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Anamnesis Prxima:

Motivo de Consulta:

Cefalea y Trastorno de la memoria


Paciente sexo masculino de 69 aos, de buen estado general, consulta el da
jueves26/10/2006 en el servicio de Policlnico por presentar cefalea hemicrnea derecha
deaproximadamente dos semana de evolucin de tipo pulstil e intermitente, que desde hace
unasemana se hizo continua con intensidad variable sin descripcin de factores modificantes,
que seacompao de mareos a los movimientos brusco, sensacin inflamatoria del
hemicrneo y hemicaraderechas y un evento de desorientacin y trastorno de la memoria de
aproximadamente una hora;motivo por el cual el medico que lo recibe en policlnico decide
su hospitalizacin para evaluacin yestudio

Examen Fsico:
1.
Posicin y decbito
: supino activo e indiferente2.
Marcha y ambulacin
: equilibrada, describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado.3.
Facies y expresin
: no caracterstica, expresin quejumbrosa4.
Conciencia y estado psquico
: conciente, lcido, orientado tiempo-espacio-persona5.
Constitucin y Estado Nutritivo
Constitucin: Endomorfo
Peso: 74.5 kg
Talla: 1.65 m (aprox.)
IMC: 27.4 - Sobrepeso
6. Piel y Fanreos:
Piel: turgor y elasticidad normal; hmeda y tibia, morena
Lesiones: sin hallazgos
Fanreos: a) Pelo: firme, sin elementos extraos; vello androideb) Uas: EESS: normales /
EEII: onicomicosis7.
Ganglios: sin adenopatas palpables8.
Pulso Arterial: 80 x radial, ritmo regular, simtrico9.
Respiracin: 18 x ritmo regular, tipo costo-abdominal10.
Presin Arterial: 140 / 90 - braquial izquierda, decbito supino11.
Temperatura:36.4Caxilarizquierda

Examen Fsico Segmentario


1. CABEZA
Forma
: normocrneo-
Cabello
: color cano, implantacin normal-
Pliegues frontales
: simtricos-
Cejas
: sin alteraciones-
Ojos
: . Pupilas: isocricas, reactivas. Escleras: sucias. Conjuntivas: - bulbar: sucia -
palpebral: rosada. Movilidad ocular: conservada. Agudeza visual: conservada. Prpados: sin
alteraciones. Reflejos: fotomotor ( + ) consensual ( + ) acomodacin ( + ). Otros:
prpura senil periorbitario-
Fosas nasales:
vas permeables-
Cavidad oral
- Mucosas: hidratadas- Encas: rosadas- Piezas dentarias: incompletas- Lengua: saburral,
papilada, rosada- Faringe: rosada-
Pabellones auriculares
: implantacin normal, sin deformaciones ni tofos
2. CUELLO:
-
Simetra Movilidad
: simtrico, movilidad conservada-
Vasos
Yugulares: planasCartidas: no visibles, pulso palpable, regular y simtricoSoplos: no se
auscultan soplos-
Tiroides:
aumento de volumen difuso-
Ganglios:
no palpables
3. TORAX:Simetra
: escoliosis dorsal
Deformaciones
: no hay hallazgos
Movilidad
: conservada,
Dimetros
: mayor el lateral
Mamas
: ---------------------
4. EXAMEN PULMONARInspeccin
: Campos pulmonares: simtricaExpansin: conservada
Palpacin
: Elasticidad: conservadaVibraciones vocales: normales
Percusin
: Sonoridad: normal
Auscultacin
: Murmullo pulmonar: presente, intensidad normal, simtricoRuidos agregados: no se
auscultan

2.- ENFERMEDAD ACTUAL.-


Sntomas y Signos Principales :
o Cefalea
o Escalofros
o Hipotona Muscular
Tiempo de Enfermedad : 45 das
Forma de Inicio : Brusco de Curso Progresivo

