psychiatrie, opposa la dmence prcoce
plus tard rebaptise schizophrnie par Eugne Bleuler aux psycho-
ses maniaco-dpressives, cette rorganisation nosologique tant fonde sur
ltude volutive de nombreuses observations cliniques. Cependant, ces
descriptions concernaient des affections mentales majeures, les psychoses,
marques par le dlire ou la draison.
la mme priode, plusieurs auteurs avaient dcrit des pathologies
mineures au cours desquelles le sujet conservait son jugement: la manie sans
dlire, la folie lucide ainsi que des troubles lis limpulsivit. Koch, en
1891, puis Kurt Schneider en 1923 mirent en place une classification des
personnalits psychopathiques qui taient conues comme lies un
dsquilibre des diffrentes fonctions psychiques telles que lintelligence, la
sensibilit et la vie instinctive.
Lide dun dsquilibre entre la raison et les passions ntait pas nou-
velle. Ds le xviie, on la trouve chez Pascal et les jansnistes, et le thtre
de Jean Racine lillustre merveille. Mais au cours de la seconde moiti
du xixe sicle, elle se renfora sous limpulsion des thories de lvolution.
La notion dune hirarchie, la fois ontogntique et phylogntique, du
systme nerveux se mit en place, formalise par le neurologue britannique
Hughlings Jackson. Ds lors, il existait des centres infrieurs et des centres
suprieurs, et ces derniers, considrs comme tant lorigine de lesprit et
de la conscience, taient la fois les moins organiss, les plus complexes
et les plus volontaires. En cas de dysfonctionnement dun centre suprieur,
un centre infrieur prenait le pouvoir. Diverses attitudes et philosophies
celles de Nietszche, de Bergson et de Freud allaient amplifier
ce mouvement qui dsignait des forces instinctives, vitales, pulsionnelles
contrles tant bien que mal par lintelligence.

La psychanalyse
Au cours des annes 1880, la nvrose hystrique, dj dcrite par le mdecin
franais Pierre Briquet, attira lattention de Jean-Martin Charcot, professeur
de neurologie la Salptrire. Les malades hystriques prsentaient en effet
8 Psychopathologie de ladulte

des attaques de paralysie, rversibles et atypiques, qui semblaient lies des


vnements de nature motionnelle. Charcot assimila lhystrie lhyp-
nose, cet tat particulier de la conscience pouvant faire apparatre et dispa-
ratre les manifestations neurologiques. Ses conceptions oscillrent entre
une perspective neurologique stricte et une tiologie plus psychologique o
les reprsentations mentales jouaient un rle.
Le docteur Sigmund Freud, alors g de 29 ans, venu de Vienne pour fr-
quenter le laboratoire de neuropathologie du clbre hpital, assistait ces
prsentations de malades, la fois magistrales et spectaculaires. Intrigu, il
pratiqua lui aussi lhypnose chez des patients hystriques en compagnie de
son ami le docteur Joseph Breuer. Mais cette fois-ci, linterprtation des phno-
mnes observs tait purement psychologique. Les patients soigns par
Freud et Breuer, en particulier AnnaO., le cas princeps, souffraient dune
pathologie hystrique paralysie, inhibition, confusion mentale parce
quils avaient vcu une scne pnible quils avaient oublie mais qui conti-
nuait les perturber. Dans une perspective nergtique, laffect bloqu ne
pouvait sexprimer normalement et entranait la conversion hystrique,
cest--dire son expression dans une voie somatique, en loccurrence para-
lytique. La mthode thrapeutique utilise par Freud, au cours dun proces-
sus dnomm catharsis du terme grec qui signifie purgation consistait
faire verbaliser par le patient, sous hypnose, les scnes pnibles qui fai-
saient lobjet du blocage affectif. Dans le cas dAnnaO., patiente de Breuer,
il sagissait de la mort de son pre. Ds lors, la situation se dnouait, laffect
pathogne tant exprim en clair, lvolution psychologique normale du
traitement dune motion douloureuse reprenait son cours et le processus
de conversion tait abandonn.
Ces premiers travaux avaient dj une importance considrable. Pour la
premire fois en psychiatrie, une affection tait rattache de faon claire
un vnement de la vie personnelle du patient plutt quau drglement
dune fonction anonyme. Le contenu psychique et la mmorisation taient
fermement dsigns. Enfin, le refoulement de ces lments douloureux dans
les parties inconscientes du psychisme tait invoqu comme un lment
tiologique essentiel. Au cours des annes qui suivirent, Freud abandonna
lhypnose dont le caractre magique lui dplaisait et privilgia la mthode
des associations libres. Entre 1899 et 1905, il labora ses travaux les plus
importants, concentrant ses recherches sur les manifestations psychologiques
issues de linconscient: linterprtation des rves, la psychopathologie de
la vie quotidienne, le mot desprit. Mais ce sont surtout les Trois essais sur la
sexualit (1905) qui fondrent les bases de la psychanalyse. Cette fois-ci Freud
instaurait une thorie du dveloppement affectif qui rassemblait et formali-
sait les forces inconscientes et pulsionnelles quil avait jusque-l seulement
voques. La libido, cest--dire la force par laquelle se manifeste linstinct
sexuel, apparaissait en clair comme llment organisateur essentiel de la
Histoire et dfinition de la psychiatrie 9

vie affective. Les stades de dveloppement sexuel du petit enfant, entre la


naissance et lge de 6 ans, se dcomposaient en diffrents stades, oral, anal,
phallique et gnital, selon les domaines successifs investis par cet instinct.
Les crits qui suivirent prcisrent mieux encore cette thorie. Le complexe
ddipe, labor en 1910, apparaissait comme une nouvelle tape de la
vie affective. Divers mcanismes psychologiques, moyens de dfense, grant
lconomie des pulsions en prsence taient dcrits: le refoulement, lannu-
lation, lisolation, la projection, la sublimation, la dngation, la compen-
sation. Certaines pulsions trouvaient des points dapplication situs au-del
du simple domaine sexuel: pulsion de vie, pulsion de mort. Enfin, Freud,
en 1923, mettait en place une topique, cest--dire une reprsentation spa-
tiale des instances psychiques, comprenant le , le moi et le surmoi. Le
reprsente les forces instinctives profondes, enfouies, prperceptives; le
moi, lui aussi inconscient, est une partie du qui a subi des modifications
sous linfluence du monde extrieur; le surmoi est une formation issue du
complexe ddipe et de lidentification au pre qui rgule les forces du .
Cette topique, le recours aux instincts sexuels jusque-l peu abords,
linvestigation dans le domaine intime de lexistence de chacun eurent
beaucoup de succs. Darwin et les thories de lvolution taient galement
sollicits. Mais cest ce biologisme qui dplut dautres psychiatres et pro-
voqua les premires scissions.

Psychiatrie et psychologie sociales


Alfred Adler, n Vienne en 1870, sintressa dabord aux sujets souf-
frant dun handicap physique. Il constata leur tendance dvelopper une
attitude de surcompensation se manifestant par le dsir de dvelopper des
aptitudes suprieures la moyenne. Se dtachant de Freud, il substitua
la libido un principe dagressivit qui se dployait dans le contexte social.
Le complexe dinfriorit fut llment essentiel de sa psychologie, le nvros
tant exagrment happ par une fiction directrice, idal de supriorit
sociale inaccessible. la suite dAdler, dautres psychiatres et psychanalystes
donnrent la progression sociale un rle structurant fondamental. Pour
Erik Erikson, lidentit est llment majeur de la personnalit. Celle-ci se
structure au cours dtapes de lexistence qui dveloppent des attitudes ou
des comportements sociaux fondamentaux: croire la prsence de lautre,
acqurir lautonomie, faire preuve dinitiative, tre industrieux, etc. Harry
Stack Sullivan a, lui aussi, propos des tapes fondamentales, psycholo-
giques et sociales, du dveloppement : acquisition du langage, besoin de
frquenter des camarades, dsir dune relation intime avec une personne
de lautre sexe, besoin dtablir une carrire, etc. Karen Horney et Erich
Fromm sintressrent linsertion du sujet dans la socit: ils tudirent
la comptition, linscurit, les contradictions entre les idaux et la ralit,
10 Psychopathologie de ladulte

la solitude et la ngociation de la libert. Ces psychiatres et psychanalystes


prcisaient en llargissant le domaine pulsionnel dgag par Freud. Le
champ social quils dfinissaient, et qui supposait des dsirs, des lans et
des conduites, navait plus le caractre aveugle et primitif de la libido freu-
dienne. Il supposait prsent ltablissement de significations intgres par
le psychisme. Selon une perspective plus politique, dautres psychiatres,
W.Reich, T.Szasz, accompagnant la tradition freudo-marxiste de lcole de
Francfort, dcrivirent les maladies mentales comme directement lies aux
conditions socio-conomiques et le systme de soins comme un instrument
de rpression utilis par la classe dirigeante.

Le comportementalisme
Au dbut du xxe sicle, il devint de plus en plus difficile, en philosophie et
en psychologie, dutiliser des principes abstraits tels que la volont, le sens
moral, la gnrosit, la sensibilit. Ces concepts idaux, trop larges, censs
tre prsents, voire inns, chez la plupart des humains ntaient plus gure
formalisables au regard de la physiologie crbrale naissante. Ils furent
considrs comme les artefacts dune psychologie populaire ou ordinaire
dont il fallait trouver les antcdents plus prcis. Dans cette dmarche
les reprsentations elles-mmes devenaient suspectes. Deux philosophes,
Bertrand Russell et Edmund Husserl, ouvrirent alors deux voies de recherches
nouvelles : lempirisme logique dun ct, la phnomnologie de lautre.
Pour aller au-del de ces idalismes flous, Russell et ses collgues Frege,
Moore, Wittgenstein accordrent une place importante la logique, puis
au langage quils considrrent comme des lments fondamentaux du psy-
chisme et de la pense. Des modlisations se mirent en place o les syntaxes
et les propositions tenaient une grande place ainsi que la confrontation la
ralit tangible ou rfrence. De son ct, Edmund Husserl, lui aussi pas-
sionn par la logique et les mathmatiques, se refusait considrer les enti-
ts psychiques comme idales, isoles, universelles. Par exemple, il ne faut
pas parler de la conscience, mais de la conscience de quelque chose; ltat
mental est le rsultat dune interaction entre des dispositions intrieures
et des donnes qui viennent des organes des sens. Les tats psychiques
se constituent en permanence; la perception, la conscience sont le rsultat
doprations actives, dexpriences qui se renouvellent et sajoutent.
Le comportementalisme se dveloppa au dbut du xxe sicle dans cette
mme ambiance dobjectivit et dexprimentation. Il tait lhritier de la
tradition philosophique anglo-saxonne qui la suite de John Stuart Mill
et de John Locke avait privilgi lassociationnisme et lapprentissage par
rapport aux entits idales et innes de lesprit. Plus que cela, le comporte-
mentalisme, dans ses formes extrmes, alla jusqu nier les reprsentations
et les penses, langages et agissements ntant que le rsultat de rflexes
Histoire et dfinition de la psychiatrie 11

conditionns. En de de ces excs, cette nouvelle branche de la psycho-


logie, fonde sur les travaux de physiologie de Pavlov, donna un nouveau
sens aux comportements ou conduites. Ceux-ci peuvent tre inspirs
par un but, dclenchs par une condition, renforcs par une rcompense,
steindre quand la rponse est neutre ou ngative. Ce nest plus un ins-
tinct confus et bestial qui mne le sujet mais des patterns ou patrons de
comportement dont lorigine peut tre inne et qui sont models par
des apprentissages successifs. Lthologie, qui se dveloppa ensuite, donna
des ailes ce nouveau courant.
Le pionnier de cette nouvelle approche psychologique fut J.B. Watson, n
en 1878 en Caroline du sud. Dans un article publi en 1913 il mit en place
les principes dune psychologie comportementale. Selon lui, les motions,
les penses, les valeurs, les raisonnements ne pouvaient faire lobjet dtudes
que dans la mesure o ils donnaient lieu des comportements observables.
Watson, sintressant aux travaux de Pavlov, introduisit le modle stimulus-
rponse et la fameuse bote noire, lieu central doprations mystrieuses
quil ne voulait pas connatre. B.F. Skinner (1904-1990), toujours aux tats-
Unis, approfondit mieux encore la doctrine. Cette fois-ci, un comporte-
ment trouve sa signification et ses motivations dans ses consquences; il est
renforc par ses rsultats. Si lon veut le modifier, il faut agir sur les cons-
quences, tablir une nouvelle squence, un nouveau conditionnement :
cest le conditionnement oprant, avec renforcements positifs ou ngatifs.
Ainsi se mirent en place les thrapies comportementales. Dans les annes
1950, le Sud-Africain Joseph Wolpe mit au point la mthode de linhibition
rciproque. Le principe en est le suivant: en prsence de stimuli voquant
habituellement lanxit, une rponse inhibitrice de cette anxit est favori-
se. Les mthodes de dsensibilisation systmatique, fort utiles pour traiter
les phobies, furent dveloppes selon ce schma. Ultrieurement, dans les
annes 1970, Bandura (n en 1925) rintroduisit des repres et des renforce
ments intrieurs tels que les croyances, les penses, les attentes. Ds lors,
lapprentissage, souvent accompli par imitation, ntait pas systmatique-
ment accoupl des expriences vcues en direct et renforces, mais pou-
vait bnficier de simples observations, et les diffrents facteurs en prsence
sarticulaient de faon plus souple. Cette rintroduction des reprsentations
ouvrait la voie au cognitivisme.

La phnomnologie psychiatrique,
la psychopathologie
Se situant dans la mouvance dEdmund Husserl, plusieurs psychiatres
ont tent, dans la premire partie du xxe sicle, danalyser la smiologie
psychiatrique en se situant selon un point de vue phnomnologique.
Cette perspective consiste dpasser lanalyse naturelle ou nave des
12 Psychopathologie de ladulte

phnomnes psychiques. On ne sen tiendra pas parler de conscience,


dhumeur, de dlire, danxit, mais on essaiera daller plus loin en utilisant
des concepts plus fins et plus durs. Le principe fondamental de Husserl est
la rduction phnomnologique ou poch qui consiste suspendre
lattitude naturelle, ses affirmations et ses thses de la ralit. Parmi les
psychiatres phnomnologistes, le plus accessible est sans doute Hubertus
Tellenbach (1914-1994). Ce psychiatre, n Cologne, a ralis une analyse
trs accomplie de la mlancolie. Pour lui, cette affection ne se borne pas
un drglement de lhumeur. Elle correspond la faillite dun systme
psychologique, prsent chez le sujet entre les crises, qui se fonde sur lordre
moral, le dpassement de soi et la ralisation sociale. La conception de soi
et la conception du monde sont ici en jeu, et cest la mise en question de
ces repres qui aboutit laccs pathologique. La dralisation, la dperson-
nalisation, le sentiment de vide et la stagnation du temps ne sont que les
consquences de ce vaste drglement. Dans le champ de la schizophrnie,
plusieurs auteurs, W.Blankenburg, L.Binswanger, ont insist sur la perte de
lvidence naturelle et la perte du sens commun. Le sentiment de familiarit,
la motricit relationnelle et la cohrence harmonieuse avec le monde sont
remis en question. Sous le terme de psychopathologie, Karl Jaspers a, en
1913, dcrit une mthode dapprhension des troubles mentaux fonde sur
la comprhension. Elle consiste dune part se mettre la place du malade,
partager ses tats de conscience, et dautre part tudier lenchanement
de ses vcus, qui en ralise la comprhension. Jaspers oppose deux types de
troubles, dune part les processus psychiques, qui sont incomprhensibles
et qui caractrisent le dlire, et dautre part les dveloppements de person-
nalit, qui sont comprhensibles. Le dlire est alors assimil un trouble
du jugement, trouble qui est pathologiquement ininfluenable, alors que le
jugement normal est accessible la critique.

La psychiatrie biologique
Rares furent les psychiatres qui, diffrentes poques, sintressrent au
cerveau et dune faon gnrale la contrepartie biologique des manifesta-
tions psychiques. Les grands cliniciens prfrrent se tenir distance de ces
tiologies et, de nos jours, les descriptions de syndromes occupent encore
la majeure partie des traits de psychiatrie, sans rfrence une tiologie
organique prcise. Le Franais Antoine-Laurent Bayle (1799-1858), lve
de Lannec, qui dcrivit la paralysie gnrale et la rattacha une atteinte
mninge, et lAllemand Wilhelm Griesinger (1817-1868), partisan de lorigine
crbrale des maladies mentales, peuvent tre considrs comme des prcur-
seurs. Cependant, dans le courant du xixe sicle, cest de la thorie de lvolu-
tion que provinrent de nouvelles conceptions. Lopposition entre linstinct
Histoire et dfinition de la psychiatrie 13

et lintelligence se structura dans le mme moment que lhomme retrouvait


chez lanimal certaines de ses motivations. Lide dune organisation biolo-
gique, aux expressions confuses et irrpressibles, se dgagea progressivement
par rapport au psychisme conscient. Dans sa thorie hirarchise du systme
nerveux, le neurologue britannique Hughlings Jackson tenta de rationaliser,
selon une perspective homogne et gradue, les diffrentes fonctions du
systme nerveux. Cette perspective influena la psychiatrie dans ses diverses
composantes, mais il fallut attendre le milieu du xxe sicle avant que des
structures neurologiques prcises soient rattaches au comportement ins-
tinctif et que des thrapeutiques rationnelles se mettent en place.
En effet, les premires thrapeutiques biologiques, issues des progrs
de la mdecine et de la chirurgie, furent confuses et brutales. Empiriques,
elles ne correspondaient pas des donnes neurophysiologiques prcises, et
avaient tendance utiliser contre la maladie mentale un autre drglement
pathologique: la fivre, le coma, la crise dpilepsie. Au dbut du sicle, le
psychiatre autrichien Julius Wagner von Jauregg remarqua que les patients
atteints de paralysie gnrale pouvaient samliorer lors dpisodes infec-
tieux dune autre nature. En 1917, il injecta un paralytique gnral le sang
dun sujet atteint de paludisme, affection quil comptait contrler par la
quinine. Aprs des dbuts difficiles, la mthode savra en partie efficace.
En 1921, Jacob Klaesi institua la narcothrapie ou cure de sommeil induite
par les barbituriques. En 1933, Manfred Sackel ralisa des tats hypoglyc-
miques grce des injections dinsuline, dabord chez des toxicomanes en
sevrage, puis chez des schizophrnes. partir de 1937, Von Meduna, Bini et
Cerletti mirent au point la technique de la convulsivothrapie puis llec-
trochoc. Le principe en tait quil existait un antagonisme entre les crises
dpilepsie et le dlire schizophrnique. Quelques annes plus tard, il devint
manifeste que la cible vritable des lectrochocs tait la mlancolie. Enfin,
Egaz Moniz (1874-1955), neurologue portugais, laurat du prix Nobel en
1949, mit en cause des connexions prfrontales anormales lorigine de la
schizophrnie. Dans les annes 1950, sur ses directives, des interventions
neurochirurgicales furent pratiques.
la mme poque, une approche biologique plus taye des affections
psychiatriques se mit en place. Plusieurs courants convergrent vers la
dcouverte des neuroleptiques. Le Canadien Hans Selye dcrivit le syndrome
gnral dadaptation et la raction de stress face aux agressions physiques
et psychiques que subit lorganisme. Laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien apparut comme fortement impliqu dans ces ractions. Par
ailleurs, Morruzi et Magoun dcrivaient le systme rticul activateur ascen-
dant et les travaux de Kluver et Bucy permettaient de mieux comprendre
le rle du systme limbique. Lattention se concentra donc sur le cerveau
vgtatif, considr comme le centre des ractions de stress nuisibles
14 Psychopathologie de ladulte

lorganisme. Un chirurgien militaire, Henri Laborit, eut lide de raliser une


technique dhibernation artificielle pour lutter contre ces tats de chocs lors
des interventions chirurgicales. Puis dsirant affiner cette mthode, il uti-
lisa un produit nouveau, la chlorpromazine, synthtis par les laboratoires
Rhne-Poulenc. Cette molcule entrana chez les patients un tat par
ticulier de dsintressement qui le fit prescrire en psychiatrie. Essay chez
les sujets maniaques et schizophrnes par Jean Delay et Pierre Deniker, la
chlorpromazine (ou Largactil) savra tre un sdatif puissant ayant des ver-
tus antipsychotiques. Mais on notait aussi ses effets secondaires, en parti-
culier son action sur le systme extrapyramidal. Au cours des annes qui
suivirent, dautres psychotropes furent synthtiss : la rserpine, produit
antipsychotique, liproniazide (Marsilid), antidpresseur IMAO, et surtout
limipramine (Tofranil), premier antidpresseur tricyclique.
La dcouverte des psychotropes eut des consquences considrables. La
neuropsychopharmacologie tait ne. Au-del de laction thrapeutique obte-
nue chez les patients, laction pharmacologique permettait une dissection
fonctionnelle des voies neuronales dont on connut alors beaucoup mieux
lorganisation, la rpartition, la neurotransmission. Ainsi se mirent en place
les systmes noradrnergique, dopaminergique, cholinergique, glutama-
tergique, srotoninergique. Paralllement, ltude chez lanimal permettait
daccoupler ces voies biochimiquement dtermines des comportements,
ce qui renforait les notions de patterns et de conduites programms. Chez
lhomme, les produits srotoninergiques et noradrnergiques savraient anti
dpresseurs, tandis que les psychotropes antidopaminergiques confirmaient
leur action neuroleptique et antipsychotique. Cependant cette analyse bio-
chimique des facults connat aussi ses limites. Son efficacit et ses vertus
explicatives sont mises en question chaque fois quelle se trouve confron-
te des troubles qui impliquent des apprentissages et des reprsentations:
les personnalits pathologiques, les troubles phobiques et obsessionnels, les
tats post-traumatiques, les dpressions ractionnelles se situent en quilibre
entre les pathologies qui lui sont accessibles et celles qui lui chappent.
Une dichotomie persiste donc au sein de la psychiatrie et oppose la biologie
instincts, comportements automatiques et le domaine de la conscience
lucide obsessions, reprsentations, raisonnement. La psychiatrie biologi-
que, par son importance, son efficacit et les engouements quelle a suscits, a
renforc cette opposition. Mais il faut prsent se dgager de ce schma trop
simple. En effet, les contenus mentaux sont accessibles une modlisation
scientifique et une approche exprimentale. Cest le rle du cognitivisme.

Le cognitivisme
Le cognitivisme est issu de lempirisme logique, de la phnomnologie et de
la psychologie sociale. Mais il a t galvanis par lessor de linformatique. En
Histoire et dfinition de la psychiatrie 15

effet, partir du moment o un ensemble de connexions physiques complexes,


lordinateur, est capable de codifier linformation, de lemmagasiner
et de la restituer, le cerveau humain, systme biologique plus complexe, est
capable de fonctionner au moins au mme niveau, et dune faon compara-
ble. De la sorte les informations, les reprsentations et les systmes logiques,
tout autant que le langage, peuvent tre modliss et contenus dans le psy-
chisme, lequel doit tre considr comme un systme fonctionnel, au double
sens mathmatique et tlologique du terme, codifiant des stimuli par
lintermdiaire des organes des sens. La ralit des reprsentations, si elle
est ainsi mieux comprise nen est pas pour autant compltement claircie.
Plusieurs philosophes cognitivistes ont mis dans ce domaine des hypoth-
ses. Pour Daniel Dennett, les reprsentations, les concepts de la psychologie
populaire, comme les dsirs et les croyances, sont attribus. Ce sont des points
de repres que les humains supposent pour mieux comprendre des don-
nes varies, de la mme faon que les mathmaticiens dfinissent un point
virtuel, le centre de gravit, pour rendre compte des proprits physiques
complexes dun corps solide. Pour Jerry Fodor, qui soppose son collgue,
les concepts de la psychologie populaire sont des ralits neurologiques,
des patterns organiss ou modules, faonns par lvolution. Pour Hilary
Putnam, plus nuanc et qui voque une division du travail linguistique,
ces concepts psychologiques participent de sensations relles et dattribu-
tions vhicules par la culture. Cette htrognit est la solution la plus
sduisante et pourrait expliquer des phnomnes aussi complexes que la
conscience, quil faut voir comme un ensemble de multiples fonctions en
perptuel remaniement.
Cette avance conceptuelle majeure fournie par le cognitivisme a permis
aux reprsentations et au langage de rapparatre en psychologie, au-del
de la psychologie des facults et du comportementalisme. Il fut autoris
pntrer dans la bote noire, travailler sur les croyances, les logiques
intrieures, les vnements. Cest Georges Kelly (1905-1967) qui labora
les premires thories cognitives. Refusant les motivations instinctives, ce
psychologue n au Kansas, mathmaticien de formation, labora la thorie
des personal constructs. Pour lui, les tres humains se comportent comme
des scientifiques qui font des hypothses, les mettent lpreuve et en
tirent des conclusions. Des thormes personnels se mettent ainsi en place
et permettent de classer les informations diverses qui nous proviennent du
monde extrieur.
Albert Ellis proposa vers 1975 la thrapeutique rationnelle motive. Selon
cette perspective, des phnomnes complexes comme la dpression, lan-
xit ou leuphorie ne se limitent pas au domaine motionnel. Ils vont de
pair avec des croyances plus ou moins rationnelles. Aaron Beck a accompli
une large synthse des connaissances et des thrapeutiques cognitives. Il en
a propos une approche thrapeutique rationnelle qui part des motions
16 Psychopathologie de ladulte

et des penses automatiques conscientes pour remonter vers des schmas


cognitifs de base responsables de croyances dysfonctionnelles, souvent dor-
mantes ou silencieuses. Les schmas cognitifs, comme dans la conception
de Kelly, sont des systmes de traitement de linformation qui permettent
de rassembler les stimuli, puis dorganiser les rponses. La thrapeutique
cognitive consiste tenter de les modifier. Elle procde de faon maeutique,
par interrogations successives et confrontations prudentes avec la ralit
et les vnements vcus, en alternant des constatations particulires et des
gnralisations.

La psychiatrie contemporaine
La psychiatrie des annes 1970 et 1980 a t marque par des vellits
triomphales non toujours suivies de succs. La psychanalyse, parvenue
une phase baroque, sest dploye vers la philosophie hglienne et la lin-
guistique avec Jacques Lacan, vers une vulgarisation aimable avec Franoise
Dolto, mais sans trouver une vritable assise scientifique. La psychiatrie bio-
chimique na pas dcouvert de rseaux lis de nouveaux transmetteurs.
Les espoirs de la psychiatrie biologique dans ses alliances avec lendocrino-
logie tude de la scrtion circadienne du cortisol ou avec les sciences
du sommeil ont t intressants, utiles lexprimentation de nouveaux
mdicaments, mais non dcisives dans le champ tiologique. Louverture
vers la gntique, les neurosciences et limagerie crbrale fonctionnelle,
plus prometteuse, pourra en revanche clairer la psychologie, puis la psy-
chiatrie, selon le modle classique, mais raffin lextrme, de la confron-
tation anatomo-clinique.
Paralllement, la crise conomique occidentale a amen les principaux
acteurs plus de pragmatisme. travers les diffrents manuels statistiques
internationaux celui de la classification internationale des maladies et
celui dit par lassociation amricaine de psychiatrie, le DSM-IV-TR cest
dans les annes 1990 un retour lobservation clinique selon la tradition
de Kraepelin qui se manifeste. Les troubles, plutt que les maladies, sont
caractriss par un ensemble de symptmes qui sont rassembls de faon
statistiquement significative et qui co-voluent de faon cohrente travers
le temps. La perspective tiologique recule humblement cependant que les
formes cliniques se multiplient. Les diagnostics sont ports grce des cri-
tres, des questionnaires ou des chelles cliniques cots par le malade ou
un observateur plus ou moins inform. Le traitement est empirique, fond
sur le rsultat de travaux statistiques. Paralllement, des tudes mdico-
conomiques se mettent en place pour valuer un rapport qualit/prix.
Cette psychiatrie clinique, sorte darme rgulire lobstination un peu
lourde, a beaucoup de succs. Elle sest diffuse vers la mdecine gnrale,
invite la paresse des prescriptions codifies et fait lconomie de toute
Histoire et dfinition de la psychiatrie 17

psychopathologie. Elle ne sintresse gure aux modlisations, aux repr-


sentations personnelles et lhistoire du patient. Travaillant avec des prin-
cipes assez larges, elle oublie de considrer quun questionnaire est forc-
ment subjectif, quil est rempli en fonction dune culture personnelle, celle
du sujet comme celle de son observateur. Elle oublie aussi quun traitement,
mdicamenteux ou psychologique, doit tre adapt chaque destin, cha-
que niche cologique. Elle ne peut pas se passer de la psychologie. Celle-ci,
aprs stre appuye sur la psychologie des facults, puis sur la psychanalyse,
dcouvre enfin le cognitivisme qui lui redonne une puissance nouvelle.
Lanalyse des motivations, des reprsentations, de la culture personnelles du
patient est fondamentale. La psychiatrie clinique ne peut pas se passer non
plus dune recherche centre sur le cerveau, recherche la fois radiologique,
fonctionnelle et biochimique. Les techniques de limagerie crbrale per-
mettent en effet de comprendre beaucoup mieux les processus de pense,
les domaines neuronaux et les neurotransmetteurs concerns. Rvise la
lumire des donnes actuelles, la dfinition dune affection psychique doit
donc se faire selon plusieurs clairages. Cest dabord une souffrance, qui
touche le sujet ou son entourage. Cette perturbation concerne trois grands
domaines : le comportement, les motions et les cognitions. Ces trois
domaines sont en interaction permanente mme sils sont localiss dans des
parties diffrentes du cerveau. On conoit bien, comme le souligne Albert
Ellis, quun comportement ou une motion ne peuvent pas se dissocier
des reprsentations et des croyances. Ltiologie doit tenir compte de cette
htrognit. Les perturbations dorigine biologique acquises ou gn
tiques amnent automatiquement des adaptations comportementales et
sociales qui sont analyses et retraites par le sujet. Cest donc une chane
dvnements complexes qui se met en uvre et qui devra tre aborde,
maillon aprs maillon, par la thrapeutique.
2 pidmiologie
et valuation clinique
en psychiatrie

pidmiologie psychiatrique
Dfinitions
Lpidmiologie est ltude de la distribution des maladies au sein de la
population. Elle soriente selon trois axes aux objectifs et aux mthodes
complmentaires.

pidmiologie descriptive
Elle a pour but dapprcier la frquence des maladies au sein dune popula-
tion donne. Elle repose sur ltude dindicateurs de sant mesurant diff-
rents phnomnes relatifs la maladie et la population observes.

Mortalit
Elle mesure la frquence des dcs dus une maladie dans une population
donne pendant une priode dtermine.

Morbidit
Elle tente dvaluer la prsence dune maladie dans une population donne
pendant une priode dtermine.
La prvalence mesure la frquence globale de la maladie sur une priode
donne.
Lincidence prcise le nombre de nouveaux cas de la maladie reprs pen-
dant une priode donne.

pidmiologie analytique
Elle a pour but dtudier les diffrents paramtres influenant la survenue
dune maladie. Elle repose sur la recherche dventuels facteurs de risques
pouvant prdisposer au dveloppement du trouble observ, ainsi que sur
celle de facteurs pronostiques intervenant dans son volution.

pidmiologie prventive
Elle a pour but dtudier les conditions de dpistage et dintervention met-
tre en uvre dans tel ou tel domaine de la mdecine et de la sant publique.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
20 Psychopathologie de ladulte

Elle propose une approche la fois scientifique et conomique des problmes


de soins et de prvention, en permettant dlaborer des programmes de
sant utiles, adapts, efficaces et rentables pour lindividu et la collectivit.

Place de lpidmiologie psychiatrique


Lvolution des connaissances a t particulirement dcisive dans trois
domaines fondamentaux pour la recherche en psychopathologie.
En premier lieu, le spectre des maladies mentales a t mieux dfini, la
fois tendu dans son propre champ dexpression et diffrenci des autres
pathologies mdicales. Les syndromes psychiatriques proprement dits, les
troubles de la personnalit, les pathologies psycho-organiques et les trou-
bles de ladaptation un environnement difficile ont ainsi t identifis de
faon plus prcise, cohrente, adapte lobservation quotidienne.
Cette volont permanente dadquation la clinique a vritablement don-
n lpidmiologie psychiatrique un essor considrable, en la dotant doutils
dvaluation clinique et de mthodes de recherche systmatises. Le recueil et le
traitement dinformations concernant des patients, leurs symptmes ou leurs
antcdents ont ainsi pu bnficier du dveloppement de ces instruments
cliniques standardiss. Cet aspect de la mthodologie concernant la noso
graphie et lvaluation demeure dune importance capitale pour la recherche
en psychiatrie, tout en continuant dalimenter de nombreuses polmiques.
Le troisime domaine est celui concernant la conception multifactorielle
des maladies mentales. Les conditions individuelles et collectives, sociales,
psychologiques ou familiales sont dsormais tudies aux cts des hypo
thses plus fondamentales, neurobiologiques ou gntiques, dans une
optique dynamique et interactive du dveloppement des troubles psychiques.
Lvaluation des populations vulnrables et des conditions de survenue des
maladies mentales permet didentifier des facteurs de risques et de pronos-
tic, afin den mieux comprendre la gense et dorganiser la prise en charge.

Spcificits de lpidmiologie en psychiatrie


Dans toute tude pidmiologique, il est indispensable de dfinir le ph-
nomne observ et les circonstances dans lesquelles on souhaite raliser
cette observation. Ces deux variables dterminantes, risquant dinfluencer
la nature et la ralit de la mesure, posent des problmes particuliers en
psychiatrie: ceux de la dfinition du cas et de la population tudis.

Population tudie
Laccs aux soins des malades susceptibles dtre valus nest pas directe-
ment li la prsence dun trouble mental avr. Il dpend de nombreux
facteurs annexes dont lincidence sur le dpistage est bien suprieure.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 21

Svrit de la maladie
Elle demeure, comme dans les autres spcialits, lun des facteurs princi-
paux conditionnant laccs aux soins et la rvlation de la maladie. Ainsi
plus les malades sont dprims, anxieux ou prsentent des troubles graves
du comportement, plus ils sont susceptibles dtre amens consulter, tre
traits et donc valus. Si la proportion de sujets dprims est lvidence
plus grande dans les services spcialiss de psychiatrie quen consultation
de mdecine gnrale par exemple, cela ne signifie pas que de tels patients
nexistent pas en population gnrale, mais quils sy trouvent ignors, ou
mieux tolrs, ou mieux adapts, ou souffrant de formes cliniques diffrentes
de la maladie non diagnostique comme telle.

Retentissement fonctionnel
Plus que la gravit du trouble mental lui-mme, dailleurs bien difficile
prciser, le retentissement fonctionnel plus ou moins direct de la maladie
constitue un lment dterminant de laccs au soin en psychiatrie. Les
consquences sociales, relationnelles, professionnelles ou familiales condition-
nent en grande partie le reprage de tels ou tels symptmes vocateurs qui
pourront alors tre mesurs. Un dprim qui sisole de sa famille, un jeune
schizophrne qui dlire bruyamment sur son lieu de travail ou son domi-
cile, un anxieux social qui rduit peu peu son champ relationnel seront
autant de sujets suspects de dsordres psychopathologiques, orients vers
des structures de soins et dvaluation.

Adaptation contextuelle
Le retentissement fonctionnel de la maladie dpend grandement du contexte
dans lequel celle-ci sinstalle. Limpact et la tolrance de bizarreries dans
le comportement, de troubles de lefficience ou dune inhibition psycho-
motrice ne seront pas les mmes suivant le niveau social, culturel ou ducatif
dans lesquels ils sinscrivent. Le dlire dun jeune homme isol, sans travail,
sera moins vite repr que laccs maniaque dune femme daffaire en pleine
activit. Les facteurs socio-dmographiques occupent une place prpondrante
dans lobservation des maladies mentales, laccs aux soins savrant diffrent
selon ces paramtres environnementaux. Des facteurs psychologiques indivi-
duels interviennent bien sr ce niveau, en dterminant pour chaque malade
la faon de percevoir, de comprendre et de juger ses propres symptmes.
Lidentification de la nature, de lorigine, de la gravit ou de la ralit
mme des symptmes perus conditionnent directement la motivation
consulter et lidentit des structures de soins sollicites. Lobservation psy-
chiatrique proprement dite sera par exemple difficile chez un sujet anxieux
souffrant dun trouble panique qui va de cardiologues en mdecins gn-
ralistes pour explorer ses palpitations et ses vertiges, ou chez un dlirant
hypocondriaque la recherche dune indtectable tumeur intestinale.
22 Psychopathologie de ladulte

Mthodologie actuelle
La conception dtudes pidmiologiques en psychiatrie ncessite la prise
en compte des interactions complexes existant entre un patient, les plaintes
motivant une demande de soins, les mdecins consults et la pathologie
mentale sous-jacente. Le reprage des symptmes exprims va dpendre de
la place du malade au sein du systme de soin. chaque niveau dobservation
(population gnrale, mdecin gnraliste, mdecin spcialiste, psychiatre,
hospitalisation), les patients souffrant de troubles psychiatriques seront
diagnostiqus ou ignors selon la nature de leurs plaintes, la qualit de leurs
symptmes, les consquences de leurs troubles, lattitude de lentourage et
des mdecins sollicits nvaluant pas forcment la ralit des problmes.
Les sujets atteignant le milieu psychiatrique spcialis sont finalement ceux
atteints de maladies graves, au retentissement fonctionnel bruyant, svre
ou invalidant, ou encore les patients conscients des problmes psycholo
giques rels devant lesquels ils demandent une prise en charge spcifique.
La dfinition dune population tudier doit donc considrer les carac-
tristiques mthodologiques propres la spcialit. Savoir o observer ce
que lon veut tudier demeure la question fondamentale pour contrler au
maximum les biais de recrutement et de mesure, et viter les interprtations
abusives.
Il existe ainsi plusieurs mthodes permettant datteindre au mieux ces
objectifs.

Enqutes ralises en psychiatrie


Effectues sur des patients consultants ou hospitaliss en psychiatrie, ces
enqutes permettent de concentrer le recrutement de certaines pathologies
afin den tudier les caractristiques cliniques, psychopathologiques, volu-
tives ou thrapeutiques particulires.

Enqutes ralises en mdecine gnrale ou spcialise


Elles permettent dlargir le recrutement, en valuant la rpartition des
sujets souffrant de troubles mentaux amens consulter ou tre hospitaliss
en mdecine gnrale ou spcialise.

Enqutes dchantillons
Ralises sur des groupes homognes de sujets les plus reprsentatifs dune
population donne, elles permettent de contrler au mieux certaines varia-
bles susceptibles dintervenir dans la pathologie tudie (variables dmo-
graphiques, socio-conomiques, environnementales).
Parmi celles-ci, les enqutes ralises sur des tranches dges permettent
de suivre des sujets pendant une dure dtermine, afin dvaluer linci-
dence et lvolution des maladies mentales sur des cohortes observes
intervalles de temps rguliers.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 23

Enqutes ralises en population gnrale


Ralises sur des collectivits entires, elles demeurent les plus sduisantes sur
le plan conceptuel, mais soulvent dnormes difficults mthodologiques.
Elles ncessitent des tudes multicentriques, longitudinales, utilisant des ins-
truments de mesure et dvaluation diagnostique standardiss la base du
recueil de nombreuses informations dont la manipulation est dlicate.

Le cas tudi
La dfinition du cas tudier demeure le principal problme en pidmio-
logie psychiatrique, du fait de trois raisons essentielles.

Les maladies mentales elles-mmes


Les troubles mentaux ont des expressions cliniques souvent riches mais poly
morphes, dallure changeante, diffrentes suivant les populations tudies.
Il existe bien sr des tableaux cliniques caractristiques, mais ce nest pas
toujours le cas. Une dpression ne sexprime pas de la mme faon chez un
adolescent, un adulte jeune ou un sujet plus g. Certains dlires sont pro-
ductifs, dautres plus insidieux. Dfinir des syndromes cliniques reprsenta-
tifs demeure une tche prioritaire au cours dune enqute pidmiologique.
Divers troubles mentaux sont par ailleurs souvent associs chez un mme
malade, la comorbidit ne simplifiant pas la dmarche diagnostique.

Les patients
Les plaintes des malades peuvent tre multiples et htrognes, les demandes
floues ou ambigus ne rvlant pas demble la vraie nature des problmes.
Un patient trop mfiant nexprimera pas ses proccupations dlirantes,
un dprim culpabilis ruminera sa souffrance, un agoraphobe nexhibera
pas sa difficult prendre le mtro quil trouve ridicule. L encore, cest le
dpistage systmatique de symptmes vocateurs qui doit tre encourag
pour faciliter lobservation.

Les soignants sollicits


Les mdecins ou tout autre professionnel de sant jouent un rle fonda-
mental dans lobservation des cas tudis au sein dune enqute. La for-
mation de chacun, la sensibilit certains facteurs ou la propre vision des
choses ne permettent pas toujours de fournir des avis convergents devant
lhistoire ou les symptmes dun patient commun. La dfinition des patho-
logies tudies doit tre la plus consensuelle possible pour une homogni-
sation maximum des observations.

Facteurs de risques en psychiatrie


Lpidmiologie analytique se propose dtudier les relations existantes
entre des facteurs individuels ou environnementaux et lvolution de certains
24 Psychopathologie de ladulte

processus morbides. Si ces proccupations sinscrivent avant tout dans un


courant de recherche vise explicative, son dveloppement en psychiatrie
se limite le plus souvent une dmarche pragmatique visant observer
plutt qu expliquer les phnomnes en cause. Lobjectif est finalement de
dterminer des profils de patients dont lexposition certains facteurs les
rend particulirement vulnrables un trouble psychopathologique, pour
lequel on peut alors laborer des hypothses concernant sa nature et son
origine.
Cette relative spcificit de lpidmiologie en psychiatrie provient de
caractristiques propres la matire:
la difficult raliser des expriences in vitro permettant de tester scienti-
fiquement les hypothses labores suite lobservation dventuels indices
explicatifs. La recherche est essentiellement clinique, prospective, ambi-
tieuse sur le plan mthodologique;
la difficult dfinir et suivre de faon longitudinale des entits
pathologiques prcises, valides, en labsence de marqueurs paracliniques
authentifiant la ralit du trouble (prise de sang, radiographie, examens
complmentaires);
la difficult concevoir une alternative srieuse lorigine multifactorielle
des maladies mentales. Aucun modle explicatif na pu savrer pertinent
dans la recherche de causes directes, univoques, aux maladies mentales. Les
modles tiopathogniques suspects ne peuvent donc tre que multiples
et intriqus, difficiles lucider et valider sur le plan exprimental.
Ltude des facteurs de risques en psychiatrie souligne limportance des
facteurs socio-dmographiques, environnementaux et individuels.

Facteurs socio-dmographiques
Les principaux facteurs socio-dmographiques constituent des variables
sensibles en pidmiologie psychiatrique.

Sexe
Ce facteur joue un rle dterminant dans la plupart des maladies mentales.
Les femmes sont en majorit plus exposes que les hommes la survenue
dun trouble psychiatrique. Ainsi en est-il tout particulirement de la
dpression et des troubles anxieux touchant prs de deux fois plus de femmes
que dhommes. Les troubles des conduites alimentaires sont largement
sur-reprsents dans le sexe fminin (90 % des anorexies mentales sont
retrouves chez des jeunes femmes). loppos, lalcoolisme ou les troubles des
conduites antisociales sont plus rpandus chez lhomme. La frquence de la
schizophrnie ou de la maladie maniaco-dpressive est, en revanche, peu prs
identique dans les deux sexes.
Peu dhypothses formelles gntiques, biologiques ou psychologiques
permettent de rendre compte de ces ingalits. Il est probable que ces
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 25

observations rsultent en partie dun meilleur accs aux soins des femmes
chez qui le dpistage est donc facilit.

ge
Le risque global dexposition une maladie mentale croit avec lge.
Cependant, les problmes mthodologiques soulevs par cette question sont
nombreux et dlicats, lvaluation comparative ntant pas toujours facile
devant des symptmes exprims diffremment suivant les tranches dge.
De plus, ce facteur li lge est trs dpendant dautres variables socio-
dmographiques comme le sexe, le statut marital ou professionnel. Il sem-
ble par exemple que la frquence des dpressions ait tendance augmenter
avec lge chez lhomme, tandis quelle serait plus leve chez la femme
jeune. Il faut en outre dissocier lge de survenue des premiers sympt-
mes dune maladie prouvs par le malade lui-mme et lge de la premire
observation par le milieu mdical. Pour la schizophrnie par exemple, lclo-
sion des premiers symptmes chez lhomme serait ainsi contemporaine de
leur rvlation du fait de leur caractre bruyant (trouble du comportement,
agressivit, violence relationnelle). Chez la femme en revanche, lge de
dpistage plus tardif sexpliquerait entre autres par la meilleure tolrance
des symptmes inauguraux, moins visibles, rvls plus tard.

Statut social
La plupart des enqutes retrouvent une corrlation positive entre un bas
niveau socio-conomique et lexistence dun trouble mental, en particulier
pour la dpression. Le phnomne semble en revanche moins net pour la
maladie maniaco-dpressive, un peu plus frquente dans les milieux levs.
L encore, les tudes se heurtent de nombreux biais mthodologiques,
du fait notamment de la difficult dfinir des critres socio-conomiques
homognes, peu dpendants des niveaux ducatifs ou culturels.

Statut marital
Son rle dpend largement de facteurs lis lge et au sexe. Chez lhomme
par exemple, le mariage a tendance protger de la dpression, tandis que le
veuvage ou le clibat constituent des facteurs de risque. linverse, les femmes
maries ont un taux plus lev de dpression que les hommes du mme ge,
mais semblent moins vulnrables quand elles sont spares ou clibataires.
Ces diffrents facteurs socio-dmographiques sont troitement intriqus
les uns avec les autres, constatation rendant dlicate lvaluation et ltude
spcifique de chacun dentre eux. Limpact dun divorce, dun deuil ou
de la perte dun emploi sera diffrent selon le contexte et le soutien fami-
lial, social ou professionnel. Les consquences psychopathologiques vont
ainsi dpendre des rapports complexes dvelopps entre ces variables
socio-dmographiques et dautres facteurs environnementaux ou indivi-
duels intervenant dans la gense des maladies mentales.
26 Psychopathologie de ladulte

Facteurs environnementaux
La notion denvironnement prdisposant la survenue dun trouble mental
entretient le dbat sur le rle des vnements de vie susceptibles de prcipiter
la maladie chez un sujet expos.
La recherche dans ce domaine tend se dvelopper dans trois directions
complmentaires concernant la nature, limpact et les consquences des vne-
ments suspects.

Nature de lvnement
Les chercheurs se sont toujours heurts au dlicat problme de lvaluation
psychosociale des vnements de vie. Le recensement fond sur le sens
commun donn telles ou telles situations napporte que des informations
incompltes, rductrices, dont laspect uniquement quantitatif ne contribue
pas un dbat pertinent. Le dcs dun proche constitue lvidence un
vnement marquant pour la plupart des individus. Mais quen est-il des
expriences de sparation, de rupture, de changement professionnel ou go-
graphique? Lvaluation demeure trs individuelle, dpendante de la situa-
tion et des aspirations de chacun. De plus, le recueil rtrospectif reste soumis
un biais de remmoration incontournable, faussant les interprtations et
les hypothses dductives. Enfin, il ne suffit sans doute pas quun vnement
soit violent, aigu, brutal et remarqu pour tre dterminant dans la survenue
dun trouble mental. Une succession dexpriences rcurrentes, rptitives,
strotypes, vocatrices dun traumatisme inaugural difficile reprer dans
le temps peut en effet tre tout aussi pathogne pour un individu.

Impact de lvnement
Le rle des vnements de vie dans la gense dun trouble mental doit
studier travers lapprciation individuelle des circonstances. Les cueils
mthodologiques proviennent de limmense difficult valuer de faon
standardise les jugements, les avis, les interprtations et les attentes
individuelles sollicites face ces vnements. Ces positions dpendent du
contexte, de la personnalit, des antcdents du sujet concern, ainsi que
des ractions immdiates et des consquences plus long terme. Quelle
que soit leur nature, ce sont les vnements perus comme indsirables,
imprvisibles, menaants et incontrlables qui savrent les plus dltres.
Toutes ces variables sont subjectives, peu valides, extrmement difficiles
quantifier, mais font lobjet de recherches ambitieuses dans ce domaine de
la psychopathologie.

Consquences de lvnement
Quels que soient la nature et limpact des vnements observs dans len-
vironnement des malades, la question dun hypothtique lien de causalit
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 27

existant entre ces phnomnes et la maladie en cause demeure la question


cruciale. Limputabilit est impossible prouver in vitro, difficile tayer in
vivo. Il se mle dans le vcu du patient les symptmes de la maladie et les
diffrents lments contextuels ou anamnstiques dont il est finalement
quasiment impossible de retracer la squence vritable.
La notion de psychopathologie de raction est devenue un concept
ambigu, peu valide et non pertinent pour tenter de comprendre le dveloppe
ment et lvolution des maladies mentales. La recherche dans ce domaine
soriente dsormais vers des tudes psychopathologiques plus prcises, sin-
tressant aux interactions dterminantes susceptibles dintervenir entre une
certaine prdisposition dorigine sociale, psychologique ou biologique, et
limpact propre chaque vnement dont lapprciation reste individuelle.

Facteurs individuels
Ltude des facteurs individuels voqus dans la pathologie mentale a fait
lobjet de trs nombreuses recherches. Celles-ci sarticulent autour de ples
dominants.

Facteurs gntiques
Les tudes familiales ncessitent des protocoles lourds et difficiles raliser
sur des cohortes de malades et leur entourage. Elles ont permis de mettre en
vidence limportance des facteurs hrditaires dans le cadre de la schizo
phrnie et de la maladie maniaco-dpressive.
Ces observations sont cependant dlicates interprter, mlant des
hypothses gntiques, sociales et ducatives. Rares sont les tudes explorant
scientifiquement ces diffrentes variables, cet objectif ncessitant il est vrai
une mthodologie rigoureuse: comparaison de jumeaux mono- et dizygotes,
prise en compte du milieu familial, tude sur des enfants adopts, valua-
tion de lenvironnement socio-ducatif.
Le recours des techniques modernes de dpistage gntique permet
denvisager des tudes scientifiques performantes dans ce domaine.

Facteurs neurobiologiques
Les tudes neurobiologiques effectues chez lhomme trouvent souvent leur
place dans le cadre de protocoles psychopharmacologiques tudiant leffet
plus ou moins spcifique de mdicaments sur une fonction neurochimique
centrale. Lpidmiologie analytique rejoint ici lexprimentation plus fon-
damentale, en recrutant des groupes de malades homognes qui vont tre
traits, suivis et compars intervalles de temps rguliers.
Les explorations neurobiologiques font appel la mesure priphrique
(urine, sang, liquide cphalorachidien) de substances censes tmoigner de
28 Psychopathologie de ladulte

lactivit de certains neurotransmetteurs. La recherche de tels marqueurs


biologiques savre cependant de plus en plus controverse. Si des anomalies
sont en effet souvent repres chez les malades, il est difficile dinterprter
de tels rsultats comme tant la cause exclusive du trouble observ. Des dys-
fonctionnements monoaminergiques ont ainsi t incrimins dans la gense
des troubles dpressifs ou schizophrniques. Ces observations justifient lutilisa-
tion de traitements mdicamenteux spcifiques, mais ne reprsentent sans
doute quun indice de la maladie ou de la vulnrabilit individuelle.

Facteurs psychologiques
Leur tude reprsente un champ dinvestigation plus vaste et plus complexe.
Parmi ceux-ci, notons limportance croissante accorde aux recherches
concernant les troubles de la personnalit pouvant intervenir en tant que ter-
rain prdisposant un trouble mental, dpressif en particulier.
Les problmes de mthodologie et dvaluation demeurent l encore
dterminants, les variables mesures savrant complexes, subjectives,
dpendantes de nombreux autres facteurs sociaux ou culturels.

Facteurs neuropsychologiques
La neuropsychologie est un domaine dans lequel la recherche est en plein
essor. Elle consiste en ltude de fonctions cognitives telles que latten-
tion, la perception, le maintien et lutilisation dinformations stockes en
mmoire. Alliance scientifique entre la psychologie et la neurobiologie, elle
utilise des techniques dexplorations fonctionnelles permettant de modli-
ser les processus impliqus dans la reprsentation et la comprhension des
circonstances (tches attentionnelles, preuves de mmoire, pet-scan).
Des tudes ont ainsi soulign lexistence de certaines caractristiques
cognitives susceptibles de tmoigner dune vulnrabilit neuropsychologi-
que dans la pathologie anxieuse, dpressive ou schizophrnique.

valuation clinique en psychiatrie


Classifications diagnostiques
Dveloppement des classifications
De tout temps et dans toutes les spcialits, la mdecine a tent de mettre
en rapport des symptmes exprims par les malades avec les origines sus-
pectes de la maladie en cause. Lobjectif a toujours t de comprendre et
dexpliquer pour proposer une classification mdicale instructive et causale.
La dcouverte dagents infectieux, danomalies gntiques, de malforma-
tions ou de tumeurs a ainsi permis dlucider de nombreuses pathologies.
En labsence dtiologie prcise, une discipline se trouve dans une situation
dlicate, tel est le cas pour la psychiatrie.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 29

Des hypothses tiologiques ont cependant t proposes, servant alors


de trame des bauches de classifications. Se rfrant lexistence de cer-
taines anomalies survenant lors de phases particulires du dveloppement
de lenfant, la psychanalyse oppose ainsi des pathologies dallure nvro-
tique, aux symptmes accessibles un certain entendement, des trou-
bles psychotiques dont les caractristiques dveloppementales seraient
diffrentes, les symptmes tant plus graves, moins comprhensibles. Les
pharmacologues de leur ct ont tent de dfinir des maladies suivant les
anomalies biochimiques corriges par des mdicaments spcifiques. Des
dpressions endognes seraient ainsi causes par un drglement intrin-
sque de certains neurotransmetteurs, la diffrence de dpression dites
exognes ou secondaires impliquant moins de phnomnes neuro-
biologiques. Quel que soit le modle, les mcanismes voqus demeurent
complexes, abstraits, peu accessibles la validation, leur existence ne les
rendant dailleurs pas forcment responsables du trouble en prsence.
Pour sortir de ces diffrentes impasses, les psychiatres contemporains en
sont revenus des classifications fondes sur lobservation symptomatique
et volutive des malades. Outre limpossibilit dj voque proposer une
approche tiopathognique aux maladies mentales, la psychiatrie se carac-
trise galement par la difficult dfinir des maladies et leurs symptmes
les plus vocateurs, limportance attribue la subjectivit de lexamina-
teur dans lobservation des patients et la grande htrognit clinique des
pathologies en cause. Ces principaux arguments plaident en faveur dune
approche descriptive standardise des maladies mentales. Les classifications
diagnostiques en usage reposent donc sur un modle clinique privilgiant
les symptmes les plus facilement observables. Ceux-ci sont regroups en
syndromes dont la description caractrise au mieux des entits cliniques
remarquables. Ces diffrentes catgories sont constitues chacune dune
constellation de critres ncessaires au diagnostic, certains dentre eux
savrant indispensables, dautres facultatifs mais trs vocateurs. Le but de
cette nomenclature est de fournir une dfinition consensuelle de tel ou tel
trouble mental, avec une bonne fidlit interjuges permettant lhomogni-
sation maximum des patients qui rpondent ces critres.

Description des classifications


Il existe actuellement deux systmes de classification internationale fonde
sur lutilisation systmatique de critres diagnostiques : le DSM (Diagnos-
tic and Statistic Manual of Mental Disorders), instrument amricain dont la
4e version est actuellement en usage, et lICD (International Classification
Diseases) dveloppe par lOMS, dont la 10e version consacre un important
chapitre aux troubles mentaux.
Si lICD-10 propose une description dtaille de chaque trouble men-
tal, lvaluation demeure cependant en partie laisse lapprciation de
30 Psychopathologie de ladulte

lobservateur. Le DSM-IV-TR offre pour sa part la version la plus acheve de


ce genre de classification. Ce manuel est fond sur un travail considrable
accompli depuis une vingtaine dannes, assurant le recueil et lanalyse de
trs nombreuses informations concernant les symptmes et lvolution des
troubles tudis.
Cette classification obit deux grands principes fondamentaux.
Lapproche du DSM est athorique en ce qui concerne les causes suscep-
tibles dexpliquer le dveloppement des troubles mentaux. Cette position
permet dviter les qualificatifs abstraits sous-tendus par dhypothtiques
mcanismes tiopathogniques. Les termes endogne , ractionnel ,
nvrotique ou psychotique napparaissent presque plus du fait de lin-
consistance et de lambigut de leurs dfinitions. Les diffrents syndromes
cliniques runissent des ensembles de symptmes associs avec une grande
frquence. Les tats dpressifs autrefois parpills entre les psychoses, les
nvroses, les pisodes ractionnels, endognes, primaires ou secondaires,
se retrouvent par exemple sous la seule rubrique des troubles affectifs. Des
critres simples permettent de caractriser le trouble dpressif majeur (dpres-
sion aigu) ou le trouble dysthymique (dpression chronique) selon la dure
dvolution. Il en est de mme pour la pathologie anxieuse trop longtemps
abandonne dans le vaste champ des nvroses, maintenant rassemble au
sein des troubles anxieux pour permettre une approche plus sereine et plus
consensuelle.
La deuxime grande originalit du DSM est son valuation multiaxiale.
Cette classification propose en effet une conceptualisation pragmatique et
oprationnelle des troubles mentaux. La pathologie dun patient svalue
ainsi selon plusieurs axes.

Axe I
Il concerne les syndromes cliniques volutifs ayant le plus souvent motiv
la prise en charge, le syndrome dpressif majeur, le trouble panique, lano-
rexie mentale par exemple.
Les grands chapitres retrouvs dans cette rubrique sont les suivants:
troubles apparaissant habituellement durant la premire et la deuxime
enfance, ou ladolescence;
delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs;
troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale;
troubles lis lutilisation de substances toxiques;
schizophrnies et autres Troubles psychotiques;
troubles de lhumeur;
troubles anxieux;
troubles somatoformes;
troubles factices;
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 31

troubles dissociatifs;
troubles sexuels et de lidentit sexuelle;
troubles des conduites alimentaires;
troubles du sommeil;
troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs;
troubles de ladaptation.
Axe II
Il concerne les troubles de la personnalit et les troubles spcifiques du
dveloppement survenant chez lenfant.
Plusieurs diagnostics peuvent tre ports sur lun ou lautre de ces deux
axes. Un syndrome dpressif majeur peut survenir chez une jeune patiente
prsentant un trouble boulimique et souffrant dune personnalit limite
par exemple.

Axe III
Il dtermine les affections organiques contemporaines du trouble mental
observ.

Axe IV
Il permet dvaluer la svrit des facteurs de stress psychosociaux qui se sont
produits pendant lanne coule, auxquels a t confront le malade, et
qui ont pu ventuellement jouer un rle dans la survenue ou lentretien
du trouble.
Plusieurs catgories ont t dfinies : problmes avec le groupe de support
principal (la famille), problmes lis lenvironnement social, problmes ddu-
cation, problmes professionnels, problmes de logement, problmes conomiques,
problmes daccs aux services de sant, problmes en relation avec les institutions
judiciaires ou pnales.

Axe V
Il value le niveau dadaptation et de fonctionnement de lindividu au moment
de lobservation, ainsi que le niveau le plus lev dans lanne coule. Il
permet de mesurer limpact de la maladie sur le patient et ses consquences
familiales, sociales ou professionnelles.
Lvaluation se fait sur une chelle de 1 (danger persistant dauto- ou dhtro
agression grave, ou incapacit durable maintenir une hygine corporelle minimum,
ou geste suicidaire avec attente prcise de la mort) 100 (absence de symptmes,
niveau suprieur de fonctionnement dans une grande varit dactivits).

Application et limites des classifications


Cette approche strictement catgorielle ne prtend pas reprsenter la
vrit absolue en matire de connaissance et de dfinition des troubles
envisags. La vocation du clinicien et du thrapeute nest pas de ranger les
32 Psychopathologie de ladulte

patients dans des botes diagnostiques hermtiques, mais bien dcouter, de


comprendre, daider la personne voluer ou gurir. Lintrt de tels outils
est avant tout scientifique et exprimental, permettant lobservation diff-
rencie, le suivi mthodique et ltude standardise de groupes de malades
homognes. Ces classifications diagnostiques seront sans aucun doute ame-
nes dvelopper leur pertinence et leur validit en amliorant la reprsen-
tation globale dun individu atteint dune pathologie mentale. La tendance
la prise en compte de nouveaux facteurs environnementaux (conditions
dapparition des troubles), dveloppementaux (historique de lindividu face
ses troubles) et psychopathologiques (mcanismes dadaptation de lindi-
vidu) va dailleurs dans le sens dun tel enrichissement.

Instruments dvaluation clinique


Principes de la mesure
Outre lidentification diagnostique permettant pour chaque cas de dfinir
la prsence ou labsence dun trouble mental, il apparat galement trs
important de pouvoir proposer une approche quantitative des phnomnes
observs. Tel patient dprim samliore-t-il sous traitement ? Plusieurs
sujets anxieux sont-ils comparables pour tre inclus dans un protocole
dtude ? Des malades hospitaliss en mdecine sont-ils particulirement
exposs un trouble de ladaptation anxieux ou dpressif?
De nombreux instruments dvaluation clinique ont ainsi t dvelopps
pour tenter de mesurer tel ou tel facteur. Les comportements, les penses
et les motions reprsentent les cibles principales de ces outils psychomtri
ques dont la mise au point repose sur un trs long travail danalyse clinique
et statistique. Les qualits mtrologiques essentielles dun instrument de
mesure doivent en effet lui confrer une maniabilit et un intrt optimum.
Un tel instrument doit possder:
une bonne validit pour aborder au plus prs la ralit du phnomne
observ;
une bonne sensibilit pour pouvoir apprcier avec prcision un certain
degr de changement des variables observes;
une bonne fidlit pour pouvoir reproduire des scores stables, cohrents
et reprsentatifs lors de deux valuations ralises successivement (fidlit
test-retest) ou par deux observateurs distincts (fidlit interjuges).
Ces instruments se prsentent sous les formes suivantes.

chelles dhtrovaluation
Elles sont remplies par un observateur cotant les symptmes la suite dun
entretien clinique.
Leur maniement ncessite un entranement particulier effectu laide de
sances vido permettant daffiner la cotation face aux malades.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 33

Questionnaires dautovaluation
Ils sont fournis aux patients eux-mmes afin quils les remplissent en fonc-
tion de leurs propres sentiments.
Le problme provient ici de la comprhension des propositions faites aux
malades et de la sincrit des rponses dlivres.
Le principe de la mesure est le mme quelle que soit la version envisage:
reprer les symptmes les plus vocateurs de la pathologie tudie
(humeur, ralentissement, sommeil, apptit pour la dpression par exemple;
inquitude, inhibition, hyperactivit neurovgtative pour lanxit);
mesurer chacun de ces symptmes laide dune chelle cotant la plainte de
0 5 par exemple;
dterminer un score global en additionnant les notes obtenues pour cha-
que symptme afin de quantifier lintensit du phnomne observ.
Chacun de ces outils rsulte dune construction labore et valide au gr
des expriences. Certains dentre eux sont utiliss depuis plus de vingt ans
dans la pathologie anxieuse ou dpressive par exemple, ayant fait la preuve
de leur intrt et de leur fiabilit.

Nature de lvaluation
Il existe trois grands types dinstruments dvaluation.

Instruments dvaluation de psychopathologie gnrale


Ils ont pour but de dpister en population gnrale, en mdecine de ville
ou chez des patients hospitaliss en mdecine des lments de vulnrabilit
psychopathologique, voire dauthentiques pathologies mentales volutives.
Les troubles du sommeil, la dpression, lanxit, la tendance la somatisation
constituent des exemples de facteurs susceptibles dtre valus de la sorte.
On utilise le plus souvent des autoquestionnaires remplis par les sujets
eux-mmes. La HSCL (Hopkins Symptoms Check-List 58 items) et la SCL-90R
(Symptoms Check-List 90 items) sont les instruments les plus utiliss. Le
nombre ditems recenss dans chaque questionnaire est souvent important,
variable suivant les versions, visant recueillir de nombreuses informations
sur les plaintes et les symptmes des patients. Le GHQ (General Health Ques-
tionnaire 12, 28 ou 60 items) permet plus spcifiquement de dpister et de
discriminer les symptmes anxieux et dpressifs.
La BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) est un instrument dhtrovalua-
tion mesurant la prsence de symptmes dans de nombreux domaines de la
psychopathologie, en particulier dpressive, dlirante et hallucinatoire.

Instruments dvaluation dune pathologie donne


Anxit
Les outils dvaluation de lanxit sont nombreux. Lchelle dhtro
valuation de rfrence est lchelle dHamilton-Anxit dont le score global
34 Psychopathologie de ladulte

apprcie le niveau dangoisse en prenant largement en compte sa dimen-


sion somatique.
Des autoquestionnaires permettent de distinguer les notions danxit-
tat et danxit-Trait, en prcisant les caractristiques anxieuses de la per-
sonnalit dun individu (questionnaire de Spielberger). Dautres recensent la
nature des situations anxiognes telles quelles sont perues par un malade
(questionnaire des peurs de Marks; Fear Survey Schedule de Wolpee).

Dpression
Les chelles dhtrovaluation de la dpression de rfrence sont les chelles
dHamilton-Dpression et la MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating
Scale). Celles-ci sont trs frquemment utilises pour dfinir des groupes
homognes de malades dprims, ou pour suivre lvolution thrapeutique
de patients sous traitement mdicamenteux.
Des autoquestionnaires de dpression sont galement dun usage cou-
rant, comme le questionnaire de Beck ou le QD2A (questionnaire abrg de
dpression de Pichot).

Schizophrnie
La complexit de cette pathologie justifie le recours des instruments dva-
luation indispensables pour la recherche concernant la maladie, ses formes
cliniques, son volution et son traitement.
Trois chelles dhtrovaluation tentent de distinguer les diffrents
symptmes productifs, dlirants, hallucinatoires ou dficitaires du trouble.
Il sagit de la SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms) et de la SAPS
(Scale for Assessment of Positive Symptoms) dAndreasen, ainsi que de la PANSS
(Positive And Negative Syndrome Scale) de Kay.

Instruments dvaluation spcifique


Le dveloppement dinstruments dvaluation en psychiatrie a subi un
essor considrable au cours de ces dernires annes. En dehors des grands syn-
dromes cliniques caractriss, de trs nombreux outils ont t utiliss pour
mesurer tel ou tel paramtre particulier dont ltude est approfondie.
Les conduites alimentaires (lEAT ou Eating Attitude Test de Gardner),
ladaptation sociale (le questionnaire de Rathus), lestime de soi (le question-
naire de Coopersmith), divers troubles motionnels comme lanhdonie (le
questionnaire de Chapman), lalexithymie (le questionnaire de Taylor) ou lhos-
tilit (le questionnaire de Buss et Durkey) reprsentent des exemples parmi
dautres de comportements, de fonctions ou de concepts dont lvaluation
peut tre envisage.
Sans vouloir prner une idologie dimensionnelle affectant chaque
individu une note mesurant ses comportements, ses penses ou ses motions,
le recours aux instruments dvaluation savre dterminant en psychiatrie.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 35

Tant pour la recherche quen pratique quotidienne, la volont dobjectiver


et de mesurer les phnomnes tudis ne peut que renforcer le dtermi-
nisme scientifique de la rflexion concernant les maladies mentales.

Bibliographie
American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR: Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux (4e d.). Texte Rvis. Washington DC : (2000). Traduction
franaise par J.-D.Guelfi et coll. Paris: Masson.
Falisssard, B. (2008). Mesurer la subjectivit en sant. Collection Abrgs de Mdecine.
Paris: Masson.
Guelfi, J.D., Gaillac, V., & Dardennes, R. (1997). Psychopathologie quantitative. Paris:
Masson.
Kessler, R.C., Demler, O., & Franck, R.G. (2005). Prevalence and treatment of mental
disorders 1990 to 2003. New England Journal of Medecine. 352, 251523.
Lpine, J.P., Gasquet, I., Kovess, V. (2005). Prvalence et comorbidit des troubles
psychiatriques dans la population gnrale franaise. LEncphale. 31: 182194.
Organisation Mondiale de la Sant (1993). Classification internationale des troubles
mentaux et des troubles du comportement. (10e d.). Paris; Masson.
Rouillon, F. (1995). pidmiologie psychiatrique. Paris: ditions J.P. Goureau.
3 Les explorations
crbrales et lexamen
psychomtrique1

Les examens complmentaires en pathologie psychiatrique sont de deux


ordres ; le premier rentre dans le bilan de la pathologie psychiatrique
ou oriente la thrapeutique ; le second sintgre dans les protocoles de
recherche.
Il convient de sparer les explorations crbrales de lexamen psycho
mtrique car les deux bilans sopposent en tout. Les indications des explora
tions crbrales sont relativement rares en pathologie psychiatrique. Elles
sont surtout utilises dans le cadre du diagnostic diffrentiel. En contrepartie,
cest un axe de recherche trs important. Lexamen psychomtrique est,
en revanche, presque un examen de routine dans la pathologie psychia
trique. Il sintgre au bilan diagnostique et oriente la prise en charge psy
chothrapeutique. Nous naborderons pas lexamen neuropsychologique
bien que les atteintes cognitives soient trs prsentes dans les pathologies
psychiatriques.

Explorations crbrales
Les examens complmentaires explorant la morphologie ou les fonctions
crbrales se rsument deux buts ; le premier consiste liminer une
pathologie neurologique ou neuropsychiatrique; le second laborer des
protocoles de recherche morphologique, fonctionnelle ou psychopharma
cologique.

Explorations lectrophysiologiques: EEG et PE


Lactivit crbrale se manifeste par une activit lectrique. Les diples lec
triques sont enregistrs laide dlectrodes places la surface du scalp ou
en profondeur dans la substance nerveuse.
La forme la plus simple denregistrement est llectroencphalogramme
(EEG) qui enregistre une diffrence de potentiel entre deux lectrodes, lune
active et lautre de rfrence de faon totalement atraumatique. Lactivit
rsultante correspond des rythmes de frquence variable qui se mesurent
en Hz ou cycles par seconde.

1 Odile Plaisant et Marie-Ange Georger.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
38 Psychopathologie de ladulte

Clinique
Si lEEG est beaucoup moins demand actuellement en psychiatrie, il reste
indiqu pour liminer certaines pathologies aux confins de la neurolo
gie et de la psychiatrie. Tels sont les syndromes pileptiques, tumoraux
manifestations psychiatriques ou dmentiels. Laspect caractristique en
pointe-onde de lpilepsie permet de le diffrencier dun syndrome de Briquet
ou dune pilepsie hystrique. Les difficults diagnostiques entre les deux
syndromes parfois associs peuvent bnficier des rsultats obtenus par un
EEG de sommeil, voire dun enregistrement EEG vido dans certains services
spcialiss.
Sur le plan thrapeutique, lEEG rentre dans le cadre du bilan prsismo
thrapique. Il permet de rechercher une pathologie neurologique pilep
tique ou tumorale qui contre-indique cette thrapeutique. Il est conseill
dans le bilan dun traitement par lithium. Toute perturbation EEG sous
lithothrapie doit faire arrter cette thrapeutique.

Pharmacologie
La prise de mdicaments perturbe lenregistrement lectrique du cortex
crbral. Il est donc indispensable pour interprter un EEG de connatre les
mdicaments administrs et leur posologie.
Les variations de lenregistrement EEG lors de labsorption de drogues
psychotropes sont lorigine dtudes de psychopharmacologie. La carto
graphie EEG est une reprsentation graphique de lactivit lectrique cr
brale par transformation des rsultats enregistrs au niveau de chaque lec
trode en donnes exprimes selon une chelle de couleur. Cette technique
trouve des applications en pharmacologie humaine en permettant de
dfinir les paramtres pharmacodynamiques dune substance psychoactive:
biodisponibilit, effets fonctionnels; profil dactivit.

Recherche
De nombreuses tudes ont recherch des anomalies EEG dans les syndromes
psychiatriques mais aucun rsultat nest pathognomonique dune
pathologie.
Si lon admet que lEEG est un reflet de lactivit lectrique du cerveau,
toute cause qui modifie lactivit crbrale doit modifier lenregistrement
EEG. Les potentiels voqus (PE) correspondent la modification de len
registrement EEG provoqu par une stimulation sensorielle. Il existe des
PE visuels (PEV), auditifs (PEA) ou somesthsiques (PES). Lamplitude des
PE est faible et se calcule en dizaines de mV. Elle nest ds lors dcelable
travers le bruit de fond de lEEG quavec lemploi dun artifice de calcul, la
mthode de moyennage. Par dfinition, le PE est provoqu par un stimu
lus. Il existe un dlai dapparition ou temps de latence entre le stimulus et
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 39

lactivit lectrique sy rapportant. Ce temps de latence calcul en ms per


met de diffrencier les potentiels entre eux.
Les PE sont enregistrs soit de faon totalement atraumatique selon une
technique similaire lEEG, soit par lectrodes implantes dans la substance
crbrale. Cette dernire technique nest bien sr employe que dans des
circonstances propratoires chez lhomme (maladie de Parkinson, pilep
sie, etc.) ou exprimentales chez lanimal. Il faut diffrencier les PE exognes
qui sont dclenchs par un stimulus extrieur (flash lumineux, manifesta
tion sonore, etc.) des PE internes correspondant la raction psychologi
que du sujet face des stimulations exognes. Ces derniers sont appels PE
endognes ou cognitifs. Les potentiels lis aux vnements correspondent
aux modifications de voltage qui se produisent un certain temps avant, pen
dant et aprs un vnement qui survient dans lenvironnement physique
ou dans le monde psychologique du sujet. On peut diffrencier les PE
cognitifs prcoces, tardifs et la variation contingente ngative. Les PE cognitifs
prcoces refltent lattention porte par le sujet un stimulus. Ce potentiel
surviendrait trs prcocement comme amorage en attente du signal.
Des anomalies des PE prcoces ont t rapportes dans les troubles
obsessionnels compulsifs (TOC) lors de stimulations visuelles et auditives. Les
PE tardifs apparaissent lors de la survenue dun stimulus rare au sein dune
squence de stimuli semblables (P300) ou lors de lapparition dun mot
incongru la fin dune phrase (N400). Il existe des modifications des PE
tardifs dans le sens dune diminution du temps de latence et de lamplitude
dans les TOC. Ces tudes ont permis dlaborer une thorie physiopatho
logique des TOC. Les rsultats de PE reflteraient un tat dhypervigilance
avec ractivit exagre ou dsinhibition orbito-frontale du ct dominant.
Dans le cadre des troubles de lhumeur, ltude des PE permet chez le sujet
g de diffrencier les troubles cognitifs de la dpression de ceux lis un
processus involutif dbutant.
Les PE ainsi que la magnto-encphalographie (MEG) sont les seules tech
niques non invasives permettant de dterminer la squence temporelle
dvnements neuronaux lors du traitement dune information. Cette acti
vit enregistre en surface du scalp ne donne pas une localisation spatiale
prcise. Les PE enregistrs grce des lectrodes multiples implantes dans
la substance nerveuse ont permis de localiser avec prcision des populations
neuronales prsentant des composantes P300, N200 et MMN (mismatch nega-
tivity). Cette dernire activit a t retrouve plus spcialement dans les aires
21 et 42 de Brodmann situes dans le cortex temporal chez des sujets atteints
de TOC. Les TOC reprsentent un bon exemple de recherche neurophysiolo
gique qui a permis de retrouver des anomalies et dlaborer une thorie.
Il faut souligner que ces examens ne peuvent tre utiliss que dans le
cadre de la recherche. Aucune application clinique nest actuellement
40 Psychopathologie de ladulte

ossible mais lvolution des techniques tant rapide, on peut esprer dans
p
un avenir proche des retombes pratiques.

Tomodensitomtrie (TDM)
La tomodensitomtrie par rayons X mesure les rayons X absorbs par lobjet
examin.

Clinique
La TDM est un examen prescrit frquemment actuellement dans lensem
ble de la pathologie mdicale et chirurgicale. Son intrt en psychiatrie se
rsume pourtant liminer une pathologie neurologique. Il est donc indi
qu ds quun signe dappel invite une telle prescription pour liminer
une pathologie tumorale ou vasculaire curable. Il est pratiqu dans le bilan
des syndromes dgnratifs dmentiels. Sur le plan thrapeutique, lEEG
ainsi que la TDM rentrent dans le cadre du bilan prsismothrapique. Dune
faon gnrale, il est prescrit pour liminer une pathologie neurologique
quand lIRM na pas t demande en premire intention.

Recherche
Des anomalies morphologiques ont t recherches dans la schizophrnie
et lanorexie mentale. Latrophie corticale ou cortico-sous-corticale et la
dilatation ventriculaire ne sont pas des lsions spcifiques de la schizophr
nie et sont observes avec une meilleure rsolution avec un examen IRM.
Quant latrophie corticale retrouve dans lanorexie mentale, elle est
rversible avec la reprise dune alimentation correcte. Lindication de la TDM
dans cette pathologie sert liminer une rare cause organique du syndrome
anorexique.
La TDM est indique pour liminer une cause neurologique mais la
meilleure rsolution des structures nerveuses par rsonance magntique
privilgie cette technique dans les recherches morphologiques et quanti
tatives.

Imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM)


Limagerie par rsonance magntique est fonde sur la proprit quont cer
tains noyaux dabsorber slectivement de lnergie. Le noyau dhydrogne
est le plus abondant de lorganisme. Il ne possde quun seul proton, tour
nant sur lui-mme. Il peut tre assimil un petit aimant prsentant un
moment magntique intrinsque li son spin. Limagerie par rsonance
magntique est aussi appele imagerie protonique car elle utilise les pro
prits des molcules dhydrogne qui peuvent tre assimiles des diples
magntiques.
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 41

Clinique
Peu de travaux dcrivent lintrt clinique de lIRM dans la pathologie men
tale. Cet examen nous parat toutefois indiqu dans certaines circonstances
bien prcises:
lors dun premier pisode psychotique chez un sujet sans antcdent
psychiatrique dans un but diagnostique afin dliminer une pathologie
neuro-psychiatrique ou organique;
dans le suivi dune pathologie psychiatrique connue et traite, alors que
la symptomatologie est surprenante dans le cours de lvolution de la mala
die;
dune faon gnrale, il complte un bilan neurologique ds quun signe
dappel alerte le praticien.
Les modifications IRM observes aprs sismothrapie rendent lexamen
IRM souhaitable dans le bilan prcdant une telle thrapeutique. La ques
tion se pose actuellement dans le bilan de stimulation transcranienne.
LIRM napparat pas toutefois comme un examen prescrire systmati
quement car elle napporte pas dlment diagnostique dans le cadre de la
dpression ou de la schizophrnie. En revanche, elle est particulirement
intressante dans la pathologie dmentielle ou pileptique. Latrophie de
lhippocampe est une tiologie frquente de lpilepsie temporale. Des atro
phies corticales apparaissent dans les maladies dmentielles. Les techniques
IRM de mesure volumtrique de diffrentes rgions anatomiques, par exem
ple les formations hippocampiques et la partie antrieure du lobe temporal,
aident aux diagnostics. Ltude des fonctions cognitives complte le bilan.
Dans lpilepsie temporale, lEEG-vido, associant un EEG et un enregistre
ment vido, ainsi que lIRM permettent de diffrencier les vraies crises pi
leptiques des pseudo-crises, les deux pathologies pouvant tre intriques.
Ces deux techniques entrent dans le bilan prchirurgical de lpilepsie tem
porale pharmacorsistante.
Lanalyse volumtrique par rsonance magntique apporte une aide au
diagnostic dans les pathologies dmentielles et pileptiques mais reste
encore du domaine de la recherche pour le reste de la pathologie psychia
trique.
Recherche
La littrature abonde pourtant sur ce sujet et les protocoles de recherche
sont trs nombreux.
Beaucoup danomalies morphologiques ont t dcrites dans la schizo
phrnie et dans la dpression.
Les patients atteints de schizophrnie prsentent un largissement
des ventricules latraux et des sillons corticaux. De nombreuses rgions
crbrales seraient anormales dans la schizophrnie: lobes temporaux, lobes
42 Psychopathologie de ladulte

frontaux, systme limbique et corps calleux. Lhippocampe, lamygdale,


le gyrus parahippocampique sont plus petits que chez les contrles. Une
nouvelle approche de quantification volumtrique de la substance grise et
de la substance blanche montre, dans une tude prliminaire, des anoma
lies diffuses de la substance grise chez les schizophrnes par rapport aux
contrles, la substance blanche ntant statistiquement altre que dans la
rgion parito-occipitale. Cette anomalie apparatrait prcocement dans le
cours de lvolution de la maladie.
Dautres auteurs, utilisant une valuation volumtrique et une recons
truction tridimensionnelle des structures du lobe temporal, retrouvent
des anomalies volumtriques de la substance grise au niveau du complexe
amygdale-partie antrieure de lhippocampe gauche, du gyrus parahippo
campique et du gyrus temporal suprieur gauche. Cette atteinte limite au
lobe temporal gauche est en contradiction avec les rsultats des auteurs
prcdents. Cette polmique montre bien les difficults rencontres dans
les recherches, dues la taille des chantillons, la grande varit des proto
coles utiliss, au recrutement de la population, aux critres diagnostiques,
lanalyse statistique, aux protocoles dimagerie. De plus, la corrlation entre
la symptomatologie de la maladie et latteinte crbrale doit tre interprte
avec prudence.
Il en est de mme en matire de dpression. Les anomalies observes dans
la littrature sont contradictoires. Une mta-analyse rcente (2008) rsume
ces travaux.
Les mthodologies utilises ne permettent pas toujours de comparer
les tudes. Aucune anomalie napparat pathognomonique de la maladie
mentale, ce qui nest pas le cas dans les pathologies neuropsychiatriques.
LIRM rvle des anomalies morphologiques dans les syndromes amn
siques. Outre la diminution volumtrique prcoce des formations hippo
campiques dans la maladie dAlzheimer et dans lpilepsie temporale, les
corps mamillaires sont diminus, voire inexistants dans les syndromes de
Korsakoff.
LIRM morphologique est systmatique dans les protocoles dimagerie
fonctionnelle ; elle permet de situer avec prcision le niveau de la coupe
enregistre au cours de la tomographie par mission de positon (TEP) ou par
imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf). Ces recherches
pluridisciplinaires explorent les fonctions cognitives et lactivit crbrale
dans des rgions spcifiques. Si actuellement lanalyse statistique paramtrique
permet une automatisation de la recherche des rgions dintrt, lana
lyse manuelle par recalage et contourage de ces rgions est encore utilise
quand lanalyse statistique nest pas possible.
Limagerie morphologique structurelle a bnfici du dveloppement
des techniques danalyse quantitative. Dans les techniques de volumtrie,
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 43

on extrait une structure anatomique sous forme de volume, par exemple,


lhippocampe ; dans la segmentation, on extrait et analyse sparment
les quantits de substance grise, de substance blanche et de LCR; dans le
dplissage du cortex, on tudie le cortex enfoui en profondeur et dans lana
lyse sulcale, la situation anatomique des sillons (ou sulci).
Paralllement, lessor des techniques dimagerie fonctionnelle apporte
des renseignements complmentaires sur lorganisation et le fonctionne
ment des structures anatomiques.

tudes fonctionnelles
Mthodes
Tomographie par mission de positons (TEP)
Les tudes en TEP sont nombreuses car la technique est ancienne. Cette
technique mesure le dbit sanguin crbral et lutilisation rgionale du glu
cose. Administre sous forme du F-fluoro-dsoxyglucose (FDG), cette subs
tance, bloque dans les cellules en activit et ne pouvant tre dgrade,
permet la mesure de lactivit des cellules; ou encore quantifie le nombre
de rcepteurs de la dopamine, des opiacs ou des benzodiazpines, en fixant
des substances marques des protines ou des mdicaments. La TEP
utilise des substances marques par un lment radio-actif. Elle mesure la
radioactivit et localise celle-ci dans les structures crbrales.

Gamma-tomographie ou SPECT (Single Photon Emission


Computerized Tomography)
Cette mthode est trs utilise en mdecine nuclaire pour le diagnostic
clinique. Elle utilise des htro-atomes (techntium 99 m, thallium 201,
indium 111), cest--dire des molcules qui ne sont pas des constituants
naturels de lorganisme. Par ailleurs, la gamma-tomographie nest pas une
mthode quantitative. Elle prsente actuellement un regain dintrt en
recherche.

Imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf)


LIRMf est une des plus rcentes techniques dimagerie fonctionnelle utili
se dans lexploration des fonctions crbrales humaines.
LIRMf dtecte des petits changements du dbit sanguin crbral rgional
secondaire une activit physiologique du cortex crbral de lordre de
10 100 millisecondes. Les images enregistrent les variations de temps de
relaxation des tissus T1, T2, et T2a qui sont sensibles au changement de
dbit sanguin et aux variations doxygnation du sang, cest--dire aux taux
doxyhmoglobine (substance diamagntique) et de dsoxyhmoglobine
(substance paramagntique modifiant le signal IRM).
44 Psychopathologie de ladulte

Ce phnomne a t appel blood-oxygenation-level-dependent (BOLD): un


signal local d une activit neuronale correspond un changement de
ltat doxygnation du sang. Les substances paramagntiques, cest--dire
la dsoxyhmoglobine, sont dtectes en utilisant des squences en cho
de gradient.
Les mthodes explorant les changements hmodynamiques sont de deux
ordres : lchoplanar (echoplanar imaging techniques) et lcho de gradient
avec petit angle de bascule (gradient recalled small flip-angle imaging).

Spectroscopie RMN (MRS Magnetic Resonance Spectroscopy)


La spectroscopie RMN permet de dtecter dans des volumes de cerveau
relativement importants des composs contenant soit du phosphore, soit de
lhydrogne, condition dtre prsents des concentrations millimolaires.
Il est possible de localiser les pics de choline, de cratine ou de lacide N-actyl-
aspartique dans les spectres de protons ou au contraire les pics de lATP, de
la phosphocratinine, des phosphodiesters et des phosphates inorganiques
dans les spectres du phosphore.

Imagerie de diffusion-perfusion
Limagerie de diffusion/perfusion utilise les proprits de dplacement des
molcules deau, tmoin de lintgrit cellulaire ou de la microstructure des
tissus. Il existe une diffusion rapide et isotrope dans la substance grise et le
liquide crbro-spinal et une diffusion plus lente, selon lorientation des
faisceaux et le degr de mylinisation des fibres dans la substance blanche
(anisotropie). Lintrt de la mthode, dite du tracking, est dtudier les fais
ceaux de substance blanche et donc les connexions anatomiques entre les
diffrentes structures crbrales.

Pharmacologie
De nombreuses tudes dexploration des rcepteurs et de neuropharmaco
logie permettent de localiser et de suivre la rpercussion de ladministration
de psychotropes sur le fonctionnement crbral ou sur la densit des rcep
teurs en TEP.
Lexploration in vivo des rcepteurs dopaminergiques D2 na pas confirm
lhypothse dopaminergique de la schizophrnie. Les rsultats obtenus doi
vent tre relativiss en fonction du sous-type clinique considr. De plus, la
mesure de la 18F-DOPA, prcurseur de la dopamine, permettant dvaluer
la fonction dopaminergique prsynaptique au niveau des noyaux gris cen
traux, aboutit aux mmes conclusions.
Lvaluation du comportement des psychotropes au niveau du systme
nerveux central amne des conclusions intressantes quant la faon
dadministrer les antipsychotiques et ouvre ainsi un autre domaine dint
rt des techniques dimagerie fonctionnelle.
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 45

Recherche
Il est impossible de faire une revue exhaustive des travaux raliss en
matire dimagerie fonctionnelle, notamment en TEP. Les travaux sont trop
nombreux et parfois contradictoires.

