Screeningecografico PDF

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PROTOCOLO: SCREENING ECOGRFICO
PROTOCOLO
SCREENING ECOGRFICO FETAL
Servei de Medicina Maternofetal.

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
Junto a la anoxia y la prematuridad, los defectos congnitos son los mayores responsables de
la morbimortalidad perinatal e infantil. En muchos casos son la causa de complicaciones y de
secuelas asociadas a diferentes grados de discapacidad que comprometen el desarrollo y la
integracin social del individuo. Se estima una prevalencia del 3 6 %. Por otro lado la
deteccin del retraso de crecimiento permite una reduccin de la mortalidad perinatal,
sobretodo de la que ocurre al final de la gestacin. Estos datos justifican que se
establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de deteccin
prenatal.
La ecografa, si bien no cumple todos los criterios propuestos por la OMS, es el mejor mtodo
de screening prenatal disponible. Se reconoce que su efectividad est directamente
relacionada con la organizacin racional y dirigida de su prctica, tanto desde el punto de vista
de organizacin sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los
Centros en que se realiza.
La dificultad en seleccionar grupos de riesgo establece que deba realizarse a todas las
gestantes y considerar que todos los fetos deben ser explorados como si de alto riesgo se
trataran.
En nuestro medio, el protocolo de atencin durante la gestacin incluye la realizacin de 3

ecografas repartidas durante el primer, segundo y tercer trimestre. El momento de
realizacin y los objetivos de estas ecografas se resume a continuacin:
- I trimestre: Semana 11 13,6. (preferentemente semana 12)
Confirmar gestacin intrauterina
Confirmar evolutividad de la gestacin
Determinar el nmero de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones

mltiples
Datacin de la gestacin
Determinacin de los marcadores de aneuploida
Valoracin anatmica precoz
Determinacin del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular

el riesgo de preeclampsia.
PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

SERVICIO DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
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- II Trimestre: Semana 20 22. (preferentemente semana 21)
Valoracin de placenta, insercin del cordn y lquido amnitico
Valoracin del crecimiento fetal
Valoracin de la anatoma fetal
- III Trimestre: en bajo riesgo (anexo 5.5) a las 371 y en alto riesgo de retraso de crecimiento
seriadamente a las 281, 321 y 371
. Valoracin de la esttica fetal
Valoracin de placenta y lquido amnitico
Valoracin del crecimiento fetal
Revaloracin de la anatoma fetal para descartar patologa evolutiva y/o de

posible aparicin tarda
En ocasiones se deben realizar otras ecografas complementarias a edad gestacional diversa

con objetivos definidos por las circunstancias particulares, establecidos en relacin a los datos
de la historia clnica y de la evolucin:
- Antecedentes familiares y personales
- Incidencias durante la gestacin
- Resultado de las pruebas complementarias, incluidas las ecografas
- Gestaciones mltiples
Especial mencin requiere el seguimiento de las gestaciones con arterias uterinas patolgicas en
primer trimestre que se volvern a estudiar a las 20-22 semanas:
- si IP medio arterias uterinas < p95 se realizar control a las 28, 32 y 37 semanas
- si IP medio arterias uterinas >p95 se realizar control a las 24, 28,32 y 37 semanas.
Es importante que la gestante conozca los objetivos, beneficios y limitaciones de la ecografa, y

cumplimente, en el curso de la primera ecografa, el consentimiento informado sobre
exploracin ecogrfica (Ver anexo 5.1), documento nico para todas las exploraciones
ecogrficas realizadas durante la gestacin.
Previamente a la realizacin de la ecografa morfolgica de las 20-22 semanas, se investigarn
los factores de riesgo de la gestacin mediante cuestionario entregado a la gestante (anexo 5.6)

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La evaluacin de cada una de las ecografas realizadas en los tres trimestres de la gestacin se puede
llevar a cabo mediante la interpretacin directa de la exploracin ecogrfica o mediante la evaluacin
offline de una seleccin de imgenes o clips adquiridos durante la exploracin. En el caso de la
evaluacin diferida, la adquisicin de las imgenes y cortes necesarios debe ser realizada por personal
especializado, con amplio conocimiento de los signos que permiten reconocer la normalidad y detectar
las anomalas. No obstante, la interpretacin de las imgenes y el diagnstico final, la confirmacin
de normalidad o sospecha de patologa, es responsabilidad del mdico especialista.
El contenido de esta gua clnica se refiere a dos puntos clave en el screening ecogrfico: la obtencin
de los cortes standard para poder realizar una exploracin de calidad diagnstica y la interpretacin de
los mismos.

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A. OBTENCIN DE CORTES STANDARD PARA EL SCREENING ECOGRFICO
1. METODOLOGA
1.1. Edad gestacional
La edad gestacional ptima para realizar la ecografa de cada uno de los trimestres est
detallada en el apartado anterior.
1.2. Va de acceso
La va de eleccin, transabdominal o transvaginal, depender de la edad gestacional, la

exploracin a realizar y de las caractersticas de la paciente.
1.3. Aspectos prcticos:
- Ampliacin adecuada de la imagen sin prdida de resolucin (la imagen a evaluar

que ocupe 2/3 de la pantalla).
- Ajustar la ganancia de grises en relacin a la ecoestructura de las estructuras a

evaluar.
- Utilizar y cambiar las aplicaciones preajustadas adecuadas a lo largo de la

exploracin.
- La utilizacin de Doppler color ser necesaria de forma rutinaria, con objetivos

diferentes, en funcin de la edad gestacional. En la ecografa de primer trimestre, la
utilizacin de Doppler estar limitada al tiempo imprescindible teniendo en cuenta el
principio ALARA, especialmente en la utilizacin del Doppler pulsado. Si se realiza
una ecografa en periodo embrionario <10-11 semanas, se debe evitar la utilizacin
del Doppler color y/o pulsado, siendo ms conveniente el empleo del modo-M para la
constatacin de frecuencia cardiaca positiva.
1.4. Consentimiento informado
Documento nico para todas las exploraciones ecogrficas realizadas durante la

gestacin, cumplimentado en el curso de la primera ecografa. Ver anexo 5.1.
2. CORTES NECESARIOS PARA UNA EXPLORACIN ECOGRFICA DE CALIDAD

DIAGNSTICA
Corresponden a las cortes que deben ser evaluados al realizar la ecografa o grabados y
almacenados en el PACS y accesibles desde la historia clnica de la gestante para realizar una
valoracin diferida.

