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Consulta diaria. Qu hara usted ante...
un paciente con dolor de cadera
S. Garca Ramiro, A. Domingo Trepat, J.M. Segur Vilalta, P. Torner Pifarr y X. Gallart Castany
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Instituto Clnico del Aparato Locomotor. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Lectura rpida
La artrosis de cadera es una entidad
muy frecuente, de la que el dolor y la
cojera son el motivo de consulta ms
frecuente en la prctica clnica diaria.
Se caracteriza por una degeneracin
del cartlago articular de la cabeza fe-
moral y de la cavidad cotiloidea, pro-
ducida generalmente por un trastorno
biomecnico.
Motivo de consulta
El dolor y la cojera constituyen el mo-
tivo ms frecuente de consulta. El do-
lor es el sntoma que aparece en pri-
mer lugar, obligndonos a registrar su
localizacin, evolucin y ritmo.
Anamnesis
Para el diagnstico de un paciente
con enfermedad de la cadera, los an-
tecedentes personales son de gran
importancia. Haremos hincapi en la
bsqueda de los antecedentes ms
frecuentes, especialmente en la in-
fancia: tipo de parto, inicio de la de-
ambulacin, antecedentes de enfer-
medad luxante. Entre los 4 y los 10
aos pensaremos en la enfermedad
de Perthes, y entre los 12 y los 16
aos descartaremos la epifisilisis de
la cabeza femoral. Tambin buscare-
mos los antecedentes traumticos,
como fractura del cuello femoral o lu-
xacin de cadera, cuyas secuelas
pueden abocar a una necrosis de la
cabeza femoral o a una coxartrosis.
Exploracin
La anamnesis correcta no slo contri-
buye a la preparacin de un diagns-
tico preliminar, sino que orienta al
mdico hacia el tipo de examen se-
miolgico que deber realizar. Es im-
portante que el mdico adquiera una
rutina propia en cuanto a la secuen-
cia del examen. La exploracin de un
paciente con enfermedad de la cade-
ra no difiere, en general, de la de otro
tipo de afeccin del aparato locomo-
tor. El examen clnico de la articula-
cin de la cadera est basado en la
inspeccin (actitudes viciosas, cojera,
claudicacin a la marcha, deambula-
cin con uno o dos bastones, disme-
tras de los miembros inferiores), la
palpacin de los relieves anatmicos
en busca de puntos dolorosos y la
movilidad, buscando las posibles limi-
taciones o incluso anquilosis.
Finalmente, efectuaremos el examen
funcional de la cadera teniendo en
cuenta el dolor, la movilidad y la posi-
bilidad de marcha, y lo clasificamos
mediante una escala que nos ser de
gran utilidad para apreciar el resulta-
do de los diferentes tratamientos em-
pleados.
Diagnstico radiolgico
La exploracin radiolgica es obliga-
toria, y casi siempre suficiente, para
conocer la dimensin y el estado de
la artrosis. Es aconsejable efectuar la
radiografa de ambas caderas en pro-
yeccin anteroposterior y axial; de
esta forma, podemos comparar entre
s ambas interlneas articulares y la
estructura sea de ambos lados. No
hemos de olvidar que, en ocasiones,
tanto la coxartrosis como la necrosis
pueden ser bilaterales. En una cade-
ra afectada de artrosis hallaremos los
signos tpicos de pinzamiento de la
interlnea articular, osteofitosis, osteo-
esclerosis, geodas, etc.
Tratamiento
Es eminentemente quirrgico, aun-
que puede individualizarse en cada
caso, y un cierto nmero de medidas
simples pueden aportar una atenua-
cin o limitacin de los sntomas has-
ta el momento de la ciruga.
Si bien existen diversas tcnicas qui-
rrgicas en el tratamiento de la coxar-
trosis, la ciruga protsica de la cade-
ra se ha convertido en los ltimos
aos en una tcnica de rutina en el
tratamiento de esta entidad y otras
coxopatas graves e incapacitantes y,
como toda ciruga, est expuesta a
una serie de complicaciones, comu-
nes y potencialmente serias, que po-
dran modificar la tcnica operatoria,
requerir tratamientos complementa-
rios o presentar un mnimo porcentaje
de mortalidad.
Med Integral 2003;41(3):133-44 133
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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera
E l dolor y la cojera son el motivo ms frecuente de
consulta de las personas con problemas de cadera,
siendo la artrosis la afeccin ms habitual.
La artrosis de cadera se caracteriza por una degenera-
cin del cartlago articular de la cabeza femoral y del
ctilo, producida generalmente por un trastorno biome-
cnico, o bien por otros procesos primarios, como los
siguientes: a) la existencia de una displasia de la cadera
con ctilo insuficiente; b) las incongruencias articula-
res, en especial secundarias a fracturas del acetbulo o
por deformaciones de la cabeza femoral secundarias a
enfermedad de Perthes o a la epifisilisis; c) las sobre-
cargas ponderales desempean tambin un papel im-
portante en la etiologa de la artrosis; d) la necrosis is-
qumica de la cabeza femoral (NICF) que da lugar a la
artrosis posnecrtica, y e) secundaria a una enfermedad
sinovial (enfermedades reumticas, artritis aguda, sino-
vitis, enfermedad de Paget). Finalmente, la artrosis pue-
de ser primaria, de etiologa idioptica.
Para llegar a un diagnstico preciso en un paciente
afectado de una cadera dolorosa, es fundamental la ob-