TEP dans la schizophrnie


En ce qui concerne lexploration de la schizophrnie en TEP, les protocoles
et les buts des recherches ont volu. Entre1980 et1986, les chercheurs ont
surtout essay de mettre en vidence des modifications crbrales fonction
nelles spcifiques du diagnostic de schizophrnie. Entre1986 et1991, ltude
de lactivit crbrale a t corrle la symptomatologie schizophr
nique ou des modles issus de la neuropsychologie. Actuellement, ltude
des fonctions crbrales se dveloppe en recourant des paradigmes issus
de la psychologie cognitive. L encore, les rsultats sont contradictoires et
doivent tre resitus dans le contexte des connaissances de lpoque.
Trois hypothses peuvent tre retenues dans les premiers travaux sur les
psychoses schizophrniques: une rduction globale du mtabolisme, une
rduction du mtabolisme frontal, des modifications du mtabolisme des
cortex associatifs postrieurs (paritaux et temporaux). Ces tudes ont
compar un diagnostic un enregistrement de lactivit crbrale de repos,
cest--dire sans avoir demand au sujet une quelconque activit en dehors
de lactivit mentale de base.
Les recherches ultrieures vont coupler une activit, par exemple effectuer le
test de Wisconsin, pendant lenregistrement de la mesure des dbits sanguins
crbraux rgionaux. Ce test explore les fonctions frontales. Une absence
dlvation ou une moindre lvation des dbits sanguins dans le cortex
frontal dorso-latral par rapport aux sujets tmoins a pu ainsi tre mise en
vidence. Elle est retrouve dans dautres tests explorant les fonctions fron
tales comme le test de la tour de Londres ou des tests de fluence verbale. Elle
nest pas retrouve chez les dprims au moins en ce qui concerne le test de
Wisconsin. Les rsultats vont diffrer si lon ne considre plus la schizophr
nie dans son ensemble mais les diffrents sous-types de schizophrnies.
Plus rcemment, les protocoles dimagerie fonctionnelle ont emprunt
les paradigmes de la psychologie cognitive pour explorer le langage, latten
tion, la discrimination sensorielle, limagerie mentale chez les sujets sains
ou pathologiques. Ces protocoles se rapprochent de ceux labors pour
explorer les fonctions crbrales en IRMf.

IRMf dans la schizophrnie


En IRMf, la chronologie du paradigme est fondamentale car elle doit
sadapter et se synchroniser avec lacquisition des images. Une alternance
de priodes de rfrence et dactivit est indispensable pour pouvoir traiter
46 Psychopathologie de ladulte

et interprter les images. Les premires tudes ont tudi, grce des para
digmes trs simples, les aires primaires du cortex, visuelles, motrices, soma
tosensitives.
Le cortex moteur a t explor grce un test dapprentissage simple, le
test dopposition pouce-doigts. Ce test, qui est perturb dans certains types
de schizophrnie, a t utilis comme paradigme de recherche en IRMf.

Spectroscopie RMN dans la pathologie mentale


Une tude rapporte un mtabolisme du phosphore anormal au niveau du
lobe frontal dans les troubles bipolaires. Cette tude prliminaire utilise la
spectroscopie RMN avec du phosphore 31 chez 12 hommes et 16 contrles.
Des tudes similaires ont t effectues dans la schizophrnie qui mon
treraient aussi des perturbations du mtabolisme du phosphore. Toutes ces
tudes prliminaires doivent tre interprtes avec prudence

Conclusion
Les explorations crbrales entrent avant tout dans le bilan dune patholo
gie neuro-psychiatrique ou dans le bilan de certaines thrapeutiques
psychiatriques. En revanche, la recherche psychiatrique a largement bnfici
du dveloppement des techniques lectrophysiologiques et dimagerie. Leur
intrt rside dans les possibilits de vrifier les hypothses qui sous-tendent
la psychopathologie mais aussi dans les possibilits dexplorer les fonctions
crbrales en fonction de symptmes ou de sous-types pathologiques. Enfin,
leur intrt psychopharmacologique vise une meilleure comprhension du
mcanisme pharmacologique et une meilleure prescription des psychotropes.

Examen psychomtrique
Lexamen psychomtrique est une investigation clinique effectue par un
psychologue form aux mthodes et techniques des tests. Dans son dic
tionnaire de la psychologie, Henri Piron en donne la dfinition suivante:
cest une situation exprimentale standardise servant de stimulus un
comportement. Ce comportement est valu par comparaison statistique
celui dautres individus placs dans une mme situation, permettant de clas
ser ainsi le sujet examin soit quantitativement, soit typologiquement.
Les tests doivent tre rigoureusement standardiss. La performance dun
sujet seffectue par rapport un groupe de rfrence scrupuleusement ta
lonn. Les qualits requises sont la sensibilit (bonne discrimination), la
fidlit (mme rsultat dun mme sujet deux passations), et la validit
(mesure bien ce quil doit mesurer).
Le bilan psychologique, ou de personnalit, apporte un regard diffrent,
complmentaire et dynamique sur les mcanismes inconscients. Il tient une
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 47

place importante dans la discussion diagnostique ou le projet thrapeuti


que. Il reprsente souvent un gain de temps prcieux. Il est particulirement
utile non seulement lorsquune difficult tablir un diagnostic diffrentiel
se fait jour, mais aussi simplement lorsque lon souhaite recueillir des infor
mations plus dtailles sur lorganisation psychologique du sujet.
Lexamen psychologique type comporte systmatiquement un entretien
clinique pendant lequel se met en place la relation. Ce premier temps per
met au psychologue, au travers de lanamnse du sujet, de sa biographie, de
la chronologie des vnements de vie relats, dvaluer ses difficults pas
ses et actuelles, de saisir globalement la palette de ses ractions affectives,
ses conflits, ses motivations et la souplesse de ses dfenses. Cet entretien
permet galement de mettre le patient en confiance afin daborder les tests
avec la plus grande disponibilit et spontanit possibles.
Le deuxime temps de lexamen est gnralement consacr aux preuves
de niveau qui vont permettre dobtenir une valuation des capacits intel
lectuelles et mnsiques. Dans un troisime temps, les preuves projectives
sont proposes ; elles sont caractrises par un matriel ambigu et des
rponses libres. Ce matriel peu structur va faire surgir la stratgie dorgani
sation des conflits et des mcanismes de dfense du patient.
Un test de personnalit peut tre propos dans un quatrime temps, afin
de corroborer les rsultats obtenus. Il permet, au travers dune dmarche
beaucoup plus structure, de rechercher les traits de caractre, lhumeur et
les capacits dintgration sociale du sujet.

Tests defficience
Ils sintgrent dans lexamen psychologique et constituent un moyen dap
prhender les capacits intellectuelles essentielles du sujet, dvaluer la
manire dont il les utilise, de dtecter une dtrioration ventuelle, et de
prciser limportance et ltiologie de celle-ci.
Les tests defficience sont prsents presque systmatiquement au cours
de lexamen psychomtrique. Ils permettent de comparer les possibilits
intellectuelles du sujet avec sa position socio-conomique et servent de lien
entre lentretien clinique et les tests projectifs, vitant la confrontation pre
mire la situation de test.

Test dintelligence
Ces tests se divisent en cieux catgories.

Les tests imprgns de facteur socioculturel


Ces tests font appel aux connaissances gnrales, la culture. Ils sont lis
au niveau dtude, au milieu social, et ne font pas entrer en jeu le raisonne
ment mais les acquis. Ils ont la particularisa de donner des rsultats presque
48 Psychopathologie de ladulte

constants au cours de la vie. Ces tests sont dits rsistants. Par exemple,
le test de vocabulaire de Binois et Pichot, prcieux dans lvaluation des
affaiblissements intellectuels, rvle le niveau antrieur la maladie, et par
comparaison au niveau actuel obtenu au test satur en facteur G (voir
ci-aprs), ltendue du dficit. Il est constitu dune liste de 44 mots stimulus
nayant quun seul sens. Le sujet doit choisir le synonyme de chacun des
mots stimulus entre six mots proposs.

Les tests saturs en facteur G (facteur gnral dintelligence)


Ces tests font appel au raisonnement abstrait, aux capacits dadaptation
rapide, aux facults dduction et de synthse. Ils mettent en jeu des corr
lations et utilisent un matriel de perception non verbal suivant un schma
du type: connaissant trois lments a, b et c, trouver la relation existant
entre a et b pour dterminer un quatrime lment d correspondant c.
Le facteur G est commun tous, il est indpendant du niveau culturel et
socio-conomique du sujet. Les rsultats obtenus cette catgorie de tests
saltrent avec lge. Ces tests sont dits sensibles . En raison de cette
baisse universelle, les rsultats sont pondrs. Les tests de cette catgorie les
plus couramment utiliss sont:
le PM 38 ou PF 16. Dans ce test, on prsente au sujet un encadr
comprenant plusieurs figures lies entre elles par des rapports logiques. Une
figure manque, il sagit de la trouver dans une srie de figures proposes. Il
existe cinq sries de difficult croissante, faisant appel diffrents raisonne
ments. Le PM 38 est plus discriminant pour les personnes de niveau faible
ou moyen; il nest pas limit en temps, ce qui permet une bonne valuation
des sujets trs motifs ou trs dprims;
le D 48 sest inspir dun test de larme britannique, les dominos. Il est
compos de 44 sries logiques de difficult croissante. Il est plus discrimi
nant pour les personnes dun niveau suprieur la moyenne, et doit tre
ralis en temps limit;
la WAIS: lorsque le problme pos par le patient est principalement li
au niveau dintelligence, il est prfrable de faire une valuation plus fine.
On utilise alors lchelle de Wechsler (WAIS : Wechsler Adults Intelligence
Scale) qui se compose de quatre subtests verbaux et de quatre subtests de
performance. Ce test trs complet est dune passation longue, ce qui en
limite lemploi.

Tests de mmoire
Une bonne fonction mnsique sintgre au processus intellectuel normal.
Il est donc intressant dexplorer cette fonction au cours de lexamen psy
chomtrique.
Le test le plus utilis est le Benton, fiable et de passation rapide. On pr
sente pendant dix secondes au patient des figures gomtriques simples
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 49

quil doit reproduire le plus exactement possible. Lorsque lexamen est plus
particulirement orient vers la dtection ou lvaluation dun problme
mnsique, on peut galement utiliser en complment la figure complexe de
Rey, et lchelle clinique de mmoire qui permet une analyse plus qualita
tive des fonctions de mmorisation. Un test projectif, le Rorschach, permet
galement de dtecter des signes de dtrioration mnsique.

Dtrioration
La dtrioration est une baisse de lefficience dun individu au cours du
temps.
La dtrioration physiologique dbute autour de 25 ans, elle est lente, pro
gressive, irrversible mais bien compense par les acquis et lexprience.
La dtrioration pathologique prsente une baisse de lefficience dpas
sant significativement les altrations autorises par lge. Elle peut tre trs
rapide et nest pas compense longtemps par les acquis.
Ltude de la dtrioration a lieu en deux temps par la mthode de
Babcock:
la recherche dune dtrioration pathologique. Dans un premier temps,
on estime le niveau antrieur du sujet grce son niveau socioculturel et au
moyen de tests rsistants (vocabulaire), puis on confronte les rsultats au
niveau actuel valu laide de tests sensibles (PM 38 ou D 48). On peut
ainsi calculer le quotient de dtrioration, ou QD: QD=test rsistantest
sensible. Les QD sont considrs comme pathologiques lorsquils dpassent
la moyenne de deux carts type;
la nature, ltiologie de cette dtrioration. La baisse des capacits intel
lectuelles peut avoir des origines diverses: lanxit, la dpression, mais aussi
des processus organiques. On recherchera donc affirmer ou infirmer la pr
sence dun processus dorganicit crbrale par lexistence ou labsence de
signes positifs que seuls des sujets crbro-lss produisent. Ces signes sont
principalement recherchs dans le test de rtention visuelle de Benton;
le test de Benton analyse les fonctions de perception et de mmoire
visuelle immdiate. Il est constitu de trois sries de dix planches reprsentant
une ou plusieurs figures gomtriques simples; chaque figure est prsente
en dix secondes au sujet, qui doit ensuite la reproduire de mmoire. On
utilise gnralement deux sries de figures, lune en dbut dexamen, lautre
la fin. Certaines personnes anxieuses et motives ont des rsultats nette
ment insuffisants en dbut dexamen, qui samliorent en fin de passation;
dautres, fatigables, parviennent mobiliser leurs ressources au dbut, et
ont un score final effondr. Lcart entre la note prsume (note que le sujet
devrait normalement atteindre en fonction de son ge et de son niveau
intellectuel) et la note obtenue est significatif dune dtrioration sil est
suprieur 2. La nature des erreurs permet danalyser qualitativement la
50 Psychopathologie de ladulte

dtrioration. Ces erreurs pathognomoniques sont par exemple les erreurs


de chevauchement, les duplications, les fragmentations de figures.

Tests projectifs
Ces tests sont caractriss par lambigut du matriel et la libert des
rponses. Le matriel est donc faiblement structur, afin de pouvoir don
ner lieu des rponses aussi diffrentes et originales que possible. Valids
empiriquement et fiabiliss par une longue pratique, ces tests ont une bonne
finesse clinique.
Deux types dpreuves projectives sont gnralement proposs:
les techniques constitutives, ou tests projectifs structuraux (le Rors
chach), qui donnent une sorte de coupe de la personnalit, de son co
nomie, de lquilibre de son systme dfensif;
les techniques interprtatives, ou tests projectifs thmatiques (le TAT),
gui reprent la dynamique des dsirs, des ractions, des conflits, significa
tive des problmatiques inconscientes de la personnalit du sujet.

Rorschach
Le test a pour but dexaminer la faon dont la structure psychologique du
sujet fonctionne et sadapte la ralit pour rsoudre ses problmes. Il a t
mis au point par le psychiatre suisse Herman Rorschach.
Le gnie de Rorschach sera de comprendre que la perception met en jeu
la personnalit tout entire, et den tirer un systme dtude de la personna
lit, une preuve rvlatrice des conflits inconscients et des attitudes vitales
profondes. Cette preuve dinterprtation libre de formes fortuites est
constitue par des planches , cartons de 23 cm sur 17 cm, o sont
imprimes sur fond blanc cinq taches en noir gris, deux en noir rouge et trois
multicolores.
Actuellement, les rponses sont codes, structures suivant trois axes:
la localisation, mode dapprhension de la tache par le sujet, de faon
globale (G) ou au travers dun dtail (D) ou dun petit dtail (Dd). Certains
sujets ngligent la tache pour sattacher au fond blanc (Dbl). Ces modes
caractrisent la qualit et la nature de lintelligence du sujet;
le dterminant, dj codifi par Rorschach, qui caractrise le sujet au
travers des rponses forme (F: adaptation la ralit), mouvement (K: ima
gination et vie intrieure), couleur (C: motivit, possibilits de contact) et
estompage (E: sensibilit dpressive anxieuse);
le contenu de linterprtation: animal, humain, objet, sexe, etc.;
dautres caractristiques des rponses, comme leur plus ou moins grande
originalit, leur nombre, leur qualit, leur dure, etc., sont en outre prises
en compte pour tablir le psychogramme du patient, qui permet une
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 51

classification des signes, pouvant tre interprts par une analyse qualitati
ve (dynamique du sujet, affectivit, conflit, dfense) et par une synthse des
signes en groupes caractristiques dun fonctionnement pathologique
(nvrotique, psychotique, hystrique, hypocondriaque, etc.).

TAT
En 1855, Burckhardt publie un travail sur les uvres dart de la Renaissance
italienne o il tente de dduire la personnalit des auteurs partir de leurs
uvres. Freud dveloppe cette ide en 1897. En 1907, Brittain labore aux
tats-Unis une preuve comportant neuf images. Les tudes de Schwartz
en 1932 lamnent conclure que le sujet sidentifie au personnage qui est
reprsent et se projette sur lui.
Le TAT ou Thematic Aperception Test voit le jour en 1935 aprs plusieurs
annes de travail de Morgan et Murray. Murray publie en 1943 la version
actuelle du TAT. Le test est compos de photographies partir desquelles
on demande au sujet de construire un rcit. Il ne sagit pas de rpondre,
comme dans le test de Rorschach, par une perception ; on demande au
sujet de construire une histoire avec un dbut, un milieu et un dnouement.
Cest cette composition du rcit qui renseignera sur certaines particularits
psychologiques.
Le TAT repose sur le mcanisme psychologique de la projection: si lon
donne un stimulus sensoriel ambigu, flou, inachev, vague, le sujet est
oblig, pour le percevoir, de le complter et de linterprter. Or il ne peut
le faire quen tirant des lments de sa ralit intrieure, en projetant des
traits psychologiques qui lui sont propres et qui pourront par la suite tre
dchiffrs.
Dans son manuel, Murray pose llment capital de sa thorie: les his
toires forges par le sujet contiennent dune part un hros auquel le su
jet sidentifie et auquel il attribue ses propres motivations, et dautre part
des personnages en interaction avec le hros qui reprsentent les forces du
milieu familial et social rels dont le sujet ressent la pression.
Linterprtation du TAT repose sur:
lanalyse formelle : comprhension, coopration du sujet, degr dla
boration des histoires, richesse du langage, qui renseignent sur le niveau
intellectuel, les capacits littraires et verbales;
lanalyse du contenu: elle comporte cinq tapes:
reprage du hros et recherche de ses motivations ou besoins pro
fonds,
analyse des forces dinfluence exerces par lentourage sur le hros,
pressions extrieures,
tude du droulement et du dnouement de lhistoire,
52 Psychopathologie de ladulte

analyse des thmes, rsultat de linteraction des motivations du hros


et de lentourage,
identification des intrts et sentiments du hros par ses attitudes
positives ou ngatives envers les images paternelles ou maternelles.
Lanalyse du contenu renseigne sur la vie pulsionnelle du sujet, lanalyse
formelle sur ses dfenses. La synthse de ces analyses tient compte des trois
niveaux de la personnalit: tendances refoules (inconscient), penses int
rieures (prconscient) et comportement (conscient) pour mettre jour des
motivations qui napparaissent pas toujours dans le comportement mais
qui nen rgissent pas moins lexistence du sujet.
Les histoires produites au TAT ne sont que la manire propre quutilise
le moi pour dbarrasser la conscience de ltat de tension induit par la pr
sentation de la planche et de la consigne. Au furet mesure on aperoit la
dynamique des conflits, leur contenu, mais aussi la possibilit chez un sujet
den assumer les tensions ou de sen dgager.

Tests de personnalit
Les tests de personnalit servent explorer les traits de caractre et les
aspects affectifs dun sujet, et non pas sa valeur cognitive. Ils ont souvent
la forme de questionnaire ou dinventaire, ils sont gnralement valids
empiriquement et donnent, sous forme de diagrammes, une image des dif
frentes composantes de la personnalit du sujet test. Le test le plus utilis
de cette catgorie est le MMPI.
Le MMPI est linventaire multiphasique de personnalit du Minnesota.
Il est fond sur la conception analytique de la personnalit, laquelle est vue
comme un ensemble de donnes en interaction. Ce test a pour but de les
apprhender et den donner une description quantitative sous forme de
profil.
Les premires tudes relatives au MMPI remontent 1940; en 1943 les
professeurs S.R. Hathaway, J.C. Kinley, P.Meehl et leurs collaborateurs de
luniversit du Minnesota publient ce test. En 1946, il acquiert sa forme
dfinitive, mme si depuis lors il a t complt et affin.
Le MMPI comprend 550 propositions ou items que le sujet est pri de
classer vrai, faux ou je ne sais pas. Les questions portent sur des
champs dintrt varis, qui ne ngligent aucun aspect de la personnalit.
Ils vont des symptmes prouvs par le sujet jusqu sa conduite sociale
en passant par ses gots, ses sentiments, ses opinions. Ces questions sont
regroupes en 26 rubriques.
La validation du MMPI a t faite de faon empirique. On a constitu un
groupe de sujets ayant fait lobjet dun diagnostic nosographique et prsen
tant, de faon caractristique, un certain trait de personnalit. Ce groupe est
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 53

compar un groupe tmoin constitu de sujets non slectionns de la


population gnrale. Les items, qui diffrencient significativement les deux
groupes, sont rassembls en une chelle qui mesure le trait de person
nalit en question.
La validation empirique montre bien que ce nest pas le contenu appa
rent de la rponse qui importe, mais le fait que cette rponse permet de
diffrencier significativement un groupe dun autre.
Les items qui diffrenciaient bien les groupes nosographiques ont t
r egroups dans une chelle qui a reu le nom du groupe pathologique corres
pondant: Hypochondrie (Hs), Dpression (D), Hystrie (Hy), Personnalit
psychopathique (Pd), Masculinit/Fminit (Mf), Paranoa (Pa), Psychas
thnie (Pt), Schizophrnie (Sc) et Hypomanie (Ma).
Lchelle HS mesure le taux anormal dintrt port aux fonctions corpo
relles. Le patient hypocondriaque se plaint de douleurs varies et diffuses, il
nchappe pas une situation pnible grce ses symptmes, comme lhys
trique. Les maladies organiques nlvent pas en gnral le profil. Une note
trs basse obtenue cette chelle (infrieure 3) indique une falsification
dans le sens favorable.
Lchelle D value la profondeur de la dpression et ses traits particuliers
(sentiment dinutilit, troitesse des intrts, tendance lintroversion,
incapacit envisager lavenir).
Lchelle Hy value les traits de caractre hystrique comme limmatu
rit affective, labsence dintrospection, lexploitation de lentourage avec
revendications affectives, la prsence de manifestations de conversion.
Lchelle Pd apprcie le dsquilibre psychopathique qui se caractrise
par lgocentrisme, labsence de ractions motionnelles profondes,
le mpris des usages sociaux, lincapacit tirer parti des expriences
acquises.
Lchelle Mf marque lintrt vers la masculinit ou la fminit. Chez
les hommes, une note leve montre que lattitude et les intrts sont de
type fminin, et traduit des tendances homosexuelles; une note trs basse
tmoigne dune hyper-conformit au strotype masculin, qui peut se ren
contrer chez des homosexuels de type diffrent des prcdents (hyperviril,
mprisant les femmes). Chez les femmes, les notes trs leves ou trs bas
ses traduisent des difficults sexuelles. Les notes trs basses se rencontrent
souvent dans lhystrie.
Lchelle Pa value les troubles caractriels qui constituent le caractre
paranoaque: hyper-sensitivit, hyper-susceptibilit, psychorigidit, orgueil,
mfiance, tendances interprtatives, et les troubles majeurs qui sorganisent
en dlire. Une note trs basse cette chelle constitue un Pa invers: les
54 Psychopathologie de ladulte

sujets, mfiants, ont repr les items en rapport avec leur affection psychia
trique et poussent trop loin leur souci de ne pas se compromettre; ils sont
ainsi indirectement dtects.
Lchelle Pt mesure les troubles psychasthniques, qui se caractrisent
par une grande fatigabilit physique et intellectuelle, le doute, le sen
timent dincompltude, lindcision, les phobies et les compulsions
mineures.
Lchelle Sc dtecte les bouleversements des rapports intellectuels, affectifs
et sociaux avec le monde extrieur, qui dterminent un comportement bizarre,
caractristique de lalination de la personne atteinte de cette psychose.
Lchelle Ma apprcie le degr dhyperactivit en pense et en action, lex
citation, leuphorie, linstabilit de lhumeur, la facilit au passage lacte.
ces chelles cliniques sajoutent quatre chelles de validit.
Lchelle (?) correspond au nombre de Je ne sais pas ; si elle est trs
leve elle traduit limpossibilit de prendre une dcision (chez le psychas
thnique par exemple) ou la volont de ne pas se compromettre.
Lchelle (L), initiale du mot anglais lie (mensonge); une note leve cette
chelle indique que le sujet veut se montrer sous un jour favorable, chaque
item reprsentant une situation socialement dsirable rarement vraie dans
les faits. Ainsi mes manires table ne sont pas toujours aussi bonnes
la maison quelles le sont en compagnie. Cette chelle est souvent leve
dans lhystrie (de manire inconsciente) et chez certains psychopathes ou
paranoaques qui veulent paratre sous un bon jour.
Lchelle (F) est constitue de 64 items les plus rarement donns par les
sujets normaux. Une lvation de cette chelle marque soit une incompr
hension des questions, soit un trucage dlibr dans le sens dfavorable,
soit une anomalie srieuse de type psychotique.
Lchelle (K), construite partir de rponses de sujets diagnostiqus anor
maux et qui obtenaient un profil normal. Un score K lev correspond
un dsir de se montrer sous un jour trs favorable alors quune note K
basse tmoigne dune autocritique excessive. La diffrence F-K constitue
lindice de dissimulation de Gough. Un cart fortement ngatif traduit une
falsification dans le sens dfavorable (corrobore par un profil aplani), un
cart fortement positif indique une falsification dans le sens pathologique
(assorti dun profil en dents de scie).
Les rsultats obtenus ces chelles sexpriment graphiquement sous
forme dun profil. De faon trs gnrale, il existe trois grands types de
profils:
les profils nvrotiques, dallure descendante, les trois premires chel
les tant dominantes (Hs, D, Hy) et sassocient avec Pt;
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 55

les profils psychotiques dallure ascendante, les chelles Pa et Sc tant


les plus leves, souvent associes Ma;
les profils prsentant des problmes de comportement o dominent
les chelles Pd, Mf, Ma, lchelle Pa y tant souvent associe.
Du fait de sa plus grande facilit de correction et de lutilisation dchelles
complmentaires qui permettent daffiner le diagnostic, le MMPI2 remplace
progressivement le MMPI1.
Nous y retrouvons les principales caractristiques du MMPI1, mais des
modifications ont t introduites : reformulation ditems limitant les
ambiguts, les expressions dmodes. Certains items au contenu contestable
(sexistes par exemple) ont t supprims. Dautres items ont t introduits,
recouvrant de nouveaux contenus et permettant llaboration de nouveaux
indicateurs de validit et la cration dchelles supplmentaires.
De nouvelles normes dtalonnage ont t tablies, plus reprsentatives
de la population actuelle. Les changements apports augmentent lefficacit
de linstrument. La prsentation du matriel a chang pour une utilisation
plus simple: un cahier de passation et une feuille de rponse.
Linterprtation seffectue toujours partir dun profil. Les chelles clini
ques de base ont t retravailles mais restent identiques celles du MMPI1,
seule sajoute lchelle o-si dintroversion sociale. Les notes suprieures
la moyenne cette chelle tmoignent dune timidit, dune difficult
saffirmer sur le plan social.

Les chelles supplmentaires


chelles traditionnelles
Les chelles traditionnelles sont les suivantes:
lchelle A : anxit, indcision, malaise global dans les situations
sociales;
lchelle R: refoulement, sujets conventionnels, soumis;
lchelle ES: force du moi, capacits dadaptation, de rcupration, res
sources personnelles;
lchelle MAC-R : tendance gnrale aux dpendances (alcool et
autres);
les chelles additionnelles;
lchelle OH: capacit du sujet tolrer les frustrations sans se venger;
lchelle DE: ascendance, sang-froid et assurance de lindividu;
lchelle RE: sujet intgre, digne de confiance, ayant le sens des respon
sabilits envers le groupe;
lchelle Mt: individu mal adapt, inefficace, pessimiste et anxieux;
les chelles GM et GF: chelle de rle sexuel, pour laquelle des recher
ches plus pousses seront indispensables;
56 Psychopathologie de ladulte

les chelles PK et PS : troubles de stress post-traumatiques, les auteurs


continuent leurs tudes;
lchelle MDS: souffrance conjugale, sensible aux problmes dadapta
tion conjugale;
lchelle APS: tendance laddiction, interprter en termes de probabi
lit dabus de substances;
lchelle AAS: addiction admise, le sujet reconnat ouvertement quil a
des problmes lis lusage abusif de substances.

chelles de contenu
On note:
lchelle ANX (anxit): les sujets sont conscients de symptmes gn
raux danxit;
lchelle FRS (peurs): sujet prouvant des phobies;
lchelle Obs (obsessionnalit): comportement compulsif, ruminations,
difficult prendre des dcisions;
lchelle DEP (dpression): le sujet prsente des ides dpressives impor
tantes;
lchelle HES (proccupations concernant la sant): le sujet se sent plus
la malade que la population moyenne;
lchelle BIZ (bizarrerie de la pense): processus de la pense de nature
psychotique;
lchelle ANG (colre): le sujet prouve des difficults garder le contrle
de soi;
lchelle CYN (cynisme): sujet misanthrope, attitude ngative envers ses
proches;
lchelle ASP (conduites anti-sociales): troubles scolaires, conduites anti-
sociales, attitudes misanthropiques;
lchelle TPA (type A): sujets surmens, catgoriques, irritables, autoritaires
avec autrui;
lchelle LES (estime de soi basse): sujets ayant une mauvaise opinion
deux-mmes, manquant de confiance;
lchelle SOD (inconfort social): sujet mal laise avec les autres, prf
rant tre seul;
lchelle FAM (problmes familiaux) : sujet faisant tat de dsaccords
familiaux importants;
lchelle WRK (interfrences avec le travail) : indicateur de comporte
ments ou dattitudes contribuant de mauvaises performances au travail;
lchelle TRT (attitudes ngatives vis--vis dautrui): sujet pensant que
rien ni personne ne peut laider.
Sous-chelles de Harris et Tingoes
4, 6, 8 et 9. Elles permettent dinterprter les chelles cliniques peu leves et
apportent des renseignements sur la configuration des rponses donnes.
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 57

On note:
D1=dpression subjective, D2=ralentissement psychomoteur, D3=dys
fonctionnement physique, D4=obtusion mentale, D5=ruminations;
H1=dni danxit sociale, H2=besoin daffection, H3=lassitude et
malaise, H4=plaintes somatiques, H5=inhibition de lagressivit;
Pd1=msentente familiale, Pd2=problmes avec lautorit, Pd3=imper
turbabilit sociale, Pd4=alination sociale, Pd5=alination de soi-mme;
Pa1=ides de perscution, Pa2=sensitivit, Pa3=navet;
Sc1=alination sociale, Sc2=alination motionnelle, Sc3=manque de
matrise du moi sur le plan cognitif, Sc4=manque de matrise du moi sur le
plan conatif (volitionnel), Sc5=manque de matrise de soi par dfaut din
hibition, Sc6=expriences sensorielles bizarres;
Ma1=amoralit, Ma2=acclration psychomotrice, Ma3=imperturbabi
lit, Ma4=inflation du moi.
Sous-chelles S1 de Hasteler
Elles sont de type:
Si1=timidit, gne;
Si2=vitement social;
S13=alination de soi et autrui.
Sous-chelles O et S de Wiener Harman
Elles peuvent tre utilises pour valuer la validit dun protocole mais ont
t sujettes controverses, et le comit scientifique amricain de la nouvelle
version du MMPI conseille la prudence.

Les Big Five ou les cinq dimensions de la personnalit


Un consensus semble de profiler sur une taxonomie gnrale des
traits de la personnalit. Les cinq grands facteurs de la personnalit,
connus sous le nom des Big Five, ont t introduits par Goldberg. Ces
facteurs ne reprsentent pas un point de vue thorique particulier ;
ils drivent de lanalyse empirique et factorielle des termes du lan
gage courant que lon utilise pour se dcrire ou dcrire les autres.
Trois coles amricaines ont donn naissance trois tests qui sont
disponibles en franais : celui de Goldberg avec le trait descriptif
adjectif ou TDA (traduction franaise : http://ipip.ori.org/) ; celui
de Costa et McCrae ou NEO-PI-R qui explore les cinq domaines
et leurs facettes (traduction franaise : J.-P. Rolland) ; celui de John,
Donahue et Kentle ou Big Five Inventory (traduction franaise: Plaisant
et coll., sous presse). Selon ces derniers, les cinq facteurs sont: E (Extra
version, Energie, Enthousiasme); A (Agrabilit, Altruisme, Affection);
C (Conscience, Contrle, Contrainte); N (motions Ngatives, Nvrotisme,
Nervosit); O (Ouverture, Originilalit, Ouverture desprit), connus sous
les anagrammes dOCEAN ou CANOE de la personnalit.
58 Psychopathologie de ladulte

Conclusion
Lexamen psychomtrique est un essai dapprhension dun individu dans
sa totalit et de comprhension dune personnalit dans ses difficults
dadaptation intellectuelle, sociale et affective. Il a une vise diagnostique et
une valeur pronostique qui viennent en complment du bilan de lquipe
mdicale. Lexamen psychomtrique ne consiste pas seulement faire
passer des tests. Cest une situation qui se dfinit dans son ensemble avec
la ncessit fondamentale dtablir une relation positive avec le patient, et
il convient de tenir compte de lensemble de cette situation pour aboutir
une conclusion diagnostique. Les tests ne peuvent sinterprter de faon
isole, il faut au contraire retenir la synthse de tout ce qui sest pass au
cours de la passation et de lentretien.
Lexamen psychomtrique est une procdure fiable, rapide et conomi
que qui, au-del des vises diagnostiques et pronostiques, peut fournir au
patient loccasion de se rassurer, de se mobiliser. Cela peut constituer le
premier contact avec la psychologie et cet examen bauche parfois la possi
bilit dune dmarche psychothrapeutique.

Bibliographie
Anzieu, D. (1965). Les mthodes projectives. Paris: PUF.
Bouvard, M., & Cottraux, J. (2002). Protocoles et chelles dvaluation en psychiatrie et en
psychologie. (3e d.). Paris: Masson.
Desposito, M. (2006). Functional MRI: Applications in Clinical Neurology and Psychiatry.
United Kingdom: Informa Healthcare.
Dollfus, S., Delamillieure, P., Razafimandimby, A., Lecardeur, L., Maiza, O., & Lebain,
P. (2007). Apport de limagerie crbrale dans la schizophrnie pour une meilleure
comprhension des dficits cognitifs et de la physiopathologie de cette affection.
Encyclopdie mdico-chirurgicale : Psychiatrie, 37-285-A-19. Paris : ditions
techniques.
Green, R.L. (1989). The MMPI, an interpretative manual. New York : Grune &
Stratton.
Gurit, J.M. (1998). Les potentiels voqus.(3e d.). Paris: Masson.
Gould, T.D., & Manji, H.K. (2004). The molecular medicine revolution and psychiatry:
bridging the gap between basic neuroscience research and clinical psychiatry. J.
Clin. Psychiatry. 65 (5), 598604.
Gudlowski, Y., Ozgurdal, S., Witthaus, H., Gallinat, J., Hauser, M., Winter, C., Uhl, I.,
Heinz, A., & Juckel, G. (2009). Serotonergic dysfunction in the prodromal, first-
episode and chronic course of schizophrenia as assessed by the loudness depen
dence of auditory evoked activity. Schizophr. Res. 109 (13), 1417.
Haraldsson, H.M., Ferrarelli, F., Kalin, N.H., & Tononi, G. (2004). Transcranial
Magnetic Stimulation in the investigation and treatment of schizophrenia : a
review. Schizophr. Res. 71 (1), 116.
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 59

Kempton, M.J., Geddes, J.R., Ettinger, U., Williams, S.C., & Grasby, P.M. (2008). Meta-
analysis, database, and meta-regression of 98 structural imaging studies in bipolar
disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 65 (9), 101732.
McCloskey, M.S., Phan, K.L., & Coccaro, E.F. (2005). Neuroimaging and personality
disorders. Curr. Psychiatry Rep. 7 (1), 6572.
Murray, H.A. (1954). Exploration de la personnalit. Paris: PUF.
Pimlott, S.L. (2005). Radiotracer development in pychiatry. Nucl. Med. Commun.
26 (3), 1838.
Shentoub, V., & Shentoub, S.A. (1958). Contribution la recherche de la validation
du TAT: feuille de dpouillement. Revue de psychologie applique. 4, 275341.
Sterm, E. (1950). Le test daperception thmatique de Murray. Neuchtel: Delachaux et
Niestl.
Vita, A., De Peri, L., Silenzi, C., & Dieci, M. (2006). Brain morphology in first-episode
schizophrenia : a meta-analysis of quantitative magnetic resonance imaging
studies. Schizophrenia Research. 82, 7588.
Warwick, J.M. (2004). Imaging of brain function using SPECT. Metab. Brain Dis.
19 (12), 11323.
4 Smiologie psychiatrique

Lexamen psychiatrique nest pas rgi par des rgles intangibles : domin
par les changes verbaux, il doit sadapter avec souplesse aux circonstances
de la demande du patient et son tat clinique. Un climat de confiance
et de bienveillance instaur par le mdecin, qui ne doit pas cacher sa qua-
lit de psychiatre, favorise lauthenticit de lexpression du patient. Surtout
lorsquil sagit du premier contact dun sujet avec la psychiatrie, discipline
encore objet de bien des tabous, il est prfrable dviter les attitudes dob-
servation froide et muette, qui risquent de compromettre la suite des soins.
Lcoute du patient, si elle vise avant tout recueillir les lments sympto-
matiques en vue dtablir un diagnostic, un pronostic, et de proposer un
traitement, peut dj en elle-mme tre thrapeutique.
Il est traditionnel de laisser lentretien se drouler en deux temps : le
premier, non directif, au cours duquel le patient sexprime librement ; le
second, o le psychiatre est plus interventionniste afin de complter len-
qute smiologique et anamnestique. Lentretien doit avoir lieu dans un
endroit calme, dans de bonnes conditions dclairage et de confort. Il faut
prendre son temps, montrer au patient lintrt que lon porte son cas et
que lon cherche comprendre ses difficults dans toute leur complexit.
Par son attitude, son rythme verbal, respiratoire, idique, ses tournures
de phrases, son vocabulaire, son mode de pense, le psychiatre cherche
se mettre en harmonie avec le patient de faon sadapter sa manire de
voir, mieux entrer dans sa logique. Lcoute est active (acquiescements,
reprise des mots du patient pour favoriser la poursuite du discours), bien-
veillante et respectueuse (laisser parler, laisser les ides se dvelopper, ne pas
porter de jugement).

La demande
On peut schmatiquement dgager trois circonstances diffrentes motivant
lexamen psychiatrique. Il peut sagir dune demande spontane du patient
lui-mme ou librement accepte aprs la suggestion qui lui en est faite par
un membre de son entourage, par son mdecin gnraliste. Cest la circons-
tance la plus favorable, car la coopration du sujet est alors le plus sou-
vent acquise et ses rticences rduites. Si la demande provient de lentourage
(famille, conjoint, amis, voisins), de lemployeur, du mdecin du travail,
le patient peut alors se montrer peu cooprant, mfiant, dubitatif, bana-
liser et nier mme quil soit malade, en raison des troubles psychiatriques
eux-mmes (tat psychotique par exemple) ou du caractre honteux et ds-
honorant dont ils sont parfois entachs. Enfin, la demande peut sinscrire

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
62 Psychopathologie de ladulte

dans un cadre mdico-lgal (expertise). Le psychiatre requis a un devoir de


neutralit: il nest complice ni de lautorit requrante ni du patient lui-
mme, lequel peut orienter ses propos dans le but dobtenir une dcision
en sa faveur.
Le degr durgence, qui dpend de la nature de la pathologie, impose
la consultation certaines conditions : ncessit dune prise de dcision
thrapeutique rapide ou en vue de dnouer une situation critique, ou, au
contraire, possibilit de revoir le patient au cours dun deuxime entretien
pour apprhender plus profondment ses difficults.

valuation clinique
Avec les propos du patient, les donnes de linspection fournissent les l-
ments principaux sur lesquels repose lvaluation clinique. Aucun des l-
ments livrs lil du psychiatre nest ngliger car ils traduisent tous ltat
motionnel et cognitif du patient: tenue, tonus musculaire, attitudes, gestes,
motricit, regard, mimique, contact. De mme, tous les aspects du discours
sont prendre en considration : fond, forme, locution, logique interne,
intonation, fluence, continuit.

Fonctions intellectuelles suprieures


Elles comportent la vigilance, lattention, la mmoire, le langage, les praxies
et gnosies, le jugement. Les altrations des fonctions intellectuelles sup-
rieures sont lexpression tantt dune atteinte crbrale organique comme
dans les confusions mentales non psychognes, les dmences ou les retards
mentaux, tantt dune atteinte fonctionnelle comme par exemple dans la
dpression.

Vigilance
Cest le fait dtre bien veill. Les atteintes globales de la vigilance sont
apprcies sur ltat dveil, la ractivit aux stimuli, la capacit soutenir
lentretien. Les fluctuations de la vigilance au cours de la journe sont clas-
siques dans la confusion mentale ou la dmence. On distingue plusieurs
niveaux croissants de dficit de la vigilance : lobtusion ou obnubilation
(moussement de la conscience, difficult de comprhension, lenteur de la
pense, torpeur, difficult de reprage dans le temps et lespace, difficult
produire un effort); lhbtude (sidration de la pense, de la mmoire, de
lattention, indiffrence lenvironnement); la confusion (dissolution de la
conscience, dsorientation temporo-spatiale, troubles mnsiques et parfois
tat onirique) ; le coma (perte totale de la conscience, ractivit absente
ou faible aux stimuli). Lhypervigilance traduit une subexcitation psychique
Smiologie psychiatrique 63

et sobserve dans les tats hypomaniaques ou aprs la prise de certaines


substances comme la cafine, la cocane, les amphtamines.

Attention
Cest le fait de concentrer lactivit mentale sur un secteur dtermin.
On distingue lattention spontane ou flottante (disponibilit se
fixer sur un stimulus significatif) de lattention volontaire ou rflchie
(concentration). Les altrations de la vigilance saccompagnent toujours
dun trouble de lattention. Mais celle-ci peut galement tre modifie
dans dautres circonstances. On parle dhypoprosexie ou, un degr plus
lev, daprosexie lorsque le sujet peut difficilement ou ne peut pas fixer
volontairement son attention sur un objet prcis. Cette diminution de
lattention peut sobserver dans la dpression ou dans la schizophrnie.
Elle saccompagne alors souvent dans le premier cas dun dsintrt plus
ou moins culpabilis et douloureux pour lenvironnement. Dans les tats
maniaques et hypomaniaques on parle de distractibilit: lattention se fixe
mais trs transitoirement, de faon disperse, au gr des sollicitations de
lenvironnement. Lhyperprosexie dsigne les cas o lattention est augmente
(anxit, mfiance) ou polarise sur un champ limit (dlire, hypocondrie),
voire sur une seule pense (monoidisme dpressif).

Mmoire
En pratique psychiatrique, elle dsigne la reconnaissance, le rappel ou
lvocation spontane des souvenirs. ct des troubles de la mmoire
dorigine neurologique, transitoires (ictus amnsique, amnsie transitoire
post-confusionnelle) ou dfinitifs (amnsie antrograde, rtrograde, ou
globale, antro-rtrograde), on trouve des altrations mnsiques dorigine
psychiatrique dans les circonstances suivantes : aprs un stress (amnsie
post-motionnelle) ou lors dun tat de tension motionnelle (sidration
mnsique lors dun oral ou de toute situation forte charge motionnelle);
dans le cadre des troubles de la personnalit (personnalit histrionique, par
exemple), il existe souvent des amnsies lectives portant sur une priode de
la vie du sujet, un vnement ou une personne particulire. La schizophrnie
saccompagne parfois doublis lacunaires, de modifications des souvenirs ou
de distorsions mnsiques (infiltration des souvenirs par des lments ima-
ginaires ou dlirants). Les paramnsies ou illusions de la mmoire sont des
productions imaginaires prises pour des souvenirs. Elles pallient la carence
mnsique dans le cas des fabulations. Les illusions de dj-vu ou de dj
vcu sobservent de faon physiologique ou sinscrivent dans certains tats
anxieux, schizophrniques, onirodes ou pileptiques (pilepsie temporale).
linverse, dans le sentiment dtranget, le sujet ne reconnat pas pour
familiers des lieux ou des personnes connus. Ce sentiment accompagne les
64 Psychopathologie de ladulte

tats de dralisation compliquant les tats anxieux quelle quen soit lorigine
(crise dangoisse aigu, schizophrnie par exemple). Les librations mnsiques
comportent les ecmnsies (mergence de souvenirs anciens ressentis comme
actuels) observes chez les confus, les hystriques, dans certaines crises
temporales ou aprs la prise dhallucinognes, et les hypermnsies. Celles-ci
peuvent survenir transitoirement au cours dun processus dexcitation
psychique ou pendant une crise uncine, ou tre permanentes: calculateurs
prodiges, rcitants dannuaires, sujets par ailleurs peu performants, voire
oligophrnes ou atteints de psychose infantile. On rencontre galement des
hypermnsies limites au secteur investi par un sujet la personnalit patho-
logique, notamment chez lobsessionnel ou le paranoaque.

Langage
Le principal vecteur de communication, lexpression, quelle soit verbale,
orale, crite ou picturale, tient une large place dans lvaluation psychia-
trique. Chaque sujet a sa faon de sexprimer, mais nombreuses sont les
particularits stylistiques qui colorent tel ou tel tat pathologique. Par exem-
ple, chez le dprim, le style est monotone, pauvre, sans relief, et soppose
au style du maniaque, riche, color, comique et plein de fantaisie. Lobses-
sionnel a un style froid, prcis, compass, terne. Les perscuts emploient
volontiers des tournures allusives, pleines de sous-entendus. On qualifie
souvent delliptique le style de certains dments ou de certains confus en
raison de la pauvret syntaxique. Le style de lhystrique est parfois qualifi
de manir: il contient des mots recherchs, sophistiqus, emphatiques. Ce
style sinscrit dans lattitude gnrale de thtralisme, propre lhystrique.
Le manirisme schizophrnique tend vers lhermtisme et la bizarrerie, la
ncessit de communiquer passant au second plan. En cas de dficience
(dbilit mentale ou dmence) ou de rgression (sujet immature et nvros),
lexpression verbale ressemble celle dun enfant (purilisme verbal).
La ralisation motrice des mots et des phrases dpend avant tout de
lintgrit des circuits neurologiques. Nanmoins, certains bgaiements ont
une origine psychogne. On distingue le bgaiement clonique (rptition
en saccades de certains phonmes), du bgaiement tonique (contraction
phonatoire avant lmission prcipite de la phrase) et du bgaiement
inhibitoire (blocage total temporaire de la phonation prcdant lmission
de la phrase). Certaines situations anxiognes favorisent lapparition dun
tel trouble. Les aphasies sont par dfinition des troubles du langage dus
des lsions crbrales et nentrent donc pas dans le cadre de la smiologie
psychiatrique. Encore faut-il sassurer de labsence dune telle lsion avant
de rechercher ltiologie psychiatrique dun trouble du langage.
La production du langage peut tre modifie dans son rythme
(diminution: bradyphmie, observe dans les tats dpressifs, les psychoses
Smiologie psychiatrique 65

schizophrniques ou la confusion mentale ; acclration : tachyphmie,


secondaire une excitation). Une autre altration du rythme est constitue
par les barrages. Il sagit dune brusque suspension du discours prcdant
une reprise de lactivit verbale sur le mme thme ou sur un thme diff-
rent. On peut en rapprocher le fading qui correspond une diminution du
dbit de la phrase et de lintensit de la parole avec reprise progressive. Ces
deux symptmes sont caractristiques de la schizophrnie. Il faut les diff-
rencier des suspensions de la parole qui surviennent chez les malades hallu-
cins dont une perception hallucinatoire capte brusquement lattention.
Le mutisme correspond labsence de production verbale, sans dficit
dacquisition ni perte du langage par lsion (mutit). Il se diffrencie encore
du mutacisme, dorigine volontaire (sujet en situation difficile, simulateur).
Dans le mutisme hystrique, le sujet sefforce de faire comprendre quil
est dans lincapacit de parler (aphmie), ou quil a perdu la voix (aphonie).
Le mutisme peut encore se rencontrer dans la dpression, chez les sujets
dlirants, chez les schizophrnes catatoniques. En cas dinhibition impor-
tante, on observe un mutisme partiel, la mussitation, o la parole est rare,
exprime voix basse, de faon marmonne et indistincte. Enfin, certaines
atteintes frontales, limbiques ou rticulaires peuvent entraner un mutisme,
en dehors de toute aphasie.
Le langage peut galement tre perturb par des productions supplmen-
taires. Il peut sagir dimpulsions verbales, qui sont des missions brusques
et indpendantes de la volont, de formules ou de sries de mots parfois
grossiers (coprolalie), dun parasitage par un son, un mot ou un thme,
sans rapport avec la phrase en cours dnonciation, ou de productions
verbales rptitives. Parmi celles-ci on distingue les strotypies, qui sont
la rptition de formules, de phrases ou de mots identiques, comme cela
sobserve chez certains mlancoliques dlirants ou dans certaines schizo
phrnies; lcholalie, qui est la rptition des derniers mots ou des dernires
phrases de linterlocuteur (atteinte organique, tat darriration mentale,
dmence, psychose infantile, schizophrnie) ; la persvration verbale, au
cours de laquelle des mots ou des membres de phrases adapts au moment
prcdent du dialogue sont rpts plusieurs reprises par la suite (aphasie,
dmence, pilepsie, confusion mentale, schizophrnie).
La dynamique du discours peut tre perturbe de telle sorte que le discours
du patient devient difficilement comprhensible. La logorrhe, ou son qui-
valent dans le langage crit, la graphorrhe, est un discours prolixe, prcipit,
organis autour dun thme dominant, ou dispers. Elle est habituelle chez
le maniaque. La verbigration correspond une suite incohrente de mots ou
de phrases et se voit dans la schizophrnie, les dmences ou la confusion
mentale. Les mots chez certains dlirants ou schizophrnes sont parfois
dtourns de leur sens habituel (paralogisme). Il peut mme arriver que ce
66 Psychopathologie de ladulte

type de patient, les schizophrnes surtout, cre un mot nappartenant pas


la langue (nologisme). lextrme, le schizophrne peut crer un paralan-
gage, appel encore glossolalie, langage priv ou schizophasie, comprhensible
du seul patient. La glossomanie, qui sobserve surtout dans les syndromes
maniaques, sen distingue par le fait que le pseudo-langage utilis alors a
une fonction ludique et que lemploi des mots est guid surtout par leurs
assonances.

Praxies et gnosies
Les troubles praxiques concernent lexcution volontaire de comportements
moteurs finaliss, alors que les gnosies sont le rsultat des fonctions din-
tgration perceptives. Leur valuation importe surtout dans les dmences.
Certains patients nont pas conscience de leur trouble mental (psychotique,
dlirant): on parle alors danosognosie.

Jugement
Fonction intellectuelle la plus leve et la plus complexe, le jugement
se rapporte la qualit de toute lactivit intellectuelle apprcie sous
langle de la raison. Il rsulte de lintgration des perceptions, opinions et
croyances du sujet. Sil est fonction des capacits intellectuelles (QI), il ne
leur est pas strictement corrl. Le jugement, sil implique la matrise des
ides abstraites, sapplique au concret et peut sapparenter au bon sens. Les
carences de jugement sobservent chaque fois que les capacits intellectuel-
les sont diminues (confusion mentale, dmence, arriration mentale). Les
distorsions du jugement comportent les interprtations (jugement faux port
sur une perception exacte), frquentes dans les tats dlirants; la fausset du
jugement, caractristique de la paranoa, o le raisonnement a seulement des
apparences de rigueur et de logique, et aboutit des conclusions errones;
le rationalisme morbide, observ dans les schizophrnies, se compose dabs-
tractions ordonnes de faon pseudo-logique et floue.

Fonctionnement de la pense
On distingue classiquement les troubles du cours de la pense et ceux du
contenu de la pense.

Troubles du cours de la pense


Le rythme de la pense peut tre acclr (tachypsychie) ou ralenti (brady
psychie). Dans le premier cas, caractristique de la manie ou observ aprs la
prise de certains toxiques (alcool, amphtamines, cocane notamment), on
parle de fuite des ides. Celles-ci senchanent rapidement autour de thmes
Smiologie psychiatrique 67

successifs multiples. Dans le second, les ides ont du mal se dvelopper, soit
en raison dune difficult de synthse plus globale des fonctions suprieures
(dmences), soit dune altration de lhumeur (dpression), o le ralentisse-
ment saccompagne dune pauvret des thmes: retour des mmes proccu-
pations (ruminations), retour du mme thme (monoidisme); lextrme,
limproductivit est totale (anidation). La continuit de la pense est altre
dans la schizophrnie. Les associations sont relches, ce qui donne une
impression de flou, dincohrence. La pense peut steindre progressivement
(fading), ou rester momentanment suspendue avant de repartir (barrage).
Lenchanement des ides peut aussi tre entrav par une ide parasite.

Troubles du contenu de la pense


La pense peut tre compltement infiltre par les productions imaginaires
et personnelles du sujet, perdant tout contact avec la ralit (pense drelle
du schizophrne). On parle dautisme lorsque lessentiel de lactivit de pen-
se est consacr des ides subjectives et imaginaires.
Les autres altrations du contenu de la pense comprennent les obsessions,
les phobies, les ides dlirantes. Dans lanalyse des dlires, il faut dgager le
ou les thmes dlirants, le mcanisme du dlire (intuitif, imaginatif, inter-
prtatif, hallucinatoire), son mode dextension (en rseau ou en secteur), le
degr de structuration, lintensit de la conviction et la participation mo-
tionnelle.

Activits motrices
Outre les anomalies qui rsultent dun mauvais dveloppement de la motri-
cit, on peut observer chez ladulte plusieurs types daltration de lactivit
psychomotrice. Le ralentissement moteur (bradykinsie) est caractristique de
la dpression. Il saccompagne dune baisse de lactivit (apragmatisme). Ce
dernier symptme se voit galement dans la schizophrnie dficitaire o
linitiative motrice est perturbe.
Le syndrome catatonique, observ principalement dans la schizophrnie,
mais aussi dans les confusions mentales, associe un ngativisme moteur (rai-
deur, refus aux tentatives de mobilisations) et une passivit avec obissance
automatique aux ordres, allant parfois jusqu la rptition des gestes (cho-
praxie) ou de la mimique (chomimie) de linterlocuteur. Dans la catalepsie,
linertie motrice saccompagne dun maintien des attitudes spontanes ou
imposes (flexibilit cireuse).
La stupeur est la suspension de toute activit motrice: on lobserve dans la
mlancolie, les confusions mentales ou la schizophrnie. La cataplexie est la
perte brutale de tonus musculaire, sans perte de connaissance. Elle sintgre
le plus souvent dans le syndrome de Glineau, o elle saccompagne dun
68 Psychopathologie de ladulte

endormissement immdiat (narcolepsie), directement en phase de sommeil


paradoxal, les pisodes durant de 15 30minutes.
Les conversions hystriques prennent parfois la forme de paralysies
varies, sans systmatisation anatomique, ni signe dorganicit.
Lagitation motrice peut aller de lhyperactivit, o le comportement reste
coordonn et efficace, la fureur, o le sujet perd tout contrle de lui-mme.
Les tics sont des mouvements anormaux, involontaires, brusques, brefs,
mettant en jeu quelques groupes musculaires synergiques. Lorsquils sont
tendus, situs dans la filire larynge et sont associs une coprolalie ou
une cholalie, ils constituent la maladie de Gilles de la Tourette. Les rituels et
les compulsions sobservent dans la nvrose obsessionnelle. On en rapproche
la trichotillomanie qui consiste sarracher les cheveux de faon compulsive
et entrane une alopcie plus ou moins tendue.
Limpulsion est le besoin imprieux et subit de raliser un acte dlictueux,
agressif ou absurde. Le raptus qualifie les impulsions violentes, immdia-
tement agies (suicide, agression, meurtre). Limpulsivit est le propre de
certaines personnalits pathologiques (psychopathe, hystrique, tat limite),
ou maille lvolution de certains tats maniaques, de la schizophrnie ou
de certaines dmences.
Les parakinsies sont des mouvements qui se surajoutent lactivit
motrice normale ou la parasitent. Lorsque ces mouvements anormaux
sont rptitifs, on parle de strotypies. Elles se voient dans les psychoses
infantiles, la schizophrnie ou les dmences. Le manirisme moteur est le
pendant du manirisme verbal et suscite les mmes remarques. Il faut
en diffrencier les dyskinsies aigus, chroniques ou tardives, secondaires au
traitement neuroleptique.

tat motionnel
Lmotion correspond au phnomne subjectif et fluctuant ressenti face
une situation, et regroupe lensemble des phnomnes affectifs et motiva-
tionnels. Elle comporte un versant psychologique et un versant somatique,
vgtatif surtout. On en distingue lhumeur, composante plus stable, dfi-
nie par Jean Delay comme cette disposition affective fondamentale, riche
de toutes les instances motionnelles et instinctives, qui donne chacun
de nos tats dme une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les
deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. Les perturbations mo-
tionnelles se rencontrent des degrs varis, dans la quasi-totalit des trou-
bles mentaux.
Lhypermotivit caractrise la vivacit des ractions affectives. Elle est
parfois constitutionnelle, peut survenir transitoirement aprs un choc
Smiologie psychiatrique 69

motionnel ou lors dun accs maniaque, ou sintgrer dans un trouble de la


personnalit (sujets immatures, nvrotiques). La froideur motive fait partie
des traits de caractre des obsessionnels et des paranoaques. Lindiffrence
affective se rencontre dans la schizophrnie, o sobserve aussi parfois une
ambivalence affective (sentiment simultan de nature oppose haine et
amour propos dune mme personne par exemple) ou une discordance
ido-affective, cest--dire une inadquation entre la pense et laffect. Les
autres altrations motionnelles comportent les manifestations anxieuses,
aigus ou chroniques, les phobies, la colre et lagressivit rencontres
notamment lors des tats dagitation. Laffectivit de lhystrique est
qualifie de superficielle, car si les dmonstrations affectives sont bruyantes
et thtrales, les sentiments rels sont plutt pauvres.
Les altrations de lhumeur sont appeles dysthymies: lhumeur peut tre
oriente de faon pathologique vers le ple de la tristesse dans la dpres-
sion, o elle saccompagne parfois dune incapacit ressentir (anesthsie
affective). Lorsque le patient ressent un malaise diffus, on parle de dys-
phorie. Dans certains tats, lhumeur peut tre labile au cours de la mme
journe et les moments daccablement succder aux moments deuphorie
(tats mixtes de la psychose maniaco-dpressive, bouffe dlirante, confu-
sion, dmence, prise de toxique). Dans la manie lhumeur est expansive:
tout est peru sur un mode euphorique. Le monde ambiant est ressenti vive-
ment (hyperesthsie) et entrane la participation motionnelle et cognitive
immdiate du sujet (hypersyntonie). Dans la schizophrnie, la froideur
affective saccompagne dune absence de participation thymique (athymie).

Conscience de soi et de lenvironnement


Chez le sujet normal, le sentiment didentit repose sur la diffrenciation
des reprsentations de soi et du monde. La dpersonnalisation est le senti-
ment de ntre plus soi-mme, de perdre son identit corporelle (dsincar-
nation), ou psychique (dsanimation), ou de perdre la conscience de sa per-
sonnalit (dpersonnalisation proprement dite). Elle saccompagne souvent
dun sentiment dtranget et dune perte de familiarit avec lambiance
(dralit). Les dpersonnalisations sont frquentes au cours des tats dan-
xit aigu, aprs la prise de substances hallucinognes (LSD, mescaline,
psilocybine) ou chez les sujets ayant des troubles de la personnalit (imma-
tures, anxieux, tats limites). Chez le schizophrne, ce sentiment peut tre
trs vif, pouvant correspondre un morcellement du moi.
On peut rapprocher de la dpersonnalisation certains tats particuliers de
conscience comme les tats crpusculaires, proches de la confusion, mais o
persiste la possibilit dune activit cohrente; les tats seconds, au cours des-
quels le sujet, hystrique le plus souvent, effectue des actes en contradiction
70 Psychopathologie de ladulte

avec sa personnalit habituelle (on peut en rapprocher les troubles dissocia-


tifs de lidentit: personnalits multiples); les tats onirodes, o le sujet se
sent et agit comme en tat de rve, tout en gardant une perception suffisante
de lenvironnement; enfin lonirisme, typique des tats confusionnels, au
cours duquel le sujet vit et agit intensment sous leffet des hallucinations,
visuelles le plus souvent, qui envahissent sa conscience.

Activits perceptives
Dans les troubles de lhumeur on peut noter des variations quantitatives des
perceptions. Le dprim sintresse moins lenvironnement que le sujet
normal et a limpression de moins le ressentir. Cette hypo-esthsie sac-
compagne parfois dune hyper-esthsie auditive. Dans la manie, aprs la
prise de certains toxiques, dans les tats dexcitation, on note au contraire
une hyper-esthsie perceptive. Des tats dhypo-esthsie, voire danesth-
sie sensorielle, ont t dcrits dans la schizophrnie dficitaire. Dans les
tats danxit, lhypervigilance saccompagne dune ractivit accrue aux
stimuli externes. Observes par exemple aprs la prise de LSD, de mescaline
ou de psilocybine, les synesthsies sont une perception dans une modalit
sensorielle, en rsonance une autre perception appartenant une moda-
lit sensorielle diffrente (par exemple: audition colore).
Les fausses perceptions comprennent illusions et hallucinations. Les pre-
mires, banales, mais aussi rencontres chez certains hystriques ou confus
et aprs la prise de substances hallucinognes, naissent de la dformation
de la perception dun objet rel. Les hallucinations sont dfinies comme
des perceptions sans objets percevoir. On distingue les hallucinations
psycho-sensorielles des hallucinations psychiques. Les premires sont ressenties
comme une perception normale et localise lextrieur de soi, les secondes
nont plus ce caractre de spatialit ni de sensorialit, et sont plutt des
reprsentations idiques ou des images mentales.
Les hallucinations psycho-sensorielles concernent tous les modes per-
ceptifs : oue : hallucinations auditives ; vision : hallucinations visuelles,
olfaction: hallucinations olfactives; gustation: hallucinations gustatives;
tact: hallucinations tactiles; proprioception et introception: hallucina-
tions cnesthsiques. Les hallucinations psychiques se composent de pen-
ses, dides, de perceptions, de comportements que le sujet ressent comme
imposs. Dans le syndrome dinfluence, le sujet a le sentiment dtre dirig de
lextrieur (dlire dont linfluence est le thme).
Dans lautomatisme mental, on dcrit dabord le syndrome de passivit ou
petit automatisme mental: des phnomnes tels que dvidage muet de sou-
venirs, oubli, arrt de la pense, intuition abstraite, parasitage par des mots,
donnent au sujet limpression quil nest plus matre de ses penses. Par la
Smiologie psychiatrique 71

suite, surviennent des hallucinations psychiques, souvent sous forme dcho


de la pense, dcho de la lecture ou de lcriture (le malade entend ce quil
est en train de lire ou dcrire), cho des intentions, des gestes, commentaires
des actes. lactivit psychique automatique peuvent sajouter lactivit
motrice automatique (inhibition ou impulsion motrice non contrle) et
lactivit sensitive automatique (sensation de courant, dondes traversant le
corps par exemple); cest le triple automatisme: mental, moteur et sensitif.
Les hallucinations se rencontrent dans la schizophrnie, la psychose hal-
lucinatoire chronique, les bouffes dlirantes aigus, les dlires chroniques,
aprs la prise de certaines substances, dans les confusions mentales, les
atteintes organiques (tumeur, pilepsie). Dans la schizophrnie, on observe
surtout des hallucinations acoustico-verbales et intrapsychiques. Dans la
confusion, ce sont les hallucinations visuelles qui prdominent. Plus rare-
ment, des hallucinations, notamment auditives, surviennent au cours dun
pisode thymique, mlancolique ou maniaque. On a dcrit aussi des hallu-
cinations auditives dans lhystrie (le sujet entend quon lappelle par son
prnom dans la rue, par exemple).
Il faut diffrencier les hallucinations de lhallucinose o les phnomnes
perceptifs sont reconnus comme pathologiques (hallucinose des buveurs,
ou dune autre origine organique: lsion pdonculaire, pilepsie partielle).
Enfin, les hallucinations hypnagogiques (au moment de lendormissement),
hypnopompiques (lors de lveil) et celles dues une privation prolonge de
sommeil ou lisolement sensoriel nont pas de caractre pathologique.

Conduites instinctuelles et sociales


Sommeil
Il peut tre tudi de faon objective grce aux enregistrements poly
graphiques en laboratoire de sommeil. Les insomnies, selon leur moment
de survenue, sont qualifies dinsomnies dendormissement, dinsomnies
de milieu de nuit, ou dinsomnies de fin de nuit (insomnies du petit matin
ou matutinales). Dans de rares cas, linsomnie peut tre totale. Ces troubles
sobservent dans la dpression, o linsomnie du milieu et de fin de nuit est
caractristique, dans la manie, la confusion mentale, les tats dagitation.
Linsomnie dendormissement est frquente et caractristique au cours des
tats anxieux. Les dmences provoquent souvent une inversion du rythme
veille-sommeil. Lhypersomnie se rencontre dans certains tats dpressifs,
mais aussi chez les sujets anxieux ou psychasthnes. Dans la narcolepsie, il
existe des accs diurnes de sommeil.
Le sommeil peut tre maill dpisodes pathologiques (parasomnies,
comme le somnambulisme, les terreurs nocturnes ou pavor nocturnus,
72 Psychopathologie de ladulte

tous deux survenant au cours des phases 3 et 4) ou de cauchemars, rves


effrayants, rveillant le sujet et survenant pendant les phases de sommeil
paradoxal.

Conduites alimentaires
La diminution et la perte dapptit (anorexie) sobservent frquemment lors
des accs dpressifs, et constituent le symptme central dans lanorexie
mentale. Les refus alimentaires ont le plus souvent, en psychiatrie, une ori-
gine dlirante (peur dtre empoisonn). linverse, on peut observer une
boulimie isole ou la survenue dpisodes boulimiques lors de difficults pas-
sagres, dans certains troubles de la personnalit ou au cours dun pisode
dpressif.
La potomanie est le besoin de consommer de grandes quantits de liquides
non alcooliss, de leau le plus souvent, de faon permanente. Elle se voit
dans le diabte insipide, chez certains hystriques et psychopathes, ou en cas
de traitement par le lithium. Elle saccompagne de polyurie. La dipsomanie
est le besoin de consommer, par intermittence, de grandes quantits de
boissons alcoolises et constitue une forme clinique de lalcoolisme.

Contrle sphinctrien
En dehors des troubles des conduites sphinctriennes survenant pendant
lenfance, on peut observer une incontinence chez les dments, lors des
pisodes de confusion mentale ou dans certaines formes de schizophrnie.

Conduites sexuelles
Les tats dpressifs saccompagnent de dsintrt sexuel, alors quau contraire
les tats maniaques comportent souvent une hyperactivit sexuelle
(hypergnsie) avec libration des censures (propos obscnes par exemple).
Les autres troubles des fonctions sexuelles sont chez lhomme limpuissance
rectile, ljaculation prcoce, lanorgasmie (retard ou absence djaculation),
lanaphrodisie (absence de plaisir sexuel malgr une ralisation normale de
lacte); chez la femme, la frigidit (impossibilit datteindre lorgasme), la
dyspareunie (douleurs lors du cot) et le vaginisme (contractions douloureuses
des muscles vaginaux). Ces troubles ont des origines multiples: organiques
(lsions nerveuses, vasculaires, alcoolisme, prises de mdicaments divers,
notamment de psychotropes, maladies urognitales ou gyncologiques,
troubles hormonaux) ; psychognes (anxit, phobies, tats dpressifs,
difficults relationnelles); ou mixtes.
Les paraphilies ou dviations sexuelles se classent en dviation de choix
de lobjet sexuel et dviation des modalits du comportement sexuel. Les
dviations de choix comprennent : la masturbation, pathologique si elle
Smiologie psychiatrique 73

est prfre lacte sexuel normal ou si elle est compulsive et strotype;


lhomosexualit, considre comme pathologique par certains lorsquelle
entrane une souffrance psychologique importante (homosexualit godys-
tonique), quelle soit culpabilise ou vcue comme trangre la person-
nalit; la pdophilie ou pdrastie ou attirance sexuelle pour les enfants; la
grontophilie ou attirance sexuelle pour les vieillards; la ncrophilie ou atti-
rance sexuelle pour les cadavres; la zoophilie ou bestialit qui est lattirance
sexuelle pour les animaux. Les dviations des modalits du comportement
sexuel regroupent le sadisme: satisfaction sexuelle par des souffrances phy-
siques et des humiliations infliges un partenaire non consentant (le viol
est une forme particulire de sadisme: il est le plus souvent accompli par un
homme lgard dune femme, mais il existe aussi des viols collectifs, des
viols homosexuels, des viols fminins homosexuels et htrosexuels) ;
le masochisme: satisfaction sexuelle obtenue en se faisant infliger des souf-
frances physiques et des humiliations; le ftichisme: fixation du dsir ro-
tique sur un objet inanim (lingerie par exemple), ou une partie limite du
corps du partenaire (cheveux, seins, pieds, etc.); le voyeurisme: obtention
du plaisir sexuel par le spectacle de la nudit dautrui ou lobservation de
personnes en train de pratiquer des rapports sexuels; lexhibitionnisme: ob-
tention du plaisir sexuel par lexhibition de ses organes gnitaux devant
une tierce personne prise au dpourvu, saccompagnant le plus souvent
de masturbation; le frotteurisme: obtention du plaisir sexuel par lacte de
toucher (caresses, frottement) une personne non consentante, en gnral
dans les lieux publics ou les moyens de transport; le triolisme: obtention
du plaisir sexuel par la prsence active dun troisime partenaire du mme
sexe ou du sexe oppos celui du sujet; le transvestisme: utilisation de vte-
ments de lautre sexe pour obtenir lexcitation sexuelle. Ces trois dernires
dviations se rencontrent de faon largement prdominante chez les sujets
de sexe masculin.
Le transvestisme se diffrencie du transsexualisme, o le sujet se sent
appartenir au sexe oppos son sexe anatomique et dsire en changer (trouble
de lidentit sexuelle).
Linceste est laccomplissement de lacte sexuel au sein dune mme
famille, entre frre et sur ou entre parent et enfant.

Conduites suicidaires
Les tentatives de suicide (ou dautolyse) surviennent dans diffrents contextes
et selon diffrentes modalits que lanalyse smiologique sattachera
prciser. Les moyens en sont de gravit variable. Les principaux moyens
utiliss sont la phlbotomie (coupure des veines du poignet ou du bras)
parfois complique de lsions nerveuses, la prise de mdicaments ou de
toxiques, au pronostic trs diffrent selon la quantit de produit administr,
74 Psychopathologie de ladulte

la voie dadministration, la nature des produits et labsorption concomi-


tante dalcool, la pendaison, la dfenestration, le suicide par arme blanche
ou arme feu, par le gaz, par noyade, ou par accident de la circulation.
Tantt la tentative de suicide est prmdite, a donn lieu des prparatifs
plus ou moins anciens et labors, tantt elle est impulsive. Il faut distin-
guer aussi les tentatives de suicide effectues dans un but manipulatoire ou
consistant fuir transitoirement une situation intolrable (elles sont gn-
ralement mdicamenteuses et de bon pronostic immdiat), des tentatives
rpondant un rel dsir de mourir. Toute intention suicidaire doit faire
lobjet dune analyse clinique attentive et dboucher sur une hospitalisa-
tion si le risque est jug lev, surtout sil existe des tentatives dans les ant-
cdents du sujet, ce qui augmente la probabilit de passage lacte: les ides
suicidaires sont-elles passagres, frquentes ou obsdantes, portent-elles sur
les moyens mettre en uvre, y a-t-il eu dj des prparatifs?

Conduites sociales
La signification pathologique des troubles des conduites sociales (fugue,
vol, attentat aux murs, homicide) est variable ; elles correspondent
des cadres pathologiques trs varis. Le psychopathe se caractrise par sa
biographie pathologique, o les passages lacte et le non-respect des codes
sociaux sont frquents. La perversit se dfinit comme la satisfaction sans
culpabilit de transgresser les rgles et dinfliger des souffrances autrui. Elle
saccompagne souvent de dviations des conduites sexuelles (perversions),
linverse ntant pas vrai. Dans la schizophrnie ou les dlires chroniques,
on peut observer des fugues pathologiques sintgrant au dlire. Il faut savoir
diffrencier les fugues des errances pathologiques observes chez le dment
ou le confus. Les vols compulsifs (cleptomanie), les achats pathologiques,
la pyromanie, le jeu pathologique peuvent tre isols. La toxicomanie, en
particulier lhrone, conduit effectuer des actes de dlinquance (vol,
attaque main arme, meurtre) pour se procurer de la drogue et viter ltat
de manque. Limprgnation alcoolique favorise le passage lacte (bagarres,
agressions). Les tats dlirants, notamment la paranoa, comportent toujours
une dangerosit pouvant justifier des mesures lgales (hospitalisation
doffice). Certaines psychoses puerprales conduisent parfois linfanticide.
Chez le schizophrne, les actes violents ont trs souvent un caractre
dimpulsivit et dtranget. Il faut enfin citer les rares cas de suicide altruiste
ou de suicide collectif observs dans la mlancolie.

Modalits de la relation
La relation qutablit le patient avec le psychiatre lors de lentretien est
largement conditionne par ltat pathologique du malade et sa personnalit.
Smiologie psychiatrique 75

Elle constitue un lment symptomatique supplmentaire, non ngligeable.


Elle laisse aussi prsager des possibilits thrapeutiques ultrieures.
La prsentation du patient, cest--dire son apparence physique, sa tenue
vestimentaire, ses mouvements, peuvent fournir une indication, et sont
dans certains cas trs caractristiques: cest la tenue nglige du dprim
et du dment, avec, dans le premier cas, une mimique pauvre (hypomi-
mie ou amimie), ou un facis crisp par langoisse (omga mlancolique
dessin par les sourcils et les plis du front), la tenue thtrale de lhystri-
que, celle manire, trange, ou bizarre du schizophrne, celle dbraille,
loufoque du maniaque. On peut aussi remarquer les attitudes dcoute de
lhallucin, qui, parfois, peut mme se boucher les oreilles, en proie ses
hallucinations.
Le style relationnel est propre chacun, mais des particularits sobser-
vent frquemment en raison de la personnalit pathologique du sujet ou
de son trouble mental. La familiarit excessive est le fait du maniaque et de
lhypomane. Les attitudes de sduction (rotisation de la relation) volontiers
thtrales (hyperexpressivit), la suggestibilit, la prise partie complice de
linterlocuteur sont caractristiques de lhystrique. Le manirisme excessif,
laffectation, souvent peu en accord avec le contenu verbal, se voient
dans la schizophrnie. Les obsessionnels sont retenus, se contrlent, sont
volontiers polis lexcs (obsquiosit), conventionnels, accumulant les
dtails factuels et laissant linterlocuteur distance. Les phobiques et les
anxieux sont timides, pudiques, inhibs, gns, vitent le regard, tout en
qutant la rassurance et adoptant des attitudes de fuite en avant ou ayant
des ractions de prestance. Chez certains schizophrnes ou schizodes on
est frapp par la froideur, la rticence, le refus du contact, qui masquent une
hypersensibilit sous-jacente. Les mlancoliques sont indiffrents, nexpri-
ment pas de demande de soins, paraissent rsigns. Le paranoaque laisse
plus ou moins rapidement transparatre son orgueil, sa rigidit, sa mfiance.
Les dlirants sont tantt rticents livrer leurs affects, tantt exalts lorsque
les contenus dlirants sont abords; ils cherchent alors faire partager leur
conviction.
Souvent, toutefois, le premier contact, la premire consultation sont loin
dtre suffisants pour acqurir une ide prcise de la pathologie dont souffre
le patient et dautres entretiens sont ncessaires pour prciser et complter
le recueil des symptmes.
5 Troubles de lhumeur

Dfinitions et histoire des concepts


On dsigne sous le terme de dpression un tat de tristesse pathologique. La
souffrance excessive, par son intensit et sa dure, tout comme sa relation,
peu claire ou exagre, avec les vnements de la vie marquent la diffrence
avec les ractions de tristesse normale. Sy ajoutent un tat particulier de
distance avec le monde, comportant une perte de laffectivit habituelle et
un ralentissement psychomoteur handicapant. cet aspect affectif et ins-
tinctif, qui est le centre mme du trouble, sajoutent des ides pnibles qui
peuvent adopter un caractre dlirant et qui se rapportent, en Occident,
la valeur du sujet et ses responsabilits. La plus importante de ces proccu-
pations est la culpabilit. On dsigne sous le terme de manie un tat de joie
pathologique. Euphorique, optimiste, prouvant un dlicieux sentiment de
bien-tre, le sujet maniaque, hyperactif, sengage dans de multiples activits
et se laisse aller divers dbordements instinctifs.
La dpression fut dcrite par la mdecine grecque sous le nom de mlan-
colie. En effet, dans les livres hippocratiques, la tristesse pathologique tait
rattache un excs de bile noire, do lhumeur mlancolique ou atrabilaire.
La manie dsignait de faon gnrale les tats dagitation plus ou moins
accentus. Plusieurs auteurs avaient constat que la manie et la mlancolie
pouvaient alterner chez un mme individu. Cette pathologie, pressentie ds
lAntiquit par Arte de Cappadoce et Alexandre de Trale, fut dcrite simul-
tanment en 1854 par deux psychiatres franais: Baillarger sous le terme de
folie double forme et Jean-Pierre Falret sous celui de folie circulaire. Par la
suite, en 1899, le psychiatre allemand Emil Kraepelin individualisa la folie
maniaco-dpressive, ensemble clinique cohrent qui regroupait la plupart
des mlancolies lexception des mlancolies dinvolution, lies lge.
Dans le mme mouvement, il dcrivait ltat mixte maniaco-dpressif qui
associait dans un seul accs des symptmes venant des deux drglements.
Cette conception large et unifiante allait de pair avec lide dune origine
endogne et constitutionnelle des troubles, se situant par consquent en
dehors du contexte psychologique et des vnements de lexistence. En 1907,
Deny et Camus donnrent le nom de psychose maniaco-dpressive cet
ensemble pathologique qui semblait homogne. Dsormais, une distinction
trs nette pouvait stablir entre les psychoses affectives, caractrises par
leur volution pisodique et rversible, et les psychoses schizoprniques,
domines par le dlire, la chronicit et lappauvrissement.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
78 Psychopathologie de ladulte

Dans le dcours du xixe sicle, marqu par la mise en place des grandes
fonctions psychiques et la dcouverte des instincts, il fallait rattacher ces
affections la perturbation dun lment central. Ce fut le rle de lhumeur.
Cette fonction rassemblait les lments motionnels et instinctifs supposs
aboutir aux prouvs respectifs de la tristesse ou de la joie ressentis par
le patient. Cette humeur, fonction neurophysiologique, pouvait se drgler
comme la temprature centrale. Sy alliaient de faon subtile le dynamisme
et llan vital de lindividu, lesquels se situaient en dehors des domaines
de lintelligence et de la volont. Lhumeur, fonction idalise mais dj
trs biologique, se mobilisait de faon indpendante des vnements his-
toriques et de leur reprsentation. De la sorte, le domaine de lhumeur se
distinguait de celui des sentiments amour, haine, passions qui se rfre
des personnes, des relations, des vnements. Le terme de thymie,
synonyme dhumeur, fut galement utilis. Il permettait de mettre en place
dautres notions: tempraments cyclothymique, hypothymique ou hyper
thymique, dsignant des personnalits, dysthymie ou dpression chro
nique, catathymie ou variations brusques de lhumeur.
Ds la premire moiti du xxe sicle, le concept dhumeur a t discut.
Freud ds 1917, dans Deuil et mlancolie, compare ltat mlancolique la
situation du deuil, cest--dire la disparition dune personne aime. On y
retrouve le mme repli, le mme anantissement, la mme tristesse. Toute
fois, dans le deuil, la perte de lobjet est vidente tandis que lors de la
mlancolie cette perte est inapparente, lobjet perdu ayant t soustrait la
conscience. Pour la personne en deuil, le monde est pauvre et vide, pour le
mlancolique, cest le moi du patient qui est pauvre et vide. Freud sinterroge
sur lagressivit du sujet envers lui-mme, et suppose ici un conflit intra-
psychique, avec un clivage spaltung entre une instance critique et le
reste du moi. Sa thorie est alors la suivante: lagressivit sadresse lobjet
perdu, mais comme elle ne peut plus sexprimer, elle se retourne contre le
sujet. Autrement dit, une partie du moi est identifie lobjet perdu. Sil
en est ainsi, cest que linvestissement envers lobjet tait peu solide, quil
tait narcissique et ambivalent. Freud conoit la manie comme une dfense
contre la mlancolie avec une recherche effrne dun nouvel objet.
Les phnomnologistes insistrent sur laspect anhistorique des troubles
de lhumeur et de la mlancolie en particulier. Si lindividu triste reste en
prise avec son malheur, de faon obsdante et pragmatique, le sujet
mlancolique se trouve plong dans un tat de souffrance qui le jette hors
de sa tradition et de sa personnalit. Il existe une perturbation de ce que
Max Scheler appelle la stimmung, rapport affectif avec le monde. Pour
Binswanger, puis pour Tellenbach, la mlancolie saccompagne dune perte
du sentiment de la situation, et plus prcisment dune altration des liens
qui le relient au monde. Les ralits extrieures sont dvitalises, plates
Troubles de lhumeur 79

et sans relief, sans relation entre elles. Cette fracture est particulirement
douloureuse chez certains sujets qui vivent dans la rgularit, le devoir et
linteraction sociale. Tellenbach dnomme typus melancholicus ces sujets
prdisposs. Certains bouleversements de lexistence dmnagements,
promotions, ruptures familiales sont particulirement mal supports. Le
ralentissement qui samorce ds les premiers symptmes dpressifs est trs
douloureux, amenant une vive culpabilit.
Cependant, au cours des annes 1950, la psychiatrie se rapprocha de
la biologie. Le professeur Jean Delay adopta une position moniste, int-
grant les aspects mdicaux et psychologiques de la psychiatrie. Il donna
une dfinition prcise de lhumeur comme disposition affective de base qui
donne chacun de nos tats dme une tonalit agrable ou dsagrable oscillant
entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. Ctait lpoque o
les neurophysiologistes dcouvraient limportance des rgions archaques
crbrales, lhypothalamus et le systme limbique, cerveau ancien qui tait
considr comme responsable des comportements instinctifs. Jean Delay
mettait laccent sur le rle de ces structures quant aux drglements de lhu-
meur. Cest dans cette mouvance que fut dcouverte laction thrapeuti-
que de la chlorpromazine chez les patients schizophrnes. La dcouverte
de laction de limipramine (ou Tofranil), premier antidpresseur tricycli-
que, par R. Kuhn en 1957 se situait dans le mme lan. La mme anne,
N.S. Kline mit en vidence laction antidpressive de liproniazide, produit
IMAO (inhibiteur de la monoaminoxydase). Trs vite, il fut tabli que lac-
tion de ces psychotropes tait lie une amlioration de la neurotransmis-
sion crbrale concernant les systmes noradrnergique, dopaminergique,
srotoninergique do il sensuivit que la dpression pouvait tre lie
une dfaillance de ces rseaux de neurones. Par la suite, dautres systmes
biologiques furent incrimins, impliquant laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien et les transferts membranaires du calcium et du potassium.
Dans les annes 1970, la mise en uvre de la thrapeutique de la psychose
maniaco-dpressive par les sels de lithium, dcouverte par Schou en 1954,
confirma la nature biologique de cette affection. Lapproche biologique des
troubles de lhumeur tait donc lance; elle allait saffiner dune dcennie
lautre. Cependant, cette approche cellulaire ou molculaire, qui salliait
bientt avec des recherches gntiques, nempchait pas les conceptions
psychologiques, situes un autre niveau.
Dans les annes 1950, une distinction stablit entre les tats dpressifs
nvrotiques, dont lorigine suppose tait psychologique, ractionnelle
des vnements lointains ou rcents, lis la personnalit, et les
dpressions endognes, dorigine biologique, ventuellement gntique.
Les conceptions et les thrapeutiques taient diffrentes et cette divi-
sion en deux cadres permettait chaque parti, celui des psychanalystes
80 Psychopathologie de ladulte

et celui des psychiatres biologistes, de trouver sa position. Cependant,


il apparut peu peu que les mmes malades pouvaient tre considrs
dune faon puis de lautre selon les spcialistes quils consultaient. Ils
pouvaient galement passer dun statut lautre au cours de leur volu-
tion, en fonction des vnements et du dvoilement progressif de leurs
difficults et de leur psychologie. Il arrivait bien souvent en effet quun
patient tenu pour un dprim endogne exprime au bout dun certain
temps un chec personnel, un secret de famille, une infidlit conjugale
soigneusement cachs et pourtant trs douloureux. Cest dailleurs ce
que dmontrrent Paykel dans les annes 1970, puis Brown et Harris
dans les annes 1980.
Lopposition entre la dpression nvrotique et la dpression endogne
fut donc remise en question et les classifications qui apparurent dans les
annes 1980 ne retinrent quun tat dpressif majeur, sans prjuger de ses
causes et de sa nature. La question du positionnement exact du processus
dpressif reste en suspens. Il nest plus question prsent de structures
crbrales ou de traumatisme originaire. En revanche, la dfinition clinique
est essentielle. Dans le DSM-IV-TR, qui se prtend athorique, le diagnostic
dtat dpressif majeur ncessite cinq critres parmi une liste de neuf. Lun
des deux premiers critres est indispensable. Le premier critre est :
humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les
jours, signale par le sujet (par exemple se sent triste ou vide) ou observe
par les autres (par exemple, pleure). Le deuxime critre est: diminu-
tion marque de lintrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les
activits pratiquement toute la journe, presque tous les jours (signale
par le sujet ou observe par les autres). Il est facile de voir que le premier
critre est de nature psychologique et satisfait les tenants de la dpression
nvrotique et que le second critre sied fort bien la psychiatrie biolo-
gique. Accoupl dautres critres comme linsomnie, la perte de poids,
le ralentissement psychomoteur et la fatigue, ce deuxime critre permet
de dfinir un tat dpressif sans tristesse et sans reprsentation mentale
spcifique.
En dfinitive, la motion ngre-blanc que ralisaient les DSM-III et IV-TR
pour sortir du duel psychologie-biologie aboutit une dangereuse dilution
du concept, qui schappe de la psychiatrie et prte aux pires drives quant
linflation des thrapeutiques antidpressives. Il suffit en dfinitive de sor-
tir dune forte grippe ou dune hpatite pour prsenter les critres dun tat
dpressif majeur. Certains ont donc pu voir dans le DSM-IV-TR le triomphe
de la psychiatrie biologique et du mercantilisme. Heureusement, les autres
critres ils subsistent encore noublient pas la psychologie. Outre la
tristesse, on y trouve les sentiments de culpabilit et de dvalorisation,
les penses de mort et les ides suicidaires qui impliquent cette fois-ci un
contenu mental et des reprsentations.
Troubles de lhumeur 81

Ces quelques vestiges de lancienne psychopathologie de la dpression


ouvrent la porte un domaine plus riche, celui du cognitivisme, qui nous
permet de raliser une rassurante synthse et se propose comme le rouage
indispensable entre la biologie et la psychologie. Lapproche cognitive, en
effet, rintroduit la conscience et les reprsentations, selon le modle dune
codification de linformation. De la sorte, les patterns comportementaux
et les ressentis motionnels sont aussitt accoupls des reprsentations,
des croyances, des reprages culturels et personnels qui leur confrent
une signification. La trame de base de ces circuits neuronaux sappuie
lvidence sur une neurotransmission biologique, dont les anomalies peu-
vent tre doses ou visualises en imagerie crbrale. Mais linformation qui
parcourt les mmes rseaux joue elle aussi un rle majeur. Si nous parlons
de significations, celles-ci proviennent de lhistoire personnelle du patient,
en particulier des vnements quil a traverss, mais aussi de lindexation
culturelle qui sattache certains vnements en fonction des interdits reli-
gieux et de la hirarchie sociale. Par exemple, le vaste concept de culpabilit
peut sattacher une transgression sexuelle svrement juge par les lois
religieuses, une attitude irresponsable vis--vis dun membre de la famille,
un chec lors dun examen. Un raisonnement parallle peut tre tenu
pour loptimisme, qui sappuie sur des projets, des souvenirs et des formu-
lations variables. Les psychiatres cognitivistes insistent sur limportance des
penses automatiques et des croyances dysfonctionnelles qui sous-tendent
ltat dpressif. Si les penses automatiques, contemporaines, traduisent
les obsessions actuelles du patient, les croyances sont caractristiques de
la personnalit du sujet. Le lien est donc fait, comme lavaient pressenti
Tellenbach et les psychanalystes, avec un arrire-plan psychologique qui
fait le lit de la dcompensation. Pour A. Beck, il existe chez le sujet dpressif
des schmas cognitifs dysfonctionnels, construits dans lenfance, qui vont
sadapter certaines situations de lexistence. Dans une circonstance don-
ne, ces schmas vont gnrer des attitudes ngatives concernant le sujet, le
monde, lavenir. Le dprim interprte les lments extrieurs dans un sens
dfavorable qui gnre une atmosphre pnible, douloureuse. Dune faon
gnrale, le dsarroi provient dune inadquation fondamentale entre ce qui
tait prvu et ce qui est ressenti ou interprt. La conception de Beck, cogni-
tive, est proche de celles des comportementalistes qui voient la dpression
comme une perte de la rciprocit homme-milieu, avec rduction des ren-
forcements. Il existe une dception des attentes, un dsespoir appris du fait
dune non-rponse de lenvironnement. Pour J.D. Teasdale, qui propose un
modle de vulnrabilit, il existe, la priode initiale de la dpression, une
activation diffrentielle, lie certains stimuli spcifiques qui voquent une
priode douloureuse du pass. Cest l une situation dternel retour qui
ramne des circonstances pnibles. Ds ce moment, le sujet slectionne et
interprte les stimuli. Il existe un biais ngatif concernant les vnements,
82 Psychopathologie de ladulte

les personnes et les attentes sur le dnouement des vnements. Des cir-
constances comme un deuil, une agression, une faillite, un licenciement
peuvent conditionner de telles vulnrabilits. linverse, des circonstances
favorables pourraient initier un accs maniaque.
En dfinitive, au cours de la priode rcente, la dpression a t abor-
de sous langle de laffectivit, des instincts et de la biologie, de lhistoire
sociale, des reprsentations et des croyances. Ces points de vue correspondent
diverses traditions, diverses poques, diffrents moyens dexploration
complmentaire aussi. Mais il faut assurer prsent une synthse. En lan-
gage vulgaire et dans la clinique classique, ltat dpressif ralise une souf-
france morale qui sapparente la tristesse, avec une thmatique de mort,
dchec, dachvement dune priode. Il sagit dune perte, dune rupture,
dun dcalage, que le sujet se dveloppe dans une dynamique de ralisation
personnelle autonome et responsable, ou quil se situe dans une position
de demande excessive vis--vis des autres. Cest l le trouble de lhumeur
central, sensation pnible, motionnelle, qui est accole une thma
tique, plus ou moins facile exprimer sur un mode idique ou verbal. Cette
symptomatologie affective et cognitive est forcment en relation avec un
arrire-plan culturel et personnel. En parallle, la dpression comporte un
ralentissement moteur, intellectuel et instinctif auquel correspondent des
perturbations biologiques, un drglement hormonal, des troubles du som-
meil. Elle apparat ainsi comme un syndrome impliquant de multiples drgle
ments. De mme, la thrapeutique sera forcment plurielle, comportant un
versant biologique et un versant psychologique.