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2.1 ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE:
Transverso del crneo con la calota fetal osificada e identificacin de la lnea

media, plexos coroideos y medida del dimetro biparietal (DBP) (Figura 1)
Sagital medio que incluya el feto en posicin neutra con la medida de la distancia
crneo-caudal (CRL). (Figura 2)
Medicin de la translucencia nucal en corte sagital medio que incluya cabeza y

parte superior del trax fetal, siguiendo la normativa de la Fetal Medicine
Foundation. (Figura 3)
Transverso del abdomen a nivel de la insercin del cordn. (Figura 4)
Fronto-tangencial de la cara con la correcta identificacin de las rbitas. (Figura 5)
Cortes que muestren los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores,
los pies y las manos. (Figura 6 y 7)
Determinacin de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso, clculo del

ndice de pulsatilidad y la velocidad telediastlica (Figura 8). Para la adquisicin de
la OVF del DV se tendrn en cuenta los siguientes aspectos tcnicos:
- Tamao de muestra de 0.5 - 1 mm
- PRF con velocidades de 20-50 cm/seg
- Ajustar la ganancia del Doppler color
- ngulo de insonacin del vaso lo ms prximo a 0, inferior a 30
- Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5

ondas
- Medicin de tres ondas consecutivas similares
Determinacin del ndice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas (Figura 9),
teniendo en cuenta los siguientes aspectos tcnicos:
- PRF alta, con velocidades por encima de 60 cm/seg
- Ajustar la ganancia del Doppler color
- ngulo de insonacin del vaso lo ms prximo a 0, inferior a 30
- Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5

ondas
- Medicin de tres ondas consecutivas similares

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Si la situacin fetal, la edad gestacional y la transmisin lo permiten, se captarn

imgenes o clips que permitan evaluar otras estructuras anatmicas: riones,
diafragmas, corazn.
En caso de detectar anomalas, adquisicin de los cortes anormales estticos y los clips de
video ms representativos.
CORTES BSICOS DE LA ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE
Figura 1 Figura2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9
2.2 ECOGRAFA DE SEGUNDO TRIMESTRE (MORFOLOGICA):
Biometras fetales: Se adquirirn en cortes estandarizados siguiendo unos criterios

estrictos de calidad (ISUOG Guidelines 2010). Las medidas que se tomarn son:
Dimetro biparietal (DBP); Permetro ceflico (PC); Permetro abdominal (PA);
Longitud del fmur (LF). Se calcular percentil segn DBP y teniendo en cuenta el DBP
obtenido en la ecografa de primer trimestre y la Edad Gestacional en la que se realiz
(calculadora gestacional v2013.1)
Cortes para la valoracin de la anatoma fetal:
- Cabeza:
Adquisicin de 3 cortes axiales bsicos atendiendo a las referencias

anatmicas definidas para cada uno. El cavum del septum pellucido es la
referencia anatmica que confirma que los cortes son realizados
correctamente.

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- transtalmico: Se deben identificar las astas frontales de los

ventrculos laterales, el tlamo y el giro hipocampal. En este corte se realiza la
medicin del DBP y PC. (Figura 1)
- transventricular: Es el corte ms alto. Incluye la visualizacin de las

astas frontales, el cvum del septum pellucidum y las astas posteriores del
ventrculo con los plexos coroideos en su interior. Medicin del atrio segn
guas ISUOG (Figura 2)
- transcerebelar: Es un corte ms inferior, obtenido por una discreta

oblicuacin del transductor hacia la parte posterior de la cabeza en relacin a
los cortes transventricular y transtalmico. Incluye el cavum del septum
pellucidum, las astas anteriores de los VL, los tlamos, el cerebelo y la
cisterna magna con una correcta visualizacin del hueso occipital. Medicin
dimetro transverso del cerebelo, del dimetro anteroposterior de la fosa
posterior. (Figura 3)
- Trax:
Axial que incluya el trax fetal con la identificacin de una sla costilla, los
pulmones y el corazn. (Figura 4)
- Corazn: Las imgenes se adquirirn preferentemente en un plano apical. Se

adquirirn mediante escala de grises y Doppler color ajustando las
velocidades a las ms adecuada para los vasos que se desea estudiar: PRF
alta, con velocidades de 40 70 cm/seg para explorar flujos cardacos
arteriales, velocidades bajas, de 20-30 cm/seg para estructuras venosas. Se
adquirirn los cortes descritos por Yagel:
- Ampliacin de la imagen y adquisicin del plano de 4 cmaras con las

vlvulas aurculo-ventriculares abiertas y cerradas. (Figura 5)
- Corte de 5 cmaras. (Figura 6)
- Plano de 3 vasos-trquea (Figura 7)
-Llenado ventricular con Doppler color (Figura 8)
-Salida de la aorta con Doppler color (Figura 9)
-3V y T con Doppler color (Figura 10)