tencin de una anamnesis adecuada y la realizacin de
una exploracin clnica completa y sistemtica.
Diagnstico
Anamnesis
La anamnesis de un paciente con una enfermedad del
aparato locomotor no difiere, en general, de la de cual-
quier paciente de otra especialidad. Su rasgo ms carac-
terstico es que casi siempre gira alrededor del dolor.
Dolor
Es el sntoma fundamental y primero en aparecer y, ge-
neralmente, el motivo de consulta. Su presencia nos obli-
gar a registrar su evolucin, localizacin y ritmo:
Evolucin. Se deber precisar la forma de inicio (brus-
co o superpuesto) y la existencia de una causa desenca-
denante (traumatismo, esfuerzo prolongado, deambula-
cin). La aparicin de un dolor en forma de brote ir a
favor de una infeccin (artritis, coxitis).
Localizacin. El dolor de la cadera estar condicionado
por las tres inervaciones de esta articulacin: nervio ob-
turador, nervio citico y nervio crural. Por tanto, el do-
lor ser apreciable por dentro, por detrs o por fuera de
la articulacin. Las topografas tpicas son: a) el dolor
inguinal, que se irradia hacia la cara externa del muslo
y a la rodilla, incluso a veces slo duele la rodilla; de-
bemos diferenciarlo bien de una neuralgia del crural; b)
el dolor posterior, en la regin gltea y el muslo, que
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deber ser diferenciado de la ciatalgia; c) el dolor late-
ral, en la cara externa del muslo, en la regin trocant-
rea, en la cresta e incluso en el costado.
Ritmo. Existen esquemticamente dos ritmos opuestos de
dolor en la cadera. Su determinacin nos aclarar la na-
turaleza mecnica, inflamatoria o de estasis. El dolor de
origen mecnico es de mxima intensidad despus de la
deambulacin, disminuye con el descanso y despierta
ocasionalmente al paciente durante la noche siempre tras
un movimiento: es el ritmo habitual de la coxartrosis.
El dolor de estasis o inflamatorio es continuo o tiene un
recrudecimiento lgido duradero (de media hora a 2 h)
en la segunda mitad de la noche, seguido de un prolon-
gado desentumecimiento matinal (de 1-2 h); este ritmo
nos har pensar en una coxitis o en una necrosis.
Invalidez
Deber valorarse la reduccin de la actividad habitual y
en qu medida (laboral, deportiva, domstica); la dis-
minucin de la capacidad de deambulacin y el radio
de accin; la necesidad de utilizar bastones y desde
cundo, y la posibilidad de no ponerse los calcetines o
calzarse.
Antecedentes
Para intentar el diagnstico de un paciente con enfer-
medad de la articulacin de la cadera los antecedentes
son de capital importancia. Adems de los antecedentes
y de los hbitos alimentarios, son numerosos los puntos
sobre los que debemos fijar las preguntas. Empezare-
mos por preguntar la edad del inicio de la deambula-
cin; la existencia de enfermedad luxante y los trata-
mientos recibidos, y el tipo de presentacin en el parto.
Los episodios de claudicacin antes de los 4 aos pue-
den orientarnos hacia una luxacin congnita de cadera
o una coxa vara congnita; entre los 4 y los 10 aos ha-
cia la enfermedad de Perthes (en especial en el sexo
masculino), y entre los 12 y los 16 aos nos harn pen-
sar en la epifisilisis de la cabeza femoral.
Una luxacin previa de cadera o una fractura del cuello
femoral sugiere la posibilidad de una NICF o una co-
xartrosis secundaria.
El antecedente de alcoholismo, gota, lupus eritematoso
o tratamiento prolongado con corticoides suscita la sos-
pecha de NICF como causa de incapacitacin.
Tambin puede influir el hecho de padecer alguna de-
formidad en la columna vertebral o de los miembros in-
feriores.
Exploracin fsica
La anamnesis correcta no slo contribuye a la prepara-
cin de un diagnstico preliminar exacto, sino que tam-
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bin orienta al mdico hacia el tipo de examen semiol-
gico que deber realizar. Es importante que el mdico
adquiera una rutina propia en cuanto a la secuencia del
examen. Mejorar el rendimiento y reducir las posibi-
lidades de pasar por alto parte de la exploracin.
Inspeccin
Comporta el estudio del hbito, la actitud y la marcha.
Con el paciente de pie, compararemos el nivel de las
crestas y de las espinas ilacas anteriores y posteriores.
Su elevacin unilateral nos indicar una posible defor-
midad de la cadera en varo o en valgo, o una dismetra
de las extremidades inferiores. Apreciaremos con espe-
cial atencin las actitudes viciosas que pueden corres-
ponder a una posicin de relajacin, de rigidez o de an-
quilosis. Las ms corrientes son:
tar el miembro sano apoyndose sobre el pie de la ex-
tremidad a explorar. El pliegue glteo del lado sano ca-
er en vez de elevarse. Esto indica un defecto en el me-
canismo osteomuscular de la pelvis y del fmur.
La movilidad de la articulacin coxofemoral se valo-
rar partiendo desde la posicin mxima del arco ex-
plorado hasta la posicin neutra valorada a 0 en am-
bas caderas. Los grados de normalidad oscilan entre
los valores siguientes, calculndose en decbito supi-
no excepto la hiperextensin: flexin 130, extensin
0, rotacin externa 45, rotacin interna 30, abduc-
cin 60 y aduccin 30-40, e hiperextensin 10
(figs. 1-8).