Clinique de la mlancolie et de la dpression


Syndrome mlancolique
Le dbut dun syndrome mlancolique est souvent rapide, en quelques jours,
en particulier chez les sujets maniaco-dpressifs. Parfois, le dclenchement
se situe au milieu dun accs maniaque, cest le virage de lhumeur. Le dbut
est volontiers insidieux, inapparent, le mlancolique cachant longtemps
ses sentiments ses proches pour ne pas les peiner ou les soucier. Lorsque
la mlancolie est constitue, laspect du patient est impressionnant. Dses-
pr, ananti, inerte, immobile, prostr, il donne limpression de souffrir,
le front pliss, les sourcils froncs, les yeux pleins de larmes. Trs ralenti, il
se nglige, ne prend plus soin de lui-mme. Il rpond lentement aux ques-
tions, mprise les thrapeutiques et laide de ses proches. Tout lui parat
drisoire.
La douleur morale, intense, est au premier plan. Le mlancolique est profond-
ment triste, dsespr. Il est obsd par des circonstances dramatiques, qui
le concernent ainsi que ses proches, ou qui concernent le monde extrieur.
Troubles de lhumeur 83

Il pense la mort, aux checs du pass, aux catastrophes qui peuvent sur-
venir dans lavenir. cette douleur intense sassocie une indiffrence aux
circonstances habituelles de la vie. Le sujet se sent seul, isol, au milieu dun
monde qui a perdu tout relief, toute tonalit affective, toute chaleur, toute
couleur. Les objets paraissent inutiles, les visages vides, les vnements
insignifiants. Les actes se droulent hors du temps, dans une ambiance
monotone, indiffrencie, anhistorique. Le seul vnement qui survient dans
ce nant est la mort, souvent dans des circonstances atroces qui peuvent
menacer ses proches et auxquelles il compte chapper par le suicide. Lide
de cette fin hte domine la plupart des mlancolies, bien quelle soit le plus
souvent dissimule. La douleur morale, intense et indescriptible, imprgne
le sujet en permanence; elle est souvent plus intense le matin.
Les ides du mlancolique accentuent encore cette souffrance. Le sujet se
sent profondment dvaloris. Il nest plus ce quil tait. Il se sent indigne,
incapable, idiot, mis en chec. Toute son existence lui semble vaine, sans
intrt, sans rsultats, sans crations. Ses ralisations professionnelles, son
entreprise, ses diplmes, sa vie de famille, ses amitis et ses amours lui
paraissent drisoires, trompeurs, stupides et truqus. Cette autodprciation
va de pair avec un jugement svre ressenti de la part de lentourage et de la
socit. De la sorte, il ne sera pas tonn de se voir ruin, accus, condamn.
Tout cela est affirm avec une obstination rigoureuse et qui se croit objec-
tive, ralisme morbide qui est particulirement difficile contredire.
Le mlancolique se sent coupable. Il sattribue la responsabilit de tous les
vnements qui surviennent dans son entourage, voire dans le monde, et
croit quelque fois, de faon dlirante, quil est le criminel ou le terroriste
dont les journalistes parlent la tlvision. Cest l le processus de per-
sonnalisation. Les fautes relates sont souvent lointaines et minimes: tel
directeur dentreprise volait de largent dans le porte-monnaie de sa mre,
alla voir autrefois une prostitue, oublia de rembourser un ami dune som-
me minime emprunte. Elles ont souvent un caractre professionnel : le
conducteur de train pense avoir tu les suicidaires qui se sont jets sous sa
motrice, lhomme daffaires craint davoir ruin son entreprise. Elles pren-
nent volontiers un caractre domission: le sujet tait en voyage quand lun
de ses proches fut malade ou mourant, on oublia de vrifier tel codicille
dune succession, tel systme de scurit. Elles correspondent un cas de
conscience douloureux : hsitation dun juge, dun mdecin devant une
situation complexe ; dilemme douloureux en cas de double vie, de spa-
ration, de divorce. Ces ides deviennent parfois manifestement dlirantes.
Il sagit dun dlire congruent lhumeur quand il conserve son caractre
punitif. Le sujet pense par exemple quil a contamin le monde entier par
ses fautes et ses vices, quil est recherch par la police, quil va tre jug et
condamn, que lon dresse un chafaud dans la cour, que les mdecins de
lhpital sont des gardiens de prison dguiss. Dans dautres cas, les ides
84 Psychopathologie de ladulte

dlirantes ne sont pas congruentes lhumeur. Le sujet se croit perscut,


impliqu dans un complot, surveill par des espions, poursuivi par les
agents du fisc. En culture africaine, le patient se croit volontiers habit par
un esprit, possd par un dmon.
Le mlancolique a des ides hypocondriaques. Il se croit atteint dune maladie
grave: le cancer, la tuberculose, le sida, la maladie dAlzheimer. La maladie
physique explique sa faiblesse, elle se prsente comme une juste punition
de ses fautes passes, elle annonce la mort. Ces ides obsdantes, parfois
comprhensibles chez le sujet g, correspondant alors des soucis rels,
sont dans dautres cas dlirantes. Dans certains cas, le sujet se croit dj
mort, damn, en enfer, son corps et ses organes tant dcomposs. Cest le
syndrome de Cotard, avec ngation dorganes. Dune faon gnrale, quelle
que soit la maladie invoque, le patient se considre comme incurable.
Le ralentissement psychomoteur, perte du dynamisme et de llan vital,
deuxime syndrome majeur de la mlancolie, complte et accentue la dou-
leur morale. Le sujet se sent incapable daccomplir la moindre action. Tout
lui parat difficile, lent, compliqu, depuis les simples gestes de la toilette
jusquaux tches domestiques et aux missions professionnelles. Longtemps
cache aux proches et aux collaborateurs, cette incapacit agir se rvle
parfois brutalement par une dmission, le renoncement inattendu des
vacances, une runion familiale. Le sujet, incurique, se nglige, laisse le
dsordre sinstaller autour de lui, ne rpond plus aux lettres et aux coups
de tlphone, ne se nourrit plus. Dbord, submerg, dpass, il laisse
tout aller. Ses gestes et ses mimiques sont lents et pauvres, son expression
monotone, sa parole ralentie, ses rponses retardes, et tout cela est doulou-
reusement ressenti. Le patient prouve des difficults de concentration. Sa
pense lui semble laborieuse, les images mentales sont ternes, dcolores.
Les ides sont pauvres ou absentes monoidisme, anidisme centres
par les soucis fondamentaux. La mmoire semble altre. Cependant, sil
existe des troubles de la mmoire explicite et de lattention, la mmoire
implicite reste normale.
Paralllement, le domaine affectif sappauvrit. La vie instinctuelle est alt-
re, avec rduction de lapptit et du dsir sexuel. Le sujet ne ressent plus les
plaisirs et perd tout intrt pour les activits qui lui taient agrables. Cette
anhdonie est pnible pour le patient, dautant plus quelle touche les liens
familiaux. Voici quen prsence de ses proches, enfants ou petits-enfants,
il nprouve plus dmotion affective: ni amour, ni humour; ni colre, ni
peur. Cet trange dtachement le culpabilise. On parle alors danesthsie
affective, ou un moindre degr dmoussement affectif, quand les senti-
ments, monotones, ne rentrent plus en rsonance avec les sollicitations de
lambiance. Lors de lvolution favorable, le retour des soucis et des pleurs,
la sensibilit aux vnements, la mtorologie et aux saisons, la modula-
tion motionnelle, signeront lamlioration.
Troubles de lhumeur 85

La mlancolie saccompagne de troubles somatiques. Linsomnie est trs


frquente. Le sommeil est insuffisant ou inefficace. Le plus souvent, il existe
un rveil matinal prcoce, avec avance anormale du sommeil paradoxal.
On peut observer aussi une insomnie dendormissement et il existe des for-
mes inverses, avec hypersomnie. Le sujet est anorexique, maigrit, souffre de
constipation, de nauses et de gastralgies; mais on dcrit des formes inverses
avec boulimie et perte de poids. Les algies sont frquentes, avec cphales,
nvralgies, prcordialgies, rachialgies, douleurs dentaires et autres rveils
de douleurs anciennes. On dcrit aussi des paresthsies, des akathisies, des
crampes. Enfin, il existe une asthnie intense, avec hypotension et ralen
tissement du rythme cardiaque.
Lensemble de cette symptomatologie frappe par son indpendance par
rapport aux vnements de la vie. En revanche, les symptmes peuvent
varier en intensit au cours de la journe. Le plus souvent, linhibition
psycho-motrice et la douleur morale sont plus accentues dans la matine,
le patient se trouvant soulag en fin daprs-midi. Le comportement gnral
du mlancolique accompagne ces fluctuations. Terrass par son impuissance
pendant la premire partie de la journe, il semble sveiller pour le
dner; sa famille reprend espoir. Cependant, le risque suicidaire est suspendu
au-dessus de cette destine comme une pe de Damocls et il ne faut
pas compter sur lasthnie du patient pour sen prmunir. Le suicide du
mlancolique est souvent soigneusement organis, prmdit, prt sex-
cuter la premire occasion favorable: aube solitaire, week-end loignant
la famille, t qui dserte les villes. Ds que la dcision est prise, linsu des
proches qui se croient rassurs, le patient se sent dlivr et vit ses dernires
heures dans leuphorie. La ralisation suicidaire est variable. Lusage des
mdicaments est le plus frquent; le recours la pendaison et larme feu
reste important; les dfenestrations sont rares. Les motivations suicidaires
sont diverses. Le plus souvent, le suicide est escapiste; le sujet veut chap-
per la douleur qui ltreint, une catastrophe pouvantable que son dlire
lui fait supposer et qui menace galement sa famille. Dans cette perspective,
le suicide peut tre collectif, le sujet faisant mourir ses proches avant lui.
Le suicide saccomplit aussi par culpabilit: cras par ses fautes, se sentant
un poids pour les autres, inutile, nayant aucune perspective, le mlanco-
lique se fait justice. Enfin, chez le veuf, chez ceux qui ont perdu lun de
leurs proches, le suicide est fusionnel, pour rejoindre dans lau-del ceux
qui ont disparu. Il est essentiel, on le dit souvent, damener le mlancolique
exprimer ses projets suicidaires. Mais il ne faut pas se fier la rhtorique
qui ds lors se met en route; utile chez le dprim ordinaire, la psychoth-
rapie anti-suicidaire est illusoire chez le mlancolique. Celui-ci rassure son
interlocuteur pour ne pas lui faire de peine mais reste les yeux fixs sur son
projet. Il faut tout prix hospitaliser le patient mlancolique.
Lvolution naturelle dun tat mlancolique se fait vers une persistance
des troubles pendant six huit mois. Le risque suicidaire reste majeur tout
86 Psychopathologie de ladulte

au long de cette volution, y compris vers la fin de lpisode, quand linhibi-


tion est moins importante. Lvolution positive peut avoir lieu en quelques
jours, parfois au cours dun virage maniaque. Au cours de lvolution globa-
le de la maladie, maladie maniaco-dpressive ou trouble dpressif rcurrent,
les accs mlancoliques paraissent en moyenne plus longs et plus rsistants.
Sous traitement, par les antidpresseurs ou les lectrochocs, lvolution est
plus rapidement favorable dans la majorit des cas.

Dpression moyenne et dpression lgre


pisode dpressif majeur, trouble dpressif mineur
Tous les tats dpressifs, fort heureusement, ne sont pas mlancoliques.
On observe des formes moyennes et lgres qui ne comportent pas une
telle gravit des troubles et surtout une telle symptomatologie dlirante.
Les thmes dpressifs exprims par le patient sont cette fois-ci beaucoup
plus proches de la ralit; cest leur accentuation, leur caractre obsdant
et anormalement prolong par rapport la normale qui les rendent patho-
logiques. Le patient, dailleurs, nest pas forcment conscient de lappar-
tenance de ces penses au syndrome dpressif, et il va mettre en avant le
ralentissement psychomoteur et lanhdonie qui le font souffrir et entra
vent ses activits. La thmatique dpressive correspond cependant, de
faon attnue, celle de la mlancolie. Le sujet se sent dvaloris, incapable,
diminu; il prouve des sentiments de culpabilit, des remords, des regrets.
Sans tre aussi nettement suicidaire que le mlancolique, il peut y penser
de faon intermittente, ou alors il pense la mort, la maladie, la fin de
son existence. Il ressent douloureusement la priode prsente, regrette le
pass, se sent nostalgique, mpris, frustr. Le ngativisme du sujet dpasse
sa simple personne, il juge de faon svre son entourage et le monde ext-
rieur. Il est volontiers agressif, hargneux, dsabus. Sa psychologie demeure
inscrite dans les vnements de lexistence, lesquels sont interprts dans
le sens de son pessimisme. Tel fonctionnaire, aigri, interprte les propos de
ses suprieurs dans le sens de son incapacit. Telle femme de 50 ans, dont le
mari, homme daffaires, est certes fort occup, imagine son peu de prsence
auprs delle comme une carence damour et mme une infidlit. Telle
jeune fille, dlaisse par un amoureux, gnralise cet abandon, se dclare
laide et stupide.
La cristallisation dun tat dpressif sur les vnements de la vie ne rend
pas son abord plus facile et plus simple. Les comportements actuels du
sujet, malencontreux, finissent par retentir sur les vnements eux-mmes: la
jeune fille se nglige, le fonctionnaire se trouve en arrt de travail, lpouse
acaritre dcourage laffairiste surmen. Des brouilles familiales clatent et
laissent des traces. De vieux dmons reviennent la surface; des obsessions
denfance, des maldictions dautrefois hantent le champ psychologique.
Troubles de lhumeur 87

Les argumentations qui se mettent en place ne sont pas gratuites ; elles


renvoient des conceptions antrieures qui accentuent le pessimisme. Cha-
cun, ici, se rfre son systme de valeurs, ses rves, ses projets.
Dans certains cas, la thmatique est celle de la perte, de labandon, du
deuil. Elle touche des sujets dpendants, qui vivent selon les principes dun
univers stable et confortable. Dans dautres cas, la perspective est celle de
lautonomie et de la cration. Le sujet sappuie sur son travail pour se sentir
plus fort, plus sr de lui, responsable de ses proches. Certains sujets, parve-
nus la cinquantaine, remettent en question les valeurs sur lesquelles ils se
sont jusquici appuys, et qui ont pu tre rellement prouves.
Ces dveloppements relationnels et psychologiques permettent de
comprendre que la dpression majeure ne se droule pas forcment selon
une volution simple. Des rechutes, des chronicisations sont possibles. La
dure habituelle dun pisode dpressif se trouve situe entre quatre et huit
mois. Vingt pour cent des tats dpressifs ont une volution chronique, et
les taux de rechute sont importants: 50% durant les deux ans qui suivent
une premire dpression, et de 50 85% au cours de la vie entire.
Les tats dpressifs mineurs sont paucisymptomatiques. lhumeur
dpressive, lanhdonie ne se surajoutent que quelques symptmes qui ne
sont pas forcment de nature psychologique: asthnie, anorexie, ralentisse-
ment psychomoteur, difficults de concentration (DSM-IV-TR, 2003).

volutions rcurrentes, saisonnires et chroniques


Un grand nombre dtats dpressifs ont tendance rcidiver, selon des
frquences et des modalits variables. Pour plusieurs tudes volutives
rcentes, le taux de rechute est de 50% dans les deux premires annes et
de 86% au bout de vingt-cinq ans. Certains facteurs, les troubles anxieux,
la personnalit histrionique, une mauvaise adaptation sociale, la prsence
dun conjoint malade constituent des facteurs de rechute. Dautres formes
sont au contraire caractrises par leur puret pathologique et par labsence
de cause psychologique flagrante. Ces rcidives, dallure biologique, ont
justifi la description, dans les annes 1950, dune affection autonome, la
dpression unipolaire, spare de la psychose maniaco-dpressive. Plusieurs
lments sont venus confirmer cette distinction : des antcdents fami-
liaux plus importants dans la psychose maniaco-dpressive, un risque plus
important chez la femme dans la dpression unipolaire, des virages maniaques
sous antidpresseurs moins frquents chez les unipolaires, moins de person
nalits pathologiques dans la psychose maniaco-dpressive, une dure
de sommeil plus courte dans la dpression unipolaire. Cependant, toute
dpression qui rechute au cours de lexistence dun sujet ne signe pas
forcment la prsence dune entit pathologique constitue: des vnements
traumatisants ont pu des priodes diffrentes gnrer des tats dpressifs
88 Psychopathologie de ladulte

indpendants. Les dpressions rcidivantes constituent sans doute un groupe


htrogne et, prudemment, le DSM-IV-TR, laisse de ct lappellation de
trouble unipolaire pour parler simplement de trouble dpressif rcurrent.
Certains tats dpressifs surviennent rgulirement aux mmes saisons.
On dcrit des dpressions dautomne ou dhiver, disparaissant au printemps,
et, plus rarement, des dpressions estivales. Le diagnostic de dpression sai-
sonnire nest possible que si les pisodes saisonniers sont plus nombreux
que les pisodes non saisonniers et quils sont indpendants dvnements
psychosociaux comme le chmage, la rentre des classes, la reprise du tra-
vail aprs les vacances. Les tats dpressifs saisonniers dhiver se caract-
risent par un ralentissement psychomoteur important, une hypersomnie,
une hyperphagie avec recherche des hydrates de carbone. Ils sont plus fr-
quents chez la femme. Ils semblent lis un retard de phase de scrtion
de la mlatonine au cours de lhiver. Les patients qui souffrent de ces tats
dpressifs pourraient prsenter une priode de lhorloge interne anorma-
lement longue ; lhiver, le moindre clairage ne recalerait plus le rythme
circadien de faon efficace. Le traitement par la lumire est recommand en
cas de trouble dpressif hivernal.
La dpression est habituellement conue comme un tat pathologique
transitoire, qui finit toujours par gurir. Cela nest pas toujours vrai et on
dcrit des tats dpressifs chroniques qui, par dfinition, outrepassent une
dure de deux ans. La symptomatologie de la dpression chronique est dgra-
de par rapport aux troubles initiaux. Les ides dpressives sont attnues,
les circonstances dclenchantes en partie oublies. Mais lexistence est
dserte, les relations sociales appauvries, le sujet ayant perdu tout espoir et
tout ressort. Cette rgression est loin dtre tranquille ou complaisante. Le
sujet demeure angoiss, agit, enclin des priodes de dsarroi plus aigus
qui peuvent lamener des comportements suicidaires. La dpression chro-
nique semble favorise par les stress sociaux, lge avanc, la solitude et
linsuffisance des revenus.

Arrire-plan dpressif
Ltat dpressif, quelle que soit son intensit, se dveloppe dans un contexte
vnementiel et psychologique qui lui confre son allure et sa thmatique.
Mme si ltiologie est le plus souvent polyfactorielle, il convient de pren-
dre en compte les difficults traverses par le patient, que celles-ci soient
anciennes ou rcentes, importantes ou modres.
Il faut alors distinguer les vnements de lenfance. Les enqutes appro-
fondies nous montrent que les sujets qui ont perdu un parent ou en ont
t spars avant lge de 11 ans sont plus souvent dprims que les autres.
Cependant, les mmes auteurs soulignent qu ces vnements majeurs
sassocient, en consquence, une indiffrence ou une non-reconnaissance
Troubles de lhumeur 89

de lenfant qui jouent un rle tout aussi important. La discorde familiale,


la ngligence et les svices subis par le sujet doivent tre considrs, quelles
que soient les circonstances rvlatrices ou apparentes. Cette vulnrabilit
initiale se cumule souvent au cours de lexistence avec dautres circons
tances difficiles.
la priode contemporaine de laccs dpressif, il faut considrer les vne-
ments prcipitants. Plusieurs tudes dans ce domaine sont dsormais classi-
ques. Les vnements vitaux prcipitants sont trois fois plus frquents dans
les six mois qui prcdent un tat dpressif que chez le sujet tmoin. Une
chelle dvaluation prenant en compte la fois les vnements majeurs
et les difficults chroniques, la Life events and difficulties schedule (LEDS),
mise au point par Brown, Harris et Bifulco, a permis de confirmer limpor-
tance et la qualit de ces vnements prcipitants. Cest videmment ici
le cumul des traumatismes qui amne la dpression, lvnement pouvant
tre lui-mme gnrateur des difficults : le divorce amne des difficults
financires, des dmnagements, le veuvage engendre lisolement social.
On a insist aussi sur les contraintes de rle, le sujet persistant vouloir
correspondre au rle social quil sest fix. Si les tches, la reconnaissance,
les interactions sociales ne rpondent pas ce qui est attendu, aussi bien
dans les domaines professionnels que familiaux, une souffrance se mani-
feste. Ainsi, ce sont moins les vnements ou les difficults qui psent que
la signification qui leur est attribue. Par exemple, lexpatriation peut tre
bien vcue si elle est promotionnelle. En revanche, les tches domestiques,
laide permanente aux enfants pour une mre de famille, constituent en
gnral des charges peu gratifies.
En contrepoids des vnements et des difficults, certains auteurs ont
pris en considration le soutien social. Les tudes se sont multiplies pour
prciser limportance de ce facteur en pathologie mentale. La perte des
valeurs religieuses, la confusion des valeurs culturelles, la faiblesse des leaders,
lclatement des familles et surtout linsuffisance des rseaux de communi-
cation vont de pair avec une augmentation de la pathologie psychiatrique.
linverse, la prsence dune famille unie, une vie conjugale quilibre, les
relations amicales, la pratique dune activit de loisir, les repres moraux
et religieux jouent un rle positif. Ce rseau est videmment dautant plus
profitable que le sujet dpressif redoute dtre abandonn; les habitudes et
les conceptions de la vie jouent ici un rle majeur, selon que lon souhaite
ou non tre protg et de quelle manire.
Quelle que soit ltape laquelle se situe lvnement traumatisant, il
importe de comprendre par quel biais psychologique celui-ci retentit sur
lquilibre du sujet. Un deuil ou une catastrophe vcus dans lenfance mon-
trent celui qui en est victime les limites de la matrise des vnements
et le caractre fragile de sa destine. Plus tard, lpoque des promotions,
90 Psychopathologie de ladulte

lchec renvoie cette fois-ci la responsabilit directe du sujet quant son


efficacit professionnelle et sa capacit dinsertion sociale. Labsence de
soutien ou le manque de reconnaissance de la part des proches constituent
encore des carences de renforcement, plus frquentes semble-t-il dans les
milieux dfavoriss. Dune faon ou dune autre limage de soi sen trouve
plus ou moins altre, et les sentiments dimpuissance et de rsignation se
dgagent peu peu: quoi quil fasse le sujet se trouve flou, abandonn,
sans ressources personnelles ou extrieures. Une mauvaise image de soi, de
son destin ou de sa carrire constitue par consquent la rsultante globale
de ces vnements traumatisants. Cette mauvaise image de soi peut appeler
elle-mme des comportements malencontreux: recherche dune solution
magique auprs du premier venu, attitude agressive ou antisociale, remise
en question des derniers lments stables, surcrot de travail et surmenage
alors que le repos serait providentiel. La dpression voit ainsi saccuser les
modes de dfense habituels.

Accs maniaque et maladie maniaco-dpressive


Dfinitions
Alors que le syndrome dpressif justifie des discussions complexes quant
son tiologie biologique ou psychologique, laccs maniaque semble plus
simple conceptualiser. Il ralise sans ambigut un drglement de lhu-
meur dans le sens de lexaltation et de leuphorie. La gravit du trouble,
son caractre strotyp et rcidivant, sa ractivit aux psychotropes, tout
comme lagrgation de cas familiaux voquant une tiologie gntique ont
nettement situ le trouble du ct de la biologie. Cest pourquoi lalter-
nance plus ou moins rapproche daccs maniaques et daccs dpressifs,
dabord dnomme psychose maniaco-dpressive, puis raction maniaco-
dpressive, puis trouble bipolaire, est aujourdhui dnomme par certains
auteurs maladie maniaco-dpressive. Outre quelle permet une prsentation
plus aimable de laffection ceux qui en sont atteints, cette appellation
rintgre ce domaine de la clinique psychiatrique dans le champ mdical,
ce qui nempche pas diverses formes cliniques et paucisymptomatiques.

Accs maniaque
Le dclenchement de laccs maniaque est variable. On peut parfois invo-
quer une cause psychologique : conflit affectif, surmenage, stress, deuil,
affection somatique, ou une cause iatrogne: antidpresseurs, traitement
par les corticodes, amphtaminiques, anorexignes. Le dbut est souvent
progressif, annonc par des insomnies, lhyperactivit, le surmenage, la
logorrhe. Dans dautres cas, le virage maniaque est rapide, en une nuit.
Laccs maniaque peut tre inaugur par une ide obsdante, un voyage
Troubles de lhumeur 91

pathologique, une impression perscutive qui peuvent se reproduire de


faon identique lors de chaque accs.
Quand laccs maniaque est constitu, laspect du patient est caractris
tique. Il est vtu de faon fantaisiste et voyante, souvent nglig. Lhomme
est mal ras, la femme trop farde. Le maniaque est jovial, heureux, clate de
rire, raconte de faon familire et impudique des anecdotes et des histoires
drles, parle beaucoup, se met chanter. Ses yeux sont brillants, son visage
mobile, hyperexpressif et hypermimique. Il communique aisment, exprime
de faon efficace et exagre ses sentiments. Hypersyntone, il peroit avec
vivacit les moindres ractions de lentourage. Il est drle, direct, chaleureux
mais il peut aussi tre caustique, ironique, sarcastique, faisant bon march
des divers secrets et confidences accumules dans son entourage.
Le sujet maniaque va et vient, gesticule et dambule, se moque, samuse,
provoque, fait des propositions grossires ou rotiques et dborde largement
le cadre des convenances, mme si cette agitation reste en relation avec ses
activits habituelles. Le maniaque savre insensible toute contrainte,
tout rappel lordre, comme la fatigue et au jene.
Leuphorie, hyperthymie expansive, constitue le trouble fondamental qui
charpente laccs maniaque. Le patient prouve un sentiment de joie, de
bonheur, de bien-tre. Il est hyperhdonique: les plaisirs sont accentus, les
sensations paraissent riches et chatoyantes. Il est mgalomane: il prouve
un sentiment de plnitude, daccomplissement, de toute puissance dans
tous les domaines: intellectuel, moteur, pulsionnel. De ce fait, il sengage
dans des projets irralistes et dmesurs : travaux, achats, transactions,
aventures sentimentales. Tout lui parat facile. Insouciant, il ignore les
contraintes financires ou morales. Parfois subdlirant, il se sent infaillible,
extralucide, prouve des intuitions prophtiques. Paralllement, il existe
une libration des pulsions instinctives. La femme, vtue de faon provo-
cante, arbore des attitudes de sduction et soffre au premier venu. Lhomme
sengage dans des aventures sentimentales impromptues et sabandonne
des conduites grossires : propositions rotiques dplaces, attentat la
pudeur, harclement.
La fuite des ides caractrise le fonctionnement intellectuel. La pense
est rapide, superficielle, comportant des jeux de mots, des associations par
assonance, des astuces, des superlatifs. cette tachypsychie sassocie une dif-
fluence. Trs instable, distractif, le sujet passe sans cesse dune ide lautre,
au gr des associations proposes par lenvironnement. Cette logorrhe,
abondance verbale, se double parfois dune graphorre, surproduction crite.
Lhyperactivit intellectuelle fait illusion, mais elle est peu productive. Sa
diffluence, son inadaptation, sa dmesure la rendent inefficace.
Lhyperactivit est la rsultante comportementale de ltat maniaque. Aprs
un court sommeil, le maniaque se lve tt pour une journe dactivits
92 Psychopathologie de ladulte

joyeuses et continues. Chacun sagite dans son domaine: achats divers et


incongrus (maisons, automobiles de luxe, stocks, provisions), rangements
et rnovations, projets de restructuration ou dexpansion dune entreprise,
contrats trop rapidement conclus. Lincapacit de garder un objectif sta-
ble rend inoprants ces divers chantiers, commencs dans une emphase
brouillonne et vite abandonns pour un autre engouement. Mais lillga-
lit, la dmesure et limprudence en dmontrent vite le caractre patholo-
gique. Ce sont des excs de vitesse, des chques sans provisions, un divorce
impromptu, la vente de biens immobiliers.
Quelques symptmes somatiques accompagnent ce drglement. Le
maniaque est insomniaque, insensible au froid, la faim, la fatigue. Il oublie
de se nourrir et samaigrit. Il peut tre oligurique et dshydrat. Il est volon-
tiers tachycarde et fbrile.
Lvolution spontane de laccs maniaque est variable: quelques semaines
quelques mois. Trs souvent, laccs maniaque volue vers un accs d-
pressif ou mlancolique. Ce virage peut tre rapide, en quelques heures
ou quelques jours et aboutir un suicide inattendu. Dans dautres cas, la
rgression est partielle, le patient rduisant son activit motrice mais demeu-
rant irritable, agressif, tachypsychique, obsd par une ide prvalente.
Laccs maniaque est plus ou moins intense. On dcrit laccs hypoma-
niaque au cours duquel le drglement de lhumeur, nettement percepti-
ble et tranchant sur lattitude habituelle du sujet, nest pas suffisant pour
entraner une altration marque du fonctionnement professionnel et
social. Lhospitalisation napparat pas ncessaire. Divers symptmes rendent
compte de formes cliniques particulires. Il est des manies colreuses avec
agressivit prdominante, hurlements, vocifrations et destructions. Il existe
surtout des manies dlirantes, frquentes chez ladolescent et ladulte jeune.
Le patient dveloppe des ides mystiques avec un sentiment dinspiration
divine, de tlpathie, de toute puissance. La manie confuse est frquente
chez le vieillard, avec des troubles de la mmoire et une dsorientation. Elle
doit faire voquer un accident vasculaire crbral qui peut tre lorigine
de laccs.
Ltat mixte ou manie dysphorique associe des symptmes voquant lac-
cs maniaque et des symptmes voquant laccs dpressif. Par exemple,
le sujet est nerv, excit, agressif, avec une acclration verbale et idi-
que, des ides grandioses, une certaine revendication. Mais lhumeur est
dpressive, il existe une certaine anxit, une vision pessimiste de lavenir.
Le sujet est irritable, impulsif, impatient, sans vritable hdonisme. Lhu-
meur est trs labile. Il existe un risque suicidaire. Ces formes intermdiaires
sont frquentes selon certains auteurs, et volontiers associes lalcoolisme
et aux toxicomanies. Elles ragissent mal aux antidpresseurs et aux
thymorgulateurs.
Troubles de lhumeur 93

La cyclothymie est un tat pathologique caractris par la survenue fr-


quente dpisodes hypomaniaques et dpisodes dpressifs mineurs, sans
intervalles libres normothymiques suprieurs deux mois au cours dune
priode de deux ans. Lhumeur est donc drgle de faon quasi permanente,
sans que pour autant surviennent des accs dysthymiques caractriss.
La cyclothymie, qui suppose une altration pure de lhumeur, est dcrite
comme une maladie, et ne correspond pas une personnalit.

Maladie maniaco-dpressive (trouble bipolaire)


La coexistence chez un mme sujet, des priodes diffrentes, ventuelle-
ment conscutives, daccs maniaques et daccs dpressifs dfinit la psy-
chose maniaco-dpressive, ou maladie maniaco-dpressive. Le caractre
relativement strotyp de ces drglements, survenant sans raisons psy-
chologiques majeures, le risque familial homogne, la ractivit aux thy-
morgulateurs voquent une origine biologique du trouble et invitent
lassimiler une affection mdicale. La frquence et la dure des accs sont
videmment variables selon les sujets. Lge moyen de dbut est de 28 ans.
La dure moyenne dun pisode est estime entre quatre et treize mois.
Lintensit de laccs maniaque est variable et lon distingue le trouble
bipolaire I, comportant des accs maniaques typiques et le trouble bipolaire
II comportant des accs hypomaniaques. Cette seconde entit clinique pr-
sente quelques particularits. Elle nest pas toujours facile diagnostiquer,
le patient ayant tendance masquer les pisodes hypomaniaques, mais elle
serait assez frquente (0,6 %). Elle est plus rpandue chez lhomme que
chez la femme, comporte plus daccs dpressifs que la forme classique avec
un risque suicidaire net. Le passage la chronicit est plus frquent et la
pathologie est moins pure que pour le trouble bipolaire I: comorbidit avec
lalcoolisme, les troubles anxieux, les troubles de la personnalit.
Dans certains cas, la frquence des accs est trs leve. On parle de psy-
chose maniaco-dpressive cycles rapides, cette appellation tant licite partir
de quatre accs par an. On parle de forme circulaire quand les accs se suc-
cdent de faon continue, sans intervalle libre. Les accs durent quelques
jours quelques semaines; dans certains cas exceptionnels les cycles sont
ultrarapides avec un virage toutes les quarante-huit heures. Ces formes
cycles rapides seraient assez frquentes, touchant 13 20% des psychoses
maniaco-dpressives. Elles sont plus frquentes chez la femme et ont ten-
dance augmenter avec lge. Labus des antidpresseurs, les lectrochocs,
lhypothyrodie, lie ou non la prescription prolonge de sels de lithium,
la mnopause, les troubles organiques crbraux, accidents vasculaires et
traumatismes crniens, ont t incrimins lorigine de cette volution.
Le traitement par la carbamazpine est recommand, ventuellement en
association avec les sels de lithium.
94 Psychopathologie de ladulte

Au-del de lvolution de chaque accs, il faut envisager lvolution au


long cours de la maladie maniaco-dpressive. Les volutions dfavorables
avec chronicit des symptmes ou passage une forme circulaire ne sont
pas rares. Les divorces, la dgradation socioprofessionnelle et les suicides
sont frquents.

Formes cliniques des troubles de lhumeur


Formes symptomatiques
On a dcrit de multiples formes cliniques de dpression en fonction de
la prdominance de tel ou tel symptme. Il existe en particulier des tats
dpressifs avec agitation, agressivit et hostilit dont le diagnostic peut tre
dlicat. De mme, certains tats dpressifs sont paucisymptomatiques, les
troubles psychiques se situant au deuxime plan derrire le ralentissement
psychomoteur et certaines douleurs ou plaintes somatiques qui cristallisent
les plaintes (dpression masque). Dans ces cas incertains, parfois noys
au sein de revendications dallure hystrique, lanhdonie, les troubles du
sommeil, lamaigrissement constituent des repres fiables. Dautres dpres-
sions sont trompeuses, ce sont les dpressions et mlancolies souriantes. Ne
voulant pas peiner son entourage, ou son mdecin qui est devenu un ami,
le patient cache ou minimise ses symptmes alors quil a parfois pris la
dcision de se suicider. L encore, les signes indirects, rduction de lactivit,
repli sur soi, abandon des loisirs, devront tre considrs.
Les tats dpressifs avec anxit sont frquents, plusieurs statistiques signa-
lant une comorbidit importante entre les tats dpressifs majeurs et les
troubles anxieux, sur toute la vie et dans les douze derniers mois. Dautres
auteurs cependant soulignent que cette comorbidit est importante sur la
vie mais quelle est nettement moindre quand on recherche une conco-
mitance actuelle des troubles (11 16 %), comme si les mmes malades
taient tantt anxieux tantt dprims. Lanxit peut venir connoter un
tat dpressif sans raliser pour autant un trouble anxieux caractris. Lan-
xit sintrique donc la douleur morale, se majorant aux moments les plus
difficiles, lors des rveils prcoces ou quand surviennent des circonstances
qui renforcent la thmatique dpressive. Elle est alors lie une certaine
agitation impatiente et improductive, des ides fixes qui peuvent faire
craindre un raptus suicidaire. La comorbidit anxieuse aggrave les difficul-
ts du fonctionnement social et les handicaps. Les tentatives de suicide sont
plus frquentes, la consommation de soins plus importante. Dans certains
cas, les symptmes anxieux et dpressifs ne sont pas suffisants pour justifier
un diagnostic complet dtat dpressif majeur ou de trouble anxieux consti-
tu. Mais lhumeur dpressive est nanmoins prsente avec une obsession
sur certains soucis, une hypervigilance accompagne dun rtrcissement
Troubles de lhumeur 95

de lattention, une irritabilit, une apprhension ngative de lavenir et une


perte de lestime de soi. Ainsi est constitu le trouble mixte anxit-dpression,
mentionn dans le DSM-IV-TR.

Formes selon les tapes de la vie


Chez ladolescent, les accs maniaques et dpressifs prennent une allure par-
ticulire. Laccs maniaque est volontiers dlirant avec des thmes mgalo-
maniaques, mystiques ou de perscution. Les troubles du comportement
en rapport avec la vie scolaire, les conduites antisociales et les abus de subs-
tance ne sont pas rares. Laccs dpressif comporte le noyau dysthymique
habituel, humeur dpressive et anhdonie, auxquels peuvent se rajouter,
de faon trompeuse, une attitude opposante et irritable, le retrait social,
un changement dattitude vis--vis des tudes, des plaintes somatiques, des
troubles du comportement alimentaire. La comorbidit avec les troubles
anxieux est importante. cette priode de la vie, alors que la recherche
des succs scolaires et amoureux va de pair avec le dsir dintgration
sociale, la thmatique dpressive est souvent domine par la culpabilit et le
sentiment de rejet, dans une ambiance dinstabilit anxieuse qui se traduit
plus par des troubles du comportement que par des confidences auprs des
parents. La thrapeutique comportera donc une coute attentive visant
une meilleure comprhension du sujet qui devra mieux saffirmer auprs
des autres. La communication avec les parents sera rtablie.
La grossesse est une circonstance classique de dclenchement dun tat
dpressif. Les dpressions gravidiques sont rares, constitues surtout dap-
prhension et de plaintes somatiques. Lessentiel de la pathologie survient
aprs laccouchement. On dcrit une raction dpressive lgre qui touche-
rait 50 70% des jeunes mamans: le post-partum blues. Il sagit dun tat
dhypersensibilit motionnelle, avec crainte de ne pouvoir faire face aux
nouvelles tches, alternant volontiers de faon rapide leuphorie et le pes-
simisme. Cette petite crise qui survient entre le troisime et le sixime jour
aprs laccouchement dure quatre cinq jours au maximum puis disparat
spontanment. Frquent, ce trouble ractionnel justifie quelques entretiens
rassurants qui permettront la jeune maman de verbaliser ses angoisses et
de les relativiser. La vraie dpression du post-partum survient entre trois et
quatre semaines plus tard. Aux symptmes classiques, sassocient des pho-
bies dimpulsion agressive lgard de lenfant avec crainte de le toucher,
un sentiment dincapacit et de surmenage devant les nouvelles tches. Au
cours des formes mlancoliques, la patiente exprime des ides dlirantes:
elle se voit comme une mre indigne, est persuade que son enfant est
atteint dune maladie incurable, ou mme quil est dj mort. Un geste
suicidaire altruiste impliquant la mre et lenfant est possible, et il faudra
hospitaliser la jeune maman, si possible sans la sparer du nouveau-n.
96 Psychopathologie de ladulte

La dpression est dautant plus importante et frquente quelle survient chez


une jeune femme en difficults, que la grossesse tait inattendue, que la
jeune mre, ou le jeune pre qui laccompagne, sont sans travail. La dpres-
sion du post-partum est annonciatrice dans 60% des cas dun trouble de
lhumeur rgulier, psychose maniaco-dpressive ou dpression rcurrente,
qui se dveloppera par la suite.
Les tudes pidmiologiques concernant les tats dpressifs majeurs met-
tent en vidence une frquence plus importante des troubles entre 45 et
64 ans, surtout chez la femme. Cette pese plus importante de la dpression
au milieu de la vie peut tre comprise selon une perspective psychologique.
Cette priode est en effet celle o vont se conjuguer, chez lhomme et la
femme active, un effort professionnel important et de nouvelles perspec
tives davenir: la situation dans la socit, lidentit redeviennent instables,
les buts professionnels et familiaux poursuivis entre 20 et 40 ans ayant en
gnral t atteints. Nous assistons une crise des valeurs et des objectifs,
souvent renforce par de rels soucis professionnels: tel directeur dentre-
prise voit se durcir la concurrence commerciale cependant que de jeunes
cadres dynamiques veulent lui imposer de nouvelles mthodes de gestion
qui ne lui plaisent pas, tel ingnieur se trouve marginalis, invit changer
de domaine, tel fonctionnaire doit subir un suprieur hirarchique inat-
tendu alors quil sattendait une promotion. Chez la femme au foyer, lin-
dpendance puis le dpart des enfants remettent en question les activits et
les aspirations. Cette crise du milieu de la vie nest pas quun phnomne
psychosocial. Elle va de pair avec une qute nouvelle de lidentit du sujet
et du sens de la vie.
La dpression du sujet g, survenant au-del de 65 ans, est assez frquente,
avec une prvalence de 11% pour les tudes rcentes. La nature et lorigine
de ces tats dpressifs sont htrognes. Certains dentre eux sont primaires,
certains sont en relation avec un trouble psycho-organique, dautres sont
lis une affection somatique douloureuse ou handicapante, dautres des
vnements rcents ou lisolement social. La symptomatologie dpressive
du sujet g est souvent classique mais elle est volontiers masque par des
plaintes somatiques et des revendications anxieuses qui occupent le devant
de la scne. Le sujet g est geignard et plaintif, hypocondriaque, parce
que ce domaine constitue lessentiel de ses soucis quotidiens. Les plaintes
concernant linsuffisance du sommeil sont habituelles. Lattitude est irrita-
ble, infantile, rgressive, dans un mlange dagitation dsordonne et dim-
productivit. Mais au-del de ce discours, il faut reprer le ralentissement
psychomoteur, la perte de la joie et des plaisirs, lisolement social, la culpa-
bilit et le sentiment dinutilit avec nostalgie du temps pass, lattitude
phobique et dpendante que le patient et son entourage acceptent parce
quils les considrent comme inluctables cet ge. Le deuil, lisolement
li aux dmnagements des uns et des autres, lapprhension des transports
Troubles de lhumeur 97

et de nouvelles frquentations jouent un rle majeur dans ce processus de


renoncement et de mise distance. Lattitude des enfants, parfois surpro-
tecteurs, risque de renforcer encore lisolement. Plus rarement, on observera
un tat dpressif mlancolique avec des ides dlirantes de nature hypo-
condriaque tel le syndrome de Cotard ou de nature perscutive. La
prsence dune affection somatique, la dcouverte dun accident vasculaire
ou dune atrophie crbrale au scanner ne doivent pas remettre en question
le traitement antidpresseur et une prise en charge psychothrapique la
fois apaisante et dynamisante.

Formes selon ltiologie


Nous avons dit quel point il est difficile de discerner les tiologies qui se
mlent lorigine dun tat dpressif. Larrire-plan dpressif est complexe
et suppose lintgration dvnements anciens et rcents tout comme lin-
fluence dune personnalit ventuellement pathologique. Les antcdents
familiaux apportent leur poids, la fois dun point de vue gntique et
dun point de vue culturel. Face un accs maniaque, une cyclicit
maniaco-dpressive, des dpressions rcurrentes, lhabitude est dinvoquer
un facteur gntique, lequel est loin dtre scientifiquement dmontr et
objectivable chez un sujet donn. Cest dire quil ne faut pas se limiter
cette hypothse. La recherche dun facteur organique, dun facteur psycho-
logique sous-jacent doit tre rgulire surtout en cas de survenue dun
drglement de lhumeur isol un ge atypique, par exemple chez un
sujet g jusque-l bien adapt. Cela dit, certains cas sont vocateurs dun
facteur prdominant, ce qui permet de dcrire quelques formes tiologiques
particulires.
Une dpression est souponne davoir une origine gntique quand plu-
sieurs cas surviennent dans une mme famille. Il ne sagit l que dun
argument de prsomption car il nexiste pas actuellement de marqueur
gntique spcifique de la dpression ou de la psychose maniaco-dpressive.
En revanche, lobservation clinique montre que certains symptmes sont
caractristiques de cette origine familiale. Les accs surviennent sans raison
psychologique nette et sont plutt dclenchs par des vnements de type
biologique : changement de saison, voyage transmridien, changement
de rythme dans le travail. La smiologie est caractrise par limportance
des signes somatiques: humeur cyclique dans la journe, drglement des
cycles endocriniens (cortisol, mlatonine), anorexie, amaigrissement, consti-
pation, hypotension, amnorrhe, impuissance. Le sommeil est perturb
avec rduction de la latence du sommeil paradoxal lors du premier cycle.
Ces accs dpressifs, souvent rcurrents, sont variables dans leur intensit
et dans leur frquence, selon les sujets, et selon les ges de la vie ou les
priodes chez un mme sujet.
98 Psychopathologie de ladulte

Les tats dpressifs lis un vnement psychologique doivent dabord faire


considrer la circonstance du deuil. Il sagit de la douleur conscutive la
mort dun tre cher. Un chec grave, la perte dune situation profession-
nelle, ou dun bien important (faillite, vente dune maison familiale), lloi-
gnement dune personne aime (divorce, sparation) ont des significations
voisines. Dans tous les cas, le sujet voit son univers modifi de faon impor-
tante; il perd un domaine de rfrence, il se voit oblig den refonder un
autre. Le sujet est anxieux, triste, obsd par sa douleur; il prouve tous les
symptmes de la dpression.
Le processus de deuil se droule ds lors selon trois phases: la dtresse,
la dpression, la sortie du deuil. Lors des premiers instants, des premiers
jours, cest la dtresse. Le sujet est angoiss, dsempar, ne sait plus
comment ragir devant sa douleur et sa perte. Il est dsorient, presque confus,
surtout si, g, il perd un proche aim depuis plusieurs dcennies. Il peut,
dans certains cas, nier cette disparition de faon dlirante. Cest lpoque
des crmonies religieuses, des effusions affectives avec la famille, des dis-
positions prendre qui ramnent le sujet vers la ralit et le rconfortent.
Puis, quelques jours plus tard, cest la dpression. Le sujet se replie sur lui,
se retire du monde, inhibe ses affects pour ne plus souffrir. Il dsinvestit,
classe ses souvenirs qui sont rajusts et revus la lumire du prsent. Peu
peu lendeuill pense sa vie avec le dfunt plutt qu sa mort et aux
derniers instants. Il reconstitue un objet interne, reprsentation intrieure
du sujet disparu, avec lequel il va vivre en paix. Il fait son bilan, apprcie
les bons et les mauvais souvenirs, chasse peu peu les mauvaises penses
et les remords. Ds lors, rassur par la permanence et la stabilit de ces
vocations, il peut raborder lexistence. Il accomplit des rangements, se
dbarrasse dobjets inutiles. Les rves propos du disparu reviennent; il peut
voquer avec motion des souvenirs anciens. Cest alors la sortie du deuil.
Rassur par la constitution de lobjet interne dont il ressent la stabilit, le
sujet peut rinvestir. Il aborde le monde extrieur, fait connaissance avec de
nouvelles personnes, quil peut aimer damiti ou damour sans tre obsd
par le disparu. Le deuil est un processus normal, qui entrane cependant de
vritables tats dpressifs. Il peut se bloquer, rester la phase initiale, dans
la contemplation dobjets et de photographies ftiches, se concentrer sur la
recherche obstine dune personne identique la personne disparue, sobs-
tiner sur des lamentations et des autoaccusations coupables.
ct du deuil, circonstance dpressogne exemplaire, il faut voquer le
surmenage, situation pathogne trs frquente. Le surmenage survient la
suite dune promotion ou dun changement de poste professionnel. Il est
souvent conditionn par la personnalit obsessionnelle ou le temprament
anxieux du sujet. Celui-ci se voit investi de nouvelles responsabilits ; il
est amen vivre selon de nouveaux rythmes. Ds lors, il se fait un point
dhonneur dexcuter son travail la perfection. Ce faisant, il se trouve
Troubles de lhumeur 99

assez vite dbord, ne peut plus vraiment faire face, narrive pas dlguer
dautres certaines tches subalternes. Le voici donc, anxieux, dj fatigu.
Peu peu, il se culpabilise et se dvalorise et au lieu de sorganiser, de pren-
dre des moments de repos, qui seraient salvateurs, il renforce son activit,
reste trop longtemps sur son lieu de travail, sattarde des vrifications
inutiles, et au bout du compte perd de son efficacit. La dpression sinstalle
alors avec un sentiment progressif de dvalorisation, des difficults croissan-
tes de concentration intellectuelle, un oubli des loisirs et de la dtente. La
solitude, une mauvaise communication avec les proches et les collgues, la
perte des visions densemble et lobsession sur les dtails renforcent consi-
drablement ce processus quil faut savoir prvenir ou enrayer. ct de
cette pathologie professionnelle, les stress svres et rpts, par exemple
en temps de guerre ou de catastrophe, les malheurs et les drames familiaux
sont galement responsables de dpressions. Lpuisement et langoisse sont
alors au premier plan, plutt que la culpabilit et la dvalorisation.
Un trouble de lhumeur peut tre li une affection organique crbrale. Un
accident vasculaire crbral, une tumeur crbrale, une maladie de Parkinson,
une sclrose en plaque, une dmence, une infection par le virus HIV
peuvent se rvler par un tat dpressif ou un tat maniaque. Chacune de
ces affections apporte une connotation particulire, la localisation crbrale
jouant un rle dterminant. La dpression est frquente lors dun accident
vasculaire, dans 18 36% des cas selon les auteurs. Elle est dautant plus
probable que la lsion se trouve situe en avant et dans lhmisphre gau-
che. La pathologie psychiatrique ne semble pas proportionnelle aux trou-
bles neurologiques; elle est dautant plus frquente quil a exist des trou-
bles psychiatriques dans les antcdents. la symptomatologie dpressive
habituelle sajoutent une labilit motionnelle particulire, avec une anxi-
t intense et des ractions de catastrophe. Les troubles sont amliors par les
antidpresseurs. Ils persistent en moyenne pendant un an aprs laccident
vasculaire crbral. Les tats maniaques et maniaco-dpressifs sont rares.
Les tumeurs crbrales entranent des troubles de lhumeur variables selon
leur localisation. Les tumeurs frontales vont de pair avec une apathie, une
aboulie, un ralentissement psychomoteur. Une localisation orbito-frontale
y associe une jovialit inapproprie et une labilit motionnelle. Les
tumeurs temporales gnrent des dpressions svres ou une psycho-labilit.
Les tumeurs du diencphale se traduisent par une labilit motionnelle
importante avec crises catathymiques.
La maladie de Parkinson comporte souvent une symptomatologie dpressive,
avec tristesse, pessimisme, anesthsie affective et anhdonie. Le trouble
thymique parat indpendant de latteinte neurologique et de sa latrali-
sation. Le traitement par la L-Dopa amliore en partie le syndrome dpres-
sif. Une symptomatologie dpressive est volontiers associe la sclrose en
plaques, surtout au dbut de laffection. Elle va de pair avec des atteintes
100 Psychopathologie de ladulte

situes dans le lobe frontal, la capsule interne, les noyaux de la base et le


lobe temporal.
Les dmences de type Alzheimer entranent frquemment un syndrome
dpressif comportant, outre lhumeur dpressive, une indiffrence avec
associabilit, une anxit, une labilit motionnelle caractristiques. Les
antidpresseurs tricycliques peuvent tre utiliss dans ce contexte, mais de
faon prudente, avec surveillance de leur taux plasmatique. Linfection par
le virus HIV peut entraner des troubles de lhumeur diffrents stades de
lvolution, de faon primitive ou secondaire, de faon directe, organique,
ou indirecte, psychologique. Au dbut, lors de linfection par le virus, la
symptomatologie dpressive est marque par lapathie, le ralentissement
intellectuel, lmoussement affectif. un stade ultrieur, quand la mala-
die se rvle avec ses complications infectieuses, une thmatique de honte,
de culpabilit apparat ainsi que langoisse dabandon. Les tats maniaques
sont possibles. En cas datteinte organique crbrale, les troubles de lhu-
meur saccentuent encore.
Lpilepsie, surtout dans sa forme temporale, saccompagne souvent de
dpression. Les symptmes dpressifs, accompagns danxit et dirrita-
bilit, se manifestent volontiers avant, pendant et aprs les crises tempo-
rales. Entre les crises, les pileptiques prsentent des tats dpressifs qui
peuvent saccompagner dhallucinations, dirritabilit, dides de rfrence.
Lmoussement affectif est classique. La plupart des antidpresseurs peu-
vent entraner des crises comitiales. Chez lpileptique dprim, la carba-
mazpine est indique.
Beaucoup daffections mdicales ou chirurgicales peuvent saccompagner
dun tat dpressif. La pathologie organique peut-tre directement respon-
sable. Cest le cas pour les affections endocriniennes. Lhypothyrodie sac-
compagne de troubles de lhumeur, avec ralentissement psychomoteur et
difficults de concentration. Lhyperthyrodie peut galement tre respon-
sable dun tat dpressif. Il faudra donc rechercher dautres signes cliniques
de ces affections et pratiquer un bilan hormonal au moindre doute. Lhy-
pocorticisme, lhypercorticisme et linsuffisance hypophysaire, plus rares,
sont galement responsables de syndromes dpressifs. Dautres affections
mdicales vont entraner un tat dpressif de faon plus indirecte, par les
biais du handicap, de lasthnie et de la douleur quelles occasionnent. Cest
le cas des affections mdicales banales (grippe, hpatite), des interventions
chirurgicales, des maladies graves qui mettent en jeu de faon vidente le
pronostic vital (cancer, hmopathie) ou qui impliquent des contraintes
quotidiennes (diabte, insuffisance rnale avec ncessit de dialyse). Les
affections douloureuses (rhumatismes, nvralgies) ainsi que les handicaps
majeurs (hmiplgie, paraplgie) sont souvent concerns. Le cas de linfarctus
du myocarde est particulier. Moins quun tat dpressif, cet accident majeur,
qui survient le plus souvent en pleine phase dactivit chez un adulte dge
Troubles de lhumeur 101

moyen, amne la rorganisation complte dune existence manifestement


surmene. Il en rsulte souvent une attitude rgressive et prcautionneuse,
le sujet sobsessionnalisant sur des tches mesquines. Enfin, certains
mdicaments sont dpressognes, et leur prescription doit tre limite chez
des sujets fragiles: rserpine, aldomet, btabloquants, clonidine, btadine,
guantidine, isoniazide, corticodes, stimulants et anorexignes.

pidmiologie, tiologie
La prvalence de la dpression en Europe a t value au cours dune tude
pidmiologique pratique entre janvier2001 et aot2003 dans six pays:
Allemagne, Belgique, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, ayant enqut auprs
de 21 425 personnes ges de 18 ans ou plus. Les prvalences sur douze
mois sont les suivantes: pour la dpression majeure: 3,9%; pour la dys-
thymie: 1,1%; pour tout trouble de lhumeur: 4,2%. Les prvalences sur
la vie entire sont les suivantes: pour la dpression majeure: 12,8%; pour
la dysthymie: 4,1%; pour tout trouble de lhumeur: 14%. La prvalence
du trouble bipolaire est beaucoup plus faible, avec un taux de 0,4% sur la
vie entire. Toutefois, certains auteurs signalent une prvalence notable du
trouble du spectre bipolaire incluant des symptmes hypomaniaques, le
taux tant alors de 6,4% pour la vie entire.
Ltiologie des troubles de lhumeur peut tre envisage de deux faons:
de lextrieur, selon une mthode naturaliste qui tudie des manifestations
objectives de laffection ; de lintrieur, par le biais de lintrospection, en
analysant les ides, les reprsentations et les sentiments exprims par le
patient. Lapproche objective, en dpit dune formidable investigation
mene depuis vingt ans, na pas donn beaucoup de rsultats. Les tudes
gntiques ont constat depuis longtemps quil existe dans les familles des
sujets dpressifs et maniaco-dpressifs un risque morbide pour les troubles
de lhumeur plus important que dans la population gnrale. Les risques
morbides respectifs pour le trouble bipolaire et le trouble unipolaire sont
de 6% et de 11% dans la famille dun bipolaire, de 3% et de 16% dans la
famille dun unipolaire. La nature en partie gntique de ce risque familial
est confirme par des tudes gmellaires et des tudes dadoption. De nom-
breuses tudes de liaison et dassociation ont cherch localiser cette pr-
disposition gntique, sans rsultat prcis jusqu ce jour. Des gnes situs
sur les chromosomes X, 11, 21, 18, 15, 16, 4 ont t souponns. Parallle-
ment, des virus, le virus dEpstein-Barr, le virus de Borna, ont t incrimins
lorigine de trouble de lhumeur.
Renforce par lutilisation des mdicaments antidpresseurs, ltiologie
biochimique a t trs populaire depuis vingt ans. Les tats dpressifs ont
t conus comme lis un dficit crbral en srotonine, noradrnaline et
102 Psychopathologie de ladulte

dopamine. Les tudes pratiques sur les mtabolites de ces neurotransmet-


teurs dans le sang, les urines et le liquide cphalo-rachidien des patients
confirment peu ces hypothses.
Les tudes en imagerie crbrale ont permis de localiser les structures
impliques dans le processus dpressif. Un hypofonctionnement du lobe
prfrontal gauche est retrouv chez les dprims bipolaires. Dautres
structures sont incrimines: le noyau caud, le gyrus cingulaire antrieur.
Les recherches neuropsychologiques actuelles amnent penser que
les prouvs motionnels filtrs par les structures neurologiques de
la base du cerveau (hippocampe, amygdale) seraient ensuite articuls
avec le no-cortex par lintermdiaire du gyrus cingulaire antrieur,
structure-carrefour susceptible de librer ou de bloquer les squences
mnsiques marques motionnellement. De la sorte, la mmoire affective,
relaye avec des expriences formalises en clair dans le no-cortex, se
construirait au cours de lenfance, avec ses expriences hdoniques ou
ngatives. Par la suite celles-ci pourraient tre ravives en fonction de
stimuli similaires. Mais lors dexpriences trop douloureuses, le gyrus
cingulaire antrieur clapet ou alternateur affectif pourrait bloquer tou-
te raction, do lanhdonie et lmoussement affectif de la dpression.
Les reprsentations amenes par la culture ambiante et la vie personnelle
vont mettre en place des cognitions indexes de faon heureuse ou
malheureuse. Le stress, mais aussi les expriences accumules, celles
de la vie quotidienne et des vnements exceptionnels, organisent un
dcor smantique qui confre une indexation plus prcise du domaine
affectif. Ainsi stablissent des repres, croyances et reprsentations, qui
vont jouer un rle majeur dans la composition dun tat dpressif ou
dun tat maniaque. Elles constituent les bases de lapproche cognitive
des troubles de lhumeur. On peut parler alors de schmas cognitifs, de
stratgies comportementales, que les thrapeutes vont voquer, discerner
et renforcer.
Les tudes en neuro-imagerie fonctionnelle rvlent de plus des anoma-
lies de lamygdale au cours des troubles dpressifs. Cette structure est hyper
active au repos, et on note une hyperactivation de lamygdale gauche
lors de certains stimuli tels que les visages exprimant la peur. Ces anomalies
disparaissent sous traitement antidpresseur.
En parallle, on dcrit une symptomatologie endocrinienne et circadien-
ne des troubles de lhumeur. Chez le dprim, le cortisol plasmatique est
anormalement lev et le test de freinage la dexamthasone est souvent
perturb, avec absence de suppression. Il existe galement une absence
dlvation de lhormone de croissance divers stimuli. Le test de stimula-
tion de la TSH par la TRH est anormal chez 25% des sujets dprims. Enfin,
les rythmes biologiques des maniaco-dpressifs sont volontiers dsyn-
chroniss: raccourcissement de la priode des rythmes de la temprature
Troubles de lhumeur 103

centrale, du sommeil paradoxal et du cortisol; allongement de la priode


engendrant le cycle veille-sommeil.

Thrapeutique
Les moyens mis en uvre pour traiter les troubles de lhumeur sont de
deux natures: dune part des moyens biologiques, agissant sur le fonction-
nement crbral et les neurotransmetteurs, mdicaments psychotropes et
lectrochocs; dautre part des moyens psychologiques, sociaux et comporte-
mentaux visant modifier les penses et les attitudes du patient, ce sont les
techniques psychothrapiques et sociothrapiques.

Traitements mdicamenteux et biologiques


Les antidpresseurs constituent llment essentiel des thrapeutiques psy-
chotropes des tats dpressifs (voir chapitre20).
Le but des antidpresseurs est de chasser lhumeur dpressive et de redon-
ner au patient le dynamisme et le sens du plaisir quil a perdus. Ces produits
nentranent pas deuphorie particulire chez les sujets normaux, mais ils
sont susceptibles de provoquer un virage de lhumeur dans le sens de ltat
maniaque chez les sujets maniaco-dpressifs. On redoute galement une
dsinhibition suicidaire chez le sujet mlancolique, do lassociation rgu-
lire des psychotropes sdatifs.
ces mdicaments essentiels, on ajoute trs souvent, de faon auxiliaire,
dautres psychotropes : des tranquillisants, des neuroleptiques. Llectro-
convulsivothrapie (ECT, appele aussi lectrochoc ou sismothrapie) est
une thrapeutique ancienne mais encore efficace, indique dans certains
cas particuliers (mlancolie dlirante, contre-indications ou checs des
antidpresseurs). Plus moderne et actuellement ltude dans les troubles
dpressifs, la stimulation magntique transcranienne (ou TMS) a galement
pour but de traiter la dpression par un moyen lectrique. Elle consiste
diriger vers le cerveau des ondes magntiques qui gnrent un lger courant
lectrique. Cette technique se pratique sur un patient conscient et ne nces-
site aucune anesthsie. Les neuroleptiques sont les psychotropes essentiels
utiliss en cas daccs maniaque.
Le traitement du trouble bipolaire repose sur les thymorgulateurs (voir
chapitre 19). Lemploi dantidpresseurs dans la dpression du trouble
bipolaire est dconseill car il entrane un risque de virage de lhumeur et
dacclration des cycles.

Thrapeutiques psychologiques
Elles sont diverses et leur indication dpend du caractre et de ltiologie
de la dpression.
104 Psychopathologie de ladulte

Le deuil est la premire circonstance envisager. la raction de douleur


bien comprhensible que justifie la perte dun tre cher, succde parfois
une dpression prolonge qui est un deuil pathologique. On peut dire alors
que le sujet ne fait pas normalement son travail de deuil. Nous pouvons
considrer ce phnomne comme une incapacit replonger dans les sou-
venirs partags avec le disparu et leur affecter une valeur nouvelle, revue
et corrige la lumire dun prsent qui comporte la mort de la personne
aime. Cette rvision qui est en mme temps une faon de conserver
vivante la ralit ancienne parat difficile certaines personnes qui nosent
pas aborder les vnements anciens, agrables ou dsagrables, et restent
fixes de faon idoltre aux dernires images du moribond. Aussi bien
la rvaluation des souvenirs que les rinvestissements paraissent impos-
sibles. Une psychothrapie attentive et rgulire permet daccomplir pro-
gressivement ces deux oprations. La dpendance importante la personne
disparue, chez un sujet phobique et anxieux, est un facteur de dpression
lors dun deuil.
ct de ce travail particulier qui porte sur une circonstance dou-
loureuse et traumatisante, les psychothrapies des dpressions peuvent
prendre pour objet ltat actuel du sujet, ses faons de penser et son
comportement. Cest ici la place des psychothrapies cognitives et
comportementales.
La psychothrapie cognitive de la dpression se fonde sur lhypothse sui-
vante: le dprim voit la ralit dune faon errone, accordant trop dim-
portance certains faits, ngatifs, et mconnaissant dautres aspects, neutres
ou positifs, en particulier concernant lattitude des autres. Le plus souvent,
le dprim a tendance sattribuer la responsabilit des vnements
nfastes. Il se culpabilise, ramne lui tous les incidents qui se produisent
dans son entourage. Il voit lavenir de faon catastrophique. Il pense que les
autres le jugent mal ou le considrent de faon impitoyable. Il se juge inca-
pable. La psychothrapie cognitive vise recentrer la ralit, rattribuer
les responsabilits, diminuer les apprhensions catastrophiques. Devant
une ralit donne, diffrentes interprtations seront voques et le mala-
de, peu peu, devra comprendre quelle est la plus vraisemblable. Le mme
travail abordera les modes de raisonnement du sujet (distorsions cogniti-
ves) et ses croyances fondamentales qui sont parfois pathognes (croyances
dysfonctionnelles). Dans dautres cas, le dprim recherche de faon obsti-
ne lamour et lassistance de la part des autres. Il dveloppe ainsi un fonc-
tionnement goste et dpendant. Il ne se culpabilise pas, mais incrimine
labandon ou le manque daffection lorigine de toutes ses difficults. La
rattribution des responsabilits fonctionnera en sens inverse: cette fois-ci
la psychothrapie fera prendre conscience au malade de limportance quil
a dans son propre destin. Ce sont les autres qui seront dculpabiliss, et le
patient responsabilis.
Troubles de lhumeur 105

Les thrapies comportementales de la dpression visent redonner au


patient des motivations, des attitudes et des stratgies qui permettent
nouveau son panouissement et son insertion socioprofessionnelle. Le
retour ltat antrieur parfois lorigine de la dcompensation dpres-
sive nest pas forcment lidal recherch. Il faut sinterroger sur une
faon agrable de vivre, moins bouscule, mieux organise, oriente sur
des repres plus prcis. Lexistence du dprim au plein cur de laccs est
appauvrie. Le travail est souvent interrompu, les loisirs dlaisss, les ryth-
mes dactivit ralentis, les relations sociales et amicales abandonnes. Des
conduites ngatives sinstallent: plaintes, morosit, dpendance lautre,
incurie. Les psychothrapeutes vont lutter contre ces mauvaises habitudes
en poussant le patient reprendre diverses activits, et en rintroduisant
lalternance effort-rcompense, ou travail-loisirs. De mme, on pousse le
malade reconcentrer son attention sur de petites tches. Le patient est
galement invit redcouvrir ses plaisirs, les refaonner, plutt que de se
laisser aller partager passivement ceux des autres.
une phase ultrieure, la thrapeutique dassertion, ou encore daffirma-
tion de soi, sera utile titre prventif. Le patient doit apprendre saffirmer
auprs des autres, tre sincre, exprimer ses dsirs. Il sagit galement
dune thrapeutique dentranement aux habilets sociales : savoir sex-
primer en socit, savoir rechercher le contact avec les autres. Le patient
est ainsi invit accomplir seul ses dmarches administratives, sinscrire
dans un club sportif ou culturel, participer des activits bnvoles. Le
dveloppement damitis, ou dune relation sentimentale, sinscrit dans le
mme contexte. Laspect physique, la gestualit, lassurance du regard et de
la voix, lhabillement et la parure jouent un rle important. Lensemble de
ces mesures permet de lutter contre les diffrents symptmes de la dpres-
sion, mais elles ralisent aussi une nouvelle existence qui, on doit lesprer,
empchera le retour dun nouvel tat dpressif.
Le malade nest pas seul. La psychothrapie individuelle ne peut pas
tout rsoudre si le contexte demeure nfaste. Cest pourquoi il est souvent
important dassocier les proches la thrapeutique de notre patient. La th-
rapie conjugale est souvent utile, pour contrler une relation conflictuelle,
mais aussi pour redonner plus de vie un couple qui stagne dans lennui
et la morosit. La thrapie familiale a la mme perspective. Elle est surtout
importante chez ladolescent et le jeune adulte qui, trop souvent, sont
mpriss, peu reconnus, voire culpabiliss par des parents assez inconscients
des difficults de leur enfant. Dans dautres cas, cest au contraire la surpro-
tection parentale qui touffe le malade. La thrapie familiale peut galement
mettre en prsence une personne ge dprime et ses enfants. Enfin, les
relations professionnelles et sociales sont importantes. La lutte contre la
solitude est la toile de fond de beaucoup dtats dpressifs; cela est surtout
important chez les personnes ges, les retraits, les chmeurs, les veufs et les
106 Psychopathologie de ladulte

divorcs. Il existe de multiples organismes bnvoles, des centres culturels,


des associations auxquels le malade, bien souvent, nose pas faire
appel. Il faut linformer et linciter les utiliser.

Indications
Accs maniaque
Le maniaque doit tre hospitalis le plus vite possible. Lhospitalisation est
urgente car le maniaque dtruit sa rputation, son quilibre familial et ses
rserves financires. Une mise sous sauvegarde de justice peut tre ncessaire.
Lhospitalisation se fera souvent contre le gr du malade par la procdure de
lhospitalisation la demande dun tiers ou celle de lhospitalisation doffice.
Le traitement comporte dabord des neuroleptiques. On associera par
exemple du Largactil ou le Loxapac et de lHaldol, par voie orale ou intramus-
culaire qui seront associs des correcteurs (Artane ou Parkinane, Heptamyl).
Au bout de quinze jours trois semaines, ltat maniaque sera stabilis. Pour
viter une rechute ou une dcompensation dpressive, il faut ensuite mettre
le sujet sous un thymorgulateur.
Les thrapeutiques rgulatrices de lhumeur ne sont pas toujours pleine-
ment efficaces. Des dbordements peuvent survenir malgr elles. On pourra
alors rajouter soit des neuroleptiques, soit des antidpresseurs. Mais il faut
savoir rester conome dantidpresseurs.

Accs mlancolique
Le patient mlancolique doit tre hospitalis. Si cela le ncessite, on utili-
sera pour cela la procdure de lhospitalisation la demande dun tiers ou
celle de lhospitalisation doffice. En effet, il est indispensable que le
mlancolique soit en scurit et surveill de faon attentive par un personnel
comptent. Le risque suicidaire est majeur.
Le mlancolique souffre de faon intense. Il est essentiel de le soulager au
plus vite. Llectrochoc constitue une thrapeutique durgence efficace que
certains utilisent sans hsitation. On pratique en gnral une sance tous
les deux jours pour aboutir une srie de six ou huit lectrochocs. Lautre
solution consiste administrer des antidpresseurs en perfusion. On utilisera
lAnafranil ou le Laroxyl. Cette thrapeutique sera associe des neurolepti-
ques sdatifs qui ont pour but de soulager langoisse du patient et de rduire
les impulsions suicidaires. Des benzodiazpines peuvent tre ajoutes, ainsi
que des hypnotiques. Une fois passes les premires semaines, lvolution de
laccs mlancolique sous traitement rejoint celle dun tat dpressif banal.
En cas de mlancolie dlirante, les lectrochocs sont particulirement
efficaces. En cas de contre-indication, on peut associer des antidpresseurs et
des neuroleptiques incisifs (Haldol, Risperdal, Zyprexa).
Troubles de lhumeur 107

tat dpressif majeur


Devant un tat dpressif majeur suffisamment important pour entraner un
arrt de travail, il est souhaitable dhospitaliser le patient. Il faut prescrire
demble de bonnes doses (100 150mg) dun antidpresseur tricyclique
efficace tel que lAnafranil, le Tofranil ou le Laroxyl. Pour viter toute dsin-
hibition suicidaire et lutter de faon gnrale contre lanxit et linsomnie,
il est ncessaire dadjoindre cet antidpresseur un neuroleptique sdatif.
On peut galement utiliser des benzodiazpines. Il faut associer des cor-
recteurs ces thrapeutiques: Heptamyl, pour lutter contre lhypotension,
Sulfarlem, pour lutter contre la scheresse buccale. Des hypnotiques peuvent
tre utiles.
On peut galement prescrire des perfusions dAnafranil ou de Laroxyl,
25 mg le premier jour, puis 50 mg, 75 mg et 100 mg les jours suivants,
pendant une dizaine de jours. Le traitement sera ensuite poursuivi par voie
orale, avec un dosage identique, ou suprieur si cela est ncessaire.
Sous traitement, ltat du patient samliore progressivement: sa tristesse,
son humeur dpressive, sa fatigue, son inhibition sattnuent les uns aprs
les autres. Dans certains cas, des incidents surviennent. Par exemple, tandis
que la dpression sloigne, lanxit ou lagressivit apparaissent, ce qui
ncessite des rajustements thrapeutiques. Dans dautres cas, une euphorie
ou une hyperactivit succdent la tristesse. La sortie sera prpare avec
soin, aprs plusieurs permissions. Le traitement antidpresseur devra tre
poursuivi la mme dose pendant plusieurs mois (deux ou trois mois), puis
progressivement rduit, cependant que les sdatifs seront arrts beaucoup
plus vite. Le traitement antidpresseur ne doit pas durer trop longtemps;
au-del de six mois, il faut se poser des questions sur ltiologie de la dpres-
sion, sur la prsence dun facteur dentretien, ventuellement envisager le
lithium ou le Tgrtol. Il est souhaitable que le patient reprenne ses activits
assez rapidement, ventuellement mi-temps, alors quun sjour en mai-
son de repos est plutt dconseill.
Tout au long de cette volution, divers aspects psychologiques pourront
tre abords et justifier une approche psychothrapique. Certaines cir-
constances favorisantes deuil, traumatisme psychologique, difficults
professionnelles, conflits familiaux devront tre examines avec soin,
le thrapeute ayant soin de mnager une approche objective de ces diff-
rentes situations, parfois en collaboration avec les proches et la famille. La
psychothrapie se confond alors avec un travail de rinsertion sociale o de
multiples missions sont mettre en uvre: renouer des liens avec la famille
ou avec des amis, assurer un hbergement, grer les conditions de reprise
dune activit professionnelle ou dun bnvolat. Au-del de lhospitalisa-
tion plein-temps, un sjour en hpital de jour trouve l une excellente
indication.
108 Psychopathologie de ladulte

Devant un tat dpressif majeur qui a permis au patient de maintenir son


activit professionnelle, on peut recourir, pour commencer, aux antidpres-
seurs de deuxime gnration (voir chapitre 19). Sils savrent inefficaces,
il est alors recommand de recourir aux antidpresseurs tricycliques. Cette
thrapeutique mdicamenteuse, ncessaire, doit saccompagner dun abord
psychothrapique dautant plus important que le patient demeure intgr
dans ses activits et quil doit en peser et en apprcier les divers lments.
Un recentrage vers les loisirs et la vie familiale, quand les charges profes-
sionnelles deviennent trop lourdes, trop responsabilises, constitue souvent
un point essentiel de cette psychothrapie.
Devant une dpression asthnique, les antidpresseurs dynamisants sont
indiqus: Pertofran, Tofranil, Vivalan, Prozac. Certains auteurs recomman-
dent dans ces indications les IMAO.
Une dpression avec anxit ou agitation justifie lemploi dantidpres-
seurs ayant une action anxiolytique: Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Athymil,
Prothiaden, Ludiomil. Mais la prescription parallle de neuroleptiques sdatifs
reste tout fait utile. Un produit antihistaminique comme lAtarax peut
tre galement efficace. Les benzodiazpines peuvent tre utilises. La
relaxation, technique qui permet de contrler les motions par la prise de
conscience et la matrise des ractions physiques, est dans cette forme clini-
que particulirement utile. Ltat dpressif mineur justifie lui aussi un traite-
ment antidpresseur qui sera prescrit en ambulatoire.
La dpression du vieillard est souvent mal traite parce que lon craint,
juste titre, les effets secondaires des antidpresseurs tricycliques: hypo-
tension, accidents vasculaires, et surtout constipation. Cependant, en cas
dchec des antidpresseurs plus rcents, il faudra savoir revenir aux
antidpresseurs tricycliques. Lisolement, les handicaps physiques, les ides
suicidaires frquentes justifient dans cette forme clinique une approche
psychothrapique particulirement attentive.
tant donn les risques importants dimpulsivit et de gestes suicidaires
chez ladolescent, il est fondamental dutiliser dans cette indication
des antidpresseurs non toxiques. Par ailleurs, la ncessit de respecter les
conditions dun bon travail scolaire rduira la prescription des produits
sdatifs. Des antidpresseurs rcents et peu toxiques tels que le Prozac, le
Floxyfral, le Stablon, le Deroxat, le Sropram, lIxel, lEffexor, le Norset seront
ainsi conseills en premire intention. La pudeur et la timidit naturelle
de ladolescent rendront particulirement utile une approche psychoth-
rapique patiente et attentive, la recherche de quelque secret jusque-l
cach.
Les tats dpressifs rcidivants justifient une thrapeutique prventive par-
ticulire. Quel que soit le rythme de retour des accs dpressifs, il est pr-
frable de mettre en place un traitement thymorgulateur plutt que de
Troubles de lhumeur 109

reprendre les antidpresseurs lors de chaque accs ou de laisser le patient en


permanence sous antidpresseur.

Bibliographie
Bourgeois, M.L., & Verdoux, H. (1995). Les troubles bipolaires de lhumeur. Paris :
Masson.
Debray, Q. (2004). Vivre avec une dpression. Paris: ditions du Rocher.
Goodwin, F. K, & Jamison, K. R. (1990). Manic-Depressive Illness. Londres: Oxford
University Press.
Lemperire, T. (1996). Les Troubles bipolaires. Paris: Acanthe, Masson.
Oli, J. P., Poirier, M.F., & Lo, H. (2003). Les maladies dpressives. Paris :
Flammarion.
Stein, D.J., Kupfer, D. J., & Schatzberg, A. F. (2006). The American Psychiatric
Publishing Textbook of Mood Disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing
Inc.
Tousignant, M. (1992). Les origines sociales et culturelles des troubles psychologiques.
Paris: PUF.
6 Suicide : de la crise
la prise en charge1

Dfinitions
Le suicide se dfinit lorigine comme lhomicide de soi-mme. Il consti-
tue une proccupation philosophique et morale pour chaque individu, aussi
loin que remonte la description de la pense humaine. Le suicide dsigne
tout comportement qui cherche et trouve la solution dun problme exis-
tentiel dans le fait dattenter la vie du sujet. Il sagit dun comportement
volontaire, actif, limit dans le temps, gnralement instantan, classique-
ment lucide et intentionnel, excluant le sacrifice de quelquun pouvant
choisir de vivre. Il nest pathognomonique daucun trouble psychiatrique
spcifique. On parle de suicid pour celui qui est mort de suicide et en
pidmiologie de la mortalit du suicide.
Le terme de tentative de suicide est couramment employ pour dsi-
gner de faon assez gnrale un acte effectu par un individu son propre
endroit avec lintention initiale dun geste ltal qui a avort. LOrganisation
Mondiale de la Sant la dfinit comme un acte sans issue fatale, ralis
volontairement par un individu, constitu de comportements inhabituels
qui peuvent avoir des consquences dommageables sans lintervention
dautrui, ou qui se traduisent par lingestion de substances en excs par
rapport une prescription mdicale ou ce qui est reconnu comme une
posologie thrapeutique, ce dans le but dinduire des changements esprs.
On parle souvent de TS ou dautolyse. La terminologie de tentative de
suicide peut apparatre cependant assez impropre pour de nombreuses
raisons. Tout dabord, lobjectif premier du geste suicidaire est plus souvent
le fait de tenter que de se suicider, tmoignant par l plus dun processus
suicidaire que dune intentionnalit de mourir. On peut donc penser que
lappellation tentative de suicide prend une option sur lintention du
geste rel (que ce terme soit employ par les suicidants ou par lenviron-
nement, y compris par les soignants). Par ailleurs, lappellation tentative
de suicide demeure assez floue du fait de la subjectivit clinique non ngli-
geable qui entoure lanalyse des gestes, ce malgr les dfinitions qui nous
sont proposes. Cependant, toute tentative de suicide est un geste poten-
tiellement mortel. Le terme suicidant est employ pour dsigner un sujet
ayant ralis un passage lacte non ltal, et lon parle en pidmiologie de
morbidit du suicide.

1 Marc Brunet.
Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
112 Psychopathologie de ladulte

Les comportements suicidaires, galement appels quivalents suicidaires,


voquent toute conduite o la prise de risque est importante, mme sans
intention suicidaire exprime (prise de toxiques, vitesse en voiture, saut
en parachute, etc.). Lexistence dquivalents suicidaires nempche ni ne
prdit une relle tentative mais fait partie des facteurs favorisants. Le terme
suicidaire renvoie celui qui sest engag consciemment ou non dans un
processus suicidaire (idations, comportements, etc.).
La crise suicidaire est une notion rcente. Souvent difficilement iden-
tifiable si non recherche, elle correspond une crise psychique dont le
risque majeur est le suicide. Cette crise constitue un moment dchap-
pement, un tat dinsuffisance des moyens de dfense et de vulnrabilit
qui place la personne en situation de souffrance et de rupture dquilibre
relationnel avec elle-mme et son environnement. Cet tat est rversible
et temporaire. Elle saccompagne didations suicidaires de plus en plus
prgnantes et peut aboutir un passage lacte. Elle se manifeste par une
crise psychique dans les attitudes, le comportement et/ou les relations
interpersonnelles qui se modifient par rapport aux habitudes. Le suicidaire
ne peroit plus de faon objective et raliste lensemble de son vcu et de
ses capacits. Il existe des signes prodromiques comme lachat darme
feu, le don de ses biens La crise suicidaire peut dbuter par une fatigue,
une agressivit, des troubles du sommeil, un isolement. Elle se complique
danhdonie, de dsespoir et de souffrance psychique. La crise suicidaire
peut galement se manifester uniquement par des comportements passifs
(refus alimentaire, refus de soins, isolement socio-affectif volontaire). On
voquera ici le syndrome de Ringel, pouvant survenir aprs une crise suici-
daire dmonstrative ou de faon directe, qui associe un calme apparent,
un retrait avec diminution des changes interpersonnels, de la ractivit
motionnelle et affective, qui saccompagnent du dveloppement de fan-
tasmes suicidaires.

Donnes pidmiologiques actuelles


De nombreux travaux existent en pidmiologie concernant la question
du suicide, mais peu impliquent des suivis de longue dure sur de grands
effectifs. Ces travaux sous-valuent la ralit du phnomne suicidaire de
20 25%. Les statistiques de mortalit du suicide sont limites par la diffi-
cult frquemment rencontre didentifier les causes ou lintentionnalit de
lacte ayant amen au dcs. Cest ce phnomne qui aboutit une sous-
dclaration des suicides en France. La lecture des seules statistiques de la mor-
talit suicidaire ne peut donc rsumer lpidmiologie de ce comportement.
On ne peut pas attribuer aux vues de ces recherches une cause unique la
survenue dun suicide ou dune tentative de suicide; ce phnomne est issu
dun processus multifactoriel complexe au plan de lindividu.
Suicide : de la crise la prise en charge 113

En France, on voque jusqu 13000 dcs par suicide et par an. Ce taux
est situ dans la moyenne haute des chiffres europens; la France est un
pays forte mortalit par suicide, troisime aux rangs europens (derrire
la Finlande et lAutriche), bien derrire les pays dEurope du Sud, ce de
faon stable depuis plus de quinze ans. Le suicide reprsente 2,1% de len-
semble des causes de mortalit. En 2006, on a relev officiellement 10660
suicides, ce qui correspond un taux estim de 18 suicides pour 100000
habitants. Le taux rel doit tre plus proche de 22 suicides pour 100000
Franais par an.
On constate une surmortalit masculine (trois quatre suicides dhomme
pour un suicide de femme). En 2006, on a enregistr le suicide de 7 940
hommes pour 2720 femmes. Le suicide correspond 3% des dcs mascu-
lins et 1% des dcs fminins.
On constate galement que le risque suicidaire est fortement croissant
avec lge. Cependant, les dcs les plus nombreux sont relevs pour les
35-54 ans. Le suicide reprsente la premire cause de mortalit de la classe
dge 25-34 ans; pour les 15-24 ans, cest la deuxime cause de mortalit
(1000 dcs par an) aprs les accidents de la voie publique.
Laspect le plus frappant de la mortalit par suicide en France concerne
sa place dans lensemble des causes de dcs. Cest la troisime cause de
mortalit prmature aprs les cancers et les maladies coronariennes. Cest
cet aspect qui donne un aperu de la gravit de cette pidmie cache
en termes de sant publique. Le suicide reprsente 15% de la mortalit des
15-44 ans et mme 20% pour la classe dge 25-34 ans (premire cause de
mortalitde cette classe dge). Il reprsente au total 335 annes de vie per-
dues pour 100000 habitants, soit 8% des annes de vie perdues par an.
Parmi les modalits de suicide, la pendaison reste le mode le plus frquent
(45% des cas), suivie de lutilisation darmes feu (20%) puis de lingestion
de substances toxiques (14%). Le recours la pendaison, qui va croissant,
est le moyen privilgi par les hommes. Au contraire, les femmes ont pour
premier mode de suicide lingestion mdicamenteuse volontaire.
Pour ce qui est des tentatives de suicide (TS), il nexiste en France aucune
modalit denregistrement des donnes de prise en charge par les systmes
de soins. Les chiffres portant sur les tentatives de suicide sont donc gale-
ment sous-valus. Pour complexifier encore, on peut ajouter que certains
comportements ne sont pas comptabiliss et pourraient tre assimils
des quivalents suicidaires comme certains accidents de la voie publique,
les consommations de toxiques et/ou dalcool, ou les autres recherches de
limites (sports extrmes, sexualit risque, etc.).
On avance une incidence annuelle en France de 200000TS/an. Contraire
ment au suicide, les tentatives sont plus frquentes chez la femme (trois
TS de femme pour une TS dhomme).
114 Psychopathologie de ladulte

La classe des 15-34 ans est la plus expose en nombre aux tentatives de
suicide.
Quarante pour cent des suicidants rcidivent, dont plus de la moiti dans
lanne ; le taux de dcs un an aprs un premier geste est de 1 % par
suicide et les suicidant connaissent globalement un risque accru de dcs
toutes causes confondues. Ce sont des donnes importantes qui justifient
limportance de la prise en charge des suicidants.
On estime paralllement que seul un quart des tentatives amnerait une
consultation mdicale ou hospitalire. Ainsi, 8% de la population franaise
a dj fait au moins une tentative de suicide (9% des femmes et 5% des
hommes).
La modalit suicidaire la plus frquente (90 %) est lintoxication dite
mdicamenteuse volontaire (le plus souvent de psychotropes).
Le rapprochement des donnes chiffres permet destimer que chaque
anne,pour100000 Franais, environ 4000 vont prsenter des ides suici-
daires, 600 feront une tentative de suicide et 20 personnes dcderont des
suites de ce geste. Deux pour cent de la population franaise prsente un
risque suicidaire lev.