Relato Cronolgico :
Paciente refiere que el da 1 de octubre en horas de la maana sufre un malestar
general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al da siguiente viaja a
Juliaca detenindose en horas de la tarde en Sandia donde se automedica con
Ibuprofeno el cual disminuye el malestar general mas no la Hiperforesia .
Luego de 2 das el cuadro se exacerba con una cefalea intensa olocraeana
constante que se exacerba con los movimientos , escalofros y una hipotona
muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulacin , motivo
por el cual es trado al HRMNB .
FUNCIONES BIOLGICA :
Apetito : Aumentado Orina : 3 veces al da
Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al da
Sueo : Disminuido
3.- ANTECEDENTES PERSONALES.-
Antecedentes Fisiolgicos :
o Antecedentes Prenatales .- no refiere
o Antecedentes Postnatales .-
Edad Gestacional : a termino
Parto : no refiere
Peso y tala : no refiere
Lactancia : No refiere
o Desarrollo Psicomotriz .- Edad de primeros pasos , denticin , crecimiento y
desarrollo y control de esfnteres no refiere
o Antecedentes Obsttricos .-
Menarquia : 14 aos
Rgimen Catamenial : regular cada 28 das por 3 das
Fecha de Ultima Regla : No recuerda
Vida Sexual : No activa
Fecha de Ultimo Parto : Hace 7 Aos
Formula Obsttrica :
G:4 P: 4 A: 0 HV: 4 HM: 0
Uso de anticonceptivos : inyectables no especifica el nombre .
Antecedentes Patolgicos :
Niega Enfermedades y deformaciones congnitas de nia
A la edad de 3 aos resento un accidente en su hogar causndole un traumatismo
en
el crneo.
Hospitalizaciones Anteriores : Hace 17 aos fue internada en el HRMNB por
presentar una Tuberculosis Pulmonar recibiendo el tratamiento adecuado
lo cual se suspendi a los 8 meses por mostrar mejora.
Transfusiones : niega
Inmunizaciones : niega
Alimentacin : a base de carbohidratos , no consume carne por costumbres
religiosas
Hbitos nocivos : no alcohol , no tabaco, no caf , no coca , te en ocasiones
Alergias : niega.
Antecedentes Familiares :
Padres murieron por accidente automovilstico no presentaban enfermedades
hereditarias.
Tenia 9 hermanos 4 varones y 4 mujeres muertos 2 mujeres en el parto y 1 varn
por accidente automovilstico los dems aparentemente sanos.
Antecedentes Socioeconmicos :
Vivienda ; Alquilada una habitacin de material noble compartid con 4 personas
Presenta todos los servicios.
Niega la crianza de animales.
Situacin econmica : Regular no estable.
Sustento del hogar : ella y su conviviente con un ingreso aprox. de 1500 soles.
Paciente refiere que en los ltimos meses presenta constantes problemas con su
cnyuge.
III .- EXAMEN FISICO .-
1.- EXAMEN GENERAL :
Funciones Vitales :
Temperatura : 36.8 C
Pulso : 78 por minuto
P.A. : 80/60
F.R.: 20 por minuto
Estado General: Regular
Estado Nutricional : Regular
Estado de Hidratacin : Regular
Actitud y posicin : de cubito dorsal activo
Conciencia : Lucida
Orientado en E. T. y P.
Tipo de Constitucin : Normolinea
Peso : 40Kg Talla : 1:44 metros
j) Piel y faneras :
Piel : de color triguea , tibia, elastica y humedad ligeramente disminuida.
Uas : de color blancas de buena consistencia no se aprecia llenado capilar.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA : Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos
dolorosos a la palpacin , cabello negro en regular cantidad de buena implantacin
.
CARA : Simtrica , pestaas normales , parpados normales.
-Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriticas
de 4 mm aprox. ( SIRLA )
Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales permeables .
Odos : C.A.E. permeable de buena implantacin presencia de cerumen
Boca : Simtrica , labios rozados secos , limitacin de apertura bocal normal ,
cavidad oral hmeda y rosada . Lengua saburral ,. Hmeda y mvil . Piezas
Dentarias incompletas y en regular estado de conservacin e higiene .
CUELLO : Simtrico , mvil , no doloroso a la palpacin , no ingurgitacin
Yugular , no adenopatias.
TORAX : Cilndrico , mvil , simtrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos
armnico superficiales .
Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiracin bronquial y murmullo vesicular
presentes ,
Corazn ; Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos , no soplo.

Nombre: Prez Martnez Ariel. Cama: 316 Piso de CirugaEdad: 39 aos


Antecedentes 'ersonales 'atol1icos)
Niega to!i"omanas sin e!5osi"i n a biomasa.Pa"iente "on ante"edente de a5endi"e"toma
realizada $a"e 38 aos. #ra"tura det o b i l l o i z > u i e r d o $ a " e ' a o s > u e r e > u i r i
aten"i n >uir+rgi"a s e l e " o l o " a r o n "la*os erula.
;aba>uismo negati*o. Al"o$olismo 5ositi*o desde los %' aos dee d a d
re iere "onsumir % litros de "er*eza "ada das. Niega
trans u s i o n e s sanguneas. ;u*o % $os5italiza"iones 5re*ias re"ientes: $a"e
& meses $a"e 3meses ingres 5or 5ade"er dolor abdominal.
Antecedentes Andro1nicos