1. Rotacin externa, flexin y abduccin. Es la posicin

de reposo y de capacidad mxima de la articulacin. Se
observa en la artrosis y en los estados infecciosos agu-
dos y crnicos, como la coxitis tuberculosa o coxalgia.
2. Rotacin interna, flexin y abduccin. En esta acti-
tud la cabeza femoral est luxada posteriormente; por
tanto, se observar en luxaciones patolgicas y en luxa-
ciones congnitas no reducidas. Fig. 1. La flexin se registra en grados, empezando por 0 como
flexin y extensin neutra, y avanzando hasta 120 o 130 de fle-
A continuacin, pasaremos al estudio de la marcha, que xin mxima.
inicialmente debe valorar la longitud de los pasos al
frente y hacia atrs, reflejando tambin una posible
claudicacin. Se verificar la cojera, apreciando si el
dolor se produce al cargar el peso (marcha antilgica):
el paciente tiende a mantener la articulacin protegida
de la irritacin colocando la cadera en flexin modera-
da, abduccin y rotacin externa, al mismo tiempo que
se apoya en el lado afectado el menor tiempo posible.

Palpacin
Exige la bsqueda de los relieves anatmicos normales
y de los puntos de referencia seos, pues la articulacin
es muy profunda. Los puntos dolorosos se sitan con Fig. 2. Extensin de cadera a 0.
frecuencia en las inserciones musculares. Tambin va-
loraremos la existencia de adenopatas.
Un signo a tener en cuenta es la elevacin del trocnter
mayor, que avala la existencia de diferentes lesiones:
en la cavidad cotiloidea, el cuello o la cabeza femoral;
de la cavidad cotiloidea en las protrusiones y luxacio-
nes congnitas; de la cabeza del fmur por destruccin
en los procesos infecciosos (TBC, artritis) o trficos
(necrosis asptica); del cuello del fmur en las fracturas
o en la coxa vara de la infancia o postraumticas.

Movilidad
Antes de iniciar el examen de los movimientos de la ca-
dera es importante valorar el signo de Trendelenburg. Fig. 3. Maniobra de Thomas. As se pone de manifiesto la defor-
El paciente de pie, y de espaldas al examinador, levan- midad flexora de la cadera que se examina.

Med Integral 2003;41(3):133-44 135

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Fig. 4. Maniobra para estudiar la abduccin de la cadera. Es pre-

ciso vigilar y palpar el movimiento de la pelvis para reconocer
pequeas deformidades en abducin o aduccin.
Fig. 7. Rotacin interna con la cadera en flexin.

Fig. 5. Maniobra para estudiar la aduccin de la cadera.

Fig. 8. Maniobra para el estudio de la hiperextensin.

Las limitaciones iniciales se manifiestan en las rota-

ciones.

Examen funcional de la cadera

Las tres funciones esenciales de la cadera se cifran en

Fig. 6. La rotacin externa e interna se puede obtener con el pa-
ciente en decbito ventral o dorsal. Rotacin externa con la cade-
ra en flexin.
La limitacin de la movilidad es el
signo fsico ms importante que
permite afirmar la existencia de
una coxopata. Quedan fuera de
esta apreciacin, no obstante, la
ausencia de limitacin en los esta-
dios tempranos de la NICF o de la
condromatosis sinovial, o su pre-
sencia en las contracturas muscu-
lares reflejas por afeccin de las
inmediaciones de la articulacin.
el dolor, la movilidad y la posibilidad de marcha.
En lo que concierne a la movilidad, tan slo se evalan
la flexin y la abduccin, ya que son los movimientos
ms tiles, si bien se han de realizar dentro del ngulo
til. La flexin de 0 a 45 permite la marcha normal y
las ocupaciones habituales. Si alcanza los 45, permite
la posicin sedente, la marcha rpi-
TABLA 1 da o grandes pasos y ciertos movi-
Signos radiolgicos ms frecuentes mientos elementales. Para subir es-
en una cadera con artrosis
caleras es necesaria una flexin de
Pinzamiento de la interlnea
70; para descender, una flexin de
articular 80. La abduccin de 0 a 15 es ne-
Osteofitosis cesaria para las ocupaciones habi-
Osteocondensacin o esclerosis tuales; ms all de 30 no se usa
subcondral prcticamente en la vida corriente.
Geodas Respecto a los otros movimientos,
Signos de displasia conviene saber que la rotacin ex-
terna es ms til que la interna y la