Reconnatre et valuer la crise suicidaire


Les donnes pidmiologiques ont permis dtablir des lments concrets
dvaluation de la crise suicidaire en sappuyant sur les notions de facteurs
de risque, dvnements de vie et de facteur protecteurs.

Facteurs de risque de suicide


Le rapport entre les idations suicidaires, les tentatives et la ltalit du geste
varie beaucoup selon le sexe et lge comme nous lavons voqu, mais
aussi en fonction de lexposition diffrents autres facteurs de risques. Ces
facteurs sont classs par ordre dimportance en termes de ltalit. Un fac-
teur de risque nest cependant ni ncessaire ni suffisant pour expliquer un
passage lacte suicidaire.

Facteurs de risque primaires


Les facteurs dits individuels sont galement considrs comme primaires.
Signes dalarme forts, ils sont sensibles lintervention thrapeutique.

Troubles psychiatriques
Ils sont pratiquement tous associs une majoration du risque suicidaire
mais aucun nest spcifique de la tentative de suicide. La frquence des trou-
bles psychiatriques est importante tant chez les suicids (95% des suicids
Suicide : de la crise la prise en charge 115

souffrent de trouble psychiatrique) que chez les suicidants. Le syndrome


dpressif, en raison de sa prvalence relativement importante, constitue
certainement le facteur le plus souvent en cause.

Troubles de lhumeur
Le suicide est la principale complication de lpisode dpressif, notamment
non trait, et lexistence dun trouble de lhumeur constitue la premire
cause psychiatrique de suicide. Le risque suicidaire est grandement major
par lassociation de la survenue dun syndrome dpressif et de lexistence
dantcdents personnels de tentatives de suicide. Dans le cadre des troubles
de lhumeur, il faut retenir le rle que peuvent jouer certains psychotropes;
certains antidpresseurs peuvent participer au dclenchement de gestes
suicidaires du fait de leur potentialit toxique importante lors dingestions
mdicamenteuses volontaires (la majorit des tentatives de suicide tant
conscutive des ingestions de psychotropes). Les tats mixtes et mania-
ques reprsentent galement des formes cliniques risque suicidaire lev.

Schizophrnies
La schizophrnie est une pathologie particulirement risque: 13% des
schizophrnes se suicident et 18 55% tentent de le faire. Cest le diagnos-
tic psychiatrique le plus frquemment retrouv chez les jeunes suicids. Le
risque est dautant plus grand que le patient est jeune, a une conscience
partielle et douloureuse de sa maladie et/ou au sortir dune hospitalisation.

Pathologies anxieuses
Le niveau danxit influe sur le risque suicidaire, et le caractre quasi ubi-
quitaire dans les troubles psychiatriques de ses manifestations nen fait pas
un facteur trs spcifique. Parmi les troubles anxieux, le trouble panique
parat tre le plus incrimin.

Alcoolisme et toxicomanies
Lensemble des conduites addictives est li une majoration du risque suici-
daire. Labus dalcool ou la dpendance multiplient par huit le risque de
survenue dune crise suicidaire. Les toxicomanes sexposent au suicide de
faon quatre fois suprieure celle de la population gnrale.

Troubles de la personnalit
Les troubles de la personnalit de type dyssocial, limite, histrionique, nar-
cissique sont les troubles de la personnalit les plus frquemment retrouvs
chez les suicidants, seuls ou en comorbidit.

Comorbidits psychiatriques
Le risque suicidaire est multipli par 90 pour un patient prsentant une
association de troubles psychiatriques.
116 Psychopathologie de ladulte

Antcdents familiaux
Des antcdents de troubles psychiatriques chez les apparents du premier
degr sont retrouvs dans plus de 50 % des cas de tentatives de suicide.
De mme, on retrouve une plus grande frquence de tentatives dautolyse
parmi les membres de la famille des suicidants, en particulier rcidivistes,
quen population gnrale.

Antcdents personnels et familiaux


Les antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide ou de
suicide sont importants prendre en compte, tant pour la dure coule
depuis un premier geste que pour leur nombre. Lexistence de tentatives
antrieures est parmi tous les facteurs de risque dautolyses le plus prdictif
dune rcidive court terme. Les patients ayant des antcdents personnels
ou familiaux ont un risque plus lev que la population gnrale de rcidiver
sur un mode suicidaire et ont en consquence une mortalit lie au suicide
galement suprieure.

Maladies physiques
Les maladies physiques (cancer, infection par le VIH, maladies de sys
tmes), notamment celles sources de douleur, de mutilation, de difficul-
ts dadaptation pour le patient comme son entourage, sont responsables
dune augmentation du risque suicidaire.

lments biologiques
Ils sont frquemment mettre en rapport avec des notions de prdisposi-
tions gntiques. On ne reviendra pas ici sur la place de la modulation du
systme srotoninergique dans laugmentation de limpulsivit et la ten-
dance au passage lacte suicidaire.

Facteurs de risques secondaires


Ces facteurs de risques nont de valeur quen interaction avec les prc-
dents.
Ils impliquent les relations interpersonnelles, le chmage, lisolement
socio-affectif et le ngativisme de vie.
Le divorce ou la sparation conjugale sont des facteurs favorisants. Cli-
bat, veuvage, perte prcoce dun parent, deuil sont galement des facteurs
de risques psychosociaux reconnus.
Le taux de suicide chez les chmeurs est ainsi major de 50% par rapport
la population gnrale. Le ngativisme de la vie concerne les populations
en difficult ; parmi elles, on note la place prpondrante des sujets
incarcrs, des immigrs, mais aussi lannonce dune maladie grave, les abus
sexuels, le bas niveau socio-conomique, les militaires.
Suicide : de la crise la prise en charge 117

Facteurs de risques tertiaires


Ils sont issus directement des donnes pidmiologiques. On sait que les
femmes font plus de tentatives que les hommes, mais que lissue fatale est
plus frquente chez ces derniers. On retient galement que la priode pr-
menstruelle est une priode de plus grand risque de passage lacte. Lge
est galement un facteur de risque tertiaire (majoration du risque dans le
jeune et le grand ge). Le suicide est plus relev en dehors des priodes de
vacances. De mme les jours de la semaine sont prendre en compte: les
chiffres de suicides et de tentatives de suicide sont plus importants le lundi
que le vendredi.
On peut conclure que le comportement suicidaire doit tre considr
comme la consquence dinteractions complexes entre des caractris
tiques psychologiques, biologiques et sociologiques. Les facteurs primaires,
secondaires et tertiaires ne sont que des indicateurs de risque et ne sont
pas prdictifs de lacte. Il est par exemple frquent de constater des gestes
suicidaires chez des personnes ne prsentant pas de trouble psychiatrique.
Davantage quun seul de ces facteurs, cest leur cumul qui importe.

vnements de vie
Ce sont des changements extrieurs au sujet, dont limpact est interpr-
ter en fonction de la subjectivit propre lindividu qui traverse une crise
suicidaire. Mme sil ne peut y avoir de lien de causalit directe entre la
crise suicidaire et ces vnements, on note que la survenue dvnements
de vie 6 mois est quatre fois plus frquente chez les suicidants que dans la
population gnrale.
Les vnements de vie prdisposant la survenue dune crise suicidaire
les plus tudis sont les pertes prcoces, la maltraitance infantile, les abus
sexuels ou physiques.
Les vnements prcipitants sont dcrits comme ayant un impact sils
surviennent dans la semaine qui prcde la crise. On retient essentiellement
les conflits interpersonnels et les problmes sentimentaux. Chez ladoles-
cent, les problmes disciplinaires ou judiciaires, les conflits avec les parents,
ceux induisant un sentiment dinjustice, de rejet ou dhumiliation sont fr-
quemment rapports en priode de crise suicidaire.

Facteurs protecteurs
Ils sopposent aux facteurs de risques. La qualit du support social est le
plus important (mariage, naissance, appartenance une famille, exercice
professionnel satisfaisant).
Il faut retenir que la prise en charge thrapeutique dun suicidant est un
facteur protecteur de rcidive trs important.
118 Psychopathologie de ladulte

Risques spcifiques
Risque suicidaire de lenfant
Mme sil est peu frquent statistiquement, le suicide infantile existe. Lex-
pression spontane dides ou dintentions suicidaires sont rares chez len-
fant. La crise suicidaire peut sexprimer par un repli, des plaintes somati-
ques mal dfinies, des troubles des apprentissages et du comportement, une
encoprsie, des accidents de vie quotidienne ou des blessures rptes, des
proccupations rcurrentes autour de la mort. Les facteurs de risques spci-
fiques au risque suicidaire de lenfant sont les pertes prcoces, les dstruc-
turations familiales, la maltraitance, la pradolescence et lentre au niveau
collge.

Risque suicidaire de ladolescent


Les adolescents constituent une population trs expose au risque suicidaire,
notamment en termes de tentatives de suicide, trente fois plus frquente
que les suicides dans cette classe dge. Les ides suicidaires sont extrme-
ment frquentes chez ladolescent mais ne doivent jamais amener une
banalisation ou une indiffrence.
La rcidive est galement trs frquente chez les adolescents avec 30
50% de rcidive de geste suicidaire dans lanne qui suit un premier geste.
Cette rcidive est caractrise par une gravit croissante des tentatives.
Lpidmiologie du suicide chez ladolescent est mettre en rapport avec
linvestissement de lagir propre cette priode de mutation. La tentative de
suicide a souvent pour ladolescent une valeur dappel, signant les limites
de la mentalisation habituelles cet ge.
On ne trouve aucun trouble psychiatrique chez plus de 80% des adoles-
cents rencontrs aprs une tentative de suicide.
En plus des facteurs de risque suicidaire prcdemment voqus, il faut
retenir chez ladolescent: les fugues, les prises de toxique, un chec ou une
chute des rsultats scolaires, les abus sexuels et la maltraitance, la banalisa-
tion dun premier geste, un conflit persistant avec lautorit, les antcdents
suicidaires ou psychiatriques parentaux.
Une consultation psychiatrique est indispensable chez tout adolescent
suicidaire. Une hospitalisation dvaluation en service de psychiatrie sp-
cialise doit tre envisage avec le suicidant et sa famille.

Risque suicidaire du sujet g


On ne retrouve que rarement lexpression dides suicidaires chez le
sujet g en crise. On constate le plus souvent un isolement, un refus
Suicide : de la crise la prise en charge 119

a limentaire, une perte des intrts et de la communicabilit ou lopposi-


tion aux soins. Un pisode dpressif est rechercher de faon systmati-
que car trs frquent et minimis par lentourage. Les facteurs de risques
spcifiques du sujet g sont les pathologies douloureuses, les conflits
familiaux, les pertes de repres (institutionnalisation, dmnagement) et
le veuvage.

Risque suicidaire en milieu carcral


Les idations suicidaires sont frquentes et le plus souvent prcoces avec
la mise en dtention du sujet, ce dautant plus que le sujet na pas
encore t condamn, quil est impliqu dans une atteinte aux personnes
ou dans un fait intrafamilial, quil perd son statut socioprofessionnel
antrieur. La rptition de gestes auto-mutilatoires et une demande de soins
somatiques rpte sont des signes accompagnant frquemment une crise
suicidaire.

Risque suicidaire de la population militaire


La crise suicidaire est souvent plus agie que verbalise, sous la forme de
gestes ordaliques type de prise de risque, de dsertion, de prise mas-
sive de toxiques ou dalcool, ou de confrontation rpte lautorit. Les
facteurs de risque spcifiques sont les affectations lointaines ou sur des
sites dangereux, les alcoolisations rptes, le port darme, lexistence dun
PTSD.

Modalit de prise en charge dune crise


suicidaire
Il ne faut jamais banaliser une idation ou un geste suicidaire. Toute ten-
tative de suicide ou automutilation peut tre annonciatrice dun suicide et
constitue une urgence psychiatrique.
Il nexiste pas de mode de rponse standardis la crise suicidaire; elle
est le seul moyen pour un individu de rpondre une problmatique inso-
luble pour lui. Elle signe une inaccessibilit la verbalisation que lcoute
soignante peut rendre de nouveau possible.
Tout soignant doit pouvoir ainsi intervenir dans son exercice auprs deux
suicidant.
La prise en charge doit avoir lieu ds la demande ou ds le passage lacte,
et relve dune intervention pluridisciplinaire (mdecin, psychologue, ser-
vices sociaux, etc.).
120 Psychopathologie de ladulte

valuation
Le premier temps est celui de lvaluation, men de faon empathique et
directive, en abordant clairement la problmatique suicidaire, avec recherche
des facteurs de risque. Les points importants sont:
la dfinition des conditions prcises du passage lacte sil a eu lieu
(modalit du passage lacte, heure, modalit dalerte des secours, etc.);
lvaluation de la capacit de coopration du suicidant;
les facteurs individuels et familiaux:
la recherche dantcdents personnels et familiaux de suicide ou de
tentative,
la recherche de violence, dabus physiques, psychologiques ou sexuels,
de pertes ou dabandons prcoces, de conflits conjugaux,
lanalyse du style cognitif (impulsivit, rigidit de la pense, colre,
agressivit) et la recherche dune diminution de lestime de soi,
la recherche dun trouble psychiatrique avr (trouble affectif, abus
ou dpendance lalcool, polytoxicomanie, etc.),
la prsence de trouble de sant somatique (maladie, handicap,
etc.);
les facteurs psychosociaux :
le contexte de vie (difficults financires persistantes, isolement
socio-affectif, sparation, deuil, placement en institution, incarcration ou
difficults avec la loi, problmes dintgration sociale),
lexistence dun phnomne de contagion suicidaire (entourage dun
suicid),
la qualit de lentourage.
Lvaluation doit permettre destimer le degr durgence de la crise suici-
daire en intgrant lintensit du niveau de souffrance, le degr dintention-
nalit, limpulsivit.
On dcrit lurgence comme leve si:
lacte est planifi avec prvisibilit claire du passage lacte;
le sujet est trs agit ou loppos coup de ses motions, rationalisant
sa dcision;
la douleur ressentie est intense et continue;
sil y a absence de solution alternative au passage lacte;
un grand isolement;
le sujet est g de plus de 75 ans.
Le dernier lment de lvaluation est la dangerosit. On doit connatre et
estimer la dangerosit du moyen suicidaire et sa disponibilit. Si le moyen
suicidaire est facile et/ou immdiat, la dangerosit de la crise est considre
comme leve.
Suicide : de la crise la prise en charge 121

Prise en charge
La rponse la crise suicidaire associe une intervention immdiate et linscrip-
tion dans un suivi au long cours, impliquant lindividu et son entourage.
Quel que soit lintervenant, la rencontre avec le sujet en crise suicidaire
doit avoir lieu dans un climat de confiance et de confidentialit. Lchange
doit tre le plus simple et direct possible, tout en vitant tout jugement de
valeur.
Les mdecins gnralistes sont au premier plan de lvaluation et de la prise
en charge de la crise suicidaire. Ils sont amens rencontrer initialement
le sujet en crise, le plus souvent pour une plainte dallure somatique, car ce
sont des interlocuteurs de proximit. La rponse doit porter sur une coute
active, la recherche didations suicidaire, lvaluation de la situation et du
degr durgence, en sappuyant sur des outils spcifiques (cf. encadr). Le
mdecin gnraliste doit, par sa connaissance des rseaux sanitaires et sociaux,
initier la prise en charge. Il est charg de lorientation du patient vers un
rseau daide, une consultation spcialise, un service durgence, un service
dhospitalisation, etc. Il possde galement un rle majeur pour favoriser
lacceptation et la compliance du sujet une prise en charge spcialise.
Si du fait dun passage lacte ou dune crise suicidaire svre le patient
est admis dans un service durgence, il doit tre plac au calme, pris en
charge par des interlocuteurs prennes. Lensemble des soignants de ce type
de structure doit tre sensibilis la gestion de la crise suicidaire. Lvalua-
tion est celle dcrite ci-dessus et peut amener, selon les moyens disponibles,
une consultation spcialise de psychiatre, notamment en cas de crise
suicidaire avec degr durgence lev. Cette intervention permet daffiner
lvaluation psychopathologique et dinscrire le sujet dans le dbut dune
prise en charge au long cours. Le recours des outils standardiss de type
chelle de dsespoir de Beck doit tre associ aux valuations cliniques.
Les traitements mdicamenteux sont peu efficaces dans la phase aigu de
la crise suicidaire. Ils ne sont indiqus quen cas dagitation majeure. Sauf
souffrance importante persistante, le recours en urgence, par trop frquent,
aux anxiolytiques ne peut seul suffire traiter une crise suicidaire. Aucun
traitement ne peut se substituer lchange et au soulagement induit par
la rencontre du suicidant avec un interlocuteur empathique et concern.
Le recours un traitement psychotrope spcifique (antidpresseur, lithium,
neuroleptique, etc.) doit cependant tre envisag devant un trouble psychia-
trique, ce dans un second temps, le plus souvent lors dune hospitalisation.
Une hospitalisation dvaluation peut tre envisage afin dviter un
assage lacte ou sa rcidive. Elle a pour optique de protger le patient,
p
daffiner lvaluation du processus suicidaire, dtablir une relation daide
ou de traiter spcifiquement un trouble psychiatrique avr.
122 Psychopathologie de ladulte

Elle est ncessaire en cas de structuration suicidaire (existence dun sc-


nario suicidaire construit avec absence dalternative ce projet, de moyen
suicidaire prcis et facile daccs), mais aussi de sujet prsentant un trouble
psychiatrique en phase aigu et de non-coopration du patient. Il est envi-
sageable davoir recours, en cas de refus dhospitalisation par le sujet et de
dangerosit de la crise suicidaire, aux mesures dadmissions sous contrainte
(HDT ou HO); cependant ces mesures devront tre expliques au patient
qui doit tre inform de leur caractre temporaire.
Une courte hospitalisation de 48heures est galement prconise en cas
de crise suicidaire chez ladolescent.
Une surveillance constante du comportement sera prescrite son dcours
(5 % des suicides ont lieu lhpital). Des mesures particulires peuvent
alors tre prescrites (inventaire, retrait de tout objet contendant, des ceintures,
lacets, etc.) afin de protger le patient.
Un suivi ambulatoire sans hospitalisation est cependant souvent possible
si lentourage est soutenant, dans un contexte de ddramatisation et de
recherche de solution, et que le patient accepte un rendez-vous de suivi
programm.
Ces mesures saccompagneront dune action sociale ventuelle (aide la
rinsertion, au logement, etc.) afin dagir sur la dimension psychosociale de
la crise suicidaire.
Une prise en charge psychothrapeutique doit tre conseille de faon
systmatique tous les suicidants. Elle doit tre adapte au sujet, au contexte
et peut tre plus ou moins structure en fonction des possibilits des
rseaux (mdecin gnraliste, psychologue, association de soutien, psychiatre,
etc.). Quelle que soit leur nature, les prises en charge de ce type ont montr
un impact en termes de prvention de la rcidive. Elles sont dautant plus
suivies quelles sont proposes par un intervenant qui a rencontr le patient
au dbut de la crise suicidaire.
Le suivi au long cours des suicidants est le meilleur facteur de prvention
des rcidives, notamment au cours de la premire anne qui suit le dbut de
la crise. Toute crise suicidaire doit donc amener une proposition de suivi
adapt au stade volutif et au contexte dans laquelle elle sinscrit. Le suivi
spcialis par un psychiatre sera ncessaire pour les sujets prsentant un
facteur de risque primaire ou le cumul de plusieurs facteurs.

Prvention du risque suicidaire


Le suicide est dsormais voqu ouvertement dans les mdias et cette ques-
tion fait lobjet de plans sanitaires promulgus par ltat. La question de sa
prvention nen reste pas moins pineuse, le suicide tant un processus dcrit
Suicide : de la crise la prise en charge 123

partiellement par les statistiques, avec une porte de la rflexion ainsi gnre
peu applicable lindividu. La Haute Autorit de Sant a cependant fait paratre
en 2000 une confrence de consensus sur la crise suicidaire (cf. encadr).
Lobjectif est la production de recommandations pour permettre lamlio-
ration du reprage et de lorganisation des prises en charge en vue dviter
ou de limiter la frquence du suicide. La prvention porte ainsi sur laction
envers certains facteurs de risque et sur le reprage des populations risque.
Ce travail est depuis enrichi de travaux spcifiques concernant certaines
populations risque (adolescent, dtenus).
La prvention du risque suicidaire repose en particulier sur:
la diffusion de la connaissance des facteurs de risque suicidaires;
la prise en charge prcoce de la crise suicidaire;
le traitement des facteurs de risques primaires, notamment les troubles
psychiatriques (dpression +++);
la surveillance des personnes les plus exposes une accumulation de
facteurs de risques (adolescents, patients hospitaliss en psychiatrie, toxico-
manes).
Cette politique de prvention repose sur lensemble du systme sanitaire,
y compris la mdecine du travail, mais aussi sur le systme scolaire et le
milieu associatif. LUNPS (Union national pour la prvention du Suicide)
regroupe ainsi plus de 30 associations qui animent le dbat sur la prvention
du suicide au niveau socital.

Confrence de consensus. La crise suicidaire:


comprendre et prendre en charge
Mene la demande de lH.A.S. (Haute Autorit de Sant), elle a pour objectif
de dfinir la notion de crise suicidaire et de promouvoir les prventions possi-
bles de passage lacte suicidaire, selon les donnes de la littrature.
La reconnaissance de la crise et son valuation sont primordiales.
La crise suicidaire est un processus complexe, parfois difficilement identifia-
ble. Ses manifestations les plus videntes sont lexpression dides suicidaires
accompagnes dune crise psychique (manifestations psychiatriques type de
trouble du sommeil, du comportement, etc.) dans un contexte de vulnrabilit
(dpression, vnements de vie douloureux, etc.). Les signes varient en fonc-
tion de lge (enfant, adolescent, adulte, sujet g), de lexistence de troubles
psychiatriques et du contexte de vie (arme, prison).
Chez un patient connu, toute modification ou aggravation dun trouble psy-
chiatrique ancien, la survenue dune symptomatologie physique inexplique,
dun vnement de vie stressant ou le changement de tonalit de la relation
entre le soignant et le patient doivent faire voquer une crise suicidaire.
x
124 Psychopathologie de ladulte

x
Chez le patient peu ou pas connu, le recours une consultation pour un motif
peu dfini, un tat dagitation ou danxit, des allusions directes un vcu
douloureux doivent amener lvoquer galement.
La reconnaissance dune crise suicidaire doit faire adopter une dmarche
active, questionner le ressenti du patient et rechercher des ides suicidaires.
Linstauration dun climat de confiance permet daborder la question du sui-
cide et ne renforce pas le risque suicidaire.
Linvestigation de la crise suicidaire sappuie sur le recours des outils de
reprage adapts (questionnaires Prime-MD, T4 ou MINI-GDS) qui recherchent
notamment des troubles du sommeil, un sentiment de fatigue continu, une
nervosit, une anhdonie, une baisse de lestime de soi et/ou une modification
de lapptit. On cherche en parallle des vnements de vie rcents pouvant
avoir favoris le processus. La crise suicidaire est interprter dans le contexte
socio-environnemental du patient.
On value galement lexistence dun trouble psychiatrique, le contexte suici-
daire (prsence et frquence des ides suicidaires, lintentionnalit du passage
lacte, conduites de prparation de lacte), des signes de vulnrabilit psy-
chique (trouble de limage de soi, changements de comportements, sentiment
de dsespoir) et des signes dimpulsivit (agressivit, instabilit comportemen-
tale).
Lvaluation de la dangerosit et de lurgence sappuie sur:
le niveau de souffrance;
le degr dintentionnalit (ides suicidaires envahissantes);
limpulsivit;
lexistence dlment prcipitant (conflit, chec, rupture, etc.);
la prsence de moyens ltaux (armes, mdicaments, etc.);
la qualit du soutien de lentourage.
La prise en charge sappuie sur:
ladaptation aux diffrents contextes dans lesquels se situe le sujet en crise;
les relations de lindividu avec soin entourage;
une prise en charge multidisciplinaire;
linstauration dun sentiment de reconnaissance de la souffrance, du senti-
ment dtre compris et accept.
On recommande linformation des familles, notamment dadolescents, mais
aussi des intervenants du systme scolaire, des personnels paramdicaux et des
travailleurs sociaux sur les facteurs de risques et les facteurs protecteurs. La
formation des mdecins gnralistes doit porter sur le reprage des lments
de gravit de la crise, lcoute active, larticulation avec les partenaires locaux
et la prparation un suivi spcialis le cas chant.
La prise en charge prcoce doit amener un suivi au long cours dont les moda-
lits sont adaptes lensemble des critres de la crise suicidaire.
7 Syndromes
schizophrniques

Sous le nom de schizophrnie, on regroupe un ensemble de troubles


mentaux graves, caractriss par leur volution chronique et par lassociation
en proportion variable dun syndrome de dsorganisation (discordance),
de distorsion de la ralit (hallucinations, dlires) et dappauvrissement
(apragmatisme, froideur affective, retrait autistique).
Individualise au cours du xixe sicle par le psychiatre franais A.B. Morel
sous le nom de dmence prcoce, dfinie cliniquement sous le nom de
dementia praecox par le psychiatre allemand Emil Kraepelin (1899), la
schizophrnie doit son nom au psychiatre suisse de langue allemande,
Eugen Bleuler (1911). Les schizophrnies ont vu leur volution transforme
en 1952 par lintroduction du premier neuroleptique, la chlorpromazine,
par les Franais Jean Delay et Pierre Deniker.
Dtiologie inconnue et aux limites cliniques floues, les schizophrnies
ont suscit de nombreuses hypothses physiopathologiques de natures
biologique, psychologique ou socioculturelle. Elles sont envisages ici au
sens dfini par le DSM-IV-TR, lequel recouvre peu prs celui de la tradition
clinique franaise.

Description clinique
Il nexiste aucun signe pathognomonique des schizophrnies. La sympto-
matologie en est dune extrme richesse, fluctuante et chronique. Elle peut
se regrouper autour de trois grands syndromes: le syndrome de discordance,
le syndrome dlirant et le syndrome dficitaire. Cette division peut paratre
artificielle ou arbitraire en raison de la grande intrication des symptmes
entre eux et de la place variable qui leur est donne dans les diffrentes
conceptions psychopathologiques.

Syndrome de discordance
Le syndrome de discordance, appel aussi syndrome de dsorganisation, est
lexpression clinique du processus bleulrien de Spaltung; cest la dislocation
des fonctions psychiques qui ne sont plus intgres harmonieusement
comme chez le sujet normal et qui donne leur bizarrerie aux patients
atteints de schizophrnie. Cette discordance est aussi caractristique que
difficile dcrire. Elle sobserve souvent demble dans le contact, la faon
de shabiller, de se mouvoir.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
126 Psychopathologie de ladulte

Dans le domaine des sentiments, elle se manifeste par une ambivalence


affective, qui est lexpression simultane de deux sentiments contradictoires
lgard dune mme personne ou dun mme objet : haine et amour,
attirance et rpulsion, et par une absence de rapport entre lmotion expri-
me verbalement ou par la mimique et le contenu du discours (discordance
ido-affective). Le patient peut par exemple parler de la mort dun parent
proche avec un large sourire, ou mettre des rires inadapts.
Dans le domaine moteur, on peut observer un manirisme, des paraki-
nsies (mouvements involontaires parasitant lactivit motrice normale),
des strotypies, comme un balancement du tronc. Dans la schizophrnie
catatonique, les activits motrices sont profondment perturbes : oppo-
sitionnisme, ngativisme moteur, suspension des mouvements (stupeur
catatonique), parfois interrompue par une agitation violente et extrme
(fureur catatonique), postures conserves pendant des heures ou flexibilit
cireuse (maintien des attitudes imposes) dans la catalepsie, obissance auto-
matique aux ordres avec imitation des gestes (chopraxie) et de la mimique
(chomimie) de linterlocuteur.
Dans le domaine du langage, de nombreuses anomalies tmoignent de
la dsorganisation de la pense et du discours. Les ides sont mal associes
entre elles (relchement des associations, diffluence), parfois juxtaposes sans
lien logique (coq--lne). Les propos ne sont pas toujours adapts la situa-
tion de communication. On peut noter des rponses ct des questions
poses. Le raisonnement est abstrait, ambivalent, illogique, pseudo-rationnel
(rationalisme morbide), parfois impntrable (hermtisme). Dans sa forme, le
discours est galement perturb. Le patient peut utiliser des mots nexistant
pas dans la langue (nologismes), employer mauvais escient des mots exis-
tants (paralogisme) ou ne pas respecter les rgles syntaxiques (agrammatisme).
Au pire, les propos sont incomprhensibles et dcousus (schizophasie). Enfin,
on peut observer une extinction progressive du discours (fading) ou son inter-
ruption (barrage) avec reprise sur le mme thme ou un thme diffrent.

Syndrome dlirant
Les dlires schizophrniques sont habituellement polythmatiques, mal
systmatiss, flous, bizarres, portant ainsi la marque de la discordance.
Ils sont de mcanisme principalement hallucinatoire et interprtatif, et
saccompagnent le plus souvent dun automatisme mental. Sous leffet des
traitements et avec lvolution de la maladie, ils ont tendance sattnuer
et sappauvrir.
Parfois le dlire sinstalle progressivement, avec au dpart une sensation
trange dhostilit de lambiance, des ides de rfrence, des hallucinations
psychosensorielles, des interprtations, des ides de perscution ou de
grandeur, une sensation de transformation corporelle. Puis ltat dlirant
Syndromes schizophrniques 127

devient plus apparent et le syndrome dautomatisme mental se complte.


Parfois le dbut est brutal sous la forme dune bouffe dlirante aigu.
Les hallucinations et les interprtations sont les principaux mcanismes
dlirants mis en jeu, mais les autres mcanismes (imagination, intuition)
sont parfois prsents dans la construction dlirante. Lautomatisme
mental domin par les hallucinations intrapsychiques est caractristique
mais non spcifique des schizophrnies. Il peut conduire le sujet penser
quil est dirig de lextrieur dans ses penses et ses actions par une autre
personne, identifie ou non (syndrome dinfluence). Les autres thmes
dlirants frquemment rencontrs sont la perscution, la mgalomanie,
lhypochondrie, les dlires de transformation corporelle, les dlires mysti-
ques, rotomaniaques, de revendication.
Mais, contrairement aux autres dlires chroniques, dans les schizophrnies,
les ides dlirantes paraissent dtaches du rel, nont pas de systmati-
sation, sont parfois juxtaposes sans lien, formant un systme complexe
et hermtique. La participation motionnelle est souvent faible (dlire
froid), mais de faon souvent impulsive ou sous leffet dhallucinations
intrapsychiques, le patient peut commettre des actes mdico-lgaux
(suicides, meurtres, agressions, automutilations) frappants par leur brutalit
et leur imprvisibilit. En gnral, ladhsion au dlire est totale et la
critique nulle, mme si le patient ne cherche pas forcment faire partager
sa conviction.

Syndrome dficitaire
La vie affective et sociale des patients atteints de schizophrnie est marque
par le retrait et le repli sur soi. Les termes de perte du contact vital avec la
ralit et de perte de llan vital (athymhormie) synthtisent au mieux le
syndrome dficitaire. Il se traduit dans le domaine affectif par un mous-
sement, une froideur, une indiffrence, dans le domaine intellectuel par
un appauvrissement de la pense, qui devient drelle, bizarre, abstraite,
rptitive. La vie sexuelle est pauvre, souvent solitaire ou traverse
de fantasmes bizarres. Dans le domaine moteur et comportemental,
le syndrome dficitaire se traduit par un apragmatisme, une anergie, une
absence dhygine, une clinophilie. Dans le domaine professionnel et social,
il se marque par un handicap, une absence de facults dadaptation. Dans
ses contacts avec les autres, le patient a souvent un vcu de perscution ou
dagression. Il en rsulte un isolement quasi complet.
Coups du rel, les patients se rfugient dans un monde fantasmatique
inaccessible aux autres : on parle dautisme pour dcrire ce phnomne.
Dans le domaine du langage, le syndrome dficitaire se traduit par un
discours pauvre dans sa forme et son fond, une monotonie de la voix, une
expressivit rduite, sans mimique ni gestuelle, avec fuite du regard.
128 Psychopathologie de ladulte

Autres symptmes
La clinique schizophrnique est trs riche, et parmi les autres symptmes
que ceux qui viennent dtre dcrits, il faut mentionner les manifesta-
tions dangoisse, trs frquentes, dclenches souvent par toute situation
nouvelle, toute situation de choix ou en rponse aux symptmes dlirants.
Langoisse schizophrnique est habituellement intense, profonde. On
parle dangoisse de morcellement, de nantisation, pour exprimer les ph-
nomnes de dpersonnalisation ou de dralisation qui laccompagnent
parfois.
Lhumeur des patients peut varier dans le sens de lexcitation ou plus
souvent de la dpression sous linfluence de divers facteurs: gnie volutif
de la maladie, effets directs ou indirects des thrapeutiques et des difficults
de vie des patients. Lorsque ces fluctuations sont trs marques, on parle de
schizophrnie dysthymique ou de trouble schizo-affectif.
Dans certaines formes cliniques dites pseudo-nvrotiques, il peut
sajouter des phobies, des obsessions, des conversions ou des manifestations
hypochondriaques, ayant toujours un caractre atypique. Certains cas se
manifestent aussi par des troubles importants des conduites sociales: cest
la forme psychopathique de la schizophrnie (hbodophrnie). Enfin, les
schizophrnies se compliquent parfois de toxicomanie ou dalcoolisme. Ces
substances sont prises pour combler le vide psychique ou apaiser langoisse
psychotique.

Mode dentre dans la schizophrnie


et personnalit prmorbide
La personnalit des patients avant lclosion des troubles schizophrniques
a t trs tudie. Tantt on ne note rien de franchement pathologique,
tantt le futur schizophrne se distingue dj des autres personnes de son
ge. Il a peu damis et vit en retrait. Peu actif, il est froid, distant, dtach.
Ce tableau correspond aux traits de personnalit schizode. On parle de
personnalit schizotypique quand sy ajoutent une mfiance, des ides de
rfrence ou de perscution, des perturbations perceptives, des bizarreries
dans le comportement, les intrts ou le mode de pense.
Dans la schizophrnie dbut progressif ou insidieux, qui survient
souvent la fin de ladolescence chez des sujets la personnalit prmorbide
pathologique, on assiste une rupture progressive avec lenvironnement
familial, scolaire, social ou professionnel, un isolement de plus en plus
grand, lapparition de bizarreries flagrantes: le sujet refuse par exemple de
poursuivre ses tudes ou connat une baisse brutale et inattendue du rende-
ment scolaire, lit des ouvrages sotriques, reste dans sa chambre, tient des
Syndromes schizophrniques 129

propos incohrents, refuse de sortir prtextant quon lui en veut ou quon


linsulte dans la rue, a limpression que son visage se transforme et passe des
heures se regarder dans la glace. Mconnaissant le caractre pathologique
de son attitude, de plus en plus hostile et agressif devant limpatience ou
les exhortations de lentourage, le patient mettra longtemps, parfois des
annes, avant daccepter consultations et traitement.
loppos, les troubles schizophrniques peuvent connatre un dbut bru-
tal sous la forme dune bouffe dlirante aigu. Le tableau clinique est alors
domin par les lments dlirants (dlire polymorphe), lagitation, et dans ce
cas, la discordance. Les lments du syndrome ngatif sont alors absents mais
vont apparatre au cours de lvolution de la maladie, marque galement
par la persistance de certains symptmes dlirants malgr le traitement.
Enfin, lentre dans la schizophrnie peut se faire sous une smiologie
demprunt, soit un tat dpressif, un tat dexcitation, des troubles du
comportement alimentaire (anorexie, boulimie), des manifestations obses-
sionnelles, des phobies (dysmorphophobies, phobies sociales), des troubles du
comportement comme une fugue, des actes dlictueux, une toxicomanie,
un alcoolisme. Ces symptmes frappent alors par leur caractre atypique.
Lanalyse smiologique rvle que les manifestations dallure phobique
ou obsessionnelle ne sont pas critiques et sont souvent sous-tendues par
une activit dlirante voluant bas bruit. Ainsi, lvitement des relations
sociales ou langoisse quelles provoquent sexpliquent par un sentiment
diffus dhostilit et des ides de rfrence. La fugue frappe par sa soudainet
et son imprparation. Il peut sagir aussi dun voyage pathologique avec
le projet inadapt et irraliste daller stablir dans un pays tranger. Les
obsessions peuvent avoir un caractre discordant et inhabituel comme de
faire rpter un proche une litanie de chiffres ou de formules verbales. Les
troubles thymiques saccompagnent souvent de manifestations dlirantes,
non congruentes lhumeur. Les tats dpressifs atypiques peuvent
saggraver sous antidpresseurs et surtout nvoluent pas vers un retour
ltat antrieur, mais au contraire laissent apparatre les autres symptmes
schizophrniques.
Limportant retenir est lextrme prudence avec laquelle il faut porter le
diagnostic de schizophrnie. Il convient toujours dvoquer les diagnostics
diffrentiels devant les diffrents modes dentre possibles dans la maladie
et surtout dattendre une dure dvolution suffisante, six mois un an,
avant de porter le diagnostic de schizophrnie.

Formes cliniques
Classiquement, on oppose deux grandes formes cliniques, lhbphrnie et
la schizophrnie paranode.
130 Psychopathologie de ladulte

Lhbphrnie, appele type dsorganis par le DSM-IV-TR, est domine


par le syndrome dficitaire et la discordance. Elle survient habituellement
vers 18 ans, chez les sujets la personnalit prmorbide pathologique. Les
signes dlirants sont prsents, mais limits des phnomnes perscutifs,
de rfrence ou dinfluence peu labors. Typiquement, le sujet vit dans un
repli autistique au domicile parental vitant tout contact avec lextrieur.
Riv devant la tlvision quand il nest pas couch dans sa chambre, il est
sans envie, ni lan. Ce calme apparent, empreint de manirisme et qui
masque souvent une grande angoisse, est parfois troubl par des explosions
de violence. Les propos du patient sont pauvres, incohrents, agressifs. Le
suivi thrapeutique est accept avec rticence quand il nest pas catgori-
quement refus. Le traitement mdicamenteux a dailleurs souvent moins
dimpact sur cette forme clinique.
Dans la schizophrnie paranode, les symptmes ngatifs apparaissent en
cours dvolution, mais restent moins profonds que dans lhbphrnie,
tandis que la discordance et surtout les ides dlirantes sont au premier plan
de faon permanente ou intermittente. De dbut plus tardif, alors quil peut
exister dj une insertion professionnelle ou familiale, la schizophrnie
paranode est moins handicapante sur le plan social, car plus sensible au
traitement et moins dficitaire. Une fois quelle est stabilise, elle peut tre
compatible avec une vie professionnelle amnage.
En ralit, il existe beaucoup de formes intermdiaires et chez un mme
patient, un tableau paranode initial peut succder une volution hb
phrnique, ce qui rend en partie artificielle cette distinction.
Lhbodophrnie est la forme domine par les comportements antisociaux
(vols, agressions, toxicomanies, etc.).
La forme catatonique, beaucoup plus rare aujourdhui, est marque par les
perturbations motrices (ngativisme, cholalie, chopraxie, stupeur, cata-
lepsie, strotypies, fureur catatonique).
Le DSM-IV-TR comporte aussi le type indiffrenci pour les patients ne
correspondant ni au type paranode, dsorganis ou catatonique. Enfin,
le type rsiduel concerne les patients qui au moment de lexamen clinique
nont pas de symptmes dlirants, discordants ou catatoniques, mais chez
qui persistent des lments de la maladie sous une forme attnue ct
dlments dficitaires. Il sagit, comme son nom lindique, dune des
possibilits volutives des schizophrnies.

volution
Le profil volutif des schizophrnies est trs variable selon les patients. Il
dpend la fois de la forme clinique, de la ractivit aux traitements, des
ractions et du soutien de lentourage, des facteurs culturels et sociaux, et
Syndromes schizophrniques 131

probablement aussi de la profondeur et de ltendue de latteinte crbrale.


Nanmoins, on distingue habituellement quatre phases successives. Si ce
trouble commence habituellement entre 18 et 35 ans, il existe des formes
dbut prcoce, souvent plus graves, et dautres dbut tardif.
La phase prmorbide peut tre strictement normale ou comporter des traits de
personnalit schizode ou schizotypique installs depuis de longues annes.
La phase prodromale, de dure variable (de quelques semaines plusieurs
mois), voire inexistante en cas de dbut brutal, correspond linstallation
progressive des premiers symptmes de discordance et de dficit, annon-
ciateurs de la maladie. Par exemple, aprs un vnement en apparence
banal dispute avec un ami , ou plus marquant chec sentimental,
difficults scolaires , le patient dveloppe des ractions inattendues, en
se repliant sur lui-mme, en adoptant de nouveaux comportements, de
nouveaux intrts, en rupture progressive avec sa vie passe. Puis aprs
quelques semaines ou quelques mois, les lments de bizarrerie deviennent
de plus en plus vidents et apparaissent des symptmes en rapport avec des
ides dlirantes ou un automatisme mental.
la phase dtat, le tableau clinique est complet et les trois syndromes sont
prsents des degrs variables selon la forme clinique. Daprs le DSM-IV-TR,
la phase dtat doit durer au moins un mois, et le total de la perturbation au
moins six mois, phases prodromique et rsiduelle comprises.
Enfin, il peut exister ou non une phase rsiduelle de dure variable.
Selon la nature unique, permanente ou rmittente de la phase dtat, on
distingue lvolution pisodique avec symptmes rsiduels entre les pi-
sodes, lvolution pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes,
lvolution continue, lpisode isol en rmission partielle ou en rmission
complte. Comme lindique cette dernire possibilit volutive, certains
cas de schizophrnie gurissent ou connaissent des rmissions quasi
compltes, les seules squelles tant reprsentes par exemple par des
symptmes sensitifs ou une personnalit pathologique de type schizode
ou schizotypique, voire obsessionnelle ou phobique.
En rgle gnrale, cependant, le pronostic reste pjoratif, notamment en
ce qui concerne ladaptation sociale, la vie relationnelle et professionnelle.
Dans les pays comme la France, la couverture sociale et les diffrentes for-
mes daides dont bnficient les patients permettent dviter une volution
vers la marginalisation et la clochardisation, telle quon lobserve dans les
pays comme lItalie ou les tats-Unis, dans la premire, cause dune ido-
logie anti-psychiatrique et anti-hospitalire, dans les seconds en raison de
limpossibilit pour une large fraction de la population daccder aux soins.
Lesprance de vie des sujets atteints de schizophrnie est en moyenne
trs infrieure celle de la population gnrale car le risque suicidaire y est
132 Psychopathologie de ladulte

nettement plus lev. Lautolyse a lieu parfois au cours dune dcompen-


sation dpressive (dpression post-psychotique) qui maille assez souvent
lvolution de la schizophrnie.

pidmiologie
Les nombreuses tudes pidmiologiques menes propos des schizophrnies
indiquent que ce groupe de maladies, dont la dfinition peut varier dune
tude lautre, est prsent dans toutes les cultures, mme si des diffrences
symptomatiques peuvent sobserver, avec une prvalence allant de 0,2
2 % en fonction des disparits rgionales. On considre que lincidence
annuelle est denviron 1 pour 10 000 habitants. La prvalence est plus
leve en milieu urbain quen milieu rural pour des raisons mal connues.
Dans les pays occidentaux, la maladie parat plus chronique et de moins
bon pronostic que dans les autres pays.
Le sex-ratio dpend de la dfinition que lon donne ce trouble et de la
source de recrutement des tudes. Dans les chantillons hospitaliers, on
note un taux plus lev de patients de sexe masculin, alors que les tudes
en population gnrale indiquent un sex-ratio gal 1.

Physiopathologie et tiologies
Le modle physiopathologique dominant associe actuellement les approches
neuro-anatomiques lies aux progrs des techniques dimagerie, les approches
pharmacologiques et neuropsychologiques.
Longtemps, la thorie dopaminergique a occup le devant de la scne. Elle
repose sur le fait que les neuroleptiques traditionnels bloquent les rcepteurs
dopaminergiques et que leur efficacit clinique est proportionnelle cet
effet bloquant. Mais, outre son aspect purement biochimique, cette thorie
nest pas parvenue rendre compte de lensemble des anomalies cliniques
observes, dautant plus que les neuroleptiques sont actifs galement dans
dautres troubles : dlires chroniques, tats maniaques par exemple, sans
tre pleinement curatifs dans les tats schizophrniques. Laccent est mis
dsormais sur limplication des voies srotoninergiques et dopaminergiques,
sur lesquelles agissent les neuroleptiques dits atypiques, comme la clozapine,
le risperdal, lolanzapine notamment.
En revanche, grce la combinaison des mesures en psychopathologie
clinique quantitative et de limagerie fonctionnelle, il a t possible de
corrler les trois diffrents groupes de symptmes schizophrniques avec des
anomalies crbrales localises: le syndrome dlirant avec une augmentation
des dbits sanguins crbraux dans la rgion parahippocampique gauche
avec extension dans le lobe temporal, le syndrome de discordance avec une
Syndromes schizophrniques 133

ypoperfusion paritale et frontale, le syndrome dficitaire avec une diminu-


h
tion des dbits dans le cortex prfrontal, de faon plus marque gauche.
Les travaux rcents permettent donc dentrevoir la possibilit dune
synthse neuropsychologique applicable au groupe des schizophrnies malgr
son htrognit clinique. La recherche des causes des schizophrnies,
encore infructueuse, insiste aussi sur cette htrognit et propose des
hypothses applicables uniquement des sous-groupes de patients. La
premire piste est gntique. Les tudes classiques ont montr que plus
la parent biologique dun sujet est proche de celle dun sujet atteint de
schizophrnie, plus le risque pour lui de dvelopper la maladie est lev:
le risque morbide est denviron 50 % pour le jumeau homozygote dun
schizophrne, denviron 15% si lun des deux parents est schizophrne, de
10% si un frre ou une sur est schizophrne. La concordance du trouble est
de 50% chez les jumeaux monozygotes et denviron 20% chez les jumeaux
dizygotes. Dans les tudes dadoption, on trouve plus de sujets atteints
parmi les parents biologiques que parmi les parents adoptifs denfants
adopts tant devenus schizophrnes. Si cette participation gntique parat
indniable, elle est partielle comme le montrent la concordance de 50%
seulement entre jumeaux monozygotes et le nombre lev de cas sporadi-
ques, sans antcdents familiaux. Les tudes reposant sur les techniques de
biologie molculaire sont difficiles mener, dune part en raison dun mode
de transmission inconnu et probablement complexe, car multignique et
pntrance incomplte, dautre part cause de la difficult tracer prci-
sment les limites du trouble. Certaines tudes, qui attendent leur confir-
mation ou qui nont pas pu tre reproduites, ont attir lattention sur les
chromosomes X, 5, 6 et 22. Pour linstant, certains gnes prcis pouvant
contribuer lapparition des schizophrnies ont t dcouverts.
Depuis les annes 1970, lhypothse neuro-dveloppementale de la
schizophrnie a pris de plus en plus dimportance. Ce changement de
conception est li lavnement des techniques modernes dimagerie,
notamment tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique. En
apportant la preuve de lsions macroscopiques dans la schizophrnie, les
tudes radiologiques ont suscit un renouveau des travaux histologiques,
dcevants jusqualors. la suite de ces recherches, lide que la schizophrnie
soit due une anomalie du dveloppement crbral sest progressivement
impose.
La premire tude tomodensitomtrique remonte 1976 et a t suivie de
plusieurs centaines dautres tudes radiologiques. Ces multiples travaux ont
tabli pour la majorit dentre eux que le volume cortical est en moyenne plus
faible chez les sujets atteints de schizophrnie. Cette diminution est prsente
ds le dbut de la maladie et semble proportionnelle au degr daltration
initiale. Comme lont montr quelques observations privilgies, elle
134 Psychopathologie de ladulte

prexiste probablement lclosion des symptmes. Les tudes prospectives


ont montr quelle est plutt stable au cours de lvolution des troubles. Cette
anomalie nest pas diffuse mais touche les rgions les plus antrieures, notam-
ment les cortex frontaux, temporaux, cingulaires et limbiques. Les rsultats
de limagerie crbrale ont suscit de nombreuses tudes histologiques dont
voici les principaux rsultats: largissement ventriculaire et de certains sillons
corticaux, absence de gliose, anomalies dans le systme limbique (rduction
de certains composants tissulaires, perturbations cyto-architectoniques),
anomalies thalamiques (rduction de volume, pertes cellulaires), modifica-
tions cyto-architectoniques dans les aires frontales et temporales, absence de
lasymtrie physiologique dans certaines rgions corticales. Les anomalies
cyto-architectoniques dcrites dans la schizophrnie sont compatibles avec
des perturbations des phases de migration et de diffrenciation cellulaires, sur-
venant au cours des deuxime et troisime trimestres de la grossesse. Mme si
ces anomalies quantitatives et qualitatives ne se retrouvent pas toujours dune
tude lautre et sont parfois contradictoires, probablement pour des raisons
mthodologiques et cause de lhtrognit du groupe des schizophrnies,
elles traduisent pour la plupart une perturbation du dveloppement neuronal
in utero.
De nombreuses interrogations subsistent sur la nature, la date et le
mcanisme des anomalies supposes du dveloppement crbral, sur leurs
causes, cest--dire sur les facteurs tiologiques des schizophrnies, enfin sur
le lien entre ces anomalies et lexpression clinique des troubles. Si lon admet
la possibilit dune altration des processus de migration et de diffrenciation
neuronales au cours du deuxime trimestre de la grossesse, on peut se demander
si les lsions entranes et leurs consquences fonctionnelles sont ncessaires
et suffisantes pour provoquer cette maladie, dont il faut rappeler quelle se
dclenche seulement la fin de ladolescence ou au dbut de lge adulte.
Dautre part, plusieurs tudes pidmiologiques mettent galement en cause la
priode prinatale. propos des tiologies, de nombreux facteurs gntiques
et environnementaux, de faon isole ou en association, sont probablement
susceptibles de modifier le dveloppement crbral normal. On doit mettre au
premier rang les facteurs gntiques qui contrlent le dveloppement cortical,
en sachant que le nombre de gnes impliqus est trs lev (plusieurs milliers),
et quen grande partie ces gnes restent encore inconnus. Par ailleurs, de
nombreux travaux pidmiologiques laisseraient supposer quune infection
par le virus de la grippe au cours de la grossesse provoquerait certains cas de
schizophrnie mme si ces travaux sont contests. Dautres virus neurotropes
ont t mis en cause comme ceux de la poliomylite ou les bornavirus. Parmi
les autres facteurs tiologiques avancs, citons les complications obsttricales,
lincompatibilit Rhsus, la malnutrition pendant la gestation.
Des voies nouvelles de recherches biologiques et neuropsychologiques ont
t ouvertes ces dernires annes grce lhypothse neuro-dveloppementale
Syndromes schizophrniques 135

de la schizophrnie. Elles devraient permettre de mieux connatre les


mcanismes neuronaux de ce syndrome htrogne et den apprhender les
facteurs tiologiques, gntiques et environnementaux.

Diagnostic positif et diffrentiel


Rptons lextrme prudence avec laquelle il faut porter le diagnostic de
schizophrnie, surtout en dbut dvolution, o surviennent les principales
difficults diagnostiques.
Le diagnostic positif repose sur la prsence de symptmes vidents appar-
tenant aux trois syndromes (les 3 D: discordance, dlire, dficit) et dont la
dure est dau moins six mois, phases prodromique et rsiduelle comprises, la
phase o tous les symptmes sont prsents devant durer au moins un mois.
Sur la dure dvolution, il faut liminer les bouffes dlirantes aigus, qui
peuvent comporter tous les symptmes des schizophrnies mais rcuprent
avant six mois. Le DSM-IV-TR distingue parmi les autres troubles psychoti-
ques les troubles schizophrniformes, peu prs quivalents aux bouffes
dlirantes aigus, dont la dure se situe entre un et six mois, et le trouble
psychotique bref dont la dure est infrieure un mois.
Il convient galement dexclure le diagnostic de schizophrnie devant
des symptmes dallure schizophrnique mais lis une affection mdicale
(tumeur crbrale, syndrome de Cushing par exemple), ou une prise
de toxiques comme les amphtamines, la cocane, la phencyclidine, les
hallucinognes, lecstasy, en sachant que la prise de toxiques peut aussi
compliquer ou rvler une schizophrnie.
En cas de coexistence de symptmes dlirants et de symptmes de
troubles de lhumeur, il faut diffrencier les schizophrnies saccompagnant
de fluctuations plus ou moins intenses de lhumeur ou de dcompensations
dpressives, de certaines psychoses maniaco-dpressives dont les pisodes
dpressifs ou maniaques saccompagnent dides dlirantes ou de symp-
tmes voquant la discordance. Mais dans ce dernier cas, les symptmes
psychotiques sont contemporains des pisodes thymiques et disparaissent
avec eux; la mme remarque sapplique aux dpressions avec catatonie.
Mais dans certains cas, les symptmes schizophrniques et thymiques
sont intriqus sans que les uns ou les autres ne dominent nettement
lvolution de la maladie: on parle alors de trouble schizo-affectif, dont on
distingue deux sous-types: le type bipolaire et le type dpressif.
Les dlires chroniques se diffrencient des schizophrnies par labsence de
discordance, leur survenue gnralement plus tardive et le caractre structur
du dlire. Lhistoire de la maladie, notamment lge de dbut, doit faire
distinguer les schizophrnies des psychoses infantiles arrives lge adulte,
136 Psychopathologie de ladulte

dont la symptomatologie est souvent proche de celle des schizophrnies, mais


le dbut remonte lenfance, gnralement aux trois premires annes.
Certains troubles de la personnalit, schizode, schizotypique, paranoaque,
vitante, lorsquils sont marqus, peuvent voquer les schizophrnies, mais
ils ne saccompagnent pas de discordance marque, dides dlirantes ou
dhallucinations. Ils permettent gnralement une adaptation sociale
meilleure que dans les schizophrnies.

Traitement
Tous les moyens thrapeutiques disponibles, chimiothrapie, psychothrapie
et sociothrapie, sont mettre en uvre chez les patients atteints de
schizophrnie.
Les rponses thrapeutiques la dstructuration psychique et ses
consquences sur tous les aspects de lexistence ont longtemps consist dans
lenfermement asilaire ou dans la compassion au sein du milieu professionnel
et social. Les balbutiements des thrapeutiques biologiques (cure de Sackel
ou lectroconvulsivothrapie par exemple) ont permis dentrevoir de
nouvelles possibilits thrapeutiques. Mais cest lintroduction du premier
neuroleptique, la chlorpromazine, en 1952, lhpital Sainte-Anne Paris,
par Jean Delay et Pierre Deniker, qui a rvolutionn le traitement des
schizophrnies.
Lors des phases dtat de la maladie, il est prfrable, voire indispensa-
ble dans les cas les plus svres, de traiter le patient en milieu hospitalier.
Surtout au dbut des troubles, le patient ne se sent pas malade, et son
entourage peroit mal la gravit des symptmes et la ncessit dune prise
en charge en milieu spcialis. Souvent, les hospitalisations se font dans le
cadre de lurgence, quand les troubles du comportement sont manifestes
et que les ides dlirantes ou la dstructuration psychique font craindre un
passage lacte auto- ou htro-agressif. Il nest pas rare par consquent,
surtout en dbut dvolution, que lhospitalisation se fasse sous la contrainte
(hospitalisation la demande dun tiers ou hospitalisation doffice).
Personne nenvisage aujourdhui le traitement des schizophrnies sans
le recours au traitement neuroleptique. Actifs la fois sur les phnomnes
dlirants et dans une moindre mesure sur les symptmes de discordance,
les neuroleptiques classiques (Largactil, Haldol par exemple) ont peu de prise
sur les symptmes dficitaires, contrairement peut-tre aux neuroleptiques
dits atypiques (Risperdal, Lponex, Zyprexa, Abilify, Solian). Quelle que soit la
forme de la maladie, on va chercher prescrire, si possible en monothrapie,
un neuroleptique la dose minimale efficace, le plus tt possible au cours
de lvolution, car il sagit l dun facteur de meilleur pronostic. Les produits
les plus utiliss sont dsormais le Risperdal, le Zyprexa, lAbilify ou le Solian et
Syndromes schizophrniques 137

les molcules pouvant sadministrer sous forme injectable (neuroleptiques


daction prolonge: Haldol Dcanoas, Modcate, Piportil, Fluanxol, Clopixol,
RisperdalConsta). Cette dernire catgorie est particulirement utile chez les
patients objecteurs thrapeutiques qui ont tendance mal observer le
traitement et linterrompre inopinment, ce qui reprsente la principale
cause daggravation et de rcidive des pisodes florides. Aprs un premier
pisode aigu, le traitement est habituellement de deux ans, et de cinq ans
aprs un deuxime. Mais la nature chronique de la maladie implique que
trs souvent le traitement est prescrit pendant des priodes beaucoup plus
longues, voire vie.
Les effets secondaires, notamment vgtatifs pour les neuroleptiques
sdatifs (Nozinan, Tercian, Largactil) et extrapyramidaux pour les neuro-
leptiques incisifs (Haldol), imposent parfois la prescription de correcteurs:
Heptamyl, Praxinor ou DHE (dihydroergotamine) dans le premier cas,
Akinton, Lepticur, Parkinane ou Artane dans le second. Au cours des pisodes
aigus, qui imposent lhospitalisation, il est habituel dassocier un neuro-
leptique sdatif comme le Nozinan, le Largactil, pour calmer lagitation et
langoisse, et un neuroleptique incisif (Haldol) pour lutter contre les ides
dlirantes. Par la suite, un seul est conserv, le second le plus souvent.
En cas de syndrome dpressif, complication frquente et dangereuse en
raison du risque suicidaire, il est recommand de prescrire un traitement
antidpresseur, mais avec prudence pour ne pas ractiver la composante
dlirante.
En cas dangoisse importante ou dinsomnie gnante, les tranquillisants
donnent de bons rsultats et constituent un adjuvant utile au traitement
neuroleptique. En dehors de certains tats catatoniques, llectroconvulsi-
vothrapie na gure dindications dans les schizophrnies.
La chimiothrapie, indispensable, ne saurait rsumer elle seule le traite-
ment des schizophrnies.
Les mesures sociales visent donner aux patients des moyens de subsis-
tance (allocations pour adultes handicaps, pensions dinvalidit), et leur
procurer une insertion sociale compatible avec le handicap de la maladie.
Il existe de nombreuses structures auxquelles il est possible de faire appel
au cours de lvolution de la maladie : pratiques institutionnelles lors
des hospitalisations temps plein, hpitaux de jour, hpitaux de nuit,
foyers thrapeutiques, appartements thrapeutiques, centres daide par le
travail, ateliers protgs, emplois protgs. Un nombre non ngligeable
de schizophrnes nest pas capable de frquenter de telles structures, et les
dsirs de normalisation des soignants ne doivent pas dboucher sur un zle
activiste contre-productif. Il faut savoir tenir compte des difficults et du
peu de motivation des patients avant dentreprendre des programmes de
rinsertion trop ambitieux.
138 Psychopathologie de ladulte

Parmi les psychothrapies des patients atteints de schizophrnie, il faut


distinguer les psychothrapies de soutien des psychothrapies structures
telles que les psychothrapies dinspiration psychanalytique et les thrapies
cognitivo-comportementales.
La psychothrapie de soutien est indispensable. Elle a pour objet de
renforcer lobservance thrapeutique, surveiller la rponse au traitement
et sa tolrance, dtecter les signes avant-coureurs dune aggravation ou
dune rechute, aider le patient dans ses relations sociales et ses efforts de
rinsertion, le recadrer dans la ralit en lui procurant conseils, coute
empathique et attention.
Les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont mener avec
une grande prudence en raison du transfert massif observ chez ce type de
patient et du risque de dcompensation quelles comportent. En fait, elles
sont rserves un sous-groupe de patients peu dstructurs et dun bon
niveau intellectuel. Elles ncessitent de la part du psychothrapeute une
formation et une exprience dans ce domaine. Parfois, on peut faire appel
au psychodrame dinspiration psychanalytique en cas de manque de verba-
lisation du patient afin de lui permettre une mise en acte de ses difficults.
Lapproche cognitivo-comportementale se dveloppe de plus en plus. Elle
consiste aider le patient dans la gestion des symptmes, celle du traite-
ment, et dvelopper ses aptitudes sociales. Pratique en gnral sur des
groupes de quelques patients, elle ncessite la participation de thrapeutes
spcifiquement forms ce mode thrapeutique et donne des rsultats
modrs mais confirms par les tudes dvaluation. La prise en charge
spcifique du handicap psychiatrique reprsente une cible prioritaire dans
llaboration des protocoles comportementaux. Il sagit de permettre aux
patients lacquisition de comptences nouvelles dans les situations sociales
ou face aux difficults souleves par leurs symptmes et leur traitement,
afin de diminuer leur vulnrabilit au stress et de faciliter leur radaptation
psychosociale. Lapproche cognitive, plus rcente et dont limpact exact
na pas encore pu tre mesur, se consacre surtout aux ides dlirantes.
Certains programmes essaient dintgrer de faon progressive une approche
cognitive et comportementale afin de redonner aux patients une meilleure
matrise des processus lmentaires comme la reconnaissance de leurs
motions ou des facteurs de stress par exemple, avant daborder des tches
plus complexes comme les habilets sociales.
Limplication et lattitude de lentourage du patient ont une valeur
pronostique bien tablie. Il a t dmontr notamment que dans les familles
niveau lev dexpression motionnelle (commentaire critique lgard du
patient, attitude hostile, rejet, dsapprobation, hyper-anxit, surprotection,
culpabilisation, intrusivit), le taux de rechute tait plus lev. Cest
pourquoi il est utile de proposer au minimum une information dtaille
Syndromes schizophrniques 139

la famille, au mieux une thrapie familiale, pour faciliter la communication


intra-familiale et soutenir lentourage du patient. Il existe plusieurs types
de thrapies familiales selon le cadre thorique o elles sinsrent. Elles
font appel tantt aux thories systmiques de lcole de Palo Alto cre
autour de G. Bateson dans les annes 1950-1960, tantt aux thories
psychanalytiques, qui introduisent la notion dinconscient familial,
tantt aux thories comportementales. Dans ce dernier cas, il sagit de
reprer les interactions pathognes au sein de la famille et daborder de
faon structure des problmes cibles avec lensemble de la famille. Les
objectifs sont habituellement dduquer la famille sur la schizophrnie et
son traitement, de dvelopper les relations intra-familiales et dentraner la
famille rsoudre en commun les problmes. Le but global est damliorer
la qualit de lexpression motionnelle au sein de la famille en agissant sur
les capacits de relation, de communication, de cohrence et dadaptation
envers le patient. Les associations de famille de patients telles que
lUNAFAM (Union nationale des amis et familles de malades mentaux) ou
des patients comme la FNAP-PSY (Fdration nationale des associations et
des patients en psychiatrie) jouent aussi un rle utile dans ce domaine. Ces
associations aident les patients et surtout leur famille voquer ensemble
leurs difficults, et les informe sur lensemble des moyens disponibles pour
les rsoudre, notamment sur le plan social.
Seule la coordination de lensemble de ces moyens thrapeutiques dans
un projet cohrent coordonn par un psychiatre rfrent permet de procurer
aux patients atteints de schizophrnie laide susceptible dattnuer leurs
souffrances et de leur assurer la meilleure qualit de vie possible.

Bibliographie
Confrence de consensus (1994). Stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses
schizophrniques. Paris: Frison-Roche.
Garrab, J. (1992). Histoire de la schizophrnie. Paris: ditions Seghers.
Lieberman, J.A., Stroup, T.S., & Perkins, D.O. (2009). The American Psychiatric
Publishing Textbook of Schizophrenia. Arlington: American Psychiatric Publishing
Inc.
8 Dlires chroniques

Dans la tradition clinique franaise, on regroupe un ensemble de trois


affections sous le nom de dlires chroniques : la paranoa, la psychose
hallucinatoire chronique et la paraphrnie. Ces affections se diffrencient
des bouffes dlirantes aigus par leur dure dvolution, qui stend le plus
souvent sur plusieurs annes, et de la schizophrnie en raison dune absence
de discordance et de signes de la ligne dficitaire. Dans les autres pays, si
la paranoa constitue une entit clinique spare, on a souvent tendance
rattacher la psychose hallucinatoire chronique et la paraphrnie au groupe
des schizophrnies. Cest le cas notamment du DSM-IV-TR qui ninclut pas
ces deux dernires affections dans la liste des troubles dont il dfinit les
critres diagnostiques.
Pendant plus de deux millnaires, le terme paranoa a servi dsigner
la folie au sens large du terme, dabord en grec, puis dans le latin mdical.
Ce nest qu la fin du xixe sicle que le sens de paranoa sest restreint
certaines formes de drangements mentaux. P. Srieux et J. Capgras
ont publi en 1909 Les folies raisonnantes. Le dlire dinterprtation. Ils ont
pris comme synonyme de lentit morbide quils ont dcrite le terme
paranoa emprunt lallemand. Ils dcrivent un dlire chronique qui
survient chez des sujets prdisposs, voluant lentement, sans rpit,
base dinterprtations et se systmatisant progressivement. En 1912,
Gilbert Ballet a dcrit la psychose hallucinatoire chronique, diffrente
du dlire dinterprtation de Srieux et Capgras en raison de lexistence
dhallucinations comme mcanisme dlirant prdominant. Plus tard,
G. de Clrambault a isol le groupe des psychoses passionnelles, o le
mcanisme interprtatif est moins luvre que lexaltation, la passion
autour dides prvalentes. Ce groupe des psychoses passionnelles
comporte lrotomanie, le dlire de jalousie et le dlire de prjudice, lequel
correspond au dlire de revendication dcrit par Kraepelin, si bien quil
est traditionnel de distinguer au sein des dlires paranoaques, les dlires
dinterprtation, systmatiss, les dlires passionnels de revendication,
de jalousie et lrotomanie, et enfin une troisime forme, le dlire de
relation des sensitifs. Cette troisime forme est lie aux travaux de E.
Kretschmer, qui a identifi un type de personnalit, la personnalit
sensitive, susceptible dune dcompensation ractionnelle sous la forme
du dlire de relation des sensitifs, appel aussi parfois paranoa sensitive.
La paraphrnie, telle que dfinie par Kraepelin au dbut du xxe sicle
comme intermdiaire entre paranoa et dmence prcoce, a t adopte
par la tradition clinique franaise.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
142 Psychopathologie de ladulte

Description clinique
Dlires paranoaques
En rgle gnrale, les dlires paranoaques surviennent chez des sujets
dge moyen, aprs lge de 30 ans, et dbutent de faon progressive. Ils
se dclarent le plus souvent, mais pas toujours, chez des sujets ayant une
personnalit paranoaque, et sont lis parfois, mais pas toujours non plus,
des vnements particuliers ayant une valeur traumatique pour le sujet.
On distingue selon le thme dlirant les dlires dinterprtation, le dlire
de relation des sensitifs et les dlires passionnels, qui comportent les dlires
rotomaniaques, de jalousie et de revendication. Il faut y ajouter la forme
trs rare des dlires partags.

Dlire dinterprtation
Dans ce type de dlire, le mcanisme central, voire unique, est linterprtation
qui peu peu contribue un systme cohrent, structur, aboutissant cette
folie raisonnante, dcrite par les auteurs anciens. Ce qui caractrise le
mieux ces dlires est labsence de place laisse au hasard ou la contingence.
Toutes les situations que rencontre le sujet sont intgres progressive-
ment son systme dlirant par le jeu de raisonnements qui gardent les
apparences de la logique mais restent faux; ponctus par des parce que
et des donc , il aboutit des conclusions errones, mme si lon reste
dans le domaine du possible, limage dun scnario de film despionnage.
Le thme dlirant est quasiment toujours la perscution ou la malveillance.
Le dlire stend donc en rseau et envahit progressivement toute la vie
du sujet. La conviction est inbranlable et tout argument dvelopp pour
montrer le peu de vraisemblance du dlire est au contraire utilis par le sujet
dlirant paranoaque pour renforcer sa conviction. Le sujet a limpression
dtre espionn, suivi, surveill, cout. On lui envoie des messages cods,
des micros sont poss dans son appartement, sa nourriture est empoisonne.
Les dmonstrations quil en apporte ne peuvent jamais donner prise la
vrification car si lon dmontre au sujet quil se trompe, en gnral il rpond
que cela montre bien le caractre particulirement habile et rus de ses
perscuteurs. Ceux-ci sont soit des proches, un voisin, lemployeur, un
membre de la famille, soit des entits telles que la DST, la police, des services
secrets trangers, la mafia, la franc-maonnerie, un parti politique, une
profession, etc.
Si lhumeur est habituellement neutre, il arrive que des moments fconds
saccompagnent dune expansivit pouvant dailleurs faire redouter un
passage lacte. Il peut survenir aussi des pisodes anxieux ou dpressifs
ractionnels au dlire et ses consquences sur la vie personnelle du patient.
Ces pisodes sont dailleurs souvent loccasion de venir en aide au patient
Dlires chroniques 143

et de mettre en route un traitement. En gnral, le retentissement social,


familial et professionnel des dlires paranoaques est rel mais moindre
que dans les schizophrnies. En effet, les fonctions mentales permettent
un certain degr dadaptation et de matrise des vnements de la vie
personnelle et sociale mme si le dlire peut entraner un isolement social
ou des amnagements de la vie courante sous la forme de prcautions, de
dmnagements rpts, de changements demploi.

Dlire de relation des sensitifs


Le dlire de relation des sensitifs dcrit par Kretschmer survient sur un type
de personnalit particulier, la personnalit sensitive. Il sagit dune person-
nalit hsitante, sensible aux attitudes des autres, intriorisant les conflits
et ressassant douloureusement les difficults relationnelles. Trs souvent,
les sensitifs occupent des positions subalternes, leurs traits de caractre les
empchant daccder des postes plus levs. Les dlires de relation sont
en gnral lis des situations dchec, de frustration ou de rejet, dont le
retentissement chez le sujet est trs fort. Il rumine douloureusement ce qui
lui arrive, avec un sentiment de honte, dhumiliation ou de culpabilit,
limpression dtre victime de brimades ou de mpris. Il a limpression que
lon fait des allusions malveillantes, que lon se moque de lui. Il interprte les
faits et gestes de son entourage dans ce sens, malgr lvidence. En gnral,
ces dlires sont lis au milieu professionnel ou parfois au milieu familial et
amical. Souvent, ils sont transitoires, maillant lexistence du sensitif, et
sont marqus par une tonalit dpressive. Sils compromettent souvent la
vie sociale et professionnelle du sujet, ils sont nanmoins compatibles avec
une vie subnormale.

Dlires passionnels
Les dlires passionnels, quils soient de jalousie, de revendication ou quil
sagisse drotomanie, se caractrisent par leur extension en secteur, la forte
participation affective au dlire, la prsence de mcanismes intuitifs et
interprtatifs. Le sujet est en proie une ide prvalente : on le trompe,
il a t victime dune erreur mdicale, il est aim par telle personne en
vue. Cette ide prvalente est fortement investie affectivement et le patient
y consacre toute son nergie, mais tout ce qui est en dehors du champ
de lide prvalente nest pas affect par les troubles et la vie mentale est
par ailleurs sans anomalie. La participation affective est si forte que par-
fois elle entrane des comportements violents htro- ou auto-agressifs. Il
existe toujours chez ces patients une dangerosit potentielle. Cest souvent
la suite dune intuition brutale que va stablir le postulat initial, qui
sera renforc ensuite par une srie dinterprtations donnant au dlire sa
vraisemblance et sa cohrence. Comme dans la paranoa, il ny a en gnral
pas dhallucinations au cours de lvolution des dlires passionnels.
144 Psychopathologie de ladulte

Dlire rotomaniaque
Lrotomanie est lillusion dlirante dtre aim. Ce trouble est assez rare et
touche surtout les sujets de sexe fminin. En gnral, le patient est convaincu
dtre aim par une personne clbre et occupant une position sociale
leve: une vedette de cinma, un homme politique, un mdecin clbre,
un chanteur, un acadmicien, un prsentateur de journal tlvis. Le dlire
commence par un moment de rvlation. partir dun fait anodin comme
un regard appuy, un dtail vestimentaire, la signature dun autographe,
le sujet va acqurir intuitivement la certitude quil est aim par ce
personnage prestigieux. Le sujet va alors entrer dans une phase despoir, au
cours de laquelle il cherche rester en contact avec le personnage dont il se
croit aim: il lui crit, lappelle, lui envoie des cadeaux, le suit dans la rue,
essaie de laborder. Au dbut, les dngations ou les ractions de fuite du
personnage renforcent la conviction du sujet, qui explique que la personne
quil aime doit cacher son amour et rester discrte. Mais voyant ses espoirs
dus, le sujet entre dans une phase de dpit puis de rancune, o il peut
devenir menaant et injurieux. Cest cette phase quil existe un risque
de passage lacte soit contre la personne dont le sujet se croit aim, soit
contre des proches de cette personne, son conjoint notamment.

Dlire de jalousie
Le sujet a insidieusement, puis de faon de plus en plus prcise, la
conviction que son partenaire le trompe. partir de ce moment-l tous
les vnements, mme les plus bnins, sont considrs comme significatifs
et alimentent lide dlirante de jalousie. Le sujet, mfiant, surveille son
conjoint, le file dans la rue, examine son courrier, son linge, essaie de se
renseigner sur ses frquentations. Les protestations du conjoint sont des
preuves supplmentaires de sa culpabilit et les paroles rassurantes de
lentourage sont considres comme un aveu de duplicit ou de complicit.
La vie du conjoint est en gnral trs perturbe par les agissements du
dlirant jaloux, qui au cours de paroxysmes dlirants peut dvelopper des
ractions violentes lgard du conjoint ou du rival suppos, ou parfois
commettre une tentative de suicide. Il nest pas rare de retrouver aussi
chez les dlirants jaloux une prise chronique dalcool considre comme
favorisant ce type de dlire.

Dlires de revendication
Dans le dlire de revendication, le sujet a limpression dtre victime et
perscut. Il souhaite faire triompher la justice ou la vrit en obtenant la
reconnaissance de son bon droit ou de ses mrites exceptionnels. Ces sujets
adoptent des attitudes de qurulence par des voies lgales, des protestations
publiques (lettres aux journaux, distribution de tracts), des dmarches
administratives, mais parfois aussi commettent des passages lacte en
Dlires chroniques 145

mettant leurs menaces excution. On a dcrit plusieurs types de dlires de


revendication, tous marqus par la forte charge affective et la dangerosit.
Les qurulents processifs, partir dun litige rel avec un voisin, un membre
de leur famille loccasion dun hritage, un employeur, vont multiplier les
dmarches, persuads que la justice va leur donner raison. Ils refusent les
arrangements ou les arbitrages mais poursuivent la procdure jusquau bout.
Sils nobtiennent pas satisfaction, ils suspectent leur avocat davoir partie
lie avec ladversaire ou de ngliger leur cas, ils changent donc de dfenseur,
puis se dfendent eux-mmes, tudiant le Code civil, le Code pnal, le Code
de procdure. Mais ensuite, ces dmarches naboutissant pas, ils recourent
des juridictions incomptentes ou en appellent aux ministres, au prsident
de la Rpublique, la Cour europenne de justice, etc.
Les inventeurs mconnus sont persuads davoir fait une dcouverte
particulirement importante et de se heurter au mpris, la jalousie ou
lignorance des autres, ainsi tel sujet prtend avoir dcouvert une mthode
pour gurir toutes les maladies par des produits base deau, ou utiliser de
nouvelles nergies capables de rsoudre les difficults de la plante.
Les idalistes passionns veulent transmettre leurs certitudes religieuses
ou idologiques, mais avec une exaltation et un fanatisme pathologiques.
Les dlirants hypocondriaques dveloppent un dlire de revendication,
persuads davoir t victimes dune intervention chirurgicale rate, dun
diagnostic erron, dune erreur de traitement, ou dun acte de chirurgie
esthtique imparfait.

Dlires partags
Connue sous le nom de folie deux ou de trouble psychotique partag,
cette entit implique plusieurs personnes, habituellement deux, proches et
ayant un syndrome dlirant similaire. En gnral, le dlire dbute chez une
personne, appele dominante, inductrice ou primaire, et se communique
lautre personne, ou aux autres personnes, places dans une position
de soumission et de dpendance. Il sagit le plus souvent de membres
dune mme famille, vivant de faon isole. Trs souvent linducteur est
atteint de schizophrnie, mais les ides dlirantes communes se situent
dans un domaine de vraisemblance et sont de nature perscutive ou
hypocondriaque.

Psychose hallucinatoire chronique


La psychose hallucinatoire chronique est gnralement de dbut tardif,
aprs lge de 30 ans. Elle est plus frquente chez les sujets de sexe
fminin et survient souvent chez des patients la personnalit sensitive
ou paranoaque. Le dbut est tantt progressif, tantt brutal, marqu par
146 Psychopathologie de ladulte

les phnomnes hallucinatoires, le plus souvent sous forme dautomatisme


mental et dhallucinations auditives et acoustico-verbales. Parfois on
note aussi des hallucinations olfactives, gustatives ou cnesthsiques.
la phase dtat, il existe toujours un automatisme mental: impressions
dcho de la pense, de parasitage de la pense, de vol de la pense, de
commentaires des actes, de critiques des actes, impression dtre soumis
une influence extrieure imposant des actes, des paroles, des sentiments.
Outre les hallucinations psychiques de lautomatisme mental, le sujet
entend aussi des bruits extrieurs: coups sur les murs, insultes de la part
des personnes quil croise. Il a parfois limpression quon lui envoie des
messages par la radio ou la tlvision, soit que les prsentateurs fassent
allusion lui, soit que son poste ait t modifi et que lon transmette de
fausses missions. Les hallucinations olfactives correspondent en gnral
la perception dodeurs de gaz ou dexcrments. Le sujet peut galement
trouver que ses aliments ont un got bizarre en raison de produits ou de
poisons qui auraient t verss son insu. Il peut exister aussi des hallu-
cinations cnesthsiques : ondes, courants lectriques parcourant la tte,
sensations dattouchements ou de contacts cutans.
Le plus souvent, le dlire a une connotation perscutive: on en veut
la sant ou aux biens du patient. Parfois, il sagit dun thme de grandeur:
le sujet est un personnage important ayant une mission remplir et qui
lon transmet des signes supranaturels (thmes mystiques ou de filiation par
exemple). En raison de la conviction dlirante, le sujet est souvent amen
se dfendre, discuter avec ses voix, viter les voisins, se protger,
prendre dinfinies prcautions pouvant aboutir une rclusion volontaire.
Le patient atteint de psychose hallucinatoire chronique peut aussi se
plaindre la police ou engager des procdures contre ses perscuteurs, si
bien que le retentissement du dlire dans la vie quotidienne, familiale et
professionnelle peut tre trs important.

Paraphrnies
Le dlire paraphrnique est dinstallation progressive, aprs la trentaine.
Il se caractrise par son absence de cohrence, sa luxuriance et son ct
imaginaire et fantasmagorique. Il se dveloppe comme un conte avec des
lments de merveilleux, inventifs, baroques, sans cohrence, sans clart,
donnant limpression dtre imagin mesure. La conscience du sujet reste
claire et ses capacits intellectuelles sont par ailleurs prserves. La pense
dlirante imaginative coexiste avec une vie mentale normale permettant au
sujet de conserver une adaptation au rel.
On identifie gnralement deux formes cliniques: la forme imaginative
et la forme fantastique. Dans la forme imaginative, le sujet fabule de faon
progressive, enrichissant le dlire des lments de la ralit extrieure comme
Dlires chroniques 147

les vnements dactualit, ses lectures, les personnes quil rencontre ou


certains faits historiques. Le dlire conserve gnralement un thme central
sous forme dune ide de grandeur, de richesse, de filiation. Le sujet se croit le
descendant dun personnage historique mystrieux comme Louis XVII, ou le
dtenteur de rvlations secrtes. Il existe souvent une connotation joyeuse
et une conviction relative. Dans la forme fantastique, les mcanismes sont
la fois hallucinatoires et imaginatifs. Le droulement du dlire seffectue
sans rfrence la ralit et sans vraisemblance, mais il est caractris par le
merveilleux, voquant les contes de fe, les rcits de science-fiction ou les
rcits mythologiques. Cette forme de dlire saccompagne deuphorie ou
parfois de troubles du cours de la pense, proches de ceux observs dans les
schizophrnies.

volution
Lvolution des dlires chroniques connat classiquement trois phases: une
phase dinvasion plus ou moins brutale, le plus souvent progressive, au cours
de laquelle le dlire se met en place, ensuite la phase dtat, puis, surtout en
cas de traitement, la phase de mise distance ou denkystement, phase qui est
inconstante.
Il nest pas rare que les dlires de perscution soient marqus en cours
dvolution par des phases dexcitation thymique ou de dpression, mais
ces dlires sont remarquables par leur stabilit, dautant plus que les patients
recherchent rarement une aide thrapeutique. Le dlire de relation volue par
pousses, chaque pousse tant accompagne dun affect dpressif, accessible
la thrapeutique antidpressive. Les dlires passionnels sont parfois marqus
par des phases dexpansivit de lhumeur accompagnes de passages lacte.
En gnral, les dlires chroniques conduisent le sujet un relatif isolement
social et une marginalisation. Parfois sous leffet des traitements, en
particulier pour la psychose hallucinatoire chronique, on peut obtenir du
patient une critique des ides dlirantes, voire une disparition totale du
dlire grce laction des neuroleptiques sur les phnomnes hallucina-
toires. Il a galement t signal, dans le cours volutif des paraphrnies,
lapparition progressive dune discordance puis peu peu dlments
schizophrniques, ce qui justifie lapparentement entre la paraphrnie et la
schizophrnie tabli par les traditions psychiatriques non franaises.

pidmiologie
On ne sait pas avec exactitude quelles sont lincidence et la prvalence
des dlires chroniques, dautant plus que leur dfinition est variable selon les
pays. Certaines tudes montrent que leur prvalence serait trente fois plus
148 Psychopathologie de ladulte

faible que celle des schizophrnies. Il faut ajouter que ces patients recherchent
peu les soins psychiatriques et que la frontire est parfois difficile tracer
entre lexagration de traits de personnalits pathologiques et lexistence
dun authentique dlire. Les cas de paraphrnies sont exceptionnels.
Les tudes pidmiologiques confirment lge de dbut tardif de la
plupart des dlires chroniques, bien quil existe des cas dbut prcoce,
ds lenfance ou ladolescence, ou dbut tardif, lors de la snescence. Les
tudes pidmiologiques ne montrent pas non plus dans quelle mesure ces
troubles peuvent avoir un caractre familial ou gntique, bien quil sem-
ble que le risque dun trouble identique soit plus lev chez les apparents
dun sujet atteint de dlire chronique, contrairement aux risques de
schizophrnie ou de trouble de lhumeur, qui sont identiques ceux observs
dans la population gnrale. Elles semblent montrer aussi parfois comme
facteurs prdisposants des handicaps comme la surdit, les transplantations
gographiques. Mais ces donnes sont trop parcellaires pour que lon puisse
en tirer des conclusions bien solides.

Diagnostic diffrentiel
Lexistence dides dlirantes isoles en labsence de discordance et de signes
dficitaires, et leur dure dvolution de plusieurs mois ou plusieurs annes
permettent de diffrencier les dlires chroniques des autres troubles psycho-
tiques, quil sagisse des schizophrnies ou des bouffes dlirantes aigus.
Cependant, nous lavons vu pour la paraphrnie, il peut arriver que lvolution
dun dlire chronique aboutisse un tableau typique de schizophrnie .
Certaines atteintes organiques peuvent entraner des tableaux de dlire
chronique, notamment des lsions des ganglions de la base et du systme
limbique. Il faut liminer aussi une prise chronique de toxique comme la
cocane et bien sr lalcool, ou un traitement par des produits dopaminer-
giques.
Il nest pas rare non plus de voir des dcompensations aigus de
t roubles de la personnalit paranoaque ou sensitive sous la forme de d-
lire paranoaque aigu, parfois dans un contexte thymique. Mais la rapidit
dvolution permet dliminer le diagnostic de dlire chronique.
Les principales difficults concernent les frontires entre troubles de
la personnalit paranoaque ou sensitive et dlire chronique dune part,
et dautre part, en ce qui concerne les dlires passionnels, la frontire
entre le normal, le pathologique non dlirant et le pathologique dlirant.
Ainsi, certaines personnalits pathologiques peuvent parfois montrer des
fixations affectives massives lgard dun membre de leur entourage,
dun suprieur hirarchique ou dun thrapeute, pouvant en imposer pour
un dlire rotomaniaque, mais ces fixations amoureuses, qui peuvent
Dlires chroniques 149

donner lieu des manifestations spectaculaires, ne saccompagnent pas


en gnral de convictions inbranlables et ne donnent pas lieu non plus
des interprtations comme dans lrotomanie dlirante. De mme, il existe
de nombreuses manifestations de jalousie pathologique non dlirante
notamment chez les sujets alcooliques. Les mmes remarques sappliquent
aux dlires de revendication. Certains inventeurs authentiques peuvent
avoir du mal se faire reconnatre et ressentir une exaltation dans les
moments de crativit scientifique, sans que cela doive tre considr
comme des manifestations pathologiques. Lhistoire aussi est pleine de
personnages hors du commun, passionns, anims par des ides prvalentes
et des projets grandioses, mais que lon ne saurait rsumer ou dfinir par
lpithte de dlirant ou de paranoaque.

tiologie et psychopathologie
Les dlires chroniques ont donn lieu diffrentes interprtations
physiopathologiques oscillant entre lhypothse constitutionnelle et
biologique dun ct et lhypothse psychogntique de lautre. Le plus
souvent on a considr que le dlire dinterprtation tait plutt dorigine
endogne alors que les dlires passionnels taient lis lenvironnement et
aux circonstances que rencontrait le sujet. Cependant, un auteur amricain,
Cameron (cit par Kaplanet et Sadock, 1998), a montr par ses travaux publis
dans les annes 1960 que les sujets la personnalit paranoaque avaient
souvent travers au cours de leur existence des vnements traumatisants,
humiliants, et que ceux-ci pouvaient avoir contribu constituer leurs traits
de personnalit. Lautre grande question psychopathologique concerne les
dlires chroniques et les rapports quils entretiennent avec la personnalit
antrieure du sujet. La plupart des auteurs, de Kretschmer Lacan en pas-
sant par Jaspers, saccordent pour dire que dans un nombre important de
cas, le dlire vient compliquer une personnalit dj pathologique, le plus
souvent paranoaque, sensitive, voire obsessionnelle ou psychasthnique.
Mais il est non moins vrai que certains dlires chroniques closent chez des
sujets ayant une personnalit prmorbide normale et se dveloppent en
rupture complte avec la vie antrieure du patient.
La psychanalyse, et Freud en particulier par son interprtation de
lautobiographie du prsident Schreber parue en 1911, a mis laccent sur
les mcanismes de dfense mis en jeu dans la paranoa, notamment les
mcanismes de projection, de formation ractionnelle et de dni. Comme
tiopathognie, Freud a propos la dfense contre des pulsions homo-
sexuelles, mcanisme galement en jeu dans les dlires de perscution, de
jalousie, drotomanie et de mgalomanie. Il faut cependant souligner que
la projection est un mcanisme de dfense qui peut aussi sobserver dans
150 Psychopathologie de ladulte

toutes sortes de pathologies et nest donc pas spcifique de la paranoa ;


de mme, la problmatique homosexuelle refoule parat une explication
sans caractre gnralisable lensemble des dlires paranoaques et encore
moins des dlires chroniques.
On observe souvent chez les sujets paranoaques un manque de confiance
en soi, une mfiance lie un environnement familial hostile pendant
lenfance. Par une sorte de compensation, ce sentiment dinfriorit et cette
hypersensibilit se transforment en ides dlirantes de supriorit et de
mgalomanie.

