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Motivo de Consulta:
Examen Fsico:
1.
Posicin y decbito
: supino activo e indiferente2.
Marcha y ambulacin
: equilibrada, describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado.3.
Facies y expresin
: no caracterstica, expresin quejumbrosa4.
Conciencia y estado psquico
: conciente, lcido, orientado tiempo-espacio-persona5.
Constitucin y Estado Nutritivo
Constitucin: Endomorfo
Peso: 74.5 kg
Talla: 1.65 m (aprox.)
IMC: 27.4 - Sobrepeso
6. Piel y Fanreos:
Piel: turgor y elasticidad normal; hmeda y tibia, morena
Lesiones: sin hallazgos
Fanreos: a) Pelo: firme, sin elementos extraos; vello androideb) Uas: EESS: normales /
EEII: onicomicosis7.
Ganglios: sin adenopatas palpables8.
Pulso Arterial: 80 x radial, ritmo regular, simtrico9.
Respiracin: 18 x ritmo regular, tipo costo-abdominal10.
Presin Arterial: 140 / 90 - braquial izquierda, decbito supino11.
Temperatura:36.4Caxilarizquierda
Relato Cronolgico :
Paciente refiere que el da 1 de octubre en horas de la maana sufre un malestar
general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al da siguiente viaja a
Juliaca detenindose en horas de la tarde en Sandia donde se automedica con
Ibuprofeno el cual disminuye el malestar general mas no la Hiperforesia .
Luego de 2 das el cuadro se exacerba con una cefalea intensa olocraeana
constante que se exacerba con los movimientos , escalofros y una hipotona
muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulacin , motivo
por el cual es trado al HRMNB .
FUNCIONES BIOLGICA :
Apetito : Aumentado Orina : 3 veces al da
Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al da
Sueo : Disminuido
3.- ANTECEDENTES PERSONALES.-
Antecedentes Fisiolgicos :
o Antecedentes Prenatales .- no refiere
o Antecedentes Postnatales .-
Edad Gestacional : a termino
Parto : no refiere
Peso y tala : no refiere
Lactancia : No refiere
o Desarrollo Psicomotriz .- Edad de primeros pasos , denticin , crecimiento y
desarrollo y control de esfnteres no refiere
o Antecedentes Obsttricos .-
Menarquia : 14 aos
Rgimen Catamenial : regular cada 28 das por 3 das
Fecha de Ultima Regla : No recuerda
Vida Sexual : No activa
Fecha de Ultimo Parto : Hace 7 Aos
Formula Obsttrica :
G:4 P: 4 A: 0 HV: 4 HM: 0
Uso de anticonceptivos : inyectables no especifica el nombre .
Antecedentes Patolgicos :
Niega Enfermedades y deformaciones congnitas de nia
A la edad de 3 aos resento un accidente en su hogar causndole un traumatismo
en
el crneo.
Hospitalizaciones Anteriores : Hace 17 aos fue internada en el HRMNB por
presentar una Tuberculosis Pulmonar recibiendo el tratamiento adecuado
lo cual se suspendi a los 8 meses por mostrar mejora.
Transfusiones : niega
Inmunizaciones : niega
Alimentacin : a base de carbohidratos , no consume carne por costumbres
religiosas
Hbitos nocivos : no alcohol , no tabaco, no caf , no coca , te en ocasiones
Alergias : niega.
Antecedentes Familiares :
Padres murieron por accidente automovilstico no presentaban enfermedades
hereditarias.
Tenia 9 hermanos 4 varones y 4 mujeres muertos 2 mujeres en el parto y 1 varn
por accidente automovilstico los dems aparentemente sanos.
Antecedentes Socioeconmicos :
Vivienda ; Alquilada una habitacin de material noble compartid con 4 personas
Presenta todos los servicios.
Niega la crianza de animales.
Situacin econmica : Regular no estable.
Sustento del hogar : ella y su conviviente con un ingreso aprox. de 1500 soles.
Paciente refiere que en los ltimos meses presenta constantes problemas con su
cnyuge.
III .- EXAMEN FISICO .-
1.- EXAMEN GENERAL :
Funciones Vitales :
Temperatura : 36.8 C
Pulso : 78 por minuto
P.A. : 80/60
F.R.: 20 por minuto
Estado General: Regular
Estado Nutricional : Regular
Estado de Hidratacin : Regular
Actitud y posicin : de cubito dorsal activo
Conciencia : Lucida
Orientado en E. T. y P.