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-Abdomen:
- Transverso abdominal en el que se identifique una sola costilla y que incluya
estmago y proceso portal: Medicin del PA (Figura 11)
- Transverso a nivel renal (Figura 12). Evaluacin de las pelvis renales. En caso de que
se midan las pelvis renales se realizar en sentido antero-posterior, preferiblemente
a las 12h o a las 6h. y en sentido perpendicular al eje mximo de las mismas. -
-Transverso a nivel vesical con aplicacin de Doppler color para identificar

las arterias umbilicales (Figura 13)
- Plano que incluya la insercin fetal del cordn umbilical (Figura 14)
- Diafragmas:
La adquisicin de las imgenes se realizar preferentemente con el dorso
posterior.
- Sagital en el que se identifique el parnquima pulmonar, diafragma y rin
Derecho (Figura 15)
- Sagital en el que se identifique el parnquima pulmonar, diafragma,
estmago y rin izquierdo (Figura 16)
-Columna:
La adquisicin de las imgenes se realizar preferentemente con el dorso

anterior.
- Sagital medio en el que se identifique la columna lumbo sacra, dorsal y
cervical, rodeada de lquido amnitico. (Figura 17)
- Coronal en el que se identifiquen los procesos vertebrales de la columna
lumbo sacra, dorsal y cervical. (Figura 18)
-Cara:
- Transverso a nivel orbitario (Figura 19)
- Fronto-tangencial identificando nariz, labio superior e inferior y mentn

(Figura 20)
- Sagital medio. Evaluacin del perfil fetal (Figura 21)

-
- Identificacin de las 4 extremidades.
-Medicin de la longitud del fmur (Figura 22).
-Planos que permitan la identificacin de los huesos largos de las 4 extremidades,

los 5 dedos de ambas manos y la orientacin de los pies. (Figuras 23-24).
-
- Genitales externos

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En caso de detectar anomalas, adquisicin de los cortes anormales estticos y los clips de
video ms representativos.
Si durante la ecografa morfolgica se detecta algn marcador de cromosomopata T21, se

estudiarn el resto de marcadores y se recalcular el riesgo basal de la gestante obtenido
por: edad o Test combinado de 1 trimestre o bioqumico de 2 trimestre segn tabla que
consta en la Gua clnica de Diagnstico Prenatal.(ver apartado 3.2)
2.3 ECOGRAFA DE TERCER TRIMESTRE:
Biometras fetales: Se adquirirn en cortes estandarizados siguiendo unos criterios estrictos

de calidad (ISUOG Guidelines 2010). Las medidas que se tomarn son: Dimetro biparietal (DBP);
Permetro ceflico (PC); Permetro abdominal (PA); Longitud del fmur (LF). A partir de la semana
24 se calcular el peso fetal estimado (PFE) a partir del DBP, PC, PA y LF mediante curvas Hadlock
(Hadlock FP et al. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(3): 333) o del PA y LF si las medidas ceflicas no son
aplicables (Hadlock FL, et al. Radiology 1984;150:535) y el percentil segn EG y sexo fetal (Calculadora
gestacional v2013.1)
En caso de peso fetal inferior al percentil 10, estudio Doppler fetoplacentario mediante el ndice de
Pulsatilidad de las arteria uterinas, arteria umbilical, arteria cerebral media y clculo del Cociente cerebro-
placentario (ver protocolo Doppler).
Cortes para la revaloracin de la anatoma fetal:
Se revalorar la anatoma fetal en la medida que las condiciones materno-fetales lo permitan,

insistiendo en la evaluacin de posible patologa evolutiva fetal: sistema nervioso, sistema
nefrourolgico, cardiovascular y digestivo.

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CORTES BSICOS DE LA ECOGRAFA MORFOLGICA
Figura 1 Figura 2 Figura 3

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3. INTERPRETACIN DE LAS IMGENES Y DIAGNSTICO FINAL

3.1 Calidad de la exploracin
Es importante que conste en el informe las condiciones particulares en que se ha realizado la

exploracin, incluyendo en ndice de masa corporal de la gestante. La exploracin se
considerar adecuada, limitada o subptima, dependiendo de la visin obtenida.
3.2 Objetivos
- Datacin de la gestacin: La edad gestacional por la ltima regla se considera un

parmetro poco fiable para datar la gestacin. La edad gestacional se establece a partir de las
biometras disponibles de la primera exploracin ecogrfica mediante la aplicacin de la
Calculadora Gestacional v2013.1.
- Durante el primer trimestre se datar la gestacin a partir de la longitud crneo-nalga
(LCN), siempre que sta sea igual o inferior a 84 mm. (Curvas de Robinson)
- En fetos de LCN superior a 84 mm, la edad gestacional se establecer a partir del

dimetro biparietal (DBP) siempre que este sea inferior o igual a 70 mm.
- Si el DBP es > a 70 mm, la gestacin se datar por permetro ceflico (PC)
- Comprobar el correcto crecimiento fetal:
Comprobar la correlacin de las biometras con la edad gestacional y entre ellas con objeto de
confirmar el desarrollo proporcional y armnico del feto.
- En aquellas gestantes de las que se disponga de DBP de la ecografa de 1r trimestre y

se realice la ecografa de segundo trimestre entre la semana 18 - 22 se calcular el
percentil de crecimiento mediante la aplicacin de la calculadora gestacional v2013.1.
Cuando se detecte un percentil de crecimiento < 10 se valorar el IP medio de las
arterias uterinas, de la arteria umbilical y de la cerebral media. Si se detecta un
percentil de crecimiento <10 se citar en el dispensario de Control de Crecimiento/CIR.
- A partir de la semana 24 se calcular el percentil de crecimiento en funcin del PFE el

sexo fetal a partir de las tablas de referencia elaboradas en nuestra poblacin (F.
Figueras et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136: 20-24). Si se detecta un
PFE < al percentil 10 se valorar el IP medio de las arterias uterinas, de la arteria
umbilical y de la cerebral media y se citar en la unidad de Control de Crecimiento/CIR.
segn protocolo.