Traitement
En raison de la mfiance, de la rticence et de la conviction des patients
souffrant de dlires chroniques, il est souvent difficile dtablir une relation
thrapeutique. Cest souvent au cours dune phase processuelle avec
agitation et actes mdico-lgaux que le contact stablit ou, au contraire,
lors de phases dangoisse et de dpression.
Les neuroleptiques constituent le traitement de choix des dlires
chroniques, mais les antidpresseurs y ont aussi des indications, notamment
dans le dlire de relation des sensitifs. La ractivit des dlires chroniques
aux neuroleptiques est trs variable. En gnral, ces produits sont trs actifs
sur les phnomnes hallucinatoires de la psychose hallucinatoire chronique
et permettent une extinction quasi totale du dlire. En revanche, ils sont
trs peu actifs sur les paraphrnies et moyennement actifs dans les dlires
paranoaques. Le plus difficile est souvent de faire accepter le traitement par
le patient. Lorsque cela est possible, il est prfrable de recourir aux neuro-
leptiques daction prolonge, injectables. En raison du caractre chronique
de ces affections, le traitement neuroleptique sera maintenu le plus long-
temps possible. Il ne sera jamais arrt brutalement mais par paliers de
rduction progressive pour viter une ractivation dlirante. Outre le dlire
de relation des sensitifs, qui cde souvent sous traitement antidpresseur
seul, cette classe mdicamenteuse peut tre utilise aussi lorsquil existe des
dcompensations dpressives, mais ils seront prescrits avec prudence car ils
risquent parfois de rendre le patient plus sthnique, et il est donc prfrable
de toujours les associer un neuroleptique.
Dans le dlire partag, la sparation des personnes dlirantes ne suffit
pas forcment teindre le dlire chez le sujet soumis, et un traitement
neuroleptique doit aussi parfois lui tre prescrit.
Lhospitalisation est ncessaire principalement dans deux cas :
premirement, lorsque la dangerosit du malade impose une hospitalisation
sans son consentement, si par exemple des menaces envers un perscuteur
dsign ou une forte exaltation font craindre un passage lacte. Mais
Dlires chroniques 151

lhospitalisation est aussi utile lorsquune pousse dlirante entrane un


retentissement professionnel ou familial ngatif et quun isolement du
milieu de vie habituel semble ncessaire. Cest loccasion alors de mettre en
route un traitement et dtudier les mesures sociothrapiques susceptibles
de redonner au patient une meilleure insertion sociale, ou des aides
matrielles lorsque lisolement a conduit une dgradation de sa situation
professionnelle ou matrielle. Il faut aussi organiser le suivi lissue de
lhospitalisation, qui devra tre la moins longue possible.
Le soutien psychothrapique est bien sr ncessaire, bien que lon se
heurte la mfiance et la rticence du patient. Il est important dtablir une
relation de confiance et dtre trs rigoureux dans la prise en charge. Il faut
que le patient dlirant chronique puisse compter sur la fiabilit du thrapeute
et que celui-ci garde une distance prudente pour ne pas tre englob dans
le systme dlirant du patient. Labord psychanalytique traditionnel est
rserv un petit sous-groupe de patients. Plus rcemment, on a assist une
tentative de dveloppement des thrapies cognitives des ides dlirantes,
mais ce type de traitement en est encore au stade exprimental.

Bibliographie
Ballet, G. (1911). La psychose hallucinatoire chronique. LEncphale. II, 401411.
Kaplan, H,.I., & Sadock B.J. (1998). Autres troubles psychotiques. InSynopsis de psy-
chiatrie. (Trad. franaise). Paris : ditions Pradel.
Kretschmer, E. (1903). Paranoa et sensibilit. (1re d.) (Trad. franaise). Paris : PUF.
Lantri-Laura, G., Del Pistoia, L., & Bel Habib, H. (1985). Paranoa. Encyclopdie
mdico-chirurgicale: Psychiatrie. 37-299-D-10, 10. Paris: ditions techniques.
Srieux P., & Capgras, J. (1909). Les folies raisonnantes. Le dlire dinterprtation. Paris:
F. Alcan.
9 Psychoses dlirantes aigus

Les tats psychotiques aigus se caractrisent par leur dure, qui doit tre
infrieure six mois, et par la prsence dlments dlirants accompagns
souvent de troubles du comportement, de signes thymiques et cognitifs.
Cest une urgence psychiatrique qui ncessite le plus souvent lhospitali-
sation. Si le pronostic court terme est plutt favorable, le devenir long
terme des psychoses dlirantes aigus est trs variable: il peut sagir dun
pisode unique, dun mode dentre dans la schizophrnie, dun pisode
inaugural dune psychose maniaco-dpressive, parfois enfin le patient
connatra dautres pisodes du mme type au cours de son existence.
Dans les pays de langue franaise, il existe une conception relativement
unitaire des psychoses dlirantes aigus, appeles plus communment
bouffes dlirantes aigus la suite des travaux de Magnan, qui, en 1893,
a dcrit les dlires polymorphes des dgnrs. Dans les pays de langue
anglaise ou de langue allemande, ainsi que dans les pays scandinaves,
de trs nombreuses conceptions diffrentes ont t avances pour dcrire
et classer les tats psychotiques aigus, dont on ne compte pas moins de
vingt-cinq synonymes dans la littrature psychiatrique.
Le DSM-IV-TR par exemple diffrencie deux troubles: le trouble psychotique
bref et le trouble schizophrniforme. Le premier se caractrise par la prsence
dides dlirantes, dhallucinations, dun discours dsorganis ou dun
comportement dsorganis ou catatonique. Sa dure volutive se situe entre
un jour et un mois avant le retour complet au niveau de fonctionnement
prmorbide. Le manuel amricain distingue le trouble psychotique bref
avec facteurs de stress marqus, ce qui correspond ce que lon appelait
aussi la psychose ractionnelle brve. Il sagit dun trouble survenant aprs
un vnement stressant particulirement important. Il doit tre distingu
du trouble psychotique bref sans facteur de stress marqu, et du trouble
psychotique bref avec dbut lors du post-partum, ce qui correspond aux
classiques psychoses puerprales, si les symptmes surviennent dans les
quatre semaines du post-partum. K.Jaspers a dcrit en 1913 les principales
caractristiques de ces psychoses ractionnelles: existence dun facteur de
stress marqu et trs traumatisant survenu peu de temps avant les symptmes
psychotiques, volution de faon bnigne, dlire la thmatique en rapport
avec le traumatisme, raction ayant pour but de fuir la condition de victime.
Le trouble schizophrniforme correspond aux critres de schizophrnie la
dure volutive prs puisque lpisode pathologique doit durer au moins un
mois mais moins de six mois. Dans le DSM-IV-TR, on peut spcifier aussi sil
existe ou non des caractres de bon pronostic permettant donc de prvoir
une volution favorable, autre que vers la schizophrnie.
Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
154 Psychopathologie de ladulte

Seules des tudes pidmiologiques plus pousses et des tudes biologiques


de validation externe pourraient permettre de justifier la pertinence de toutes
ces conceptions des troubles psychotiques aigus, qui constituent en fait
trs souvent un diagnostic dattente avant que lvolution ne permette de
rattacher cette symptomatologie aigu telle ou telle entit pathologique.

Description clinique
Les psychoses dlirantes aigus touchent le plus souvent des sujets jeunes,
la fin de ladolescence ou au dbut de lge adulte. Le dbut est gnra-
lement brusque, il sagit dun dlire demble. Magnan le dcrit ainsi: il
jaillit violemment avec linstantanit dune inspiration. Il peut parfois
exister une phase prodromique marque par une dysphorie, des troubles
de lhumeur ou des ractions anxieuses, mais sans commune mesure avec
la symptomatologie dlirante qui caractrise cet tat. Souvent, ce sont des
troubles du comportement majeurs comme une fugue, un tat dagitation
ou une claustration qui tmoignent de lpisode dlirant.
Le dlire est donc polymorphe, cest--dire polythmatique et mettant
en uvre tous les mcanismes dlirants. Le dlire est peu organis et vcu
intensment par le sujet. Les thmes et les mcanismes peuvent se succder
au cours de lpisode ou au cours dune mme journe. On trouve trs souvent
des thmes de grandeur, de toute puissance, des thmes mystiques, des thmes
de perscution, dinfluence ou de possession. Il existe la plupart du temps des
hallucinations psychiques, un automatisme mental, parfois aussi des halluci-
nations visuelles ou cnesthsiques, auxquelles sajoutent des interprtations
dlirantes, des phnomnes imaginatifs ou intuitifs. Le vcu intense du dlire
par le sujet se traduit par des troubles du comportement souvent spectaculaires
et qui imposent lhospitalisation : fugues, voyages pathologiques, bagarres,
scandales sur la voie publique, actes mdico-lgaux. lexcitation psycho-
motrice et la logorrhe sassocient parfois, dautres moments, une stu-
peur, voire des pisodes de catatonie. Trs souvent, le sujet a limpression que
tout ce qui survient autour de lui le concerne, a t ralis son intention et
quil se situe au centre du monde. Son humeur est profondment perturbe,
labile, tantt expansive, euphorique, tantt au contraire quasi mlancolique.
Il existe des sentiments dangoisse trs intenses pouvant atteindre la drali-
sation et la dpersonnalisation. La vigilance et la conscience sont peu altres.
Si la dsorientation temporo-spatiale natteint pas le degr de celle observe
dans la confusion mentale, souvent nanmoins les repres spatio-temporaux
sont bouleverss et le rythme veille-sommeil perturb.
Dans le contexte puerpral, les tats dlirants aigus se caractrisent par
des thmes en rapport avec laccouchement (ngation de laccouchement,
ide de substitution denfants) et un risque dinfanticide.
Psychoses dlirantes aigus 155

volution et lments pronostiques


Classiquement, la bouffe dlirante volue vers la gurison au bout de
quelques jours quelques semaines. Magnan crivait dailleurs ce sujet
quelle tait sans consquence sinon sans lendemain. Cette gurison est
rapide ou parfois plus progressive et elle est acclre par le traitement. Elle
peut tre suivie dun tat dpressif plus ou moins caractris et dintensit
plus ou moins importante. Dans les cas o ce profil volutif napparat pas, il
faut craindre une volution chronique vers un tat schizophrnique. En effet,
lvolution long terme est variable. Outre lvolution schizophrnique,
qui pourrait concerner 15 30% des cas, on peut assister des rcidives des
pisodes dlirants, soit sur un mode comparable, soit le plus souvent sur
un mode o les signes thymiques sont prpondrants, ce qui fait poser le
diagnostic de psychose maniaco-dpressive. Cette ventualit concernerait
30 50% des cas. Enfin dans 25% 40% des cas, la bouffe dlirante reste
unique avec retour ltat antrieur sans la moindre squelle.
Ds la phase dtat, en fonction de divers lments pronostiques, on
peut dj envisager de prdire lvolution future de lpisode psychotique
aigu. Ces lments ont t trs tudis et un consensus sest dgag pour
considrer que sont de bons pronostics, cest--dire ne faisant pas craindre
une volution vers la chronicit, labsence dmoussement ou dabrasion
des affects au moment de lpisode, un bon fonctionnement social et
professionnel avant lpisode, des symptmes de confusion ou de perplexit
lors de lpisode, une personnalit prmorbide non schizode, une hrdit
maniaco-dpressive, lexistence de facteurs prcipitants, un dbut brutal,
une symptomatologie comportant des lments dysthymiques. linverse
sont plutt de mauvais pronostics une personnalit prmorbide schizode,
un dbut subaigu, une symptomatologie dominante de discordance avec
peu dlments thymiques, des antcdents familiaux de schizophrnie et
une disparition lente et partielle des lments dlirants.

Diagnostic
Le caractre brusque de lclosion dune symptomatologie dlirante
polymorphe dans ses thmes et ses mcanismes chez un sujet jeune sans
anomalie biologique, antcdent psychiatrique particulier, ni prise de
toxiques fait poser le diagnostic de trouble psychotique aigu. Les autres
ventualits diagnostiques envisager sont dune part une pathologie
organique ou dorigine toxique, dautre part une psychose maniaco-
dpressive, une pousse processuelle de schizophrnie chronique ou un tat
dissociatif. Au moindre doute, surtout si la note confusionnelle est marque,
il faut rechercher une cause organique ltat psychotique aigu, notam-
ment une pathologie infectieuse ou traumatique. On liminera aussi un
156 Psychopathologie de ladulte

tat de mal pileptique. Les principaux toxiques pouvant tre lorigine


dun tableau psychotique aigu sont les amphtamines, le LSD ou lecstasy.
On envisagera un pisode dune psychose maniaco-dpressive, notamment
un tat maniaque, si les signes dexpansivit de lhumeur sont trs marqus
et bien sr sil existe des antcdents personnels dpisodes dpressifs ou
dautres pisodes maniaques ou hypomaniaques. Il est souligner que
trs souvent chez les sujets jeunes atteints de maladie maniaco-dpressive,
lorsquil sagit dun pisode inaugural, la note dlirante et confusionnelle
peut tre beaucoup plus marque que lors des pisodes ultrieurs. En
labsence de donnes anamnestiques, il est parfois difficile de diffrencier
une bouffe dlirante aigu dune phase processuelle de schizophrnie. La
bouffe dlirante aigu est un mode dentre dans la schizophrnie. Une
volution marque par la non-rtrocession rapide des lments dlirants, la
prsence dune grande discordance au moment de lpisode, qui elle non
plus ne disparat pas, et linstallation ultrieure de symptmes dficitaires
permettent denvisager au bout dune volution de plusieurs mois le
diagnostic de schizophrnie.
Les mmes remarques sappliquent aux psychoses puerprales quil
convient de diffrencier du post-partum blues, tat dysphorique transitoire
bnin et trs frquent survenant vers le troisime ou quatrime jour qui
suit laccouchement, et des tats dpressifs du post-partum, particulirement
frquents au cours de cette priode de grande vulnrabilit psychologique.

pidmiologie et tiologies
Compte tenu de labsence de dfinition homogne selon les cultures et
les traditions cliniques, il est difficile de prsenter des chiffres prcis. Nanmoins
des travaux franais montrent quenviron 5% des patients hospitaliss dans
les tablissements psychiatriques relvent de cette catgorie diagnostique.
tant donn que les troubles psychotiques aigus constituent une entit
htrogne avec des modalits volutives trs diverses, on ne peut pas en
prsenter une physiopathologie gnrale. On se reportera donc aux facteurs
tiopathogniques retenus dans les troubles schizophrniques ou la psychose
maniaco-dpressive, qui expliquent en partie certaines bouffes dlirantes
aigus. De nombreux travaux pidmiologiques ont t mens pour rechercher
des facteurs de prdisposition lclosion de ces troubles psychotiques aigus.
Il semblerait quils surviennent avec une frquence plus leve chez les sujets
ayant une personnalit pathologique passive, dpendante, histrionique
ou antisociale. Certains auteurs ont insist sur le caractre ractionnel
de certains de ces tats psychotiques aigus en introduisant la notion de psychose
ractionnelle brve. Il peut sagir dun stress motionnel, dun choc affectif ou
dune situation de frustration majeure. Nanmoins, on observe aussi des tats
psychotiques aigus survenant sans facteur dclenchant particulier.
Psychoses dlirantes aigus 157

Traitement
Un tat psychotique aigu impose toujours lhospitalisation, au besoin
sans le consentement du patient. Il sagit en effet de le protger contre les
consquences du dlire et des troubles du comportement quil entrane.
Initialement, le traitement vise obtenir une sdation de lagitation, de
langoisse et des lments dlirants. On a le plus souvent recours un
traitement neuroleptique associ un traitement sdatif, quil sagisse dun
neuroleptique sdatif ou dun tranquillisant de la famille des benzodiazpines
fortes doses. Il est parfois ncessaire dadministrer ces produits par voie
intramusculaire lorsque le sujet est trs agit et peu cooprant.
Certains auteurs prconisent lutilisation des sels de lithium lorsque les
symptmes thymiques expansifs sont trs marqus, en raison de leffet
antimaniaque de ce produit. Dans les cas o les traitements prescrits
initialement nentranent pas ou peu damlioration du patient, il peut
tre utile davoir recours llectroconvulsivothrapie, souvent trs efficace
dans les tats psychotiques aigus. Par la suite, selon lvolution, on peut tre
amen prescrire des antidpresseurs en cas de dpression post-psychotique,
en diminuant progressivement les doses du neuroleptique. Lorsque la symp-
tomatologie disparat rapidement, pour viter la rechute, on maintient le
traitement neuroleptique la dose minimale efficace pendant une dure de
six mois un an. En cas dvolution vers une psychose maniaco-dpressive,
on prconisera plutt lutilisation dun thymorgulateur, de prfrence les
sels de lithium. On se reportera au chapitre concernant la schizophrnie
lorsque la bouffe dlirante aigu en constitue un mode dentre.
Outre les mesures chimiothrapiques, il faut proposer au sujet des mesures
dordre sociothrapique pour limiter au maximum les consquences de ltat
psychotique aigu sur son avenir socioprofessionnel et sa vie personnelle. Il
est toujours utile dans les suites de lpisode aigu doffrir au patient un
soutien psychothrapique, qui sera amnag selon lexistence ou non dun
trouble de la personnalit et de facteurs dclenchants ayant pu favoriser la
survenue de lpisode.

Bibliographie
Kaplan, H.I., & Sadock B.J. (1998). Autres troubles psychotiques. In Synopsis de
psychiatrie. (Trad. franaise). Paris: ditions Pradel.
Langfeldt, G. (1939). The schizophreniform states. Londres: Oxford University Press.
Samuel-Lajeunesse, B. (1985). Psychoses dlirantes aigus. Encyclopdie mdico-
chirurgicale: Psychiatrie. 37-230-A-10, 10.
10 Psychopathologie
de lanxit

Anxit et troubles anxieux


Introduction
Lanxit est une motion courante, susceptible dtre prouve par tous les
individus. Elle se caractrise par un sentiment dsagrable de crainte, dap-
prhension et de mise en alerte, presque toujours associ de riches symp-
tmes neurovgtatifs (tableau 10.1). Le comportement est souvent agit
et instable, un sujet anxieux ayant du mal tenir en place, rester assis,
demeurer attentif ou concentr un long moment. Lanxieux a peur, envisage le
pire, redoute quil narrive quelque chose dimprvisible et dincontrlable.

Tableau 10.1
Symptmes neurovgtatifs dans lanxit
Tension musculaire, tremblements.
Douleurs abdominales, diarrhe, nauses.
Sueurs, bouffes de chaleur, oppression thoracique.
Palpitations, tachycardie, dyspne, boule dans la gorge.
Fourmillements des extrmits, vertiges.
Polyurie ou pollakiurie.

Lanxit reprsente un signal dalarme prparant lindividu faire face


une menace extrieure, reconnue et identifie en tant que telle par le sujet.
Dans certains cas, une telle raction dadaptation peut toutefois dpasser son
objectif originel. Les manifestations neurovgtatives deviennent bruyantes,
gnantes, inquitantes en elles-mmes. Le comportement savre dsorganis,
incontrl. Les capacits de jugement, de raisonnement, de penses et de prise
de dcision se rvlent inoprantes, inaccessibles, inutilisables dans le contexte.
Lensemble de ces manifestations devenues pathologiques peuvent surve-
nir dans diffrentes situations ayant ou non un caractre authentiquement
menaant, voire se dclencher spontanment en labsence de cause vidente.

Lanxit: du normal la pathologie


Lanxit dsigne la fois un symptme et une maladie, une raction
dadaptation physiologique et un dsordre motionnel pouvant perturber
gravement la vie dun individu. La diffrence entre lanxit physiologique
et pathologique nest pas toujours facile formaliser, dautant plus quelle

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
160 Psychopathologie de ladulte

dpend des individus concerns et des situations en cause. Les circonstances


voquant le caractre pathologique de lanxit sont de trois types.
Lvidence ou la suspicion dun contexte organique constitue un lment
ne jamais ngliger dans une dmarche diagnostique face un trouble
motionnel. De nombreuses pathologies mdicales sont concernes par cette
ventualit, toutes spcialits confondues. Langoisse prsente au premier
plan peut prendre des formes cliniques aigus ou chroniques devant faire ra-
liser un bilan mdical complet aux moindres signes annexes vocateurs. Cer-
taines pathologies surrnaliennes, thyrodiennes, cardiaques ou pulmonaires
peuvent ainsi se manifester par une symptomatologie essentiellement neuro-
vgtative relative lanxit. En prsence dun tableau clinique caractris,
on voquera alors le diagnostic de trouble anxieux d une affection mdicale.
Des symptmes anxieux peuvent galement tre rapports la consomma-
tion ou au sevrage de substances excitantes ou stupfiantes. De trs nombreux
produits sont incrimins dans de telles manifestations, parmi lesquels les
agents sympathicomimtiques (cafine, cocane, amphtamine) et srotoni-
nergiques (LSD, ecstasy). De par ces proprits psychodysleptiques, les drivs
du cannabis trouvent galement leur place ici parmi les substances potentielle-
ment anxiognes. En prsence dun tableau clinique caractris, on voquera
alors le diagnostic de trouble anxieux d labus ou au sevrage dune substance.
Dans des situations objectivement difficiles, un individu peut se plaindre
dprouver des symptmes anxieux ayant tendance se prenniser malgr
une apparente capacit faire face aux problmes en cause. Le vcu
dune maladie chronique ou dune exprience pnible, la confrontation
dauthentiques problmes de sant, familiaux ou professionnels constituent
autant de situations patentes sources dangoisse dont le caractre adapt
peut toutefois devenir discutable chez certains. Des manifestations neurov-
gtatives trop intenses, des comportements inhibs ou agressifs incontrls,
une incapacit rpte prendre des dcisions ou analyser la situation
peuvent devenir des problmes en eux-mmes aggravant les conditions de
vie du sujet. Bien que comprhensible ou partiellement justifi, le maintien
et lorganisation de lmotion observe voque lexistence dun trouble de
ladaptation avec caractristiques anxieuses.
En dehors de tout contexte potentiellement dangereux, certains patients
vont prouver des manifestations motionnelles fortes et dsagrables du
registre de lanxit. La permanence du sentiment de menace, lvitement
de certaines situations redoutes, lapprhension dun malaise en public,
la frquentation rpte de mdecins par peur dune maladie cardiaque
reprsentent des phnomnes invalidants subis avec inquitude. Le caractre
incontrl, dplac, voire ridicule des symptmes renforce le sentiment
dinconfort et de gravit. Lidentification de syndromes cliniques dfinis
partir darguments smiologiques et volutifs voque ainsi lexistence
de vritables formes danxit-maladie, dnommes troubles anxieux.
Psychopathologie de lanxit 161

Lanxit sy exprime de faon chronique (trouble anxit gnralise) ou


aigu (trouble panique), face des objets, des situations ou des circonstances
particulires (phobies spcifiques, phobies sociales, agoraphobie, trouble
obsessionnel-compulsif), dans les suites dune exprience douloureuse (tat de
stress aigu, tat de stress post-traumatique).

Lanxit pathologique: conceptions actuelles


Approche dveloppementale
La peur est un mcanisme fondamental qui a permis lhomme dvoluer
favorablement tout au long du dveloppement de lespce. Les risques naturels,
les situations dangereuses, les menaces de lenvironnement ont t franchies
collectivement grce cette fonction endogne ddie la protection de
lindividu et la survie du groupe. Parmi ce patrimoine hrit de nos anctres,
certaines peurs demeurent naturelles, frquentes, quasi universelles face des
situations pour la plupart hostiles (grandes hauteurs, eaux profondes, orages
violents, animaux dangereux). Dautres sont devenues plus rares, latentes,
variables suivant les contextes et les personnes. Pour des raisons encore trs mal
connues, certains individus vont ainsi prsenter une prdisposition naturelle
lexpression spontane de peurs plus systmatiques, plus organises, plus
intenses. Ces individus sont plus sensibles aux stimuli de lenvironnement
auxquels ils ragissent avec une plus grande motivit. Au gr de leur
volution personnelle et de leurs expriences de vie, ce potentiel motionnel
sera ou non susceptible dvoluer vers une anxit pathologique.

Approche psychodynamique
Il y a prs dun sicle, Sigmund Freud introduisit le terme de troubles nvro-
tiques pour dfinir des pathologies dans lesquelles langoisse jouait un rle
dterminant. Pour Freud, les expriences dclenchantes taient de nature
intrapsychique, en rapport avec des conflits personnels latents, anciens, issus
de lenfance, ravivs par des situations quotidiennes. Selon cette thorie,
langoisse avait pour but de protger lorganisme contre de telles agressions
internes et externes, laide de mcanismes de rsolution psychologique
mtabolisant le problme. Le refoulement fut ainsi prsent comme un des
mcanismes de dfense psychologique essentiel, utilis normalement pour
rgler des conflits au prix dun quilibre asymptomatique contenant ces
reprsentations inconscientes. Lors du dpassement de cette fonction dadap-
tation, il fut alors propos que lanxit puisse perdre son rle protecteur et
sexprimer sous forme de manifestations cliniques diverses, dvolution aigu,
subaigu ou chronique. La persistance de penses ou de pulsions rprhen-
sibles solliciterait dautres mcanismes de dfense susceptibles dintervenir
en complment (mcanismes de conversion, de dplacement, disolation),
gnrant la symptomatologie des troubles nvrotiques caractriss (nvrose
dangoisse, nvrose hystrique, nvrose phobique ou obsessionnelle).
162 Psychopathologie de ladulte

Les diffrentes pathologies lies lanxit ont peu peu quitt le vaste
champ conceptuel des nvroses qui reposait sur ces notions psychodyna-
miques abstraites. Le terme mme de nvrose a dailleurs t retir des instru-
ments cliniques en usage, afin de proposer des entits diagnostiques ayant
une validit smiologique propice une rflexion largie (tableau 10.2).

Tableau 10.2
Correspondances entre troubles nvrotiques et syndromes cliniques dans le
DSM-IV-TR
Nvrose dangoisse Anxit gnralise
Trouble panique
Nvrose phobique Agoraphobie
Phobie sociale
Phobie spcifique
Nvrose obsessionnelle Trouble obsessionnel-compulsif
Nvrose hystrique Trouble conversif

Approche cognitivo-comportementale
Malgr lintrt port au vcu dun individu dans la survenue de manifesta-
tions psychopathologiques signifiantes dans le cours de sa propre histoire,
le maniement du concept psychanalytique sest vite heurt un certain
mentalisme pesant dnu de confrontation exprimentale et dpreuve
thrapeutique. Sans renier la valeur du modle analytique, cest toutefois
partir de ses lacunes principales que se sont dveloppes les thories
comportementales prnant une approche scientifique, exprimentale et prag-
matique des troubles quelles envisagent dtudier.
Daprs ces thories, lanxit est une rponse motionnelle apprise,
entretenue, dclenche face certains stimuli environnementaux accaparant
une capacit anxiogne. Ce conditionnement va diffuser des situations
comparables mais de moins en moins prcises, gnralisant les craintes et
multipliant les expriences douloureuses. Dans certains cas, un individu peut
mme savrer capable dapprendre par imitation une rponse motionnelle
observe chez des proches exposs des situations pathognes. Au cours de
ces dernires annes, les thories comportementales se sont enrichies dune
approche cognitive permettant une meilleure conceptualisation du modle
traditionnel de lapprentissage voqu dans lanxit. Celle-ci fait rfrence
lexistence de schmas de penses dysfonctionnels, dont lacquisition et
le renforcement au gr des expriences procureraient une reprsentation
particulirement pjorative des circonstances vcues comme menaantes.
Les thrapies comportementales et cognitives issues de ces modles
thoriques ont donn lieu de nombreux protocoles thrapeutiques
contrls dont les rsultats sont patents dans le cadre du traitement des
troubles anxieux.
Psychopathologie de lanxit 163

Approche biologique
Les trois neuro-transmetteurs incrimins dans lanxit sont la noradr-
naline, la srotonine et lacide gama-amino-butyrique (GABA). Des pro-
duits noradrnergiques ou srotoninergiques ont ainsi un effet anxiogne
assez marqu, tandis que des agents gabaergiques possdent au contraire
un certain potentiel anxiolytique. Lhypothse dun dysfonctionnement
gabaergique dans la pathologie anxieuse est fortement encourage par
laction clinique des benzodiazpines, substances agonistes gaba dont
leffet anxiolytique est retrouv tant chez lanimal que chez lhomme.
Les dfauts de rgulation des systmes noradrnergique et srotoniner-
gique incrimins dans lanxit demeurent en revanche plus obscures,
sans que lon puisse dgager de corrlations biocliniques satisfaisantes.
Les neurones concerns issus du locus cruleus et du raph mdian se
projettent vers le cortex crbral et le systme limbique, aires crbrales
semblant jouer un rle dterminant dans la neurobiologie de lanxit.
En plus de ses innervations noradrnergiques et srotoninergiques, le sys-
tme limbique est en effet extrmement riche en rcepteurs gabaergiques,
lablation ou la stimulation de cette structure chez lanimal ayant per-
mis dimpliquer son fonctionnement dans le dclenchement de ractions
motionnelles.
Suite de rcentes recherches, la piste des acides amins excitateurs
retient actuellement une attention particulire dans le cadre de ltude de
la neurobiologie de lanxit.

Approche clinique
Cest devant ces difficults conceptuelles que sest impos lintrt
dune approche purement clinique, athorique, indpendante des cou-
rants idologiques et des alas exprimentaux. En 1980, la classification
amricaine des troubles mentaux propose ainsi de dfinir des catgo-
ries nosographiques autonomes, indpendantes dautres pathologies,
permettant dtudier lanxit avec un souci dobjectivit et de rigueur
scientifique.
Les troubles anxieux ont fait lobjet de nombreux remaniements depuis
maintenant une quinzaine dannes. Actuellement, cette rubrique runit
les catgories diagnostiques suivantes:
le trouble panique et lagoraphobie;
les phobies spcifiques;
les phobies sociales;
le trouble obsessionnel-compulsif;
le stress aigu et le stress post-traumatique;
lanxit gnralise.
164 Psychopathologie de ladulte

Trouble panique et agoraphobie


Description clinique
Lattaque de panique
Le trouble panique se caractrise par la prsence dattaques de panique
rptes, survenant sans cause dclenchante ou lors de la confrontation
certaines situations particulirement menaantes pour le malade.
Les attaques de panique sont des crises dangoisse brutales, aigus et intenses,
dont la richesse des manifestations cliniques provoque le plus souvent
des consultations mdicales dans lurgence la recherche de soins et de
causes organiques. Une attaque de panique dbute par une phase de quelques
minutes durant lesquelles apparaissent les symptmes physiques, comportemen-
taux et cognitifs. Le malade a peur, prouvant la sensation tragique dune mort
imminente. Il se trouve perdu, hagard, dstabilis, incapable de comprendre
la nature et lorigine de ce quil ressent. Les symptmes neurovgtatifs sont
au premier plan, violents, incontrlables: palpitations, tachycardie, dyspne,
sueurs, vertiges, douleur thoracique et malaise entretenant la crainte dun
accident cardiaque ou respiratoire grave. Le patient a peur de mourir, de devenir
fou, de perdre le contrle de ses actes, en proie ces angoissantes sensations
tout au long du droulement de lattaque de panique. Lunique dsir du malade
dans linstant est alors de mettre un terme cette exprience motionnelle
douloureuse. Le comportement se dsorganise, soumis la panique. On peut
observer de violentes ractions de fuite, tout prix, afin de trouver un secours
immdiat, ou au contraire des attitudes prostres, confuses, accompagnes
de phnomnes de dpersonnalisation et de dralisation. La dure dune
attaque de panique est gnralement de 20 30 minutes, excdant rarement
1 heure, pouvant se rsoudre plus ou moins progressivement.

La peur de la peur
En cas de survenue spontane et rcurrente, on peut inscrire la prsence dat-
taques de panique dans le cadre dun authentique trouble panique. Les crit-
res dterminants pour dfinir le trouble panique rsident dans la frquence
des crises dangoisse, dans leur profil volutif et limportance de leur reten-
tissement fonctionnel. Les patients prouvent en effet trs vite la crainte de
la rcidive dune attaque de panique. Le souvenir de la peur reste longtemps
prsent, toujours douloureux. Les crises sont redoutes, guettes, attendues,
par le biais dune anxit anticipatoire quasi permanente. Les situations poten-
tiellement dangereuses sont vite repres, identifies, puis vites peu peu.

Lagoraphobie
Le trouble panique est souvent compliqu dune agoraphobie correspon-
dant la crainte de se retrouver seul dans un endroit do il serait difficile
Psychopathologie de lanxit 165

de schapper en cas de survenue dune attaque de panique. Les patients


agoraphobes redoutent ainsi de nombreuses situations dans lesquelles ils
ne pourraient tre secourus en cas de problme, quil sagisse de rues noires
de monde ou au contraire de grands espaces, de magasins bonds, de lieux
confins comme les tunnels, la voiture ou les ascenseurs, ou bien encore des
moyens de transports comme le bus, le mtro ou les avions. Ils prfrent se
faire accompagner par un proche en cas dexposition de telles situations
phobognes, et finissent en gnral par recourir lvitement plus ou moins
scrupuleux de ces situations.

pidmiologie, volution et pronostic


Les tudes pidmiologiques estiment la prvalence sur la vie entire du
trouble panique entre 2 et 3% en population gnrale, les femmes tant
deux fois plus exposes que les hommes. Les adultes jeunes sont particulire-
ment vulnrables, lge moyen de dbut du trouble se situant autour de
25 ans. Aucun facteur psychosocial na jamais fait la preuve formelle de son
caractre dclenchant dans la gense du trouble, en dehors dexpriences
de deuil, de sparation, de transplantation, de rupture ou de conflit pou-
vant raviver des antcdents similaires. Aux cts des diagnostics typiques,
il existe de nombreuses formes mineures, incompltes, souvent ngliges,
susceptibles de dgnrer en crises authentiques.
Lvolution du trouble panique est le plus souvent chronique, difficile
apprcier selon les modalits thrapeutiques employes. En cas de rptition
des crises et de complication, les patients deviennent proccups, mfiants,
anticipant en silence la survenue de la prochaine attaque de panique,
modifiant leur comportement social et relationnel au quotidien. Un
syndrome dpressif survient dans plus de la moiti des cas, le risque de
suicide tant largement prsent tout au long de lvolution de la maladie.
Labus et la dpendance lalcool ou dautres substances mdicamenteuses
sont observs chez 20 40% des malades.
La prvalence sur la vie entire de lagoraphobie se situe autour de 2%
en population gnrale, l encore deux fois plus importante chez la femme.
La comorbidit avec le trouble panique est importante, la majorit des
tableaux dagoraphobie tant prcde dun tel trouble dont la prise en
compte en conditionne grandement lvolution. Certaines manifestations
anxieuses mineures voluant bas bruit ne sont pas toujours repres avant
lmergence de lagoraphobie. Il existe cependant de rares cas dagoraphobie
totalement dpourvus dantcdents de panique. Parfaitement conscients du
caractre dplac, voire ridicule de leurs craintes quils ne peuvent cependant
matriser, les sujets paniqueurs ou agoraphobes saccommodent tant bien
que mal de leurs troubles. Ils organisent leur vie autour de ces handicaps,
adaptant leurs activits leur gne et leur vitement. Les consquences
166 Psychopathologie de ladulte

peuvent donc tre extrmement invalidantes, interfrant avec le fonction-


nement des patients dans leur vie quotidienne, sociale ou professionnelle.
Les patients isols, non diagnostiqus, peuvent finir clotrs leur domicile,
incapables de sortir, prouvant la crainte terrifiante de devenir fou.

Facteurs tiologiques
Thories biologiques
Des substances panicognes peuvent dclencher des attaques de panique
chez la plupart des patients souffrant de trouble panique, tout en nayant
que peu deffet chez des patients sans antcdents personnels ou familiaux
de trouble panique. Certains de ces produits agissent par lintermdiaire
dun drglement du systme dadaptation mtabolique et respiratoire,
source dun dsquilibre acido-basique et dune hyperventilation. Ainsi en
est-il du dioxyde de carbone, du lactate de sodium ou des bicarbonates.
Ces produits agiraient par une stimulation des barorcepteurs priphriques
cardio-vasculaires, dont les affrences vagales vont diffuser linflux jusqu
un niveau plus central prcipitant lhyperexcitation neurovgtative.
Lexistence dattaques de panique nocturnes durant des phases daccrois-
sement physiologique de la capnie renforcerait lhypothse de certaines
formes de sensibilits biologiques endognes.
Dautres agents pharmacologiques agissent pour leur part sur les diff-
rents systmes de neurotransmission noradrnergique (la yohimbine),
srotoninergique (la fenfluramine ou le mCCP) ou gabaergique (les agonistes
inverses GABAb ou le flumaznil).
Diffrentes tudes ont permis dvoquer chez les sujets paniqueurs lexis-
tence dune hyperactivit sympathique, dune difficult sadapter aux
stimuli rpts et dune hypersensibilit aux stimuli de faible amplitude.
Le rle des fibres noradrnergiques du locus cruleus et srotoninergiques
du raph mdian, celui du systme limbique et du cortex prfrontal inter-
viendraient alors dans le dveloppement de lanxit anticipatoire et des
ractions dvitement phobique.

Thories cognitivo-comportementales
Ce modle insiste sur lhypersensibilit des patients aux sensations corpo-
relles mme mineures (des palpitations par exemple), dont la perception est
susceptible de dgnrer en une authentique attaque de panique gnrali-
se. Cette vision catastrophique des circonstances va peu peu sapprendre
et se renforcer au gr des expriences personnelles vcues ou observes dans
lentourage. Un lien entre le trouble panique, lagoraphobie et la confron-
tation des vnements de vie difficiles (sparation, maladie, deuil, trans-
plantation) est ainsi voqu en ce sens.
Psychopathologie de lanxit 167

Dautre part, il postule que la survenue de ces ractions motionnelles


dsagrables provoque lvitement de situations apprhendes de faon sys-
tmatiquement menaante, concourant laggravation du trouble panique
et au dveloppement dune agoraphobie. Bien que de nombreux patients
insistent sur le caractre spontan des premires attaques de panique, leur
dclenchement savre pourtant souvent en rapport avec lexposition des
facteurs circonstanciels auxquels le malade attribue la menace et langoisse
vcue. Les patients paniqueurs anticipent ainsi lexposition ces situations
cibles stressantes et dsagrables.
Des expriences soulignent de tels biais dans le traitement de linforma-
tion de lanxieux chez qui la tendance est de percevoir et de comprendre
lenvironnement de faon trop systmatiquement angoissante.

Traitements
La plupart des traitements proposs permettent dobtenir lamlioration ou
la gurison des troubles paniques et des agoraphobies. Les approches phar-
macologiques et cognitivo-comportementales reprsentent les traitements
les plus efficaces dans ce domaine.

Mdicaments
Les mdicaments antidpresseurs reprsentent la prescription de premire
intention, mme en labsence de pathologie dpressive associe.
La clomipramine (Anafranil, 75mg 150mg/j), la paroxtine (Droxat,
20mg 40mg/j), le citalopram (Sropram, 20mg 40mg/j) seront utiliss
doses croissantes, ajustes selon la tolrance et lefficacit obtenue en quatre
huit semaines.
Les benzodiazpines constituent galement un traitement efficace du
trouble, daction beaucoup plus rapide que les produits de rfrence uti-
liss par ailleurs (deux quatre semaines). Il est donc recommand, dans
certains cas, de dbuter le traitement dun trouble panique en associant une
benzodiazpine la prescription croissante dun mdicament de rfrence,
puis de diminuer les tranquillisants pour les substituer compltement
aux antidpresseurs devenus alors efficaces. Les benzodiazpines les
plus tudies dans cette indication sont lalprazolam (Xanax), le clonazpam
(Rivotril) ou le lorazpam (Tmesta). Les doses ncessaires sont souvent assez
leves, lalprazolam par exemple tant habituellement efficace des doses
quotidiennes comprises entre 4 mg et 6 mg, la fourchette thrapeutique
tant cependant trs large, de 0,5mg plus de 10mg par jour.
Le traitement durera longtemps, plusieurs mois, voire plusieurs annes,
doses progressivement dcroissantes suivant lvolution. Le trouble panique
est une pathologie chronique, longue, pouvant durer toute la vie, de
nombreux patients prsentant une rechute en cas darrt des mdicaments
dont la prescription a t efficace.
168 Psychopathologie de ladulte

Thrapies cognitives et comportementales


Elles savrent efficaces dans le traitement du trouble panique, notamment
lorsquelles sont associes un traitement chimiothrapique. Elles permettent
daccrotre la dure des rmissions cliniques obtenues par les mdicaments.
Une thrapie cognitive peut se consacrer au reprage, lvaluation et la
correction des croyances irrationnelles exprimes par le patient proccup
par les symptmes somatiques de lattaque de panique. Les corrections
cognitives vont porter sur les interprtations abusives attribues aux
sensations corporelles perues comme menaantes, et sur lapprentissage
du caractre physiologique, spontan et limit dans le temps des crises
dangoisse prouves par le malade.
La relaxation vise apprendre au patient une technique de contrle muscu-
laire et respiratoire permettant de percevoir, didentifier et de contenir les diff-
rentes manifestations corporelles prouves au cours de lattaque de panique.
Lapproche comportementale du trouble panique et de lagoraphobie
repose sur des techniques dexposition gradue en imagination ou in vivo, consis-
tant exposer progressivement le malade aux diffrentes situations quil
redoute afin dobtenir une extinction des phnomnes anxieux. Associe
la relaxation, la dsensibilisation systmatique permet la confrontation
des sensations corporelles attnues, relativises et contrles, et de limiter
la crainte dclenche par des situations ou des manifestations neurovg-
tatives mal interprtes. Les patients souffrant de trouble panique ont le
plus souvent besoin dun traitement combin mdicamenteux et psycho-
thrapique. Mme quand les symptmes de panique ou dagoraphobie sont
bien contrls par le traitement mdical, il est ncessaire de complter et de
poursuivre le suivi par une psychothrapie aidant mieux comprendre les
motions en cours de rgulation et mieux grer les situations pathognes.

Les phobies spcifiques et les phobies sociales


Descriptions cliniques
Une phobie se dfinit comme la crainte irrationnelle dun objet, dun lieu
ou dune situation nayant pas en soi de caractre objectivement menaant.
En plus de lagoraphobie, le DSM-IV-TR dfinit deux types de troubles pho-
biques qui sont les phobies spcifiques et les phobies sociales.

Phobies spcifiques
La confrontation aux stimuli phobognes dclenche une raction de peur
incontrle, inadapte, entravant le fonctionnement normal de lindividu
qui en reconnat parfaitement le caractre absurde, dplac ou excessif. Il se
dveloppe assez rapidement une crainte anticipatoire des situations dclen-
Psychopathologie de lanxit 169

chantes dont lvitement ou la neutralisation par la prsence dun objet ou


dune personne finissent par amnager, voire supprimer, la confrontation
redoute (stratgie contra-phobique).
Le DSM-IV-TR propose une classification selon la nature des lments
phobognes incrimins par les malades. Y sont ainsi dfinis les phobies sp-
cifiques dobjets ou danimaux (oiseaux, insectes, serpents, souris, chiens), les
phobies de type environnemental (orage, vide, eau, obscurit), les phobies de
type situationnel (avion, train, ascenseur, voitures, espaces clos ou bonds)
ou bien les phobies du sang, des piqres ou des blessures. Les phobies environ-
nementales semblent ainsi plus frquentes chez lenfant de moins de 10
ans, tandis que les phobies situationnelles se rencontrent plus tard, vers
lge de 20 ans.
Les phobies peuvent tre limites des situations trs prcises nvoluant
que trs peu au cours de la vie. Le plus souvent, les phobies sont cependant
multiples, susceptibles de se gnraliser plusieurs situations ou objets de
crainte pour les patients eux-mmes ou pour leur entourage.

Phobies sociales
Les phobies sociales se caractrisent par la crainte de se retrouver dans des
situations dexposition autrui: parler dautres personnes bien sr, mais
aussi manger, boire, uriner, se confronter aux regards. Ces craintes peuvent
tre limites, fluctuantes, peu intenses, ou bien reprsenter un handicap
persistant et systmatique. Le phobique a peur dtre ridicule, rougit,
bafouille. Il perd ses moyens, sa concentration, observe et interprte les attitu-
des des autres son gard. Il existe un sentiment de dvalorisation, dchec
et dhumiliation. Il peut sagir de phobies sociales spcifiques, circonscrites
quelques situations assez prcises comme faire une demande, mettre une
critique, exprimer un refus ou un dsaccord, sexposer un conflit. Il peut
galement sagir de la crainte de faire un expos, danimer une runion,
dassurer un entretien. Il sagit alors souvent dune anxit de performance
dans laquelle le sujet craint de mal faire, dchouer, de ne pas tre la hau-
teur, dtre jug incapable.
Dans certains cas encore, on peut observer des phobies sociales de type gn-
ralis dans lesquelles les craintes savrent plus diffuses, moins prcises,
envisageant les contacts extrieurs de faon menaante et pjorative: se pro-
mener dans la rue, rencontrer des personnes connues ou inconnues,
croiser des regards. Les patients redoutent de se montrer, de parler, de
sexprimer ou de se comporter dans diverses situations. Il existe une trs
faible estime de soi, une forte dvalorisation, une composante dpressive
importante. Ce trouble constitue une pathologie chronique, invalidante,
dont les conduites dvitement sont appliques de nombreuses situations
sociales.
170 Psychopathologie de ladulte

pidmiologie, volution et pronostic


Les phobies spcifiques sont trs frquentes, reprsentant la premire patho-
logie mentale observe chez la femme, et la seconde chez lhomme aprs les
abus de substances. La prvalence sur la vie entire des phobies spcifiques est
comprise entre 10 et 20% en population gnrale, deux fois plus frquente
chez la femme que chez lhomme. Lge moyen de dbut est variable suivant
les formes cliniques, le plus souvent chez ladulte jeune ou dans lenfance.
La prvalence des phobies sociales est trs variable suivant les critres
retenus, allant de 3 % de la population gnrale pour les formes graves
jusqu plus de 10% pour des formes moins svres. Le sex-ratio nest pas
aussi marqu que pour les autres troubles phobiques. Le dbut du trouble
se rvle l encore le plus souvent chez ladulte jeune ou dans lenfance,
ventuellement prcd dune timidit plus ou moins invalidante.
Le pronostic plus ou moins long terme de ces troubles phobiques ne
semble pas toujours trs bon, extrmement dpendant de leur impact quo-
tidien. Les sujets souffrant de phobies spcifiques vont tenter de saccommoder
de leurs troubles en amnageant leur comportement au gr des
vitements imposs, tant que ceux-ci sont possibles.
Dans les formes spcifiques danxit sociale, ladaptation dpend l
encore des possibilits grer lvitement et ses consquences. Les cons-
quences relationnelles, affectives, familiales et professionnelles sont plus
importantes dans lanxit sociale gnralise. Le risque de complications
est grand, comme en tmoigne la frquence de survenue des pathologies
dpressives ou en rapport avec labus dalcool ou de mdicaments.

Facteurs tiologiques
Comme pour lagoraphobie, les recherches rcentes insistent sur limpor-
tance attribue aux thories de lapprentissage dans ce domaine de la psycho-
pathologie.
En 1920, John B. Watson prsenta le cas du petit Albert , un jeune
enfant souffrant dune phobie des rats et des lapins conditionne envers
des animaux de laboratoire. Watson labora son modle de phobie exp-
rimentale partir du paradigme du conditionnement classique pavlovien.
Selon lauteur, lassociation dun stimulus neutre une forte raction mo-
tionnelle est capable de provoquer une peur conditionne, dans laquelle
la situation initialement neutre acquiert un caractre anxiogne. Mme en
labsence dexpriences rptes entretenant le conditionnement, lorga-
nisme va peu peu dvelopper des comportements permettant dchap-
per aux situations menaantes, phnomne renforc au long cours par
lvitement permanent des confrontations redoutes. La phobie spcifique
rsulte ici de lattribution dune exprience motionnelle dsagrable la
Psychopathologie de lanxit 171

confrontation avec un objet ou une situation particulire. Cette hypothse


est particulirement intressante dans le cadre des phobies situationnelles,
survenant chez ladulte jeune dans les suites dune ou plusieurs expriences
difficiles dans un ascenseur ou une voiture par exemple. La plupart des
phobiques nont cependant pas eu dexpriences particulirement trauma-
tisantes, la peur se transformant via un apprentissage culturel, familial ou
environnemental. Le sujet phobique finit ainsi par craindre des objets ou
des situations quil ne frquente plus, quil apprhende, qui ne sont finale
ment jamais vritablement prouves. Dans le cadre des phobies sociales,
des tudes ralises chez lenfant ont relev lexistence de phnomnes
dinhibition comportementale prcoce dont lvolution pourrait conduire
une timidit pathologique ou une phobie sociale lge adulte. Les fac-
teurs ducatifs semblent galement jouer un rle dterminant dans le
dveloppement dune phobie sociale, comme en tmoigne lobservation des
familles de patients qui savrent tre inquites et sur-protectrices vis--vis
de leurs enfants, ceux-ci acqurant finalement moins dindpendance et
plus de soumission lgard des autres. Le reprage de vritables altrations
des comptences sociales par dfaut dacquisition ou de dveloppement de
bases relationnelles (communications non verbales, qualit des messages
verbaux) est important dans le but de programmes thrapeutiques spci
fiques. Ces prdispositions constitutionnelles ou familiales ne sont toutefois
pas toujours prsentes, certaines phobies sociales survenant spontanment
ou suite des expriences relationnelles difficiles prouves lge adulte.
Dans lanxit sociale gnralise, les rapports avec les troubles de lhumeur
et certains troubles de la personnalit semblent complexes, rendant compte
de phnomnes psychopathologiques de natures diverses.
Pour de nombreux patients, lanxit sociale est associe une estime de
soi dfaillante par le biais de cognitions ngatives, dvalorisantes, dfaitistes
son propre gard. Les checs et les vitements rpts ne font que renfor-
cer ces croyances autocritiques rumines sans rpit, sources de culpabilit et
de colre contre soi-mme.
Lefficacit de certains traitements pharmacologiques a permis dlaborer
des hypothses biologiques au dveloppement des phobies sociales. Leffet
des btabloquants a suggr par exemple lexistence dune hyperactivit
noradrnergique chez les patients souffrant danxit de performance, dont
lhyperstimulation centrale et priphrique serait responsable des symp
tmes anxieux menant la phobie.

Traitements
La technique la plus utilise pour traiter les phobies spcifiques est celle de
lexposition initialement dcrite par Joseph Wolpe. Elle consiste en une d-
sensibilisation laide de sances dexposition lente, progressive et contrle
172 Psychopathologie de ladulte

aux stimuli phobognes, durant lesquelles le patient apprend mieux grer


ses propres ractions motionnelles.
Lefficacit des thrapies comportementales repose sur trois rgles fonda-
mentales:
la comprhension du principe de la thrapie assurant un investissement
maximum de la part du patient;
la dsignation prcise des cibles et des objectifs thrapeutiques attein-
dre;
la mise au point de stratgies cognitives et comportementales individuel-
les pour permettre aux patients de faire face aux diffrents problmes iden-
tifis.
Lapprentissage de la relaxation sintgre parfaitement dans de tels pro-
grammes, ces techniques permettant de substituer langoisse une raction
moins forte et plus adapte.
Dans certaines situations, lusage de btabloquants savre utile pour
contrler les ractions motionnelles redoutes. En cas dattaques de
panique, la mise en route dun traitement pharmacologique ou psychothra-
pique plus spcifique complte efficacement la prise en charge du trouble
phobique.
Le traitement des phobies sociales repose sur lassociation de mdicaments
et de techniques psychothrapiques proposes selon le type danxit sociale.
Dans lanxit sociale gnralise en particulier, les mdicaments les plus
efficaces sont les antidpresseurs dont certains produits srotoninergiques
reprsentent une indication de choix.
La psychothrapie des phobies sociales fait intervenir des mthodes
comportementales et cognitives combinant des techniques dexposition et
daffirmation de soi en jeux de rles. Lobjectif est didentifier et de corriger
les comportements et les penses pathognes renforant les difficults des
malades en situation sociale.
Lanxit de performance justifie la prescription de btabloquants (Avlocar-
dyl) avant lexposition aux situations redoutes, dont la gestion sera amlio-
re par des techniques comportementales et cognitives complmentaires.

Le trouble obsessionnel-compulsif
Description clinique
Obsession
Une obsession se dfinit comme une ide absurde ou dplace qui fait irrup-
tion de faon brutale et rptitive dans la pense dun sujet. La crainte de la
salet, de la contamination ou de la maladie reprsente lobsession la plus
Psychopathologie de lanxit 173

frquente. Le doute permanent, pathologique, infiltrant la pense et le rai-


sonnement est galement une obsession frquente. Le besoin absolu dor-
dre et de symtrie, les obsessions thmes sexuel, agressif ou religieux sont
galement observs (crainte dun acte violent, rprhensible, htroagressif
ou blasphmatoire). Quelle que soit la nature de ces penses, le malade y est
en proie de faon sournoise, incessante et douloureuse. Les efforts mis en
uvre pour tenter de les repousser sont sans rpit, acharns, peu efficaces,
puisants, responsables de sentiments dincomprhension, de honte, de
dgot et dangoisses terrifiantes.

Compulsion
Pour tenter dapaiser langoisse, le malade est contraint de raliser une ou
plusieurs sries de compulsions, actes dlibrs et strotyps dont lobjectif
est de neutraliser les ides obsdantes. Trs vite, lachvement des compul-
sions envahit le quotidien des patients en proie sans cesse des questions
sans rponse. Les lavages rpts sassocient aux prcautions interminables
visant se protger des risques de souillure, les vrifications senchanent
pour prvenir un ventuel accident ou empcher le patient de commettre
une erreur ou un acte aux consquences irrparables. Des compulsions
incessantes de rangement, ou la ralisation mticuleuse et strotype de tel
ou tel comportement ritualis permettent de maintenir un environnement
propre, ordonn, subordonn la matrise du malade. Le doute, la vrifica-
tion ou la conjuration de ces craintes deviennent des obligations lanci-
nantes, vaines, dont laccomplissement strile entretient langoisse.
Dans certains cas les compulsions peuvent tre moins visibles, idques,
prenant la forme de stratgies conjuratoires destines protger des penses
morbides. Lonomatomanie ou larithmomanie consistent par exemple
rciter scrupuleusement des listes de mots ou manipuler des chiffres et des
symboles dans un certain ordre la vertu magique.
Il se dgage ainsi plusieurs tableaux cliniques suivant la nature de lasso-
ciation des phnomnes obsessifs et compulsifs.

Les laveurs
Ils reprsentent un groupe de malades marqus par la peur de la salet, de
la souillure ou de la contamination les poussant des rituels de lavage, de
dsinfection et de protection vis--vis deux-mmes (peur de la contagion)
ou des autres (peur de la transmission).

Les vrificateurs
Les malades se caractrisent par le doute, lincertitude et la culpabilit
menant des rituels de vrification des actes, de rcapitulation des gestes, de
retour en arrire sur les faits et leurs ventuelles consquences dramatiques
(oublis consquents, mise en pril dautrui, accidents provoqus).
174 Psychopathologie de ladulte

Les ruminateurs
Remise en questions incessantes, hsitations, scrupules assaillent ces
malades dont les rituels mentaux sont constitus de compulsions ordonner
correctement ses penses, critiquer des solutions idales, dcliner des argu-
ments contraires, tester sans fin des hypothses nouvelles.

Les mticuleux
Rien nchappe leur souci dexactitude, dquilibre, de symtrie les poussant
classer, galiser, aligner, ranger les objets de leur quotidien la perfection.

Les superstitieux
Ces malades attribuent un sens pjoratif chacune de leurs actions ou
dcisions, ncessitant le besoin de neutraliser les consquences redoutes par
la mise en uvre dautres penses ou comportements aux vertus magiques,
rparatrices ou conjuratoires.

Les amasseurs
Mlant scrupules et indcision, ces malades sont incapables de se sparer
dobjets, de papiers, de documents sans intrt manifeste de crainte de
perdre quelque chose dutile, dimportant pour eux ou de dangereux pour
les autres.

Les sceptiques de la sant (nosophobie)


Tout indice physique banal (douleur, dmangeaison, fatigue, etc.) ou prise
de risque sanitaire potentiel (blessures, conduites sexuelles, exposition
toxique, etc.) sont sujets la crainte du dveloppement dune maladie ou
dune complication. Les examens complmentaires rassurants sont rpts,
discuts, les consultations spcialises sont contredites, mises en doute la
moindre ventualit derreurs ou de faille dans le raisonnement.
La diffrenciation du caractre anxiogne de lobsession et anxiolytique
de la compulsion ne sobserve en fait que dans les phases initiales de la
maladie, ou bien dans ses formes peu volutives. Plus ou moins vite, le
phnomne peut ainsi semballer, menant la coexistence anarchique et
angoissante dobsessions et de compulsions quil est difficile de dissocier.
Cette analyse smiologique demeure cependant trs importante car le diag
nostic de trouble obsessionnel-compulsif repose sur la mise en vidence
de ces deux symptmes principaux dans prs de 100% des cas. Le doute, la
culpabilit, le contrle absolu du risque reprsentent les phnomnes cognitifs
centraux de la maladie. La conscience du caractre ridicule et dplac du trouble
est quasi constante, sauf l encore dans les formes trs volutives o les
patients noffrent que peu de rsistance leurs symptmes. Certains
dentre eux vont mme jusqu en minimiser le caractre pathologique
dont les consquences manifestes contrastent avec la tolrance apparente
des malades.
Psychopathologie de lanxit 175

pidmiologie, volution et pronostic


La prvalence sur la vie entire du TOC est estime entre 2% et 3% dans
la population gnrale. Le sex-ratio est proche dun chez ladulte, mais les
garons sont plus frquemment atteints que les filles ladolescence. Lge
moyen de dbut se situe chez ladulte jeune, un peu plus tt chez le gar-
on que chez la fille, la maladie tant rvle avant 25 ans chez deux tiers
des patients. Il existe des formes cliniques ladolescence ou chez lenfant,
20% des troubles dbutant avant 20 ans, 10% avant lge de 10 ans. La
dure entre lapparition des symptmes et la dcouverte de la maladie est
souvent trs longue, du fait de la tendance des patients dissimuler leurs
manifestations pathologiques voluant en secret.
Les consquences dun tel trouble sont variables mais peuvent tre extr-
mement graves. Le retentissement fonctionnel touche alors les domaines
professionnels, relationnels et familiaux. Lisolement social et affectif est
souvent majeur. Plus de la moiti des malades sont exposs la survenue
dun ou plusieurs syndromes dpressifs, le risque suicidaire tant important
tout au long de lvolution. Si lon peut observer une amlioration clinique
significative, la majorit des patients ne prsentent en fait quune stabilisa-
tion fragile de leurs troubles. Il sagit dune pathologie chronique laggra-
vation toujours possible.
Plus quun trouble homogne, la multiplicit des tableaux cliniques per-
met dvoquer plutt un syndrome obsessionnel-compulsif aux manifestations,
volutions et psychopathologies diffrentes. Il existe ainsi des formes his-
trioniques aux symptmes plus riches, plus nombreux, souvent multiples
et changeants, des formes cyclothymiques voluant au gr de fluctuations
sub-dpressives ou hypomaniaques souvent associes, des formes schizo-
typiques aux thmatiques plus originales, tranges, lvolution pauvre et
insidieuse. Dans certains cas, les liens avec la personnalit obsessionnelle-
compulsive sont troits, complexes, ambigus, caractriss par la rigidit
des malades, leur impossibilit remettre en cause les proccupations
angoissantes voluant par pousses obsessionnelles rcurrentes. Des
tableaux obsessionnels-compulsifs peuvent galement se rencontrer dans
le cadre dune schizophrnie authentique, comme prodrome inaugural ou
symptmes squellaires de la maladie.

Facteurs tiologiques
Des tudes plaident en faveur dune composante gntique importante
dans le dveloppement de la maladie. Un TOC est retrouv chez prs
dun tiers des parents au premier degr de malades connus, les tudes de
jumeaux ayant montr une plus grande concordance du diagnostic chez
les jumeaux monozygotes que chez les dizygotes. Certaines explorations
176 Psychopathologie de ladulte

neuro-anatomiques rvlent dailleurs des arguments en faveur dhypoth-


ses organiques et neuro-psychologiques sans doute non exclusives mais
pouvant jouer un rle dans la gense de la maladie.
Lapproche psychodynamique permet daborder certains aspects dveloppe-
mentaux et biographiques semblant intressants dans le cadre du trouble
obsessionnel-compulsif. Bien quil nexiste pas de symptmes prcurseurs
au dveloppement dun TOC, des traits de personnalit prmorbides sont
retrouvs dans prs dun tiers des cas. Sens de la responsabilit, exigence
personnelle, indcision, besoin de matrise sont des principes susceptibles
dtre dstabiliss face des changements ou menaces provoquant le doute,
la culpabilit et langoisse.
Le modle cognitif et comportemental souligne galement ce besoin de
contrle des circonstances, mais insiste sur la place de lducation et de lap-
prentissage dans la responsabilisation des patients. Les compulsions tradui-
raient cette tendance lauto-attribution des malades souhaitant tout prix
neutraliser par eux-mmes les actes et les penses angoissantes. Elles fini-
raient par sautonomiser de faon ritualise, strotype, indpendamment
des situations menaantes, abandonnant peu peu leur fonction anxioly-
tique. Des expriences de neurobiologie soulignent limportance attribue
ce dfaut de rgulation comportementale entretenant les phnomnes
compulsifs. Des techniques dimagerie crbrale ralises chez des patients
obsessionnels ont ainsi montr une hyperactivit au niveau des lobes fron-
taux et des ganglions de la base dont le noyau caud, structures crbrales
impliques dans llaboration des comportements adaptatifs de lindividu.
Un dysfonctionnement srotoninergique est dailleurs largement suspect
dans la gense du trouble obsessionnel-compulsif, ce neuromdiateur sem-
blant particulirement impliqu dans la capacit attendre, contrler
limpulsivit et lagressivit dans les comportements dadaptation.

Traitement
Le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs repose avant tout sur la
chimiothrapie dont lefficacit a t dmontre par de nombreuses tudes.
Les mdicaments antidpresseurs constituent la base de la prescription. Les
produits inhibiteurs de la recapture de la srotonine possdent la meilleure
efficacit thrapeutique dans cette indication. La clomipramine (Anafranil),
la fluoxtine (Prozac), la paroxtine (Droxat), la sertraline (Zoloft), le cita-
lopram (Sropram) ou la fluvoxamine (Floxyfral) constituent ainsi les pres-
criptions de rfrence, le plus souvent doses leves, suprieures celles
prconises dans le traitement de la dpression.
Les benzodiazpines peuvent tre utilises comme anxiolytiques adju-
vants, mais on prfrera des neuroleptiques sdatifs ou la buspirone. Les
associations mdicamenteuses sont frquentes vu la gravit des tableaux
Psychopathologie de lanxit 177

cliniques et le risque volutif de la maladie. Des neuroleptiques de nouvel-


les gnrations (Risperdal, Zyprexa) sont ainsi souvent associs, ainsi que
des produits aux vertus thymorgulatrices (Dpamide, Dpakine, Dpakote).
Le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs est toujours trs long,
lefficacit souvent inconstante ou incomplte, avec un risque de rechutes
larrt des produits consomms.
Les thrapies comportementales constituent une bonne indication compl-
mentaire aux prescriptions mdicamenteuses dans la prise en charge des
troubles obsessionnels-compulsifs. La technique la plus utilise est lexposi-
tion avec prvention de la rponse. Lobjectif est de confronter le patient aux
stimuli redouts (salet par exemple) afin quil prouve puis contrle son
angoisse sans avoir recours aux compulsions (lavages de mains en loccur-
rence) pour la neutraliser.
Des techniques darrt de la pense peuvent galement tre indiques pour
apprendre aux malades contrler ou limiter la survenue des ides obsdantes.
La mise en place dune psychothrapie analytique dans le traitement des
troubles obsessionnels-compulsifs semble intressante en cas de caractre
obsessionnel associ dont lagressivit, la culpabilit, lexigence, le besoin
de matrise reprsentent des cibles privilgies pour ce type dapproche.
Dans certaines formes svres de troubles obsessionnels-compulsifs, la
psychochirurgie peut ventuellement trouver sa place. La cingulotomie sem-
ble ainsi avoir un intrt dans 25 30% des formes cliniques multi-rsistantes,
dont certaines peuvent devenir sensibles en post-opratoire des traitements
mdicamenteux ou comportementaux. La principale complication de
cette technique neuro-chirurgicale est lapparition de squelles comitiales
ncessitant un traitement prventif complmentaire.
Plus rcemment, la stimulation lectrique crbrale profonde a montr une
efficacit significative dans les troubles obsessionnels-compulsifs rsistants
aux traitements. Cette technique consiste implanter des lectrodes dans
les structures du noyau sous-thalamique afin dy appliquer une stimula-
tion permanente. Ces protocoles encore exprimentaux pourront sans
doute constituer des alternatives une chirurgie agressive risque, tout en
aidant comprendre les mcanismes impliqus dans la neuropsychologie
du trouble.

Les syndromes psychotraumatiques


Description clinique
tat de stress aigu
Un traumatisme psychique est susceptible dtre provoqu par un vne-
ment survenant de faon imprvisible et brutale, soumettant lindividu
178 Psychopathologie de ladulte

une agression sur laquelle aucun contrle nest possible dans lurgence de la
situation. Un tel vnement peut entraner un traumatisme de faon directe
ou indirecte, suivant que lindividu le subit lui-mme ou en est le tmoin.
Le fait de se percevoir directement concern par lvnement est llment
dterminant lorigine du traumatisme psychique, au cours duquel lven-
tualit de sa propre mort ou de celle des personnes qui lentourent simpose
dramatiquement la conscience.
Dans de telles circonstances, la raction de stress face lagression peut
tre dpasse, exagre, se manifestant par un ensemble de symptmes
survenant rapidement dans les heures ou les jours suivant lexprience
traumatisante. Les troubles comportementaux, cognitifs et motionnels
sont alors prsents, souvent violents, pouvant mme provoquer de riches
syndromes dlirants, hallucinatoires ou confusionnels. Langoisse est au
premier plan, les manifestations neurovgtatives sont bruyantes avec
dventuelles expriences de dpersonnalisation et de dralisation. Des
tats de prostration, de sidration motionnelle ou dexcitation psycho-
motrice peuvent tre observs, rendant dlicate la rsolution de la crise
dont la dure nexcde cependant pas quelques jours quelques semaines.
Durant cette priode la situation est constamment revcue, en penses,
rves, illusions ou flash-back. Les circonstances veillant la mmoire du
traumatisme sont scrupuleusement vites pour pallier tout rappel dou-
loureux.
De telles ractions peuvent galement survenir lorsque le sujet est sorti
dune situation critique, librant les motions et la tension anxieuse accu-
mules durant la crise. On peut alors observer quelques symptmes rsi-
duels type de plaintes, dangoisse persistante, de manifestations phobi-
ques, de demandes de rassurance, de somatisations diverses finissant par
sestomper. Lorsquun tel tableau se prolonge, sorganise, se rvle suprieur
un mois ou bien se dveloppe aprs un certain dlai de latence, le diagnos-
tic dtat de stress post-traumatique peut alors tre voqu.

tat de stress post-traumatique


Le diagnostic dtat de stress post-traumatique ne se justifie quen cas dex-
position un vnement dont le caractre traumatisant est indniable pour
la plupart des individus susceptibles dy tre confronts. Il sagit donc tout
particulirement des expriences de guerre, de catastrophes naturelles,
dagressions ou de prises dotages, ainsi que celles relatives des accidents
svres. Ce diagnostic requiert la prsence durable de manifestations trs
vocatrices de la pathologie post-traumatique.

Syndrome de rptition
Dans les suites parfois lointaines dun traumatisme initial, aprs une phase
de latence de plusieurs semaines, plusieurs mois ou plusieurs annes, le
Psychopathologie de lanxit 179

sujet va prouver la reviviscence de lexprience douloureuse travers


des rves nocturnes ou des flash-back veills. Les moments pnibles sont
remmors, revcus, intensment, dans un sentiment ml de colre, de
culpabilit et dimpuissance li aux circonstances. Le sommeil est perturb,
les insomnies devenant frquentes, rebelles, associes de violents cau-
chemars durant lesquels sont revcus bruyamment les moments critiques.
Lindividu se rveille brutalement dans un tat dangoisse avec sueurs, trem-
blements, tachycardie, parfois en criant ou en sagitant. Le sujet craint de
se rendormir par peur du retour du cauchemar traumatique. Durant la jour-
ne, ltat de veille, le souvenir de lvnement traumatisant peut simpo-
ser dans la crainte dune rcidive. Il existe souvent une rumination mentale
alimente de proccupations ou dides fixes concernant les circonstances
traumatisantes, leur survenue, leur droulement, lattitude adopte et les
alternatives ayant pu tre envisages dans linstant.

Hypervigilance
Elle correspond en quelque sorte lquivalent physique de la rptition
ltat de veille. Le patient demeure en tat dalerte permanent, lafft,
prouvant une hypervigilance constante et puisante. Cette vigilance
accrue va entraner des ractions disproportionnes face aux stimuli de la vie
courante susceptibles dvoquer le retour de lvnement traumatique. Face
des bruits, des images, des individus ou des circonstances particulires, on
observe ainsi des ractions de sursaut et de peur, une fbrilit, une tension,
une irritabilit et une agressivit pouvant conduire des gestes violents
incontrls. Il existe une hyperactivit neurovgtative du registre de
lanxit.

vitement
Toute confrontation avec le pass dclenche un choc motionnel intense,
pnible, replongeant lindividu concern au cur de souvenirs ravi-
vs dont lvocation rticente savre extrmement douloureuse. Dans ce
contexte, les situations apparentes au traumatisme initial ou favorisant sa
remmoration sont vites scrupuleusement (penses, conversations, acti-
vits, personnes, lieux), de faon de plus en plus gnralise. Cet vitement
va progressivement stendre, le sujet diminuant son intrt pour de nom-
breuses activits, prouvant un sentiment de dtachement, dtranget,
dmoussement vis--vis des autres. Ces symptmes peuvent conduire
un repli sur soi morbide, angoissant, menant une dpendance vis--vis
de lentourage mdical, familial et social, associs des revendications de
rparation ou de rhabilitation.
Dans certains cas, il peut exister linverse un attrait compulsif pour tout
ce qui rappelle lvnement (lecture, films) ou pour des situations mettant
en cause la scurit du patient (comportements de prise de risque).
180 Psychopathologie de ladulte

Troubles motionnels
Aux cts de linhibition comportementale et de lmoussement affectif, des
symptmes dpressifs sont galement trs frquents, tristesse, culpabilit,
humiliation, dcouragement, ainsi que divers dficits cognitifs touchant
lattention ou la mmoire. Dauthentiques syndromes dpressifs majeurs sont
frquemment retrouvs au cours de lvolution du trouble.

Symptmes associs
Associs ou non un authentique tat de stress post-traumatique, de
nombreux symptmes moins spcifiques peuvent survenir ds la priode
de latence. On peut observer des manifestations anxieuses, phobiques ou
obsessionnelles, des manifestations caractrielles, des symptmes conversifs
finalit utilitaire, voire des troubles dissociatifs comme des tats lacunaires
ou des amnsies post-traumatiques.
Des troubles psychosomatiques peuvent accompagner le syndrome de rp-
tition traumatique.
Labus dalcool ou de substances psycho-actives peut tre retrouv.
Lensemble de ces manifestations associes peut rendre difficile le dia-
gnostic, surtout si la latence est longue, la recherche des symptmes spcifi-
ques devant tre la rgle face la notion dvnement traumatisant.

pidmiologie, volution et pronostic


La prvalence estime sur la vie entire de ltat de stress post-traumatique
est denviron 1 3 % en population gnrale, certaines populations
paraissant videmment surexposes du fait de traumatismes particulirement
violents ou rpts : 25 50 % des sujets exposs une catastrophe
naturelle, un attentat ou une agression souffriraient ainsi de syndromes
post-traumatiques plus ou moins svres (tableau 10.3). Lge de survenue du
trouble dpend bien sr du risque dexposition aux ventuels traumatismes
dclenchants, variables suivant le sexe, les conditions de vie habituelles, les
vnements de vie majeurs rencontrs.
Lvolution des symptmes est trs fluctuante, dpendante des individus
concerns et des circonstances en cause.

Tableau 10.3
Facteurs prdictifs ngatifs dun tat de stress post-traumatique
Gravit de la situation traumatisante.
Intensit de la raction immdiate.
Dfaut dadaptation face au traumatisme.
Vulnrabilit individuelle pr-existante.
Absence de soutien social.
Psychopathologie de lanxit 181

Facteurs tiologiques
Lexposition un vnement traumatisant est une condition ncessaire
mais non suffisante au dveloppement dun tat de stress post-traumatique,
phnomne requrant probablement un tat de vulnrabilit individuelle,
biologique ou psychosociale. La survenue dun tel trouble peut par ailleurs
dpendre des consquences du traumatisme inaugural (isolement, culpabi-
lit, dfaut de rparation), vnements secondaires interfrant dans le
devenir psychologique et motionnel de celui-ci. Le contact maintenu entre
individus ayant partag une exprience commune dsagrable peut ainsi
assurer une cicatrisation rapide sans squelle, tandis que la responsabilit dun
traumatisme assum seul peut au contraire aggraver le pronostic plus long
terme. En fait, plus que la nature de lexprience traumatisante elle-mme, il
semble bien que ce soit lapprciation subjective de chaque individu expos
qui conditionne la raction pathologique post-traumatique. La nature et
lintensit de cette raction dpendront alors de limpact et de la gravit
perue de la situation en cause. Ce style dvaluation pathogne constitue
llment prdisposant majeur la survenue dun trouble post-traumatique.
Le sentiment dimpuissance et de soumission face la menace reprsente
des lments importants dans la gense du trouble, en conditionnant une
reprsentation du traumatisme particulirement incontrlable.
Reprenant ces observations, le modle analytique prsente la confrontation
avec une exprience difficile comme la reviviscence de souvenirs trauma-
tiques antrieurs dont la prise de conscience est source de langoisse et des
troubles motionnels. Les manifestations tmoignant de ces conflits non
rsolus peuvent alors tre entretenues par le biais de bnfices secondaires,
lattention et lempathie lgard des malades renforant les symptmes de
la maladie en volution.
Lapproche comportementale repose sur le modle du conditionnement
associant une raction de stress la reviviscence dun traumatisme inau-
gural. En complment, des hypothses cognitives soulignent les difficults
des patients percevoir, identifier et grer les expriences douloureuses
dont lvitement ou la neutralisation deviennent des alternatives privil-
gies. Ces difficults particulires identifier et exprimer des motions
pourraient survenir dans les suites dun traumatisme infantile bloquant le
dveloppement motionnel en cours, ou bien rsulter dun phnomne de
rgression appliqu chez ladulte soumis une exprience traumatisante.
Dans tous les cas, elles seraient susceptibles dexpliquer les manifestations
motionnelles et somatiques rencontres chez ces patients, incapables de
saisir et dlaborer les motions pathognes ressenties.
Des expriences animales et certaines tudes mdicamenteuses ralises en
population clinique tendent incriminer des anomalies neurobiologiques
182 Psychopathologie de ladulte

dans ltat de stress post-traumatique. Le dysfonctionnement de certaines


voies monoaminergiques ainsi quun hyperfonctionnement hypophyso-surr-
nalien seraient retrouvs chez certains patients. Il est certain que lhyperactivit
neuro-vgtative joue un rle dterminant dans le dveloppement du trou-
ble, comme cest dailleurs le cas dans la plupart des troubles anxieux.

Traitement
La rsolution des ractions aigus de stress fait appel aux chimiothrapies
sdatives et anxiolytiques qui peuvent tre administres sur le terrain. Les
patients prsentant des ractions violentes, dlirantes ou confusionnelles
seront rapidement orients vers un tablissement spcialis pour un traite-
ment plus lourd et prolong.
Une fois le trouble post-traumatique durablement install, le traitement
consiste faire revivre lvnement traumatisant afin de limiter les cons-
quences de son empreinte dans la mmoire du sujet. Les techniques dabraction
permettent ainsi de faire exprimer au malade la charge motionnelle initiale
afin quil puisse mieux la comprendre, la matriser, en restaurant ses capaci-
ts dadaptation dbordes par le traumatisme. Lorsque le traumatisme est
rcent, cette abraction est obtenue assez facilement en demandant au sujet
le rcit de lvnement traumatisant. Quand la pathologie est plus organise,
lvocation est souvent difficile, pnible, le souvenir altr par la mmoire.
Les psychothrapies cognitivo-comportementales peuvent tre utilises dans
le trouble post-traumatique. Elles sappuient sur les thories du condition-
nement et sur les modles cognitifs de slection prfrentielle des stimuli de
danger. Elles sont particulirement indiques dans les formes o dominent
lanxit et lvitement, dont la dsensibilisation sapparente alors celle
des troubles phobiques.
Le traitement mdicamenteux repose sur la prescription de produits
vise symptomatique, hypnotique et anxiolytique pour lutter contre les
troubles du sommeil et lanxit, et des molcules antidpressives laction
plus spcifique.
Les traitements sont souvent longs, surtout dans les formes volutives
et compliques, soulignant limportance capitale du dpistage prcoce du
trouble.
Une place de plus en plus importante est accorde la prvention de la
pathologie post-traumatique. Dans les suites immdiates dun vnement trau-
matisant, pendant la priode de latence, ou mme de faon prvisionnelle
chez des sujets particulirement exposs, il semble quune aide psychoth-
rapique permettant la verbalisation et la neutralisation des risques ou des
traumatismes pourrait viter lapparition de complications psychologiques.
Il sagit donc de proposer aux traumatiss ou certaines populations
Psychopathologie de lanxit 183

(militaires, policiers, secouristes, employs de banque) des entretiens


abractifs prcoces, rpts, au cours desquels ils seraient incits faire le
rcit des vnements tels quils les ont vcus. Lanticipation, lidentification
et le contrle des motions permettraient ainsi de mieux grer les situations
risques en limitant leurs impacts long terme.

Le trouble anxit gnralise


Description clinique
Lanxit gnralise se caractrise par la prsence de soucis excessifs ou
injustifis associs une intense symptomatologie somatique.

Les plaintes somatiques


Les symptmes le plus souvent rvlateurs de cette pathologie motion-
nelle sont du registre somatique. Celle-ci sexprime par lintermdiaire
dune hyperactivit neurovgtative latente, bas bruit, avec des crises plus
bruyantes de palpitations, de dyspne, de sueurs et de douleurs abdominales.
La tension motrice est constante, douloureuse, fatigante. Des cpha-
les, des tremblements, des sensations de contractions musculaires sont
quasi permanentes. Les patients sont fbriles, nerveux, irritables, hostiles
et intolrants lgard de leur entourage. Il existe une mfiance, une mise
en alerte gnrale, sans objet prcis, des ractions de sursaut, de colre ou
dagressivit pouvant rpondre aux moindres sollicitations. Lasthnie est
frquente, ainsi que les difficults dendormissement, un sommeil agit,
peu rparateur, un manque dapptit.
La plupart des patients sont amens consulter divers mdecins devant
ces manifestations physiques, dont la richesse entretient le malade dans sa
qute de soins impossibles.

Les soucis excessifs


Derrire les manifestations dallure organique, le patient exprime une
angoisse plus ou moins systmatise. Craintes pour sa sant ou celle de ses
proches, soucis dargent, proccupations familiales ou professionnelles. Les
thmes abords par les malades ne diffrent pas de ceux rencontrs en
population gnrale, mais les proccupations les concernant sont excessives,
non fondes, permanentes, insatiables, accaparant les efforts de rflexion de
lindividu qui ne peut sen dtacher. Le monde environnant est peru avec
apprhension et vigilance, toutes les informations susceptibles dalimenter
le doute et la peur savrant prise en compte de faon privilgie. Le retard dans
le rglement dune chance risque davoir des consquences sur le budget tout
entier, labsence de coup de tlphone ou le retard un rendez-vous peut
184 Psychopathologie de ladulte

signifier un accident, une irrgularit dans les rsultats scolaires fait prvoir
lchec complet de la scolarit dun enfant. Lindividu est sans cesse en
alerte, concern, proccup, distrait, ne pouvant dtourner son attention, sa
mmoire ou son raisonnement des sujets dinquitude quil tend partager
avec ses proches. Ces derniers sont alors assaillis de sempiternelles interro-
gations dont les rponses nattnuent pas langoisse du malade.

pidmiologie, volution et pronostic


Le trouble anxit gnralise reprsente une pathologie frquente, trs
souvent associe un autre trouble mental notamment anxieux ou dpres-
sif. La prvalence du trouble dpend grandement des critres cliniques
requis pour sa dfinition, estime environ actuellement entre 5 et 10% en
population gnrale. Les femmes semblent plus exposes que les hommes,
lge exact de dbut, souvent prcoce, tant difficile retrouver dans tous
les cas. Un tiers des malades seulement est amen frquenter des consul-
tations spcialises, la plupart dentre eux tant orients vers des mdecins
gnralistes, des cardiologues ou des gastro-entrologues au vu de limpor-
tance de leurs symptmes neurovgtatifs. Prs de 15% des consultants en
mdecine gnrale et 25% des consultants en psychiatrie prsenteraient les
critres du trouble anxit gnralise.
Le risque de surconsommation dalcool ou de mdicaments est majeur tout au
long de lvolution du trouble anxit gnralise.
Les plaintes physiques, les manifestations motionnelles, les altrations
cognitives associes (mmoire, concentration, attention) finissent par
interfrer sur la vie des malades. Ladaptation relationnelle, familiale, scolaire
et professionnelle se perturbe (sparation, isolement, chec), aggravant le
pronostic.
Prs de la moiti des patients prsentant une anxit gnralise sont
exposs au risque de survenue dau moins un pisode dpressif majeur au
cours de leur existence. En plus de cette forte comorbidit observe de faon
longitudinale, la prsence simultane de symptmes anxieux et dpressifs
savre frquente, ayant men la description du concept de trouble mixte
anxit-dpression. Ce syndrome clinique regroupe les patients prsentant des
symptmes la fois dpressifs et anxieux ne rpondant pas strictement aux
critres diagnostiques de troubles anxieux ou thymiques spcifis. Les sujets
se plaignent de manifestations gastro-intestinales ou cardio-respiratoires
durables, tranantes, dasthnie, de troubles du sommeil. Les somatisations
au premier plan risquent de masquer les troubles motionnels ou cognitifs
rvlateurs dangoisse ou de dpression. Les symptmes anxieux et dpressifs
sassocient de faon variable tout au long de la maladie, et alternent selon
un rythme propre chaque patient.
Psychopathologie de lanxit 185

Facteurs tiologiques
Les causes de lanxit gnralise sont multifactorielles, les hypothses
biologiques, cognitives et psychodynamiques participant aux diffrentes
formes cliniques plus ou moins invalidantes.
Lefficacit des mdicaments anxiolytiques de la famille des benzodia-
zpines ou des azapirones a soulign lintrt de la recherche en direction
des neurotransmetteurs gabaergiques et srotoninergiques. Bien quaucun
argument formel ne permette dimpliquer des anomalies prcises au niveau
de ces rcepteurs, certaines tudes ont voqu lexistence de dysfonctionne-
ments monoaminergiques dans certaines rgions corticales ou limbiques des
patients anxieux.
Selon le modle cognitif, lanxit gnralise rsulterait de biais dans le
traitement de linformation dont certains paramtres seraient perus et
intgrs de faon prfrentielle pour aboutir une reprsentation ngative
et dangereuse des situations pathognes. Lvitement rpt des expriences
redoutes entretiendrait alors le doute et le sentiment dincapacit grer
les menaces par le patient. Certaines expriences neuropsychologiques
confirment lexistence danomalies dans le fonctionnement de processus
attentionnels et mnsiques perturbant lvaluation des circonstances
pathognes.
Pour le modle analytique, lanxit traduirait la prsence de conflits
inconscients non rsolus dont lmergence spontane ou dclenche par
les circonstances gnrerait les symptmes observs. Ces phnomnes
renverraient diffrents stades dveloppementaux particulirement
cruciaux pour chaque individu. Parmi ceux-ci, langoisse de sparation et la
crainte de perdre un objet ou une personne fortement investis par le sujet
reprsenteraient des angoisses existentielles fondamentales ravives par des
expriences vocatrices.

Traitement
La prise en charge du trouble anxit gnralise repose sur lassociation de
prescriptions mdicamenteuses adaptes et dun suivi psychothrapique.
La prescription mdicamenteuse dans lanxit gnralise doit toujours res-
ter prudente du fait du caractre chronique de la pathologie susceptible
dinduire une consommation de mdicaments prolonge. Les mdicaments
les plus prescrits dans ce domaine sont les tranquillisants et parmi eux les
benzodiazpines. Ces molcules reprsentent souvent les produits de pre-
mire intention dans le traitement pharmacologique du trouble anxit
gnralise. Elles peuvent tre prescrites de faon ponctuelle, en cas de
paroxysmes anxieux ncessitant un traitement daction rapide, ou bien sous
186 Psychopathologie de ladulte

forme de cures courtes en complment dune prise en charge psychothra-


pique. Les mdicaments seront prescrits progressivement, la dose optimum
devant tre adapte pour chaque individu en fonction de sa sensibilit et
de sa tolrance. De nombreux patients anxieux demeurent cependant rsis-
tants laction des benzodiazpines, dont la prescription doit tre initie
et contrle avec prudence. La toxicit cognitive de ces produits est avre,
leur impact tant dltre sur la vigilance, lattention et la mmoire. Les
risques de tolrance, de dpendance et de sevrage sont marqus, justifiant
des prescriptions les plus courtes possibles, suivies dune priode de baisse
progressive des doses avant larrt dfinitif.
En cas de trouble anxit gnralise avr, et pour limiter le recours abu-
sif, prolong et peu efficace aux benzodiazpines, certains antidpresseurs
ont maintenant trouv une place dans larsenal thrapeutique proposer
aux patients. Parmi eux, la venlafaxine (Effexor) et la paroxtine (Droxat)
possdent dsormais lAMM dans cette indication particulire, en dehors
dun syndrome dpressif concomitant.
Les psychothrapies utilises peuvent proposer plusieurs techniques
complmentaires suivant les patients concerns. Des techniques cognitives vont
tenter de corriger les biais dans le traitement de linformation relevs chez
lanxieux, tandis que lapprentissage de la relaxation peut aider contrler
les manifestations neurovgtatives invalidantes. Un suivi rgulier permet
dans tous les cas daider le patient grer les moments difficiles, sadapter
aux situations anxiognes, toute amlioration symptomatique devant tre
renforce pour encourager le patient au quotidien.