Tipo de Constitucin : Normolinea
Peso : 40Kg Talla : 1:44 metros
j) Piel y faneras :
Piel : de color triguea , tibia, elastica y humedad ligeramente disminuida.
Uas : de color blancas de buena consistencia no se aprecia llenado capilar.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA : Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos
dolorosos a la palpacin , cabello negro en regular cantidad de buena implantacin
.
CARA : Simtrica , pestaas normales , parpados normales.
-Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriticas
de 4 mm aprox. ( SIRLA )
Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales permeables .
Odos : C.A.E. permeable de buena implantacin presencia de cerumen
Boca : Simtrica , labios rozados secos , limitacin de apertura bocal normal ,
cavidad oral hmeda y rosada . Lengua saburral ,. Hmeda y mvil . Piezas
Dentarias incompletas y en regular estado de conservacin e higiene .
CUELLO : Simtrico , mvil , no doloroso a la palpacin , no ingurgitacin
Yugular , no adenopatias.
TORAX : Cilndrico , mvil , simtrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos
armnico superficiales .
Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiracin bronquial y murmullo vesicular
presentes ,
Corazn ; Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos , no soplo.
'adecimiento Actual)
ngres al ser*i"io de urgen"ias el da %1 de agosto del %81 a las
% 5 m 5 o r 5resentar dolor abdominal "on *alor de 18@18 "on irradia"i n a
tora! ado5taba5osi"i n anti?lgi"a ste aumentaba al "aminar. El dolor tiene m?s de &
meses dee*olu"i n 5ero se $a 5resentado de manera intermitente de 5redominio
no"turno > u e s e 5 r e s e n t a b a a n t e l a i n g e s t a d e a l i m e n t o s " o
le"isto>uinti"os s e a"om5aaba de n?useas en o"asiones * mito
de "ontenido g?stri"o sin restosde alimentos de "olor *erdoso. -e iri 5resentar
astenia mialgias intermitentes ebr"ula el da de ini"io del 5ade"imiento.
Exploracin F%sica)
ns5e""i n general: 5a"iente mas"ulino de edad a5arente a la "ronol gi"a
alerta orientado en tiem5o es5a"io ntegro "on lengua<e "o$erente bien
arti"ulado "oo5erati*o en 5osi"i n de"+bito dorsal libremente es"ogida sin
a"ie"ara"tersti"a ni de dolor de "onstitu"i n endom r i"a.
Si1nos 2itales)
;ensi n Arterial: 138@& mm/g.#re"uen"ia Cardia"a: &8 latidos ! minuto.Pulso: 69
Pulsa"iones@ minuto.#re"uen"ia -es5iratoria: 19 @ minuto.;em5eratura:
36.3B;alla: 1.66 m. Peso: 8 g MC: %9.83 D obre5eso.E!5lora"i n 5or regiones:
Nombre:
Orlando Jose Avila Torres
Documento de identidad:
1042347945 de Soledad
Edad
: 18 aos
Sexo
: Masculino
MOTIVO DE CONSULTA
Me duele el estomago
ENFERMEDAD ACTUAL
Pulso: 78 p/min
-
FR: 17 res/min
-
Temperatura: 36.5 C
Trax
:Simtrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares,
sinruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rtmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen
:Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perstasis (+), Timpanismo en
todoslos cuadrantes. , Sin dolor a palpacin superficial. Doloroso a la palpacin profunda
demesogastrio y flanco izquierdo.
Extremidades
:Eutrficas y sin edema.
Neurologa
:No dficit aparente, escala de Glasgow 15/15
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente hace 5 meses (Marzo de 2007) comenz a
presentar dolor en flanco e hipocondrio derecho que se irradio a epigastrio, por lo cul el
paciente seautomedicaba con Buscapina y Disinflamin
,
hasta hace aproximadamente 3 meses. Dichodolor se calmaba tras la ingesta del
medicamento pero luego de 3-4 horas el dolor reapareca, esto iba acompaado de astenia y
adinamia. Concomitantemente presento fiebreno cuantificada, acompaada de escalofros y
halitosis, presenta melenas, heces ftidas.Presenta estreimiento con deposiciones cada 3-4
das.
Hace 1 mes