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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera

hiperextensin es necesaria para la marcha normal en el

segundo tiempo del paso.
Para clasificar a los pacientes segn el dolor, la movili-
dad y la posibilidad de marcha, empleamos la escala de
Merle DAubign (tabla 1). Esta escala debe utilizarse
para fijar el estado funcional de la cadera en el curso de
una afeccin cualquiera o para apreciar el resultado de
una terapia.
Los coeficientes obtenidos antes de la operacin y des-
pus de la misma pueden compararse con facilidad. Los
resultados se clasifican segn la diferencia entre las ci- Fig. 9. Radiografa anteropesterior de ambas caderas con artro-
sis; ms evolucionada la derecha.
fras preoperatorias y postoperatorias.
Finalmente, la medida del ndice algofuncional, o del
WOMAC (Western Ontario and McMaster universities blandas y la estructura sea de ambos lados. Esta radio-
osteoarthritis index) permite evaluar el grado de moles- grafa suele hacerse en decbito dorsal, procurando co-
tia cotidiana, que es uno de los indicadores de calidad locar las piernas en una rotacin interna de 20. Los ha-
de vida. llazgos radiolgicos en la coxartrosis (tabla 2) son los
signos clsicos de: a) pinzamiento de la interlnea arti-
cular coxofemoral; b) osteofitosis articular que apare-
Diagnstico radiolgico cen en las zonas no sometidas a presin (bordes aceta-
bulares y de la cabeza femoral); c) osteocondensacin
La exploracin radiolgica es de gran importancia para o esclerosis del hueso subcondral que aparece en las
conocer la dimensin y el estadio de la artrosis. La ra- zonas sometidas a presin; d) geodas o imgenes lticas
diografa de toda la pelvis permite observar el estado de situadas entre las zonas de esclerosis, radiotranspa-
ambas caderas en las mismas condiciones radiolgicas rentes, redondeadas y bien limitadas, y e) signos de
(fig. 9). De esta forma, pueden compararse entre s am- displasia o subluxacin que indica mayor gravedad
bas interlneas articulares, la situacin de las partes (figs. 10-14).

TABLA 2
Valoracin funcional de la cadera segn Merle dAubigne

Dolor Movilidad Marcha

Sin postura viciada Estabilidad

Slo tener en cuenta la amplitud en flexin

Con postura viciada

6 Sin dolor
5 Poco frecuente o dbil, no impide
la actividad normal
4 Compatible con una actividad fsica
reducida, permitiendo la marcha
durante media hora o ms
3 La marcha se ha de interrumpir
despus de unos 20 min
2 La marcha se ha de interrumpir
despus de unos 10 min
1 Muy agudo a la movilizacin y a la carga. Flexin reducida y notable postura viciada
Permite hacer unos pocos pasos
0 Muy agudo y permanente, sin permitir
la marcha. Confina al enfermo
en la cama y produce insomnio
Restar un punto por 20 o ms de flexin
o rotacin externa irreductibles; restar
dos puntos por 10 o ms de abduccin,
aduccin, rotacin interna irreductibles
Amplitud en flexin 90
Amplitud en flexin de 75-85
Amplitud en flexin de 55-70
Amplitud en flexin de 35-50
Amplitud en flexin 30
Flexin reducida y notable postura viciada
Estabilidad perfecta
Marcha normal o limitada
Estabilidad imperfecta
Ligera cojera con la fatiga. Uso
de bastn para recorrer
distancias largas
Discreta inestabilidad. Cojera
clara. Necesidad frecuente
del uso de un bastn
Inestabilidad notable. Uso
permanente de un bastn
Inestabilidad notable. Uso de
dos bastones
Carga imposible sobre un pie
Uso de dos muletas
Imposibilidad de la bipedestacin.
Carga imposible.
Confinamiento en la cama

