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V : 2015

FICHE DANALYSE Cration :

7.3 ENR 10
ATG / DSC

PRESTATION DE SERVICE N : .. ( remplir par le Chef de Service)

LE DEMANDEUR
Nom et Prnom : Laboratoire / Organisme de rattachement:
. .
Signature du Demandeur :
Email:. .. .@........................
Tl : ...
Autres : ...
Date de signature : ..
LES INFORMATIONS CONCERNANT LECHANTILLON
Nature Polymre rsine Oxyde Autre: ... ..

Nombre
Copie interdite

Etat Liquide Solide Autre (prciser) : ... ..


Observations Non dangereux Irritant Nocif Toxique
Autres : ...
LES CONDITIONS DANALYSE
Informations Tg Tf T dgradation
recherches :
Tempratures Temprature initiale : 50 C
appliques : Temprature finale : ..C (Ne pas dpasser 1200 C)
Vitesse de chauffe : . C/min
Observations
LOPERATEUR
Nom et Prnom : ..
Date de rception : Signature :

Service Valorisation des Le Directeur Adjoint LE DIRECTEUR


Rsultats de Recherche

Mme BENSSALEM.N Mr CHEBOUT.R Mr BACHARI.K

Cette demande de prestation, une fois signe par le Demandeur, fait objet dun Bon de Commande
Copie interdite

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