INVESTIGACION DE COMIT TCNICO DE SEGURIDAD Y SALUD E

TRABAJO

Arequipa

En "Mall Aventura Plaza Cayma" , se reuni a las 09:00 am horas del de agosto de 2016, el Comit Tcnico de Seguridad
seores:

PRESIDEN

SECRETAR

REPRESENTANTE

REPRESENTANTE

con el objeto de analizar el incidente ocurrido el 29 de agosto de 2016

1. Antecedentes del Incidente:

Lugar del incidente

Trabajo que se realizaba en el rea

Trabajo especifico que realizaba

Incidente
Con Lesi n a Trabajador Da o Ambiental
Tipo de evento : Peligroso
Enfermedad Ocupacional Incidente

2. Antecedentes del trabajador accidentado o Dao Materia / Ambiental:

LESION A PERSONAS DAO MATER
NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAADA
D.N.I. DAOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTA DE LAS PRDIDAS
FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA INGENIERO A CARGO

3. Descripcin del Incidente:

4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidente

Durante el Incidente

Posteriores al Incidente
Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:
La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Amb

Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)

La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de proteccin personal, para lo cual se adjunta

Realizacin y recepcin de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el acciden
La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:

Charla de Inducci n Hombre Nuevo

Charlas Diaras
Charla Integral
Instrucci n de An lisis de Trabajo Seguro
Capacitaci n en temas de SSO
Capacitaci n en temas de MA
Cursos impartidos por
Aseguradora
5. Investigacion

5.1. Anlisis de causas

A. Causa Inmediata

Condiciones Subestandares : N/A

Actos Subestandares

B. Causa Bsica

Factores Personales

Factores de Trabajo

C. Falta de control N/A

 INVESTIGACION DE INCIDENTES COMIT TCNICO DE SEGURIDA
SALUD EN EL TRABAJO

5.2. Recomendaciones para evitar su repeticin:

1. Difusin del incidente

2. Reinduccin sobre manipulacin de carga

Siendo las 10:15 am horas del 30 de agosto del 2016, se puso trmino a la presente sesin del Comit.

Presidente del Comit Secretar

Representante de los Trabajadores Representante

Invitado In
 MC-SSMA-P04-FR04
CNICO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Ver. 00 Fecha: 30/04/2015
RABAJO Pgina 1 de 2

, 30 de agosto de 2016

agosto de 2016, el Comit Tcnico de Seguridad y Salud en el Trabajo compuesto por los

PRESIDENTE DEL CTSST

SECRETARIO DEL CTSST

REPRESENTANTE TITULAR DEL CTSST

REPRESENTANTE TITULAR DEL CTSST

Incidente
Peligroso

DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
no de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.

s de proteccin personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.

espondientes a los involucrados en el accidente: (Segn sea obra u Oficina Central)

 MC-SSMA-P04-FR04
S COMIT TCNICO DE SEGURIDAD Y Ver. 00 Fecha: 30/04/2015
N EL TRABAJO Pgina 2 de 2

la presente sesin del Comit.

Secretario del Comit

Representante de los Trabajadores

Invitado