Bibliographie
Barlow, D. (2004). Anxiety and its disorders : the nature and treatment of anxiety and
panic. 2nd ed. New York: Guilford Press.
Beck, A. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic
Books.
Boulanger, J.P., Piquet, C., & Hermes, A. (2003). Troubles anxieux et troubles de
ladaptation. Revue du Praticien. 53 ,171522.
Eysenck, M.W. (1992). Anxiety : the cognitive perspective. Hove : Laurence Erlbaum
Associates.
Marks, I. (1987). Fears, phobias and rituals. Londres: Oxford University Press.
Starcevic, V. (2005). Anxiety disorders in adults. Londres: Oxford University Press.
11 Hystrie de conversion,
somatisation, troubles
factices, hypocondrie,
dissociation

Dfinitions et histoire des concepts


On dsigne sous le terme dhystrie les manifestations physiques ayant
une origine psychologique. Cette dnomination, fort ancienne, invoquait
les dplacements anormaux de lutrus lintrieur du corps lorigine
de ces manifestations. Le papyrus gyptien de Kahun, datant du xxe sicle
avantJ.-C., voque cette tiologie. Hippocrate, en 460 avantJ.-C., sparait
diffrentes formes cliniques en fonction des localisations de lutrus itinrant.
Plus tard, les mdecins de lAntiquit nuancrent leurs positions en affectant
la matrice un rle tiologique qui nimpliquait plus son dplacement.
Au-del de ces conceptions anatomiques peu crdibles, ces auteurs dsignaient
de faon claire linsatisfaction sexuelle en tant que facteur tiologique.
Au xviie sicle, Jorden, Charles Lepois et surtout Sydenham rapportent
lhystrie un trouble crbral et une souffrance psychologique de
nature motionnelle. Au xixe sicle, alors que se mettait en place la science
psychologique, on vit sopposer de faon nette les partisans des tiologies
organiques et affectives. Le Viennois von Feuchtersleben et lAnglais Robert
Carter rapportrent lhystrie des causes psychologiques traumatiques.
Lamour contrari, la passion, linsatisfaction, survenant chez une personne
ayant un temprament sensible et exigeant, entranent des manifestations
diverses, des convulsions, des malaises, des vomissements qui ralisent des
crises susceptibles de se reproduire, voire de se chroniciser. linverse, le
Berlinois Griesinger voyait dans lhystrie une maladie du systme nerveux
accompagne de troubles psychologiques.
Paralllement, la cour du roi Louis XVI, deux personnages farfelus, Franz
Anton Mesmer et Armand-Marie-Jacques de Puysgur, avaient voulu trai-
ter les hystriques par le moyen du magntisme. Outre laimantation dans
un baquet rempli deau et de limaille de fer, ces mdecins prestidigitateurs
induisaient chez leurs patients une transe somnolente particulire. Ctait
lhypnose, que lcossais James Braid formalisa de faon plus scientifique en
1843 et qui allait devenir le cheval de Troie de linconscient.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
188 Psychopathologie de ladulte

Ainsi, au xixe sicle, trois domaines explicatifs de lhystrie se mettaient


en place, les motions, lorganicit, lhypnose, que Jean-Martin Charcot,
professeur de neurologie la Salptrire, allait diversement exploiter. la
suite de travaux et de rorganisations, les hystriques furent transfres
dans le pavillon des pileptiques. Les premires sempressrent de mimer les
secondes et Charcot dut se consacrer ce nouveau trouble. Il dcrivit ainsi la
grande crise hystrique qui porte son nom et o se succdent trois phases:
mouvements pileptodes, contorsions et grands mouvements, attitudes
passionnelles. Il prit conscience du caractre ractionnel et motionnel de
ces troubles, de leur plasticit, de la possibilit de les induire ou de les
rduire par la suggestion et par lhypnose. Mais il voulut aussi faire de
lhystrie une affection neurologique, comparable celles quil avait dj
dcrites. De surcrot, il manipula les aimants, prtendant faire passer les
paralysies dun hmicorps lautre, ce qui soprait facilement grce des
patientes particulirement complaisantes. Ces excs dmonstratifs, classiques
dans le domaine de lhystrie, qui se plie sans cesse aux modles proposs
par les mdecins, furent jugs svrement par deux hommes aviss qui resi-
turent le dbat: Freud et Janet.
lve de Charcot, li Bernheim, qui avait utilis lhypnose et dont il tra-
duisait les ouvrages, Freud accomplit la synthse vers lhystrie de conver-
sion. Vienne, avec Breuer, il publia le cas dAnnaO., patiente exemplaire.
Cette jeune femme prsentait plusieurs troubles, paralysies, inhibition,
confusion mentale, qui seffacrent peu peu au fur et mesure quelle vo-
quait, sous hypnose, les circonstances douloureuses de la mort de son pre.
Freud dfinit alors la conversion hystrique comme transposition dun
conflit psychique et tentative de rsolution de celui-ci dans des symptmes
moteurs ou sensitifs. Son raisonnement tait nergtique: laffect bloqu
ne pouvait sexprimer normalement et utilisait la voie somatique. linverse,
la thrapie, phnomne cathartique, permettait laffect de sexprimer
et soulageait dautant la surcharge somatique. Par la suite, Freud revint sur
cette interprtation, laissant de ct lhypnose, peu recommandable pour
une carrire scientifique, et revint vers une tiologie sexuelle. Dans le cas
dAnna O.il dcela, a posteriori, un phnomne de transfert envers Breuer.
Puis il dveloppa les notions fondamentales dinconscient et de refoule-
ment, et mit en place sa thorie de la sexualit infantile.
Lavance accomplie par Freud tait considrable. Le caractre motionnel
du trouble, son origine dans le cadre dun traumatisme mal mtabolis per-
mettaient de comprendre sa ralisation inconsciente, involontaire et non
lucide. Paralllement, le mme caractre affectif de cette tiologie justifiait la
demande dune patiente qui devait tre traite plutt que mprise, magn-
tise ou produite dans un amphithtre. Le caractre symbolique de lorgane
choisi a t soulign ultrieurement par la psychanalyse. Souvent, cependant,
la conversion stablit simplement en reproduction dun patient observ
Hystrie de conversion 189

dans le voisinage. Enfin, cette approche psychologique, avec son vidente


contrepartie rversible et fonctionnelle, rejetait au loin toute perspective
organique. Certes, tout processus mental suppose une contrepartie neuro
psychologique, mais celle qui relve de lhystrie de conversion ne suppose
pas le mme processus que le syndrome neurologique quelle mime.
Il restait cependant rendre compte de ltat desprit bien particulier de
lhystrique. La conversion en effet saccompagnait souvent dune indif-
frence trange, parfois damnsie, et dune mconnaissance du processus
psychologique qui allait bien au-del dun simple dni. Cest ici quintervint
Pierre Janet. Auteur dun livre consacr Ltat mental des hystriques (1893),
il faisait appel au subconscient et des ides fixes gnrant la conversion
dans une perspective de rtrcissement ou de focalisation particulire de la
conscience. Dans ce contexte, Janet dcrivit les phnomnes de dissocia-
tion, tats particuliers au cours desquels le patient, dpersonnalis, se livrait
des actes automatiques non enregistrs par la mmoire.
Aprs la psychanalyse, lhystrie perdit sa place de maladie vedette. Lre
pharmacologique napporta gure laffection. En revanche, du ct de
la psychologie sociale, plusieurs auteurs insistrent sur la demande dat-
tention et linteractivit qumandeuse des hystriques. Merskey, en 1979,
dcrivit lhystrie de combat et lhystrie post-traumatique, la conversion
se dclenchant dans un contexte motionnel non sexuel. Thomas Szasz,
auteur de tradition antipsychiatrique, a vu dans lhystrie la traduction des
motions du patient en un langage corporel le langage de la maladie
destin au mdecin. La mdecine et ses soins appellent donc la ralisation
de la conversion. Ce processus ne correspond pas une simulation; il est une
ralisation sociognique et inconsciente et parcourt notre poque comme il
a parcouru les prcdentes.
Les classifications psychiatriques contemporaines font pratiquement
disparatre de leur nomenclature la notion dhystrie. La faute en est sans
doute lcole de Saint-Louis qui, dans les annes 1960, a voulu rduire la
psychiatrie des symptmes cliniques objectifs et observables, annulant
ainsi le mcanisme conversif de laffection et son arrire-plan motionnel.
Lhystrie devient une longue liste de plaintes somatiques baptise
syndrome de Briquet, du nom dun auteur franais antrieur Charcot,
dont on ne comprend plus trs bien la nature. Le DSM-IV-TR, qui porte les
traces de cette tradition, supprime le terme dhystrie et ne conserve de ce
domaine que les maigres diagnostics de somatisation et de conversion o la
description, trs sche, des plaintes et des symptmes pseudoneurologiques
ne sassortit daucune vocation dun tat ou dune cause psychologique
particuliers.
Selon le DSM-IV-TR, le trouble somatisation comporte des plaintes somati-
ques multiples, au moins un symptme pseudoneurologique, un symptme
190 Psychopathologie de ladulte

sexuel. Ces symptmes ne sont pas expliqus par une affection mdicale
connue, ou sil en existe une, ils sont nettement disproportionns. Les cri-
tres exigs pour porter ce diagnostic sont nombreux, do sans doute la
raret des malades quil accueille. Plus souple, le trouble somatoforme indiff-
renci ne ncessite quune ou plusieurs plaintes somatiques, et ces symp-
tmes sont lorigine dune souffrance cliniquement significative ou dune
altration du fonctionnement social ou professionnel. Le trouble douloureux
comporte une ou plusieurs douleurs qui entranent une souffrance clinique
ou un retentissement social ou professionnel. On estime que cette douleur
est dclenche ou accentue par des facteurs psychologiques.
Le trouble de conversion se rduit des symptmes touchant la motricit,
les fonctions sensitives ou sensorielles. La notion de plainte disparat. Ltat
psychologique nest pas caractris, mais on estime quil existe un lien psy-
chologique entre ces symptmes et un vnement, conflit ou facteur de
stress. Le trouble de conversion est donc, par dfinition, ractionnel. Toute-
fois, il nest pas produit intentionnellement pour obtenir des bnfices.
Les troubles factices correspondent des symptmes physiques ou psy-
chologiques qui sont produits intentionnellement ou qui sont feints, sans
autre but prcis pour le sujet que de jouer le rle dun malade. Le patient
utilise volontiers un stratagme pour renforcer ses symptmes et demande
des examens complmentaires rpts. Dmasqu, il nie farouchement
toute supercherie, puis chappe lquipe mdicale pour rejouer plus loin
le mme scnario.
Lhypocondrie est une proccupation excessive concernant la crainte ou
lide dtre atteint dune maladie grave. Le patient interprte de faon
exagre ou errone des symptmes physiques banals. Ces proccupations
entranent une souffrance significative ou une altration du fonctionne-
ment social ou professionnel.
Les troubles dissociatifs sont des perturbations, plus ou moins durables, de
fonctions qui sont normalement intgres, telle que la mmoire, lidentit,
la perception de soi ou de lenvironnement. Les troubles dissociatifs sont
frquents dans le cadre dun tat de stress post-traumatique, leur origine
motionnelle tant alors flagrante.
Les recherches cliniques, pidmiologiques et neuropsychologiques
contemporaines ont permis dclairer un peu mieux les hypothses propo-
ses par les auteurs anciens. La conversion hystrique est volontiers associe
dautres pathologies psychiatriques, en particulier des tats dpressifs, des
troubles anxieux et certains troubles de la personnalit: personnalits bor-
derline, psychopathique, anxieuse. Les troubles de conversion surviennent
de faon plus frquente dans les populations dfavorises, peu cultures,
peu scolarises. Cest ainsi moins le refoulement que le manque dduca-
tion qui amne les sujets exprimer de faon somatique des souffrances
Hystrie de conversion 191

psychiques quils ne parviennent pas conceptualiser. linverse, dans cer-


taines familles, lattention est sans cesse focalise sur la possibilit de surve-
nue dune pathologie mdicale. On assistera alors des obsessions de type
hypocondriaque. Le lien a galement t tabli entre les troubles de conver-
sion et les traumatismes psychiques, lesquels peuvent entraner galement
des troubles dissociatifs. Des abus sexuels, des abus physiques, des mauvais
traitements subis pendant lenfance sont retrouvs dans les antcdents des
sujets prsentant des troubles de conversion. Des tudes en imagerie cr-
brale pratiques chez des sujets prsentant des paralysies post-traumatiques
de nature conversive ont montr une rduction dactivit significative dans
les rgions du thalamus, du noyau caud et du putamen contro-latrales,
images qui se normalisent aprs la priode conversive (Vuillemier, 2005).
Des tudes en imagerie crbrale pratiques chez des sujets prsentant des
pathologies conversives avec anesthsie montrent des rsultats comparables,
avec rduction dactivit de certaines zones (Mailis-Gagnon, 2003). Enfin, il
existe une diffrence nette entre les sujets simulateurs et les sujets simple-
ment suggestionns (Oakley, 2003).
En dfinitive, lhystrie suppose une souffrance motionnelle que le psy-
chisme convertit en manifestation somatique. Cest l le phnomne de
dplacement, dont la ralisation est plus ou moins inconsciente car lex-
pression directe de la souffrance nest gure avouable, la fois aux autres
et soi-mme. Lhystrique est, comme on le dit souvent, un acteur qui se
prend son propre jeu et qui arrive se persuader de ce quil veut faire
croire aux autres. Dans les formes intenses et lourdes, la conscience du
patient sen trouve perturbe, voire dsagrge, avec une indiffrence
trange. Ces diffrentes manifestations, qui rclament lattention de
lentourage, se dploient dans le cadre et selon le langage de la mdecine
avec toutes les variantes gographiques et culturelles que cela suppose. Cet
inconscient culturel rend compte du caractre de lhystrique, geignard,
goste et r evendicateur, souvent prsent depuis lenfance.
Sans doute faut-il concevoir lhystrie, comme bien dautres pathologies,
de faon gradue. Du ct de la borne bnigne, il sagit de plaintes doulou-
reuses ou somatiques, exprimes avec conviction mais dans le cadre dune
conscience normale. Le patient joue son rle de malade, exprime une patho-
logie dont il connat ventuellement le nom, les symptmes, le traitement.
Cest le trouble somatisation, la plainte douloureuse. un stade suprieur,
la conscience est plus altre, le patient ne rflchit plus lorigine de son
trouble; il demeure fig, paralys, mutique, anesthsi: cest la conversion.
Enfin, du ct de la borne maligne du trouble, la conscience est tellement
dsagrge que le patient prsente de vritables troubles amnsiques. Les
troubles factices peuvent tre considrs comme une forme particulire-
ment grave de somatisation au cours de laquelle le sujet va jusqu raliser,
grce des supercheries, les preuves organiques de son affection somatique.
192 Psychopathologie de ladulte

Certes, le trouble est intentionnel, ce qui le diffrencie de lhystrie, mais


lobsession de raliser une affection somatique est telle quil existe un dni
majeur de cette intentionnalit et une obsession quasi paranoaque davoir
raison. Dans tous les cas, on peut concevoir une origine motionnelle. Mais
ce qualificatif est de nos jours devenu plus complexe quautrefois. Il peut
sagir dangoisse, de dsir, de frustration, de dpression, dexcitation, de
sduction, dagressivit, en fonction des circonstances qui accompagnent
le trouble.
Celui-ci sest nanmoins modifi depuis lpoque classique. Tout ce qui
ressortait autrefois dune diffrence entre lorganique et le fonctionnel, le
spontan et le suggestible, le dfinitif et le rversible est devenu caduc. En
effet, les syndromes anxieux et dpressifs, quand ils sont lgers, sont rver-
sibles, fonctionnels, voire sensibles la persuasion. Ils comportent des l-
ments somatiques correspondant une souffrance psychique, motionnelle,
et de ralisation inconsciente. Un grand nombre des hystries dcrites autre-
fois sinscrit sans doute aujourdhui dans le cadre des troubles thymiques
et anxieux, et il nest plus question de qualifier dhystrique un sujet mu,
homme ou femme, qui exprime sa souffrance avec une vhmence sincre.
Lhystrie, plus quun syndrome somatique, ralise un syndrome mdical
prsent en tant que tel au spectateur, dans une perspective de demande, et
pour mieux cacher une souffrance psychologique autre, qui, elle, nest pas
manifeste. Dune faon assez complexe et peu classique, vont donc entrer
aujourdhui dans le cadre de lhystrie des dpressions, des phobies et des
dlires hystriques. Les revendications biologiques arguant danomalies de
telle ou telle constante, calcmique ou glycmique, sont de la mme essence,
cependant que demeurent encore des paralysies, anesthsies, mutismes et
ccits qui tmoignent de lirrpressible permanence des tableaux classiques.

Lhystrie de conversion
La clinique classique
Les manifestations pseudo-neurologiques, telles que Charcot les prsentait
dans son amphithtre, sont les plus dmonstratives et les plus faciles
diagnostiquer. Il sagit de crises nerveuses, de paralysies, danesthsies, dat-
teintes sensorielles et de troubles de la conscience. Parfois prcde par une
aura anxieuse, avec douleurs ovariennes et boule dans la gorge, lattaque
de Charcot voit se succder trois phases: une perte de connaissance, peu
authentique, sans chute vritable, une priode de contorsions et de grands
mouvements clownesques, enfin une phase dattitudes passionnelles o le
patient mime des scnes violentes ou rotiques. Cette forme typique est
loin dtre toujours ralise. Le plus souvent il sagit de crises btardes, sans
perte de connaissance, avec agitation ttaniforme, gmissements divers,
Hystrie de conversion 193

manifestement spectaculaires et destines attirer lattention. Si la perte


de connaissance est peu claire, sans morsure de la langue ou amnsie, on
peut observer une amnsie, le patient tant de toute faon peu accessible au
moment de la crise elle-mme. Mais lon observe aussi des paralysies et des
anesthsies, hmiplgies, paraplgies, monoplgies, qui frappent par leur
caractre atypique et leur survenue dans un contexte doucereux et indiff-
rent, sans angoisse ni affolement, la symptomatologie tant comme pose
sur un plateau, exhibe complaisamment devant lentourage interloqu.
Signalons aussi lastasie-abasie, trouble de lquilibre avec incapacit se
tenir debout, et certaines attitudes vicieuses, boiteries ou torsions bizarres
comme la camptocormie qui voit le sujet pli en deux, angle droit, ou la
position fixe de la main qui tient une aiguille dcrite par Janet. On en
rapprochera la crampe de lcrivain, incapacit crire. La topographie des
troubles moteurs et sensitifs, en chaussette, en gant, en manche de veste, la
normalit des rflexes et des examens complmentaires vont de pair avec
une rversibilit rapide, dans la plupart des cas, ds que le patient est appr-
hend dans une ambiance mdicale, aide ou non par une thrapeutique.
La conversion hystrique peut survenir dans des contextes divers, mais on
dcle assez souvent un souci majeur et la proximit dun modle patholo-
gique. Cest le cas par exemple dun jeune homme qui doit partir au service
militaire, dun sujet qui vient de commettre un acte de dlinquance, dun
adolescent qui aborde le baccalaurat. Sans la simuler, le patient, lvidence,
sest rfugi dans la maladie. Aux bnfices primaires vacuer langoisse, ne
pas exprimer le souci central succdent aussitt les bnfices secondaires
viter lobstacle. Classiquement, labord psychologique de ces difficults
permet de lever peu peu les symptmes hystriques, auxquels on accorde,
pour ne pas humilier le patient, quelques soins banals et symptomatiques.
Les atteintes sensorielles sont spectaculaires: ce sont les ccits, diplopies,
scotomes et surdits hystriques dont on rapprochera le mutisme et lapho-
nie, troubles aux dures trs variables, selon quil existe ou non un bnfice
secondaire. Elles sont frquentes en milieu militaire, avant ou aprs le
combat, et en pathologie du travail, chez les chanteurs et les standardistes. Les
troubles de la conscience comportent le coma et la confusion hystrique. Le
coma hystrique, qui peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours, saccom-
pagne dun lectroencphalogramme normal. Il nexiste pas danomalies
pupillaires et on note une rsistance louverture des paupires. La confusion
hystrique se manifeste par des questions et des rponses ct et une inhi-
bition intellectuelle (syndrome de Ganser) mais ne saccompagne pas dune
relle dsorientation. La pseudo-dmence hystrique comporte des plaintes
mnsiques et une dsorientation avec rponse inapproprie aux ordres sim-
ples. La vie quotidienne reste prserve, sans errance, perte dobjets et incu-
rie. Les performances sont variables et le patient, trs dpendant, vit dans un
tat de rgression purile avec une demande daide trs excessive.
194 Psychopathologie de ladulte

Les conversions hystriques touchant le domaine viscral sont plus plain-


tives, le patient invoquant des douleurs et des spasmes. Particulirement
investie et propice des revendications peu vrifiables, la fonction digestive
est lobjet de multiples plaintes: dysphagie et spasmes pharyngs, douleurs
coliques, nauses, vomissements et ballonnements. Les rgimes et les panse
ments divers, aussitt prescrits par lentourage mdical et suivis de faon
rituelle, ne font que renforcer et authentifier ces plaintes sans cesse gros-
sies. Les symptmes gyncologiques sont frquents, avec dysmnorrhe,
irrgularit des rgles, dyspareunies, vaginisme. Ces douleurs gnitales
sont souvent suffisamment importantes pour amener certains chirurgiens
pratiquer des clioscopies puis des hystrectomies. La classique grossesse
nerveuse, ou pseudocyesis, avec amnorrhe, ballonnement intestinal,
nauses, gonflements mammaires relve de lhystrie. Le domaine urinaire
est lui aussi sujet plaintes varies. Ce sont les brlures mictionnelles sine
materia, les cystalgies et pollakiuries urines claires, dont lorigine psycho-
logique doit tre repre temps avant que se mettent en route des explo-
rations plus ou moins traumatisantes. Les douleurs prcordiales, dyspnes,
malaises et palpitations sont les symptmes hystriques les plus habituels
dans le domaine cardio-respiratoire. Il faut l encore viter les explorations
invasives, telles que les coronarographies. Les examens complmentaires,
plus ou moins sanglants et spectaculaires, trs systmatiques lheure
actuelle, ne font quexciter la revendication de lhystrique, et laccentuent
invariablement sils sont pratiqus.
Mais lhystrique voque galement des algies dallure moins organique et
peu localisables. Ce sont les cphales et rachialgies, les nvralgies et sciatal-
gies, les douleurs anales, testiculaires et pelviennes. La normalit de lexamen
clinique, le nant dun bilan paraclinique prcis amnent cette fois-ci des
prescriptions dantalgiques ou dantidpresseurs laveugle sans que, le plus
souvent, les problmes psychologiques soient abords. Cette chimiothrapie
brouillonne, pour faire taire le malade, authentifie les plaintes et les renforce.

La clinique de lhystrie aujourdhui


Lhystrie de conversion ralise les affections et les troubles de son poque.
Toute campagne publicitaire, toute mdiatisation tlvisuelle concernant
une affection mdicale amnent aussitt leur contrepartie conversive. Or,
de nos jours, les troubles psychiatriques font partie de la culture mdicale
courante et, selon une perspective utilitaire, ils savrent fort efficaces pour
amorcer un arrt de travail ou provoquer une rforme militaire. On verra
donc se dvelopper des tats dpressifs, des troubles anxieux et des dli-
res hystriques. Telle femme de 60 ans, mre et grand-mre mais divorce,
se dclare dpressive, parle dabondance, fait tat de sa tristesse et de son
asthnie, mais va-et-vient, rencontre des amies, se trouve fort occupe de
Hystrie de conversion 195

diverses courses et sorties. On ne note ni troubles du sommeil, ni amaigris-


sement, ni anorexie. Cette personne est la recherche de lantidpresseur
idal, la plupart des produits essays ayant entran des effets secondaires.
Tel homme de 50 ans est en arrt de travail depuis dix ans pour des trou-
bles anxieux type dagoraphobie. Conducteur de tramway, il a prsent
une crise de panique caractristique au cours de son travail. Mis en arrt
de travail aussitt aprs cet incident, il a prtext une incapacit sortir
de son domicile. Une invalidit a finalement succd cet arrt de travail
prolong. Un examen attentif, lhospitalisation en unit de jour rvlent
que lanxit de ce patient est bien relative et quil se dplace aisment dans
lespace urbain. Telle jeune fille prtend voir des fantmes, des chauves-
souris, des sorcires et des squelettes. Ce spectacle de train fantme survient
la tombe de la nuit et lui arrache des cris qui la jettent dans les bras de sa
mre. Cette pathologie romantique se manifeste de faon intermittente,
des horaires bien choisis, quand les parents rentrent de leur travail. Elle ne
saccompagne daucun automatisme mental, daucune hallucination audi-
tive et rsiste aux neuroleptiques, un peu trop vite prescrits. ces troubles
spectaculaires sopposent les troubles vagues. Certains sujets voquent une
asthnie, une anxit diffuse, se sentent mal dans leur peau, cherchent
lucider leurs problmes, et leurs complexes. La demande est l, ttue
et lancinante, comme linsatisfaction, le narcissisme et le dsir de soins.
Voil qui est moderne : lhystrique aujourdhui ne se donne mme plus
le mal de fabriquer des symptmes et se pose devant le mdecin dans la
nudit de son exigence. Que lon se rassure ! Le praticien saura habiller
de verbe et de psychopathologie cette expression paucisymptmatique.
Une interminable psychothrapie commencera alors, complaisante pour
lun, obsessionnelle pour lautre. Des psychotropes seront prescrits; ils ne
manquent gure et certains sont clbres. Plus pre et moins charmeuse
est lhystrie paraclinique, avec renouvellement des examens complmen-
taires. Je suis diabtique comme ma mre; ma calcmie est trop basse;
sur certains examens mes hormones thyrodiennes sont anormalement le-
ves ; un radiologue a dsign sur cette radio un canal lombaire troit.
On la compris, plus que de plaire, il sagit pour lhystrique de se couler
dans un rle cohrent de malade. Aux premiers lments annoncs par le
patient, le mdecin offre bien vite un cadre o la pathologie se complte
confortablement. Un diagnostic se construit, chacun ayant intrt ce que
la maladie existe. Une thrapeutique sen suit. Mais ce nest gure celle qui
devrait tre mise en place.

Le caractre de lhystrique
La conversion hystrique va souvent de pair avec des manifestations
psychologiques bruyantes qui ont t diversement apprcies selon les
196 Psychopathologie de ladulte

poques. Cependant, la conversion sexprime le plus souvent dans un


contexte spectaculaire et dramatis, o le rcit des crises antrieures, lmo-
tivit et lemphase tiennent une place importante. Lexigence, lgocen-
trisme, les trpignements impatients tmoignent, avec dautres lments,
vestimentaires, mimiques et gestuels, dune immaturit infantile trs qu-
mandeuse. Au gr de ces manifestations bruyantes, le caractre utilitaire
des troubles somatiques transparat alors facilement, mme sil demeure
inconscient et non verbalis. Selon les modes et les cultures, les maquillages
avantageux et les regards perdus cherchent manipuler diversement le
thrapeute. La mythomanie, la vantardise et la familiarit connotent la
plainte mdicale et appellent la dcision thrapeutique. Derrire cette pr-
sentation avantageuse, lhystrique est cependant fragile. Lidalisme du
monde parfait de lenfance, avec ses jouets, ses sucreries et ses contes de
fes, va de pair ici avec la dpendance et la suggestibilit. Lhystrique imite
facilement les modles proposs par un proche et adopte sans critique les
attitudes et les ides charries par lpoque. Laffect, lmotion, lintuition
mobilisent le malade plutt que la rflexion, laquelle sera souvent mal
comprise ou refuse ds que lon tentera une bauche de raisonnement
psychopathologique.
ct de ces manifestations thtrales, difficiles supporter par len-
tourage, on dcrit un autre contexte psychologique, fond cette fois-ci sur
la dpendance et linhibition. La prsentation des symptmes somatiques
est suave, douceureuse, voire mutique, voquant une jouissance secrte de
Joconde. Cet tat mental particulier voquait pour Janet une dissociation,
ou dsagrgation, de la conscience, rendant compte alors du caractre
involontaire du trouble. Mais il sagit aussi dune privation affective, aussi
dsagrable que lexcs inverse, qui a fait parler de belle indiffrence, le patient
paraissant peu concern par son trouble et par les consquences quil
implique. Cette indiffrence a la mme signification infantile et manipu-
latrice que lattitude thtrale. Elle rend le sujet tout aussi dpendant et
fragile, et provoque les mmes passages lacte mdicaux et chirurgicaux
des thrapeutes. Ceux-ci sont sduits aussi bien par la conversion hystrique
que par lenveloppe psychologique qui lentoure.

volution
Lhystrie de conversion sinscrit dans lhistoire du sujet, voluant par ta-
pes ou par crises dans un contexte dj prpar. Il existe volontiers dans
lenfance un vcu de carence affective avec sentiment dabandon et de
dpendance, le sujet tant rellement dlaiss, ou au contraire surprotg
mais enclin demander en permanence. Les parents eux-mmes saffirment
difficilement et ne constituent pas pour le sujet un modle identificatoire
clair. Ils invitent peu le sujet trouver son autonomie, se dployer vers
Hystrie de conversion 197

une existence affirme dadulte, verbaliser ses motions et ses dsirs. Que
survienne une circonstance douloureuse, un deuil, ou une sparation,
comme le service militaire ou la ncessit daller travailler dans une autre
rgion, et la conversion va se produire, empruntant souvent sa symptoma-
tologie une pathologie mdicale du voisinage. Lattitude de lentourage,
familial et mdical, est alors fondamentale. Ou bien ces partenaires restent
neutres et ne modifient ni leur attitude ni les projets envisags, ou bien ils
smeuvent, sagitent, prescrivent, et rorganisent le destin du patient dans
un sens rgressif. Dans la deuxime ventualit, lhystrie de conversion
va se fixer, les bnfices secondaires stant ajouts aux bnfices primaires
dune faon parfois irrversible. Par exemple, une perte des capacits pro-
fessionnelles lie un arrt de travail prolong condamne le patient rester
dans son symptme. Une telle volution est classique en milieu militaire o
la rgle est prsent de traiter au plus vite laccident conversif. Non trait,
lhystrique risque alors dvoluer vers un chapelet daccidents conversifs,
lhabitude se prenant de ne pas formaliser les souffrances psychiques au
niveau de la claire conscience et de vivre dans la dpendance de lentourage.

pidmiologie et tiologie
La frquence de lhystrie de conversion est trs variable selon les rgions
et les cultures. La prvalence varie de 11/100000 300/100000 selon le
DSM-IV-TR. Mais le trouble somatisation est beaucoup plus frquent: 0,2%
2% chez la femme, moins de 0,2% chez lhomme. Ltiologie doit tre
conue selon trois perspectives. Selon le modle psychologique classique,
lhystrie de conversion est lie au refoulement daffects non exprimables.
Les thories psychanalytiques mettent ici en jeu laffleurement du conflit
dipien. Certains vnements infantiles, certains souvenirs, impliquant
des dsirs ou des traumatismes sexuels, ne peuvent pas tre voqus. Ces
pulsions se convertissent en symptmes somatiques qui se localisent dans
certaines parties du corps particulirement investies ou impliques. Mais le
processus de conversion implique aussi un mcanisme didentification, le
patient empruntant ses symptmes une personne importante, admire,
dsire ou hae. Paralllement, lidentification sexuelle serait double, la
fois masculine et fminine, la femme hystrique tmoignant dune reven-
dication phallique, et la sduction sexerant galement lgard du parent
de mme sexe.
La neuropsychologie et limagerie crbrale contemporaines conservent
la notion dune psychopathologie motionnelle mais en lui faisant corres-
pondre une localisation crbrale plus prcise. Le stress entranerait une
hyperactivit des cortex orbito-frontal et cingulaire ainsi que de lamyg-
dale, lesquels inhiberaient les rgions du noyau caud, du thalamus et du
putamen. On assisterait ainsi une inhibition motrice proche des tats de
198 Psychopathologie de ladulte

ngligence et de msutilisation (Vuillemier, 2001). Enfin, la ralisation des


conversions hystriques est fortement influence par le contexte culturel.
Pour Szasz comme pour lcole de Saint-Louis, lhystrie est la ralisation
inconsciente des symptmes rclams par la culture mdicale. Le patient
exprime ses motions dans le langage mdical parce que la culture mdicale
rclame cette expression. Les tudes thnopsychiatriques consacres lhys-
trie confirment cette impression. Des crises dallures varies ont t dcri-
tes dans plusieurs contextes culturels (yougoslave, portoricain, esquimau)
quand les rgles de la socit empchaient le sujet dexprimer son dsarroi
ou sa faiblesse.

Thrapeutique
Labord thrapeutique de lhystrique est occup de faon presque aussi
importante par les erreurs ne pas commettre que par les relles ambitions
curatives. Les partisans des tiologies organiques comme les psychothrapeu-
tes ont compris depuis longtemps que toute surenchre amne une fixation
plus profonde de la conversion. Lhystrie est en effet un syndrome qui se
cre dans le contact avec la mdecine. Attacher de limportance lhistoire
du malade, ses symptmes, aux preuves subies, faire preuve de piti,
dsigner les erreurs des confrres, se prsenter comme le sauveur providen-
tiel utilisant une mthode exceptionnelle, cest aussitt faire le jeu de la
conversion. Le thrapeute doit donc rester modeste, minimiser, relativiser,
couter avec prudence et neutralit les plaintes du patient. Il est essentiel de
couper lhystrique de son entourage familial et culturel, de lexaminer seul,
de prendre son temps, de faire revenir le patient plusieurs fois, de pratiquer
quelques examens complmentaires. Cependant, lhospitalisation et les
arrts de travail sont dangereux, car le patient fera tout pour les prolonger
et renforcer son statut mdical. Les investigations paracliniques seront peu
invasives et ne seront pas rptes. Le risque est grand, partir dun rsultat
incertain, dune nouvelle construction pathologique.
Une fois le patient mis en confiance, il faut couter ses plaintes, sans
les exagrer, sans vouloir dmasquer la conversion. Nous attrapons lhys-
trique par la perche quil nous tend, sans y croire, mais sans la mpriser.
Puis, peu peu, lentretien dvie vers dautres problmes, dautres soucis,
afin de cheminer vers les causes profondes de la conversion. Les difficults
relationnelles, les soucis et les obsessions accumules depuis longtemps
sexpriment peu peu. Les aspects infantiles sont abords. Les plaintes
somatiques sestompent. Ds lors, la vritable angoisse apparat, avec ses
manifestations physiques et les circonstances qui la motivent. Le patient
peut alors se dprimer, se remettre en question, plus fragile, mais aussi
plus accessible une vritable thrapeutique. Le risque est alors que la
demande se fixe, de faon nouveau exagre, sur la pathologie psychique.
Hystrie de conversion 199

Telle circonstance infantile, tel traumatisme de jeunesse se trouvent mis


en avant, justifiant la rgression et le refus daborder les circonstances
difficiles de lexistence. Cest le danger encouru par la psychothrapie
psychanalytique, dont lhystrie constitue lindication de choix, mais qui
fabrique un ensemble pathologique imposant dans lequel le malade se
coule avec dlice. Sy ajoute un risque transfrentiel majeur, avec atta-
chement excessif au thrapeute et prise en charge indfinie. Si le patient
abandonne assez souvent sa conversion, il quitte plus difficilement la
scne mdicale et transforme sa demande de soins. Il redoute avant tout
dtre considr comme bien portant. Cest aussi le risque dutiliser les
psychotropes. diffrentes tapes de la prise en charge, les anxiolytiques
et les antidpresseurs peuvent tre utiliss pour attnuer lanxit et le
repli sur soi. On devra en guetter les effets placebo et nocebo. Il faudra
viter daugmenter les doses ou de changer sans arrt de produit. La
dpendance, ladhsivit, limmaturit sont en dfinitive les symptmes
majeurs que le mdecin doit percevoir derrire la revendication somatique.
Labord cognitivo-comportemental peut tre ici intressant en focalisant
son action sur lanxit, en utilisant la relaxation et laffirmation de soi,
en apportant des rationalisations pragmatiques et des buts prcis. Dune
faon gnrale, les thrapeutes vont lutter par divers moyens contre la
rgression du patient vers une position infantile, et pour son insertion
existentielle dans un cadre valeureux.

Le trouble somatisation, le trouble


somatoforme indiffrenci, le trouble
douloureux
Les troubles somatisation, somatoformes et douloureux sont frquents, avec
une prvalence ponctuelle de 1 16% selon les tudes dans la population
des sujets qui consultent en mdecine gnrale. Le trouble somatisation
survient volontiers dans un contexte danxit et de dpression. Il sassocie
une perte de lestime de soi, un mpris du corps, un fonctionnement
social mdiocre. Le patient a tendance se replier sur lui-mme, dsin-
vestir ses relations avec les autres et on retrouve souvent des traumatismes
anciens qui ont amen une sensibilit particulire aux vnements de la
vie. Cependant, les patients tablissent difficilement un lien entre ces bles-
sures anciennes et leurs troubles actuels : il ny a pas dlaboration psy-
chologique, la demande est primaire, les sujets, alexithymiques, analysent
mal leurs motions et leurs sentiments. Ces attitudes rgressives, infantiles
et naves sintgrent classiquement dans le destin de personnes frustes et
modestes qui se protgent, vivent petitement et se rfugient dans les arrts
de travail. Mais lon retrouve aussi le trouble somatisation chez le jeune
200 Psychopathologie de ladulte

cadre dynamique ambitieux et obsessionnel qui refoule au plus profond ses


difficults affectives. Des cphales et des algies diverses lobsdent de
faon lancinante sans quil voque ses incertitudes de carrire ou ses
dboires conjugaux.
Du point de vue psychologique, le trouble somatisation peut tre consi-
dr comme une fixation une attitude infantile o le souci du corps
constitue llment dominant de la relation avec les proches, les autres
liens, sociaux, intellectuels, amoureux stant peu panouis. Il en est de
mme concernant les contenus de conscience, le sujet sobsdant sur sa
sensibilit et sa fragilit corporelle. Du point de vue neuropsychologique,
la frquente association une anxit massive peut encore faire voquer
une dissociation plus ou moins chronique, et lon rappellera ce propos la
frquence des somatisations observes chez le sujet borderline.
La thrapeutique, essentiellement psychologique, comporte plusieurs
tapes. La premire tape est cognitive. Le patient est amen rattribuer
lorigine de ses sensations dsagrables : les impressions pnibles de fati-
gue, de malaise, de douleur ne proviennent pas forcment du dysfonction-
nement dun organe mais elles peuvent tre dues un surcrot danxit,
au surmenage, la peur. Il devra donc identifier ses ractions motionnel-
les, ne plus se les cacher, ne plus les redouter. Le patient doit comprendre
que ses organes sont indemnes; des examens complmentaires, pratiqus
une bonne fois, le certifieront. Il doit galement admettre que son atten-
tion sest anormalement fixe sur cette sensibilit somatique. Il est invit
dcouvrir dautres domaines : rencontres, loisirs, promenades, voyages,
etc. Le ressenti somatique sera ainsi rationalis de faon rassurante dans le
contexte dune psychothrapie pdagogique qui est prsente de faon
dtendue et modeste. La deuxime tape est comportementale. Le patient
doit abandonner ses habitudes de malade. Il cessera de se palper, de se prendre
le pouls, de sobserver. Il cessera surtout de se plaindre, de consulter de
faon itrative, de rpter les examens complmentaires. On lui expliquera
que ces rites compulsifs, loin dapaiser son anxit, ne font que la renforcer.
La troisime tape concerne la personnalit. Le trouble somatisation
sintgre dans un ensemble psychologique o lon retrouve une attitude
dpendante, vitante, infantile, facilement rgressive. Le patient est invit
trouver une attitude plus adulte, plus indpendante, et rflchir sur les
tapes importantes de sa biographie.

Les troubles factices


Les troubles factices ou pathomimies constituent une forme grave de
somatisation au cours de laquelle le patient nhsite pas lser son corps
pour authentifier une affection somatique. Ce comportement volontaire et
Hystrie de conversion 201

organis est diffrent de lhystrie de conversion o la ralisation du trouble


est inconsciente. Cependant, le patient pathomimique navoue jamais son
stratagme et parat jouer un double jeu qui est la limite de la personnalit
multiple. Le trouble factice est diffrent de la simulation en ce quil ne
rpond pas un but prcis. La seule motivation du patient est de jouer un
rle de malade, cette aspiration sinscrivant dans une destine marque par
la dpendance, la frustration, la pauvret des investissements et de lexpres-
sion. Le syndrome est plus frquent chez les sujets exerant des professions
mdicales ou paramdicales, lesquelles offrent les moyens intellectuels et
instrumentaux de ces subterfuges. Les troubles factices sont volontiers ra-
liss dans les domaines hmatologique et dermatologique. Le syndrome de
Lasthnie de Ferjol, du nom de lhrone dune nouvelle de Barbey
dAurevilly, dcrit par Jean Bernard en 1967, est une anmie hypochrome
due des hmorragies dlibrment provoques et dissimules. Le patient
est ple et dyspnique mais tmoigne dune hyperactivit paradoxale. Sur le
versant dermatologique, les patients pathomimiques crent des abcs sous-
cutans par injection de substances diverses. Des scarifications et des ulcra-
tions sont entretenues par grattage. Dans le domaine urologique, on dcrit
des hmaturies lies labsorption volontaires danticoagulants. Enfin, au
cours du syndrome de Mnchausen, le patient suggre par ses plaintes une
pathologie viscrale suffisamment convaincante pour que les chirurgiens
interviennent. Des hystrectomies, gastrectomies et nphrectomies sont
ainsi pratiques, qui ne font quamplifier les revendications. La surenchre
du pathomime provoque lobstination des thrapeutes. Lappellation de
balafrs de labdomen stigmatise ces patients qui savent susciter la
fameuse mania operativa activa des chirurgiens, dj dnonce par Charcot.
On a dcrit rcemment le syndrome de Mnchausen par procuration qui
voit un parent provoquer des interventions multiples sur la personne de
son enfant. Labord thrapeutique des pathomimes est difficile, puisque ces
patients souhaitent conserver leur symptme et sont verrouills par la dis-
simulation de leur stratagme.

Lhypocondrie
Lhypocondrie a t depuis longtemps diffrencie de lhystrie. Au xixe
sicle, von Feuchtersleben fit cette distinction partir dune diffrence
psycho-organique entre les deux sexes, rservant lhystrie pour les femmes
et lhypocondrie pour les hommes. Ctait lpoque o lon commenait
dcrire les mfaits de la syphilis et lempoisonnement par le mercure. Les
patients hypocondriaques, anxieux et dpressifs, redoutaient ces affections.
Pour Freud lhypocondrie tait une nvrose actuelle, trouvant sa source
dans un dsordre de la vie sexuelle contemporaine et se ralisant comme un
acte, sans laboration psychologique.
202 Psychopathologie de ladulte

Lhypocondrie est une proccupation excessive concernant la sant, le


patient rapportant une souffrance ou des symptmes somatiques qui lui
font redouter une maladie grave. Il est angoiss, soucieux, obsd, dcrit
ses troubles de faon lancinante et dtaille, demande avec obstination des
examens complmentaires. Insatisfait, parfois qurulent, il est la recherche
dune thrapeutique idale quil ne trouve jamais. Il multiplie les consulta-
tions auprs de spcialistes renomms, accumulant dossiers et documents,
senqurant lui-mme de la maladie redoute, et rivalisant finalement avec
le pouvoir mdical dont il adopte le langage et la logique.
Les plaintes concernent les divers organes. Ce sont le plus souvent des
douleurs, cphales, douleurs thoraciques, abdominales, gyncologiques
ou rhumatologiques. Ce sont aussi des dysfonctionnements, dyspepsies,
constipations, dysuries, palpitations. Ces maux, plus ou moins associs,
mobilisent lattention du sujet. Lexistence entire tourne autour des
manifestations de lorgane incrimin, avec les rites mdicamenteux et les
prcautions qui ont t ordonns ici et l. Certaines mdecines, dailleurs,
ont pu aggraver le mal. Tel patient qui se croit constip multiplie les laxatifs et
vit dans lattente de ses selles, tel autre qui craint les angines et les rhino-
pharyngites ne sort plus de chez lui, tel autre encore, exagrant une
colite, rduit son alimentation et maigrit dangereusement. Le malade vit au
rythme de son pouls, de ses spasmes, de ses ingestions, de ses exonrations.
Pour lhypocondriaque, souvent trs obsd, tout devient mdical. Les
organes incrimins sont, plus que le corps, surinvestis, avec une abondance
de descriptions et de rationalisations qui agacent aussitt le thrapeute.
Lhypocondriaque se montre impuissant, livr son mal, ne pouvant rien
y faire, dbarrass de toute volont, ne proposant aucune solution. Tout en
lui traduit lchec, le sien comme celui de la mdecine quil met au pied
du mur. Cette attitude, labsence totale de propos concernant le reste de
lexistence, le refus de toute analyse psychologique provoquent le rejet de
la part du mdecin. Vous navez rien , profre-t-on souvent devant ce
malade peu gratifiant. Mais cette phrase est une condamnation puisque,
justement, pour le patient, tout se trouve concentr dans lorgane souffrant.
Fch, plus angoiss encore, lhypocondriaque court vers un nouveau th-
rapeute. On le voit, la relation entre ce patient et la mdecine est souvent
conflictuelle, et il faudra prendre garde de ne pas attiser ce combat par des
propos critiques.
Les plaintes hypocondriaques, si flagrantes soient-elles, font redouter une
relle affection somatique. Les examens complmentaires seront donc pra-
tiqus, mais ne seront pas rpts. Cest moins cependant la ngativit de
leurs rsultats que la qualit particulire de la plainte, violente et stroty-
pe, qui indique le caractre psychiatrique de la pathologie. Lhypocondrie
soppose lhystrie par plusieurs points. Lhypocondriaque est angoiss,
Hystrie de conversion 203

revendicateur, agressif, souvent isol. Il provoque le rejet et labstention


thrapeutique. Lhystrique convertit son anxit et parat indiffrent ses
symptmes. Aimable, sducteur, il donne du plaisir et utilise des arguments
relationnels se situant hors de la plainte somatique. Lhypocondrie doit tre
diffrencie de la nosophobie, peur phobique de la maladie, qui est annon-
ce en tant que telle, sans croyance la ralit de cette maladie, et sans
revendication agressive vis--vis du mdecin. Les hypocondries dlirantes,
avec croyances des transformations corporelles ou des pourrissements
dorganes, se rencontrent dans la schizophrnie et la mlancolie et sont
dcrites dans les chapitres correspondants.
Il ny a pas lieu de trop sinterroger quant ltiologie de lhypocondrie.
Dans un contexte familial centr par la maladie ou linvalidit dun proche,
le sujet est entr dans une culture du soin corporel qui devient le centre de
ses proccupations et envahit sa psychologie. Tout souci dsormais conver-
ge vers cette expression. La moindre pathologie, relle mais minime, ser-
vira alors de point dappel cet investissement massif. Lamplification par
le discours mdical ambiant fera le reste. Les psychothrapeutes classiques
se sont heurts depuis longtemps lobstination de ces patients qui sont
sourds toute laboration. Les psychotropes, en particuliers les antidpres-
seurs, peuvent attnuer lanxit qui se trouve en arrire-plan. Les thrapies
comportementales, utilisant la relaxation et la dsensibilisation systma-
tique, ont t utilises pour rduire progressivement langoisse qui satta-
che la maladie, la mort et aux affections ayant touch des personnes
proches. Les croyances concernant ces domaines sont abordes et rvises;
une culpabilit vis--vis dun proche, un processus de deuil peuvent tre
explors. Lattitude conflictuelle qui oppose le patient aux mdecins peut
galement tre tudie, puis gre au moyen dun jeu de rle. Le monde de
la maladie, comme lattitude du patient son gard et son investissement
sont ainsi rviss.

Les troubles dissociatifs


La dissociation est une perturbation de fonctions qui sont normalement
intgres dans la conscience telles que la mmoire, lidentit, la perception des
autres ou de lenvironnement. Lexpression de disruption de la conscience,
utilise par Pierre Janet, traduit bien cet clatement des divers domaines.
Ainsi, un sujet peut agir de faon automatique sans en garder le souvenir,
vivre une exprience sans la rapporter lui-mme, voir la ralit de faon
trange, sans relation avec ses rfrences habituelles. Lorigine du trouble
est motionnelle. La dissociation survient dans le cadre dun psychotrau-
matisme, ou du vcu particulier dun isolement sensoriel, celui de lhypnose
par exemple. Une agression sexuelle, un accident, un acte de guerre ou de
204 Psychopathologie de ladulte

terrorisme, un deuil brutal, un vnement affectif bouleversant, une spara-


tion, une rencontre, le retour dans un lieu nostalgique sont des circonstan-
ces typiques susceptibles de dclencher un phnomne de dissociation. Ces
troubles sobservent volontiers chez des sujets motifs ayant une personna-
lit sensible. linverse, leur survenue rpte, partir dun traumatisme
initial, peut tre lorigine dune personnalit pathologique, ce que lon
voque propos de la personnalit limite o langoisse, la vie dans le pr-
sent, le flou autobiographique sont des lments prdominants.
La dissociation comporte plusieurs aspects cliniques.
Lamnsie psychogne (ou amnsie dissociative) est un trouble dissociatif
ajeur. Il sagit dune priode de quelques heures ou de quelques jours pen-
m
dant laquelle le sujet nenregistre plus les vnements quil vit. Lamnsie
nest pas complte puisque les vnements en question font lobjet de rves
ou dvocations brutales en flash-back au cours desquels le sujet se voit
volontiers en troisime personne.
La fugue psychogne (ou fugue dissociative) est un autre trouble dissociatif
majeur. Il sagit dun dpart inattendu du domicile ou du lieu de travail
habituel avec incapacit, par la suite, se rappeler cet pisode. On observe
cette fois-ci des troubles de lidentit: adoption dun nouveau patronyme et
dun nouveau domicile, modification de la personnalit avec dsinhibition
sociale, dveloppement dactivits nouvelles qui donnent une impression
de cohrence. Au cours de la fugue, le patient ne semble pas souffrir de
dsorientation temporo-spatiale et de troubles de la mmoire immdiate.
En revanche, on observe des troubles de la mmoire autobiographique. Au-
del de la fugue, quand le patient revient son tat normal, il existe une
amnsie totale de la priode critique avec, ventuellement, dautres lacunes
portant sur des vnements traumatisants antrieurs. Cest le cas, par exem-
ple, dun militaire ayant fait une fugue aprs un traumatisme psychique au
combat. Dautres troubles psychiques peuvent se rvler alors: syndrome
dpressif, impulsions suicidaires ou agressives, anxit, syndrome post-
traumatique. Les fugues psychognes posent souvent des problmes de
diagnostic diffrentiel avec une simulation. Il semble que, bien souvent, ces
cas soient mixtes, comportant une partie simule et une partie dissociative.
Au dcours de la fugue, le patient est amen raconter une histoire plausi-
ble qui lui permet de se donner une contenance et de profiter des bnfices
de la crise.
ct de ces troubles dissociatifs majeurs, il existe des troubles dissociatifs
mineurs. La conscience normale est altre, le sujet rapporte un sentiment
dtranget mais il nexiste pas de phnomnes damnsie. Au cours de la
dpersonnalisation, le sujet se sent dtach de lui-mme, il a limpression de
sobserver de lextrieur, de fonctionner comme un automate ou de tourner
un film. On peut en rapprocher les tats dextase. La dralisation est un
Hystrie de conversion 205

sentiment de perception anormale du monde, comme non rapport aux


expriences antrieures. La transe et la possession sont des tats dans
lesquels le sujet perd son identit et se trouve sous le contrle dun esprit,
dune puissance spirituelle, dun dieu, ou dune autre personne. On dcrit
ainsi lamok (Indonsie), le latab (Malaisie), le pibloktoq (esquimau), latta-
que de nervios (Amrique latine), et la possession (Inde). On en rapprochera
les tats de dissociation partielle dcrits par les sujets qui ont t soumis la
torture, au lavage de cerveau, lendoctrinement, la coercition.
Des troubles dissociatifs classiques, il faut rapprocher la personnalit mul-
tiple.
La personnalit multiple (ou trouble dissociatif de lidentit) est lexistence
chez un mme sujet dau moins deux personnalits, ou de deux identits,
chacune ayant ses modes de perception, de pense et de relation avec les
autres et le monde extrieur. Leurs manires, leurs attitudes, leurs sexes,
leurs intelligences et leurs cultures, ventuellement leurs latralits, leurs
critures sont diffrentes. Ces personnalits, qui ont chacune un nom, un
ge, un tat civil, prennent tour tour le pouvoir. Elles sont souvent
opposes: lune est jeune et gaie, lautre austre, srieuse, svre. Elles ont
merg dans des circonstances diffrentes dont elles gardent la trace. Les
changements dune personnalit lautre dpendent de lhumeur et des
perceptions qui voquent la priode fondatrice.
La mmoire gnrale de ces sujets, relative au fond commun antrieur
lapparition des personnalits alternantes, reste altre, avec des lacu-
nes importantes concernant la biographie et lenfance. Il est trs difficile
de savoir dans quelle mesure ces phnomnes sont exagrs ou renforcs.
Paralllement, dautres troubles peuvent garer le diagnostic: troubles du
sommeil, cauchemars, anxit, attitude dpressive, anxit, plaintes soma-
tiques, agressivit, automutilation, tentatives de suicide. Le diagnostic de
personnalit limite est souvent port.
Les traumatismes psychiques et physiques constituent lessentiel de
ltiologie des troubles dissociatifs. Il peut sagir dagressions physiques et
sexuelles au cours des premires annes, lenfant tant battu, tortur, viol
par un parent ou un frre an qui, hors des priodes de svices, adopte
une attitude hypocrite et trompeuse. Les menaces constantes, profres
lencontre du sujet ou de lun ses proches, confrent la situation une tona-
lit particulirement douloureuse. Le sujet est amen jouer lui-mme un
double jeu. Il oublie de faon plus ou moins volontaire certains vnements
qui sont ensuite rappels de faon intense. Outre les maltraitances paren-
tales, les situations dabandon et de ngligence, le vcu passif de conflits
entre le pre et la mre peuvent tre lorigine de troubles dissociatifs. La
contrepartie neuropsychologique de ces phnomnes peut tre explicite.
Le flux sensoriel qui parvient au thalamus se rpartit normalement vers
206 Psychopathologie de ladulte

les rgions du cortex frontal et du systme limbique, la rgion de lhippo-


campe tant normalement responsable de lenregistrement en mmoire
long terme des souvenirs pisodiques. Le passage en mmoire dclarative
seffectue galement grce ce processus. Lamygdale joue un rle de
modulation de ltat motionnel. En cas de stress, ces quilibres sont
perturbs, les vnements sont enregistrs sur un mode motionnel mais
ne sont pas transcrits en mmoire dclarative. Les vocations sont ensuite
dclenches de faon automatique par des circonstances similaires, ou au
cours de rves, avec un revcu motionnel intense, mais sans contrle ni
formalisation intellectuelle.
Lapproche thrapeutique va tenir compte de ces diffrents lments.
Tous les facteurs de rduction de lanxit sont favorables: relaxation, tran-
quillisants, antidpresseurs. Dune faon gnrale, le patient doit apprendre
ne plus redouter les motions et leur donner un sens. Elles devront
donc tre apprhendes et verbalises dans une ambiance dtendue. La
psychothrapie a pour premier but de rassembler de faon cohrente les
comportements, les affects, les sensations et les connaissances. Ensuite, le
travail se localisera de faon plus prcise sur les vnements traumatisants,
en rediscutant leur signification et en abordant les schmas de croyance
souvent pjoratifs et culpabilisants. Paralllement, le sujet devra contrler
ses impulsions, quelles soient lies des moments dissociatifs ou quelles
se produisent en parallle comme les boulimies et les actes suicidaires.
Ainsi, le patient parviendra-t-il une restauration de son image et une
meilleure affirmation de lui-mme au sein de la socit.

Bibliographie
Klein, R.M, Doane, B.K. Psychological concepts and dissociative disorders. Hove: Lawrence
Erlbaum associates; 1994.
Mailis-Gagnon, A., Giannolis, I., Downar, J. et al. Altered central somatosensory pro-
cessing in chronic pain patients with hysterical anesthesia. Neurology 2003 ;
60: 15017.
Michelson, L.K., Ray, W.J. Handbook of dissociation. New York: Plenum Press; 1996.
Oakley, D.A., Ward, N.S., Halligan, P.W. et al. Differential brain activations for malin-
gered and subjectively real paralysis. In: Halligan, P.W. Bass, C., Oakley, D.A.
Malingering and illness deception. Londres: Oxford University Press; 2003.
Phillips, K.A. Somatoform and facticious disorders. Arlington : American Psychiatric
Publishing, Inc; 2001.
Starcevic, V., Lipsitt, D.R. Hypochondriasis. Londres: Oxford University Press; 2001.
Vuillemier P. Hysterical conversion and brain function. Prog. Brain Res. 2005; 150:
30929.
12 Personnalits
pathologiques

Dfinition et histoire des concepts


La personnalit est lensemble des caractristiques psychologiques per-
manentes manifestes par un individu de faon rgulire au cours de son
existence. Le terme de personnalit vient du latin persona qui dsigne le
masque de thtre et signifie ainsi la faon de se prsenter face aux autres
de manire cohrente. Les termes voisins de temprament et de caractre
comportent des connotations particulires: le temprament, de dfinition
trs ancienne, suppose un arrire-plan physique et biologique; le caractre
implique une invariance rigide, comparable au caractre dimprimerie, qui
soppose linfluence de lentourage.
Dans lAntiquit, les particularits de la personnalit taient rattaches
des caractristiques physiques, en particulier humorales. On dcrivit ainsi
les quatre tempraments correspondant aux quatre humeurs: le tempra-
ment sanguin, optimiste et dynamique; le temprament colrique, corres-
pondant la bile jaune, irascible et combatif; le temprament atrabilaire,
ou mlancolique, correspondant la bile noire, triste et tourment; le tem-
prament flegmatique, correspondant la lymphe, apathique et indiff-
rent. Par la suite, profitant des dcouvertes anatomiques et biologiques, ces
rfrences somatiques se sont prcises, sans acqurir pourtant une rigu-
eur suffisante. Ernst Kretschmer dcrivit ainsi en 1921 les types pycnique,
leptosome et athltique qui taient censs correspondre au dveloppement
respectif des tissus graisseux, nerveux et musculaires, et des caractristi-
ques psychologiques cyclothymiques, schizodes et pileptiques.
La personnalit a heureusement bnfici dautres approches. lcart de
la pense hippocratique, du ct de la littrature, ltude des personnages
et des personnalits a connu un dveloppement remarquable lge classi-
que avec lessor du thtre italien puis du roman. Le sujet tait cette fois-ci
anim par des mouvements intrieurs. La passion, lamour, la cupidit, le
dsir, lambition mobilisent Phdre, Harpagon, Julien Sorel, Rastignac et
bien dautres hros de romans.
Au xixe sicle, cette approche par les sentiments et les passions fut
rationalise par la psychologie qui mit en place des facults, dimensions
ventuellement mesurables du psychisme : la perception, la mmoire,
la volont, le sens moral, lintelligence, la sensibilit. Cette psychologie

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
208 Psychopathologie de ladulte

des facults, suppose universelle, prsente de faon idale, connut un


dveloppement exacerb avec Heymans et Wiemsa qui, partir de 1905,
introduisirent une combinatoire dlments subtils: lmotivit, lactivit,
le retentissement primaire ou secondaire des motions. Kurt Schneider en
1923 crivit un livre intitul Les personnalits psychopathiques qui dcrivait
les diffrentes pathologies de la personnalit comme des drglements des
principales facults: personnalits hyperthymiques, dpressives, inquites,
fanatiques, dsireuses de se faire valoir, instables, explosives, apathiques,
abouliques. Prolongeant cette tradition jusqu nos jours, H.J. Eysenck a
propos dexpliquer la personnalit laide de trois dimensions : le psy-
choticisme, lextraversion, le neuroticisme (PEN). Dautres auteurs ajou-
tent aux deux dernires trois autres dimensions: louverture lexprience,
la contrainte, qui vise au respect de ses propres dcisions, et laltruisme
(OCEAN).
Cette perspective idalise offre les avantages de la comprhension et de
luniversalit : ce qui est dcrit chez le patient est ressenti galement par
lobservateur qui croit ainsi le comprendre. Mais ces facults ainsi dfinies,
mme si elles sont mesurables et prennent aujourdhui le nom de dimen-
sions, sont abstraites et peuvent difficilement correspondre une localisa-
tion crbrale; de nature constitutionnelle, elles ne tiennent pas compte
de lhistoire du sujet. Au tournant du sicle, la psychanalyse se prsenta
comme une alternative plus intressante, plus proche du vcu personnel
des patients. Chacun des stades du dveloppement de la sexualit propos
par Freud a pu tre considr comme lamorce dune personnalit. Au stade
oral correspond une personnalit avide, goste, dpendante. Au stade anal
correspond une personnalit introvertie, retenant ses affects, avare et ttue.
Au stade phallique correspond une personnalit dsireuse daffirmer sa viri-
lit, sa position dans la socit.
Cependant, la conception freudienne fut juge incomplte par dautres
psychanalystes, en particulier Alfred Adler qui mit laccent sur la hi-
rarchie sociale et le complexe dinfriorit. Pour cet auteur, le sujet est
en lutte et cherche obtenir une position sociale. Dautres psychologues,
Erik Erikson et Harry Stack Sullivan, ont contribu dfinir ce que lon
peut dfinir comme lidentit, ou le rle social. Ce sont diffrentes tapes
de la progression dans la socit autonomie, relations sociales, rela-
tions amicales, tablissement dune carrire, ralisation dun mtier
qui dfinissent le personnage social du sujet, tel que les autres le voient,
mais aussi tel quil se voit. Ultrieurement, les comportementalistes, puis
les cognitivistes, ont enrichi ce concept de limage de soi en y apportant
dautres lments: certaines attitudes se renforcent du fait des rcompen-
ses et des punitions; les croyances, les penses et les attentes lies des
expriences personnelles ou au conditionnement culturel jouent un rle
important.
Personnalits pathologiques 209

La personnalit stablit alors avant tout sur une stratgie, mode de rela-
tion interpersonnel entre le sujet et les autres, vcue et agie de faon pri-
mordiale et directe, souvent en toute conscience et conue comme une doc-
trine centrale. Paralllement, le sujet module ses ractions motionnelles,
ses affects: il les laisse aller ou les retient. Mais il peut aussi en privilgier
certains: la joie, la tristesse, la colre, lindiffrence, la distance, ces prf-
rences fondamentales ayant pu stablir loccasion de tel ou tel vnement
biographique. Par ailleurs, le sujet adopte un style cognitif. Il use de son
intelligence dune faon particulire. Il peut recourir lintuition, lim-
pression, la vision globale; il peut recourir aux dtails, lanalyse, aux
raisonnements logiques et mathmatiques; il peut aussi sinstaller dans un
tat de vigilance fbrile ou au contraire cultiver une distance indolente. Les
croyances et les reprsentations jouent un rle dans ce modle cognitif des
personnalits. Le sujet dveloppe une image de lui-mme. Il se voit selon
un certain modle, social et moral, qui correspond volontiers un modle
idal quil sest donn et qui peut sopposer limage quil se fait des autres.
Le tout est complt par des croyances, valables en tout temps et en tout
lieu, qui sont des adages gnraux ou particuliers et qui fondent lensem-
ble des caractristiques de la personnalit. Prsentes de faon implicites,
ces croyances, ou postulats, sont facilement rvles lors dun entretien.
Elles constituent pour Beck un lment capital de la psychopathologie et
se rattachent la notion de schma cognitif, interface majeure entre les
stimuli et les processus de pense. En cas de confrontation une situation
particulire, les stimuli mettent en action des schmas cognitifs qui gn-
rent des penses automatiques, des penses dysfonctionnelles et un style
cognitif; elles-mmes donnent lieu des comportements et des motions
caractristiques. Les rponses du milieu environnant peuvent renforcer ce
processus qui, rgulirement sollicit, constitue la personnalit.
Ainsi rassembles selon une grille danalyse qui comporte la stratgie,
la gestion des affects, le style cognitif, les visions de soi et des autres, les
croyances, les personnalits apparaissent beaucoup plus cohrentes, mme
si leur tiologie, sans doute htrogne, nen est pas totalement claire.
La conception cognitive de Beck est sduisante; elle nest pas toujours
crdible ou exclusive. En effet, il nest pas forcment ais de discerner si
les croyances, les affects et les motions ont une position premire les
uns par rapport aux autres. Les vnements de lenfance et de la jeunesse,
limprgnation familiale et culturelle, les modles identificatoires proposs
jouent sans doute un rle important pour structurer les personnalits.
Mais des ractions affectives ont pu aussi se mettre en place certains
moments du dveloppement, lies certaines circonstances, heureuses
ou malheureuses, et amorant des ractions particulires : lagressivit,
lhyperactivit, louverture aux autres, la mfiance, le repli, la demande, le
dpit dpressif, etc. Certaines attitudes, certains comportements peuvent
210 Psychopathologie de ladulte

aussi se trouver sous-tendus par des neurotransmetteurs, dopamine ou sro-


tonine, mme si ce mcanisme lui seul parat insuffisant gnrer lensem-
ble dune personnalit. Ainsi, une dfinition cognitivo-comportementale
des personnalits nexclut pas les apports de la psychanalyse comme celles
de la biologie.
Ces approches modernes et optimistes ont redonn cette entit
pathologique une place plus importante quautrefois. La personnalit nest
plus un ornement du tableau clinique, cest un lment essentiel la com-
prhension dun sujet souffrant et cest bien souvent un facteur important
daggravation. Le DSM-IV-TR situe la pathologie de la personnalit sur un
axe parallle celui des affections psychiatriques. Les dfinitions proposes
par ce manuel se rduisent des critres qui sont le plus souvent de na-
ture comportementale et motionnelle. Ils nempchent pas de pratiquer
une approche plus approfondie, et plus personnalise, la recherche des
circonstances, vnements et fondements culturels qui ont pu gnrer la
personnalit. La frquence des personnalits pathologiques en population
gnrale est diversement value selon les tudes et les contres. Les enqu-
tes les plus rcentes montrent des prvalences leves: entre 9 % et 14 %.

La personnalit histrionique
La personnalit histrionique est frquente et facile reconnatre. La pr-
valence en population gnrale serait de 1,8 % selon Grant (2004). Plus
quune attitude thtrale lhistrion est un mauvais acteur cest la
qute dattention qui caractrise cette personnalit. Le sujet sinvestit dans
la relation et sollicite les ractions de lautre. Cette stratgie sinstalle ds
lenfance vis--vis des parents, des frres et surs et des autres membres de
la famille, oncles et tantes, grands-parents, puis elle se dveloppe au cours
de la jeunesse utilisant les moyens les plus divers, les plus agrables le
charme, lart et lrotisme jusquaux plus odieux la dramatisation,
la colre, le caprice, le chantage. Situe entre les repres classiques de la
sexualit, de la mdecine et du thtre, la personnalit histrionique nutilise
pas ces domaines pour eux-mmes mais pour leffet quils gnrent sur ses
partenaires. Derrire ces manipulations, lhistrionique cache une demande,
une fragilit, une dpendance qui ne sont pas toujours perues et que le
thrapeute, sinon le conjoint excd, doivent considrer avec charit.
Lattitude de sduction se dveloppe avec plus ou moins de bonheur selon
lge et le talent. Lhistrionique se dploie de faon thtrale, exagrant les
mimiques, les illades, les sourires, les gestes affectueux et les accolades. Il
aime flatter, plaire, se plier aux opinions et aux dsirs de son interlocuteur.
Lrotisme, la familiarit, laccs facile lintimit et au plaisir de la relation
constituent ses moyens favoris de gagner la confiance et la proximit de
Personnalits pathologiques 211

lautre. Ailleurs, ce seront lemphase, la mythomanie, lautobiographie


complaisante, qui ensorcelleront linnocent. Cette attitude gnreuse sinscrit
dans le contexte de la mode et du monde. Trs au fait, sensible aux moin-
dres vents de brise qui soufflent sur le milieu o lopinion se dcante, lhis-
trionique est hypersociable, in, dans le coup, et se voit travers sans trop
le savoir par les derniers bruits ou cancans qui agitent lambiance. Cest dire
en mme temps sa dpendance, sa fragilit, son influenabilit constante.
Lhistrionique qui parle sans cesse de lui perd son identit: il se voit tel quil
veut que les autres le voient, mais sans trop examiner son propre sentiment
et ses ractions profondes : il nest quun persona, quun masque dans la
socit du spectacle. Il en va de mme pour lautre, dont il arrange limage
sa faon et quil juge dj prt le servir. Mais les changements de dcors
sont rapides, vue, do la formidable instabilit dune existence brillante,
souvent malheureuse, faite de sductions instantanes et dillusions dues,
et obsde de faon lancinante par une ternelle demande. Elle est caract-
ristique des starlettes, journalistes, mannequins et autres professionnels de
lapparence qui dans le flot de la mouvance mdiatique provoquent plus de
plaisir quils nen ressentent eux-mmes.
Lexpression des affects est abondante et confuse. Lhistrionique, homme
ou femme, laisse aller le flot de ses motions quil enjolive de connotations
culturelles et sociales. Pleurs, rires, colres, embrassades, maldictions et
rconciliations se succdent avec rapidit. Les affects sont bruyants, labiles,
superficiels, mobiles, fort dpendants des circonstances et des rencontres.
Ils sont communiqus. Cela est souvent sympathique, parfois encombrant,
volontiers goste. Dans le champ mdical, lhistrionique, homme ou fem-
me, amplifie ses souffrances morales et physiques. Lanxit et la dpres-
sion sont pour le psychiatre consult deffroyables casse-tte: lhistrionique
vient-il rclamer, chercher de lassistance par le biais dun symptme? Ou
son dsarroi est-il authentique? Dans le doute, le spcialiste prfre traiter.
La prudence, vis--vis de lhistrionique, devra tre de tous les cts: ni trop
dattention, ni trop de distance.
Le style cognitif de lhistrionique rpond lurgence de la sduction. Le
sujet na gure le temps de penser, de rflchir, daligner les arguments. Il
est vrai que sa sduction, efficace le plus souvent, len dispense: en quel-
ques phrases, sourires et formules, il a dj vaincu son adversaire. Il lui faut
des impressions subjectives, rapides, intuitives. Lhistrionique sexprime de
mme. Dun lieu, dun voyage, dune personne, il les qualifie de sensation-
nel, sympa, merveilleux, blouissant. Mais le dtail nest pas signifi, et les
projets demeurent flous, globaux : on se reverra, on reste en contact, on
saime beaucoup. Ce papillonnage cognitif, qui allie la distractibilit avec
la suggestibilit, va de pair avec une certaine mconnaissance de soi et
de son pass. La vision de soi est ainsi ambivalente. Lhistrionique na de
cesse de vanter ses mrites. Il se juge beau, irrsistible, sducteur. Mais cette
212 Psychopathologie de ladulte

a uto-hagiographie ambulante dcle un doute profond quant de telles


affirmations. Le rideau de croyances vantardes cache un doute douloureux.
La vision des autres est complmentaire. Ils sont l pour admirer le sujet et
lui rendre service; l encore, lincertitude vient dranger ces affirmations
et provoquer des rassurances. Les croyances rassemblent ces diffrents l-
ments. On y trouve ple-mle les formules suivantes : je suis plein de
charme, je suis drle, jimpressionne les gens, je ne puis tre heu-
reux quen tant admir, les gens ne vont pas me remarquer si je ne suis
pas original, excentrique.
Lvolution, le destin, la fortune des histrioniques sont fort divers. Tout
dpend de leur talent, de leur chance, du contexte social. Certains histrioni-
ques sduisent de faon efficace et parviennent une existence quilibre.
Dautres, par navet, outrance, maladresse, gchent leurs meilleures chan-
ces, font fuir les meilleurs et se rabattent sur des personnages mdiocres ou
pervers. La prostitution, les travaux dgradants, les abandons inattendus
sont les revers sinistres des rves disparus. La dpression, souvent grave et
durable, ponctue ces pisodes catastrophiques.
Ltiologie dun trouble qui va de la quasi-normalit des tats psychia-
triques graves et invalidants nest pas facile comprendre. Le point de
vue psychologique amne considrer lducation. Les parents sont rare-
ment svres et renforcent systmatiquement les russites de leur enfant
du ct des aspects esthtiques. La beaut, le charme, le domaine artisti-
que sont valoriss cependant que le travail scolaire est moins apprci. Le
futur histrionique apprendra plaire tous : ses parents, mais aussi les
oncles et tantes, les grands-parents; il saura ainsi varier ses attitudes en
fonction des uns et des autres. Il rgne autour de tout cela une ambiance
idale denfance heureuse et confortable o leffort, le combat, les diffi-
cults sont peu apprhends; tout sobtient mieux et plus vite par la seule
sduction.
La thrapeutique consiste mettre en vidence lattitude de sduction. Les
motions devront tre mieux tiquetes et discernes, et plus utilises la
connaissance de soi qu la manipulation des autres. La vie intrieure sera
revalorise par une apprhension plus approfondie des souvenirs et des pi-
sodes importants de la vie. Une rationalisation des vnements quotidiens
avec lutilisation dun journal colonnes (situation, motions, cognitions,
comportements) permettra la fois un meilleur contrle et un enrichisse-
ment de la vie psychologique. Le sujet apprendra penser en mme temps
quil ressent. On utilisera son imaginaire fantasmatique, souvent riche,
pour dvelopper de nouveaux investissements et des stratgies alternatives.
Lhistrionique pourra ainsi mieux apprhender leffort et les priodes de
solitude. La valorisation ne sera plus que mondaine et affective. Lchange,
la cration, la rflexion auront fait leur apparition.
Personnalits pathologiques 213

La personnalit obsessionnelle
La personnalit obsessionnelle est frquente et facile reconnatre; sa pr-
valence serait de 7,8% selon Grant (2004). Elle est fonde sur le perfection-
nisme, la mticulosit, le souci de la propret et des rgles strictes. Elle va
de pair avec un contrle excessif des affects, sopposant sur ce point la
personnalit histrionique. Cependant, cette rtention nest pas synonyme
de sagesse ou de maturit. Lobsessionnel est goste, superficiel et manque
de visions densemble.
La personnalit obsessionnelle sorganise autour du perfectionnisme. Les
obsessionnels veulent tre parfaits dans tous les domaines : dans lordre
matriel et professionnel, o tout doit tre rang et achev, dans lordre
moral, o il faut suivre les prceptes, dans lordre social, o il faut respecter les
convenances. Ces attitudes ont des inconvnients. Lobsessionnel se noie
dans les dtails, perd du temps et de lnergie, laisse les tches inacheves.
Irraliste, il se lance dans des projets dmesurs, mal adapts, quil ne peut
mener bien. Voulant toujours tout faire, il ne parvient pas choisir,
tablir des priorits. Il se trouve ainsi encombr, ralenti, emptr dans un
travail de myope qui ne parvient pas prendre du recul, ou simplement le
temps de rflchir. De la mme faon, peu mobile et solitaire, il reste atta-
ch des habitudes personnelles et dsutes qui entravent son efficacit. Il
thsaurise, naime ni jeter, ni dpenser. Il surinvestit le travail, la rigueur et
leffort, aux dpens des loisirs et des relations sociales dont il boude lutilit.
Exigeant, volontiers brutal et sans tendresse, il impose ce rgime dascse
ses proches. Il redoute leurs erreurs, les juge peu fiables et les surveille sans
cesse.
Lobsessionnel a le sens des responsabilits. Il cultive lautonomie et le
sens du devoir: il fera ce quil doit faire, sans laide de quiconque, jusquau
bout et selon les rgles. Il est donc ttu et rigide. On peut compter sur lui
pour lexcution dune tche simple. Mais il ne prendra pas dinitiative,
restera aveugle aux innovations, ne fera pas preuve dimagination. Born,
goste, fuyant devant les situations difficiles ou inattendues, il peut
dcevoir ses proches et ses amis quand lun ou lautre vient soudain lui
demander assistance ou conseil. Peu ouvert sur le monde et son volution,
mprisant lavis de ses collaborateurs, il peut se tromper lourdement quant
lvolution de son entreprise ou de ses affaires familiales. Sa rigidit nem-
pche pas une certaine futilit, l encore par got du dtail. Souvent culpa-
bilis concernant lobservance de la loi, il est moins moral que scrupuleux.
Lobsessionnel redoute les dbordements motionnels; il fera tout pour
les contenir. Il nexprime ni ses joies, ni ses craintes, ni sa tristesse. Il est bien
lev mais peu chaleureux, et se trouve gn quand tel ou tel lui tmoigne
son affection ou son amour. vrai dire, il mprise ce domaine quil ne
comprend pas trs bien et quil assimile quelque complaisance goste.
214 Psychopathologie de ladulte

Il traite les motions avec le mme rationalisme que les ides, imaginant
par exemple que la peur, lamour ou la haine peuvent se conclure par le
raisonnement. Cette algbre froide, souvent moqueuse et ludique, lamne
volontiers des jugements cyniques ou humoristiques, parfois mal venus,
qui vont accrotre son isolement social.
Il applique lui-mme cette rationalit, sorganisant une autobiographie
rigoureuse, fonde sur des dates prcises et des dtails iconiques, mais peu
jalonne par les motions. Il demeure secret, compartiment, organis dans
ses systmes personnels et ses intrigues mesquines, peu raliste en dfinitive
parce que ne partageant pas ses expriences avec celles des autres. Sur ce
fond gnral de rtention, des dbordements affectifs vont survenir, dans
loutrance et limprovisation. Ce sont alors des dchanements pulsionnels
divers, agressifs, amoureux ou financiers, quil va engager avec la plus can-
dide immaturit.
Le style cognitif de lobsessionnel est marqu par le got de la logique et du
dtail. Il aime les rgles, la symtrie, les dmonstrations. Parfois superstitieux,
il attache des lments accessoires une importance particulire, do le
tour souvent compliqu et paradoxal de ses entreprises et de ses travaux.
Manquant de bon sens et desprit de synthse, il ne parvient pas prsenter
un travail accessible aux autres; il est brillant, impressionne par le luxe de
son rudition, mais en dfinitive propose des ralisations et des thories
indigestes. Il en va de mme pour ses activits, son agenda, ses projets,
sa vision du monde, trop complexes et surencombrs. Cette surcharge
intellectuelle lempche de profiter de la vie selon un hdonisme simple
et heureux. Press, impatient, en retard, il aura pass son temps faire des
plans. Confort par sa morale et son souci de la perfection, lobsessionnel
se considre comme srieux, responsable, consciencieux. Il aime ce qui est
droit et pur, il est en accord avec les lois. Il sait ce qui est bien. Il cultive sa
vrit. Sans se considrer comme suprieur, il peut saffirmer comme un
champion de la normalit. linverse, il considre les autres comme irres-
ponsables, insouciants, lgers. Cest pourquoi, ayant craint que les tches
commandes ne soient pas bien excutes, il surveille constamment ses
proches et ses subordonns. Ce regard de contrematre est aussi un regard
malsain, avide des fautes que lui-mme nose pas commettre. Les croyances
de lobsessionnel affirment son autonomie et clbrent limportance de la
loi: je suis responsable de moi-mme et des autres, ma faon de faire
est en gnral la meilleure, les autres sont incomptents, il faut faire
les choses parfaitement.
Ltiologie de la personnalit obsessionnelle est chercher dans lducation
prcoce dun enfant qui a pris au pied de la lettre les principes rigoureux
dicts par ses parents. Ceux-ci dispensent plus de punitions que de rcom-
penses et proposent souvent un modle imiter: un grand frre premier de
Personnalits pathologiques 215

la classe a t donn en exemple. Des rgles simples dordre et de propret


ont t affirmes par la mre de famille, lorganisation matrielle est cl-
bre dans le foyer, scurisant et calme. Les tches sont ainsi indiques de
faon rigide, mais sans accorder de place limagination, la fantaisie. Des
succs scolaires vont venir confirmer cette politique, donnant au travail
une place centrale par rapports aux relations et aux loisirs.
Labord thrapeutique consiste faire prendre conscience au sujet du
caractre trop complexe, trop personnel et peu rentable de ses stratgies
mticuleuses. La dmonstration doit tre claire et affirme, sans se perdre dans
des arguties qui seront elles-mmes critiques. Le thrapeute sera dabord
comportementaliste, prescrivant les loisirs, louverture aux autres, la perte
de temps, le ressenti motionnel, la gnrosit. Les croyances seront ensuite
abordes. Lobsessionnel devra apprendre la simplicit et la sincrit. Puis
on abordera les croyances, le thrapeute et son patient en discuteront les
origines et les justifications. La culpabilit, la crainte de lchec, la peur
dtre jug, les phobies sociales se cachent souvent derrire les attitudes
perfectionnistes.

La personnalit paranoaque
Impressionnante, la personnalit paranoaque est bien connue et facile-
ment reconnaissable. Sa prvalence en population gnrale est de 4% pour
Grant (2004). Cest une personnalit assez frquente; elle est plus facile-
ment retrouve parmi les proches des sujets schizophrnes. Le paranoaque
adopte une attitude agresso-dfensive. Il est sur ses gardes, en alerte, prt
dceler lennemi, lassaillant, le rival. Il attaque la moindre alerte. Lin-
dividu, le groupe, linstitution le menacent galement; il redoute le puis-
sant qui lcrase, mais aussi bien le petit, le mdiocre qui, sous une attitude
obsquieuse, risqueraient dinstiller un suave poison. Le paranoaque vit
dans le soupon. Sans cesse il pie, il doute, la recherche du dtail, de la
faille, de lindice rvlateur. Il est prompt pratiquer des gnralisations,
des amalgames. Il brode, gnralise, interprte selon la plus flagrante des
mauvaises fois.
Lagressivit, lattitude omnipotente sont les consquences immdiates
de ces attitudes. Le paranoaque doit se dfendre, et se prsenter aux autres
de faon puissante et irrprochable. Il cultive lhonntet, dfend la morale.
Il cherche faire des adeptes, rassembler autour de lui un groupe uni.
Cependant, le paranoaque, rapidement jaloux, souponne des rivaux; le
groupe clate bientt. Le voici rejet, agress, bern. Son intolrance, ses
investigations et ses exigences le rendent odieux; il est vite ridicule; les
autres, excds, ne se priveront pas dtre paranoaques son gard. Du,
meurtri, ne comprenant pas ce qui lui arrive, le paranoaque, sensible mais
216 Psychopathologie de ladulte

nimaginant pas la sensibilit des autres, va aller de rejets en exclusions, ces


vnements fcheux renforant son attitude dfensive. Tel fonctionnaire
qui semporte contre ses voisins de bureau et voit tout ltage dress contre
lui, telle vendeuse qui ne supporte pas les remarques dune patronne, tel en-
seignant qui sobstine punir de faon excessive un lve pourtant recom-
mand sont autant de personnages dont lattaque trop prompte fait passer
lorgueil avant la diplomatie. Ces maladresses, le mot est souvent faible,
cette agressivit, ce mpris outrancier vont trs vite ruiner leur rputation;
do diverses errances de plus en plus solitaires. Peu rcompense, la haute
valeur que sattribue le paranoaque se voit videmment lobjet dinjustices.
Il se retrouve amer et dsabus.
Le paranoaque se mfie, il est sur ses gardes. Il ne doit donc pas prter
le flanc et se dcouvrir. Il cache ses ractions motionnelles, ne se confie
pas, ne se laisse pas aller. Il redoute les lans chaleureux, lhumour, les
librations et les transgressions. Voil qui le mettrait mal laise et ferait
de lombre son austre combat. Car ce sont la souffrance, le malheur et
linjustice qui constituent le fonds de commerce de ses revendications. Elles
sexpriment rgulirement selon un style srieux et sentencieux de sermon.
Paralllement, lamour, lart, lamiti, domaines dangereux et peu utiles
son affirmation, sont mpriss au profit des ides et des abstractions.
Le style cognitif du paranoaque est marqu par une vigilance extrme,
tourne vers le dehors, lafft du moindre dtail ambigu. Ce sont des
interrogations et des doutes, et lobsession de ce qui se trame au-dessous de
lapparence. Ce sont aussi des raisonnements alambiqus o les alliances,
les contre-alliances et les renversements senchevtrent. Une fois de plus,
les espoirs de paix et dunit semptrent dans des rseaux dune infinie
complexit, dont les logiques, personnelles, sappuient peu sur lobserva-
tion rigoureuse et se nourrissent des moindres rumeurs. Tout en mouve-
ment et en alerte, le paranoaque se connat fort mal. Il se considre comme
honnte, droit, fort, innocent, alors quil est au contraire retors, intriguant,
agressif, et quil utilise la duperie et le mensonge pour dfendre son bon
droit. Moralisateur, mais ambitieux, avide de flatteries, le paranoaque,
se concentre sur sa promotion, laissant de ct le domaine des loisirs. Le
paranoaque se mfie des autres. Il les considre comme malicieux, sournois,
intrusifs. Les autres sont duplices, ils lui tendent des piges, et il faut leur
rsister. Les croyances synthtisent ces lments: il faut tre sur ses gar-
des, je ne peux pas faire confiance aux gens, je ne dois pas me laisser
faire, si les gens agissent de manire aimable, ils peuvent tre en train de
vous exploiter, si on arrive connatre des choses mon sujet, on sen
servira contre moi.
Lorigine de la personnalit paranoaque peut se retrouver dans lenfance
et la jeunesse du sujet. Les preuves, les malheurs, la honte prouvs trs
tt auront gnr une attitude de mfiance et le renforcement systmatique
Personnalits pathologiques 217

des dfenses et de laffirmation de soi. La personnalit paranoaque est


dailleurs souvent associe un syndrome psychotraumatique. Dans cer-
taines familles, cette attitude sera dveloppe de faon collective face
ladversit: la vie est un combat, il nexiste pas de repos. Cette vision par-
ticulire du monde amne rejeter sur les autres toutes les difficults, mais
aussi projeter sur eux les sentiments que lon prouve soi-mme: la haine,
lamour, la jouissance. Par ailleurs, certaines tudes confirment la prsence
de personnalit paranoaque dans la famille des schizophrnes. Labord th-
rapeutique de la personnalit paranoaque vise dabord mettre en vidence
lattitude combative, puis la rattacher aux circonstances douloureuses qui
lont dclenche. Celles-ci seront rexamines sous un jour plus apais, plus
objectif. Le thrapeute reconstitue ensuite la biographie du patient, il en
dgage les moments importants; il analyse les ractions du sujet, leurs cons-
quences. Lattitude agresso-dfensive est ainsi mise en question. Certes, le
sujet veut saffirmer, progresser dans la hirarchie, russir. Cette perspective
nest pas critique, mais il faut rflchir des moyens plus habiles dy par-
venir. Le paranoaque est invit classer les personnes quil frquente, les
distinguer, nuancer ses jugements, se comporter vis--vis des uns et des
autres de faon plus diffrencie, plus utile, plus diplomatique.

La personnalit dpendante
Faussement simple, la personnalit dpendante est souvent retrouve chez
les sujets anxieux, dpressifs, qui ont subi des rejets et des humiliations.
Elle est galement frquente chez les sujets alcoolo-dpendants. La crainte
des traumatismes et de labandon amne le sujet dpendant exprimer des
demandes permanentes de rassurances, sur un ton pleurnichard, humble et
doucereux qui finit par agacer. La pauvret des affects, la tristesse, ladhsion
passive provoquent la colre du partenaire. La crainte du rejet alors saccen-
tue, alimentant lincertitude. Le sujet dpendant cherche une protection, il
redoute de se retrouver seul, il sen remet lautre pour assumer les responsa-
bilits essentielles de son existence. Ce sont donc des questions permanen-
tes: quand vais-je faire les courses? Que vais-je acheter? Quelle robe vais-je
mettre? Les demandes ritres de la douce jeune femme amnent de la part
de lpoux un paternalisme complaisant qui les renforce. Lune est passive,
lautre omnipotent. Des coups parfois schangent, le mutisme provoquant
lexaspration, puis la violence. On pourrait croire que chacun dans ce duo
trouve son quilibre. Mais la frustration sature cette situation o il ne se
passe pas grand-chose. La froideur, la monotonie bientt sinstallent.
La dissimulation des affects est limmdiate contrepartie de la soumis-
sion. Le sujet dpendant craint de dranger, de surprendre et de dplaire. Il
prfre cacher ses ractions, retenir ses motions, jusque dans les moments
les plus intimes. Autant lhistrionique en fait trop, autant le dpendant nen
218 Psychopathologie de ladulte

fait pas assez. Tout est bientt lisse au sein de cette existence quil ne faut
pas dranger. Le sujet dpendant, perdant lhabitude de sexprimer, en arrive
mconnatre sa vie affective. Ses pulsions, ses dsirs, ses insatisfactions se
dploient sans trop de rfrences morales ou culturelles. Il na plus gure de
repres et, une fois de plus, sen remet compltement lautre, aux autres,
celui qui passe. Demande et dpendance se gnralisent. Lassentiment
devient une drogue, une doctrine. Que le protecteur sloigne quelques
jours, et notre douce dpendante ne saura pas dire non quelque visiteur
intress. On imagine la catastrophe, qui ne fera que renforcer le systme
de dissimulation.
Le style cognitif du sujet dpendant est domin par la navet, lincertitude,
ladhsion au premier venu, au dernier qui a parl. Labsence dautonomie de
la pense entrane une fluctuation constante, lattente dobir, la crainte de
dvier. La pense est pauvre, hsitante, peu image, difficilement exprime. Le
sujet dpendant se voit faible, incomptent, impuissant. Il se sent dpourvu
de ressource et dnergie. Il ne peut rien faire seul. Les autres, au contraire,
sont considrs comme forts, comptents, habiles, adultes. Ce sont des pro-
tecteurs potentiels. La femme dpendante choisira un homme viril, ventuel-
lement agressif et sadique; lhomme dpendant recherchera une femme ma-
ternelle et dominatrice. Les croyances rsument ces lments: seul je suis
impuissant, je dois tre aid, je ne peux pas vivre sans soutien, je ny
arriverai pas, il va me laisser tomber, il ne faut pas faire de vagues.
Ltiologie de la personnalit dpendante doit tre recherche dans len-
fance. Lattitude phobique des parents, la surveillance constante des
enfants, surprotgs et couvs, brids dans leur autonomie, font le lit dune
future attitude dpendante. On pourra voquer ici la situation dattache-
ment proccup propose par Bowlby et son cole. La thrapeutique consiste
dabord ne pas exagrer la situation de dpendance. La psychothrapie de
soutien, la rsolution des problmes dans la compagnie du thrapeute inci-
tent ce renforcement. Il faudra dabord apprendre au patient sexprimer,
dfinir ses buts et ses dsirs, prendre en main lorganisation de la sance
thrapeutique. O sont vos difficults ? Quel statut recherchez-vous ? Le
travail sera cognitif, dans la recherche et la comprhension des croyances
dysfonctionnelle et de leur origine. Ainsi, les blocages, la passivit, la crainte
des ractions de lautre trouveront leurs significations. On abordera ensuite
des situations concrtes et la thrapeutique habituelle daffirmation de soi.
Mais il est essentiel que le sujet apprenne diriger les oprations.