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Fig. 10. Radiografa axial de la cadera derecha. Obsrvese la es-
clerosis, el pinzamiento articular y la osteofitosis.
Fig. 11. Radiografa axial de la cadera izquierda. Se pueden apre-
ciar los ostefitos de la cabeza femoral. Tambin puede observar-
se la prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y la condensa-
cin cotiloidea.
Fig. 12. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha. Se ob-
servan las geodas del ctilo y la cabeza femoral, el pinzamiento
articular y la esclerosis.
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Fig. 13. Radiografa anteroposterior de la cadera izquierda: pin-
zamiento articular, esclerosis y ostefitos en el ctilo y la cabeza
femoral.
Fig. 14. Radiografa anteroposterior de una displasia de cadera
derecha.
La radiografa de pelvis en posicin erguida revela con
frecuencia una leve basculacin secundaria debida a
una desigualdad en la longitud de los miembros inferio-
res.
La gammagrafia sea es una exploracin muy sensible,
aunque inespecfica, que permite valorar algunas enti-
dades, como la osteonecrosis, la fractura por fatiga o
las algodistrofias. La resonancia magntica (RM) es til
en el diagnstico de osteonecrosis y lesiones asociadas
de las partes blandas.
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Tratamiento
Aunque debe individualizarse el tratamiento segn la
etiologa y la evolucin de la coxartrosis, existen unas
medidas generales tiles para todos los casos.
Se sabe que las condropatas crnicas no tienen un
tratamiento conservador curativo especfico pero, indepen-
dientemente de los gestos quirrgicos precoces (antilgicos
o de contencin), un cierto nmero de prescripciones o de
medidas simples pueden aportar una atenuacin intere-
sante de los sntomas funcionales, incluso una lentitud de
la evolucin anatmica de las lesiones. En primer lugar,
es imprescindible, en los casos que exista una sobrecarga
ponderal, la correccin de la misma; otras medidas higi-
nicas son evitar la bipedestacin prolongada, las largas
caminatas y los terrenos irregulares. Tambin es til la
reeducacin muscular para fortalecer, especialmente, la
musculatura gltea, utilizar un bastn en el lado sano y
marchar sobre lneas paralelas para luchar contra la rota-
cin externa.
ltimamente, la utilizacin de condroprotectores intra-
articulares parece que puede enlentecer el proceso evo-
lutivo de la coxartrosis, aunque deben realizarse ms
estudios al respecto. La fisioterapia antiinflamatoria
puede utilizarse como coadyuvante en los perodos ms
dolorosos.
Tratamiento quirrgico de la coxartrosis
La ciruga puede actuar sobre los factores vasculares y
mecnicos que intervienen en la evolucin de la artr-
sica.
Segn el objetivo buscado, se pueden distinguir tres
grandes tipos de ciruga:
Las operaciones conservadoras que buscan la estabiliza-
cin o incluso la remisin del proceso degenerativo; para
lograr esto modifican el entorno mecnico y vascular de la
cadera, modificando la morfologa del hueso.
Las artroplastias, que sustituyen total o parcialmente
la cadera por implantes ortopdicos articulares.
La artrodesis, que elimina la coxartrosis suprimiendo
la articulacin y anquilosndola.
Existe slo una causa de coxartrosis corregible: la dis-
plasia o subluxacin congnita; la correccin es posible
pero debe realizarse una ciruga mayor que slo es
aconsejable antes de los 45 aos de edad. En las otras
formas secundarias o en las formas avanzadas y en la
coxartrosis primaria, la estrategia es: tratamiento con-
servador mdico y fsico (como hemos sealado ante-
riormente) mientras que el resultado sea aceptable, y
despus la prtesis total de cadera (PTC) cuando el do-
lor provoca una discapacidad importante, valorada se-
gn el ndice algofuncional (WOMAC) y con la auto-
valoracin del paciente.
Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera
El tratamiento quirrgico de la coxartrosis ha evolucio-
nado mucho en estos ltimos aos debido a la introduc-
cin de la PTC. Sus efectos inmediatos espectaculares
han hecho retroceder las indicaciones de las tcnicas
empleadas anteriormente, cuyos resultados menos bri-
llantes y con perodos postoperatorios ms largos son
cada vez menos aceptados por el paciente y, en ocasio-
nes, por el mismo cirujano.
En estos momentos, no cabe duda de que donde antes
se poda proponer una ciruga antilgica de duracin
limitada ahora se tiene mayor tendencia a utilizar al
mximo los recursos del tratamiento mdico y a consi-
derar de entrada una PTC, cuando la molestia ya no es
tolerada por el paciente.
Pero la longevidad incierta de las PTC, sobre todo en
los individuos jvenes, los problemas tcnicos difciles
de una nueva ciruga y sus resultados menos buenos de-
ben moderar el entusiasmo e incitar a conservar un lu-
gar para la ciruga no protsica de la coxartrosis.
Intervenciones conservadoras (no protsicas)
El principio general comn a todas estas intervenciones
consiste en la mejora de las condiciones mecnicas de
funcionamiento de la articulacin. Tienden a reducir las
presiones soportadas por las superficies articulares co-
rrigiendo las anomalas morfolgicas.
Junto a los factores mecnicos, estn los factores vas-
culares que contribuyen a la eficacia de los tratamientos
conservadores. Estas modificaciones vasculares pueden
participar en la disminucin rpida de algunos dolores
y crean las condiciones favorables para la mejora, al
menos temporal, de las lesiones existentes.
Intervenciones conservadoras ms frecuentes
Nos referiremos a las coxartrosis secundarias a un de-
fecto estructural. Las malformaciones congnitas de la
cadera se asocian de manera variable con una insufi-
ciencia cotiloidea, una coxa valga y un exceso de ante-
versin del cuello femoral.
Intervenciones cotiloideas. Intervencin de conten-
cin cotiloidea, cuyo objetivo consiste en mejorar la
cobertura de la cabeza femoral mediante un injerto
seo cotiloideo; la cpsula articular interpuesta entre
ambos se transforma con el tiempo en fibrocartlago.
El perodo postoperatorio es largo, permitindose el
apoyo hacia el tercer mes. Con el tiempo se asiste a
una incorporacin progresiva con remodelado de la
cadera (fig. 15), mejorando los sntomas lgicos. Los
resultados son buenos en individuos menores de 40
aos y sin signos de artrosis. Pero son malos cuando
la articulacin presenta evidentes signos de degenera-
cin del cartlago articular.
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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera
a b
Fig. 15. a) Radiografa anteroposterior de una cadera displsica.
Obsrvese la falta de cobertura de la cabeza femoral. b) Radiogra-
fa de la cadera despus de la colocacin de un injerto cotiloideo.
Fig. 16. Coxartrosis de la cadera derecha en la que se puede apre-
ciar las geodas, los ostefitos, la esclerosis, el pinzamiento articu-
lar y la falta de cobertura de la cabeza femoral.
Fig. 17. Radiografa anteroposterior postoperatoria, inmediata-
mente despus de practicar la correccin con una osteotoma co-
tiloidea de Chiari.
Osteotoma de pelvis. Existen diferentes tcnicas, pero
la ms utilizada en el tratamiento de la displasia cotiloi-
dea del adulto (fig. 16), incluso con signos artrsicos,
es la de Chiari, descrita en 1953 e introducida en 1970.
Se trata de una osteotoma transversal del hueso ilaco
(figs. 17 y 18), con el fin de conseguir una mayor su-
perficie de carga. El apoyo se aplaza hasta los 3 meses.
140 Med Integral 2003;41(3):133-44
Fig. 18. Radiografa anteroposterior de la osteotoma cotiloidea
de Chiari consolidada.
Fig. 19. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha displ-
sica con artrosis moderada.
Esta osteotoma da buenos resultados si se aplica en los
individuos menores de 50 aos, con artrosis moderada,
que han conservado una buena movilidad. Tcnicamen-
te, es ms dificultosa que la anterior y presenta un ma-
yor nmero de complicaciones.
Osteotomas femorales. Introducidas por Pauwels en
1950, tienen como objetivo la disminucin de la hiper-
presin coxofemoral localizada. Estn indicadas en las
artrosis poco evolucionadas (fig. 19), sintomticas, con
cabeza femoral esfrica y conservando un mnimo arco
de movilidad en el plano frontal (abduccin/aduccin).
Existen 3 tipos: osteotomas de varizacin, osteotomas
desrotativas y osteotomas de valguizacin.
En las coxartrosis muy evolucionadas, las osteotomas
femorales tienen el objetivo de disminuir las tensiones
sobre la cadera y mejorar la congruencia articular (fig.
20). Pero sus indicaciones han disminuido mucho en
los ltimos aos, en beneficio de las PTC.
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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera

