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DERMOPIGMENTAO
DATA:
NOME COMPLETO:
DATA DE NASC:
CPF:
RG:
ENDEREO
BAIRRO
CIDADE
E-MAIL
TELEFONE
PROFISSO
QUESTIONRIO:
portador (a) de alguma enfermidade
atualmente? SIM NO QUAL
Est grvida ou amamentando*? SIM NO
Est menstruada? SIM NO
J fez algum procedimento cirrgico no local? SIM NO QUAL
Possui algum tipo de alergia? SIM NO QUAL
Tem algum problema cardaco? SIM NO QUAL
Tem ou j teve anemia*? SIM NO
Tem ou teve leses ou tumores cancergenos? SIM NO
Tem diabetes*? SIM NO REMEDIOS
epilptico? SIM NO
Portador de HIV? SIM NO
Tem herpes? SIM NO
Portador de Hepatite*? SIM NO
Usa algum tipo de cido no local a ser tratado? SIM NO
Tem Hipertenso? SIM NO
Pratica esportes? SIM NO
fumante? SIM NO
Alimentao balanceada? SIM NO
Problema Renal? SIM NO
Problema Respiratrio? SIM NO
Plula anticoncepcional? SIM NO
Prteses Metlicas? SIM NO
Tem Hemofilia*? SIM NO
Lpus*? SIM NO
Marca passo*? SIM NO
Faz uso de Roacutam*? SIM NO
Reumatismo infeccioso*? SIM NO
Algum produto injetado nos ltimos meses na
regio? SIM NO QUAL
Tem Glaucoma? SIM NO
Produtos para a pele que costuma usar diariamente?
AUTORIZAO
DATA: ______/_________/__________
-Fototipo do cliente
I II III IV V VI
-Local Pigmentado:
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Observaes vlidas:
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Assinatura da Profissional