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- Comprobar el desarrollo normal de los diferentes rganos y sistemas y detectar las

anomalas anatmicas fetales, placentarias o de la cantidad del lquido amnitico.
Actitud y vitalidad fetal
- Comprobar la actividad cardiaca.
- Esttica fetal. Situacin y posicin fetal
- Dinmica fetal. Presencia de movimientos corporales y de extremidades.
Estudio anatmico fetal

- Cabeza: Comprobar el tamao, la morfologa, integridad y densidad del crneo. Se debe
confirmar que las biometras son correctas, el crneo de morfologa ovalada sin protusiones ni
defectos seos, con una ecogenicidad correcta, interrumpida nicamente por las suturas.
Comprobacin de la simetra de las estructuras intracraneales, localizacin de la hoz del
cerebro e identificacin de la disposicin normal del cavum del septum pellucido y de las astas
anteriores de los VL. Medicin de los ventrculos laterales a nivel del atrio (inferior a 10 mm) y
evaluacin de la disposicin de los plexos coroideos. Evaluacin de la cisterna magna (inferior
a 10 mm). Medicin del dimetro cerebeloso transverso e identificacin del vermis.
- Cara: Identificacin de las rbitas y de los globos oculares y estimacin subjetiva de las
distancias orbitarias. Comprobacin de la integridad del labio superior, la nariz y valoracin del
perfil fetal.
- Cuello. Evaluacin del contorno y disposicin de las estructuras del cuello (tiroides y columna
vertebral). Descartar la presencia de masas.
- Trax. Comprobacin de la integridad y morfologa torcica, con un correcto tamao, forma y
disposicin de las costillas. Evaluacin de la ecoestructura y ecogenicidad pulmonar,
homognea, sin masas ni desplazamiento mediastnico.
- Corazn. Ecocardiografa bsica mediante ecografa bidimensional y aplicacin del Doppler
color. Comprobar la situacin y estimacin subjetiva del tamao del corazn en relacin al del
trax. Anlisis de los 5 cortes bsicos: cmara gstrica, 4 cmaras, salida de aorta (5
cmaras), salida de la arteria pulmonar y corte transverso a nivel de la V con objeto de
constatar: simetra de los ventrculos y las aurculas. Comprobar la permeabilidad del foramen
oval. Implantacin de las vlvulas mitral y tricspide. Integridad del septo interventricular.
Estimacin subjetiva de los dimetros y el cruce de la aorta y la arteria pulmonar y su relacin
con la trquea. Comprobar la direccin de los flujos en el corte transverso a nivel de la V.
Comprobar el retorno venoso pulmonar a la aurcula izquierda. Comprobar que el ritmo
cardaco es regular y estable y la frecuencia en los lmites normales.

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- Abdomen: Confirmacin del situs visceral. Identificacin de las caractersticas de la cmara

gstrica, hgado y disposicin de los vasos intrahepticos, disposicin y ecogenicidad de las
asas intestinales e integridad de la pared abdominal. Identificacin de la insercin fetal del
cordn umbilical.
Evaluacin subjetiva de la estructura de la cortical y del parnquima renal y estimacin del
dimetro anteroposterior de la pelvis renal. Identificacin de la vejiga urinaria y del trayecto
intraplvico de las arterias umbilicales.
- Riones y vejiga: Se deben identificar ambos riones de ecogenicidad, tamao y localizacin
correcta, sin dilatacin pielocaliciliar significativa. La vejiga debe identificarse siempre durante
la exploracin. En el caso que se precise se medirn las pelvis renales en sentido antero-
posterior, preferiblemente con el dorso a las 12 o a las 6 horarias. La vejiga se medir en su
dimetro longitudinal.
- Genitales externos: Se debe evaluar la correcta morfologa de los genitales externos
-Identificacin de las 4 extremidades. Comprobar la movilidad. Confirmar la integridad y
disposicin de los 3 segmentos de cada una de ellas:
- Extremidades superiores, apreciar la apertura de las manos y la presencia de los 5 dedos
- Extremidades inferiores, comprobar las caractersticas de la planta del pie, de los

talones y la orientacin del pie con la pierna.
- Diafragma. Identificacin de la integridad de ambos diafragmas en los cortes longitudinales.
- Columna vertebral. Comprobacin de la integridad de la piel a lo largo de toda la columna vertebral.
Descartar la presencia de escoliosis e identificacin de la disposicin, osificacin e integridad de los
diferentes segmentos vertebrales en los 3 planos.
Placenta y cordn umbilical
- Ecoestructura y grosor.
- Evaluacin del polo inferior de la placenta y su relacin con el orificio cervical interno. Ante el
hallazgo ecogrfico de una placenta <10 mm. de OCI., explorar por va tranvaginal y
programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar
el diagnstico y ajustar las recomendaciones. El control especfico de 3er trimestre no ser
necesario en placentas de insercin baja entre >20mm por la alta probabilidad de migracin
(ms del 90%). (ver protocolo especfico: Anomalas placentarias)
- Evaluar la insercin del cordn umbilical, con objeto de descartar la insercin

extraplacentaria.
- Comprobacin del nmero de vasos del cordn umbilical, dos arterias y una vena,
que habitualmente se observan en su trayecto intraabdominal en el corte axial a
nivel de la vejiga.