cuencias, puesto que no se trata de conservar el futuro

de la cadera, sino de mejorar la funcin de una cadera
ya destruida y eliminar el dolor.
La artroplastia, o reconstruccin quirrgica de las articu-
laciones, ha revolucionado el tratamiento de las enferme-
dades invalidantes como la artrosis y la artritis reumatoi-
de, que destruyen las superficies del cartlago articular y
dan lugar a movimientos limitados y dolorosos.
El uso de una PTC es el tratamiento ms comn de la co-
xartrosis. Su objetivo es reemplazar la cabeza, el cuello y
la cavidad cotiloidea por un implante que permita la mo-
vilidad articular, y cuya fijacin en el hueso (fig. 21) per-
dure el mximo de tiempo posible y elimine el dolor.
Dentro del amplio surtido de prtesis que existen en el
mercado, el cirujano deber siempre pararse a pensar
de entrada en los siguientes aspectos:

Tipo de anclaje de la prtesis

Este punto es el ms controvertido. Existen dos tipos
de anclaje al hueso fundamentales: PTC cementadas,
con cemento acrlico (fig. 21) y PTC no cementadas
(figs. 22-24).

Fig. 20. Radiografa anteroposterior con la osteotoma femoral

consolidada. Obsrvese la mejora de la congruencia articular.

a b
Fig. 22. a) Radiografa anreoposterior de una artrosis evoluciona-
da de la cadera derecha. b) Radiografa anteroposterior de la ca-
dera con la prtesis total no cementada. Obsrvese los tornillos
para el anclaje de cpula cotiloidea.
a b
Fig. 21. a) Radiografa anteroposterior de una coxartrosis izquier-
da. b) Radiografa anteroposterior de una prtesis cementada

El perodo postoperatorio comprende un primer tiempo

de consolidacin, con marcha en descarga (2-3 meses),
y luego un apoyo progresivo. La cojera en la marcha
persiste durante varios meses. La marcha normal se al-
canza hacia los 12 meses.