'adecimiento Actual)
ngres al ser*i"io de urgen"ias el da %1 de agosto del %81 a las
% 5 m 5 o r 5resentar dolor abdominal "on *alor de 18@18 "on irradia"i n a
tora! ado5taba5osi"i n anti?lgi"a ste aumentaba al "aminar. El dolor tiene m?s de &
meses dee*olu"i n 5ero se $a 5resentado de manera intermitente de 5redominio
no"turno > u e s e 5 r e s e n t a b a a n t e l a i n g e s t a d e a l i m e n t o s " o
le"isto>uinti"os s e a"om5aaba de n?useas en o"asiones * mito
de "ontenido g?stri"o sin restosde alimentos de "olor *erdoso. -e iri 5resentar
astenia mialgias intermitentes ebr"ula el da de ini"io del 5ade"imiento.
Exploracin F%sica)
ns5e""i n general: 5a"iente mas"ulino de edad a5arente a la "ronol gi"a
alerta orientado en tiem5o es5a"io ntegro "on lengua<e "o$erente bien
arti"ulado "oo5erati*o en 5osi"i n de"+bito dorsal libremente es"ogida sin
a"ie"ara"tersti"a ni de dolor de "onstitu"i n endom r i"a.
Si1nos 2itales)
;ensi n Arterial: 138@& mm/g.#re"uen"ia Cardia"a: &8 latidos ! minuto.Pulso: 69
Pulsa"iones@ minuto.#re"uen"ia -es5iratoria: 19 @ minuto.;em5eratura:
36.3B;alla: 1.66 m. Peso: 8 g MC: %9.83 D obre5eso.E!5lora"i n 5or regiones:

Cabeza "r?neo:C r a n e o n o r m o " a l o . # o r m a *olumen ade"uados. -


e l a " i n " r ? n e o = " o r 5 r e a ade"uada orma *olumen ade"uados. 2uena
im5lanta"i n de "abello "e<as 5estaas. Cabello negro la"io. -esto sin 5resen"ia
de anormalidades.0<os:Pu5ilas iso" ri"as normorre l"ti"as. Motilidad ade"uada del globo
o"ular "e<as 5estaas de di stribu"i n uni orme. E!5lora"i n de ondo de
o<o se en"uentra sinaltera"iones "on la trama *as"ular *isible sin
5a5iledema.0dos: m 5 l a n t a " i n a u r i " u l a r a d e " u a d a orma *olumen
ade"uados simtri"as s i n de ormidades sin lesiones. A la otos"o5a:
"ondu"to auditi*o e!terno libre
"onm o d e r a d a " a n t i d a d d e " e r u m e n e n a m b o s " o n d u " t o s membrana ti
m5?ni"adere"$a e iz>uierda de "olor gris transl+"ida
resaltes seos 5resentes s i n 5er ora"iones.Nariz:N a r i z " o n orma
*olumen ade"uados no se dete"tan des*ia"iones t a b i > u e "entral
nari nas 5ermeables bil ateralmente mu"osa des$idratada sin 5resen"iade
restos $em?ti "os. i n 5 li5os ni se"re"i n sin dolor a la 5al5a"i n de
senos rontal ma!ilar.2o"a aringe:

imetra de labios "u a "olora"i n estado de la su5er i"ie es ade"uado


"onbuena $idrata"i n no se obser*a ma"rostoma mi"rostoma 5resente.
Mu"osab u " a l r o s a d a " o n m o d e r a d o e s t a d o d e $ i d r a t a " i n sin
lesiones dientes "on
en"as sin altera"iones lengua bien $idratada de "olora"i n
ros?"ea " o n motilidad sensibilidad ade"uada sin lesiones +*u
la en la lnea media s i n des*ia"iones "on ele*a"i n del 5aladar blando aringe
sin $i5ertro ia e!udado ni5untilleo sin des"arga.Cuello:Cilndri"o largo de tamao
mediano *olumen ade"uado. Presenta buen estadode la su5er i"ie "on
$idrata"i n ade"uada no $a 5resen"ia de "ambios en
la" o l o r a " i n "i"atri"es o anomalas a5arentes. Mo*imientos "om5le
tos sinaltera"iones. No se obser*an datos de ingurgita"i n
u g u l a r . ; r ? > u e a " e n t r a l mo*ible no dolorosa. Pulso "arotdeo 5al5able sin
"om5li"a"iones o dolor no se5al5an adenomegalias ni "re"imientos anormales sin
5resen"ia de dolor. No se5al5a "re"imiento tiroideo ni irregularidades
agregadas. No se en"ontr ni ng+n$allazgo de im5ortan"ia.; ra!
5ulmones:Normolneo mo*imientos de am5le!i n am5le!a"i n 5resentes "on
ade"uadame"?ni"a *entilatoria. #re"uen"ia res5iratoria de 19!min. #rmito *o"a
l 5resentebilateralmente siendo similares a!ilas sin adeno5atas no se obser*a la
5resen"iad e m a s a s retra""i n se"re"iones o "ambios de "olora"i n. C
l a r o 5 u l m o n a r 5resente a la 5er"usi n de tono e intensidad ade"uada sin
altera"iones. Frea"ardi a"a delimitable de tamao ade"uado "on matidez
"arda"a 5resente sinanormalidades. No se 5er"uten signos agregados ni
dolor.C a m 5 o s 5 u l m o n a r e s b i e n * e n t i l a d o s " o n m u r m u l l o * e s i " u l a r
5resente s i n 5resen"ia de estertores no se integra sndrome 5leuro5ulmonar.
Aus"ulta"i n deruidos "arda"os 5resentes en todos los o"os se en"uentran rtmi"os
ade"uadose n re"uen"ia e intensidad sin 5resen"ia de so5l
o s n i r u i d o s a g r e g a d o s . #re"uen"ia "arda"a de 68!

Nombre:
Orlando Jose Avila Torres
Documento de identidad:
1042347945 de Soledad
Edad
: 18 aos
Sexo
: Masculino

MOTIVO DE CONSULTA
Me duele el estomago
ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de 5 das de evolucin consistente en dolor de comienzo sbito


inicialmente enmesogastrio y posteriormente irradiado a flaco izquierdo, dolor tipo punzante,
con intensidadde 10, exacerbado con el movimiento, afirma no haber ingerido ningn
medicamento paraaliviar el dolor. Concomitantemente presento nauseas y vmitos en
cantidad no establecida,contenido liquido. Al no ver mejora decide ingresar al hospital.
NTECEDENTES PSICOSOCIALESHbitos alimentarios
: Consume una taza caf diaria, tres comidas bsicas con los tresgrupos de
nutrientes equilibrados
Hbitos sociales
: Afirma consumo de alcohol todos los sbados. Niega consumo de drogaso tabaco
Medio ambiente
: Vivienda de material, 4 cuartos, un bao, cocina, cuenta con todos losservicios pblicos. No
cercana a arroyos, basureros o fbrica

EXAMEN FSICODescripcin general:


Paciente sentada, edad aparente coincide con edad cronolgica, en buenas condicinmsculo
nutricional, facie compuesta, normolnea consciente, orientado en persona, tiempo yespacio,
vestimenta acorde a lugar y sexo.
Signos Vitales
-

Presin arterial: 110-80 mm Hg


-

Pulso: 78 p/min
-

FC: 82 lat. /min


-

FR: 17 res/min
-

Temperatura: 36.5 C
Trax
:Simtrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares,
sinruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rtmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen
:Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perstasis (+), Timpanismo en
todoslos cuadrantes. , Sin dolor a palpacin superficial. Doloroso a la palpacin profunda
demesogastrio y flanco izquierdo.
Extremidades
:Eutrficas y sin edema.
Neurologa
:No dficit aparente, escala de Glasgow 15/15

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente hace 5 meses (Marzo de 2007) comenz a
presentar dolor en flanco e hipocondrio derecho que se irradio a epigastrio, por lo cul el
paciente seautomedicaba con Buscapina y Disinflamin
,
hasta hace aproximadamente 3 meses. Dichodolor se calmaba tras la ingesta del
medicamento pero luego de 3-4 horas el dolor reapareca, esto iba acompaado de astenia y
adinamia. Concomitantemente presento fiebreno cuantificada, acompaada de escalofros y
halitosis, presenta melenas, heces ftidas.Presenta estreimiento con deposiciones cada 3-4
das.

Hace 1 mes

comenz a desarrollar anorexia, acompaada de sensacin de emesis al ingerir alimentos


slidos por lo que elpaciente se alimenta con dieta liquida. A mismo tiempo empez a
desarrollar ictericia queapareci primero en las escleras y luego se generaliz. Ingresa al
hospital al no ver mejoraen su cuadro.