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Lquido amnitico
- Evaluacin subjetiva.
- En caso de que se sospeche un aumento o disminucin del LA, se realizar la evaluacin
semicuantitativa mediante la mxima columna vertical (CMV). Se considera normal una CMV
de LA entre 2 y 8 cm. Se considera oligoamnios una CMV < 2 cm y polihidramnios una
CMV> 8 cm. En caso de detectar anomalas del LA se actuar segn los protocolos
especficos.
Marcadores de Cromosomopatas.
Ante el hallazgo de una TN aumentada >p99 en primer trimestre,se remitir a la consulta de

asesoramiento prenatal y se actuar segn el protocolo especfico. (ver protocolos diagnstico
prenatal y TN aumentada en primer trimestre.)
Ante un ductus venoso revertido se valorarn el hueso nasal y la presencia de regurgitacin

tricuspdea. Se solicitar una ecocardiografa fetal precoz y se remitir al dispensario de
asesoramiento prenatal. (ver protocolo diagnstico prenatal)
Aunque no se recomienda el estudio rutinario de los marcadores de cromosomopata, en el caso

de que durante la exploracin anatmica (20-22 semanas) se detecte alguno de los siguientes
marcadores, se realizar la bsqueda dirigida del resto de marcadores con objeto de reevaluar el
riesgo previo de sndrome de Down, calculado mediante el cribado de primer o segundo trimestre
o por la edad materna en caso de no disponer del cribado (ver protocolo diagnstico prenatal).
Los marcadores a tener en cuenta son:
- Ventriculomegalia
- Pliegue de nucal
- Longitud fmur
- Longitud hmero
- Foco hiperecognico intracardaco
- Ectasia pilica
- ARSA
- Hueso nasal hipoplsico o ausente
- Intestino ecognico: ecogenicidad superior al hueso.

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Marcadores de anomalas evolutivas
En ocasiones la presencia de uno de los siguientes marcadores puede significar el inicio de

una anomala estructural progresiva. Programar controles ecogrficos sucesivos en las
unidades correspondientes en caso de detectar:
- Marcadores intracraneales de DTN: signo de la banana y del limn sin detectar

defecto vertebral.
- Marcadores de anomala intracraneal. Consultar indicaciones de neurosonografa en
el protocolo especfico.
- Marcadores de cardiopata. Consultar indicaciones de ecocardiografa en el protocolo
especfico.
- Marcadores de patologa digestiva: Ausencia de cmara gstrica,doble burbuja,
dilatacin intestinal significativa, hiperefringencia intestinal
- Marcadores de patologa Nefrourolgica. Dilatacin pilica, ecogenicidad renal aumentada
/ tamao renal lmite, no identificacin de uno o ambos riones, identificacin de rin
plvico, megavejiga
- Presencia de otras anomalas.
- Cantidad de lquido amnitico en los lmites de la normalidad.

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3. RESULTADO
3.1. Normal
Programacin del control ecogrfico sucesivo alrededor de las +_.37semanas.
3.2. Incompleto
Programacin del control ecogrfico en 1-2 semanas para completar la exploracin de las
estructuras evaluadas con limitaciones o no evaluadas, especificando en el informe de qu
estructuras se trata.
3.3. No concluyente (sospecha de anomala)
En caso de que se detecten marcadores ecogrficos asociados a anomalas todava no

evidentes (evolutivas) o que pueden ser transitorias.
Plan: Programar el intervalo de los controles siguientes, valorar la posibilidad de solicitar las
exploraciones complementarias para completar la informacin: serologas TORCH (en caso de
detectar marcadores asociados a infecciones), estudio cromosmico fetal,
ecocardiografa, neurosonografa y considerar remitir a las unidades correspondientes.
3.4. Patolgico
Remitir a las unidades correspondientes. Programar las exploraciones complementarias

correspondientes para completar la informacin.

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4. INFORME
Ver anexo 5.2
4.1. Datos generales
Referencia a la calidad de la exploracin
4.2. Resultados
4.3. Orientacin diagnstica
Conclusiones
Establecer plan y programacin de nuevos controles
4.4. Incluir la referencia a las limitaciones de la ecografa.
El objetivo de este prrafo es el de transmitir a las pacientes y a los especialistas de referencia

las limitaciones de la tcnica incluso en las circunstancias ms ptimas y evitar las falsas
expectativas.
5. ANEXOS
5.1. Documento de consentimiento informado
5.2. Documento del informe ecogrfico tipo
5.3. Tabla de re-evaluacin del riesgo de sndrome de Down en relacin a la deteccin

de marcadores de II Trimestre. Ratio DBP / LF
5.4. Listado de la tasa de deteccin de anomalas frecuentes en la semana 20 22
5.5. Listado de factores de riesgo basales (antes del tercer trimestre)
5.6. Cuestionario de factores de riesgo basales.