Ciruga protsica de la cadera

Las indicaciones quirrgicas en las coxartrosis evolu- Fig. 23. Radiografa anteroposterior de ambas caderas con artro-
cionadas, primarias o secundarias tienen menos conse- sis bilateral.

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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera
Fig. 24. Resultado despus de colocar dos prtesis totales sin ce-
mentar.
Al cemento acrlico se le ha atribuido la causa del aflo-
jamiento a largo plazo. Cumple la funcin de adaptar el
diseo de la prtesis a la variabilidad de la anatoma,
repartiendo cargas hacia el hueso y siendo el responsa-
ble final de la fijacin del implante.
La mayora de los autores que trabajan con componen-
tes acetabulares sin cementar, de superficie porosa, han
publicado buenos resultados a corto plazo (3-7 aos);
sin embargo, otros investigadores que utilizan la misma
prtesis no han confirmado siempre estos buenos resul-
tados.
La mayora de las prtesis sin cementar utilizadas tie-
nen una superficie microporosa. El diseo de los com-
ponentes parece ser un factor de extraordinaria impor-
tancia. Muchos tipos de componentes acetabulares
hemisfricos sin cementar, de superficie porosa, han lo-
grado resultados satisfactorios a corto plazo. Estos ace-
tbulos son fijados a la pelvis metidos a presin, refor-
zndose el anclaje, a veces, con tornillos internos y/o
tetones.
Diseo de la prtesis y superficies de rozamiento
A principios de los aos sesenta se fijaron los ms im-
portantes requisitos para los componentes articulados:
friccin mnima, abrasin mnima y mnimo aporte al
organismo de elementos de corrosin. Desde el punto
de vista de la tolerancia corporal del ctilo de polietile-
no y de su abrasin, la situacin a largo plazo es insa-
tisfactoria para el paciente. Las prtesis fracasan hoy en
da, cada vez ms, a causa de las reacciones a cuerpo
extrao, consecuencia de la produccin de partculas de
abrasin del material plstico del ctilo (dbris).
Si se utiliza como par de deslizamiento dos materiales
distintos (uno duro y otro blando), el problema reside
en el desgaste del material blando, cuyas partculas pro-
ducen una fuerte reaccin a cuerpo extrao en el orga-
nismo, que compromete el xito de todo el implante.
142 Med Integral 2003;41(3):133-44
Si se utilizan dos superficies del mismo material, la exi-
gencia tcnica de fabricacin es mucho mayor. El ma-
terial usado debe tener unas propiedades tribolgicas
apropiadas que satisfagan, al mismo tiempo, las necesi-
dades tcnicas y fisiolgicas de la prtesis.
El material con el que se debe construir la superficie
del componente acetabular contina siendo una preocu-
pacin importante. Hasta la fecha, el polietileno ha sido
el material utilizado con mayor frecuencia. Mittelmeier
impuso en una parte de Europa una prtesis fabricada
totalmente en cermica, pero a largo plazo sus resulta-
dos han sido malos. Pero este hecho se debe a que la
mayora no son hemisfricas, sino troncocnicas, y van
fijadas al hueso con grandes roscas externas. Por otro
lado, la rigidez del implante de cermica supera el m-
dulo de elasticidad del hueso, lo cual produce una pr-
dida de la masa sea.
La cermica ha sido utilizada desde hace ms de 20
aos para la fabricacin de cabezas de prtesis. Respec-
to a las aleaciones metlicas tradicionales, presentan
una mejor biocompatibilidad y unas propiedades de
frotamiento superiores con el polietileno.
El par de friccin metal/metal produce menos partcu-
las. Se han iniciado numerosos ensayos clnicos en todo
el mundo y, recientemente, dos estudios publican resul-
tados a largo plazo con la utilizacin de superficies de
carga metal-metal.
El par cermica/cermica es una alternativa convincen-
te, ya que elimina el polietileno y en consecuencia la
produccin de dbris. Este par ya ha sido estudiado a
largo plazo, y se ha demostrado que existe una cantidad
insignificante de restos, incapaces de producir ningn
tipo de reaccin celular patolgica.
La excelente compatibilidad de tejidos, la tolerancia a
cargas elevadas, el ndice de roturas extremadamente
bajo, la excelente capacidad de humedad y la perfecta
lubrificacin son las caractersticas a resaltar de este
par de rozamiento. Pero, por otro lado, si el conjunto de
ctilo-inserto es demasiado grueso y se supera el mdu-
lo de elasticidad de Young del hueso, el fenmeno de la
proteccin del estrs es inevitable.
En general, podemos decir que existen dos tipos de di-
seos diferentes para vstagos no cementados: los vs-
tagos curvos (o anatmicos o fisiolgicos) y los vsta-
gos rectos. Los primeros se consideran anatmicos
puesto que se ajustan a la curvatura anatmica del f-
mur proximal, siendo su apoyo metafisario y con un ex-
tremo distal de morfologa muy variable. Esta zona dis-
tal tiene una funcin de transmisin de cargas al hueso
cortical. A su vez, su delgadez permite su adaptacin a
todo tipo de anatomas femorales, cualesquiera que sean
su curvatura diafisaria o su geometra endomedular.
Con los vstagos rectos el cirujano prepara (endereza)
artificialmente la curvatura fisiolgica del extremo pro-
ximal del fmur con el fin de ajustar la prtesis. Estn
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fabricados en titanio y el anclaje con el hueso se lleva a