La personnalit vitante
Si la vie domestique est le principal thtre de souffrance des personnalits
dpendantes, cest la vie sociale qui est celui des personnalits vitantes.
Personnalits pathologiques 219

La timidit est leur sentiment central, lvitement leur stratgie majeure.


Les personnalits vitantes sont frquentes (5% selon Grant, en 2005); ce
trouble ne doit pas tre confondu avec la phobie sociale, plus frquente,
temporaire, moins enracine. Ces personnes rasent les murs, insignifiantes
et neutres, vtues de lainages sombres, fuyant les regards et les occasions
de rencontre. Elles serrent la main mollement, bredouillent des amabilits
qui sont le plus souvent des excuses, se tortillent ou restent immobiles dans
un pseudo-contact lointain qui est la limite de la rupture. Cette attitude
incertaine et fige met mal laise linterlocuteur, qui se trouve gn, ne
sait trop comment sy prendre, entre le quiproquo et lincomprhension.
Prenant cette absence de gestualit et ces bgaiements pour du mpris, il
se dtourne bien souvent. Parfois, plus charitable, il esquisse une attitude
chaleureuse, une plaisanterie gaillarde. Celles-ci sont alors prises pour une
dangereuse intrusion. Quoi que lon fasse, lvitant gche toute tentative
daccostage. Cette mauvaise conjugaison des relations sociales accentue son
amertume et le voil qui conclut son incomptence, la duret des mon-
dains et des intrigants.
Lvitant, qui peut se trouver fort comptent dans sa profession, est
incapable de vanter ses mrites. Il refuse les promotions, supporte mal les
compliments, prfre sans fin occuper des emplois subalternes. La vie sen-
timentale est marque par la mme modestie. Jolie et pure, peu maquille
et rougissante, la jeune vitante attire le don Juan qui nen fera quune
bouche. Il sait dnouer ce nud complexe, flatter, faire sexprimer cette
tendre pudibonde. Juste un peu plus tard il pousse son avantage selon une
virilit plus consistante. La bcassine, effarouche, senvole tire dailes. Un
scnario inverse juxtapose le provincial timide et la mondaine enjleuse. La
solitude est la consquence de ces rencontres fcheuses. Elle se nourrira de
romans-photos et de films romantiques o les paysages somptueux et tropi-
caux rassemblent des hros magnifiques qui sprennent tendrement. Cette
paraphrase sentimentale accentue lirralit des sentiments.
La vie affective de lvitant est en effet marque par lattnuation des
motions, par leur masquage permanent. Cette anesthsie porte sur la dou-
leur mais annule galement les joies et les plaisirs. La vie instinctive se res-
treint, et ce sont des fantasmes thrs qui se dveloppent, le roman-photo
se plaquant sur un collgue de travail, un inconnu avec qui lon a chang
trois phrases dans un train, un matre de chant qui fait converger sur sa
belle prestance le regard des tendres choristes. Le style cognitif de lvitant
est marqu par la distractibilit et lindcision. Lvitant est perplexe quant
lattitude des autres, quant celle quil doit adopter. Son irralisme et
ses rves fous ne lui rendent pas service, et forment un bruit de fond qui
complique encore plus les dcisions et les engagements. La vision de soi
est pjorative : je suis nulle , je suis idiot , je suis ridicule . Les
autres sont considrs comme des tres suprieurs qui ne sintresseraient
220 Psychopathologie de ladulte

lvitant que par piti ou curiosit. Si le contact tait prolong, ils seraient
invitablement dus; mieux vaut cacher sa vritable nature. Les croyances
dysfonctionnelles rassemblent ces perspectives: jai du mal tolrer les
motions pnibles, surtout en prsence dautrui, je dois viter les situa-
tions dplaisantes au cours desquelles je risquerais dattirer lattention ,
les gens ont tendance tre critiques, indiffrents ou peu accueillants
mon gard.
Comme les personnages quil dcrit, le concept de personnalit vitante
a eu du mal simposer dans les classifications internationales. Il se trouve
en concurrence avec la phobie sociale, trouble plus limit, plus temporaire,
qui nimplique pas les mmes conceptions de soi et des autres, et la mme
rtention affective. Ltiologie doit tre recherche dans lenfance, quand les
parents svres ont privilgi les punitions par rapport aux rcompenses,
quand les rejets et les checs scolaires se sont multiplis. Les premires ren-
contres amicales, puis sentimentales, linsertion dans les classes et les grou-
pes de jeunes jouent ici un rle crucial. Cest partir de certaines catastro-
phes, aussitt amplifies par diverses maladresses celles des parents et des
professeurs que les croyances dysfonctionnelles se mettent en place. La
relation thrapeutique doit rattraper tout cela. Le travail psychologique por-
tera sur les croyances dysfonctionnelles, sur la tolrance et lexpression des
motions, sur lanalyse attentive des relations sociales. Un carnet de bord
plusieurs colonnes permettra une tude objective des vnements sociaux
et des ractions quils suscitent. Les thrapeutiques daffirmation de soi avec
entranement aux habilets sociales seront particulirement utiles.

La personnalit narcissique
La personnalit narcissique contraste avec les prcdentes par sa virtuosit
dans les relations sociales. Le narcissique est laise, insouciant, sans scru-
pule. Soutenu par la haute valeur quil a de lui-mme, il recherche ladmi-
ration des autres et fait vite la diffrence entre les courtisans quil ddaigne
et les puissants dont il cherche obtenir les faveurs. Ce parcours ambitieux,
qui ctoie les personnages en vue et fait feu de tout bois, saccomplit sans
la moindre chaleur altruiste, selon les mandres de lintrigue qui alternent
ladmiration et le mpris. Le calcul, la froideur, limpassibilit sont les quali-
ts cultives par ces arrivistes qui redoutent toute confiance amicale lgal
dune faiblesse. Persuads de contrler leurs affects et de demeurer insensi-
bles aux opinions et aux petites histoires, ils sont nanmoins vulnrables et
connaissent des accs de rage froide et vengeresse quand une situation leur
chappe, quun lve ou un disciple soudain les trahit ou les abandonne.
Les ractions de prestance outres, le mpris agac et sourcilleux, les attitu-
des ridicules et pitoyables sont dcerns aux petits.
Personnalits pathologiques 221

Le narcissique, souvent adul par ses parents, est imbu de lui-mme.


Hautain et prtentieux, il est conscient de sa propre valeur quil assied sur cer-
tains succs personnels et sur les rfrences familiales. Bien que peu chaleu-
reux envers les autres, il est bientt suivi dune cour dadmirateurs blouis.
Ds lors, le systme se renforce. Nourri par des succs en tous genres, qui
entranent moins la joie et la dtente que laltitude sentencieuse, le narcissique
vise plus haut, mprisant ceux qui lont aid et cherchant ctoyer les plus
grands. Cette course lgante se soucie du paratre plus que de la rflexion.
Les affects, peu exprims, restent pauvres; les relations sont superficielles,
mondaines, satures dobservations acerbes et de prcautions oratoires. Le
narcissique se garde bien de faire un faux pas ou de se dcouvrir, encore
moins de prter assistance lautre, ce qui serait considr comme une
faiblesse au milieu de cette jungle. Cette lutte permanente ne favorise pas la
culture ou lintrospection. Trahi, mal servi, le narcissique laisse exploser sa
colre, son dsarroi, son immaturit. Son insouciance de faade cache une
morale nave dadolescent. Divers passages lacte peuvent en rsulter, qui
sont la mesure de ce monde factice et sans art: violences, excs de vitesse,
harclement sexuel, prodigalits, ivresses et toxicomanies. La plainte soma-
tique et les angoisses hypocondriaques peuvent traduire une demande que
lorgueil ne permet gure dexprimer en clair.
Le style cognitif du narcissique reflte cette immaturit. Irraliste, il imagine
des russites fabuleuses, des amours grandioses. Lapparence, la sduction
immdiate, les propos mondains prennent le pas sur une analyse attentive
de la ralit. Le narcissique fait confiance son flair, son intuition ; il
mprise lavis des autres. Ses jugements sont dichotomiques, passant dun
extrme lautre, de lenthousiasme au rejet, de ladmiration au mpris. La
mgalomanie personnelle lui donne le got facile de lemphase. Ni la culture,
ni lexprience, encore moins la morale ou lamiti ne viennent nuancer ses
engouements ou ses apprciations. La perception de soi du narcissique est
caractrise par un sentiment dunicit, dexception, de supriorit. De ce
fait, tout lui est d et les autres sont l pour ladmirer. Jugs selon la seule
dimension de lvaluation sociale, ils ne peuvent tre quadmirs ou admi-
rateurs, mpriss ou contempteurs, sans autre nuance. Dautres croyances
dysfonctionnelles caractrisent le narcissique : tout lui est d, il est au-
dessus des lois, les autres lui doivent le respect et ladmiration.
La personnalit narcissique est rare ; le sexe masculin est majoritaire.
Ltiologie semble lie lattitude des parents qui ont t la fois distants,
rservs et admiratifs; lenfant a cru quil tait suprieur et dou, mais il
na pas appris la sympathie et lchange affectif simple avec les autres. Les
narcissiques, navouant pas leurs souffrances anxieuses, consultent volon-
tiers des mdecins renomms pour apaiser leurs proccupations hypocon-
driaques. La psychothrapie est difficile car ces patients sont susceptibles et
exigeants. Le thrapeute utilisera ici le cahier colonnes afin danalyser
222 Psychopathologie de ladulte

lorigine prcise des crises de dsarroi et des ractions impulsives. La sensi-


bilit aux remarques ngatives des autres sera note. Le systme de valeurs,
particulirement troit, nous lavons vu, sera discut, afin que dautres pers-
pectives, plus larges, plus hdoniques et culturelles puissent apparatre. Il
faut rassurer le narcissique quant son estime de soi toujours en pril. Le
systme de flagorneries pourra tre dmont et rvis au cours de jeux de
rles, qui lamneront galement tolrer des critiques de plus en plus acer-
bes. Les comportements dexploitation dautrui seront rvalus, leur carac-
tre gratuit et inutile tant soulign.

La personnalit borderline
La personnalit bordeline est frquente et volontiers associe aux tats
dpressifs. La prvalence sur la vie entire dans la population gnrale est de
5,6% pour Grant (2008). Cette personnalit est caractrise par linstabilit
de lhumeur, des relations interpersonnelles et de limage de soi. Ces sujets
sont anxieux, dpressifs, impulsifs, dpendants ; ils recourent facilement
au passage lacte quand ils se sentent dlaisss. La relation avec lautre
est en effet leur investissement principal. Ils sengagent dans des relations
amoureuses, amicales ou professionnelles qui sont marques par lexcs
et la passion. Lattachement est intense, exclusif, instable, faisant alterner
lidalisation et la dvalorisation, la trop grande proximit et le rejet massif.
Les sujets borderline sont exigeants et agits, langoisse est leur pain quoti-
dien, lagressivit leur recours immdiat. La demande est tendue, dramatique,
domine par la crainte de labandon. Linstabilit de lexistence, marque
par de multiples aventures et des expriences professionnelles varies, est la
consquence immdiate de cette qute relationnelle. Exigeant avec lui-mme,
trs moral, soucieux de sintgrer dans la socit, le sujet borderline surinvestit
le travail et ignore les plaisirs. Il mprise son existence, qui lui parat
chaotique, sans valeur, et qui est maille de nombreux passages lacte.
Le sujet borderline multiplie les actes agressifs et auto-agressifs : fugues,
colres, tentatives de suicide, automutilations, boulimie. La vie sexuelle est
marque par des engouements rapides. La vie professionnelle connat des
conflits et des dmissions inattendus.
La mme impulsivit concerne le domaine affectif qui est domin par une
mouvante sincrit. Langoisse, le dsarroi, la dpression sont exprims
en toute franchise, tout comme la reconnaissance, la chaleur, lamiti ou
le dsir. Mais les affects, instables et imprvisibles, sont mal discerns; une
vaste effusion motionnelle, qui mle langoisse et la demande, sert de liant
toutes les relations. Cest dailleurs plus cette festivit de lmotion que la
rflexion logique qui sert de repre au sujet borderline pour marquer son
existence. Les crises et les drames sont ainsi recherchs comme une faon
Personnalits pathologiques 223

de saffirmer, dans un investissement intense du moment prsent, qui sera


ensuite nglig. Paralllement, le calme, vcu comme un indice dabandon,
gnre lennui, linsatisfaction.
Le style cognitif du sujet borderline est marqu par la pense dichotomique.
Les tres et les situations sont considrs comme merveilleux ou dtes-
tables, sans nuance. La pense du sujet limite est instable, peu synthtique,
les projets comme les souvenirs sarticulant difficilement. Les sujets limites
se connaissent mal. Leur situation dans la socit, leur identit sexuelle,
leur diffrenciation par rapport un modle ne sont pas claires. Ils recons-
tituent avec peine leur biographie qui comporte des priodes amnsiques et
prsentent volontiers des priodes de dissociation. Cette incertitude quant
la connaissance de soi pourrait expliquer linstabilit du sujet, ses passages
lacte et sa recherche obstine dun modle identificatoire. En contrepartie,
les autres sont aduls. Ils sont aims et admirs tant quils sont prsents,
accessibles et tolrants. Cependant, ds la premire dfaillance, ils sont rejets
sans appel. Les croyances dysfonctionnelles sont globalement pessimistes:
il ny aura jamais personne pour prendre soin de moi; je suis impos-
sible vivre, mauvais, coupable; je narriverai jamais me contrler;
je prfre quitter les autres avant quils mabandonnent.
Ltiologie de la personnalit borderline est domine par les traumatismes
survenus pendant lenfance. Une agression, sexuelle ou autre, est retrou-
ve dans 50% des cas; mais il faut noter aussi dautres traumatismes tels
que les deuils et les sparations. Quil sagisse dhumiliations, de violence
physique ou dattentat sexuel, lenfant sest trouv trahi par un adulte.
la fois victime et coupable, il a d jouer un double jeu, mentir, tout en
vivant dans lurgence angoissante dun prsent douloureux, et sans avoir la
possibilit de dplacer son attention vers lavenir ou le pass. Ses souvenirs
de lpoque, refouls, annuls, ont peu constitu sa biographie. Incertain,
sans appui solide, il sest dvelopp dans la qute anxieuse dun autre enfin
salvateur.
Lapproche thrapeutique doit tenir compte de ces lments. Mis en confian-
ce, le sujet doit rassembler son autobiographie, peser les bonnes et les mau-
vaises circonstances, puis rapprendre les principales motions: la joie, la
tristesse, lamour, la colre, la peur, la honte, en sachant les discerner et les
rattacher aux circonstances correspondantes. Il doit ensuite hirarchiser ses
besoins et ses intrts, classer ses amis et ses proches, afin de discerner ses
ractions et de prvoir ses conduites de faon adapte. Par la suite, il devra
choisir ses objectifs selon une perspective moins intuitive, moins globale et
plus utilitaire. Une meilleure gestion des motions et des ractions, lentrane-
ment aux habilets sociales, labord dculpabilis des loisirs, permettront
au sujet de retrouver une meilleure estime de lui-mme et de discuter les
croyances dysfonctionnelles. Des tudes de suivi sur plusieurs annes ont
224 Psychopathologie de ladulte

pu montrer une amlioration progressive de la pathologie borderline, avec


rduction des comportements impulsifs et violents, linstabilit affective et
le sentiment de solitude tant plus durables.

La personnalit psychopathique
(ou personnalit antisociale)
Connue des juristes et des psychiatres, abondamment tudie, frquente, la
personnalit psychopathique a t illustre par le roman policier et le cinma.
Elle est centre sur la violence, lagressivit, la transgression des lois. Le
psychopathe passe lacte, cest sa doctrine principale. Agir, foncer, fuguer,
se battre, telles sont ses ractions quasi automatiques quand une situation
complexe ou angoissante se prsente. Il na gure eu le temps de rflchir ou
dimaginer, il a dj dgain et abattu son adversaire. Dans lordre sensoriel,
limpulsivit est la mme, ce sont des engouements rapides, des amours tu-
multueux aliments daventures fantasques que les road movies amricains
ont parfaitement mis en scne. Cette toxicomanie de lagi explique lins-
tabilit sociale et sentimentale du psychopathe. Il reste rarement dans un
emploi, rompt sans cesse avec ses compagnes, frquente tous les milieux.
goste et solitaire, il na pour morale que la sienne, se rfrant peu un
modle culturel ou familial. Tmraire, parfois rellement hroque, il est le
plus souvent sans scrupule, crasant les autres quels quils soient, les petits
ou les grands. Menteur, mythomane, manipulateur, il exploite lautre avec
une joie perverse, sans souci des consquences, minimisant avec cynisme la
souffrance de ses victimes.
Pratiquant une attitude hroque et virile de combattant, le psychopa-
the mprise la douleur et langoisse, quil refoule, et quil ignore chez les
autres. Il redoute les sentiments tendres et chaleureux qui ralentiraient
sa progression et risqueraient de laffaiblir. Mais cette anesthsie affective
rduit ses relations avec les autres et schmatise sa psychologie. Les instincts
lmentaires, agressivit, domination, sexualit se dploient en revanche
largement, sans rfrence culturelle ni reprsentations, do une consom-
mation brutale et rapide, souvent peu satisfaisante.
Cette dbilit affective, cette carence de rfrences et de rflexions reten-
tissent sur le style cognitif du psychopathe. Tourn vers le dehors, utilitariste
et concret, il dveloppe une pense personnelle et de courte vue, qui ignore
les consquences, les dialogues et les nuances. Il sappuie sur ses propres
expriences, trop vite gnralises, laborant une morale de jungle ou de cour
de rcration, o il faut craser les autres et rendre coup pour coup, sans le
moindre souci de la rputation. Cependant, le mpris de llaboration et de
labstraction, utile dans le combat rapproch, le laisse dsempar quand il se
retrouve abandonn. Peu imaginatif, sans humour, sans art, le psychopathe
Personnalits pathologiques 225

apparat peu cratif quand cessent les combats. Le psychopathe se consi-


dre comme fort, autonome, conqurant, dominateur. Il se voit raliste,
dur, stoque, qualits qui le situent en dehors de la norme et du groupe. Il
considre les autres avec mpris. Ils sont faibles et lches, ils ne savent pas
se dfendre, ils mritent dtre exploits. Les croyances dysfonctionnelles
rassemblent cette doctrine: je dois tre sur mes gardes, jai t trait de
faon dsagrable et jobtiendrai ce qui me revient, nous sommes dans
la jungle, ce sont les plus forts qui survivront.
De nombreux travaux ont t consacrs ltiologie de la personnalit
psychopathique. Des facteurs biologiques et gntiques ont t invoqus.
Sur le plan psychologique, la personnalit psychopathique a pu tre condi-
tionne par des traumatismes, agression sexuelle en particulier. Du et
trahi, le futur psychopathe ne compte plus sur les autres et abandonne
toute morale: il adopte dsormais la loi de la jungle, tous les coups sont
permis. Puis il compense ses dceptions en saffirmant par les passages
lacte. La thrapeutique doit tre mene en douceur, sans imposer la moindre
loi contraignante. Le thrapeute reconstitue dabord avec soin la biographie
du sujet; il repre les moments cruciaux et lui fait prendre conscience des
consquences de ses actes. Il faut donc tre plus subtil, plus tenace, prvoir
long terme, plutt se faire des allis des autres, les exploiter autrement, en
leur demandant service. Les notions de contrat et dchange apparaissent
alors. Les vnements, les perspectives seront valus en imaginant diverses
alternatives, afin que les projets soient mieux mris, mieux entours, plus
construits. La relation thrapeutique elle-mme constitue une premire
application de cette politique.

La personnalit schizode
La personnalit schizode ne semble pas impliquer une souffrance psychi-
que suffisante pour attirer lattention des thrapeutes. Elle est nanmoins
assez frquente (prvalence de 3% dans ltude de Grant, en 2004) et les
troubles prsents ne sont pas sans consquences. Ces sujets solitaires, loin-
tains, peu affectifs et peu expressifs, paraissent indiffrents aux sentiments
dautrui. Flegmatiques, incapables de har et daimer, ne cherchant pas la
rcompense, ne craignant pas la punition, ils mnent une existence sans
intrigues, dveloppant pour eux-mmes leurs loisirs et leurs occupations.
Insensibles plus quantisociaux, ils sont plutt conformistes, respectant
leurs rares amis et travaillant rgulirement. Mais ils redoutent lintrt
et laffection que les autres peuvent leur porter. Courtiss, ils se replient
souvent de faon frileuse et hostile. Lamour, quand il est consomm, lest
de faon parcimonieuse et mcaniquement rgl. Les vnements doulou-
reux de la vie, deuils, sparations, sont vcus avec une impassibilit que les
226 Psychopathologie de ladulte

autres prennent pour du courage. La vie motionnelle du schizode est donc


monotone, sans vagues ni surprises. Cest finalement leur solitude, leur sin-
gularit qui peuvent les faire souffrir, alors quils aspirent sintgrer, tre
conformes. Courtiss, homme ou femme, ils sengagent difficilement. Sil
est poux et pre, le schizode est indiffrent aux efforts et laffectivit de
ses proches; perdu dans ses rves, il est lointain, irresponsable, peu ractif,
ne prenant pas de dcisions.
Le style cognitif du schizode est marqu par une identique pauvret :
point de mouvements, point de penses, peu de synthses, cependant que
le champ de la conscience est parcouru par des rveries complexes et mal
contrles. Les schizodes se connaissent mal et sautodprcient; ils sen-
nuient et souffrent de ne pas sintresser aux autres, alors quils redoutent
leur intrusion. Les croyances rsument ces diverses tendances: je me sens
vide, je nai envie de rien, je suis diffrent, les gens cherchent
me mettre le grappin dessus . Ltiologie de la personnalit schizode
retrouve une parent familiale avec la schizophrnie. La solitude au cours
de lenfance est galement un facteur favorisant. La thrapeutique consiste
rduire lisolement social laide de thrapies de groupe. Les motions
seront recherches, repres, analyses et les croyances rediscutes en
fonction des buts rels du patient.

La personnalit schizotypique
La personnalit schizotypique a t dcrite pour individualiser certains
troubles qui sont retrouvs parmi les proches des sujets schizophrnes,
mais qui sont bien diffrents de ceux qui caractrisent la personnalit schi-
zode. Les sujets schizotypiques sont habits par des croyances tranges et
des perceptions inhabituelles. Ils ressentent des tats de dralisation et de
dpersonnalisation qui leur font douter de la ralit quotidienne: ce sont
des illuminations, des sentiments de dj-vu et de dj vcu, une percep-
tion intense du moment prsent, des souvenirs qui simposent avec force.
Ces tats de rveries sapparentent la cration romanesque ou potique.
Ils peuvent gnrer des croyances proches du dlire: impression de reve-
nir une poque antrieure, communication avec une personne disparue,
pressentiment de lavenir, superstitions, tlpathie. Le schizotypique se voit
comme un mage, un chaman ou un devin. Cest le caractre rversible de
ces impressions, labsence de dlire vrai et dautomatisme mental qui fait ici
la diffrence avec la schizophrnie.
Le schizotypique est bizarre, lunatique, occup par ses songes. Il sex-
prime de faon complexe et alambique. Il nest pas forcment timide ou
isol et peut, loccasion, raconter avec dtails ses expriences intrieures.
Le cursus scolaire et linsertion sociale sont difficiles mais non douloureux,
Personnalits pathologiques 227

le schizotypique peut tre brillant, ayant la capacit de se distraire et de


se passionner sil veut sabstraire des ralits quotidiennes. Bricolages et
collections, ruditions et talents originaux, sotrisme et tables tournantes
loccuperont aisment mais le tiendront lcart. La vie affective du schizo-
typique demeure trs personnelle et peu communicable. Le style cognitif est
caractris par lirruption incontrle de sentiments et de penses tranges
dont le rattachement un systme raliste demeure le plus souvent difficile.
Lisolement social ne fait quaccentuer ce dcalage. Les schizotypiques se
sentent trangers la socit qui les environne. Ils prouvent une impres-
sion de faiblesse et dincertitude. Ils redoutent et envient les autres qui
vivent dans le confort dune vie normale. Ils tentent de sapprocher deux,
de faon souvent excessive et incontrle. La mfiance est ensuite bilatrale.
Les croyances du schizotypique rassemblent ces dceptions: je sens quand
un vnement dramatique va survenir, limportant est ce que je sens et
que je ne vois pas, je sens quils ne vont pas maimer, rien narrive
par hasard, de nombreux phnomnes sont bizarres et inexplicables.
Outre lorigine gntique dj cite et qui est lorigine du concept, la per-
sonnalit schizotypique semble lie, dans certains cas, des traumatismes
infantiles. La thrapeutique du sujet schizotypique consiste favoriser son
insertion sociale. Il devra faire le tri entre ce qui concerne sa vie intrieure
et imaginaire et ce qui est objectif, vrifi, partageable. Les raisonnements
motionnels fonds sur lintuition motive devront tre ralentis et
domestiqus, puis soumis lexigence dune dmonstration. Les multiples
dtails de son abondante vie intrieure seront ainsi rorganiss.

valuation et thrapeutique
Labondance des personnalits pathologiques implique un recours facile
aux tests psychomtriques, aux questionnaires et aux chelles dvaluation.
Le DSM-IV-TR propose des critres assez schmatiques qui ont lavantage
de la simplicit. Plusieurs chelles dvaluation sinspirent du
DSM-III et sont plus abondantes : le SIDP (Structured interview for the
DSM-III personality disorders) et le SCID (Structured clinical interview for
DSM-III personality disorders). Le questionnaire de Beck propose une
liste de 110 croyances qui permettent dvaluer la personnalit de faon
cognitive. Enfin et surtout, le MMPI, inventaire classique de personnalit,
permet une apprhension dtaille des diffrentes tendances pathologi-
ques du sujet.
Il est rare quun sujet consulte parce quil souffre de troubles de la person-
nalit. Cest par le biais dun tat dpressif, de difficults de lexistence, dun
sentiment gnral de malaise que le patient se trouve mis en prsence dun
thrapeute. Cependant que la pathologie sexprime, celui-ci doit reprer les
diffrentes rgularits comportementales et motionnelles qui habitent le
228 Psychopathologie de ladulte

patient dans son existence prsente et passe. Il passe de lanecdotique au


gnral, du concret labstrait. Par des reformulations successives il amne
le patient mieux reprer ses ractions privilgies, ses habitudes, ses pen-
ses favorites. Ainsi se dgagent les diffrents lments de la personnalit:
les motions, les stratgies, les cognitions. Il est essentiel que le patient
les dcouvre lui-mme. Nous avons vu que la plupart des personnalits
pathologiques se caractrisent par une mauvaise connaissance de soi et des
difficults relationnelles. Limmaturit, les raisonnements schmatiques, les
a priori, le manque de nuances constituent les lments de base de cette
pathologie. Le sujet doit donc mieux se connatre, pratiquer une analyse
de ses comportements et de leurs origines. On lui conseillera de tenir un
journal quatre colonnes o il collige : les situations, les motions, les
cognitions, les comportements. Peu peu il sera amen mieux supporter
ses motions, leur donner un sens, les valider en fonction du contexte.
Il apprciera ses stratgies privilgies, leurs avantages, leurs inconvnients.
Il discutera et nuancera ses cognitions. En arrire-plan de cette psychologie
de la personnalit se situent les vnements originels qui en constituent
la rserve mythologique. vnements heureux ou malheureux, drames ou
exploits, ils pourront tre rvalus dans une ambiance tolrante et apaise.

Bibliographie
Beck, A.T., & Freeman, A. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York:
The Guilford Press.
Cottraux, J., & Blackburn, I.M. (2006). Psychothrapies cognitives des troubles de la
personnalit (2e dition). Paris: Masson.
Debray, Q., & Nollet, D. (2008). Les personnalits pathologiques: approche cognitive et
thrapeutique (5e dition). Paris: Masson.
Lelord, F., & Andr, C. (1996). Comment grer les personnalits difficiles? Paris: Odile
Jacob.
Linehan, M.N. (2000). Traitement cognitivo-comportemental du trouble de personnalit
limite. Paris: Mdecine et hygine.
Million, T., & Davis, R. (1996). Disorders of Personality. New York: J. Wiley.
Young, J.E., & Klosko, J.S. (1995). Je rinvente ma vie. Paris: Les ditions de lHomme.
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). La thrapie des schmas. Bruxelles:
De Boeck.
13 Troubles des conduites
alimentaires

Introduction
Psychophysiologie alimentaire
Personne nchappe au besoin de manger. Lacte est vital, indispensable
laction, se heurtant de nombreuses contraintes individuelles ou environ-
nementales.
Les mcanismes physiologiques sous-tendant le processus sont en grande
partie neuro-endocriniens. Outre les hormones circulantes directement
impliques dans la rgulation nutritionnelle (glucocorticodes, insuline,
glucagon), de trs nombreuses substances interviennent un niveau central
(cortex, hypothalamus, systme limbique) ou priphrique (sang, tube
digestif) dans le contrle de la prise alimentaire. Certaines ont tendance la
stimuler comme la noradrnaline, la dopamine, certains neuropeptides ou
substances opiodes, dautres linhibant comme la srotonine ou dautres
neuropeptides de nature diffrente. Les interactions sont bien sr multiples
et complexes, difficiles prciser, mettant en jeu des phnomnes senso-
riels (vue, got et odorat), mcaniques (tension gastrique ou intestinale),
mtaboliques (rgulation glycmique ou nergtique) et psychobiologiques
(plaisir, stress).
Aux cts de ces facteurs mtaboliques, la part attribue aux paramtres
psychosociaux savre dterminante dans lorganisation de la prise alimen-
taire. La majorit des repas ont des horaires prdtermins, variables suivant
les cultures, autour desquels sarticule dailleurs la gestion des plannings.
Chacun mange ainsi plus parce quil est lheure, parce que cest son tour,
souvent par habitude, au mieux par envie, rarement par besoin manifeste.
Dans les cas extrmes, lors demploi du temps charg diffrant un repas par
exemple, ce besoin primaire se fait alors sentir brutalement travers un
comportement alimentaire souvent impulsif, mal contrl. Le choix des ali-
ments nest pas toujours possible, les gots et les prfrences risquant dtre
confronts aux exigences de lieu, de moyens ou de disponibilit.
ces contraintes environnementales sajoutent des contingences dordre
psychologique, culturel ou ducatif. La maturation de lenfant passe par le
dveloppement de cette fonction alimentaire, conditionnant peu peu ses
rapports la nourriture, aux autres et lui-mme. Les concepts denvie, de

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
230 Psychopathologie de ladulte

besoin, de manque, de plaisir ou de frustration vont ainsi se dvelopper


au gr des attitudes et des motivations parentales, renforcs par les exp-
riences interindividuelles. Les rapports entre lalimentation, la culture et la
socialisation sont en effet hautement symboliques dans notre civilisation.
La notion de convivialit, trs lie la nourriture, participe pleinement
lacquisition et au renforcement de la socialisation ds lenfance. Les ban-
quets familiaux, les soires entre amis ou les repas daffaires sont autant
de moments privilgis, mis en valeur, o les us alimentaires ctoient les
rgles sociales au sein dun mme groupe. La faon de manger reflte ainsi
un certain type dadaptation psychologique et sociale, dautant quelle
sassocie des proccupations esthtiques et pondrales. Si la connotation
hdonique et joviale dun certain surpoids demeure certes prsente chez
le tout jeune enfant, il en est autrement lorsque vient la croissance, lado-
lescence, lge de la rvolution sociale et affective. Les mdias, la mode et
la publicit valorisent largement ces contraintes. Il faut tre belle, maigre
et sduisante pour porter des vtements cintrs, gages dune forme et
dune fminit entretenue par la pratique du sport et la cuisine dittique.
Ds ladolescence, il existe davantage de demoiselles insatisfaites de leurs
poids,se trouvant trop fortes, que de jeunes filles en authentique surpoids
ncessitant un rgime justifi. Ce dcalage entre le rel besoin de maigrir
et le dsir personnel de minceur est trs dpendant de variables lies la
culture, la socit, au milieu, suprieur dans les classes sociales aises de
race blanche que parmi les jeunes femmes dorigines asiatiques, indiennes
ou africaines. Les hommes dans ce domaine ne sont pas en reste, bronzage,
musculation et vitalit devenant les mots-cls de lpanouissement person-
nel et social.

Conduites alimentaires dviantes


Les troubles des conduites alimentaires sous toutes leurs formes sont retrou-
vs chez 5% 10% des adolescentes et des femmes adultes jeunes.
Ces troubles peuvent dfinir des entits diagnostiques part entire (ano-
rexie mentale, trouble boulimique) ou prendre des formes moins caractri-
ses, plus ou moins intgres dans des tableaux psychopathologiques dont
la nature, lvolution et le pronostic diffrent suivant les individus.
Lhyperphagie consiste manger en grande quantit, y compris table,
en rponse une sensation de faim dcuple et insatiable. Ce symptme
peut se dvelopper seul, mais souvent sassocier une pathologie affective
(dpression ou manie), schizophrnique, une dtrioration ou un retard
mental.
Le grignotage se caractrise par la consommation rptitive, toute la
journe, sans faim, ni envie particulire, de petites quantits de nourriture
souvent agrable et sucre. Il sagit dun comportement classique, passager,
Troubles des conduites alimentaires 231

observ lors de situations de stress quotidien (fatigue, soucis, frustration) ou


bien rencontr en priode pri-menstruelle.
La compulsion alimentaire consiste ingrer de la nourriture en peu de
fois, de faon brutale et impulsive, pour cder une envie irrpressible dali-
ments sucrs ou sals, souvent les mmes, attirant la convoitise. Il sagit du
comportement alimentaire dviant le plus frquent, souvent intgr dans
un tableau de difficults existentielles ou motionnelles plus organises,
voire associ des pathologies dpressives ou anxieuses authentiques.
Dans les formes les plus intenses, frntiques et excessives, la frontire
avec le trouble boulimique est parfois hsitante, devant prendre en compte
des lments relatifs lvolution du trouble, aux quantits ingurgites,
aux proccupations corporelles et aux conduites compensatrices associes
(vomissements, activit sportive, usage de diurtiques ou de laxatifs).
Lorthorexie se caractrise par lobsession de vouloir manger des aliments
aux vertus sanitaires, dittiques et hyginiques irrprochables. La restric-
tion alimentaire est ici qualitative, mue par le souci de choisir et prparer
les meilleurs produits selon ses propres critres slectifs. Ce tableau clinique
peut voluer seul sous la pression dune cologie mdiatique ambiante
(engouement pour les produits naturels au label bio, dnonciation des risques
sanitaires type vache folle, grippe du poulet, dioxine alimentaire, culture
OGM), sassocier une authentique anorexie mentale, ou tre rencontr
dans le cadre de pathologies dlirantes ou obsessionnelles-compulsives.

Lanorexie mentale
Description clinique
Le tableau clinique de lanorexie mentale repose sur une triade sympto-
matique observe chez la jeune femme, notamment au dbut de ladolescence,
associant une anorexie, un amaigrissement et une amnorrhe.

Lanorexie
Le terme danorexie dsignant une perte de lapptit, son emploi ne corres-
pond pas vraiment la description authentique du trouble dans lequel lap-
ptit est rarement diminu. Les patientes ont faim, se privent de manger,
prenant un plaisir manifeste rprimer leur satit. Les conduites patholo-
giques sarticulent autour dune vritable stratgie de restriction alimentaire,
stratgie dveloppe labri du regard des autres le plus souvent dups par
les apparences. Les proccupations alimentaires sont minimises, banali-
ses, justifies laide darguments circonstanciels. Le surmenage, le stress,
le manque de temps et les contraintes constituent autant de prtextes pour
expliquer le dsquilibre alimentaire, lirrgularit ou labsence de repas.
232 Psychopathologie de ladulte

Les anomalies comportementales sont dautant moins critiques par len-


tourage que de tels tableaux sobservent prfrentiellement chez des femmes
actives, sans souci apparent, dont linvestissement et les performances
savrent de qualit. Lhyperactivit est en effet manifeste, sexprimant dans
de nombreuses dimensions sociales, sportives, scolaires ou professionnelles.
Il sagit souvent de jeunes femmes mticuleuses, scrupuleuses, rigides, trs
investies dans leurs proccupations corporelles et alimentaires, frquentant
avec prdilection les milieux de lart, de la danse ou de la mode.
Le quotidien de ces malades est tout autre, traduisant le vritable dilemme
auquel sont confrontes les patientes. Dissimuler, feindre, donner lillusion
devient la rgle. Au fur et mesure de lvolution du trouble, lanorexique
masque, lude puis dnie avec effort la nature de ses problmes. Aucune
plainte nest exprime, ni angoisse, ni tristesse, ni difficults existentielles.
Le tableau de lanorexie sesquisse bas bruit, dans une ambiance apparente
dnue de souci, indemne de symptme psychiatrique bruyant. La dnutrition
fait pourtant lobjet de remarques rptes, le comportement alimentaire
attirant lattention de lentourage et soulevant des interrogations de plus
en plus pressantes. Il existe en effet lgard de la nourriture des attitudes
caractristiques. table, face aux autres, au moment du repas, les conflits se
rvlent peu peu. Les patientes rechignent se nourrir en prsence de la
famille ou dautrui, allguant des prtextes de plus en plus suspects. Dans
lassiette, les morceaux sont dcoups en toutes petites parts afin de les
mettre lcart, de les abandonner sur place ou de les ingurgiter avec une
extrme lenteur. Les aliments peuvent tre disperss, cachs, dissimuls sur
soi ou dans la maison. La restriction alimentaire et calorique est globale,
svre, voire draconienne, touchant plus particulirement les aliments gras
et sucrs.

Lamaigrissement
Les conduites dviantes observes chez les malades masquent en fait le
cur du problme de lanorexique, lobsession de la maigreur, la course
effrne vers un poids idal, fantasm, illusoire et mortifre. Lamaigrisse-
ment peut tre considrable, jusqu 15 ou 20kg, transformant la malade
de faon spectaculaire. Cette volution plus ou moins rapide seffectue
linsu de lentourage auquel la maigreur est cache, dissimule, drape dans
des vtements amples estompant les contours. Les formes squelettiques
peuvent dans certains cas tre au contraire exhibes de faon provocante,
agressant le regard dautrui stupfait par le dni de la malade. De telles
anomalies si flagrantes traduisent les graves perturbations de limage cor-
porelle des jeunes anorexiques. Limpression permanente dtre trop grosse
simpose, rsiste, lancinante, certitude dniant la maigreur pourtant vi-
dente tous, parfois si dramatique. Les patientes sont dans limpossibilit
de maintenir un poids corporel au-dessus dune limite infrieure fixe dans
Troubles des conduites alimentaires 233

les classifications en vigueur 85% du poids idal calcul selon des aba-
ques. Il existe une peur intense de prendre du poids, une crainte dmesure
de retrouver des formes, un dsir de maigrir tout prix, mme en cas de
dnutrition svre.
Aux cts des conduites alimentaires restrictives mises en place pour ten-
dre vers cette rgression pondrale, on observe souvent des comportements
associs cette stratgie de lamaigrissement. Des produits coupe-faim ou ano-
rexignes sont ainsi utiliss pour aider les malades luder leur sensation de
faim, rsister leurs envies et matriser leurs besoins. Ce dfi permanent face
la nourriture cde parfois au cours dpisodes de boulimie traduisant la perte
du contrle alimentaire, survenant brutalement, en cachette, ventuelle-
ment la nuit, accompagns de vomissements provoqus tendant compenser
labsorption massive de nourriture. Ces conduites sont retrouves dans prs
de 50% des cas, survenant le plus souvent dans lanne suivant le dbut
de la maladie. Le recours aux vomissements apparat en effet trs vite comme
un bon moyen de mieux contrler ses rapports avec la nourriture et avec
lentourage. Il permet de donner le change au cours des repas, en famille
ou entre amis, dy manger normalement en dissimulant ses proccupations
derrire des attitudes sociales normalises bien vite rprimes ds la sortie
de table. Des diurtiques et des laxatifs sont galement consomms pour
purger le corps de ces substances ingres en excs, pour acclrer la perte
de poids, la pratique de sports physiques et violents tant galement la rgle
dans ces conditions.

Lamnorrhe
Quelles que soient les formes cliniques, les patientes doivent prsenter une
amnorrhe depuis au moins trois mois pour rpondre au diagnostic dano-
rexie mentale. Celle-ci peut tre primaire ou secondaire selon lge du dbut
de la maladie. Bien que classique et mme indispensable la dfinition du
trouble, lamnorrhe constitue plutt une consquence mtabolique de la
dnutrition corrle lamaigrissement pathologique. Elle peut cependant
constituer lun des premiers symptmes de la maladie, avant linstallation
dun tableau clinique plus complet. Dans tous les cas, le phnomne est l
encore nglig, banalis, cach par les malades.

Forme clinique du garon


Un tableau danorexie mentale peut sobserver chez le garon, beaucoup
plus rarement que chez la jeune fille. Les troubles des conduites sont
comparables aux formes fminines, la restriction alimentaire sassociant
ou non des pisodes de boulimie et de vomissements. Les jeunes patients
prsentent des difficults relationnelles, un retrait social, une pauvret
affective, une problmatique identitaire avec un attrait prononc pour leur
aspect physique et esthtique, une ambivalence sexuelle, des troubles du
234 Psychopathologie de ladulte

dsir, une impuissance. Ces caractristiques cliniques peuvent voquer un


mode dentre dans la schizophrnie, dautant que les antcdents fami-
liaux sont plus nombreux et lvolution dficitaire plus marque que chez
la femme.

pidmiologie, volution et pronostic


La frquence de lanorexie mentale semble en progression depuis quelques
annes, notamment chez les jeunes femmes prpubres. La prvalence du
trouble est estime entre 0,5% et 1% chez les adolescentes, survenant dix
fois plus frquemment chez les filles que chez les garons. Lge de dbut
de lanorexie mentale se situe le plus souvent avant 30 ans, lvocation
du diagnostic un autre moment de la vie devant rester prudente. Le pic
de frquence se situe vers lge de 17 ou 18 ans, 85% des patientes ayant
rvl leur maladie entre 13 et 20 ans. On retrouve chez certaines patientes
des difficults alimentaires ou digestives prcoces, observes avant lge de
10 ans. Certaines patientes prsentant une forme danorexie avec bouli-
mie et vomissements ont une histoire personnelle ou familiale dobsit
ou de surpoids avant la survenue du trouble. La mise en route dun rgime
pourrait ici prcipiter la maladie, renforce par les proches encourageant le
contrle pondral.
Les tudes pidmiologiques ne rvlent pas de rels facteurs psychologi-
ques, sociologiques ou dmographiques prdisposant la survenue du trou-
ble. Lanorexie mentale semble plus frquente dans les zones urbaines et
chez les jeunes filles travaillant dans les milieux de la mode ou de la danse.
De telles valuations sont cependant difficiles raliser, lanorexique, par
dfinition, ne favorisant pas la relation mdicale.
Face lvidence souvent tragique, le dni des malades et laveuglement
des familles nincitent gure au diagnostic et sa prise en charge. Les esquisses
de dialogue, les tentatives daccs aux soins, les propositions thrapeuti-
ques sont ignores, vites, repousses face la crainte irrsistible de man-
ger, de grossir, de rompre lquilibre morbide. La plupart des malades sont
finalement contraintes consulter lorsque lamaigrissement devient dange-
reux pour leur sant. On peut observer des tableaux de cachexie dramatique
avec anmie, hypothermie, dmes carentiels, bradychardie, hypotension
et troubles cutans. Les dsordres hydrolectrolytiques dont lalcalose et
lhypokalimie sont alors frquents, aggravs par lusage de laxatifs, de diu-
rtiques ou la pratique de vomissements.
Lanorexie mentale est frquemment associe un syndrome dpressif
majeur ou une dysthymie. Le diagnostic peut tre tabli au moment des pre-
mires consultations lorsque la situation est particulirement grave, ou bien
venir compliquer lvolution de la maladie.
Troubles des conduites alimentaires 235

Lvolution dune anorexie mentale est variable dune patiente lautre,


mais le plus souvent caractrise par un pronostic fragile.
Dans 5 10% des cas, le risque vital est engag brutalement loccasion
dun passage lacte suicidaire ou dun accident de malnutrition. La prva-
lence des tentatives de suicide est plus leve dans les formes avec boulimie
du fait de limpulsivit plus marque dans ces tableaux cliniques.
Dans 20% des cas environ, lvolution est chronique, le poids jamais sta-
bilis, les crises alimentaires rcurrentes, les consquences psychologiques
et nutritionnelles saggravant dans la dure avec un accroissement de la
mortalit au long cours.
Dans 70% des cas toutefois, ltat clinique se corrige, le poids se stabilise,
le rapport la nourriture samliore. La situation nest cependant jamais
compltement satisfaisante. Les proccupations alimentaires demeurent,
les relations sont de mauvaise qualit, lquilibre psychologique et mo-
tionnel reste pauvre et fragile. Certaines malades arrivent tout de mme
progresser au point de se marier, davoir des enfants, datteindre un certain
niveau de dveloppement social et affectif.

Facteurs tiologiques
De nombreux facteurs biologiques, sociaux et psychologiques sont impli-
qus dans la gense de lanorexie mentale.
La mise en vidence danomalies neurobiologiques causales dans lanorexie
mentale savre extrmement dlicate au vu des consquences biologiques
souvent svres de la dnutrition. On observe un hypercorticisme non frei-
nable par la dexamthasone ainsi quun hypofonctionnement thyrodien
corrig par la ralimentation. Lamnorrhe parat secondaire au drgle-
ment hormonal en FSH, LH et GH d la perte de poids, certaines irr-
gularits menstruelles pouvant toutefois se rvler avant lobtention dun
amaigrissement important. La piste hypophysaire a dailleurs t largement
tudie chez lanorexique, les anomalies observes semblant plutt fonc-
tionnelles, secondaires un trouble psychophysiologique plus complexe.
Le fonctionnement monoaminergique est galement perturb, avec une
diminution des mtabolites noradrnergiques. Une hyperactivit du systme
opiode pourrait jouer un rle dans le dfaut des mcanismes contrlant la
faim et la satit. Le stress, la restriction alimentaire, les conduites bou-
limiques entretiendraient ce dysfonctionnement, certaines tudes ayant
dailleurs montr une prise de poids aprs ladministration dantagonistes
opiacs des malades.
De nombreux facteurs psychosociaux sont voqus dans le dvelop-
pement de la maladie. Lanorexie mentale survient chez la jeune fille au
dbut de ladolescence, dans une priode de bouleversement motionnel
236 Psychopathologie de ladulte

et affectif. Ces changements sappliquent au sein mme des familles dans


lesquelles les changes se dtriorent, les rles se modifient, les conflits se
rvlent. travers ses comportements, lanorexique exprime une souffrance,
sollicite de laide, provoque le rejet, attise des motions chez des parents
ambivalents, perdus, culpabiliss, en proie leurs propres angoisses. Lano-
rexie mentale sinscrit souvent dans des relations intra-familiales de mau-
vaise qualit o les problmes latents achvent de dstabiliser un manque
de confiance et une estime de soi dfaillante.
Dans ce contexte de pression psychologique et sociale se dveloppe
un profond trouble de limage corporelle. De nombreuses tudes ont sou-
lign lexistence de schmas de soi et du corps perturbs chez les malades.
Limage corporelle est dforme, dmesure, perue de faon abstraite et
subjective. Lauto-apprciation des formes est biaise, le poids survalu. Il
en est de mme quant lapprciation des quantits de nourriture ingre
et des apports caloriques suspects. Lorigine de ces biais est inconnue mais
fait sans doute appel des lments lis lducation, lapprentissage, lin-
fluence socioculturelle, les expriences affectives vcues autour de la prise
alimentaire.

Traitements
Le traitement des malades anorexiques ncessite un lourd investissement
la fois mdical, psychologique et familial, dans le cadre de vritables pro-
grammes thrapeutiques adapts chaque cas. Le traitement est long, dif-
ficile, marqu par la rsistance et lambivalence des patientes, la frquence
des rechutes et des complications dpressives ou nutritionnelles.
La priorit thrapeutique consiste en la rgularisation du poids, de lali-
mentation et des dsordres mtaboliques compliquant plus ou moins svre-
ment la maladie. Lhospitalisation est alors le plus souvent indispensable,
dpendant en fait de la gravit du trouble, de la svrit de lamaigrisse-
ment et des contraintes ncessaires pour obtenir ou forcer la coopration
du malade. Dans les cas svres, aprs un ventuel sjour en ranimation,
lhospitalisation simpose en milieu psychiatrique spcialis pour une dure
de plusieurs mois. La mobilisation de lquipe soignante est extrmement
importante pour le succs du programme, dont le droulement est ax sur
le renforcement de comportements alimentaires adapts et sur lextinc-
tion des conduites pathologiques. Lisolement est habituel, autant pour
contraindre les malades que pour assurer lobservation permanente de leurs
habitudes relationnelles et alimentaires. Les attitudes envers la nourriture
sont soigneusement values (nombre de repas, quantit ingre, choix
des aliments, comportements lors des repas, vomissements), les conduites
alternatives tant alors renforces au gr des succs obtenus (visites, accs au
tlphone, choix daliments apprcis, permissions). Le poids est certes une
Troubles des conduites alimentaires 237

variable importante dans lvolution du trouble, mais lessentiel demeure


lamlioration de la qualit des rapports du malade avec la nourriture dune part,
avec son environnement dautre part.
Dbute lhpital et poursuivie au long cours en ambulatoire, la psy-
chothrapie reprsente un axe fondamental du traitement. Elle sarticule
autour dune double prise en charge individuelle et familiale visant mettre
jour, comprendre et corriger les lments de fragilit personnelle, relation-
nelle et affective exprims par le malade dans son milieu.
Aucun traitement biologique na fait la preuve dune efficacit formelle
dans le traitement des anorexies mentales. Des produits anxiolytiques et
antidpresseurs sont proposs pour contrler les symptmes interfrant
avec la prise en charge spcifique. Lusage dantidpresseurs sera toutefois
prudent sur ce terrain vulnrable o les risques deffets secondaires sont
lis au faible poids du malade. La dpression est dailleurs trs dpendante
du poids et de ltat nutritionnel des patientes, dont la normalisation peut
stabiliser lhumeur en labsence de tout traitement spcifique.

Trouble boulimique
Description clinique
La boulimie est le trouble des conduites alimentaires le plus frquemment
retrouv chez la femme. Il est dfini par la prsence dpisodes dingestion
de nourriture en grande quantit, durant lesquels il existe une sensation de
perdre le contrle de son propre comportement.

La crise boulimique
Les pisodes de frnsie alimentaire se dclenchent violemment, de faon trs
impulsive, spontanment ou dans des moments de solitude, de stress, de
dcouragement, de contraintes ou de difficults relationnelles ou affectives.
Plus anxieuse et instable que vritablement affame, la boulimique assouvit
son envie dans lurgence. Au domicile ou au travail, le rfrigrateur et les
placards sont systmatiquement visits, vids, impatiemment, la qute de
nourriture pouvant pousser la patiente se rendre dans un magasin ou une
boulangerie environnante. Les achats y sont alors expditifs, dsordonns,
en grand nombre, privilgiant des aliments rapidement consommables. La
prsence damis, de collgues ou de proches est redoute durant lpisode,
obligeant la malade sisoler, se cacher pour manger, se rendre dans un
bureau lcart, la cave, ou senfermer dans sa chambre. La crise bouli-
mique nest pas interrompue par la satit, mais par un sentiment dsagrable
de malaise, dinconfort et de trop-plein gastrique. Lpisode sachve le plus
souvent par des douleurs abdominales, des ballonnements ou des nau-
ses. Dans certains cas, le rejet alimentaire spontan ou provoqu permet
238 Psychopathologie de ladulte

de faire disparatre les sensations physiques de tensions abdominales, ainsi


que de cder au remords et la culpabilit en tentant de corriger lacte
boulimique.
La crise boulimique peut cependant se profiler de faon plus insidieuse.
Vulnrable, tendue, en proie un sentiment croissant de vide, de malaise et
de perte de contrle, la patiente peut sentir venir la crise. Lide est carte
avec effort, le moment fatidique est repouss de moins en moins efficace-
ment. La malade finit par cder a minima, grignote du bout des lvres, range
puis ressort les aliments, avant de sombrer dans la dbcle avec rsignation
et culpabilit.
Puis, quand la crise est passe, tout rentre dans lordre pour un certain
moment.

Limpulsivit
Pour rpondre aux critres diagnostiques DSM-IV-TR de boulimie caractri-
se, les crises boulimiques doivent survenir au moins deux fois par semaine
sur une dure de trois mois. Chacune dentre elles se caractrise par le sen-
timent de perte de contrle de la situation, les boulimiques exprimant leur
impossibilit matriser leurs actes et leur raison.
Cette impulsivit a une traduction avant tout comportementale. Les
aliments utiliss ne sont ainsi pas forcment ceux prfrs par les patientes,
mais ceux disponibles dans la maison, au travail, achets dans lurgence
parce que souvent caloriques, riches en sucres, tendres et vite ingurgits.
Ils sont consomms rapidement, sans plaisir, en secret, peine mchs.
La pulsion peut tre violente au point davaler froid, sans prparation ni
cuisson, des aliments plus ou moins comestibles en ltat tels des lgumes
en conserves ou des plats cuisins tout juste dballs. Quels que soient les
aliments, leur got et leur attrait, les quantits ingres sont trs importantes,
indpendamment de toute notion de plaisir, de faim et de satit. La ration
peut tre norme, suprieure 3 000 calories, dpassant largement celle
dun repas habituel.
Limpulsivit occupe galement une place prpondrante dans la pense
et les motions des malades. Durant la crise, langoisse, la fbrilit, linstabi-
lit sont maximales. Le raisonnement est impossible, lanalyse des circons-
tances ne pouvant bnficier daucune distance, ni modration.
Limpulsivit sexprime souvent travers dautres domaines de la vie quo-
tidienne des patientes. Aux cts de lanarchie alimentaire associant bouli-
mie et vomissements impulsifs sobserve ainsi une instabilit relationnelle et
affective. Il sagit de jeunes femmes actives, dynamiques, expressives, dsor-
donnes ou exubrantes, menant bien des vies et des carrires dans les-
quelles le plaisir est pourtant souvent absent. Il peut exister dauthentiques
troubles des conduites addictives comme des achats ou des vols pathologiques,
Troubles des conduites alimentaires 239

un hyperinvestissement professionnel, une sexualit anarchique, un abus


dalcool, de toxiques ou de mdicaments.

La stratgie alimentaire
Contrairement aux anorexiques, la problmatique des patientes boulimi-
ques nest pas centre sur lobsession exclusive de la maigreur. Le poids des
patientes est dailleurs le plus souvent normal. Le malaise concerne tout ce
qui touche son allure, son apparence, son attrait physique, son image face
lautre. Dans la boulimie, le dsir de relation est maintenu, la vie sociale
dveloppe, les contacts encourags, sources dmotions fortes, instables,
ambivalentes. Lquilibre affectif peut se rompre loccasion de remarques,
dallusions, de critiques, de conflits fragilisant lide de se plaire et de plaire
autrui. Il nexiste pas vraiment de stratgie alimentaire systmatise,
organise, ritualise comme chez lanorexique. Entre les pisodes aigus,
le remords, la culpabilit ou le dgot de soi justifient quelques jours de
conduites restrictives post-critiques tendant autant expier le moment de
faiblesse qu compenser le surplus calorique.
Aprs un certain temps dvolution chaotique, lorsque les crises boulimi-
ques resurgissent, des conduites rgulatrices sont alors mises en place par les
malades pour tenter vainement de stabiliser le trouble. Ces comportements
dadaptation sont raliss dans lurgence de faon tout aussi impulsive que
les actes boulimiques qui les motivent. Il sagit essentiellement de vomis-
sements provoqus par lintroduction de doigts dans la gorge, effectus
en cachette dans les toilettes ou la salle de bain. Il semble que certaines
patientes puissent galement les dclencher spontanment. Dans certains
cas, au cours dune crise, lanarchie est telle que les vomissements permettent
de poursuivre lingestion daliments sans craindre le malaise ni la prise de
poids. La pratique intense dexercices physiques et sportifs, lusage de laxatifs
ou de diurtiques sont galement frquemment retrouvs, entretenant un
cercle vicieux impossible enrayer. Cette alternance de crises boulimiques,
de vomissements, de restrictions alimentaires draconiennes et dactivits
sportives acharnes ne semble compensatrice quen apparence. Les malades
eux-mmes ne sont pas dupes. Langoisse, le doute, linsatisfaction et le
dcouragement sont habituellement prsents. Entre les crises, les moments
de faiblesse sont redouts, attendus, souvent prcipits par des facteurs mo-
tionnels ou circonstanciels inquitants et dstabilisants. La dsorganisation
alimentaire et calorique entretenue par les patients favorise lhypoglycmie,
la faim, et finit par prcipiter un violent besoin de manger.

pidmiologie, volution et pronostic


La frquence du trouble boulimique proprement dit est plus importante
que celle de lanorexie mentale, touchant environ 1 % 3 % des jeunes
240 Psychopathologie de ladulte

femmes. Les femmes sont en effet plus exposes au trouble que les hommes,
le dbut de la maladie survenant plus tard que celui de lanorexie mentale.
Bien que le poids des malades soit le plus souvent normal, la boulimie peut
sobserver en cas dantcdents dobsit focalisant lattention sur des pr-
occupations esthtiques ou pondrales. Le dbut est insidieux, le comporte-
ment sorganisant peu peu, lvolution tant alors progressive, variable
suivant les individus, pouvant demeurer modeste dans son expression ou
dvier radicalement vers lalternance infernale de conduites boulimiques et
restrictives. Des pisodes boulimiques ou de vomissements peuvent sob-
server dans le cadre dune anorexie mentale, mais cest alors ce dernier dia-
gnostic qui demeure prioritaire.
Lvolution de la boulimie est variable, mais semble meilleure que celle de
lanorexie mentale. En cas de traitement adapt, lamlioration symptoma-
tique atteindrait 30% 50% des cas et pourrait se stabiliser sur une priode
denviron trois ans. La maladie demeure cependant une pathologie chroni-
que dont les rmissions sont rarement compltes. Les troubles dpressifs sont
souvent associs la prsence dun trouble boulimique, de mme que les
troubles lis labus dalcool ou de substances. La smiologie de ces diffrents
troubles est souvent bruyante, explicite, contrastant avec la banalisation et
la pauvret de lexpression des anorexiques.
Lusage ventuel de laxatifs et de diurtiques expose les malades des
complications mtaboliques telles que lhypokalimie, lhypochlormie ou
lalcalose. Les vomissements rpts peuvent entraner les mmes cons-
quences, ainsi que des lsions gastriques ou sophagiennes.

Facteurs tiologiques
En de dun certain poids et dun certain niveau dquilibre nutritionnel
sobservent des mcanismes compensateurs visant rguler le systme.
Contraindre ces mcanismes pour des raisons dittiques, psychologiques
ou sociales ne peut que perturber ladaptation, et prcipiter lindividu vers
un processus morbide, insoluble, o dsir et besoin saffrontent brutale-
ment. Lhypothse dune telle vulnrabilit individuelle induite ou entrete-
nue par le dsquilibre alimentaire peut tre voque dans le trouble bouli-
mique, modifiant des degrs divers les mcanismes dadaptation face des
stresseurs mtaboliques, psychologiques et environnementaux.
Les travaux concernant la neurobiologie de limpulsivit ont conduit
envisager limplication de certains neurotransmetteurs dans linduction et
le droulement des conduites boulimiques. Les explorations animales et les
tudes psychopharmacologiques humaines ont ainsi soulign le rle de la
srotonine dans les mcanismes de rgulation contraignant un individu
attendre, choisir, contrler son comportement face une situation don-
ne. Une telle drgulation de ces capacits serait la source des rponses
Troubles des conduites alimentaires 241

impulsives mises par dfaut dadaptation et de matrise. Lhypothse dun


hypofonctionnement srotoninergique est renforce par la frquente asso-
ciation entre la boulimie et les troubles de lhumeur, ainsi que par leffet
bnfique de certains psychotropes ayant une telle cible lective.
Les symptmes boulimiques sinscrivent dans un contexte de forte pres-
sion sociale concernant la place de lallure et du poids dans lestime de soi et
les relations individuelles. Des lments cliniques et psychopathologiques
dterminants savrent pourtant bien diffrents entre les deux syndromes.
Linvestissement relationnel et social demeure prpondrant dans le cadre
de la boulimie, contrastant avec le peu de ractivit des anorexiques ngli-
geant laffectivit et lesthtisme. Les patientes boulimiques tendent vers
un idal fminin daction et de sduction conforme aux rgles sociales
en vigueur. Lanorexique nglige la fminit, dfie son corps, provoque,
manipule la nourriture, prend plaisir dominer ses besoins et ses envies. La
boulimique pour sa part subit la violence des relations avec les aliments,
la fois victime et actrice de lagressivit son gard.
Les difficults existentielles et motionnelles des adolescentes boulimiques
semblent prvaloir dans le dveloppement du trouble. Les relations intra-
familiales ou interindividuelles sont souvent conflictuelles et instables, les
patientes boulimiques, linverse des anorexiques, savrant plutt ouver-
tes, spontanes, revendiquant leurs difficults, exprimant leurs problmes.
Les patientes sont susceptibles, attentives, sensibles lentourage, la remar-
que, aux conflits et aux motions. Celles-ci sont cependant mal perues,
mal identifies, vcues comme dstabilisantes, inconfortables et impossi-
bles grer.

Traitements
Le traitement du trouble boulimique requiert lassociation de plusieurs ap-
proches psychothrapiques et mdicamenteuses, devant le plus souvent
prendre en compte les pathologies associes du registre de lanxit, de la
dpression ou des troubles de la personnalit. Les objectifs thrapeutiques
sont souvent laborieux, difficiles atteindre, entravs par limpulsivit de
malades instables et imprvisibles dans leur dmarche.
Les techniques cognitives et comportementales trouvent une place prpond-
rante dans le traitement des boulimies. Elles se fixent des cibles thrapeu-
tiques dans deux axes principaux, la correction du comportement alimen-
taire et la stabilisation des troubles motionnels. Elles ont pour objectifs
dobserver et dvaluer les circonstances prcipitant les conduites patholo-
giques, laide dun carnet alimentaire relevant le droulement des faits, des
penses et des comportements associs. La confrontation des vnements
particulirement sensibles se rvle en effet souvent dterminante dans le
dclenchement ou lentretien des crises boulimiques. La prvention des
242 Psychopathologie de ladulte

omissements peut senvisager laide de sances dexposition avec prvention


v
de la rponse, durant lesquelles les malades sont invites manger, contrler
leur angoisse et leur comportement, sans recourir aux vomissements.
Des corrections cognitives ou ducatives peuvent galement tre appor-
tes aux croyances errones retrouves chez les malades concernant limage
de soi, le poids, la physiologie alimentaire et nutritionnelle. Le recours des
groupes de malades permet de faire partager les expriences de chacune, en
insistant sur laspect thrapeutique de la relation aux autres.
Concernant lapproche mdicamenteuse, certains antidpresseurs ont
tmoign dune action limitant les conduites impulsives pathologiques.
Les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine trouvent une place
intressante des doses suprieures celles prconises dans le traitement
des tats dpressifs. Ces produits aident les patients recouvrer un certain
contrle comportemental et une meilleure matrise deux-mmes.

Bibliographie
Bulik, C.M., Reba, L., & Siega-Riz, A.M. (2005). Anorexia nervosa: definition, epi-
demiology and cycle of risk, International. Journal of Eating Disorders, 37 (suppl.),
S29.
Cooper, M.J. (2005). Cognitive theory in anorexia nervosa and bulimia nervosa :
progress, development and future directions. Clin. Psychol. Rev., 25 (4), 511531.
Faiburn, C.G., & Harrison, P.J. (2003). Eating Disorders. Lancet, 361, 407416.
Jeammet, Ph. (2009). Anorexie-boulimie: les paradoxes de ladolescence. Paris: Hachette.
Nicholls, D., & Viner, R. (2005). Eating disorders and weight problems. British Medical
Journal 23, 330 (7497), 9503.
14 Les conduites alcooliques

Il nexiste pas de dfinition unique de lalcoolisme, phnomne complexe


aux multiples aspects, la fois mdicaux, psychologiques, biologiques,
sociaux, culturels, historiques et conomiques.
LOrganisation Mondiale de la Sant a propos en 1951 la formulation
suivante: Les alcooliques sont des buveurs excessifs dont la dpendance
lgard de lalcool est telle quils prsentent soit un trouble mental
dcelable, soit des manifestations affectant leur sant physique ou mentale,
leurs relations avec autrui et leur bon comportement social et conomique,
soit des prodromes de troubles de ce genre. Ils doivent tre soumis un
traitement.
Le DSM-IV, paru en 1994, met lalcoolisme au rang des autres troubles
lis lutilisation dune substance. Il distingue labus dalcool et la dpen-
dance lalcool. Labus est la prise de trop grandes quantits dalcool, de
faon pisodique ou permanente. La dpendance correspond la poursuite
de la prise dalcool malgr ses consquences dommageables.
Pour Jellinek: est alcoolique tout individu dont la consommation de
boissons alcoolises peut nuire lui-mme, la socit, ou aux deux. Selon
Fouquet, lalcoolisme est la perte de la libert de sabstenir dalcool .
Simonin donne de lalcoolisme une dfinition quantitative et physiologi-
que: Est alcoolique celui qui absorbe chaque jour une quantit dalcool
suprieure celle quil peut mtaboliser sans danger, soit environ 3/4 de
litre de vin 10 pour un individu de 70kg, cest--dire 60 grammes dal-
cool pur par jour.

Classifications
La tendance actuelle en France, la suite des travaux dAds, est de dis-
tinguer lalcoolisme primaire, o la prise de boissons alcoolises apparat
comme le phnomne pathologique premier, et lalcoolisme secondaire,
o la conduite alcoolique fait suite une autre maladie psychiatrique
(trouble anxieux, dpressif ou schizophrnique, personnalit pathologi-
que).
Lalcoolisme primaire, qui comprend environ 70% des formes dalcoolisme,
se caractrise par la prdominance masculine, un dbut prcoce (avant
20 ans), des troubles du comportement et la recherche de sensations fortes,
une impulsivit, une volution rapide vers la dpendance, des facteurs de
risque biologiques et gntiques, une alcoolo-dpendance demble ou
aprs une priode dabus dalcool. Lalcoolisme secondaire comprend 30%

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
244 Psychopathologie de ladulte

environ des formes dalcoolisme. La prdominance masculine y est moins


marque, le dbut plus tardif (aprs 20 ans). Il volue plus lentement vers
la dpendance. Les complications physiques et les facteurs biologiques et
gntiques y sont moins marqus.
Chacune de ces deux catgories se subdivise son tour en formes priodi-
ques, permanentes et mixtes, selon le caractre pisodique ou chronique de
la prise dalcool. Ces six formes peuvent donner lieu soit un abus dalcool
au sens du DSM-IV-TR, soit une dpendance et un abus.
Dautres classifications ont aussi t utilises. Jellinek par exemple distin-
gue cinq types de conduites alcooliques: lalcoolisme alpha, qui correspond
une dpendance psychologique o lalcool est utilis pour soulager un
malaise physique ou motif; lalcoolisme bta, qui correspond aux alcoolis-
mes compliqus de symptmes somatiques (polynvrite, cirrhose, gastrite)
sans dpendance; lalcoolisme gamma, qui correspond la perte du contr-
le des quantits ingres, ce qui implique une alcoolisation intermittente;
lalcoolisme delta, qui correspond limpossibilit de sabstenir de boire:
la consommation moins massive est quotidienne; lalcoolisme epsilon, qui
est un alcoolisme priodique de type dipsomaniaque, correspondant la
prise dune quantit considrable de boisson alcoolise en peu de temps,
avec impossibilit de se contrler.
Fouquet dcrit trois types de conduites alcooliques: lalcoolite ou alcoo-
lisme dentranement, surtout masculin, avec consommation quotidienne,
sans culpabilit; lalcoolose ou alcoolisme nvrotique avec consommation
discontinue, solitaire, culpabilise, dtermine par des lments psychon-
vrotiques ; les somalcooloses ou alcoolisme intermittent et compulsif de
type dipsomaniaque.

pidmiologie
La consommation dalcool et son volution
La France fait partie du trio de tte des pays europens les plus consomma-
teurs dalcool avec une consommation moyenne de 17,8 litres dalcool pur
par adulte et par an. Cette consommation est ingalement rpartie sur
le territoire franais, la Bretagne, la Normandie, le Nord-Pas-de-Calais et
lAlsace-Lorraine tant les rgions les plus consommatrices, lAquitaine et
les rgions mditerranennes tant celles o lon boit le moins dalcool.
La consommation alcoolique moyenne augmente avec lge, chez les
hommes jusqu 65 ans et chez les femmes jusqu 50 ans, avant de se
stabiliser.
Les conduites alcooliques 245

Les modes de consommation se sont transforms depuis les annes


1960. Lalcoolisation des jeunes a un dbut plus prcoce, souvent sous
la forme dune prise massive et intermittente, lie parfois lutilisation
des drogues. Elle se rapproche du mode de consommation anglo-saxon
en faisant une part prdominante la bire et aux alcools forts. Lalcoo-
lisme fminin est en constante progression. Moins voyant que lalcoo-
lisme masculin, il expose des complications somatiques et psychiques
plus graves.
La nature des boissons consommes volue galement en se diversi-
fiant, la part du vin diminuant au profit notamment des alcools forts et
de la bire. Ainsi, la consommation annuelle moyenne par habitant est
passe pour le vin de 126,9 litres en 1960 66,8 litres en 1991, de
35,4 litres 40,5 litres pour la bire et de 2 litres 2,49 litres pour les
alcools forts.

Morbidit et mortalit lies lalcool


Il faut distinguer les conduites alcooliques, consommation excessive par
rapport un seuil ou dpendance lalcool, des accidents et des maladies
somatiques et psychiques entrans par les conduites alcooliques.
Selon certaines estimations, on comptait en 2000 en France 2,5mil-
lions de malades alcooliques, dont un tiers de femmes, et environ 3mil-
lions de surconsommateurs risque, ce qui fait au total 5,5millions de
personnes qui ont un problme avec lalcool, soit prs de 10 % de la
population.
Le seuil de consommation excessive quatre verres par jour pour les hom-
mes et trois pour les femmes, soit respectivement environ 40 et 30 grammes
dalcool par jour.
On considre que lalcool est un facteur causal ou aggravant denviron un
quart de lensemble des maladies. Les principales pathologies somatiques
impliquant lalcool sont les troubles hpatiques (hpatites aigus, statoses,
cirrhoses, cancers primitifs du foie), les troubles neurologiques priphri-
ques, le syndrome dalcoolisme ftal (1 000 nouveaux cas par an), lhy-
pertension artrielle, les cancers ORL et digestifs. Les patients alcooliques
sont frquemment atteints de troubles anxieux et dpressifs, de troubles
de la personnalit, dtats schizophrniques. Lalcoolisme constitue tantt
un facteur de risque, tantt une complication des troubles psychiatriques.
Il joue aussi un rle dans les tentatives de suicide en favorisant le passage
lacte et en aggravant le pronostic des intoxications mdicamenteuses. Une
tude mene sur ce sujet en 1993 chez des suicidants a montr que 61%
246 Psychopathologie de ladulte

des hommes et 44% des femmes avaient pris de lalcool avant leur tentative
de suicide.
Lensemble de ces donnes explique que dans un hpital gnral, un
malade hospitalis sur trois est alcoolique, que les patients alcooliques ont des
maladies plus svres et des hospitalisations plus longues que les patients
non alcooliques. Lusage nocif de lalcool est la cause de 20 % des consul-
tations de mdecine gnrale, de 15 % 25 % des hospitalisations et de
25 % de lensemble des maladies. Enfin, un euro sur quatre rembours par
lassurance maladie est attribuable lalcoolisation excessive.
On estime 25000 le nombre de dcs annuels directement imputables
lalcool, sans compter les nombreux accidents mortels de la voie
publique et du travail, o lalcool est largement impliqu. Il faut y
ajouter les 13 000 dcs causs par la consommation associe dalcool
et de tabac. Le total des dcs annuels imputables lalcoolisme est
denviron 50 000. Lalcoolisme rduit de faon importante lesprance
de vie, de dix ans en moyenne. Enfin, les actes dlictueux accomplis sous
lemprise de lalcool viennent encore aggraver le cot social exorbitant
de lalcoolisme.

Manifestations cliniques
Intoxication aigu
Livresse simple volue en trois phases selon le degr dalcoolmie, avec de
grandes variations dans la sensibilit des sujets.
La premire se traduit par une excitation psychique avec sensation de
bien-tre et dsinhibition (alcoolmie habituellement situe entre 1 et 2g):
le sujet perd son contrle, ses tendances et conduites instinctives sont lib-
res. Il se livre des paris stupides, manifeste un brio superficiel, une loqua-
cit plus ou moins grossire, cherche communiquer son enthousiasme.
Le temps de raction et les capacits cognitives (attention, mmoire, juge-
ment, sens critique, volont, adaptation au rel) sont altrs. Lhumeur est
variable, souvent euphorique, alternant avec des moments de tristesse ou
dagressivit.
La deuxime se manifeste par une brit avec incoordination motrice,
syndrome crbelleux, trouble de llocution, de la marche, baisse de la
vigilance, obnubilation, labilit thymique, relchement des conduites, un
certain degr danalgsie (alcoolmie suprieure 2g). Le patient est hbt
ou somnolent, le regard est vague, ses gestes sont dcomposs, maladroits,
imprcis. Il peut aussi souffrir dun syndrome vestibulaire avec vertiges, nau-
ses et vomissements lors du changement de position de la tte. Lexamen
Les conduites alcooliques 247

peut aussi mettre en vidence une diplopie, une mydriase bilatrale et une
baisse de lacuit visuelle. Au plan vgtatif, on note une tachypne, une
tachycardie, des troubles vasomoteurs du visage et des extrmits. Il existe
ce stade un risque de chute.
La troisime se caractrise par une paralysie ou une asthnie, avec
endormissement pouvant aller jusquau coma (alcoolmie suprieure 3g).
Cest un coma profond sans localisation neurologique, se traduisant par
une hypothermie, une abolition des rflexes osto-tendineux et pupillaires,
une mydriase, une dpression respiratoire (respiration bruyante, encombre-
ment des voies ariennes et hypoventilation alvolaire), une hypotension
avec ventuellement un collapsus, ou une hypoglycmie. Il peut ncessiter
lhospitalisation dans un service de ranimation.
Les ivresses pathologiques. Les ivresses excito-motrices, avec possibilit
dactes agressifs sont prcdes par lapparition dun malaise diffus et dan-
goisse, puis limpulsion violente prend la forme dune fureur clastique diffi-
cilement matrisable au cours de laquelle le sujet casse tout autour de lui et
agresse ceux qui cherchent le calmer.
Les ivresses thymiques sont dpressives (le vin triste) ou maniaques
(le vin gai).
Les ivresses dlirantes comportent des thmes de jalousie, de grandeur,
de perscution, dauto-dprciation. En cas de dlire de perscution ou de
jalousie, il faut craindre un acte mdico-lgal. Lorsque le sujet saccuse dun
meurtre imaginaire, il existe un risque suicidaire.
Lors des ivresses hallucinatoires, le sujet est envahi par des hallucinations
auditives ou visuelles tonalit douloureuse, perscutive et anxiogne,
dont il se dfend par des actes auto- ou htro-agressifs pouvant mener
des actes mdico-lgaux.
Les ivresses convulsives surviennent chez un sujet pileptique ou prdis-
pos.
Le diagnostic est clinique. Il est confirm par lalcoolmie. Plusieurs patho-
logies peuvent mimer livresse et doivent tre limines : hypoglycmie,
hmatome sous-dural, mningite, hmorragie mninge, encphalopathies
alcooliques.
Le traitement des ivresses est symptomatique (surveillance et sdatifs si
besoin) et impose parfois lhospitalisation.
Livresse peut tre favorise par une pathologie intercurrente et se manifeste
pour des alcoolmies variables selon les individus.
Complications : outre le coma et les actes mdico-lgaux, les ivresses se
compliquent parfois de pathologies traumatiques, hmatome extra- ou
sous-dural en particulier, dhypoglycmie, dhypertonie osmotique avec
248 Psychopathologie de ladulte

dshydratation cellulaire, dacidose de type mixte, dhyperlipmie,


dhyperuricmie.

Manifestations cliniques de lalcoolisme chronique


La rvlation de la dpendance alcoolique se manifeste diffremment pour
le sujet, son entourage ou le mdecin. Elle est parfois patente, lors dune
ivresse pathologique aux consquences mdico-lgales, ou plus insidieuse,
apparaissant sous la forme dune altration progressive du caractre et
de lintgration socioprofessionnelle, ou loccasion dune complication
somatique ou psychique.
Quand doit-on suspecter un abus dalcool chez un patient ? Le motif de
consultation nest presque jamais lalcool. Mais on peut suspecter un pro-
blme dalcool partir de signes cliniques banals (irritabilit, difficults de
concentration, surcharge pondrale, troubles du sommeil ou de la mmoire,
hypertension artrielle modre dbutante, asthnie) ou dvnements de
la vie sociale (arrts de travail frquents, accident du travail).
Dans le cadre du dpistage clinique prcoce, il faut souligner la valeur
de la grille de Le G, dont les signes cardinaux sont laspect du visage, des
conjonctives et de la langue, les tremblements de la bouche, de la langue
et des extrmits. Chacun de ces six lments est cot de 0 5 selon le
degr de laltration. Avec un peu dentranement, leur cotation nexcde pas
30 secondes. partir dun score de 3 5, on parle de surconsommateur
probable.
un stade plus avanc se dessine un syndrome alcoolique qui associe des
signes somatiques, biologiques et psychiques.
Lhabitus est caractristique: le facis est enlumin, pouvant tendre vers
une teinte brique cuite, avec parfois une couperose, un lger dme de
la face et des paupires, des yeux bouffis et un larmoiement. Lhaleine a une
odeur vocatrice. La sueur est abondante. Le patient souffre dun tremble-
ment dattitude, ample et rapide. On observe une rythrose palmaire, des
hmatomes, une incoordination motrice, des vertiges. Le patient peut aussi
se plaindre de pituites matinales (vomissements matinaux jeun dun
liquide acide, daspect albumineux) et de crampes musculaires, gnralement
des mollets, dont lintensit maximale se situe la nuit. On peut observer
aussi tous les stigmates des complications hpatiques (hpatomgalie),
digestives (sophagite, douleurs abdominales irradiation dorsale de la pan-
cratite alcoolique), neurologiques (signes de polynvrite comme troubles
de la sensibilit et faiblesse musculaire), cardio-vasculaires (tachycardie,
hypertension artrielle), ainsi que des variations pondrales.
La dpendance physique lalcool se traduit par des manifestations
mineures de sevrage (tremblements, crampes, paresthsies, nauses,
Les conduites alcooliques 249

omissements, sueurs, tachycardie, hypotension orthostatique, anxit,


v
humeur dpressive, irritabilit, insomnies, cauchemars), calmes par lin-
gestion dalcool, ce qui renforce la prise dalcool et entretient la dpen-
dance. Il sy associe le plus souvent une tolrance aux effets de lalcool,
qui explique la ncessit daccrotre les doses quotidiennes pour obtenir un
effet identique.

Syndrome psychique de lalcoolisme chronique


La dpendance psychique lalcool se traduit par un sentiment dincom-
pltude en labsence dalcool et par labandon de la plupart des sources de
plaisir et dintrt au profit de lalcoolisation. Cela se traduit par une envie
irrpressible de boire malgr les consquences ngatives de lalcoolisation.
Tout devient prtexte boire, les circonstances gaies ou tristes, les vne-
ments de la vie courante. Les ractions ngatives de lentourage entranent
mensonges et cachotteries. Les remords, les sentiments de culpabilit et de
dpression suscits par lalcoolisation sont leur tour noys dans lalcool:
je bois pour oublier que je bois.
Une autre caractristique de lalcoolo-dpendance est la perte de contrle
qui survient aprs quelques verres et aboutit la consommation de grandes
quantits dalcool.
Le syndrome psychique de lalcoolisme chronique comporte une rgres-
sion affective, un dni de lintoxication, une jalousie pathologique, un tat
dpressif secondaire, une instabilit caractrielle avec irritabilit, une attitude
o alternent sduction et menaces, un dsintrt vis--vis de lentourage
familial, une atteinte des fonctions intellectuelles suprieures.
La personnalit de lalcoolique se caractrise par lanxit, limpulsivit et
la dpression. Ce sont des sujets fragiles, exigeants, instables, recherchant
les sensations fortes, dpendants des autres, gocentriques, superficiels,
tolrant mal lennui, la solitude et les frustrations. Ces lments ne sont pas
toujours associs et le concept de personnalit alcoolique unique est dis-
cutable. Dun point de vue psychanalytique, quatre grandes dimensions
structurent la personnalit de lalcoolique : loralit, qui se manifeste par
la recherche de plaisirs immdiats ; un attachement passif et fusionnel ;
lhomosexualit, le plus souvent latente; la dpression.

Signes biologiques de lalcoolisme chronique


Le dosage srique de la gamma-glutamyl-transfrase (gamma-GT) et la
mesure du volume globulaire moyen (VGM) sont utiliss en pratique courante
pour le dpistage et la surveillance du patient alcoolique. ces anoma-
lies peuvent sajouter les perturbations biologiques lies aux nombreuses
250 Psychopathologie de ladulte

c omplications somatiques de lalcoolisme. Plus rcemment, le dosage de la


CDT (carbohydrate deficient transferrine) a t utilis dans un but de recherche,
mais il devrait tre de plus en plus rpandu dans les annes qui viennent
en raison de sa bonne spcificit (65 95%) et surtout de son excellente
sensibilit (95 %), bien meilleures que celles des dosages habituellement
pratiqus.
Sil nexiste pas de relation quantitative entre la dose dalcool ingre et le
taux de gamma-GT, une consommation rgulire pendant trois quatre
semaines est suffisante pour entraner laugmentation de ce paramtre. Outre
la consommation excessive dalcool, un certain nombre daffections hpa-
tiques, en particulier les cholestases et les cancers secondaires du foie, ainsi
que la prise de certains mdicaments (phnobarbital et phnylhydantone
surtout) sont susceptibles dlever les gamma-GT, si bien que la spcificit
du dosage est estime 70%. En revanche, 15 30% des buveurs excessifs
ne sont pas dtects par ce dosage, pour une raison inconnue.
La prudence dans linterprtation dune lvation du VGM doit tre
plus grande encore, puisque lon estime sa spcificit dans le dpistage des
buveurs excessifs environ 50% et sa sensibilit 60%.

Complications neuropsychiatriques
et embryophtopathiques de lalcoolisme
chronique
Les complications du sevrage
Les manifestations mineures telles que tremblements des extrmits, sueurs,
troubles du sommeil, irritabilit constituent le pr-delirium tremens. Elles
apparaissent rapidement aprs linterruption de la prise de boissons alcoo-
lises chez un alcoolique chronique consommant quotidiennement depuis
longtemps, ou loccasion dune pathologie intercurrente, infectieuse en
particulier.
Sans traitement associant rhydratation et tranquillisants survient le
delirium tremens. Ses formes subaigus sont plus frquentes que la forme
complte.
Le sevrage alcoolique peut aussi provoquer des crises dpilepsie, dont il
constitue lune des principales causes chez ladulte. Inaugurant parfois un
pr-delirium, ces crises sont le plus souvent gnralises, de type grand mal,
et surviennent dans les 24heures qui suivent larrt complet de la consom-
mation dalcool, ou plus tardivement en cas darrt incomplet. En dehors
de la priode de sevrage, llectroencphalogramme est normal.
Une autre complication du sevrage est lhallucinose des buveurs. Cette
complication rare se manifeste par un tat hallucinatoire transitoire sans
Les conduites alcooliques 251

trouble de la conscience ni dsorientation. Les hallucinations auditives et par-


fois visuelles saccompagnent dune vive anxit, et disparaissent le plus sou-
vent en moins dune semaine, le passage la chronicit tant exceptionnel.

Les complications psychiatriques


Lalcoolisme constitue un facteur de risque important de survenue de troubles
dpressifs et anxieux. Le plus souvent lalcoolo-dpendance est le trouble
primaire qui entrane un tat dpressif ou des manifestations anxieuses
type notamment dattaques de panique, dagoraphobie et de phobies
sociales. Le rle dpressogne et anxiogne de lalcoolisation chronique
nest contest par personne. Parfois, cependant, il est difficile de prciser
quel est le trouble primaire, et il est des cas vidents o lalcoolisme vient
compliquer un trouble de lhumeur ou un trouble anxieux prexistant.
Plus rarement, lalcoolisme peut provoquer ou favoriser des troubles psy-
chotiques. On observe parfois des dlires de jalousie et, plus frquemment,
une psychose hallucinatoire chronique survenant la suite dun pisode
confuso-onirique (delirium tremens) ou dune hallucinose. Ces troubles
comportent un risque de passage lacte htro- ou auto-agressif, favoris
par lalcool.

Les encphalopathies alcooliques


Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Cest un trouble d une carence en vitamine B1 associant confusion men-
tale, hypertonie avec oppositionnisme, syndrome crbelleux avec nystag-
mus, paralysies oculo-motrices, hyperpyruvicmie et effondrement du taux
srique de vitamine B1.
Faute dun traitement rapide, qui repose sur la vitaminothrapie B1 la
dose de 0,5 1g/j par voie parentrale et la renutrition hyperprotidique et
pauvre en glucides, le malade volue vers un syndrome de Korsakoff squel-
laire, voire la mort.

Syndrome de Korsakoff
Il associe amnsie de faits rcents, dsorientation temporo-spatiale, fabu-
lations, fausses reconnaissances et ventuellement polynvrite des mem-
bres infrieurs. La vitaminothrapie B1 parfois tente est le plus souvent
inefficace, car la lsion bilatrale du circuit hippocampo-mamillo-thalamo-
cingulaire qui provoque le syndrome de Korsakoff est irrversible.

Encphalopathie pseudo-pellagreuse
Associant dsorientation, troubles de la mmoire, hallucinations, hyper-
tonie oppositionniste, myoclonies, elle se traite par la vitaminothrapie PP.
252 Psychopathologie de ladulte

Maladie de Marchiafava-Bignami
Dbutant par une comitialit ou un coma rsolutif, elle est marque la
priode dtat par une dmence, une dysarthrie, une hypertonie opposition-
niste. Elle volue vers une mort plus ou moins rapide, qui peut arriver sans
rmission ou aprs plusieurs rechutes. Lie une ncrose du corps calleux
associe parfois une sclrose laminaire de Morel (sclrose de la 3e couche
corticale), elle est dtiologie inconnue.

Mylinose centrale du pont


Elle se traduit par un syndrome bulbaire.

Atrophies crbrales et crbelleuses


Elles sont souvent associes et surviennent aprs de nombreuses annes
dvolution. La premire, survenant dans la deuxime moiti de lge
adulte et touchant plus souvent la femme que lhomme, est responsable
au dbut de lgers troubles de la mmoire, puis dune altration plus nette
des performances psychomtriques, avant daboutir une dmence. La
seconde, prdominant au niveau du vermis, se manifeste par des troubles
majeurs de la coordination des mouvements prdominant aux membres
infrieurs.