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5.1. Documentos de consentimiento informado
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CONTROL ECOGRFICO

DURANTE EL EMBARAZO
La ecografa es una tcnica del diagnstico por la imagen que puede ser practicada por va vaginal o
abdominal (segn la poca de la gestacin y condiciones) y que permite la visualizacin del feto y su
entorno (placenta, lquido amnitico, etc.).
Qu resultados tiene actualmente?
Si bien la ecografa permite detectar anomalas morfolgicas fetales, la precisin de la tcnica depende
de la poca de la gestacin (es ms fiable alrededor de las 20 semanas), del tipo de anomalas (algunas
tienen poca o nula expresividad ecogrfica), de las condiciones de la gestante que pued en dificultar la
exploracin (obesidad, poca cantidad de lquido amnitico u otras) y de la propia posicin del feto. La
tasa de deteccin depende del tipo de anomala y est entre el 18 y el 85%, con una medial del 56%,
incluso en los casos en que la ecografa es realizada en condiciones ptimas.
Qu otras cosas se deben tener en cuenta?
1. La ecografa slo puede informar de la existencia de posibles anomalas fsicas y no de defectos

congnitos de otra naturaleza (bioqumicos, metablicos, genticos, cromosmicos, etc.). Por
tanto, una ecografa con resultado normal no garantiza que el nio nazca sin alteraciones o
retraso mental.
2. En algunos casos, la deteccin de una anomala ser forzosamente tarda (infecciones fetales,
algunas anomalas digestivas, obstrucciones urinarias e intestinales, trastornos del desarrollo del
esqueleto, etc.), dado que tales patologas se originan o manifiestan en una etapa avanzada de la
gestacin.
3. La ecografa, aunque orienta sobre la evolucin del feto, no tiene por si sola un valor absoluto
para asegurar el bienestar fetal.
Sra. DNI:
manifiesto voluntariamente que:
He sido informada por el equipo mdico que me atiende de la conveniencia de efectuar un control
ecogrfico peridico de mi embarazo, de sus resultados y sus limitaciones. La informacin me ha sido
facilitada de forma comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo que tomo libremente la
decisin de autorizar dicho procedimiento de acuerdo con el protocolo establecido en el Instituto de
Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa del Hospital Clnic, aceptando que la frecuencia y tipo de los
exmenes dependern de las condiciones especficas de mi embarazo. No obstante, podr revocar mi
consentimiento en cualquier momento si esa es mi voluntad.
Barcelona, a de de .
Firma del mdico Firma de la gestante o re presentante

(por minora de edad o incapacidad)
Dr. Sra.
No. de colegiado Parentesco

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DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT DEL CONTROL ECOGRFIC DURANT

LEMBARAS
Lecografia s una tcnica de diagnstic per la imatge que pot ser practicada per va vaginal o abdominal
(segons lpoca de la gestaci i condicions) i que permet la visualitzaci del fetus i del seu entorn
(placenta, lquid amnitic, etc.).
Quins resultats t actualment?
Si b s cert que lecografia permet detectar les anomalies morfolgiques fetals, cal tenir en compte que
la seva precisi depn de lpoca de la gestaci (s ms fiable al voltant de les 20 setmanes), del tipus
danomalia (algunes tenen poca o nul.la expressivitat ecogrfica), de les condicions de la gestant que
dificulten la visualitzaci ecogrfica (obesitat, poca quantitat de lquid amnitic o altres) i de la propia
posicin del fetus. La taxa de detecci depn del tipus danomalia i est entre el 18% i el 85% amb una
mitjana del 56%, tot i que lecografia es realitzi en condicions ptimes.
Quines altres coses cal tenir en compte?
1. Lecografia noms pot informar de lexistncia de posibles anomalies fsiques i no pas de

defectes congnites duna altra mena (bioqumics, metablics, gentics, cromosmics, etc.).
Per tant, una ecografa amb resultat normal no garanteix que el nen neixi sense alteracions o
retard mental.
2. En algunas circumstncies, la detecci duna anomala ser per fora tardana (infeccions fetals,
algunes anomalies digestives, obstruccions urinries o intestinals, trastorns del
desenvolupament desquelet, etc.), perqu aquestes patologies es manifiesten en una etapa
avanada de la gestaci.
3. Lecografia, tot i que orienta sobre levolucin del fetus, no t per si sola un valor absolut per tal
dassegurar el benestar fetal.
Sra. DNI:
manifesto voluntriament que:
Ha estat informada per lequip mdic que latn de la convenincia defectuar un control ecogrfic
peridic del meu embars, del seus resultats i de les seves limitacions. La informaci se mha
proporcionat de forma entenedora i les meves preguntes han estat constestades, i per tant, prene
lliurement la decisi dautoritzar lesmentat procediment dacord amb el protocol de lInstitut Clnic de
Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia de lHospital Clnic, tot acceptant que la freqncia i el tipus de
les exploracions dependran de les condicions particulars del meu embars. No obstant, podr revocar el
meu consentiment en qualsevol momento si aquesta s la meva voluntat.
Barcelona, a de de .
Signatura del metge Signatura de la gestant o representant

(per minoria d edat o incapacitat)
Dr. Sra.
Nm. Col.legiat Parentiu

21/10
5.2.1 Informe tipo. Exploracin ecogrfica normal 1r trimestre
FILIACIN: XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX NHC:

XXXXXXXXXX
DATOS GENERALES
FUR:00.00.0000 FUR x Eco: 00.00.0000
EG x Eco: 00 semanas y 0 das
Calidad de la exploracin: adecuada, limitada o subptima.
IP medio arterias uterinas:

RESULTADO
* Feto nico.
* Se aprecian movimientos activos espontneos y latido cardaco activo.
* Las biometras fetales son:
- distancia crneo-caudal: XX mm,
- dimetro biparietal: XX mm,
que corresponden a una edad gestacional de XX semanas.
* Translucencia nucal: XX mm.
* IP Ductus venoso: XX VCA: XX cm/s
* La configuracin anatmica del feto es aparentemente normal:
* Polo ceflico con desarrollo crneo-facial y plexos coroideos normales.
* No se observan soluciones de continuidad a nivel de pared abdominal ni torcica.
* Se identifican las 4 extremidades.
* Placenta normoinserta en la cara XXXXX. Lquido amnitico en cantidad normal.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
---------------------------------------------------
* TA: XX
* Gestacion nica evolutiva de XX semanas. FUR POR ECO: XX.XX.XXXX
* Ecografa compatible con la normalidad para la edad gestacional.
Se recomienda control ecogrfico a las 20-22 semanas para estudio de la anatoma fetal.
Firma. Dr. X.XXXXXXX.