cabo mediante press-fit, un recubrimiento de hidroxia-
patita que favorece la osteointegracin. Sus defensores
indican que la fijacin al hueso ocurre a lo largo de
todo el implante, garantizando la distribucin fisiolgi-
ca de todo el esfuerzo sobre el hueso circundante. Ello
evita el stress shielding metafisario. Este fenmeno, co-
nocido como estrs de proteccin, representa una cons-
tante prdida de masa sea alrededor del implante. Es
debido a la modificacin de la transmisin de cargas al
hueso por la especial geometra de la prtesis. Es una
constante en la ciruga protsica de la cadera y tambin
se acompaa de atrofia muscular.
La fijacin primaria (los primeros meses) del hueso, en
ambos tipos de vstago se logra en dos formas: median-
te una fijacin proximal con ajuste en forma de cua en Fig. 26. Radiografa anteroposterior de ambas caderas con sen-
das prtesis totales. En la cadera derecha podemos apreciar una
la regin metafisaria y mediante una fijacin diafisaria, fractura periprotsica.
que precisa una prtesis ms larga.

Va de acceso
El acceso quirrgico puede ser: anteroexterno, externo
directo, externo por trocanterotoma y posteroexterno.
Actualmente, estas cuatro incisiones son las ms utili-
zadas y, entre ellas, la externa directa y la posteroexter-
na copan la mayora de publicaciones al respecto. Es un
problema de hbito o de escuela. A veces, el tipo de ci-
ruga previa condiciona la va de abordaje.
De todos modos, junto a la va de acceso, es muy im-
portante una correcta planificacin preoperatoria. Antes
de implantar una PTC, el cirujano deber operar al
paciente sobre el papel, realizando un dibujo exacto de
sus deseos y analizando los problemas con los que pue-
de encontrarse. Fig. 27. Resultado despus de la osteosntesis con placa de la frac-
tura periprotsica.
Complicaciones
Las complicaciones ms importantes de la colocacin Hemorragia en el postoperatorio inmediato, con el
de una PTC son: consiguiente hematoma en la regin de la cadera.
Trombosis venosa profunda (TVP). En raras ocasio-
nes se complica con embolia pulmonar, y puede condu-
cir a la muerte.
Infeccin de la prtesis. La infeccin de una PTC es
la complicacin ms grave, pues en muchos casos ne-
cesitar varias intervenciones. Sus consecuencias pue-
den ser desastrosas debido a que, en ocasiones, com-
porta la prdida de la prtesis, ya que es prcticamente
imposible la curacin del proceso sptico sin la extrac-
cin de la totalidad del material protsico (fig. 25). Esta
complicacin puede ocurrir incluso aos despus de la
colocacin de la PTC.
Lesin de los nervios de la extremidad que puede
condicionar una disminucin de la sensibilidad o una
parlisis. Esta lesin puede ser temporal o definitiva.
Lesin de los vasos de la extremidad. Si la lesin es
Fig. 25. Radiografa anteroposterior de la pelvis en un paciente
que present infeccin de ambas prtesis. Resultado despus de irreversible, puede obligar a la amputacin de la extre-
retirar las prtesis. midad.

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Garca Ramiro S, et al. Un paciente con dolor de cadera
a b b la cadera. Buenos Aires: Panamericana, 1975; p. 42-59.
Fig. 28. a) Prtesis total de cadera izquierda con vstago largo y
cerclajes almbricos. b) Luxacin de la prtesis. Puede observar-
se la incongruencia de la articulacin protsica con el ascenso del
componente femoral de la prtesis. c) Radiografa anteroposte-
rior despus del recambio de la prtesis anterior luxada.
Fractura peroperatoria al colocar la prtesis o tarda-
mente (figs. 26 y 27).
Luxacin de la PTC. En la mayora de los casos pue-
de colocarse en su sitio sin necesidad de operar. En
otras ocasiones hay que cambiar el implante (fig. 28).
Limitacin de la movilidad de la articulacin, en ge-
neral, secundaria a la aparicin de calcificaciones o ci-
catrices adherentes alrededor de la prtesis.
144 Med Integral 2003;41(3):133-44
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