Encphalopathie hpatique chronique


Elle se manifeste par une confusion pouvant aller jusquau coma, un flap-
ping tremor, une hypertonie de type extra-pyramidal.
Provoque par une insuffisance hpato-cellulaire, elle est habituellement
rsolutive, mais peut rapparatre loccasion dun rgime hyperprotidique,
dune dpltion potassique, dune prise de barbituriques ou de diurtiques,
dune hmorragie digestive.
Son traitement repose en particulier sur le lactulose et la nomycine.

Le syndrome dalcoolisme ftal


Labsorption dalcool par la future mre pendant la grossesse peut entraner
des troubles du dveloppement morphologique de lembryon et du ftus
(embryoftopathie alcoolique).
la naissance, on observe chez lenfant une prmaturit et une hypo-
trophie dans environ un tiers des cas. En gnral, le primtre crnien est
infrieur la moyenne (microcphalie). Il existe aussi des malformations du
visage auxquelles sassocient parfois des malformations cardiaques, rnales,
gnitales, neurologiques, osseuses ou cutanes.
Quelques heures aprs la naissance se dveloppe parfois un syndrome
de sevrage (agitation, trmulation, irritabilit, hypertonie musculaire,
Les conduites alcooliques 253

omissements, mtorisme abdominal), pouvant saccompagner de convul-


v
sions ou dapnes.
Enfin, la croissance staturo-pondrale est insuffisante, comme le dvelop-
pement intellectuel et affectif.
La prvention constitue le seul traitement. Il est prouv quune mre
alcoolique donne naissance un enfant normal si elle cesse lintoxication
pendant la dure de la grossesse.

tiologies des conduites alcooliques


Le dterminisme des conduites alcooliques est particulirement complexe
car il fait intervenir les dimensions biologiques, psychologiques et sociales,
qui psent chacune des degrs variables selon les cas. Aucun modle
simple, quil soit gntique, neurobiologique, psychodynamique ou socio-
logique, ne peut rendre compte lui seul de la cause des conduites alcoo-
liques.

Gense et prennisation des conduites alcooliques


Pour Van Dick, il convient de distinguer au sein des facteurs tiologiques de
lalcoolo-dpendance ceux qui la gnrent et ceux qui la prennisent.
Il cite comme lments gnrateurs les effets psychopharmacologiques de
lalcool, qui sont variables selon les caractristiques gntiques des indivi-
dus, la personnalit du sujet, les valeurs sociales et les significations socio-
logiques de la consommation dalcool, les influences de lenvironnement
sur le consommateur.
Les facteurs prennisants correspondent des cercles vicieux o lalcool
joue la fois un rle de cause et de remde. Ces cercles vicieux sont dordre
biologique (la dpendance physique), psychologique (renforcement de lal-
coolisation par les sentiments de culpabilit, dchec, les affects dpressifs
et anxieux) et social (renforcement des conduites alcooliques par les
complications socio-professionnelles, financires et familiales qui isolent
lalcoolique et accentuent son sentiment de dvalorisation et de culpabilit).

Facteurs gntiques et neurobiologiques


Lexistence de facteurs gntiques dans lalcoolisme a t incontestable-
ment mise en vidence par les tudes pidmiologiques classiques qui en
ont montr le caractre familial, ainsi que par les tudes de jumeaux et les
tudes dadoption qui ont montr que le risque dalcoolisme tait dautant
plus lev que la parent biologique avec un sujet atteint dalcoolisme tait
grande. Les tudes de gntique molculaire ont surtout port sur le gne
254 Psychopathologie de ladulte

du rcepteur dopaminergique D2, mais il est beaucoup trop tt pour en


faire un marqueur de la maladie alcoolique, et la plus grande prudence doit
tre observe dans linterprtation des rsultats contradictoires obtenus
dans ce domaine.
Lalcool est un psychotrope aux effets multiples par son action sur len-
semble des neuromdiateurs crbraux. En sinsrant au niveau des mem-
branes biologiques et des rcepteurs, il en modifie la structure et le fonc-
tionnement. Il faut diffrencier les effets aigus de lalcool sur les systmes
de neurotransmission (augmentation du turnover de la noradrnaline, aug-
mentation du taux de srotonine, stimulation du GABA) de ses effets chro-
niques (dpltion en noradrnaline et srotonine) et de ses effets lors du
sevrage (diminution brutale du fonctionnement gabaergique, hyperactivit
noradrnergique). Ces diffrentes actions expliquent leffet euphorisant et
sdatif de lintoxication aigu, dpressogne et anxiogne de lintoxication
chronique, ainsi que les manifestations du sevrage (delirium, crises comi-
tiales). Les effets neurotoxiques de lalcool lorigine des complications
neurologiques seraient lis une stimulation excessive des rcepteurs au
glutamate, acide amin excitateur impliqu dans certains phnomnes de
dgnrescence neuronale.
Lalcool joue aussi un rle important sur les systmes de rcompense
crbrale en augmentant lactivit des neurones dopaminergiques et srotoni-
nergiques, entranant ainsi plaisir, motivation et satisfaction. Ces systmes
font aussi intervenir les opiodes, dont lactivit est augmente en cas din-
gestion modre et inhibe des concentrations dalcool plus fortes. Pour
certains, les alcooliques pourraient avoir un dficit dactivit opiode endo-
gne compens par la prise dalcool. Une autre thorie explique la perte du
contrle par un excs opiode exacerb par une ingestion initiale et condui-
sant un chappement comportemental.

Facteurs psychologiques
Ils ont fait lobjet de nombreuses tudes et thories, notamment psychana-
lytiques. Celles-ci ont mis laccent tantt sur loralit, les tendances dpres-
sives, lautodestruction masochiste, lhomosexualit latente, les carences
narcissiques ou une dsaffectation pour expliquer la psychogense de
la dpendance alcoolique. En ralit, il nexiste pas de structure psychopa-
thologique unique dans lalcoolisme, mais lune ou lautre des composantes
cites ci-dessus peut sexprimer chez certains sujets travers une conduite
alcoolique et en clairer partiellement lorigine.
Plus rcemment, Zuckerman a dvelopp le concept de recherche de sen-
sations, qui comporte quatre facteurs principaux: recherche de danger et
daventure, recherche dexpriences, dsinhibition, susceptibilit lennui.
Plusieurs tudes ont montr que la recherche de sensations peut constituer
Les conduites alcooliques 255

un facteur favorisant des premires alcoolisations, ainsi quun trait fonda-


mental de la personnalit de certains alcooliques.

Traitement de lalcoolisme chronique


En dehors des signes biologiques, il faut plusieurs annes pour que le syn-
drome alcoolique devienne manifeste. Il est rarement constitu avant une
dizaine dannes de consommation excessive. Cest dire limportance dvo-
quer lalcool et ses risques de faon systmatique, ou du moins ds lappari-
tion de petits signes banals, sans attendre que les stigmates de lintoxication
soient vidents.
Une question sur la prise de boissons alcoolises fait partie de toute bonne
observation ; elle peut se prolonger par une information mdicalise
sur les consquences cliniques de la prise dalcool. Cest surtout chez le
sujet prsentant des signes dintoxication ou lorsque lentourage alerte le
mdecin traitant quil faut aborder ce sujet. Lessentiel est de le faire dans
un esprit positif, mdical, sans moraliser, ni accuser, ni culpabiliser. Il faut
enfin insister sur les possibilits thrapeutiques, sans les imposer.
Grce en particulier aux travaux des alcoologues mens depuis les annes
1950, le traitement se conoit dune faon globale, la fois biologique,
psychologique et sociale. La prise en charge doit galement faire preuve
de souplesse et surtout de patience, tant sont nombreuses les rechutes. Le
traitement est dautant plus crucial que les consquences somato-psychiques
de lalcoolisme chronique restent longtemps rversibles aprs larrt de
lintoxication.
Il nexiste pas lheure actuelle de principe scientifique permettant de
choisir telle mthode thrapeutique plutt que telle autre en fonction de
caractristiques dfinies. Le traitement est le plus souvent empirique, plu
ridisciplinaire, centr autour dun mdecin rfrent. Il vise accompagner
le patient et son entourage dans les efforts dabstinence et de limiter les
consquences psychiques, somatiques et sociales de lalcoolisme.

Principes du traitement
Le traitement dbute par une phase prparatoire destine prsenter au
patient le programme thrapeutique et surtout valuer sa motivation.
Cest au cours de cette phase quil convient dapporter au patient et son
entourage les informations sur tous les aspects de lalcoolisme et de prci-
ser lobjectif atteindre dans un premier temps: labstinence. On apprcie
alors aussi le retentissement somatique, les ventuelles complications, les
consquences professionnelles et familiales, le degr de coopration. Dans
les cas difficiles, on peut adresser le patient un centre de soins spcialis,
en particulier les centres dhygine alimentaire et dalcoologie.
256 Psychopathologie de ladulte

Le principe dune exprience darrt de lalcool tant acquis et la motiva-


tion du patient raffirme, le moment est venu de dcider si la deuxime
phase, la cure, sera ambulatoire ou seffectuera en milieu hospitalier. Lune
ou lautre modalit a ses avantages et ses inconvnients. La cure ambula-
toire ne ncessite pas darrt de travail, le malade reste dans son milieu,
mais labstinence totale est plus difficile obtenir, les risques de manifesta-
tions de sevrage sont moins bien contrls, laction psychothrapique est
discontinue. La cure en milieu hospitalier requiert du malade un arrt de
dix trente jours et une rupture temporaire avec son milieu, mais garantit
un sevrage immdiat et permet une action psychothrapique intense. Dans
les cas les plus graves, lhospitalisation ne se discute pas. La chimiothrapie
ce stade vise avant tout prvenir les manifestations de sevrage.
La troisime phase a pour but le maintien de labstinence ou dune
consommation modre. Outre les mesures chimiothrapiques adaptes,
destines lutter contre un ventuel tat dpressif ou anxieux et
diminuer lapptence pour lalcool, le traitement comporte un accompa-
gnement psychothrapique. Il est ncessaire que les consultations soient
frquentes et rgulires. Cet accompagnement indispensable est parfois
maill de ruptures transitoires, dpisodes de ralcoolisation, qui ne doi-
vent pas tre considrs comme des checs, mais comme des difficults
invitables. On peut aussi adresser le patient un groupe danciens
buveurs afin de lui fournir un appui supplmentaire. Le plus connu de ces
groupes est lassociation des Alcooliques Anonymes, ne aux tats-Unis
vers 1935 et introduite en France en 1960; il existe aussi la Croix Bleue,
dinspiration protestante, la Croix dOr, dinspiration catholique, et Vie
Libre, dinspiration laque.
Dans le but de prvenir ou de gurir plutt que de rprimer, un dispositif
lgislatif a t mis en place propos des alcooliques dangereux en 1954
(voir chapitre 24).

Thrapeutiques mdicamenteuses et leurs indications


Dans lalcoolisme, les chimiothrapies ont trois types dindications: la pr-
vention et le traitement du sevrage, le traitement des troubles psychiques
associs, le traitement proprement dit de limpossibilit de sabstenir de
boire.
Au cours du sevrage, il est dabord ncessaire de rhydrater le patient
(trois litres par jour pendant trois quatre jours), le plus souvent per os,
et dadministrer pendant plusieurs semaines une vitaminothrapie B1, B6
(0,5 1g par jour), B12 (1g par jour) et PP (0,5 1g par jour), de prfrence
par voie parentrale pour la vitamine B1 (1g par jour pendant au moins
huit jours avant le relais per os) en raison des perturbations de labsorption
digestive lies lalcoolisme. On surveille lquilibre hydro-lectrolytique,
Les conduites alcooliques 257

en particulier la kalimie et la magnsmie en raison du risque de troubles


du rythme cardiaque en cas de dficit en potassium ou magnsium.
La prescription de psychotropes ce stade est discute, mais trs frquem-
ment pratique. Elle fait appel des critres empiriques o prvalent les
habitudes personnelles. On peut proposer les benzodiazpines (par exemple
Tranxne, 50mg par jour, Valium, 40mg par jour), les carbamates (Equanil,
1200 1600mg par jour). La posologie et la voie dadministration sont
adaptes ltat clinique du patient (intensit des ractions au sevrage,
modification du mtabolisme des mdicaments en raison de ltat hpatique).
Les doses de tranquillisants sont progressivement rduites et si possible le
traitement est arrt aprs quelques semaines. Les neuroleptiques comme
le tiapride (Tiapridal) et lhalopridol (Haldol) sont rservs aux cas de deli-
rium tremens avec agitation ou onirisme.
Aprs le sevrage, selon ltat clinique, on peut tre amen prescrire
des anxiolytiques, des sels de lithium, des antidpresseurs, des neurolep-
tiques, du disulfiram, de lacamprosate, de la naltrexone. Ces produits
doivent sintgrer dans une prise en charge globale et ne sauraient rsumer
le traitement.
Lassociation entre alcoolisme et troubles anxieux est trs frquente.
Les benzodiazpines sont indiques en cas dalcoolisme secondaire une
pathologie anxieuse. Il faut cependant tenir compte des interactions alcool-
benzodiazpines et du risque dabus et de dpendance ces produits.
Les sels de lithium sont justifis lorsque lalcoolisme est secondaire un
trouble patent de lhumeur, notamment bipolaire, ou dans les formes dal-
coolisme priodique, volontiers dipsomaniaque, sils constituent des qui-
valents dpressifs. Le lithium na pas dutilit en dehors dune pathologie
thymique associe.
Les antidpresseurs ont leur place dans le traitement de certains troubles
anxieux comme les attaques de paniques ou lagoraphobie, parfois
compliques dalcoolisme. Mais ils sont surtout utiliss dans les tats dpres-
sifs rencontrs chez lalcoolique: soit les dpressions primaires, cest--dire
ayant prcd la prise exagre dalcool, soit les dpressions secondaires,
lies leffet dpressogne de lalcool et de ses consquences somatiques et
sociales, ou celles du sevrage survenant plusieurs mois aprs larrt de lin-
toxication les dpressions prcoces gurissant spontanment. Les antid-
presseurs srotoninergiques semblent avoir une certaine capacit rduire
la consommation dalcool chez les alcooliques, mme non dprims.
Le disulfiram (Espral, 0,5 1g par jour), qui provoque un malaise (bouf-
fe vasomotrice, nauses, vomissements, vertiges) en cas dabsorption
concomitante dalcool, est un traitement dissuasif utile pour un sous-
groupe dalcooliques, qui peuvent ainsi acqurir un auto-contrle efficace
par renforcement quotidien de labstinence.
258 Psychopathologie de ladulte

Les neuroleptiques ont pour principales indications les troubles psycho-


tiques chroniques compliqus dalcoolisme, certains troubles graves de la
personnalit et les ides dlirantes, de jalousie notamment.
La recherche pharmacologique soriente vers la synthse de molcules
susceptibles de faire diminuer lapptence pour lalcool. Lacamprosate est
le premier de ces thyl-addictolytiques et peut constituer un traitement
dappoint (Aotal, 2g par jour). La naltrexone (ReVia, 500mg par jour), un
antagoniste opiac, est galement utile aprs le sevrage. Elle agit en dimi-
nuant les effets euphorisants de lalcool et en permettant de rsister la
perte de contrle des quantits ingres. Plus rcemment, le baclofne
(Liorsal) a t propos dans ce mme but.

Mesures psychothrapiques et sociothrapiques


Au cours du sevrage, le soutien psychologique est indispensable. Il a pour
but dtablir une relation de confiance, de dculpabiliser, de renforcer la
revalorisation narcissique. Il est souvent associ en milieu hospitalier des
thrapies de groupe apportant des informations et mettant le patient au
contact danciens buveurs. Cette priode est aussi loccasion dune resocia-
lisation favorise par la vie institutionnelle.
Par la suite, le suivi rgulier par le mdecin rfrent dans une relation de
soutien constitue le pilier de la prise en charge du patient alcoolique. Le but
ce stade est le maintien de labstinence sans dramatisation des ventuelles re-
chutes, qui en pratique sont quasiment invitables. En rgle gnrale, il faut
conseiller un sevrage total pendant plusieurs annes avant denvisager la re-
prise dune consommation modre et contrle. Le rle du mdecin rfrent
consiste aussi tre attentif aux complications somatiques et psychiatriques,
et en organiser le traitement. Il faut aussi favoriser le rtablissement de rela-
tions familiales satisfaisantes, au besoin par le moyen de sances de thrapie
conjugale ou familiale, et veiller la situation matrielle, professionnelle
et financire du patient, souvent trs compromise par lalcoolisation, avec
laide des services dassistance sociale ou de mdecine du travail.
La frquentation rgulire dun groupe danciens buveurs offre cer-
tains patients une aide incontestable. Ces mouvements fonds sur len-
traide suscitent une identification du patient aux alcooliques guris et lui
apportent un soutien relationnel renforant sa motivation. Il existe aussi
des groupes destins lentourage du patient, notamment les conjoints ou
les enfants.
La psychothrapie de soutien exerce par le mdecin rfrent tout au long
de laccompagnement du patient est parfois associe une thrapie plus
structure. Ce domaine est actuellement domin par les thrapies cognitives
et comportementales qui visent dsarticuler de faon mthodique
Les conduites alcooliques 259

lenchanement malencontreux qui fait succder la prise dalcool une


motion douloureuse et difficile contrler. Il faut demble sinterdire ici
dafficher une attitude rigoriste et interdictive qui angoisse et dcourage le
patient. Les conflits intrieurs lamnent un dsarroi qui le pousse boire
plus encore et renoncer tout traitement. Cest pourquoi, suivant en cela
les conceptions lorigine des entretiens motivationnels, on commencera par
des tapes prliminaires, prcontemplative et contemplative, qui consistent
examiner le comportement addictif en colligeant avec soin ses avantages et
ses inconvnients. Ltape suivante interviendra quand la balance aura bascul
du bon ct. Il sagit alors de pratiquer une analyse fonctionnelle qui permet
de mieux comprendre la squence : stimuli, motion, penses, passage
lacte. Les situations dclenchantes sont repres, elles pourront tre vites
pendant un certain temps, puis on cultivera des issues alternatives avant
de pratiquer un travail dexposition avec dsensibilisation. Par exemple, il
faudra supporter dentrer dans un caf, de participer une runion entre
amis sans boire un verre dalcool, en prparant un dialogue adquat. Cest
ainsi plus par limage, lvocation, lanticipation que par des rsolutions trop
dures que le patient se prpare aux confrontations de la vie quotidienne.
Au-del des comportements alternatifs, il faut aborder ltape cognitive. Le
thrapeute explore les penses automatiques du sujet, telles quelles se pr-
sentent dans la vie quotidienne: Grce un petit verre, je vais pouvoir di-
riger cette runion. Je ne peux pas me mettre crire sans un bon whisky.
Puis il aborde les croyances dysfonctionnelles, celles qui imprgnent depuis
longtemps sa personnalit. Cet approfondissement renvoie des traditions
familiales et culturelles, des expriences fondatrices. Dans la foule, on
abordera la personnalit elle-mme et toute la dialectique qui sorganise en-
tre les faiblesses habituelles et le recours la toxicomanie: phobie sociale,
personnalit vitante, attitude orgueilleuse et dfensive, dsir de sduire
tout prix, culte dune hypomanie compensatrice dun certain dpit, anxit
obsessionnelle et dissimulatrice, temprament impulsif et dominateur. Ces
diffrentes croyances et attitudes seront discutes, nuances, remises en
question. Trs vite, il faudra renforcer par des raisonnements similaires les
bienfaits de la sobrit, accumuler les arguments en sa faveur et dvelopper
de nouvelles ouvertures existentielles. La rechute, quasi inluctable, doit tre
prvue et ddramatise, permettant au thrapeute daborder de nouvelles
situations, de nouveaux domaines cognitifs. Les thrapies de groupe iront
dans le mme sens, les participants partageant leurs expriences, multipliant
des exercices daffirmation de soi et de sincrit vis--vis de leurs proches.
Limportant, au-del des mthodes employes, est de maintenir avec le
patient ayant ou ayant eu une dpendance alcoolique une relation durable
de confiance et de soutien, sans msestimer les difficults et les alas dune
telle prise en charge, ni hsiter recourir toutes les mesures disponibles,
dordre mdicamenteux, psychothrapique et social.
260 Psychopathologie de ladulte

Bibliographie
Ads, J. (1988). Les relations entre alcoolisme et pathologie mentale: donnes thoriques,
cliniques, pidmiologiques et thrapeutiques. Congrs de psychiatrie et de neurologie
de langue franaise Paris: Masson.
Ads, J., & Lejoyeux, M. (2003). Alcoolisme et psychiatrie. Donnes actuelles et perspectives.
Collection Mdecine et Psychothrapie (nouvelle prsentation) Paris: Masson.
Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C.F., & Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of
substance abuse. New York: The Guilford Press.
Cungi, C. (2001). Faire face aux dpendances. Alcool, tabac, drogues, jeu. Paris: Retz.
Fouquet, P., & De Borde, M. (1990). Histoire de lalcool. Collection Que sais-je Paris:
PUF.
Sournia, J.C. (1986). Histoire de lalcoolisme. Paris: Flammarion.
15 Usage de drogue :
volution du concept
et tat actuel des
connaissances1

Lusage de drogue est un chapitre mouvant et complexe de lhistoire de


la mdecine car il se rfre aussi bien un comportement, une dynamique
psychologique particulire, une pathologie psychiatrique avre, une
transgression sociale et in fine une rflexion de nature non mdicale sur
la libert et linterdit. Le concept mme daddiction, correspondant habi
tuellement aux tats de consommation pathologique dune substance
psycho-active, slargit actuellement des dpendances non chimiques,
comportementales, comme le jeu, les achats pathologiques ou les conduites
de prises de risque. Le dnominateur commun ntant plus la dpendance (et
le manque du produit) mais la rptition de squences comportementales
associes au plaisir, aiguillonnes par un dsir irrpressible. Cest dire la
varit des perspectives thoriques, parfois contradictoires, qui agitent cette
question. Il nen reste pas moins vrai que, malgr ces dterminants divers,
il existe une souffrance assez spcifique du toxicomane: les consquences
individuelles (syndrome de manque, surdose, dlinquance, pathologies
somatiques) et collectives (pidmie VIH, hpatites, soins dans les collecti
vits, problmes judiciaires ou policiers) de lusage de drogue permettant de
singulariser cette pathologie.
Le mdecin est donc interpell vis--vis de ces patients, indpendamment
de sa position de citoyen et de son point de vue moral, par trois aspects: la
mdecine interne, la psychiatrie et la sant publique.
Nous restreindrons dans ce qui va suivre lapproche de ce problme
langle psychiatrique et encore nvoquerons-nous que les aspects les plus
saillants des diverses perspectives cliniques et thoriques.

Historique du concept. Classifications actuelles


Lactualit de la question de lusage de drogue ne doit pas faire oublier quil
sagit dun problme proccupant les pays du monde entier depuis environ
un sicle. La premire confrence internationale sur les narcotiques sest
en effet tenue Shanghai en 1909, permettant la publication en 1912 la

1 Philippe Nuss.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
262 Psychopathologie de ladulte

Hague du premier trait sur le contrle de la drogue: la convention interna


tionale de lopium. Les conceptions mdicales concernant la toxicomanie
ont elles aussi passablement volu au fil de ces dernires annes.
Le premier modle mdical retenu est celui dans lequel le produit entrane
un dsordre dune telle ampleur quil convient, pour restaurer le patient,
de le soustraire son action : le sevrage devient alors le seul traitement
envisageable. Le modle mdical sous-jacent est celui, pasteurien, qui fait du
malade la conjonction dun organisme sain avec un agent pathogne que
le traitement (ici le sevrage) viendra exciser. Vue sous cet angle, la question
de la toxicomanie se rsume en quelque sorte celle de la dangerosit du
produit par la puissance de son pouvoir addictif: plus celui-ci est important
plus srieuse sera latteinte.
Plus tardivement, et suivant une autre perspective, la notion de pro
duit se substitue la question de sa place dans lconomie psychique de son
usager. La drogue ntant alors quun piphnomne, le reflet indirect dun
malaise existentiel primordial. Il ne parat alors plus judicieux de sattacher
au produit mais il convient en revanche de faire accder le patient une
intriorit psychique. Cette acception, on le voit, range tous les produits au
mme niveau, quelle que soit leur pharmacologie.
La fameuse triade franaise qui fait du toxicomane la rsultante de la ren
contre dun individu, dun produit et dun environnement socioculturel est
une conception plus nouvelle de la question. En langage moderne, elle peut
sexprimer aujourdhui sous langle de lassociation de facteurs de risque.
Cette nouvelle conception multifactorielle dun trouble chronique a des
consquences thrapeutiques qui donnent une place plus importante aux
considrations de sant publique. Il conviendrait donc idalement, si lon
souhaitait prendre en compte tous les paramtres, de sattacher conjointe
ment aux facteurs de risques individuels (histoire familiale, certains aspects
psychopathologiques), ceux lis lenvironnement social (marginalit,
pauvret, chmage), aux modalits dadministration du produit, ses
caractristiques psychopharmacologiques, tout ceci situ dans le contexte
lgislatif et culturel du pays o le trouble sexprime.
Les classifications internationales et amricaines actuelles (CIM-10 et
DSM-IV-TR) sattachent dcrire des variantes non pas en fonction du
potentiel addictif des produits ni sur des aspects psychodynamiques, mais
sintressent aux comportements addictifs; cette perspective devient ll
ment clinique ordonnateur principal. Plus qu inscrire les formes cliniques
dans une psychopathologie ou une neurophysiologie spcifique, il convient
pour le classificateur de dcrire les comportements lis lusage, la qute
du produit. Ces classifications distinguent ainsi des notions comme celles
dabus, dusage dangereux, de trouble induit par lusage de substance (DSM-
IV-TR) ou de drogues psycho-actives (CIM-10). La dfinition de lOMS de
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 263

1971 dcrivait la pharmacodpendance comme un tat psychique et quel


quefois physique rsultant de linteraction entre un organisme vivant et
une drogue, se caractrisant par des modifications du comportement qui
comprennent toujours une compulsion prendre des drogues de faon
continue ou priodique afin de retrouver les effets psychiques et quelques
fois dviter le malaise de privation. Cet tat peut saccompagner ou non de
tolrance. Un mme individu peut tre dpendant plusieurs drogues. Si
cette dfinition porte bien la date de sa parution, notamment par les nuances
restrictives quelle apporte, elle exprime un aspect clinique dinteractivit
sujet-environnement qui a disparu actuellement.
Les DSM-IV-TR et CIM-10 tentent donc une approche descriptive des
troubles lis lusage des divers produits psycho-actifs (alcool et nicotine y
compris) distinguant des tats cliniques caractristiques.

Aspects pidmiologiques et socioculturels


Comme on peut limaginer, lvaluation de lincidence en population gn
rale dune conduite souvent prive, avec des drogues illicites, se heurte un
certain nombre de difficults mthodologiques srieuses (dpendant du lieu
de recueil de linformation : centre de traitement, urgences, injonction ;
de lorigine des sources : judiciaires, mdicales, enqutes en population
gnrale; ou obtenues laide dindicateurs indirects: ventes de seringue,
distribution de Stribox, comorbidits, etc.).
Les rsultats publis prsentent donc des disparits importantes ; cest
pourquoi il convient de les relativiser, de les moduler en fonction de lin
tention de leur recherche (sant publique, prvention, efficacit dune
modalit thrapeutique).
La consommation de drogues illicites en France sest considrablement
aggrave depuis lan 2000. Selon les chiffres officiels publis en 2009, la
consommation du cannabis est de trs loin la premire (plus de 80% de
lensemble des drogues illicites) avec 3,9millions de consommateurs, dont
1,2million de consommateurs rguliers. Plus de la moiti dentre eux font
un usage pisodique mais environ un tiers ont une consommation probl
matique et 10% se trouvent au stade de la dpendance. Elle touche essen
tiellement la jeunesse (30 % de consommateurs rguliers chez les jeunes
adultes et plus particulirement les garons environ 80 %). La consom
mation de cannabis aurait doubl en dix ans. lge de 16 ans, les jeunes
Franais sont actuellement les premiers consommateurs dEurope.
Chez les jeunes, scolariss ou non, les chiffres sont les suivants: 38% des
15-16 ans scolariss ont expriment au moins une fois le cannabis; 22%
dclarent une consommation au cours du mois. Les tudiants sont des sur
consommateurs de cannabis, compars aux actifs du mme ge.
264 Psychopathologie de ladulte

Parmi les 18-25 ans, 56% dhommes ont expriment le cannabis, contre
39% de femmes. Chez les 15-64 ans, 4,2% dhommes en font un usage
rgulier, contre 1,2% de femmes.
Dans cette tranche dge, lusage de cannabis est devenu aussi frquent
que celui de lalcool et lassociation de ces deux produits est rpandue, lun
potentialisant gravement les effets de lautre. La consommation de plus en
plus prcoce (lexprimentation chez les mineurs a doubl en 10 ans) aug
mente les risques dvolution vers un usage problmatique ou une dpen
dance. Un nombre grandissant dusagers persiste au-del de lge de 30 ans.
Toutefois, lge adulte, la plus grande partie des consommateurs rguliers
cesse leur consommation. Enfin, si parmi une certaine proportion de la jeu
nesse, qui reste minoritaire, la consommation de cannabis sest banalise,
sur lensemble de la population franaise, elle ne concerne quenviron 5%
de nos concitoyens. En ce sens, on ne peut affirmer quelle soit devenue
rellement un phnomne culturel dune ampleur comparable celui por
tant sur lalcool ou le tabac.
La consommation de cocane dpasse les cercles habituels branchs et
touche maintenant, souvent par effet de mode, une population jeune (en
2008, 17 ans, 3,3% des jeunes de 17 ans avaient expriment la cocane).
Sous sa forme beaucoup plus addictive de crack, elle est consomme par
les populations les plus marginalises, principalement aux Antilles et dans
les quartiers nord de Paris. Au total, on dnombre environ 150000 consom
mateurs de cocane divers degrs.
La consommation decstasy et des nouvelles drogues de synthse (princi
palement en provenance des Pays-Bas) est devenue frquente loccasion
des soires rave, mais galement dans les milieux festifs en gnral, notam
ment au sein des tablissements de nuit. Les dommages psychiques et neu
rologiques graves quelle entrane, longtemps sous-estims, sont pourtant
dsormais reconnus par les praticiens. 2,9% des jeunes de 17 ans ont exp
riment lecstasy. Aprs avoir progress jusquen 2002, lexprimentation de
lecstasy lge de 17 ans est depuis la baisse.
La consommation dhrone semble stabilise ces dernires annes, voire
en baisse. On a pu cependant observer une augmentation de lexprimenta
tion chez les plus jeunes loccasion des vnements festifs (raves parties).
Lexprimentation de lhrone concerne 360 000 personnes en 2005. En
2008, elle est plus forte pour les garons (1,14%) que pour les filles (0,8%).
La majeure partie de la population consommatrice dhrone bnficie de
traitements de substitution aux opiacs dlivrs par des mdecins: la m
thadone et le subutex. Cette prise en charge a fait baisser la demande
de drogues illgales et la dlinquance pour lobtenir ainsi que le nombre de
morts par surdose et la transmission du VIH. Toutefois, ces mdicaments
restent des opiacs entranant une dpendance. Leur dlivrance doit rester
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 265

encadre afin dviter les mauvais usages, les dtournements et la revente.


Par ailleurs, si lon se situe dans une perspective de sortie de la toxicoma
nie et pas seulement dans une forme de maintenance, il est important que
les traitements saccompagnent dun sevrage progressif et dune prise en
charge psychosociale.
Enfin, la polytoxicomanie, associant ces produits mais aussi lalcool, les
mdicaments et le tabac, est une pratique de plus en plus courante. Elle est
dautant plus dangereuse que les effets des drogues peuvent tre considra
blement amplifis.
Il est illusoire de vouloir tablir un portrait-robot type de lusager de dro
gue. Certains facteurs de vulnrabilit sociaux paraissent se dgager toute
fois. Mme si tous les milieux socioprofessionnels sont touchs galement,
le type de produit incrimin et les troubles de conduite associs varient
dun groupe lautre. Les facteurs favorisants sont: les antcdents fami
liaux dabus de substances (alcool, mdicaments, drogues illicites), de trou
bles de lhumeur, de msentente familiale avec divorce, la frquentation des
groupes risque, une mauvaise intgration sociale.

Clinique
Terminologie
On appelle intoxication une altration somatique et psychique transitoire,
lie lingestion rcente dune substance. La variabilit interindividuelle
des rponses et la restitution ad integrum quelque temps aprs ladministra
tion ne donnent pas de valeur opratoire au concept dintoxication pour
apprhender globalement lusage de drogue.
Abus ou usage dangereux: ces termes se rfrent un autre concept trs vaste:
celui de la dsadaptation individuelle (physique et psychique) et sociale
en lien avec lusage de drogue (obligation dune prise itrative, illgalit).
Ils correspondent un engagement dbutant dans le processus toxico
maniaque avec une consommation de plus en plus frquente et une dpen
dance psychologique. Il semble persister toutefois ce stade une matrise
du processus avec conservation apparente des liens socioprofessionnels, des
intrts intellectuels non lis aux produits. Le dbut dun phnomne de
tolrance se manifeste par une augmentation progressive de la quantit (et
de la frquence) des prises.
Dpendance: la notion de dpendance sattache un autre registre, dis
tinct bien quintriqu avec le prcdent, celui des phnomnes adaptatifs
tant physiologiques que psychologiques inscrits par la prennisation de
lintoxication.
266 Psychopathologie de ladulte

On distingue habituellement:
la dpendance biologique qui se manifeste par une symptomatologie
caractristique apparaissant au sevrage total ou partiel du toxique. La prise
du produit dose suffisante fait disparatre ce tableau;
la dpendance psychologique existe chez tout toxicomane et consiste en une
pense obsdante sur et autour du produit toxique. Ses dterminants sont
multiples. La recherche du plaisir qui y est associe est rarement rductible
la qute nostalgique du paradis perdu de la premire extase pharmacolo
gique, mais participe, tant au niveau biologique que psychopathologique, des
dynamiques trs diverses dexcitation, danxiolyse, dexprience groupale.
Mme longtemps aprs un sevrage, des situations de stress pourront mobiliser
aux plans motionnel et neurobiologique des dterminants lis la prise de
toxique et la ractiver. Il est possible par ailleurs de considrer que la compul
sion des prises (rptition imprieuse), outre ses dterminants biologiques,
possde une fonction de rassurance, danxiolyse expliquant sa ractivation
lors des difficults rencontres par ces patients aprs leur sevrage;
la dpendance sociale: le mode de vie du toxicomane le conduit habituel
lement tablir certains contacts sociaux privilgis, souvent marginaux et
codifis, ainsi quune vie affective et sociale marque par cet environnement
(squat, vtements, codes de rencontre). Vritable dcor et illusion identi
taire, ce support ncessite pour se maintenir la poursuite de lintoxication.
Le proslytisme exerc sur lindividu qui veut arrter son intoxication rside
en partie dans ce dsir du groupe de maintenir cette croyance collective.
larrt de lintoxication ou lors des traitements de substitution, la carence
dun support social non li au produit est un facteur important de rechute.
On distingue donc dune part un tat aigu, lintoxication, rponse psycho
physiologique dun organisme face une substance, dautre part un
comportement dsadapt li lusage rgulier de cette substance, et enfin
linstallation dun phnomne de dpendance physiologique et psychologi
que regroupant le dsir intense de ladministration de la ou des substances et
labandon progressif dautres sources de satisfaction. La tolrance (tat dans
lequel aprs plusieurs administrations, la substance produit moins deffet,
ou bien quand des doses croissantes de produit sont ncessaires pour obte
nir un effet identique) est classiquement lie aux signes du sevrage quand
lapprovisionnement de la substance est insuffisant.

Caractristiques cliniques des diffrents produits


Opiacs
Ce sont les alcalodes de lopium (morphine et codine) ou les drivs de
synthse comme lhrone qui sont le plus utiliss. Certains opiacs comme
la mthadone ou la buprnorphine peuvent tre dtourns de leur usage
mdical de substitution.
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 267

Leffet clinique initial est un sentiment aigu et total de bien-tre avec


euphorie. Leffet recherch est frquemment celui du flash, modification
aigu de la conscience de soi souvent associe un prouv physique et psy
chique intense de soulagement. Dans cette intention, la voie intraveineuse
est trs frquemment utilise : cest le classique shoot. La voie per nasale
(snif) ou par inhalation est moins frquente car moins susceptible de pro
voquer de flash. terme, ces produits seront le plus souvent utiliss dans le
cadre de la suppression des symptmes du manque. On assiste aussi trs
rapidement une rupture des liens sociaux habituels autant par leffet propre
du produit, avec les phases dabattement lies au manque, que par limpor
tance des investissements que suppose son approvisionnement (conduites
illgales: vol, prostitution, revente ou deal).
Laction sur les rcepteurs morphiniques et les phnomnes de rquili
bration interne (modification de la synthse des peptides opiacs endo
gnes, de la noradrnaline, de la dopamine) au niveau du systme limbique
expliquent lapparition rapide des phnomnes de tolrance, de dpendance
et les signes de sevrage. Ces phnomnes daccoutumance nintervien
nent toutefois pas sur tous les effets des opiacs (notamment sur laction de
dpression respiratoire), do la possibilit dun risque ltal tout instant,
mme chez un toxicomane ancien.
Lintoxication chronique est la situation la plus frquente: on retrouve habi
tuellement un patient apathique, dprim, prsentant des troubles du som
meil, des perturbations de la mmoire. Une amnorrhe est frquente, le
myosis habituel. La ngligence corporelle est lie en partie laction antal
gique du produit (notamment dlabrement dentaire, abcdations) et son
action cutane (peau sche, fripe, ple). De mme, lamaigrissement est fr
quent. Les infections intercurrentes ne sont pas rares. La surdose est un tat
dintoxication aigu mettant en jeu le pronostic vital, cest une urgence. Elle
comprend habituellement un tat stuporeux, avec bradypne, myosis serr.
La tension artrielle est basse, le risque volutif ldme aigu du poumon.
Le sevrage est un tableau clinique caractristique mais variable dun sujet
lautre, intervenant quelques heures aprs la dernire prise de produit. On
note une phase prodromique avec anxit, frisson, malaise pseudogrippal
(le classique rein bloqu du sevrage). En phase dtat, on note un tableau
de malaise gnral expression souvent comportementale avec irritabilit,
insomnie, anxit, envie intense de consommer le toxique. Les billements,
lhypersudation, les nauses, les diarrhes avec fortes douleurs gastro-
intestinales, ainsi que les douleurs musculaires manifestent les dsquilibres
aminergiques centraux lis lintoxication chronique. Certains produits
trop frelats ou injects de faon septique peuvent entraner des tableaux
dintoxication avec frisson, fivre, malaise gnral, hypotension. Il sagit
souvent dun diagnostic a posteriori dun pisode que le patient a travers
seul; il relatera cet accident (une poussire) distance de sa survenue.
268 Psychopathologie de ladulte

Cocane et drivs
La cocane est un alcalode extrait des feuilles du coca, arbrisseau poussant
en Amrique du Sud. On utilise la forme salifie soit par voie nasale (ligne,
inhale par une paille), par voie pulmonaire (inhalation de crack, cocane
base chauffe) ou par voie intraveineuse (mlange avec de lhrone).
Son action dinhibition de la recapture de la dopamine au niveau de la
fente synaptique explique ses effets euphorisants et psychostimulants. La
rptition des prises est responsable dadaptations neurobiologiques
complexes qui font quune prise initialement euphorisante peut procurer au
long cours des manifestations psychotiques. On ne dcrit pas de relle
dpendance physique au produit.
Les signes psychologiques, voire psychiatriques, prdominent. Ils consis
tent en une attitude inquite, discrtement perscute, trs rapidement
alerte par des stimuli environnementaux souvent mal interprts. Au
maximum, on observe un tableau dlirant de thmatique paranoaque avec
un risque majeur de passage lacte auto- ou htro-agressif. Les signes
physiques sont plus discrets.

Amphtamines
La nouvelle lgislation sur les amphtamines rend leur accs trs rglement,
lusage actuel se fait donc avec des produits apparents, synthtiss dans
la clandestinit (mal identifis parfois, souvent diffrents du produit mre
et mlangs dautres substances). Le potentiel addictif des amphtamines
est trs important, li laction sur le striatum, facilitant la libration de
dopamine avec un puisement rapide du stock intracellulaire. Leffet
recherch est lhypervigilance, souvent euphorique, avec hyperactivit
importante que ne viendra entraver ni le sommeil (par la diminution du
besoin ressenti de sommeil) ni les repas (anorexie). La fatigue, rapparaissant
ds que cesse leur effet, ncessite rapidement une prise rpte de produit.
Outre la perte de poids parfois importante, ce sont les effets psychiques qui
inquitent avec des tableaux danxit paroxystique, dagressivit, de rac
tions paranodes. Au sevrage, on constate presque toujours une anhdonie,
un ralentissement et parfois un syndrome dpressif svre ncessitant une
hospitalisation.
Cannabis
Le cannabis ou chanvre indien pousse essentiellement dans les rgions
chaudes et fournit une rsine plus ou moins riche en principe actif, le ttra
hydrocannabinol (THC). Selon la provenance et lextrait utilis (feuille dite
herbe, rsine ou huile), les taux de THC peuvent passer de 2 70%. En
Europe, le cannabis est habituellement inhal dans une cigarette roule (dit
ptard ou joint). On estime actuellement dans le monde plus de
300 millions le nombre dusagers quotidiens de ce produit. Le risque
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 269

escalade vers une consommation de drogue IV est faible, compris entre


d
5 et 8 % dans cette population. Laction pharmacologique serait lie la
fixation sur des rcepteurs spcifiques, diffrents de ceux des opiacs.
Lintoxication aigu survient aprs une consommation prolonge dune
plusieurs cigarettes entranant une euphorie calme, une anxiolyse, un sen
timent de dtente. Cependant, des effets sensoriels existent aussi a minima,
ainsi que des effets paradoxaux comme les attaques de panique, un ralentis
sement psychomoteur. On note frquemment une conjonctivite bilatrale
et une tachycardie. Des psychoses aigus cannabiques ont t dcrites, elles
restent lobjet de discussions. On note effectivement une frquence signi
ficative des prises de cannabis dose leve associe aux premiers pisodes
aigus de psychose chez les patients jeunes.

Hallucinognes
Il sagit dune vaste classe de produits susceptibles de provoquer des halluci
nations. Certains issus de la chimie, les plus toxiques souvent, sont utiliss
de faon rpte. Nous citerons le LSD (dithylamide de lacide lysergini
que), le PCP (phencyclidine) surtout utilis aux tats-Unis, le MDA (mthy
lne dioxyamphtamine), le MDMA (mthylne dioxymtamphtamine).
Leurs mcanismes daction sont complexes faisant intervenir une action
srotoninergique libratoire et mimtique ainsi que les autres systmes ami
nergiques et peptidiques. Les deux derniers produits voient leur usage bana
lis, li aux soires rave et la techno trans-music trpidante et rp
titive o ils sont supposs faciliter les contacts et leur richesse sensorielle. Ils
ne provoquent habituellement pas dhallucinations court terme. On note
une frquence importante des troubles anxieux, des insomnies, parfois une
impression dpuisement rvlant un syndrome dpressif. Les dcs signals
sont en rapport autant avec les effets stimulants des produits que du contex
te dagitation forcene, de dshydratation, de polytoxicomanie associe.
Lusage du LSD entrane, en revanche, des hallucinations importantes,
forme exprimentale de psychose schizophrnique, avec manifestations
somatiques, mydriase, acclration de la respiration, troubles du rythme
cardiaque. Il existe la possibilit, notamment lors de la prise de haschich ou
dautres psychotropes mdicamenteux, dune ractivation des manifesta
tions psychdliques distance de la prise: on parle de flash-back.
La spcificit de ces produits est lie leur action sur la srotonine et
dopamine; leur dangerosit est accrue par lassociation de certains produits
agissant sur dautres neuromdiateurs, notamment cholinergiques.

Solvants organiques
De nombreux solvants organiques peuvent entraner un tat dbrit et
de modification sensorielle. Ils sont souvent utiliss par des adolescents. Ils
270 Psychopathologie de ladulte

agissent sur la fluidit des membranes cellulaires et sont gnralement des


activateurs des rcepteurs GABA.

Anxiolytiques
Ils rentrent dans le cadre des mdicaments dtourns de leur usage mdical.
Outre les phnomnes de dpendance, de tolrance et les symptmes de
sevrage (rebond danxit, crises comitiales, excitation ou apathie), ce sont
les signes dintoxication aigu qui inquitent habituellement. Lbrit, la
somnolence, les troubles mnsiques, lexcitation allant jusqu des actes
mdico-lgaux suivis damnsie, le risque dassociation avec dautres
molcules, notamment lalcool, sont le plus souvent retrouvs lors des
prises massives.

Facteurs de vulnrabilit
Lis laccessibilit du produit
Certains tenants dune politique de lgalisation des produits actuellement
illicites et de leurs distributions par les autorits sanitaires sappuient sur
un aspect particulier de la toxicomanie, savoir le fait quelle participe,
avec des gains substantiels, une conomie de march florissante. Cepen
dant, ces effets sont relatifs dans un contexte o la toxicomanie existe dj
au pralable. Comme la montr lexemple de la prohibition, linterdiction
simple, mme avec une intensification infinie des moyens de lutte, ne peut
conduire lradication de cet usage. Le renchrissement des prix, la raret
relative des produits (donc la frquence dersatz potentiellement dange
reux) qui sont conscutifs une intensification de la rpression peuvent
aussi augmenter chez les consommateurs les conduites dlinquentielles et
diminuer les prcautions sanitaires lors de ladministration des produits. La
complexit de ces problmes ncessite une approche multifactorielle.

Lis la personnalit
La question des liens existant entre personnalit et usage de toxiques est
particulirement complexe.
On peut considrer que chez lusager de drogue les diffrents troubles
de la personnalit reprs sont secondaires, lis lusage du produit, cest-
-dire laction propre de la substance active. Leur expressivit peut aussi
rsulter des comportements lis lusage et la qute du toxique. On sait
en effet que la recherche du produit, les rituels de la prise, la prsence ou
la possibilit dun syndrome de sevrage, confrent lusager de drogue des
traits relationnels communs, sous-tendus en outre par une forme de culture
de la drogue . linverse, on peut penser quil existe des dterminants
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 271

psychopathologiques forts, communs et pralables, chez la plupart des usa


gers de drogue. On pourrait mettre ainsi en vidence, dans une perspective
catgorielle, un ou plusieurs troubles psychiatriques avrs, pralables et
comorbides lusage de drogue ou, sur un plan psychodynamique, une
causalit psychique spcifique. Les questions fondamentales que pose ce
type dapproches sont celles de la validit de lvaluation du trouble de la
personnalit en phase de consommation dun produit psycholeptique chez
des patients en grande marginalit. Il existe en outre un biais li au recueil
dinformations, puisque lon nvalue que des patients en contact avec le
rseau de soins, nous rduisant des suppositions pour les autres usagers de
drogue, les plus nombreux, incidemment rencontrs dautres occasions.
La pratique du soin de ces patients semble pourtant autoriser regrouper
des typologies comportementales peut-tre davantage que des personna
lits. Compte tenu de ces difficults, on convient habituellement de dis
tinguer, dune part, des facteurs de vulnrabilit prdisposant lusage de
produits, et dautre part, des comorbidits psychiatriques, voluant pour
elles-mmes, associes la toxicomanie; la prise en compte conjointe de
ces deux aspects permettant semble-t-il la meilleure approche de la psycho
pathologie de ces patients.
Il est maintenant bien connu quil existe chez nombre de ces patients,
avec une grande frquence compare la population gnrale, des carences
affectives prcoces et un dysfonctionnement familial. On note en effet
dimportantes carences ducatives, des failles affectives, une surcharge en
traumatismes sexuels et une pathologie parentale autour de laddiction. Au
plan psychologique, une labilit motionnelle, une impulsivit, des conflits
avec lautorit sexpriment parfois prcocement par des difficults scolaires,
un comportement de dlinquance. Certains thoriciens voquent, concer
nant lusage de drogue, un type de comportement plus gnral de prise
de risque, de recherche de situations dangereuses entretenant une auto-
excitation psychique. Des difficults dans la gestion de lanxit semblent
constituer un point commun chez la plupart des usagers de drogue. Si lon
sintresse maintenant aux comorbidits psychiatriques de la toxicomanie,
on constate la frquence de ces dernires compares une population
gnrale. Selon certaines tudes dans la population amricaine dusagers
de drogue, non alcoolique, on retrouve une prvalence de plus de 50 %
de ces usagers prsentant au moins une pathologie psychiatrique. Il sagit
dans 26% dun trouble de lhumeur, dans 28% dun trouble anxieux, dans
18% dun trouble de la personnalit antisociale et dans 7% de schizoph
rnie. Il faut insister sur lanxit chez ces patients qui outre sa frquence
prsente la particularit davoir des difficults tre contenue, sexprimant
souvent par des troubles du comportement ou des passages lacte auto- ou
htro-agressifs. On notera ce propos la frquence leve des tentatives
dautolyse.
272 Psychopathologie de ladulte

La perspective psychanalytique sest aussi intresse la comprhension


de la toxicomanie. Diffrents concepts psychanalytiques, non transposables
dune thorie lautre, dcrivent certains aspects du rapport du sujet toxi
comane son ou ses toxiques. La plupart des auteurs indiquent que la dro
gue serait une tentative de remplacement du rapport lautre, le toxique
participant ainsi lillusion dun rapport autarcique et tout puissant au
monde. Le rapport de ces patients leur propre corps est lui aussi trs sou
vent perturb.
On mesure donc les difficults distinguer les liens de causalit entre
psychopathologie et toxicomanie. Ainsi, le trouble de la personnalit classi
quement associ lusage de drogue peut-il, selon les cas et les points de vue
thoriques, tre considr comme primitif ou secondaire la prise de toxi
que, constituer un facteur de risque ou tre une squelle de la toxicomanie.
Pour certains, la prise de toxique reprsente une tentative dauto-thrapie
dun trouble pralable (trouble anxieux, psychose) ou lexpression cli
nique singulire dune pathologie comme un pisode maniaque. Il nexiste
dailleurs aucun lien systmatique entre un trouble de la personnalit et un
usage particulier de drogue; de mme, toutes les formes de psychopatholo
gie sont reprsentes dans cette population.

Lis au mode dadministration


Les diffrentes tudes effectues sur ce sujet mettent en vidence le fait que
lusage intraveineux ou fum dhrone ou de cocane renforce le pouvoir
addictif de ces drogues, comparativement leur usage per os ou per nasal.
Les sources de ce renforcement paraissent autant dpendre de la pharmaco
biologie, lie aux aspects cintiques de ces voies dadministration, quaux
effets de renforcement de lapprentissage de ces gestes quelles entranent.

Modles neurobiologiques de la conduite


toxicomaniaque
Modle de comportements de qute de produit
Les expriences dauto-administration
Depuis les annes 1960, on utilise des modles animaux (rats et singes) pour
tudier les effets de ladministration intraveineuse de diffrentes drogues sur
les comportements. Ces produits se sont rvls tre de puissants renfora
teurs des comportements oprants. On a pu mettre ainsi en vidence des
comportements de qute dpendant de la dose totale de produit lqui
libre: une augmentation des comportements de recherche va de pair avec une
diminution des doses unitaires distribues, ceci jusqu lobtention de la dose
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 273

totale dquilibre. En revanche, en cas daccs continu la cocane par auto-


administration, on constate des auto-injections du produit jusqu la mort.

Importance de leffet de contexte dans la conduite


toxicomaniaque
Les cliniciens ont souvent dcrit que les rechutes de la toxicomanie taient
plus frquentes au cours de circonstances vitales proches ou similaires de
celles associes initialement la prise de drogue. Les tudes animales met
tent aussi en vidence cet effet de contexte dans la rechute: il existe des
lieux prfrentiels o les animaux pratiquent des auto-injections aprs
sevrage; ces lieux correspondent lenvironnement initial dinjection. On
considre ainsi souvent juste titre que ce caractre de conditionnement
acquis explique la dpendance au rituel de prparation du produit, au geste
de linjection, lambiance gnrale de lintoxication.

Modle de la rcompense
Localisation de rgions crbrales impliques
dans les phnomnes dapprentissage et de dpendance
Un des modles animaux exprimentaux anciens (1954) le plus clbre
concernant la neurophysiologie du comportement est celui de lauto-
stimulation lectrique par lanimal de certaines rgions du cerveau o sont
places des micro-lectrodes. Ce modle dit de rcompense par auto-
stimulation a permis dtudier la localisation de certaines rgions crbrales
spcifiques impliques dans les processus de rcompense ainsi que limpact
de ladministration concomitante de substances psychotropes sur cet effet.
Ce circuit crbral de rcompense comprend une sorte de boucle allant de
laire tegmentaire ventrale jusquau nucleus accubens. Lamine crbrale la
plus implique dans ce circuit parat tre la dopamine. Deux remarques
doivent pourtant tre faites: les neurones impliqus dans les processus de
renforcement par rcompense ne sont pas ceux qui interviennent lors des
phnomnes du sevrage, dautres neurotransmetteurs que la dopamine et
dautres rcepteurs non dopaminergiques sont aussi impliqus dans les pro
prits de renforcement des opiacs.

Aspects cellulaires et molculaires


Dautres travaux ont mis en vidence le rle prpondrant de la dopamine
dans le mcanisme biologique du renforcement (ils impliquent les rcep
teurs D1 et D2). La noradrnaline intervient aussi dans la connexion avec
le pallidum ventral. Le systme amygdalien participe ces phnomnes de
renforcement. Les opiacs sembleraient intervenir sur ces systmes par le
274 Psychopathologie de ladulte

biais dune augmentation de la capacit dexcitation des neurones dopami


nergiques: ils activent les rcepteurs mu dans les zones concernes. Il existe
en effet au niveau cellulaire des rcepteurs spcifiques aux opiacs qui ont
pour ligands des opiacs endognes. Dans les annes 1970 des expriences
dlectroneurophysiologie ont permis de souponner dans le cerveau lexis
tence de substances opiaces endognes dont on a pu isoler trois familles
principales: la pro-opiomlanocortine (POC), la pro-enkphaline et la pro
dynorphine. Chaque famille comprend dimportants peptides reprsenta
tifs (plus de 20). ces peptides correspondent des rcepteurs cellulaires aux
opiodes: mu, delta et kappa. Dautres types de rcepteurs comme ceux au
NMDA (N-mthyl-D-aspartate) sont aussi lis la pharmacodpendance;
ils utilisent comme neuromdiateur le glutamate. Des antagonistes ces
rcepteurs sont actuellement ltude pour le traitement de divers aspects
de la dpendance aux opiacs. Les rcepteurs aux opiacs ont t dtects
dans de nombreux tissus.

Consquences cliniques
Ainsi la consommation pisodique ou rgulire de substances toxicomano
gnes entrane deux types principaux de phnomnes: la stimulation sp
cifique de certaines rgions du cerveau conduisant un renforcement des
comportements lis la toxicomanie, mais aussi des phnomnes dadap
tation neuronale grce aux modifications des synthses aminergiques et
peptidiques. Il en rsulte un nouvel quilibre du fonctionnement crbral
et des empreintes comportementales trs fortes, expliquant pourquoi le se
vrage de la substance toxicomanogne ne se rsume pas la phase dinter
ruption de sa consommation. Des processus de rquilibration trs lents,
parfois jamais atteints cause des rechutes intercurrentes, expliquent la
dure de la phase de post-sevrage et la gravit immdiate de lintoxication
ds la rechute. Ces processus constituent un argument de poids pour sou
tenir lintrt des traitements de substitution aux opiacs dans les cas o
le risque de rechute est trop grand et o les comportements lis au toxique
ncessitent, avant sa cessation, une phase de rapprentissage social.

Thories comportementales expliquant


la rechute
Deux thories comportementales ont t voques pour expliquer la rechute
et la rinstallation rapide de la dpendance. On distingue les modles
de conditionnement et les modles homostatiques. Le premier modle
issu des thories pavloviennes a surtout t dvelopp aux tats-Unis par
A.Wickler dans les annes 1960-1970. Il postule que la rechute de la toxi
comanie aprs sevrage est lie au fait que lenvironnement du patient est
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 275

identique celui de son intoxication: il prcipite la rechute par le biais du


conditionnement. Le modle homostatique plus rcent, surtout dvelopp
par Meyer et Creek dans les annes 1990, est plus inspir que le premier de
considrations neurophysiologiques. Il indique que lusage chronique de
substances conduit des modifications de divers mcanismes dhomo
stasie interne qui cherchent se maintenir alors mme que le toxique a
t interrompu; la rechute est alors une tentative de retour un quilibre
neurobiologique pralable au sevrage.

Modle du conditionnement
Wickler prsuppose deux faits: premirement, laddiction aux opiacs est
dfinie cliniquement par la dpendance physique, et deuximement, les
symptmes et les signes du sevrage (correspondant des stimuli incon
ditionnels) sont lis par un mcanisme de conditionnement pavlovien
aux stimuli environnementaux. Dans ces conditions, la frquentation de
lieux o sont apparus les signes de sevrage entrane, par une contre-
attitude, la prise anticipe de drogue pour viter les souffrances du manque
qui sont supposes y tre associes. Un autre aspect mis en vidence par cet
auteur, reprenant dailleurs des travaux de Pavlov, est leffet renforateur
du conditionnement de la morphine. Ainsi les lieux o interviennent les
prises dopiacs entranent davantage dactivits motrices, sont plus forte
ment marqus et susceptibles de provoquer des rechutes que dautres lieux
nayant pas subi ce renforcement. Sinspirant de ces travaux, Post (1992)
voque ainsi ce quil appelle la sensibilisation contexte-dpendante. Il sap
puie sur la mise en vidence par microdialyse dune augmentation de la
dopamine crbrale dans le systme msolimbique dun animal plac dans
un environnement connu o a eu lieu au pralable un traitement par les
opiacs. Cet effet nexisterait pas dans un environnement neutre. Dautres
tudes montrent le rle dautres aminoacides comme laspartate pour ces
phnomnes dempreintes mnsiques puisque des antagonistes administrs
au pralable empcheraient le dveloppement dune sensibilisation une
drogue sollicitant ce neuromdiateur. Cest une voie de recherche thrapeu
tique ltude. Par ailleurs, des travaux rcents sur le stress ont montr une
sensibilisation croise entre les phnomnes dadaptation et ces mcanismes
homostatiques expliquant possiblement les effets du stress sur la rechute
de ces patients.

Rmanence de lhomostasie induite


par la consommation chronique et rechute
Lexprience clinique montre que le risque de rechute est plus important
pendant les six premiers mois aprs le sevrage et quil existe aussi pendant
276 Psychopathologie de ladulte

cette priode des modifications cliniques mineures, mais frquentes,


comme des troubles de lhumeur, une irritabilit caractrielle, ou
linverse une apathie. Ceci a pouss certains auteurs rechercher et
trouver des anomalies fines dans les fonctions neuro-endocriniennes chez
des sujets faisant un usage chronique de drogue. Deux grands axes de
recherche essaient danalyser les phnomnes de tolrance, de dpendance
et de rechute. Soit il sagit de considrer que les modifications induites
par lusage de substances portent sur les systmes neuronaux sollicits
par la drogue elle-mme (systmes opiodes par exemple pour les opia
cs), soit il sagit de mcanismes adaptatifs complexes tendant mas
quer les effets des substances en question. On voque dans le premier cas
une diminution du nombre et de laffinit des rcepteurs spcifiques la
substance ainsi quune hyperexcitabilit de ceux demeurs fonctionnels;
dans le deuxime, on cherche mettre en vidence des processus lis la
synthse de peptides antagonistes des opiacs endognes non seulement
capables de bloquer les effets de la substance mais de provoquer des effets
contraires.
Cest la rmanence au long cours de tous ces mcanismes initialement
adaptatifs qui faciliteraient, dans le moyen terme, les rechutes et explique
raient la rmanence de syndromes mineurs cliniquement, mais majeurs
pour la rechute.

Approche thrapeutique
Lusage de drogue est un comportement dont le dterminisme est pluri
factoriel ; ses modalits thrapeutiques sont donc variables en fonction
du produit en cause, de la structure soignante, des comorbidits, de lenvi
ronnement et de la dmarche du patient. On considre aujourdhui que la
toxicomanie doit tre traite comme une maladie chronique et que larrt
de la prise du produit est un but vers lequel on doit tendre comme ultime
tape dun processus qui peut en comporter de nombreuses : le sevrage
immdiat nest donc plus aujourdhui le traitement recommand de la
toxicomanie.
On distingue actuellement deux grands axes thrapeutiques. Un premier,
traditionnel, sattache proposer des soins sur mesure avec un traite
ment concert pharmacologique (substitution pour le traitement de la
toxicomanie aux opiacs), une prise en charge psychologique et sociale trs
soutenue, laccs un sevrage et des post-cures lissue dun temps de pr
paration personnel. Un deuxime, dans une perspective de sant publique,
consiste favoriser laccs aux structures de soins durgence (boutiques,
distribution et change de seringues, traitements la mthadone dits de
bas seuil , substitution facilite lors des hospitalisations pour motifs
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 277

s omatiques, dmarches de rue, etc.). Ces deux perspectives sont habituelle


ment associes dans la prise en charge dun mme patient.

Conclusion
Comprendre lusage de drogue est donc une tche difficile puisquelle sins
crit dans des champs aussi divers que la psychopathologie, la biologie, la so
ciologie, le judiciaire, lconomique et le politique. La diversit des produits
concerns, allant de substances psycho-actives lgales aux produits illicites
en passant par les mdicaments dtourns de leur usage, augmente encore
la complexit de la question. La toxicomanie ne se rsume donc ni au fait
de la dpendance ni au type de toxique utilis. Le visage mme de la toxi
comanie varie au fil du temps, des dterminants sociaux et des molcules
psycho-actives prsentes sur le march. Cest dire limportance pour toute
intervention sur cette question de dfinir prcisment le champ principal
o elle sexerce et les sphres connexes avec lesquelles elle devra sarticuler.
La prise en charge et le traitement des toxicomanes ne peuvent donc tre
unicistes, isols du contexte sanitaire et social. Ceci en fait la difficult mais
aussi lintrt.

Bibliographie
Crawford, W. (1996). Comorbidity of substance misuse and psychiatric disorders.
Current Opinion on Psychiatry, 9, 231234.
Ferbos, C., & Magoudi, A. (1986). Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris :
PUF.
Herman, H., & Vocci, F. (1995). Aspects pharmacologiques et neurophysiologiques: re
cherches de base. In La prescription de stupfiants sous contrle mdical (pp. 215235).
Genve: dition Mdecine et Hygine.
Lowinson, J.H., Ruiz, P., Millman, R.B., & Langrod, J.G. (2005). Substance abuse. A
comprehensive text book. (4th ed.). Baltimore: Williams and Wilkins.
Melis, M., Spiga, S., & Diana, M. (2005). The dopamine hypothesis of drug addiction:
hypodopaminergic state. Rev. Neurobiol. 63, 101154.
Post, R.M., & Weiss, S. (1992). Conditioned sensitisation to the psychomotor stimu
lant cocaine. In P. Kalivas, & H.Sanson (Eds.), The Neurobiology of Drug and Alcohol
Addiction. Ann. N Y Acad Sci. 654, 386-399.
Shaffer, H.J., Laplante, D.A., Labrie, R.A. et coll. (2004). Toward a syndrome model of
addiction: multiple expressions, common etiology. Harv. Rev. Psychiatry, 12 (6),
367374.
16 Troubles de la sexualit1

Fonction instinctive la plus complexe, la sexualit implique troitement des


facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui dpendent eux-mmes
de facteurs culturels, juridiques et moraux. La dfinition de la normalit
sexuelle varie dune culture et dune poque lautre. Les variations des
comportements sexuels rputs normaux sont considrables dune socit
lautre, selon le climat, la culture, la religion dominante et selon les
milieux dune mme socit, milieu urbain, rural, artistique On sait aussi
que les modalits de rgulation sociale de la sexualit sont extrmement
varies. Il existe tout de mme quelques constantes telles que linterdit de
linceste et une variable qui est lvolution du statut de la femme et la
reconnaissance progressive de sa sexualit. Pour lOMS, la sant sexuelle
est lintgration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux
de ltre sexu de faon parvenir un enrichissement et un panouisse-
ment de la personnalit humaine, de la communication et de lamour.
Lhistoire de la sexualit humaine a longtemps repos sur la reproduction,
le mal suprme tant la strilit pour une femme, limpuissance pour un
homme. Cest au xviiie sicle que la mdecine commena sintresser aux
comportements sexuels considrs comme pathologiques en distinguant
les excs sexuels et les perversions. En 1832, Esquirol oppose lrotomanie
la nymphomanie et au satyriasis, lui-mme dcrit en 1732 par Ambroise
Par. Gall traite de lhypergnitalit et Marc isole la fureur gnitale et la
monomanie rotique. En 1877, Lasgue dcrit lexhibitionnisme et Binet le
ftichisme (1887) mais cest surtout Krafft-Ebing, dans son fameux ouvrage,
Psychopathia sexualis (1887), vritable glossaire des turpitudes humaines,
qui fournit les descriptions cliniques les plus compltes des comportements
sexuels perturbs : anesthsie, hyperesthsie, paresthsie et paradoxie.
Freud et la psychanalyse apportent alors un point de vue nouveau sur la
sexualit avec les rfrences linconscient, langoisse de la castration et
linterdit de linceste li au complexe ddipe. La thorie des pulsions
et les travaux sur les perversions compltent cette approche. La sexologie
nat dans les annes 1960 par des tudes statistiques sur les comportements
sexuels humains (rapport Kinsey aux tats-Unis, rapport Simon en France)
qui lvent certains tabous et rvlent que certaines pratiques seraient assez
courantes. Mais limpuissance et la frigidit sont toujours aussi mal tolres
au point dtre vcues comme des maladies.
Un autre courant de la sexologie, qui a t qualifi de courant orthop-
dique, vise lamlioration des pratiques sexuelles (Masters et Johnson).

1 Bernard Cordier.

Psychopathologie de ladulte
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
280 Psychopathologie de ladulte

Du point de vue biologique, les processus neuro-endocriniens impliqus


dans la sexualit font lobjet de recherches, claires par les rcents progrs
des neurosciences. Du point de vue endocrinologique, on connat bien la
boucle gonadotrope testostrono-dpendante et on commence identifier
leffet de certains neuromdiateurs: ceux qui stimulent la scrtion gona-
dotrope favorisent lactivit sexuelle et rciproquement.
Il faut aussi mentionner les neuropeptides les plus impliqus qui sont les
peptides opiodes endognes (bta-endorphine, enkphaline, etc.), maillon
essentiel dans le rtrocontrle ngatif exerc par la testostrone sur laxe
gonadotrope.
Tout comme les opiacs, ils dpriment la scrtion de LH et de FSH en
modulant celle de la LH-RH. Enfin, lIRM fonctionnelle permet une nou-
velle approche de la neuro-anatomie fonctionnelle du dsir et de lactivit
sexuels ainsi que de leurs anomalies. Ltude des effets des anti-andrognes
ou des agonistes de la LH-RH sur certains troubles des conduites sexuelles
est en plein essor dans un contexte de recrudescence des poursuites pour
infractions sexuelles o la socit rclame au corps mdical des traitements
prventifs efficaces.
Aprs une proposition de mthode dexamen dun sujet atteint de trou-
bles de la sexualit, ces troubles seront envisags selon quatre catgories:
les insuffisances sexuelles, les excs sexuels, les paraphilies sexuelles et les
troubles de lidentit sexuelle. Pour chaque catgorie de troubles, il sera pro-
pos des critres diagnostiques inspirs de la CIM-10 et du DSM-IV-TR, et
des aspects psychopathologiques. Quelques aspects mdico-lgaux et thra-
peutiques seront ensuite abords.

Mthode dexamen
La recherche dventuels troubles de la sexualit est loin dtre systmatique
au cours de lexamen mdical classique. On peut mme dire quelle nest pas
constante au cours de lexamen psychiatrique. Il ne peut sagir dun ques-
tionnaire de type pidmiologique pour une telle investigation. Les ques-
tions poser font appel des souvenirs intimes et ne peuvent tre poses
sans quune relation positive se soit pralablement tablie entre le mdecin
et son malade. La pudeur du patient doit tre respecte mais elle est souvent
un alibi vis--vis des inhibitions personnelles du mdecin. Un rflexe assez
courant est de se lancer demble dans des investigations somatiques la
recherche danomalies neurologiques, vasculaires, endocriniennes, mtaboli
ques, etc., sans argument tiologique pralable alors mme quun entretien
bien men aurait mis en vidence la psychogense des troubles.
Passer ct dune cause organique est une erreur mais faire pratiquer
un bilan systmatique aveugle comportant des investigations pnibles et
Troubles de la sexualit 281

coteuses est tout aussi critiquable. Lexamen doit comporter une vritable
enqute biographique sur la vie sexuelle du patient .
vnements sexuels prpubertaires : les souvenirs des vnements les plus
anciens ou les plus choquants sont thoriquement refouls mais on constate
quil persiste souvent quelques traces mnsiques connotation sexuelle
et leur tnacit permet de penser quelles correspondent une exprience
marquante: souvenirs de jeux sexuels entre enfants dont la remmoration
et le rcit sont sans doute plus instructifs que la ralit des faits; souvenirs
davoir surpris une conversation, une scne, un geste de la vie sexuelle de
lentourage; souvenirs davoir t sollicit sexuellement par un adulte. Il
importe alors de prciser le lien de cet adulte avec lenfant, son vcu de la
scne ou tout au moins le souvenir quil en garde dont les remaniements
sont frquents, la curiosit ou linquitude quil a pu ressentir et la rponse
quil a adopte; souvenirs dune agression sexuelle dont il a t victime, en
sachant que la confrontation brutale lexcitation sexuelle dun adulte
(mimiques, gestes, organes gnitaux) peut tre traumatisante, surtout pen-
dant la priode dite phase de latence.
vnements sexuels juvniles : lvnement que constituent les pre
mires masturbations mrite une attention particulire mais le climat de
lentretien conditionne totalement cette vocation. Il nest pas facile de
relater, mme son psychiatre, les circonstances de dcouverte du plaisir
sexuel solitaire, ni de prciser le choix souvent alatoire du stimulant
mcanique. Non moins facile est lexpression des fantasmes associs cette
pratique. Le recueil de telles confidences mrite une coute dautant plus
bienveillante quil existe assez souvent un doute sur la normalit, voire une
conviction danormalit dans ce domaine, notamment chez les sujets qui
ont t des adolescents peu communicatifs. Dans le mme ordre dides,
le souvenir dune exprience sexuelle avec un adolescent du mme sexe
(attouchements, masturbations rciproques, etc.) est souvent accompagn
dune interrogation anxieuse sur une tendance homosexuelle que la vie
sexuelle ultrieure na pourtant jamais confirme. Le rcit des premiers flirts
sera inclus dans cette enqute mme si la connotation de ces expriences
est souvent plus sentimentale que sexuelle. Les premires caresses htro-
sexuelles, timides ou maladroites, sont lapprentissage de la prise en compte
du dsir de lautre et leur ralisation peut tre lorigine dune timidit ou
dun mal entendu durables avec le sexe oppos. Le souvenir du premier
vritable rapport sexuel (homo ou htro) peut tre riche denseignement.
Il est reconnu que le sentiment dchec, dinsatisfaction, voire de dgot
quil a pu induire nest pas toujours surmont ultrieurement. Il a mme
t dcrit des dviations sexuelles en relation avec une premire exprience
traumatisante. On valuera ensuite la frquence et lvolution des relations
sexuelles depuis ladolescence jusqu lge adulte.
vnements sexuels adultes: on notera la frquence et la dure des liaisons.
282 Psychopathologie de ladulte

On notera aussi la ralisation progressive de fantasmes de plus en plus


labors ou, au contraire, leur appauvrissement ou encore leur orientation
univoque significative. Ainsi limpuissance qui a pu motiver la consultation
peut se rvler slective et correspondre une orientation apparemment
inluctable vers lhomosexualit. La rvlation confidentielle de cette orien-
tation doit dispenser du bilan organique systmatique dune impuissance.
Cette enqute sera complte par la recherche de facteurs circonstanciels
des troubles de la sexualit que peuvent tre certains vnements de la vie,
notamment ceux qui modifient lquilibre du couple : relations extra-
conjugales, sparations prolonges, naissances, inversions des rles dans le
couple, etc. Il faut aussi rechercher des manifestations psychopathologi-
ques associes aux troubles de la sexualit. Il peut sagir alors de troubles
symptomatiques dun syndrome psychiatrique tels quun tat dpressif, une
dcompensation nvrotique, un accs maniaque, un processus de dtriora-
tion intellectuelle. Il faut rappeler ce sujet quil nexiste pas de corrlation
directe entre tel trouble de la sexualit et telle pathologie mentale, la fonc-
tion sexuelle peut tre conserve dans toute maladie psychiatrique, mme
grave, et toute affection psychiatrique peut provoquer une perturbation de
la sexualit. Quant aux psychotropes, la plupart ont un effet ralentisseur sur
le dsir et lactivit sexuels.

Aspects cliniques
Insuffisances sexuelles
Elles se caractrisent par des difficults ou une impossibilit raliser des
relations sexuelles satisfaisantes. Elles peuvent tre dorigine psychologique
ou dorigine somatique avec la possibilit dune implication entre ces deux
facteurs. Elles peuvent tre subjectives ou objectives. Il a dj t soulign
lintrt de la recherche de causes biologiques mais aussi ses limites. Dans le
cadre de ce chapitre, les troubles seront abords sous leurs aspects psycho-
pathologiques et non organiques.

Chez lhomme
Troubles du dsir
Critres diagnostiques: dficience (ou absence) persistante ou rpte de fan-
taisies imaginatives dordre sexuel et de dsir dactivits sexuelles. Elle est
lorigine dune souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. Elle
peut aller jusqu laversion sexuelle.
Aspects psychopathologiques: il peut sagir dun refus de la sexualit sous
sa forme sociale actuelle, diffrent de lanaphrodisie ou de lanhdonie
sexuelle connotation dpressive. Ce trouble peut tre slectif ou gnral.
Troubles de la sexualit 283

Lorsquil est slectif, il peut correspondre une modification de lorienta-


tion sexuelle ou un trouble de lidentit sexuelle. Il peut aussi correspondre
tout simplement un problme de couple.

Troubles de lrection
Critres diagnostiques : incapacit persistante ou rpte atteindre ou
maintenir jusqu laccomplissement de lacte sexuel une rection adquate.
Aspects psychopathologiques: aprs avoir limin une cause organique, il
faut savoir que ce trouble est souvent associ dautres troubles psychiatri-
ques du registre nvrotique ou psychotique, plus particulirement les trou-
bles anxieux et les troubles dpressifs. Il peut sagir parfois dune vritable
gynophobie.

Troubles de ljaculation-anorgasmie
Critres diagnostiques : troubles de ljaculation persistants ou rpts lors
de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste aprs la pn-
tration, et avant que le sujet ne souhaite jaculer. Absence ou retard persis-
tant ou rpt de lorgasme aprs une phase dexcitation sexuelle normale
lors dune activit sexuelle adquate en intensit, en dure et quant son
orientation, compte tenu de lge du sujet.
Aspects psychopathologiques: ljaculation dite prmature est une plainte
relativement frquente mais souvent transitoire. Sa subjectivit est pr
valente. Elle est souvent associe une forte participation anxieuse, elle
a t interprte comme une agressivit latente vis--vis de la partenaire
ou comme la manifestation dune angoisse de castration. Elle est souvent
en rapport avec lchec des premires relations sexuelles avec un facteur
de conditionnement. Linhibition de lorgasme ou lanorgasmie sont assez
rares et souvent associes des troubles psychiatriques.

Chez la femme
Troubles du dsir
Leurs critres diagnostiques et leurs aspects psychopathologiques sont les
mmes que chez lhomme.

Dyspareunie-vaginisme
Critres diagnostiques: douleurs gnitales persistantes ou rptes associes
aux rapports sexuels (dyspareunie). Spasmes involontaires, rpts ou per-
sistants de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports
sexuels (vaginisme).
Aspects psychopathologiques: le vaginisme est souvent interprt comme
un trouble phobique et la dyspareunie est souvent associe des troubles
psychiques du registre nvrotique ou des troubles dpressifs, parfois des
troubles de lidentit sexuelle.
284 Psychopathologie de ladulte

Anorgasmie
Critres diagnostiques: absence ou retard persistant ou rpt de lorgasme
aprs une phase dexcitation sexuelle normale. Lorsquil y a troubles de lex-
citation sexuelle, il existe une incapacit atteindre ou maintenir jusqu
laccomplissement de lacte sexuel une activit sexuelle adquate (lubrifica-
tion, intumescence).
Aspects psychopathologiques : comme les prcdents, ce trouble doit tre
analys dans le contexte culturel, en tenant compte de la sensibilit cli-
toridienne ou vaginale. Les troubles dpressifs et les troubles du registre
hystrique sont trop facilement considrs comme les principales causes
de la frigidit.

Excs sexuels
Gnralits
Ds lavnement de la psychiatrie franaise, de clbres alinistes se sont
intresss aux comportements sexuels excessifs quils ont distingus des per
versions. Au xixe sicle, Krafft-Ebing distingue lhyperesthsie sexuelle,
o linstinct sexuel est momentanment apais par lacte, de la nympho-
manie et du satyriasis o la satit existe peine. Les excs sexuels ont
galement intress les psychanalystes qui les ont interprts en se rfrant
essentiellement la peur dune perte des capacits sexuelles attribue lan-
goisse de castration. En matire dexcs sexuel, la terminologie franaise est
assez riche, elle distingue laphrodisie (exagration morbide de dsirs
sexuels), lhypergnitalisme (qui renvoie lhyperorchidie et lhyper
ovarie, dtiologie plutt endocrinienne), lhypersexualit (exagration
des dsirs sexuels), la nymphomanie (aphrodisie ou exagration des dsirs
sexuels chez la femme), le satyriasis (aphrodisie ou exagration des dsirs
sexuels chez lhomme) et la crise rotique (impulsion gnitale imprieuse),
bien diffrents du priapisme (rection violente, prolonge, souvent
douloureuse, ne sans apptit sexuel et naboutissant aucune jaculation)
et de la spermatorrhe (mission involontaire de sperme). Depuis le
rapport Kinsey (1948), les Amricains se sont beaucoup intresss au 0,2%
de la population qui aurait plus de vingt et un orgasmes par semaine et
seraient atteints dhypersexualit.

Critres diagnostiques
La dernire classification internationale des maladies (CIM-10) propose une
nouvelle catgorie de dysfonctionnement sexuel qui ne figure pas dans le
DSM-IV-TR et qui est qualifi dactivit sexuelle excessive. Elle se dfi-
nit ainsi : des pulsions sexuelles excessives pouvant constituer la seule
plainte, chez lhomme comme chez la femme, habituellement la fin de
ladolescence ou au dbut de lge adulte. Quand elles sont secondaires
Troubles de la sexualit 285

un trouble affectif ou quand elles surviennent au dbut dune dmence, on


doit faire le diagnostic du trouble sous-jacent . Les hypersexualits peu-
vent tre qualifies de pathologiques lorsquil y a un vcu pnible de cette
sexualit envahissante qui signe le dysfonctionnement, la dysphorie, lina-
dquation.

Les hypersexualits primaires isoles


Circonstantielles: soit en raction un vnement de la vie ou un facteur
de stress, correspondant sans doute un mcanisme de dfense et met-
tant en jeu une vertu antidpressive ou anxiolytique probable de lactivit
sexuelle ; soit dans un contexte particulier dentranement dans le cadre
dactivits sexuelles collectives.
Durables : elles comportent alors une dpendance psychique et un
effet de tolrance et peuvent tre compares au satyriasis de Krafft-Ebing o
linstinct sexuel nest pas apais par lacte.

Les hypersexualits secondaires associes


Transitoires : soit toxiques (alcool, amphtamines, cocane, crack, etc.)
avec la conjonction dune excitation et dune leve de linhibition ; soit
associes un trouble neuro-psychiatrique : accs maniaque, dbut de
dmence, paralysie gnrale, atteinte frontale, etc., o joue galement le
facteur de dsinhibition.
Durables : observes principalement chez les oligophrnes sous forme
donanisme archaque.
La classification propose ci-dessus est purement descriptive et ne rpond
pas la question de la prdisposition, de la structure de personnalit sous-
jacente, des facteurs psychodynamiques impliqus.

Le concept daddiction sexuelle


Il est n aux tats-Unis au dbut des annes 1980 mais na pas fait lunanimit,
et il a t object que le qualificatif daddiction devait tre rserv la
dpendance une substance trangre. On a aussi reproch ce concept de
ngliger ltude de la personnalit sous-jacente. Du point de vue biologique,
il a t formul lhypothse dune interaction entre les morphines endo
gnes et lactivit sexuelle. Ces peptides opiodes endognes ont une activit
lie la testostronmie et il existe une hypoalgsie, naloxone rversible,
induite par lactivit sexuelle. Il est donc permis de penser quil existe sans
doute un lien entre certains neuro-peptides et lhypersexualit masculine.
Du point de vue psychodynamique, les sexualits addictives rpondraient
une tension psychique lie des tats affectifs vcus comme intolrables
et une tentative de colmater une image narcissique dfaillante. Les tudes
sur la psychobiographie des addicteurs sexuels ont souvent mis en
vidence des expriences prcoces ngatives susceptibles davoir perturb
286 Psychopathologie de ladulte

des processus didentification, indpendamment dantcdents ventuels


dabus sexuels subis au cours de lenfance. On notera enfin la frquence de
conduites addictives diverses au sein des familles des addicteurs sexuels,
quil sagisse de toxicomanie (alcool, drogue) ou de comportements (bouli-
mie, jeux, etc.). Quoi quil en soit le concept daddiction sexuelle, mme sil
a t admis par quelques-uns, reste adapter aux exigences de la clinique
psychiatrique franaise, plus phnomnologique que comportementale.

Paraphilies sexuelles
Gnralits
Les troubles dont il sagit ici ont t dcrits dans le chapitre intitul per-
versions dans la classification de 1965 (CIM-8), dviations dans celle
de 1975 (CIM-9) et troubles de la prfrence sexuelle dans la dernire
classification de 1992 (CIM-10). Confronte la relativit de la normalit
sexuelle selon les poques et les socits, lOMS a abandonn le terme de
dviation puis, dsirant sans doute attnuer la connotation pjorative
du terme perversion, elle a choisi une appellation plus neutre. Pour le
DSM-III et le DSM-IV-TR, il sagit de paraphilies. Faut-il considrer quun
trouble de la prfrence sexuelle correspond toujours une anomalie
mentale? Quelle est la valeur smiologique dun trouble du choix? Lex-
clusion de lhomosexualit du domaine de la pathologie est un exemple. Le
terme de prfrence suppose que lindividu a conserv son libre arbitre.
On sait aussi que la sexualit humaine comporte des jeux rotiques trs
polymorphes dans leur expression.
En ralit, une paraphilie est dautant plus pathologique que le comporte
ment sexuel auquel elle correspond est devenu une condition imprative
et exclusive la satisfaction sexuelle. Mais le critre pathologique le plus
couramment admis est la souffrance du sujet. Cette souffrance est lie des
fantasmes ou des activits sexuelles non matrises et peut se manifester
psychiquement par des troubles anxieux ou dpressifs, par des vellits sui-
cidaires ou mme par des dsordres psychosomatiques. Le vritable critre
pathologique serait donc ce dfaut de matrise qui fait basculer la sexualit
du registre du dsir dans celui du besoin, de la dpendance, voire de lali-
nation.
En ce qui concerne le concept de perversion, on notera tout dabord que
ladjectif pervers renvoie perversion mais aussi perversit, ce qui
entretient une ambigut, car, dune part, la perversit (got pour le mal) peut
se manifester dans tous les domaines, y compris sexuels et, dautre part,
une perversion sexuelle nest pas forcment associe une perversit de
caractre. On notera ensuite que le concept mme de perversion est de plus
en plus dpass parce quil se rfre une notion de constitution, hrite
des anciennes thories sur la dgnrescence. Certains parlent plutt de
Troubles de la sexualit 287

champ pervers en soulignant quaucune personnalit nest totalement


perverse. Quoi quil en soit, les travaux psychanalytiques font gnrale-
ment rfrence des caractristiques communes aux perversions sexuelles:
la notion de traumatisme infantile, lamnagement dun scnario, repr-
sentation dramatique du traumatisme infantile, la volont de puissance, le
sentiment de revanche en rfrence un besoin de rparation, le dni ou
linconscience du trouble et le fonctionnement psychique cliv permettant
la cohabitation de comportements pervers dfensifs et dune adaptation
apparente lenvironnement.

Catgories cliniques
La classification la plus traditionnelle est celle de Freud distinguant:
les anomalies dans le choix de lobjet : objet humain (homosexualit,
pdophilie, grontophilie, ncrophilie, onanisme, etc.), sans objet humain
(zoophilie, ftichisme);
anomalies de la nature de lacte: rotisation du regard (voyeurisme et
exhibitionnisme), sans consentement dautrui (viol, frotteurisme, etc.), avec
consentement dautrui, rotisation de la douleur (sadisme, masochisme,
etc.) avec prdilection orale ou anale (partialisme, coprophilie, urophilie,
etc.).
Seront dcrites ici les catgories cliniques les plus frquentes et les plus
spcifiques figurant dans la CIM-10 et le DSM-IV-TR.

Exhibitionnisme
Critres diagnostiques : le trouble consiste exposer ses organes gnitaux
devant une personne trangre et prise au dpourvu par ce comportement,
avec ou sans rection et/ou masturbation. On peut distinguer un exhibi-
tionnisme htro, homo ou bisexuel, pdophilique ou non.
Aspects psychopathologiques: un tel comportement a une signification et
un pronostic diffrents selon quil est:
impulsif, selon la description de Lasgue (1877), avec lutte anxieuse pr-
cdant le passage lacte, soulagement de cette tension par lexhibition et
sentiment de culpabilit a posteriori;
du registre nvrotique : il sagit alors de sujets anxieux, timides, plus
ou moins phobiques dont lexhibitionnisme a valeur dauto-punition avec
recherche dhumiliation;
pervers, o une partie de la satisfaction est tire du dsarroi de lobserva-
teur. Dans ce cas, il est craindre une escalade dans lagression sexuelle
avec sollicitation de masturbations, etc.;
ractionnel : les actes dexhibitions sexuelles sont pisodiques et en
raction des situations de frustration ou de dpression. La psychanalyse
interprte ce comportement comme une rgression au stade sadique oral
avec surinvestissement narcissique sur le corps et le pnis.
288 Psychopathologie de ladulte

Voyeurisme
Critres diagnostiques: le trouble consiste observer une personne nue, ou
en train de se dshabiller, ou en train davoir des rapports sexuels, et qui ne
sait pas quelle est observe.
Aspects psychopathologiques : les interprtations du voyeurisme sont dif
frentes de celles de lexhibitionnisme, elles se rfrent en psychanalyse la
crainte de la castration en maintenant une distance, aux fantasmes majeurs
de la scne primitive entre les parents (ou plus simplement la rptition
dune initiation au plaisir sexuel par cette pratique) et enfin la rfrence
narcissique aux fantasmes dtre vu regardant.

Pdophilie
Critres diagnostiques : il sagit dimpulsions sexuelles ou fantaisies imagi-
natives sexuellement excitantes impliquant une activit sexuelle avec un
enfant prpubre, g de 13 ans au plus, lge minimum du pdophile tant
arbitrairement fix 16 ans au moins et la diffrence dge avec lenfant
devant tre dau moins cinq annes; on distingue la pdophilie htro, homo
ou bisexuelle, la pdophilie exclusive ou non exclusive (selon lexistence de
relations sexuelles avec des adultes), la pdophilie intra- ou extra-familiale.
Aspects psychopathologiques : il nexiste pas de portrait type du pdo
phile. Il se rencontre dans tous les milieux, toutes les poques, dans tous
les mtiers mais plus frquemment dans ceux qui ont pour objet l