N Matrcula HCP
Fecha: XX.XX.XXXX

22/10
5.2.2 Informe tipo. Exploracin ecogrfica normal 2 trimestre

XXXXXXXXXX
DATOS GENERALES
FUR:00.00.0000 FUR x Eco: 00.00.0000
RESULTADO
Feto nico, situacin longitudinal, podlica, dorso anterior, movimientos activos espontneos.
Las biometras fetales son: - dimetro biparietal: XX mm,
- permetro ceflico: XXX mm,
- permetro abdominal: XXX mm,
- longitud fmur: XX mm.
que corresponden a una edad gestacional de 00 semanas.
Percentil de crecimiento segn DBP:
[Peso fetal estimado: Expresado en grs. (y percentil correspondiente). A partir de las 24
semanas]
Placenta normoinserta en la cara XXXXXXXX, de espesor y ecoestructura normal. Cordn

umbilical de insercin placentaria, con dos arteria y una vena.
Lquido amnitico en cantidad normal.
Estudio de la anatoma fetal

Cabeza: estructuras enceflicas simtricas y de configuracin normal (cavum,
ventrculos, plexos coroideos, tlamos, cerebelo y fosa posterior).
Cara con las dos rbitas con los cristalinos, nariz, boca y labios aparentemente normales.
Corazn: Situs solitus. Plano de cuatro cmaras normal, con los ventrculos y las aurculas
simtricas. Foramen oval permeable. Vlvula mitral y tricspide normoimplantadas. Septo
interventricular aparentemente normal. Arteria pulmonar y aorta cruzadas y bien
relacionadas. Ritmo cardaco regular y estable con frecuencia normal.
Configuracin torcica normal, con parnquimas pulmonares homogneos. Diafragma sin
anomalas evidentes en ambos hemitrax.
Pared abdominal anterior normal, con insercin correcta del cordn umbilical. Se identifican
las dos arterias y una vena.
Hgado normal. Cmara gstrica sin anomalas aparentes. Asas intestinales normales.
Ambos riones son de tamao y ecoestructura normal, sin dilatacin pielocaliciliar
significativa. Vejiga urinaria bien situada y de apariencia normal.
Genitales externos xxxxxxxxxxx, sin alteraciones aparentes.
Se ha podido explorar la columna vertebral en todos los planos, sin evidenciarse defectos
seos ni de partes blandas.
Se han identificado los huesos largos, de forma, tamao y ecorefringencia normal, con
movilidad correcta de las cuatro extremidades. Las manos son aparentemente normales y
se pueden identificar todos los dedos. Los pies estn bien orientados respecto a las
piernas.
- Ecografa fetal compatible con la normalidad para la edad gestacional.
- Crecimiento fetal dentro de la normalidad.
Se recomienda nuevo control ecogrfico a las 32 -3 4 semanas para estudio de la anatoma y
crecimiento fetal.
En esta exploracin no se observan anomalas morfolgicas fetales mayores, si bien no
se pueden descartar las que no tienen expresin ecogrfica o las que se presentan de
forma avanzada en el tercer trimestre.

N Matrcula HCP

23/10
Fecha: XX.XX.XXXX
5.2.3 Informe tipo. Exploracin ecogrfica normal 3r trimestre

XXXXXXXXXX
DATOS GENERALES
FUR:00.00.0000 FUR x Eco: 00.00.0000
RESULTADO
Feto nico, situacin longitudinal, ceflica, dorso anterior, movimientos activos espontneos.
Las biometras fetales son: - dimetro biparietal: XX mm,
- permetro ceflico: XXX mm,
- permetro abdominal: XXX mm,
- longitud fmur: XX mm.
Peso fetal estimado: Expresado en grs. (y percentil correspondiente). A partir de las 24

semanas
Placenta normoinserta en la XXXXXXXXXXX, de espesor y ecoestructura normal.

Lquido amnitico en cantidad normal.
En esta exploracin no se observan anomalas morfolgicas fetales mayores, si bien no se

pueden descartar las que no tienen expresin ecogrfica.
Estudio Doppler (en casos con PFE < percentil 10 o en aquellos casos en que est indicado por
patologa fetal o materna segn protocolo especfico):
IPAU: XXXX (normal/patolgico)
IPACM: XXXX (normal/patolgico)
IPmedio uterinas: XXXX (normal/patolgico)
IPDV: XXXX (normal/patolgico)
- Ecografa fetal compatible con la normalidad para la edad gestacional.
- Crecimiento fetal dentro de la normalidad.

N Matrcula HCP
Fecha: XX.XX.XXXX

24/10
5.3. Tabla de re-evaluacin del riesgo de sndrome de Down en relacin a la deteccin

de marcadores de II Trimestre
Likelihood ratios (LR) positius, negatius i solats dels marcadors de T21 de segon trimestre
(Agatholekus, Ultrasound Obstet Gynecol 2013 on line).
5.4. Listado de la tasa de deteccin de anomalas frecuentes en la semana 20 22
Anomala Tasa de deteccin (1)
Espina bfida abierta 90%
Anencefalia 99%
Hidrocefalia 60%
Cardiopatas congnitas severas 25%
Hernia diafragmtica 60%
Onfalocele / gastrosquisis 90%
Anomalas nefrourolgicas mayores 85%
Anomalas severas de las extremidades 90%
Parlisis cerebral No detectable
Autismo No detectable
Sndrome de Down 40%
Referencia:
(1). Supplement to Ultrasound screening for Fetal Abnormalities Report of the RCOG Working
Party.

25/10
Anexo 5.5 Lista de factores de riesgo basales (antes del tercer trimestre) que justifican control
seriado (281, 321 y 371) del crecimiento fetal durante el tercer trimestre.
Odds Ratio
Edad materna > 40 aos 3.2
Fumadora >10 cigarrillos/da 2.2
Ejercicio fsico diario intenso 3.3
Consumo de txicos en la gestacin 3.3
Antecedente de RN<p10 3.9
Antecedente de exitus 6.4
Preeclampsia previa < 34 semanas 5

Factores de riesgo mayoy (OR>2)
Uterinas patolgicas en primer TM 5

1 o ms factores de riesgo
Riesgo de preeclampsia (>1/75) 4
Hipertensin crnica 2.5
Diabetes pregestacional 6
Nefropata 5.3
Enfermedad autoinmune 6.2
PAPP-A<0.4 MoMs 2.6
Intestino refringente en 2 trimestre 2.1
Metrorragiaencantidadsimilarosuperioraunaregla 2.6
Gestacin mltiple 4
IMC>35 Dificulta control por altura

uterina
tero miomatoso
Edad materna > 35 aos 1.4
Tcnica de reproduccin asistida 1.6

Factores de riesgo menor (OR<2)
Nuliparidad 1.9
3 o ms factores de riesgo
IMC<20 1.2
IMC 25-35 1.2
Fumadora de 1-10 cigarrillos da 1.5
Preeclampsia previa > 34 semanas 1.8
Intrvalo intergensico < 6 meses 1.3
Intrvalo intergensico < 6 meses 1.3
nd
Adaptado de: The Investigation and Management of the Small-for-Gestational Age Fetus. Green-Guideline No.31. 2 Edition.
*Factores de riesgo a investigar para la realizacin de ecografas complementarias a las 28,32 y 37 semanas, adems de los
derivados de una posible patologa materno-fetal especfica, que sern individualizados en cada caso.

26/10
Responsables del protocolo:

Servicio Medicina Materno-Fetal: M Bennasar / V Borobio / B. Puerto
Fecha creacin: 27 octubre 2008
Fecha ltima actualizacin: 18 de Octubre de 2016.

Responsables de la actualizacin: V.Borobio, Mar Bennasar, Joan Sabri, Edda Marimon.


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PROTOCOLO: SCREENING ECOGRFICO

Servei de Medicina Maternofetal.

En nuestro medio, el protocolo de atencin durante la gestacin incluye la realizacin de 3

- I trimestre: Semana 11 13,6. (preferentemente semana 12)

Confirmar gestacin intrauterina

Confirmar evolutividad de la gestacin

Determinar el nmero de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones

Determinacin de los marcadores de aneuploida

Valoracin anatmica precoz

Determinacin del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

- II Trimestre: Semana 20 22. (preferentemente semana 21)

Valoracin de placenta, insercin del cordn y lquido amnitico

Valoracin del crecimiento fetal

Valoracin de la anatoma fetal

. Valoracin de la esttica fetal

Valoracin de placenta y lquido amnitico

Valoracin del crecimiento fetal

Revaloracin de la anatoma fetal para descartar patologa evolutiva y/o de

En ocasiones se deben realizar otras ecografas complementarias a edad gestacional diversa

- Antecedentes familiares y personales

- Incidencias durante la gestacin

- Resultado de las pruebas complementarias, incluidas las ecografas

Es importante que la gestante conozca los objetivos, beneficios y limitaciones de la ecografa, y

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

A. OBTENCIN DE CORTES STANDARD PARA EL SCREENING ECOGRFICO

1.1. Edad gestacional

La va de eleccin, transabdominal o transvaginal, depender de la edad gestacional, la

1.3. Aspectos prcticos:

- Ampliacin adecuada de la imagen sin prdida de resolucin (la imagen a evaluar

- Ajustar la ganancia de grises en relacin a la ecoestructura de las estructuras a

- Utilizar y cambiar las aplicaciones preajustadas adecuadas a lo largo de la

- La utilizacin de Doppler color ser necesaria de forma rutinaria, con objetivos

1.4. Consentimiento informado

Documento nico para todas las exploraciones ecogrficas realizadas durante la

2. CORTES NECESARIOS PARA UNA EXPLORACIN ECOGRFICA DE CALIDAD

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

2.1 ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE:

Transverso del crneo con la calota fetal osificada e identificacin de la lnea

Medicin de la translucencia nucal en corte sagital medio que incluya cabeza y

Transverso del abdomen a nivel de la insercin del cordn. (Figura 4)

Fronto-tangencial de la cara con la correcta identificacin de las rbitas. (Figura 5)

Determinacin de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso, clculo del

- Tamao de muestra de 0.5 - 1 mm

- PRF con velocidades de 20-50 cm/seg

- Ajustar la ganancia del Doppler color

- ngulo de insonacin del vaso lo ms prximo a 0, inferior a 30

- Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5

- Medicin de tres ondas consecutivas similares

- PRF alta, con velocidades por encima de 60 cm/seg

- Ajustar la ganancia del Doppler color

- ngulo de insonacin del vaso lo ms prximo a 0, inferior a 30

- Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5

- Medicin de tres ondas consecutivas similares

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL

Si la situacin fetal, la edad gestacional y la transmisin lo permiten, se captarn

CORTES BSICOS DE LA ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE

Figura 1 Figura2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9

2.2 ECOGRAFA DE SEGUNDO TRIMESTRE (MORFOLOGICA):

Biometras fetales: Se adquirirn en cortes estandarizados siguiendo unos criterios